Form Rekam Medis meliputi Anamnesa, resume medisDeskripsi lengkap
Daftar form rekam medisDeskripsi lengkap
dukumen akuDeskripsi lengkap
SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Uraian tgs rekam medisDeskripsi lengkap
Rekam medis UGDFull description
OKFull description
Mari Refresh Kompetensi Kita
MR I RINGKASAN RINGKASAN MASUK & KELUAR KELUAR PUSKESMAS CIBALIUNG CIBALIUNG Nama Nama Pasien Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
No. Rekam Medik SEX 1 LK
Agama Peserta askes askes : No Peserta JPS : No Cara Penerimaan Melalui : I URJ 3. Langsung Langsung TP2RN
: : : :
Alamat Lengkap :
Telp/ Hp
2 PR
2. IRD
Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS.Lain 4. Instalasi lain 5. Kasus Polisi
:
Status Perkawinan : 1. Kawin Kawin 4. Duda 2. Belum kawin 5. Dibawah umur 3. Janda Nama Nama Penanggun Penanggung g Jawab Jawab Pembayaran Pembayaran :
6. Datang Sendiri
Tgl
Bln
Thn
Tanggal Tanggal Masuk Jam
Nama Nama / Alamat Alamat Keluarga Keluarga Terdeka Terdekatt :
Dipindahk Dipindahkan an Ke Ruang
Bag / Spes
Tanggal Tanggal Keluar
Ruang rawat
Kelas
Tgl Tgl / Bln
Tgl
Bln
Thn
Jam Diagnosa Masuk 1. 2. 3. 4. Komplikasi
Lama Lama Dirawat :....................Hari :....... .............Hari No. Kode
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Monologi Neoplasita Nama Nama Operasi Operasi / Tindakan Tindakan Gol. Operas Operasii Jenis Anastesi Anastesi 1. 2. Infeksi Nosikomial : Imunisasi Imunisasi Yang Pernah Didapat : 1. BCG 2. DPT
3. Polio 5. TFT 4. Virus Hepatitis
No. Kode Kode
Penyebab Infeksi : Pengobatan Radio Therapi / Kedokteran/ Kedokteran/ 7. Campak Camp ak Nuklir
Keadaan Keluar : 1. Sembuh Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam Imunisasi Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
Dokter Yang Merawat :
Tgl Tgl
Transfusi Darah : .................CC .............. ...CC / Gol Cara Keluar 1. Diijinkan pulang 4. Lari 2. Pulang Paksa 5. Pindah RS lain 3. Dirujuk Ke.......................
Tanda Tangan Dokter Yang Merawat
RESUME PUSKESMAS CIBALIUNG MR 2 Nama RESUME AKHIR PELAYANAN ( Di Isi Oleh Dokter )
:
Umur
Ruangan :
:
No.RM :
Diagnose Utama Akhir : Mengapa Pasien Masuk Puskesmas ( Uraian Singkat Tentang Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang )
Apakah Hasil-Hasil Penting Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, Fisik dll ( Termasuk Hasil Negatif yang Mungkin Sama Pentingnya Dengan Hasil Positif Dan Lain-Lain)
Apakah Pengobatan Medis Maupun Operasi Yang Diberikan Memberikan Respon Yang Baik ( Termasuk Komplikasi, Konsultasi, Dll )
Bagaimana Keadaan Pasien Pada Saat Keluar Puskesmas ( Perlu Obat Jalan, Maupun Bergerak Sendiri, Maupun Untuk Berjalan Dll )
Apakah Anjuran Pengobatan / Perawatan Yang Diberikan (Nama Obat Dan Dosisnya, Tindakan Pengobatan Lanjut, Dirujuk Kemana, Perjanjian Untuk Datang Lagi, Dll )
PUSKESMAS CIBALIUNG Bagian Penyakit Dalam Nama : Umur : Keluhan Utama
Penyakit Sekarang
RM. 3b No. RM
:
Ruang
:
Riwayat Keluhan
Pemeriksaan Fisik
PUSKESMAS CIBALIUNG . BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN Nama Ibu
Klinik Kebidanan
MR. 3c
Nomor
Ruangan Kehamilan Sekarang
:
Pemeriksaan Ante Hatal
:
G
P
Terdaftar Tidak Terdaftar Taksiran
Hari Pertama Haid Terakhir Penyakit Selama Hamil
: :
A Pemeriksaan Teratur Pemeriksaan Tak Teratur Parabus
Anemi Hipertensi
Ditium Coris Tuberkolosis
Diakeus Lain-Lain
Lues
Komplikasi Kehamilan
:
Pendarahan Toksemi Lain-Lain
Eklampsia Disproporsi Feto Pelnik
Pemeriksaan Terakhir Waktu Hamil
:
Golongan Darah Ibu : Hb. gr. % Lekosit Wr/VDR/KHAN Gula Darah : mrg. % Kadar Oestriol urine : Lain-Lain
Ayah : / mlm
Kebiasaan Ibu Waktu Hamil
:
Anamnese Makanan Obat Yang Dimakan Jamu-Jamuan Merokok Lain-Lain
: : : : :
Kwantet Kwantilet
Riwayat Persalinan Berat Badan Ibu Tinggi Badan Ibu Persalinan Di
: : : :
RS. Umum Rumah Bersalin Lain-lain
Dipimpin Oleh
Jenis Persalinan Indikasi Lamanya Persalinan Komlikasi Persalinan
: : : :
Medikasi Waktu Persalinan
Lamanya Ketuban Pecah Kondisi Air Ketuban Volume Air Ketuban
Kala I = Jam Ibu Fetus Obat-Obat Anastesi Obat-Obat Analgetik Obat-Obat Sedatif Lain-Lain
: : :
: Dokter Bidan Lain-Lain
Kala II = Jam
: : : :
Diberikan Jam Diberikan Jam Diberikan Jam Diberikan Jam
