FORM EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN (ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal Nama dokter Tanggal Tanggal penilaian
No
A.
: :
Trigger / Parameter ASUHAN PA PASIEN
1
Audit Audit kepa kepatuh tuhan an ter terhad hadap ap Pan Pandu duan an Pra Prakti ktik k Klini Klinik k / Cinic Cinical al Path Pathway ways s
2
Kelen Kelengka gkapan panpen pengis gisian ian permint permintaa aan n trans transfus fusii dara darah h
3
Kepa Kepatu tuha han n terh terhad adap ap For Formu mula lari rium um / F! F!NA NA" "
#
Kepa Kepatu tuha han n terha terhada dap p pemer pemerik iksa saan an penu penun$ n$an ang g
%
A&erage '"
(
)ortality rate
*
Pema Pemanfa nfaata atan n pra prakti ktisi si terha terhada dap p kons konsuta utasi si spesi spesialis alis
B .
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI
1
Kepu Kepuasa asan n pasie pasien n / kel keluar uarga ga terha terhada dap p pela pelayan yanan an dokte dokterr +!an +!anap, ap, !alan-
2
Feed Feed.a .ack ck atas atasa an dan dan tim tim ker ker$a $a
C.
PRAKT RAKTIK IK BERBA ERBASI SIS S SIST SISTE EM
1
Kele Keleng ngka kapa pan n nf nfor orme med d Con Conse sent nt tind tindak akan an medi medik k
2
Kele elengka ngkap pan resu esume medic
D.
PRACTI PRACTICE CE-BA -BASE SED D LEARN LEARNIN ING G IMPRO IMPROE EME MENT NT
1
Penu Penuli lisa san n ter terap apii yan yang g tepa tepatt dan dan $ela $elas s
2
Kepa Kepatu tuha han n terh terhad adap ap P"0 P"0 hand hand hygi hygien ene e
Nilai Angka
Keterangan
No E.
Nilai Angka
Trigger / Parameter PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS
1
Angka kredit +"KP- C)
2
Pelatihan/4" .idang pelayanan !" +Keselamatan pasien 5'" K3 PP-
!.
Keterangan
PRO!ESIONALISME
1
Feed.ack pasien .erkaitan dengan profesionalisme
2
Kerapihan sesuai performance standar +$as dokter sepatu dll-
G
"UMLAH # A $ B $ C $ D $ E $ !
6egal Ket%a S%& Komite Eti'-(ro)e*i
Do'ter +ang ,iea%a*i
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Mengetahui
Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kab. Tegal
dr. H. !hmad Sho!hibul "irri# MSI Sp.PD N"M. %&' (%)
Ket : N* : not a+ailable atau not appli!able
Ketua Komite Medik
dr. H. D$oko Prayitno#