BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Menurut American Dental Association (ADA), fraktur dental atau patah gigi merupakan hilangnya atau lepasnya fragmen dari satu gigi lengkap yang biasanya disebabkan oleh trauma atau benturan. Fraktur gigi dapat dimulai dari ringan (melibatkan chipping dari lapisan gigi terluar yang disebut email dan dentin) sampai berat (melibatkan fraktur vertikal, diagonal, atau horizontal akar). Email dan dentin adalah dua lapisan pelindung terluar gigi. Email adalah permukaan terluar yang keras dan berwarna putih. Dentin adalah lapisan kuning yang terletak tepat di bawah email. Email dan dentin keduanya berfungsi melindungi jaringan gigi bagian dalam. Mahkota terlihat sepertiga dari gigi, sedangkan sisanya dua pertiga yang ditutupi dengan gusi disebut akar.7
2.2 Klasifikasi Fraktur Gigi Banyak klasifikasi telah diperkenalkan untuk gigi yang mengalami fraktur. Klasifikasi yang sering digunakan adalah seperti klasifikasi Ellis, klasifikasi Ellis dan Davey, klasifikasi World Health Organization (WHO) dan klasifikasi Andreasen. Dengan mengunakan klasifikasi cedera traumatik akan mempermudah komunikasi serta penyebaran informasinya.
2.2.1 Klasifikasi Fraktur Menurut Ellis. Klasifikasi Ellis (1961) terdiri dari enam kelompok dasar: 8,9,10 a. Fraktur email. Fraktur mahkota sederhana, tanpa mengenai dentin atau hanya sedikit mengenai dentin. b. Fraktur dentin tanpa terbukanya pulpa.
Universitas Sumatera Utara
Fraktur mahkota yang mengenai cukup banyak dentin, tapi tanpa mengenai pulpa. c. Fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa. Fraktur mahkota yang mengenai dentin dan menyebabkan pulpa terbuka. d. Fraktur akar. e. Luksasi gigi. f. Intrusi gigi
2.2.2 Klasifikasi Menurut Ellis dan Davey. Ellis dan Davey (1970) menyusun klasifikasi trauma pada gigi anterior menurut banyaknya struktur gigi yang terlibat, yaitu: 8,9,10,11 a. Kelas 1 : Fraktur mahkota sederhana yang hanya melibatkan jaringan email. b. Kelas 2 : Fraktur mahkota yang lebih luas yang telah melibatkan jaringan dentin tetapi belum melibatkan pulpa. c. Kelas 3 : Fraktur mahkota gigi yang melibatkan jaringan dentin dan menyebabkan terbukanya pulpa. d. Kelas 4 : Trauma pada gigi yang menyebabkan gigi menjadi non vital dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota. e. Kelas 5 : Trauma pada gigi yang menyebabkan kehilangan gigi atau avulsi. f. Kelas 6 : Fraktur akar dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota. g. Kelas 7 : Perubahan posisi atau displacement gigi. h. Kelas 8 : Kerusakan gigi akibat trauma atau benturan pada gigi yang menyebabkan fraktur mahkota yang besar tetapi gigi tetap pada tempatnya dan akar tidak mengalami perubahan. i. Kelas 9: kerusakan pada gigi sulung akibat trauma pada gigi depan.
