Paniagua Estévez, Manuel Eusebio. Gastroenterología y hepatología clínica/ Manuel Eusebio Paniagua Estévez, Felipe Neri Piñol Jiménez.-- La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2015. 386 p. : il., tab. (Gastroenterología).
Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatías, Diagnóstico Clínico, Técnicas y Procedimientos Diagnósticos Piñol Jiménez, Felipe Neri coaut. WI 141
Edición: Ing. José Quesada Pantoja Diseño de cubierta: D.I. José Manuel Oubiña González Diseño interior: Ing. José Quesada Pantoja, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez y Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola Ilustración de cubierta: Marcos Rubén Ramos Mesa Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol González, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez e Ing. José Quesada Pantoja Emplane: Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola
© Manuel Eusebio Paniagua Estévez y Felipe Neri Piñol Jiménez, 2015 © Editorial Ciencias Médicas, 2014
ISBN 978-959-212-935-1 Tomo II ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa
Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico:
[email protected] www.ecimed.sld.cu
Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro,† eminencia de las ciencias médicas, profesor de mérito y de la gastroenterología cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo incondicional, su superación constante permitió enriquecer a todos sus discípulos los conocimientos de la gastroenterología bajo su dirección y a su vez ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad. Padre de la Gastroenterología Cubana.
AUTORES PRINCIPALES
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
AUTORES
Dra. C. Vivianne Anido Escobar Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. C. Lissette Chao García Doctora en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. C. Enrique Arus Soler Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Bienvenido Gra Oramas Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular y Consultante. Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Jesús Barreto Penié Especialista II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. María Elena González López Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II Grado Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dr. C. Miguel González-Carbajal Pascual Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Nery González Lazo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Oncología y Radiología. Dra. Amada Belkis Palomino Besada Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica Superior. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. C. Julián Francisco Ruiz Torrez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Lidunka Julia Valdés Alonso Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular. Máster en Urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Gladys Abreu Suárez Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Calixto García. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana. Dr. Carlos Zenen Acanda Gálvez Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Pedro Almirall Carbonell Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Epidemiología. Centro Municipal de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Hospital Universitario Manuel Fajardo. Dr. Jordi Alonso Soto Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dra. Mónica Álvarez Mesa Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Calixto García. Dr. Jorge Luis Álvarez Álvarez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Dr. Francisco de Jesús Aguilar Martínez Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Gloria Astencio Rodríguez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Máster en Bioética. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Alejandro Areu Regateiro Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Francisco Bandera Tirado Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras González Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso.
Dra. C. Marlen Ivón Castellanos Fernández Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Lisset Barroso Márquez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García.
Dra. Natacha Jessika Berland de León Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Máster en Procedimientos Diagnósticos en Atención Primaria de Salud. Hospital Univeristario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. Ibis Beltrán Pérez Especialista de I Grado en Coloproctología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. C. Miguel Blanco Aspiazú Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J Finlay. Dr. Julián Brown León Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Luis Calzadilla Bertot Especialista I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología, Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Lic. Yulia Clark Feoktistova Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada. Máster en Bioquímica. Centro Nacional de Genética. Dra. Dania Camejo Orozco Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Carlos Castañeda Guillot Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Lucía Iñiguez, Holguín. Dr. C. Roberto Cañete Villafranca Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Máster en Parasitología. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Matanzas. Dr. Raúl Chávez Vega Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Jorge Miguel Correa Padilla Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Anestesiología. Profesor Auxiliar. Máster en urgencias Médicas. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Lilia de la Torre Navarro Especialista de II Grado en Dermatología. Profesora Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. C. María de la Caridad Montalvo Villalba Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Inmunología. Asistente. Investigadora Titular. Máster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesora Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los Ángeles Rodríguez Lay Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Carmen Dorvigny Scull Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. María del Pilar Escobar Capote Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Angelina Díaz Bustelo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dra. Ingrid Doménech Cañete Especialista de II Grado en Microbiología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dra. Janet Domínguez Cordovés Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Zaily Dorta Guridi Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigadora Agregada. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Gladys Escalante Collazo Especilalista de I Grado en Microbiología. Asistente. Hospital Universitario Miguel Enrique. Dr. Ángel Arturo Escobedo Carbonell Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Máster en Epidemiología. Máster en Ciencias de la Comunicación. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dra. Anayda Fernández Naranjo Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Profesora Titular. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría. Investigadora Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Pediátrico Pedro Borrás Astorga. Dr. Eduardo Frei Morera Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. C. Enrique Galbán García Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Narmys García Casanova Especialista I Grado en Gastroenterología. Instructora. Investigadora Agregada. Máster en Longevidad Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Jorge Luis García-Menocal Hernández Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Elsa García Bacallao Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Elsy Valentina García Jordá Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. Wladimiro Francisco García Pérez Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediátrico Wiliam Soler. Dra. Martha María Gámez Escalona Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín. Facultad de Ciencias Médicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Díaz Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. C. Julio César Hernández Perera Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. José Ángel González Valdés Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Docente Pediátrico Centro Habana.
Dr. Héctor Ruben Hernández Garcés Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Juan Rafael González Cansino† Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular y Consultante. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Licet González Fabián Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Maximino Juan González Torres Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Pedro Pablo González Rojas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario General Calixto García. Dra. Olga Marina Hano García Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición de Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Hanoi Hernández Rivero Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dr. Hermidio Hernández Mulet Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Mayte Hernández Domínguez Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Clínica del MININT. Dra. Norma Ivet Hondal Álvarez Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Universitario Pediátrico Wiliam Soler. Dra. C. Mirtha Infante Velázquez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto. Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Dr. Rafael Latour Ramos Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dra. Deyanira la Rosa Hernández Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Jean Le’Clerc Nicolás Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dra. Anely Rosalia León Columbié Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procederes Diagnósticos en Atención Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino Lora Torres, Santiago de Cuba. Lic. Adlín López Díaz Especialista en Física Médica-Nuclear. Instructora. Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Francisco Fidel Llorente Llano Especialista de II Grado en Coloproctología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Guillermo Llanes Díaz Especialista de I Grado en Coloproctología. Máster en Infectología. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Juan Antonio Más Páez Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Rolando Martínez López Especialista de II Grado de Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Ludmila Martínez Leyva Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Dra. Yadina Martínez Pérez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejías Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dra. Sheyla Moret Vara Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructora. Investigadora Agregada. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dr. C. Agustín Meinardo Mulet Pérez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Máster en Enfermedades Infecciosas. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin, Holguín. Dra. Daisy Naranjo Hernández Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Yoel Navarro Garvey Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Coloproctología. Instructor. Hospital Universitario Salvador Allende. Dr. Guillermo Noa Pedroso Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar Especialista en I Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Amauri Lázaro Noda Albelo Especialista de I Grado en Inmunología Clínica. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Eliseo Noel Caamaño.
Dr. Juan Carlos Millán Marcelo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar y Principal de la Maestría Infectología y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Pérez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Especialista de II Grado en Histología. Profesora Titular. Máster en Ciencias. Universidad Médica de La Habana. Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Gastroenterología. Instructora. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dra. Marlen Pérez Lorenzo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr. Luis Díaz Soto.
Dra. Zoe Robaina Jiménez Especialista de II Grado en Genética Clínica. Asistente. Centro Nacional de Genética. Dra. Adelaida Rodríguez de Miranda Especialista de II Grado en Nutrición. Instructora. Investigadora Auxiliar. Máster en Nutrición en Salud Pública. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Martha Rodríguez Acuña Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. Roberto Pérez Menéndez Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Lester Rodríguez Paleo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Departamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Pérez Llorente Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar y Consultante. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico 10 de Octubre.
Dra. Maylin Rodríguez Pérez Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora. Máster en Parasitología. Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. Frank Pérez Triana Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Centro de Cirugía de Mínimo Acceso. Dr. C. Rolando Pereiras Costa Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo. Dr. Rafael Pinilla González Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez.
Dr. C. Miguel Ángel Rodríguez Allende Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Titular. Investigador Titular. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. José Ángel Rosales Carrazana Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. Alejandro Roque Valdés Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Hansell Quesada Carvajal Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dra. Caridad Ruenes Domech Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología.
Dr. C. Luis Lázaro Rivera Reimon Doctor en Ciencias Médica. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Titular. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. C. Marcia Samada Suárez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Titular. Investigadora Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Yoan Antonio Sánchez Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado de Gastroenterología. Instructor. Investigador Agregado. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Saúl Segundo Armenteros Terán Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Educación Médica. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. César Emilio Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Instructor. Hospital Universitario Pediátrico William Soler. Dra. Raquel Lázara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterología Pediátrica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo. Dra. Ana Luisa Torres González Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agregada. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Boris Luis Torres Cuevas Especialista de II Grado en Imaginología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dra. María Elena Trujillo Toledo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Asistente. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria de Salud. Hospital Universitario Pediátrico Juan Manuel Márquez. Dr. C. José Carlos Ugarte Suárez Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Centro de investigaciones Médico-Quirúrgicas.
Dr. Rodolfo Valdés Landaburo Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Dr. Héctor Vega Sánchez Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dra. Cira Juana Velasco Elizalde Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Enrique Cabrera. Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Univeristario Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán Domínguez. Dr. C. Eduardo Vilar Gómez Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Asistente. Investigador Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Oscar Manuel Villa Jiménez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Investigador Agregado. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto García. Instituto de Gastroenterología. Dr. Alí Abdel Yasells García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en Atención Integral al Adulto Mayor. Máster en Infectología. Hospital Universitario General Calixto García.
PRÓLOGO
Tenemos el placer de prologar la primera edición del libro Gastroenterología y hepatología clínica por autores cubanos, el que contribuirá a la formación de la nueva generación de especialistas en ese país y en todo el continente. Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piñol me solicitaron que escribiera este prólogo, me sentí verdaderamente muy honrado y acepté gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterología y hepatología clínica en un formato “manual” por vez primera en Cuba, respondió a dos objetivos fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología y proporcionar, además, a todos los médicos residentes en la especialidad, una información actualizada y eficiente, sobre las condiciones clínicas que con mayor frecuencia sitúan al paciente en una situación delicada o amenazante para la vida. Siguiendo el mismo patrón que caracteriza el programa cubano de formación en gastroenterología, esta obra está estructurada en varios tomos, donde prestigiosos autores repasan los temas más importantes de la especialidad. El libro proporciona información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden ser el origen de síntomas gastroenterológicos. Esta es la razón por la que se incluyen capítulos dedicados a enfermedades sistémicas, embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran interés. A tenor del empleo de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, se incluye, además, un capítulo de anestesia y sedación. El espíritu del texto permitirá que se convierta en un libro de consulta, con un formato sencillo, de manejo fácil, donde se encuentren rápidamente los temas de interés en un momento dado. Todos los capítulos han sido redactados por autores con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico, basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan con los años. No podemos dejar de mencionar que la publicación de este libro es el mejor homenaje que sus discípulos compatriotas pueden hacer al profesor y maestro de la Gastroenterología Americana, fundador de la especialidad en Cuba, Raimundo Llanio Navarro.†
Por último, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elogio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titánica en cualquier país de nuestra América Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.
Dr. Henry Cohen Profesor de Gastroenterología Secretario General de la Academia Nacional de Medicina Past Presidente de la Organización Mundial de Gastroenterología Maestro de la Gastroenterología Americana
PREFACIO
La formación de gastroenterólogos en Cuba requiere de un texto básico que facilite a los residentes la adquisición de conocimientos y la actualización de los que ya poseen, lo que constituye la principal motivación para la edición de Gastroenterología y hepatología clínicas, primer proyecto docente elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterología. De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en varios tomos que se dedican a la gastroenterología clínica y a la hepatología clínica. Por razones de carácter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus respectivos capítulos, acompañados estos de la bibliografía consultada. Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnósticos: ecoendoscopia, magnificación, cromoendoscopia, anestesia y sedación endoscópica, entre otros) y se han reordenado otros (esófago de Barret, Helicobacter pylori y enfermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cánceres digestivos, tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas, trasplante hepático, entre otros). Al actualizar los contenidos, también se han uniformado los capítulos y se le ha dado mayor relevancia al diagnóstico: cuadro clínico, exámenes complementarios, terapéutica, pronóstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que fue posible y según las evidencias científicas disponibles, se han incluido las experiencias de los autores cubanos. Se ha considerado de interés proporcionar información sobre otras condiciones ajenas al aparato digestivo que pueden originar síntomas digestivos, elaborada por autores de todo el país, con acreditada experiencia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. La mayoría de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores en ciencias médicas, másteres, y también participó un elenco representativo de especialistas jóvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicación con la Sociedad Cubana de Gastroenterología. La obra es fruto de una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura nacional e internacional, lo que permitió encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnóstico clínico y terapéutico basadas en la mejor evidencia científica, y el juicio clínico que solo la madurez y la experiencia proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando la síntesis y los objetivos prácticos. El espíritu del texto es que sea un libro de aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fácil manejo, donde se encuentre rápidamente la información requerida. Al propio tiempo, que resulte de interés para la actualización de internistas, cirujanos, médicos generales integrales, entre otros. Esta edición impresa estará disponible en versión electrónica en la página web www.infomed.sld.cu/ / gastroenteología.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informático. Agradecemos a la Editorial de Ciencias Médicas todo su apoyo para la presente edición, tanto impresa como en la versión electrónica, que ha permitido alcanzar uno de los objetivos más importantes de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida en la década de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de la Gastroenterología Cubana: el Profesor de Mérito y Dr. C. Raimundo Llanio Navarro.†
Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
CONTENIDO GENERAL
PARTE I. Células, hormonas, neuropéptidos y sistema inmune del aparato digestivo PARTE II. Semiología en gastroenterología PARTE III. Métodos especiales de diagnóstico en gastroenterología PARTE IV. Nutrición en gastroenterología PARTE V. Enfermedades sistémicas en enfermedades digestivas PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas PARTE VII. Esófago PARTE VIII. Estómago y duodeno PARTE IX. Intestino delgado PARTE X. Enfermedad inflamatoria crónica del intestino PARTE XI. Intestino grueso PARTE XII. Parasitismo intestinal PARTE XIII. Hepatología clínica PARTE XIV. Vesícula biliar y vías biliares PARTE XV. Páncreas
CONTENIDO
PARTE IV. Nutrición en gastroenterología/361 Capítulo 46. Inanición y agresión/ 361 Inanición/ 361 Agresión / 365 Bibliografía / 376 Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental/ 377 Clasificación / 377 Etiología / 377 Fisiopatología / 378 Diagnóstico clínico/ 379 Desnutrición hospitalaria / 381 Factores que agravan la desnutrición hospitalaria / 381 Impacto sobre la calidad de los servicios de salud / 382 Estrategias de intervención y diseño de las medidas de intervención nutricional (ruta crítica)/ 383 Bibliografía / 384 Capítulo 48. Nutrición enteral / 385 Objetivos / 385 Indicaciones/ 385 Contraindicaciones / 386 Administración de la nutrición enteral: vías de acceso al tubo digestivo, métodos y sistemas de infusión / 387 Complicaciones y cuidados de la nutrición enteral / 401 Nutrición enteral domiciliaria y ambulatoria/ 408 Consideraciones finales/ 409 Bibliografía/ 410 Capítulo 49. Nutrición parenteral/ 412 Indicaciones / 413 Vías de administración/ 414 Vía central / 414 Requerimientos nutricionales y componentes de la nutrición parenteral / 414 Contaminantes / 422 Tipos de dietas / 422 Monitorización y complicaciones de la nutrición parenteral/ 423 Complicaciones de la nutrición parenteral/ 423 Preparación de la nutrición parenteral/ 424 Alamcenamiento de la nutrición parenteral/ 425 Aspectos éticos y económicos / 426 Bibliografía / 427
Capítulo 50. Desnutrición/ 428 Clasificación / 428 Etiología / 428 Fisiopatología / 428 Diagnóstico clínico / 429 Terapéutica / 429 Bibliografía / 435 Capítulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa / 436 Factores que influyen en esos trastornos / 436 Diagnóstico clínico/ 438 Complicaciones / 440 Evaluación nutricional en los trastornos de la conducta alimentaria/ 441 Complicaciones/ 442 Pronóstico / 443 Terapéutica/ 443 Bibliografía / 446 Capítulo 52. Obesidad/ 447 Enfoque médico de la obesidad como enfermedad / 447 Criterios antropométricos en el diagnóstico de la obesidad / 448 Clasificación de acuerdo con el exceso de peso corporal / 448 Diagnóstico clínico/ 451 Tratamiento del sobrepeso y obesidad / 453 Bibliografía / 465 Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas/ 466 Clasificación de la fibra dietética / 467 Componentes principales / 468 Propiedades fisicoquímicas / 469 Metabolismo / 471 Fuentes alimentarias de los distintos tipos de fibra dietética / 473 Respuesta fisiológica digestiva a la ingestión de fibra dietética / 474 Fibra dietética en la prevención de algunas enfermedades digestivas y extradigestivas / 475 Fibra dietética y nutrición enteral / 478 Recomendaciones de consumo de fibra dietética / 479 Efectos colaterales y reacciones adversas de la fibra / 481 Bibliografía/ 482
Capítulo 54. Terapia dietética en algunas enfermedades digestivas/ 484 Esófago / 484 Estómago / 485 Intestino delgado/ 486 Intestino grueso/ 488 Hígado / 489 Vesícula/ 491 Tumores gastrointestinales/ 491 Bibliografía/ 492
PARTE V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo/493 Capítulo 55. Aftas bucales y enfermedades digestivas/ 493 Clasificación / 493 Etiología / 494 Fisiopatología / 494 Diagnóstico clínico / 496 Terapéutica / 496 Bibliografía / 499 Capítulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas/ 500 Lesiones bucales y gastritis crónica atrófica / 500 Lesiones bucales y duodenitis parasitaria / 500 Lesiones bucales y síndrome de malabsorción intestinal / 501 Lesiones bucales, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa / 501 Lesiones bucales y enfermedad celiaca/ 502 Lesiones bucales y esprue tropical / 502 Otras lesiones bucales / 502 Alteraciones de la lengua / 503 Alteraciones de las papilas gustativas / 505 Alteraciones vasculares de la lengua / 505 Inflamación del labio / 506 Lesiones pigmentarias de los labios y enfermedades digestivas / 506 Alteraciones sensoriales de la boca y del gusto/ 506 Bibliografía / 507 Capítulo 57. Síndrome de Sjögren/ 508 Clasificación / 508 Fisiopatología / 508 Diagnóstico clínico / 509 Terapéutica / 513 Bibliografía / 514 Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas/ 515 Piel y tracto gastrointestinal/ 515 Manifestaciones dermatológicas por órgano del aparato digestivo / 515 Bibliografía / 533
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas/ 534 Esófago / 534 Estómago/ 535 Duodeno/ 540 Afecciones del intestino/ 540 Bibliografía / 549 Capítulo 60. Manifestaciones digestivas en enfermedades endocrinas / 550 Clasificación de las endocrinopatías / 550 Hipófisis / 551 Hipotálamo / 552 Tiroides / 552 Paratiroides / 553 Glándula suprarrenal (corteza) / 554 Bibliografía / 564 Capítulo 61. Manifestaciones digestivas en las colagenosis y enfermedades reumatológicas/ 566 Fisopatología / 566 Diagnóstico clínico/ 566 Variedades clínicas de las colagenosis y aparato digestivo / 566 Variedades clínicas de las enfermedades reumatológicas y del aparato digestivo / 570 Manifestaciones gastrointestinales relacionadas con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las enfermedades del colágeno y reumatológicas / 576 Bibliografía/ 577 Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas/ 579 Aspecto general / 579 Clasificación/ 579 Afección digestiva como consecuencia de la nefropatía / 579 Síntomas y afecciones del tracto gastrointestinal superior/ 581 Enfermedades del hígado, páncreas y vías biliares / 584 Situaciones especiales en la insuficiencia renal crónica / 584 Efectos adversos del tratamiento renal / 585 Coexistencia de afecciones de los aparatos digestivos y renales predeterminados genéticamente / 590 Enfermedades que afectan órganos tanto el aparato renal como digestivo / 590 Alteraciones renales en afecciones digestivas / 593 Bibliografía/ 595
PARTE VI. ida y manifestaciones digestivas/597 Capítulo 63. SIDA/ 597 Etiología / 597 Últimas cifras estadísticas del Ministerio de Salud
cubano virus de inmunodeficiencia humana/sida/ 598 Epidemiología / 598 Clasificación / 600 Etiopatogenia general de las manifestaciones digestivas en el paciente con virus de inmunodeficiencia humana/ 600 Enfermedades marcadoras de sida/ 601 Sida y manifestaciones orales/ 602 Lesiones orales en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana/sida/ 602 Características clínicas y manejo terapéutico de las lesiones orales más comunes / 602 Disfagia y odinofagia en el virus de inmunodeficiencia humana / 604 Hígado y virus de inmunodeficiencia humana / 616 Coinfección del virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis virales / 617 Fármacos antirretrovirales y hepatotoxicidad / 620 Terapéutica de coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C, virus de hepatitis B/ 621 Infección hepática por gérmenes oportunistas/ 621 Infecciones por hongos, bacterias y parásitos en hígado de paciente con virus de inmunodeficiencia humana/ 621 Neoplasias hepáticas/ 622 Virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades biliares y pancreáticas / 622 Sida y neoplasias digestivas/ 623 Aspecto a considerar en el tratamiento de los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana y neoplasias digestivas/ 623 Bibliografía/ 624
PARTE VII. Esófago /626 Capítulo 64. Embriología, anatomía, histología y fisiología del esófago/ 626 Embriología / 626 Anatomía / 626 Histología / 627 Bibliografía / 630 Capítulo 65. Anomalías congénitas del esófago/ 631 Clasificación / 631 Fisiopatología / 631 Diagnóstico clínico/ 632 Diagnóstico diferencial / 632 Tratamiento / 632 Estenosis congénita / 633 Duplicaciones esofágicas / 633 Anomalías vasculares/ 634 Disfagia lusoria/ 634 Mucosa gástrica heterotópica/ 634 Bibliografía / 634
Capítulo 66. Divertículos esofágicos/ 636 Clasificación / 636 Fisiopatología / 637 Diagnóstico clínico / 638 Diagnóstico diferencial / 639 Complicaciones / 639 Tratamiento/ 639 Bibliografía / 640 Capítulo 67. Hernia hiatal / 641 Clasificación / 641 Etiología/ 641 Fisiopatología / 642 Diagnóstico clínico/ 642 Complicaciones / 643 Diagnóstico diferencial / 644 Tratamiento / 645 Bibliografia / 647 Capítulo 68. Cuerpos extraños esofágicos/ 648 Clasificación / 648 Etiología/ 648 Fisiopatología / 649 Diagnóstico clínico / 649 Complicaciones / 651 Bibliografía / 654 Capítulo 69. Ingestión de ácidos y álcalis cáusticos/ 655 Clasificación / 655 Etiología / 656 Fisiopatología / 656 Diagnóstico clínico/ 658 Complicaciones / 660 Tratamiento / 662 Bibliografía / 664 Capítulo 70. Trastornos motores del esófago / 665 Clasificación / 665 Etiología / 666 Fisiopatología/ 666 Diagnóstico clínico/ 667 Tratamiento / 669 Bibliografía/ 669 Capítulo 71. Acalasia / 670 Clasificación/ 670 Etiología / 671 Fisiopatología / 671 Diagnóstico clínico/ 671 Diagnóstico diferencial / 673 Terapéutica/ 673 Complicaciones / 675 Bibliografía/ 676
Capítulo 72. Espasmo esofágico difuso / 677 Clasificación / 677 Etiología / 677 Fisiopatología / 677 Diagnóstico clínico / 677 Diagnóstico diferencial / 678 Tratamiento/ 678 Bibliografía / 679 Capítulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofágico/ 680 Fisiopatología / 680 Bases neurofisiológicas de la respuesta inflamatoria/ 681 Etiología / 682 Clasificación / 684 Diagnóstico clínico / 685 Complicaciones / 688 Esófago de Barrett/ 688 Tratamiento/ 695 Bibliografía / 697 Capítulo 74. Esofagitis/ 700 Clasificación/ 700 Esofagitis infecciosa/ 700 Esofagitis virales/ 703 Esofagitis bacterianas/ 706 Esofagitis parasitarias/ 708 Esofagitis por fármacos, quimioterapia y radioterapia / 709 Otras causas de esofagitis/ 711 Esofagitis por traumatismos/ 712 Bibliografía/ 713 Capítulo 75. Esofagitis eosinofílica/ 715 Epidemiología/ 715 Etiología / 715 Diagnóstico clínico/ 715
Diagnóstico diferencial / 716 Tratamiento / 716 Bibliografía / 717 Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago/ 718 Clasificación / 718 Fisiopatología / 721 Etiología / 721 Diagnóstico clínico / 722 Exámenes complementarios/ 722 Diagnóstico diferencial / 728 Complicaciones / 728 Tratamiento / 728 Bibliografía / 732 Capítulo 77. Membrana, anillos esofágicos, síndrome de Plummer-Vinson y síndrome de Mallory-Weiss/ 734 Membrana esofágica superior/ 734 Síndrome de Plummer-Vinson / 735 Membrana esofágica media/ 735 Membrana esofágica inferior/ 735 Anillo esofágico inferior de Schatzki/ 735 Anillo vascular/ 736 Síndrome de Mallory-Weiss/ 737 Fisiopatología / 737 Bibliografía / 737 Capítulo 78. Fístulas esofágicas/ 738 Clasificación/ 738 Fisiopatología / 739 Diagnóstico clínico/ 739 Diagnóstico diferencial / 744 Complicaciones / 744 Tratamiento / 744 Bibliografía / 745 Índice de materias/ 746
Nutrición en gastroenterología
PARTE
IV
Capítulo 46 INANICIÓN Y AGRESIÓN Dr. Jesús Barreto Penié Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Inanición El organismo está genéticamente preparado para protegerse a sí mismo de ciertas agresiones, y la mayor de estas es la autoprotección que ocurre durante un periodo de ingresos insuficientes de nutrientes. Las comunidades primitivas recolectoras y cazadoras necesitaron compensar los periodos de ingreso alimentario inadecuado para preservar el componente magro de su composición corporal a través de genes ahorradores que modularon una compensación hormonal. La pérdida de masa corporal magra puede resultar en debilidad, infecciones y otras complicaciones que impiden las funciones musculoesqueléticas necesarias para restaurar el ingreso de nutrientes. Los mecanismos adaptativos clave son: –– Conservación de la energía. –– Empleo de los depósitos grasos como la fuente principal de energía. –– Preservación de la masa magra, al minimizar las pérdidas proteicas. La desnutrición provoca en el organismo alteraciones anatómicas a nivel de todos los órganos, caracterizadas macroscópicamente por atrofia y disminución del peso. Estas alteraciones en la estructura condicionan de forma paralela una disminución de su capacidad funcional que contribuye a las complicaciones de la desnutrición. Las situaciones de caquexia extrema o de deficiencias energético proteicas crónicas son frecuentes en pacientes con inmunodeficiencias, cáncer, los adultos mayores y ancianos y pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria y, especialmente, en las personas que sufren las consecuencias de hambrunas, presentes en países pobres después de conflictos y desastres naturales. El organismo puede tolerar una pérdida de peso variable que depende de varios factores como el clima y la temperatura ambiente, la presencia de otras enfermedades, la velocidad con que ocurre la desnutrición o la deficiencias relativas de diferentes nutrientes. No se tolera igual una desnutrición preferentemente energética, como en la anorexia nerviosa, que una desnutrición de tipo mixta: energético proteica como sucede en pacientes críticos. Actualmente existen pocos estudios publicados sobre pacientes que fallecen por inanición. Los datos de los experimentos realizados en campos de concentración ni los de huelguistas de hambre fallecidos no se han publicado por razones obvias. Por otro lado, el estudio clásico sobre el ayuno de Keys conocido como “el experimento de Minnesota”, no se considera un experimento de inanición prolongada sino solamente de ayuno parcial o semiayuno. Por esto los datos sobre las alteraciones anatómicas en casos de desnutrición extrema y muerte por inanición tienen interés por su aplicación a la valoración de pacientes extremadamente desnutridos. El artículo de Krieger de 1921, fue el primer estudio anatómico de la muerte por inanición, basado en una recopilación de 125 casos entre 1915 y 1919. Al igual que los estudios de ayuno en animales, la pérdida de peso más importante ocurre a nivel de hígado, bazo y corazón. Por tanto, son frecuentes las
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
alteraciones metabólicas, las alteraciones inmunes y la menor reserva cardiaca de estos pacientes. Los autores señalan que la pérdida de peso de 40 % sería la máxima tolerable en casos de inanición total, sin embargo, estudios en pacientes fallecidos con sida han encontrado que la muerte ocurre cuando se alcanza una masa celular del 54 % de lo normal y 66 % del peso ideal. Estas observaciones son similares a otros estudios en situaciones de hambre como el del sitio de Leningrado durante la segunda guerra mundial (1941-1942) en el que se encontraron pérdidas de peso del 37 % en los pacientes más graves, igualmente las observaciones realizadas por los médicos del Guetto de Varsovia o también en los fallecidos en huelga de hambre No obstante, en el estudio Keys, las personas después de 24 semanas de semiayuno perdieron 25 % del peso corporal con buena tolerancia. También resulta interesante conocer que durante la hambruna en Somalia en 1992 a 1993 se encontraron personas que lograron sobrevivir con cifras de índice de masa corporal menor que 10 kg/m2, y asimismo una elevada proporción de pacientes con un índice de masa corporal inferior a 12 kg/m2 sobrevivieron a la desnutrición. Los investigadores atribuyen la supervivencia de estos pacientes a las elevadas temperaturas ambientes, la talla alta de los somalíes, y la adaptación gradual dentro de una hambruna prolongada. Estos autores encontraron peor tolerancia al ayuno en los hombres. En Cuba la mayoría de los pacientes tratados con un índice de masa corporal menor que 10 kg/m2 terminaron falleciendo, no obstante, otros investigadores han logrado la recuperación satisfactoria en varios pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con índice de masa corporal menor que 12 kg/m2. Por todo lo anterior se debe considerar en los casos de inanición donde no hay una respuesta adaptativa, el límite de la supervivencia puede estar en una pérdida de 40 % o un índice de masa corporal de 13 kg/m2 a 14 kg/m2 y los casos de anorexia nerviosa y semiayuno, especialmente si hay un aporte proteico mínimo, donde la adaptación a la deficiencia energética y la tolerancia a la pérdida de peso es mejor y se pueden soportar pérdidas de peso de 50 % o índice de masa corporal menor que 11 kg/m2. La pérdida de masa corporal se asocia a riesgos de complicaciones y muerte (Tabla 46.1).
Tabla 46.1. Probabilidades de complicaciones y muerte según pérdida de masa corporal magra Masa corporal magra (% de pérdida)
Complicaciones (relacionadas con la pérdida de masa corporal magra)
Probabilidad de muerte (% de ocurrencia)
10
Inmunodepresión Aumento de infecciones
10
20
Falla cicatrizal Infecciones
30
30
Encamamiento Úlceras de decúbito No cicatrización
50
40
Muerte, frecuentemente por neumonía
100
Respuesta metabólica al ayuno/inanición Etapas del ayuno Después de la ingestión de un alimento, se identifican varias etapas o periodos (Tabla 46.2): –– Periodo digestivo: dura de 2 h a 4 h. Ocurren las transformaciones físicas y químicas de los alimentos en sus nutrimentos constituyentes. –– Periodo absortivo: dura de 4 h a 8 h. Ocurre la absorción de los nutrientes previamente digeridos en los segmentos proximales del intestino delgado. –– Periodo posabsortivo. dura de 10 h a 14 h. Se completa la absorción en los segmentos distales del intestino delgado. También se distribuyen los nutrientes absorbidos desde el hígado al resto de los tejidos. Existe un predominio del efecto insulínico (anabolismo). A partir de las 14 h de la ingesta alimentaria comienzan las distintas fases del ayuno denominado simple (24 h), breve (48 h a 72 h), prolongado (96 h) e inanición a partir de cinco días sin ingerir alimentos. Tabla 46.2. Fases del ayuno/inanición Periodos
Tiempo (h)
Ingesta
0
Digestivo
2
Absortivo
6
Posabsortivo
12
Ayuno simple
14 a 16
Ayuno breve
24 a 48
Ayuno prolongado
72 a 96
Inanición
Más de 96
Cambios metabólicos en el ayuno/inanición Después de 16 h de inanición absoluta, el metabolismo cambia del estado anabólico al catabólico. Estos cambios se dividen en dos fases: –– Aumenta gluconeogénesis hepática a partir de aminoácidos de las proteínas estructurales del músculo, fundamentalmente alanina y glutamina. Aumenta la excreción de nitrógeno en orina. De las grasas se obtiene un pequeño porcentaje de las necesidades energéticas. –– Después de las 72 h continua la proteólisis muscular, pero ya se instaura con mayor eficiencia el aporte energético de los lípidos.
Condición de semiayuno (semiinanición) Fase inicial (aguda): ayuno breve El cerebro oxida diariamente 120 g a 150 g de glucosa hasta dióxido de carbono y agua. El glucógeno hepático se agota en las primeras 12 h a 24 h. La gluconeogénesis suplementa y más tarde suplanta a la glucogenólisis como fuente de glucosa endógena. En el ayuno breve se liberan de 70 g a 90 g de aminoácidos procedentes de los tejidos periféricos, especialmente la alanina. Los requerimientos de energía los aportan básicamente las grasas de los depósitos corporales. A las 24 h a 48 h de ayuno la cetogénesis hepática alcanza los valores de producción máximos de cuerpos cetónicos (130 g por día). Fase tardía (adaptativa): ayuno prolongado/inanición Disminuye la gluconeogénesis hepática y renal. El 90 % de la energía es proporcionada por las grasas. La relación de energía a partir de las grasas en relación a las proteínas corporales aumenta de 4,8 a 17. El metabolismo basal declina un 20 % las primeras tres semanas de semiinanición. La disminución de la grasa corporal puede alcanzar 80 % del total. La masa metabólicamente activa sufre una reducción temprana de 22 %. Se ha demostrado que el ayuno durante el periodo preoperatorio para una operación electiva induce un estado metabólico desfavorable para los pacientes. Los resultados obtenidos en estudios con animales indican que la depleción rápida del glucógeno hepático antes de una intervención quirúrgica lleva a la movilización de glucógeno muscular después de la operación y provoca la disminución de la fuerza muscular. La depleción del glucógeno hepático también influye en la función del sistema fagocítico mononuclear, localizado predomi-
Capítulo 46. Inanición y agresión
363
nantemente en el hígado. El sistema fagocítico mononuclear es esencial en la restricción de endotoxinas, que pueden traslocar desde el intestino. Por otro lado, la intervención quirúrgica añade una tensión física sobre el paciente y el ayuno puede afectar adversamente la respuesta metabólica a la operación.
Fisiopatología La inanición puede causar desnutrición. Este constituye un estado desarrollado cuando el ingreso de energía o proteínas falla en mantener los requerimientos corporales de esos nutrientes de forma crónica. El ayuno/inanición es una enfermedad común y los humanos tienen mecanismos adaptativos para atenuar y en la mayoría de los casos resolver su progresión. La pérdida de grasa se reduce por una disminución en la tasa metabólica acompañado por el empleo de algunas proteínas de los componentes de tejidos magros como fuente alternativa de energía. Las proteínas musculares, que normalmente alcanzan aproximadamente 80 % del tejido magro, llevan a la pérdida de peso, mientras que los tejidos magros “centrales” (hígado, tracto gastrointestinal, riñones, sangre y células inmunes) son relativamente respetados. Mientras el aporte de energía y proteína no sea muy bajo, una adaptación exitosa puede reducir los requerimientos energéticos y proteicos, por lo que se puede restaurar la homeostasis y mantener funciones fisiológicas claves. El costo fisiológico de esta adaptación es una reducción de la tasa metabólica basal y pérdida de masa muscular (incluido cardiaco y músculos respiratorios y diafragma), sus consecuencias clínicas incluyen debilidad muscular e incapacidad funcional, reducción de la capacidad respiratoria y cardiaca, hipotermia y reducción de los depósitos proteicos corporales (Fig. 46.1).
Respuesta bioquímica al ayuno/inanición Contrario a lo que algunas veces se ha planteado, la cetosis no necesariamente es suficiente para diagnosticar desnutrición. La presencia de una cetonuria leve puede ser normal en adultos saludables después de un ayuno nocturno y es una característica normal en un ayuno total mayor de 24 h, que puede ser prevenida o abolida mediante ingresos de carbohidratos tan bajos como 50 g a 100 g por día. Debido a que aún pacientes en inanición habitualmente consumen mucho más que las cantidades anteriores, la mayoría no desarrollan cetosis. La cetosis por ayuno se asocia con catabolismo proteico y puede ser prevenida por la infusión de dextrosa al 5 % o 10 %.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Salud 100 % – Disminución de la masa muscular: esquelética, cardiaca y lisa – Disminución de proteínas estructurales: colágena y elastina – Disminución de proteínas funcionales – Deterioro de la cicatrización – Deterioro de la adaptación MASA CORPORAL MAGRA
– Disminución de la respuesta inmune – Infección – Disfunción múltiorgano/fallo múltiorgano
MUERTE POR PÉRDIDA DE NITRÓGENO 70 %
Fig. 46.1. Consecuencias clínicas de la pérdida de masa corporal magra.
La relación entre hipoalbuminemia y desnutrición es más compleja. La concentración sérica de albúmina es normal en pacientes adaptados a la inanición y disminuye cuando los mecanismos adaptativos fallan. En contraste, los niveles séricos de la proteína secretora hepática prealbúmina, están reducidas en la desnutrición adaptada y debe ser empleada para pesquisar pacientes con ingreso alimentario no adecuado o que necesiten un monitoreo más estrecho. Debido a que la albúmina y prealbúmina son proteínas de fase aguda negativas, sus niveles en suero descienden en respuesta a la agresión metabólica en ausencia de desnutrición y esto es posible de comprobar comparando sus valores en presencia de una eritrosedimentación o proteína C reactiva elevadas. La caída rápida de la albúmina sérica que ocurre en los estados inflamatorios graves es causada por su redistribución en compartimento extravascular expandido y su secuestro en terceros espacios corporales. La hipoalbuminemia también ocurre en el síndrome nefrótico y la enteropatía perdedora de proteínas. Fisiopatología en la condición de “nada por boca” La ausencia prolongada de nutrición enteral desorganiza la función de barrera del tracto gastrointestinal resultando en atrofia, inanición luminal, traslocación bacteriana y deterioro de las funciones inmunes. La ausencia de alimentos (sustratos para los enterocitos) en el intestino crea un estado de desuso que induce atrofia de la mucosa del tracto digestivo. La atrofia intestinal provoca pérdida de vellosidades, disminución de la actividad de disacaridasas, expresado
en malabsorción de azúcares, disminución de la masa mucosa intestinal, pérdida del contenido de ADN y ARN en los enterocitos, que afecta su capacidad funcional y aumenta su permeabilidad a antígenos y macromoléculas. La ausencia de nutrientes provoca un estado de “inanición intestinal” que afecta de forma adversa los enterocitos. Las consecuencias del “hambre enterocitaria” son similares a la de la atrofia intestinal y se caracteriza por atrofia de las vellosidades mucosas intestinales con aplanamiento, que disminuye la absorción y una disrupción de la función protectora de barrera (Fig. 46.2). Cuando la atrofia intestinal progresa, el intestino pierde la integridad morfológica y funcional que aumenta el riesgo de traslocación bacteriana y sustancias bioactivas. Las funciones inmunes gastrointestinales también se afectan cuando se ocurre la ruptura de la barrera intestinal. Existe asociación entre la desnutrición y el retraso en la cicatrización, disminución en la fuerza tensional de las anastomosis intestinales, alteración en la formación y maduración del colágeno y disminución de la resistencia a la infección. Estos factores son particularmente importantes porque originan deplesión proteica de la masa celular corporal, calificadas como estados de “autofagia”, “autoinmolación” y “autocanibalismo”. Tipos de mala nutrición energético-nutrimental (Surgical Starvation) según Francis Moore y su grupo: –– Semiinanición: sus ingresos energético-proteicos son insuficientes (menos del 50 % de las necesida-
A
Capítulo 46. Inanición y agresión
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dieta adecuada en el posoperatorio tardío o trauma. La fase anabólica puede iniciarse, pero el aporte nutritivo es insuficiente por anorexia, anastomosis digestivas mal funcionantes, suboclusión intestinal, fístulas digestivas externas e internas o malabsorción. –– Desnutrición con componente séptico (sepsis starvation de Moore): se incluyen pacientes con estados de estrés prolongados. El aporte nutritivo no es suficiente en relación con el incremento de los requerimientos metabólicos provocado por las complicaciones sépticas, traumatismos repetidos (intervenciones quirúrgicas reiteradas) u otros estados de hipercatabolismo prolongado (abscesos intraperitoneales, quemaduras extensas, especialmente si están infectadas; abdomen abierto, fracturas complicadas con infección, enfermedad inflamatoria intestinal grave). El efecto deletéreo de estas situaciones es significativo (autofagia de la masa celular corporal de músculos y vísceras).
Agresión Respuesta a la agresión
B Fig. 46.2. Consecuencias del “hambre enterocitaria”. A. Intestino normal. B. Hambre enterocitaria.
des), pero no existe situación de estrés asociado al déficit nutritivo. –– Inanición total: no hay estrés, continúan ingresando agua y soluciones parenterales. Se afecta la supervivencia cuando se pierde la mitad o un tercio de la masa celular corporal. Por ejemplo, los huelguistas de hambre. –– Pérdida inicial de peso por catabolismo postrauma: consecutivas a operaciones grandes no complicadas o traumas accidentales de consideración. En la mayoría de estos casos existe un aporte nutritivo insuficiente. –– Desnutrición tardía postraumática sin sepsis: incapacidad tardía para alimentarse o absorber una
El organismo humano cuenta con un complejo sistema de respuesta a todo tipo de lesión que le permite, en principio, eliminar al agente agresivo, reparar los tejidos dañados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de diferente índole: mecánicos, térmicos, químicos, biológicos, terapéuticos o de otra naturaleza. La respuesta del biosistema tiene siempre los mismos componentes y puede variar en intensidad, duración y consecuencias, según la intensidad y duración de la lesión. Así, por ejemplo, la respuesta que genera una pancreatitis aguda grave es mucho más intensa que la que origina la realización de una hernioplastia inguinal, la fractura de un hueso largo no fijada estimula la respuesta con cada movimiento que provoca dolor. Por último, si los componentes de la respuesta a la lesión como respuesta o reacción inflamatoria, inmunitaria y metabólica, son siempre los mismos, independientemente del agente lesivo, la supervivencia depende de la información genética que es capaz, en el mejor de los casos, de provocar la mezcla ideal de mediadores para desencadenar una respuesta adaptativa y regenerativa. La oleada de descubrimientos de los últimos 30 años sobre la respuesta a la lesión, y sobre todo, de la última década sobre los mediadores de la inflamación, ha complicado enormemente la forma de comprender un tema que se creía totalmente satisfecho con las
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
explicaciones de Cuthbertson sobre las fases de flujo y reflujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios metabólicos posquirúrgicos. Tras una agresión de cualquier origen, se inicia un proceso inflamatorio mediado por factores humorales y celulares, que intenta limitar y reparar la lesión provocada. En ocasiones, ya sea por la gravedad o duración de la agresión o por las específicas condiciones del paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al punto lesionado y da lugar a una serie de respuestas sistémicas a distancia. Una vez desencadenados estas, la evolución ulterior de los pacientes depende más de las características de estas respuestas generales, que de la causa de la agresión inicial. Varios estudios analizan los diferentes mediadores implicados en estas respuestas, así como los cambios metabólicos generados, para determinar el rango normal o patológico de sus desviaciones y establecer con estos escalas de gravedad o valoraciones pronósticas. Estos marcadores resultan fundamentales a la hora de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen algunas de las respuestas inflamatorias, configurando terapéuticas etiológicas de los síndromes inflamatorios propiamente dichos.
Respuesta metabólica a la agresión La inflamación localizada es una respuesta fisiológica de protección estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesión inicial. La pérdida de este control local o la presencia de una respuesta superactivada condicionan una respuesta sistémica, que se identifica clínicamente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y se caracteriza por ser una reacción proinflamatoria anormal y generalizada que se presenta en órganos a distancia de la agresión inicial. Una vez iniciada la respuesta inflamatoria se ponen en marcha mecanismos compensatorios concertados y la evolución (resolución, síndrome de disfunción-fracaso multiorgánico o muerte: disfunción multiórgano/fallo multiórgano) depende del equilibrio entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada y los mecanismos compensadores (Fig. 46.3). El agente lesivo, independientemente de su tipo, al alterar la homeostasia natural del organismo, desencadena uno o varios estímulos que despiertan la respuesta a la lesión. La lista de los estímulos es amplia y, solo para citar los principales, se pueden mencionar: los cambios de la tensión arterial y del volumen sanguíneo circulante que registran los barorreceptores, las alteraciones de las concentraciones plasmáticas de
hidrógeno y dióxido de carbono que detectan los quimiorreceptores, el dolor registrado por los nociceptores y cuyo impulso viaja por las fibras aferentes del asta dorsal de la médula hacia el hipotálamo, las emociones que registra el sistema límbico, los cambios de la concentración plasmática de glucosa, o la secreción de mediadores que liberan los tejidos dañados, como el factor de necrosis tumoral alfa. Las señales emitidas por los nociceptores, barorreceptores o quimiorreceptores son percibidas por el sistema nervioso central o este detecta la presencia en el torrente sanguíneo de mediadores, exotoxinas o endotoxinas, subproductos microbianos llamados “patrones moleculares asociados a patógenos) u otros.
Expresiones de la respuesta a la lesión No hay órgano o sistema que no sufra las consecuencias de la respuesta a la agresión. Esta se realiza por la descarga del sistema neurovegetativo o a través de la secreción de hormonas como las catecolaminas, la aldosterona, la somatostatina, la insulina o los factores de crecimiento tipo insulina. La otra gran vía de expresión de la respuesta a la agresión es sin duda el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con la liberación de hormona liberadora de corticotropina, hormona liberadora de corticotrópica y cortisol que van a actuar sobre el metabolismo intermedio de todos los macronutrientes, entre otras razones para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo eje que provoca la liberación de hormona estimulante del tiroides y el incremento de tiroxina y triyodotironina que aumentan el consumo de oxígeno, la producción de calor y estimulan el sistema simpático. Por la misma vía aumentan las secreciones de hormona del crecimiento, de opioides endógenos y de vasopresina-arginina, todas estas con efectos metabólicos. De manera simultánea, primero en los tejidos dañados y después en todo el organismo, a medida que pasan a la circulación los mediadores de la inflamación que son fabricados por casi cualquier célula del organismo, pero sobre todo en monocitos y los macrófagos, se manifiestan los múltiples efectos de las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interferón ganma) o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1: IL-1ra, IL-4, IL-10, o los receptores solubles I y II del factor de necrosis tumoral-α). El disparador para la elaboración celular de las citocinas son las endotoxinas o exotoxinas, estimulantes endógenos como el complemento activado C5a o el factor de Hageman (XIIa) o la presencia de subproductos celulares.
Capítulo 46. Inanición y agresión
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Muerte fulminante Segundo hit
am infl Pro
io Inic
vado Acti
aci
ón
Fallo múltiorgano temprana Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica grave
Precondicionado
Choque
Recuperación
An tin n
ció
ma
fla
Síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada grave Infección y fallo múltiorgano tardío Muerte insensible
A Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica grave
Choque
Fallo múltiorgano temprano
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica moderado Síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada moderado Síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada grave
Reperfusión
Isquemia del intestino
Disfunción del intestino
B
– Resucitación – Laparotomía – Terapia en unidad de cuidados intensivos – Desuso
Disminución del flujo sanguíneo Disminución del vaciamiento gástrico Porción de íleon: – Aumento de la colonización – Disminución de la inmunidad
Aspiración
Traslocación
Infección Toxinas
Fallo múltiorgano tardía
Sepsis
Fig. 46.3. A. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. B. Síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada en la agresión.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
El otro gran sistema que participa muy activamente en la respuesta a la lesión es el endotelio vascular que representa una superficie de 4 000 m2 a 7000 m2 (la mayor del organismo) y cumple con variadas funciones como regular al tono vascular, influir sobre el paso de nutrientes al espacio intersticial, participar en el balance entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, regir la creación de vasos de neoformación en los nuevos tejidos, y hasta contribuir a la apoptosis celular. En respuesta a la inflamación, las células endoteliales producen moléculas de adherencia, como la P-selectina, la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que aumentan la permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso al tejido intersticial de nutrientes o de células para la reparación hística. La disminución de la resistencia vascular periférica, la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad son las respuestas típicas del sistema vascular a los mediadores de la inflamación o a la presencia de exotoxinas o endotoxinas, con la liberación celular de óxido nítrico, prostaciclinas, tromboxano A2 o factor activador de plaquetas. La respuesta inflamatoria a nivel endotelial altera también el equilibrio normal entre coagulación y anticoagulación y las propiedades profibrinolíticas y anticoagulantes del mismo endotelio para convertirlas en antifibrinolíticas y procoagulantes al activar las cascadas de la coagulación.
Fisiología del estrés La inflamación consiste en una respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, cininas, óxido nítrico y coagulación) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales. Esta respuesta se considera beneficiosa mientras el proceso proinflamatorio sea regulado y equilibrado entre células y mediadores. El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro episodios fundamentales: vasodilatación, aumento de la permeabilidad microvascular, activación/adhesión celular y activación de la coagulación. La respuesta fisiológica al estrés y a la agresión condiciona una serie de cambios cardiovasculares y neuroendocrinos (liberación de catecolaminas, cortisol, hormona antidiurética, hormona del crecimiento, glucagón e insulina). Se presenta una mayor necesidad de líquidos debido al desarrollo de un tercer espacio, así como un incremento del consumo de oxígeno. Si no ocurre una segunda agresión que perpetúe el hipermetabolismo o no se aportan agentes adrenérgicos o dopaminérgicos que afecten al metabolismo de forma directa, el efecto de estas alteraciones fisiológicas locales y sistémicas dura de tres a cinco días y desaparece en siete a diez días. Clínicamente ocurre una reducción
del tercer espacio, diuresis aumentada, normalización del gasto energético y estabilización del pulso y temperatura. La pérdida del control local o una respuesta superactivada condiciona una respuesta sistémica exagerada, denominada síndrome de respuesta inflamatoria sistémica prolongado. Bone propuso en 1996 un esquema en tres fases para explicar el desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: –– Fase I: como respuesta a una agresión el medio local produce citocinas que evocan la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan células del sistema retículo-endotelial. –– Fase II: se liberan pequeñas cantidades de citocinas a la circulación para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se estimula la producción de factores de crecimiento. Se inicia una respuesta de fase aguda que es estrechamente controlada tanto por la disminución de los mediadores proinflamatorios como por la liberación de antagonistas endógenos. Estos mediadores mantienen las respuesta inflamatoria inicial vigilando tanto la infrarregulación de la producción de citocinas como contrarrestando los efectos de las citocinas liberadas. Esta situación se mantiene hasta que exista cicatrización, la infección queda resuelta y se recupera la homeostasis. –– Fase III: se presenta cuando la homeostasis no se restablece y se caracteriza por una reacción sistémica masiva que puede conducir a la disfunción-fracaso multiorgánico y a la muerte. La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con el tipo y la gravedad de la agresión y evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases: –– Fase ebb, hipodinámica o precoz: se caracteriza por una situación de hipovolemia (choque), hipotensión e hipoxia hística. –– Fase flow hiperdinámica o tardía: tiene dos respuestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se desarrolla después de la reanimación y su fin es conseguir la estabilidad hemodinámica y un correcto transporte de oxígeno. Se asocia con incremento en el gasto energético en reposo, consumo de oxígeno, producción de anhídrido carbónico y gasto cardiaco, y con disminución de las resistencias vasculares sistémicas. El hipermetabolismo está mediado por un aumento de las cantidades circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipídicos y fragmento del complemento. La valoración del grado de agresión, en cualquier momento de la evolución, se puede llevar a cabo mediante indicadores metabólicos:
–– Aumento de las hormonas catabólicas (cortisol y catecolaminas). –– Disminución de las hormonas anabólicas (hormona del crecimiento y testosterona). –– Incremento importante de la tasa metabólica basal. –– Incremento importante de la conversión de aminoácidos en glucosa vía neoglucogénesis hepática. –– Destrucción rápida del músculo esquelético, sus aminoácidos son empleados como única fuente de energía. –– Distribución anormal de los nutrientes. –– Ausencia de cetosis, que indica que las grasas no son la fuente energética principal. –– Estado catabólico que no responde al ingreso de nutrientes. –– Catabolismo inducido por mediadores (catabolismo inducido por prooxidantes, citocinas y otros). –– Pérdida de masa muscular a partir de la agresión o enfermedad.
Respuestas orgánicas a la agresión El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ha sido definido como la coexistencia de dos o más de estos elementos: –– Temperatura mayor que 38 °C o menor que 36 °C. –– Frecuencia cardiaca mayor que 90 latidos/min. –– Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones/min o presión arterial de dióxido de carbono menor que 32 mm Hg (4,3 kPa). –– Leucocitos: mayor que 12 000 mm3 o menor que 4 000 mm3, o más del 10 % de formas inmaduras. Esta valoración permite categorizar a los pacientes y sirve como marcador pronóstico, pues la posibilidad entre la identificación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el desarrollo de complicaciones, principalmente sepsis, se correlaciona de forma inversa con el número de criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica identificados. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es solo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria o síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada). Esta teoría dual (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica frente a síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada) se basa en que muchos de los mediadores proinflamatorios pueden inhibir la actividad de las células B y T y del sistema monocito/macrófago. También los mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia síntesis y estimular la de sus antagonistas. Tras la agresión también puede aparecer una hiporreactividad que
Capítulo 46. Inanición y agresión
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facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad y una respuesta equilibrada entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que configura un síndrome de respuesta inflamatoria intermedia, denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS (choque cardiogénico, homeostasis, apoptosis, disfunción orgánica e inmunosupresión). En el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica son útiles los antagonistas y antimediadores, pero si predomina el síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada se debe estimular el sistema inmune. Resulta fundamental diagnosticar la situación inflamatoria real del paciente (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de la respuesta antinflamatoria compensada). Una respuesta no adecuada en intensidad y duración determina una evolución deletérea que conduce al síndrome de disfunción multiorgánica, la falla orgánica simple o múltiple secuencial y a la muerte.
Mediadores en la condición de estrés La situación de estrés incluye una serie de relaciones programadas y redundante entre las defensas del huésped y el agente agresor. Una elaborada disposición de genes altamente regulados, presentes en las células endoteliales, leucocitos y células extravasculares, son responsables de la acumulación de leucocitos en el lugar de la inflamación. A raíz del descubrimiento de la proteína C reactiva y del amiloide A, se investigan marcadores inflamatorios que permitan un mejor conocimiento de este síndrome. La inflamación consta de una fase humoral y otra celular, asociada a los cambios de la permeabilidad del sistema circulatorio para marginar o dirigir la migración de las células circulantes. Otras sustancias como el óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico y los radicales libres del oxígeno generados in situ, modulan y dirigen la adhesión, la agregación, la migración y la activación leucocitarias. Los cambios endocrinos paracrinos y autocrinos de la respuesta inflamatoria inducen un espectro de alteraciones metabólicas en el que se ven implicados todos: el metabolismo intermediario con hipermetabolismo, hipercatabolismo, incremento de la proteólisis, aumento de la síntesis de las proteínas reactantes de la fase aguda, menor síntesis hepática de proteínas viscerales, aumento de la neoglucogénesis, intolerancia al aporte de glucosa y perturbación del metabolismo lipídico con hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia. Esta respuesta biológica a la agresión, inicialmente de carácter defensivo, debe ser modulada para evitar
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
que una excesiva respuesta inflamatoria exacerbe los procesos de atrapamiento leucocitario y de liberación de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, con lesiones secuenciales de los diversos órganos y sistemas, configurando el síndrome de disfunción-fracaso multiorgánico (disfunción multiorgánica/falla multiorgánica). Algunos mecanismos de control se desencadenan inmediatamente, como la respuesta antiinflamatoria, mientras que otros dependen de los aportes o carencias de algunos sustratos o de las actuaciones terapéuticas.
Expresiones de la respuesta a la agresión No hay órgano o sistema que no resienta las consecuencias de la respuesta a la agresión. Esto se realiza por la descarga del sistema neurovegetativo que actúa directamente sobre el tono vascular o la frecuencia cardiaca o a través de la secreción de hormonas como las catecolaminas, la aldosterona, la somatostatina, la insulina o los factores de crecimiento tipo insulina. La otra gran vía de expresión de la respuesta a la agresión es sin duda el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con la liberación de hormona liberadora de corticotrópica y cortisol, que van a actuar sobre el metabolismo intermedio de todos los macronutrientes, entre otras razones para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo eje que provoca la liberación de la hormona estimulante del tiroides y el incremento de tiroxina y triyodotironina que aumentan el consumo de oxígeno, la producción de calor y estimulan el sistema simpático. Por la misma vía aumentan las secreciones de hormona del crecimiento, de opioides endógenos y de vasopresina-arginina, todas estas con efectos metabólicos. De manera simultánea, primero en los tejidos dañados y después en todo el organismo, a medida que pasan a la circulación los mediadores de la inflamación que son fabricados por casi cualquier célula del organismo, pero sobre todo en monocitos y los macrófagos, se manifiestan los múltiples efectos de las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interferón gamma) o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1: IL-1ra, IL-4, IL-10 o los receptores solubles I y II del factor de necrosis tumoral alfa). El otro sistema que se activa en respuesta a la lesión es el inmune, debido a la presencia de los productos microbianos llamados PAMP, con su respuesta innata y más tarde con la adaptación y también debido a la presencia de interleucinas 1, 6 o factor de necrosis tumoral alfa, productos de la respuesta inflamatoria. Esta expresión inmunitaria de la respuesta a la lesión
logra así crear un ambiente desfavorable para los patógenos, abastecer el sistema de nutrientes endógenos y proteger al organismo del daño que puede causarle la respuesta inmunitaria con la elaboración simultánea de citocinas antiinflamatorias, destinadas a frenar la misma respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el heterodímero NF-kappa-beta y la síntesis celular de citocinas. Por último, la activación de la descarga neuroendocrina como respuesta a la lesión y la presencia de los mediadores de la inflamación desencadenan la respuesta metabólica cuyo fin principal parece ser el de proporcionar al organismo la energía adecuada y los aminoácidos necesarios para reparar los tejidos dañados y mantener la función inmunitaria, aún en las condiciones más adversas de ayuno total.
Cambios metabólicos de la respuesta a la lesión Los cambios en el metabolismo intermedio de los macronutrientes y los micronutrientes, a consecuencia de la respuesta a la lesión, son el resultado de las complejas interrelaciones y efectos de las hormonas anabólicas, contrarreguladoras y mediadores de la inflamación, y se caracterizan por aumento del gasto energético en reposo, hipercatabolia con incremento de las pérdidas de nitrógeno en orina, disminución de la masa magra, hiperglucemia y retención de líquidos. En condiciones de ayuno simple el organismo utiliza como fuente de energía primaria el glucógeno almacenado en el hígado que se regresa a la circulación como glucosa. Una vez agotada la pequeña reserva de glucógeno hepático, la glucosa es obtenida por gluconeogénesis de los aminoácidos. La glucosa sirve de fuente energética a las células del sistema nervioso central y a las células que se reproducen rápido, como las inmunes o los leucocitos. Los otros tejidos, como el músculo estriado, consumen ácidos grasos liberados de los triglicéridos de los depósitos de grasa o cuerpos cetónicos que produce el hígado por oxidación de los mismos ácidos grasos. Durante las 24 h, un adulto consume 75 g de proteínas y 135 g de triglicéridos con lo que cubre sus necesidades energéticas. Cuando se prolonga el ayuno, el organismo dispone de un sistema de adaptación que logra ahorrar proteínas con base en disminuir en consumo de glucosa y cambiar esta fuente de energía por cuerpos cetónicos, sobre todo por el sistema nervioso central. Con esta adaptación, el consumo de proteínas baja a solo 20 g, pero, cuando el sujeto sufre una lesión, el cambio de panorama es radical y el consumo de proteínas puede llegar a más de 180 g por día con el fin de abastecer
de glucosa los tejidos dañados para su reparación, con unas pérdidas de nitrógeno total en orina de 24 h por encima de los 20 g. Si se prolonga en demasía esta hipercatabolia es capaz de afectar seriamente la supervivencia del paciente al provocar una desnutrición aguda proteínica calórica, sobre todo en personas que sufren de una desnutrición previa. Otro de los cambios importantes que genera al nuevo medio neurohormonal-mediadores es la redistribución del flujo de nutrientes. En condiciones normales el hígado recibe por la vía portal, en el pospandrial, la mezcla de nutrientes que absorbe la mucosa intestinal. La glándula se encarga de procesarlos y distribuir a los otros órganos la glucosa, los aminoácidos, las proteínas u otros. Cuando la persona es sometida a ayuno y sufre, además, de la respuesta a la lesión, el músculo se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El primer aminoácido es aprovechado por el enterocito de la mucosa intestinal como fuente de energía y libera amonio y alanina, los que en el hígado se convierten en urea y glucosa. El riñón aprovecha también la glutamina para elaborar alanina y glucosa y excretar urea y amonio. El sistema musculoesquelético se vuelve la fuente principal de aminoácidos que el organismo convierte en energía, utiliza para la síntesis de nuevas proteínas o para la elaboración de anticuerpos, y se desencadena el fenómeno de “autocanibalismo” que conduce obligatoriamente a la muerte por desnutrición aguda, al menos que ceda la lesión o se logre realimentar conveniente y progresivamente al paciente. Efectos de hormonas y mediadores sobre el metabolismo de los macronutrientes y micronutrientes Carbohidratos Durante la respuesta a la lesión, ocurre hiperglucemia como resultado de una mayor liberación por el hígado de glucosa que proviene de la glucogenolisis y gluconeogénesis. Por otro lado, hay resistencia periférica a la insulina que mantiene los niveles de glucosa altos e impide su aprovechamiento por los tejidos. Esta característica metabólica se debe a los efectos de las hormonas contrarreguladoras, como el glucagón, las catecolaminas o el cortisol. Si en condiciones normales el paciente es capaz de oxidar un máximo de 4 mg/kg/min a 6 mg/kg/min de glucosa, es decir, alrededor de 600 mg de glucosa en 24 h para un adulto de 70 kg, durante la respuesta a una agresión su capacidad de metabolizar la glucosa disminuye de manera notable. En estas circunstancias es importante evitar una administración excesiva de glucosa que puede
Capítulo 46. Inanición y agresión
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provocar esteatosis hepática, estados hiperosmolares, inmunosupresión o aumento del trabajo respiratorio con producción excesiva de dióxido de carbono. Proteínas Las hormonas y los mediadores de la inflamación cambian notablemente el metabolismo de las proteínas. Así, la proteólisis excede el aumento de la síntesis proteínica que intenta el hígado y la excreción de nitrógeno total en orina aumenta, sobre todo a expensas del nitrógeno ureico urinario, a más del doble de lo normal. Con este hipercatabolismo un paciente en condiciones críticas pierde con facilidad en un lapso de una semana 10 % a 20 % de proteínas corporales, lo que pone en riesgo su pronóstico favorable. Otros de los mediadores con repercusiones sobre el metabolismo proteínico son las interleucinas 1 y 6 que frenan al hígado la síntesis de proteínas de vida media corta, como la albúmina o la transferrina, y aceleran la síntesis de proteínas de fase aguda (proteína C reactiva, ferritina, elastasa de los polimorfonucleares, fosfolipasa A, α-2-macroglobulina, α-1-antitripsina, ceruloplasmina, fibronectina, α-1-glucoproteína ácida o alfafetoproteína). Lípidos En la respuesta a la lesión, aumenta la lipólisis y la oxidación de los ácidos grasos libres por estímulo de la adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante también disminuye la movilización de los lípidos de los depósitos. En el hígado, los ácidos grasos se reesterifican para formar triglicéridos. Es común detectar una hipertrigliceridemia en el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada que favorece la secreción de factor de necrosis tumoral y de IL-1, así como una merma en los niveles de colesterol total, lípidos de alta densidad y apolipoproteínas A y B. La administración de lípidos en los pacientes agredidos cubre las necesidades de ácidos grasos esenciales, limita la administración de carbohidratos y constituye una buena fuente de energía en un volumen reducido. Agua, electrolitos y oligoelementos El sujeto con respuesta a la agresión tiende a retener líquidos y sodio, con un aumento significativo del agua extracelular y una deshidratación celular. El espacio extracelular sufre una expansión de 15 % a 20 % en el paciente grave y la pérdida de este exceso de agua, sin que el paciente manifieste sed, es con frecuencia uno de los signos fidedignos de su recuperación. Durante este periodo es común detectar niveles bajos en plasma de oligoelementos como el zinc, selenio o hierro, sea por demanda excesiva o como efecto
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento con apoyo metabólico-nutricional por vía enteral o intravenosa, se recomienda, principalmente al inicio, vigilar los niveles de agua y electrolitos, con balance de líquidos, cuantificaciones sistemáticas en plasma, con la administración adecuada de estos y cubriendo con generosidad las necesidades diarias de vitaminas y oligoelementos. Tras la agresión aparece una respuesta metabólica con hipercatabolismo, que se consideraba proporcional a la intensidad de la agresión, estructural, al mantener siempre unas relaciones constantes entre sus elementos, y universal, al no distinguir entre los estímulos etiológicos. Actualmente se conoce y admite que no es universal, existen diferentes patrones metabólicos según el tipo de agresión. No es proporcional, con respuestas de diferente intensidad, ni estructural, al depender de factores relacionados con el huésped y con la agresión. Relacionados con el huésped –– Edad: la respuesta de los ancianos se modifica por la composición corporal, el estado inmunitario y la reserva proteica y energética del organismo, las insuficiencias orgánicas y las enfermedades crónicas. En los neonatos la respuesta es diferente, por su mayor metabolismo basal. –– Sexo: los estrógenos potencian la respuesta a la agresión, mientras que los andrógenos la mitigan. –– Enfermedad de base: la desnutrición, la inmunosupresión, diversos medicamentos, la anestesia y el tipo de órganos afectados, en especial el sistema nervioso central, modifican la respuesta. –– Estado nutricional: modifica la síntesis de mediadores y de proteínas de fase aguda. –– Factores genéticos: frente a agresiones similares se comprueban grandes diferencias individuales de los gastos energéticos. Relacionados con la agresión Los agentes agresores pueden ser físicos (mecánicos, térmicos, ionizantes), químicos, biológicos e iatrogénicos. El organismo reconoce la agresión a través del hipotálamo, estructura del sistema nervioso central que convierte las señales exteroceptivas en interoceptivas. No obstante, ante una agresión se deben considerar algunos elementos de interés: –– Tipo de agresión: el factor desencadenante induce perfiles metabólicos diferentes. Los aminogramas plasmáticos son diferentes en sépticos y politrau-
matizados, e incluso entre politraumatizados con traumatismo craneal o sin él. Los flujos de glutamina difieren según el tipo de agresión. –– Intensidad de la agresión: existe correlación entre la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y la intensidad de la agresión. –– Duración de la agresión: si el estímulo se prolonga, la respuesta del organismo puede exacerbarse o agotarse. –– Mediadores de la agresión: pueden ser específicos e inespecíficos. En función de la prevalencia de los mediadores así es la calidad de la respuesta a la agresión. De las citocinas solo se conocen los efectos del factor de necrosis tumoral y algunas interleucinas en la aparición del hipercatabolismo. El factor de necrosis tumoral induce hipercatabolismo con depleción e inhibición de la lipoproteinlipasa y la IL-1, aparición de fiebre y síntesis de proteínas reactantes de fase aguda como respuesta precoz a la agresión. La IL-1 modifica el metabolismo de los hidratos de carbono; la IL-1b incrementa la insulina, el glucagón, la hormona liberadora de corticotrópica y los glucocorticoides, favoreciendo la gluconeogénesis e inhibe, en menor grado que el factor de necrosis tumoral, la lipoproteinlipasa. La IL-2 activa la lipólisis lo que disminuye la inhibición a-adrenérgica. La IL-6 induce la síntesis de reactantes de fase aguda. El dolor es un signo de inflamación local, aunque las células inmunes que infiltran el tejido lesionado contribuyen a la analgesia local produciendo péptidos. Los linfocitos, monocitos y macrófagos que infiltran el tejido inflamado no solo contienen b-endorfina y encefalina sino también su respectivo mRNA, confirmando su síntesis por esas células. La IL-6 y el factor de necrosis tumoral inducen secreción de opiodes en leucocitos y linfocitos. Las citocinas excitan el centro hipotalámico regulador de la temperatura e inducen fiebre por medio de la prostaglandina E2, inducen síntesis de glucocorticoides, activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las células adrenocorticales. Los glucocorticoides necesarios para la respuesta hepática de fase aguda muestran un efecto de retroalimentación negativo, inhibiendo la expresión genética de las citocinas y el reclutamiento de neutrófilos y monocitos/macrófagos en el lugar de la inflamación. La tabla 46.3 muestra las características diferenciales entre el ayuno y agresión.
Capítulo 46. Inanición y agresión
Tabla 46.3. Alteraciones clínicas y metabólicas de la agresión: comparación con el ayuno/inanición Características clínicas Gasto cardiaco Resistencia vascular periférica Consumo de oxígeno Gasto energético basal Activador de mediadores Cociente respiratorio Combustible primario Proteólisis Oxidación de aminoácidos de cadena ramificada Síntesis hepática de proteínas Ureagénesis Glucogenólisis Gluconeogénesis Lipólisis Producción y utilización de cuerpos cetónicos Velocidad de aparición de la desnutrición + = Aumento
– = Disminución AYUNO/INANICIÓN
Ayuno/ inanición – NA – – NA 0,75 Grasa + + + + + + ++ ++ ++++ +++ ++
Agresión ++ – ++ +++ ++ 0,85 Mixto +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++ +++ + + ++++
NA = no alterado
Los pacientes pueden sufrir los efectos de la inanición y la agresión de manera simultánea. Un paciente con disfagia, diarreas crónicas o anorexia por cáncer ingresa en un centro hospitalario, donde se realizan estudios diagnósticos que añaden tiempo de ayunos, se prescriben dietas de bajo contenido energético y proteico, y finalmente se les realiza una intervención quirúrgica programada de alta complejidad que constituye una agresión de gran magnitud. Finalmente se coloca en condiciones de “nada por la boca” durante varios días. No son necesarios comentarios para tener una idea cabal de los eventos metabólicos y disfuncionales que sufren estos pacientes (Figs. 46.4 a la 46.6).
