Format Pengkajian Psikososial - Gordon

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ................................... DI .................. RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA Tanggal .............. s/d ..................

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LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ................................... DI .................. RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA Tanggal .............. s/d ..................



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSI PSIKOSOSIAL AL STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasi mahasiswa swa : ............. ..................... ............... .............. ............ ..... Tgl/jam pengkajian : ........................................ Diagnos Dia gnosaa med medis is : ...... .......... ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ...... ........................................

Tgl/ja Tgl/ jam m MR MRS S No. No. RM Ruangan Rua ngan/ke /kelas las No. No.ka kama marr

: ..... ....... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. : .... ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ... : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..



......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 6. Riway Riwayat at penyaki penyakitt dahulu : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................



8. Riway Riwayat at kesehat kesehatan an keluarg keluargaa : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9. Susuna Susunan n keluarg keluargaa (genogra (genogram) m) :



2. Buang Buang air keci kecill Di rumah Di rumah sakit Frek Fr ekuen uensi si : .. ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .. Frek Fr ekuen uensi si : ... ..... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... .. Juml Ju mlah ah : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Juml Ju mlah ah : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. War arna na : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. War arna na : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Masa Ma sala lah h di RS : ( ) disu disuri riaa ( ) no nokt ktur uria ia ( ) he hema matu turi riaa ( ) retens retensii ( ) inkont inkontinen inen Kateter Katet er : ( ) tidak ( ) ya, katet kateter er ....... ............... ............... ............ ..... produks produksii : ........ ............... .......... ... cc/har cc/harii

V. POLA POLA AKT AKTIVI IVITA TAS S DAN DAN LATI LATIHA HAN N 1. Kemamp Kemampuan uan perawat perawatan an diri

Aktivitas

0

SMRS 1 2 3

4

0

1

MRS 2

3

4





(

)

ins nsom omn nia

(

)

Lainn nny ya,

.









( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) merasa kurang memiliki potensi Jelaskan

( ) kurang mampu menentukan pilihan ( ) menolak menjadi tua :









Jelaskan : ........................................................................................................................................... Masalah keperawatan : .....................................................................................................................................................................









......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... XII.. POLA XII POLA NILA NILAII / KEP KEPERC ERCAY AYAA AAN N Agam Ag amaa : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..









Mata ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Hidung























































Format Pengkajian Psikososial - Gordon

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