Universitas Sumatera Utara
2.2.3 Klasifikasi Menurut World Health Organization (WHO) dan Modifikasi oleh Andreasen. Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) pada tahun 1978 memakai klasifikasi dengan nomor kode yang sesuai dengan Klasifikasi Penyakit Internasional (International Classification of Diseases), sebagai berikut:10,12 a. 873.60: Fraktur email. Meliputi hanya email dan mencakup gumpilnya email, fraktur tidak menyeluruh atau retak pada email. b. 873.61: Fraktur mahkota yang melibatkan email dan dentin tanpa terbukanya pulpa. Fraktur sederhana yang mengenai email dan dentin, pulpa tidak terbuka. c. 873.62: Fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa. Fraktur yang rumit yang mengenai email dan dentin dengan disertai pulpa yang terbuka. d. 873.63: Fraktur akar. Fraktur akar yang hanya mengenai sementum, dentin, dan pulpa. Juga disebut fraktur akar horizontal. e. 873.64: Fraktur mahkota-akar. Fraktur gigi yang mengenai email, dentin, dan sementum akar. Bisa disertai atau tidak dengan terbukanya pulpa. f. 873.66: Luksasi. Pergeseran gigi, mencangkup konkusi (concussion), subluksasi, luksasi lateral, luksasi ekstruksi, dan luksasi intrusi. g. 873.67: Intrusi atau ekstrusi. h. 873.68: Avulsi. Pergeseran gigi secara menyeluruh dan keluar dari soketnya. i. 873.69: Injuri lain, seperti laserasi jaringan lunak.
Universitas Sumatera Utara
Klasifikasi ini dimodifikasi oleh Andreasen (1981) menurut contoh berikut:
7,10
a. 873.64: Fraktur mahkota-akar yang tidak rumit tanpa terbukanya pulpa. b. 873.64: Fraktur mahkota-akar yang rumit dengan terbukanya pulpa. c. 873.66: Konkusi (concussion), injuri pada struktur pendukung gigi yang bereaksi terhadap perkusi. d. 873.66: Subluksasi, suatu injuri pada struktur pendukung gigi dengan kegoyahan abnormal tetapi tanpa pemindahan gigi. e. 873.66: Luksasi lateral, pemindahan gigi pada arah lain daripada ke aksial, diikuti oleh fraktur soket alveolar.
2.2.4 Klasifikasi Menurut Andreasen. Andreasen juga mengklasifikasikan injuri pada tulang pendukung dan injuri pada mukosa mulut. Menurut Andreasen dalam bukunya Patologi Gigi Geligi Kelainan Jaringan Keras Gigi, secara garis besar fraktur gigi digolongkan menurut penyebabnya sebagai berikut:7 a. Fraktur Spontan Merupakan
jenis
fraktur
yang
diakibatkan
oleh
adanya
tekanan
pengunyahan. Pada hal ini elemen-elemen email gigi mengalami atrisi dan aus karena adanya gesekan pada saat mengunyah. Keadaan ini bisa menyebabkan gigi mengalami fraktur. Fraktur spontan lebih sering terjadi pada gigi molar satu bawah. b. Fraktur Traumatik Fraktur traumatik terjadi akibat adanya benturan keras yang bersifat tibatiba. Fraktur traumatik biasanya tidak terjadi pada bayi dibawah umur 1 tahun karena pengaruh aktivitas yang dilakukannya. Penyebab fraktur yang sering terjadi adalah benturan akibat kecelakaan atau karena dipukul. Berdasarkan bagian yang mengalami fraktur, fraktur traumatrik dibedakan menjadi beberapa jenis sebagai berikut: i.
Fraktur Mahkota Fraktur mahkota merupakan jenis fraktur yang terjadi pada bagian email
hingga ke bagian tulang gigi dengan atau tanpa patahnya sebagian elemen. Dalam hal
Universitas Sumatera Utara
ini, yang termasuk dalam jenis fraktur ini adalah jenis fraktur Ellis 1 dan Ellis 2. Fraktur mahkota juga dapat dibagi menjadi: a. Infraksi Mahkota: Pada jenis ini, pada beberapa kasus fraktur yang terjadi tidak membentuk suatu patahan, namun hanya berupa garis retak saja yaitu sekitar 10-13%. Retak biasa mencapai dentin hingga pulpa. b. Fraktur Mahkota Tanpa Komplikasi: Merupakan fraktur yang terjadi pada sebagian email, dan dentin. Fraktur ini biasanya terjadi pada gigi anterior dan patah pada bagian sudut mesial maupun sudut distal. Biasanya jenis fraktur ini tidak menimbulkan rasa sakit, namun apabila fraktur terjadi hingga mencapai dentin, maka rasa sakit akan terasa terutama pada saat makan maupun karena perubahan suhu. Rasa sakit pada saat mengunyah juga bisa terjadi karena jaringan periodontal juga mengalami kerusakan. c. Fraktur Mahkota dengan Komplikasi: Pada jenis fraktur ini, bagian besar mahkota dan tulang gigi patah sehingga pulpa terbuka dan mengalami pendarahan kapiler. Rasa sakit biasanya timbul pada saat mengunyah dan jika terjadi perubahan suhu. Sekitar 4% penderita fraktur gigi mengalami fraktur jenis ini. ii.
