FORMULARIO 004

Rediseño de los formularios básicos Sistema Nacional de Salud

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

SEXO M F

APELLIDO

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA DIA DE INTERNACION DIA POSTQUIRÚRGICO

TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

1 SIGNOS VITALES       O       S      L      U      P

     P      M      E      T

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

O

140 130 120 42 110 41 100 40 90 39 80 38 70 37 60 36 50 35 40 FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO    S    O    S    E   C    R   C    G    N    I

   S    E    N    O    I    C   C    A   C    N    I    M    I    L    E

PARENTERAL VIA ORAL TOTAL ORINA DRENAJE OTROS TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES  ASEO / BAÑO PESO Kg DIETA ADMINISTRADA NUMERO DE COMIDAS NUMERO DE MICCIONES NUMERO DE DEPOSICIONES

 ACTIVIDAD  ACTIVIDAD FISICA FISICA CAMBIO DE SONDA RECANALIZACION VIA RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007

SIGNOS VITALES (1)

39

32

Expediente único para la Historia Clínica

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

SEXO M F

APELLIDO

NUMERO DE HOJA

HISTORIA CLINICA

FECHA DIA DE INTERNACION DIA POSTQUIRÚRGICO

TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

1 SIGNOS VITALES       O       S      L      U      P

     P      M      E      T

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

AM

PM

O

140 130 120 42 110 41 100 40 90 39 80 38 70 37 60 36 50 35 40 FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO    S    O    S    E   C    R   C    G    N    I

   S    E    N    O    I    C   C    A   C    N    I    M    I    L    E

PARENTERAL VIA ORAL TOTAL ORINA DRENAJE OTROS TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES  ASEO / BAÑO PESO Kg DIETA ADMINISTRADA NUMERO DE COMIDAS NUMERO DE MICCIONES NUMERO DE DEPOSICIONES

 ACTIVIDAD FISICA CAMBIO DE SONDA RECANALIZACION VIA RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007

SIGNOS VITALES (2)