FORMULIR SKRINING KESEHATAN

FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA 15- 59 TAHUN / ≥60 TAHUN PUSKESMAS MANTRIJERON TAHUN 2018 DATA PRIBADI Nomor KTP Nomor JKN/BPJS Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Usia Alamat Pendidikan Terakhir Status

Menikah / Belum / Janda / Duda

Tanggal Periksa Nomor RM Nama Panggilan Jenis Kelamin No. Telp. Email Agama Pekerjaan Golongan Darah

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR Pada Keluarga

Diabetes Hipertensi Penyakit Jantung Stroke Asthma Kanker Kolesterol Tinggi PPOK Thallasemia Lupus

Pada Diri Sendiri

Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu

Diabetes Hipertensi Penyakit Jantung Stroke Asthma Kanker Kolesterol Tinggi PPOK Thallasemia Lupus

Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu Ya / Tidak / Tidak Tahu

Kurang Sayur dan Buah Konsumsi Alkohol Stres / SRQ 20 / AMT

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

WAWANCARA Merokok Ya / Tidak Upaya Berhenti Merokok Ya / Tidak Kurang Aktivitas Fisik Ya / Tidak

HASIL PEMERIKSAAN USIA 15-59 TAHUN Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan Berat Badan Lingkar Perut Tekanan Darah Ketajaman Penglihatan Ketajaman Pengengaran Deteksi Gangguan Mental Emosional dan Perilaku (SRQ) Laboratorium Gula Darah Sewaktu/ Puasa Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida

cm kg cm mmHg Normal / Tidak Normal / Tidak Normal / Tidak

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

USIA ≥60 TAHUN Pemeriksaan Fisik Tinggi Badan cm Berat Badan kg Lingkar Perut cm Tekanan Darah mmHg Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Pendengaran Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Emosional & Perilaku (AMT) Laboratorium Kadar Gula Darah mg/dL Kadar Kolesterol mg/dL

USIA 15-59 TAHUN Khusus Wanita Usia 30-59 Tahun

Pemeriksaan Payudara Klinis (SADANIS) Pemeriksaan IVA Pemeriksaan Lain-lain Uji Fungsi Paru Kadar Alkohol Pernafasan Tes Amfetamin Urin

Benjolan Payudara Ditemukan / Tidak Normal / Tidak Normal

USIA ≥60 TAHUN Pemeriksaan Lain-lain Uji Fungsi Paru Buruk / Normal

Kadar Alkohol Penafasan Tes Amfetamin Urin

Positif / Negatif Positif / Negatif

Buruk / Normal Positif / Negatif Positif / Negatif

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR Penyuluhan IVA / CBE Penyuluhan Berhenti Merokok Obat-obatan dari Faskes/Dokter DIAGNOSA

Pemeirksaan Penunjang

Penyuluhan Potensi Cidera Penyuluhan/Konseling Gizi Sehat

1. 2. 3. 4. 5. EKG Radiologi Darah Lengkap

Urin Rutin/Mikroskopis

Rujukan

Ya / Tidak Dirujuk ke ........................................

Yogyakarta, ...................................................... Petugas,

........................................ ........................................

( ................................................ )