RSU PURBOWANGI Jl. Yos Yos Sudarso Barat No. 01 Purbowangi Gombong
Rahasia onfidental ) ( onfidental )
!l" #0$%&'(&10%0) *a+ #0$%&'(&,&0& *OR-UIR RANS*/R PASI/N ANAR RUANG ( Internal Patient Transfer Form )
Nama Pasien ( Pasien ( $ame ) : Tanggal Masuk : ( Admission Date )
Nomor Rekam Medis Medis : ( Medical record number ) Tgl(Lahir (date of birth) : birth) :
Tanggal Pindah : ( Transfer Date )
Dokter yang merawat Pnysi!ian o" !hange # Diagnosis Utama (Main Utama (Main Diagnosis)
Diagnosis %ekunder ( ( secondary diagnosis ) ) + , Metode Metode Pemind Pemindaha ahan n Pasi Pasien en Pendam Pendam$i $inga ngan n saat saat $asien $asien $inda $indah h (Transfer Method) ( !scurted ) : *ursi Roda ( hair ) 0rankar (Trolly ) Nama $etugas : Tem$at tidur ( ( bed ) ( "ficer name ) Pasien di&eritahu mengenai alasan alasan $emindahan $asien : atient #as informed about about the reason reason transfer transfer *eluarga $asien di&eritahu mengenai alasan $emindahan $asien $e%t of &in #as informed informed about about reason reason transfer Nama ( $ame ) : ) : 9u&ungan ( ,elationshi ) : ) : *eadaan $asien saat $indah : ( atien condition before transfer ) *eadaan umum : *esadaran : ( eneral aearance ) ( e*el of conclousnees)
Asal Ruang Rawat : (Word transfer form)
Umur : Jenis kelamin : (Age) ( gender ) Ruang rawat selanjutnya : ( Word transfer to )
L/P
Dokter Penanggung Jawa& Pelayanan DPJP# ( DPJP# ( -enior enysician ) Perlu menjadi $erhatian : Alergi Alergy # %e&utkan/list ''''''''''''(( MR%A Alasan Pemindahan Pasien ( Pasien ( ,eason for transfer ) )( *ondisi $asien : mem&uruk /sta&il /tidak ada $eru&ahan .atien condition condition : Warning/stab Warning/stable/no le/no change +( -asilitas : kurang memadai/ mem&utuhkan $eralatan yang le&ih &aik Facillity Facillity : Inadequate/need Inadequate/need further suort suort ,( Tenaga : mem&utuhkan tenaga yang le&ih ahli /jumlah tenaga kurang -taff : $eed e%ert and s&illed staff/less quantity of staff .( Lain lain %e&utkan : !tc list : Peralatan yang menyertai $asien saat $indah 8a (0es ) 3+ Jenis ( Mode )'''(( )'''(( Tidak ($o ($o ) *ateter Urine (1rinary Urine (1rinary catheter ) 8a (0es) Alat Penghisa$ (-uction ) Tidak ($o) 0agging N1T Tekanan Darah : ( 'lood reasure ) Nadi : (+eart rhytm )
%uhu : (Temerature) Perna$asan : (,esiratory rate)
2N-3RMA%2 M4D2% Pemeriksaan -isik (hysical (hysical !%amination ) ( Medical information ) 5# 0eri tanda $ada kondisi yang $aling sesuai %tatus 1eneralls ( 1eneralls ( temuan yang signifi&an ) ( chec& all that aly ) 1eneral status ( status ( significan finding ) Disa&ilitas ( Disa&ilitas ( disability ) *ont *ontra rakt ktur ur 6666 666666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 666 6 ____________ __________________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ______ Am$utasi (amutation ) ( contra&ture ) $aralisis (aralysis $aralisis (aralysis ) Ulkus deku&itus/ 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 1angguan ( 1angguan ( imairment ) (ressure ulcer) 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 Mental 0i!ara s$ee!h # 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 Pendengaran ( hearing ) Penglihatan 7ision # 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 %ensasi ( sensation ) 2nkontinensia ( incontinence ) %tatus Lokalls ( temuan yang signifi&an ) Urine (urine Urine (urine ) Lo!al status ( status ( significan finding ) %ali7a ____________ __________________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ______ Al7i ('o#el ) Potensi untuk dilakukan reha&ilitasi 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 (otential for rehabilitation ) 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 0aik (good ) 66666666666666666666 666666666666666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 66666666666666666666 666666666666666666666 666666666666666666666 6666666666666666666 666666666 %edang ( fair ) 0uruk ( ( oor) &ersam&ung ke hal + #
RSU PURBOWANGI
RAASIA (Confidental )
Jl. Yos Yos Sudarso Barat No. 01 Purbowangi Gombong !l" #0$%&'(&10%0) *a+ #0$%&'(&,&0&
