FORMULIR SKRINING PASIEN

RSKG NY.R.A HABIBIE Jl. Tubagus Ismail No.46 Bandung –  40134  40134 Telp. (022) 2501985 Fax. (022) 2501984

FORMULIR SKRINING PASIEN  Nama Umur Alamat

: : :

Tanggal : Jam : Rumah Sakit Yang Menghubungi : PENILAIAN AWAL 1. Primary Survey A B

C

D

E

Keterangan : A. Airway B. Breathing C. Circulation D. Disability E. Exposure

 Beri Tanda Ceklist Bila Clear  Beri Tanda Silang Bila Tidak Clear

2. Secondary Sursvey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan dengan lengkap dan jelas apa yang di temukan termasuk TTV, dan riwayat penyakit, pengobatan sebelumnya

KLASIFIKASI PASIEN Bedah

Non Bedah

Petugas 1. Dokter 2. Perawat 3. Petugas Lainnya

: : :

IGD

Poliklinik