Formulir Code Blue

FORMULIR CODE BLUE

Ruangan : Dokter : No.RM :

Tanda henti jantung :

Diagnosis utama :

Jam henti jantung nafas :

Penyebab henti jantung nafas (bila diketahui) :

Tempat henti jantung nafas :

Apakah henti jantung nafas disaksikan : Ya

Tidak

Ya,oleh

RESUSITASI Jam resusitasi dimulai :

Yang memulai CPR

Jam kedatangan tim henti jantung :

Perawat

Dokter

Ambulans

Lain-lain

PENATALAKSANAAN PERNAFASAN MELALUI Permulaan nafas buatan

INTUBASI

Tidak

Ya-Ukuran

OLEH

Mulut ke mulut

Ambulance perawat

Mulut ke masker resusitasi

Dokter

Sungkup ambu bag ke mulut

Perawat

Oleh

Dokter

Perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH Diberikan precordial thump Irama EKG awal : Irama EKG akhir :

RUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi) Jam

Pengobatan

Dosis

Cara Pemberian

Hasil dari tindakan

AKHIR Meninggal, Jam : Ya

Tidak

Dilakukan resusitasi Nadi terakhir

Dipindahkan ke Ruangan

Dirujuk ke

Tekanan darah terakhir Tanda tangan