Nomor Rekam Medis :
*OR-UIR RANS*/R PASI/N ANAR RUANG
( Medical record number )
( Internal Patient Transfer Form )
Nama Pasien ( Pasien ( $ame ) :
Tgl(Lahir (date of birth) : birth) :
Umur :
Jenis kelamin :
(Age)
( gender )
Tanggal Masuk :
Tanggal Pindah :
Asal Ruang Rawat :
Ruang rawat selanjutnya :
( Admission Date )
( Transfer Date )
(Word transfer form)
( Word transfer to )
Dokter yang merawat Pnysi!ian o" !hange #
Dokter Penanggung Jawa& Pelayanan DPJP# ( DPJP# ( -enior enysician )
Diagnosis Utama (Main Utama (Main Diagnosis)
Perlu menjadi $erhatian : Alergi Alergy #
%e&utkan/list ''''''''''
MR%A
Diagnosis %ekunder ( ( secondary diagnosis )
Alasan Pemindahan Pasien ( Pasien ( ,eason for transfer )
)
)( *ondisi $asien : mem&uruk /sta&il /tidak ada $eru&ahan
+
.atien condition : Warning/stable/no Warning/stable/no change
,
+( -asilitas : kurang memadai/ mem&utuhkan $eralatan yang le&ih &aik Metode Metode Pemindahan Pemindahan Pasien Pendam$inga Pendam$ingan n saat $asien $asien $in (Transfer Method)
( !scurted ) :
Facillity : Inadequate/need further suort ,( Tenaga : mem&utuhkan tenaga yang le&ih ahli /jumlah tenaga kurang
*ursi Roda ( hair )
L/P
-taff : $eed e%ert and s&illed staff/less quantity of staff
0rankar (Trolly )
Nama $etugas :
Tem$at tidur ( tidur ( bed )
( "ficer name )
.( Lain lain
%e&utkan :
!tc
Pasien di&eritahu mengenai alasan alasan $emindahan $asien atient #as informed about the the reason transfer
list : Peralatan yang menyertai $asien saat $indah 8a (0es )
Tidak ($o ($o )
3+
Jenis ( Mode )'''(( )'''((
*ateter Urine (1rinary Urine (1rinary catheter ) 8a (0es)
*eluarga $asien di&eritahu mengenai alasan $emindahan $asien $e%t of &in #as informed about reason reason transfer
Tidak ($o)
Alat Penghisa$ (-uction )
Nama ( $ame ) : ) :
0agging N1T
9u&ungan ( ,elationshi ) : ) : *eadaan $asien saat $indah :
Tekanan Darah :
%uhu :
( atien condition before transfer )
( 'lood reasure )
(Temerature
*eadaan umum :
*esadaran :
Nadi :
Perna$asan :
( eneral aearance )
( e*el of conclousnees)
(+eart rhytm )
(,esiratory rate)
2N-3RMA%2 M4D2% ( Medical information )
Pemeriksaan -isik (hysical (hysical !%amination )
5# 0eri tanda $ada kondisi yang $aling sesuai
%tatus 1eneralls ( 1eneralls ( temuan yang signifi&an )
( chec& all that aly )
1eneral status ( status ( significan finding )
Disa&ilitas ( Disa&ilitas ( disability )
*ont *ontrak raktu turr
Am$utasi (amutation )
( contra&ture )
_____________________________ ____________________________________________ _____________________________ ______________
$aralisis (aralysis $aralisis (aralysis )
Ulkus deku&itus/ deku&itus/
66666666666 66666666666666666 666666666666 666666666666 66666666666 6666666666 6666666666 6666666666 6666666666 66666666666 666666666666 666666
(ressure (ressure ulcer)
666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666
Mental
0i!ara s$ee!h #
666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
Pendengaran ( hearing )
Penglihatan 7ision 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
%ensasi ( sensation )
1angguan ( 1angguan ( imairment )
2nkontinensia ( incontinence )
Urine (urine Urine (urine )
Al7i ('o#el )
6666 666666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 666 6
%tatus Lokalls ( temuan yang signifi&an ) %ali7a
Lo!al status ( status ( significan finding )
_____________________________ ____________________________________________ _____________________________ ______________
Pote Potens nsii untuk untuk dila dilaku kuka kan n reha& reha&il ilit itas asii
6666 666666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 6666 66
(otential for rehabilitation )
666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666
0aik (good ) %edang ( fair )
0uruk ( ( oor)
666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 6666666666666666666666666666666666666666666 66666666666666666666666
&ersam&ung ke hal + #
Sambungan Formulir Transfer Pasien Antar Ruang The continuum of Internal Patien Transfer Form Nama Pasien