Fraktur Akar
Fraktur akar terjadi pada daerah sekitar akar gigi. Diagnosis fraktur dapat ditegakkan melalui pemeriksaan foto rontgen untuk mengetahui kondisi gigi yang mengalami fraktur. a. Fraktur Mahkota Akar Fraktur mahkota akar yang terjadi dari insisal sampai 2-3 mm di bawah pengikatan gingival pada elemen pada arah vestibulolingual, dan pulpa sering terlibat dalam hal ini. Pada gigi premolar atas, tonjol vestibular sering patah. Pada kasus yang terakhir, bagian yang patah biasanya ditahan pada tempatnya oleh serabut periodontal, sehingga retak pada mulanya kurang menarik perhatian. Keluhan yang terjadi pada pasien seperti keluhan pada pulpitis, dan sakitnya akan bertambah ketika digunakan untuk menggigit.
Universitas Sumatera Utara
b. Fraktur Akar Gigi yang baru erupsi memiliki resiko untuk lepas dari alveolus apabila terjadi benturan, sedangkan gigi yang telah tumbuh sempurna memiliki resiko patah. Andreasen (1981) juga mengklasifikasi trauma terhadap gigi berdasarkan gejala pada gambaran klinis, seperti: a. Perubahan warna email menjadi lebih putih atau kuning hingga kecokelatan. b. Perubahan warna email yang mengalami hipoplasia, menjadi lebih putih atau kuning hingga kecokelatan. c. Dilaserasi mahkota. d. Malformasi gigi. e. Dilaserasi akar. f. Gangguan pada erupsi.
2.3 Etiologi Menurut penelitian Peng pada tahun 2007, kebanyakan penyebab fraktur dental adalah benturan atau trauma terhadap gigi yang menimbulkan disrupsi atau kerusakan email, dentin, atau keduanya. Disamping itu, faktor lain yang ditambahkan oleh American Dental Association (ADA) yaitu kebiasaan buruk, kehilangan sebagian besar struktur gigi, paparan email gigi terhadap suhu ekstrim, tambalan pada gigi, gigi pasca rawatan endodontik dan kesalahan dokter gigi.7,13
2.3.1 Trauma Dalam satu penelitian yang dilaku oleh Schwartz, katakan selama masa remaja, cedera olahraga merupakan kasus yang umum namun pada usia dewasa, kasus seperti cedera olahraga, kecelakaan sepeda motor, kecelakaan industri, dan kekerasan dalam rumah tangga merupakan penyebab potensial trauma. Olahraga yang melibatkan kontak fisik merupakan penyebab umum fraktur dental, seperti sepakbola dan bola basket. Olahraga tanpa kontak fisik seperti berkuda terdapat menyebabkan fraktur dental. Benturan atau trauma, baik berupa pukulan langsung terhadap gigi atau
Universitas Sumatera Utara
berupa pukulan tidak langsung terhadap mandibula, dapat menyebabkan pecahnya tonjolan-tonjolan gigi, terutama gigi-gigi posterior. Selain itu, tekanan oklusal yang berlebihan terutama terhadap tumpatan yang luas dan tonjol-tonjolnya tak terdukung oleh dentin dapat pula menyebabkan fraktur.14 Keparahan fraktur bisa hanya sekedar retak saja, pecahnya prosesus, atau sampai lepasnya gigi yang tidak bisa diselamatkan lagi. Trauma secara langsung kebanyakan mengenai gigi anterior, dan karena arah pukulan mengenai permukaan labial, garis retakannya menyebar ke belakang dan biasanya menyebab fraktur horizontal atau miring. Pada fraktur yang lain, tekanan hampir selalu mengenai permukaan oklusal, sehingga fraktur pada umumnya vertikal.11
