Format Pengkajian Ruang Operasi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG OPERASI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

Nama : No RM : Jenis kelamin :

Umur : Tgl Lahir : Laki-laki

Perempuan Perempuan PENGKAJIAN

A. PRE OPERASI 1. Keadaan Umum :

Compos Mentis

Somnolen

Apatis

Soporo

Delirium

Coma

GCS: E ....... V....... M ........... Reaksi pupil: ................. / .............

2. Tanda – Tanda Tanda Vital :

-

TD : ………….mmHg

- Nadi

: ………..x/menit

-

RR : ………….x/menit

- TB/BB : …………………

- Suhu : …………

3. Pernafasan

Spontan

Cemas

Tenang

Canula

O2 : …………. 1/menit 1/menit

Tidak Ada Respon 4. Penilaian Nyeri

Lokasi Derajat 0

1

2

3

4

5

6

7

Keterangan : 0

: Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

4-7 : Nyeri Sedang 8-10 : Nyeri Berat

5. Integritas Kulit

Tidak

Utuh

6. Sign In

Tidak 7. Marker Area Operasi

Tidak Ya Format Pengkajian Ruang Operasi

Ya

8

9

10




Perempuan PENGKAJIAN

B. INTRA OPERASI

Anastesi Mulai : …….....S/D……. Jenis Pembiusan Tanda-Tanda Vital

Spinal / Regional

Ga/Umum

TD : ……. MmHg S

Pernafasan

Pembedahan : …..….S/D……...

: …….

Lokal

RR : ……. X/Menit

O

c

N : ……. X/Menit

BB : ……. Kg

Spontan

Ventilator

Canula

O2 : …….. x/ Menit

Posisi canul infuse

Tangan

Kaki

Posisi Operasi

Supinasi

Jenis Operasi

Steril

Catheter Urine

Ya

Cairan Infuse

Jenis …….

Transfuse

Golongan darah : ……Jumlah ……. cc

Pronasi

Arteri Line Miring

Lithotomi

Bersih Tidak

Kotor Nomor :

Ket :

Jumlah ……. cc

IWL (insensible water loos) Jumlah ……. Antiseptic Kulit

Betadine 7,5%

Betadine 10%

Time Out

Ya

Tidak

Insisi Kulit

Mediana

Pranmedial

Electrosurgical

Ya

Tidak

Bipolar

Alkohol

Microsil

Monopolar

Volume :……… Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi

Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi

Bersih

Kotor

(Sudah Tercukur)

(Belum Tercukur)

Utuh

Menggelembung / Bengkak

Monitor Anastesi

Ya

Tidak

Stand By

Mesin Anastesi

Ya

Tidak

Stand By

Thorniquet

Ya

Tidak

Lokasi Thorniquet

Tangan

Kaki

Pemakaian Implant

Ya

Tidak

Irigasi Luka

Ya

Tidak

Cairan

NaCl

H2O2

Penilaian Nyeri

P : Q :

Format Pengkajian Ruang Operasi

Lokasi ………. Jenis ……..

R : S : T : 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan : 0

: Tidak Nyeri

1-3

: Nyeri Ringan

4-7

:Nyeri Sedang

8-10

:Nyeri Berat

Tampon

Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi:......................................... Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: ......................................... Jumlah jarum sebelum operasi: ......................................... Jumlah jarum sesudah operasi: ......................................... Bisturi sebelum operasi:.................................................Ukuran............................ Bisturi sesudah operasi...................................................Ukuran........................... Roll kassa sebelum operasi..................... Roll kassa sesudah operasi...................... Jumlah depper sebelum operasi:....................... Jumlah depper sesudah operasi.......................... Diperiksa oleh..................... Instrumen lengkap: Sign out:

ya

ya

tidak

tidak

Indikator alat yang disterilkan

Internal:

Bagus Tidak

External:

Bagus Tidak


10




Perempuan PENGKAJIAN

C. POST OPERASI

1. Kesadaran

2. Pernafasan 3. Tanda-tanda Vital

0 1

2 3

Delirium

Apatis

Somnolen

Soporo Coma

Coma

Spontan

Canula

tenang

TD :…….. mmHg,

N : ….. x/menit

S : ……˚C

RR :……..x/menit,

BB/TB :………

SpO2 :……..

4. Penilaian Nyeri 5.

CM

Lokasi 7

Derajat

4

5

6

8

9

Keterangan :

0

: tidak nyeri

10

2-3 : nyeri ringan 4-7 : nyeri sedang 8-10 : nyeri hebat 6. Perdarahan

Jumlah………. CC

7. Transfusi

Gol Darah…..

Jumlah…….

8. Cairan infuse

Jenis……..

Jumlah…….

9. Ekstermitas

Hangat

Dingin

10. Mukosa Mulut

Lembab

Dingin

11. Turgor Kulit

Elastis

Tidak Elastis

12. Sirkulasi

Merah muda

Sianosi

13. Urine 14. Catheter Urine

jumlah………. Ya

15. Obat-obatan yang diberikan :


Tidak

Cemas

Format Pengkajian Ruang Operasi

Recommend Documents