Nama ………………………………………………… …….
YAYASAN YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MAR DI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU
Tanggal T anggal Lahir …………………………………………….
Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(021! "#$2#"%"#$#$%0$$$02e Kudus ' Jaa T)*ga+ T)*ga+ &#",
Alamat ………………………………………………… ……
SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP Tanggal nggal Pengk Pengkaji ajian an : A. SKRINING AWAL NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO 1. IMT <20,5 kg/m2 at atau LLA < 23,5 cm 2. Berat badan turun dalam 3 bulan terakir 3. A!u"an makan turun dalam 3 bulan terakir #. Menderita !akit berat $"erna ra%at ina"/tera"i Inten!i& Bila ada !ala !atu 'a%aban $a(,lakukan !krining lan'ut
B. SKRINING LANJUT N O
1 .
DESKRIPSI FAKTOR RISIKO
S K O R
)angguan *tatu! )i+i
a. BB turun 5- dalam 3 bulan terakir atau a!u"an makan <5- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien kegemukan $IMT 25,130 kg/m 2( b. IMT 1,520,# 1,520,# kg/m 2 atau BB turun 5dalam 2 bulan terakir atau a!u"an makan < 50- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien be!ita! ringan $IMT 30,135kg/m2( c. IMT < 1,5 1,5 kg/m kg/m 2 atau BB turun 5dalam 1 bulan terakir atau a!u"an makan < 25- dari kebutuan nrmal minggu lalu atau "a!ien be!ita! !edang/berat $IMT 35 kg/m2( 2 ega%atan en4akit . a. Beda Form/MP/03/Rev00
1
2
3
1
JAWABAN
Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
tulang/minr,tn!illiti!,a"endik!iti!,!truma,di are akut,kn!ti"a!i,in&ek!i !aluran kemi,katarak bukan km"lika!i,anemia,demam berdara,luka bakar ringan,in&ek!i gin'al $glmerulne&riti!(,I*A,rematid artriti!,"!t "artum,in&ek!i kandungan,"a!ien ambulan!i,kebutuan gi+i meningkat makanan ral dan !u"lemen b. en4akit 'antung/km"lika!i,M/km"lika!i,i"erten! i,a!ite!/edema,i"eruri!e mia,i"erli"idemia,i"erkle!terlemia,i"ert irid,gndk,diare krnik,e"atiti!, in&ek!i/batu em"edu,d4!"e"!ia/ga!triti!,!e"!i!,tumr/kank er,TB6,AI*,aem rid,luka bakar !edang,leukemia,batu ureter/gin'al,leukemia,)),km"lika!i ke amilan,gut artriti!,"a!ien bed re!t ttal,kebutuan gi+i meningkat,"a!ien dengan !nde. c. Trauma/luka ke"ala,&raktur "inggang,beda ma4r abdmen,!trke,!ir!i!,"en4akit "aru b!truk!i krnik $67(,tran!"lanta!i,dial4!i!,luka bakar berat,"a!ien I68,makanan "arenteral YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAA N MARDI RAHAYU
RS MARDI RAHAYU Jl.Agil kusumadya 110 Tlp.(021! "#$2#"%"#$#$%0$$$02e Kudus ' Jaa T)*ga+ &#",
NO
3.
2
3
Nama ………………………………………………… ……. Tanggal Lahir ……………………………………………. Alamat ………………………………………………… ……
DESKRIPSI!FAKTOR RISIKO
8mur 0 taun $geriatri(
Form/MP/03/Rev00
SKOR
1
T"#al $k"% Sk"% & ' ( )a$ien *e%i$ik" gi+i ,an -e-e%lkan a$/an gi+i #e%$#an,a% Sk"% 0 ' ( )a$ien ,i $k%ining lang $e#ela/ 1 /a%i
2. REKO3ENDASI NUTRISIONIS ! DIETISIEN
a!ien memerlukan / tidak memerlukan A!uan )i+i Ter!tandar 9(
9( 6ret 4ang tidak "erlu
N#%i$i"ni$!Die#i$ien
45555555..6
PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP
1. lm identita! "a!ien dii!i dengan identita! "a!ien dengan cara menem"elkan !tiker identita! "a!ien "ada klm ter!ebut. 2. Tanggal "engka'ian dii!i dengan tanggal !aat melakukan !krining. 3. ada klm !krining a%al $"int A(, ada # "ern4ataan dari nmr 1 !am"ai dengan nmr Form/MP/03/Rev00
dengan "ilian 'a%aban a atau Ti,ak. :ika 'a%aban a maka lingkari 'a%aban 4ang di"ili. :ika 'a%aban Ti,ak maka lingkari 'a%aban 4ang di"ili. #. ada klm !krining lan'ut $"int B( ada 3 "ertan4aan 4aitu a. )angguan !tatu! gi+i terdiri dari 3 "ilian dengan !kr 1,2 dan 3. i"ili !e!uai dengan kndi!i "a!ien dan lingkari !krn4a "ada klm !kr. b. ega%atan "en4akit terdiri dari 3 "ilian dengan !kr 1,2 dan 3. i"ili !e!uai dengan kndi!i "a!ien dan lingkari !krn4a "ada klm !kr. c. :ika u!ia "a!ien 0 taun $geriatri( maka lingkari !krn4a 4aitu 1 5. lm 'umla !kr dii!i dengan ttal !kr dari !krining lan'ut ;. ekmenda!i nutri!ini!/dieti!ien $"int 6( dii!i !e!uai dengan kriteria ttal !kr . ada akir !krining dituli! tanda tangan dan nama terang "etuga! 4ang melakukan !krining.
Form/MP/03/Rev00