Formulir Isian Pegawai Jabar

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGA PEG AWAI

Pas photo berwarna (foto 4 x 6)

NAMA

:

................................................................. ......................

N I P LA LAMA

N I P BARU

Unit er!a

:

………………………………………………………………………

:

………………………… ………………………………………………………………………

:

………………………… ……………………………………………………………………… …………………………

IN"#AN"I

:

$R%A

Halaman 1 dari 12

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT PROVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI P$R&A#IAN : 1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK. . 2 Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke Petugas $ang "enangani . Ad"inistrasi Kepega%aian pada &nit Ker'a saudara. ( Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia. .

A. IDENTITAS PEGAWAI '. .

N I P Bar N I P La*a

: :

+.

Na*a

:

…………………………………………………………………………………………………………………

4.

,e-ar

:

……………………………………………………………….. ……………………………………………..…… (i epan na*a) ………………………….

1.

#e*pat2#0- Lahir

:

……………………………… (i be-a/an0 na*a) …………………………………… B-n

%enis e-a*in A0a*a "tats epe0awaian %enis epe0awaian e/an Pe0awai

: : : : :

……………. 2 #0'. La/i 3 La/i . Pere*pan '. Is-a* . Protestan +. ato-i/ 4. &in 1. Bha '. a-on PN" . PN" +. Pensinan 4. ABRI Pe0awai Ne0eri "ipi- 8aerah 9' A/tif 91 Pe*berhentian 97 Pe!abat Ne0ara

6. . 5. 7. '9.

. 9

L#N

. 96

. 9+

Perpan!an0an

. 9

. 94

L#N #0as Be-a!ar

. 95

.

''. '.

"tats Per/awinan A-*t #*p #in00a-

: :

.

"e*entara Peneri*a Uan0 #n00 a!ib Mi-iter

#hn.

. '9

epa-a 8esa

. ''

eberatan atas

. PN" ;an0

pen!athan h/*an isip-in

in;ata/an hi-an0

sesai PP. +9259 '. Be-* awin . awin +. %ana 4. 8a ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..R# : …..… R : …..… #e-p : (

)

……………..……..…... &P : ………………………..……..……. oe Pos : ……………………………. 8esa2e-rahan <) : …………………………………………………. e=a*atan : ………..……………………………………………………… ab. 2 ota <) : ………………………………………………………....

Pro>insi :

'+. '4.

,o-on0an 8arah No*or ARP$,

: :

……………………………………………………………………… '. A . B +. AB 4. ? ……………………………………………………………………………………

No*or art

'1.

No*or art #aspen

:

A"$" : ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………………

No*or ARI" 2

'6.

NPP

:

AR"U : …………………………………………… ……………………………………………………………………………………

No*or Pen/ :

'.

No. Re/ Ban/ %ABAR

:

………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… (nt/ pen0a*bi-an 0a!i)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Halaman 2 dari 12

Nota Perset!an BN

:

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

.

Pe!abat

;an0

:

……………………………………………………………………………..

:

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

*enetap/an +.

"rat eptsan PN"

4.

Pan0/at 2 ,o-. Ran0

:

……………………………………………………… 2 …………………

1.

%abatan

:

……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……..

6.

Masa er!a ,o-on0an

. 5.

,a!i Po/o/ #.M.# PN"

8a-a*

: : :

#hn

B-n

Rp. ……………………………………………… B-n

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS ' . 

+

Pe!abat ;an0 *enetap/an

:

……………………………………………………………………………..

:

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

:

……………………………………………………… 2 …………………

:

………………………………………………………

"rat eptsan PN"


. 4

%abatan

.

………………………………………………………………………………………………………………… ……..

1


6

,a!i Po/o/



#.M.# PN"

5

"*pah 2 %an!i PN"

8a-a*

: :

#0-.

#hn

Rp. ………………………………………………

: :

B-n

B-n '. "ah

. Be-*

.

D. PANGKAT TERAKHIR '


:

……………………………………………………………………………..

:

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

:

……………………………………………………… 2 …………………

:

………………………………………………………

. 

+

"rat eptsan Pan0/at


. 4

%abatan

.

………………………………………………………………………………………………………………… ……..

1

An0/a reit

:

…………………… …………………

. 6


8a-a*



%enis enai/an Pan0/at

: :

.

#hn

B-n

……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……..

5

,a!i Po/o/

:

Rp. ………………………………………………

. 7

#an00a-

enai/an

#0-. ,a!i

:

B-n

Halaman 3 dari 12

Ber/a-a ' 9

#.M.# Pan0/at #0-.

:

B-n

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

' .

