Formulir Skrining Gizi

Nama : Tgl Lahir : No.RM

:

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (Malnutrition Screening Tool ) BAGI PERAWAT PARAMETER

SKOR

1; Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? - Tidak

0

-

Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar )

2

-

Ya, Ada penurunan BB sebanyak : a; 1 – 5 kg b; 6 – 10 kg c. 11 – 15 kg d. > 15 kg

1 2 3 4

Tidak tahu berapa kg penurunannya

2

-

2; Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan / kesulitan menerima makanan ? - Tidak -

0 1

Ya Total Skor

Bila skor ≥ 2 , Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Nama : Tgl Lahir : No.RM

:

FORMULIR SKRINING LANJUT Tanggal Skrining : Diagnosa Medis : BB :

SKOR

kg

Tinggi lutut :

TB :

cm

cm

LLA :

cm

IMT :

kg/m2

Parameter 1; Skor IMT - IMT > 20 (obesitas > 30 )

=0

(

)

-

IMT 18,5 – 20

=1

(

)

-

IMT < 18,5

=2

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

2; Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir - BB hilang < 5 % =0 -

BB hilang 5 – 10 %

=1

-

BB hilang > 10%

=2

3; Skor efek penyakit akut - Ada asupan nutrisi > 5 hari -

=0

Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah Skor keseluruhan Hasil 0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari Hasil 1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi selama 7 hari Hasil ≥2 : Berisiko tinggi bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia. Asuhan nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan memberikan makan sesuai dengan daya terima. Monitoring

asupan makanan setiap hari ulangi skrining setiap 7 hari. Tanda Tangan

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan