1
2
3
4
Petunjuk pengisian formulir TB 01 MDR
Kartu TB 01 MDR ini disimpan di RS. Rujukan TB MDR, dan dibuatkan baru apabila pasien melanjutkan pengbatan TB MDR n!a di "#K Satelit 2 MDR. $alaman 1 1. %ama #asien 2. 'lamat lengkap 3. %ama #M(
4. . . . .
'lamat lengkap #M( /enis kelamin "mur #arut B atatan
6. 10. 11.
%ama RS Rujukan TB MDR Ta&un %. Reg.MDR "#K
Suda& jelas Tulis lengkap Tuliskan nama #enga)as Menelan ('T pasien se*ara lengkap, kemudian dalam kurung tulis status #M( tersebut, misaln!a+ petugas kese&atan-, kader-, dll. Tulis lengkap Beri tanda pada ktak !ang sesuai. Tulis umur penderita dalam ta&un. Beri tanda pada ktak !ang sesuai. Tulis &asil pemeriksaan lain !ang dilakukan misaln!a pemeriksaan lain seper5 bipsi, &istpatlgi dll. Tulis nama RS rujukan TB MDR tempat pasien berbat Ta&un mulai pengbatan Tuliskan n register pasien TB MDR sesuai ketentuan + 7'' 8 BBB9 ' + 01 : RS. #ersa&abatan 02 : RS. Dr. Setm B + %mr urut pasien sesuai urutan pasien !ang
12a.
%.Reg.MDR Kab
12b 13. 14. 1.
#r;insi Tanggal Registrasi Status ssial #emeriksaan kntak seruma&
1.
Dirujuk le&
diba5 pada ta&un tersebut. Misal + 01/010 Diisi le& )asr, sesuai nmr register TB MDR kabupaten 8 kta TB.03 MDRTulis nama pr;insi tempat pasien berbat Tulis tanggal pasien di registrasi Beri tanda pada ktak !ang sesuai Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua rang !ang 5nggal seruma& dengan penderita TB MDR.
Klasi=kasi pasien
!ang sesuai Beri tanda pada ktak !ang sesuai. #ada pasien
1. 1.
Tipe pasien
16.
Ri)a!at pengbatan TB
>kstra #aru, tulisla& dimana lkasin!a, Beri tanda pada ktak !ang sesuai. #ada ktak lain? lain, sebutkan 5pen!a, misaln!a agal. Tuliskan peride pengbatan, rejimen pengbatan dan
sebelumn!a
&asil pengbatan jika pasien suda& perna& mendapat pengbatan TB sebelumn!a.
20. 21.
#ertemuan Tim '&li Klinis
Misaln!a + 7/anuari @ /uni 2009 Tuliskan tanggal, tujuan dan keputusan 5m a&li klinis
'paka& perna& mendapatkan
se*ara lengkap Beri tanda pada ktak !ang sesuai.
('T
jenis ('T lini kedua dan laman!a menelan bat
tersebut $alaman 2 22. $asil pemeriksaan da&ak
$asil tersebut &arus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan !ang dilakukan, misaln!a baris bulan B baseline/ a)al- untuk pemeriksaan a)al kepen5ngan diagnsis-. Baris bulan ke 1 untuk pemeriksaan pada ak&ir bulan ke 1, dan seterusn!a. #ada klm BT' + Tulis &asil 5ngkat psi5A gradasi- !ang ter5nggi misal + : ditulis 2, : ditulis 3- atau %eg jika &asil n!a nega5A. #ada klm biakan + M. Tb : jika &asil biakan psi5A M.TB %eg : jika &asil biakan 5dak tumbu& atau
23.
$asil uji kepekaan ('T
teriden5=kasi kuman Mikbakterium !ang lain.. Tulis &asil uji kepekaan masing @ masing (bat sesuai klmn!a. S : sensi5A R : resisten
24. 2.
Kde $asil Ba*aan Ct T&ra
TD : Tidak dilakukan Tulis tanggal dan kde &asil ba*aan At t&ra sesuai
atatan
tabel Tuliskan *atatan apabila ada kejadian k&usus dan pen5ng !ang terjadi selama masa pengbatan-, misal eAek samping, pasien melanjutkan pengbatan ke "#K satelit 2 dsb.
$alaman 3 2. Regimen TB MDR !ang
1.
diberikan 2. 3. 4. 2.
Ta&ap a)al
1. 2.
3. 4.
