Formulir Perawatan Pasien Akhir Hayat

FORMULIR PERAWATAN PASIEN AKHIR HAYAT (END OF LIFE CARE FORM)

Nama :

No RM

:

Tanggal Lahir :

Ruang/ Kelas :

Dokter Pemberi Informasi (Diisi oleh Perawat)

1………………………………….. 2…………………………………… 3…………………………………..

Penaggung Jawab Pasien

(Diisi oeh Perawat)

Nama Hubungan Keluarga Alamat

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

No Telpon

Nama Pasien No RM Alamat

Diagnosa Medis DPJP

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

Pengkajian Awal ( Diisi oleh Dokter Penanggungjawab Pasien) Kesadaran dan Hemodinamik Kesadaran Kuantitatif Glasgow Coma Scale : ……………(Eye :…………Motorik :………….Verbal:……….) Kesadaran Kualitatif Compos Mentis Somnolent Sopor Koma Tanda Vital TD : mmHg , Nadi : x/mnt, RR : x/mnt, Suhu: ˚C Tanda & Gejala Mual Ya Tidak, Faktor yang memperberat :……………….Penanganan :…………………. Faktor yang memperingan : ……………….Respon :………………….. Sesak Nafas Ya Tidak,Faktor yang memperberat : ………………Penanganan :………………….. Faktor yang memperingan : ………………Respon :………………….. Nyeri Ya Tidak Metode Pengkajian Nyeri VAS (Visual Analouge Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Sudah Mendapat Terafi BPS (Behavior Pain Scale) NIPS (Neonate Infant Pain Scale) Nyeri Lokasi Intensitas Sasaran Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang (0-10) (0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan (A,B,C,D) (A,B,C,D) Nyeri Hilang

Terafi Nyeri Saat Ini

Ya

Tidak

Farmakologi : 1………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………. 3……………………………………………………………………….

Non Farmakologi : 1……………………………………………………………. 2……………………………………………………………. 3…………………………………………………………… .

Penjelasan Pasien yang akan meninggal dunia (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Diagnosa utama yang mendasari Penjelasan riwayat pasien (Riwayat Kondisi pasien Selama Perawatan)

………………………………………………………………………………………………….. Kondisi Awal Masuk RS :…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… Kondisi Saat Ini :…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………

Pengkajian Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Putus Asa Ya Tidak Mendrita Ya Tidak Rasa Bersalah Ya Tidak Pengkajian Psikososial Pasien dan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien) Penolakan (Denial) Ya Marah (Angry) Ya Tawar Menawar (Bergaining) Ya Depresi Ya Menerima (Acceptance) Ya Rencana Perawatan di rumah Ya Tinggal dirumah dengan Suami/Istri Orang tua Mekanisme penyesuaian Adaptif Keputusan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien) Menghormati kehendak langsung pasien DNR (Do Not Resucitate) Withhold/ Withdraw Pendampingan Rohaniawan Memilih meninggal di rumah Melanjutkan perawatan di rumah Tindak lanjut (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Anak Saudara Maladaptif

Lain-lain

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….

Dokter Pemberi Informasi

Saksi (Perawat/ Administrasi)

Dokter

Saksi

Pasien/ Keluarga Paringin, ………………………………20 Waktu :……………..:………………….WIB Pasien

………………………………………………………….. (Nama Terang)

…………………………………………………….. (Nama Terang)

…………………………………………………. (Nama Terang)

*) Atau yang mewakili dalam hal pasien tidak mampu mengambil keputusan sendiri

Keluarga

………………………………………………….. (Nama Terang)