Rumah Sakit Semen Gresik Jl. RA. Karni 280 Gresik (031) 3987840
FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV
Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa : * Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahadian. * Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan.
Informasi Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal$hal berikut ini :
enilaian ! " #
a. b. '. d. e.
%eberadaan %eberadaan dan kegunaan kegunaan dari dari tes tes HIV &ujuan dan dan kegunaan dari tes HIV Apa yang yang dapat dapat dan tidak tidak dabat dabat diberitahu diberitahu dari dari tes HIV %euntungan %euntungan serta serta resiko dari tes HIV dan dan dari mengetahui mengetahui hasil hasil tes HIV saya eahaman eahaman dari positif, positif, negatif, negatif, false negatif, negatif, false positif, positif, dan hasil intermediate serta dampak dari masa jendela. f. engukuran engukuran untuk untuk pen'egaha pen'egahan n dari pemaparan pemaparan dan penularan penularan akan akan HIV
Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV, pemeriksaan HIV dengan dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut tersebut akan tetap rahasia dan terbuka terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui menyetujui untuk untuk menerima menerima pelayanan pelayanan konseling konseling setelah menjalani menjalani tes HIV, pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil$hasil tes HIV saya dan 'ara$'ara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya. Saya Saya menger mengerti ti bahwa bahwa pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan saya saya pada pada klinik klinik ini tidak tidak akan akan mempen mempengar garuhi uhi keputu keputusan san saya se'ara se'ara negati negatiff terhada terhadap p tes HIV atau atau tidak tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban yang memuaskan saya. Saya dengan ini mengi(inkan tes HIV ) pemeriksaan HIV ntuk dilaksanakan pada tanggal ta nggal : ...........................