: : : :
Nama Ibu
Nama Bayi
Keadaan Bayi Saat Lahir
Nomor
: Lahir Tanggal :..............................................Jam :........................................ Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Kelahiran Tanggal Kondisi Saat Lahir
Hidup Mati
Kelahiran Kembar / Multipel Sebelum Persalinan Dalam Persalian
Sebab Kematian Penilaian Bayi “ APGAR SCORE “ Tanda
O
1
2
Frekwensi Jantung Usaha Bernapas Tonus Otot
Tidak Ada Tidak ada Lumpuh
100 Lambat Extremitas Flexsi Sedikit
100 Menangis Kuat Gerakan Sedikit
Reflex
Tidak Beraksi
Gerakan Sedikit
Reaksi Melawan
Warna
Biru / Pucat
Tubuh Kemerahan Tangan & Kaki Biru
Jumlah Nilai
Kemerahan
Penilaian 1 Menit sesudah Lahir Lengkap Penilaian 5 Menit Sesudah Lahir lengkap Kisah Resusitasi : Tindakan / Ventilasi Pembersihan Jalan Napas Perangsangan Pemberian O 2 biasa ( Frog Breathing ) Pemberian O 2 Dengan Tekanan Tidak Langsung Pemberian O2 Dengan Tekanan Langsung ( I. P.P.V ) External Cordias massage Penghisapan Cairan Lambung Medikasi Pada Bayi : Natrium Bikarbonat.....................% Glukose.......................................%
Mount To Mount Breathing Bag To Mount Breathing Mount To Tube Breathing Bag To Tube Breathing
Nallorpine Plasenta : Berat Ukuran Kelamin Lain-Lain Yang Perlu Dilaporkan
Tali Pusar : Panjang Jumlah Pembulu Darah Kelamin
PUSKESMAS CIBALIUNG Bagian Ilmu Penyakit Anak Nama : Umur : Lama Penyakit
Stasus Imunisasi
RM. 3d No. RM
:
Ruangan
:
Ringkasan Perjalanan Penyakit
Pemeriksaan Fisik Pertama
PUSKESMAS CIBALIUNG Perjalanan Penyakit / Nama : Instruksi Dokter ( Diisi Oleh Ahli ) Alamat : Tanggal / Jam
PUSKESMAS CIBALIUNG MR.7 Pemeriksaan Penunjang Nama : Medis Umur : Tanggal Hasil Pemeriksaan Lab :
Nama Penaggung Jawab
No. RM
:
L/P
:
PUSKESMAS CIBALIUNG MR.8 Nama
:
Umur
:
Ruangan :
No. RM
:
Nama Asisten :
Nama Perawat :
Laporan Operasi
Nama Ahli Bedah :
Nama Ahli Anastesi :
Jenis Anastesi :
Diagnose Pro - Operatif
Diagnose Post - Operatif
Jaringan yang di – eksisi/insisi
Dikirim untuk pemeriksaan P.4.
Ya
Tgl Operasi
Jam Operasi Dmulai
Jam Operasi Selesai
Tidak
Lama Operasi Berlangsung
Laporan Operasi : ( Jika Perlu Dapat Dilanjutkan Dihalaman Sebelah )
Tanda Tangan Ahli Bedah : Lingkari yang sesuai
PUSKESMAS CIBALIUNG
MR.9
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur/Kelamin
:
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa**..................................... Terhadap diri saya sendiri * /istri */suami */ibu saya, * dengan Nama
Yang tujuan,sifat,dan perlunya tindakan medis tersebut di atas,serta resiko yang dapat di timbulkannya telah cukup di jelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnyya. Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan Cibaliung ........................ Saksi-saksi Tanda tangan Paramedis
Tanda tangan
yang membuat pernyataan
Dokter
(..................)
(.....................)
Nama jelas
Nama jelas
2.keluarga Pasien
(.......................)
Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
Lingkari dengan coret yang lain
(..............................) Nama jelas
MR. 9a PUSKESMAS CIBALIUNG
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Hubungan keluarga :.................................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa**...................................................... Terhadap diri saya sendiri *istri */suami */ ayah */ibu / keluarga Nama
:
Umur/kelamin
:
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:
Dirawat di
:
Nomor Rekam Medis
:
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang
timbul
apabila
tidak
dilakukan
tindakan
medis
berupa**......................................................................... b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. Cibaliung............................ Saksi-saksi Tanda tangan
Keluarga pasien
Paramedis
(..................) Nama jelas
Tanda tangan
yang membuat pernyataan
Dokter
(....................) Nama jelas
(.....................) Nama jelas
Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan
Lingkari dengan coret yang lain
(..............................) Nama jelas
PUSKESMAS CIBALIUNG RM. 10 LEMBAR KONSULTASI Nama (dikirim tanpa status) Ruangan