2.3.2 Kebiasaan Buruk Kebiasaan buruk yang sering menjejaskan kualitas gigi. Sebagai contoh, banyak orang menggunakan gigi mereka sebagai alat pembuka botol dan kemasan plastik atau mencabut label harga pada baju. Kebiasaan ini dapat menyebabkan efek traumatis pada gigi, melemahkan tepi gigi bahkan bisa menyebabkan maloklusi.13 Menggigit pensil atau pulpen juga merupakan kebiasaan yang paling sering dilakukan oleh banyak orang. Sama halnya dengan mengunyah es batu, menggigit benda keras bisa menyebabkan email gigi mengalami penipisan dan fraktur. Apalagi, dilanjut dengan kebiasaan mengunyah batu es terutama sehabis meminum minuman dingin. Bentuknya yang keras dan temperatur dingin dari batu es, sebenarnya dapat mengikis
email dan menyebabkan fraktur gigi.13,16
Universitas Sumatera Utara
2.3.3 Kehilangan Sebagian Besar Struktur Gigi Kehilangan bagian email dan dentin gigi umumnya disebabkan oleh kondisi karies yang meluas. Gigi yang mengalami karies yang meluas akan mengurang kekuatan gigi untuk menahan daya untuk kegiatan harian terutama mengunyah yang menyebabkan gigi lebih rentan fraktur. Karies pada gigi yang meluas pada garis 18 servikal resiko fraktur berjadi. Gambarmenambah 1. Kebiasaan buruk seperti gigit pensil dan membuka botol.13,16
2.3.4 Suhu Ekstrim Orang yang mepaparkan email gigi kepada suhu ekstrim seperti makan makanan panas kemudian minum air es. Perlakuan ini melemahkan email gigi dan memudahkan terjadi fraktur gigi.13
2.3.5 Tambalan Salah satu kebiasaan yang terjadi fraktur adalah ketika gigi mempunyai tambalan yang besar. Kekuatan gigi yang rendah disebabkan oleh bahan tambalan gigi yang tidak sama kuat dibandingkan dengan email atau dentin, dapat menimbulkan resiko gigi menjadi fraktur.19
Gambar 2. Tambalan yang besar pada gigi.19
Universitas Sumatera Utara
2.3.6 Gigi Pasca Rawatan Endodontik Pelemahan struktur mekanik gigi terjadi waktu akses persiapan rongga, sedangkan pembersihan dan pembentukan saluran akar meningkatkan kemungkinan gigi fraktur.20 Gigi yang telah dilakukan perawatan saluran akar dan diisikan dengan gutta perca atau pasak akan mempunyai resiko fraktur yang sangat tinggi dibandingkan dengan gigi yang asli. Waktu gigi dipreparasi untuk diisi akan menyebabkan struktur gigi menjadi lemah dan lebih mudah fraktur. Penggunaan sekrup dan post adalah aspek lain dari fraktur akar gigi karena efek tolak-menolak (wedging). Post runcing dan berulir lazimnya menghasilkan kejadian fraktur akar tertinggi, diikuti dengan post meruncing dan sejajar.13,20,21
Gambar 3. Fraktur gigi pasca perawatan endodontik.20
Universitas Sumatera Utara
2.3.7 Kesalahan Dokter Gigi Sebelum melakukan pencabutan gigi, mungkin dokter gagal melakukan diagnosis yang tepat. Haruslah dokter gigi melakukan anamnesis terhadap pasien supaya mengetahui riwayat medis pasien dan dapat memberikan rawatan yang betul. Pemeriksaan radiografi dilakukan supaya diagnosis lebih tepat.6 Sikap seseorang dokter juga sangat penting bila memberikan diagnosis dan rawatan kepada pasien. Dokter harus sabar dan penuh semangat untuk memberikan rawatan yang terbaik kepada pasien. Keadaan seperti pemilihan instrumen waktu ekstraksi gigi, tang yang diguna harus sesuai dengan gigi yang diekstraksi supaya mengurangi kecelakaan waktu aplikasi daya.6,22
2.4 Gambaran Klinis Menurut klasifikasi fraktur dari Ellis, fraktur terdiri dari empat kelompok dasar: 1. Fraktur Email Fraktur mahkota sederhana tanpa mengenai dentin.
