FORMULIR EVALUASI PENGGUNAAN OBAT di PUSKESMAS CUKIR
Nama Puskesmas
: Puskesmas Cukir
Periode Bulan
:September
Kelas Puskesmas
: Tingkat 1
Tahun
: 2018
: Puskesmas Induk
∑ item obat dalam :
Tipe Puskesmas
Formularium Kabupaten/Kota
: Jombang
Provinsi
: Jawa Timur Kesesuaian
No
1 1
NamaObat
Bermerk
Generik
2
3 Albendaz
Bentuk
Jumlah
Jumlah
Sediaan
Persediaan
Penggunaan
4
5
dengan Formularium
Ket
Nasional
6
tablet
30.320
27.320
√
ol tablet 400 mg
2
Alopurin ol tablet 100 mg
tablet
1.592
553
√
3
Aminofili n tablet 200 mg
tablet
2.544
209
√
4
Aminofili na injeksi 24 mg/ml 10 ml
tablet
74
3
√
5
Amitripti lin HCl tablet salut 25 mg
tablet
130
130
√
6
Amlodipi n tablet
tablet
3.087
2.798
√
Y
T
7
8
9
kering 125 mg/5ml
Catatan: Kolom 5 dan 6menggunakansatuankemasanterkecil
Kolom 1 : Nomor Urut Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan nama branded Kolom 3
: Nama Obat, ditulis dengan dengan nama generik generik atau nama kandungan zat aktif
Kolom 4
: Bentuk sediaan, tablet, sirup, kaplet, kapsul, pil, tube, dll diikuti dengan
Kolom 5 : Jumlah
kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll) total
persediaan
yaitu
jumlah
stok
awal
+
jumlah
penerimaan Kolom 6 : Jumlahpenggunaanobat Kolom 7 : Kesesuaian dengan Formularium Nasional, bila item obat tercantum dalam Formularium Nasional, Kolom 8 : Kesesuaian
dengan
diisidengantanda diisidengantanda checklist ( √ )
Formularium
Nasional,
bila
item
obat
tidaktercantum dalam Formularium Nasional, diisidengantanda
checklist ( √ ) Kolom 9 : Keterangan
% Kesesuaian ∑ item obat yang tersedia di RS dan sesuai dengan Formularium Nasional = x 100% ∑ total item obat yang tersedia di Rumah Sakit =
∑[kolom 7] ∑[kolom ∑[kolom 7 + kolom 8]
x 100%
LAPORAN PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA NON FORMULARIUM NASIONAL DI RUMAH SAKIT
NamaRumahSakit
:
Kabupaten/Kota
:
Periode Bulan
:
No
NamaObat
Alasan
DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA DI PUSKESMAS
Nama Kabupaten/Kota : Provinsi
:
Jenis Puskesmas
:
Jumlah Pustu
:
N o
1
Periode Bulan
NamaObat Berm
Gen
erk
erik
2
3
Tahun
ediaan
4
:
JumlahPendistri
KesesuaiandenganFormul
busian
ariumNasional
BentukSe JumlahPers diaan
:
Umu
PR
Tot
m
B
al
6
7
8
5
Y
T
9
10
K et
1 1
Catatan: Kolom5, 6, 7 dan 8menggunakansatuankemasanterkecil
Kolom 1 : Nomor Urut Kolom 2 : Nama Obat, ditulis dengan namabranded Kolom 3 : Nama
Obat,
ditulis
dengan
namagenerikataunamakandunganzataktif Kolom 4 : Bentuk
sediaan,
tablet,
sirup,
kaplet,
kapsul,
pil,
tube,
dlldiikutidengan kekuatan dosis(dalam mg, mg/ml, UI, dll) Kolom 5 : Jumlah persediaan yaitu jumlah jumlah stok awal + jumlah penerimaan Kolom 6 : Jumlah obat yang diberikan diberikan kepada pasien umum (Non PRB) Kolom 7 : Jumlah obat yang diberikan diberikan kepada pasien PRB PRB Kolom 8 : Jumlah total Pendistribusian yaitu jumlah
obat yang diberikan
kepada pasien umum (Non PRB) (6) + Jumlah obat yang diberikan kepada pasien PRB (7) Kolom 9 : Kesesuaian
dengan
Formularium
Nasional,
bila
item
obat
tercantum dalam Formularium Nasional, diisidengantanda checklist
(√)
tidaktercantum dalam Formularium Nasional, diisidengantanda
checklist ( √ )
Kolom 11 : Keterangan
% Cakupan persediaan persediaan yang digunakan digunakan untuk peresepan PRB = ∑item obat PRB yang dilayani ∑item obat PRB di Formularium Nasional
x 100%
ANTIBIOTIKA LAIN YANG DIGUNAKAN DI PUSKESMAS SELAIN YANG TERCANTUM DALAM FORMULARIUM NASIONAL UNTUK FKTP