Tuliskan tanggal penentuan atau peruba&an rejimen baik dsis maupun peng&en5an sala& satu bat. Tulis berat badan pasien dalam Kg- pada tanggal tersebut. Tulisla& jumla& tablet8 dsis bat sun5k pada klm ('T !ang diberikan. Beri tanda 7E9 pada klm bat !ang di&en5kan penggunaann!a Klm #emberian (bat + Di klm bulan, tulis nama bulan pengbatan. Di ktak?ktak tanggal, beri tanda jika penderita datang mengambil bat atau pengbatan diba)a& penga)asan petugas. Beri tanda ( pada tanda jika pada &ari itu pasien juga mendapatkan pengbatan sun5kan. /ika 5dak minum bat diba)a, pada ktak?ktak tersebut diksngkan seban!ak jumla& bat !ang diberikan, misaln!a diberi paket 2 &ari maka beri tanda garis lurus pada 2 ktak.
Contoh:
Tanggal
Tanda $alaman 4 2. Ta&ap lanjutan 26. atatan ak&ir pengbatan
O
O
6 10 11 12 13
O O O O
Sama dengan klm pemberian bat ta&ap intensiA. Tulis pada klm *atatan jika ada kejadian pen5ng !ang men!ertai ak&ir pengbatan, misaln!a bila pasien din!atakan deAault, tulis upa!a !ang tela& dilakukan,
$asil ak&ir pengbatan
&asil pela*akan pasien tersebut. Tuliskan tanggal &asil ak&ir pengbatan pada ktak
31
!ang sesuai Fsi jika dilakukan KTS knseling dan test sukarela- $FG
32
sukarela
ter&adap pasien. Fsi jika pasien mendapat la!anan #D# #era)atan
30
Dukungan dan #engbatan-
1.
TB.02 MDR – KART !D"#T!TA$ PA$!"# TB MDR
Petunjuk pengisian kartu pasien TB MDR %TB 02 MDR&
Kartu TB.02 disimpan le& penderita. Se5ap kali penderita da5ng untuk berbat kartu ini &arus diba)a, #etugas berke)ajiban mengisi kartu ini selesai memberikan bat kepada penderita. Selain men*atat iden5tas penderita, kartu ini dipakai pula untuk men*atat paduan bat !ang diberikan kepada penderita, jumla& bat !ang tela& diberikan kepada penderita, tanggal &arus kembali, tanggal pemeriksaan ulang da&ak, dan *atatan lain le& dkter atau pera)at. ara pengisian data pada sampul depan *ukup jelas dan sesuaikan dengan kartu pengbatan pasien TB 01 MDR-. ara pengisian &alaman dalam : Tanggal Tulis tanggal kunjungan sekarang. Rejimen Tulis kde rejimen ('T !ang diberikan Tanda tangan Tanda tangan petugas kese&atan !ang men!aksikan pasien menelan bat dan petugas !ang memberikan sun5kan. #emeriksaan8 Tulis jad)al pemeriksaan All) up misaln!a pemeriksaan biakan Tindakan da&ak, rntgen, pemeriksaan lainn!a$asil Tulis &asil peneriksaan 8 5ndakan tersebut atatan /ika ada *atatan !ang perlu diper&a5kan pasien
6
2.
'ORM(!R R)KA# $$P"K TB MDR
10
ara #engisian Crmulir Rujukan Suspek TB MDR +
11
*.
BK BA#T R)KA# $$P"K TB MDR
12
Petunjuk Pengisian Buku Bantu Rujukan $uspek TB MDR PK $atelit +
13
,.
DATA DA$AR $$P"K TB MDR
14
1
1
1
Petunjuk Pengisian 'ormulir Data Dasar $uspek TB MDR + #O. 1.
2.
DATA <kasi Skrining
Kde Skrining
3. Tanggal D"MO-RA'! 4. %ama
12.
%mr Telepn Ruma&
13. 14. 1. 1. 1. 1.
%mr $andp&ne #ekerjaan %ama #erusa&aan 'lamat Kantr Telepn Kantr /umla& Tanggungan
16. 20. 21. 22.
%ama Fstri8Suami %ama '!a& %ama Fbu 'lamat (rang tua
23.
%mr Telepn
24.
#eng&asilan Keluarga per bulan
2.
2.
Kerabat !ang dapat di&ubungi dalam keadaan darurat8 &ubungan8alamat8telepn Dirujuk le&
2.
/umla& Kntak Seruma&
2.
