RSU SARI MUTIARA MEDAN Jl. Kapten Muslim No. 79 – 20123 20123 Medan Sumatera Utara Indonesia
Nama Pasien Tanggal Lahir Rekam Medik
: : :
Ruang Rawat
:
MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Riwayat alergi
:
Ya,
Sebutkan :…………………………………
Tidak Tidak DPJP : Pernah tranfusi darah/produk darah : Ya Diagnosa : Obat Pre Medikasi □Antipiretik, sebutkan…….. □AntiHistamin,sebutkan……….. □Steroid, sebutkan………… □Diuretik,sebutkan………… TGL/JAM JENIS No ISI Tanda-Tanda Vital Nama & REAKSI (-/+) DARAH Kantong (ML) Paraf (Tanda & Gejala, TD HR RR TEMP Perawat/ Bidan
PETUNJUK TEKNIS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH 1.
Ruang Rawat
:
Isi dengan ruang pasien di rawat ( contoh : Rawat Inap Stella 2)
2.
Riwayat alergi
:
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya jika mempunyai riwayat alergi , baik allergi makanan, obat dan lain-lain dan tulis alergi apa
b. 3.
Dokter yang merawat
Berikan tanda √ pada kotak tidak jika tidak ada riwayat alergi
Tulis nama DPJP atau dokter yang memberikan advis transfusi darah
4.
Pernah transfusi darah / produk darah
:
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya, jika pernah transfusi darah
b.
Berikan tanda √ pada kotak tidak, jika tidak pernah transfusi
PETUNJUK TEKNIS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH 1.
Ruang Rawat
:
Isi dengan ruang pasien di rawat ( contoh : Rawat Inap Stella 2)
2.
Riwayat alergi
:
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya jika mempunyai riwayat alergi , baik allergi makanan, obat dan lain-lain dan tulis alergi apa
b.
Dokter yang merawat
3.
Berikan tanda √ pada kotak tidak jika tidak ada riwayat alergi
Tulis nama DPJP atau dokter yang memberikan advis transfusi darah
Pernah transfusi darah /
4.
:
produk darah
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya, jika pernah transfusi darah
b.
Berikan tanda √ pada kotak tidak, jika tidak pernah transfusi darah
5.
TGL/JAM
:
Tuliskan tanggal dan Jam melakukan kegiatan
6.
Jenis Darah
:
Tuliskan jenis darah yang akan ditransfusikan contoh WB, PRC
7.
No Kantong
Tuliskan nomor regristrasi kantong yang tertera di kantong darah Cocokkan dulu dengan nomor yang ada di kartu kendali
8.
ISI (ML)
:
Tuliskan isi daripada darah yang akan ditransfusikan dalam mili liter contoh: jika darah yang ditransfusikan WB, maka isinya adalah 350 ml/ cc
9.
TD
10.
HR
11.
RR
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan pernafasan pasien
12.
Temp
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan suhu pasien
13. Nama
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan tekanan darah pasien Tuliskan hasil dari pemeriksaan nadi pasien
Perawat / Bidan
Tuliskan nama dan paraf terang perawat atau bidan yang melakukan tindakan
14.
REAKSI
/ (sebutkan
)
:
a.
Berikan tanda ( - ) jika tidak ada reaksi transfusi
b.
Berikan tanda ( + ) jika ada reaksi transfusi dan tuliskan jenis reaksinya, tanda dan gejala yang terjadi terhadap pasien
Catatan : jika ada reaksi segera hubungi DPJP atau dokter umum
PETUNJUK TEKNIS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH 1.
Ruang Rawat
:
Isi dengan ruang pasien di rawat ( contoh : Rawat Inap Stella 2)
2.
Riwayat alergi
:
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya jika mempunyai riwayat alergi , baik allergi makanan, obat dan lain-lain dan tulis alergi apa
b.
Dokter yang merawat
3.
Berikan tanda √ pada kotak tidak jika tidak ada riwayat alergi
Tulis nama DPJP atau dokter yang memberikan advis transfusi darah
Pernah transfusi darah /
4.
:
produk darah
a.
Berikan tanda √ pada kotak ya, jika pernah transfusi darah
b.
Berikan tanda √ pada kotak tidak, jika tidak pernah transfusi darah
5.
TGL/JAM
:
Tuliskan tanggal dan Jam melakukan kegiatan
6.
Jenis Darah
:
Tuliskan jenis darah yang akan ditransfusikan contoh WB, PRC
7.
No Kantong
Tuliskan nomor regristrasi kantong yang tertera di kantong darah Cocokkan dulu dengan nomor yang ada di kartu kendali
8.
ISI (ML)
:
Tuliskan isi daripada darah yang akan ditransfusikan dalam mili liter contoh: jika darah yang ditransfusikan WB, maka isinya adalah 350 ml/ cc
9.
TD
10.
HR
11.
RR
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan pernafasan pasien
12.
Temp
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan suhu pasien
13. Nama
:
Tuliskan hasil dari pemeriksaan tekanan darah pasien Tuliskan hasil dari pemeriksaan nadi pasien
Perawat / Bidan
Tuliskan nama dan paraf terang perawat atau bidan yang melakukan tindakan
14.
REAKSI
/ (sebutkan
)
:
a.
Berikan tanda ( - ) jika tidak ada reaksi transfusi
b.
Berikan tanda ( + ) jika ada reaksi transfusi dan tuliskan jenis reaksinya, tanda dan gejala yang terjadi terhadap pasien
Catatan : jika ada reaksi segera hubungi DPJP atau dokter umum
(dokter ruangan)
