Formulir RMP

No Kasus 1KEMENTERIAN

KESEHATAN FORMULIR RMP RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini 4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.1

Provinsi

1.2

Kabupaten/Kotamadya

1.3

Institusi

1,4

Lokasi kejadian

1.5

1.6 1.7

1.8 1.9

Diisi Tim

1.Pemerintah 2. Swasta

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 12. Lainnya ……………………………….. Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/… hh/bb/tt di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt

Formatted: Swedish Sweden

Tempat neonatus meninggal 1.Ya 2. Tidak sama dengan tempat lahir a. Tanggal kematian …../……/……..hh/bb/tt b.Jam kematian ……/…… jam/menit Nomer rekam medik neonatus ……… BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan……………..

Hal 1 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: Finnish

RAHASIA

No Kasus

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No 2.1

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus …………………….

2.2

Nama ibu

2.3 2.4 2.5

Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu

2.6 2.7 2.8

Nama bapak Umur bapak Pekerjaan bapak

Diisi Tim

……………………. ……………… tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu ……………………………………….. ……………………… tahun ………………………………………

2.9

Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi/Universitas 9.Tidak tahu 2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:......................................... Kabupaten/Kodya: ......................... 3. NEONATUS 3 a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi 1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam) A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Finnish

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Hal 2 dari 16

RMP,April 2010

RAHASIA

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort

No Kasus

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3 b. KONDISI SAAT LAHIR

3.1

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit

3.2

Tunggal/kembar,berapa jumlahnya

3.3 3.4

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:…………………… Berat lahir ………… …………….gram

3.5 3.6 3.7 3.8

Diisi Tim

1. Tunggal 2. Kembar, ……… Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden

Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu, lahir atau .……bulan Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa Kehamilan 3. Besar masa kehamilan Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a…………………………………. b. Punggung b………………………………….

Hal 3 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: Finnish Formatted: Finnish Formatted: Finnish Deleted: 3.8

RAHASIA

No Kasus

3.9

3.10

c…………………………………. c. Mulut dan atau bibir d…………………………………. d. Mata e………………………………….. e. Telinga f…………………………………. f. Saluran pencernaan g…………………………………. g. Saluran kencing h…………………………………. h. Jantung i……………………………………. i. Kaki dan atau tangan j. Down syndrom j…………………………………. k. Kelainan kromosom lain k…………………………………. l. Kelainan metabolik l…………………………………. m. Lainnya......................... m…………………………………… n.Nama kelainan tersebut diatas n…………………………………… Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) a. Kepala a.…………………………………. b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b………………………………….. c. Patah tulang c………………………………….. d. Kulit memar/luka d…………………………………. e. Lainnya e…………………………………. Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst

Formatted: Swedish Sweden Deleted: 3.9

Formatted: Finnish Deleted: c

3c. NEONATUS LAHIR MATI Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim 3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak 3.12 Jika ada gawat janin a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau jelaskan waktu umur gestasi .............bulan 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh c.Berbau 1. Ya 2. Tidak

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish

Formatted: Finnish Formatted: Finnish

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 3.15

3.16 3.17 3.18 3.19

Diisi Tim

1.Bernafas 2. Tidak bernafas a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak (Langkah awal) ……………………………………

Hal 4 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden

RAHASIA

No Kasus

Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

…………………………………… …………………………………… ……………………………………. …………………………………… …………………………………….

3.20

Resusitasi aktif selanjutnya Jika jawaban ya, jelaskan apa yang dilakukan

1. Ya 2. Tidak ……………………………………. …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………

3.21

Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu dini (IMD) e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Jika mendapat imunisasi, Sebutkan

Formatted: Swedish Sweden

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ................................................

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang No 3.22

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Tanggal bayi masuk ......./....../....... Hh/bb/tt Jam ....... : ....... Jam: menit

3.23 3.24

Berat waktu masuk ………………. gram 1. Ya 2. Tidak Neonatus dirujuk Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin lingkari 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya…. Alasan bayi dirujuk ……………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak Kulit bayi: a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak

3.25

3.26 3.27 3.28 3.29 3.30

Hal 5 dari 16

RMP,April 2010

Diisi Tim

Formatted: Finnish

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Finnish

RAHASIA

No Kasus

3.31

3.32

3.33 3.34

3.35 3.36

3.37

3.38 3.39

3.40

3.41 3.42

c.Pucat 1.Ya 2.Tidak d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak e.Kuning 1.Ya 2.Tidak Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis Jika jawaban menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak b.Melengking 1.Ya 2.Tidak Gerakan bayi 1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, Suhu tubuh ………………………… °C Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak - Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik (capillary refill) 9. Tidak diperiksa a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ……… 2.Tidak (volume expander) b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….… 2. Tidak Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak Jika ya, jelaskankan apa ……………………………………….……. yang dilakukan ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ...................................................................... ..................................................................... Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan: ............................................................................ ........................................................................... Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal, jelaskan: ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini .......................................................................................................................... ..................................................................................................................

