formulir skrining PTM di puskesmas salimuli. nskjasbdksdjfbskjfhwirufhwdsijkvskldvjnslkvjslfkjfhsdlfihsdvkjbxkvjsdiwuhfwiehfwlkjfnsalkdjfnlkjfhwiefuheifjbnsdjkfnblskdjfwieufhweiufhwijfnskdjf…Deskripsi lengkap
..............Full description
Deskripsi lengkap
rm
formulir skrining PTM di puskesmas salimuli. nskjasbdksdjfbskjfhwirufhwdsijkvskldvjnslkvjslfkjfhsdlfihsdvkjbxkvjsdiwuhfwiehfwlkjfnsalkdjfnlkjfhwiefuheifjbnsdjkfnblskdjfwieufhweiufhwijfnskdjfliufghw...Full description
Full description
skrining gizi anakDeskripsi lengkap
FORMULIR SKRINING KESEHATANDeskripsi lengkap
formulir Skrining Gizi
Full description
skrining gizi anak
Full description
h4w
WetDeskripsi lengkap
FORMULIR SKRINING PASIENFull description
formulir Skrining GiziDeskripsi lengkap
h4wFull description
rmDeskripsi lengkap
FORMULir Skrining TelpDeskripsi lengkap
skrining gizi SGADeskripsi lengkap
PEMERINTAH KOTA METRO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820
FORMULIR SKRINING TB NAMA
:
UMUR
:
NO MR
:
ALAMAT
:
Tanggal
:
N O
Gejala dan tanda TB
1
Batuk berdahak selama > 2-3 minggu
2
Batuk berdarah
3
Demam hilang timbul > 1 bulan
4
Keringat malam tanpa aktifitas
5
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan di daerah leher) dengan ukuran > 2 cm Sesak nafas dan nyeri dada
6 7 8 9 10
YA
Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada anggota serumah yang pernah sakit paruparu /TB /Pengobatan paru lama Penyakit lain - Asma - PPOK - DM - HIV/ AIDS
Petugas
Tida k
(.....................................)
PEMERINTAH KOTA METRO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820
Formulir TB Anak NAMA UMUR NO MR ALAMAT RUANG TANGGAL
: : : : : :
Parameter
0
Kontak TB
Tidak jelas
Uji Tuberkulin ( Mantouk )
Berat badan / keadaan gizi
Demam yang tidak di ketahui penyebabnya Batuk kronis Pembesaran kelenjae limfe koli,aksila, inguinal Pembekakan tulang/sendi panggul,lutut, falang Foto thoraks
1
Negatif
_
2
_
_
BB/TB < 90 % atau BB/U< 80 %
3
Laporan keluarga,BTA (-)atau BTA tidak jelas/tidak tahu _
Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U< 60 %
Jumla h BTA ( + )
Positif ( > 10mm,atau > 5mm pada keadaan imonokompromai s) _
> 2 minggu _ _ _
_
Normal, kelainan tidak jelas
> 3 minggu >1 cm,lebih dari 1 KGB,tidak nyeri Ada pembekakan
Gambaran sugestif TB
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Total Skor
Petugas Di Rujuk Ke : Tanggal
:
(......................................)
PEMERINTAH KOTA METRO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI Jl. Jend. A. Yani No. 13 Telp. (0725) 41820
FORMULIR SKRINING TB MDR NAMA
:
UMUR
:
NO MR
:
ALAMAT
N O
:
KRETERIA SUSPEK TB MDR
1
Kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2
2
Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif srtelah bulan ke 3 pengobatan kategori 2 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT MDR musalnya fluorokuinolon dan kanamisin Pasien gagal pengobatan kategori 1
3 4 5 6 7
8 9
Paien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetep positif setelah pemberian sisipan Kasus TB kambuh (kategori 1 atau kategori 2 ) Pasien kategori 1 atau kategori 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian default datang lagi untuk menjalani pengobatan Suspek TB yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi HIV aktif dengan gejala TB