Terapéuticas El tratamiento del paciente agredido con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica/síndrome de la respuesta antinflamatoria compensada se establece sobre tres líneas de actuación: –– Tratamiento precoz de la lesión local.
Ingreso inadecuado de energía o proteínas Proteína corporal reducida Masa muscular esquelética Mecanismos adaptativos
Masa muscular cardiaca Masa muscular respiratoria Masa proteica visceral Tasa metabólica reducida – Hipotensión – Hipotermia – Bradicardia
Hipotiroidismo funcional
Adaptación exitosa – Balance energético y proteico neutro – Albúmina y prealbúmina sérica normales
Estrés metabólico Déficit de micronutrientes Inanición grave Falla en la adaptación
AGRESIÓN/LE SIÓN
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– Pérdida continúa de grasas y proteínas – Hipoalbuminemia – Hipocolesterolemia – Inmunodeficiencia
Muerte
Fig. 46.4. Ayuno/inanición: resumen de eventos metabólicos y fisiológicos.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Fig. 42.5. Ayuno/inanición: efectos sobre el estado nutricional.
Agresión
Ayuno/inanición
– Simple – Breve – Prolongado – Inanición
Sistema nervioso central
Endocrino
Metabólico
Mixtos
Paracrino
Inmune
Fig. 46.6. Fisiopatogenia de la desnutrición energética nutrimental.
–– Rápido restablecimiento de las alteraciones hemodinámicas y de las disfunciones multiorgánicas. –– Depuración o inhibición de los mediadores torácicos. Ante la ausencia de un tratamiento específico las medidas de prevención son fundamentalmente para evitar la evolución del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hacia el síndrome de disfunción multiorgánica. Es imprescindible la rápida y eficaz estabilización hemodinámica y de la microcirculación, y el tratamiento precoz y definitivo de las lesiones potencialmente tratables. El apoyo nutricional y la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones infecciosas son de enorme importancia, pero resulta un reto establecer el momento exacto en que deben iniciarse estos esquemas. La rápida estabilización hemodinámica es prioritaria. El tratamiento antibiótico debe ser precoz y bien diseñado, según resultados de cultivos microbiológi-
cos, ya que la incidencia de la sepsis es clave en el desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica. La alteración en la inmunidad y el grado de instrumentalización de estos pacientes puede justificar el tratamiento antibiótico empírico aun sin confirmar la etiología infecciosa del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, pero considerando en todo momento el conocimiento del cuadro epidemiológico de resistencia antimicrobiana existente. Se discute la utilidad de la descontaminación selectiva intestinal, que involucra a las bacterias intestinales del desencadenamiento (traslocación bacteriana o gut hypothesis) del síndrome de disfunción multiorgánica. La intervención nutricional y metabólica puede modificar la evolución del síndrome. Grimble hizo hincapié en los nutrientes con capacidad moduladora de la inflamación: los ácidos grasos poliinsaturados de las series omega 3, 6 y 9, los aminoácidos ramificados y los antioxidantes. Es fundamental realizar nutrición enteral precoz.
Capítulo 46. Inanición y agresión
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Objetivos de la intervención nutricional prospectiva: –– Frenar la catabolia proteica. –– Prevenir el fracaso de órganos. –– Modular el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada. –– Proveer categorías químicas que sirvan de nutrientes para las células implicadas en la cicatrización, inmunidad, protección de la barrera intestinal mucosa y su ecosistema, para evitar la traslocación intestinal bacteriana y de mediadores proinflamatorios. –– Preservar la función muscular para mantener una ventilación adecuada. –– Mantener las funciones hepáticas.
en humanos, los inhibidores de los leucotrienos parecen ser beneficiosos en el choque séptico, la inhibición por terapias combinadas de las vías metabólicas del ácido araquidónico parece más efectiva. La antitrombina III, las inmunoglobulinas, el glucagón, la naloxona, la heparina y el trasylol se han empleado con resultados dudosos, anecdóticos y no contrastados. Está por demostrar la utilidad de los captadores o barredores de radicales libres, del óxido nítrico, de la terapia génica y de los factores de crecimiento, entre otros.
Hiperalimentación
A partir de un estado normal toma aproximadamente dos semanas progresar hacia una desnutrición importante a partir de una agresión catabólica. Sin embargo, en presencia de desnutrición previa, esta ocurre en pocos días. Contrariamente a lo creído, la masa celular perdida en un día requiere de tres a cinco días en recuperarse, en ausencia de estímulos anabólicos. El organismo presenta patrones de respuesta fisiopatogénicas que pueden conducir a la desnutrición energética nutrimental. Se pueden identificar tres a considerar: ayuno/inanición, agresión y mixtos. En todos estos se desencadenan mecanismos de respuestas de tipo neuroendocrinas, paracrinas metabólicas e inmunológicas, susceptibles de modificaciones por medio de alimentos y sus nutrientes contenidos. La definición consensuada del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ha permitido sintetizar diversos y no relacionados estadios de la enfermedad en un proceso universal, que permite categorizar, investigar y tratar la respuesta inflamatoria, tanto normal como anormal, del organismo ante una agresión. Se han entendido mejor los acontecimientos celulares y humorales de la inflamación y de la respuesta inflamatoria sistémica. Los nuevos conceptos de MARS, síndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada y CHAOS, además del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, abren nuevos horizontes a la investigación, hasta ahora poco fructífera, de posibles actuaciones que modifiquen favorablemente la evolución del síndrome inflamatorio. Los intentos de manipulación deben considerar que la respuesta inflamatoria es, en principio y a largo plazo, beneficiosa para el paciente.
Este concepto muy en boga en las décadas de los 70 y 80 ha dado paso a otro consistente en la subnutrición permisiva, que consistente en no administrar grandes cantidades de energía ni proteínas en el paciente desnutrido, con el objetivo de alcanzar una modulación lo más cercano a lo fisiológico de la respuesta a la agresión. También se ha visto que el paciente desnutrido grave sufre de una pérdida de su capacidad adaptativa y responde desfavorablemente a los grandes aportes de energía y proteínas que también son reconocidos como una agresión adicional. No tener en cuenta estos conceptos puede llevar a la falsa idea de que mientras más alimentos y nutrientes se ofrezcan a estos pacientes, más rápido se revierten los trastornos nutricionales. Lo que realmente sucede es que no responden fisiológicamente al ingreso incontrolado de glúcidos, aminoácidos y ácidos grasos, con el desarrollo de complicaciones metabólicas, del equilibrio ácido-base, hidroelectrolíticas, respiratorias, renales, hepáticas, neurológicas y especialmente la hipopotasemia e hipofosfatemia con riesgo inminente de muerte súbita. Además de estas medidas generales, se han ensayado, con variable éxito, otras acciones terapéuticas encaminadas a disminuir la respuesta sistémica, actuando sobre el mecanismo inflamatorio o alguno de los procesos implicados. Los esteroides bloquean la síntesis de citocinas a nivel transcripcional, hecho que no ha podido ser demostrado por estudios de metaanálisis que favorezca su utilidad, los antiinflamatorios no esteroides (indometacina e ibuprofeno), muestran resultados contradictorios en animales de experimentación y negativos
Tiempo necesario para que ocurra desnutrición después de una agresión catabólica
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
El síndrome posagresión supone un conjunto de respuestas neuroendocrinas, metabólicas y circulatorias ante la agresión traumática o séptica. Tiene como misión adecuar las funciones vitales ante una situación de emergencia y a la vez procurar un aporte energético ante necesidades incrementadas. Por esta causa, la glucosa es liberada para cubrir las necesidades del sistema nervioso central, células sanguíneas y para la reparación del tejido lesionado. Son las grasas las que contribuyen en una proporción superior abasteciendo de energía a la musculatura esquelética, respiratoria y cardiaca. Las proteínas también son una fuente energética alternativa de emergencia importante. Si la situación de estrés se prolonga en el tiempo, las reservas orgánicas se agotan, el biosistema cae en una situación de déficit energético que conduce a la disfunción y falla multiorgánica. Para prevenir la insuficiencia multiorgánica es imprescindible instaurar, una vez superada la fase I, un aporte nutrimental (energético, proteico y regulador) que se ajuste al momento metabólico. En varias enfermedades gastrointestinales los pacientes pueden desarrollar desnutrición por estos mecanismos en su curso natural o como complicaciones asociadas a su tratamiento médico o quirúrgico. Por eso resulta muy importante que el especialista en gastroenterología conozca y domine estos elementos científicos para mejorar sustancialmente su desempeño profesional.
Bibliografía Aller, M. A., Arias, J. L., Nava, M. P., Arias, J. (2004). Posttraumatic inflammation is a complex response based on the pathological expression of the nervous, inmune and endocrinal functional systems. Exp Biol Med, 229, 170-181. Carrillo, E. R. (2003). Inmunidad innata, receptors Toll y sepsis. Cir Ciruj, 71, 252-258. Diks, J., Van Hoorn, D. E. C., Nijveldt, R. J., Boelens, P. G., Hofman, et al. (2005). Preoperative Fasting: An Outdated Concept? J Parent Ent Nut, 29(4), 298-304. Duffy, L. C. (2000). Interactions mediating bacterial translocation in the immature intestine. J Nutr, 130, 432S- 436S. García de Lorenzo, M. A., López, M. J., Sánchez, C. M. (2000). Respuesta inflamatoria sistémica: definiciones, marcadores inflamatorios y posibilidades terapéuticas. Med Intensiva, 24, 361-370. García Lorenzo, M. A. (2007). Respuesta metabólica a la agresión. Soporte nutrometabólico en el paciente grave. En: García Lorenzo, M. A. (ed). Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Madrid: Edika Med. Grimble, R. F. (2001). Nutritional modulation of inmune function. Proceedings of the nutrition society, 60, 398-397. Ize, L. L. (2007). Respuesta a la lesión. En: Arenas Márquez, H., Anaya Prado, R. (eds). Nutrición enteral y parenteral. México: Editorial McGraw Hill, pp. 8-12. Martín, P. G., Paredes de Dios, N. (2007). Clásicos en nutrición. Comentario al artículo. Sobre la atrofia de los órganos durante la inanición. Nutr Hosp, 22(1), 112-123. Martindale, R. G., Shikora, S. A., Nishiwaqa, R., Siepler, J. K. (2002). The metabolic response to stress and alterations in nutrient metabolism. En: Shikora, Martindale, Schwaitserberg (eds.). Nutritional considerations in the intensive care unit. Kendal-Hunt, pp.11-19. Pinsky, M. R. (2003). Pro- and antiinflamatory balance in sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood, 101, 3765-3774.
Capítulo 47 DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-NUTRIMENTAL Dr. Jesús Barreto Penié Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
La desnutrición energético-nutrimental es el trastorno de la composición corporal caracterizado metabólicamente por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y de masa muscular, disminución del tejido graso e hipoproteinemia. Estos cambios interfieren con la respuesta normal del huésped frente a las enfermedades y al tratamiento instalado. Sinonimia: desnutrición proteico-energética, desnutrición calórico-proteica La desnutrición es cualquier trastorno de la nutrición. Mal estado de salud no deseado por falta de nutrimentos. Daño en la actividad biológica y el desarrollo debido a una discrepancia entre el consumo de nutrimentos y la demanda celular de estos: las pérdidas sobrepasan lo ingerido. Agotamiento de las reservas nutricias del organismo provocando una debilidad. Estado patológico resultante de una subalimentación, más que de una malnutrición. La desnutrición energético-nutrimental es la causa de muerte más frecuente en el mundo. Constituye más del doble de las muertes debidas al consumo de tabaco y de la hipertensión arterial. Es reportada tanto en países con poco desarrollo económico y de los sistemas de salud como en los llamados del primer mundo.
Clasificación La desnutrición puede clasificarse en tres categorías: –– La asociada con la pobreza o con un consumo inadecuado de nutrimentos. –– La relacionada con la ignorancia e indiferencia. –– La secundaria a factores como alguna enfermedad, alcoholismo, abuso en el consumo de medicamentos y enfermedades mentales.
Etiología Las causas de la desnutrición son múltiples. Pueden agruparse básicamente en tres grandes categorías: –– Disminución de la ingesta. –– Aumento de pérdidas. –– Aumento de requerimientos. Estas causas conducen a cambios morfológicos y funcionales, con pérdida de masa corporal. Al mismo tiempo, las alteraciones propias de la desnutrición pueden favorecer el desarrollo de enfermedades. Se establece así un círculo que, si no se remedia, finaliza en una pérdida crítica de masa y función corporal. Los factores sociales y económicos pueden impedir la adquisición de alimentos por pobreza, catástrofes naturales, guerras, ignorancia, malas técnicas de producción de alimentos o por escaso desarrollo económico con insuficientes canales de distribución o venta de alimentos. El ayuno voluntario o involuntario conduce a una ingesta insuficiente, tal es el caso de la anorexia nerviosa, enfermedades psiquiátricas, del aparato digestivo o sistémicas, disfagia y otras. Múltiples procesos patológicos conducen a desnutrición por pérdidas aumentadas, es el caso de los procesos que cursan con malabsorción, náuseas, vómitos y diarrea. Las causas que dependen de que existan altas tasas de desnutrición hospitalaria se pueden atribuir a estas circunstancias: –– Administrativas. –– Personal sanitario. –– Herramientas diagnósticas. –– Ausencia de líderes y expertos en nutrición clínica y dietoterapia. –– Falla en el sistema de formación médica donde existe ausencia de carga curricular en la formación
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
de pregrado y posgrado. La especialidad de gastroenterología no escapa a esta realidad.
Fisiopatología Los grados de desnutrición moderada y grave acompañan con frecuencia a procesos patológicos de una enfermedad, como cirugía mayor, enfermedad inflamatoria intestinal, quimioterapia y radioterapia de enfermedades oncológicas, pancreatitis aguda, sepsis, trasplante de órganos, politraumatismos y quemaduras extensas. La disminución de la ingestión de alimentos se sigue de unos cambios en el metabolismo caracterizados fundamentalmente por utilizar las grasas como principal fuente de energía, empleo en el cerebro de los cuerpos cetónicos como fuente energética y cambios en el ciclo de Cori. Con la desnutrición ocurren cambios de peso y de la composición corporal, tanto de la masa grasa como de la masa libre de grasa. En la desnutrición crónica se observa retraso en el crecimiento en la infancia. La disminución de la ingestión de alimentos se sigue de una reducción del gasto energético, inicialmente por la reducción de la actividad física y aumento de los periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una disminución de la masa grasa y, en menor medida, de la masa magra, es decir, disminuye el peso, la adiposidad y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto energético basal también se reduzca. Puede observarse, asimismo, respuesta inmune alterada. En pacientes que además de ayuno, sufren una enfermedad, existen modificaciones metabólicas características, conocidas como cambios adaptativos a la agresión. Este ciclo consiste en la oxidación de glucosa en tejidos periféricos (particularmente en el músculo y en los glóbulos rojos) para formar lactato, que en el hígado se transforma de nuevo en glucosa, que a su vez es reexportada a los tejidos periféricos. Este ciclo es energéticamente deficitario, debido a los mayores requerimientos para la gluconeogénesis que para la glucolisis. El ciclo de Cori aumenta en pacientes con cáncer, en cambio, no parece variar incluso después de varias semanas de ayuno. Con la desnutrición ocurren cambios de peso y de la composición corporal. Como se apreció en el experimento de Minnesota, estos cambios morfológicos se acompañan de una menor actividad física y de un menor estado de ánimo y tardan en recuperarse cuando se inicia la realimentación.
La desnutrición causa alteraciones fisiopatológicas en todos los aparatos o sistemas del organismo. En la piel y faneras se puede ver atrofia, hiperqueratosis, úlceras por presión, cabello seco, ralo, sin brillo y con pérdida de pigmentación. También pueden observarse uñas con surcos transversales, lanugo y aparición de edema. La patogénesis del edema en la desnutrición proteica es interesante, puesto que es uno de los signos principales de esta situación. Varios factores pueden estar implicados: –– La disminución de la presión oncótica del plasma secundario a hipoalbuminemia produce un aumento de la extravasación de líquido capilar al espacio extravascular. –– La excesiva administración o retención de agua y sodio. –– Cambios de permeabilidad capilar secundarios a infección o inflamación. En el sistema musculoesquelético hay disminución de la masa muscular (atrofia y edema intersticial), de la fuerza muscular y de la resistencia al esfuerzo. En el aparato circulatorio puede haber disminución de la masa e índice cardiaco y tensión arterial sistólica, junto con la aparición de trastornos del ritmo cardiaco, especialmente bradicardia. Los pacientes muy desnutridos pueden presentar hipotensión ortostática y cuadros compatibles con disminución del volumen circulante. En el aparato digestivo puede observarse atrofia de las vellosidades intestinales, disminución de la actividad enzimática e inmunológica, de la producción de secreción gástrica, pancreática y biliar, y de la motilidad intestinal, con posible sobrecrecimiento bacteriano, así como falla de la barrera intestinal y microbiana. En el hígado también puede observarse disminución de la actividad enzimática y de la síntesis de proteínas, desarrollo de barro o litiasis biliar, esteatosis y hepatomegalia, particularmente en el Kwashiorkor. En el aparato respiratorio puede haber hiperinsuflación, descenso del diafragma y menor elasticidad pulmonar, con disminución de la producción de surfactante y de la movilidad ciliar, junto con un descenso de la ventilación voluntaria, todo lo que facilita el desarrollo de bronconeumonía. En la desnutrición puede existir disminución del grosor de la corteza renal. La reducción de insulina y de la producción de energía intracelular conduce a modificaciones de la distribución de electrolitos, con disminución del potasio intracelular y aumento del sodio y agua intracelulares. El agua corporal total está
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Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental
aumentada, tanto en el espacio intracelular como en el extracelular, a expensas del espacio intersticial, con una reducción del espacio intravascular. Esto dar lugar a un aumento de las concentraciones de aldosterona y ADH, lo que estimula la retención de sodio y agua. También ocurren alteraciones endocrinológicas en relación con la desnutrición, entre las que destacan la disminución de las concentraciones de insulina, hipoglucemia en desnutrición grave, descensos de triyodotironina y tiroxina con aumentos de triyodotironina reversa y disminución de estrógenos, testosterona y gonadotrofinas, con amenorrea y retraso puberal. Entre las modificaciones de la inmunidad se puede destacar alteración de las barreras mecánicas a la infección (piel, mucosas, actividad ciliar y déficit de IgA secretora), alteración de la inmunidad celular y humoral. Ocurre una reducción del número de linfocitos T y de las proteínas del complemento que, debido a la alteración de las funciones linfocitarias, favorece el desarrollo de infecciones en pacientes gravemente desnutridos. En cambio, los linfocitos B y las concentraciones de inmunoglobulinas suelen ser relativamente normales. Las concentraciones de citoquinas pueden estar también alteradas, con disminución de la producción de interleuquinas y aumento del factor de necrosis tumoral. Los déficit de micronutrientes específicos pueden dar lugar a trastornos inmunológicos característicos, como alteraciones cutáneo-mucosas en el déficit de cinc, disminución de la respuesta linfocitaria y de la función bactericida de los neutrófilos por déficit de hierro, disminución de las células productoras de anticuerpos por déficit de cobre y selenio o disminución de la inmunidad celular por déficit de vitamina C y ácido fólico. Entre los datos bioquímicos de la desnutrición destaca una reducción de las proteínas totales, especialmente de algunas proteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina y proteína C reactiva. Lo mismo sucede con los valores de hemoglobina y hematocrito. En cambio, en el Kwashiorkor suele verse un aumento de la relación de aminoácidos no esenciales a esenciales y de las concentraciones de ácidos grasos libres, aunque las concentraciones de colesterol y triglicéridos suelen disminuir tanto en el Kwashiorkor como en el marasmo. La glucemia puede estar en límites inferiores en caso de ayuno prolongado. La excreción urinaria de creatinina, nitrógeno y 3-metilhistidina están reducidas en ausencia de estrés metabólico acompañante. Las concentraciones de micronutrientes pueden estar también reducidas o ser normales. Sin embargo, no suelen reflejar bien los depósitos corporales de un determinado nutriente, como ocurre con el hierro o la vitamina A.
La desnutrición se asocia a un aumento de la morbilidad-mortalidad médica y quirúrgica, estancia hospitalaria y gastos sanitarios. El síndrome de realimentación consiste en trastornos electrolíticos graves, con consecuencias metabólicas y funcionales, que aparecen al introducir la alimentación de forma indiscriminada y no programada en pacientes gravemente desnutridos, con independencia de que esto se lleve a cabo por vía oral, enteral o parenteral. Este síndrome se debe a las transferencias de electrolitos entre los espacios extracelular e intracelular y al déficit funcional o absoluto, de micronutrientes inducidos por cambios hormonales secundarios a una nueva disponibilidad de macronutrientes a la que el organismo no estaba habituado. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas y reflejan los signos y síntomas asociados a los descensos de las concentraciones séricas de estos electrolitos. Las alteraciones electrolíticas pueden conducir a una intolerancia a las sobrecargas de volumen y a la precipitación de insuficiencia cardiaca. Estos electrolitos participan en la excitación nerviosa celular, por lo que sus trastornos pueden desencadenar arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria por debilidad de diafragma y de otros músculos respiratorios, convulsiones y parestesias, debilidad muscular generalizada, rabdomiolisis e insuficiencia renal que pueden provocar incluso, muerte súbita. Por otra parte, el aumento del metabolismo de los hidratos de carbono incrementa las necesidades de tiamina. Si no se proporcionan las cantidades oportunas de esta vitamina, pueden aparecer trastornos de la motilidad ocular, confusión, ataxia y coma o pérdida de la memoria reciente y confabulación. La prevención de este síndrome consiste en la repleción de minerales y vitaminas, junto con el aporte de macronutrientes. Es recomendable limitar la cantidad de calorías a 20 kcal/kg/día, con 1,2 g/kg/día a 1,5 g/kg/día de proteínas, equivalente a unas 1 000 kcal/día. Estos aportes deben aumentarse de forma lenta. Conviene medir las concentraciones de fósforo, magnesio y potasio antes y durante la realimentación, para valorar la necesidad de suplementos de estos electrolitos.
Diagnóstico clínico La evaluación clínica del estado nutricional del paciente consiste en un grupo de acciones para el examen de la dimensión clínica de su estado de salud. El examen integrado y sistemático de esta dimensión permite establecer el diagnóstico de desnutrición en 80 % a 90 %
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
de los pacientes que ha experimentado pérdida reciente de peso o disminución de los ingresos dietéticos. El estado de salud del individuo, su validismo, autonomía y funcionalismo, y los ingresos dietéticos están indisolublemente interrelacionados. De esta manera, ingresos dietéticos deficientes se traducen, forzosamente, por un lado, en una pérdida significativa de peso, y por el otro, en una cohorte de síntomas clínicos que expresan la afectación de las funciones de los distintos tejidos, órganos y sistemas. Un interrogatorio orientado y un examen físico exhaustivo y sistemático sirven para establecer la ocurrencia de trastornos nutricionales con una exactitud de 80 % a 90 %.
Acciones –– Interrogatorio: • Establezca los problemas de salud que concurren actualmente en el paciente. • Relacione los tratamientos médico-quirúrgicos y farmacológicos administrados al paciente en razón de los problemas activos de salud. • Investigue si estos tratamientos han repercutido sobre los ingresos alimentarios del paciente, y en qué cuantía. • Establezca la presencia de hábitos tóxicos en el paciente: alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. • Indague sobre la ocurrencia de trastornos actuales de la masticación o la deglución de los alimentos. Establezca la presencia de disfagia. • Indague sobre la presencia de síntomas gastrointestinales relevantes. Dedique especial atención a explorar la presencia de dolor abdominal, cólicos, diarreas, náuseas y vómitos. • Establezca los ingresos dietéticos actuales del paciente. Fije los hábitos dietéticos históricos del paciente. Explore si han ocurrido cambios en la cantidad y la calidad de los ingresos dietéticos del paciente. • Explore si han ocurrido cambios en la autonomía, validismo y funcionalismo del paciente. • Interrogue al paciente sobre su capacidad de valerse por sí mismo: bañarse, vestirse y alimentarse sin ayuda, y de desempeñarse social y laboralmente. • Investigue si la presente condición de salud ha llevado al paciente a disminuir su actividad física, laboral y social, y si se ha visto obligado a abandonar funciones y compromisos laborales y sociales.
• Evalúe si los trastornos de la deglución/masticación o los síntomas gastrointestinales registrados han repercutido sobre los ingresos dietéticos del paciente. • Evalúe si los trastornos de la deglución/masticación o los síntomas gastrointestinales registrados han repercutido sobre la autonomía, validismo y funcionalismo del paciente. • Explore la esfera afectiva del paciente. Evalúe la presencia de irritabilidad, labilidad afectiva, llanto fácil y disforia. • Explore la esfera cognoscitiva del paciente. • Evalúe la presencia de demencia. • Explore la esfera conativa (volitiva) del paciente. • Evalúe la presencia de astenia. • Explore la relación existente corrientemente entre el paciente y los alimentos. Evalúe la presencia de inapetencia, anorexia, trastornos del gusto y perversiones alimentarias (pica). • En caso de mujeres explore la ocurrencia de trastornos menstruales a tipo oligoamenorrea. • Reconstruya la historia biopsicosocial del paciente. • Establezca su status económico, familiar, social y laboral. –– Examen físico: • Inspeccione el estado general del paciente y su interacción con el medio en que está inmerso y las personas que le rodean. • Anote si está activo, incorporado, desorientado, desconectado, apático o abúlico. • Inspeccione el color y la turgencia de la piel. epare en la presencia de petequias, dermatitis, úlceras de decúbito, xerosis y equimosis. • Inspeccione la presencia de edemas en miembros inferiores y en la región sacra. • Inspeccione la presencia de ascitis. • Inspeccione el estado de preservación de los panículos adiposos subcutáneos. Deténgase en las mamas, los glúteos, el abdomen, la caja torácica y las mejillas. • Inspeccione el estado de las masas musculares. Dedíquele especial atención a los temporales, deltoides, bíceps, cuádriceps y gastrocnemios (gemelos). • Inspeccione los ojos del paciente y las estructuras anexas: cejas, pestañas, párpados y conjuntivas. • Inspeccione la boca del paciente: lengua, encías y dientes, labios, y mucosa oral. • Inspeccione el pelo del paciente. • Inspeccione las uñas del paciente.
Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental
• Inspeccione la cara del paciente. Examine las parótidas. • Inspeccione el cuello del paciente. Examine el tiroides. • Registre la frecuencia cardiaca del paciente. • Registre la presión arterial del paciente. • Explore los reflejos osteotendinosos del paciente.
Interpretación de los resultados –– Establezca el diagnóstico de desnutrición si concurren en el paciente estos hallazgos: • Pérdida de peso mayor del 10 % en los últimos seis meses. • Trastornos recientes en los ingresos dietéticos, que pueden recorrer todo el espectro desde la anorexia hasta el ayuno. • Abandono de funciones, que puede evolucionar hacia la astenia y el encamamiento. • Disminución del espesor de los panículos adiposos subcutáneos. • Disminución del volumen de los grupos musculares. • Presencia de edemas en miembros inferiores en ausencia de historia previa de enfermedad hepática, cardiaca o renal. • Presencia de ascitis. • Estigmas físicos de afectación de tejidos, órganos y sistemas de la economía. • Presencia de oligoamenorrea en una mujer con historia menstrual regular previa. –– Establezca el diagnóstico de desnutrición a tipo Marasmo ante este cuadro clínico: • Aspecto emaciado del paciente (“un saco de piel y huesos”). • Disminución (desaparición) de los depósitos de grasa corporal. • Desaparición de los cuerpos adiposos de Bichat (“cara chupada”). • Jaula costal sobresaliente. • Escápulas aladas. • Abdomen excavado. –– Establezca el diagnóstico de desnutrición a tipo Kwashiorkor ante este cuadro clínico: • Conservación de los depósitos de grasa corporal. • Reducción del volumen de los grupos musculares. • Presencia de edemas de fácil godet en miembros inferiores. • Presencia de ascitis. • Lesiones eritematosas y exfoliativas en la piel del paciente. • Pelo frágil, quebradizo y descolorido.
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Las formas mixtas de desnutrición reúnen signos de las enfermedades presentes anteriormente: un paciente emaciado puede presentarse con edemas en miembros inferiores y ascitis: –– Las deficiencias de micronutrientes pueden reconocerse por estigmas clínicos paradigmáticos. –– Las deficiencias de micronutrientes forman parte de cuadros clínicos más abarcadores y complejos, y generalmente mejoran tan pronto se instala la intervención alimentaria y nutrimental.
Desnutrición hospitalaria Aunque desde hace siglos se conoce y admite que la inanición o la ingesta insuficiente e inadecuada de alimentos provoca pérdida de peso y afectación de la composición corporal con emaciación en adultos y retardo del crecimiento en niños, no fue hasta las primeras décadas del siglo xx que algunos médicos llamaron la atención sobre estos aspectos y aparecen los trabajos de Studley, Cicely Williams, el experimento de Minnesota y Francis Moore, entre los más reconocidos. En el caso de los países desarrollados, el problema de la desnutrición afecta de forma muy especial a grupos de riesgo concretos como es el de las personas hospitalizadas, que ha tomado entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria, también conocida como desnutrición terciaria o iatrogénica. La desnutrición afecta al 30 % a 50 % de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, que aumenta a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Los datos de incidencia de desnutrición en el momento de la admisión en el hospital oscilan entre 15 % y 50 %, con independencia del tipo de pacientes estudiados. En Latinoamérica se estima que afecta a 48 % de los pacientes hospitalizados y en Cuba 41,2 %. Sin embargo, a pesar de estos datos de incidencia y prevalencia de la desnutrición, es frecuente que las historias clínicas de los enfermos no incluyan ninguna mención al estado nutricional del paciente. Este hecho explica que no todos los pacientes que lo necesitan reciban tratamiento nutricional.
Factores que agravan la desnutrición hospitalaria Muchas veces los casos de desnutrición en el hospital representan el desconocimiento de las enfermedades que precisan de un aporte nutricional adicional. En este sentido se retoma el juicio de Charles Buttenworth sobre
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
las prácticas erróneas que afectan el estado de nutrición de los pacientes hospitalizados: –– Falta del registro del peso y talla del paciente en el momento de su ingreso. –– Falta de registro sistemático de la evolución del peso durante su estancia hospitalaria. –– Empleo prolongado de soluciones glucosadas y salinas como única fuente de nutrición. –– Falta de registro de la cantidad de nutrientes ingeridos por el paciente. –– Ayunos repetidos con motivo de la realización de pruebas de diagnóstico. –– Administración de alimentos por sondas enterales en cantidades inadecuadas, con composición incierta y bajo condiciones higiénicamente inadecuadas. –– Desconocimiento de la composición exacta de los nutrientes específicos empleados para cada caso. –– Falta de valoración del incremento de requerimientos nutritivos provocados por la enfermedad, trauma o sus complicaciones en la medida que se deteriora el paciente. –– Ignorancia de la composición de las mezclas vitamínicas y otros productos nutricionales. –– Disponibilidades limitadas para realizar las determinaciones de laboratorio indispensables en la valoración del estado nutricional (equipos, procedimientos técnicos y reactivos). –– Falta de atención oportuna en la corrección de los defectos que pueden existir en la dentadura del paciente (revisión estomatológica). –– Rotación frecuente de los integrantes del equipo de atención. –– Dilución de las responsabilidades en el cuidado del paciente. –– Falla en registrar los ingresos alimentarios del paciente. –– Falla en reconocer las necesidades nutricionales incrementadas debido a la agresión o la enfermedad de base. –– Conducción de procedimientos quirúrgicos sin antes establecer que el paciente está nutricionalmente óptimo y falla en aportar el apoyo nutricional necesario en el posoperatorio. –– Falla en apreciar el papel de la nutrición en la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Confianza desmedida en el uso de antibióticos. –– Falta de comunicación e interacción entre el médico y la dietista. –– Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que el paciente se encuentra en un estado avanzado de desnutrición, que a veces es irreversible.
–– Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio para la evaluación del estado nutricional del paciente, falla en el uso de los disponibles.
Impacto sobre la calidad de los servicios de salud En esta época de globalización y crisis económica y financiera, la provisión de los cuidados de salud descansa en bases de tecnología de avanzada y costosa, que encarece sobremanera los sistemas de salud, inclusive en los países de alto nivel de desarrollo económico. Los administradores de salud suelen depender y dar prioridad a los avances tecnológicos en el campo diagnóstico y terapéutico; con frecuencia se tiene más en cuenta garantizar la realización de estudios imaginológicos complejos o la administración de antimicrobianos de última generación, que el mantener o recuperar un buen estado nutricional. La ayuda nutricional comienza a hacerse necesaria cuando la maquinaria biológica pierde la capacidad de abastecerse a sí misma adecuadamente, lo que ocurre bajo una gama de circunstancias disímiles que el médico práctico debe conocer y dominar. Estas oscilan desde la incapacidad socioeconómica para obtener los alimentos hasta el ámbito de los sistemas biológicos celulares donde la pérdida de las respuestas adaptativas y autorregenerativas ante cambios energéticos provocados en su entorno –como puede ser un procedimiento quirúrgico–, condiciona la aparición de estados entrópicos. A medida que la nutrición se acepta cada vez más como parte necesaria y fundamental de una atención médica de excelencia, los hospitales de todas las categorías deben crear sistemas para realizar intervenciones diagnósticas y alimentario-nutrimentales. El impacto económico que un programa de intervención alimentario-nutricional y metabólica genera sobre el sistema presupuestario del hospital es un elemento cardinal para la estimación de su eficiencia y factibilidad. Este debe estar en consonancia con el principio político y ético del gobierno de optimizar los recursos en un sistema de salud en que estos se aplican sin restricción en la solución de los problemas de salud de cada uno de los ciudadanos, y esta ha sido siempre la política del Ministerio de Salud Pública. Sin embargo, la situación económica del país impone una reorientación del enfoque administrativo sobre los costos y cómo una orientación nutricional y metabólica puede contribuir a disminuirlos, por lo que se deben tener en cuenta estos elementos básicos:
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Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental
–– Los servicios de salud son gratuitos para la población, pero exigen desembolsos encubiertos del Estado. –– La austeridad financiera y la eficiencia en la utilización de los recursos es el camino obligado para mantener y desarrollar los beneficios de un sistema de salud, que por voluntad política depende exclusivamente del fondo presupuestario del Estado. –– Debe abrirse paso en la mentalidad de todo el equipo de salud el criterio de ser eficientes en la utilización de los recursos, para aportar al presupuesto hospitalario y no para desangrarlo.
y en particular, del intestino delgado, ha permitido que este adquiera su verdadera dimensión integral dentro del organismo, no solo como órgano digestivo, sino, además, con funciones neuroendocrinas, inmunológicas, moduladoras que, en definitiva, son las que integran la función metabólica y homeostática. El nivel de eficiencia del apoyo nutricional no presenta su expresión máxima deseada, esto puede explicarse por varias causas: –– Falta de formación específica en nutrición clínica del personal sanitario (médicos, enfermeros y farmacéuticos). –– Ausencia en los hospitales de los grupos de apoyo nutricional. –– Falta de confianza del equipo médico por desconocimiento de las funciones que pueden desempeñar el farmacéutico y la dietista/nutricionista, por lo que se encuentran subutilizadas.
Lamentablemente, varios centros hospitalarios aún cuentan con gerentes administrativos que cuestionan la necesidad de dar prioridad al desarrollo de grupos de ayuda nutricional, o estos se crean sobre bases obsoletas, sin tener en cuenta que sus principios básicos encierra un concepto de tecnología de avanzada. Se hace necesario e impostergable lo que algunos expertos en grupos de apoyo nutricional describen como “navegar en aguas político-administrativas”, que a menudo son lóbregas y llenas de obstáculos e incomprensiones. El desafío está planteado explícitamente: para triunfar, los equipos de salud deben diseñar políticas y principios de trabajo que permitan establecer nuevos objetivos y metas a alcanzar, donde las direcciones administrativas expresen la voluntad política de acuerdo con los nuevos tiempos, paradigmas y retos para brindar un servicio de salud que aspire a la excelencia. Para Arving Wretlind “La desnutrición de los pueblos es un signo de pobreza, pero la mala nutrición en los hospitales es un signo de ignorancia”.
Estrategias de intervención y diseño de las medidas de intervención nutricional (ruta crítica) Como resultado de la revolución científico-técnica de las últimas seis décadas y con el surgimiento, primero, del complejo militar industrial, y después del complejo médico industrial, se ha hecho realidad la posibilidad de perfeccionar, a niveles nunca antes imaginado, la realización y sustitución de funciones digestivas y la administración de nutrientes listos para ser absorbidos en diversos niveles anatómicos del subsistema digestivo, lograr así su incorporación en las diferentes vías metabólicas de los sistemas celulares para ser utilizados. Por otro lado, el conocimiento aportado por numerosas investigaciones sobre este subsistema
La nutrición artificial es uno de los avances más importantes en la atención integral a los pacientes hospitalizados. En la década de los 60 del siglo xx la nutrición parenteral era modesta, incipiente, pero a partir de entonces ha tenido avances tecnológicos y descubrimientos acelerados que han permitido no solo cambiar el pronóstico de enfermedades hasta entonces de evolución fatal, sino que ha logrado despertar el interés de gran cantidad de cirujanos, pediatras, internistas, especialistas en cuidados críticos y gastroenterólogos, por los problemas concernientes a la elevada incidencia en la mala nutrición energético-proteica entre las poblaciones de pacientes hospitalizados. Los peligros y las consecuencias de la mala nutrición, las indicaciones de la ayuda nutricional y las ventajas que lleva implícita su utilización en enfermedades diversas y como coadyuvantes ante determinados tratamientos, son acontecimientos con peso científico, sobradamente demostrados, conocidos y actualizados con profundidad por diversos autores. Esto ha conducido al hecho de que el apoyo nutricional solo sea posible su cabal comprensión y solución mediante la concepción multidisciplinaria e interdisciplinaria. La composición de los equipos de ayuda nutricional por médicos, enfermeros, sicólogos, farmacéuticos, dietistas, inmunólogos y más recientemente, la incorporación con una participación muy activa del laboratorio clínico, junto a la industria médico-farmacéutica y la alimentaria, ha posibilitado la búsqueda de soluciones a problemas nutricionales por medio de nuevos substratos y vías de alimentación-nutrición.
384
Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Para logar la ruta crítica se han expuesto las misiones, objetivos y estructura de una estrategia o programa hospitalario de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica (Fig. 47.1).
tica médica, tal y como se ha hecho hasta la fecha. Las actividades contempladas en el programa hospitalario de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica pueden rebasar los esfuerzos aislados y no siempre concertados de los médicos, personal de enfermería, dietistas, nutricionistas, farmacéuticos y demás integrantes de los equipos básicos de trabajo del hospital. Por consiguiente, la conducción exitosa del programa y la realización de los beneficios implícitos dependen en gran medida del formato de la organización encargada de su implementación.
Bibliografía
Fig. 47.1. Ruta crítica de la ayuda nutricional.
El programa hospitalario de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica contiene las buenas prácticas de alimentación y nutrición orientadas, por un lado, a la identificación temprana y el tratamiento oportuno de la desnutrición asociada a la enfermedad, y por el otro, a la corrección de las malas prácticas que pudieran atentar contra el estado nutricional de los pacientes hospitalizados. La implementación de un programa de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica significa una ruptura total con los modos tradicionales de provisión de cuidados nutricionales y asistenciales al paciente, y en consecuencia, obliga a un replanteamiento de la prác-
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Capítulo 48 NUTRICIÓN ENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié
La nutrición enteral consiste en la administración de fórmulas químicamente definidas por boca, sonda nasodigestiva u ostomía. Actualmente el término nutrición enteral se emplea para incorporar todas las formas de ayuda nutricional que implican el uso de “alimentos dietéticos para propósitos médicos especiales” como se define en la regulación legal europea de la Comisión Directiva 1999/21/EC del 25 de marzo de 1999, independientemente de la ruta de administración. Incluye, entonces, suplementos nutricionales orales, la alimentación/nutrición por sondas nasogástrica, nasoenteral o tubos percutáneos. Esta definición difiere de la anterior donde la nutrición enteral es referida más bien para la alimentación/nutrición solo por tubos ya sea con alimentos licuados o productos industriales. Esta decisión se basó en el hecho de que numerosos estudios relacionados con nutrición enteral se basan en los suplementos dietéticos orales y la nutrición por sondas. Además, la prescripción de la nutrición enteral en numerosos países dependen más del empleo de productos industriales que de la vía de administración. La nutrición enteral, al igual que la parenteral, es un sistema tecnológico de nutrición artificial aplicable en escenarios intrahospitalario y extrahospitalario, y generalmente es una de las tareas de profesionales con entrenamiento especial o de equipos multidisciplinarios de nutrición clínica. La nutrición enteral se considera actualmente la primera opción cuando se precisa nutrición artificial, reservando la nutrición parenteral para los casos en que la nutrición enteral no es posible. Tiene ventajas como la preservación de la integridad de la mucosa intestinal, gracias a su efecto trófico sobre el enterocito y el mantenimiento del efecto barrera intestinal, de su propio sistema inmunológico, funciones motoras, secretoras, enteroendocrinas y el ecosistema intestinal, entre otras, que evita o disminuye la traslocación de bacterias y endotoxinas a la sangre.
Objetivos –– Prevenir o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con alimentos naturales elaborados mediante los procedimientos habituales de cocina. –– Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinación de distintos nutrientes. –– Mejorar el crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes. –– Mejorar la calidad de vida.
Indicaciones La nutrición enteral está indicada en pacientes que, aunque no pueden consumir suficientes cantidades de alimentos, mantienen una función del aparato digestivo suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes. Existen indicaciones específicas de la nutrición enteral que son como una terapia en la fase aguda de las enfermedades, nutrición perioperatoria y de mantenimiento o remisión, estas suelen clasificarse en cinco grupos: –– Alteraciones mecánicas de la deglución. –– Alteraciones motoras de la deglución. –– Alteraciones de la digestión y absorción de nutrientes. –– Necesidades especiales de nutrientes. –– Negación del consumo de alimentos. Cada uno de estos grupos enumera condiciones clínicas que pueden tratarse con nutrición enteral. Entre las alteraciones mecánicas de la deglución se pueden mencionar: –– Traumatismo de cabeza y cuello. –– Tumores cabeza y cuello. –– Operaciones del macizo maxilofacial y otorrinolaringología.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Operaciones del aparato digestivo. Estenosis parciales del tubo digestivo. Secuelas de radioterapia y quimioterapia. Hiperemesis gravídica.
Las alteraciones neuromotoras de la deglución incluyen: –– Accidentes cerebrovasculares. –– Tumores cerebrales. –– Secuelas de traumatismos y operaciones cráneo-encefálicas. –– Disminución del nivel de conciencia. –– Enfermedades desmielinizantes o degenerativas. –– Trastornos del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones de la digestión y absorción de nutrientes comprenden: –– Síndromes de malabsorción. –– Pancreatitis. –– Enfermedad inflamatoria intestinal. –– Fístulas intestinales. –– Enteritis actínica. –– Quimioterapia. Por otro lado, distintos procesos patológicos pueden requerir el empleo de nutrición enteral, por la dificultad de los pacientes que los sufren para satisfacer los requerimientos nutricionales con alimentos: –– Sepsis. –– Quemaduras. –– Politraumatismos. –– Encefalopatía hepática. –– Insuficiencia renal. –– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Algunas enfermedades psiquiátricas cursan con negación al consumo de alimentos, como, por ejemplo: –– Anorexia nerviosa. –– Depresión.
Contraindicaciones La nutrición enteral está contraindicada en estas situaciones: –– Obstrucción intestinal total no quirúrgica. –– Perforación intestinal. –– Íleo grave de intestino delgado. –– Incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo. –– Vómitos intratables/diarrea refractaria al tratamiento médico. –– Hemorragia digestiva grave. –– Isquemia intestinal.
–– Síndrome de intestino corto (menor que 100 cm de intestino delgado remanente). –– Fístulas de alto gasto (muy distal para colocar un tubo de alimentación). –– Incapacidad para alcanzar un acceso enteral. –– Cuando no se recomienda una intervención nutricional muy agresiva. Si estas situaciones se prolongan, es necesario recurrir a la nutrición parenteral. En pacientes con fístula intestinal proximal puede intentarse la nutrición enteral si la punta de la sonda o catéter está colocada distalmente a la fístula. Sin embargo, la nutrición enteral puede aumentar el débito de la fístula por estímulo de la secreción gástrica, pancreática o biliar.
Recomendaciones de práctica clínica para nutrición artificial Se han publicado recomendaciones para el empleo de nutrición enteral en procesos patológicos concretos. Se reflejan las recomendaciones de práctica clínica para la nutrición artificial que ha efectuado la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral en 2009, la Asociación Europea de Nutrición Parenteral y Enteral en 2009 y la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica y Metabolismo, para lo que es necesario tener en cuenta varias premisas: –– Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad porque abarcan todas las enfermedades y por su reciente publicación. –– Las recomendaciones han sido seleccionadas y adaptadas en función de su interés clínico y pedagógico. –– La ausencia de evidencia puede significar que no existen trabajos clínicos al respecto, lo que no significa necesariamente ausencia de eficacia. Un comité de expertos de Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral y Asociación Europea de Nutrición Parenteral y Enteral ha estudiado el grado de evidencia que a su juicio se dispone para establecer las recomendaciones sobre el uso de nutrición artificial. Estima tres niveles de evidencia: –– A: existe buena evidencia basada en investigación clínica para hacer la recomendación (ensayos clínicos prospectivos aleatorios). –– B: existe moderada evidencia basada en investigación clínica para hacer la recomendación (ensayos bien diseñados no aleatorios). –– C: la recomendación se basa en la opinión de expertos y en consenso editorial.
Capítulo 48. Nutrición enteral
Administración de la nutrición enteral: vías de acceso al tubo digestivo, métodos y sistemas de infusión En las dos últimas décadas los avances tecnológicos han convertido a la nutrición enteral en el soporte nutricional artificial por excelencia debido, entre otras causas, al desarrollo de nuevos materiales y procedimientos para acceder a distintos tramos del tracto gastrointestinal superior. La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una valoración de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duración de la nutrición enteral (Figs. 48.1 y 48.2). Si se considera que va a ser superior a cuatro o seis semanas debe procederse a un acceso definitivo a través de una ostomía en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal. Si se plantea para periodos inferiores de cuatro a seis semanas, la vía transnasal es la más recomendable, aunque en ocasiones se mantiene durante más tiempo dada la buena tolerancia de los materiales utilizados en las sondas actuales.
La situación clínica del paciente y su enfermedad orientan en la conveniencia de ubicar el extremo distal en estómago o intestino, en función, principalmente, del vaciamiento gástrico y del peligro de broncoaspiración. La elección del tipo de sonda debe basarse en los estos criterios: material biocompatible, longitud adecuada al lugar de la perfusión, calibre y orificios suficientes según la consistencia de la dieta a administrar, presencia de lastres y guías que facilitan las manipulaciones especiales, número de luces que permita cumplir con la función de nutrir de forma completa y con las entradas necesarias en el extremo proximal para disminuir las manipulaciones. Las técnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: técnicas no invasivas y técnicas invasivas. En el primer grupo se sitúan las sondas nasogástricas y nasoduodenales para su colocación se utiliza el paso espontáneo o las técnicas endoscópica, fluoroscópica y ecográfica. En el segundo los diferentes tipos de ostomías, gastrostomía y yeyunostomía, endoscópica, radiológica o quirúrgica (Fig. 48.3).
Evaluación nutricional
Tracto gastrointestinal funcionante Si
No
Nutricional enteral Larga duración – Ostomías
Nutrición parenteral Corta duración – Periferica
Corta duración – Nasoentéricas
Función del tracto gastrointestinal alterada
Función del tracto gastrointestinal normal
Fórmulas especiales
Fórmula polimérica Si
Adecuada
Nutrición parenteral suplementaria
Dietoterapia
Larga duración – Central
Recupera función gastrointestinal
¿Tolerancia a nutrientes?
Inadecuada
387
Fig. 48.1. Algoritmo de actuación para la selección de la vía de administración.
No
Fig. 48.2. Vías de acceso en nutrición enteral. A. Corto tiempo. B. Tiempo largo.
Evaluación nutricional No
¿Tracto gastrointestinal funcionante? Si Nutrición enteral
Nutrición parenteral
¿Falla orgánica?
No
Si Fórmula estándar
Fórmulas especiales
¿Estrés importante?
¿Falla intestinal? No Adaptada a la enfermedad
Si
Si
No Fórmula normoproteicas
Fórmula oligoméricas
Fórmula hiperproteica
¿Aumento de requerimientos? No Fórmula isoérgica
Fig. 48.3. Algoritmo de actuación para la selección de la vía de administración.
Si Fórmula hiperégica
Capítulo 48. Nutrición enteral
Aunque todos los pacientes con nutrición enteral pueden presentar una broncoaspiración (Fig. 48.4) en cualquier momento de la evolución, las mayores posibilidades se dan en estos casos: pacientes geriátricos con demencia o marcada caquexia, pacientes a los que se administra nutrición nocturna, pacientes que precisan permanecer en decúbito, cuando existe una alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento, lo que puede acontecer en múltiples circunstancias, son las más frecuentes: –– Laparotomía y postoperatorio inmediato. –– Politraumatismo y trauma de cráneo. –– Existencia de enfermedad abdominal previa. –– Hipercalcemia severa. –– Mixedema. –– Diabetes mellitus. –– Pacientes críticos con ventilación mecánica. –– Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos y anticomiciales.
Técnicas no invasivas de colocación y acceso Sondas nasogástricas y nasoenterales Hasta hace 15 a 20 años solo se utilizaban sondas para nutrición de polivinilo o polietileno, poco biocompatibles y de grueso calibre, que provocaban frecuentes complicaciones como erosiones e incompetencia del esfínter esofágico. Actualmente se utilizan materiales como silicona y poliuretano, más flexibles y biocompatibles, que se alteran menos con las secreciones digestivas y
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provocan menos molestias al paciente. La silicona es más suave y flexible, por lo que es muy bien tolerada, pero su inserción es más dificultosa y tiende a colapsarse. El poliuretano es más resistente, de paredes más finas, con mayor diámetro interno a igualdad de diámetro externo, por lo que es el material de elección. La longitud de la sonda se elige en función del lugar de infusión de la fórmula. Si es gástrica, una sonda excesivamente larga tiene más facilidad para acodarse o emigrar espontáneamente a intestino y provocar intolerancia. Si es yeyunal, una sonda excesivamente corta no llega al punto elegido. Se recomienda una longitud entre 70 cm a 100 cm para estómago y entre 105 cm a145 cm para intestino. El calibre se refiere al diámetro externo y se expresa en unidades French (Fr), 1 Fr es igual a 0,33 mm. Los más utilizados están entre 8 Fr a 12 Fr en adultos y 5 Fr a 8 Fr en niños. Es importante para la elección del calibre valorar la viscosidad del producto nutricional, el método de perfusión previsto y la medicación a administrar, ya que el mayor problema de estas sondas es su obstrucción. La existencia de guías o fiadores internos facilita la inserción de la sonda. Son de acero, con punta roma y algo más cortos que la propia sonda, sin alcanzar los orificios distales para evitar lesionar el tubo digestivo en el momento de la inserción. Se acompañan, al igual que la sonda, de un sistema de lubricación que permite su introducción y retirada sin dificultad. No es recomendable reintroducirlo una vez extraído por el peligro de perforación de la sonda o el tubo digestivo.
Nutricional enteral Tiempo largo: ≥ 6 semanas
Tiempo corto: ≤ 6 semanas
Riesgo de broncoaspiración Si
Riesgo de broncoaspiración
No
Pospilórica
Gástrica
Sonda nasoenteral
Sonda nasogástrica
Pospilórica Posibilidad de endoscopia Pacientes jóvenes
Fig. 48.4. Riesgo de broncoaspiración.
No
Si
Yeyunostomía quirúrgica
Gástrica Posibilidad de endoscopia Pacientes geriátricos
Gastrostomía radiográfica o quirúrgica
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
En cuanto al extremo proximal, es conveniente la existencia de conexión en Y que permite simultanear la administración de dieta y otras maniobras (limpieza y medicación). Ambas conexiones deben poseer un tapón. Sin embargo, el frecuente deterioro de este extremo por sus numerosas manipulaciones, puede obligar a cambiar la sonda por una rotura, por lo que es recomendable trasladar el sistema en Y al terminal del sistema de infusión, que es fácilmente sustituible. Aunque lo habitual es utilizar sondas y catéteres de una sola luz, existen sondas de doble luz para utilizar en casos especiales (Fig. 48.5).
Son sondas mixtas, con un terminal gástrico de 18 Fr y un terminal más largo, yeyunal, que permite sobrepasar el ángulo de Treitz, de 9 Fr. Son de poliuretano y tienen dos entradas independientes con el objetivo de poder aspirar contenido gástrico al tiempo que se nutre distalmente en el terminal yeyunal. Están indicadas en pacientes con íleo gástrico de cualquier causa e intestino funcionante que de otra manera estarían abocados a recibir nutrición parenteral (Fig. 48.6).
Fig. 48.6. Colocación de sonda de gastrostomía con extensión a yeyuno.
Fig. 48.5. Sonda nasoenteral de doble luz.
Se coloca por vía transnasal, bien en el acto quirúrgico o intentando el paso espontáneo, aunque con frecuencia hay que recurrir a técnicas de colocación especiales, endoscópica o fluoroscópica. Algunas sondas presentan un lastre distal de tungsteno con el objetivo teórico de facilitar su paso a través del píloro y evitar desplazamientos posteriores, aunque existen datos contradictorios al respecto en la literatura médica y no se han establecido con claridad las indicaciones de sonda con o sin lastre. En cualquier caso, debe ser fraccionado, situarse distalmente a los orificios terminales de la sonda y ser del mismo calibre. El extremo distal de la sonda es un elemento importante ya que su diseño puede facilitar o dificultar el flujo de la dieta y repercutir en los episodios de obstrucción de la sonda que obligan a cambios repetidos. Parece que un orificio único grande lateral situado por debajo del radio de la luz y los orificios laterales escalonados son los diseños que menos problemas presentan. La radio-opacidad de la sonda, aunque sea parcial, facilita su visualización ante cualquier estudio radiológico, así como su colocación mediante técnicas fluoroscópicas.
Técnicas de colocación Sonda nasogástrica La inserción de una sonda en tubo digestivo puede entrañar una serie de riesgos, por lo que deben existir protocolos de actuación claros y sencillos y la inserción debe realizarla personal experto. Existen dos técnicas básicas para su realización: el método ciego o paso espontáneo y la inserción con apoyo tecnológico, básicamente endoscopia, fluoroscopia y sonografía. El primero es el más utilizado, sobre todo si se pretende ubicarla en el estómago, los demás son de elección en caso de que la técnica ciega represente un peligro para el paciente o con esta no se consiga ubicar la sonda en el punto deseado, sobre todo intestino delgado. La colocación por el método ciego suele ser sencilla en pacientes conscientes, previa explicación de las maniobras a realizar. Es importante tener en cuenta que si durante la inserción se provoca la tos o se encuentra resistencia a la progresión, no debe continuarse por el peligro de paso al árbol bronquial o perforación, debe retirarse y comenzar de nuevo. La sistemática es: –– Paciente incorporado con el cuello en ligera flexión. –– La distancia entre la punta de la nariz, la oreja y el xifoides da el intervalo aproximado hasta el estómago y por tanto la longitud del tramo de sonda a introducir. –– Tras lubricar la sonda, se introduce por un orificio nasal. –– Empujar suavemente la sonda con la cabeza flexionada a la vez que se recomienda al paciente que realice movimientos deglutorios. –– Tras la introducción del tramo, previamente calculado, realizar las maniobras de comprobación necesarias. –– Una vez confirmada la localización, fijarla con esparadrapo hipoalergénico, retirar el fiador, si lo hubiere, y comenzar la nutrición. Tras la colocación de la sonda, debe procederse a su fijación para evitar en lo posible su desplazamiento. Se realiza mediante esparadrapo hipoalergénico a la nariz o, en caso de paciente inquieto o agitado, a la mejilla o a la frente. Debe cambiarse cada 24 h a 48 h, rotando la zona de contacto para evitar irritaciones. La limpieza de la sonda es fundamental para evitar su obstrucción, más frecuente cuanto más fina y más densa la dieta. Se realiza infundiendo de 40 mL a 60 mL de agua tras cada toma si es intermitente o 40 mL cada 6 h si es continuo. Asimismo, se infunden 40 mL de agua tras la adminis-
Capítulo 48. Nutrición enteral
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tración de medicación. La parte externa de la sonda y las zonas de inserción deben lavarse diariamente con agua y un antiséptico, sin olvidar los orificios nasales, labios e interior de la boca. Control de la ubicación de la sonda No debe nunca iniciarse la nutrición por sonda sin comprobar si el extremo distal se localiza en el estómago. Hay que tener en cuenta que con la utilización de las sondas actuales de calibres finos, con cierta facilidad puede enclavarse en bronquios con repercusión en forma de tos o disfonía. Los métodos de comprobación a pie de cama son simples, pero de dudosa efectividad. La auscultación en epigastrio tras insuflar aire es el más utilizado, pero es difícil en ocasiones discernir si el sonido que provoca es una mera transmisión de otro lugar que no es el estómago (posición incorrecta), además de la dificultad inherente a un posible panículo adiposo abundante. La introducción del extremo proximal de la sonda en un vaso con agua en la espiración puede orientar hacía su penetración en bronquios si aparece burbujeo. La aspiración de contenido gástrico se realiza mediante jeringa de 50 mL, aunque con frecuencia no aporta ningún dato adicional. Un método relativamente novedoso y práctico es la determinación del pH en el líquido aspirado, indicando ubicación gástrica si se encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente administración de fármacos que alteran el pH resta validez a la prueba. El método más seguro es la realización de una radiografía que abarque tórax y abdomen antes de retirar el fiador e iniciar la nutrición. Una de las complicaciones más frecuentes en el mantenimiento de las sondas de nutrición es su acodamiento o desplazamiento, voluntario (pacientes inquietos) o accidental (vómitos y tos). Las gástricas hacia esófago o, menos frecuentemente, atravesando píloro. Las yeyunales en dirección gástrica. Por esto debe realizarse periódicamente un seguimiento de su localización, comprobando que la marca utilizada para su fijación no se ha desplazado, que no existe alguna porción enrollada en la boca o, en último caso, sobre todo en las transpilóricas, realizando una radiografía o radioscopia con contraste. Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su retirada debe realizarse en ayunas suavemente y aplicando movimientos rotatorios para evitar en lo posible vómitos y desprendimientos de posibles escaras de decúbito que se hubieran formado en el trayecto, sobre todo esofágico.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Sondas nasoenterales La utilización de técnicas especiales, endoscópica, fluoroscópica o ecográfica suele reservarse para colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso espontáneo del píloro con maniobras posturales (decúbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo gástrico se consigue en menos de 30 % de los casos. La técnica endoscópica es sencilla, se realiza a la cabecera del paciente y suele ser efectiva. Sin embargo, es frecuente que tras colocar el extremo distal de la sonda en el intestino se desplace hacía el estómago al retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que realizar una radiografía abdominal de comprobación. En muchos hospitales, además, no existe la disponibilidad de endoscopista de forma continua. La técnica fluoroscópica tiene la ventaja, además de su sencillez, que se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se aloja la sonda sin necesidad de comprobación. Sin embargo, no se realiza a pie de cama y muchos no pueden desplazarse hasta el lugar de la radioscopia. La técnica ecográfica también se realiza a la cabecera del paciente, pero requiere una elevada especialización por parte del radiólogo, además de sufrir numerosas interferencias en muchos pacientes. La utilización de agentes procinéticos facilitan, al menos en teoría, el paso del píloro con independencia de la técnica empleada. Los más utilizados son metoclopramida a dosis de 10 mg a 20 mg intravenosa 15 min antes de la colocación de la sonda o eritromicina a dosis de 200 mg intravenosa 30 min antes del sondaje. Su utilidad es mayor en los pacientes con problemas de atonía/hipotonía gástrica como es el caso de los diabéticos. Por último, la insuflación de aire en el estómago cuando la sonda se encuentra en fundus gástrico puede facilitar su progresión hacia el píloro.
Técnicas invasivas de colocación y acceso Gastrostomía endoscópica percutánea La gastrostomía endoscópica percutánea o prótesis endoscópica de gastrostomía fue descrita y realizada por Gauderer y Ponsky en 1979-1980. Representa la evolución, con técnica mínimamente invasiva, de la opción quirúrgica que ya había sido utilizada con éxito desde años atrás, aunque diferentes estudios que comparan la técnica quirúrgica con la endoscópica ponen en evidencia que con esta se obtienen unos resultados como mínimo similares, con la mitad del costo. Es un método efectivo de nutrición en pacientes con imposibilidad o dificultad en deglutir alimentos, con tubo
digestivo funcionante y en los que esta situación se va a prolongar en el tiempo. Consiste en la colocación por punción gástrica directa a través de la pared abdominal y mediante seguimiento endoscópico de una sonda para alimentación cuyo extremo distal se sitúa en el estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal. Está indicada en pacientes con nutrición enteral superior a seis semanas y aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto. Las enfermedades más habituales son: –– Enfermedades neurológicas o neoplásicas con posibilidad de recuperación: accidentes vasculares cerebrales agudos, síndrome de Guillain-Barré, traumatismos craneoencefálicos, tumores de cabeza y cuello, neoplasias esofágicas. –– Enfermos graves de evolución prolongada: gran quemado, politraumatismo, fibrosis quística, fracaso multiorgánico y síndrome de intestino corto. –– Enfermos incurables con supervivencia prolongada: esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, secuela de accidentes cerebrales no recuperables, anoxia cerebral, demencia, neoplasias abdominales avanzadas y sida en fase avanzada. Las contraindicaciones se centran en: –– Generales: supervivencia prevista inferior a seis semanas, alteración grave de la coagulación, procesos infecciosos/sépticos graves, insuficiencia cardiaca o insuficiencia respiratoria descompensada. –– Locales: ascitis e hipertensión portal, peritonitis o infecciones abdominales activas, proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto, estenosis esofágica no dilatable e imposibilidad de transiluminación. –– Relativas, que deben valorarse individualmente: clínica de reflujo gastroesofágico o esofagitis erosiva, estenosis esofágica potencialmente dilatable, obesidad, cirugía gástrica o abdominal previa y enfermedad gástrica en actividad potencialmente curable a corto plazo. Aunque existen otras variantes, la técnica más común de colocación es la denominada “Pull-Through”. Tras la sedación suave o analgesia y previa administración antibiótica profiláctica (amoxicilina), se coloca el paciente en decúbito oblicuo izquierdo y se introduce el endoscopio; por transiluminación se identifica el punto abdominal de punción y se administra anestesia local; tras realizar una incisión de 1 cm en la piel se realiza una punción con el trócar hasta introducirlo en
la cavidad gástrica, con el control endoscópico; se retira el trócar dejando la vaina por la que se introduce un cable guía en la cavidad gástrica que se enlaza y extrae hasta la boca con el endoscopio. A la guía se enlaza la gastrostomía endoscópica percutánea con el dilatador que, tras su lubricación, se introduce en la cavidad gástrica traccionando desde la propia guía y comprobando con el endoscopio que el soporte interno de la gastrostomía endoscópica percutánea contacta con la pared gástrica; se fija la sonda de forma que se mantenga la pared gástrica y abdominal en contacto, retirándose el endoscopio y el cable guía. El tiempo necesario para toda la técnica oscila entre 15 min y 25 min, y mediante los diseños actuales de las prótesis, esta puede retirarse a pie de cama, sin necesidad de realizar una nueva endoscopia. Las sondas de balón para la sustitución de la gastrostomía endoscópica percutánea son de poliuretano o silicona, de 15 cm a 20 cm de longitud, con balón hinchable distal para su correcta sujeción a la pared gástrica y con diámetros que oscilan entre 15 Fr y 16 Fr, generalmente utilizadas en pediatría distintos diámetros y longitudes que se adaptan perfectamente a la pared gástrica. Estos botones resultan muy cómodos para el paciente por su pequeño tamaño y permiten el desarrollo de una actividad normal. El seguimiento de la gastrostomía endoscópica percutánea es importante ya que exige un cuidado diario lavando el orificio externo de la estoma con agua jabonosa, además de procurar que durante la administración de la dieta no haya pérdidas de estanqueidad ni humedad. Es necesario movilizar la prótesis con movimientos de rotación y periódicamente evaluar el estado de la estoma. En general, tras los primeros 15 días es suficiente un control cada dos a cuatro meses, principalmente para valorar los posibles recambios por deterioro del conector externo de la prótesis. Yeyunostomía endoscópica percutánea La yeyunostomía endoscópica percutánea o prótesis endoscópica de yeyunostomía es una variante de la gastrostomía endoscópica percutánea que consiste en introducir la sonda hasta el intestino delgado. Está indicada cuando existe riesgo de aspiración traqueal, esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento gástrico inadecuado, obstrucción de salida gástrica, intervención quirúrgica gástrica previa o nutrición posoperatoria precoz tras operación mayor abdominal. Las contraindicaciones son las mismas que para la gastrostomía endoscópica percutánea, aunque estas
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sondas tienen una elevada incidencia de malfuncionamiento y descolocación, por lo que no se recomiendan para un uso muy prolongado. La forma más habitual de colocación es a través del orificio de la gastrostomía endoscópica percutánea realizado previamente a través del cual la sonda yeyunal, de 8 Fr a 10 Fr y 70 cm de longitud, se arrastra con el endoscopio hasta el duodeno o yeyuno. El conjunto de maniobras para su colocación es más complejo que el de la gastrostomía endoscópica percutánea y se invierte el doble de tiempo. Su retirada es similar a la gastrostomía endoscópica percutánea. Gastrostomía radiográfica percutánea Los procesos de acceso percutáneo al tubo digestivo con guía fluoroscópica fueron descritos por Ho y colaboradores en 1983. Es un procedimiento considerado seguro, eficaz, barato y rápido de realización, aproximadamente 15 min a 25 min, sin precisar anestesia general y realizándose incluso de forma ambulatoria. Se señalan como ventajas frente a la endoscópica, el no requerir gastroscopia, así como el poder realizarse en presencia de estenosis esofágica. Como principal inconveniente se cita la imposibilidad de realización a pie de cama. Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad del paso del endoscopio, con independencia de su origen y en la imposibilidad de transiluminación, las demás son similares a la endoscópica. Las contraindicaciones son similares a las de la técnica endoscópica, a las que cabe añadir: ubicación alta del estómago, hernia hiatal, vólvulo gástrico, interposición cólica y enfermedades intrínsecas gástricas (várices, neoplasia extensa y gastritis). Con independencia del punto de acceso, en todos los casos hay que realizar estos pasos: –– Mantener al paciente en ayunas 12 h. –– Localizar mediante ecografía el margen izquierdo hepático y su relación con el estómago. –– Administrar una sedación ligera y analgesia. –– Administrar 15 min antes glucagón (0,14 mg/kg) para disminuir el peristaltismo gástrico e intestinal y atropina subcutánea (1 mg) para disminuir las secreciones. –– Introducir una sonda nasogástrica fina como coadyuvante de la técnica. –– Comprobar la ubicación de la sonda definitiva mediante radiografía de abdomen en decúbito supino, tras la realización de la técnica, y mantener reposo y vigilancia durante 4 h a 6 h. –– Mantener limpieza y cuidados de la piel diariamente y recambiar el catéter en caso de deterioro, generalmente cada seis meses.
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Los puntos de acceso habituales son: –– Gastrostomía percutánea: consiste en la introducción de una sonda de alimentación por punción directa en el estómago mediante una guía fluoroscópica. Se realiza una insuflación previa de aire en el estómago a través de la sonda nasogástrica fina para llevarlo a la pared anterior del abdomen. Con control fluoroscópico se administra anestesia local en el punto de punción elegido, normalmente la convergencia entre la porción vertical y horizontal del estómago, lateral al músculo recto anterior. Se realiza una punción con aguja de 18 G y tras la salida de aire se pasa la guía, tras sucesivas dilataciones se introduce a través de la guía un catéter-sonda de 12 Fr y se fija a la pared abdominal. Si no ha sido posible la colocación de sonda nasogástrica fina, se realiza una punción en el estómago con aguja de 22 G, siempre con control fluoroscópico, a través de la que se introduce aire (unos 200 mL) y se continúa el procedimiento como lo descrito anteriormente. –– Gastroyeyunostomía: consiste en pasar un catéter de alimentación, tras punción gástrica, a través del píloro hasta el ángulo de Treitz. Tras insuflar en el estómago por sonda nasogástrica fina o por punción directa con aguja de 18 G entre 300 mL y 800 mL de aire, se introduce contraste y posteriormente una guía larga dirigida hacia el píloro, llevándola al Treitz, se procede a dilatar el trayecto con dilataciones sucesivas hasta poder introducir el catéter de 12 Fr que tiene dos salidas, una de 12 Fr a 14 Fr que se queda en el estómago para la aspiración y otra de 8 Fr a 10 Fr que se introduce hasta yeyuno para la nutrición. Posteriormente todo el sistema se sutura a piel (Fig. 48.6 y 48.7).
Fig. 48.7. Sonda de gastrostomía con extensión a yeyuno (gastroyeyunostomía).
