formulir skrining PTM

FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS SALIMULI Nama :

Umur :

Tanggal/Jam :

 Alamat :

Status :

Jenis Kelamin :

A. Faktor Resiko Tidak Termodifikasi Riwayat keluarga terkena penyakit sbb : Hipertensi

---------------------------- - Ya

-----------------tidak ----------------- tidak

Penyakit Jantung

--------------- Ya

-----------------tidak ---------------- -tidak

Diabetes Melitus

--------------- Ya

-----------------tidak ---------------- -tidak

 Asthma

---------------------------- - Ya

-----------------tidak

Kanker

--------------- Ya

-----------------tidak ----------------- tidak

B. Faktor Resiko Termodifikasi Rokok/Konsumsi Tembakau

Konsumsi minuman beralkohol

Tidak pernah merokok  Perokok pasif   Perokok Jumlah batang rokok yang dikonsumsi per hari ……………………….. 

Umur saat mulai merokok:……………………… Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti ?.................  Ada keinginan untuk berhenti lagi ? 

ya

 

tidak



Untuk mantan perokok …………………………………. Umur saat mulai merokok ……………………………..

 

Tidak pernah Peminum alkohol Dalam 1 bulan terkahir, berapa banyak anda minum alkohol dalam satu kesempatan ?.......................

Jenis alkhohol yang dikonsumsi ……………………………………………… …. Frekwensi minum dalam 1 hari : ……………

FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS SALIMULI Umur saat berhenti merokok ………………………… Jumlah batang rokok dikonsumsi per hari ……….

 Aktivitas fisik Jenis pekerjaan : …………………….  Aktifitas fisik lain di luar pekerjaan ………………………………….. Kesimpulan :  

Sedenter   Aktif Konsumsi makanan berserat Jumlah buah yang dikonsumsi per hari …………………………………..   Cukup   Tidak Jumlah sayuran yang dikonsumsi per hari …………………………………..   Cukup   Tidak Diabetes mellitus Hasil pemeriksaan gula darah (…….)   Normal   Rendah   Borderline   Tinggi  Apakah anda sudah terdiagnosis diabetes mellitus :  Ya , kapan ………………   Tidak/belum

Konsumsi garam / makanan tinggi sodium

Seberapa sering anda mengkonsumsi garam dalam 1 minggu ? ………………….

Hiperkolesterolimia Hasil pemeriksaan kolesterol (……..)  

Normal

 

Borderline

 

Tinggi

Stress  Apakah anda sering merasa stress atau tertekan ? 

Ya

 

Tidak

 Apa yang menjadi sumber stress/tekanan tersebut ?

FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR PUSKESMAS SALIMULI C. Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah

Tanggal

Tinggi (cm)

Berat (kg)

BMI

Status Gizi
Tekanan Darah

N >N

D. Skrining Kanker Riwayat keluarga menderita kanker 

Ya - Siapa ………………., Jenis kanker …………

 

Tidak

Untuk laki-laki : -

Sudah pernah mendapat pemeriksaan RT ?

Untuk perempuan : -

Pap smear :

-

IVA :

-

Pemeriksaan klinis payudara :

E. Kesimpulan

pasien tidak memiliki resiko PTM pasien memiliki resiko PTM  

Rendah

 

Sedang

 

Tinggi

Hipertensi

Ya

Tidak