Hal 6 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Finnish

Deleted:

Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden

Deleted: 39 Deleted: 40

RAHASIA

No Kasus

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No 3.41

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Keadaan umum Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning Jika kulit kuning:

3.42

3.43

3.44

3.45

3.46

1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 1.Ya,pada usia .............. 1.Ya,pada usia ............. 1.Ya,pada usia ..............

Tali pusar: Jika tidak normal: a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium yang tidak normal povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya....... Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering sebelum sakit 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ...... Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan bayi 1.Normal aktif Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia 2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................

3.47

Kejang

3.48

Perdarahan intrakranial

3.50 3.51

2.Tidak 2.Tidak . 2.Tidak 2.Tidak

1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 1. Normal 2. Tidak normal

b.Ter-tinggi

3.49

Diisi Tim

…

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Finnish Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Deleted: e.

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort

Formatted: Finnish Formatted: Swedish Sweden

° C, pada usia........................

1.Ya, pada usia….. ….

2. Tidak

1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak 9. Tidak tahu Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak Jika ada, sebutkan ……………………………………… ………………………………………. ............................................................. Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia………… ……… 2. Cembung/membonjol, pada usia ………… Mata 1.Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 7 dari 16

RMP,April 2010

Deleted:

¶

Deleted: ……….

RAHASIA

No Kasus

3.52

3.53

3.54

b.Bengkak c.‘Belekan’ d.Kuning Mulut bayi a.Mencucu b.Kebiruan c.Mengeluarkan air liur terus d.Bercak putih Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Cairan berbau Suhu tubuh a.Ter-rendah b.Ter-tinggi

1. Ya, pada usia ……….. 1.Ya, pada usia ……….. 1.Ya, pada usia ………..

2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak

1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ……….. 1. Ya, pada usia ………..

2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak 2.Tidak

Formatted: Indent: Before: -0,85 pt

1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak ……°C ,pada usia ......................... … ... ° C, pada usia........................

Gangguan pernafasan 3.55

3.56 3.57

Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak Jika ya: - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak - Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak

Formatted: Swedish Sweden Formatted Table Deleted: 1.

b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam ………………………………………………………………………….. .................................................................................................................. ....................................................................................................................... .................................................................................................................. …………………………………………………………………………… ………………………..…………..…………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..……..………………………………………….. ………………………..……..…………………………………………… ……………………………………………………………………………

Deleted: .

Formatted: Spanish Spain-Modern Sort Formatted: Spanish Spain-Modern Sort

3.58

Oksigen 1. Ya 2. Tidak Jika ya, jelaskan berapa ……………………………………………. l/menit, cara dan kapan saja ……………………………………………. 3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya 2.Tidak Jika ya, teruskan ke 1. Ya, pada usia.................................. a.CPAP 2. Tidak 1. Ya,pada usia………… -b.Ventilator mekanik 2. Tidak Gangguan kardiovaskuler 3.60

Frekuensi jantung/ menit

3.61

Perfusi jaringan (capillary refill)

Hal 8 dari 16

Formatted: Indent: Before: -0,85 pt Deleted: ¶

1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160 4. > 160 9. Tidak diperiksa 1. < 3 detik 2. > 3 detik 9. Tidak diperiksa RMP,April 2010

Deleted: ¶

RAHASIA

No Kasus

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) 3.62

Memerlukan pengembang cairan (volume expander)

3.63

Memerlukan vasopressor

Formatted: Spanish Spain-Modern Sort

1.Ya, kapan……. …… 2. Tidak

1. Ya,kapan……. 2. Tidak Perut dan saluran pencernaan

Deleted: ¶

3.64

Gangguan minum

1.Ya, pada usia……….

3.65

Menyusu/minum

1. Kuat

2. Lemah 3. Tidak bisa

3.66

ASI

1. Ya

2. Tidak

3.67

Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan ……………………………………… Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak Perut 1. Normal 2.Tidak normal Jika jawaban tidak normal: 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c. Ada benjolan Berak: a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak biasanya c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak Ginjal dan saluran kencing

2. Tidak ... [1]

3.68

3.69

3.70

3.71

3.72

3.73

Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari Infeksi a. Infeksi umum/sepsis b. Infeksi intrakranial c. Pneumonia d. Enterokolitis nekrotikans /EKN Infeksi superfisial - Infeksi kulit - Infeksi talipusar - Infeksi mata - Infeksi mulut Lainnya

Hal 9 dari 16

Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Spanish Spain-Traditional Sort Formatted: Swedish Sweden Deleted:

1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia…..2.Tidak

1. Ya 1. Ya 1. Ya 1 Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2.Tidak

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak …………………………………

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.74

Morbiditas lain: a.Perdarahan b.Kolestasis c.Retinopathy of prematurity /ROP d. Lainnya .....

