CONTOH LAMPIRAN IA PMK 246/PML.06/2014 KOP SURAT
SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………… ………………………………………….. ………..
NIP/NRP NIP/NRP
: ………………………………… ………………………………………….. ………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah : No.
'.
Jenis dan
Luas
Pemegang $ak
No. Surat
Lokasi
Nomor
anah
%kur/&ambar
Sertipikat Sertipikat $ak
!m"# '*.+"(
Pemerintah
Situasi Surat ukur No :
J,. .$.
Pakai No.
Repub,ik Indonesia
(1/a,awi/"((
0hmad
(((()
-. ementerian
'
2ah,an e,.
0gama Repub,ik
a,awi e3.
Indonesia
Pa4akumbuh %tara ota Pa4akumbuh
ada,ah benar sesuai dengan as,in4a. 2emikian keterangan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN IIA PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :
No. '.
Luas anah !m"# '*.+"(
Lokasi J,. .$. 0hmad 2ah,an e,. a,awi e3. Pa4akumbuh %tara ota Pa4akumbuh
ada,ah 6arang 7i,ik Negara 4ang dikuasai dan digunakan untuk pen4e,enggaraan tugas dan fungsi ementerian 0gama. 2emikian pern4ataan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
7eterai Rp 1.(((8((
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN IB PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN PEROLEHAN BANGUNAN DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa : '. f otokopi Izin Mendirikan Bangunan : No.
Nomor I
angga, I
Luas
7endirikan
7endirikan
6angunan
6angunan
6angunan
!m"#
Lokasi
". f otokopi dokumen perolehan Bangunan : No.
Nomor 2okumen
angga,
Luas
Pero,ehan 6angunan
2okumen
6angunan
Pero,ehan
!m"#
Lokasi
6angunan ). fotokopi 6erita 03ara Serah erima 6angunan : No.
Nomor 6erita 03ara
angga, 6erita
Luas
Serah erima
03ara Serah
6angunan
erima
!m"#
Lokasi
ada,ah benar sesuai dengan as,in4a. 2emikian keterangan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN IIB PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini men4atakan bahwa bangunan dengan perin3ian data : No. '.
Luas 6angunan !m"# '*.+"(
Lokasi J,. .$. 0hmad 2ah,an e,. a,awi e3. Pa4akumbuh %tara ota Pa4akumbuh
ada,ah 6arang 7i,ik Negara 4ang dikuasai dan digunakan untuk pen4e,enggaraan tugas dan fungsi ementerian 0gama. 2emikian pern4ataan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
7eterai Rp 1.(((8((
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN YANG SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA SELAIN TANAH DANATAU BANGUNAN Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa : '. fotokopi dokumen kepemi,ikan endaraan 6ermotor atau dokumen ,ain 4ang setara dengan bukti kepemi,ikan : No.
Nomor
angga, I
7erk/ipe/
Nomor
Nomor
Nomor
2okumen
2okumen
Jenis
7esin
Rangka
Po,isi
epemi,ikan
epemi,ikan
". fotokopi dokumen ,ainn4a misa,kan Surat anda Nomor endaraan atau 6erita 03ara Serah erima terkait pero,ehan barang untuk 6arang 7i,ik Negara se,ai n tanah dan/atau bangunan 4ang memi,iki bukti kepemi,ikan : No.
Nomor 2okumen Lainn4a
angga, 2okumen Lainn4a
ada,ah benar sesuai dengan as,in4a. 2emikian keterangan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN IIC PMK 246/PML.06/2014 Kendaraan
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini men4atakan bahwa 6arang 7i,ik Negara se,ain tanah/dan atau bangunan 4ang memi,iki dokumen kepemi,ikan dengan perin3ian data : No.
Jenis 67N se,ain anah/dan atau
Ni,ai Pero,ehan
6angunan '. ada,ah 6arang 7i,ik Negara 4ang dikuasai dan digunakan untuk pen4e,enggaraan tugas dan fungsi ementerian 0gama. 2emikian pern4ataan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
7eterai Rp 1.(((8((
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN I D PMK 246/PML.06/2014
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA
Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa fotokopi 6erita 03ara Serah erima terkait pero,ehan barang dan dokumen ,ainn4a : No.
Nomor 6erita 03ara
angga, 6erita 03ara
Serah erima
Serah erima
'. ada,ah benar sesuai dengan as,in4a. 2emikian keterangan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH Selain TBK nilai perle!an "2# $%&a '.d. 100 $%&a
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini men4atakan bahwa 6arang 7i,ik Negara se,ain tanah/dan atau bangunan 4ang tidak memi,iki dokumen kepemi,ikan dengan ni,ai pero,ehan di atas Rp ".(((.(((8(( !dua pu,uh ,ima ;uta rupiah# s.d. Rp '((.(((.(((8(( !seratus ;uta rupiah# per unit/satuan dengan perin3ian data : No.
Jenis 6arang 7i,ik Negara se,ain
Ni,ai Pero,ehan
anah/dan atau 6angunan '. ada,ah 6arang 7i,ik Negara 4ang dikuasai dan digunakan untuk pen4e,enggaraan tugas dan fungsi ementerian 0gama. 2emikian pern4ataan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
7eterai Rp 1.(((8((
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
CONTOH LAMPIRAN IID PMK 246/PML.06/2014 Selain TBK nilai perle!an " 100$%&a
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
NIP/NRP
: …………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………..
dengan ini men4atakan bahwa 6arang 7i,ik Negara se,ain tanah/dan atau bangunan 4ang tidak memi,iki dokumen kepemi,ikan dengan ni,ai pero,ehan di atas Rp '((.(((.(((8(( !seratus ;uta rupiah# per unit/satuan dengan perin3ian data : No.
Jenis 6arang 7i,ik Negara se,ain
Ni,ai Pero,ehan
anah/dan atau 6angunan '. ada,ah 6arang 7i,ik Negara 4ang dikuasai dan digunakan untuk pen4e,enggaraan tugas dan fungsi ementerian 0gama. 2emikian pern4ataan ini kami buat dengan sebenar5benarn4a da,am rangka permohonan penetapan status penggunaan 6arang 7i,ik Negara.
………………8 .....9ebruari "('
7eterai Rp 1.(((8((
!Nama Lengkap# !NIP pe;abat penanda tangan#
