Formulir Audit Kepatuhan Tangan (2)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEPATUHAN PENANGANAN PENANG ANAN LIMBAH LIMBA H BENDA TAJAM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY LHOKSEMA LHOKSEM AWE KEBIJAKAN Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu wadah yang anti bocor dan anti tusuk. Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan limbah (setiap ruangan).

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK  NO

PERNYATAAN

YA

1

Tidak idak men menut utup up kem kemba balli jar jarum um sun sunttik  bekas pakai

2

Tidak idak mem membe berrikan ikan ben benda da taj tajam am hab habis is  pakai ke orang lain

3

ika ika har haru us mem membe beri rika kan n ben benda da taj tajam ke orang lain gunakan kontainer 

!

Limb Limbah ah bend bendaa taja tajam m dima dimasu suka kan n keda kedala lam m kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

"

#ot #otak limb limbah ah ben benda da taj tajam jik jikaa $ pen penuh uh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah sementara

TOTAL JUMLAH JUMLA H : YA YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A d! B )

FORMULIR AUDIT

TIDAK

KETERANGAN

 KEPA  KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY LHOKSEMA LHOKSEM AWE K"#$%&! : %etiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu & 1. #uning #uning & Limb Limbah ah 'ne 'neksi ksius us %angat %angat 'neks 'neksius ius 2. *itam *itam

& Limbah Limbah non ineksi ineksius us (domest (domestik) ik)

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA TANDA ( √ ) PADA PADA KOTAK YA DAN TIDAK  NO

PERNYATAAN

1

Pem Pemisah isahan an limb limbah ah dila dilaku kuka kan n seger egeraa oleh oleh

2

 penghasil limbah Limb Limbah ah inek nekssius ius dima dimassukan ukan ke dal dalam

3

kantong plastik kuning Limb Limbah ah non non in inek eksi sius us dima dimasu suka kan n ked kedal alam am

!

kantong plastik hitam Limbah sege egera di bawa kete etempat

" +

 pembuangan sementara rumah sakit Tempat pat sam sampa pah h da dalam kon kondi dissi be bersih Pem Pember bersiha sihan n tem tempa patt sam sampa pah h men mengg ggun unak akan an

,

desinektan setiap hari Pem Pember bersiha sihan n temp tempat at pena penam mpung pungan an sem semen enta tara ra

YA

TIDAK

KETERANGAN

dengan menggunakan desinektan

TOTAL JUMLAH JUM LAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A d! B )

FORMULIR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ABBY LHOKSEMA LHOKSEM AWE

K"#$%&! : %etiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai dengan jenis limbahnya yaitu & 1. #uning & Limbah 'neksius 'neksius %angat 'neksius 'neksius 2. *itam

& Limbah non ineksius ineksius (domestik) (domestik)

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA PADA KOTAK YA DAN TIDAK  NO

PERNYATAAN

1

-da -da kebi kebija jaka kan n pemb pembua uang ngan an limba imbah h ruma rumah h sakit

2

Terse ersedi diaa temp tempat at samp sampah ah deng dengan an kant kanton ong g  plastik kuning

3

Terse ersedi diaa temp tempat at samp sampah ah deng dengan an kant kanton ong g  plastik hitam

!

Terse ersedi diaa post poster er atau atau petu petunj njuk uk pembu pembuan anga gan n limbah

"

Terse ersedi diaa tem tempa patt pen penam ampu pung ngan an sam sampa pah h sementara

TOTAL JUMLAH JUMLA H YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A d! B )

YA

TIDAK KETERANGAN