PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN Jalan Yos Sudarso No. 108-112 - Telp. (0351) 462427, 464916 Madiun 63127
FORMULIR ASESMEN AWAL NYERI NAMA LENGKAP LENGKAP PASIEN PASIEN : ......................................................... n: ......................................................... UMUR / TGL. LAHIR Petunjuk : *) Beri tanda ( ) sesuai dengan kondisi pasien; Tanggal :
-
NO. RM :
**) Lingkari sesuai pilihan;
-
***) Diarsir sesuai lokasi nyeri
Pukul :
INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE” UNTUK ANAK 3 TAHUN DAN DEWASA 1.
NRS / VAS
Tidak Nyeri
2.
Nyeri Ringan
Nyeri Berat Berat
Nyeri Sedang Sedang
Wong Baker Face Scale
Tidak Nyeri
Agak Mengganggu
Sedikit Nyeri
Mengganggu Aktivitas
Sangat Mengganggu
Tak Tertahankan
SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN KRITERIA
SKOR 0
1
2
Face (Wajah)
tidak ada ekspresi tertentu atau senyum
sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik
dagu gemetaran secara berkala atau konstan, rahang mengepal
Legs (Kaki)
posisi normal atau santai
gelisah, khawatir, tegang
menendang atau menarik kaki
Activity (Aktivitas)
berbaring tenang, posisi posisi normal, bergerak dengan mudah mudah
menggeliat, mondar-mandir, tegang
melengkung, kaku atau menyentak
Cry (Tangis)
tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
mengerang atau merintih, sesekali mengeluh
menangis secara terus menerus, menjerit atau isak tangis, sering mengeluh
Consolability (Bersuara)
puas / senang, santai
sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak berbicara, dialihkan
sulit untuk dihibur atau merasa nyaman
TOTAL SKOR Keterangan : nilai 0 s = tidak nyeri nilai 4 - 6 = nyeri sedang
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Q
nilai 1 - 3 = nyeri ringan nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali
Frekuensi Nyeri *): Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri : ................................................................................................... Menjalar : Tidak Ya, ke ........................................................ Kualitas Nyeri : Nyeri N yeri tumpul Nyeri tajam Panas terbakar Faktor pemicu/memperbera pemicu/memperberatt : ................................................................................. ... Faktor yang mengurangi/ menghilangkan menghilangkan nyeri : ...................................................... Lokasi Nyeri ***) : Tindak lanjut *) : Edukasi Intervensi Konsul ke ............................................................................................................