Gambar 4. Fraktur terbatas pada email dengan hilangnya struktur gigi.23,24
Universitas Sumatera Utara
2. Fraktur Dentin Tanpa Terbukanya Pulpa Fraktur mahkota yang megenai cukup banyak dentin, tanpa megenai pulpa.
Gambar 5. Fraktur terbatas pada email dan dentin dengan hilangnya struktur gigi, tapi tidak melibatkan pulpa.23,24 3. Fraktur Mahkota dengan Terbukanya Pulpa Fraktur mahkota yang mengenai dentin dan menyebabkan pulpa terbuka.
Gambar 6. Fraktur yang melibatkan email dan dentin dengan hilangnya struktur gigi dan eksposur pulpa.23,24,25
Universitas Sumatera Utara
4. Fraktur Akar Fraktur terbatas pada akar gigi yang melibatkan sementum, dentin, dan
pulpa
2.5 Gambaran Radiologi Foto rontgen penting sebelum membuat diagnosis pada pasien, dan dari foto tersebut kita dapat melihat batas fraktur sampai mana. Dari foto tersebut, lokasi yang mengalami fraktur akan muncul gambaran garis yang radiolusen.
Gambar 7. Fraktur pada akar gigi.22,27,28
Gambar 8a.
b.
c.
d.
Gambar 8a. Fraktur email ; b. Fraktur dentin tanpa terbukanya pulpa ; c. Fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa ; d. Fraktur akar.22,29
Universitas Sumatera Utara
2.6 Pencegahan Mencegah fraktur tampaknya sulit. Namun ada beberapa cara untuk mengurangi kemungkinan gigi fraktur secara umum:
2.61 Pemakaian Mouth Guard Aspek utama fraktur gigi adalah disebabkan oleh trauma. Mouth guard dapat melindungi mulut dan meminimalkan risiko gigi fraktur. Ini biasanya meliputi gigi atas, dan akan membantu melindungi dari cedera. Hal ini penting terutama jika berpartisipasi dalam kegiatan olahraga.13 Keuntungan memakai mouth guard adalah signifikan. Dengan memakainya, dapat membatasi risiko terkait cedera mulut, termasuk cedera pada bibir, lidah, jaringan lunak, dan gigi. Memakai mouth guard dapat melindungi terhadap pecah atau fraktur gigi, akar atau kerusakan tulang, dan bahkan mencegah gigi lepas atau tercabut. Selain itu kalau seseorang mempunyai kebiasaan buruk grinding gigi pada waktu malam, mouth guard dapat membantu. Ini akan melindungi gigi dari aus atau rusak malam demi malam, jadi resiko fraktur juga menurun.13,17
Gambar 9a.
b.
