FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO Nama
:
Jenis Kelamin Kelamin
:
Umur
:
TI
Agama
:
Status Perkawinan
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Sumber informasi
:
Alamat
:
No. RM
:
Diagnosa Medis Medis
:
A
S T N E DI
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien) Kesan Umum : Mekanisme Cedera :
A : V : P : AIRWAY (Respon Non-Verbal) Jalan Nafas :
U: (Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan: Dx Keperawatan :
Paten ≠ Paten
Kriteria Hasil : Obstruksi
:
Lidah Cairan Benda
Kriteria hasil ( NOC ) : Indikator
Asing
2
Suara Nafas :
Y E V R U
Snoring
Gurgling
Stridor
Ronchi
R
Data Lain :
Y
S
Wheezing
A
IR
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim 2 : Keluhan berat
ER
4
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
MI R P
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Evaluasi S:
O:
A: Indikator
IR
3
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
ER 4
P:
BREATHING (Respon Non-Verbal) Gerakan dada:
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan: Dx Keperawatan :
Simetris Asimetris
Kriteria Hasil : Pola Nafas : Takipnea Dyspnea
Kriteria hasil ( NOC ) : Indikator
Kusmaul Ortopnea Eupnea Cheyne
IR
ER
-
Stokes Irama Nafas :
Teratur
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim
≠
Teratur
Cuping Hidung: Ada
2 : Keluhan berat
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
≠ Ada
Retraksi otot dada : Ada ≠ ada
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Sesak Nafas : Ada
RR
≠ ada
: 24 x/mnt Evaluasi S:
Data Lain :
O:
A: Indikator
P:
CIRCULATION (Respon Non-Verbal) Nadi :
Teraba ≠ Teraba
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan: Dx Keperawatan :
Lemah Kuat
Nadi :
x /mnt
TD
mmHg
:
Kriteria Hasil :
CRT : < 2 detik > 2 detik PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
IR
ER
Pendarahan : Ya
≠ Ada
Kriteria hasil ( NOC ) :
Perfusi Perifer :
Hangat
Indikator
Dingin
Sianosis
Basah
Kering
Pucat
IR
ER
Hasil pengkajian 30 menit kemudian Nadi :
Teraba ≠ Teraba Lemah Kuat
2 : Keluhan berat
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Nadi :
x /mnt
TD
mmHg
:
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim
Intervensi ( NIC ):
CRT : < 2 detik > 2 detik Pendarahan : Ya
≠ Ada
Perfusi Perifer :
Hangat
Dingin
Sianosis
Basah
Kering
Pucat
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Evaluasi S:
O:
A: Indikator
IR
ER
IR
ER
P:
DISABILITY (Respon Non-Verbal) Kesadaran : CM
Apatis
Somnolen
Sopor
Soporo
Coma
coma
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan: Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
GCS : Kriteria hasil ( NOC ) :
Eye 4 Verbal 5 Motor 6 Pupil : Isokor
Unisokor
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
Indikator
Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya :
Ada
≠
Ada
Data Lain :
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim 2 : Keluhan berat
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Evaluasi S:
O:
A: Indikator
IR
ER
IR
ER
P:
EXPOSURE (Respon Non-Verbal)
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan: Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) : Indikator
Deformitas : Ya Tidak Combustio : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Commotio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim 2 : Keluhan berat 3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Jejas : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Hematom : Ya Tidak Kompresi : Ya Tidak Impresi : Ya Tidak Data Lain : Luas Luka Bakar :
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Evaluasi S:
O:
%
Derajat Luka Bakar :
A: Indikator
IR
ER
IR
ER
P:
ANAMNESA ( Respon Verbal ) Riwayat Penyakit Saat Ini :
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan : Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) : Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Indikator
Y E V R S
Karakteristik : P:
R
Q:
U Y A D N O
R:
C E S
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim 2 : Keluhan berat 3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
S: T: Skala Nyeri :
(Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
SAMPLE : Symptom :
Alergi :
Evaluasi S:
Medikasi :
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
P (Riwayat Pengobatan ) :
O:
L (Makan/Minum Terakhir ): A: Indikator
IR
ER
IR
ER
Even/Peristiwa Penyebab:
P:
PEMERIKSAAN FISIK (Respon Non-Verbal) Kepala dan Leher :
(Reaksi Perawat) Diagnosa Keperawatan : Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Dada :
Kriteria hasil ( NOC ) : Indikator
Abdomen :
Keterangan : 1 : Keluhan ekstrim 2 : Keluhan berat Pelvis :
3 : Keluhan sedang Intervensi ( NIC ):
Ektremitas Atas/Bawah : (Tindakan Perawat ) Implementasi Keperawatan :
Punggung :
Evaluasi S:
Neurologis :
O:
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
4 : Keluhan ringan 5 : Tidak ada keluhan
A: Indikator
IR
P:
PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL (TEORI GORDON) Pola Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
2. Nutrisi – Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas – Latihan
5. Istirahat – Tidur
6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
Sebelum Sakit
Saat Sakit
ER
10. Koping – Toleransi Stres
11. Nilai – Kepercayaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN
C T-SCAN
USG
EKG
ENDOSKOPI
Interpretasi : Hasil Laboratorium : No 1 2 3 4 5 6 Interpretasi :
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Terapi Medis : Merek Dagang/Kimia
Dosis/Kg BB
Tgl Pengkajian : Keterangan :
PSIK STIKES Cahaya Bangsa (Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep)
Golongan
Jam :
Farmakodinamik
Perawat
Dokter
(…………….......)
(..........................)