Formulir Laporan KLB (W1)
:
W1 – Puskesmas
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABA (dilaporkan dalam 24 jam) 24 jam)
No.
: ……………………………………....................
Kepada Kepad a Yth.
: Kepala inas Kesehatan Kesehatan Ka!. "amasa
Pada tan##al$!ulan$tahun : 12 $ 12 $ %pril $2&1' esa$Kelurahan esa$Kelur ahan
: Keluraha Kelurahan n akahan#
i Keamatan
: Keamatan *a!ulahan *a!ulahan
*elah terjadi sejumlah
: 1' penderita
an sejumlah
: & kematian
*ersan#ka pen+akit (!eri tanda eklist (D)) : Kolera
O
Polio
O
"alaria
O
,epatitis
O
-hikun#un+a
Pes
O
iteri
O
%/ian 0nluena (,N1)
O
0nluena % !aru (,1N1) O Pandemi 2&&3
……………..
O
Pertusis
O
%ntraks
O
"enin#itis
O
……………..
O
-ampak
O
5a!ies
O
eptospirosis
O
Yello6 7e/er
O
……………..
O
O O
en#an #ejala8#ejala se!a#ai !erikut (!eri tanda eklist (D)) :
"untah
O
Panas$demam
O
erak putih pada arin#
O
4erak8!erak
O
4atuk
O
"erin#kil pada lipatan paha$ket iak
O
"en##i#il
O
Pilek
O
Perdarahan
O
*ur#or jelek
O
Pusin#
O
9atal8#atal
O
Kaku kuduk
O
Kesadaran menurun
O
…………………………………………
O
akit perut
O
Pin#san
O
…………………………………………
O
,idroo!i
O
erak merah di kulit
O
…………………………………………
O
Kejan#8kejan#
O
umpuh
O
…………………………………………
O
+ok
O
0kterus
O
…………………………………………
O
atuk !eruntun
O
"ulut sukar di!uka
O
…………………………………………
O
*indakan +an# telah diam!il : …………………………………………………………………............................ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…
Formulir P!n"a#uan P!rmin$aan Ban$uan P!nan""ulan"an KLB
a$au
Wa%a&
Kepada : ………… ,al : Penan#ulan#an K Pen+akit$ Keraunan iat : e#era en#an ini kami sampaikan : 5enana penan##ulan#an K pen+akit$ keraunan…………............. di ……………….. 1. aerah +an# akan ditan##ulan#i: a. Pro/insi:……………………………………………………… !. Ka!upaten$ Kota:…………………………………………… . ;umlah penduduk di 6ila+ah penan##ulan#an: …………oran# d. Periode penan##ulan#an ……… sampai den#an …………… 2. 9am!aran
pa+a penan##ulan#an +an# telah dilakukan (uraikan)
'. ia+a +an# telah dikeluarkan untuk penan##ulan#an K4 !erjumlah: 5p……………………… (sum!er !ia+a:……………)? den#an perinian se!a#ai !erikut: ………………………………………………………… ………………………………………………………………dst. @. Perkiraan kekuran#an !ia+a +an# di!utuhkan se!esar 5p………………………………? den#an perinian se!a#ai !erikut: a. Pen+elidikan
