SKIRINING NUTRISI Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST) No 7
5
Parameter Nilai pakah pasien mengalami penurunan // 'ang tidak diinginkan dalam ; !ulan terakhir F a. Tidak ada penurunan !erat !adan < !. Tidak 'akin tidak tahu terasa !aju le!ih longgar 5 ". Jika 'a9 !erapa penurunan !erat !adan terse!utF 7 & > kg ; & 7< kg 77 & 7> kg 47> kg pakah asupan makan !erkurang karena tidak nasu makanF a. Tidak !. ?a
-kor
7 5 G < 7 -kor
Pasien dengan diagnosis khusus ?a Tidak ( DM Kemoterapi 0emodialisa *eriatri #mmunitas Menurun lain&lain se!utkanAAAAAAAAA.) (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diadnosis/ kondisi kusus dilaporkan ke dokter pe!eriksa)
MASALA# KEPERAWATAN Diagnosa kepera,atan B Ketidakektian !ersihan jalan napas B *angguan pertukaran gas B *angguan pola napas B *angguan keseim!angan "airan dan elektrolit B *angguan perusi jaringan "ere!ral B *angguan termoregulasi B *angguan rasa n'aman : N'eri B *angguan eliminasi urin B Penurunan "urah jantung B *agguan integritas kulit Tanggal : @@@@@@@@@@@@@ Jam : @@@@@@@@@@@@@ Nama Pera,at @@@@@@@@@@@@@@@@@@@ (Nama H tanda tangan )
d. Diagnosis Kerja : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ e. Diagnosis /anding : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ . Tindakan Dan Pengo!atan:
g. Tindak Lanjut : B Ra,at : B Kamar %perasi B Pela'anan #ntensi (prioritas ######) B 0C$ B B Pulang : B Pulang Paksa B Rujuk B Meninggal h. Kondisi masalah medis saat : Pulang #R# #C$ #K% #K/ Ke!idanan rujuk : @@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ i. Transportasi 'ang digunakan : B Kursi Roda B /erangkar B m!ulan"e B Kendaraan Lain
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ TTD H Nama Lengkap Dokter
Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal :
Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru : Dimulai pada pukul