:
Nomor Rekam Medis
$ame
:
Medical ,ecord $umber Pemeriksaan $enunjang/diagnostik yang sedah dilakukan i r i d n a M
%tatus *emandirian -elf are -tatus
Akti"itas di
t n e d n e e d n I
e c n e t s i s s A d e e $
n a u t n a 0 h u t u 0
o t a n D $ a o a k D u T e k l k a b a l d e a i n T M 1
4*1 La& dll # aboratorium/ Diagnosa ,esult (!/etc) 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666
0erguling
tem$at ti tidur
666666666666666666666666666666666666666666666666
Tidur
666666666666666666666666666666666666666666666666
Duduk
'ed Acti*ity 2nter7al / Tindakan yang sudah dilakukan:
9igiene Pri&adi .ersonal +ygiene
Inter*ension/ .rocedure 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666
Diet: Dietary 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666 0er$akaian Ren!ana Perawatan %elanjutnya:
Dressing
.lan "f $e%t Treatment 666666666666666666666666666666666666666666666666 Makan
666666666666666666666666666666666666666666666666
Foodling
666666666666666666666666666666666666666666666666
Jalan kaki Pergerakan
#al&ing
ocomotion
*ursi roda
666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666
Wheelchair
Tera$i %aat Pindah Discharge Discharge Theray # Theray #
Nama 3&at
Jumlah
Dosis
-rekuensi
$ame of drug
2uantity
Dosage
Fre&uency
;ara Pem&erian
Nama 3&at $ame "f Administration $ote Drug
Jumlah
Dosis
-rekuensi
;ara Pem&erian
2uantity
Dosage
2uantity
Administration $ote
1om&ong Dokter yang mengirm
J am
:
,esei*er .hysician
Time : AM/.M
Dokter yang menerima
Ja m
,esei*er .hysician
Time : AM/.M
6666666666666666666666666666
6666666666666666666666666666
Tanda tangan < Nama Lengka$
Tanda tangan < Nama Lengka$
$ame 3 -ignatures
$ame 3 -ignatures
Sambungan Formulir Transfer Pasien Antar Ruang The continum of internal patient transfer form Nama pasien :
Nomor Rekam Medis :
Name
Medical record number
Status kemandirian Self care status Aktifitas di Berguling tempat tidur Tums ( #ad acti$it% " )uduk ita *igine pribadi +ajah& rambut& tangan Personal face& hair& hand higiene Batang tubuh . perinium Trun' perinium #kstremitas ba/ah Lo*er e+tremities Traktus digesti-us #o*el program Traktus urinarius #ladder program
Berpakaian ,ressing
#kstremitas atas Upper e+tremitas Batang tubuh Trun' #0tremitas ba/ah Lo*er e+tremitas
Makan
Pergerakan Locomotion
2alan kaki -al'ing $ursi Roda
Mandir Mandirii Butuh Butuh bantua bantuan n Tidak Tidak dapat dapat melaku melakukan kan Pemeri Pemeriksaa ksaan n penu penunja njang ngdia diagno gnostik stik !ang !ang suda sudah h di di laku lakukan kan Independence Need assistence " #$%& 'ab dll ( : Unable to do Laboratorium diagnostic result ( EC!etc " ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ __________________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ,nter-ensitindakan !ang sudah dilakukan : Inter$ension!procedure )))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))) ) ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ )iet : ,ietar% __________________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ __________________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ __________________________________________________ Ren1ana pera/atan selanjutn!a : Plan of ne+t treatmen ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ __________________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _ __________________________________________________ ________________________ _____________________________________ _________________________ _____________ _
Terapi saat pindah ( ,ischarge therap% " : " : Nama obat Name of drug
)okter !ang mengirim Sender ph%sician
________________________ ________________________ Tanda tangan . Nama terang Name signature
2am : Time 0
2umlah .uantit%
/M!PM
)osis ,osage
Frekuensi Fre.uenc%
%ombong& )okter !ang menerima 1ecoi$er ph%sician
_________________________ ___________________________ __ Tanada tangan . Nama lengkap Name signature
3ara pemberian /dministration route
2am : Time 0
/M!PM
RSU PURBOWANGI PURBOWANGI Jl. Yos Yos Sudarso Barat No. 01 Purbowangi Gombong !l" #0$%&' (&10%0) *a+ #0$%&' (&,&0&