Kelu&an "tama
!#$TRK$! Berila& tanda rumput - pada sala& satu lkasi !ang merupakan tempat pasien dilakukan skrining Fsila& dengan kde !ang merupakan nmr suspek dari Register Suspek TB MDR T @ Kde Treatment enter HH @ Ta&un MM @ Bulan %%% @ 3 digit nmr urut suspek Fsila& dengan Armat tanggal8bulan8ta&un dd8mm8!!-
Fsila& nama lengkap pasien Berila& tanda rumput - pada sala& satu jenis kelamin pasien Fsila& usia pasien lakukan pembulatan keba)a& untuk usiaFsila& kta tempat pasien la&ir Fsila& tanggal la&ir pasien dengan Armat tanggal8bulan8ta&un Berila& tanda rumput - pada sala& satu status pernika&an pasien sila& dengan agama pasien Fsila& dengan alamat permanen pasien, tuliskan nama jalan, blk, rt., r)., nmr ruma&, kelura&an, ke*amatan, kta, prpinsi dan kde ps Fsila& dengan nmr telepn ruma& 5nggal pasien, sertakan juga kde area Fsila& dengan nmr &andp&ne !ang dapat di&ubungi Fsila& dengan pekerjaan pasien Fsila& dengan nama perusa&aan tempat pasien bekerja Fsila& dengan alamat tempat pasien bekerja Fsila& dengan nmr telepn tempat pasien bekerja Fsila& dengan jumla& anggta keluarga !ang menjadi tanggungan pasien Fsila& dengan nama istri8suami pasien Fsila& dengan nama a!a& kandung pasien Fsila& dengan nama ibu kandung pasien Fsila& dengan alamat lengkap rang tua pasien. Tuliskan nama jalan, blk, rt., r)., nmr ruma&, kelura&an, ke*amatan, kta, prpinsi dan kde ps Fsila& dengan nmr telepn dari rang tua pasien !ang dapat di&ubungi Berila& tanda rumput - atau isila& berapa jumla& peng&asilan keluarga per bulan. /ika terdapat lebi& dari satu sumber peng&asilan, jumla&kan terlebi& da&ulu. Tuliskan nama kerabat !ang dapat di&ubungi bila dalam keadaan darurat. Tuliskan &ubungan kerabat tersebut dengan pasien dan isila& alamat lengkap serta nmr telepn kerabat tersebut Berila& tanda rumput - pada sala& satu dkter praktek s)asta8Aasilitas kese&atan !ang merujuk pasien. Tuliskan nama Aasilitas kese&atan8dkter tersebut, dan tuliskan dengan lengkap alamatn!a. Tuliskan berapa jumla& rang satu ruma& !ang kntak dengan pasien, pisa&kan berdasarkan usia I atau J 14 ta&un. Tuliskan kelu&an utama pasien
1
-")A(A K(!#!$ 26. Berila& tanda rumput - pada se5ap gejala klinis !ang dirasakan le& pasien, lengkapi dengan durasi8lama dirasakan, dan tuliskan penjelasan dari se5ap gejala !ang dirasakan pasien. R!A/AT P"#/AK!T DA( 30. Ri)a!at pengbatan TB Fsila& tabel !ang tersedia dengan ri)a!at pengbatan TB sebelumn!a sebelumn!a !ang perna& dilakukan le& pasien, mulai dari !ang pertama &ingga terak&ir. Tuliskan tanggal dimulai, paduan ('T dan laman!a, nama Aasilitas8dkter !ang memberikan, apaka& dengan D(TS atau 5dak dan bagaimana &asil ak&ir pengbatann!a. 31. Kntak dengan pasien TB Berila& tanda rumput - pada sala& satu pili&an !ang sesuai. ak5A 32. K?Mrbiditas Berila& tanda rumput - pada k?mrbiditas pen!akit pen!erta!ang juga dialami pasien. Fsila& laman!a dan tuliskan ri)a!at pengbatan atau status pen!akit pen!erta pasien. 33. 'lergi Bila pasien memiliki alergi ter&adap bat?batan, isila& nama bat dan 5pe reaksi alergin!a kelu&an34. (bat lain !ang sedang Fsila& dengan nama8jenis bat !ang sedang diknsumsi diknsumsi 3. Ri)a!at (perasi Fsila& dengan ri)a!at perasi !ang perna& dialami pasien, tuliskan tanggal dan kmplikasi !ang dialami jika ada. R!A/AT $O$!A( 3. Merkk, 'lk&l, %arkba Tuliskan ri)a!at penggunaan, jumla& dan jenisn!a 3. Ri)a!at (bstetri $an!a Tuliskan $ari #ertama $aid Terak&ir, ra;ida - @ /umla& Ke&amilan, untuk anita#ara #- @ /umla& anak !ang dila&irkan &idup, 'brtus '- @ /umla& anak !ang dila&irkan ma5 3. Ri)a!at Seksual Tuliskan bila pasien memiliki ri)a!at mult-sexual parner. Tuliskan pula preAerensi seksual pasien. P"M"R!K$AA# '!$!K DA# PRO$"DR (ABORATOR!M 36. Tanda Gital Fsila& dengan lengkap seluru& tanda ;ital pasien, termasuk 5nggi dan berat badan. 40. #emeriksaan Cisik "mum
16