Formatted: Italian Italy

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak ……………………………..……

Formatted: Italian Italy

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No 3.75

3.76

3.77

3.78

3.79

3.80

3.81

3.82

3.83

3.84

3.85

a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl c.Kapan ............................................................... a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.hasil terendah/tertinggi ………../………..% c.Kapan …………………………………….….. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa a.Leukosit,Jika diperiksa, ……… /….……mm3 b.Hasil terendah/tertinggi ………………………………………………………….……… c.Kapan a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ………….……mm3 …………………………………………………………………. c.Kapan a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................ macam dan hasil tertinggi ................................................................ c.Kapan ................................................................ Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa tertinggi dan kapan a. total a.………………………………………, b. indirek b……………………………….,……… c. direk c………………………………...……… a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ………….……mg/dl c.Kapan ……………………………….. a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.hasil terendah ………….……mg/dl c.Kapan a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl c.Kapan …………………………… a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl c.Kapan …………………………………… 2. Tidak diperiksa Biakan kuman 1. Diperiksa Jika diperiksa, ………………………………………….……………. a.Material dari: ………………………………………..……………… b. Hasil ……………………………………………………….. c. Sensitifitas ……………………………………………………..… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………

Hal 10 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: English U.K.

Formatted: English U.K.

Formatted: Finnish

RAHASIA

No Kasus

3.86

3.87

3.88

3.89

3.90

Foto Rontgen Jika ya, jelaskan a. Macam b. Hasil

1. Diperiksa

2. Tidak diperiksa

……………………………………….……………..… ……………………………………………….……..… …………………………………………………..…… ……………………………………………………..… Pencitraan …………………………….….……………………… lainnya yang ………...………..………………….…………..….… dikerjakan dan ………………………………………………....…… hasilnya ……………………………..………………..……… 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa a.Pungsi lumbal b.Jika diperiksa hasil ………………………………………….. c.Kapan ……………………………………….…. a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………% c.Kapan ……………………………….. Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa Jika diperiksa, lampirkan hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Formatted: Finnish

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan

Formatted: Finnish Deleted: ¶

3.99

Akses vena Tranfusi Parenteral nutrisi Pipa lambung untuk minum FototerapI Tranfusi tukar Surfaktan Antibiotik Jika ya, jelaskan macam ,kapan dan lamanya Bedah

3.100

Lainnya dan kapan

3.91 3.92 3.93 3.94 3.95 3.96 3.97 3.98

1.Ya, ……………………… 2.Tidak 1.Ya ………………………… 2. Tidak 1.Ya,……………………… 2. Tidak 1.Ya,………………………… 2. Tidak

Deleted: … Deleted: Deleted: ¶ Deleted: ¶

1.Ya ………………………… 2. Tidak 1.Ya………………………… 2.Tidak 1.Ya………………………… 2.Tidak 1.Ya 2. Tidak ………………………………………….………… ………………………………………….………… ………………………………………….………… ……………………………………….………… 1.Ya 2. Tidak …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………..……..

Deleted: ¶ Deleted: i¶ Deleted: ¶

Deleted: ¶ Deleted: …¶ ¶

Deleted: ¶ ¶

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

Formatted: No bullets or numbering

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No 4.1

Gravida /Partus/Abortus

4.2

Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5

4.3

Pemberi asuhan antenatal

Hal 11 dari 16

Diisi Tim

G.....P......A.......

Formatted: Indent: Before: 0 pt

1. Ya

Formatted Table

2.Tidak

1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis

RMP,April 2010

Formatted Table

RAHASIA

No Kasus

4.4 4.5

Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali, II...kali,III....kali Total: .............................. kali Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal a. Hb < 10g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90 h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Penyakit lain

Deleted:

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ...............................................

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.6

Keluar air ketuban sebelum mulas

1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7

Partus macet

1.Ya, 2. Tidak

4.8

4.10

Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 9.Tidak jelas /Intrapartum Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome mata kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas Eklamsi dengankejang Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak

4.11

Keluar cairan berbau

1.Ya 2.Tidak

4.12

Kesadaran menurun

1.Ya 2.Tidak

4.13 4.14 4.15

Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas Gangguan mekanik a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 3. Lilitan tali pusat b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam 3.Ada ruptur uteri c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang 4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda 7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan) d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada

4.16

Kondisi janin spesifik

Deleted: ¶ No Deleted: …………

Formatted Table

4.9

Deleted: Deleted: ¶

Formatted: Font: Bold Formatted: Norwegian Bokmål Deleted: Deleted: Deleted: ..... Deleted: ...

