FORMULIR SKRINING DEWASA

Nama ………………………………………………… …….

YAYASAN YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MAR DI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU

 Tanggal  T anggal Lahir …………………………………………….

Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(021! "#$2#"%"#$#$%0$$$02e Kudus ' Jaa T)*ga+ T)*ga+ &#",

Alamat ………………………………………………… ……

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP Tanggal nggal Pengk Pengkaji ajian an : A. SKRINING AWAL NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO 1. IMT <20,5 kg/m2 at  atau LLA < 23,5 cm 2. Berat badan turun dalam 3 bulan terakir 3. A!u"an makan turun dalam 3 bulan terakir #. Menderita !akit berat $"erna ra%at ina"/tera"i Inten!i& Bila ada !ala !atu 'a%aban $a(,lakukan !krining lan'ut

B. SKRINING LANJUT N O

1 .

DESKRIPSI FAKTOR RISIKO

S K  O R 

)angguan *tatu! )i+i

a. BB turun  5- dalam 3 bulan terakir atau a!u"an makan <5- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien kegemukan $IMT 25,130 kg/m 2(  b. IMT 1,520,# 1,520,# kg/m 2 atau BB turun  5dalam 2 bulan terakir atau a!u"an makan < 50- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien be!ita! ringan $IMT 30,135kg/m2( c. IMT < 1,5 1,5 kg/m kg/m 2 atau BB turun  5dalam 1 bulan terakir atau a!u"an makan < 25- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien be!ita! !edang/berat $IMT  35 kg/m2( 2 ega%atan en4akit . a. Beda Form/MP/03/Rev00

1

2

3

1

JAWABAN

Ya Ya Ya Ya

Tidak   Tidak   Tidak   Tidak  

tulang/minr,tn!illiti!,a"endik!iti!,!truma,di are akut,kn!ti"a!i,in&ek!i !aluran kemi,katarak bukan km"lika!i,anemia,demam berdara,luka  bakar  ringan,in&ek!i gin'al $glmerulne&riti!(,I*A,rematid artriti!,"!t "artum,in&ek!i kandungan,"a!ien ambulan!i,kebutuan gi+i meningkat makanan ral dan !u"lemen  b. en4akit  'antung/km"lika!i,M/km"lika!i,i"erten! i,a!ite!/edema,i"eruri!e mia,i"erli"idemia,i"erkle!terlemia,i"ert irid,gndk,diare krnik,e"atiti!,   in&ek!i/batu em"edu,d4!"e"!ia/ga!triti!,!e"!i!,tumr/kank  er,TB6,AI*,aem rid,luka bakar !edang,leukemia,batu ureter/gin'al,leukemia,)),km"lika!i ke amilan,gut artriti!,"a!ien bed re!t ttal,kebutuan gi+i meningkat,"a!ien dengan !nde. c. Trauma/luka ke"ala,&raktur "inggang,beda ma4r  abdmen,!trke,!ir!i!,"en4akit "aru b!truk!i krnik  $67(,tran!"lanta!i,dial4!i!,luka bakar  berat,"a!ien I68,makanan "arenteral YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAA N MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(021! "#$2#"%"#$#$%0$$$02e Kudus ' Jaa T)*ga+ &#",

NO

3.

2

3

Nama ………………………………………………… …….  Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ………………………………………………… ……

DESKRIPSI!FAKTOR RISIKO

8mur  0 taun $geriatri(

Form/MP/03/Rev00

SKOR  

1

T"#al $k"% Sk"% & ' ( )a$ien *e%i$ik" gi+i ,an -e-e%lkan a$/an gi+i #e%$#an,a% Sk"% 0 ' ( )a$ien ,i $k%ining lang $e#ela/ 1 /a%i

2. REKO3ENDASI NUTRISIONIS ! DIETISIEN

a!ien memerlukan / tidak memerlukan A!uan )i+i Ter!tandar 9(

9( 6ret 4ang tidak "erlu

N#%i$i"ni$!Die#i$ien

45555555..6

PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP

1. lm identita! "a!ien dii!i dengan identita! "a!ien dengan cara menem"elkan !tiker identita! "a!ien "ada klm ter!ebut. 2. Tanggal "engka'ian dii!i dengan tanggal !aat melakukan !krining. 3. ada klm !krining a%al $"int A(, ada # "ern4ataan dari nmr 1 !am"ai dengan nmr Form/MP/03/Rev00

dengan "ilian 'a%aban a atau Ti,ak. :ika 'a%aban a maka lingkari 'a%aban 4ang di"ili. :ika 'a%aban Ti,ak  maka lingkari 'a%aban 4ang di"ili. #. ada klm !krining lan'ut $"int B( ada 3 "ertan4aan 4aitu a. )angguan !tatu! gi+i terdiri dari 3 "ilian dengan !kr 1,2 dan 3. i"ili !e!uai dengan kndi!i "a!ien dan lingkari !krn4a "ada klm !kr. b. ega%atan "en4akit terdiri dari 3 "ilian dengan !kr 1,2 dan 3. i"ili !e!uai dengan kndi!i "a!ien dan lingkari !krn4a "ada klm !kr. c. :ika u!ia "a!ien  0 taun $geriatri( maka lingkari !krn4a 4aitu 1 5. lm 'umla !kr dii!i dengan ttal !kr dari !krining lan'ut ;. ekmenda!i nutri!ini!/dieti!ien $"int 6( dii!i !e!uai dengan kriteria ttal !kr  . ada akir !krining dituli! tanda tangan dan nama terang "etuga! 4ang melakukan !krining.

Form/MP/03/Rev00