Yeyunostomía directa Es una técnica difícil que se reserva para casos con imposibilidad de acceso al estómago por gastrectomía total o invasión tumoral. Tras dilatación yeyunal con aire, bien con sonda nasal fina o por punción directa por debajo del ángulo de Treitz con aguja de 22 G, se procede a la fijación del yeyuno y se pasa catéter de 8 Fr a 10 Fr a través de una guía previamente introducida. Con frecuencia hay que ayudarse de ultrasonidos o tomografía axial computarizada para resolverlo con éxito. Quirúrgica Consiste en la colocación de una sonda para nutrición en estómago o yeyuno mediante operación abierta. Está indicada en los casos en que no puede utilizarse técnicas menos invasivas como la endoscópica o la radiográfica o cuando se aprovecha el propio acto quirúrgico en una enfermedad que se supone necesita nutrición enteral durante más de seis semanas. El abordaje se realiza preferentemente mediante incisión media en la mitad superior del abdomen o alternativamente transversa en cuadrante superior izquierdo. Se puede utilizar anestesia local, regional o total, según la condición clínica del paciente. Para la colocación de sonda de gastrostomía son tres las técnicas habituales: –– Stamm: es la más sencilla, por lo que se realiza en casos de elevado riesgo quirúrgico o gastrostomía temporal. Tras abrir el peritoneo, se expone el estómago y se realiza una pequeña sutura seromuscular en bolsa de tabaco en el cuerpo gástrico donde se hace una incisión de 2 cm y se inserta el catéter; se realiza una nueva bolsa de tabaco y se exterioriza el extremo proximal del tubo en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, suturando el conjunto. –– Witzel: se diferencia de la anterior en la creación de una tunelización seromuscular de 5 cm a 7 cm alrededor de la sonda, siguiendo el resto del procedimiento de igual manera. Su ventaja es la disminución del riesgo de fugas debido a la tunelización. –– Janeway: es la técnica de elección cuando se presume que va a ser permanente. Se fundamenta en la creación de un tubo con la propia pared gástrica gracias a un colgajo formado por una lengüeta obtenida a partir de la pared gástrica anterior. Este tubo se exterioriza en la pared abdominal creando una estoma. En su base se inserta el catéter y se sutura
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alrededor, exteriorizándose en el cuadrante superior izquierdo del abdomen donde se fija. Yeyunostomía quirúrgica Se introdujo en 1973, su mayor indicación es la operación del tracto gastrointestinal superior como técnica complementaria, cuando no está indicada la gastrostomía. Las contraindicaciones son las mismas que las ya reseñadas en las técnicas no quirúrgicas. Se utilizan dos técnicas habituales: –– Witzel: en un asa yeyunal a 15 cm a 20 cm del ángulo de Treitz se realiza una pequeña incisión a través de la cual se introduce el catéter, que se progresa distalmente unos 20 cm. El punto de la yeyunostomía se sutura en bolsa de tabaco. Los 5 cm a 7 cm proximales del catéter se tunelizan en una incisión seromuscular del yeyuno. Tras exteriorizar el catéter, el asa yeyunal se fija al peritoneo parietal anterior. –– Catéter fino: consiste en la creación mediante un trócar de un túnel submucoso de 5 cm de longitud en la pared del asa yeyunal, a través del cual se inserta en la luz intestinal un catéter de 3 mm de diámetro y 15 cm de longitud en dirección caudal. Tras realizar un cierre en bolsa de tabaco alrededor del catéter, se exterioriza el extremo proximal. Intervención quirúrgica mediante técnica laparoscópica Siempre que pueda realizarse, es ventajosa respecto a la tradicional, ya que supone una importante disminución del disconfort y molestias posquirúrgicas para el paciente, una recuperación más rápida y una disminución en la incidencia de infección de la herida o hernias. Se utiliza tanto para estómago como para yeyuno: –– Gastrostomía: tras identificar el punto de punción y visualizando directamente, se inserta el tubo de gastrostomía en el interior de la cavidad abdominal y posteriormente en el estómago, fijándose mediante sutura en bolsa de tabaco. –– Yeyunostomía: se realiza desde 1991. Los principios quirúrgicos son los mismos que los descritos en la yeyunostomía convencional y se realiza habitualmente utilizando tres trocares abdominales. Tras suturar el yeyuno en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se inserta la aguja de yeyunostomía a 30 cm del ángulo de Treitz y a su través el catéter que se fija a la pared abdominal anterior, lo que también se efectúa con el yeyuno distal para prevenir la volvulación.
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Métodos de administración La tolerancia a la nutrición enteral depende, entre otros factores, de una adecuada metodología de administración. Esta a su vez varia dependiendo del estado nutricional previo del paciente, los días de ayuno, el lugar de infusión, el tipo de fórmula elegida, los volúmenes a administrar, la velocidad de infusión, el tipo de sonda utilizada y el tiempo previsible de nutrición enteral: –– Calcular necesidades diarias. –– Decidir el tipo de fórmula. –– Comprobar loa colocación de la sonda. –– Evaluar la cantidad de residuo gástrico. –– Incorporar al paciente 30º a 45º. –– Seguir las normas de higiene. –– Seleccionar la técnica de administración. –– Ajustar la velocidad de infusión. Antes de iniciar la infusión hay que comprobar la correcta localización de la sonda. El paciente debe colocarse con la cama incorporada 30º a 45º para disminuir la posibilidad de reflujo y valorar mediante aspiración gástrica el volumen de residuo previo existente. Es conveniente evaluar la tolerancia al agua administrando de 100 mL a 200 mL y comprobar el residuo existente tras 15 min, iniciando a continuación la nutrición. Durante las primeras 48 h el residuo gástrico debe valorarse cada 6 h, y puede realizarse cada 12 h cuando se haya conseguido la estabilización de la infusión, generalmente a partir del tercer día. La obtención de un residuo gástrico o intestinal igual o superior a 200 mL es signo de intolerancia y obliga a considerar la suspensión temporal de la infusión, al tratar sobre las complicaciones. En todo momento deben seguirse las normas de higiene propias de la manipulación, tanto de las fórmulas como del material de administración. La elección de la fórmula a infundir debe estar en relación con la enfermedad y situación clínica del paciente, así como el lugar y el régimen de administración. Lugar de infusión Los dos criterios mayores para la elección del lugar de infusión son la enfermedad de base del paciente y su situación clínica en el momento de la elección: –– Estómago: teóricamente es el sitio ideal de elección, pues reproduce la vía fisiológica y su acceso nasal es sencillo, además, permite más de una forma de administración y constituye un reservorio de gran
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capacidad. Sin embargo, puede tener mayor índice de reflujo y broncoaspiración que la vía transpilórica, principalmente en pacientes graves, aunque los estudios realizados en diferentes situaciones clínicas no son concluyentes al respecto. Su utilización presupone tener un reflejo de náusea intacto o protección de la vía aérea con tubo endotraqueal, estómago anatómica y funcionalmente conservado con ausencia de atonía gástrica y vaciamiento normal, ausencia de reflujo gastroesofágico, ausencia de antecedentes de aspiración y reflejo de deglución conservado. En el traumatismo craneal puede estar indicada la orogástrica. Es de primera elección tanto en pacientes con nutrición domiciliaria como hospitalaria. –– Intestino delgado: aunque algunos autores lo defienden, no hay una constatación clara que la infusión en duodeno o yeyuno suponga una utilización de nutrientes similar a la del estómago ni tampoco que se consiga con más facilidad la totalidad de las necesidades pautadas. Es aconsejable plantearse la nutrición pospilórica, preferentemente pasado el ángulo de Treitz, en pacientes con reflujo gastroesofágico y episodios de aspiración contrastados, así como ante la existencia de gastroparesia de cualquier origen, posoperatorio inmediato de intervenciones quirúrgicas gastrointestinales cuando quiere iniciarse la nutrición de forma precoz, náuseas y vómitos incoercibles, imposibilidad de nutrición gástrica por la enfermedad de base, pacientes críticos con intolerancia gástrica y cuando se quiere mantener una limitación del estímulo de la secreción pancreática. En situaciones en las que no se puede mantener la cabecera del paciente semiincorporada, es recomendable la nutrición en yeyuno por el riesgo asociado de broncoaspiración. El mayor inconveniente para su utilización es la dificultad técnica para la correcta colocación de la sonda y el hecho de presentar más complicaciones como obstrucción de la sonda y descolocación, por lo que no se recomienda para tiempo prolongado. Obliga a administrar la nutrición de forma continua. Regímenes de administración Tras establecer las necesidades nutricionales debe valorarse el régimen de administración más adecuado dependiendo del lugar de infusión, la densidad energética de la fórmula y el volumen a infundir (Fig. 48.8). La nutrición a través de sonda puede administrarse en forma continua o intermitente.
Volumen infundido (mL)
Tiempo Infusión continua Volumen infundido (mL)
Tiempo Infusión ciclíca Volumen infundido (mL)
Tiempo Infusión en bolos
Fig. 48.8. Regímenes de administración.
Se denomina nutrición continua cuando el volumen total diario a infundir se administra sin interrupción a lo largo de un número determinado de horas. La administración continua se realiza normalmente a lo largo de 12 h a 24 h. Se sugiere que este modo de administración disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración, principalmente en pacientes graves. Se indica cuando están alterados los procesos de digestión y absorción que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, así como en los casos de intolerancia a la administración intermitente. Es obligatoria cuando se infunde la dieta en el intestino. En el ámbito domiciliario, sin embargo, depende de la vida que desarrolle el paciente, lo más conveniente es administrarla en un tiempo no superior a 12 h y preferentemente por la noche. Sus principales ventajas son el menor residuo gástrico que provoca, menor distensión abdominal al administrar volúmenes más bajos y en consecuencia menor reflujo gastroesofágico y, teóricamente, menor posibilidad de broncoaspiración. Condiciona también un menor riesgo de diarrea. Como inconvenientes está la deambulación restringida, un mayor índice de obstrucción de las sondas y una mayor alcalinización del pH gástrico que puede condicionar un sobrecrecimiento bacteriano. Además, precisa más tecnología y aumenta los costos. Se denomina nutrición intermitente cuando se realiza alternando periodos de infusión con otros de reposo digestivo. La administración intermitente es la
más parecida a la alimentación habitual y es el método de elección en pacientes conscientes, principalmente si deambulan, con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal. Nunca debe utilizarse cuando se infunde en el intestino. Sus ventajas son que es más fisiológico, de fácil administración, con flexibilidad de horario y más barata. Sus mayores inconvenientes son la mayor facilidad para elevados residuos gástricos y una mayor intolerancia digestiva. Existen tres formas para la administración: La administración con jeringa fue el primer método y el más utilizado durante mucho tiempo. Es menos recomendable en hospitales por la enfermedad propia del paciente y las dificultades con el personal auxiliar. Sin embargo, es útil en la nutrición domiciliaria. Suele administrarse de 300 m L a 500 mL de fórmula por toma repartidas en cinco a ocho veces al día. Se utilizan jeringas de 50 mL y la presión sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no más de 20 mL/min a 30 mL/min. Su mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones demasiado rápidas. La administración por gravedad permite una infusión más lenta por lo que es mejor tolerada, lo que permite regular su velocidad mediante la rueda reguladora del equipo de infusión. Se utiliza normalmente cuatro a seis veces al día con periodos de 30 min a 120 min cada uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una regulación adecuada del goteo que puede condicionar obstrucciones si va demasiado lenta o intolerancia si va muy rápida. La administración mediante bomba de infusión peristáltica permite regular con exactitud la velocidad de infusión. Es muy útil cuando se utilizan volúmenes elevados, sondas muy finas o fórmulas muy densas. Es de elección en pacientes con mal control metabólico y, en general, en un alto porcentaje de pacientes hospitalizados que necesitan nutrición enteral. La administración intermitente puede realizarse por jeringa, gravedad y bomba. La continua, mediante gravedad y bomba. Pautas de administración Para mejorar la tolerancia a la dieta hay que planificar una adecuada pauta de inicio y progresión, teniendo en cuenta la densidad energética de la fórmula, el volumen total y la velocidad de infusión. Con las investigaciones actuales se considera beneficioso el inicio lo más precoz posible e intentar alcanzar 100 % de las necesidades calculadas en las primeras 48 h a 72 h. Así, en relación con el tiempo transcurrido desde
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el ingreso, la nutrición enteral puede iniciarse de manera precoz (dentro de las primeras 36 h), intermedia (entre 36 h a 72 h) o tardía (posterior al tercer día). El principio fundamental es establecer un incremento progresivo hasta asegurar una buena tolerancia. Si se elige la administración continua, se valora el posible grado de intolerancia según la enfermedad y el estado clínico del paciente. Si se presume buena tolerancia puede administrarse 50 % de lo pautado el primer día y 100 % el segundo, a lo largo de 18 h a 24 h. En caso de intolerancia relativa, puede elegirse una de estas dos variantes: administrar 50 % el primer día, 75 % el segundo día y 100 % el tercer día, o empezar con 20 mL/h a 30 mL/h y aumentar 10 mL cada 8 h a 12 h hasta alcanzar el total pautado. Esta última forma es recomendable si la infusión se realiza en el intestino, además, de ser obligatoria en la administración continua. Si se selecciona la administración intermitente, siempre en estómago, se valora previamente el estado clínico del paciente y su tolerancia. Normalmente se dividirá en cuatro tomas de 3 h cada una, con descanso nocturno de unas 6 h, alcanzándose la administración del total de la dieta en dos a tres días. Otra posibilidad es administrarse tres tomas de 4 h cada una, con descanso nocturno aproximado de 8 h, alcanzándose 100 % de lo pautado en dos a cuatro días. Sistemas de infusión Contenedores Se entiende por contenedor todo recipiente en el que se introduce la fórmula a administrar por nutrición enteral, independientemente de su origen. Se agrupan en dos tipos: –– Envase propio: se considera como tal el envase que sale del proceso de fabricación conteniendo el producto de nutrición enteral. Sus principales ventajas son que reduce el riesgo de contaminación al disminuir las manipulaciones, ahorro de costos, sin necesidad de preparación previa, perfecta identificación dificultando la confusión con productos de nutrición parenteral, volúmenes exactos. Por el contrario, tiene la desventaja del pequeño volumen contenido por lo que precisa varias sustituciones diarias. Existen tres tipos de envases: vidrio, plástico y lata. El envase de vidrio ha sido tradicionalmente el más utilizado, administrándose directamente al paciente. Suelen ser trasparentes y con dos tipos de tapones: de rosca o de corona.
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Debido a su peso no sobrepasan los 500 mL de capacidad. Tras retirar el tapón se conecta la línea de infusión mediante un cabezal que se adapta al frasco y tras colgar el conjunto en un soporte de plástico puede iniciarse la nutrición. El envase de plástico permite un mayor tamaño y, por tanto, más volumen, lo que hace más cómoda su administración y disminuye las manipulaciones, además de ser irrompible. En función de la flexibilidad, los hay semirrígidos, entre 500 mL a 1 500 mL de capacidad, fáciles de manipular y flexibles tipo bolsas colapsables con menor peso y mejor control de la velocidad de infusión. Las latas presentan el inconveniente de no poderse conectar directamente a las líneas de infusión por lo que precisan más manipulaciones al deber transvasarse a una bolsa y por tanto tienen más riesgo de contaminación, son los menos utilizados. –– Contenedores vacíos: • Bolsa: se trata de uno de los sistemas más tradicionales y conocidos para la administración de la nutrición enteral. Son envases plásticos trasparentes y colapsables en los que se introduce la fórmula que se pretende infundir, normalmente a través de un tapón o abertura en la parte superior. Su gran ventaja es que permite volúmenes grandes que pueden llegar a los 2 000 mL y que son necesarias cuando el producto original se presenta en lata o polvo. Permiten, además, añadir agua para efectuar diluciones. Por el contrario, supone un trasvase del producto desde otro contenedor, lo que aumenta las manipulaciones y la posibilidad de contaminación. Se presentan con o sin línea, existen algunas con un conector universal para cualquier tipo de línea de infusión. Es importante la calidad de fabricación ya que debe ser trasparente, de fácil lectura en sus graduaciones y fácilmente lavable para su reutilización. • Envase semirrígido: es similar a las tradicionales bolsas, pero fabricados de polivinilo trasparente que les confiere una rigidez similar a las botellas de plástico, por tanto, no son colapsables y el volumen de perfusión se mantiene constante. Los hay hasta de 1 500 mL de capacidad y poseen un tapón que permite un cómodo relleno. Tiene las mismas ventajas e inconvenientes que las bolsas colapsables, aunque ocupan un mayor espacio para almacenaje y son más caros. En general se recomienda la utilización de los propios en-
vases de fábrica, siempre que sea posible, por su comodidad, ahorro de costos, disminución de las manipulaciones y de la posibilidad de sobreinfección del producto. No se recomienda la reutilización de los contenedores más allá de 36 h a 48 h, se deben aplicar las medidas de higiene y limpieza necesarias para todo cambio o manipulación. Los envases de gran capacidad deben reservarse para situaciones en las que es recomendable diluir la dieta o esta se presenta en forma de polvo o lata. Líneas de infusión Tipos y características El desarrollo de las líneas de administración de nutrición enteral ha permitido mejorar notablemente la tolerancia y eficacia de la nutrición por sonda. Se fabrican en plástico transparente y flexible y se esterilizan para su utilización. El extremo proximal se adapta al contenedor y el distal a la sonda. Se utilizan dos tipos, según que sea para administración por gravedad o mediante bomba de perfusión. Se diferencian en que la línea de bomba incorpora un tramo siliconado o un cartucho de fuelle para la regulación del flujo a través de la bomba, el resto de los elementos son iguales. Se recomienda, principalmente en el ámbito hospitalario, que las líneas de infusión se cambien cada 24 h, pude hacerse en el ámbito domiciliario cada 48 h, siguiendo estrictas medidas de higiene. Elementos de la línea –– Cabezal: es la parte que se conecta con el contenedor. Los hay para envases de cuello ancho, de corona y flexibles, aunque la tendencia actual es fabricar cabezales universales que se adapten a cualquier tipo de envase. Un tipo especial de cabezal es el que incorpora una aguja perforadora cuya principal indicación es la bolsa hermética. –– Filtro: se incorpora al cabezal y permite la entrada de aire que facilita el goteo. –– Cámara: sirve para el control del goteo y minimiza el riesgo de contaminación. Se coloca entre el cabezal y el regulador de flujo o tramo siliconado. –– Regulador de flujo (Roller): es exclusivo de las líneas por gravedad y se utiliza para regular el goteo deseado y purgar la línea. –– Conector: se trata del extremo distal de la línea y conecta el sistema con la sonda del paciente. Existen dos modelos: el universal y el luer-lock. Este último, de forma hembra, es el más seguro ya que obliga a
dar media vuelta de rosca para su adaptación y suele incorporar como accesorio un conector universal adaptable. Ambos modelos pueden incorporar una conexión en Y para entrada de agua o medicación. –– Tramos especiales: Incorporan un tramo con silicona para su adaptación a las bombas peristálticas o un cartucho de fuelle para su adaptación a las bombas volumétricas. Bombas de perfusión Las bombas de perfusión para nutrición enteral se vienen utilizando desde 1950 aunque su uso no se generalizó hasta la década de los 70. Anteriormente se utilizaba la infusión por gravedad o incluso bombas de fluidoterapia. Actualmente las existentes son precisas, permiten administrar volúmenes exactos de fórmulas en un tiempo determinado y tienen un precio razonable. Deben cumplir una serie de requisitos: seguridad eléctrica, sencillez de manejo, instrucciones de uso claras, precisión con desviación máxima de ± 10 %, funcionamiento mixto red/batería, posibilidad de administración intermitente, sistema adecuado de alarmas y memorias, baja presión de oclusión, silenciosas, pequeñas y ligeras. Es evidente que la utilización de bombas de infusión aporta una serie de ventajas sin gran complicación tecnológica, entre ellas se destacan: mejora la tolerancia de la dieta, administra un volumen constante, disminuye la posibilidad de residuos gástricos aumentados y minimiza el riesgo de aspiración, permite la administración de todo tipo de fórmulas industriales, su sistema de alarmas permite una menor dedicación del personal sanitario, permite la nutrición enteral en pacientes con intolerancia a la administración intermitente. El uso sistemático de bombas de nutrición no es imprescindible en buen número de pacientes, pero existen grupos de riesgo, principalmente en el ámbito hospitalario, que la hacen recomendable. De esta forma está indicada su utilización en pacientes graves, nutrición pospilórica, insuficiencia cardiorespiratoria descompensada, vaciamiento gástrico alterado con riesgo de broncoaspiración e intolerancia y diarrea persistente. Existen dos grupos de bombas: peristálticas y volumétricas. Sin embargo, dado el desarrollo que ha cobrado la nutrición enteral en los últimos años y particularmente la nutrición domiciliaria, con independencia del tipo, se fabrican bombas cada vez más portátiles y ligeras, de gran simplicidad, que sin perder las ventajas de las tradicionales aportan la ventaja de una mayor libertad para la deambulación de los pacientes. Con
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frecuencia se introducen en unas mochilas junto con la fórmula y la línea que permite su fácil transporte y administración. Las bombas peristálticas se basan en el movimiento de un rotor que presiona de forma sucesiva el segmento de silicona, que incorporan las líneas específicas para estas, lo que hace progresar la fórmula. El flujo se controla mediante unos sensores que detectan el goteo en la cámara. Permiten flujos desde 1 mL a 999 mL, indicando tanto el infundido como el restante, son las más utilizadas. Las bombas volumétricas son de tecnología más compleja. Incorporan un cartucho de fuelle que dosifica e introduce la dieta, por lo que no precisan sensores de goteo, fluyendo la dieta de forma constante. Pueden incorporar un sistema que administra de forma simultánea agua al paciente, lo que disminuye la posibilidad de obstrucción de la sonda. Su precisión no difiere de la peristáltica y su precio es superior. Criterios de clasificación y selección de las fórmulas de nutrición enteral Los criterios para clasificar las fórmulas de nutrición enteral se basan en la composición y en la utilización de esta. Según la composición, se agrupan dependiendo de que tengan o no un aporte completo de nutrientes, por la forma en que se aportan las proteínas y según el porcentaje proteico, la densidad energética o calórica y el contenido y tipo de fibra. Según la utilización, pueden ser de utilización general o específica. Composición Se clasifican en función de que presenten o no, un aporte completo de nutrientes. Ello da lugar a establecer tres tipos de fórmulas: nutricionalmente completas, módulos nutricionales y suplementos. Forma en que se aportan las proteínas La forma en que se aportan las proteínas, permite identificar fórmulas poliméricas u oligoméricas. Las fórmulas poliméricas son en las cuales las proteínas se encuentran en su forma molecular intacta. A su vez, las dietas poliméricas se clasifican en normoproteicas e hiperproteicas, y ambas pueden ser hipocalóricas, normocalóricas, hipercalóricas, con y sin fibra. Son de alto peso molecular, tienen baja osmolaridad y su utilización requiere un intestino funcionante, una capacidad digestiva adecuada y una absorción suficiente. Permiten saborización y conservan algunas propiedades organolépticas, por lo que también pueden ser administradas por vía oral. Son las más utilizadas
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en la clínica y son más baratas respecto a las fórmulas oligoméricas y especiales. Las fórmulas poliméricas normoproteicas tienen un porcentaje proteico situado entre 11 % y 18 %. La densidad calórica es variable: oscila entre menor que 1 kcal/mL (fórmulas hipocalóricas), entre 1 kcal/mL y 1,4 kcal/mL (fórmulas isocalóricas), y mayor o igual que 1,5 kcal/mL (hipercalóricas). Además, estas fórmulas tienen una relación de kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno mayor que 120. La fuente proteica es caseína, lactoalbúmina, soya o una mezcla de estas, la fuente hidrocarbonada es a base de polímeros de almidón de maíz, glucosa o monosacáridos-disacáridos y la fuente lipídica es ácidos grasos de cadena corta o triglicéridos de cadena media. Estas fórmulas pueden contener fibra o no. En el caso de que contengan, la fibra puede ser fermentable, no fermentable o una mezcla de ambas, que es lo más habitual. La osmolaridad oscila entre 140 mOsm/kg y 250 mOsm/kg de agua en las fórmulas hipocalóricas, de 250 mOsm/kg a 400 mOsm/kg de agua en las fórmulas isocalóricas, y de 300 mOsm/kg a 500 mOsm/kg de agua en las fórmulas hipercalóricas. La presentación de la fórmula puede ser líquida o en polvo y el envase puede ser botella, lata o envase flexible. Se pueden utilizar indistintamente por vía oral o por sonda. Las fórmulas poliméricas hiperproteicas varían respecto a las anteriores en el porcentaje proteico, que en estas es mayor que 18 % y, como es lógico, en la relación kilocalorías no proteica por gramo de nitrógeno, que está entre 75 y 120. El resto de las características no difiere de las propias de las fórmulas normoproteicas. Las fórmulas oligoméricas son las en que las proteínas se encuentran en forma parcialmente hidrolizada o como aminoácidos libres. Se clasifican en fórmulas peptídicas y monoméricas, tienen un bajo peso molecular y son hiperosmolares. Las peptídicas pueden ser normoproteicas o hiperproteicas. Todas, a su vez, pueden ser hipocalóricas, normocalóricas o hipercalóricas, y todas estas pueden o no contener fibra. Se utilizan cuando la capacidad de digestión y absorción está muy limitada. El uso en la clínica es muy restringido y son caras. Las fórmulas peptídicas tienen un porcentaje proteico menor que 18 % en el caso de las normoproteicas, y de mayor que 18 % en las hiperproteicas. La densidad calórica es menor que 1 kcal/mL en las hipocalóricas, mientras que se halla entre 1 kcal/mL y 1,4 kcal/mL en las isocalóricas y mayor o igual que 1,5 kcal/ mL en las hipercalóricas. La relación kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno es de 75 a 200 en los tres tipos. La
fuente proteica es de oligopéptidos exclusivamente, o bien de oligopéptidos y aminoácidos libres. La fuente hidrocarbonada es de polímeros de glucosa y monosacáridos-disacáridos. La fuente lipídica proviene de ácidos grasos de cadena corta o triglicéridos de cadena media. Todas pueden contener o no fibra, en el caso de que esté presente, es fermentable. La osmolaridad de estas fórmulas oscila entre 200 mOsm/kg y 550 mOsm/kg de agua. La presentación de la fórmula puede ser líquida o en polvo y el envase puede ser botella, lata o envase flexible. No admiten saborización y pierden propiedades organolépticas, por lo que se utilizan preferentemente por sonda. Las fórmulas monoméricas se diferencian de las anteriores en tres apartados: en cuanto a la kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno, que en este caso puede oscilar entre 75 y 120, en la fuente de proteínas, que siempre es a partir de aminoácidos libres, y, por último, en la osmolaridad, que oscila en las fórmulas hipocalóricas entre 100 mOsm/kg y 250 mOsm/kg de agua, entre 200 mOsm/kg y 500 mOsm/kg de agua en las isocalóricas y entre 300 mOsm/kg y 600 mOsm/kg de agua en las hipercalóricas. El resto de las características es igual que en las peptídicas. Utilización Las fórmulas de nutrición enteral se pueden clasificar, además de por su composición, según su utilización en la clínica. Atendiendo a este criterio, las dietas se dividen en generales y específicas. Las fórmulas generales se refieren a fórmulas con características variables en cuanto a su composición y diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes. Las fórmulas específicas, en cambio, están diseñadas para pacientes con falla orgánica, disfunción metabólica o requerimientos aumentados o disminuidos de algún nutriente. Se consideran actualmente verdaderos fármaco-nutrientes. Las fórmulas generales son las más utilizadas en la práctica clínica habitual. Las fórmulas específicas se dividen, a su vez, en fórmulas órgano-específicas, tejido-específico, célula-específicas y fórmulas terapéuticas. Son las más caras de todas las fórmulas. Las fórmulas órgano-específicas se definen como las diseñadas para cubrir los requerimientos nutricionales de acuerdo con alteraciones orgánicas específicas. Se subclasifican, dependiendo de la enfermedad a la que van dirigidas, en: –– Fórmulas para insuficiencia renal (nefroespecíficas): tienen una composición variable de proteínas en
función de que sean para pacientes en prediálisis o en diálisis, contienen aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales para la población adulta y pediátrica. Tienen una elevada densidad energética y un aporte específico de minerales y micronutrientes. –– Fórmulas para insuficiencia respiratoria: existen con restricción de hidratos de carbono, normoproteicas, hipercalóricas y con antioxidantes, y otras con restricción de grasas, hiperproteicas, hipercalóricas y con antioxidantes. Están diseñadas para mejorar el cociente respiratorio de estos pacientes. –– Fórmulas para insuficiencia hepática (hepatoespecíficas): están enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada y restringidas en electrolitos. Son ricas en carbohidratos. –– Fórmulas para hiperglucemia: presentan modificación de los carbohidratos, con aporte de almidón, fructosa y sin sacarosa. En cuanto al perfil lipídico, llevan un mayor porcentaje de ácidos grasos monoinsaturados. Tienen un rango variable en la relación carbohidratos/lípidos. Las hay normoproteicas o hiperproteicas, con aporte de fibra constante de tipo variable. Todas están enriquecidas en algunos micronutrientes. Las fórmulas terapéuticas están diseñadas para nutrir y aprovechar las propiedades terapéuticas de algunos sustratos, tales como glutamina, arginina, nucleótidos, omega 3 y antioxidantes. Su perfil y los requerimientos de los nutrientes están diseñados para situaciones patológicas especiales. Estas fórmulas deben estar avaladas por estudios clínicos. Siempre se debe tener en cuenta que los resultados obtenidos con estas fórmulas en una determinada afección no deben equipararse a otras situaciones clínicas. Por esto, su uso debe restringirse a las indicaciones demostradas, y el seguimiento de protocolos contribuye a su uso correcto. Las fórmulas terapéuticas se clasifican según su composición e indicación en cuatro grupos: –– Estrés metabólico: enriquecidas en glutamina, arginina, ácidos grasos omega 3 y antioxidantes, se usan para modular la respuesta inflamatoria e inmune. –– Caquexia cancerosa: enriquecidas en ácido eicosapentaenoico, docosahexaenoico y vitamina E para revertir la pérdida de peso inducida por el tumor. –– Ulceras por decúbito: enriquecidas en arginina, antioxidantes y cinc para favorecer la cicatrización de úlceras por decúbito y heridas. –– Distress respiratorio: enriquecidas en antioxidantes, ácidos grasos omega 3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) y ácidos grasos omega 6, por su función en el parénquima pulmonar.
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Módulos nutricionales Están constituidos por nutrientes aislados, de manera que permiten una prescripción individualizada. Existen estos tipos: proteicos constituidos por proteína entera, péptidos o aminoácidos libres; hidratos de carbono a base de polisacáridos u oligosacáridos; fibra, vitaminas y minerales; aminoácidos; lípidos: constituidos por triglicéridos de cadena media (triglicéridos de cadena media). Los suplementos se definen como preparados nutricionales, completos o no en cuanto a su composición, que complementan una dieta oral insuficiente. Se clasifican según el tipo de nutriente que los compone (energéticos, proteicos, mixtos con o sin fibra), aunque también pueden ser específicos (diabetes, malabsorción, úlceras de decúbito, entre otros). Respecto a la presentación se dan múltiples variedades: diferentes sabores (chocolate, vainilla, fresa), diferentes consistencias (polvo, líquido, semisólido —miel, néctar, pudín, natillas— y barritas) y diferentes envases (brik, botella cristal, lata, tetrapack). Es importante recordar que antes de elegir una fórmula enteral se debe tener en cuenta la enfermedad de base, la situación actual del paciente y la funcionalidad del aparato digestivo. Las fórmulas poliméricas son las más utilizadas en la práctica habitual. En cuanto a las fórmulas específicas, siempre hay que valorar la relación entre el costo y la efectividad de dichas dietas, el seguimiento de protocolos contribuye su correcto uso.
Complicaciones y cuidados de la nutrición enteral La administración de nutrición enteral es una técnica relativamente segura, pero no exenta de riesgos. Aunque algunos de estos pueden ser graves e incluso mortales, las complicaciones leves son las más frecuentes, suelen implicar la disminución de los aportes y el riesgo de no nutrir de forma adecuada a los pacientes. Por lo general, el éxito de una correcta nutrición enteral (calidad asistencial nutricional) depende de los conocimientos, diagnóstico, prevención y tratamiento de las posibles complicaciones, que se clasifican en cuatro grandes tipos.
Complicaciones mecánicas Complicaciones mecánicas debidas a sondaje nasoenteral Desde la utilización de sondas de pequeño calibre y material biocompatible se han reducido en número y
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gravedad, pero todavía deben tenerse en cuenta. La mayoría pueden evitarse con una sistemática de inserción rigurosa y una correcta vigilancia posterior. Lesiones por presión Pueden ser nasales, faríngeas y esofágicas. Las erosiones nasales se ocasionan por una presión mantenida y excesiva de la sonda en un punto concreto. Pueden llegar a ocasionar una ulceración en el cartílago con epistaxis y secundariamente infectarse y abscedarse, con congestión nasal y rinorrea purulenta. Las molestias faríngeas son inevitables los primeros días y están en relación con el sondaje. Las lesiones esofágicas y, en menor proporción, las gástricas, eran más frecuentes con las antiguas sondas gruesas de catéter de presión venosa, aunque las sondas finas actuales no las han eliminado por completo. La aparición de esofagitis es casi inevitable con la utilización prolongada de las sondas. Varía desde una simple pirosis por edema en la mucosa y reflujo gastroesofágico hasta úlceras de decúbito que pueden provocar intenso dolor retroesternal y hematemesis y conducir a estenosis esofágica residual. Un caso extremo es la ruptura de várices esofágicas preexistentes, cuyo cuadro clínico puede ser extremadamente grave por intensa hemorragia, por lo que el sondaje en pacientes con várices, si es estrictamente necesario, debe realizarse con sondas finas de poliuretano. Un caso especialmente grave es la fístula esófago-traqueal. Acontece en pacientes portadores de sonda nasoenteral para alimentación y tubo endotraqueal para ventilación mecánica. Ocurre por presión de la cara posterior de la tráquea y la anterior del esófago. Los cuidados para prevenir su aparición son: cambiar diariamente el punto de apoyo de las sondas a nivel nasal, limpieza externa frecuente de la sonda con agua jabonosa, limpiar e instilar suero fisiológico en los orificios nasales dos o tres veces al día, mantener una adecuada higiene bucal diaria: lavado dental y limpieza con antisépticos, movilizar la sonda diariamente en sentido longitudinal y con movimientos de rotación para evitar adherencias, y cambiar la sonda de orificio nasal ante la presencia de rinorrea. Obstrucción Es una de las complicaciones que se dan con mayor frecuencia, puesto que afecta entre 30 % y 40 % de las sondas. Está en relación con estos factores: el calibre de las sondas, la obstrucción es más frecuente cuanto más fina es la sonda, la densidad de la dieta y la existencia de fibra en su composición, la velocidad de perfusión, la obstrucción es más frecuente cuanto más lenta es la velocidad, el régimen de administración con mayor
índice de obstrucción en la continua, la administración de medicación, si no se diluye adecuadamente, los cuidados en su mantenimiento como la ausencia o insuficientes lavados de la sonda. Se postula también una mayor incidencia cuando se efectúan mediciones repetidas y frecuentes de residuo gástrico. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de un acodamiento del extremo distal, con lo que la simple movilización de la sonda soluciona el problema. Aunque el acodamiento es una complicación menor, tiene consecuencias importantes, como la interrupción de los aportes nutritivos mientras se soluciona, un aumento en el tiempo de dedicación de enfermería y una utilización de mayores recursos si se precisa la sustitución de la sonda por otra nueva, con riesgos sobreañadidos. Los cuidados preventivos y de mantenimiento se resumen en: –– Lavados de la sonda: • Administración intermitente: infundir de 40 mL a 60 mL de agua tras cada toma. • Administración continua: infundir 40 mL de agua cada 6 h a 8 h. • Tras cada dosis de medicación: infundir de 40 mL a 60 mL de agua. –– Maniobras de desobstrucción (deben efectuarse lo más precozmente posible): • Bebidas bicarbonatadas con agua caliente. • Posibilidad de utilizar preparados enzimáticos pancreáticos. • Si es preciso, cambiar la sonda. • Nunca reintroducir el fiador por riesgo de perforación. Colocación incorrecta, extracción o deterioro La colocación incorrecta puede ocurrir ya en el momento de la inserción de la sonda. El problema más frecuente es su paso a la vía aérea, quedando alojada en bronquio principal, o a espacio pleural por perforación esofágica. En el primer caso, la infusión de fórmula en los pulmones provoca una neumonía por aspiración que puede conducir a sepsis grave y síndrome de distress respiratorio agudo, en el segundo, se provoca hidroneumotórax, enfisemas o fístulas broncopleurales. Aunque la incidencia de todo esto es baja, es importante conocer, por su elevada morbilidad, los factores predisponentes. Habitualmente se presenta en pacientes en coma o con disminución de reflejos tusígeno o deglutorio, pero también se ha descrito en pacientes sin esos síntomas, principalmente en ancianos. El calibre fino de las sondas recomendadas actualmente no facilita la correcta colocación. La com-
probación inicial de la ubicación de la sonda no debe impedir su seguimiento, puesto que en un porcentaje importante de casos, que puede llegar al 50 %, ocurre una migración de esta o una extracción accidental o voluntaria. Pese a que esto es más frecuente en pacientes agitados o desorientados, puede darse también en pacientes conscientes. Puede tratarse de una extracción total, generalmente voluntaria, sin embargo, lo más habitual es la migración accidental, generalmente ayudada por la existencia de tos, náuseas y vómitos, maniobras realizadas por el personal auxiliar (cambios posturales) o exploraciones especiales. Suele ser esofágica en los casos de sondas nasogástricas y gástrica en caso de sondas duodenales. El principal peligro es que la migración puede pasar inadvertida, lo que puede desencadenar marcado reflujo esofágico y mayor tasa de broncoaspiración. En cuanto al deterioro, es menos frecuente. Generalmente ocurre en la conexión proximal de la sonda debido a la cantidad de manipulaciones que se realizan y, secundariamente, en la propia sonda por el deterioro progresivo de los jugos digestivos. Para el cuidado y la prevención de estas complicaciones, se recomienda: –– Seguir de forma sistemática todos los pasos para la colocación de sondas nasoenterales, con especial atención a las de calibre más fino. –– Retirar la sonda y no progresar en su colocación si aparece tos o disfonía. –– No iniciar la nutrición enteral hasta comprobar de forma clara que la ubicación de la sonda es la adecuada. –– Marcar el punto de entrada de la sonda y, para evitar en lo posible su desplazamiento, fijarla mediante esparadrapo hipoalérgico a la nariz o, en caso de paciente agitado, a la frente. –– Controlar de forma periódica la ubicación de la sonda, constatando que las marcas externas preestablecidas no se han desplazado. –– Manipulación cuidadosa de las conexiones para evitar su rotura. –– Valorar otra técnica en caso de extracciones voluntarias repetidas. Complicaciones mecánicas debidas a ostomías La creciente utilización de las ostomías obliga a conocer las posibles complicaciones inherentes a la propia técnica, a la sonda de nutrición y a la estoma constituido:
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–– Gastrostomía endoscópica percutánea: • Lesión traumática esofágica: a pesar de que es poco frecuente, puede ocurrir si existe un divertículo o una estenosis parcial. Suele consistir en simples erosiones de mucosa, aunque en casos extremos puede llegar a la perforación. • Obstrucción de la salida: los tubos con globo pueden provocar un stop a nivel pilórico. Se manifiesta por dolor epigástrico, vómitos y fuga de material en torno al tubo. • Punción hepática y perforación colónica. –– Gastrostomía radiográfica percutánea-neumoperitoneo, casi constante. –– Gastrostomía quirúrgica-dehiscencia de la herida y evisceración: con frecuencia ocurre retraso en la cicatrización, por lo que una buena técnica en el cierre de la herida suele evitar la dehiscencia, que requiere reintervención. Complicaciones comunes a las tres variantes técnicas –– Hematomas: generalmente de pared abdominal o gástrica. Ocurren en el momento de realizar la punción y con frecuencia pueden verse por el endoscopio. –– Íleo prolongado y atonía gástrica: el cuidado y la prevención de estas complicaciones se basa en: • Introducción lenta y cuidadosa del endoscopio. • Comprobar la ubicación final de la sonda y retirarla parcialmente si está próxima al píloro. • Constatar un cierre adecuado de la incisión abdominal. • Asegurar que el anclaje del estómago a la pared abdominal sea firme. • Vendaje compresivo de pared si se provoca un hematoma. • Administración de procinéticos tras la realización de la técnica hasta comprobar que el peristaltismo gastrointestinal es eficaz. Complicaciones relacionadas con la sonda –– Extracción inadvertida: es relativamente frecuente por pérdida de líquido en el globo de fijación interno. En pocas horas el estoma puede retraerse y llegar a cerrarse. –– Arrancamiento: es poco frecuente por el propio diseño de las gastrostomía endoscópica percutánea, cuyo sistema interno de fijación es suficientemente firme para evitarlo. –– Obstrucción y deterioro de la sonda: las causas son las mismas que las descritas en las sondas na-
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soentéricas, aunque en las yeyunostomías suele ser imposible su desobstrucción. –– Fístulas: la más frecuente es la gastrocutánea. En las ostomías de larga duración, tras retirar la sonda la estoma no se retrae y persiste varias semanas, de forma que en ocasiones hay que recurrir a cirugía para su cierre definitivo. Complicaciones relacionadas con la estoma –– Pérdida de estanqueidad de la estoma, con fuga de contenido: puede deberse a un corte inicial excesivamente amplio o a desnutrición grave con retraso en la formación del tejido de granulación. –– Lesiones en la piel: la reacción eritematosa es una de las complicaciones más frecuentes y se debe principalmente a la fuga de contenido gástrico por la estoma condicionada por el movimiento de la sonda. Si la fuga es importante, provoca un agrandamiento de la estoma que, a su vez, aumenta la cuantía de la fuga, formándose un círculo vicioso. En casos extremos, la lesión cutánea puede condicionar sobreinfección y celulitis o absceso, lo que puede agravar el estado clínico del paciente Los granulomas son frecuentes debido a un exceso de tejido de granulación, aunque por lo general no tienen consecuencias clínicas importantes. Los cuidados, prevención y control de las complicaciones debidas a la sonda a la estoma pueden resumirse en estos extremos: –– En relación con la sonda: • Comprobar regularmente el volumen del líquido del globo interno. • Elegir el tamaño adecuado de sonda en función de las características de la estoma. • Fijar la sonda correctamente para evitar desplazamientos. • En caso de extracción inadvertida o arrancamiento, reemplazar rápidamente por otra sonda, aunque sea de inferior calibre, para evitar el cierre de la estoma. –– En relacionadas con el estoma: • Proceder diariamente a la inspección de la estoma, situación de la sonda y piel circundante. • Limpiar diariamente de forma cuidadosa, con agua jabonosa y antiséptico, la piel circundante a la estoma. • Si se detectan lesiones en la piel, aplicar el tratamiento de forma precoz (antibióticos si hay infección, drenaje si hay absceso y nitrato de plata si hay granuloma).
Complicaciones infecciosas Sinusitis y otitis media Ambas son consecuencia de las propias sondas nasoenterales. La sinusitis es frecuente en pacientes graves, ancianos o con alteración del nivel de conciencia. Hay que sospecharla siempre que aparezca rinorrea o fiebre de origen no aclarado en paciente portador de sonda durante más de una semana. En ocasiones se precisa realizar una tomografía axial computarizada para su comprobación. Infección de la herida o de la estoma Es una complicación relativamente frecuente que puede prevenirse con una limpieza y desinfección frecuente de la zona implicada. Si a pesar de los cuidados locales persisten los signos de infección, hay que realizar cultivo de los bordes. Peritonitis Es una grave complicación que se relaciona con la salida accidental de la sonda y su recolocación errónea, con vertido de solución nutriente a cavidad abdominal. Contaminación de la dieta No es un problema especialmente frecuente, sobre todo desde el uso de preparados enterales estériles y con protocolos de manipulación. Incide más en pacientes graves, muy desnutridos o con afectación inmunológica. Los gérmenes responsables habituales son las enterobacterias. Los cuidados y medidas comunes necesarias para la prevención y manejo de estas complicaciones infecciosas estriban en: –– Utilizar medidas de asepsia para manipular la sonda nasogástrica. –– Revisar diariamente la herida de las ostomías. –– Mantener una higiene diaria, que incluye lavado con antiséptico de la zona nasal. –– Administrar antibioterapia de amplio espectro si existe infección de la ostomía con repercusión sistémica. –– Detener inmediatamente la infusión de la dieta ante una extracción parcial de la gastrostomía endoscópica percutánea. –– Cambiar los sistemas de administración cada 24 h a 48 h. Broncoaspiración Es una de las complicaciones más graves que puede acontecer en el transcurso de la administración de la nu-
trición enteral, su resultado es la aparición de neumonía, sepsis y fracaso multiorgánico. Está determinada por el paso de dieta al árbol bronquial, generalmente por vómitos o por regurgitación. Su frecuencia puede llegar hasta 40 % de los pacientes, aunque su incidencia presenta datos muy variables, que dependen de los criterios diagnósticos establecidos. No es lo mismo, además, la valoración de una cantidad de aspirado importante que las microaspiraciones repetidas. Las causas de la broncoaspiración son diversas: –– Posición incorrecta de la sonda a nivel esofágico o acodamiento que favorece la regurgitación. –– Posición del paciente en decúbito supino. –– Cierre imperfecto del esfínter esofágico inferior por el paso de la propia sonda. –– Aumento del residuo gástrico por alteración en el vaciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa. Se consideran como factores de riesgo la disminución del nivel de conciencia, las alteraciones neurológicas que implican trastornos en los reflejos de deglución y tusígeno, y el hecho de que el paciente sea portador de tubo endotraqueal o traqueostomía. Ante una aspiración pulmonar en cuantía suficiente ocurre disnea súbita con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y ocasionalmente hipotensión, que pueden evolucionar en los casos más graves hacia choque séptico y síndrome de distress respiratorio agudo, con claro riesgo de fallecimiento del paciente en situación de fracaso multiorgánico. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado pulmonar no presente anteriormente. Las microaspiraciones repetidas son de más difícil diagnóstico, pero hay que sospecharlas ante todo paciente con nutrición enteral que presente fiebre de origen poco claro y con un patrón de tipo bronconeumónico de aparición subaguda en la radiografía de tórax. Se ha intentado relacionar las microaspiraciones de la dieta con la aparición de neumonía mediante técnicas como la tinción con azul de metileno de la fórmula enteral y su aparición en las secreciones bronquiales, o mediante el control de glucosa en estas secreciones, más elevado si hay aspiración, pero estas técnicas son poco prácticas y no absolutamente fiables. Las medidas más adecuadas para la prevención de la broncoaspiración son: –– Elevar la cabecera de la cama entre 30º a 45º para administrar la nutrición enteral y mantener esta posición durante al menos 30 min tras la finalización de esta. –– Valorar periódicamente el volumen de residuo gástrico.
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–– Comprobar habitualmente la longitud externa de la sonda y su ubicación. –– Valorar la administración profiláctica de procinéticos. –– Disminuir al mínimo la medicación que provoque gastroparesia. –– En el paciente grave y encamado, valorar la administración de la dieta con bomba y en infusión continua. –– Administrar la nutrición en yeyuno en los pacientes con riesgo elevado de broncoaspiración. –– –– –– –– –– –– –– ––
El tratamiento de la broncoaspiración incluye: Detener la administración de nutrición enteral hasta la estabilización del paciente. Comprobar la ubicación de la sonda y recolocarla, si es preciso, conectándola a la bolsa de drenaje. Aspiración a través de la sonda del contenido gástrico residual. Aspiración y limpieza en orofaringe. Aspiración de las secreciones en tráquea y bronquios, si es preciso mediante broncoscopio. Corticoides en bolo como tratamiento de choque (metilprednisolona 5 mg/kg a 10 mg/kg). Tratamiento antibiótico de amplio espectro. En casos graves, intubación traqueal, ventilación mecánica y sedación.
Complicaciones gastrointestinales Son las más frecuentes, ya que pueden afectar, según diferentes trabajos, de 30 % a 50 % de los pacientes con nutrición enteral. Aunque la gran mayoría no son graves, su aparición implica con frecuencia la interrupción de la administración de la nutrición, lo que si se repite periódicamente, significa disminuir los aportes e infranutrir a los pacientes. Náuseas, vómitos y regurgitación Existen vómitos, náuseas o regurgitación cuando hay presencia de alimentos o nutrientes en la cavidad oral o nasal del paciente, con o sin exteriorización de esta. Las náuseas, los vómitos y la regurgitación son relativamente frecuentes en los pacientes con nutrición enteral (entre 10 % a 15 %). Su aparición está influida por todos los factores que afectan al vaciamiento gástrico y se relacionan con la intolerancia gástrica por gastroparesia. En ocasiones es posible que aparezcan por otras causas, como el sabor y olor de la fórmula, una composición en exceso grasa, la administración concomitante de fármacos con efectos secundarios gastrointestinales (antiinflamatorios) o problemas de índole
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psicológicos. No hay que olvidar tampoco la postura del paciente (el supino favorece la regurgitación), y la ubicación de la sonda, que puede no estar suficientemente introducida en la cavidad gástrica. Aumento de residuo gástrico Es una de las complicaciones más frecuentes. Su principal causa es la gastroparesia. Se define como la presencia de un volumen residual superior a 200 mL obtenido en cada valoración del contenido gástrico. Aunque la valoración del volumen residual no es un fiel reflejo de la motilidad gástrica, sí es lo suficientemente aproximada para recomendar su uso frecuente y protocolizado. Distensión abdominal Se trata de un cambio en la exploración abdominal respecto de la efectuada al inicio de la nutrición enteral, con timpanismo, aumento del perímetro y ausencia de ruidos peristálticos. Refleja un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad del tubo digestivo para su metabolización. Esta incapacidad puede deberse a una enfermedad intraabdominal o a un trastorno funcional secundario a la afección de base. Requiere la interrupción de la nutrición para la correcta evaluación de las causas que la determinan. Estreñimiento Su incidencia real es poco conocida, en parte por la diversidad de criterios en su definición, aunque parece razonable establecer que existe estreñimiento si transcurren tres días sin deposiciones. Se da con mayor frecuencia en ancianos y en pacientes encamados con deambulación restringida y abuso crónico de laxantes, así como debido a la administración de dietas sin residuos o de determinados fármacos (sedantes, jarabes) y a la alteración de la motilidad intestinal o del balance hídrico intestinal. Puede provocar prolapso rectal y rectorragias, pero su mayor peligro es la impactación fecal con diarrea acuosa paradójica. Los cuidados, prevención y control de estas complicaciones gastrointestinales se pueden resumir en: –– Mantener la cabecera de la cama incorporada 30º a 45º. –– Disminuir el ritmo de infusión y utilizar bombas de perfusión o infusión continua. –– Comprobar con frecuencia la ubicación de la sonda. –– Utilizar procinéticos si no existe contraindicación (diarrea).
–– Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible, permitir la deambulación. –– Comprobar la fecha de caducidad de la fórmula, sustituir las líneas cada 24 h a 48 h y evitar trasvases de dieta. –– Suspender transitoriamente la infusión de la dieta hasta que se realice una valoración exacta de la complicación y valorar la conveniencia de nutrición yeyunal en caso de intolerancia gástrica. Diarrea Aunque debido a la variedad de definiciones de que es objeto, resulta difícil establecer cuando aparece efectivamente, no hay duda de que se trata de la complicación más importante por su frecuencia (10 % a 20 %) y por su repercusión en la correcta administración de las necesidades diarias calculadas. En general, se admite como diarrea la presencia de cinco o más deposiciones diarias, con independencia del volumen total y de las características de estas, o bien dos o más deposiciones con un volumen diario igual o superior a 1 000 mL. Con frecuencia, se atribuye a la nutrición enteral la causa de la diarrea. No obstante, esta consideración es, por una parte, errónea, ya que habitualmente la diarrea es multifactorial, y por otra contraproducente, porque implica detener la administración de nutrición enteral, lo que puede suponer un agravamiento de la desnutrición. Atribuir a la dieta enteral la responsabilidad de la diarrea debe ser un diagnóstico de exclusión, en ausencia de otras causas. Son varios los factores relacionados habitualmente con la diarrea: –– Dieta: la osmolaridad se ha venido postulando como uno de los responsables de la diarrea en la nutrición yeyunal, por un disbalance en los mecanismos de absorción de agua. La dilución de la dieta para disminuir su osmolaridad no está, por tanto, indicada en la nutrición gástrica y es discutible en los primeros días de una nutrición yeyunal. El contenido en lactosa solo es responsable en los casos de déficit de lactasa intestinal, aunque las fórmulas actuales están casi todas libres de lactosa. –– El contenido en grasa de la dieta no está claramente relacionado con la aparición de diarrea, excepto en los casos de enfermedad pancreático-biliar con síndrome de malabsorción grasa. Sí que parece tener una relación más estrecha el contenido en sodio, ya que las dietas hiposódicas favorecen la aparición de diarrea, por lo que su uso debe restringirse a los casos estrictamente necesarios.
–– Administración: tanto la pauta como la velocidad de infusión pueden influir en la aparición de diarrea, que es más frecuente cuando se administra en bolus o intermitente y a velocidades más rápidas o grandes volúmenes, principalmente si se infunde en el intestino. –– Fármacos: suelen ser los responsables de la aparición de diarrea, aunque muchas veces esto es de difícil constatación. Los antibióticos son quizás los que se involucran de forma más habitual y cuyo mecanismo de acción pasa por un efecto tóxico digestivo directo y alteración de la flora intestinal. Otros fármacos responsables son agentes hiperosmolares (sorbitol, antiácidos), laxantes, procinéticos, antagonistas H2 y antiinflamatorios. –– Infecciones: provocadas principalmente por Clostridium difficile y, ocasionalmente, por Candida albicans. Se relacionan con situaciones de inmunodepresión por enfermedad subyacente o desnutrición grave, así como por tratamiento antibiótico de amplio espectro prolongado. Debe sospecharse cuando la diarrea persiste a pesar de modificar el ritmo de la nutrición y de eliminar la medicación potencialmente causante. No debe olvidarse tampoco la posible contaminación de la fórmula o de los sistemas de infusión. –– Enfermedad subyacente: enfermedades previas del aparato digestivo (inflamatoria intestinal, malabsorción), diabetes, alteración funcional intestinal (hipoperfusión, choque, hipoxemia grave, fracaso multiorgánico) y tras reposo intestinal prolongado. –– Su tratamiento se basa en: • Utilizar un algoritmo de actuación. • Cambiar la fórmula y pauta de administración. • Revisar fármacos responsables. • Controlar la infección, si se demuestra.
Complicaciones metabólicas Su frecuencia ha disminuido en los últimos años gracias a los nuevos productos de nutrición, perfectamente balanceados en los diferentes nutrientes, al desarrollo de la nutrición órgano-específica, al hecho de que los fabricantes hayan asumido las recomendaciones del Food and Nutrition Board y al establecimiento de protocolos de administración y seguimiento por parte de los diferentes servicios clínicos. Su aparición se reduce a entidades muy concretas o a una incorrecta prescripción.
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Alteraciones electrolíticas La hipopotasemia es la más habitual, puede encontrarse relacionada con las alteraciones entre los espacios intravascular e intracelular, hasta 30 % a 50 % de los pacientes. La hiperpotasemia, sin embargo, es mucho menos frecuente y se relaciona con fracaso renal agudo o crónico. La hiponatremia se da, en ciertas condiciones, como los traumatismos craneoencefálicos con secreción inadecuada de hormona antidiurética. La depleción de fósforo o hipofosforemia es una complicación que puede ser grave y que se relaciona frecuentemente con la terapia nutricional. En pacientes con desnutrición previa grave en los que se inicia nutrición enteral, debe establecerse una frecuente monitorización de este ion, ya que la propia repleción nutricional puede provocar su paso del espacio vascular al intracelular, con el consiguiente descenso, el cual, si está por debajo de 1 mg/100 mL, puede provocar síntomas como depresión de la conciencia, debilidad muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda y leucopenia (síndrome de sobrealimentación). Alteraciones de los elementos traza El déficit de oligoelementos suele aparecer en nutriciones prolongadas cuando existe un síndrome de malabsorción intestinal. Sin embargo, la composición de las actuales fórmulas de nutrición, que los contienen en las cantidades recomendadas, explica que su déficit no sea frecuente si no coexiste una enfermedad que lo favorezca. Se han descrito déficit de cobre, manganeso, cromo y selenio, aunque probablemente el más estudiado sea el caso del cinc, que puede perderse en los drenajes de las fístulas o los estomas, así como en pacientes con hepatopatía crónica, tratamiento corticoideo, politraumatismos y fallo múltiorgano. Su depleción puede provocar diarrea, dermatitis, depresión o hipogeusia (alteración del gusto). Su diagnóstico es complicado debido a la ausencia de determinaciones plasmáticas en la mayoría de los centros y a una clínica inespecífica. Los cuidados, prevención y tratamiento de las alteraciones de electrolitos y elementos traza son: –– Determinación plasmática diaria de sodio y potasio en el paciente hospitalizado, y semanal en el domiciliario inestable. –– Determinación plasmática semanal de fósforo y cinc en el paciente hospitalizado. –– En hipopotasemia, reposición oral o intravenosa de potasio, según gravedad y enfermedad, entre 20 mEq/día y 80 mEq/día.
408
Parte IV. Nutrición en gastroenterología
–– En hiperpotasemia, administración de dietas bajas en potasio y, eventualmente, asociar diuréticos o resinas de intercambio iónico. –– En hipofosforemia, evitar realimentaciones rápidas y reponer fósforo en forma oral con fosfato monosódico, o intravenoso con fosfato monopotásico. –– En hipocincemia, reposición con sulfato de cinc, entre 5 mg/día a 10 mg/día. Desequilibrio hídrico Puede presentarse, tanto por defecto como por exceso, en alrededor del 5 % de los pacientes. La deshidratación ocurre bien por ingesta insuficiente o por pérdida abundante. En el primer caso, con mayor frecuencia en pacientes seniles, el aporte de agua es escaso o nulo fuera del contenido en las propias dietas, que además en ocasiones son hiperosmolares. En el segundo caso, las pérdidas ocurren por vómitos, diarreas, fístulas de alto débito, sudoración profusa o fiebre. Se detecta con la aparición de sequedad de lengua, piel y mucosas con signo del pliegue, depresión de globos oculares, orina concentrada, confusión mental e hipernatremia. Su presencia aumenta el riesgo de aparición de erosiones y úlceras por decúbito. La sobrehidratación suele presentarse en pacientes con disminución de la diuresis o hipoalbuminemia intensa si no se realiza un ajuste entre los ingresos y las salidas. Alteración del metabolismo glucídico El paciente no diabético y que no se encuentra en una especial situación de estrés metabólico por su enfermedad de base no suele presentar problemas en el metabolismo glucídico y tolera bien las fórmulas actualmente existentes. En el paciente diabético estable, la tolerancia hidrocarbonada suele ser aceptable con los productos de nutrición enteral específicamente formulados para esta enfermedad, o incluso con dietas estándar con el suplemento insulínico o de hipoglucemiantes orales correspondiente. El mayor problema se plantea en el paciente diabético inestable por una complicación intercurrente o en los pacientes con elevado estrés metabólico y cierto grado de insulinorresistencia que, diabéticos o no, tienen una inadecuada metabolización de los hidratos de carbono con hiperglucemia importante. En estos casos está indicada la administración de fórmulas específicas con modificación cuantitativa y cualitativa de carbohidratos, adición de fibra y modificación de las grasas con disminución de las saturadas y aumento de las monoinsaturadas, junto con dosis crecientes de insulina para mantener cifras de glucemia plasmática entre 100 mg/dL a
200 mg/dL (5,6 mmol/L a 11,0 mmol/L). La aparición de hipoglucemia está más relacionada con dosis excesivas de antidiabéticos orales o insulina, o con un contexto de reducción brusca, sin alternativa, de la nutrición enteral. Debe sospecharse en todo paciente que, estando previamente bien, comienza con sudoración profusa, frialdad y obnubilación progresiva. Se recomiendan los siguientes cuidados para su prevención y control: –– Desequilibrio hídrico: • Realización de balances hídricos diarios en paciente hospitalizado y cada 3 a 4 días en domiciliario. • Adaptar las fórmulas a la situación fisiopatológica. • Valorar la administración de diuréticos en pacientes con oliguria o insuficiencia cardiaca. –– Alteración del metabolismo glucídico: • Determinación diaria de glucemia capilar o plasmática en el paciente diabético estable, así como administrar dieta estándar o dieta específica, con su dosis habitual de antidiabéticos orales o insulina. • Glucemia varias veces al día en diabetes inestable o hiperglucemia de estrés, junto con dieta específica e insulina. • Retirar la nutrición enteral de forma paulatina y controlar las dosis de insulina o antidiabéticos orales.
Nutrición enteral domiciliaria y ambulatoria –– Otra modalidad de nutrición enteral a la que hay que prestar atención es la nutrición enteral domiciliaria, que consiste en el apoyo nutricional enteral fuera del ámbito hospitalario a largo plazo. Su correcta realización requiere: –– Definición de objetivos terapéuticos, tanto de la enfermedad primaria que justifica la indicación de soporte nutricional como del tratamiento nutricional. –– Estabilidad clínica, para que los cuidados necesarios puedan ser prestados razonablemente en el domicilio del paciente. –– Ámbito familiar adecuado, que asegure la viabilidad del tratamiento domiciliario. –– Formación sobre el procedimiento al enfermo o a familiares para que la intervención nutricional pueda realizarse correctamente. –– Seguimiento clínico del paciente que evalúe su evolución y la eficacia del tratamiento pautado.
–– Financiación posible a cargo del Sistema Nacional de Salud, bien a cargo del paciente, si este dispone de los medios económicos y se trata de una indicación no aprobada por el Sistema Nacional de Salud. Estos sistemas han demostrado que son capaces de mejorar la calidad de vida de los pacientes con un costo menor que los sistemas de nutrición enteral hospitalarios Se entiende por nutrición enteral la administración de nutrientes parcial o totalmente digeridos (fórmulas químicamente definidas) a través del tubo digestivo, por boca o por sonda, para conseguir una nutrición adecuada. La nutrición enteral se considera actualmente la primera opción cuando se precisa nutrición artificial, reservando la nutrición parenteral para los casos en que la nutrición enteral no es posible. Tiene ventajas como la preservación de la integridad de la mucosa intestinal, gracias a su efecto trófico sobre el enterocito y el mantenimiento del efecto barrera intestinal y de su propio sistema inmunológico, que evita o disminuye la traslocación de bacterias y endotoxinas a la sangre. La elección de la vía de acceso se realiza tras valorar la enfermedad de base y el tiempo previsto de nutrición enteral. Si la duración prevista es superior a cuatro a seis semanas debe procederse a acceso de larga fecha por ostomía, mientras que si es inferior a ese tiempo, la vía transnasal es la más recomendable. Hay que considerar que en un porcentaje de pacientes puede utilizarse la vía oral, para esto es necesaria la propia colaboración del paciente, además de mantener una situación estable y conservar el reflejo de deglución. La sonda a utilizar para su administración debe basarse en estos criterios: material biocompatible, longitud adecuada al lugar de perfusión, calibre y orificios suficientes según la consistencia de la dieta, presencia de guías que faciliten su colocación, número de luces según la enfermedad y con las entradas necesarias en el extremo proximal para disminuir las manipulaciones. La tolerancia a la fórmula depende de una meto dología de administración adecuada, que a su vez varía según el estado nutricional, los días de ayuno, el lugar de infusión, el tipo de fórmula elegido, los volúmenes a administrar, la velocidad de infusión, el tipo de sonda utilizada y el tiempo previsible de nutrición enteral. Las enfermedades en que está indicada la nutrición enteral se engloban en tres grandes grupos: aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto (alteraciones mecánicas o motoras de la deglución y procesos patológicos específicos), aparato digestivo anató
Capítulo 48. Nutrición enteral
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micamente alterado y funcionalmente intacto, y aparato digestivo anatómicamente intacto y funcionalmente alterado. Las contraindicaciones absolutas son escasas: obstrucción intestinal, íleo paralítico, peritonitis difusa, malabsorción grave, vómitos incoercibles, hemorragia digestiva aguda grave, isquemia gastrointestinal e inestabilidad hemodinámica. Aunque la nutrición enteral es una técnica segu ra, pueden aparecer complicaciones mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas. Las más frecuentes son las gastrointestinales, principalmente el aumento de residuo gástrico y la diarrea. La más grave es la broncoaspiración. Deben existir protocolos claros para el mantenimiento de la nutrición y la prevención de las complicaciones. Las fórmulas enterales se agrupan, en primer lugar, según su composición, con aporte completo o no de nutrientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad energética y contenido y tipo de fibra y, en segundo lugar, según su utilización, general o específica. Pueden ser poliméricas, oligoméricas, órgano-específicas, terapéuticas, suplementos y módulos nutricionales. En la actualidad estas técnicas no solo están reservadas para entornos hospitalarios, también se pueden aplicar con utilidad y seguridad en el domicilio y en pacientes ambulatorios, una relación costo-beneficio y costo-efectividad aceptables, así como elevan la calidad de vida de los enfermos. En el caso de lactantes y neonatos, ninguno de estos nutrientes artificiales muestra superioridad sobre la lecha materna.
Consideraciones finales Se han expuesto las características fundamentales de este sistema tecnológico, que ha revolucionado el mundo de la terapia nutricional en los últimos 50 años. Este progreso se basa en los avances científicos aportados por el complejo militar industrial primero y complejo médico industrial después. Es importante insistir que tanto la nutrición enteral como la nutrición parenteral constituyen sistemas tecnológicos de provisión de terapia nutricional y como tales deben ser incorporados en la filosofía de trabajo de los equipos e instituciones de salud, y es por esto, que para su conocimiento y aprovechamiento eficiente se deben integrar en las vías de acceso, nutrientes y modos de administración. Los costos son otro elemento a considerar a la hora de decidir el tipo de intervención de alimentaria o nutricional. En sentido general los alimentos en fórmulas artesanales resultan menos costosos que las fórmulas
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
enterales poliméricas estándares, las oligoméricas son más costosas que las anteriores y las fórmulas específicas son las más caras. Se comparan 500 mL de una fórmula artesanal de alimentos licuados (leche, cacao y azúcar) con fórmulas industriales estándar, hiperproteica e hiperérgica (hipercalórica) en cuanto a su composición en energía, proteínas, glúcidos y lípidos (Tabla 48.1) y por otro lado, los costos de las diversas modalidades de intervención nutricional para un paciente en 24 h (Tabla
48.2). Finalmente, los estándares de utilización de la intervención nutricional recomiendan que más del 90 % de estas debe corresponder a las acciones dietoterapéuticas, dejando un 5% a 7 % para la nutrición enteral y de 1 % a 3 % para la nutrición parenteral. Los gastroenterólogos deben conocer y dominar esta técnica de nutrición artificial para poder brindar una asistencia integral al paciente que se refleje en indicadores exitosos y mejore de su desempeño profesional.
Tabla 48.1. Comparación de fórmulas con alimentos naturales Alimentos
Volumen (mL)
Energía (kcal)
Proteínas (g)
Glúcidos (g)
Lípidos (g)
Leche + cacao + azúcar
500
638
33,8 (21 %)
79,6 (50 %)
21,1 (29 %)
Estándar
500
522
19,0 (14 %)
68,0 (52 %)
19,5 (34 %)
Hiperproteica
500
610
33,0 (22 %)
74,0 (48 %)
20 (30 %)
Hiperénergica
500
750
30,0 (16 %)
92,0 (49 %)
29 (35 %)
Tabla 48.2. Costo promedio diario de la ayuda alimentario-nutrimental Modalidad
Costo/paciente/día
Dietoterapia orientada
5,00 a 10,00
Nutrientes poliméricos estándar
20,00 a 30,00
Nutriente oligomérico petídico
40,00 a 50,00
Nutriente órgano/sistema/ tejido específico
60,00 a 100,00
Total
150,00 a 300,00
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Capítulo 48. Nutrición enteral
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Capítulo 49 NUTRICIÓN PARENTERAL Dr. Jesús Barreto Penié
La nutrición parenteral es la técnica de nutrición artificial que permite un aporte de nutrimentos por una vía extradigestiva, o sea, directamente al torrente circulatorio en pacientes incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal. En la vida del hombre este tipo de nutrición solo existe durante la etapa de vida intrauterina, por lo que se considera una técnica de “nutrición fetal”. La vía enteral es siempre la vía de elección debido a que es más fisiológica, mantiene la integridad de la mucosa intestinal, tiene menor riesgo de infecciones y supone menor costo. La nutrición parenteral es también considerada una técnica de nutrición artificial antifisiológica, pues sus nutrientes (excepto los lípidos de cadena larga) obvian el proceso digestivo, saltan la circulación portal y el llamado filtro hepático, por tanto, los nutrientes industriales empleados deben reunir características especiales. El hombre solamente se nutre por vía circulatoria durante la etapa de vida intrauterina, por lo que se actualmente se considera la nutrición parenteral una técnica de “nutrición fetal”. En esa época se empleaba el término “hiperalimentación parenteral” –actualmente obsoleto y hasta peligroso–, debido a que se empleaban grandes cantidades de nutrientes en los pacientes. Desde entonces, la investigación y comercialización de nuevos productos, la centralización de la elaboración de las unidades de nutrientes en los servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en este campo han mejorado considerablemente su perfil de eficacia, utilidad y seguridad, paralelo a su costo.
Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosa datan de la década los 30 del siglo xx, que alcanzan su salto de desarrollo en la décadas de los 60 y 70 con los estudios de Jonnathan Roads, Stanley Dudrick y Arving Wretlind en Norteamérica y Europa. Desde entonces, las investigaciones y comercialización de nuevos productos, la centralización de la elaboración de las unidades de nutrientes en los servicios de farmacia de los hospitales o empresas farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en este campo, han crecido y perfeccionado su perfil de eficacia, utilidad y seguridad. La nutrición parenteral aporta de manera simultánea macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos y aminoácidos) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos) todos estos disueltos en agua, complementan la dieta y constituyen el aporte energético y proteico, evitando su déficit. No obstante, la nutrición parenteral no está exenta de riesgos, además de ser costosa, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo es mediante los equipos de nutrición multidisciplinares especializados. Los equipos multidisciplinarios de ayuda nutricional hospitalaria tienen la misión de garantizar un apoyo nutricional seguro y costo efectivo a todos los pacientes dependientes del hospital. Estos equipos, formados por médicos, nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros y otros expertos, son los encargados de rutas críticas de actuación que permitan identificar y valorar a los pacientes con riesgo nutricional o francamente desnutridos, proporcionar a cada uno de ellos un esquema nutricional y un seguimiento adecuados, y elaborar protocolos relacionados con nutri-
ción artificial y dietoterapia. Si no existe un equipo de estas características en el hospital, es importante que haya una comisión de nutrición que elabore los protocolos que sienten las bases para la petición y el seguimiento de los pacientes con nutrición artificial. Estos protocolos no solo deben abarcar la prescripción de nutrición artificial, sino también temas como el manejo de catéteres, la administración de medicamentos con nutrición parenteral o enteral, entre otros. Estas comisiones o los grupos de apoyo nutricional, también toman parte en la inclusión y exclusión del formulario del hospital de productos de nutrición. Este capítulo pretende ser un primer acercamiento a la nutrición parenteral tanto en sus aspectos clínicos como farmacéuticos, centrándose especialmente en las características de los componentes de la nutrición parenteral y sus elementos actuales de indicaciones, contraindicaciones, escenarios de administración, complicaciones y costos entre otros aspectos de interés para el gastroenterólogo.
