Formulir Skrining Gizi

FORMULIR SKRINING GIZI

 Ma  M alnut lnutr i ti on Scree Screening Too Tools (MST)

 Nama Pasien : Tn. SS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 40 tahun

Tgl Masuk : Sabtu

Parameter

Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang yang tidak diinginkan selama 6  bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan

0

 b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa lebih longgar

2

c. Jika Ya, berapa penuruan berat badan tersebut 1 – 5  – 5

kg

1

6 – 10  – 10

kg

2

11 –  11 – 15 15 kg

3

>15

4

kg

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak tidak nafsu makan ? a. Tidak

0

 b. Ya

1

3. Pasien dengan diagnosis khusus

□ Ya

□ Tidak 

(DM/ gangguan fungsi tiroid/ infeksi kronis/ lain-lain (sebutkan.........................................)

Total Skor

3

Catatan :

Bila skor ≥ 2 ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien