Riwayat Keluhan saat ini : …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………........................................................ …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………… B.
RIWAYAT KESEHATAN Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS :………………………………… Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................ Obat yang di bawa: .............................................................................................
C.
RIWAYAT ALERGI : Tidak Ada
D. NYERI Ya - Pencetus - Gambaran Nyeri - Lokasi nyeri - Skala nyeri - Durasi
Tidak :................. :……………... : ................ : ................ : ……………..
(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
E. SKRINING GIZI Parameter Skor Keterangan 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan beratbadan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu 2 Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1–5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3 > 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak 0 b. Ya 1 __________ Total Skor ……………
Diisi oleh Dietisien : Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)
YA, Tgl: .................................... Jam : .............................. TIDAK 1/4
PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN A. 1.
2.
3.
SUBJEKTIF Riwayat Menstruasi Umur menarche : …… Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali HPHT : TP : Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia Riwayat Perkawinan : Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x Suami 1x 2x >2x Usia Perkawinan : ……. Tahun Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu G .............. P ................. A .................. No
4.
5.
6.
7.
8.
B. 1. 2.
Tahun Partus
Tempat Partus
Umur Hamil
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Penyulit
Jenis Kelamin / Berat Lahir
Keadaan Anak Sekarang
Riwayat Kehamilan Sekarang Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain : ........... Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan anak berkurang Lain-lain : ........... ( Khusus diisi untuk pasien obstetric ) Riwayat Penyakit Keluarga : Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi Lain-lain : ........... Riwayat Gynekologi Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna..................) Post Coital Bleeding, Lain-lain : ........... Riwayat KB Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ........... Pola Eliminasi / Istirahat Pola Eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : .................... BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .......................... Pola Istirahat : Tidur Malam : ....... jam / hari Tidur Siang :…… jam / hari OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........0C ; Pernapasan : ........ x/mnt Pemeriksaan Fisik Mata : Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat Sklera ikteric Pandangan kabur Leher : TVJ …………… cm Pembesaran kel. Tiroid Payudara : Pengeluaran ASI Putting datar/tenggelam Puting susu menonjol Lain-lain Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain : ............... Palpasi (OBSTETRI) : Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran Berat Janin : ................................ gram His / kontraksi : ......... x/mnt teratur tidak teratur 2/4
Nomor Rekam Medis : .......................................... Jenis Kelamin : L / P
Palpasi (GYNEKOLOGI) Massa tumor : Nyeri tekan : ya tidak Auskultasi DJJ ....... x/mnt teratur tidak teratur Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................ VT (OBSTETRI) : Vagina/Vulva : Portio : pembukaan ..... cm ketuban (+/-) Bag. Terdepan : UUK : ……………….. penurunan (HI /II /III / IV) Pelepasan : VT (GYNEKOLOGI) Vulva/ vagina : Porsio : OUE/ OUI : Uterus : Adneksa/ cavum dauglas : Fluksus : Kandung Kemih : Penuh Kosong Ekstremitas : Normal Tungkai Edema Pemeriksaan Penunjang Darah : Hb : ..... Ht : ..... Leukosit : ..... Trombosit : .... ........ Urine : Protein : ..... Glukosa : ..... Keton : ..... ......... CTG : ............................................................................................................................................. USG : ............................................................................................................................................. Lain-lain : ......……………………………………………………………………………………… ANALISA G ........ P ........ A ........ hamil ........................... Janin ............................................................................................ PENATALAKSANAAN Menginformasikan hasil pemeriksaan Kolaborasi dengan dokter, advis……………………………………………………………………………… Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………….........................….. Edukasi Pasien / Keluarga KIE : a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf : …………………… b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya c. d. e. f.
Refleks Patella
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ): Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya ……………………………. Tingkat pendidikan Pasien : ……………………………………………………………………………………… Agama dan nilai kepercayaan Pasien Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan……….........…………………………… Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) : Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis Hakdan Kewajiban Pasien Tanda-tanda bahaya masa nifas Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir KB Imunisasi
KIE Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal………..… Cara minum obat Konseling rencana persalinan/terminasi ………………………......………………………....... Pola istirahat Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC Perawatan Payudara Ditolong oleh dokter/bidan.......................................... Petugas yang mengkaji : .......................................
3/4
II. Pengkajian Dokter Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Nama Obat