Indicaciones La nutrición parenteral exclusiva está indicada cuando la vía enteral no se puede usar de una forma segura al existir alteraciones estructurales y funcionales que de forma temporal o permanente impiden el empleo de alimentos o nutrientes enterales. En resumen, cuando existe en el paciente una pérdida de su capacidad digestiva y absortiva. En los algoritmos de decisión la pregunta a responder es: “¿El tracto gastrointestinal es normal?”. También es posible utilizar una forma mixta de nutrición parenteral y nutrición enteral simultáneamente en los casos en que la tolerancia por vía enteral sea limitada. Según la cantidad de nutrientes, suministrados se denomina nutrición parenteral total cuando se proporcionan todos los requerimientos del paciente por vía intravenosa y nutrición parenteral parcial o complementaria cuando solo se le aporta una parte. La nutrición parenteral se puede realizar con corta duración (hasta 7 a 10 días), donde se recomiendan formas parciales o incompletas. La nutrición parenteral está indicada en pacientes que llevan o se prevé que van a estar en ayunas o tener una ingesta oral inadecuada durante más de 7 a 14 días que puede prolongarse durante semanas, meses o años. Se exponen algunas de las situaciones más comunes en las que se recomienda la nutrición parenteral en el paciente adulto (Tabla 49.1).
413
Capítulo 49. Nutrición parenteral
Tabla 49.1. Criterios de nutrición parenteral total en el adulto Indicación
Falla absortiva
Necesidad de reposo intestinal
Grandes cirugías del tracto gastrointestinal
X
X
Resección intestinal masiva
X
Posoperatorio
Enfermedad inflamatoria intestinal en crisis
X
X
Enteritis actínica
X
Diarreas graves
X
Vómitos intratables
X
Íleo intestinal
X
X
Pancreatitis aguda grave
X
Fístula intestinal de alto débito
X
Obstrucción intestinal total Hemorragia digestiva alta
X
Necesidades nutricionales aumentadas
X
X X
Pacientes críticos
X
Grandes quemados
X
Muchas de estas son susceptibles también de nutrición enteral o dietoterapia. Está indicada cuando el aporte por vía enteral sea insuficiente, por ejemplo, en casos de incapacidad para la absorción intestinal de nutrientes como en el síndrome de intestino corto, íleo intestinal prolongado u obstrucción intestinal, necesidad de reposo intestinal como sucede en las fístulas digestivas altas o la enfermedad inflamatoria intestinal en crisis y estados hipercatabólicos (grandes operaciones, politraumas), con elevadas necesidades energéticas que no pueden ser alcanzadas y los grandes quemados. Los pacientes con insuficiencia renal y diálisis son un grupo con una alta prevalencia de desnutrición, que muchas veces no responden a suplementos enterales. En estos pacientes parece que resulta beneficiosa la administración de una nutrición parenteral muy restringida de volumen y, por tanto, con poca energía durante la sesión de diálisis y a través del mismo acceso vascular utilizado por esta (nutrición parenteral intradialítica).
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Vías de administración La nutrición parenteral se puede administrar por vía periférica (endovenosa profunda) cuando el aporte energético es reducido o por un acceso central, que es lo más habitual en nutrición parenteral. Las principales vías de administración se localizan en las venas profundas (Fig. 49.1) del cuello y en miembros superiores (vena yugular externa, interna, la subclavia y la cefálica).
Los accesos centrales tienen como desventajas un mayor riesgo de infección que la vía periférica y más complicaciones en su colocación. Para la nutrición parenteral de larga duración se colocan reservorios tipo Port-a-cath® o catéteres tunelizados tipo Broviac® o Hickman®, con menor riesgo de trombosis e infección. Los catéteres han sufrido un salto de desarrollo en su composición, pues el material ha pasado de ser poco biocompatible (polivinilo), de corta duración a los altamente biodisponibles y de larga duración (silicona, teflón e hidrogeles). También pueden tener una luz única (monolumen) o varias (multilumen).
Requerimientos nutricionales y componentes de la nutrición parenteral
Fig. 49.1. Vías de administración de la nutrición parenteral.
Vía periférica Los nutrientes pueden ser administrados al torrente circulatorio a través de una vía periférica, generalmente colocada en miembros superiores. Este tipo de acceso solo está indicado en cortos periodos (de 7 días). Para ser administrada por esta vía, la osmolaridad final de la solución debe ser de 600 mOsm/L a 900 mOsm/L (isotónicas), si se administran soluciones de mayor osmolaridad se pueden provocar complicaciones locales como flebitis y trombosis venosa. Puede estar compro metido el aporte total de los macronutrientes en estos casos, pues en la mayoría no se alcanzan las necesidades nutrimentales diarias. En pacientes con disminución de la tolerancia hídrica está contraindicado el uso de la vía periférica. Este tipo de acceso tiene como ventajas su fácil colocación y su bajo costo.
Vía central Al acceder a venas de alto flujo, la vía central permite aportar soluciones de macronutrientes y micronu trientes hipertónicos de alta osmolaridad sin riesgo de flebitis o trombosis. En general, los accesos centrales más utilizados intrahospitalariamente son percutáneos, a través de las venas subclavia o yugular, y de abordaje periférico, como el drum en adultos y el epicutáneo en niños.
Los objetivos de la nutrición parenteral no distan del de otras técnicas y consisten en prevenir la desnutrición o depleción de sustratos, frenar la catabolia proteica y tratar la desnutrición.
Energía Los requerimientos energéticos de un enfermo son necesarios para el mantenimiento del gasto energético basal y para cubrir los adicionales asociados a la enfermedad y tratamiento. Al aportar los requerimientos energéticos al paciente se pretende evitar la desnutrición o corregirla si ya existe. Es preciso controlar tanto la cantidad de los nutrientes como la calidad, pues su administración en exceso o en defecto puede provocar consecuencias clínicas adversas. Los requerimientos energéticos totales pueden estimarse por medio de ecuaciones, entre las que encuentra la de Harris-Benedict para pacientes adultos; se utilizan técnicas como la calorimetría directa e indirecta y otros métodos. En general, estas mediciones o aproximaciones calculan el gasto energético basal, que es el gasto energético no proteico necesario para mantener las actividades fisiológicas básicas: función cardiaca, respiratoria, renal, balance osmótico, actividad cerebral y mantenimiento de la temperatura corporal y de tejidos. El efecto térmico de los alimentos, el costo energético de la digestión, la absorción, el transporte, el almacenamiento y el metabolismo de los nutrientes suponen 5 % a 10 %. Además del gasto energético basal y del efecto termogénico de los alimentos, los requerimientos energéticos de un paciente varían en función de otros factores como son el nivel de actividad física y síquica (emociones y estrés) y el estrés metabólico, que depen-
de de la agresión a la que está expuesto el paciente y del tipo de enfermedad. Las necesidades energéticas de un paciente son, pues, fundamentalmente el gasto energético basal y el incremento por actividad y estrés metabólico, en un adulto se sitúan en un intervalo de entre 20 kcal/kg/día y 30 kcal/kg/día. El valor energético de los nutrientes depende de su composición química. Aproximadamente, los glúcidos de 4 kcal/g, los lípidos de 9 kcal/g y las proteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g. Se debe insistir que las proteínas están diseñadas para formar estructuras y cumplir función, de manera que tener en cuenta su valor energético significa que serán destruidas en la hoguera metabólica celular. El balance energético es la suma algebraica de la energía aportada y la perdida, que incluyen el gasto energético basal, la actividad física, las pérdidas por heces, orina, entre otras. En condiciones normales, si el balance energético es positivo ocurre síntesis de glucógeno y grasa, y si es negativo se obtiene energía a partir de las reservas incluidas las proteínas, que deben formar parte de estructuras y cumplir funciones y no convertirse en adenosin trifofato. El objetivo es conseguir un balance energético cero o positivo en personas en estadios de crecimiento, embarazo o lactancia; en pacientes desnutridos se debe alcanzar un estado de “subnutrición permisiva”, o sea, modular el catabolismo proteico para hacerlo cada vez menos negativo. No obstante lo anterior, aún existe discrepancia sobre si los requerimientos energéticos se refieren a energía no proteica o totales, debido a que los aminoácidos, además de utilizarse para la síntesis proteica, pueden ser una fuente de energía.
Hidratos de carbono Los hidratos de carbono son la fuente de energía más rápidamente disponible del organismo (primer orden). El glucógeno, polisacárido de reserva, se encuentra localizado mayoritariamente en el hígado, aunque también en el músculo esquelético. Además, los hidratos de carbono forman parte de elementos estructurales como membranas celulares. Aunque la glucosa se puede sintetizar a partir de las proteínas y de los lípidos, su oxidación produce energía de forma más económica que estas otras fuentes y, además, es el sustrato energético principal de células, tejidos y órganos glucodependientes como el cerebro, los hematíes y fibrocitos. Como fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fundamentalmente D-glucosa.
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Requerimientos Los requerimientos de hidratos de carbono son similares para sujetos sanos y enfermos, aproximadamente 4 g/kg/día a 5 g/kg/día. Sin embargo, es frecuente que haya resistencia a la insulina, principalmente en pacientes críticos, por lo que su tolerancia disminuye. Se recomienda aportar un mínimo de 100 g a 150 g de hidratos de carbono al día para evitar la gluconeogé nesis a partir de aminoácidos musculares. Este efecto se conoce como ahorrador de proteínas. Es importante tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación de la glucosa (cociente respiratorio), que en adultos es de 4 mg/kg/min a 5 mg/kg/min, y que por encima de esta cantidad aumenta la lipogénesis con depósito de grasa en el hígado (hígado graso) e incremento de la producción de anhídrido carbónico, lo que puede contribuir al inicio o empeoramiento de una insuficiencia respiratoria. Tipos de hidratos de carbono El hidrato de carbono más utilizado es la glucosa, por ser el más fisiológico. También se pueden emplear xilitol, fructosa, sorbitol y glicerol: –– Glucosa: es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral, por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones, desde 5 % hasta 70 %. La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa ge neralmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcal/g. Si la glucosa se expresa como glucosa monohidra tada, su contenido calórico será de 3,4 kcal/g. Se señala que la solución de dextrosa al 5% solamente aporta 170 kcal/L, a partir de multiplicar 50 g de dextrosa monohidratada por 3,4 kcal/g. En la clínica práctica se ve con frecuencia a pacientes con esta solución como única fuente de nutrición durante días y semanas. –– Otros: aunque el hidrato de carbono más empleado en nutrición parenteral es la glucosa, también se han utilizado otros, como xilitol, fructosa, glicerol, sorbitol, especialmente en pacientes con lesiones del sistema nervioso central, donde la glucosa resulta neurotóxica al aumentar el edema cerebral y zonas de lesión neuronal. El uso de estos sustratos puede tener la ventaja de provocar menos hiperglucemia en determinados estados clínicos, como ocurre con pacientes críticos, con lesión pancreática y diabéticos, en los que el empleo de glucosa como única fuente glucídica puede conducir a situaciones de hiperglucemia.
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Durante bastante tiempo se utilizaron mezclas de distintos glúcidos. Una muy empleada fue la mezcla de glucosa, fructosa y xilitol con el objetivo de aprovechar las ventajas metabólicas de estos tres tipos, y disminuir sus inconvenientes al reducir la cantidad aportada de cada uno, ya que la fructosa y el xilitol se transforman en glucosa y lactato por distintas vías metabólicas. Sin embargo, el uso clínico de fructosa y xilitol como alternativas a la glucosa es todavía objeto de controversia debido por una parte a los estudios existentes, que señalan la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas, fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia, y por otra parte al problema derivado de la intolerancia congénita a la fructosa (fructosemia). En estos pacientes, la infusión intravenosa de fructosa daría lugar a una reacción grave que podría comprometer su vida. Por su parte, el sorbitol se transforma en el hígado en fructosa, por lo que también está contraindicado en estos pacientes, por eso la Agencia Española del Medicamento suspendió en el 2002 la autorización de comercialización de fructosa y sorbitol, por lo que actualmente en España como hidratos de carbono distintos de la glucosa solo existe alguna fórmula con glicerol. Sin embargo, el glicerol está presente en la mayoría de las nutriciones parenterales porque forma parte de las emulsiones lipídicas; en estas, además de como componente de triglicéridos, se aporta en forma libre como isotonizante, ya que el glicerol tiene el doble de osmolaridad que la glucosa.
crones, pero se diferencian bastante, ya que contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón distinto de ácidos grasos y carecen de apoproteínas. Para la estabilización de la emulsión se usan emulsionantes como la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol, estabilizantes como el oleato sódico y antioxidantes como los tocoferoles. Para incluir el poder energético de estas sustancias en el cálculo del aporte energético se multiplican los gramos de lípidos por 10 en vez de por 9. Algunos medicamentos con problemas de solubi lidad en medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas como vehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medicamento anestésico usado en las unidades de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventilación mecánica. Si a un paciente con nutrición parenteral se le administra alguno de estos medica mentos, es necesario contabilizar las cantidades de lípidos suministradas para no sobredosificarle. La forma de administrar los lípidos influye en su tolerancia. Se recomiendan largos periodos de infusión, habitualmente 24 h o de 8 h a 16 h, en la llamada nutrición parenteral cíclica, muy utilizada en pacientes domiciliarios. Resulta beneficiosa la administración conjunta con el resto de la nutrición parenteral, también denominada “todo en uno” (all in one), ya que, además de disminuir la manipulación y, por tanto, el riesgo de infección, previene procesos de peroxidación y de degradación de vitaminas. La emulsiones lipídicas tienen una osmolaridad baja, por lo que su uso está indicado en nutrición parenteral periférica.
Lípidos
Requerimientos
Los lípidos, además de actuar como reserva energética de segundo orden, tienen otras funciones importantes, como ser precursores de los eicosanoides, formar parte de membranas celulares, enzimas, receptores, entre otros. Las emulsiones de lípidos para administración intravenosa comenzaron a emplearse hace casi 50 años. La primera emulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempo fue la de aceite de soja con lecitina de huevo como emulsificante. Aunque inicialmente su principal función fue la provisión de ácidos grasos esenciales, actualmente los lípidos son considerados una importante fuente energética y habitualmente aportan entre 30 % y 50 % de la energía no proteicas. Son, además, los nutrientes con mayor densidad energética: 9 kcal/g. Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta simular la forma en que los lípidos llegan al torrente circulatorio. Las micelas lipídicas tienen en estas emulsiones un tamaño similar al de los quilomi
En sujetos sanos, los requerimientos mínimos para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales son 1 % a 2 % de los requerimientos energéticos como ácido linoleico y 0,5 % como α-linolénico. La relación hidratos de carbono/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 (porcentaje de energía no proteica). Esto dependerá de la función respiratoria, metabolismo glucídico y estado hidroelectrolítico. Los requerimientos se pueden calcular restando a las calorías totales las calorías aportadas como glucosa, lo que aproximadamente supone 1 g/kg/día a 1,5 g/kg/día. La cantidad de lípidos administrada diariamente no debe superar nunca los 2,5 g/kg/día y, en muchos casos, especialmente en el paciente crítico, no se recomiendan cantidades superiores a 1 g/kg/día. Tipos de lípidos Con el objetivo de evitar déficit, todos estos incluyen los ácidos grasos esenciales linoleico y α-linolénico
en forma de aceite de soja. Al utilizarse fosfolípidos como emulsionante, las grasas también aportan fósforo, aproximadamente 14 mmol/L. Aunque en cantidades variables que dependen del tipo de lípido y del lote, las emulsiones lipídicas también contienen vitamina K: –– Triglicéridos de cadena larga: se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Las emulsiones lipídicas de esta clase comercializadas en Cuba están compuestas por aceite de soja. La longitud de las cadenas de los ácidos grasos es de 16 a 18 átomos de carbono. Las emulsiones de aceite de soja son las que más se han utilizado en los últimos 30 años. Su alto contenido en ácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, fue muy conveniente cuando la indicación de estos lípidos era la prevención de un posible déficit. Sin embargo, como aporte energético estas fuentes tienen un alto contenido en ácidos grasos omega 6, lo que puede incrementar la síntesis de prostaglandinas de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, de amplia respuesta inflamatoria e inmunodepresora. En la actualidad hay una amplia variedad de lípidos intravenosos con composiciones muy diversas que intentan evitar este problema. Existen diversas concentraciones comercializadas: 10 %, 20 % y 30 %. En general tienen 0,015 g/mL de fosfolípidos como emulgente. Se han descrito hipertrigliceridemia y formación de partículas de aclaramiento lento cuando el cociente fosfolípidos/triglicéridos aumenta, por lo que es recomendable utilizar concentraciones superiores al 20 % o emulsiones al 10 % con bajo contenido en fosfolípidos. –– Mezcla física de triglicéridos de cadena larga y triglicéridos de cadena media al 50 %: este tipo de mezcla contiene 50 % de triglicéridos de cadena larga, como aceite de soja, y 50% de triglicéridos de cadena media, que provienen fundamentalmente del aceite de coco y palma, y tienen una longitud de las cadenas de los ácidos grasos de 6 a 10 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena media se oxidan más rápidamente que los triglicéridos de cadena larga, ya que no precisan de la carnitina para su transporte a mitocondria, pero cuando esta oxidación es muy rápida puede ocurrir un exceso de cuerpos cetónicos. En condiciones normales, la adición de triglicéridos de cadena media a las emulsiones lipídicas tiene ventajas, no solo por aumentar la velocidad de oxidación, sino también por disminuir los procesos de peroxidación y la modificación de la respuesta inflamatoria e inmune. –– Emulsiones enriquecidas en ácido oleico: están constituidas por 80 % de aceite de oliva y 20 %
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de aceite de soja. El aceite de oliva está formado mayoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsaturado omega 9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsiones poseen una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácido oleico tiene un único doble enlace, además de un alto contenido en α-tocoferol. Aunque su eliminación plasmática a corto plazo puede ser más lenta que la de los triglicéridos de cadena larga, a largo plazo no se observan diferencias. Como ventajas cabe citar el hecho de no ocasionar alteraciones de la función inmunitaria, así como sus presumibles propiedades beneficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad cardiovascular, aunque solo se han demostrado por vía oral. –– Lípidos estructurados: son triglicéridos estructurados producidos por hidrólisis de aceite de coco y soja y posterior reesterificación, lo que permite que haya ácidos grasos de cadena larga y corta en una misma molécula de triglicérido. Las proporciones de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga son distintas a las de las mezclas físicas de triglicéridos de cadena media/ triglicéridos de cadena larga porque, aunque la proporción molar de los dos tipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan 36 % de ácidos grasos de cadena media y 64 % de larga. Su comportamiento también difiere de la mezcla física, ya que los ácidos grasos de cadena larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos. –– Enriquecidos con ácidos grasos omega 3: son ricos en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20 a 22 átomos de carbono y con cinco y seis dobles enlaces (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos son fácilmente oxidables, por lo que hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes. Sus objetivos serían disminuir la concentración de eicosanoides derivados del ácido araquidónico y con acciones proinflamatorias, y aumentar los de la serie 3. El incremento de este tipo de lípidos en la dieta se ha relacionado con una disminución de la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo. Comparación entre tipos de lípidos Existen diferencias entre los distintos tipos de emulsiones. Las mezclas físicas de triglicéridos de cadena media/triglicéridos de cadena larga tienen una menor incidencia de complicaciones hepáticas, una mejor respuesta inmunológica y un mejor balance de nitrogenados en pacientes pediátricos y adultos posquirúrgicos
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que con triglicéridos de cadena larga. La peroxidación lipídica es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que los triglicéridos de cade na larga generan mayor número de peróxidos que los lípidos estructurados, las mezclas triglicéridos de cadena media/triglicéridos de cadena larga o los lípidos basados en el aceite de oliva. Cuando se comparan las emulsiones a base de aceite de oliva con los triglicéridos de cadena larga in vitro o en animales, se observa que las primeras tienen menor efecto sobre el sistema inmunitario, manteniendo la reducción de la respuesta inflamatoria. Aunque aún se necesitan estudios al respecto, parece que los fitosteroles, cuyo contenido difiere en las distintas emulsiones lipídicas, desempeñan un papel en la patogénesis de las complicaciones hepáticas de la nutrición parenteral.
Aminoácidos Las proteínas son uno de los constituyentes básicos del organismo: soportan la estructura celular, son parte fundamental de los sistemas enzimáticos, participan en los sistemas de transporte y en el mantenimiento del equilibrio ácido-base, y bajo circunstancias de déficit energético primario pueden ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente proteica, en nutrición parenteral se utilizan las soluciones estériles de aminoácidos libres en su forma levógira (L-aminoácidos), que es la única metabólicamente activa y asemeja la forma en que las proteínas ingeridas por vía enteral alcanzan la sangre. En general, las soluciones de aminoácidos genéricos comercializadas contienen los aminoácidos tradicio nalmente esenciales o indispensables y la mayoría de los proteinogénicos. Aunque inicialmente solo se consideraban esenciales ocho aminoácidos (leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptófano), esta clasificación ha quedado obsoleta. Actualmente también otros aminoácidos se catalogan como esenciales o condicionalmente esenciales, dependiendo de la enfermedad y de la edad; es el caso de la tirosina en cirróticos, la histidina en pacientes con insuficiencia renal, la taurina y cisteína en prematuros, entre otros. Aunque algunos se puedan sintetizar endógenamente, esta síntesis ocurre a una velocidad menor que la necesaria. En algunas formulaciones especializadas se aportan aminoácidos como la tirosina o la cisteína y glutamina. También se han formulado soluciones de dipéptidos, que se han comercializado para proporcionar glutami na, que presenta problemas de estabilidad en su forma libre. Algunas soluciones también aportan tirosina como dipéptido.
Se precisan más estudios para conocer la dosis adecuada de cada aminoácido, ya que muchos de estos están relacionados metabólicamente y pueden ocasionarse desbalances al administrar soluciones desequilibradas. Parece razonable que las nuevas soluciones contengan todos los aminoácidos, incluyendo cisteína y taurina. Requerimientos proteicos El balance nitrogenado es la diferencia entre ni trógeno ingerido o administrado y el eliminado, fundamentalmente por la orina. El objetivo es conseguir un balance cero en sujetos sanos, positivo en periodos de crecimiento, adolescencia, embarazo y lactancia y un balance mínimamente negativo en pacientes desnutridos y estados hipercatabólicos. Se aconseja un aporte proteico total de 1,2 g/kg/día a 2,0 g/kg/día. Las recomendaciones de ingesta proteica en sujetos sanos son de 0,8 g/kg/día a 1,0 g/kg/día, lo que supone 10 % a 12 % de las calorías totales. Este porcentaje aumenta a 15 % y 20 % en pacientes hospitalizados, por los mayores requerimientos según su nivel de agresión: –– Agresión leve: 1,2 g/kg/día. –– Agresión moderada: 1,3 g/kg/día. –– Agresión grave: 1,5 g/kg/día. –– Estrés muy grave: 2 g/kg/día. La enfermedad influye en el metabolismo proteico, dando lugar a un catabolismo con un balance nitrogenado negativo. Ocurre una pérdida del mecanismo de adaptación al ayuno. En pacientes con agresión grave (grandes quemados y sépticos), el catabolismo no es revertido por aporte extra de nitrógeno. La administración de 1,5 g/kg/día a 2,0 g/kg/día de proteína disminuye al máximo la degradación. Cantidades mayores solo aumentan el catabolismo y constituyen una agresión adicional. La energía de origen no proteico que se deben aportar por cada gramo de nitrógeno se sitúa entre 100 kcal/g y 150 kcal/g. En pacientes con insuficiencia hepática en encefalopatía o insuficiencia renal en etapa predialítica, el aporte proteico debe estar restringido, por lo que las recomendaciones son de 0,8 g/kg/día a 1 g/kg/día y de 0,5 g/kg/día a 0,6 g/kg/día, respectivamente. La cantidad de aminoácidos que contiene una solución se puede expresar en gramos de nitrógeno o en gramos de aminoácidos. La relación entre gramos de nitrógeno y gramos de aminoácidos depende del tipo de aminoácidos que componen la solución, ya que el contenido de nitrógeno por unidad de peso de los dis-
tintos aminoácidos es diferente. En general se puede utilizar esta equivalencia aproximada: 1 g de nitrógeno = 6,25 g de aminoácidos Sin embargo, es más exacto guiarse por las con centraciones que el fabricante indica en el envase. Tipos de soluciones de aminoácidos Existen distintas fórmulas en el mercado con di ferentes concentraciones y volúmenes, las cuales se pueden dividir, según la composición, en: –– Soluciones de aminoácidos estándar para pacientes adultos (genéricos): las soluciones de aminoácidos actuales están generalmente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de alto valor biológico, como el huevo o mezclas papa-huevo, e incluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos los aminoácidos proteicos en proporciones adecuadas. Sin embargo, la administración oral no es igual a la intravenosa, ya que los aminoácidos pueden metabolizarse parcialmente en el intestino e hígado, por lo que los aminoácidos que llegan a la circulación sistémica no son una simple hidrólisis de las proteínas ingeridas. Por este motivo existen otros diseños de mezclas de aminoácidos intravenosos que se basan en estudios farmacocinéticos cuyo objetivo es que los aminoácidos administrados no cambien la proporción sanguínea de los distintos tipos de aminoácidos. Sin embargo, faltan estudios que validen la superioridad de estas soluciones frente a las basadas en patrones de proteína de huevo. Además, tradicionalmente han existido problemas de estabilidad que impedían la adición de algunos aminoácidos, y aunque este inconveniente se ha subsanado desde el punto de vista galénico con la introducción de los dipéptidos, estos todavía no se incluyen de forma rutinaria en las soluciones estándar de adultos por su mayor costo. –– Soluciones de aminoácidos pediátricas: estas soluciones intentan reproducir el aminoacidograma plasmático del cordón umbilical o el del niño alimentado con leche materna. Incluyen aminoácidos esenciales en niños, como taurina y cisteína, que en las formulaciones estándar no están presentes o lo están en cantidades muy pequeñas. La inclusión de taurina se realizó después de encontrarse niveles plasmáticos de taurina disminuidos en niños con nutrición parenteral domiciliaria, además de observarse que tenían electrorretinogramas anormales que mejoraban complementando con taurina la nutrición parenteral. La cisteína posee importantes propiedades antioxidantes y, al igual que ocurre con la tau-
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rina, en niños prematuros los sistemas enzimáticos tienen cierta incapacidad para sintetizarla, a lo que se suma un aumento de excreción por su inmadurez renal. Este aminoácido no se añade a las soluciones estándar de adultos por problemas de estabilidad. El diseño de estas soluciones de aminoácidos se realiza generalmente pensando en el niño prematuro y no se conoce hasta qué edad es adecuado su uso. Al contener taurina y cisteína, aminoácidos que están recomendados también en nutrición parenteral a lar go plazo, y al faltar estudios y soluciones diseñadas para niños en edades intermedias, muchas veces se utilizan por rutina en pediatría. –– Soluciones de aminoácidos para encefalopatía hepática: son soluciones con mayor concentración de aminoácidos ramificados y menor de aromáticos y metionina. Los pacientes con encefalopatía hepática tienen una tolerancia proteica limitada debido a un aminoacidograma plasmático alterado, con aumento de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) y de aminoácidos azufrados (metionina), además de disminución de los niveles de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina). Los aminoácidos aromáticos podrían actuar en estos pacientes como falsos neurotransmisores e inducir o empeorar la encefalopatía. El objetivo de estas soluciones es disminuir los niveles aumentados de estos aminoácidos y normalizar los niveles de aminoácidos ramificados. Aunque hacen falta más estudios a largo plazo con este tipo de soluciones, parece que tienen utilidad en pacientes con encefalopatía hepática, por acelerar su recuperación mental aunque no influyen en la función hepática en general ni en sus resultados. Por esto, están in dicados en pacientes con encefalopatía hepática crónica que no responden a farmacoterapia y en los que no puede utilizarse la vía enteral. Cabe destacar su elevado costo. –– Soluciones enriquecidas en aminoácidos ramificados: los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado negativo mayoritariamente a partir del músculo esquelético con liberación de aminoácidos ramificados. El objetivo de estas fórmulas es disminuir esta proteólisis muscular aumentando la concentración sérica de aminoácidos ramificados. Estas soluciones poseen entre 36 % y 45 % de aminoácidos ramificados, en vez del 18 % a 25 % de las soluciones estándar. Los resultados de los estudios con estas dietas son variables: algunos describen un aumento de la retención de nitrógeno o disminución de la mortalidad, en tanto que otros no encuentran
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diferencias entre estas soluciones de aminoácidos y las estándar. Otros autores explican esta discrepancia de resultados postulando que el beneficio de los aminoácidos ramificados es su posterior conversión a glutamina y que algunos enfermos pueden tener afectado este pasó. –– Soluciones enriquecidas en glutamina: la glutamina es esencial para muchas funciones, como la síntesis de glutatión y ácidos nucleicos, el mantenimiento de células inmunes, enterocitos y colonocitos, fibroblastos y células tubulares renales. Tradicionalmente no se incluía en las soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral por ser poco hidrosoluble y descomponerse en medio acuoso liberando el ión amonio. Estos problemas de estabilidad se han superado recientemente con el desarrollo de los dipéptidos intravenosos, que poseen un aclaramiento rápido sin acumularse en tejidos. Existen en el mercado dos tipos de dipéptidos: glutamina-alanina y glutamina-glicina, y dos formas de presentación: como aditivo conteniendo exclusivamente el dipéptido y como solución de aminoácidos completa. –– Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal: contienen aminoácidos esenciales e histidina, aminoácido condicionalmente esencial en insuficiencia renal. Su objetivo es minimizar el aporte nitrogenado aportando solamente los aminoácidos esenciales, ya que los otros pueden ser sintetizados endógenamente, y así disminuir la eliminación de nitrógeno en sujetos urémicos. Sin embargo, estas ventajas teóricas no han sido confirmadas en pacientes, y una administración continuada de más de dos a tres semanas puede desencadenar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica. Parece que es necesario administrar aminoácidos considerados no esenciales como arginina y ornitina, para la detoxificación del amonio por la vía del ciclo de la urea. En la práctica, las soluciones con aminoácidos esenciales exclusivamente son poco utilizadas, y se usan soluciones estándar de 0,6 g/kg/día a 0,8 g/kg/día en pacientes con insuficiencia renal crónica no dializados y de 1,2 g/kg/día a 1,3 g/kg/día en pacientes dializados.
Electrolitos Los electrolitos son fundamentales en la regulación de muchos procesos orgánicos. Los requerimientos diarios de electrolitos por vía parenteral en adultos son de 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de sodio y potasio, 10 mEq a 15 mEq de calcio, 8 mEq a 20 mEq de magnesio, 20 mmoL a 40 mmoL de fosfato, y las cantidades de cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio
ácido-base. Las necesidades de electrolitos de un paciente dependen también de las pérdidas que puedan existir de estos y de si hay un déficit previo. Según el nivel al que ocurran (sonda nasogástrica, drenajes y diarrea), las pérdidas varían en la composición de iones, lo que es importante tener en cuenta para reponerlos. Situaciones como insuficiencia renal o tratamiento con fármacos pueden originar desequilibrios electrolíticos.
Vitaminas Las vitaminas son compuestos indispensables, ya que el organismo es incapaz de sintetizarlos. Sirven de cofactores enzimáticos de gran variedad de pro cesos químicos, y su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas. No existe un consenso basado en estudios que establezcan las necesidades de vitaminas hidrosolubles y liposolubles en los pacientes desnutridos, las que más peso tienen en el ámbito internacional son las recomendaciones americanas de la Nutritional Advisory Group of the American Medical Association y de la Food and Drug Administration. Aunque están actualmente en vigor, estos datos revelan la falta de investigación en este campo en los últimos años. Si se comparan las recomendaciones de la Food and Drug Administration con las de la Nutritional Advisory Group of the American Medical Association, las primeras suponen un aumento de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina K, que hasta ese momento no se incluía de forma rutinaria en las nutrición parenteral de adultos. Actualmente hay un número muy limitado de soluciones de multivitaminas. Aunque algunos multivitamínicos llevan separadas las vitaminas liposolubles y existen presentaciones intravenosas de algunas vitaminas –como las vitaminas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico–, en general no existe la posibilidad, como en otros países, de individualizar los aportes de las distintas vitaminas según la enfermedad del paciente.
Oligoelementos Los oligoelementos o elementos traza se encuentran en el organismo en muy pequeñas cantidades. Sin embargo, su presencia es necesaria para el metabolismo, ya que son cofactores de numerosas enzimas, su carencia ocasiona síndromes que se resuelven con la adición del elemento en la dieta. Las recomendaciones para adultos de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral incorporan el selenio, oligoelemento con un importante papel antioxidante y del que se han descrito niveles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, disminuyen el aporte de manganeso, del
que se ha descrito acumulación en ganglios basales en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, y reducen el aporte de cobre, que por su eliminación por vía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis. Preparados de oligoelementos Existen varias preparaciones que incluyen distintos oligoelementos, tanto para adultos como para pediatría. Además, muchas de estas también incorporan yodo, molibdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado déficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largo plazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos puede deberse a que la nutrición parenteral los aporta como contaminantes de las soluciones. Al igual que ocurre con las vitaminas, no es posible individualizar la prescripción de cada oligoelemento, pues solamente existen en el mercado presentaciones de cinc y hierro como aporte independiente. La necesidad de individualizar los aportes se puede plantear en pacientes con insuficiencia renal o hepática, que pueden acumular o eliminar en exceso algunos elementos, y en pacientes deficitarios de algún oligoelemento.
Agua Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son aproximadamente de 30 mL/kg/día a 40 mL/kg/día o 1 mL a 1,5 mL de agua por cada kilocaloría de alimentación. En el sujeto enfermo es necesario realizar un meticuloso balance hídrico, prestando especial atención a las pérdidas insensibles (respiración y transpiración), y concurrentes (vómitos, diarreas, drenajes, fístulas y otras). En pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática con ascitis hay que ser muy cuidadosos en el aporte de fluidos.
Otros aditivos Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucleótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara para su inclusión, pero que seguramente en el futuro se introduzcan de forma rutinaria en las nutriciones parenterales. De los nucleótidos o nucleósidos solo hay algunos estudios que sugieren que su adición podría ser beneficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para su aditivación a nutrición parenteral.
Fármacos Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habitualmente la administración simultánea de fár-
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macos. Debe evitarse en la medida de lo posible la adición de medicamentos a la nutrición. Sin embargo, existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, en pacientes con edema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que el volumen de líquido administrado debe limitarse al máximo, en pacientes con limitación de accesos venosos o en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria, donde es muy importante que la administración sea lo más sencilla posible, para evitar manipulación y, por tanto, posibilidad de contaminación. Si se quiere suministrar un fármaco con la nutrición parenteral es necesario que este no se degrade, que la emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco y que la administración del fármaco en infusión continua durante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la adecuada desde el punto de vista farmacocinético. La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutrición parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fármacos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes con nutrición parenteral. La mayoría de los estudios están realizados con un solo fármaco, por lo que la administración de dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe ser evitada. Es también importante tener en cuenta que los estudios de estabilidad están hechos con composiciones determinadas de nutrición parenteral y que, al ser tan variable la composición de la nutrición parenteral, los estudios existentes dan idea de la posible estabilidad del fármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que el comportamiento sea el mismo bajo cualquier circunstancia. En conclusión, solamente se pueden introducir en la bolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existan estudios de estabilidad que respalden esa práctica. Algunos de los fármacos utilizados rutinariamente en nutrición parenteral son: –– Insulina: se adhiere en cierta medida a las paredes de la bolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminución de concentración no parece muy importante, sobre todo si la insulina pautada se ajusta después de su inclusión en la nutrición parenteral, ya que se ha visto que pacientes con insulina en la nutrición parenteral muestran un buen control glucémico. –– Antihistamínicos H2: son comúnmente utilizados en pacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro de la bolsa tiene la ventaja de una infusión continua, en el caso de infusión de la nutrición parenteral de 24 h, y de disminuir la manipulación, principalmente en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la
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famotidina y cimetidina son estables en nutrición parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada, es mayor cuando la nutrición parenteral lleva lípidos. En la actualidad se preconiza el uso de los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol por vía parental durante la nutrición parental. –– Octreótido/somatostatina: son también fármacos bastante utilizados en pacientes con nutrición parenteral, tanto en hospital como en domicilio, y que se benefician de una infusión continua. Se pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición parenteral, disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco, aunque esta no parece muy importante si la nutrición parenteral se usa en 24 h a 48 h. –– Heparina: la adición de la heparina a la nutrición parenteral es un tema controvertido. Se han postula do distintas razones para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembolismos, aumento de vida de las vías periféricas, mejora del aclaramiento plasmático de lípidos, entre otras. Los pacientes pediátricos con nutrición parenteral tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de tromboflebitis y tromboembolismos. Se ha descrito que la adición de heparina a dosis de 0,5 U/mL a 1 U/mL en nutrición parenteral pediátrica consigue reducir la incidencia de tromboflebitis, incrementar el tiempo de permanencia de la vía y reducir la incidencia de com plicaciones asociadas a la nutrición parenteral. El principal problema de la adición de heparina a una nutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la interacción de cargas negativas de la heparina con las cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las micelas de grasa. La desesta bilización de la emulsión puede ocurrir tanto en la bolsa de la nutrición parenteral como en el sistema cuando se administran los lípidos en Y, ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos con calcio y heparina y la velocidad de infusión es lenta. Hay varios factores que pueden contribuir a este proceso: –– Velocidad de infusión: una velocidad de infusión lenta, muy frecuente en neonatos, conlleva un mayor tiempo de contacto antes de entrar en el torrente circulatorio, con mayor posibilidad de separación de fases. –– Concentración de heparina: a mayor concentración de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación de fases (separación progresiva de la emulsión grasa que formando un gradiente de densidad).
–– Concentración de calcio: a mayor concentración de calcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica, mayor desestabilización.
Contaminantes Las soluciones utilizadas para la preparación de nutrición parenteral pueden aportar contaminantes como cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio, bario, vanadio, arsénico y estroncio en concentraciones superiores a 1 μg/L. Se han descrito contaminaciones posteriores de cobalto y cinc durante la preparación y la administración, y disminución de oligoelementos como el cinc, cobre o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la administración de dosis mayores a las recomendadas. Sin embargo, el aluminio es el único que se ha asociado a cuadros patológicos.
Tipos de dietas Las fórmulas de nutrición parenteral se pueden dividir según el lugar de preparación. Aunque habitualmente esta se realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la industria prepara dietas para nutrición parenteral estándar con alta estabilidad. Uno de los métodos utilizados es el desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricompartimentales, que permiten largos periodos de validez al mezclarse el contenido de los compartimientos en el momento de la administración. La variedad de fórmulas es grande, y cada vez están más adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, todavía ninguna de estas incluye vitaminas y oligoelementos. Asimismo, existen laboratorios que preparan fórmulas individualizadas que se suministran en 24 h (centros y bancos de mezclas parenterales). Se pueden dividir en estándar o individualizadas.
Dietas estándar o protocolizadas Su composición está previamente determinada de forma fija. Las fórmulas de este tipo se pueden utilizar en pacientes en los que, por su enfermedad de base, no se requiere restringir ningún nutriente. Simplemente se calculan los requerimientos nutricionales y se elige la fórmula estándar que se ajuste más a los requerimientos calculados. Este sistema tiene estas ventajas: –– Simplifica la prescripción: en pacientes en los que no hace falta restringir ningún nutriente o electrolito, simplemente hay que calcular los requerimien tos energéticos y elegir la fórmulas estándar más próxima.
–– No supone una pérdida de calidad de prestación frente a las fórmulas individualizadas: a partir de que aproximadamente 80 % de los pacientes no críticos tienen requerimientos nutricionales similares, no se han observado diferencias de evolución en pacientes en los que los requerimientos se calculan con mé todos aproximados o más exactos. –– Evita errores de prescripción: impide que se pueda olvidar prescribir alguno de los múltiples componentes que tiene la nutrición parenteral. –– Facilita la elaboración de la nutrición parenteral: la confección de las fórmulas estándar se puede hacer de forma que sean lo más fáciles posible de preparar (por ejemplo, frascos completos). –– Evita errores en la confección de la etiqueta: no hay que introducir todos los componentes de la nutrición parenteral en el ordenador. –– Evita errores en la preparación: las personas que preparan la nutrición parenteral conocen las fórmulas estándar, por lo que es más difícil que se equivoquen.
Dietas individualizadas Su composición depende de las necesidades nu tricionales y de la enfermedad de base del paciente. Resultan indispensables para algunas personas que tienen unas necesidades muy distintas de la mayoría, pacientes con restricción de volumen, insuficiencia renal o hepática, entre otros. Aunque actualmente se recomienda el uso de fórmulas estándar, en un futuro es posible que la balanza se incline hacia la utilización de dietas individualizadas debido a la informatización de la prescripción, al mejor conocimiento de los re querimientos nutriciones y al uso de máquinas automatizadas para la preparación.
Monitorización y complicaciones de la nutrición parenteral Controles clínicos y analíticos Para prevenir las posibles complicaciones derivadas de su utilización, es importante realizar un seguimiento de los pacientes valorando la efectividad del aporte de nutrientes proporcionados. Los controles que se realizan dependen en parte de las disponibilidades de cada centro. Los controles clí nicos habituales son, por ejemplo, la tensión arterial, la presión venosa central, la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria, el balance diario de líquidos, el estado de hidratación del paciente, el peso corporal y otros parámetros antropométricos.
Capítulo 49. Nutrición parenteral
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Complicaciones de la nutrición parenteral La mayoría de las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden evitar con una manipulación correcta de los catéteres y un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes. Sin embargo, algunas de estas, como la hepatopatía y la enfermedad ósea, son inherentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y sus componentes, y se precisan más estudios para conocer sus causas y la manera de evitarlas. Las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden dividir en mecánicas e infecciosas.
Complicaciones mecánicas Son complicaciones relacionadas con la inserción, mala posición, obstrucción o salida accidental del ca téter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa técnica de inserción y mantenimiento del catéter, además de un buen conocimiento de vías centrales: –– Relacionadas con la inserción del catéter. las complicaciones relacionadas con la inserción del catéter venoso central son, por ejemplo, neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, perforación cardiaca, lesión de plexo nervioso braquial y otras. Después de colocar un catéter venoso central hay que realizar una radiografía de tórax para asegurar su correcta colocación y la ausencia de complicaciones. –– Trombosis: la trombosis puede originarse en la luz del catéter impidiendo el paso de líquidos, o alrededor de este originando desde síntomas locales hasta un tromboembolismo con importantes consecuencias. En el desarrollo de la trombosis influyen varios factores, como daño endotelial ocasionado en la inserción, velocidad lenta de la nutrición parenteral infundida y características de esta o tipo de catéter.
Complicaciones infecciosas Por el riesgo que implica para el paciente, la complicación más importante es la infección asociada a catéter. Puede estar localizada solamente en el punto de inserción y tratarse tópicamente y con antibióticos orales. Sin embargo, si existe infección en el trayecto tunelizado o en el reservorio, se requiere retirar el catéter o el reservorio y administrar antibióticos sistémicos. En el caso de que haya hemocultivos positivos del catéter y vía periférica sin tener otro foco de infección, o desapareciendo la fiebre con la retirada del catéter (bacteriemia asociada a catéter), el tratamiento también es con antibióticos intravenosos, y si hay accesos
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tunelizados se puede intentar salvarlos introduciendo antibiótico en la luz del catéter (antibiotic lock). Para tratar de evitar este tipo de complicación se recomienda la colocación del catéter venoso central en quirófano o con las mismas condiciones de asepsia y mantenimiento del catéter por personal entrenado siguiendo la técnica aséptica cada vez que se manipule. Existen en el mercado catéteres impregnados con antibióticos o con plata para intentar disminuir el riesgo de infecciones, sin embargo, hacen falta más estudios para conocer si son costo-eficaces y si pueden producir resistencias. Complicaciones metabólicas Entre estas están las alteraciones hidroelectrolíticas, tanto por exceso como por defecto, la hiperglucemia o hipoglucemia, el déficit de ácidos grasos esenciales o de micronutrientes, la insuficiencia del aclaramiento de lípidos, la hepatopatía y las complicaciones óseas. Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden evitar monitorizando el balance hídrico y los niveles sanguíneos de los iones. Es importante conocer las pérdidas extraordinarias que tiene el paciente, no solo para realizar el balance hídrico, sino también para descubrir los iones que está perdiendo por drenajes, sonda nasogástrica, vómitos, heces, entre otros, y poder reponerlos. El síndrome de realimentación es una complicación metabólica que ocurre en pacientes muy desnutridos y se caracteriza por hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia y sobrecarga de volumen. En estos pacientes se recomienda comenzar con poco volumen y poca glucosa y reemplazar las pérdidas de fosfato, potasio y magnesio. La hiperglicemia es una complicación habitual en pacientes con nutrición parenteral, ya que muchos tienen un estrés metabólico importante y fármacos como los corticoides que propician esta complicación, es posible evitarla al disminuir el aporte de glucosa con la nutrición parenteral e incluyendo insulina si es necesario. La hipoglucemia puede originarse por una interrupción brusca de una nutrición parenteral con alto contenido en glucosa, e impedirse al disminuir la velocidad al final de la emulsión. Se puede originar hipertrigliceridemia cuando se supera la capacidad plasmática de aclaramiento lipídico. Los pacientes críticos pueden tener disminuido este aclaramiento y no se debería superar la cantidad de 1 g/kg/día. La elevación de las enzimas hepáticas es una complicación bastante frecuente. Generalmente ocurre cuando el paciente lleva más de dos semanas con nutrición
parenteral y revierte cuando se suspende esta, aunque a veces puede desaparecer espontáneamente sin tener que interrumpirla. En biopsias hepáticas se han encontrado esteatosis que pueden progresar a fibrosis y cirrosis; se ha sugerido que su origen puede deberse a un exceso de glucosa o lípidos, o a un déficit de nutrientes como colina, taurina, carnitina y vitamina. La infusión cíclica de nutrición parenteral se ha relacionado también con la disminución de estas alteraciones. Sin embargo, la causa es todavía desconocida y probablemente sea de origen multifactorial. La osteoporosis u osteomalacia que se observa en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo también es de origen desconocido. Se ha relacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de la vitamina D e intoxicación con aluminio. Complicaciones psicosensoriales En estos pacientes se debe tener en cuenta la afección de la esfera psicológica debido al impedimento de no poder comer. En otros pueden aparecer trastornos de conducta como expresión de déficit de micronutrientes (especialmente vitaminas de complejo B), o un aporte excesivo de soluciones aminoacídicas
Preparación de la nutrición parenteral La preparación de la nutrición parenteral está centralizada desde hace bastantes años en los servicios de farmacia. Las principales ventajas de esta centralización son garantizar condiciones de asepsia en la manipulación de sus componentes y validar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los re querimientos prescritos. Actualmente existen preparados comerciales de todos los macronutrientes y micronutrientes. En el servicio de farmacia se transfieren las cantidades requeridas por cada paciente a una bolsa plástica. En el mercado se encuentran diversos tamaños, los más comunes son 3 000 mL para adultos y 100 mL y 250 mL para pediatría. El material plástico usado es el etileno vinilo acetato, también existen bolsas multicapa que utilizan dos capas de etileno vinilo acetato y, entre ellas una capa de un copolímero que evita el paso de oxígeno. El servicio de farmacia debe seguir las buenas prácticas clínicas que aseguren que las unidades de nutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas y estén correctamente rotuladas, sean estériles y se hallen libres de pirógenos, sean estables y no presenten precipitados ni otras partículas en suspensión, no tengan altas concentraciones de peróxidos y mantengan
estas condiciones idóneas desde la preparación hasta la administración.
Alamcenamiento de la nutrición parenteral Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse en refrigeración hasta el momento de la administración. Nunca deben congelarse, ya que esto desestabilizaría la emulsión lipídica. El seguimiento estricto de un protocolo de cuidado del catéter, tanto para cambiar como para iniciar y retirar la nutrición parenteral en caso de nutrición parenteral cíclica, y los cuidados del punto de inserción son fundamentales para evitar complicaciones infecciosas.
Forma de administración Se recomienda siempre la utilización de bombas de perfusión para asegurar una velocidad de admi nistración constante, tanto si se administra durante las 24 h o de forma cíclica en 8 h a 16 h. Esta es la forma de elección en pacientes en domicilio, infundiendo por la noche para permitir la movilidad al paciente durante el día. Cuando la concentración de glucosa es elevada y el paciente no está utilizando el tubo digestivo puede ser necesario en algunos casos disminuir la velocidad al principio y al final de la infusión o sustituir la nutrición parenteral por un glucosado al 10 % para evitar hipoglucemias o hiperglucemias. La vía debe heparinizarse durante el tiempo que no se infunda nutrición parenteral. La administración continua tiene las ventajas de que no hay que cambiar la velocidad de infusión de la nutrición parenteral ni heparinizar la vía, y que los fármacos que se incluyan en la bolsa se administran de forma continua; sin embargo, se ha relacionado con mayor incidencia de complicaciones hepáticas.
Compatibilidad de medicamentos en Y con la nutrición parenteral Los pacientes con nutrición parenteral requieren habitualmente el suministro concomitante de fármacos. La administración de medicamentos por la misma vía que se utiliza para la nutrición parenteral no debe ser nunca una práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen limitación de accesos venosos, lo que obliga a usar una misma vía para ambas preparaciones. Para que un fármaco se pueda administrar en Y con la nutrición parenteral debe ser estable en contacto con esta y no producir precipitados ni rotura de la emulsión.
Capítulo 49. Nutrición parenteral
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Si esto no se cumple o no existen estudios suficientes, se debe suministrar por otra vía, y si no es posible, hay que interrumpir la infusión de la nutrición parenteral mientras se administra el fármaco.
Fotoprotección Es aconsejable administrar las mezclas para nutrición parenteral protegidas de la luz. Las bolsas multicapa tienen cierta fotoprotección. Lo más común es utilizar, tanto con bolsas multicapa como unicapa, bolsas fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante toda la administración de la nutrición parenteral. En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está recomendada la protección de la luz de los sistemas de administración. Existen sistemas opacos con sustancias fotoprotectoras comercializados para este fin.
Uso de filtros Según la bibliografía, gotas de grasa o partículas mayores de 6 µ pueden originar una embolia pulmonar. Estas partículas se pueden producir durante la elaboración de las dietas para nutrición parenteral. Las causas más frecuentes son la precipitación de fosfato cálcico y la formación de glóbulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia. Se ha visto que el uso de filtros disminuye la in cidencia de flebitis y aumenta la vida de la vía peri férica. Parece que esto se debe a que los filtros evitan el efecto negativo sobre las vías de la gran carga de micropartículas que contiene la nutrición parenteral. Hay estudios que evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona en la nutrición parenteral. La adición de heparina a la nutrición parenteral con lípidos puede generar problemas por desestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que la utilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que la hidrocortisona y la heparina. A la vista de la bibliografía es recomendable usar filtros en todas las dietas para nutrición parenteral. Si esto no es posible por el incremento económico que supone, los casos de mayor riesgo serían: –– Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que son más proclives a precipitar. –– En nutrición parenteral cuya estabilidad no esté validada. Dada la variabilidad de la nutrición parenteral y la falta de medios técnicos, es difícil conocer la estabilidad de las mezclas nutrientes.
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–– En pacientes pediátricos, principalmente en neo natología. Estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeño calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las dietas para nutrición parenteral pediátricas son las que mayor cantidad de partículas contienen debido a que generalmente casi todos los componentes se tienen que cargar con jeringa desde ampollas o viales. –– En nutrición parenteral domiciliaria, donde el empleo de filtros de 1,2 µ podría reducir el riesgo de acumula ción anormal de partículas en los pulmones, aunque no se han descrito efectos adversos en estos pacientes. –– En pacientes de cuidados intensivos se han en contrado cúmulos de partículas en microtrombos en autopsias de pacientes con síndrome de distrés respiratorio.
Aspectos éticos y económicos La nutrición parenteral debe considerarse como un tratamiento cruento, para resolver o prevenir la desnutrición en pacientes impedidos de recibir alimentos y nutrientes por vía digestiva. Por esto deben contemplarse de beneficencia, eficacia y proporcionalidad como en cualquier otra medida terapéutica. Estos elementos se deben tener en cuenta tanto para indicar como suspender la nutrición parenteral en pacientes terminales o moribundos, cuando esto representa una forma de encarnizamiento terapéutico que solamente logra prolongar la agonía de los enfermos. Desde el punto de vista económico, la nutrición parenteral es la técnica de nutrición artificial más costosa. Un día de tratamiento con una fórmula estándar resulta hasta 10 veces más caro que un día de alimentación convencional. De esto se desprende que se debe realizar una selección cuidadosa del paciente siguiendo los criterios establecidos por protocolos y guías terapéuticas. Por otro lado, se debe abandonar la idea de que los pacientes con nutrición parenteral deben ser siempre internados en unidades de cuidados críticos, pues solamente se incrementan los costos y riesgos en los enfermos no graves. Recodar que actualmente se desarrollan sistemas de nutrición parenteral domiciliaria, e incluso ambulatoria, con una disminución del costo del tratamiento hasta 70 % en relación con el empleo hospitalario, y con una significativa elevación de la calidad de vida de estos enfermos, pues le permite su inserción en actividades laborales y sociales. En conclusión, la nutrición parenteral está indicada en pacientes que no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre que sea posible se ha de utili-
zar el tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más fisiológico, más barato, impedir la atrofia intestinal secundaria al reposo intestinal y presentar menos complicaciones que la nutrición parenteral, por lo que este tipo de nutrición se recomienda en los casos en los que la nutrición enteral esté contraindicada. La nutrición parenteral puede administrarse por vía periférica o central, esta última es la más utilizada. La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, ya que su administración, tanto en defecto como en exceso, puede conducir a complicaciones; por lo que su prescripción, preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su elaboración se utilizan soluciones estériles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas, electrolitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado español hay una gran variedad de soluciones de aminoácidos para utilizar según la edad y la patología del paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estudios para conocer el aminoacidograma ideal de estas soluciones. Cada vez existe mayor investigación en el campo de los lípidos, lo que ha ido unida a un aumento de emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan también más estudios para averiguar los requerimientos de vitaminas y oligoelementos de los pacientes con nutrición parenteral. La administración de la nutrición parenteral puede tener complicaciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay que saber reconocer y tratar. Es también fundamental una buena monitorización del paciente para evitar complicaciones. La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de flujo laminar horizontal siguiendo una estricta normativa y realizando los controles adecuados para garantizar su esterilidad, estabilidad y periodo de validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de los pacientes; la adición diaria de vitaminas y oligoelementos para prevenir posibles déficits, y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección para minimizar la degradación de vitaminas y la formación de peróxidos. Durante la administración de la nutrición parenteral se debe seguir una estricta normativa de manejo de catéteres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral, evitar la administración en Y de medicamentos si no existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de 1,2 µ para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 µ para nutrición parenteral sin lípidos, para evitar la administración de precipitados y gotículas lipídicas de mayor tamaño.
La nutrición parenteral debe considerarse como un tratamiento cruento, y costoso, por lo que deben contemplarse elementos éticos, tanto para indicar como para suspender la nutrición parenteral en pacientes terminales o moribundos, cuando esto representa una forma de encarnizamiento terapéutico. Al igual que la nutrición enteral, debe ser comprendida como un sistema tecnológico de nutrición artificial integrado por catéteres, vías de acceso, fórmulas parenterales, modos de administración y escenarios clínicos.
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Capítulo 49. Nutrición parenteral
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Capítulo 50 DESNUTRICIÓN Dr. Jesús Barreto Penié
La desnutrición se puede definir como un estado de deficiencia de energía, proteína u otro nutriente específico, que provoca un cambio mensurable en la función corporal, se asocia con una peor evolución en caso de enfermedad concomitante y puede corregirse con tratamiento nutricional adecuado. En el tercer mundo los factores socioeconómicos desempeñan una función importante en la desnutrición. En los países desarrollados tienen riesgo de desnutrición distintos grupos de población, como ancianos, embarazadas, marginados/alcohólicos, institucionalizados y enfermos crónicos ambulatorios. Asimismo, sufren este riesgo las personas con adelgazamiento reciente de 10 %, con hipoalimentación mayor a 10 días, con pérdidas prolongadas de nutrientes, en situaciones hipercatabólicas o que presenten interacciones entre fármacos y nutrientes. Existen prácticas inadecuadas que influyen en el estado nutricional de los pacientes hospitalizados Los datos de incidencia de desnutrición en el momento de la admisión en el hospital oscilan entre 15 % y 50 %, con independencia del tipo de pacientes estudiados. Sin embargo, a pesar de estos datos de incidencia y prevalencia de la desnutrición, es frecuente que las historias clínicas no incluyan ninguna mención al estado nutricional del paciente. Este hecho explica que no todos los pacientes que lo necesitan reciban tratamiento nutricional.
cesidades, digestión, absorción y pérdidas corporales de nutrientes. La desnutrición puede clasificarse según el déficit predominante de nutrientes y según la intensidad. El déficit nutricional puede ser predominantemente proteico (Kwashiorkor), energético (marasmo) o mixto. Los grados de desnutrición pueden ser ligeros, moderados y severos (grave) los que acompañan con frecuencia a diversos procesos patológicos como los descritos en el “Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental”. La desnutrición (de grado leve, moderado o grave) presenta tres grandes subcategorías: desnutrición marasmática o energética, que se asocia al ayuno y a enfermedades crónicas; de tipo Kwashiorkor o desnutrición proteica de desarrollo rápido, y desnutrición mixta o energética-nutrimental (desnutrición energético-nutrimental). Se entiende por trastorno nutricional el exceso o déficit relativo o absoluto de uno o más nutrientes. Engloba desde el sobrepeso y la obesidad (con sus distintos grados) a la desnutrición energética-nutrimental y el déficit de micronutrientes. Más recientemente se plantea la clasificación de desnutrición asociada a inanición, desnutrición asociada a enfermedad aguda, desnutrición asociada a enfermedad crónica y obesidad sarcopénica.
Clasificación
Las causas de la desnutrición son múltiples (véase “Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental”).
La desnutrición se puede clasificar de diversas formas (véase “Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental”). La desnutrición puede ser primaria, cuando se debe a una ingestión insuficiente, o secundaria, cuando se debe a enfermedades que modifican el consumo, ne-
Etiología
Fisiopatología Múltiples procesos patológicos conducen a desnutrición por pérdidas aumentadas. Es el caso de los procesos que cursan con malabsorción, náuseas,
vómitos y diarrea. El crecimiento, el embarazo y la lactancia son causas de aumentos fisiológicos de los requerimientos nutricionales, como puede serlo también el incremento de la actividad física. Algunos procesos patológicos como infecciones, neoplasias, operaciones o alteraciones hormonales, también pueden aumentar los requerimientos.
Diagnóstico clínico La disminución de la ingestión de alimentos se sigue de unos cambios en el metabolismo caracterizados fundamentalmente por utilizar las grasas como principal fuente de energía, empleo en el cerebro de los cuerpos cetónicos como fuente energética y cambios en el ciclo de Cori. La disminución de la ingestión de alimentos se sigue de una reducción del gasto energético, inicialmente por la reducción de la actividad física y aumento de los periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una disminución de la masa grasa y, en menor medida, de la masa magra; es decir, disminuye el peso, la adiposidad y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto energético basal también se reduzca. Puede observare, asimismo, respuesta inmune alterada. En pacientes que, además de ayuno, sufren una enfermedad, existen modificaciones metabólicas características, conocidas como cambios adaptativos a la agresión. Con la desnutrición aparecen cambios de peso y de la composición corporal, tanto de la masa grasa como de la masa libre de grasa. En la desnutrición crónica se observa retraso en el crecimiento en la infancia. La desnutrición causa alteraciones fisiopatológicas en todos los aparatos o sistemas del organismo y se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad médico-quirúrgica, estancia hospitalaria y costos sanitarios (véase “Capítulo 47. Desnutrición energético-nutrimental”).
Ruta crítica y árbol de decisión en nutrición clínica Se describe la ruta crítica y árbol de decisiones a tener en cuenta en la nutrición clínica (Fig. 50.1). La valoración del estado nutricional es el primer eslabón del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es identificar a los pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional. La valoración nutricional permite, además de determinar el estado nutricional propiamente dicho de un paciente, valorar los requerimientos nutricionales de un paciente en una situación determinada, predecir la posibilidad de presentar
Capítulo 50. Desnutrición
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riesgos sobreañadidos a su enfermedad atribuibles a trastornos nutricionales y evaluar si el tratamiento nutricional administrado es eficaz.
Exámenes complementarios Los marcadores de estado nutricional deben poder evaluar el riesgo que la desnutrición comporta sobre la morbilidad y mortalidad, identificar y separar las causas y consecuencias de la desnutrición y de la enfermedad, y valorar si el paciente puede beneficiarse de la ayuda nutricional. Para esto, un marcador debe cumplir una serie de requisitos: –– Ser normal en pacientes sin desnutrición (alta especificidad, pocos falsos positivos). –– Estar alterado en pacientes con desnutrición (alta sensibilidad, escasos falsos negativos). –– No afectarse fácilmente por factores no nutricionales. –– Modificarse fácilmente con una intervención nutricional adecuada. No existe ningún marcador de estado nutricional que cumpla todos los requisitos, esto se debe, básicamente, a que los marcadores nutricionales se afectan por la enfermedad y la agresión. Además, la enfermedad puede desarrollar desnutrición y la desnutrición puede influir adversamente en el curso de la enfermedad. Métodos de valoración nutricional –– –– –– –– –– –– –– ––
Indicadores clínicos. Indicadores dietéticos. Antropometría y composición corporal. Datos bioquímicos. Pruebas de inmunidad. Índices pronósticos. Cuestionarios estructurales. Pruebas funcionales.
Muchos indicadores nutricionales se alteran no solo por la desnutrición sino también por la propia enfermedad de base, por lo que es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional y elegirlos en función de la situación de cada paciente en particular.
Terapéutica En general, se considera que un individuo necesita terapia nutricional si presenta desnutrición o riesgo de desarrollarla. Se identifican a los pacientes tributarios si presentan alguna de estas características:
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
–– Pérdida de peso reciente de más del 10 % a 15 % del peso habitual. –– Inanición o ayuno parcial o total durante siete o más días. –– Incremento de los requerimientos metabólicos, bien sea por duración prolongada de una enfermedad grave o por situación de agresión metabólica importante. Los requerimientos nutricionales pueden expresarse a tres niveles: –– Guías alimentarias establecidas por autoridades sanitarias sobre consumo óptimo de alimentos para
reducir riesgo de enfermedad crónica. Son criterios dirigidos al conjunto de la población. –– Recomendaciones nutricionales que identifican las cantidades óptimas de nutrientes, esenciales o no, que debe contener una dieta correcta para grupos de población según edad y sexo. Las RDI incluyen RDA, AI, UL, EAR. –– Valoración individual de las necesidades nutricionales según las características fisiológicas, actividad física y enfermedad. Las vías de acceso se seleccionan respondiendo a la pregunta de la conservación de la capacidad estructu-
Evaluación nutricional Iniciar terapia nutricional especializada Si
¿Tracto gastrointestinal funcionante?
No Obstrucción, peritonitis, vómitos intratables, intestino corto, íleon
Nutrición enteral Nutrición parenteral Larga duración – Gastrostomía – Yeyunonostomía
Corta duración – Nasogástrica – Nasoduodenal – Nasoyeyunal
Corta duración
Larga duración
Periférica
Central
Función gastrointestinal
Normal
Comprometida
Nutrientes intactos
Fórmula definida
¿Falla orgánica?
Fó rmulas especiales
Recupera función gastrointestinal Si
Tolerancia a nutrientes
Adecuada: progresar a nutrición oral
Inadecuada: nutrición parenteral
Progresar a nutrición enteral total
Fig. 50.1. Ruta crítica y árbol de decisión en nutrición clínica.
Adecuada: progresar a dieta completa y nutrición enteral si es tolerada
No
ral y funcional del tracto gastrointestinal para realizar las funciones masticatorias, deglutorias, digestivas y absortivas. En caso negativo, la decisión es la terapia nutricional por vía parenteral. Si el paciente presenta afectación parcial o dificultad para garantizar algunas de las funciones mencionadas, entonces la elección es la terapia nutricional con fórmulas enterales. Se resume el árbol de decisión recomendado para el establecimiento de protocolos de terapia nutricional (Fig. 50.1).
Dietoterapia Las dietas terapéuticas tienen como finalidad ayudar a la curación de la enfermedad y, a veces puede ser la base del tratamiento de una dolencia específica. Pueden ser esenciales, profilácticas y paliativas. Las dietas esenciales son las que constituyen la base del tratamiento de una determinada enfermedad. Las dietas en ciertos trastornos congénitos del metabolismo (por ejemplo: fenilcetonuria), intolerancia al gluten, síndrome de malabsorción, insuficiencia renal, así como la alimentación por sonda, constituyen planes fundamentales en el tratamiento del paciente. Las dietas profilácticas son requeridas en la obesidad, hiperlipidemias e hipertensión. Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar a la curación de la enfermedad, tales son los casos de la úlcera péptica aguda, insuficiencia hepática, diverticulosis, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica y cáncer. Las dietas terapéuticas pueden clasificarse atendiendo a las cuatro formas posibles de modificar la dieta normal o basal: modificaciones de la textura y consistencia (dieta líquida y blanda), de la frecuencia de las tomas (alimentación continua o discontinua en caso de una dieta por sonda), cuantitativas (dieta hiposódica, dieta hipoenergética, dieta hipoproteica, dieta rica en fibra) y cualitativas (dieta sin gluten, sin galactosa y sin lactosa). Las dietas hospitalarias han sido elaboradas para su indicación y planificación de alimentos en estas categorías: –– Dieta Libre –– Dietas de consistencia y textura modificada (líquida y blanda) –– Dietas terapéuticas estándares: • Hiposódica. • Hipocalórica, normoproteica. • Hipercalórica e hiperproteica. • Hipograsa e hipoproteica.
Capítulo 50. Desnutrición
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• Hipograsa e hiposódica. • Dieta para pacientes diabéticos. –– Dietas terapéuticas especiales • Enfermedad hepática crónica, malabsorción, diarreas, trasplante, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diálisis y otras. –– Dietas personalizadas. Clasificación de las dietas terapéuticas, atendiendo a las modificaciones de la dieta libre: –– Modificaciones energéticas: • Dieta hipoenergética. • Dieta hiperenergética. –– Modificaciones de los carbohidratos: • Dieta con restricción del total de carbohidratos aprovechables. • Dietas exentas de ciertos monosacáridos y oligosacáridos. • Dieta pobre en “fibra”. • Dieta rica en “fibra”. –– Modificaciones de los lípidos: • Dieta con restricción de grasa. • Dieta con restricción de grasa o rica en ácido linoleico. • Dieta cetogénica. –– Modificaciones de las proteínas y otras sustancias nitrogenadas: • Dieta hipoproteica. • Dieta exenta de gluten. • Dieta con restricción de ciertos aminoácidos. • Dieta con restricción de purinas. • Dieta hiperproteica. –– Modificaciones de los elementos minerales: • Dieta hiposódica. • Dieta con restricción de potasio. • Dieta con restricción de calcio. La indicación de la dieta es el resultado de un proceso que se inicia con la evaluación del estado clínico y nutricional de cada paciente, que permitirá alcanzar objetivos terapéuticos y a la vez lograr satisfacción por el enfermo y sus familiares. La dieta debe ser específica, indicada en las distintas etapas evolutivas de una enfermedad desde el inicio de la ingesta oral o nasogástrica hasta llegar al grado óptimo posible de los objetivos terapéuticos propuestos. La prescripción dietoterapéutica debe ser realizada de manera integral por médicos y nutricionistas, definiendo tipo de dieta, objetivos y monitoreo. Para que se logren los objetivos en la atención alimentaria y nutricional es necesaria la sistematicidad
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
y el trabajo en equipo con participación de médicos, enfermeros, nutricionistas, auxiliares de alimentación (pantristas) y personal de la elaboración de los alimentos, con una base logística que garantice la presencia sostenible de todos los grupos básicos de alimentos en cada escenario terapéutico. Recomendaciones de práctica clínica para nutrición artificial Varias sociedades han publicado recomendaciones para el empleo de terapia nutricional en procesos patológicos concretos. Se revisaron las recomendaciones de práctica clínica para la nutrición artificial que ha efectuado la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral en 2009, la Asociación Europea de Nutrición Parenteral y Enteral en 2009 y la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica y Metabolismo. Para esto es necesario tener en cuenta varias premisas: –– Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad porque abarcan todas las enfermedades y por su reciente publicación. –– Las recomendaciones que se presentan han sido seleccionadas y adaptadas en función de su interés clínico y pedagógico. –– La ausencia de evidencia puede significar que no existen trabajos clínicos al respecto, lo que no significa necesariamente ausencia de eficacia. Un comité de expertos de Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral y Asociación Europea de Nutrición Parenteral y Enteral ha estudiado el grado de evidencia que a su juicio se dispone para establecer las recomendaciones sobre el uso de nutrición artificial. Estima tres niveles de evidencia: –– A: Existe buena evidencia basada en investigación clínica para hacer la recomendación (ensayos clínicos prospectivos aleatorios). –– B: Existe moderada evidencia basada en investigación clínica para hacer la recomendación (ensayos bien diseñados no aleatorios). –– C: La recomendación se basa en la opinión de expertos y en consenso editorial. Pancreatitis Al tratar de las indicaciones de terapia nutricional en la pancreatitis aguda, se tiene en cuenta que no debe emplearse rutinariamente para pancreatitis aguda leve o moderada, pues los pacientes habitualmente no están desnutridos y el proceso inflamatorio del páncreas está autolimitado y se resuelve en pocos días. En cambio, el apoyo nutricional debe usarse en pancreatitis aguda
grave o crónica cuando se prevé una ingestión oral inadecuada durante cinco o siete días. La pancreatitis necrotizante ocurre entre 5 % y 15 % de las pancreatitis y expone a los pacientes al desarrollo de complicaciones con una mortalidad entre 5 % y 20 %. Las formas graves de la pancreatitis originan una respuesta catabólica similar a la sepsis o trauma, con pérdida rápida de peso y aumento de la morbilidad y mortalidad. La terapia nutricional en la pancreatitis grave puede prevenir las deficiencias nutricionales y mantener la capacidad funcional y la masa libre de grasa cuando la ingestión nutricional es inferior a las necesidades. Sin embargo, no constituye un tratamiento primario de la pancreatitis grave. Si el aparato digestivo funciona normalmente, la nutrición enteral es la vía preferida y debe intentarse antes de iniciar la nutrición parenteral. Cuando la nutrición enteral se administra de forma pospilórica y con la composición de macronutrientes adecuada, el estímulo de la secreción pancreática se reduce al mínimo. Estudios comparativos de nutrición parenteral y enteral en pancreatitis aguda han mostrado que la evolución de los pacientes es similar con ambas técnicas. La nutrición enteral es más segura, más fisiológica y más barata que la nutrición parenteral. Por el contrario, debe emplearse nutrición parenteral cuando no se tolera la nutrición enteral, por ejemplo, si esta causa un aumento del dolor, ascitis, drenaje fistuloso o del tamaño de un seudoquiste pancreático. Enfermedad inflamatoria intestinal La terapia nutricional no es recomendada como tratamiento primario de pacientes adultos con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. El reposo intestinal con nutrición parenteral no modifica la evolución de los brotes agudos de ambos tipos de enfermedades. La nutrición enteral es inferior al tratamiento de la enfermedad de Crohn con esteroides, aunque carece de los efectos secundarios de estos. Por otra parte, el apoyo nutricional está indicado en el perioperatorio de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal si la operación puede ser diferida y están gravemente desnutridos, o en pacientes con estenosis o fístulas intestinales tratados farmacológicamente, en espera de alcanzare la resolución de estas complicaciones. Debe emplearse la nutrición enteral como primera elección en la enfermedad de Crohn. La nutrición parenteral se reserva para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que no toleren nutrición enteral, como, por ejemplo, estenosis intestinales o fístulas que empeoran con nutrición enteral.