 +

"rat enai/an ,a!i :

#.M.# ,B

#0-.

antor Pe*ba;aran ,a!i

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

: :

Masa er!a ,o-. Ran0 ,a!i : ….. … #hn

B-n

………………………………………………………………………………………………..

.

F. TEMPAT BEKERJA '

Instansi In/

:

'. Psat

. Pe*pro> %ABAR

+. Pe*/ab

Unit er!a 2 ? P 8

:

…………………………………………………………………………………………………………………

.  .

……………………………………………………………… a.

"b Unit er!a

:

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

b

"b "b Unit er!a

:

. =.

……………………………………………………………… "b

"b

"b

Unit

:

er!a  .

…………………………………………………………………………………………………………………

"b "b "b "b Unit

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

:

er!a

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………

+

A-a*at Unit er!a 2 ? P 8

:

.

………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………#e-p. …………………………………….

4

A-a*at #e*pat Be/er!a

:

.

………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………#e-p. …………………………………….

G. JABATAN SAAT INI '


:

………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

.



"rat eptsan %abatan

:

+

%enis %abatan

:

'.

"tr/tra-

.

@n0siona-

+. '

reit) Pe!abat Ne0ara I.A ' I.B

'. 4

I.A

.

4

$se-on

:

.

'. 1

#n!an0an %abatan

:

. 4 .

hss

I.B

(An0/a

4

@n0siona- U** (Non An0/a reit)

. 1

?RPRI

. 

II.A



II.B

+

III.A

'. 1

.A

. 1

.B

'. 7

. N?N $"$L?N

'.

.

+

III.B

7.

Rp. ………………………………………………

Halaman 4 dari 12

. 6

An0/a reit

:

…………………… …………………

Na*a %abatan

:

…………………………………………………………………………………………………………………

.  .

………………………………………………………………

5

#.M.# %abatan

7

". Pe-anti/an

'

#0-.

"*pah %abatan

:

B-n

:

No*or ……………………………………………………… ……….. #0-.

:

'. "ah

. Be-*

9

H. RIWAYAT KEPANGKATAN N O

PANGKAT/GOL RUANG

SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT

PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR

TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN SURAT KEPUTUSAN N O

UNIT KERJA

JENIS JABATAN

NAMA JABATAN

ESELON

T.M.T


NOMOR

TANGGAL

'. . +.

"tr/tra@n0sionaP!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra-

Halaman 5 dari 12

1.

?RPRI

'. . +.

"tr/tra@n0sionaP!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI '. "tr/tra. @n0siona+. P!b. Ne0ara 4. Non "tr/tra1. ?RPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

N O

JENIS ORGANISASI

NAMA ORGANISASI

KEDUDUK AN/JABATA N

LAMA DALAM JABATAN TGL. MULAI

NAMA PIMPINAN

TEMPAT

TGL. SELESAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN

TAHUN

TEMPAT

Halaman 6 dari 12

N O

NOMOR

TANGGAL

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR) N KRITERIA

PENILAIAN

O

'.

#ahn Peni-aian

.

Ni-ai esetiaan

+.

Ni-ai Prestasi

4.

Ni-ai #an00n0 %awab

1.

Ni-ai etaatan

6.

Ni-ai e!!ran

.

Ni-ai er!a "a*a

5.

Ni-ai Pra/arsa

7.

Ni-ai epe*i*pinan

'9.

Ni-ai #ota-

''.

Ni-ai RataRata

M. RIWAYAT HUKUMAN N O

JENIS HUKUMAN

SURAT KEPUTUSAN

DESKRIPSI HUKUMAN

NOMOR


TANGGAL

T.M.T HUKUMAN

N. RIWAYAT CUTI N O

SURAT KEPUTUSAN JENIS CUTI

NOMOR

LAMA CUTI TGL

TGL. MULAI

TGL. SELESAI


Halaman 7 dari 12

O. PENUGASAN LUAR NEGERI SURAT KEPUTUSAN N O

JENIS PENUGASAN

NEGARA TUJUAN

PEJABAT YANG MENETAPKA N

NOMOR

LAMA PENUGASAN TANGG AL

TGL. MULAI

TGL. SELESAI

P. PENGUASAAN BAHASA N O

BAHASA DAERAH NAMA BAHASA

BAHASA ASING KEMAMPUAN BICARA

NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

'.

A/tif

'.

A/tif

.

Pasif

.

Pasif

'.

A/tif

'.

A/tif

.

Pasif

.

Pasif

'.

A/tif

'.

A/tif

.

Pasif

.

Pasif

'.

A/tif

'.

A/tif

.

Pasif

.

Pasif

'.