No
Nama Obat
1
Amikasin inj 250 mg/mL
2
Azitromisin tab 250 mg
3
Azitromisin tab sal selaput 500 mg
4
Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
5
Azitromisin serb inj 500 mg
6
Doksisiklin kaps 50 mg
7
Doksisiklin kaps 100 mg
8
Etambutol tab 500 mg
9
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg
10 Flukonazol kaps 50 mg 11 Flukonazol kaps 150 mg 12 Flukonazol inj 2 mg/mL 13 Gentamisin inj 10 mg/mL 14 Gentamisin inj 40 mg/mL 15 Itrakonazol kaps 100 mg 16 Kanamisin inj 1.000 mg 17 Klaritromisin tab sal selaput 500 mg 18 Klaritromisin sir kering 125 mg 19 Klaritromisin sir kering 250 mg 20 Kloramfenikol kaps 500 mg 21 Kloramfenikol serb inj 1.000 mg 22 Kombinasi : ampisilin 500 mg + silbaktam 250 mg Serb inj 750 mg 23 Kombinasi : ampisilin 1000 mg + silbaktam 500 mg Serb inj 1.500 mg 24 Kombinasi : Sefoperazon 500 mg + sulbaktam 500 mg Serb inj 1.000 mg
Tersedia
Digunakan
(√)
(√)
Alasan
No
Nama Obat
28 Meropenem serb inj 1.000 mg 29 Metronidazol sup 500 mg 30 Metronidazol ovula 500 mg 31 Mikafungi 32 Moksifloksasin tab sal selaput 400 mg 33 Moksifloksasin inf 1,6 mg/mL 34 Oflokasin tab sal selaput 200 mg 35 Oflokasin tab sal selaput 400 mg 36 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL 37 Pirazinamid tab 500 mg 38 Pirimetamin tab 25 mg 39 Rifampisin tab 450 mg 40 Rifampisin tab 600 mg 41 Sefadroksil kaps 250 mg 42 Sefadroksil kaps/tab 500 mg 43 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL 44 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL 45 Sefaleksin kaps 250 mg 46 Sefaleksin kaps 500 mg 47 Sefazolin serb inj 1.000 mg 48 Sefepim serb inj 1.000 mg 49 Sefiksim sir 100 mg/5 mL 50 Sefiksim tab sal selaput 100 mg 51 Sefiksim tab sal selaput 200 mg 52 Sefoperazon serb inj 1.000 mg 53 Sefotaksim serb inj 500 mg 54 Sefotaksim serb inj 1.000 mg 55 Sefpirom serb inj 1.000 mg 56 Sefpodoksim proksetil tab sal selaput 100 mg 57 Seftazidim serb inj 1.000
Tersedia
Digunakan
(√)
(√)
Alasan
No
Nama Obat
61 Sefuroksim serb inj 750 mg 62 Siprofloksasin inf 2mg/mL 63 Spiramisin tab sal selaput 250 mg 64 Spiramisin tab sal selaput 500 mg 65 Sulfadiazin tab 500 mg 66 Vankomisin serb inj 500 mg
Tersedia
Digunakan
(√)
(√)
Alasan
LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI PUSKESMAS DENGAN FORMULARIUM NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota : Semester Tahun
: :
% Kesesuaian No.
Nama Puskesmas
obat dengan Formularium Nasional
% Ketersediaan Item obat PRB terhadapobat PRB dalamFormulariumNasional
Rata-rata % kesesuaian
Menyetujui ........,..............20...
(Pejabat Yang Berwenang)
LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI RUMAH SAKIT DENGAN FORMULARIUM NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota : Semester Tahun
No.
: :
Nama RumahSakit
% Kesesuaian dengan
% Kesesuaian dengan
Formularium Nasional
e-katalog
Rata-rata % kesesuaian
Menyetujui ........,..............20...
(Pejabat Yang Berwenang)
LAPORAN KESESUAIAN OBAT DENGAN FORMULARIUM NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Nama Provinsi
:
Semester
:
Tahun
No
:
Nama Kabupaten/Kota
% Kesesuaian item obat
% Kesesuaian
% Kesesuaian
di Rumah Sakit
item obat
item obat
dengan
dengan
dengan
Formularium
Formularium
e-catalog
Nasional di
Nasional di
Puskesmas
Apotek
dengan Formularium Nasional
Rata-rata % kesesuaian
Menyetujui ........,..............20...
(Pejabat Yang Berwenang)