Fístulas digestivas Un paciente con fístula digestiva debe recibir apoyo nutricional si presenta desnutrición o va a estar en ayuno durante más de 7 a 14 días. La mortalidad en estos pacientes ha disminuido considerablemente en comparación con los periodos anteriores al empleo de nutrición artificial. La nutrición enteral es la vía preferida, el lugar de administración depende de la localización de la fístula. Los enfermos con fístulas de esófago, estómago o duodeno pueden recibir nutrición enteral a través de una sonda nasoyeyunal o una yeyunostomía. La nutrición parenteral debe reservarse para los pacientes en los que la nutrición enteral deba restringirse, como suele ser el caso de fístulas de intestino delgado si son de alto débito (mayor que 500 mL/día). Síndrome de intestino corto El tratamiento nutricional del síndrome de intestino corto depende de la extensión y localización del intestino no disponible, del estado normal o alterado de ese intestino y del tiempo de evolución del fracaso intestinal. En el síndrome de intestino corto con colon intacto pueden ensayarse dietas orales ricas en hidratos de carbono complejos, pobres en grasa y bajas en oxalato. De esta forma se explota la capacidad del colon de absorber parte de los hidratos de carbono tras fermentación bacteriana y se disminuye la esteatorrea y la formación de cálculos renales de oxalato cálcico. Si ha ocurrido una resección de íleon distal mayor de 100 cm, puede haber malabsorción de vitamina B12, por lo que pueden ser necesarios suplementos parenterales o sublinguales de esta vitamina. La nutrición parenteral se administra cuando los requerimientos no puedan ser cubiertos con alimentación oral o enteral. En general, esto ocurre cuando el intestino remanente es menor de 100 cm en ausencia de colon o menor de 50 cm si existe colon. Enfermedad hepática Los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden tener una alteración del metabolismo de los aminoácidos caracterizada por bajas concentraciones de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina) y elevadas concentraciones de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, triptófano y tirosina) y azufrados (metionina y cisteína), por esto, el aporte proteico debe adaptarse en las fórmulas nutricionales administradas a esos enfermos. Si los pacientes tienen encefalopatía hepática aguda, el aporte proteico ha de ser disminuido.
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Sin embargo, deber ser el aporte normal en pacientes con enfermedad hepática crónica, puesto que en estos casos no origina encefalopatía hepática y, en cambio, contribuye a mantener un estado nutricional normal. Los aminoácidos ramificados deben suplementarse en dietas orales o fórmulas enterales solo en pacientes con encefalopatía que no toleran proteínas. En estos pacientes los aminoácidos ramificados permiten dar cantidades más altas de nitrógeno en la dieta sin desencadenar la aparición de encefalopatía hepática. La alimentación oral puede ser difícil debido a disfagia, riesgo de aspiración, debilidad muscular respiratoria, gastroparesia, reflujo gastroesofágico o alteraciones del centro del apetito. En caso de necesitar terapia nutricional, la nutrición enteral es la vía de elección, si se tolera. La nutrición parenteral está indicada cuando hay intolerancia a la nutrición enteral, hasta que esta desaparezca o se consiga un acceso pospilórico y un ritmo de infusión de nutrición enteral suficiente para satisfacer los requerimientos del paciente. Cáncer El apoyo nutricional está indicado en pacientes con cáncer que tienen desnutrición, tratamiento antitumoral activo e incapacidad de ingerir o absorber suficientes nutrientes durante un periodo prolongado. También se estudia la eficacia de algunos nutrientes con efectos biológicos específicos que puedan contrarrestar las alteraciones metabólicas inducidas por el tumor que originan la caquexia tumoral. El tratamiento nutricional se adapta al tipo de tratamiento, bien sea quirúrgica, radioterapia o quimioterapia. El uso paliativo de terapia nutricional en pacientes con cáncer terminal está pocas veces indicado. No obstante, puede ser útil en pacientes con dificultad para la alimentación con alimentos orales, especialmente si la esperanza de vida es mayor de dos meses y tienen una aceptable calidad de vida, como, por ejemplo, un índice de Karnofsky superior a 50. Es importante valorar la actitud del paciente y su familia, así como reevaluar la situación clínica periódicamente. Paciente quirúrgico La terapia nutricional no debe emplearse de modo rutinario en los pacientes programado a operaciones mayores por cáncer, debido a que en el conjunto total de pacientes no cambia las tasas de morbilidad o mortalidad. En cambio, la intervención nutricional preoperatoria puede ser beneficiosa en pacientes con desnutrición moderada o grave si se administra durante 7 a 14 días previo a la operación. En estos casos, los efectos beneficiosos deben compararse con los riesgos
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de complicaciones del tratamiento nutricional y con el retraso del tratamiento quirúrgico. Perioperatorio Debe administrarse ayuda nutricional, durante 7 a 14 días, a pacientes moderada o gravemente desnutridos que van a ser intervenidos electivamente con operaciones mayores gastrointestinales, si la operación puede diferirse. En cambio, la terapia nutricional artificial ofrece peor relación riesgo-beneficio y costo-efectividad en pacientes normonutridos o desnutridos leves. Tras la intervención quirúrgica debe administrarse a pacientes en los que se prevé que no podrán satisfacer oralmente sus necesidades nutricionales durante un periodo de 7 a 10 días. Trasplante de órganos En el perioperatorio, los enfermos que van a ser objeto de un trasplante de órganos sólidos deben recibir un aporte energético similar al requerido tras la operación, aproximadamente 130 % a 150 % del gasto energético basal estimado por la ecuación de Harris-Benedict o 35 kcal/kg. Después de trasplantes de órganos sólidos está indicada la administración de ayuda nutricional especializada a los pacientes desnutridos con complicaciones o retraso de la ingestión oral. Estos pacientes pueden presentar alteraciones metabólicas como hiperglucemia o hiperlipidemia, que influirán en la prescripción del tratamiento nutricional. En cuanto a los requerimientos de proteínas, después del trasplante pueden estar moderadamente elevados, particularmente si existen pérdidas de proteínas por fístulas o heridas quirúrgicas, por lo que se recomiende un aporte proteico de 1,5 g/kg/día a 2,0 g/kg/día. Quimioterapia La terapia nutricional no debe emplearse de modo rutinario con la quimioterapia, debido a que no disminuye la toxicidad secundaria a ella ni mejora la respuesta tumoral o la supervivencia. Radioterapia Existen pocos ensayos que hayan evaluado la efectividad de la terapia nutricional en pacientes tratados con radioterapia. No debe emplearse de modo rutinario, por tanto, en los pacientes tratados con radioterapia de cabeza, cuello, abdomen o pelvis. Ahora bien, el apoyo nutricional puede estar indicado de forma individualizada cuando los efectos secundarios de la radioterapia sobre el aparato digestivo comprometan las posibilidades de una correcta alimentación oral.
Paciente crítico El paciente crítico sufre importantes alteraciones metabólicas caracterizadas por aumento del metabolismo, resistencia insulínica con hiperglucemia, aumento de la lipólisis y del catabolismo proteico. La terapia nutricional está indicada cuando se prevea que los pacientes no son capaces de satisfacer sus necesidades nutricionales oralmente durante un periodo de 5 a 10 días. La nutrición enteral es la vía de elección. La nutrición parenteral debe reservarse para los enfermos en los que la nutrición enteral no es posible. Hiperemesis gravídica La indicación de terapia nutricional es la incapacidad para conseguir una ganancia apropiada de peso de la embrazada con vómitos intensos y persistentes mediante el empleo de tratamientos no invasivos, tales como antieméticos, fluidoterapia y modificación de la dieta. La nutrición enteral consigue la resolución de las náuseas y vómitos en una importante mayoría de las mujeres con hiperemesis gravídica. Para minimizar las náuseas y vómitos, debe iniciarse con una infusión lenta, continua, de una fórmula normocalórica. La nutrición parenteral debe emplearse cuando la nutrición enteral no se tolera. Estas enfermas pueden tener un importante grado de desnutrición, con disminución de los niveles de tiamina, por esto, cuando comience el apoyo nutricional en mujeres desnutridas, deben pautarse suplementos de tiamina para disminuir el riesgo de encefalopatía de Wernicke, así como medidas de prevención de un síndrome de realimentación, tales como limitación inicial del aporte energético y control de concentraciones de electrolitos para aumentar su aporte en caso de descensos significativos. Finalmente, resulta importante hacer una consideración acerca de los costos de la intervención nutricional per se. Nadie pone en dudas de que la elección terapéutica más natural, fisiológica, inocua y barata resultan los alimentos combinados en patrones dietéticos y dietoterapéuticos. De esta modalidad se beneficiarían más del 90 % de las prescripciones nutricionales realizadas por los equipos de salud. Le sigue en efectividad la nutrición enteral, que todavía puede emplear la vía oral o los distintos accesos al tracto gastrointestinal, y beneficiarían aproximadamente de 4 % a 8 % de los pacientes. Finalmente la nutrición parenteral resulta la forma más antifisiológica, agresiva y cara de las terapias nutricionales, por lo que se destina solamente para 2 % a 3 % de las prescripciones nutricionales.
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Capítulo 51 ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA Dr. Jesús Barreto Penié Dr. Pedro Velbes Evelio Marquetti
La anorexia y bulimia nerviosa como enfermedad psiquiátrica crónica con significativa repercusión orgánica y del trastorno de la conducta alimentaria, constituyen actualmente las alteraciones siquiátricas más frecuentes en mujeres jóvenes. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa constituyen los dos tipos de trastornos de la conducta alimentaria más definidos: La anorexia nerviosa es una alteración psíquica que se caracteriza por miedo a la obesidad y alteración de la percepción de la imagen corporal, lo que lleva al paciente a una pérdida de peso autoimpuesta. Caracterizan el patrón anoréxico una dieta estricta, fundamentalmente restrictiva, miedo desmesurado al aumento de peso, aun manteniendo este en rangos anormalmente bajos, y amenorrea. El paciente anoréxico puede alternar una intensa restricción en el consumo alimentario con episodios de sobreingesta o presentar hábito purgativo. La anorexia nerviosa la padece aproximadamente 0,5 % a 1,0 % de la población, con máxima prevalencia entre los 15 y 24 años. Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener fluctuaciones en peso, pero la frecuencia de episodios bulímicos con elevada ingesta de alimentos, asociada o no a vómitos, limita sus posibilidades de obtener y mantener una situación de bajo peso. La bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor del 2 % al 3 % de las mujeres jóvenes. El factor diferencial del patrón bulímico es la presencia de atracones recurrentes y la utilización de medidas compensatorias (vómitos, purgaciones, abuso de fármacos, entre otras acciones). Paralelamente, la relevancia de las complicaciones médicas, comorbilidad y elevada mortalidad la con-
vierten en la tercera enfermedad crónica más común en mujeres de entre 15 y 19 años. Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo deseo de pérdida de peso que les conduce a la adopción de actitudes erróneas frente a la alimentación, la actividad física o el uso de fármacos. Son estas conductas anormales o aberrantes las que pueden comprometer la vida del paciente (restricción alimentaria y consecuente desnutrición o en relación con alteraciones metabólicas graves derivadas de medidas compensatorias). Ambos trastornos afectan preferentemente a adolescentes del sexo femenino con una proporción de 9:1. Se sugiere que la incorporación de formas parciales o incompletas del perfil anoréxico, así como formas encubiertas en mujeres que mantienen peso normal o elevado y ocultan episodios bulímicos o vómitos, sitúa el problema en cifras superiores al 5 % de la población. La incidencia en los países occidentales se cifra en 5 a 10 nuevos casos por cada 100 000 habitantes/año. Desde que Lassegue (1873) y Gull’s (1874) describieron el cuadro clínico de la anorexia nerviosa, se ha manifestado un interés creciente en el estudio y abordaje terapéutico de los trastornos de la conducta alimentaria.
Factores que influyen en esos trastornos Se admite la existencia de un grupo de factores sicológicos y fisiológicos que interaccionan y se modulan entre sí, contribuyendo tanto a la vulnerabilidad como a la expresión clínica de estos trastornos. Unos son considerados como factores predisponentes (biológicos, individuales, familiares, culturales, sociales y nutricionales), otros precipitantes (circunstancias personales, traumas, estrés, ansiedad) y como perpetuantes (desnutrición, ciclo ayuno-atracón-vómito).
Entre estos factores se pueden destacar: –– Sexo: presente a través de las presiones e influencias sociales, con cierta predisposición biológica que hace a la mujer más susceptible de padecer este tipo de enfermedades. –– Edad: con frecuencia aparece en torno a la adolescencia, momento en que los cambios físicos y síquicos son más evidentes. El desarrollo de la propia identidad, conflictos emocionales, inmadurez y desorientación son variables que pueden sumarse y actuar como predisponentes. También se puede hacer manifiesta desde edades infantiles más tempranas. –– Presión social y cultural por la delgadez: existe sobrevaloración de una imagen de delgadez extrema que se identifica con patrones de belleza, éxito social y triunfo profesional. El anhelo de delgadez y el rechazo al sobrepeso (aun en intervalos de peso normales) pueden desembocar en preocupación e intensa insatisfacción con la propia imagen corporal y conducir a la adopción de acciones inadecuadas de control de peso. Los medios de comunicación han contribuido al imponer de forma subliminal o más explícitamente, paradigmas de perfección corporal a través de juguetes (muñecas), íconos cinematográficos, artistas del mundo de las pasarelas, que al final también sufren de estos trastornos. –– Características personales: tendencia a la pérdida de control de impulsos, baja autoestima, perfeccionismo, narcisismo, rigidez, inseguridad, obsesividad, depresión, ansiedad y dificultad para el reconocimiento o la comunicación de emociones, que pueden actuar como factores predisponentes o desencadenantes. –– Características familiares: es muy frecuente la aparición en familias de condiciones económicas aceptables, donde también existe una alta conflictividad, violencia, separación, alcoholismo, antecedentes de obesidad en la madre, sobreprotección, rigidez, límites de conducta demasiado estrictos o, por el contrario, falta de establecimiento de límites que con frecuencia generan un conflicto madre-hija. En cualquier caso, la aparición de la enfermedad va a suponer un aumento de la conflictividad familiar, que afecta de una u otra forma a todos y cada uno de los miembros de la familia, altera la convivencia y contribuye a la persistencia de la enfermedad. –– Insatisfacción con la imagen: el desarrollo de una distorsión de la percepción de la propia imagen es probablemente el eje central de la enfermedad,
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“justifica” la restricción alimentaria, pero lejos de mejorar con la pérdida de peso, se agrava a medida que evoluciona el cuadro, actuando tanto como factor precipitante como de mantenimiento. Ninguno de estos factores puede explicar aisladamente el inicio de la enfermedad y, en relación con los diferentes modelos conceptuales que han sido contemplados para su desarrollo: carencia afectiva, dependencia y baja autoestima, con adopción de conductas exhaustivas de control y sentimientos sobrevalorados acerca del peso, caquexia y fobia al peso como forma de obtener independencia o, por el contrario, centrar la atención en el contexto de conflictos familiares no resueltos, respuesta a la presión social y profesional, estos tampoco son concluyentes en agrupar y clasificar a los pacientes, dada la extrema complejidad de las presentaciones individuales. Aunque pueden incluirse dentro de los factores sociales, merece una atención especial la referencia a factores nutricionales y, más concretamente, a los cambios en los hábitos alimentarios observados en los últimos años, paralelos a un aumento de la prevalencia de estos trastornos en la población. Se conoce cómo, a lo largo del tiempo, la alimentación de una población determinada está influenciada por numerosos factores: el clima, las características geográficas, el comercio y las preferencias culturales, entre otros, han participado en su definición. El resultado es un patrón alimentario que evoluciona al ritmo y velocidad de la sociedad que lo ha adoptado. Actualmente, el proceso de la alimentación forma parte del estilo de vida y las emociones actúan modulando el comportamiento alimentario. Por otra parte, la incorporación de la mujer al mundo laboral, sin contrapartida en las responsabilidades alimentarias familiares, la exigencia de los horarios laborales y las largas distancias desde el trabajo hasta el domicilio, dificultan el mantenimiento de la estructura alimentaria familiar (horarios, elección de alimentos y costumbres). En un momento de gran diversidad y variabilidad de la oferta alimentaria, la elección del alimento se hace en función de gustos, actitudes o pautas personales, en lugar de tener en cuenta las necesidades nutricionales o la salud. La presión para el consumo de nuevos alimentos, con información parcial o engañosa acerca de su calidad nutricional, la creciente obsesión por lo sano y el sedentarismo pueden generar confusión y desorientación en el área de la alimentación y desviar el patrón alimentario.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Se ha extendido de manera importante en la población general, fundamentalmente femenina, una preocupación excesiva por la figura corporal y el peso, y como consecuencia, la realización de dietas, el control alimentario o el ejercicio físico. Se ha considerado en este marco la existencia de un síndrome anoréxico incompleto, dependiente de presiones sociales y de resolución espontánea.
Diagnóstico clínico Con la expresión “trastornos de la conducta alimentaria” habitualmente se hace referencia a dos perfiles de comportamiento que manifiestan una potente búsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Un tercer tipo, el de comedor compulsivo o trastorno por atracón, que presenta síntomas comunes a la bulimia nerviosa y la obesidad, se ha recogido y caracterizado como trastorno independiente. La Organización Mundial de la Salud, en la décima edición de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10, 1992), ofrece la descripción clínica y pautas para el diagnóstico de estos trastornos, incluidos en los trastornos mentales y del comportamiento.
Criterios CIE-10 para anorexia nerviosa –– Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal menor que 17,5 kg/m2). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del crecimiento. –– La pérdida de peso está originada por el propio paciente, a través de evitar el consumo de “alimentos que engordan”, y por uno o más de estos síntomas: • Vómitos autoprovocados. • Purgas intestinales autoprovocadas. • Ejercicio excesivo. • Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. –– Distorsión de la imagen corporal que consiste por la persistencia (con el carácter de idea sobrevalorada intrusa) de pavor ante la gordura o flacidez corporales, de modo que el paciente se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite mínimo de peso corporal. –– Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como pérdida de interés y de la potencia sexuales. También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones
del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. –– Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria, en los varones persisten los genitales infantiles). Si hay una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Criterios del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales para anorexia nerviosa –– Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % de lo esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % de lo esperable). –– Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. –– Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. –– En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos consecutivos. –– Esta clasificación incide en la existencia de dos subtipos y solicita especificar el tipo: • Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas. • Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Es importante definir qué se entiende por atracón, ya que debe ser diferenciado de una “excesiva” ingesta, dimensionada subjetivamente por la paciente anoréxica. Un atracón se caracteriza por: –– Ingesta de alimento en un corto de tiempo (2 h o menos) en cantidad superior a lo que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar y en las mismas circunstancias. –– Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o
Capítulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa
no controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa La bulimia nerviosa es descrita por Russel en 1979 como variante de la anorexia nerviosa y es en la siguiente década cuando se caracteriza como categoría independiente, aunque relacionada. A continuación se detallan los criterios actuales que la definen: –– Preocupación constante por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos. –– El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así ocasionado mediante uno o más de estos métodos (autocastigo): vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina. –– La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años.
Criterios del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales para la bulimia nerviosa –– Presencia de episodios de voracidad (atracones) recurrentes. –– Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo. –– Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como promedio al menos dos veces por semana durante 3 meses. –– La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. –– La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. –– Con especificación de tipo: • Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
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• Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas. Las pacientes bulímicas pueden cumplir estrictamente los criterios citados o no en el momento del diagnóstico, y esto en relación con las diferentes conductas que pueden presentar en el evolutivo: más o menos compulsivas o alternando con fases restrictivas. En ocasiones es difícil delimitar ambos trastornos, bien sea por el momento en que se está haciendo la evaluación, bien porque la paciente evolucione de una enfermedad a la otra, más frecuentemente hacia el trastorno bulímico. Sin embargo, las características personales que subyacen en los diferentes tipos expresan, en la mayoría de los casos, cuadros sintomáticos definidos para cada una de las enfermedades patológicas. El trastorno por atracón, como entidad diferenciada de la bulimia nerviosa, no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos posteriores ni vincula vómitos o excesivo ejercicio físico al atracón. Por otra parte, este comportamiento no debe aparecer exclusivamente en la evolución de una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente coexiste sobrepeso y afecta a individuos de edad media, generalmente mujeres.
Criterios del Manual estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales para trastornos por atracón –– Presencia de atracones recurrentes que tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un periodo de seis meses y que originan un profundo malestar al recordarlos. –– Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de estos síntomas: • Ingesta mucho más rápida de lo normal. • Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. • Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. • Comer a solas para esconder su voracidad. • Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o culpabilidad después del atracón. La condición denominada trastorno de la conducta alimentaria no especificado, donde se incluyen estas conductas compulsivas no de bulimia nerviosa, contempla, además, situaciones en las que la paciente no
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cumple todos los criterios diagnósticos y hay una intensidad clínica que coexiste con patrones alimentarios claramente erróneos y actitudes anómalas hacia su peso. Así, mujeres con menstruaciones regulares o peso dentro de intervalos normales, pero que ejecutan medidas restrictivas y cumplen los demás criterios de anorexia nerviosa, o también las que no presentan la frecuencia de atracones, criterio de bulimia nerviosa, pero sí el resto de los síntomas, u otras que emplean con frecuencia medidas compensatorias o realizan masticaciones prolongadas con posterior expulsión del bolo sin más clínica, pertenecen a esta categoría diagnóstica. El diagnóstico suele ser precoz en el caso de anorexia nerviosa, la llamativa delgadez que presentan ya en las primeras etapas de la enfermedad, asociada a una intensa actividad física y otros aspectos, como un desmesurado interés por temas vinculados a la alimentación (calorías, tipos de dietas), manipulación de los alimentos, aislamiento y pérdida progresiva de relaciones sociales, son evidentes de forma temprana para los familiares o profesionales con los que entran en contacto por otras razones que su enfermedad. Sin embargo, el perfil clínico que identifica a una mujer con bulimia nerviosa es el de una excesiva preocupación por el peso, referencia a molestias digestivas inespecíficas e historia de automedicación (laxantes y diuréticos). El diagnóstico clínico es menos evidente y la ocultación sistemática que hacen estas pacientes de sus conductas anómalas hace que se suelan diagnosticar más tardíamente.
Complicaciones En algún momento de la evolución de los pacientes con anorexia están presentes una depleción grave de la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones. La anoréxica suele presentar trastornos en la regulación de la temperatura corporal y mantener cierto grado de hipotermia; por otra parte, el estreñimiento es común, y como resultado de la desnutrición se detectan deficiencias vitamínicas, desmineralización ósea y disminución de la fuerza muscular. Sin embargo, solo excepcionalmente se afecta el compartimento proteico. La frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la temperatura corporal disminuyen ante un ingreso alimentario insuficiente. Pueden ocurrir cambios ortostáticos en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Con pérdidas de peso significativas, los pacientes con frecuencia aparecen pálidos y demacrados, con los ojos hundidos, labios afinados, costillas y huesos prominentes. Existe pérdida del tejido subcutáneo y musculatura esquelética, con frecuencia resulta en atrofia pectoral,
de mamas y abdomen excavado. Se puede palpar masas fecales endurecidas en el cuadrante inferior izquierdo abdominal. La piel puede estar seca y fría, y a menudo se observa un exceso de pelo fino (lanugo) cubriendo el cuerpo. El cuero cabelludo puede estar fino y quebradizo difusamente. La piel puede tomar un tono amarillo-naranja por hipercarotinemia, notable en especial en las palmas de las manos. Las extremidades pueden estar frías y cianóticas con retardo del relleno capilar. Las consecuencias físicas de la bulimia son menos aparentes que en la anorexia nerviosa, pero como en el patrón restrictivo, estas pacientes pueden manifestar fatiga, alteraciones vasculares e incluso amenorrea, también exhiben complicaciones derivadas de los vómitos, como alteraciones dentales, hipertrofia de las glándulas salivares y parótidas y esofagitis. El daño esofágico mayor con sangrado o rotura es un riesgo específico de las pacientes bulímicas. En pacientes con bulimia nerviosa, los hallazgos al examen físico pueden ser más sutiles. El peso corporal a menudo es normal o en sobrepeso/obesidad y puede existir una fluctuación amplia del peso en el tiempo. Las glándulas salivares pueden estar agrandadas, especialmente la parótida. La hipertrofia es habitualmente bilateral y no dolorosa. Se puede identificar erosión del esmalte dental en la superficie posterior de los dientes, y se pueden desarrollar callos en el dorso de las manos a partir del roce frecuente de los dientes contra la piel cuando se inducen el vómito. En el curso de la anorexia nerviosa es característica una actitud patológica frente al ejercicio físico o la actividad corporal. Aun cuando puede pasar desapercibida, una tensión muscular mantenida (contracciones musculares y ejercicios abdominales), que en ocasiones consiste en una práctica extenuante, es frecuente en este grupo de pacientes. La complejidad funcional y, en ocasiones la escasa o aparentemente simple expresividad sintomática que muestran estos pacientes, exige sistematizar la recogida de información sobre los aspectos clínicos más relevantes: –– Historia ponderal (magnitud y cambios), autovaloración del peso corporal, dimensión del rechazo al incremento de peso o deseo obsesivo de seguir perdiendo kilogramos y distorsión de la imagen corporal. –– Ingesta alimentaria en términos cualitativos y cuantitativos, exclusiones o abusos, estructura horaria, hábitos de alimentación (rituales, entorno y manipulación) y conocimientos nutricionales.
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–– Episodios bulímicos (historia, frecuencia, lugar y características), factores precipitantes y sensaciones en torno al atracón. –– Conductas compensatorias: si se provocan vómitos, vinculación de estos a atracones o ingesta habitual y actitud frente a la purgación, ejercicio y actividad física (tipo y tiempo), historia de abuso de fármacos (laxantes y diuréticos). –– Historia menstrual (menarquia, irregularidades en el ciclo, episodios de amenorrea), valoración de la función sexual y reproductora y uso de anticonceptivos orales. –– Historia psicosocial, relación familiar, profesional (escolar o laboral) y repercusión social (aislamiento, actividades habituales). –– Conciencia de enfermedad (grado de negación o aceptación), alteraciones del pensamiento o estado de ánimo, síntomas depresivos, ansiedad y angustia.
Los marcadores de síntesis proteica como albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol y transferrina, no han demostrado hasta el momento ser de gran utilidad en la evaluación del estado nutricional de estas pacientes. La hipoproteinemia es excepcional y la albúmina generalmente es normal o se encuentra aumentada, este hallazgo, junto con la elevación del colesterol total, ofrece un perfil bioquímico que, aun siendo frecuente en la actitud restrictiva, contrasta con el estado general. El estudio del estado de los micronutrientes puede mostrar déficit aislados, no constantes y de interpretación variable. Son necesarios más estudios para valorar su relevancia clínica. Se han encontrado niveles elevados de β-carotenos (vitamina A) y α-tocoferoles (vitamina E), a diferencia de lo que sucede en otras situaciones de desnutrición crónica. La causa de la hipercarotinemia es hasta el momento desconocida, se ha intentado justificar por la coexistencia de una necrosis hepática con liberación de los depósitos de vitaminas acumulados en el hepatocito, sin embargo, no se demuestra correlación entre los niveles de vitamina A y enzimas hepáticas. La correlación entre hipercolesterolemia y niveles de vitaminas A y E sugiere una alteración en el metabolismo lipídico de base. El patrón de ingesta está profundamente alterado en ambos tipos de trastornos de la conducta alimentaria. Un análisis cualitativo de la dieta en la anorexia nerviosa muestra un consumo de escasas cantidades de alimentos, con una selección de estos en función de su aporte energético. Pueden manipular preferencias o exclusiones de alimentos sin criterios racionales, configurar dietas caprichosas y utilizar de forma reiterada dos o tres alimentos como única fuente de aporte. Estos tratan la alimentación olvidando la propia necesidad de nutrirse. Cuantitativamente, la dieta es muy hipoérgica (hipocalórica): el aporte energético deriva fundamentalmente de la ingesta proteica, el consumo de hidratos de carbono es escaso y el de grasa resulta muy restringido. Es manifiesta una inadecuación global respecto a las recomendaciones de ingesta de los diferentes grupos de alimentos. La dieta en el tipo bulímico suele estar profundamente desestructurada. Una pérdida del perfil de ingesta habitual (horarios erráticos), asociada a un elevado consumo energético, fundamentalmente localizado en los episodios de voracidad (con selección preferida de hidratos de carbono), es característica de estas pacientes. En su evolución asumen con frecuencia hábitos alimentarios aberrantes o dietas extrañas, y a menudo llegan a una situación extrema, de caos alimentario.
Se considera que los trastornos de la conducta alimentaria se desarrollan de forma continuada: desde un cuadro clínico leve o incompleto hasta la asunción de conductas más extremas. Una mayor concienciación de la sociedad sobre este problema de salud, conjuntamente con las mejoras en la habilidad clínica y en instrumentos de diagnóstico y evaluación, han posibilitado la detección e intervención terapéutica en fases precoces de la enfermedad.
Evaluación nutricional en los trastornos de la conducta alimentaria Los hallazgos clínicos asociados a los trastornos del comportamiento alimentario se asocian en gran medida a la presencia de desnutrición. La desnutrición en sus distintos grados: leve, moderada o grave, es una constante en la evolución de las pacientes con anorexia nerviosa. La valoración del estado nutricional se hace sobre la base de métodos y técnicas que informan sobre la composición corporal de un individuo. En esta enfermedad (excepcionalmente en los casos de bulimia), los indicadores antropométricos afectados son la relación peso/talla (índice de masa corporal) o el porcentaje de peso respecto al ideal y el pliegue tricipital, informando sobre el grado de depleción del compartimento corporal graso. La circunferencia muscular del brazo suele afectarse menos y el compartimento proteico-visceral, solo en situaciones de inanición extrema.
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Complicaciones Las consecuencias de la desnutrición, de la ingesta indiscriminada de diuréticos y laxantes o de la presencia de vómitos recurrentes pueden afectar a todo el organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad. Se describen las alteraciones que con mayor frecuencia están presentes en este grupo de pacientes: –– Orales: la erosión del esmalte, fundamentalmente en los dientes de oclusión (en relación con su frecuente exposición al ácido gástrico), puede suceder después de 6 meses de vómitos. Su extensión guarda relación con el número total de vómitos y con los hábitos de higiene bucal. Daño dental (mayor sensibilidad, decoloración y caída), boca seca e hipertrofia parotídea (bilateral y no dolorosa) son signos que pueden estar presentes en los trastornos de la conducta alimentaria, particularmente en el trastorno bulímico. –– Gastrointestinales: el retraso en el vaciamiento gástrico detectado en pacientes con anorexia nerviosa, reversible con la realimentación, puede contribuir a la sensación de saciedad precoz que frecuentemente manifiestan. Por el contrario, la paciente con bulimia nerviosa presenta una menor saciedad (con reducción plasmática de niveles de colecistoquinina y una capacidad gástrica aumentada, con o sin vaciado gástrico retrasado. Las alteraciones en la motilidad intestinal son extremadamente frecuentes y abarcan desde el estreñimiento debido al escaso residuo resultante de la ingesta, hasta la diarrea (vinculada al uso de laxantes); asimismo, la disfunción colónica puede facilitar la presencia de vólvulos o prolapso de recto. La dilatación gástrica, perforación gástrica/ esofágica o hematemesis son complicaciones agudas que pueden padecer pacientes de larga evolución. El factor que mejor se correlaciona con la presencia de síntomas gastrointestinales es la depresión. –– Hepáticas: el aumento de las enzimas hepáticas se ha descrito en más del 45 % de pacientes con anorexia nerviosa. Un hígado graso, como complicación de la desnutrición, puede ser el causante de esta disfunción. –– Hematológicas: la presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en pacientes anoréxicos, en relación con una médula ósea hipocelular. Estas alteraciones son reversibles con la renutrición y no suelen tener repercusión clínica. –– Endocrinológicas y metabólicas: la amenorrea es prácticamente una constante en las pacientes con anorexia nerviosa y tiene una especial importan-
cia como factor pronóstico. La disminución de la secreción de gonadotropinas ocurre también en los varones anoréxicos, sus niveles de testosterona disminuyen y pueden manifestar impotencia y disminución de la libido. La función tiroidea ha sido ampliamente estudiada en estas pacientes. Se ha descrito un síndrome de la T3 baja, similar a otras situaciones de desnutrición o enfermedad crónica, con hormona estimulante del tiroides normal y T4 normal o discretamente disminuida. Sin embargo, la secreción de T3 puede persistir baja a pesar de la mejoría clínica, lo que sugiere un grado de disfunción que supera el mecanismo adaptativo a la situación de desnutrición que contribuye a disminuir la tasa metabólica basal. El gasto energético basal se encuentra disminuido en las pacientes anoréxicas con emaciación. También se ha objetivado un cociente respiratorio aumentado, posiblemente como resultado de una lipólisis neta. Sin embargo, se ha demostrado un incremento del gasto energético, en posible relación con un paradójico ascenso de la termogénesis inducida por dieta, cuando se ha procedido a la realimentación. Una desproporcionada pérdida de energía en la realimentación precoz puede ser un impedimento serio para la recuperación de los distintos compartimentos orgánicos. –– Cardiacas: las complicaciones más frecuentes son las alteraciones del ritmo (bradicardia y arritmias), hipotensión y prolapso de la válvula mitral. Los principales factores de riesgo son evolución superior a 10 años, hipopotasemia e hipoalbuminemia crónica y espacio QT superior a 600 ms. Aunque en la mayoría de ocasiones son asintomáticas, pueden causar la muerte. También pueden ocurrir cambios anatómicos como adelgazamiento de las paredes ventriculares y disminución de las cavidades cardiacas (vinculados a la desnutrición) e hipopotasemia (en caso de purgaciones y diuréticos indisriminados), que se relacionan con un espacio QT prolongado y riesgo de muerte. –– Alteraciones en el metabolismo óseo: el desarrollo de osteopenia y osteoporosis en los trastornos de la conducta alimentaria responde a un fracaso para alcanzar el pico de masa esquelética, en caso de que la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad, así como un incremento de la destrucción ósea que experimentan estas pacientes. La pérdida de masa ósea en anoréxicas es una constante y, dentro de una etiopatogenia multifactorial, se considera la importancia de la desnutrición y de la ingesta dismi-
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nuida de calcio con un índice fósforo-cálcico. Se ha detectado disminución de la densidad ósea (mayor que 2 densidad) en más del 45 % de las pacientes con bajo peso y amenorrea de más de dos años de evolución. La normalización del peso se asocia con un incremento de la masa ósea y una reversión completa de la osteoporosis. En casos graves pueden aparecer fracturas patológicas a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad. –– Inmunológicas: la inmunidad celular está frecuentemente alterada en la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, con disminución de la población linfocitaria y alteración en las pruebas de hipersensibilidad retardada. En relación con la proporción CD4:CD8 (marcador del estado nutricional e inmunocompetencia), la duración de la enfermedad y el tiempo en que se instaura un adecuado tratamiento nutricional son factores que contribuyen a la alteración de este cociente. Sin embargo, no son frecuentes las infecciones en estas pacientes, al menos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. –– Comorbilidad psiquiátrica: la mayoría de los pacientes presentan sintomatología en la esfera emocional o mental y frecuentemente coexisten alteraciones psiquiátricas. Ambas, anorexia y bulimia nerviosa, comparten síntomas, como una creciente dificultad de concentración y aprendizaje, así como del reconocimiento de las propias emociones, baja autoestima personal o física, tendencia al perfeccionismo e inhibición conductual. Aisladamente, el desinterés por actividades habituales, la negación de sensaciones y el temor intenso a perder el autocontrol pertenecen al “esquema” anoréxico, mientras que el temor al descontrol y a dejarse llevar por sus impulsos, con oscilaciones rápidas del humor y el ánimo, la desconfianza y la confusión de sensaciones, emociones o sentimientos, son síntomas frecuentes en el patrón bulímico. Aproximadamente un tercio de las pacientes con bulimia nerviosa tienen antecedentes de lesiones autoprovocadas (mucho menos frecuente en anorexia nerviosa). También se puede detectar alguna dependencia (alcohol, drogas, entre otras) en un elevado número de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, fundamentalmente bulímicas, y es en estas en las que con mayor frecuencia se observa un trastorno límite de la personalidad (borderline).
Una vez instaurada, la anorexia nerviosa evoluciona, en 5 a 10 años, a una completa resolución de la enfermedad en 50 % a 75 % de los casos. El 10 % a 30 % de los pacientes, según distintos autores, presenta una recuperación parcial, con síntomas residuales, que puede hacerse más manifiesta o atenuarse a lo largo de los años, y entre 10 % y 20 % mantendrá el trastorno activo, de estos, 10 % puede fallecer a consecuencia de la enfermedad. Para pacientes con bulimia nerviosa, estudios de seguimiento de 5 a 10 años muestran unas proporciones de remisión de alrededor del 50 %, mientras que de 20 % a 35 % continúa con toda las manifestaciones de la enfermedad. Este grupo de pacientes sufre tasas ligeramente más elevadas de mortalidad, en relación con una mayor comorbilidad psiquiátrica. Aproximadamente 30 % de las pacientes en remisión presenta recaídas en el patrón bulímico, fundamentalmente durante los cuatro primeros años.
Pronóstico Estudios a largo plazo de pacientes con trastorno de la conducta alimentaria muestran en esta enfermedad rasgos de cronicidad, con curso clínico variable.
Terapéutica Los trastornos del comportamiento alimentario muestran una gran variabilidad en su presentación y gravedad. Su complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan las pacientes con este síndrome hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente especializado de su tratamiento. El abordaje correcto de estos pacientes debe contemplar estrategias complementarias (terapia nutricional y psicoeducacional), distintos niveles de intervención (ambulatorio, hospitalario, hospital de día) y un esquema terapéutico que tenga en cuenta las actuaciones necesarias generales o específicas (complicaciones y prevención de recaídas), y en el que estén implicados todos y cada uno de los miembros del equipo terapéutico La intervención nutricional es necesaria cuando ha ocurrido una pérdida de peso significativa superior al 25 % y se han alterado gravemente los hábitos de alimentación, lo que puede llevar a la hospitalización, principalmente cuando existe poca voluntad de cambio por parte del paciente.
Objetivos terapéuticos En el marco del diagnóstico de un trastorno de la conducta alimentaria se plantean como objetivos generales del tratamiento nutricional la normalización del estado nutricional y la consecución de una alimentación equilibrada, adaptada al medio, así como la corrección
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de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos o extravagantes. Por otra parte, debe contemplarse el abordar y corregir el déficit nutricional y complicaciones médicas asociadas. Como objetivos específicos, en la anorexia nerviosa se diferencian los que persiguen la recuperación física de la paciente: –– Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludable (índice de masa corporal mayor que 18,5 kg/m2 o peso mayor de 85 % a 90 % del peso óptimo, en niños y adolescentes deben usarse curvas de crecimiento). –– Reiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes. –– Conseguir reposiciones nutricionales específicas (déficit de cinc, magnesio, hierro y osteopenia). –– Ayudar a reorganizar el comportamiento alimentario. –– Iniciar una labor educativa nutricional. También son objetivos específicos los del tratamiento siquiátrico, dirigidos a su recuperación mental: –– Comprensión y colaboración en la rehabilitación física y nutricional. –– Progresivo cambio de actitudes y comportamientos disfuncionales asociados al trastorno de alimentación. –– Mejora del comportamiento interpersonal y social. –– Detección y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y los conflictos psicológicos que favorecen el mantenimiento del trastorno. La American Psychiatric Association (APA), en relación con estos objetivos, plantea el establecimiento de unos cuidados psiquiátricos, que consistirían en: iniciar y mantener una alianza terapéutica fundamentada en el apoyo y la consecución de objetivos, coordinar cuidados y colaboraciones con otros clínicos, acudir a la monitorización y el tratamiento de síntomas o comportamientos anoréxicos y a la monitorización y el tratamiento de la situación psiquiátrica del paciente y su seguridad, y, por último, cuidados destinados a promover apoyo a los familiares para el tratamiento de síntomas, principalmente en adolescentes. En relación con la bulimia nerviosa, se consideran objetivos nutricionales y del tratamiento psiquiátrico: –– Reducir o eliminar las conductas purgativas y atracones. –– Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional.
–– Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad de alimentos, estableciendo un patrón alimentario regular. –– Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo. –– Mantener un peso normal. –– Tratamiento de la comorbilidad y las alteraciones clínicas asociadas al trastorno alimentario. –– Psicoterapia de las causas que pueden estar subyacentes al trastorno alimentario, como el desarrollo de la identidad, autoimagen, autoestima, dificultades en el área sexual, disfunción familiar y resolución de problemas. El tratamiento cognitivo conductual es la forma más efectiva de psicoterapia en pacientes con bulimia nerviosa, considerándose más eficaz que el tratamiento comportamental simple. La práctica clínica sugiere que acercamientos psicoterapéuticos del tipo sicodinámico, interpersonal y psicoanalítico pueden ayudar al tratamiento de alteraciones subyacentes y frecuentes en la bulimia, como trastornos afectivos, ansiedad, alteración del carácter y dificultades interpersonales. La terapia interpersonal y comportamental también se ha mostrado útil para mejorar actitudes anómalas frente al peso, la figura y las dietas restrictivas. En las pacientes bulímicas adolescentes también resulta eficaz la terapia familiar.
Objetivo del tratamiento dietético/nutricional –– Ayudar al paciente a restablecer su alimentación habitual normal. –– Permitir al paciente el control del comportamiento bulímico. Tratamiento dietético La historia dietética inicial es, fundamentalmente, la base del tratamiento dietético al paciente con anorexia nerviosa. Debe estimarse la ingesta energética y proteica, conjuntamente con la determinación de la frecuencia y el contenido de las comidas y meriendas. Es preciso determinar cuáles alimentos le gustan al paciente y cuáles no, cuáles prefiere y cuáles rechaza. La progresión del contenido energético de la dieta resulta claramente individual. En general, pueden realizarse incrementos de 500 kcal por semana durante la fase inicial del tratamiento y se aumentan a medida que el paciente come con mayor comodidad. Los principios del tratamiento dietético a los pacientes con anorexia nerviosa pueden adaptarse a los que presentan bulimia nerviosa. Durante la historia dietética
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inicial, deben identificarse los factores que desencadenan el comportamiento bulímico, así como cuándo y con qué frecuencia aparecen. Además, deben recogerse los periodos de ayuno, junto con su frecuencia y duración. Al planificar la dieta, las prioridades resultan similares a las de la anorexia nerviosa. Es importante consumir tres comidas al día, a horas regulares. Resulta esencial planificar una gran variedad de alimentos, entre los que se incluyen los alimentos “temidos”. El ayuno, la evitación de alguna comida y el consumo de cantidades inadecuadas de alimento durante las comidas, pueden contribuir a la alimentación compulsiva.
No se dispone de datos que sustenten la asociación sistemática de suplementos orales. Estos pueden ser útiles siempre que no interfieran con la dieta ni sustituyan tomas o alimentos, acentuando actitudes restrictivas. Ante una alimentación previsiblemente carencial puede realizarse una suplementación vitamínico-mineral. Es aconsejable monitorizar algunos nutrientes (cinc, hierro, magnesio y vitamina D) y, si es necesario, proceder a su reposición nutricional. La suplementación con cinc (100 mg/día en forma de gluconato) puede mejorar la ganancia de peso.
Plan terapéutico El tratamiento nutricional en pacientes con anorexia persigue la adquisición de un peso objetivo que ha de ser establecido en el 90 % del peso ideal o índice de masa corporal mayor que 18,5 kg/m2. En las bulímicas se pretende el mantenimiento de un peso normal. Para alcanzar esto, en cualquier nivel de atención, la vía oral es la de elección, con o sin suplementos nutricionales. Solo debe considerarse la nutrición artificial cuando el paciente es incapaz de cooperar con la ingesta oral, cuando su situación física es inestable o no hay progresión ponderal. Dieta y suplementación Una proporción adecuada de ganancia de peso en la realimentación es de 0,5 kg/semana, y posteriormente de 200 g/semana a 400 g/semana, hasta llegar al peso mínimo saludable. Para conseguirlo, la ingesta debe aportar 30 kcal/kg/día, a las que se incrementan 500 kcal. Sin embargo, el aporte energético recomendado en pacientes bulímicas (generalmente en normopeso o sobrepeso) es de 25 kcal/kg/día a 30 kcal/kg/día, y el proteico de 1 g/kg/día. A pesar de la depleción muscular presente en la anorexia nerviosa, se suelen mantener niveles de albúmina normales o altos. En la realimentación es frecuente la aparición de hipoalbuminemia, por lo que se recomiendan proteínas de 1 g/kg/día a 1,5 g/kg/día, que equivalen al 12 % a 20 % de las kilocalorías totales. La progresión puede hacerse con alimentos, con suplementos dietéticos o con ambos a la vez, pero es imprescindible reorganizar conductas alimentarias hasta recobrar una estructura alimentaria en términos de horarios, calidad y cantidad, es decir, una alimentación saludable, con mayor libertad de elección de alimentos, organizada y completa. La educación nutricional forma parte de cualquier programa terapéutico y en las pacientes compulsivas este se sustenta en dos aspectos básicos: conocimiento y contención.
Nutrición artificial La nutrición enteral es siempre preferible a la nutrición parenteral en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Fundamentalmente utilizada en el ámbito hospitalario (ocasionalmente domiciliario y ambulatorio), la nutrición enteral, aplicada como parte de un tratamiento intensivo, ha mostrado beneficios en ganancia de peso sin que interfiera su aplicación en la recuperación de aspectos psicológicos, la frecuencia de complicaciones ni el grado de satisfacción con el tratamiento. La infusión de nutrición enteral puede hacerse de forma combinada con el aporte oral, con carácter continuo o discontinuo, y ser útil, para algunas pacientes, la infusión exclusivamente nocturna. Tanto asociado a la infusión enteral como en alimentación oral, se ha aconsejado el uso de procinéticos si existe retraso del vaciamiento gástrico. Debe considerarse la nutrición parenteral en situaciones de gravedad o si en el curso de una complicación aguda no se dispone de tracto gastrointestinal útil para una alimentación oral o nutrición enteral suficiente. En la realimentación precoz puede presentarse un conjunto de alteraciones electrolíticas, metabólicas y cardiacas secundarias a depleción y rápida repleción. Este síndrome de realimentación se manifiesta con hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, insuficiencia cardiaca, edema de realimentación y dolor abdominal. Debe preverse en casos de desnutrición grave y siempre se recomienda evitar el aporte excesivo y rápido de nutrientes. La monitorización de constantes vitales y balance hidroelectrolítico alerta de su presentación y se puede proceder a la suplementación con fósforo para mantener los niveles plasmáticos por encima de 3 mg/dL. En relación con la amenorrea, los ciclos menstruales se suelen reinstaurar cuando se alcanza un peso mayor que 90 % del ideal o un incremento de grasa mayor que 25 %. Si no se consigue a pesar de un peso adecuado y se considera de interés la recuperación de los ciclos, puede ensayarse tratamiento con progesterona o clomifeno.
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Modelos asistenciales Tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario, los cuidados deben ser multidisciplinarios: psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, dietistas, enfermería especializada, fisioterapeutas y asistentes sociales forman parte del equipo de atención en trastornos de la conducta alimentaria en unidades de referencia. Estas unidades pueden requerir la colaboración de otros especialistas en relación con necesidades específicas de la evaluación y el tratamiento de las distintas pacientes. En consulta externa, régimen de hospital de día u hospitalización pueden realizarse las actuaciones necesarias para la rehabilitación física y mental de este grupo de pacientes. La elección del nivel de atención adecuado y la transición entre estos se basan en la situación clínica, nutricional, síquica y familiar.
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Capítulo 52 OBESIDAD Dr. Jesús Barreto Penié Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
La obesidad resulta mucho más que una imagen representativa de personas gruesas, voluminosas, rollizas o con exceso de peso. Tras esta enfermedad se integran un conjunto de trastornos, disfunciones o influencias relacionadas con aspectos biológicos, genéticos, sicológicos, sociales, culturales, económicos, hábitos alimentarios y otros, condicionados por diferentes entornos y relacionados íntimamente con el desarrollo histórico y social del hombre. El sobrepeso y la obesidad alcanzan dimensiones impredecibles que van más allá de una simple imagen, tanto por el incremento de esta enfermedad que se ha incrementado en el mundo en los últimos 20 a 30 años, como por las consecuencias para la salud pública, su impacto en las conductas sociales e individuales, así como en la economía de los países afectados. Estos factores no son exclusivos de naciones desarrolladas o en las capas o clases sociales con mayor ingreso económico, sino también prevalecen en los países menos desarrollados y en las poblaciones de más bajos ingresos. Según la Organización Mundial de la Salud es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente, y ya en el 2005 existían 400 millones de obesos adultos y en el 2015 la cifra alcanzará más de 700 millones. Si a esta cantidad se le suman las personas con sobrepeso que ascenderán próximamente a 3 000 millones de personas, se puede tener una idea de la magnitud de este problema de salud. Actualmente más de 1 000 millones de adultos en el mundo tienen sobrepeso y más de 300 millones de ellos son considerados obesos. Adicionalmente, al menos 155 millones de niños en el mundo tienen sobrepeso u obesidad, según la International Obesity Task Force. Esta organización y la Organización Mundial de la Salud han revisado la definición de obesidad para ajustarla a las diferencias étnicas, y su definición amplia puede
reflejar una prevalencia aún mayor con 1 700 millones de personas clasificadas como sobrepeso en el mundo. Las consecuencias de la obesidad para la salud incluyen un mayor riesgo de mortalidad, menor expectativa de vida y la aparición de las enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, problemas musculares-esqueléticos, trastornos siquiátricos, trastornos reproductivos en la mujer y otros. Se publican en el mundo miles de libros o artículos y estrategias para combatir el sobrepeso y la obesidad de una manera u otra, pero en lo que todos los especialistas, sean científicos o no, están de acuerdo y resulta ciencia constituida, es en que una alimentación balanceada, diversa y ajustada a las necesidades, sin sufrir restricciones innecesarias, unido a un estilo de vida saludable con rechazo al sedentarismo y actividades físicas frecuentes, son los medios para combatir la obesidad, trastorno serio que afecta a hombres, mujeres, niños y adolescentes.
Enfoque médico de la obesidad como enfermedad La obesidad se considera actualmente un problema de salud de enormes dimensiones que alcanza trascendencia epidemiológica y se extiende a grandes masas, independientemente de la raza, sexo, edad, estatus social, solvencia económica y otros factores. De forma paralela, se ha demostrado la influencia de los hábitos alimentarios en la obesidad, de los factores genéticos, el papel que desempeña el estilo de vida, en particular la práctica sistemática de ejercicios físicos mediante una vida activa, el descubrimiento de mecanismos neurofisiológicos del control del consumo de alimentos y la existencia de fármacos que estimu-
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
lan el apetito o lo deprimen, la incidencia de factores sociales y psicológicos que condicionan enfermedades siquiátricas, como el apetito desenfrenado de la bulimia y los tratamientos quirúrgicos como la lipoaspiración o las intervenciones gástricas para reducir la capacidad del estómago. Toda esta intemperancia de la obesidad y las tendencias al sobrepeso han venido aparejadas indudablemente con los avances que ha traído consigo una sociedad “civilizada”, “desarrollada”, “moderna” y “rápida”. En el siglo xxi sobresale la orientación multifactorial de la obesidad, pues esta enfermedad solo tiene un origen predominantemente endocrino o genético en una minoría de personas y prevalecen los factores de desbalance entre el consumo y el gasto energético a partir de una ingestión descontrolada de alimentos. La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Es el resultado de un balance energético positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energético o por una reducción del gasto de energía. Varias líneas de investigación han descartado a la sobrealimentación exclusiva como un hecho constante en los obesos, considerando a la obesidad como una enfermedad heterogénea, compleja y multifactorial. La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y sexos, presentando una prevalencia de tendencia elevada, tanto en adultos como en niños. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 años en ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres de todas las edades, independientemente del nivel socioeconómico. Se asocia a una mayor frecuencia de aparición de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, cálculos vesiculares, elevación del colesterol y triglicéridos en sangre, cardiopatía coronaria, algunos tipos de cáncer, enfermedades respiratorias, psiquiátricas, osteoarticulares y numerosas otras enfermedades crónicas, que limitan las expectativas de vida, con un mayor costo de salud para la población.
Criterios antropométricos en el diagnóstico de la obesidad El diagnóstico de la obesidad a partir de criterios antropométricos plantea consideraciones particulares, según la etapa del ciclo vital que se esté evaluando. El análisis de la condición nutricional en el niño y el adolescente es siempre más difícil que en el adulto, debido fundamentalmente a los cambios que ocurren durante este periodo en lo que respecta al acumulo graso, el
desarrollo muscular y el grado de hidratación. Existe un amplio abanico de definiciones de la obesidad infantil que se vienen aplicando en estudios poblacionales lo que hace difícil su valoración a nivel internacional. De hecho, son variados los criterios en los que se fundamenta el concepto de obesidad, así como los puntos de corte para el establecimiento de categorías y los estándares de referencia disponibles. El peso corporal para la edad es uno de los criterios más utilizados para diagnosticar la obesidad, pero al utilizarlo siempre debe tenerse en cuenta que puede inducir un error debido a que personas de la misma edad, peso, sexo e incluso estatura pueden presentar diferentes proporciones de los componentes corporales del peso. Si bien se mide la masa corporal total, esta no es capaz de determinar las variaciones de sus diferentes elementos. Debe tenerse en cuenta que el peso está integrado a su vez por los pesos de diferentes tejidos como son el muscular, el óseo y el adiposo, contribuyen además el agua y otros elementos. El peso del cuerpo puede aumentar no solo por el incremento del tejido adiposo, sino también debido a retención de agua o por efecto de una hipertrofia muscular, entre otras causas. De este modo una persona puede ser diagnóstica como obesa sin tener una adiposidad excesiva. En la actualidad resulta muy común emplear las tablas o gráficas de peso para la estatura para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, este método presenta también sus limitaciones, por una parte, las similares a las apuntadas anteriormente en cuanto al peso para la edad, y por otra, que en particular para los periodos del crecimiento en los cuales la distribución del peso para la estatura es independiente de la edad. Es de uso frecuente el peso relativo o porcentaje de adecuación del peso real respecto al peso medio para la talla. Su empleo resulta en un porcentaje que se tabula de esta forma: –– Normal: 110 % a 119 %. –– Obesidad leve: 120 % a 130 % –– Obesidad moderada: 131 % a 150 %. –– Obesidad grave: 151 % a 170 %. –– Obesidad masiva: 171 % a 199 %. –– Obesidad mórbida: igual o mayor que 200 %.
Clasificación de acuerdo con el exceso de peso corporal En función de la grasa corporal se definen como individuos obesos a los que presentan porcentajes de grasa corporal por encima de los valores considerados
Capítulo 52. Obesidad
normales, que son del 10 % al 20 % en los varones y del 20 % al 32 % en las mujeres adultas. El peso corporal se correlaciona directamente con la grasa corporal total. En la práctica clínica es la primera herramienta utilizada para valorar el grado de sobrepeso, y se emplea para esto: –– Tablas de peso: tienen en cuenta sexo, talla, raza y constitución física. Se basan en la observación de diferencias notorias del riesgo de mortalidad entre grupos de individuos obesos con respecto a individuos de “peso deseable” para su edad y sexo. Como inconveniente, las tablas fueron confeccionadas para evaluar mortalidad y o morbilidad, y tampoco pueden ser extrapoladas de una población a otra. –– Índices: el más comúnmente usado es el índice de masa corporal. Aunque no es un excelente indicador de adiposidad en individuos musculosos como deportistas y ancianos, es el índice utilizado por la mayoría de estudios epidemiológicos y el recomendado por diversas sociedades médicas y organizaciones de salud internacional para el uso clínico, dada su reproducibilidad, facilidad de utilización y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población. Tiene la ventaja de correlacionarse 80 % con la cuantía de tejido adiposo y de forma directamente proporcional con el riesgo de morbilidad. En la clasificación de sobrepeso y obesidad aplicable tanto a hombres como mujeres en edad adulta propuesto por el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud, el punto de corte para definir la obesidad es de un valor de índice de masa corporal igual que 30 kg/m2, limitando el intervalo para la normalidad a valores entre 18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2, y el de sobrepeso a valores entre 25 kg/m2 y 29,9 kg/m2. Una clasificación alternativa, según la proposición de la American Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos de cinco unidades de índice de masa corporal, relacionando el grado de obesidad con el riesgo de presentar complicaciones de salud (Tablas 52.1 y 52.2). Tabla 52.1. Clasificaciones de la obesidad según Garrow Grado
Clasificación
Valores de índice de masa corporal (kg/m2)
0 I II III IV
Normopeso Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad severa Obesidad mórbida
20,0 a 24,9 25,0 a 29,9 30,0 a 34,9 35,0 a 39,9 Igual o mayor que 40,0
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Tabla 52.2. Clasificación de grado índice de masa corporal y riesgo según la American Heart Association Grado
Clasificación
Valores de índice de masa corporal (kg/m2)
Riesgo
Clase 0
Normal
20,0 a 24,9
Muy bajo
Clase I
Obesidad leve
25,0 a 29,9
Bajo
Clase II
Obesidad moderada
30,0 a 34,9
Moderado
Clase III
Obesidad severa
35,0 a 39,9
Alto
Clase IV
Obesidad mórbida
≥40,0
Muy alto
En adultos se considera como normal o aceptable en el intervalo de 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2. Los valores de índice de masa corporal comprendidos entre 25 kg/m2 y 30 kg/m2 como exceso de peso u obesidad ligera (grado I), mayor que 30 kg/m2 como obesidad definida (grado II) y mayor que 40 kg/m2 como obesidad mórbida (grado III). En cuanto al criterio para determinar el sobrepeso y la obesidad en niños a partir del índice de masa corporal no existe unanimidad. Algunos autores recomiendan usar los percentiles 85 y 95, respectivamente, como puntos de corte, pero otros siguen utilizando el 90 y el 97. Con el índice de masa corporal, a pesar de tener una alta correlación con la grasa corporal total, ocurre también que mide en realidad el exceso de peso, sin poder distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro (personas muy musculosas tienen exceso de peso, pero no exceso de grasa). Por tanto, estos puntos de corte pueden dar diagnósticos falsos de obesidad cuando el exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos se reducen cuando es extremo. Otras de las variables antropométricas que permiten clasificar a los individuos en correspondencia con su estado nutricional es a través del estudio de la grasa subcutánea. La medición de los pliegues grasos cutáneos (cuantificación de una doble capa de piel y tejido adiposo subcutáneo usando un instrumento llamado comúnmente adipómetro o plicómero) parte de asumir que las medidas de pliegues en determinadas localizaciones son representativas del tejido adiposo subcutáneo y de la grasa corporal total. Entre los de uso más frecuente se encuentran los pliegues del tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaco.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Cuantificar el exceso de la grasa corporal es la característica que mejor define la obesidad. El criterio más exacto es medir la grasa corporal total o el porcentaje de grasa que presenta un individuo. Si bien existen métodos directos para hacerlo, no están al alcance en la atención clínica habitual. Una de las clasificaciones más empleadas considera el normopeso masculino en el intervalo de 16 % a 19 % de grasa corporal total y femenino de 21 % a 24 %; sobrepeso: masculino de 20 % a 25 % y femenino de 25 % a 30 %; obeso: masculino mayor que 25 % y femenino mayor que 30 % a 32 %. Las circunferencias o perímetros corporales se consideran también indicadores útiles y de fácil obtención, para el registro del estado nutricional y de salud del individuo, este es el caso, por ejemplo, del perímetro abdominal. Datos internacionales han permitido relacionar una circunferencia de la cintura elevada con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras enfermedades metabólicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal total. Sus valores normales son de 84 cm para las mujeres y 94 cm para los hombres. La distribución de la grasa puede ser de tipo superior o androide donde el tejido adiposo se localiza en la mitad superior del cuerpo, principalmente en la región abdominal (más frecuente en los hombre y se le conoce como tipo “manzana”), intermedia e inferior o ginoide (glúteo-femoral), la grasa se acumula en la mitad inferior del cuerpo (más frecuente en las mujeres, se le denomina tipo “pera”). Es importante conocer la composición corporal, pues numerosos estudios han llegado a la conclusión que esta tiene un mayor valor predictivo que los marcadores antropométricos clásicos fundamentados en cocientes peso-estatura, para conocer el riesgo coronario y otras enfermedades de morbimortalidad asociadas. La cantidad de grasa total está más fuertemente correlacionada con determinadas afecciones que el índice de masa corporal o el peso total. Así mismo, la variabilidad en la distribución regional de los depósitos grasos tiene una clara repercusión sobre el perfil lipídico y en general resulta un buen predictor del riesgo aterogénico, la hipertensión y la enfermedad cardiovascular. A partir de las consideraciones anteriores, se recomienda determinar al menos el índice de masa corporal y otro de distribución de la grasa como la circunferencia de la cintura, ya que son de fácil cálculo e interpretación, y para su obtención se requiere poseer solamente de una balanza, un tallímetro o estadiómetro y una cinta
métrica. De contar con un cáliper debe proceder a la estimación indirecta de la grasa corporal total.
Clasificación de acuerdo con la distribución de la grasa corporal Se identifican dos grandes tipos de obesidad atendiendo a la distribución del tejido adiposo: 1. Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo androide). Predominio del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros y sector superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto en el varón como en la mujer, se asocia claramente con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, consecuencia directa del estado de insulinorresistencia. Hay que distinguir dos subgrupos: a) Obesidad subcutánea, en la que el exceso de tejido adiposo se localiza en la zona subcutánea abdominal. b) Obesidad visceral, en la que existe un exceso de grasa abdominal perivisceral. Para definir obesidad abdominovisceral se utilizan estos parámetros: –– Índice cintura-cadera: perímetro cintura (cm)/ perímetro cadera (cm). Valores mayor que 0,8 en la mujer y 1,0 en hombre. –– Circunferencia de la cintura: mayor que 88 cm en mujeres y de 102 cm en hombres. Se debe determinar con una cinta métrica flexible, milimetrada, con el paciente en bipedestación, sin ropa y relajada. Se debe localizar el borde superior de las cresta ilíacas y por encima de este punto rodear la cintura con la cinta métrica de manera paralela al suelo, asegurando que esté ajustada, pero sin comprimir la piel. La lectura se realiza al final de una espiración normal. –– Diámetro sagital: presenta una buena correlación con la cantidad de grasa visceral. En posición decúbito dorsal, la grasa abdominal aumenta el diámetro anteroposterior del abdomen. El valor normal es de hasta 25 cm. 2. Obesidad femoroglútea (tipo ginecoide): se caracteriza por presentar adiposidad en glúteos, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adiposo femoroglúteo tiene predominio de receptores a-2 adrenérgicos, por lo tanto, presenta una actividad lipoproteinlipasa elevada. En este es mayor la lipogénesis y menor actividad lipolítica. La circunferencia de la cadera se correlaciona negativamente con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
Diagnóstico clínico En la evaluación diagnóstica de los pacientes obesos debe tomarse en cuenta varios aspectos.
Edad de comienzo, duración y progreso de la obesidad El comienzo de la obesidad antes de los 40 años parece ser de mayor riesgo que a edades posteriores. Estudios longitudinales han demostrado que la ganancia de peso se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que a un nivel estable de obesidad. El sexo es otra variable de importancia, las mujeres tienen un menor riesgo asociado, lo que puede estar relacionado con el dimorfismo sexual de la distribución de la grasa.
Probable causa del comienzo de la obesidad El interrogatorio puede aportar información sobre algunos eventos vitales como causales, tales como la vida sedentaria, matrimonio, embarazos, tipo de ocupación y nivel salarial, problemas familiares, dejar de fumar, entre otros. Es importante indagar sobre el uso de drogas anorexígenas, los tipos de tratamientos y su control, y la adhesión a regímenes hipocalóricos (dietas milagrosas), pues su abandono puede inducir incrementos de peso bruscos (efecto rebote): –– Cronología del peso corporal: edad de inicio, evolución del peso, elementos desencadenantes del aumento de peso (ingesta de fármacos, depresión, embarazo, menopausia, cambios laborales, deshabituación tabáquica, entre otros). Si bien la mayoría de los casos de obesidad están relacionados con cambios en la alimentación y en el estilo de vida, debe pensarse en la posibilidad de que la obesidad sea secundaria a otra enfermedad que precise de estudios adicionales o bien tenga un tratamiento específico. –– Respuesta a tratamientos previos: es importante obtener información sobre los intentos previos de disminución ponderal, su duración, características, respuesta, causa del fracaso según el paciente y tipo de supervisión profesional. –– Conceptos del propio paciente sobre los mecanismos de regulación del peso corporal: conocer la percepción que el paciente tiene del problema es importante para ofrecerle consejo. –– Percepción del paciente sobre el efecto que tiene el exceso de peso en la salud: para obtener modificaciones conductuales es importante pensar que se obtendrán beneficios en términos de salud.
Capítulo 52. Obesidad
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–– Expectativas del tratamiento: es importante conocer y redireccionar las expectativas del individuo, ya que las expectativas no realistas conducen a frustración. –– Estilo de vida: es importante conocer el patrón dietético de la persona. El objetivo es conocer el número de comidas al día y su horario, el lugar donde se realizan, con quién, el tiempo que se les dedica, la costumbre de picar, el tipo de alimentos, las cantidades que se ingieren, si existe un hábito compulsivo o no, los desencadenantes de la necesidad de comer y las preferencias alimentarias. También es fundamental conocer la actividad física del paciente, tanto la no programada (caminar, subir escaleras, ascensores), como la programada. Asimismo, es importante conocer las posibles limitaciones para iniciar un cambio en el estilo de vida (económicas, físicas, temporales y de otra naturaleza). –– Hábitos tóxicos: el cese del hábito tabáquico se ha asociado con ganancias ponderales de peso. También el consumo excesivo de alcohol puede representar una cantidad significativa de calorías en el aporte energético diario de un individuo. La presencia de un hábito tabáquico activo permite valorar el riesgo cardiovascular del individuo. –– Historia social: el tratamiento de la obesidad debe configurarse en el contexto del propio paciente. Por esto es importante conocer la atmósfera que rodea al individuo, tanto en el trabajo como en su propio domicilio, identificando los posibles aliados y enemigos (presiones para la ingesta, flexibilidad temporal y conflictos personales). –– Antecedentes patológicos personales: se investiga sobre diagnósticos y tratamientos previos de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, hiperuricemia o gota, cardiopatía coronaria, enfermedades glandulares, cardiopatías, trastornos del sueño, enfermedades broncopulmonares y gastrointestinales, historia obstétrica e intervenciones quirúrgicas. Igualmente se indaga sobre hábitos como consumo de alcohol y tabaquismo, deposiciones y micción. –– Historia familiar: es importante conocer la historia familiar de obesidad para iniciar estrategias preventivas en los otros miembros de riesgo y para identificar la existencia de enfermedades como diabetes, cardiopatía e hipertensión arterial, que hagan pensar en la aparición de posibles complicaciones. –– Historia psiquiátrica: deben identificarse trastornos de la conducta alimentaria como otros afectivos y obsesivo-compulsivos que puedan predisponer a la obesidad, así como otras enfermedades siquiá-
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
tricas que comprometan el tratamiento integral de la obesidad. El conocimiento del patrón de alimentación permite tener una visión de los hábitos alimentarios. Se debe averiguar el consumo de alimentos entre comidas, horario de mayor ingesta (habitualmente nocturno) y las preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe consignarse los lugares donde habitualmente come y si lo hace acompañado, solo o con algún tipo de entretenimiento, como la televisión, lectura, computadora y juegos de video. Un elemento primordial para planificar una intervención nutricional es establecer desde el inicio el grado de motivación para realizar un tratamiento de obesidad. Un paciente con un bajo grado de motivación casi irremediablemente tendrá pésimos resultados en cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden ser de distinto tipo, tales como estado de salud, estética, laboral y mixta. La actividad física actual y previa permite evaluar el grado de sedentarismo y la eventual adhesión y participación en algún programa de actividad física. A todo paciente obeso se le debe realizar un examen físico completo, con énfasis en la medición de peso corporal, talla, de pliegues cutáneos, circunferencia de la cintura y diámetro abdominal, palpación de tiroides, especialmente la búsqueda de Acantosis nigricans (aumento de la pigmentación de la piel en surcos como el cuello, abdomen y debajo de las mamas) y marcador cutáneo de resistencia insulínica.
Exámenes complementarios –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––
Hemograma y velocidad de sedimentación globular. Insulinemia. Examen de orina completo. Electrolitos plasmáticos. Perfil bioquímico. Impedanciometría. Estudio de lípidos. Calorimetría indirecta. Hormona estimulante del tiroides, T4 libre. Electrocardiograma de esfuerzo (prueba ergométrica).
Existen otros métodos para evaluar el grado de obesidad y la cantidad de grasa corporal, tales como el índice de peso para la talla o peso relativo, medición de pliegues cutáneos, medición de circunferencias corporales, bioimpedancia eléctrica, ecografía, resonancia magnética nuclear y tomografía axial computarizada.
Otros métodos están destinados casi exclusivamente al área de investigación (densitometría por inmersión, medición de K+ corporal, resonancia magnética nuclear, medición de agua corporal total doblemente marcada, absorciometría dual por rayos X, DEXA, polisomnografía y otros).