A/tif

'.

A/tif

.

Pasif

.

Pasif

+.

A/tif

+.

A/tif

4.

Pasif

4.

Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM N O

TINGKAT PENDIDIKAN

JURUSAN

NAMA SEKOLAH / PTS / PTN

TEMPAT

NAMA KEPSEK / REKTOR

STTB NOMOR

TANGGAL

Halaman 8 dari 12

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

STTPP NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN


TGL. SELESAI

JAM

STTPP NOMOR

TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN


TGL. SELESAI

JAM

STTPP NOMOR

TANGGAL

U. RIWAYAT PENATARAN N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN TGL. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR

TANGGAL

Halaman 9 dari 12

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM TGL. TGL. JAM MULAI SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT NOMOR

TANGGAL

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI N O

NAMA DIKLAT

TEMPAT DIKLAT

PENYELEN GGARA

ANGKATAN

LAMA KURSUS TGL. MULAI

TGL. SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT JAM

NOMOR

TANGGAL

. DATA ORANG TUA KANDUNG '.

Na*a A;ah

:

…………………………………………………………………………………………………………………

.

#e*pat2#0- Lahir

:

……………………………………………………………….. ………………………………………… B-n

#ahn

………...... 2 #0+. 4.

Pe/er!aan A-a*at #in00a-

#e*pat

: :

………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..R# : ………… R : ………… #e-p : (

) ……………………... &P : …………………………………. oe Pos :

……………………………. 8esa2e-rahan <) : …………………………………………………. e=a*atan : ………..……………………………………………………… ab. 2 ota <) : ………………………………………………………....

Pro>insi :

………………………………………………………………………

Halaman 10 dari 12

'.

Na*a Ib

:

…………………………………………………………………………………………………………………

.

#e*pat2#0- Lahir

:

……………………………………………………………….. ………………………………………… B-n

#ahn

………...... 2 #0+. 4.

Pe/er!aan A-a*at

#e*pat

: :

#in00a-

………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..R# : ………… R : ………… #e-p : (

) ……………………... &P : …………………………………. oe Pos :

……………………………. 8esa2e-rahan <) : …………………………………………………. e=a*atan : ………..……………………………………………………… ab. 2 ota <) : ………………………………………………………....

Pro>insi :

………………………………………………………………………

Y. DATA ISTERI / SUAMI '.

Na*a Istri 2 "a*i

:

…………………………………………………………………………………………………………………

.

#e*pat2#0- Lahir

:

……………………………………………………………….. ………………………………………… B-n

#ahn

………...... 2 #0+. .

Penii/an #era/hir #an00a- awin

: :

………………………………………………………………. #0B-n #ah n

"tats #n!an0an 4. 1.

Pe/er!aan A-a*at

#e*pat

#in00a-

'. 8apat #n!an0an : :

. #ia/ 8apat #n!an0an

………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..R# : ………… R : ………… #e-p : (

) ……………………... &P : …………………………………. oe Pos :

……………………………. 8esa2e-rahan <) : …………………………………………………. e=a*atan : ………..……………………………………………………… ab. 2 ota <) : ……………………………………………………….... "a*i 2 Istri #era/hir

Pro>insi :

……………………………………………………………………… '. Ca . #ia/

!. DATA ANAK N O

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL. LAHIR

JENIS KELA MIN

STATUS KELUARGA

TUNJANGA N

'.

Ana/ ann0

.

Ana/ An0/at

'.

+.

Ana/ #iri

.

'.

Ana/ ann0

'.

Ana/ #iri

.

'.

Ana/ ann0

'.

8a #i a/ 8a pat

.

Ana/ An0/at

+.

Ana/ #iri

.

'.

Ana/ ann0

'.

#i a/ 8a pat

.

Ana/ An0/at

+.

Ana/ #iri

.

'.

Ana/ ann0

'.

#i a/ 8a pat

.

Ana/ An0/at

+.

Ana/ #iri

.

'.

Ana/ ann0

'.

Ana/ #iri

#i

pat

Ana/ An0/at

+.

8a

a/

+.

Ana/ An0/at

PEKERJAAN

pat

.

.

PENDIDIKA N UMUM

#i a/ 8a pat

.

#i a/

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 11 dari 12

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a. M$N,$#A&UI : Atasan Lan0sn0

( ………………………………………… ………….. ) NIP.

…………………………….D …………………………. )iisi !leh#

( ef--a*a ) NIP. .. "asih dala" pr!ses ... .. *ohon oEa rest nt/ *enapat/an no*or NIP...

Halaman 12 dari 12

Formulir Isian Pegawai Jabar

Recommend Documents