FORMULIR TELUSUR K3 & MFK RSIA NUN SURABAYA
TANGGAL Kategori Keselamatan dan Kesehatan Ling!ngan 1 Elek Elektr trik ikal al
:
JAM
Is! Keselamatan dan Kesehatan Ling!ngan
"asil ins#esi
Loasi$ r!ang
:
Saran #er%aian
Box Box list listri rik k yang yang hilang atau rusak. Kondisi kabel yang digunakan. Kondisi ene!atan alat elektrik. "a!bungan alat listrik dekat air. #asangan $ kondisi sto kontak. "u!ber listrik %auh dari &asta'el( air( )airan ki!ia. Alat listrik$ elektrikal yang rusak diberi tanda. Ada bukti e!eliharaan. "to kontak listrik tidak a!an$tidak ada
*
Kebersihan
enutu$enga!an. Kebersihan ar ea ker%a #e!akaian )airan ki!ia $ desin'ektan #enyi!anan eralatan kebersihan 1
Kebersihan +, #enyedot debu $ exhaust 'an tidak dibersihkan -
#otensi Bahaya Kebakaran
Jalur exit terhalang A#A kadaluarsa dan kartu tidak terisi A#A terhalang( ketinggian atau hilang Jalur tangga darurat terhalang $ banyak barang Ada te!at enyi!anan bahan !udah terbakar di unit ker%a #eralatan roduksi yang anas letaknya buruk Bahan !udah terbakar tidak tersi!an dengan baik Tanda keluar hilang $ terhalang Tidak ada la!u darurat di tangga darurat $ ra! Ada untung rokok dilokasi $ area ker%a dan larangan
/
Engineering
!erokok Kondisi dinding $
$
te!bok
2
kelengkaan Kondisi intu $ sarana
%endela Kondisi lantai $ kera!ik Kondisi #la'on $ Ata Kondisi la!u ada yang !ati Kondisi sirkulasi
0
Tris
udara ruangan Kondisi enutu
'alls
lantai 2karet keset( dll3 Kondisi %alur erkabelan Kondisi ene!atan alat dan barang Kondisi anak tangga Kondisi %alur ra!
4
A#5
A#5 hilang $ rusak A#5 tidak tera&att A#5 tidak terdata A#5 tidak tersi!an A#5 sesuai dengan kegiatan eker%aanya
6
Material Berbahaya 2B-3 dan Li!bah B-
A#5 tidak tersedia Tidak ada label ada BTidak ada si!bol ada B#ene!atan Blangsung di lantai Gas silinder tidak tersi!an dengan baik 2gudang khusus3 Kantong li!bah tidak tersedia $ tidak sesuai 3
B- tidak ada M"5" B- tidak disi!an sesuai standar. #enyi!anan Btidak diklasi'ikasikan $ diilah "a!ah B- tidak tersi!an baik Tabung tidak ada tanda berisi $ tidak ada isi dan tidak diisahkan Tidak ada sill kit !enangani tu!ahan B- dite!at ker%a 7entilasi te!at enyi!anan tabung tidak ada Kondisi tabung tidak terkait $ tidak dala! &adahnya Tidak terdaat eye &ash %ika !ata terkena $ ter)irat )airan BJaru! dan benda ta%a! tidak tesi!an a!an 8
;
Tanda9tanda
Tanda atau label
dan label
tidak se!estinya
2"ign and
Tidak ada tanda$
labels3
label ada te!at BTanda eakuasi salah
"e)urity
$ tidak ada "ta' tidak !e!akai tanda engenal 4
#engun%ung atau keluarga asien yang !enunggu tidak akai tanda engenal #erangkat Kea!anan untuk !asuk rusak 2Absensi area3 #erangkat Kea!anan enga!atan 2,,T73 Kun)i tergantung diintu Barang berharga asien tidak terdata
#eralatan Medik
a!an Tidak ada kartu e!eliharaan alat Tidak ada tanda alat layak akai ada alat !edik Tidak ada tanda kalibrasi ulang. Kebersihan eralatan !edik Ada eralatan !edik rusak di unit ker%a Te!at !edikasi darurat tidak terkun)i$ tertutu Tidak ada etun%uk engukur suhu$ kele!baban di gudang$ re'rigerator
5
11
>tilitas
1*
A!bulan)e
terutus Kondisi la!u rotari
6
Kondisi sirine !ulti suara Kondisi la!u sorot belakang Kondisi tandu engangkut korban Kondisi tabung oksigen dan erlengkaannya Kondsi tabung e!ada! kebakaran Kondisi se!ua ban Kondisi bahan bakar dan elu!asan Kondisi la!u dean dan belakang Kondisi re!
#e!eriksa(
Ketua Ti! K- "
N
7
.............................
Imandiar 'i A%ar( dr)
8