Análisis de riesgo Estimación del riesgo relativo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular a partir del índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura comparados con sujetos normales (Tabla 52.3). Tabla 52.3. Índice de masa corporal, grado de obesidad y circunferencia de la cintura, según sexo Clasificación Índice de masa corporal (kg/m2)
Grado Hombre obesidad ≤ 102 cm Mujer ≤ 88 cm -
Normopeso 18,5 a 24,9
Hombre > 102 cm Mujer > 88 cm -
Sobrepeso
25,0 a 29,9
Aumentado Alto
Obesidad
30,0 a 34,9
I
Alto
Muy Alto
Obesidad mórbida
35,0 a 39,9
II
Muy Alto
Muy Alto
Obesidad extrema
Más de 40
III
Extremo
Extremadamente alto
Toda persona adulta (de 18 años de edad o más) con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal entre 25 kg/m2 y 29,9 kg/m2 e índice de masa corporal mayor o igual que 30 kg/m2, respectivamente) está en riesgo de desarrollar enfermedades asociadas con la obesidad (hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiaca coronaria y otras). Por otra parte, la acumulación excesiva de grasa abdominal es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. La circunferencia de la cintura se correlaciona positivamente con el contenido graso abdominal y constituye un mejor indicador del contenido graso abdominal que la relación cintura/cadera. Es un parámetro clínico aceptable para evaluar el contenido graso abdominal de un paciente e identificar la existencia de riesgo relativo aumentado para el desarrollo de factores de riesgo asociados con la obesidad. Los siguientes puntos de corte, específicos de sexo, permiten identificar la existencia de riesgo relativo aumentado para el desarrollo de factores de riesgo asociados mayoría de los adultos con un índice de masa corporal de 25 kg/m2a 34,9 kg/m2.
Es alto riesgo relativo si la circunferencia de la cintura es mayor que 102 cm en el varón y mayor que 88 cm en la mujer. Además, el aumento de este indicador también puede ser un marcador de riesgo aumentado en las personas con normopeso (índice de masa corporal entre18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2). Un estudio realizado en los 14 924 adultos de la cohorte del NHANES III ha puesto de manifiesto que, con pocas excepciones, las personas con índice de masa corporal entre 18,5 kg/m2 y 34,9 kg/m2 que presentaban aumento de la circunferencia de la cintura eran más propensos a padecer hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y síndrome metabólico, que los que presentaban valores inferiores a estos puntos de corte. Cada categoría de sobrepeso y obesidad grados I, II y III y el aumento de la circunferencia de la cintura (mayor que 102 cm en el varón y mayor que 88 cm en la mujer) indican riesgo relativo (comparado con el peso normal y la circunferencia de la cintura normal). Recomendaciones para el diagnóstico del exceso de peso corporal (sobrepeso y obesidad): –– Utilizar el índice de masa corporal para el diagnóstico de exceso de peso corporal (sobrepeso u obesidad) en las personas adultas (más de 18 años de edad) de ambos sexos. Recomendaciones para la valoración clínica de los pacientes con exceso de peso corporal: –– Utilizar el índice de masa corporal para establecer el grado de exceso de peso corporal y para calcular el riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas en comparación con el normopeso. –– Se recomienda la medición de la circunferencia de la cintura para valorar el contenido graso abdominal e identificar el riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas en comparación con los valores normales. –– – Las personas adultas con índice de masa corporal de 18,5 kg/m2 a 34,9 kg/m2 que tienen una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm en la mujer y mayor que 102 cm en el varón son más propensas a padecer hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y síndrome metabólico. –– En personas adultas con índice de masa corporal comprendido entre 25 kg/m2y 34,9 kg/m2, la existencia de una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm en la mujer y mayor que 102 cm en el varón indica alto riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas con el exceso de peso corporal y con la acumulación excesiva de grasa abdominal.
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–– Cuando el índice de masa corporal es igual o mayor que 35 kg/m2, las personas obesas suelen superar los citados puntos de corte de la circunferencia de la cintura, y esta pierde su poder predictivo creciente de riesgo de desarrollo de enfermedades asociadas con la acumulación excesiva de grasa abdominal. –– Cuando una persona adulta presenta un índice de masa corporal igual o mayor que 25 kg/m2 o tiene una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es mujer o mayor que 102 cm si es varón, se debe proceder a la detección de factores de riesgo o enfermedades asociadas, valorando en este caso su repercusión orgánica, para determinar la situación de riesgo absoluto mediante la suma de los factores de riesgo.
Tratamiento del sobrepeso y obesidad El tratamiento básico para el control del sobrepeso y la obesidad combina la reducción de la energía alimentaria, la actividad física y la terapia conductual. Muchos clínicos tienen la convicción de que este tipo de intervención terapéutica no funciona a largo plazo para el control del peso corporal, pero esta idea debe ser puntualizada y revisada. La obesidad esencial constituye una enfermedad crónica que requiere, al igual que la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2, tratamiento permanente y atención continuada.
Identificación de pacientes susceptibles de tratamiento para la reducción de peso corporal Para la identificación de pacientes que requieren tratamiento para la reducción de peso corporal se deben seguir estos pasos: –– Cálculo del índice de masa corporal para el diagnóstico y la clasificación del exceso de peso, así como para identificar el grado de riesgo relativo en comparación con el normopeso. –– Medición de la circunferencia de la cintura para identificar la existencia de riesgo relativo en comparación con el perímetro normal de la cintura. –– Si el índice de masa corporal es igual o mayor que 25 kg/m2 o la circunferencia de la cintura es mayor que 102 cm en el varón y mayor que 88 cm en la mujer, se debe proceder a: • Detección de factores de riesgo o enfermedades asociadas y de su repercusión orgánica para determinar la situación de riesgo absoluto (suma de factores de riesgo).
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• Evaluación de la motivación del paciente para su inclusión en el tratamiento para reducir peso corporal. Para la determinación del riesgo absoluto (suma de factores de riesgo) se deben detectar los factores de riesgo o enfermedades asociadas y su repercusión orgánica: –– Identificación de pacientes con riesgo absoluto muy elevado por presentar alguna de estas enfermedades con riesgo muy elevado de complicaciones y de mortalidad: • Enfermedad cardiaca coronaria establecida: angina de pecho, infarto de miocardio, cirugía arterial coronaria y angioplastia. • Otras enfermedades arterioscleróticas: enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y enfermedad carotídea sintomática. • Diabetes mellitus tipo 2. • Apnea del sueño. –– Presencia de otras enfermedades asociadas con la obesidad: trastornos ginecológicos (menorragia y amenorrea), artrosis, cálculos biliares y sus complicaciones e incontinencia urinaria de esfuerzo. –– Presencia de factores de riesgo cardiovascular: • Tabaquismo. • Hipertensión arterial (tensión arterial sistólica igual o mayor que 140 mm Hg o tensión arterial diastólica igual o mayor que 90 mm Hg o paciente tratado con fármacos antihipertensivos). • Valores limítrofes de elevado riesgo de liporoteínas de baja densidad (130 mg/dL a 159 mg/dL) más dos o más de otros factores de riesgo cardiovascular o valores de liporoteínas de baja densidad de elevado riesgo (igual o mayor que 160 mg/dL). • Valores bajos de lipoproteínas de alta densidad (igual o menor que 35 mg/dL). • Disminución de la tolerancia a la glucosa en ayunas (glucemia en ayunas de 110 mg/dL a 125 mg/dL). • Historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria prematura: infarto de miocardio o muerte súbita del padre u otro familiar de sexo masculino de primer grado antes de los 55 años de edad o de la madre u otro familiar de sexo femenino de primer grado antes de los 65 años de edad. • Edad más 45 años en el caso del varón y más de 55 años o estado de posmenopausia en la mujer.
Los pacientes con tres o más de los factores de riesgo cardiovascular tienen un elevado riesgo absoluto y necesitan, además del tratamiento para reducir el peso, tratamiento clínico de los factores de riesgo. En pacientes con peso excesivo, el control de los factores de riesgo cardiovascular precisa la misma intensidad que el tratamiento de la reducción de peso corporal. La reducción de los factores de riesgo suele disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto si los esfuerzos para la reducción de peso tienen éxito como si no lo tienen. Otros factores de riesgo son inactividad física e hipertrigliceridemia (triglicéridos séricos mayor que 200 mg/dL). Cuando están presentes se considera a los pacientes en situación de riesgo absoluto superior al determinado a partir de los factores de riesgo precedentes. Su presencia aumenta la necesidad de reducción de peso en las personas obesas.
Indicaciones del tratamiento para la reducción de peso corporal La pérdida de peso corporal está indicada en: –– Pacientes con índice de masa corporal igual o mayor que 30 kg/m2. –– Pacientes con índice de masa corporal de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2 o circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es mujer y mayor que 102 cm si es varón, así como la presencia de dos o más factores de riesgo. Sin embargo, es importante preguntar al paciente si desea o no perder peso porque su aceptación y compromiso son cruciales para el éxito. –– Los pacientes con sobrepeso y uno o ningún factor de riesgo cardiovascular y, por tanto, con riesgo solo moderadamente aumentado para su salud en comparación con las personas con índice de masa corporal menor que 25 kg/m2, que no desean perder peso deben ser aconsejados en cuanto a la necesidad de esforzarse en mantener o reducir su peso actual. Si desean perder peso, se les incluye en el programa para la reducción y mantenimiento de peso corporal. Se reconoce que la decisión de perder peso debe hacerse en el contexto de otros factores de riesgo (por ejemplo, dejar de fumar es más importante que perder peso) y preferencias del paciente.
Beneficios de la reducción de peso corporal La obesidad se asocia con morbilidad y mortalidad aumentadas. No se han realizado estudios prospectivos para demostrar cambios en la mortalidad con la reduc-
ción de peso en pacientes obesos. En cambio, existe fuerte evidencia de que la pérdida de peso puede ayudar no solo a controlar las enfermedades que empeoran con la obesidad, sino también a disminuir la probabilidad de desarrollo de esas enfermedades en los individuos con sobrepeso y obesidad. La reducción de peso ayuda al control de la hipertensión arterial en los pacientes con sobrepeso y obesidad (45 ensayos clínicos), y además es de enorme rentabilidad metabólica (22 ensayos clínicos sobre lípidos séricos/plasmáticos y 17 sobre intolerancia a la glucosa/ diabetes mellitus tipo 2).
Objetivos del tratamiento para la reducción de peso corporal Objetivos generales –– Reducir el peso corporal. –– Mantener un peso corporal más bajo a largo plazo. –– Como mínimo, prevenir la ganancia de peso. Es posible mantener una pérdida moderada de peso si el tratamiento es continuado. Es preferible mantener a largo plazo una reducción moderada de peso que una pérdida brusca y rápida. Objetivo inicial El objetivo inicial será la reducción de aproximadamente 10 % del peso corporal basal. Si hay éxito se puede intentar una pérdida adicional, si tras una nueva evaluación estuviera indicada. Los mejores resultados de pérdida de peso con el tratamiento dietético se consiguen cuando la duración de la intervención es de al menos seis meses. Los ensayos aleatorizados sugieren que con déficit energéticos de 500 kcal a 1 000 kcal al día ocurren pérdidas de 450 g a 900 g de peso semanales durante seis meses. En los pacientes con índice de masa corporal en el intervalo típico de 27 kg/m2 a 35 kg/m2 suele necesitarse para ello una reducción diaria de 300 kcal a 500 kcal, mientras que en los pacientes más intensamente obesos, con índice de masa corporal mayor que 35 kg/m2, se precisan reducciones diarias de 500 kcal a 1 000 kcal. La pérdida de peso suele declinar después de los seis meses, entrando en una fase de meseta, como consecuencia del menor gasto energético por un peso más bajo. Si se precisa perder más peso, se puede realizar otro intento, lo que requiere un ajuste adicional de la dieta y prescribir un mayor grado de actividad física.
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Mantenimiento del peso En el pasado, la consecución del objetivo de pérdida de peso suponía el final del tratamiento para el control del peso corporal. Pero es difícil mantener la pérdida de peso a largo plazo (tres a cinco años), produciéndose normalmente su recuperación, a no ser que se continúe indefinidamente un programa de mantenimiento de peso.
Prevención de la ganancia de peso La prevención de la ganancia de peso es un objetivo importante para los pacientes que no consiguen una reducción significativa de peso, pues también necesitan participar en un programa de tratamiento de peso. Recomendaciones para la identificación de pacientes elegibles de reducción de peso corporal: –– La reducción de peso corporal está indicada en las personas adultas que tienen obesidad (índice de masa corporal igual o mayor que 30 kg/m2). –– La reducción de peso corporal está indicada también en las personas adultas que tienen sobrepeso (índice de masa corporal de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2) o circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es mujer y mayor que 102 cm si es varón y presentan dos o más factores de riesgo. –– Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar o no, porque la aceptación y el compromiso son cruciales para el éxito. –– A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y son hipertensas se les recomienda adelgazar para reducir la tensión arterial elevada. –– A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y presentan dislipidemia se les recomienda adelgazar para reducir los valores elevados de colesterol total, liporoteínas de baja densidad y triglicéridos y para elevar los valores descendidos de lipopoteínas de alta densidad. –– A las personas con sobrepeso u obesidad y diabetes mellitus tipo 2 se les recomienda adelgazar para reducir los valores elevados de glucemia. –– A los pacientes con sobrepeso y uno o ningún factor de riesgo cardiovascular que deseen perder peso se les incluye en un programa para la reducción y mantenimiento de peso corporal. A los que no deseen perder peso se les debe aconsejar que se esfuercen en no aumentar su peso actual.
Recomendaciones sobre los objetivos del tratamiento médico del exceso de peso corporal Se proponen estas recomendaciones sobre objetivos de tratamiento para la reducción del peso.
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Objetivos generales
Criterios de intervención y objetivos terapéuticos
–– El objetivo general del tratamiento médico de la sobrecarga ponderal es la reducción razonable de peso corporal y el mantenimiento de un peso corporal más bajo a largo plazo. –– El objetivo general mínimo será prevenir la ganancia de peso.
Se proponen los criterios de intervención terapéutica y los objetivos deseables en relación al índice de masa corporal establecidos en el Consenso SEEDO 2000, así como los objetivos relacionados con los factores de riesgo asociados, a partir de un índice de masa corporal mayor que 25 kg/m2: – – Sobrepeso con índice de masa corporal entre 25 kg/m 2 y 26,9 kg/m2: es obligada la visita médica para valorar el grado de estabilidad del peso corporal, la distribución topográfica de la grasa y la existencia o no de otros factores de riesgo cardiovascular asociados. Si el peso es estable, la distribución topográfica de la grasa es femoroglútea y no existen otros factores de riesgo asociados, la intervención terapéutica desde el punto de vista médico no está justificada. Si no se cumple cualquiera de estas condiciones, la intervención médica es adecuada y debe limitarse a los oportunos consejos relativos a la alimentación, a la actividad física y a la realización de controles clínicos periódicos. –– Sobrepeso con un índice de masa corporal entre 27 kg/m2 y 29,9 kg/m2: en este grupo empieza a observarse un ligero incremento de la comorbilidad y mortalidad asociadas a la acumulación adiposa, especialmente si esta es de tipo central o androide; la visita y valoración médica es obligada. Si el peso es estable, la distribución topográfica de la grasa es femoroglútea y no existe ningún factor de riesgo asociado, la intervención médica es opcional, aunque los consejos alimentarios y sobre actividad física y el control periódico son muy convenientes. Si alguna de las citadas condiciones no se cumple, el paciente debe ser tratado con el objetivo de perder un 5 % a 10 % de su peso corporal y mantener estable en el futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo deben instaurarse las medidas dietéticas, de aumento de la actividad física y de modificación conductual que sean adecuadas a cada paciente. Si el objetivo propuesto no se ha conseguido en un plazo máximo de seis meses puede estar justificada la utilización de fármacos. –– Obesidad grado I (índice de masa corporal entre 30 kg/m2 y 34,9 kg/m2): esta situación clínica necesita de visita y tratamiento médico. Las comorbilidades deben ser tratadas adecuadamente en todos los casos y debe hacerse un enérgico y mantenido esfuerzo (de común acuerdo entre médico, paciente y familiares) para obtener en un plazo razonable (aproximadamente seis meses) una disminución estable del 10 % del peso corporal. Para conseguir
Reducción razonable de peso corporal –– El objetivo inicial del tratamiento médico del sobrepeso y de la obesidad es la reducción de aproximadamente el 10 % del peso corporal, y si hay éxito, se puede intentar una reducción adicional si, tras una nueva evaluación, estuviera indicada. –– Con un balance energético negativo de 500 kcal a 1 000 kcal diarias la reducción de peso puede ser de 0,5 kg a 1 kg semanales durante un periodo de seis meses. La reducción de peso suele declinar después de los seis meses, entrando en una fase de meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar más, se deberá hacer un ajuste de la alimentación y prescribir un mayor grado de actividad física. –– Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre el paciente y los miembros del equipo sanitario que le atiende durante el tratamiento para adelgazar puede ayudar a conseguir una reducción de peso más eficaz. Mantenimiento del peso conseguido –– Tras la reducción de peso, este es difícil de mantener. Un programa de mantenimiento que combine dietoterapia, actividad física y terapia conductual aumenta la probabilidad de mantener el peso conseguido. Este programa de mantenimiento debe prolongarse por tiempo indefinido. –– Un programa de mantenimiento constituye una prioridad después de los seis meses de tratamiento básico para adelgazar. –– Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre el paciente y los miembros del equipo sanitario y proporcionarlos de forma permanente durante el programa de mantenimiento del peso puede ayudar a conseguir un mantenimiento más eficaz del peso corporal. La prevención de la ganancia de peso también es un objetivo importante para los pacientes que no consiguen una reducción significativa de peso, que también necesitan participar en un programa de tratamiento de peso.
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estos objetivos está justificado y con frecuencia es necesario utilizar conjuntamente los distintos medios disponibles (dieta, actividad física, modificación conductual y fármacos). –– Obesidad grado II (índice de masa corporal entre 35 kg/m2 y 39,9 kg/m2): en este grado de obesidad el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada pueden ser importantes, así como la disminución de la calidad de vida. La estrategia terapéutica debe ser parecida a la obesidad grado I, pero los objetivos propuestos deben intentar superar la pérdida del 10 % del peso corporal, aunque normalmente con la disminución de peso se obtiene ya una mejoría apreciable. Si los objetivos no se cumplen en un tiempo razonable (seis meses) y el paciente padece comorbilidad importante, debe ser remitido a una unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada con el objetivo de estudiar la posibilidad y conveniencia de otras medidas terapéuticas (dieta de muy bajo contenido energético y cirugía bariátrica). –– Obesidad grado III y IV (índice de masa corporal mayor que 40 kg/m2, obesidad mórbida y extrema): la denominada obesidad mórbida, cuyo umbral se establece arbitrariamente en una cifra de índice de masa corporal mayor que 40 kg/m2, suele provocar graves problemas para la salud y para la calidad de vida del paciente. En este grado de obesidad una pérdida estable del 10 % de peso corporal, siempre difícil de obtener, puede representar una mejoría apreciable, pero nunca suficiente. Es deseable en todos los casos una pérdida de un 20 % a 30 % del peso corporal, y mayor todavía en los casos de obesidad extrema (índice de masa corporal mayor que 50 kg/m2), que solo puede conseguirse, salvo en casos muy excepcionales, mediante la cirugía bariátrica. Estos pacientes deben ser remitidos siempre a unidades especializadas hospitalarias donde puedan emplearse medidas terapéuticas excepcionales (dietas de muy bajo contenido energético) y estudiar la posible conveniencia e indicación de uno de los distintos tipos de cirugía bariátrica, siempre que el paciente cumpla las rigurosas condiciones de los protocolos que rigen las indicaciones de este tipo de intervención quirúrgica.
lograr un equilibrio energético negativo, lo cual se logra disminuyendo el aporte energético. Antes de indicar un régimen alimentario hipoérgico es preciso conocer a fondo los hábitos alimentarios del paciente a través de una encuesta alimentaria. Una vez conocida la conducta alimentaria del paciente y el contenido energético de su ingesta habitual se puede programar la restricción energética de la dieta, que debe ser entre 500 kcal y 1 000 kcal menos que el consumo previo del paciente. La dietoterapia de la obesidad debe ser un plan alimentario estructurado y equilibrado pero abierto, encaminado a reducir la ingesta energética global del paciente, disminuir el rendimiento metabólico energético de los alimentos y corregir las alteraciones del patrón de comportamiento alimentario. Después de haber decidido qué cantidad de calorías debe llevar la dieta del paciente, se deben distribuir en ella los tres principios inmediatos: hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Dieta
Ácidos grasos trans industriales
Representa el pilar fundamental del tratamiento de la obesidad. Teniendo en cuenta que la ganancia de peso ocurre por una descompensación entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía, con la dieta se intenta
Las papas y carnes fritas de los establecimientos de comida rápida contienen altas cantidades de ácidos grasos trans producidos industrialmente. Las grasas trans se encuentran en margarinas y aceites recalen-
Grasa dietética y densidad energética Durante los últimos 20 años, ha existido un interés focalizado en la reducción del ingreso de grasa en la dieta. Esta recomendación se basa en la alta densidad energética de la grasa dietética total y su bajo efecto de ocasionar saciedad. Además, existen evidencias de que individuos susceptibles a la obesidad tienen cierta susceptibilidad a ganar peso con dietas de elevado contenido en grasas. Aunque dietas bajas en energía y grasas son efectivas a corto plazo, no han probado ser sostenibles en un entorno obesogénico, donde alimentos con alto contenido en grasas son sabrosos, baratos y de fácil adquisición. Sin embargo, no debe ser atribuida la falta de adherencia a la dieta baja en grasa bajo esas condiciones ambientales (con abundantes alimentos atractivos de alto contenido en grasas), sino más bien llamar la atención para aumentar la presencia de alimentos bajos en grasas igualmente atractivos. La densidad energética puede ser reducida también aumentando el contenido de agua de los alimentos, pero su aceptación es limitada por la afectación en la palatabilidad de los alimentos.
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tados, debido al calentamiento industrial de aceites vegetales o marinos, para convertirlos en productos más estables y resistentes a la manipulación y almacenamiento. Además de incrementar el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular existe alguna evidencia que sugiere que dietas ricas en grasas trans pueden provocar obesidad abdominal con sus efectos adversos para la salud.
aumentar la proporción de pan integral, arroz, pastas, verduras, hortalizas, patatas y legumbres. El papel de los carbohidratos simples en las dietas bajas en grasa continua siendo controversial. Sin embargo, estudios recientes sugieren que in ingreso elevado de azúcar en bebidas ligeras pueden inducir una tendencia a engordar.
Glúcidos dietéticos
Una piedra angular en numerosas dietas populares como la Atkins, Zone, South Beach es un contenido proteico elevado superior a las recomendaciones dietéticas (10 % a 20 % del contenido energética total deben provenir de las proteínas), así las proteínas constituyen más del 30 % a 40 % de la energía de esas dietas, a expensas de carbohidratos. El elevado contenido proteico puede ser la razón del éxito parcial en inducir pérdida de peso sin restringir el total de calorías. Se ha demostrado que dietas con un contenido fijo en grasas en 30 % de las calorías provocan mayor pérdida de peso si eran altas en proteínas (25 % de las calorías) que cuando eran normoproteicas (12 % de las calorías). Después de un año, las evidencias sugieren que las proteínas pueden reducir la grasa visceral más de lo esperado a partir de la pérdida de grasa corporal. Además del efecto beneficioso de la pérdida de peso sobre la sensibilidad a la insulina, un aumento de la relación proteína/carbohidrato tiene un efecto independiente sobre la pérdida de peso. Los mecanismos metabólicos de los efectos de las proteínas sobe el balance energético no son totalmente conocidos, pero deben ser en parte debido a un efecto termogénico incrementado y aumento de la gluconeogénesis hepática que induce saciedad.
El tipo y forma de los carbohidratos son determinantes para el control del ingreso dietético y el mecanismo del hambre/apetito/saciedad. A pesar de que la teoría glucostática en la regulación del hambre/saciedad tiene más de 60 años de postulada, todavía resulta controversial el papel de la respuesta glucémica e insulinémica posprandial. La mayor respuesta glucémica después de una comida rica en glúcidos de alto índice glucémico se plantea es el resultado de una mayor respuesta inmediata de la insulina, seguida de un periodo hipoglucémico, que incrementa la sensación de hambre y menos saciedad comparado con una comida con bajo índice glucémico. No obstante, varias evidencias experimentales hablan en contra de este concepto. Para el consumidor, el cálculo del índice glucémico de una comida resulta muy difícil, si no imposible. La respuesta glucémica a un alimento es influenciada por numerosos factores que hacen su predicción muy compleja o irrealizable. El índice glucémico varía en el tiempo y es modificada por el almacenamiento, métodos de elaboración, y finalmente por la mezcla entre los alimentos. El elevado contenido en carbohidratos de las dietas baja en grasas debe provenir fundamentalmente de carbohidratos complejos de diferentes vegetales, frutas y granos enteros, que ocasionan mayor saciedad con menos energía que los alimentos grasos y son una buena fuente de vitaminas, minerales, elementos traza y fibra dietética. El contenido de esta última puede mejorar el efecto saciante de la dieta, y una dieta rica en fibra soluble, que incluya salvado de avena, legumbres, cebada y la mayoría de frutas y vegetales, puede ser efectiva en reducir el colesterol sanguíneo y la tensión arterial, prevenir la enfermedad cardiaca y el cáncer, reducir la constipación y tratar la obesidad por su efecto en la saciedad. El ingreso recomendado es de 20 g a 30 g de fibra por día. El aporte de hidratos de carbono debe constituir de 50 % a 60 % de la energía total. Se recomienda restringir los azúcares simples y consumir glúcidos ricos en almidones y fibras, para lo que se debe recomendar
Dietas incrementadas en proteínas.
Dietas de alto contenido en calcio Estudios observacionales han encontrado que personas con un elevado ingreso de productos lácteos son menos propensos a desarrollar obesidad, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, pero no han demostrado un mecanismo que explique esta asociación. Existe poca evidencia que apoye que el calcio dietético ejerza algún efecto sobre el apetito, gasto energético o la oxidación de sustratos. No obstante, existen algunos estudios que demuestran que la excreción de grasa fecal aumenta hasta 2,5 veces cuando se cambia que aporte 500 mg a 1 800 mg de calcio (desde 6 g/día a 14 g/día). Sin embargo, el efecto modesto sobre el balance energético puede tener solamente algún efecto clínico en una dieta de mantenimiento del peso corporal, pero la mala absorción de grasa puede contribuir a explicar
la respuesta atenuada del perfil lipídico sanguíneo posprandial después de comidas con alto contenido de calcio dietético, y los hallazgos pueden ofrecer un mecanismo plausible que expliquen el efecto protector de los productos lácteos sobre estas enfermedades. En cuanto a las proteínas, las recomendaciones diarias para un adulto normal son de 0,7 g/kg/día 0,8 g/kg/día; sin embargo, con una dieta hipocalórica se recomienda 1 g/kg de peso ideal/día de proteínas de alto valor biológico, lo que supone aproximadamente 15 % a 20 % del valor energético total de la dieta. Las dietas hipocalóricas hiperproteicas se toleran bien y pueden tener ciertas ventajas, ya que la proteína aumenta la sensación de saciedad y disminuye el rendimiento energético, pues es el nutriente de mayor efecto termogénico, el que precisa de mayor consumo y gasto energético para su metabolismo y utilización. Sin embargo, una dieta excesivamente alta en proteínas y baja en hidratos de carbono provoca un estado de cetosis, porque existe la necesidad de estimular la producción de hidratos de carbono a través de la gluconeogénesis. Las recomendaciones dietéticas en cuanto a proteínas deben dirigirse hacia las de menor contenido lipídico: pescados blancos, carnes blancas, lácteos descremados o semidescremados y legumbres. La clara del huevo es la proteína de más alto valor biológico, y de muy amplia posibilidad de utilización en gastronomía. Su bajo costo y aceptación por parte de casi todos los pacientes, hace que su recomendación deba ser casi obligada en la dieta del paciente obeso. La grasa de la dieta estimula la ingesta y promueve la ganancia de peso a través de su escasa capacidad de provocar saciedad y alta densidad energética. Desde el punto de vista práctico se recomienda como pauta nutricional más eficaz y aceptada la reducción de energía no proteica, con especial incidencia en las procedentes de las grasas como mejor forma de disminuir el tejido graso corporal y de mantener esta pérdida. Para hacer una dieta pobre en grasa hay que disminuir la ingesta de grasas y de aceites puros como natas, mantequilla, margarinas, manteca y aceites vegetales, los embutidos y fiambres, las carnes grasas y los pescados azules, y vigilar las técnicas culinarias de preparación de alimentos, favoreciendo el consumo de alimentos crudos, cocinados al vapor, al horno o la plancha, y evitar en lo posible las salsas, los fritos y los guisos grasos. Además, las grasas saturadas están asociadas con un incremento del riesgo de enfermedad cardiaca, y las recomendaciones actuales para reducir la enfermedad coronaria son que las grasas saturadas deben suponer menos del 10 % de las kilocalorías to-
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tales de la dieta y la grasa total no debe superar 30 % de las kilocalorías totales. Las vitaminas, minerales y oligoelementos son constituyentes imprescindibles de una dieta sana y por tanto deben ser suministrados durante un tratamiento dietético de la obesidad. Este objetivo es difícilmente alcanzable cuando la dieta está por debajo de 1 200 kcal a 1 300 kcal, fundamentalmente para hierro, cinc, magnesio y vitaminas del grupo B. Por este motivo es aconsejable añadir un complejo polivitamínico y mineral en los pacientes con dieta de menos de 1 200 kcal/día a 1 500 kcal/día de larga duración. La prescripción de la dieta debe acompañarse de una adecuada educación nutricional, esto es, impartir una serie de consejos tanto nutricionales como del estilo de vida en general para reforzar las indicaciones y fomentar su cumplimiento. Tras la primera fase de pérdida de peso se programa un periodo de estabilización, cuyo objetivo principal es el mantenimiento del peso perdido y evitar lo rebotes o fenómeno de “yo-yo”. Es en este momento donde la composición de la dieta cobra su máxima importancia, por lo que un aspecto fundamental de la dieta de mantenimiento es que sea de bajo contenido en grasa, porque el contenido energético se incrementa en relación directa con la proporción de grasa en la dieta, y esto favorece un balance energético positivo porque la grasa alimentaria no promueve su propia oxidación, lo que sí ocurre con los glúcidos y proteínas, y por la mayor eficacia del organismo en convertir los lípidos alimentarios en grasas de depósito. Para muchas personas la palabra dieta tiene una connotación negativa, asociados a un inicio y un fin, logran reducciones espectaculares de peso en tiempo récord, y poseen otras propiedades milagrosas; pero casi todas son insostenibles en el tiempo, por el sufrimiento asociado a la sensación de hambre y por los fenómenos de rebote descritos cuando se abandonan bruscamente; por lo que se han propuesto otros términos para sustituirla, como, por ejemplo, plan de alimentación. Las dietas o planes de alimentación pueden ser divididos en varias categorías basadas en la mezcla de nutrientes que contienen energía, y todas las dietas son alguna combinación de proteínas, hidratos de carbono y grasas en proporciones variables. El alcohol también proporciona energía (7 kcal/g). Aunque no es considerado usualmente en ningún programa, no puede ser ignorado, y el contenido energético del alcohol debe ser tenido en cuenta dentro del plan. En resumen, el régimen dietético más sensato parece ser aquel que incluye una amplia variedad de comidas
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con un porcentaje reducido de calorías en forma de grasa y elevado en forma de hidratos de carbono. Por otra parte, se debe invertir un gran esfuerzo en intentar que el paciente adquiera hábitos de alimentación saludables que pueda mantener indefinidamente. Una opción que ha tenido éxito en algunos escenarios es la prescripción de la Dietetic Approach to Stop Hypertension. Se basa en estudios realizados por el National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados Unidos con ayuda adicional de unidades del National Institutes of Health. Los resultados demostraron que la combinación dietética Dietetic Approach to Stop Hypertension disminuyó la tensión arterial y el peso corporal en pacientes en sobrepeso y obesidad, y así puede contribuir en la prevención y control de la tensión arterial elevada. Existe una correlación clara entre el incremento del peso corporal y el desarrollo posterior de hipertensión arterial. La tensión arterial tiende a elevarse de forma escalonada según el grado de obesidad o la magnitud del incremento de peso. Se han encontrado correlaciones sorprendentes como las existentes entre el tipo corporal y la tensión arterial, así como entre el depósito graso en la región abdominal y el riesgo de hipertensión arterial. Se han propuesto teorías diversas como posibles explicaciones de los efectos hipertensivos de la obesidad: –– Características específicas de la obesidad: distribución de la grasa corporal y la morfología de los adipocitos. –– Teorías hemodinámicas y hormonales: aumento de la secreción de catecolaminas debido a un sistema nervioso autónomo hiperactivo. Esta combinación dietética es rica en frutas, vegetales y alimentos derivados lácteos de bajo contenido en grasa saturada y grasa total. También es baja en colesterol, elevado contenido en fibra dietética, potasio, calcio y magnesio, y moderadamente elevada en proteínas. El plan dietético Dietetic Approach to Stop Hypertension incluye un ingreso energético diario promedio de 2 000 kcal. Dependiendo de sus necesidades energéticas, su número de porciones diarias en un grupo de alimento puede variar. La dieta Dietetic Approach to Stop Hypertension logra una reducción lenta, pero progresiva del peso corporal imperceptible para el paciente, pues evita la aparición de la temida sensación de hambre, lo que la convierte en una opción útil en pacientes con sobrepeso y obesidad en sus diferentes grado, especialmente en los que su ingesta alimentaria sobrepasan ampliamente las 1 800 kcal/día a 2000 kcal/día.
Terapia del comportamiento alimentario La terapia del comportamiento está basada en los principios básicos del aprendizaje. Estos principios han sido establecidos a través de estudios de los procesos por los que animales y humanos aprenden hábitos, desarrollan expectativas acerca de las consecuencias del comportamiento y adoptan cambios en respuesta a nuevas demandas ambientales. Los principios elementales de la terapia del comportamiento para la obesidad consisten en reducir la ingesta de alimentos e incrementar la actividad física. Según la teoría del comportamiento, el acto de comer es reforzado por las cualidades inherentes hedónicas de las comidas y por la reducción de la sensación de hambre. Respecto al ejercicio, especialmente para las personas obesas, es contraproducente por cuanto produce fatiga y los efectos positivos sobre la pérdida de peso y la salud solo se pueden apreciar a largo plazo. Por lo tanto, el aumento de la actividad física a través del ejercicio con frecuencia se asocia a consecuencias negativas inmediatas y consecuencias positivas sustancialmente retardadas. El resultado neto es que los principios básicos de motivación, tales como reforzamiento y castigo, promueven el incremento del comer y mayor disminución de la actividad, lo cual resulta en ganancia de peso gradual y, finalmente, obesidad crónica. Se presume que estos hábitos están condicionados por varios elementos biológicos y ambientales que llevan a hábitos no saludables como comer viendo la televisión o descansar en lugar de hacer ejercicio después del trabajo, que se van reforzando con el tiempo. El objetivo de la terapia del comportamiento es modificar estos hábitos a través de un programa de cambio sistemático del estilo de vida. Una presunción implícita en la filosofía original de la terapia es que, una vez modificados los hábitos y el estilo de vida del paciente, estos son mantenidos por aspectos de refuerzo naturales, como la satisfacción de un peso menor y mayor autoestima. Las técnicas de la terapia del comportamiento incluyen: –– Técnicas de control de estímulo. –– Técnicas de reforzamiento. –– Automonitorización. –– Contrato de comportamiento. –– Apoyo social. Al final del periodo formal de tratamiento, los pacientes deben ser entrenados para afrontar situaciones
que les permitan evitar recaídas, como rehusar asertivamente comidas grasas en una fiesta. La efectividad de la terapia, traducida en pérdida de peso, se relaciona con la duración del tratamiento, las horas de contacto con el terapeuta, la experiencia de este último, la adopción de una dieta rigurosa, la práctica de ejercicio durante las sesiones de terapia, el compromiso familiar y la provisión de fármacos.
Ejercicio físico El ejercicio o actividad física es definido como cualquier actividad rítmica que eleva la frecuencia cardiaca por encima de los niveles de reposo e involucra el uso coordinado de grandes grupos musculares. La obesidad se origina por un desequilibrio entre el aporte energético y el gasto energético total, y este, a su vez, es la suma del gasto energético basal, del efecto termogénico de los alimentos y el consumo debido a la actividad física. Basados en esta premisa, se asume que el ejercicio físico es una medida eficaz para lograr reducción de peso. El ejercicio físico, sin una dieta acompañante, no provoca cambios sustanciales en el peso o en la composición corporal. La disminución media del peso corporal oscila de 0,01 kg/semana a 0,09 kg/semana, y la de masa grasa, de 0,02 kg/semana a 0,013 kg/semana. Además, esta pérdida de masa grasa tiene un carácter regional y la pérdida de grasa abdominal es mayor. Si bien esta pérdida es fundamentalmente a expensas de la grasa subcutánea, también existe pérdida de grasa visceral positivamente correlacionada con la pérdida global de grasa. El ejercicio regular incrementa el número de calorías metabolizadas como grasa. Así, si se reduce el número de calorías ingeridas como grasa al mismo tiempo que se acelera la pérdida de grasa a través del ejercicio, existe un gran balance de grasa negativo, y el compartimiento graso declinará en tamaño rápida y significativamente. El ejercicio regular es importante para el control de peso a largo plazo. La bibliografía apoya esta hipótesis y manifiesta que la actividad física está asociada con menores tasas de recuperación del peso perdido en los estudios de seguimiento. Para estimular la práctica regular del ejercicio se deben resaltar otros efectos beneficiosos, tales como la reducción de la mortalidad, la prevención de la osteoporosis, la disminución del riesgo de litiasis biliar, el aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa, la mejoría de la función osteoarticular,
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el aumento de la capacidad pulmonar, la mejoría del control de la tensión arterial y del perfil lipídico, así como de la sensación de bienestar. En general, se debe recomendar actividad física regular que promueva un gasto energético diario de al menos 300 kcal/día (recomendaciones del American College of Sports Medicine).
Farmacoterapia de la obesidad La estrategia a seguir para disminuir el peso corporal no es única, pues la obesidad debe enfocarse como un problema de salud que requiere la participación multidisciplinaria de expertos en un esfuerzo integrado para que la combinación de restricción alimentaria energética, la realización de actividad física y la terapia del comportamiento de la obesidad logren la disminución programada del peso corporal, la redistribución de la grasa corporal y, lo que es más importante aún, el mantenimiento del peso óptimo alcanzado. No obstante, en el caso de la obesidad mórbida se hace indispensable además el empleo de fármacos o el tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica).
Medicamentos antiobesidad Considerar a la obesidad como una enfermedad crónica, en la que existe una alteración de los neurotransmisores que regulan el apetito, ha hecho que cada día crezca más el campo de investigación de fármacos que, por diversos mecanismos, alteran las vías orexígenas y anorexígenas. El conocimiento del papel del sistema nervioso autónomo, los sistemas hormonales, la ingesta de alimentos y los sistemas reguladores de la actividad física sobre el peso y la composición corporal ha llevado al desarrollo de nuevos enfoques farmacológicos. La leptina, descubierta en 1994 por Friedman y colaboradores, dirigió la atención a los aspectos biológicos de la obesidad y dio credibilidad a estos enfoques. En el desarrollo de la historia de la obesidad se han usado múltiples fármacos, desde las anfetaminas hasta los serotoninérgicos fenfluramina y dexfenfluramina, los que, por diversas razones han sido abandonados. En la actualidad no se puede dejar de enfatizar la importancia de la terapia preventiva, cuando esta falla, la terapia farmacológica puede convertirse en una necesidad. Con todo, su uso debe estar asociado al conocimiento de que la obesidad es una enfermedad crónica que raramente puede ser curada, y que el medicamento ideal para provocar un impacto significativo sobre el peso debe simultáneamente reducir la ingesta energética e incrementar el gasto energético, pero que en su ausencia
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se debe considerar que la terapia combinada pueda ser más efectiva que la monoterapia. Entre los fármacos que actualmente se emplean en el tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran la sibutramina y el orlistat, sin embargo, los pacientes no están exentos de riesgos y deben ser estrictamente controlados por el médico. La sibutramina actúa centralmente aumentando la saciedad y el orlistat al inhibir la enzima lipasa pancreática que degrada los lípidos en el intestino, disminuye tanto la digestión de la grasa dietética como su absorción. Otros fármacos empleados son la fibra, fluoxetina y derivados, y la leptina.
Tratamiento quirúrgico En 1991, una conferencia de consenso del National Institutes of Health concluyó que deben ser considerados elegibles para cirugía bariátrica los pacientes con un índice de masa corporal mayor que 35 kg/m2 con comorbilidad relacionada a la obesidad, o con índice de masa corporal mayor que 40 kg/m2 sin comorbilidad asociada en quienes haya fallado otro tipo de terapia para reducir peso. El tratamiento quirúrgico para la obesidad se inicia en 1954 con la derivación yeyunoileal ideada por Kremer. Posteriormente se desarrollaron técnicas restrictivas, que persiguen la formación de una bolsa receptora gástrica pequeña (reservorio) adyacente al cardias y separada del resto del estómago; estas técnicas no provocan ninguna interferencia con la absorción de nutrientes, y entre ellas se incluyen las gastroplastias. La gastroplastia vertical en banda es la más popular, porque al menos teóricamente presenta menos complicaciones y menos serias, pero a largo plazo no consigue los resultados esperados, pues la pérdida de peso ocurre solo en 55 % de los casos, frente al 95 % en el bypass gástrico. Además, ocurren importantes recurrencias en la recuperación del peso. También se emplean las técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas. La técnica original fue descrita por Mason y consistía en la sección gástrica horizontal alta con anastomosis de la bolsa fúndica a un asa yeyunal en omega, que fue posteriormente modificada sustituyendo el asa en omega por una gastroyeyunostomía en Y de Roux. Esta técnica origina pérdida de peso por disminución del aporte calórico y ocurre una malabsorción selectiva de grasas sin interferencia en la absorción de proteínas e hidratos de carbono, aspecto que quizá supone la mayor contribución de este diseño.
Las técnicas mixtas, el bypass o derivación biliopancreática pretenden asociar los beneficios de las técnicas restrictivas a los beneficios positivos de las técnicas malabsortivas. Scopinaro desarrolló el bypass biliopancreático parcial, que además de hacer una restricción gástrica menos drástica, también desvía las secreciones pancreatobiliares digestivas al íleon distal, realizándose una maldigestión-malabsorción. La pérdida de peso es mucho más evidente (hasta el 80 % del exceso de peso corporal), pero deben vigilarse estrechamente las posibles secuelas metabólicas inducidas por la malabsorción de grasas. El tratamiento quirúrgico de la obesidad es la última opción recomendable a pacientes con obesidad severa que no han respondido a las otras variantes de tratamiento. En los últimos años ha habido un cambio gradual de la cirugía bariátrica abierta (tradicional) a técnicas de mínimo acceso. La cirugía laparoscópica ofrece algunas ventajas: mayores beneficios potenciales para la cicatrización de las heridas, menos dolor, desde el punto de vista cosmético resulta más aceptable y por último se logra una recuperación más temprana del paciente a su actividad usual. Los riesgos de la morbilidad y mortalidad asociadas a la obesidad, los efectos adversos provocados por el empleo de fármacos y los riesgos atribuibles al tratamiento quirúrgico confirman que: “es mejor prevenir la obesidad que tratarla”.
Prevención de la obesidad Las estrategias de salud pública y la mejora en los medios terapéuticos han hecho posible reducir considerablemente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en los últimos años. Sin embargo, esta tendencia puede revertirse si no se consigue detener el avance de la obesidad, factor de riesgo independiente en estos procesos. Así lo han reconocido importantes grupos de trabajo a nivel internacional que han llamado la atención sobre este hecho y han diseñado estrategias que abarcan distintos ámbitos para la detección, tratamiento adecuado y prevención de la obesidad. Entre estas iniciativas cabe mencionar las llevadas a cabo por el Grupo de Trabajo Internacional sobre la Obesidad, el Grupo de Trabajo Nacional para la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad en Estados Unidos, establecido en 1991 por el Instituto de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos de Salud de Estados Unidos, el Grupo de Trabajo sobre Asistencia Sanitaria Preventiva de Canadá, el Consejo Nacional de Investigación sobre Salud y Medicina de Australia
o la Declaración de Milán formulada en el seno del IX Congreso Europeo sobre Obesidad celebrado en Milán los días 3 a 6 de junio de 1999. La prevención de la obesidad debe comenzar desde etapas tempranas de la vida. En esta línea, es importante garantizar un buen estado nutricional durante el embarazo, no solo en función del estado de salud de la madre sino también para el futuro del recién nacido. La calidad de la alimentación periconcepcional se ha asociado con una mayor frecuencia de aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta, como la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, especialmente en los recién nacidos de bajo peso. Es evidente que la alimentación es el principal factor exógeno que influye sobre el crecimiento y desarrollo del niño. Por otro lado, también es importante considerar que a medida que el niño crece va adquiriendo hábitos y estilos de vida que influirán sobre su modo de vida alimentario en la etapa adulta. Parece claro que es más fácil promover la adquisición de hábitos alimentarios y estilos de vida más saludables durante la etapa infantil que modificar hábitos estructurados durante la vida adulta. Por lo tanto, la alimentación durante el primer año de vida y a lo largo de toda la infancia, edad escolar y adolescencia, desempeña un rol muy importante en la prevención y promoción de la salud. La vigilancia y el consejo dietético y nutricional por parte del pediatra deben prolongarse más allá del primer año de vida, especialmente en etapas críticas del desarrollo, como la edad prepuberal y la adolescencia. Los rasgos característicos de las guías alimentarias, con sus diferentes variaciones regionales, permiten configurar el perfil dietético que puede contribuir a mantener el peso corporal en límites saludables, con una destacada presencia de frutas, verduras, cereales y legumbres. También hay que incorporar a la dieta diaria consumos adecuados de carne, pescado, huevos y lácteos, controlando en su conjunto la ingesta de grasa total (aproximadamente 30 % del valor energético total) y el aporte de ácidos grasos saturados (menor que 8 %). Para conseguir un balance energético adecuado debe estimularse la práctica habitual de ejercicio físico. En las sociedades occidentales el gasto por ejercicio físico ha disminuido considerablemente en las actividades de la vida cotidiana. Los resultados de diferentes estudios sugieren que la práctica habitual de ejercicio físico de intensidad moderada (por ejemplo, caminar a ritmo ágil durante 30 min) contribuye a prevenir el riesgo cardiovascular y también la obesidad. Es importante tener en cuenta que la modificación del estilo de
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vida no es un factor aislado, sino que la incorporación de nuevas prácticas positivas en la vida diaria se acompaña o induce la puesta en práctica de otros hábitos saludables que mejoran el perfil de conductas vitales en su conjunto. Se ha visto que las personas que realizan ejercicio físico con asiduidad tienen un consumo más elevado de frutas y verduras y una menor ingesta grasa que sus coetáneos sedentarios. La prevención primaria de la obesidad requiere, por un lado, identificar precozmente a los individuos con sobrecarga ponderal o establecer marcadores genéticos que permitan detectar individuos susceptibles y el abordaje del problema mediante estrategias poblacionales. La prevención secundaria está orientada a paliar las consecuencias asociadas a la obesidad mediante un diagnóstico de confirmación y el tratamiento eficaz. Las intervenciones a este nivel se dirigen al tratamiento de los niños clasificados como obesos. Algunas experiencias en este sentido sugieren el importante rol que puede desempeñar el personal de guarderías y escuelas primarias. La prevención terciaria consiste en intervenciones sanitarias en fases avanzadas del proceso, mediante el tratamiento restaurador adecuado para evitar complicaciones y aliviar o rehabilitar las secuelas. Esto es, intentar que la persona obesa se acerque a su tipificación ponderal como normopeso y la mantenga para contrarrestar los factores de riesgo asociados y mejorar su calidad de vida. El objetivo de la prevención primaria de la obesidad es fomentar la adquisición de hábitos alimentarios saludables y estimular la práctica de actividad física con el fin de conseguir mantener el peso corporal y el grado de adiposidad dentro de los límites deseables. Las estrategias de prevención pueden estar dirigidas a individuos o grupos de alto riesgo o bien a toda la población: –– Promoción de la lactancia materna exclusiva. –– Promoción de una alimentación variada, equilibrada y saludable. –– Aumento del consumo de vegetales, frutas, cereales integrales y legumbres. –– Moderación en el consumo de grasas totales. –– Moderación en el consumo de alimentos elaborados, dulces y golosinas. –– Promoción de la actividad física gratificante, armónica y continuada. –– Promoción de la educación alimentaria en el medio escolar, familiar y comunitario. –– Sensibilización de los agentes sociales y educación para el consumo.
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–– Coherencia ético-científica en la publicidad de alimentos y bebidas. En el ámbito comunitario, la prevención de la obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales: –– Educación nutricional: debe incorporarse de manera estructurada en el medio y currículo escolar, con implicación de educadores, padres y alumnos. Las empresas de restauración colectiva, fundamentalmente el comedor escolar y las actividades de tiempo libre pueden desempeñar un rol complementario en este sentido. –– Actividad física: debe formar parte del modo de vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar la relación con el entorno, conocer el propio cuerpo, coordinar movimientos y promocionar un buen balance energético. Esta iniciativa personal debe ir dirigida a la promoción de la salud y, en menor medida, al rendimiento deportivo. Bloqueo fase programación: – Embarazo – Lactancia – Primera infancia
Industria: Marketing alimentario Marketing-salud
ADMINISTRACIÓN Acciones prioritarias
ALIMENTACIÓN
Es deseable que tanto desde el entorno escolar como desde el medio comunitario se potencie la práctica de ejercicio físico moderado, habilitando espacios seguros y adecuados para la práctica deportiva en los recintos docentes y en la comunidad. Esta medida no es exclusiva de la etapa escolar y juvenil, sino que, por el contrario, es deseable que desde las asociaciones ciudadanas e incluso en el medio laboral se potencie la realización de ejercicio físico o prácticas deportivas a los menos tres días a la semana (Fig. 52.1). Teniendo en cuenta que la edad infantil y juvenil es una etapa crítica en la instauración y proyección de la obesidad en la edad adulta, sería recomendable plantear acciones integradas de control de la sobrecarga ponderal a nivel individual y en los planes de salud. En cierta medida, el mejor tratamiento de la obesidad es su prevención. Medio escolar y universitario: – Educación nutricional en el currículo escolar – Promoción educación física – Restauración colectiva saludable – Educación para el consumo Detección precoz: – Atención primaria – Salud escolar – Salud laboral
Tratamiento precoz: – Racional – Integral – De mantenimiento – Prevención secundaria
Medio comunitario, educación sanitaria: – Preparación al parto – Área pediátrica – Atención primaria ACTIVIDAD FÍSICA – Salud escolar – Salud laboral – Centros cívicos – Centros tercera edad – Medios de comunicación social
Fig. 52.1. Elementos implicados en la prevención de la obesidad en el contexto de la salud pública y comunitaria.
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Capítulo 53 FIBRA DIETÉTICA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dr. C. Manuel Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez Dra. Adelaida Rodríguez de Miranda
La fibra dietética incluye a determinados polisacáridos de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina, gomas y mucílagos) y a la lignina que comparten la característica de no ser degradables por las enzimas digestivas humanas, por lo que llegan al colon intacto. Una vez en el colon, las distintas fibras dietéticas difieren en su capacidad de ser fermentadas por las bacterias anaerobias de la flora cólica. Mientras que algunos tipos de fibra son poco (celulosas) o nada fermentables (lignina), la fermentabilidad del resto de polisacáridos varía entre el 60 y 95 %. La fermentación bacteriana de la fibra soluble produce, además de gases (hidrógeno, dióxido de carbono y metano), ácidos grasos de cadena corta como el acetato, propionato y butirato. Los ácidos grasos de cadena corta y sobre todo el butirato, son utilizados en su práctica totalidad por las células de epitelio del colon y, en menor medida, del intestino delgado, de las que son sustrato energético preferente. En este sentido, los ácidos grasos de cadena corta y, por ende, la fibra fermentable son considerados verdaderos farmaconutrientes. Además, la fibra fermentable contribuye a incrementar el bolo fecal al estimular la proliferación bacteriana (producción de biomasa). Otros de los efectos fisiológicos de las fibras en el tracto gastrointestinal dependen de sus características físicas, entre las que cabe mencionar las propiedades reológicas del componente hidrosoluble, las características de la superficie del componente insoluble y las propiedades del complejo hidratado (viscosidad, capacidad de retener agua, intercambiar cationes y adsorber ácidos orgánicos, sobre todo ácidos biliares). Es necesario reconocer que aunque los efectos potenciales de la fibra dietética sobre el tracto gastrointestinal y fuera de él, se vienen estudiando intensa y extensamente desde hace más de 30 años, pocas son las aplicaciones clínicas fundamentadas en la llamada
“medicina basada en la evidencia”. Esto es cierto para todas las aplicaciones de la fibra en gastroenterología, pero en particular para las propias del tratamiento agudo del paciente en el hospital, la cual no solo ofrece una revisión actualizada del tema, sino se presentan algunas experiencias investigativas originales utilizando fibras dietéticas, sin precedente en el ámbito científico de la especialidad en Cuba. Por lo tanto, no solo se tratarán estos aspectos, sino otros más propios del tratamiento clínico terapéutico de los pacientes con síndrome de intestino irritable y prevención del cáncer colorrectal, de los que se dispone, si no de mayores evidencias, sí de un soporte bibliográfico muy extenso. El papel protector de la fibra dietética sobre las enfermedades crónicas degenerativas no infecciosas que afectan al hombre, fue propuesto en 1960 y extendido por Burkitt y Trowell en 1970, sobre la base de que diferentes estudios epidemiológicos señalan que la ausencia de alimentos ricos en fibra en la dieta, puede contribuir a la aparición de determinadas enfermedades crónicas. Cada vez es mayor el interés universal por obtener una caracterización de la fibra dietética que confirme su papel preventivo en las enfermedades cardiovasculares, digestivas y endocrino-metabólicas. Los conocimientos actuales de las propiedades fisicoquímicas de las fibras y su acción sobre el aparato digestivo, han justificado su uso terapéutico en las enfermedades digestivas (diverticulosis, síndrome de intestino irritable, cáncer de colon y apendicitis). El término fibra dietética fue usado por Hipsley en 1953, conceptuándola como carbohidratos no digerible por el hombre. Más tarde, en 1960, Higgnson, destacó el papel de la fibra como protectora contra determinadas enfermedades crónicas degenerativas no infecciosas en el ser humano.
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
En la década de 1970, Burkitt y Trowell, confirmaron lo anterior y destacaron la importancia que tiene el consumo de fibra para la salud del hombre. De manera precisa, definieron la fibra dietética como las macromoléculas de origen vegetal que no son digeridas por las enzimas del sistema digestivo de los hombres y que no son fuentes de energía, es decir, los polisacáridos estructurales y no estructurales, que no son almidones, y la lignina. De este modo formularon una definición fisiológica de la fracción no digerible de los alimentos. En la actualidad, tal definición sigue siendo un tema muy controvertido entre los nutriólogos y otros investigadores, debido a que, por una parte, no se conocen bien los procesos digestivos experimentados por estos compuestos en los seres humanos y, por otra, se señala que los componentes de la dieta no se deben definir de acuerdo con sus posibles efectos fisiológicos, sino sobre la base de su composición química, de manera que actualmente las fibras dietéticas son consideradas como “polisacáridos no almidones más la lignina”. Más aun, dada la serie de conceptos diferentes según la apreciación de biólogos, fisiólogos, nutricionistas y gastroenterólogos, existe consenso en cuanto a las características que cualquier sustancia o grupo de sustancias debe de tener para considerar que es una fibra dietética: –– Ser de origen vegetal. –– Poseer un conjunto heterogéneo de moléculas complejas. –– No ser destruida por los fermentos y enzimas digestivas. –– Ser parcialmente fermentada por las bacterias del colon. –– Ser osmóticamente activa. De acuerdo con estas características, el concepto de fibra dietética propuesto por Trowell, Burkitt y Prosky puede ser ampliado e incluir, además de los polisacáridos y la lignina, los oligosacáridos y otras sustancias asociadas. La fibra dietética no es una sustancia simple, sino una compleja mezcla de sustancias, por lo cual los efectos fisiológicos sobre el organismo dependen del tipo de fibra de que se trate, y las investigaciones de sus efectos, por esta razón, son de difícil interpretación.
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Clasificación de la fibra dietética Estudios químicos y enzimáticos realizados in vitro, han permitido conocer que la fracción no digerible de la dieta está constituida por un complejo de sustancias que incluyen, en proporciones variables, determinados polisacáridos solubles e insolubles. Por lo que la clasificación de mayor utilidad en la práctica clínica es la que considera la existencia de dos tipos de fibra: solubles e insolubles (Fig. 53.1), según su grado de disolución en agua, lo cual justifica el uso de la fibra dietética en la prevención de las enfermedades crónicas degenerativas no infecciosas de los aparatos cardiovascular, digestivo y endocrino metabólico. Fibra dietética
Polisacáridos no absorbibles
Polisacáridos no celulósicos
Gomas y mucílagos
Pectina
Soluble
Hemicelulosa
Lignina
Celulosa
Lignina
Celulosa
Lignina
Insoluble
Fig. 53.1. Clasificación de la fibra dietética.
Las fibras insolubles son la celulosa, la mayoría de las hemicelulosas y la lignina, que al mezclarse con el agua tienen baja viscosidad. Pueden ser utilizadas en varios desórdenes del tracto gastrointestinal (constipación y síndrome de intestino irritable). Las fibras solubles son las pectinas, las gomas, algunas hemicelulosas y otros polisacáridos presentes en frutas y algunos vegetales. Cuando se mezclan con el agua, adquieren una consistencia viscosa cuyo grado depende de la fuente vegetal o fruta utilizada. Se reportan como agentes efectivos en el control del metabolismo del colesterol, la glucosa y las proteínas. La mayoría de las plantas que se usan como alimentos contienen tanto fibra soluble como insoluble, pero generalmente son más ricas en una que en otra y tienen efectos mecánicos y metabólicos (Tabla 53.1).
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Tabla 53.1. Efectos mecánicos y metabólicos de las fibras solubles e insolubles Efecto Retardo del vaciamiento gástrico Incremento del tamaño de las heces y de la frecuencia de las deposiciones Regulación del tiempo de tránsito intestinal Disminución de la absorción de glucosa por el intestino delgado y reducción de los niveles de glucemia posprandial Disminución de los niveles séricos de colesterol y de lipoproteína de baja densidad
Fibra soluble
Fibra insoluble
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
Componentes principales La fibra dietética está compuesta, fundamentalmente, por varios tipos de polisacáridos estructurales de las plantas (celulosa, b-glucanos, hemicelulosa, gomas, pectinas, mucílago y almidón resistente) y por la lignina, que es el componente fibrótico. Las moléculas básicas de cada uno de estos polisacáridos están constituidas por residuos de azúcar (glucosa, fructuosa) y por otros monosacáridos (hexosas y pentosas) unidas por enlaces químicos.
Celulosa Presente en todas las paredes de las células vegetales y formada por polímeros de unidades de glucosa (entre 300 y 15 000) de alto peso molecular, es uno de los componentes insolubles de la fibra dietética. El algodón es celulosa casi pura y la madera contiene cerca de 50 % de este polímero. Propiedades Dentro de las propiedades más importantes de la celulosa está, en primer lugar, la susceptibilidad de la molécula a la hidrólisis y, en segundo lugar, su capacidad de absorber agua (100 g pueden fijar 40 mL de agua). Otras de sus propiedades son: –– Aumenta el peristaltismo del colon. –– Incrementa el peso y el volumen de las heces. –– Reduce el tiempo de tránsito colónico.
–– Reduce la presión intraluminal. –– Aumenta él número de deposiciones. –– No tiene efecto sobre la absorción de metales divalentes ni sobre el colesterol. –– Puede aumentar la excreción de cinc, fósforo y hierro. –– Fija y se combina con los ácidos biliares, inactivándolos mediante un proceso de poliesterificación.
Hemicelulosa Formada por azúcares neutros, como glucosa, xilosa, arabinosa, manosa, galactosa, galactulosa y, ocasionalmente, ramnosa y fructuosa. La hemicelulosa puede contener ácido urónico. Se encuentra en los mismos alimentos que la celulosa, no tiene una relación biosintética ni estructural con la celulosa, pero se le denomina así por considerarse íntimamente relacionada con esta en las plantas, aunque los enlaces de sus moléculas de azúcares no forman cadenas tan largas como las de la celulosa. Cuando la hemicelulosa contiene gran cantidad de ácido urónico se le llama hemicelulosa ácida y en caso contrario, hemicelulosa neutra. Principales propiedades –– Incrementa la excreción de ácidos biliares. –– Disminuye la elevada presión intraluminal del colon. –– Aumenta el volumen y el peso de las heces.
Pectina Polímero del ácido galacturónico, unido a moléculas de azúcar neutro como fructosa, xilosa y ramnosa. Se diferencia de la hemicelulosa por su alto contenido de ácido galacturónico. Su peso molecular es alto, como corresponde a su estructura formada por varias cientos o hasta 1 000 unidades de monosacáridos. La pectina forma parte del grupo de fibras solubles. Tiene la propiedad de formar gelatinas en presencia de azúcares, calor y un medio ácido débil. Principales propiedades –– Retarda el vaciamiento gástrico. –– Absorbe agua. –– Suministra un sustrato fermentable para las bacterias del colon al producir gas y ácidos grasos de cadena corta. –– Fija los ácidos biliares y aumenta su excreción. –– Reduce la concentración plasmática de colesterol. –– Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabéticos.
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
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Goma
Lignina
Es un polisacárido muy complejo que no forma parte de la pared celular sino que repara las áreas dañadas en las plantas. Presenta una alta viscosidad. Está formada por largas cadenas de ácido urónico, xilosa, arabinosa o manosa. Las gomas más conocidas son la goma guar, la goma arábiga, la de karaya y la de tragacanto. Forma parte del grupo de las fibras solubles.
Componente de la fibra, que no pertenece al grupo de los carbohidratos. Posee una estructura tridimensional muy compleja y unidades de fenilpropano, con un elevado peso molecular. Se le considera no importante para la alimentación humana, ya que se asocia a los tejidos duros o leñosos, a excepción de las semillas, que se consumen intactas. La lignina es el polímero natural más complejo en relación con su estructura y heterogenicidad. Es insoluble en ácidos y en álcalis fuerte, no se digiere ni se absorbe y tampoco es atacada por la microflora del colon. Puede unirse a los ácidos biliares y otros compuestos orgánicos, lo que retrasa o disminuye la absorción de estos componentes por el intestino delgado.
Principales propiedades –– Reduce el tiempo de vaciamiento gástrico. –– Suministra un sustrato fermentable para las bacterias del colon al producir gas y ácidos grasos de cadena corta. –– Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabéticos. –– Reduce la concentración plasmática del colesterol.
Mucílago
Propiedades fisicoquímicas
Polisacárido poco ramificado, no forma parte de la pared celular de los vegetales, se encuentra en la cáscara de las semillas y en las algas. En realidad el mucílago es una hemicelulosa neutra (pobre en ácido urónico). Entre los mucílagos más conocidos se halla el de la cáscara de la semilla de plantago ovata (Ispaghula husk) y el de la semilla de acacia. Los mucílagos forman parte de las fibras solubles.
El interés actual por el consumo de fibra dietética se debe al conocimiento de sus propiedades fisicoquímicas: capacidad para retener agua, viscosidad (capacidad para formar gel), capacidad de intercambio catiónico y facultad para unirse con los ácidos biliares, proteínas, hidratos de carbono y grasas.
Principales propiedades
Es una de las propiedades más importantes de la fibra dietética, de esta dependen varios de sus efectos sobre la fisiología del sistema digestivo. La capacidad de absorber y retener agua de todas las fibras está condicionada por su grado de solubilidad, el tamaño y la conformación de las partículas e, incluso, el valor del pH y la concentración de los electrolitos del medio. El mecanismo por el cual el agua se une a la fibra o resulta atrapada por esta, aún permanece desconocido, no se ha podido definir cuál o cuáles de sus componentes le confieren esta propiedad, como tampoco se ha logrado caracterizar y localizar la estructura absorbente de agua en la fibra, pero varios autores plantean que la absorción de agua ocurre por fijación a la superficie de la fibra o por atrapamiento en el interior de la estructura macromolecular. Las fibras solubles tienen mayor capacidad para retener agua formando un retículo donde queda atrapada esta y se gelifica la mezcla (pectinas, gomas, entre otras), lo que se logra por varios mecanismos: –– Por vía química, fijándola a los grupos hidrófilos de los polisacáridos.
–– Reduce el tiempo del vaciamiento gástrico. –– Fija los ácidos biliares. –– Suministra un sustrato fermentable para las bacterias del colon al producir gas y ácidos grasos de cadena corta.
Almidón resistente En un principio se pensaba que la totalidad del almidón ingerido se disociaba y absorbía a lo largo del tracto intestinal, pero estudios recientes señalan que al menos 10 % del almidón escapa de los procesos de digestión. El almidón resistente se define como la suma de almidón y productos de su degradación que no han sido absorbidos en el intestino delgado de sujetos sanos. Hay tres tipos de almidón resistentes a la a-amilasa humana, que se encuentran en los granos y semillas poco molidas, las patatas, los plátanos y las comidas prepreparadas o precocinadas. El almidón resistente se comporta en el colon como un sustrato importante para la fermentación bacteriana, y se ha demostrado su influencia en la producción de ácidos grasos de cadena corta (butirato).
Capacidad para retener y absorber agua
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–– Por acumulación en la matriz de la fibra (fuera de la célula). –– Por acumulación en los espacios interparietales. Las fibras insolubles (celulosa y algunas hemicelulosas) poseen valores intermedios, captan poco agua y forman mezclas de baja viscosidad. La propiedad de la fibra para captar agua unida a su poder de fermentación y al aumento de la masa microbiana en el colon, le confiere un papel principal como agente terapéutico de la constipación, al mantener y mejorar la función del intestino grueso.
Viscosidad Constituye uno de los atributos principales de la fibra dietética, esta propiedad difiere de una fibra a otra, de acuerdo con las estructuras químicas que la componen. Dentro del grupo de fibras que pueden formar soluciones de gran viscosidad se encuentran las pectinas, varias gomas, los glucanos y los polisacáridos de las algas, como el agar-agar y el alga carragén. Esta propiedad explica por qué el consumo de fibras solubles disminuye la velocidad del vaciado gástrico y modifica la capacidad absorbente del intestino para los azúcares, el ciclo endógeno del colesterol y el de las sales biliares.
Capacidad de intercambio catiónico Otra importante propiedad de la fibra dietética es la de absorber o fijar iones de calcio, magnesio, cinc, hierro y vitaminas, entre otros. El grupo funcional responsable de la captación de cationes, es el grupo carboxilo de los ácidos urónicos, presente en las hemicelulosas ácidas, las pectinas, algunas gomas y en la lignina, que son capaces de fijar determinados minerales (calcio, fósforo, cinc, magnesio e hierro), algunas vitaminas, y pueden alterar su absorción. Desde 1942, se afirma con frecuencia que la fibra disminuye la absorción de algunos oligoelementos de la dieta, tanto es así, que numerosos trabajos refieren que la ingestión de alimentos ricos en fibra, o suplementos de fibra, eleva el contenido de celulosa en la luz intestinal, lo que facilita que esta se una a los minerales de la dieta, disminuya su absorción e incremente su excreción en las heces fecales. Este efecto, que a primera vista puede ser perjudicial, en la práctica no crea problemas cuando la ingesta de fibra dietética es moderada, es decir, cuando está dentro de las recomendaciones habituales, por lo que una ingesta razonable de fibra dietética no influye sobre el balance mineral del adulto que consume
una alimentación adecuada, pero en personas de edad avanzada, embarazadas y niños, sobre todo en países subdesarrollados, debe considerarse la posibilidad de aumentar el consumo de calcio, hierro y cinc, o bien administrar el tipo de fibra adecuada con un reducido poder de captación de estos cationes (fibra insoluble). También se acepta que el efecto negativo en el balance de los minerales se debe a la presencia de fitatos o sus derivados (inositol y fosfatos) en las fibras. Se señala que el alto consumo de fibra va unido a una mayor ingestión de fitatos y, en consecuencia, se requiere un nivel de minerales alto. Otro dato de interés está en relación con la cantidad de proteína animal consumida en la dieta, se reporta que la presencia de proteína animal inhibe la interacción de la fibra con el cinc, el cobre, el hierro y el fósforo, por tanto, protege al organismo de la pérdida de estos minerales cuando se ingiere.
Facultad para unirse con los ácidos biliares Desde hace tiempo, en la etiopatogenia de las neoplasias malignas colorrectal y gástrica, además de los factores ambientales, dietéticos y genéticos, se ha considerado como importante la acción de los ácidos biliares. Estudios epidemiológicos experimentales, en hombres y animales, reportan que los ácidos biliares secundarios desempeñan un rol importante en el mecanismo de las carcinogénesis colorrectal y gástrica, por ser agentes promotores de tumores, modificadores de las estructuras del ADN celular e incrementar la actividad proliferativa de la mucosa intestinal a nivel de las criptas, mecanismos todos favorecedores de la mutación celular Varios estudios han demostrado que la modificación de la dieta en el ser humano desempeña un papel importante en la prevalencia del cáncer, por lo que se propone una dieta con alto contenido de fibra y bajo contenido de grasa. La capacidad que tiene la fibra dietética para unirse con los ácidos biliares ha sido analizada tanto in vitro como in vivo y es diferente en cada tipo de fibra. Está bien establecido que los niveles de ácidos biliares en las heces fecales disminuyen con la ingestión de fibra dietética, pues estos quedan atrapados por la fibra, de tal forma se reduce la presencia de los ácidos en la luz intestinal y los efectos nocivos que pueden causar sobre la mucosa. Según diferentes reportes, la capacidad de la fibra dietética para unirse con los ácidos biliares es muy
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
variada, puesto que se plantea que de acuerdo con la composición de la fibra se establece mayor o menor número de enlaces con los ácidos biliares. Algunos autores señalan que la celulosa tiene una capacidad baja para unirse con los ácidos biliares, sin embargo, otros indican la existencia de una unión significativa entre la celulosa y los ácidos biliares excretados en las heces fecales. Los otros componentes de la fibra presentan grados variables de unión, se señala un gran enlace entre la lignina y los ácidos biliares. La unión con los ácidos biliares alcanza los niveles máximos cuando el pH es bajo y disminuye a medida que el pH aumenta. Existen fuertes discrepancias en cuanto al tipo de enlace que se establece entre los ácidos biliares y la fibra, unos plantean que es por atracción hidrófoba y otros que es por la unión que se establece mediante las saponinas. Todas las propiedades de las fibras, así como la formación de ácidos grasos de cadena corta que reducen el pH del colon e impiden que las bacterias transformen los ácidos biliares primarios en secundarios, justifican el rol que desempeñan en el aparato gastrointestinal. En general, la celulosa es la que más acción de enlace posee con los ácidos biliares, lo que fue demostrado por los estudios de Cheah y Berstein, quienes utilizaron la celulosa para pretratar los ácidos biliares, y comprobaron que estos perdían su capacidad agresiva sobre el ADN celular, lo cual sugiere que la celulosa puede actuar también como catalizador, promoviendo la poliesterificación de los ácidos biliares hacia una forma inactiva. Rydning utilizó el fiberform y determinó su influencia sobre el ácido clorhídrico, la pepsina y la concentración de ácidos biliares en el jugo gástrico in vitro. Concluyó que este no incrementaba significativamente el pH en el jugo gástrico, ni provoca variación de la pepsina, pero sí observó que con el uso del fiberform, se captaron y eliminaron todos los ácidos biliares del jugo gástrico. Esta unión fue favorecida por el tiempo, la temperatura y el pH del medio de incubación. De acuerdo con la experiencia de Rydning, la fibra tiene un marcado efecto sobre la concentración de ácidos biliares en el jugo gástrico, muy poco sobre la acidez y ninguno sobre la pepsina. Todo esto favorece o justifica el uso de la fibra dietética como una terapéutica útil en los pacientes con gastritis alcalina por reflujo duodenogástrico, enfermedad cuyo tratamiento terapéutico ha sido muy difícil, con resultados poco satisfactorio de acuerdo con los diferentes esquemas
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que se han empleado hasta este momento. La acción beneficiosa de la celulosa sobre los ácidos biliares refluidos al estómago y que provocan la gastritis alcalina, fue demostrada por Paniagua y Piñol, en un estudio realizado utilizando la celulosa microcristalina en 25 pacientes con gastritis alcalina por reflujo biliar.