Gambar 9a. Mouth guard untuk olahraga ; b. Mouth guard untuk waktu tidur.16
Universitas Sumatera Utara
2.6.2 Pemeriksaan Gigi Pasien harus melakukan kunjungan ke dokter gigi sekali atau dua kali setiap tahun untuk pemeriksaan gigi. Ini karena kadang kadang ada struktur gigi yang sudah rapuh karena disebabkan oleh perawatan saluran akar ataupun bahan restorasi yang lama mulai terpisah dari struktur gigi. Dengan pemeriksaan dan dapat dideteksi lebih awal, kondisi fraktur gigi dapat dielakkan dan segera dilakukan perawatan.13 2.6.3. Diagnosis dan Perawatan yang Tepat. Dari peran seorang dokter gigi harus melakukan diagnosis yang tepat baru dapat memberikan perawatan yang sesuai dan hasil yang baik. Diagnosis dimulai dengan merekam demografi pasien dan mengambil sejarah singkat peristiwa traumatik, kemudian diikuti pemeriksaan intra oral dan ekstra oral. Gigi mungkin terasa tidak nyaman waktu perkusi atau palpasi dan menunjukkan perubahan warna mahkota sementara. Sebuah visualisasi menyeluruh daerah subgingiva juga penting untuk mendeteksi adanya garis fraktur.24 Awalnya, sensibilitas dan tes vitalitas dapat memberikan hasil negatif yang sementara atau permanen karena kerusakan pulpa yang ditimbulkan oleh trauma. Secara rutin tindakan lanjut diperlukan untuk memantau status pulpa terus menerus. Penggunaan pulsa-oksimeter direkomendasikan untuk mengevaluasi status pulpa dari gigi baru mengalami trauma. Alat ini memiliki sensitivitas yang lebih baik dan spesifisitas dari tes listrik dan termal dan memberikan pembacaan vitalitas positif yang konstan pada waktu dalam kasus gigi baru mengalami trauma.30 Setelah itu, dilakukan rongten foto pada gigi yang dicurigai atau tidak dapat langsung dilihat secara visual dari tes lain. Pemeriksaan radiografi sangat diperlukan untuk konfirmasi fraktur akar.31 Kemudian harus mempunyai rencana perawatan sebelum melakukan pencabutan. Untuk eksodonsia, dipilih tang yang sesuai dengan gigi yang akan diekstraksi, manipulasi dengan luksasi atau rotasi sesuai jenis gigi. Kadang kadang, bein digunakan untuk mengoyangkan gigi dan megeluarkan sisa akar gigi. Jika gigi tersebut sukar dicabut, maka teknik bedah trans alveolar diindikasikan untuk mengeluarkan gigi tersebut.32
Universitas Sumatera Utara
Gambar 10. Pulsa-oksimeter.30 2.6.4 Diet Makan makanan segar seperti apel, wortel mentah dan seledri. Makanan ini membantu untuk membersihkan gigi atau self-cleansing pada waktu dimakan dan mengunyah. Makanan ini adalah sikat gigi alami. Dengan ini, karies akan dikurangi dan kesehatan gigi masih dapat dipertahankan dan dengan demikian resiko fraktur gigi menurun.13 Pilihan makanan terbaik untuk kesehatan gigi termasuk keju, daging, kacang-kacangan, dan susu. Makanan ini penting untuk melindungi email gigi dengan menyediakan kalsium dan fosfor yang dibutuhkan untuk remineralisasi gigi.16
Gambar2.7 11.Perawatan Diet untuk kesehatan gigi.16
Universitas Sumatera Utara
Perawatan untuk fraktur gigi tergantung kepada kondisi sisa akar gigi yang tinggal atau bagian yang mengalami fraktur. Tindakan pertama harus dimulai dengan melihat kondisi gigi, soket gigi harus diirigasi supaya dapat dilihat jelas. Jika masih ragu, pasien dianjurkan untuk dilakukan rontgen foto guna melihat kondisi soket bekas pencabutan. Sisa akar gigi dikeluarkan dengan menggunakan elevator dengan daya yang ringan. Dilakukan dengan hati-hati sampai sisa tersebut makin longgar pada soket lalu dikeluarkan. Jika sisa gigi tidak dapat dikeluarkan dengan instrumen elevator, teknik transalveolar harus digunakan untuk megeluarkan sisa fraktur tersebut.25,32
Gambar 12. Elevator.22
Gambar 13. Teknik transalveolar.24
Universitas Sumatera Utara
2.8 Kerangka Teori
Universitas Sumatera Utara
2.9 Kerangka Konsep
Universitas Sumatera Utara