*OR-UIR PINA RU-A SA2I Nama pasien : Tanggal masuk :
Status Kemandirian Akti"itas di tem$at tidur Tidur
Berguling )uduk +ajah& rambut& tangan
Batang tubuh . perinium #kstremitas ba/ah Program kandung kemih Program umum #ktremitas atas Berpakaian Batang tubuh #kstremitas ba/ah 3ara memberi makanan )uduk Transfer Berdiri Tidur 9igiene Pri&adi
4mur :
2enis kelamin :
'P
Tanggal pindah"transfer( N am ama Rumah Sakit . Alamat !ang di tuju : )okter penanggung ja/ab pela!anan :
Ambulan 556557 Ambulan polisi
Nadi : Respirasi : ,nkontinensia Bladder Bo/el Sali-a
Premature ulkus 3a1at Mental Bi1ara Pendengaran Perindraan
Nomor Rekam Medis : Tgl 'ahir :
Penanggung pemba!aran : Transportasi : Ambulan RS $endaraan RS Nomor kendaraan : Tanda -ital saat di pindah : Suhu : Tensi : Status n!eri : INFORMASI MEDIS )isabillitas Amputasi Paralisis $ontraktur
RAASIA (Confidental )
Pasien tau diagnosis dan alasan pindahn!a 9a Tidak
i r i d n a M
n a u t n a 0 h u t u 0
Pendamping : Nama pendamping : )okter $eluarga Pera/at Tidak ada Alasan pindah rumah sakit : Tempat penuh Permintaan keluarga Pera/atan khusus Alergi : 8bat Makanan Pemeriksaan fisik _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ___________________________ _________________________________________ __________________________ ____________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Pemeriksaan penunjang )iagnostik _____________________________________________________ ___________________________ _________________________________________ __________________________ ____________ t ___________________________ _____________ ____________________________ __________________________ ____________ a o $ n a T a k e ___________________________ _____________ ____________________________ __________________________ ____________ l o D u b a D k k a _________________________________________ __________________________ ____________ a l n ___________________________ d e 1 i _________________________________________ __________________________ ____________ T M ___________________________ ___________________________ _________________________________________ __________________________ ____________ ___________________________ _________________________________________ __________________________ ____________ ___________________________ _________________________________________ __________________________ ____________ )iagnosa 4tama : _____________________________________________________ )iagnusa Sekunder : ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________ _______________________________________ _________________ ____ Tindakan Prosedur : __ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Bersambung ke halaman
Sambungan Formulir Pindah Rumah Sakit
Nama pasien :
Nomor Rekam Medis :
Name
Medical record number
*asil labolatorium belum selesai selesai " pending pending (
)iet :
Ren1ana Ren1ana pera/ata pera/atan n Sela Selanj njut utn! n!a a Care plan
________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________ ____________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _____ _ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________ ____________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _____ _ ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____ ________________ ________________________ ________________ ________________ ________________ ________________ _______________ _______________ ________________ ________________ ________________ ________________ _____________ _____
Terapi saat pindah ( ,ischarge therap% "" : : Nama obat Name of drug
2umlah .uantit%
;;;;;;;;;;;;;;;;;;<2AM;;;; Nama petugas !ang menerima
________________ _______________________ _______________ _____________ _____ Tanda tangan& Nama terang . Stempel RS
)osis ,osage
Frekuensi Fre.uenc%
%ombong& )okter Penanggung 2a/ab Pela!anan
_______________ _______________________ ____________ ____ Tanada tangan . Nama lengkap Name signature
3ara pemberian /dministration route