Capacidad para unirse con las proteínas, hidratos de carbono y grasa Con el uso de la fibra dietética se retrasa la absorción de las proteínas, los hidratos de carbono y la grasa, y aumenta ligeramente su excreción en las heces fecales. Esta pérdida no es importante desde el punto de vista nutricional, sin embargo, puede ser de gran utilidad para el control de algunas enfermedades, como la diabetes y la hipercolesterolemia. Las fibras de mayor capacidad para atrapar estas sustancias son las solubles como las pectinas, las gomas y los mucílagos.
Metabolismo De acuerdo con la definición convencional de fibra dietética, se plantea que esta no puede ser degradada por las enzimas intestinales del hombre, sin embargo, actualmente se conoce que, por su naturaleza, la fibra puede ser digerida parcialmente en la luz intestinal. La digestión es posible por la fermentación que provocan las enzimas bacterianas y fúngicas del intestino grueso, mecanismo que depende del nivel de degradación, del tipo de fibra y de la relación lignina-celulosa que compone la pared de la fibra. La fibra se almacena a nivel del ciego, allí las moléculas complejas se desdoblan en hexosas, pentosas y alcoholes, que no se absorben a ese nivel, pero sirven de sustratos a colonias de bacterias, que las utilizan y las degradan a ácido láctico, agua, dióxido de carbono, hidrogeno, metano, acetato, propionato y butirato (estos últimos son los ácidos grasos de cadena corta). Básicamente, la fermentación es una reacción de descomposición, que ocurre al actuar la flora bacteriana del colon sobre sustancias que no son atacadas por las enzimas digestivas como las fibras (fibra dietética y almidón resistente), carbohidratos solubles malabsorbidos en el intestino delgado (como lactosa o fructosa) y moco intestinal. De acuerdo con su nivel de fermentación la fibra se divide en dos grandes grupos: –– Poco fermentables: fibras ricas en celulosa y ligninas, como la del salvado de trigo, que son muy resistentes a la degradación bacteriana en el colon y son excretadas casi intactas por las heces.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
–– Muy fermentables: fibras ricas en hemicelulosas (solubles e insolubles), en arabinoxilanos como la ispaghula o ricas en ácidos glucourónicos, representadas principalmente por la pectina. Todas son degradadas y fermentadas completamente por la flora bacteriana del colon. La importancia del proceso fermentativo de la fibra dietética y el almidón resistente radica en lo imprescindible que es para el buen funcionamiento del aparato digestivo. Los productos derivados de su metabolismo proporcionan energía, favorecen la propia nutrición y el crecimiento del colon, y aumentan considerablemente la masa bacteriana. Un dato de interés reconocido actualmente es que el tipo de bacteria que participa en la fermentación de la fibra depende de la naturaleza de esta última, es decir, cada tipo de fibra o sustrato es capaz de estimular el crecimiento de un tipo de colonia bacteriana, este proceso debe ser lento, pues un crecimiento desmesurado de las bacterias provoca, consecuentemente, una rápida degradación del sustrato y una pérdida de sus efectos fisiológicos, proceso que se conoce como adaptación. La flora colónica, constituida esencialmente por gérmenes anaerobios constituye un ecosistema estable. Los lactobacilos y las bifidobacterias degradan la fibra dietética y dan lugar a los ácidos grasos de cadena corta. A su vez, la presencia de carbohidratos fermentables, polisacáridos no almidón y oligosacáridos provocan la proliferación de la flora anaerobia, la que elabora también aminoácidos que tienen una utilidad cuestionada, a pesar de que se sostiene que tiene importancia en niños desnutridos o en periodos de crecimiento acelerado. En el proceso de fermentación de la fibra se producen, principalmente, ácidos grasos de cadena corta y gases (dióxido de carbono, hidrógeno y metano). La mayor parte de los gases son absorbidos por la mucosa intestinal y eliminados posteriormente con la respiración, aunque algunos son expulsados a través del tubo digestivo mediante flatos. Los ácidos grasos de cadena corta son ácidos volátiles, de los que 85 % está representado por acetato, propionato y butirato, en variadas proporciones. Inicialmente se pensaba que los ácidos grasos de cadena corta se absorbían por ósmosis y hacían pasar agua a la luz intestinal, y que esta era una de las causas que provocaba las diarreas por malabsorción de carbohidratos. Posteriormente se comprobó que estos se absorben con rapidez y desaparecen de la luz intestinal, lo cual ocasiona un aumento de la absorción de sodio y agua por la mucosa del intestino, aspecto que en los últimos años se ha tenido en cuenta en el tratamiento de las diarreas.
Los ácidos grasos de cadena corta, se absorben rápidamente en el colon y solo una pequeña parte, aproximadamente 18 mmol/día a 50 mmol/día, se elimina por las heces, lo que equivale a entre 60 mmol/L y 170 mmol/L. Los ácidos grasos de cadena corta absorbidos en el colon se convierten en una fuente importante de energía para el organismo, pues pueden llegar a aportar alrededor de 540 kcal/día en función de la cantidad de fibra dietética que se ingiera. De los tres principales ácidos grasos de cadena corta que se absorben por el intestino, el acetato y el propionato son los que pasan a la circulación portal y llegan al hígado, donde su concentración es de cuatro a diez veces más alta que en la circulación sistémica. El butirato se oxida en el colonocito y una pequeña parte llega al hígado, donde se metaboliza y forma sustratos energéticos como el glutamato o la glutamina. De los ácidos grasos de cadena corta que se forman con la fermentación de la fibra, el orden de utilización por el colonocito es: butirato, acetato y propionato. La oxidación del butirato es la que aporta la mayor parte de la energía. En el colonocito los ácidos grasos de cadena corta producen también cuerpos cetónicos, dióxido de carbono y agua, que son importantes para la función del colon ya que estimulan la producción de moco, forman bicarbonato, favorecen la absorción de iones y producen energía. El butirato merece especial atención debido a sus efectos beneficiosos sobre el epitelio colónico, pues presenta un efecto trófico al estimular la proliferación celular, sin embargo, tiene un efecto antiproliferativo cuando actúa sobre colonocitos neoplásicos, hecho demostrado tanto in vitro como in vivo. Este último efecto ha sido definido como efecto paradójico y se explica por varios mecanismos: –– En el colonocito sano la oxidación del butirato produce energía y un metabolito llamado mevalonato, el que se une a su receptor de proteína G activándola e iniciando la proliferación celular. –– En el colonocito neoplásico, el metabolismo aerobio se transforma en anaerobio, por esto no ocurre una oxidación adecuada del butirato y se comienza a acumular en el interior del colonocito, compitiendo con el mevalonato existente en el receptor de la proteína G. Cuando el butirato se une con este receptor, lo inactiva e inhibe la proliferación celular. –– La actividad proliferativa estimulada por el butirato ocurre en las criptas, donde se encuentran los colonocitos sanos, mientras que en las zonas apicales
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
el crecimiento celular se inhibe, y es en esas zonas donde habitualmente ocurren los crecimientos malignos y premalignos. –– Mayor flujo sanguíneo colónico: la infusión intraluminal de ácidos grasos de cadena corta provoca 24 % de incremento del flujo sanguíneo colónico, se sugiere que estos dilatan directamente los vasos sanguíneos del colon. De los principales ácidos grasos de cadena corta, el acetato es el que provoca el mayor incremento de flujo sanguíneo. Esta propiedad de mejorar la microcirculación colónica tiene, por lo tanto, un efecto trófico en la mucosa. –– Estimulación del sistema nervioso autónomo: los ácidos grasos de cadena corta incrementan de manera significativa la tasa de producción de células crípticas tanto en segmentos yeyunales normalmente enervados como en los extrínsecamente desnervados, lo que indica que pueden estimular de forma sistémica la proliferación yeyunal de enterocitos sin que haya conexiones nerviosas autónomas eferentes, pero es esencial las inervaciones aferentes para los efectos yeyunotróficos. Los receptores autónomos desempeñan un importante rol en la regulación inducida de ácidos grasos de cadena corta en el proceso de proliferación de enterocitos. –– Mayor producción de hormonas gastrointestinales: la proliferación mayor de colonocitos estimulada por fibra fermentable, el sustrato precursor de los ácidos grasos de cadena corta, está asociada estrechamente a mayores niveles de enteroglucagón en plasma. La paradoja entre la acción en el colonocito sano y en el neoplásico es una de la explicaciones que justifica la relación entre la ingesta de fibra y la menor incidencia de cáncer colorrectal. En conclusión, la importancia de la acción del butirato en el colonocito radica en que: –– Suministra la mayor parte de la energía que necesitan las células de la mucosa colónica. –– Estimula el crecimiento de las células colónicas. –– Estimula la diferenciación de las células colónicas. –– Inhibe el crecimiento de las células tumorales.
Fuentes alimentarias de los distintos tipos de fibra dietética Celulosa Se encuentra en cantidades abundantes en la cubierta de cereales, verduras, alcachofas, espinacas, judías verdes, harina de trigo entera y salvado de trigo.
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Hemicelulosa Algunas son solubles y otras insolubles. Las solubles se encuentran en los productos de grano entero, avena y algunas frutas y vegetales. Las insolubles provienen del salvado de trigo y la harina integral.
Pectina Se encuentra en los tejidos blandos de las frutas, particularmente en la corteza de los cítricos y las manzanas, también en las hojuelas del salvado de trigo, la cebada y las legumbres. La pectina concentrada se usa para hacer mermeladas y jaleas.
Goma Es el material que exuda del sitio de lesión de una planta. Las legumbres (frijoles) y la avena son ricas en gomas. En la industria alimentaria se usa como emulsificante, espesante y estabilizador. Comúnmente se adicionan a salsas y helados pequeñas cantidades de goma guar.
Mucílago Es la parte viscosa de las plantas. Consiste en una goma disuelta en los jugos de la planta. Es el componente principal de los laxantes producidos por la industria farmacéutica. El psyllium, un mucílago derivado de semillas, es el primer ingrediente comercial de las preparaciones metamucil y fiberall.
Almidón resistente El almidón, que constituye la principal fuente energética en la dieta humana contenido en panes, pastas, arroz, patatas, y legumbres, no es completamente digerible como se consideraba años atrás. Una parte escapa a la acción de las enzimas digestivas y llega al colon sin degradar y allí es fermentado.
Lignina Es el componente primario de la madera. También el salvado de trigo es rico en este elemento. La estructura, forma y textura propias que posee le confieren a la fibra dietética una particular rigidez y dureza, lo que también determina una rigidez aumentada en los alimentos que la contienen, y en algunos casos es necesaria su transformación física para el consumo (por ejemplo, el grano de trigo). En otros casos, su textura y rigidez son menores y pueden asimilarse con solo cocinar o masticar los alimentos que la contienen (vegetales).
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
La fibra dietética a pesar de haber sido catalogada como material indigerible es, sin embargo, extensamente degradada en el intestino del hombre; de hecho, una buena parte de sus acciones y de los efectos de su ingestión están relacionados con su degradación. La amplitud con que esta tiene lugar depende de varios factores, dentro de los que revisten gran importancia la especie animal de que se trate y el tipo de fibra en cuestión. De todos los componentes de la fibra el más importante y abundante, la celulosa, es el que ha mostrado un porcentaje menor de degradación. Varios estudios de digestión de la celulosa en el hombre realizados durante los últimos años han demostrado en casi todos los casos una degradación extensiva de esta en el colon de aproximadamente 80 %. Tal degradación parece depender de la microflora y del tiempo que el alimento permanece en el intestino grueso. En estudios realizados en otras especies consideradas buenas digestoras de fibra dietética, como es el caso de los rumiantes, se ha encontrado que la celulosa se degrada mucho más que en las personas. La rata ha resultado ser un pobre digestor de celulosa. En el caso de los polisacáridos no celulósicos, la mayoría de los estudios realizados coinciden en que se degradan en aproximadamente 90 %, fundamentalmente los componentes hidrosolubles como la pectina, la cual es prácticamente degradada en su totalidad (95 %). La mayor digestibilidad de los polisacáridos no celulósicos comparada con la de la celulosa, probablemente está relacionada con su estructura más amorfa, poca cristalinidad y gran solubilidad. Es poco probable que la lignina sea degradada de forma significativa en el tracto gastrointestinal del hombre, se han encontrado solamente algunos cambios en su estructura molecular durante el paso por el intestino, particularmente la pérdida de grupos hidroxilo y metoxi. Se hidrata 0,5 veces menos que el resto de las fibras y tiene carácter antioxidante.
Respuesta fisiológica digestiva a la ingestión de fibra dietética Cada vez es más reconocido el papel que desempeña la fibra consumida por el hombre en la regulación de determinadas funciones fisiológicas del organismo. Tanto es así, que entre estos efectos se destaca la capacidad de la fibra para regular el vaciamiento gástrico, el tránsito intestinal y el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Al propio tiempo, sin embargo, se postula que las propiedades físicas de la fibra afectan
el funcionamiento del tubo digestivo e influyen en la velocidad y lugar de absorción de los nutrientes. El efecto de la fibra sobre la velocidad del vaciamiento gástrico es poco conocido, se asocia con la capacidad de esta para reducir la respuesta glucémica a una sobrecarga de glucosa y retrasar la absorción de los nutrientes. Los polisacáridos viscosos (solubles) forman geles, que unidos con los alimentos disminuyen la velocidad del vaciado gástrico. El azúcar y las grasas se absorben más lentamente, lo que prolonga la sensación de saciedad. La ingestión de mucílagos y gomas hace que los alimentos sólidos sean más líquidos y, a su vez, que los líquidos sean más viscosos, retrasa la evacuación gástrica de líquidos y acelera la de los sólidos. En sentido general, retarda la evacuación gástrica, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de algunos pacientes que padecen de úlcera duodenal, ya que aumenta el pH del duodeno al llegar el ácido bien mezclado y tamponado con los alimentos y la propia fibra. También es de interés la acción de la fibra sobre el tránsito intestinal. Diferentes estudios han demostrado que la aceleración del tránsito intestinal se manifiesta solo en pacientes con constipación. Otros destacan el efecto regulador que ejerce el salvado de trigo sobre el tránsito, ya que se ha demostrado, en individuos controles, que acelera el tránsito intestinal lento, pero a la vez puede reducir la velocidad de un tránsito rápido. Datos obtenidos in vitro proponen que varios tipos de fibra pueden inhibir la actividad de las enzimas pancreáticas que digieren los carbohidratos, los lípidos y las proteínas. Los mecanismos aún son desconocidos, pero muchos mencionan la presencia en la fibra de inhibidores de enzimas específicos. Esto indica que determinadas fibras pueden reducir la disponibilidad de enzimas que hidrolizan los triglicéridos, el almidón y las proteínas en el intestino. Lairon y colaboradores observaron que en el salvado y en el germen del trigo existe un inhibidor de la lipasa pancreática, capaz de retrasar la digestión de los triglicéridos. Las legumbres, al igual que la celulosa, el salvado de trigo, el xilano y la goma guar, contienen inhibidores de las amilasas. Muchos cereales y legumbres contienen inhibidores de las enzimas pancreáticas que pueden reducir la digestibilidad de dichas proteínas. El alga carragén, un polisacárido muy sulfatado, inhibe la actividad de la tripsina tanto in vivo como in vitro. Todos estos hallazgos hacen pensar que la ingestión de fibras puede reducir la capacidad enzimática digestiva del intestino delgado.
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
Otro de los mecanismos que explican la interferencia de la fibra en la absorción de los nutrientes, es la capacidad que tiene para unirse a los ácidos biliares y los fosfolípidos, con lo que impide la formación de micelas en el intestino delgado y reduce la velocidad de absorción de los lípidos. En fin, la fibra ejerce un efecto considerable sobre la función y la morfología a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Por otra parte, ante el déficit de fibra en la dieta, se pueden presentar múltiples enfermedades (Tabla 53.2). Tabla 53.2. Enfermedades digestivas asociadas a déficit de fibras en la dieta Región
Enfermedades
Esófago
Hernia hiatal Trastornos motores
Estómago
Síndrome de Dumping Gastritis alcalina por reflujo biliar
Vesícula
Colelitiasis Colecistopatía funcional
Intestino delgado
Síndrome de intestino irritable
Colon
Constipación Hemorroides Diverticulosis Apendicitis Cáncer colorrectal Pólipos Síndrome de intestino irritable
Fibra dietética en la prevención de algunas enfermedades digestivas y extradigestivas En los últimos años, investigadores en varias partes del mundo han realizado múltiples trabajos sobre la fibra dietética y su acción en el intestino para tratar de explicar algunos mecanismos fisiopatológicos que aclaren aspectos etiopatogénicos y terapéuticos de los que no se tenía un conocimiento satisfactorio. Por otra parte, el desarrollo de sofisticados medios de investigación ha contribuido a que especialistas en problemas de nutrición puedan profundizar en estos aspectos. El resultado de estos trabajos en su conjunto nos señala la posibilidad de que en el desbalance nutritivo en las dietas actuales en cuanto a la presencia de fibras dietéticas, pudiera estar la clave de muchas enfermedades que se presentan en las sociedades modernas.
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Fibra dietética y enfermedades digestivas A partir de un mayor conocimiento de las propiedades y efectos fisiológicos de la fibra, se han realizado estudios que demuestran su utilidad, no solo como parte de la dieta normal, sino como tratamiento de algunas enfermedades, ya sea como medida coadyuvante o como terapéutica principal. La fibra dietética estimula la salivación, diluye el contenido gástrico y prolonga su almacenamiento en el estómago. En el yeyuno, no solo diluye el contenido sino que prolonga la absorción. En el colon, además de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes. En fin, ejerce un efecto considerable sobre la función y la morfología de todo el tracto gastrointestinal.
Fibra dietética y colon El metabolismo de la fibra dietética en el intestino grueso es de gran valor para entender la respuesta fisiológica global del organismo frente a la fibra. La fibra dietética influye en la función del intestino grueso, reduce el tiempo de tránsito, aumenta el peso y la frecuencia de las deposiciones, y diluye el contenido intestinal mediante su fermentación por la microflora que habitualmente se haya presente en este. Estas acciones dependen del origen de la fibra y de otros factores dietéticos y no dietéticos. Las fuentes de fibra que contienen componentes insolubles como el salvado de trigo, tienden a ejercer mayores efectos sobre el peso de las heces, mientras que las fibras solubles como las gomas y las pectinas solo influyen moderadamente en el peso global de las heces. Estas acciones de la fibra en el colon, aunque intrínsecamente variables, son una respuesta fisiológica importante en lo que se refiere a mantener la función del intestino grueso, por lo que muchos autores coinciden en que la fibra dietética desempeña un rol fundamental en la fisiología intestinal. Otro dato de interés acerca de la acción de la fibra en el colon, es que durante la fermentación de los polisacáridos, la microflora la transforma en ácidos grasos de cadena corta, que se utilizan por las células intestinales como fuente de energía, y a su vez ejercen una función protectora contra la transformación maligna de las células. Por otra parte, se plantea que el paso de los ácidos grasos de cadena corta hacia la sangre influye sobre el metabolismo hepático de la glucosa y el colesterol. En resumen, las acciones principales de la fibra dietética en el colon son:
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–– Regulación intestinal. –– Disminución del tiempo de tránsito intestinal de los alimentos. –– Control de la constipación por el aumento de la frecuencia de las deposiciones. –– Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana intestinal. –– Mayor excreción de grasas y proteínas. –– Factor preventivo del cáncer de colon. –– Disminución de la deshidroxilación de los ácidos biliares. –– Captación e inactivación de los ácidos biliares considerados como carcinógenos para la mucosa colónica.
Diverticulosis: enfermedad diverticular del colon La enfermedad diverticular consiste en una alteración de la pared del tubo digestivo y comprende un amplio grupo de trastornos: anomalías de las fibras musculares, formación de divertículos o herniaciones de la mucosa e inflamación. Las herniaciones suelen ocurrir en puntos débiles de las paredes colónicas (capas musculares), por donde los vasos sanguíneos nutricios perforan la pared muscular y llegan a la capa submucosa. La prevalencia de los divertículos colónicos aumenta con la edad a partir de los 30 a 40 años, y se hace mayor en edades avanzadas donde puede afectar a 50 % de los ancianos. La diverticulosis puede ser causada, en parte, por una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejoría cuando el enfermo incorpora a la dieta alimentos con un elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza de distensión intracolónica. La fibra dietética protege al colon del desarrollo de divertículos al aumentar la masa fecal, así como su diámetro, disminuyendo la presión intraluminal. En general, los divertículos suelen ser asintomáticos, en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos, de constipación y de dolores abdominales que ocurren por acúmulos de materia fecal dentro de los divertículos, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerándolos y, en algunos casos más graves, provocando hemorragias y perforaciones. El tratamiento médico persigue la desaparición de los síntomas y prevenir las complicaciones. Para esto se recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases de fibra dietética tanto soluble como insoluble, para normalizar el tránsito intestinal y la presión intraluminal a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra, así
como ciclos periódicos con sulfa no absorbibles para disminuir el tenor bacteriano del colon y prevenir las crisis de diverticulitis.
Síndrome de intestino irritable Es un trastorno funcional, la Asociación Americana de Gastroenterología lo define como un síndrome donde existe una combinación de síntomas crónicos y recurrentes, no explicados por anormalidades bioquímicas o estructurales, atribuido al intestino y asociado con síntomas de dolor, trastornos de la defecación o síntomas de inflamación y distensión. Predomina en mujeres adultas en una proporción de 2:1 respecto a los hombres. La etiología del síndrome es desconocida, pero se conoce que en su aparición influyen el contenido de fibra en la dieta, las alteraciones psicológicas y la tensión emocional. Los síntomas más importantes del síndrome de intestino irritable son el dolor abdominal y la alteración del ritmo de evacuación, que suelen ser constantes. Predomina el estreñimiento con heces caprinas y moco, alternando con brotes diarreicos. Independiente de las medidas farmacológicas, como la utilización de los espasmolíticos intestinales, la fibra dietética ha mostrado ser eficaz al mejorar los síntomas, tanto en la fase de estreñimiento como en la de la diarrea, por lo cual se aconseja aumentar su contenido en la dieta.
Constipación crónica habitual La constipación o estreñimiento se define como la evacuación de heces muy secas, escasas e infrecuentes. Se señala que es un trastorno neuromuscular, multifactorial, que determina un número de deposiciones inferior a una cada 72 h o con un peso inferior a 35 g/día, aunque en las mujeres se considera como normal que el peso de las heces en cada defecación esté entre 5 g y 35 g. Según el Comité de Roma, se considera que un individuo es constipado cuando presenta estas condiciones: –– Dificultad para evacuar el intestino en 25 % o más de las deposiciones. –– Evacuación incompleta en 25 % o más de las deposiciones. –– Presencia de heces duras en 25 % o más de las deposiciones. –– Menos de tres deposiciones semanales. Existen múltiples causas patológicas que pueden provocar estreñimiento (tumores intestinales, enfermedades metabólicas, trastornos motores, entre otras),
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
pero la más común es el déficit de fibra en la dieta, que conduce al llamado estreñimiento crónico habitual. Siempre que se hayan descartado otras causas del estreñimiento crónico habitual, el tratamiento debe basarse en consejos dietéticos, ejercicio físico, tranquilizantes y explicarle al paciente que el estreñimiento no es una enfermedad, que defecar tres veces por semana no es patológico y que con incrementar la ingestión de fibra se resuelve el problema o al menos se mejora el cuadro clínico. La función terapéutica de la fibra en el estreñimiento radica en que evita el atasco fecal y la formación de un fecaloma en el recto integrado por heces deshidratadas, que no puede ser expulsado.
Enfermedad inflamatoria crónica del intestino Entre las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino se conocen la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada, las que tiene en común que son enfermedades de distribución mundial, de etiología desconocida y multifactorial, de carácter crónico y que cursan típicamente en brotes. Sus manifestaciones clínicas suelen ser diarreas líquidas con abundantes flemas y muy escasas estrias de sangre, dolores abdominales, fiebre y manifestaciones extraintestinales asociadas. En trabajos recientes se aconseja el uso de la fibra dietética en pacientes con colitis ulcerosa, ya que se plantea que en estos existe un defecto en la oxidación de los ácidos grasos de cadena corta por el colonocito, por lo que varios estudios han sugerido que los ácidos grasos de cadena corta y especialmente el butirato, desempeñan una función importante en la mejoría de los síntomas de la colitis ulcerosa cuando se producen en cantidades suficientes, como consecuencia de la ingestión de gran cantidad de fibra dietética.
Fibra dietética y enfermedades extradigestivas El interés actual y cada vez más creciente por el uso de la fibra dietética en la práctica clínica, se justifica también por la utilidad que tienen en la prevención de enfermedades cardiovasculares y endocrinometabólicas que afectan al hombre contemporáneo. Entre las primeras, se encuentran coronariopatías, várices y ateroesclerosis; entre las segundas, diabetes mellitus, hiperlipidemias y obesidad. Estudios epidemiológicos reportan la estrecha vinculación que existe entre los niveles altos de colesterol sérico y las enfermedades cardiovasculares, procesos relacionados con el régimen dietético de la población en estudio.
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Nuevas teorías consideran que la hipercolesterolemia y las afecciones arteriales son secundarias a una deficiencia de fibra dietética en la alimentación. Keys y colaboradores compararon los diferentes tipos de fibra y en 1977 fueron los primeros en demostrar que la fibra dietética (pectina) presenta un efecto hipocolesterolémico. En los pacientes tratados con pectina se logró obtener una reducción significativa de los niveles séricos de colesterol. La Federación de la Sociedad Americana de Biología Experimental señala que las fibras solubles tales como la pectina, la goma guar y otras, reducen el colesterol sérico y las lipoproteínas de baja densidad del colesterol sin disminuir la concentración de lipoproteínas de alta densidad, efectos influenciados por varios factores como la concentración inicial de colesterol sérico, la dosis de fibra, los tipos de fibra y la presencia de ácidos grasos saturados y colesterol en la dieta. Por otro lado, las fibras insolubles, como las que se utilizan en la elaboración del pan blanco y la celulosa, tienen poco efecto sobre el colesterol sérico. Generalmente los niveles de colesterol pueden caer entre 5 % y 15 % con la ingestión de fibras solubles. Los mecanismos por los que la fibra dietética disminuye los niveles de colesterol sérico son poco conocidos, pero se señalan como probables: –– El colesterol se adhiere a la fibra y esta retarda su absorción intestinal. –– Los ácidos biliares se unen a la fibra y se eliminan en las heces. El hígado, para sintetizar nuevos ácidos biliares, utiliza más colesterol plasmático. –– Las fibras solubles se fermentan a nivel del colon, formando ácidos grasos de cadena corta y otros productos que inhiben la síntesis hepática de colesterol. La fibra desempeña un rol importante en el metabolismo de los carbohidratos al regular su absorción, lo que se ha identificado en las fibras de tipo soluble, que tienen un alto poder de viscosidad e incrementan la barrera de difusión para la glucosa en la pared intestinal, con lo que disminuyen la velocidad de absorción de la glucosa y los niveles de glucosa sérica posprandial, tanto en individuos sanos como en diabéticos. La acción de la fibra sobre la cinética de los hidratos de carbono no está esclarecida. Se plantea que el glucagón y la somatostatina participan de manera importante en ese proceso, que se puede afectar por la composición de la dieta. Recientemente se ha señalado que el efecto de la fibra dietética sobre la tolerancia de la glucosa se debe a su acción intraluminal. Actualmente se necesita revisar aún más la relación
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dieta-hormona en la diabetes mellitus y su efecto sobre la tolerancia de la glucosa. Los datos referidos acerca de las fibras, indican que sus propiedades fisicoquímicas ejercen efectos de gran importancia en el estómago, el intestino delgado y el páncreas, pero se necesitan más estudios para entender los mecanismos por los cuales aminoran los niveles de colesterol sérico y la respuesta glucémica, y retrasan la absorción de los nutrientes. Recientemente en el Instituto Nacional de Gastroenterología, se ha desarrollado un nuevo uso terapéutico de la fibra, sobre la base de sus propiedades fisicoquímicas y estudios realizados in vivo e in vitro, que demuestran la capacidad de la fibra para disminuir los niveles de ácidos biliares en la luz gástrica e intestinal, con lo que protegen la mucosa digestiva contra la acción agresiva de estos.
Fibra dietética y nutrición enteral De igual forma que en otros campos de la medicina, el estudio de la fibra dietética está alcanzando un notable interés en cuanto a su utilización en la nutrición enteral, principalmente del paciente crítico, de hecho, constituye una vía de investigación de plena actualidad. Hasta la actualidad, la mayor parte de los conocimientos de los efectos combinados de la nutrición enteral y la fibra dietética proviene de estudios en animales, son escasos los realizados en seres humanos, pero sus ventajas teóricas hacen que despierten mucho interés. Ya nadie duda de los beneficios de la nutrición enteral suplementada con fibra dietética en padecimientos como constipación, diarreas, enfermedades del colon, síndrome de intestino corto, diabetes y todas las enfermedades que alteran la barrera intestinal y contribuyen a los trastornos de la flora bacteriana. Los productos comerciales de nutrición enteral suplementados con fibra dietética son una mezcla de polisacáridos celulósicos y no celulósicos provenientes de la soja, los que tienen generalmente 30 % de fibra soluble y 70 % de fibra insoluble. La diarrea es un síntoma habitual en el paciente crítico, que puede ser provocada por múltiples causas. Se plantean tres mecanismos a través de los cuales la fibra dietética puede disminuir la diarrea: su capacidad de absorber agua y sodio, la modificación de la velocidad del tránsito intestinal que estas provocan y su capacidad para restituir la función de barrera de la mucosa intestinal. Otro inconveniente del paciente crítico es la hiperglucemia, que es una complicación metabólica de la nutrición artificial. La fibra dietética puede reducir
la hiperglucemia. El mecanismo de acción parece ser el enlentecimiento del vaciamiento gástrico y de la absorción de los carbohidratos por el aumento de la viscosidad, lo que a su vez provoca que haya un aporte más lento y constante de glucosa al torrente sanguíneo. El uso de carbohidratos complejos en altas dosis y las dietas altas en fibra han provocado un aumento de la provisión energética y de acciones tróficas intestinales en el síndrome de intestino corto con colon presente. La producción de ácidos grasos de cadena corta no se ha podido determinar exactamente. El valor energético estimado de los carbohidratos fermentados es de unas 3 kcal/g de fibra fermentada. Otra utilidad de la fibra dietética en el paciente crítico es que puede formar parte de su nutrición enteral, en pequeñas cantidades, en los casos en que las necesidades de energía y nutrimentos tengan que ser satisfechos necesariamente por vía parenteral para mantener la integridad de la barrera intestinal y evitar el trastorno de la flora bacteriana, que constituye una temible complicación en estos pacientes. ¿La capacidad de la fibra dietética de adsorber o depletar minerales compromete la nutrición? Un problema que ha preocupado a los investigadores es la capacidad que se le confiere a la fibra de depletar minerales que son esenciales para una nutrición adecuada. Se dice que la absorción de minerales como calcio, hierro, cobre, fósforo, magnesio y cinc, desciende con la ingesta de grandes cantidades de fibra dietética. Las pectinas y las hemicelulosas tienen fitatos, ácido urónico, ácido oxálico y lecitina capaces de fijar iones divalentes. El hierro forma complejos con los fitatos al igual que el calcio y el magnesio que compiten todos por los sitios de unión del ácido fítico y forman sales que neutralizan el fosfato. Algunos estudios reportan incremento de la excreción fecal de minerales después de un aumento agudo de la ingestión de fibra dietética en adolescentes (el doble de la ingesta usual), pero que, no obstante, los niveles séricos de los minerales no cambiaron. Hay investigaciones que sugieren que una ingesta diaria de 32 g de fibra dietética y 2 g de ácido fítico, no tiene efecto adverso en el balance mineral. El cuerpo humano es capaz de adaptarse a una ingesta continuada relativamente elevada de fibra dietética, mediante un mecanismo fisiológico compensatorio que regula el balance normal de entrada y salida de minerales (al menos del calcio y el cinc, y probablemente de otros) en pocas semanas después de comenzar una dieta elevada en fibra dietética mediante un incremento de la absorción intestinal.
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
En las dietas que proveen suficientes cantidades de minerales y elementos trazas, una disminución de la absorción de alguno de estos no puede influir en el balance mineral del organismo. La disminución de la biodisponibilidad mineral puede ser un problema solo cuando la ingestión de minerales es inadecuada o marginal, entonces sí un consumo adicional de fibra dietética puede ejercer efectos negativos sobre la nutrición. Atención especial se debe tener sobre los grupos de riesgo como son los niños preescolares y adolescentes, que presentan un crecimiento rápido y, por tanto, necesitan una mayor cantidad de minerales, así como los niños de familias con escasos recursos económicos. Un tema muy debatido es si las dietas elevadas en fibra son seguras para los niños, ya que ellos tienen menor capacidad gástrica que el adulto, por lo que el alto contenido de fibra dietética puede comprometer la ingesta de energía y nutrimento; por esta razón y porque la densidad energética de los alimentos con gran contenido en fibra es baja, pudiera resultar inadecuada la ingesta energética y comprometer el crecimiento y desarrollo normal del niño. Mc Clung y colaboradores trataron durante seis meses con suplemento de fibra a niños constipados y con encopresis. La ingestión diaria de fibra dietética fue de 9 g/día a 18 g/día. Los niños fueron seguidos con estudios de capacidad total de fijación de hierro, hierro sérico, ferritina, cobre, calcio, fósforo y vitamina E. Todos los niveles séricos permanecieron invariables con excepción de la ferritina que se incrementó en 50 % de los niños al final del estudio. Basados en los beneficios que puede tener para la salud de los niños una adecuada ingestión de fibra dietética, Williams y colaboradores midieron los efectos hipocolesterolémicos de la fibra soluble, suministrando a 50 niños sanos entre 2 años y 11 años, durante tres meses, una dieta baja en grasa total, grasa saturada y colesterol. A la mitad de la muestra se le suministró un placebo y a la otra mitad psyllium, que contenía 3,2 g de fibra soluble. A las 12 semanas hubo una reducción del colesterol, lipoproteína de colesterol de baja densidad, y un incremento de las lipoproteínas de colesterol de alta densidad, que fue más significativo en el grupo con elevada ingestión de fibra dietética. En los niños cuya alimentación esté basada en la ingestión de cereales enteros y pan integral, y un consumo alto de proteína animal, no habrá déficit de absorción de cinc y, por tanto, ni baja talla, ni anemia ferripriva porque el consumo de carne animal aumenta la disponibilidad del hierro hem. Los niños vegetarianos pueden tener los más altos niveles de ingestión de fibra dietética y no es común en
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ellos la anemia ferripriva, quizás a causa de los elevados niveles de vitamina C que incrementan la absorción del hierro de la dieta. En conclusión, en niños con una adecuada ingestión de nutrimentos, una ingesta moderada de fibra dietética es más un promotor de salud que un agente causante de daño.
Recomendaciones de consumo de fibra dietética Durante años se han hecho estudios para determinar las cantidades recomendables de fibra dietética que deben consumirse para mantener una salud adecuada. A continuación se ofrecen las recomendaciones de cuatro instituciones dedicadas a estos estudios. Food and Drug Administration basa las recomendaciones de consumo de fibra dietética en la energía consumida, sin hacer distinción entre niños y adultos. Para una dieta de 2 000 kcal/día se recomienda 25 g, para 2 500 kcal/día se recomienda 30 g, o sea, alrededor de 12 g por cada 1 000 kcal. La USD a Food Guide Pyramid estima que la cantidad de fibra debe de estar basada en el número de comidas y el tamaño de la porción. Para ingestas entre 2 200 kcal/día y 2 800 kcal/día se recomienda de 32 g a 40 g de fibra. Para los niños prescolares que consumen 1 600 kcal/día, la ingesta sería de 19 g. La American Health Foundation propone durante la infancia y la adolescencia una ingestión de fibra en una cantidad igual a la edad más 5 g/día, y la recomendación mínima es de 8 g/día a la edad de 3 años. La American Academy of Pediatrics recomienda una ingesta de 0,5 g/kg de peso corporal hasta los 10 años, para determinar la cifra diaria de consumo de fibra, esto es equivalente a sumar la edad más 5 g/día, sin embargo, para los adolescentes de más edad estas cifras resultan más bajas que lo recomendable. Las recomendaciones de la American Health Foundation también sugieren un rango entre 5 g y 10 g más la edad, por día, que representa un nivel seguro y tolerable para la mayoría de los niños de acuerdo con los conocimientos actuales. La ingesta de acuerdo con la edad más 10 g/día es similar a la recomendación de 12 g por cada 1000 kcal ingeridas, que sugiere la Food and Drug Administration. También hay recomendaciones basadas en el tipo de fibra dietética, y la relación entre las fibras soluble y las insolubles es de 1:3. Para una mejor orientación y tratamiento de estos datos en la práctica clínica, se debe conocer el contenido de fibra dietética de algunos alimentos (Tabla 53.3).
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Tabla 53.3. Contenido de fibra dietética de algunos alimentos Alimentos Frutas Mango Plátano Naranja Melón Manzana con piel Toronja Piña (conserva) Mandarina Melocotón con piel Vegetales Habichuela Nabo Papa Pepino Apio Lechuga Tomate Berza Zanahoria Col cruda Coliflor cocida Calabaza Maíz Aguacate Cebolla cocida Legumbres (grano drenado) Frijoles colorados Lentejas Garbanzos Judías o alubias Chícharos amarillos Cereales Pan blanco Pan integral Pan para hamburguesa Pan para perro caliente Trigo inflado Galletas saltines Macarrones Espagueti Pastas integrales Corn flakes Arroz blanco grano largo Nueces y semillas: Almendra Maní Avellana Rositas de maíz Nueces
Ración
Energía (kcal /ración)
Fibra (g/ración)
1 mediano 1 mediana 1 mediana 1/4 mediano 1 mediana 1/2 mediana 1 rodaja 1 mediana 1 mediano
120 42 61 30 87 41 33 60 35
3,0 3,4 14,9 1,0 19,1 11,8 3,8 10,4 1,4
1/2 taza 1/2 taza 1 mediana 1/2 taza 1/2 taza 1 taza 1 mediano 1/2 taza 1 mediana 1 taza 1/2 taza 1/2 taza 1/2 taza 1/2 mediano 1/2 taza
15 17 76 8 10 3 34 3 31 24 15 14 20 240 15
1,0 1,6 9,5 0,4 1,1 5,2 19,7 2,3 5,9 30,4 18,7 19,2 1,6 2,2 1,4
1/2 taza 1/2 taza 1/2 taza 1/2 taza 1/2 taza
10 124 120 141 138
7,4 18,7 12,2 25,1 13,3
1 rebanada 1 rebanada 1 unidad 1 unidad 1 taza 1 unidad 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza
9 14 120 120 54 17 221 310 224 110 240
1,0 4,6 1,2 1,2 1,1 0,1 5,7 2,2 17,6 0,3 1,6
10 unidades 10 unidades 10 unidades 1 taza 1/4taza
79 105 54 54 160
1,1 1,4 0,8 1,0 1,6
Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
Efectos colaterales y reacciones adversas de la fibra Además de interferir en la absorción de algunos minerales, el mayor problema asociado al incremento de la fibra dietética en la dieta, ya sea alguna como parte de los alimentos naturales o como suplemento en productos industriales, son las molestias gastrointestinales que provoca. Cuando la ingestión de fibra se incrementa brusca y significativamente, aparecen gases y distensión abdominal. Este efecto colateral es causado por la fermentación bacteriana de la fibra dietética. Los lactobacilos y las bifidobacterias la degradan y dan lugar a la formación de ácidos grasos de cadena corta, metano, dióxido de carbono, carbono e hidrógeno. El incremento de los flatos y las molestias provocadas por los gases son las razones expuestas por algunos pacientes para abandonar una dieta rica en fibra dietética, estas molestias se pueden reducir si la ingestión de fibra se incrementa gradualmente. Algunos pacientes pueden aquejar severa constipación si la ingestión de líquidos es inadecuada. Se han reportado casos de obstrucción colónica con ingestas muy elevadas de fibra dietética que se han provocado por el uso inapropiado de suplementos dietéticos que contienen fibra dietética, pero nunca por la ingestión abundante de alimentos ricos en fibra dietética. Gray plantea que con excepción del tratamiento para la constipación, los suplementos de fibra dietética purificada generalmente no son recomendados, se prefiere que estos sean aportados por los alimentos. ¿Cómo incrementar la ingestión de fibra dietética con la dieta? Para lograrlo hay que prestar atención a dos grupos de alimentos que aportan fibra a la dieta: las frutas y vegetales, los panes y cereales. La cantidad de fibra que los alimentos proporcionan es muy variable porque se modifica en función de factores como clima, sol y grado de maduración, por esta razón, al consultar diferentes tablas de composición de alimentos, las cifras no son exactamente las mismas. La leche y sus derivados, las grasas, las carnes, las aves, el pescado y los huevos, no contienen fibra. Para ajustarse a las recomendaciones de consumo se debe de: –– Adicionar a la dieta diaria un mayor número de raciones de frutas y vegetales (al menos cinco raciones por día).
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–– Consumir arroz y cereales integrales en lugar de la variedad refinada. –– Ingerir algún pan integral en el desayuno. –– Ingerir frijoles al menos dos veces por semana. –– Adicionar a la comida diaria un cuarto de taza de salvado de trigo en caldos, jugos o salsas. –– No cocinar demasiado las verduras. Cocinar al vapor es un método excelente para evitar que se degrade la fibra. –– Preferir las frutas frescas a los jugos de frutas. Se recomienda, al ingerir dietas elevadas en fibra dietética, asegurarse de suministrar suficiente cantidad de líquido, ya que esta incrementa la retención de agua por el colon. Hay autores que recomiendan ocho vasos al día, otros afirman que dos vasos de ocho onzas por encima de la ingestión diaria normal son suficientes. El contenido de fibra dietética de los alimentos es un dato de creciente importancia en la nutrición moderna, pero no hay un método único universalmente aceptado para su determinación, y muchas tablas de composición de alimentos dan valores de fibra cruda, que es el residuo obtenido tras la extracción de los alimentos con éter, ácido y álcali, y quedan solamente fracciones de fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina), sin incluir las fibras solubles (pectinas, gomas y mucílagos). Debido al tratamiento drástico empleado para la extracción de la fibra de los alimentos, se pierde cerca de 80 % de las hemicelulosas, de 50 % a 90 % de lignina, y de 20 % a 50 % de celulosa. Como se puede apreciar, el contenido de fibra está grandemente subestimado y por esta razón, el concepto de fibra cruda ha perdido importancia desde el punto de vista nutricional. Preocupados por esto, algunos investigadores han modificado las técnicas existentes para medir el total de fibra dietética de varios alimentos, acercándose lo más posible a su contenido real, ya que es esencial para valorar el potencial terapéutico y los efectos preventivos de la fibra dietética ingerida. La utilización de estas tablas le permite al médico indicar a su paciente el tipo de fibra y la cantidad de alimento recomendable. El porcentaje de fibra soluble del total de fibra dietética por grupo de alimentos es: 32 % en los cereales, 32 % en los vegetales, 25 % en los frijoles, y 38 % en las frutas. Desde hace diez años, en el Instituto Nacional de Gastroenterología de Cuba se han desarrollado varias investigaciones con el uso de fibras dietéticas, sobre la
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
base de sus propiedades fisicoquímicas y estudios realizados in vivo e in vitro, que demuestran la capacidad de las fibras para disminuir los niveles elevados de los ácidos biliares totales en la luz del tracto digestivo, protegiendo a la mucosa contra la acción agresiva de los ácidos biliares. La acción de la celulosa microcristalina como captadora e inactivadora de los ácidos biliares, impide la agresión sobre la mucosa del colon, lo que puede interpretarse como un efecto terapéutico protector en la etiopatogenia de la neoplasia de colon y de los pólipos adenomatosos, y se convierte, de hecho, en un mecanismo preventivo contra estas enfermedades.
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Capítulo 53. Fibra dietética y enfermedades digestivas
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Capítulo 54 TERAPIA DIETÉTICA EN ALGUNAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
El uso de la dieta como terapia en algunas enfermedades digestivas, constituye un tema de gran interés y de grandes controversias, muchos científicos avalan que su uso racional y de forma terapéutica resuelve más de un 25 % de los problemas gastrointestinales y para otros ayudan a prevenir más de 50 % de las enfermedades digestivas, así como sus complicaciones. En este sentido, se ofrece de forma muy sencilla algunas conductas dietéticas con fines terapéuticos, en las enfermedades gastrointestinales, que permita adquirir una mejor cultura dietética y mejorar la calidad de vida. Para una mejor compresión se comienza con las enfermedades del aparato digestivo superior seguido del aparato digestivo inferior y por ultimo del sistema hepatobiliar.
Esófago Enfermedad por reflujo gastroesofágico La enfermedad por reflujo gastroesofágico es reconocida clínicamente por un conjunto de síntomas que surgen como consecuencia de la acción del reflujo del contenido gástrico hacia la mucosa del esófago, donde lesiona la mucosa provocando inflamación. Dentro de los síntomas están la pirosis, dolor retroesternal, regurgitaciones, entre otros. Muchos de estos síntomas pueden ser controlados de forma eficaz y prolongada por el uso de fármacos como ranitidina, omeprazol, Q-úlcer, sucralfato, metoclopramida, entre otros, pero al mismo tiempo para el alivio o desaparición de estos, requieren de un control higiénico-dietético que lleve implícito diversos tipos de alimento que no solo mejoran la enfermedad, sino que ayudan a disminuir las crisis y recidiva de los síntomas. Las estadísticas mundiales demuestran que 36 % de la población refiere padecer, al menos una vez al mes, de pirosis y 27 % de los adultos consumen antiácidos
más de dos veces al mes para neutralizar la pirosis como síntoma principal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, por lo que se ha llegado a la conclusión de que una mayor proporción de pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico no van a consultar al médico y solo una proporción menor es atendido por el médico de familia o especialista debido a la presencia de síntomas persistentes, recidivantes o complicaciones asociadas. Por lo que desde este punto de vista y con evidentes razones de relación costo-beneficio, se aconseja utilizar en estos pacientes el uso de medidas higiénico-dietéticas que han demostrado ser eficaces hasta en 25 % de los casos. La dieta en estos pacientes está encaminadas a: –– Disminuir el número de relajaciones del esfínter esofágico inferior. –– Disminuir la presión intragástrica. –– Incrementar el vaciamiento gástrico. ––
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Para este fin se recomienda a los pacientes: No ingerir comidas copiosas, pero sí puede hacer seis comidas al día fraccionadas: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena (esta última jugo de frutas naturales, no cítricas, ni ácidas). Puede consumir un vaso de leche o yogur blanco natural o de soya con escaza azúcar antes de acostarse. Masticar bien los alimentos y consumir abundante agua. No consumir pan blanco o sustituirlo por pan integral o consumir cereales. Evitar acostarse inmediatamente al terminar de ingerir los alimentos. No usar alimentos irritantes (bebidas muy frías, muy calientes, cítricos, especies, entre otros), ni productos en conservas (embutidos).
Capítulo 54. Terapia dietética en algunas enfermedades digestivas
–– No ingerir alimentos flatulentos, bebidas gaseosas, cerveza, dado que aumentan la presión intragástrica. –– No ingerir grasa animal, cacao, chocolate ni alcohol, dado que incrementa y prolonga la relajación del esfínter esofágico inferior y favorecen el reflujo gastroesofágico y al mismo tiempo disminuyen el vaciamiento gástrico. –– No ingerir en exceso cafeína (café), dado que incrementa la secreción ácida en el estómago lo que favorece un reflujo más ácido hacia el esófago y por lo tanto más síntomas. –– Se recomienda ingerir frutas carnosas como la fruta bomba, mango, melón y vegetales, que dan sensación de bienestar intragástrico y evitan el reflujo. En la actualidad el uso de estas recomendaciones se ve afectado por las indicaciones de fármacos antisecretores, los que crean un estado de bienestar en el paciente, pero su uso prolongado lleva a un estado de dependencia y de elevado costo para el paciente.
Estenosis esofágicas Por lo general toda estenosis esofágica origina disfagia, lo que impide una adecuada alimentación por parte del paciente e incluso de orientación por el médico. No obstante, dentro de las complicaciones que conlleva la estenosis al paciente está la desnutrición debido al consumo disminuido de alimentos y al dolor que la enfermedad le origina. En tal sentido, la orientación dietética por lo general obedece, según las características semiológicas de la disfagia, es decir, si es para sólidos o líquidos: –– Disfagia para sólidos: se recomienda consumir la comida de manera fraccionada, en pequeñas cantidades, masticarla bien, ofrecerla en forma de puré, o blanda acompañada de abundante líquido y por lo tanto no ingerir alimentos antes de acostarse. Es importante tener presente que las dietas líquidas y blandas son hipoenérgeticas y no aportan más de 600 kcal/día, que cada 3 400 kcal que deje de consumir el paciente representa para una pérdida de peso importante y que cuando esta pérdida compromete más del 20 % del peso corporal es incompatible para la vida. –– Disfagia para líquido: generalmente este tipo de paciente requiere el uso de la vía enteral con la aplicación de sonda nasogástrica, gastroyeyunostomía o de nutrición parenteral para poder introducir cualquier aporte energético. Recordar que este tipo de dieta resulta carente de contenidos energéticos y de nutrientes, por lo que no se debe orientar por más de tres días como única fuente de nutrición, lo
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cual justifica el uso de la vía enteral o parenteral. No obstante, su justificación está avalada, dado que constituye una fuente oral de líquido fáciles de absorber, permite un consumo mínimo de residuos y reduce al mínimo la estimulación del trato digestivo. Los alimentos recomendados para este tipo de dieta son las sopas (colados claros sin grasas), bebidas (té), jugos de frutas naturales colados, gelatinas, entre otros.
Estómago Úlcera gastroduodenal Desde la antigüedad varias dietas han pretendido vincular el desarrollo de la úlcera gastroduodenal con determinadas dietas ricas en café, alcohol, picantes o especias, por citar algunos ejemplos más representativos de la tradición popular. Pero en la actualidad, con el desarrollo de la medicina y el conocimiento de los diferentes mecanismos por los que se puede desarrollar una lesión ulcerosa en el estómago y el duodeno, y unido al descubrimiento y caracterización de la infección de la mucosa gástrica por el Helicobacter pylori, se conoce que algunos componentes de las dietas pueden intensificar o empeorar los síntomas que presentan los pacientes ulcerosos. Por lo que unido a la terapéutica se recomiendan dietas específicas que ayudan a controlar los síntomas, evitar las recidivas y complicaciones. Además, sobre la base de evidencias científicas existe el consenso mundial que la dieta del ulceroso, es individualizada, es decir, ellos mismos son los que indican cuales son los alimentos que mejor o peor tolera. Es de señalar que las úlceras péptica gastroduodenal no asociada al consumo de antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, aspirina, entre otros) pueden curar y desaparecer de forma permanente tras la erradicación del Helicobacter pylori, factor claramente involucrado en la patogénesis de la úlcera gastroduodenal. Actualmente a los pacientes con úlcera gastroduodenal se les recomiendan dietas que disminuyan la secreción ácida, que regulen el vaciamiento gástrico y que incremente la defensa de la mucosa. Respecto al café, no existen evidencias de que su consumo incremente la probabilidad de padecer una úlcera duodenal. De hecho, el café aumenta la percepción sintomática en pacientes con dispepsia no ulcerosa, pero no en ulcerosos duodenales, al ser comparado con sujetos control. Esto surgiere que la hipersecreción de ácido inducida por el café puede desempeñar un rol en la percepción sintomática en un subgrupo de pacientes con hipersensibilidad visceral bulbar:
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–– Se recomienda dieta en horario, no copiosas. –– Se surgieren dietas bajas en grasas y de carbohidratos dado que disminuyen la secreción gástrica y disminuyen los síntomas dispépticos que sufren estos pacientes. –– Se recomienda el consumo de frutas y vegetales. –– Evitar alimentos que incrementen la producción de gas: col, coliflor, judías, alimentos ricos en fructosa y sorbitol. –– No ingerir alimentos hipertónicos, es decir, muy dulces o muy salados. –– No ingerir bebidas carbonatadas ni gaseosas ni alimentos en conservas. –– Se restringe el uso de productos lácteos y derivados, dado que de mejorar los síntomas, favorecen al sobrecrecimiento bacteriano e incrementan los síntomas dispépticos. Además, la proteína de la leche incrementa la secreción de gastrina, por lo tanto, el alivio de la acidez es momentánea y es seguida de una hipersecreción gástrica, a lo que se le suma el contenido de calcio de la leche que también es un potente estimulador del ácido gástrico.
producción de hidrógeno y dióxido de carbono y ácidos grasos de cadena corta. Estos últimos promueven la secreción pasiva de agua y electrolitos, provocando un cuadro diarreico acuoso que se acompaña de flatulencia. La restricción de lactosa es la medida terapéutica más eficaz para el tratamiento de este trastorno. Actualmente se surgiere: –– Consumo de yogur natural. –– Consumo de yogur rico en β-galactosidasa, que favorece la hidrólisis de la lactosa. –– Consumir queso, el cual es rico en calcio y pobre en lactosa. –– El paciente debe ser instruido para revisar todo tipo de fuente insospechada de lactosa, adquiriendo la costumbre de leer los etiquetados de los alimentos y el excipiente de los fármacos. –– En la actualidad se recomienda ingerir algunos lácteos acompañados de otros alimentos como galletas y pan que ofrecen a veces una mejor tolerancia de la lactosa.
No obstante, no existen argumentos apoyados en evidencias científicas que determinen la necesidad de plantear ningún tipo de restricción dietética en los pacientes con úlcera péptica, salvo en los pocos casos que se complican con hemorragia o estenosis pilórica, que requieren un tratamiento nutricional específico, por lo que la tendencia actual consiste en instruir al paciente para que evite los alimentos identificados por él mismo como posible origen de sus síntomas. Se sugiere en algunos casos complicados como pacientes con úlcera con hemorragia sin compromiso hemodinámico aplicar esta dieta: administrar comidas pequeñas cada tres horas, huevos pasado por agua una a dos veces a día, puré de viandas (malanga), harina fina con leche o caldo colados, compota, gelatinas y frutas.
Constituye una de las enfermedades más representativa del síndrome de malabsorción intestinal, pues su efecto afecta la absorción de todos los nutrientes con sus respectivas implicaciones clínicas que caracterizan al paciente que la sufre. Se define clásicamente como una enteropatía crónica generada por una anormal sensibilidad al gluten, con una lesión histológica característica, aunque inespecífica, de la mucosa intestinal, cuya consecuencia es la malabsorción real o potencial de todos los nutrientes y en el que se observa una rápida mejoría clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta. El mecanismo de toxicidad del gluten es desconocido, pero se señala que el componente tóxico para la mucosa intestinal es una porción de la molécula del gluten llamada gliadina. La evolución de la enfermedad hacia sus complicaciones nutricionales y al desarrollo de neoplasias se puede evitar al lograr un buen control en la dieta, por lo que se recomienda: –– Alimentos prohibidos porque contienen gluten: • Evitar el consumo de cereales como trigo, cebada y el centeno (pan, pasteles, tortas y otros productos de pastelería). • Avena, galletas, bizcochos, barquillos y empanadas. • Dulce de harina. • Pastas alimenticias (pizzas, espaguetis, macarrones, fideos, coditos y otras pastas).
Intestino delgado Intolerancia a lactosa Constituye una reacción adversa del intestino a la ingestión de alimentos ricos en lactosa, por existir un déficit enzimático (disacaridasas) ya sea de origen congénito o adquirido. En estos ocurre una pérdida progresiva de las enzimas del borde en cepillo de las células del intestino, lo que se impide la absorción de la lactosa. La lactosa libre en la luz intestinal provoca una carga osmótica inadecuada, dado que es sometido a la acción fermentativa de las bacterias del colon incrementando la
Enfermedad celiaca del adulto
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• Croquetas elaboradas con harina de trigo. • Productos manufacturados como sopas de sobre, flanes, natillas, helados y cualquier alimento industrial si el comerciante no específico que no contiene gluten. • Leches malteadas y cualquier otro alimento malteado. • Bebidas preparadas con cereales (malta y cervezas). • Se surgiere crear hábito en los pacientes de leer la composición y etiquetado de todos los alimentos y fármacos, dado que la causa más frecuente de refractariedad es la ingestión inadvertida de gluten en la dieta. • Se debe excluir en estos pacientes la ingestión de leche y derivados durante las fases iniciales del diagnóstico, con el fin de evitar la flatulencia, el meteorismo y las diarreas que siguen a la ingestión al presentar un déficit de disacaridasas en el borde en cepillo de las células del intestino. Lo mismo ocurre con alimentos ricos en fibras dietéticas, frijoles colados, frutas en jugos colados, vegetales hervidos y hecho puré. –– Alimentos permitidos: • Carnes, aves y pescado. • Huevos. • Viandas de todo tipo. • Arroz, maíz y soya. • Sopas que no contengan pastas alimenticias. • Café en grano y té. • Postres caseros en almíbar. • Los alimentos deben ser naturales, evitando las conservas.
Gas intestinal Un motivo frecuente de consulta médica es la expulsión de gases, es decir, de aerofagia, la sensación de distensión abdominal y el meteorismo con eliminación abundante de flatos, especialmente en pacientes con elevados niveles de ansiedad, neuroticismo o hipocondriasis. Estos rasgos psicológicos son particularmente frecuentes en los pacientes que degluten cantidades inapropiadas de gas, que se exteriorizan a través de la erutación. El primer objetivo del tratamiento de estos pacientes es convencerlos de que su problema no está relacionado con una producción excesiva de gas intestinal, sino con una deglución incontrolada, hecho comprobado y analizado por diversos autores que señalan:
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–– Que el volumen de gas intestinal en ayunas de estos pacientes no difiere del observado en personas sanos. –– Tienen un aumento del umbral de percepción visceral, lo que está muy relacionado con el estado de estrés y ansiedad crónicos. –– Existe un aumento de la producción de nitrógeno y oxígeno, gases provenientes de la deglución del aire ambiental, lo que aumenta el meteorismo y la expulsión incontrolada de gases por el ano. Varios fármacos son utilizados para disminuir este estado, como son medicamentos antigás, tranquilizantes, ansiolíticos, entre otros. En la actualidad unida al tratamiento farmacológico se indica una terapia dietética que contribuye a mejorar y controlar las molestias de los síntomas, que incluyen: –– Evitar el consumo de agua en botellas o porrón. –– Evitar consumir gomas de mascar y comer sin masticar adecuadamente los alimentos. –– Evitar el consumo de carbohidratos no absorbibles, como los contenidos en algunas legumbres y cereales. –– Evitar el consumo de leche y sus derivados, así como refresco y bebidas carbonatadas productoras de gas. –– Se recomienda el consumo de frutas frescas, té e infusiones tranquilizantes y relajantes. –– Ingerir alimentos de forma tranquila, bien masticados y poco condimentados.
Síndrome de malabsorción intestinal Es clásicamente reconocido al conjunto de síntomas y signos que se originan como consecuencia de déficit nutricionales provocado por alteraciones en los procesos fisiológicos del intestino delgado para digerir y absorber los nutrientes. Es un proceso del intestino delgado, ya que el intestino grueso solamente es capaz de absorber agua, cloruro sódico y pequeñas cantidades de hidratos de carbono y proteínas. Las enfermedades que cursan con síndrome de malabsorción intestinal marcado se acompañan generalmente de déficit de vitaminas (hidrosolubles y liposolubles), minerales (hierro, cinc, calcio, entre otros), proteínas, grasas, hidratos de carbono, entre otros nutrientes. Es importante conocer que en la mayoría de las enfermedades que cursan con malabsorción hay pérdida o atrofia de las vellosidades intestinales, sobrecrecimiento bacteriano, trastorno inmunológico de base, que propician la malabsorción de nutrientes esenciales para el mantenimiento del trofismo de la
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mucosa del aparato digestivo, es decir, desde la boca hasta el recto. Por lo que es recomendable en estos pacientes que las dietas deben ser ricas en nutrientes con el fin de reponer las pérdidas y evitar las complicaciones: –– Consumir frutas frescas, carnosas con alto contenido en minerales y vitaminas. –– Consumir vegetales, carbohidratos refinados y proteínas (pescado, pollo y huevo, entre otros). –– No ingerir productos lácteos ni derivados. –– No comidas enlatadas, muy condimentadas ni fritas.
Intestino grueso Estreñimiento crónico Es conocido el efecto beneficioso del consumo diario y abundante de fibra en la dieta diaria y más para los pacientes que sufren no solo de enfermedades digestivas, sino de enfermedades cardiovasculares, endocrinas, entre otras. Uno de los problemas que con más nos enfrentamos a diario en la consulta médica es el estreñimiento crónico y más en la edad geriátrica, por lo que resulta importante para el médico considerar la posibilidad de otras etiologías, antes de plantear un tratamiento integral de este problema. Algunos rasgos deben alertar al médico sobre otras posibilidades frente a un estreñimiento crónico: –– Edad avanzada del paciente. –– Inicio del problema o agravamiento inexplicable de un estreñimiento crónico. –– Presencia de síntomas de alarma como anemia, rectorragia o sangre oculta en la deposición. –– Cambio reciente en el ritmo de las deposiciones con fase alternantes de diarreas y estreñimiento. –– Antecedentes familiares de cáncer colorrectal. –– Conocer él habito defecatorio de cada paciente. De todo lo anterior se deriva que en el estreñimiento crónico las medidas dietéticas deben instaurarse una vez realizada una completa evaluación clínica, incluyendo historia y examen físico, inspección anal y tacto rectal, valoración neurológica y endocrino-metabólica, y evaluación anatómico del colon por los procedimientos de imagen habituales (enema opaco y colonoscopia). En estos pacientes el aporte de la fibra en la dieta constituye una medida esencial, entre otras, que incluye un ejercicio moderado, pero regular, que favorece los movimientos del colon, la dedicación de un tiempo diario para la defecación, y no impedir el acto defecatorio. Esta práctica que consiste en deprimir voluntariamente
el acto de la defecación, es particularmente frecuente entre personas sometidas a estrés o tensión laboral y en los que las facilidades higiénicas son deficientes. Es importante tener presente todas estas consideraciones, dado que el tratamiento dietético del estreñimiento crónico con facilidad conduce al fracaso sino se aborda el problema de un modo integral. Los efectos positivos del consumo de fibras dietéticas (vegetales, cascaras, granos, frutas, legumbres, hortalizas, salvado de trigo, cereales) son: –– Incrementas la frecuencia de los movimientos intestinales. –– Aceleran el tránsito intestinal. –– Aumenta el peso y volumen de las heces fecales. –– Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana intestinal. –– Mayor excreción de grasas y proteínas. –– Ser factor preventivo del cáncer de colon. –– Disminución de la deshidroxilación de los ácidos biliares. –– Captación e inactivación de los ácidos biliares considerados como carcinógenos para la mucosa colónica.
Diverticulosis. Enfermedad diverticular del colon La enfermedad diverticular consiste en una alteración de la pared del tubo digestivo y comprende un amplio grupo de trastornos: anomalías de las fibras musculares, formación de divertículos o herniaciones de la mucosa e inflamación. Las herniaciones suelen ocurrir en puntos débiles de las paredes colónicas (capas musculares), por donde los vasos sanguíneos nutricios perforan la pared muscular y llegan a la capa submucosa. La prevalencia de los divertículos colónicos aumenta con la edad a partir de los 30 a 40 años, y se hace mayor en edades avanzadas donde puede afectar a 50 % de los ancianos. La diverticulosis puede ser causada, en parte, por una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejoría cuando el paciente incorpora a la dieta alimentos con un elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza de distensión intracolónica. La fibra dietética protege al colon del desarrollo de divertículos al aumentar la masa fecal, así como su diámetro, lo que disminuye la presión intraluminal. En general, los divertículos suelen ser asintomáticos, en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos, de
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constipación y de dolores abdominales que se originan por acúmulos de materia fecal dentro de los divertículos, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerándolos y, en algunos casos más graves, provocando sangramientos y perforaciones. El tratamiento médico persigue la desaparición de los síntomas y prevenir las complicaciones. Para esto, se recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases de fibra dietética, tanto soluble como insoluble, para normalizar el tránsito intestinal y la presión intraluminal a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra. Estos pacientes, por consiguiente, deben ingerir dietas ricas en vegetales, legumbres y frutas, con elevados contenido en celulosa, así como suplementos de fibras en forma de tabletas o galletas preparadas con harina integral. Estas dietas deben ir asociadas con gran ingestión de agua.
Síndrome de intestino irritable Es un trastorno funcional, la Asociación Americana de Gastroenterología lo define como un síndrome donde existe una combinación de síntomas crónicos y recurrentes, no explicados por anormalidades bioquímicas o estructurales, atribuido al intestino y asociado con síntomas de dolor, trastornos de la defecación o síntomas de inflamación y distensión. Predomina en mujeres adultas en una proporción de 2:1 respecto a los hombres. La etiología del síndrome es desconocida, pero se conoce que en su aparición influyen el contenido de fibra en la dieta, las alteraciones psicológicas y la tensión emocional. Los síntomas más importantes del síndrome de intestino irritable son el dolor abdominal y la alteración del ritmo de evacuación, que suelen ser constantes. Predomina el estreñimiento con heces caprinas y moco, alternando con brotes diarreicos. Independiente de las medidas farmacológicas, como la utilización de los espasmolíticos intestinales, la fibra dietética ha mostrado ser eficaz al mejorar los síntomas en la fase de estreñimiento, no así en la diarrea donde hasta 25 % de los pacientes refieren agravamiento de sus síntomas (distensión, flatulencia y retortijones). No se aconseja el consumo de alimentos flatulentos y de bebidas carbonatadas. El café tiende a desencadenar sensación imperiosa de defecar y aumenta significativamente los movimientos intestinales en estos pacientes, así, el consumo de legumbres también contribuye a incrementar la disten-
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sión abdominal, síntoma que representa una constante en una proporción amplia de pacientes.
Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino La enfermedad de Crohn se define como un proceso inflamatorio garnulomatoso transmural crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Las lesiones macroscópicas suele ser segmentaria, afectando predominantemente al íleon terminal y colon. La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónica del colon y del recto, en el que básicamente se afecta la mucosa de forma continua. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica presentan un amplio espectro de alteraciones nutricionales. El tratamiento dietético de la enfermedad de Crohn es mediante dietas de exclusión, pero sus resultados no son concluyentes, dado que generalmente llegan a ser costosas e incómodas. Se hace hincapié en mantener una nutrición completa, variada y equilibrada, con alimentos ajustados a la tolerancia del paciente. Solo debe suprimirse de su dieta los alimentos que hacen que se sienta mal (leche y exceso de grasa animal). La dieta baja en residuo también es recomendada, es decir, sin verduras, pocas frutas y productos integrales, dado que en muchos casos puede incrementar las diarreas. No es necesario que deje de tomar para siempre productos lácteos, solo se evita si le ocasiona intolerancia, por lo que surgiere tomar leches sin lactosa ricas en proteínas, vitaminas y minerales. Puede ingerir carnes de aves y de vaca con el fin de incorporar proteínas. Estos mismos requerimientos son propuestos para los enfermos de colitis ulcerosa.
Hígado Enfermedades hepatobiliares Hepatitis virales, medicamentosas agudas y crónicas En las hepatitis agudas aumenta ligeramente tanto los requerimientos energéticos como la necesidad de proteínas. En las fases iniciales del cuadro, la tolerancia a la dieta oral puede verse comprometida por la presencia de síntomas tan comunes como la anorexia, las náuseas y los vómitos. Salvo en los casos de manifiesta intolerancia y requieran de una hidratación por
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vía intravenosa, se aconseja proporcionar un adecuado aporte calórico con alimentos dulces, bebidas carbonatadas y zumos de frutas. Una vez que desaparecen las manifestaciones dispépticas iniciales y el vómito no representa un grave problema, existe consenso en que la dieta debe distribuirse en cinco tomas diarias en lugar de tres ingestas copiosas. La dispepsia en estos pacientes es menos intensa en la mañana, incrementándose gradualmente a lo largo del día, por este motivo es importante garantizar un aporte calórico-energético superior en el desayuno. La recomendación de dietas ricas en proteína y bajas en grasas no ha podido ser fundamentada sobre bases sólidas en estudios prospectivos y controlados realizados al respecto. En general no es necesario un aporte suplementario de vitaminas, salvo la administración de vitamina B1 en los casos que requiera hidratación por vía endovenosa. Una vez que el paciente se ha recuperado, la ingesta moderada de alcohol no representa mayor peligro que para el resto de la población general. Esteatosis hepática y esteatohepatitis no alcohólica La presencia de grasa en el hígado inducida por el alcohol y no alcohólicas son enfermedades que cuando no se tiene un control adecuado de la dieta tienen un potencial evolutivo bajo pero real, hacia formas más agresivas de la enfermedad, es decir, pueden evolucionar hacia la cirrosis hepática. La obesidad constituye, sin duda la causa más frecuente de esteatosis hepática, especialmente presente en 60 % a 80 % de las mujeres obesas, al igual que la diabetes. El reconocimiento precoz de estas enfermedades es importante dado que la adopción de medidas dietéticas puede evitar la progresión hacia formas evolutivas potencialmente más agresivas. La dieta recomendada para estos casos debe ser hipocalórica, con baja proporción de hidratos de carbono y suplida con proteínas, vitaminas y minerales. No es aconsejable una reducción rápida de peso, ya que la movilización masiva de ácidos grasos comporta un riesgo significativo de agravar el problema. Alimentos prohibidos para estos pacientes: –– Carne y derivados de cerdo. –– Huevos fritos (tortilla o revoltillo). –– Manteca, mantequilla, queso crema y mayonesa. –– Pastas alimenticias (pizzas y espaguetis). –– Aguacate.