1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya… 4.18 Penyakit maternal a.Infeksi 1.Ada,sebutkan................................2.Tidak b. Non infeksi

Hal 12 dari 16

1.Ada,sebutkan.................................2.Tidak RMP,April 2010

RAHASIA

... [2]

No Kasus

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Diisi Tim

4.19

Lama persalinan

1.Fase laten:.....jam/ .......menit

/

2.Fase aktif: ......jam/.......menit

/

3.Kala 2:............jam/........menit

/ /

4.Kala 3:............jam/........menit 4.20

4.21 4.22 4.23 4.24 4.25

Cara persalinan

1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus 3. Atas permintaan orang tua c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga 3.Bidan (bisa lebih dari 1 pilihan) 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....

Formatted: Norwegian Bokmål Formatted: Portuguese Brazil Formatted: Portuguese Brazil

Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) No 5.1

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt

5.2

Hasil kehamilan terdahulu

5.3

Diisi Tim Deleted: (terakhir)

1.Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu a.0-6 hari b.7-28 hari c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan

Deleted: (terakhir):

Formatted: Swedish Sweden

Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal Bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak Jawaban bisa lebih dari satu Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) 1.Ya 2. Tidak a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak k. Operasi sesar ……………………… l. Lainnya

Hal 13 dari 16

RMP,April 2010

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

RAHASIA

No Kasus

6. SARANA DAN PRASARANA Lingkari 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, fungsi tidak baik 3.Tidak ada c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada, hangat fungsi tidak baik 3.Tidak ada Sumberdaya manusia yang kompeten dalam tata laksana neonatus a. Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada b.Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada e.Emergensi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada

Sistem Fasilitas, peralatan atau bahan yang diperlukan (termasuk berfungsinya) Tenaga kesehatan (termasuk berfungsinya petugas)

Contoh a.Balon-sungkup neonatus

Diisi Tim Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden Formatted: Swedish Sweden

7.MASALAH NON MEDIS Sistem Contoh Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi)) Administrasi

Komunikasi antar fasilitas kesehatan

Surat pengantar Mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)

Lingkari 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu

Diisi Tim Formatted: Swedish Sweden

1. Ada 2. Tidak ada 1.Ada kesulitan 2. Tidak ada kesulitan 9. Tidak tahu

Formatted: Swedish Sweden Deleted: ¶

8.RESUME 1. Keadaan neonatus ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. 2. Keadaan ibu ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... 3. Proses persalinan ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

Hal 14 dari 16

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

9.PENYEBAB KEMATIAN Selang waktu

Extended

terjadinya masalah

Wiggles

ICD

worth*

10**

sampai kematian

1.

Kode

Formatted Table

Hari

Jam

Kategori

…………………………………..…….….

………..

………

………...

…….

Deleted: …

…………………………………..….……

………

………

…….…..

…….

Deleted: …..

……..…

…..……

…….

….….

KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati) A. Penyebab utama bayi

B. Penyebab lain bayi : .……………………………………….….

Deleted: ¶

C. Penyebab utama ibu

Deleted: ¶

:……………………………………..…….

…..……

…..……

….….

……………………………………..……..

………..

………..

……..

D. Penyebab lain ibu

Inserted: ¶ Deleted: ¶ Deleted: … Deleted: ¶

……………………………………..……..

………..

……..…

………..

…..……

…….

E. Kondisi bayi lainnya

Deleted: ..…. Deleted: ¶ Deleted: …

……………………………………………. 2.

Formatted: Line spacing: single

…..……..

…….

Deleted: … Deleted: …

KEMATIAN 7 HARI KEATAS

Deleted: …

1.Penyebab langsung

Deleted: …

……….

……..…

………...

…….

b. ……………………………………………

…….…

………..

………...

….….

Deleted: …

c. ………………………………………….…

……….

………..

…………

……..

Deleted: …

………..

………..

….….….

…….

………………………………………………

………

..............

…………

……..

……………..……………………….……….

………

..............

................

……..

a. ………………………………….………… Penyebab antara

Penyebab dasar d.……………………………………………

Deleted: ..

2.Kondisi lain yang berkontribusi namun tdak berhubungan dengan 1a-d

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth . **Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

Hal 15 dari 16

RMP,April 2010

RAHASIA

Deleted: ¶ …………

No Kasus

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama Jabatan Telepon

Tanggal

Hal 16 dari 16

Fax

Tanda tangan:

RMP,April 2010

RAHASIA

Page 9: [1] Deleted

eka

25/06/2010 4:02

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) Page 12: [2] Deleted

eka

25/06/2010 4:11

Diisi Tim

No 4.1

Gravida (G) /Partus/Abortus Partus (P) Abortus (A)

G.....P......A.......