–– Chocolate, cacao y maní. –– Alimentos fritos, rebozados y azucarados (dulces). –– Helados. Alimentos permitidos: –– Leche descremada y yogur. –– Aceite vegetal, una cucharada al día para confeccionar la comida. –– Carnes de aves, res o pescado (no ingerir pellejo de pollo). –– Huevos hervidos (tres veces por semana). –– Frutas y jugos de todo tipo, sin azúcar. –– Vegetales (excepto aguacate). –– Viandas, arroz y caldo de vegetales desgrasados. –– Condimentos naturales (ají, cebolla, ajo, entre otros). –– Azúcar (una cucharada al día). –– Galletas (dos al día). –– Frijoles.
Enfermedad de Wilson Es una enfermedad que se caracteriza por acumulo exagerado de cobre en los tejidos, especialmente en el hígado, ojos, cerebro, entre otros, dado por un trastorno en su transportación y eliminación. Es hereditaria. El diagnóstico correcto es importante para impedir una evolución tórpida e invalidante para el paciente. A parte del tratamiento farmacológico específico de la enfermedad requiere un adecuando tratamiento dietético que consiste en: –– Alimento prohibidos a consumir por su elevado contenido de cobre (mayor que 0,2 mg por porción): • Carnes: caballo, cordero, cerdo, faisán, codorniz, pato, ganso, calamar, salmón. Todas las vísceras (hígado, corazón, riñón y cerebro). Todos los mariscos (ostras, camarones, langosta, almejas y cangrejo). Sustitutos cárnicos a base de proteínas de soya. • Grasas y aguacate. • Leches: soya y tofo (queso de soya). • Almidones: judías, garbanzos, guisantes, frijol de soya, mijo, lentejas, cebada, germen de trigo, panes y cereales integrales, harina de soya y ñame. • Verduras: champiñón y jugos de verduras. • Frutas: frutas secas (pasas, dátiles, ciruelas, uvas, pera, naranja, almendras y avellanas). • Otros: chocolate, cacao, agua mineral, bebidas a base de soya y alcohol. –– Alimentos con moderado contenido de cobre (0,1 mg a 0,2 mg por porción). Limitar su ingestión: • Carnes: pescado y pavo.
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• Grasas: aceitunas. • Almidones: pan integral (1 rebanada), papa (1/2 taza), calabaza (3/4 taza), sopa de sobres o cuadritos (1 taza) y frijoles negros o colorados (1 taza). • Verduras: remolacha (1/2 taza), jugo de tomate (1/2 taza), espinaca (1/2 taza) y espárragos (1/2 taza). • Frutas: mango (1/2 taza), peras (1 mediana), piña (1/2 taza), fruta bomba (1 taza). • Otros: kétchup y bebidas carbonatadas. –– Alimentos con bajo contenido de cobre (menor que 0,1mg por porción): • Carnes y embutidos de vaca, pollo, salchichas y huevos. • Grasas: mantequilla, nata, margarina, mayonesa y aceite. • Leche y derivados: de vaca, yogur, queso y requesón. • Almidones: pan de harina refinada, arroz y avena. • Verduras: el resto que no están enunciadas anteriormente • Otros: sopas caseras hechas con los ingredientes permitidos. • No utilizar el agua en que se hirvieron las verduras.
Vesícula Colelitiasis (cálculos o litiasis vesicular) Numerosas evidencias experimentales y epidemiológicas surgieren que las dietas ricas en colesterol y azúcares refinados y con bajo contenido en fibra incrementan la litogenicidad de la bilis y la formación de cálculos de colesterol en la vesícula. Estudios realizados en Japón, Taiwán y Estados Unidos surgieren que este tipo de hábitos alimenticios determina cambios en la composición de la bilis excretada, lo que incrementa la concentración de colesterol y disminuye el total de sales biliares, en mujeres litiásicas, lo que apoya la interacción entre factores genéticos y ambientales en la formación de los cálculos de la vesícula. Por tanto, se recomienda dietas ricas en fibras y grasas insaturadas, pobres en hidratos de carbonos refinados y colesterol, tanto en la prevención como en evitar las complicaciones una formada el cálculo.
Tumores gastrointestinales La oncología gastrointestinal ha experimentado un gran auge en cuanto a la terapéutica y tratamiento
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de los pacientes, al punto de diseñar unidades para un tratamiento integral de este importante problema de salud pública. Determinados factores ambientales inciden en personas genéticamente predispuestas, favoreciendo el desarrollo de tumores. Es importante señalar que ningún régimen dietético permite la curación del cáncer, pero algunas recomendaciones de ámbito general resultan paradigmáticas en la prevención primaria. El abuso del alcohol de alto grado, la utilización frecuente de encurtidos (ricos en nitrosaminas), el consumo de cereales o pan de molde contaminados por hongos y la ingestión de bebidas muy calientes (té o los alimentos cocinados en barbacoa, cuyo uso frecuente se ha asociado a una mayor incidencia de cáncer de esófago). Algunos estudios epidemiológicos surgieren una relación entre el menor consumo de leche y la ingestión de alimentos salados y una mayor prevalencia de cáncer gástrico. Por el contrario, el consumo frecuente de vegetales ejerce un efecto protector para el estómago. Es de suma importancia mantener una dieta sin gluten por tiempo indefinido en pacientes con enfermedad celiaca, para evitar el desarrollo de linfomas y otras neoplasias gastrointestinales. Las dietas ricas en grasa y colesterol están involucradas en la prevalencia del cáncer de páncreas, no así el consumo exagerado de café, pues no existen estudios concluyentes al respecto. Mientras que se preconiza que el consumo de dietas ricas en frutas, verduras, y el consumo moderado de alcohol de bajo grado, ejercen un efecto protector para el páncreas. La amplia variabilidad geográfica del cáncer colorrectal esporádico permite suponer la implicación de factores dietéticos-ambientales en su patogénesis. Las mayores evidencias se concentran en la negativa influencia del consumo de grasas de origen animal, no así el consumo de ácidos grasos derivados de los aceites de pescados poliinsaturados y el aceite de oliva monosaturado, lo que permite explicar la baja incidencia de esta neoplasia en países con elevado consumo de pescado y vegetales como Japón. La fibra vegetal ejerce determinadas funciones fisiológicas que permiten prevenir el desarrollo del cáncer en todo el aparato digestivo, especialmente del colon, al disminuir la presencia de sustancia cancerígena en la luz del intestino. El tratamiento médico persigue la desaparición de los síntomas y prevenir las complicaciones. Para esto se recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a base de fibra dietética tanto soluble como insoluble, para normalizar el tránsito intestinal y la presión intraluminal a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra.
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Parte IV. Nutrición en gastroenterología
Estos pacientes, por consiguiente, deben ingerir dietas ricas en vegetales, legumbres y frutas, con elevados contenido en celulosa, así como suplementos de fibras en forma de tabletas o galletas preparadas con harina integral. Estas dietas deben ir asociadas con gran ingestión de agua.
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Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
PARTE
V
Capítulo 55 AFTAS BUCALES Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Dentro de las lesiones bucales, las aftas son motivo de consulta frecuente en la práctica médica y gastroenterológica, por lo que resulta importante realizar una descripción de todas las enfermedades digestivas que evolucionan con la presencia de aftas bucales, con el objetivo de establecer un diagnóstico diferencial correcto previo al tratamiento terapéutico. La mucosa bucal representa un lugar de fácil acceso para agentes infecciosos, por lo que en la mayor parte de las enfermedades de la mucosa bucal exista una sobreinfección por microorganismos. Por otra parte, muchas de estas infecciones son el reflejo de patologías sistémicas, en las cuales existe un trastorno inmunológico de base que favorece la proliferación bacteriana. Previamente a la descripción del tema, es importante destacar los términos siguientes: –– Afta: se define como pérdida de sustancia de la mucosa, aguda, dolorosa, inicialmente necrótica y recidivante. –– Lesión aftoide: se refiere a las lesiones que simulan clínicamente las aftas, pero cuya etiología, a diferencia de estas, es conocida, y por lo tanto, no son verdaderamente aftas (por ejemplo, las mordeduras de la mucosa). –– Aftosis: es el proceso patológico de mayor o menor gravedad que cursa con aftas. Las aftas bucales son pérdidas de sustancia de la mucosa oral, frecuentes en la población general; afectan al 60 % de los individuos en algún momento de su vida. Clínicamente se denomina como aftas bucales a toda lesión de aspecto ulceroso, del tamaño de la cabeza de un alfiler, con un halo enrojecido y sumamente doloroso.
En principio, se trata de una lesión vesicular pequeña que se rompe precozmente (2 h a 3 h después de brotar) considerada clínicamente desde un inicio como una úlcera. Estudios epidemiológicos más actuales indican que la prevalencia de la estomatitis aftosa recurrente oscila entre 2 % y 50 % en la población general, con un estimado total de entre 5 % y 25 %. La edad promedio de presentación está entre los 19 y 20 años y su presencia no guarda relación con la ubicación geográfica ni con la raza. Existe un discreto predominio en el sexo femenino, aunque muchos autores señalan que no existen diferencias significativas entre un grupo y otro.
Clasificación Desde el punto de vista etiológico, las aftas bucales se clasifican básicamente en dos grandes grupos: –– Primarias: en este grupo están involucrados factores causales exógenos o ambientales, de acuerdo con estos se distinguen tres tipos: • Tipo mecánica: trauma por prótesis, cepillado enérgico, alimentos muy fríos o muy calientes y mordeduras de las mejillas autoinducidas. • Tipo química: quemaduras por medicamentos (ácido acetil salicílico), productos de terapia dental y aplicación de caústico. • Tipo biológico: infecciones bacterianas (Stafilococcus mutans), virales (herpes simple) y micóticas (candidiasis). –– Secundarias: generalmente son de etiología endógena, presentes siempre que exista una enfermedad medad sistémica o debilitante en el organismo, tales como:
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• Discracias sanguíneas, siclemia, entre otras. • Linfomas y neoplasias. • Diabetes mellitus y enfermedades vesículo-ampollosas (pénfigo). • Reacciones adversas a fármacos antineoplásicos o inmunosupresores. • Carenciales (déficit de ácido fólico o vitaminas B12). • Inmunodeficiencias primarias y secundarias. En la actualidad, teniendo en cuenta la periodicidad, la intensidad y la persistencia con que se presentan las aftas bucales, se han definido, desde el punto de vista clínico, como una enfermedad que cursa con recurrencia y de etiología no bien precisada, denominada estomatitis aftosa recurrente, también reconocida en la literatura mundial como úlcera oral recurrente, úlcera aftosa recurrente o aftosis simple o compleja. Al ser una enfermedad por la que muchas personas consultan al gastroenterólogo, el médico general u otros especialistas afines, para su tratamiento clínico-terapéutico requieren de un amplio conocimiento, que permita reconocer la enfermedad y al mismo tiempo indicar una adecuada terapéutica, que mejore la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Se caracteriza por la aparición en la mucosa bucal de aftas aisladas o múltiples, benignas, dolorosas y recurrentes, que generalmente se curan en dos semanas y pueden o no dejar secuelas (escaras). Se presentan en la segunda década de la vida, con una incidencia máxima entre los 20 y los 50 años, preferentemente en el sexo femenino.
Etiología Múltiples son las teorías que tratan de explicar la acción de diferentes agentes etiológicos de la estomatitis aftosa recurrente. Mundialmente se acepta como un proceso multifactorial, con una alteración inmunológica de base, unida a múltiples factores precipitantes. Dentro de los agentes etiológicos propuestos se encuentran: –– Alteraciones sistémicas y locales de la mucosa bucal. –– Alteraciones genéticas. –– Alteraciones inmunológicas. –– Factores infecciosos. –– Carencias o déficit de vitaminas y minerales. Estos se consideran como potenciales agentes en la patogenia de la estomatitis aftosa recurrente, sin
embargo, hasta la actualidad no existe ningún agente etiológico específico, pero se reportan determinadas situaciones que pueden derivar hacia la estomatitis aftosa recurrente, denominados agentes desencadenantes, tales como: –– Psicológicos: estrés, ansiedad y depresión. –– Alimentarios: cítricos, tomates, uvas, melón, chocolate, nueces y queso. –– Traumatismos locales. –– Estados carenciales: hipovitaminosis, hipoproteinemias y déficit de minerales. –– Procesos endocrinológicos: fase premenstrual, diabetes mellitus, entre otros. –– Cese del tabaquismo (disminución de la hiperqueratinización de la mucosa oral). –– Agentes infecciosos: bacterianos, virales y micóticos, entre otros, los que están más relacionados con la sobreinfección y el mantenimiento de las aftas previamente establecidas.
Fisiopatología Se considera la estomatitis aftosa recurrente una enfermedad multifactorial, o sea, desencadenada por múltiples factores precipitantes, que unidos con un trastorno de la inmunorregulación de la mucosa bucal, favorecen la aparición de las aftas bucales, que según su intensidad y persistencia se convierten en lesiones recurrentes, no obstante, la patogenia aún es desconocida. Diversas hipótesis tratan de explicar la génesis de las úlceras, que son el signo patognomónico de la enfermedad. Muchos autores señalan que desde el punto de vista genético en la estomatitis aftosa recurrente existe una asociación significativa con algunos antígenos de histocompatibilidad (HLA), por ejemplo HLA-B52 y HLA-B44. En Israel se realizó un estudio comparativo conformado por jóvenes adolescentes con diagnóstico clínico de estomatitis aftosa recurrente (477 sujetos), y otro grupo de 117 sujetos sanos controles. En ambos grupos se determinó la presencia de los antígenos HLA. Al finalizar el estudio se obtuvo como resultado que en el grupo de pacientes con estomatitis aftosa recurrente el antígeno HLA-B52 estuvo presente en 31,4 % y el HLA-B44 en 36,4 %; mientras que en el grupo control de sujetos sanos el antígeno HLA-B52 solo estuvo presente en 8,5 % y el HLA-B44 en 7,4 %, por lo cual se concluyó que en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente existe una asociación fuerte con la presencia de los antígenos HLA-B52 y HLA-B44. Sin embargo,
se sigue planteando que aún no está claro que en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente exista una predisposición genética. Otro de los factores estudiado en la patogenia de la estomatitis aftosa recurrente son los alimentos. Varias investigaciones reportan que en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente existe déficit importante de determinados elementos nutricionales. Dentro de los elementos carenciales que se postulan se encuentran el déficit de ácido fólico, vitamina C, vitamina B12 y vitamina B1; los minerales: hierro, cinc y calcio, y estados de hipoproteinemias. También se reporta que en algunos pacientes hay cierta hipersensibilidad a determinados alimentos como se observa en los casos con enfermedad celíaca, que tienen una intolerancia al gluten y en otras alergias alimentarias. No obstante, los resultados son controvertidos, pues en estudios comparativos realizados en un grupo de pacientes con estomatitis aftosa recurrente y en sujetos sanos controles, realizados en Turquía, para determinar niveles séricos de hierro, ferritina, ácido fólico y de vitamina B12, se reporta que al finalizar la investigación los niveles de vitamina B12 fueron significativamente bajos en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente en comparación con los sujetos controles normales, pero que no existieron diferencias significativas en los otros parámetros determinados en ambos grupos. Se concluyó que el déficit de vitamina B12 es un factor importante en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente. En la mayoría de las enfermedades de la mucosa bucal están implicados diversos microorganismos, lo que sugiere que la estomatitis aftosa recurrente puede ser originada por la presencia de bacterias, virus u hongos, entre otros. Los virus son los agentes infecciosos más estudiados, porque con mayor frecuencia originan y desencadenan respuestas inmunológicas exageradas, que conllevan un desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la aparición de úlceras. Los virus más estudiados son el herpes simple, la varicela-zóster, los citomegalovirus, el coxsackie, el Epstein-Barr y el de la inmunodeficiencia humana. Estos son capaces de dañar la mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmunodisregulación presente en los pacientes, como se ha descrito en infectados por el virus varicela-zóster y los citomegalovirus. Las infecciones bacterianas constituyen el segundo grupo más frecuentemente implicado en la etiopatogenia de las aftas bucales. Dentro de estas se destacan la presencia del Stafilococo mutans u oral, Treponema
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pallidum (sífilis), la Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Mycobacterium tuberculosis y bacterias gramnegativas anaeróbicas (bacteroides). Se reporta que la presencia de estas bacterias generalmente sugiere un estado de inmunodeficiencia primaria o secundaria que altera los mecanismos de defensa, facilita la proliferación bacteriana y altera la microflora normal de la cavidad bucal. Las infecciones micóticas actualmente ocupan un rol destacado en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las principales infecciones se reportan la candidiasis (Candida albicans), las provocadas por criptococus, la histoplasmosis, aspergillus y la micormicosis, estas últimas son las más raras. Unido a estos factores, en la estomatitis aftosa recurrente existe de base una alteración del sistema inmunológico, caracterizada por una respuesta inflamatoria exagerada y mantenida que favorece la formación de las aftas bucales. Desde 1995, investigadores de Rusia publicaron un artículo en el cual relacionan las características clínico-inmunológicas en el curso de la estomatitis aftosa recurrente, y desde el punto de vista inmunopatogénico la definieron como una enfermedad iniciada por un desorden de las células T y B del sistema inmune y de los factores de defensa no específicos, que conlleva a un incremento del contenido y la virulencia de la microflora bucal, lo que a su vez estimula la sensibilidad bacteriana del organismo de los pacientes con estomatitis aftosa recurrente. Una vez estimulado el sistema inmunológico por los factores etiológicos y precipitantes, las células inmunocompetentes que participan en la respuesta inflamatoria se activan y comienzan a liberar inmunoglobulinas y sustancias químicas que actúan como mediadores de la inflamación (citoquinas, componentes del sistema del complemento y radicales libres, entre otras). Se plantea que los pacientes con estomatitis aftosa recurrente tienen aumentada las concentraciones de IgA, IgG, IgD e IgE, aunque en un estudio realizado en España por Vicente y colaboradores, quienes determinaron los niveles de subclase de IgG2 y los de IgA en 34 pacientes con estomatitis aftosa recurrente y los compararon con un grupo de sujetos normales, se reporta que los pacientes con estomatitis aftosa recurrente presentaron niveles significativamente muy bajos de las subclases IgG2 con respecto al grupo control, lo cual demuestra que los niveles bajos de la subclase IgG2 desempeña un papel importante en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente, mientras que los niveles de IgA presentaron cambios en su concentración
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sérica, según el grado de actividad de la enfermedad. Por tal motivo, se ha postulado también que puede existir un déficit en la producción de anticuerpos frente a antígenos bacterianos de la mucosa. Se ha sugerido, además, la posibilidad de reactividad cruzada entre los antígenos bacterianos y los antígenos de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos producidos pueden resultar citotóxicos para la propia mucosa bucal. Por último, se señala que existe una alteración local en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de las células inductoras-facilitadoras frente a las supresoras. Dentro de las sustancias químicas que actúan como mediadores de la inflamación se encuentran las citoquinas (interleucinas lL), que son proteínas no anticuerpos con funciones inmunomoduladoras (IL-2, IL-4, IL-10, interferón alfa) y proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa y beta). Se plantea que en la estomatitis aftosa recurrente, al ser una enfermedad ulcerativa de la boca, los niveles de citoquinas proinflamatorias, especialmente IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por lo que se les considera como fuertes marcadores del proceso inflamatorio. Por otro lado, se señala que los niveles de IL-10 se encuentran disminuidos, lo cual explica que en la estomatitis aftosa recurrente existe un desequilibrio de la producción de citoquinas inmunomoduladoras y proinflamatorias, con predominio de las últimas. Finalmente concluimos que en la patogenia de la estomatitis aftosa recurrente existe una base inmunológica subyacente unida con una serie de factores precipitantes.
Diagnóstico clínico Clínicamente la estomatitis aftosa recurrente evoluciona con pródromos de hiperalgesia y sensación de quemazón; posteriormente surgen máculas rojizas que se transforman en máculas blanquecinas y evolucionan hacia úlceras grisáceas dolorosas, poco profundas, cubiertas por seudomembranas, únicas o en racimos, con halo eritematoso y sobreelevado, de tamaño variable. Se localizan en cualquier parte de la mucosa bucal no queratinizada (labios, lengua, mucosa bucal, suelo de la boca y paladar blando). Se pueden acompañar de inflamación de toda la boca, febrícula y adenopatías regionales, si hay sobreinfección bacteriana. En pacientes con sida, cuando los niveles de linfocitos CD4 están muy bajos, las aftas aumentan de intensidad y de gravedad. Existen tres formas clínicas de presentación: –– Aftas menores: denominadas también síndrome de Mikulicz, estomatitis o aftas intermitentes crónicas
recurrentes y son las más frecuentes (60 %). Clínicamente se presentan como úlceras recurrentes, redondas, bien definidas, pequeñas, muy dolorosas, que desaparecen entre los 10 y14 días sin dejar escaras. –– Aftas mayores: reconocidas también como síndrome de Sutton o periadenitis mucosa crónica recurrente, que predomina en el sexo femenino, con una incidencia de 6 % a 15 %. Clínicamente son úlceras necróticas, grandes (mayores que 5 mm), muy dolorosas, que duran 6 semanas o más, y frecuentemente dejan escaras. –– Aftas herpetiformes: se les conoce como estomatitis aftosa herpetiforme recurrente, con una incidencia entre 6 % y 15 %, con predomino en el sexo femenino. En la clínica se presentan como úlceras de tipo herpetiformes, múltiples, puntiformes, pequeñas, agrupadas que pueden romperse y formar una úlcera irregular, que desaparecen entre los 7 y 10 días. El diagnóstico es clínico. Es importante conocer los antedecentes patológicos personales y familiares del paciente (diabético, inmunodeprimido, enfermedad hematológica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), traumatismo bucal, uso de prótesis o material dental, quemaduras e infecciones, obtenidos todos durante la anamnesis y reflejados en la historia clínica.
Exámenes complementarios En la actualidad se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citología exfoliativa, detección viral de anticuerpos monoclonales o por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, visualización histológica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serológicos, en los casos que lo requieran o estén inmunocomprometidos.
Terapéutica Dada la diversidad de la etiología y el conocimiento de los trastornos inmunológicos presentes en la estomatitis aftosa recurrente, el abordaje terapéutico propuesto está dirigido a modular la respuesta inflamatoria, aliviar los síntomas y evitar las recurrencias. Con este fin se utilizan tratamientos locales y sistémicos.
Tratamiento local Analgésicos-antiinflamatorios –– Ácido acetil salicílico: poco aceptada por ser agente químico causante de lesiones de la mucosa bucal.
Se utiliza en enjuagues orales 15 min antes de las comidas. –– Ácido 5-aminosalicítico (5-ácido acetil salicílico o mesalazina): se aplica en forma de crema, tres veces al día después de las comidas. Alivia el dolor y acorta el tiempo de curación. Fórmula: • 5-ácido acetil salicílico 5 %. • Crema o c.s.p. 10 %. • Bencidamina: antiinflamatorio en forma de aerosol o enjuagues bucales al 0,1 %. Alivia el dolor y disminuye el área ulcerada. Anestésicos locales –– Soluciones o gel: xilocaína y lidocaína al 2 %. Se aplican en forma de gel, como soluciones viscosas o en enjuagues antes de las comidas, de acción rápida y alivia el dolor por una hora. Se recomienda no ingerir para evitar toxicidad sistemática; se le pude agregar adrenalina 1/100 000. Fórmula: • Lidocaína 2 %. • Carboximetilcelulosa sódica 2 %. • Solución acuosa c.s.p. 100 mL. • En las aftas mayores se puede aplicar inyección intralesional de lidocaína al 2 %. Antibióticos –– Tetraciclinas y derivados (clortetraciclinas, doxiciclina, minociclina): se empleen en forma de enjuagues para reducir el dolor, evitar la sobreinfección y acelerar la curación. –– Tetraciclina (250 mg): cuatro comprimidos disueltos en 180 mL de agua, en enjuagues durante 3 min cada 4 h a 6 h durante 3 días a 5 días. Fórmula: siempre que no haya sospecha de sobreinfección bacteriana es recomendable el uso de antibiótico simple (fórmula 1), pero también se puede aplicar el antibiótico con antimicótico y con corticoides (fórmula 2): Fórmula 1: • Tetraciclina 2,5 % a 5 %. • Nistatina 5 U a 10 106 U. • Glicerina c.s.p. 50 g. Fórmula 2: • Tetraciclina 2,5% a 5 %. • Clotrimazol 1 %. • Triamcinolona acetónido 0,1 %. • Glicerina c.s.p. 50 g. –– Cefalosporinas (primera generación): cefalexina (250 mg): disolver un comprimido en 30 mL de agua y aplicarlo durante 10 min a 20 min, cada 4 h a 6 h.
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Antisépticos –– Gluconato de clorhexidina 0,12 %, hexetidina 0,1 %, peróxido de hidrógeno o agua oxigenada 1,5 %, soluciones gliceradas de borato sódico y povidona yodada. Se utiliza en soluciones poco concentradas aplicadas con bastoncillos de algodón durante 2 min cada 8 h, con un fin profiláctico sobre la sobreinfección bacteriana y fungicida leve. Fórmula: • Borato sódico 4 g. • Glicerina 30 g. • Antimicóticos. –– Nistatina, clotrimazol: se aplica en colutorios o en fórmulas donde se unen con los antibióticos. Citoprotectores –– Sucralfato 1 g: es un protector de la mucosa que forma una capa sobre el cráter de la úlcera, que impide que los irritantes actúen sobre la lesión, lo que permite que se alivie el dolor, favorece la cicatrización y se reduce el tiempo de curación. Se utiliza en forma de gel o aplicaciones, después de las comidas y por la noche antes de acostarse, siempre después de haber cepillado los dientes. –– Carbenoxolona: en forma de gel, es un derivado del ácido glicirrícico de la raíz del regaliz que se utiliza por sus propiedades protectoras, antiinflamatorias y cicatrizantes. Se aplica durante 15 min cada 2 h. –– Carboximetilcelulosa: se utiliza en formularios de drogas combinadas o como excipiente adhesivo Orobase. Se aplica durante 15 min cada 2 h. Fórmula: • Carboximetilcelulosa sódica 5 %. • Glicerina 10 %. • Agua destilada c.s.p. 1 000 mL. –– Q-úlcer. Es un protector de la mucosa que al igual que los anteriores se adhiere sobre la úlcera, la protege, favorece la cicatrización y alivia el dolor. Se aplica triturando dos tabletas en medio vaso de agua con lo que se realizan colutorios durante 3 min a 5 min cada 6 h. Al ser deglutida la materia fecal toma un color oscuro. Astringentes químicos –– Nitrato de plata o ácido tricroroacético al 33 %: son sustancias de acción cáustica, por lo que se utilizan con menos frecuencia, pues a pesar de que destruyen las terminaciones nerviosas y alivian el dolor, pueden agrandar el tamaño de la úlcera al provocar necrosis del tejido lesionado. Se aplica
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con algodoncillos pequeños sobre la lesión una a dos veces al día. Corticoides Son agentes que se utilizan en forma de gel, pomada, colutorios, inyecciones perilesionales, comprimidos desleídos en la boca, aerosoles o como fórmulas de excipientes adhesivos sobre la mucosa oral. Interfieren la formación de anticuerpos, modulan la respuesta inflamatoria, estabilizan las membranas de los lisosomas, alivian el dolor y todos los signos de la inflamación y disminuyen la necrosis de la mucosa: –– Triamcinolona 0,1 % a 1 %: se aplica dos a seis veces sobre la lesión. La mucosa debe estar seca y no comer alimentos antes ni durante su aplicación. Es mucho más eficaz cuando se aplica en estadios iniciales. Se ha utilizado en forma de inyecciones perilesionales en las úlceras gigantes o síndrome de Sutton. –– Hidrocortisona (100 mg): se aplica la tableta sobre la úlcera y se deja que se disuelva lentamente sobre ella. –– Dexametasona en elixir de 0,5 mg: tomar 5 mL cada 12 h. –– Propionato de clobetazol (0,05 %) en orabase c.s.p. 25 g: se aplica de dos a seis veces al día. Antihistamínicos H1 –– Difenhidramina (benadrilina): se utiliza en combinación con otras drogas para enjuagues orales tres veces al día. Alivia el dolor. –– Dexclorfeniramina (polaramine): se utiliza asociada con triamcinolona de dos a tres veces al día.
Tratamiento sistémico Se usa una vez que los tratamientos locales han resultado insuficientes o han fracasado y las aftas son muy grandes y dolorosas, por la frecuencia con que se producen, es decir, brotes continuos. Corticoides –– Prednisona (20 mg): se aplican 0,5 mg/kg/día durante un mes, luego se va reduciendo la dosis progresivamente en una a dos semanas más. Disminuyen los brotes y se hacen menos intensos. En estadios iniciales de la lesión tiende a curar e impide el desarrollo de nuevas lesiones.
Antipalúdicos –– Cloroquina 2 mg/kg/día a 4 mg/kg/día: tiene gran efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Requiere controles oftalmológicos, pues puede provocar retinopatías. Inmunosupresores –– –– –– ––
Clorambucilo: 0, 1 mg/kg/día a 0,2 mg/kg/día. Ciclosprorina A: 2 mg/kg/día. Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día. Azatioprina: 2mg/kg/día.
Otros medicamentos Actualmente son utilizados: –– Colchicina: 0,5 mg/día a 1 mg/día durante tres meses. –– Levamisol: 150 mg/día durante tres días consecutivos cada 15 días. –– Vitamina C (500 mg) intravenosa: 2 g/día durante dos a cuatro semanas. –– Estrógeno (carentil, equin, premarin): se utilizan en mujeres con aftas relacionadas con el periodo menstrual. –– Talidomina: se emplea en pacientes con sida graves, 100 mg/día hasta 200 mg/día a 300, durante dos a ocho semanas. Es muy teratogénica y neurotóxica. Contraindicada en mujeres en edad fértil. –– Pentoxifilina: 400 mg tres veces al día, durante seis meses. Actúa como inmunomodulador, disminuye los niveles de factor de necrosis tumoral. –– Aciclovir: 800 mg dos veces al día. –– Ansiolíticos: alprazolam, lorazepam o diazepam, disminuyen la ansiedad. –– Lisozima: 1 000 mg/día. –– Cromoglicato sódico: 20 mg cada 6 h. –– Sulfato de cinc: 660 mg/día. –– Otros: sulfonas, gammaglobulinas inespecíficas, dapsona, debacterol, dalargin, plasmaféresis, parches bioadhesivos de celulosa, aceite de hígado de tiburón y el uso de ultrasonido de baja densidad. En Cuba existe gran experiencia en el uso de la medicina natural y tradicional, donde se han creado normas para el uso de fitofármacos y apifármacos, de los que se recomienda usar en el tratamiento de las estomatitis aftosa recurrente, los colutorios de sábila, de ítamo real, araña de gato, entre otros, todos con acciones cicatrizantes y antiinflamatorias. Se aplican de una a tres veces al día.
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Capítulo 56 LESIONES BUCALES Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Muchas de las lesiones de la mucosa en la cavidad bucal están relacionadas con trastornos anatómicos y funcionales de los órganos del aparato digestivo; algunas forman parte del cuadro clínico de la enfermedad y otras aparecen como complicaciones de estas. Generalmente son de orígenes inmunológicos, nutricionales o carenciales. Estas lesiones son difíciles de tratar, por lo que es importante conocer las características clínicas que faciliten una adecuada interpretación y al mismo tiempo ofrecer una conducta terapéutica correcta. Se presenta una revisión actualizada de las características semiológicas de las lesiones bucales que forman parte del cuadro clínico de varias enfermedades digestivas, con el fin de que los médicos generales, clínicos, estomatólogos y gastroenterólogos puedan diagnosticarlas y brindar mejor orientación y tratamiento a los pacientes. Las lesiones de la mucosa bucal son multifactoriales, pueden ser de origen primario o secundario, según sean propias de enfermedades bucales o como parte del cuadro clínico de enfermedades del sistema nervioso, cardiovascular, endocrino, dermatológico y digestivo. El diagnóstico de estas enfermedades es básicamente clínico. Solo se abordarán las características semiológicas de las lesiones bucales orgánicas y sensoriales que se relacionan con algunas de las enfermedades digestivas, las que se reportan con mayor frecuencia son las aftas, las úlceras, las alteraciones de la lengua, la queilitis, las discromías y las lesiones erosivas, entre otras. Generalmente estas lesiones obedecen a alteraciones inmunológicas o nutricionales (carenciales) presentes o relacionadas con los trastornos digestivos.
Lesiones bucales y gastritis crónica atrófica Los pacientes que sufren gastritis crónica atrófica pueden presentar lesiones bucales como estomatitis aftosas recurrentes, relacionadas con estados carenciales de vitamina B12 o de hierro. En estos pacientes existe una disminución de las secreciones de ácido clorhídrico, pepsina, proteínas en el jugo gástrico, factor intrínseco y falta de conversión de hierro férrico a ferroso, que dificultan la absorción de hierro y vitamina B12 y conllevan la carencia de ambos. Clínicamente presentan glositis, ardor lingual, entre otras lesiones bucales como la estomatitis aftosa recurrente. En estudios comparativos entre un grupo de pacientes con estomatitis aftosa recurrente y otro de sujetos sanos (controles), realizados en Turquía, para determinar niveles séricos de hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B12, al finalizar la investigación, se reporta que los niveles de vitamina B12 fueron significativamente bajos en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente, en comparación con los sujetos normales, pero que no existieron diferencias significativas en los otros parámetros determinados en ambos grupos. Se concluyó que el déficit de vitamina B12 es un factor importante en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente.
Lesiones bucales y duodenitis parasitaria La mucosa duodenal o yeyunal puede estar infectada por nematodos y protozoos. Su presencia desencadena una respuesta inflamatoria y alteración de la flora intestinal, lo que ocasiona una malabsorción intestinal de nutrientes tales como vitaminas, minerales, proteínas, grasas y carbohidratos, fundamentales para el mantenimiento del trofismo de los órganos. De las enferme-
Capítulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas
dades parasitarias más estudiadas, la giardiasis es la más frecuente, originada por la infestación de Giardia lamblia en la mucosa duodenal y yeyunal, que según su persistencia y grado de infestación, es capaz de dañar la mucosa del intestino y provocar disminución de la absorción de los nutrientes y alteraciones de la inmunidad. Los mecanismos propuestos que explican la malabsorción en la giardiasis son: –– Trastorno mecánico: según el grado de infestación, la giardia se dispone y se fija con sus ventosas en toda la mucosa duodenal y yeyunal, la cual queda tapizada por su presencia e impide el contacto de los alimentos con la mucosa. –– Respuesta inflamatoria: caracterizada por edema, aumento de la secreción de mucus y disminución de la altura de las vellosidades intestinales, con pérdida de diversas enzimas localizadas a este nivel, que son esenciales para la absorción de los nutrientes. –– Sobrecrecimiento bacteriano: la propia presencia de la giardia y los trastornos que esta origina en la mucosa intestinal, favorecen una alteración de la motilidad intestinal que conlleva un retardo del tránsito intestinal con el consiguiente sobrecrecimiento de bacterias anaeróbicas, grampositivas, las cuales interfieren principalmente la absorción de vitamina B12 y de otros nutrientes. –– Daño inmunológico: la giardia, al causar daño en las vellosidades intestinales, provoca una disminución de la producción local de inmunoglobulina, especialmente IgA secretora, lo que impide una respuesta inmunológica local adecuada ante cualquier agresión. –– Todos estos mecanismos explican que la presencia de estomatitis aftosa recurrente en pacientes con giardiasis se asocien con los estados carenciales y déficit inmunológicos. –– Necatoriasis: el necátor americano es considerado el hematófago por excelencia. Cuando la infestación es de gran intensidad, a la anemia ferropénica y la toma del estado general que esta ocasiona en los pacientes infestados, se asocia la aparición de lesiones como la estomatitis aftosa recurrente, originadas por la disminución y pérdida de hierro ocasionadas por el parásito.
Lesiones bucales y síndrome de malabsorción intestinal Este síndrome incluye un conjunto de signos y síntomas extradigestivos que hacen sospechar al médico la presencia de un cuadro malabsortivo causal. La expresión extradigestiva del síndrome constituye, en
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gran número de ocasiones, el motivo de consulta de los pacientes, que en un primer estadio muestran una escasa sintomatología intestinal inicial, por lo que el médico debe interpretar estos signos y síntomas como manifestación o parte de un síndrome tan complejo como la malabsorción intestinal. Las enfermedades que cursan con síndrome de malabsorción intestinal marcado se acompañan generalmente de déficit de vitaminas (hidrosolubles y liposolubles), minerales (hierro, cinc, calcio, entre otros), proteínas, grasas, hidratos de carbono, entre otros nutrientes. En la mayoría de las enfermedades que cursan con malabsorción hay pérdida o atrofia de las vellosidades intestinales, sobrecrecimiento bacteriano y trastorno inmunológico de base, que propician la malabsorción de nutrientes esenciales para el mantenimiento del trofismo de la mucosa del aparato digestivo, es decir, desde la boca hasta el recto. Todas las enfermedades intestinales, según comprometan la digestión o la absorción de los alimentos, como, por ejemplo, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la enfermedad celíaca y el esprue tropical, pueden asociarse con la aparición de lesiones bucales, en las que la estomatitis aftosa recurrente u otras lesiones de la mucosa bucal pueden ser uno de los síntomas con los cuales debutan. También se señala que en los estados de malabsorción con déficit nutricionales importantes, la aparición de las lesiones bucales no solo se debe directamente a los estados carenciales, sino también al sobrecrecimiento bacteriano local que se crea, que es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria frente a los productos liberados por las bacterias.
Lesiones bucales, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa La incidencia de la enfermedad de Crohn oral es de 6 % a 20 %, lo cual está muy relacionado con la actividad y el tiempo de evolución de la enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes con edad promedio de 22 años. En los pacientes con esta enfermedad, la estomatitis aftosa recurrente se presenta con una incidencia entre 10 % y 20 %, incluso puede ser la lesión inicial sin otros síntomas intestinales. Se caracteriza por la presencia de aftas pequeñas, circulares, lineales (0,3 cm a 0,5 cm de diámetro), cubiertas por una membrana blanquecina, de bordes enrojecidos, poco dolorosos, únicos o múltiples, localizados preferentemente en las encías, los labios, el paladar blando o la úvula. Estas lesiones pueden cicatrizar y
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deformar la mucosa, dando imagen de empedrado de la cavidad bucal. La estomatitis aftosa recurrente no es una enfermedad patognomónica de la enfermedad de Crohn. Su presencia también se relaciona con la colitis ulcerosa. La etiopatogenia de las lesiones de Crohn oral es desconocida, se señala que estas surgen como resultado de una respuesta inmunológica exagerada de la mucosa, que resulta inapropiada para determinados agentes luminales. Histológicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado denso de linfocitos en la submucosa con o sin folículos linfoides, infiltración mononuclear perivascular, linfangiectasia, edema e hiperplasia neuronal. Hay evidencias de que en la estomatitis aftosa recurrente asociada con la enfermedad de Crohn, existe un incremento o expresión aberrante de las células epiteliales ante los antígenos de mayor de histocompatibilidad (HLA) clase II, involucradas en la presentación del antígeno y la interacción celular. En menos del 10 % de los casos con lesiones de Crohn oral, se presentan granulomas no caseosos acompañados de un intenso infiltrado de linfocitos, plasmocitos e histiocitos en la submucosa.
Lesiones bucales y enfermedad celiaca Se reporta que en la patogenia de la enfermedad celíaca el sistema inmune está involucrado. En estudios inmunohistoquímicos se ha podido apreciar que la producción celular de IgA, IgG y particularmente IgM, se incrementa, asimismo, existe un aumento en los niveles séricos de IgA y disminución en los niveles séricos de IgM, los que se normalizan al retirar el gluten de la dieta. Las biopsias de los pacientes con enfermedad celíaca no tratada muestran un incremento de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia, y de linfocitos intraepiteliales. La enfermedad tiene un espectro clínico muy amplio y variado, con diferentes formas clínicas, frecuentemente se presenta en la niñez y la adolescencia, e incluso el paciente puede llegar a la edad adulta con escasos síntomas. Los pacientes con lesiones graves de la mucosa, desde el duodeno proximal hasta el íleon terminal, manifiestan un cuadro intenso de malabsorción con gran afectación clínica, mientras que los pacientes con lesiones limitadas al duodeno y la parte proximal del yeyuno pueden no tener síntomas digestivos y la enfermedad suele manifestarse por síntomas y signos extradigestivos secundarios a la deficiencia de nutrientes como hierro, ácido fólico, entre otros.
La estomatitis aftosa recurrente puede constituir una de las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad, que obedece a la malabsorción de vitaminas y minerales, y también a la propia intolerancia al gluten. Otras de las lesiones reportadas en estos pacientes son las úlceras bucales que se pueden presentar en el 20 % de los casos.
Lesiones bucales y esprue tropical Clínicamente se manifiesta por un cuadro diarreico crónico con esteatorrea, acompañado de estomatitis aftosa recurrente y anemia de tipo perniciosa, entre otros síntomas.
Otras lesiones bucales Pústula Pioestomatitis vegetante Se caracteriza por la presencia en la mucosa de la cavidad bucal de múltiples lesiones pequeñas (2 mm a 3 mm), eritematosas, que en su superficie presentan minúsculas proyecciones papilares o vegetantes, con lesiones erosivas o microulceraciones en forma de fisuras con exudados fibrinopurulentos. Este tipo de lesión es rara y se ha observado en pacientes con enfermedad de Crohn, localizada frecuentemente en las mucosas labial, yugal, gingival y palatina. Son lesiones poco dolorosas y de evolución tórpida. Desde el punto de vista anatomopatológico se aprecian abscesos intraepiteliales con infiltrado neutrófilo y eosinófilo, algunas células acantolíticas y, ocasionalmente, infiltrado perivascular eosinofílico. Este tipo de lesión es poco frecuente en la colitis ulcerosa, donde sí se presenta con mayor frecuencia el pioderma oral, semejante a las lesiones del pioderma gangrenoso presente en la piel de algunos pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Se trata de pequeñas lesiones (1,5 cm a 2 cm de diámetro), muy dolorosas, de forma irregular, bordes elevados y recubiertas por un exudado grisáceo. En general, se asocian con estados de actividad de la colitis y tienden a desaparecer después del tratamiento quirúrgico.
Flictena Ampollas o vesículas Son lesiones raras que se observan en la mucosa de la cavidad bucal. Tienen el aspecto de ampollas o vesículas con contenido líquido en su interior, de as-
Capítulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas
pecto variado. Se ha descrito su presencia en pacientes con colitis ulcerosa activa, con contenido hemorrágico en su interior, que se ulcera en dos a tres días. Desde el punto de vista histológico, se aprecian lesiones de necrosis vacuolizante, necrosis fibrinoide de las vénulas e infiltrado neutrófilo.
Alteraciones de la lengua Glositis
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del tamaño y grosor de la lengua se debe a la respuesta inflamatoria local, donde se destaca el edema como signo principal, lo que depende del tiempo de evolución, la localización y el grado de actividad de la enfermedad de Crohn. Otros de los mecanismos propuestos, que explica la glositis, es la existencia de una perturbación en la absorción de los nutrientes (hierro, vitamina B12 y ácido fólico), que conlleva a una alteración del trofismo de la lengua, presentando alteraciones en su tamaño, movilidad, color, textura y atrofia de las papilas. En la colitis ulcerosa, la glositis se debe a la existencia de una respuesta inmunológica exagerada y descontrolada.
La lengua es un órgano musculomembranoso, con gran movilidad dentro de la cavidad bucal, inervada por el hipogloso mayor (nervio motor de la lengua). La función sensorial depende, en su porción anterior, del nervio lingual, que es una rama del nervio maxilar inferior, y en la parte posterior, del nervio glosofaríngeo. En la lengua existen cuatro tipos de papilas: filiformes, fungiformes, foliáceas y caliciformes. Las filiformes y fungiformes están dispuestas en los dos tercios anteriores de la superficie dorsal, desde la punta hasta la V lingual. Las papilas caliciformes se ubican en todo el trayecto en V, mientras que las papilas foliadas se hallan en los márgenes laterales de la lengua, en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior, todas con funciones sensoriales a través de receptores táctiles, térmicos, dolorosos y gustativos. Se ha descrito el aumento de tamaño y de grosor de la lengua por inflamación, denominada glositis, que aunque no constituye un signo principal de afección digestiva, sí expresa la existencia de un trastorno anatomoestructural en algún segmento del aparato digestivo. Con frecuencia se describen alteraciones de la lengua relacionadas con algunas enfermedades digestivas, entre las que se encuentran el síndrome de Plummer-Vinson, enfermedades inflamatorias crónicas del intestino y esprue tropical.
Se presenta en pacientes con antecedentes de gastrectomía total, donde se observa una lengua de color rojo y lisa, que se acompaña de otros síntomas posgrastrectomía. En estos pacientes, la glositis obedece a una pérdida de la producción y liberación del factor intrínseco por las células parietales, lo que dificulta la absorción de vitamina B12 y conlleva a la aparición de anemia megaloblástica. La glositis representa el 17 % de los desórdenes digestivos que sufren estos pacientes, entre otros síntomas, como anemia, hipersensibilidad, pérdida de peso y ataxia.
Glositis en el síndrome de Plummer-Vinson
Lengua saburral
Es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, con anemia ferropénica marcada, acompañada de disfagia, lengua lisa y de color rojo pálido, con atrofia de las papilas linguales.
Es un hallazgo clínico con escaso significado patológico. La superficie de la lengua presenta un color blanco o amarillento, de variada intensidad, ocasionado por el acúmulo de bacterias y pequeñas partículas alimentarias; el epitelio se muestra queratinizado y hay descamado de las papilas filiformes, algunas con discreta elongación. El grosor de la saburra varía en las diferentes personas y durante varios periodos del día; por ejemplo, al levantarse por las mañanas se observa un aumento del espesor debido a que durante el sueño la producción de saliva, la deglución y el mecanismo de autolimpieza bucal se encuentran disminuidos, lo
Glositis en las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino En la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa pueden existir estados carenciales importantes, donde la glositis puede constituir uno de los síntomas por los cuales los pacientes acuden a las consultas. La variación
Glositis en el esprue tropical La glositis también se puede observar en pacientes con esprue tropical, la que se presenta una vez aparecida la esteatorrea. La lengua se aprecia hinchada y enrojecida en su punta y los márgenes laterales, constituyen las primeras alteraciones, que se acompaña en algunos casos de pequeñas úlceras dolorosas localizadas en el dorso de la lengua. La desaparición de las papilas filiformes y fungiformes va seguida de atrofia de la lengua, su alisamiento y enrojecimiento. Glositis de Hunter
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cual favorece la acumulación de saburra en la superficie de la lengua. El dorso de la lengua aparece de color blancuzco o amarillento, y a menudo se acompaña de halitosis y mal sabor en la boca. Este tipo de lengua se observa en pacientes con síndrome dispéptico, gastritis crónicas con hipoclorhidria, síndrome pilórico, constipación crónica y el síndrome de intestino irritable (Fig. 56.1).
Fig. 56.2. Lengua geográfica.
Lengua seca Se presenta en pacientes con síndrome diarreico agudo y deshidratación, en los que la lengua adquiere aspecto de estar tostada, pegajosa. Comienza en el centro y se extiende a toda la superficie en los extremos. Fig. 56.1. Lengua saburral.
Lengua descamada o inflamación lingual Se aprecia en pacientes con gastroenteritis agudas de etiologías diversas; por ejemplo, en la infección por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y Shigella (shigelosis), la lengua se torna lisa, carnosa (rojo irritado) con prominencia marcada de las papilas fungiformes, lo que obedece al propio proceso infeccioso.
Lengua geográfica, glositis migratoria benigna o glositis exfoliativa Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, con un epitelio adelgazado, las que no llegan a ulcerarse, sin papilas filiformes y en las que se destacan las papilas fungiformes, limitadas por una queratosis circundante sobreelevada de color blanco-amarillento. Estas placas son de forma romboidal o circular, variables con el tiempo, y recuerdan mapas heterogéneos (Fig. 56.2). Su etiología es desconocida, de carácter benigno y de fácil diagnóstico. Se observa con gran frecuencia en pacientes con gastroenteritis crónica y enfermedades hepatobiliares. Clínicamente la lesión puede ser asintomática, aunque algunos pacientes refieren ardor o hipersensibilidad de la lengua, de intensidad variable, al ingerir comidas saladas, condimentadas, bebidas alcohólicas o fumar.
Lesiones erosivas o ulceradas de la lengua En pacientes con úlceras gastroduodenales se ha descrito la presencia de pequeñas lesiones erosivas o ulceradas de forma ovalada y color rojo, situadas en la parte posterior de la línea media de la lengua, que se deben a la desaparición de las papilas queratinizadas y es conocida como apapilosis areata (Henning). Este tipo de lesión es rara en la lengua de pacientes con enfermedad de Crohn, y cuando se observan, adoptan formas alargadas, pequeñas, de aspecto aftoide que al cicatrizar dan aspecto de empedrado a la lengua. Histológicamente la imagen de empedrado de la lengua se debe al proceso inflamatorio crónico mantenido y a la formación de granulomas. Generalmente esta lesión es asintomática y no guarda relación con la actividad y localización de la inflamación intestinal. La imagen que presenta la lengua, en estos casos, debe ser diferenciada de los granulomas provocadas por el uso continuado de prótesis dental.
Discromía de la lengua y enfermedades digestivas Lengua con tinte ictérico Se presenta en pacientes con afecciones hepatobiliopancreáticas, donde existe alteración de la conjugación y la excreción intrahepática y extrahepática de la bilirrubina. Dentro de las enfermedades hepáticas se destacan las infecciones agudas por virus de las hepatitis
Capítulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas
A, B, C, D, E y G, las hepatitis medicamentosas agudas, las hepatitis crónicas (virus B, C y D) y enfermedades hepáticas crónicas descompensadas, que desarrollan un cuadro ictérico intenso o de tipo colestásico (prurito, acolia y coluria), originado por una insuficiencia hepática marcada. El color amarrillo-verdoso de la lengua se localiza preferentemente al nivel de la cara inferior de esta. Lengua de color rojo En pacientes con cirrosis hepática descompensada, de etiología variada, y acompañada de fetor oral típico, la lengua se torna lisa, brillante, como barnizada. Esta imagen de lengua también se observa en los estados de malabsorción intestinal de las vitaminas del complejo B: –– Déficit de vitamina B1 o tiamina: la mucosa bucal y la lengua se tornan de color rojo pálido, mustio, acompañado de atrofia de las papilas filiformes, lo que permite observar las papilas fungiformes y la superficie de la lengua adquiere un aspecto granuloso. Se describe un aumento de la hipersensibilidad bucal, la aparición de vesículas pequeñas que simulan herpes en la mucosa vestibular, debajo de la lengua o en el paladar y erosión de la mucosa bucal. Se señala que la tiamina es esencial para el metabolismo bacteriano y de los carbohidratos y que el déficit de vitamina B1 disminuye la actividad de la flora bucal y, en consecuencia, la defensa bucal se encuentra disminuida. –– Déficit de vitamina B2 o riboflavina: la lengua se torna de un color purpurino azulado o cianótico (lengua de color purpurio o magenta). Esta alteración manifiesta la atrofia de la mucosa lingual, con papilas fungiformes tumefactas y se acompaña de inflamación en la comisura labial, lo que depende de la intensidad de la deficiencia. En carencias graves, el dorso de la lengua es plano, de superficie seca y, con frecuencia, fisurado. –– Déficit de ácido nicotínico: las lesiones de la lengua pueden aparecer antes de presentarse las manifestaciones típicas de la piel. La lengua se muestra de color rojo intenso con atrofia completa de las papilas filiformes y fungiformes, acompañadas de ulceraciones dolorosas y superficiales a lo largo de todo el borde de la lengua, tumefacto y con descamación epitelial. –– Déficit de vitamina B12 y ácido fólico: la carencias de ambas vitaminas se manifiesta en la lengua, su déficit se presenta en determinadas enfermedades digestivas que cursan clínicamente con un síndrome de malabsorción intestinal, como ocurre, por ejem-
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plo, en operados gástricos, en el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, el síndrome de asa ciega o en enfermedades o extirpación quirúrgica del íleon terminal, entre otras. En estos casos la lengua adquiere un color rojo brillante, lisa, que se acompaña de atrofia de las papilas, por lo que se le denomina lengua depapilada.
Alteraciones de las papilas gustativas Al abordar las características semiológicas de las alteraciones de la lengua en relación con las enfermedades digestivas, muchas de ellas se caracterizaban por una hipertrofia o elongación de las papilas, acompañadas de disminución de tamaño y atrofias de otras. Por ejemplo, cuando existe una atrofia marcada de las papilas filiformes estas permiten ver las fungiformes y la lengua puede tornarse granulosa o tener un aspecto liso cuando desaparecen ambas (Fig. 56.3).
Fig. 56.3. Alteraciones de las papilas en pacientes con malabsorción intestinal.
La atrofia de las papilas puede ser un proceso reversible si su causa es remediable. La regeneración de las papilas fungiformes ocurre antes que la de las filiformes, tal como se observa en los pacientes con síndrome de malabsorción bajo tratamiento. Si la atrofia es intensa o prolongada, esta se torna irreversible.
Alteraciones vasculares de la lengua Várices linguales Las alteraciones de la vascularización de la lengua asociadas con enfermedades del aparato digestivo son raras. Se reporta la presencia de várices en la base de la lengua asociadas con hepatopatías crónicas con hipertensión portal de etiología diversa, aunque aún no se reconoce la existencia de una conexión entre
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las venas linguales y las venas que forman parte de la circulación portal. Al examinar la base de la lengua se observan pequeñas dilataciones, tortuosas, finas o gruesas, de color violáceos, preferentemente hacia el lado izquierdo (Fig. 56.4).
En el déficit de vitamina B2 la lesión más importante que se presenta es la queilosis angular; suele ser el signo más temprano y característico de la carencia de esta vitamina. Se caracteriza por inflamación de las comisuras labiales, erosión, ulceración, formación de fisuras y áreas pálidas alrededor de las dos comisuras, con tendencia al agrietamiento e infección secundaria.
Lesiones pigmentarias de los labios y enfermedades digestivas Síndrome de Peutz-Jegher
Fig. 56.4. Várices de base de la lengua en paciente con hepatopatía crónica.
En los pacientes con hipertensión portal y expectoración con sangre, se debe considerar la existencia de várices en la base de la lengua.
Inflamación del labio Queilitis Son inflamaciones agudas o crónicas del labio, acompañadas de tumefacción, dolor, fisura y costras blancas, amarillas o negruzcas. En pacientes con síndrome de malabsorción intestinal y anemia importante por déficit de hierro, se le denomina queilitis eritematofisural. En los pacientes con déficit marcado de cinc la queilitis se presenta acompañada de dermatitis perioral conocida como acrodermatitis enteropática. Este tipo de lesión también puede aparecer en pacientes con colitis ulcerosa o en la enfermedad de Crohn, conocida en esta última como queilitis granulomatosa, dada la presencia de granulomas no caseosos en el tejido.
Queilosis Es la inflamación de los labios relacionada con déficit importante de las vitaminas B2 y B6 o de hierro. Generalmente se presenta acompañada de glositis y estomatitis descamativa.
El síndrome de Peutz-Jegher es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, clínicamente asintomática desde el punto de vista intestinal, la que en múltiples ocasiones es sospechada por la presencia de pigmentos mucocutáneos de color marrón a negro o manchas de color café con leche, de un diámetro inferior a los 5 mm, originados por depósitos de melanina en forma de placas, similares a las pecas y localizadas especialmente en toda la cavidad bucal, es decir, labios, lengua, carrillos, vestíbulos y paladar.
Alteraciones sensoriales de la boca y del gusto En muchas ocasiones, las lesiones orgánicas que se relacionan con varias enfermedades del aparato digestivo se asocian con alteraciones sensoriales de la cavidad bucal, aunque estas también pueden presentarse en pacientes con trastornos digestivos sin lesiones orgánicas de la cavidad bucal. Dentro de las lesiones sensoriales que con mayor frecuencia aquejan los pacientes que acuden a las consultas de gastroenterología, se encuentran el síndrome de ardor bucal y las alteraciones del gusto.
Síndrome de ardor bucal o glosodinia Constituye una alteración sensitiva dolorosa de la boca, de patogenia desconocida, caracterizada por una sensación de ardor o quemazón en la mucosa de la cavidad bucal, especialmente de localización lingual, en ausencia de lesiones bucales, es decir, en presencia de una mucosa bucal normal. La mayoría de los pacientes con síndrome de ardor bucal son adultos de edad avanzada, principalmente mujeres posmenopáusicas. Se estima que la prevalencia en la población general se encuentra alrededor de 1 % a 18 %, y se señala por la literatura internacional que de 75 % a 90 % del total
Capítulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivas
de los cuadros de glosodinia cursan sin causa clínica evidente. Sin embargo, la glosodinia, asociada o no con alteraciones orgánicas de la boca, está relacionada con múltiples factores etiológicos, fundamentalmente locales, sistémicos y psicológicos. Se hace mención a los factores sistémicos, y dentro de estos, a los trastornos digestivos que cursan con glosodinia en presencia de lesiones orgánicas como despapilación, atrofia y cambio de coloración lingual (discromía), como se observa en pacientes con síndrome de malabsorción acompañado de ferropenia, hipovitaminosis del complejo B o C, deficiencia de cinc marcada y el síndrome Plummer-Vinson. Por otro lado, en enfermedades digestivas como esofagitis por reflujo gastroesofágico, gastritis crónicas, úlceras gastroduodenales y en el síndrome de intestino irritable, los pacientes pueden manifestar la presencia de glosodinia sin lesiones orgánicas de la cavidad bucal.
Alteraciones del gusto Muchos pacientes refieren sensación de sabor agrio, amargo, metálico, bilioso, dulzaino, pastoso, o salado acompañado o no de lesiones orgánicas de la cavidad bucal, lo que debe ser interpretado como uno de los síntomas de enfermedades esofágicas, gastroduodenales (úlcera gástrica y duodenal), hepatobiliopancreáticas (litiasis vesicular, hepatitis o pancreatitis crónica). Asimismo, este síntoma se manifiesta en la gran mayoría de los pacientes con antecedentes de tratamiento quirúrgico por enfermedades digestivas (síndrome poscolecistectomía, gastrectomía y pancreatectomía).
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Capítulo 57 SÍNDROME DE SJÖGREN Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Las manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren son sistémicas, como se espera en una exocrinopatía autoinmune. La afección gastrointestinal es frecuente, con infiltrado inflamatorio autoinmune de los órganos asociados a autoanticuepos circulantes. El esófago, estómago e intestino delgado son los órganos más afectados en los pacientes con síndrome de Sjögren. En la población de edad avanzada, el estrés adicional del proceso de envejecimiento agrava el efecto de la dismotilidad y los mecanismos inflamatorios sobre el esófago y el estómago en los pacientes con síndrome de Sjögren. La disfunción pancreática subclínica es frecuente en el síndrome de Sjögren, y la pancreatitis clínica ocurre raras veces. Los pacientes con hepatopatía crónica, especialmente primaria, tienen una elevada incidencia de síntomas relacionados al síndrome de Sjögren. Sin embargo, la frecuencia del síndrome de Sjögren en la población de edad avanzada y su falta de reconocimiento por la mayoría de los médicos es el obstáculo para un diagnóstico y tratamiento oportuno. El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica de evolución crónica caracterizada por la presencia de manifestaciones clínicas ocasionadas por la sequedad de los ojos (xeroftalmía) o sequedad de la boca (xerostomía) y se asocia al HLA-B8 y HLA DW3 entre otros. Probablemente sea la enfermedad autoinmune más frecuente, aunque su escasa sintomatológica, sobre todo en una fase evolutiva inicial, hace que a menudo esté infradiagnosticada. Sus características principales son: –– Problema reumatológico más frecuente en la población geriátrica. –– Predomina en las mujeres sobre los hombres en una proporción de 10 a 1 y suele manifestarse entre la
cuarta y la quinta décadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. –– La presentación más frecuente es la xerostomía y xeroftalmía. –– Se asocia al HLA-B8, HLA DW3 y a otros trastornos autoinmunes. –– Se desconoce su prevalencia, pero se ha estimado que podría ser de 0,5 % 1 % en la población general y de 3 % a 5 % en población geriátrica.
Clasificación Los síntomas pueden estar presentes solos o como parte de un trastorno autoinmune multisistémico, generalmente artritis reumatoide. En tal sentido se clasifica como: –– Síndrome de Sjögren primario (solos). –– Síndrome de Sjögren secundario (asociado a artritis reumatoides).
Fisiopatología Recientemente se ha reconocido que los pacientes con síndrome de Sjögren primario tienen un perfil serológico diferente de los que tienen síndrome de Sjögren secundario. El síndrome de Sjögren primario se asocia a autoantincuerpos contra los antígenos celulares Ro (anticuerpos anti-Ro/síndrome de Sjögren-A y La) y los aloantígenos HLA-B8 y HLA-DW3, así como a una mayor gravedad de la enfermedad. Los pacientes con síndrome de Sjögren secundario asociado a artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria y esclerosis sistémica no tienen estos autoanticuerpos y presentan una enfermedad menos grave.
Capítulo 57. Síndrome de Sjögren
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Diagnóstico clínico
Esófago
Los síntomas relacionados con la xerostomía suelen iniciarse de forma insidiosa, aunque pueden variar según el grado de intensidad de la afección.
La disfagia y odinofagia son síntomas frecuentes del síndrome de Sjögren y se cree que son consecuencia de la sequedad. Los síntomas más frecuentes son detención del alimento o presión sobre el pecho al pasar el alimento por el esófago. La pirosis no es frecuente, resultando de una laxitud del esfínter esofágico inferior y pérdida de las propiedades neutralizantes del ácido de la saliva. Esto puede llevar a esofagitis con la resultante hemorragia, estenosis o metaplasia de Barrett. El problema esofágico más frecuente en el síndrome de Sjögren es la peristalsis esofágica desorganizada. En el estudio de la motilidad, hasta una tercera parte de los pacientes tienen alteraciones peristálticas, aunque sin un patrón característico. Las alteraciones incluyen hipoperistalsis o aperistalsis del tercio proximal del esófago y contracciones no peristálticas en el tercio distal del esófago. La correlación clínica es la presión en el pecho, dolor o molestia al deglutir y sensación de “atoramiento en el pecho”. En estudios de motilidad esofágica, el grado de anormalidades esofágicas no correlaciona con el flujo de la parótida, el grado de infiltrado inflamatorio de las glándulas salivales o la presencia de autoanticuerpos. La importancia de excluir estenosis o neoplasia del esófago y de la unión gastroesofágica en pacientes con disfagia en este grupo de edad debe enfatizarse. Otras causas de dificultad para deglutir en el síndrome de Sjögren son membranas cricoides y acalasia. Una membrana en el cricoides en un estrechamiento en forma de banda en el esófago a nivel del cartílago cricoides. Puede ser asintomática o causar síntomas obstructivos esofágicos altos como tos, sofocación y molestia en el cuello. Ocasionalmente se asocia a otros trastornos, incluyendo anemia por deficiencia de hierro, colitis ulcerosa y diversos trastornos tiroideos. Estos se valoran mediante cinefluoroscopia o examen con fibra óptica por un otolaringólogo. Nuevamente, en los pacientes ancianos, especialmente con antecedentes de abuso de alcohol o tabaco, se deben excluir neoplasias del cuello. La acalasia es un trastorno caracterizado por alteración de la relajación esofágica inferior y ausencia de peristalsis. Los síntomas incluyen dificultad para deglutir, opresión en el pecho, náusea, emesis y halitosis. El reflujo nocturno y la aspiración del contenido esofágico retenido pueden llevar a neumonía recurrente y broncoespasmo. Este trastorno es más frecuente en los pacientes con síndrome de Sjögren que en la población general.
Glándulas salivales La inflamación linfocítica y fibrosis de las glándulas salivales mayores y menores en el síndrome de Sjögren lleva a una marcada reducción del flujo salival por debajo de lo normal, 1,5 L por día. Como consecuencia, la formación del bolo, la masticación y lubricación, esenciales para el paso del alimento de la orofaringe al esófago y a través de él, se encuentran alterados (Fig. 57.1). La saliva también contiene calcio y fósforo, necesarios para la remineralización de los dientes. Las caries dentarias debidas a sobrecrecimiento bacteriano pueden llevar a pérdida de los dientes y necesidad del uso de dentaduras, alterando más aún la masticación en los pacientes ancianos. Las sensaciones de ardor, escozor y quemazón en la boca, a menudo con sabor metálico, son síntomas frecuentes que resultan de una insuficiente humidificación oral. El efecto secante de los fármacos anticolinérgicos o antihistamínicos usados frecuentemente en los ancianos, complica el problema.
Fig. 57.1. Sequedad de la lengua y boca en el anciano con síndrome de Sjögren.
Un seguimiento dental estrecho y una higiene oral adecuada son cruciales para prevenir la pérdida prematura de los dientes. El uso de sialogogos como la pilocarpina para aumentar el flujo salival tiene éxito limitado y la mayoría de pacientes inducen la salivación con dulces cítricos y frecuente ingestión de agua, también con éxito limitado.
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
Estómago La exocrinopatía autoinmune del síndrome de Sjögren se extiende al revestimiento gástrico, donde causa gastritis atrófica. Este trastorno se observa también en el anciano en ausencia de síndrome de Sjögren. Se estima que 40 % de pacientes mayores de 45 años de edad tienen gastritis atrófica, pero en los pacientes con síndrome de Sjögren de esta edad, la prevalencia es hasta de 80 %. La población inflamatoria está predominante formada por linfocitos T, la mayoría células T de ayuda. Se puede ver una población semejante de células en los infiltrados de las glándulas salivales en estos pacientes. El proceso inflamatorio incluye anticuerpos dirigidos a las células parietales, que llevan a atrofia de la mucosa e hipoclorhidria, hipopepsinogenemia, deficiencia de hierro y vitamina B12 e hipergastrinemia. Se ha especulado que el factor de crecimiento epidérmico es un factor trófico importante para la mucosa gástrica en los pacientes con síndrome de Sjögren. Debido a la disfunción salival, se depleta el factor de crecimiento epidérmico, lo que puede agravar la atrofia asociada a la edad. Clínicamente, la gastritis atrófica se presenta con dolor abdominal, náusea, distensión y anorexia. A diferencia de la inflamación péptica típica del estómago, la gastritis en estos pacientes no responde a la supresión de ácido. Los antiácidos líquidos, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones, generalmente proporcionan poco alivio de los síntomas.
Intestino delgado En general, el intestino delgado no se afecta en el síndrome de Sjögren. Se han reportado dos casos de esprue celíaco y un caso de enfermedad de Crohn, asociados al síndrome de Sjögren.
Páncreas Hay una gran similitud entre la anatomía glandular del páncreas y de las glándulas salivales, por lo tanto, no sorprende que en un trastorno sistémico autoinmune como el síndrome de Sjögren, el páncreas esté afectado. Se reconocen cuatro presentaciones de la defunción pancreática. La disfunción pancreática subclínica puede demostrarse mediante infusión de secretina. Puede manifestarse como hipersecreción de líquido rico en bicarbonato en las etapas tempranas del daño pancreático, y como hiposecreción en el daño crónico. En un estudio de 23 pacientes asintomáticos con síndrome de Sjögren, 11 (48 %) tuvieron hiposecreción y seis (26 %) hipersecreción.
La malabsorción debido a insuficiencia pancreática sin otros factores como el abuso del alcohol, es rara. La hiperamilasemia asintomática sin pancreatitis clínica se reconoce frecuentemente. Se ha sugerido que el origen de la elevación puede ser salival o pancreático. En un estudio que valoró las insoenzimas de la amilasa pancreática y salival, ambas fracciones se encontraron igualmente elevadas en 25 % de los pacientes. Se estudiaron 29 pacientes con síndrome de Sjögren asintomáticos y sin antecedentes de enfermedad biliar o pancreática. Los niveles de amilasa sérica total estuvieron elevados en 20 de 29 pacientes (69 %). Se encontró que la fracción de amilasa pancreática no cambia en los pacientes hipeamilasémicos, y que la elevación se debe por completo a la subfracción salival de la amilasa. Es crucial para los pacientes con síndrome de Sjögren y para sus médicos conocer esto, ya que tiene implicaciones importantes en el tratamiento médico. La valoración del dolor abdominal en circunstancias de urgencia se altera claramente cuando se reconoce que estos pacientes tienen niveles de amilasa crónicamente elevados. Otros marcadores de inflamación pancreática como la lipasa sérica son útiles. Finalmente, se han reportado raros casos de pancreatitis crónica en pacientes con síndrome de Sjögren. Se han reportado cuatro casos de un síndrome consistente en pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria y síndrome de Sjögren.
Hígado Muchos trastornos hepáticos se inician o perpetúan por la disfunción autoinmune y, por lo tanto, se asocian al síndrome de Sjögren. Los pacientes ancianos con múltiples exposiciones a productos de la sangre tienen mayor riesgo del desarrollo de hepatitis viral a pesar de los avances en el tamizaje de la sangre. Muchos trastornos autoinmunes latentes durante la quinta y sexta décadas de la vida se presentan con descompensación hepática en la población anciana. La asociación mayor es entre el síndrome de Sjögren y la cirrosis biliar primaria. La prevalencia reportada ha variado entre 69 % y 81 %. En un estudio reciente de 38 pacientes con cirrosis biliar primaria, 47 % tuvieron síntomas relacionados al síndrome de Sjögren, y en 10 % los síntomas eran lo suficientemente intensos para requerir tratamiento. Los pacientes con síndrome de Sjögren eran de mayor edad, pero no tenían hepatopatía más avanzada. En un estudio distinto de pacientes con diversas hepatopatías crónicas, los síntomas relacionados al síndrome de Sjögren (oculares o salivales) estuvieron presentes en 72 % de pacientes con cirrosis biliar pri-
maria, 42 % de pacientes con hepatitis crónica activa y 38 % con cirrosis criptogénica. En vista de la falta de buenos marcadores virológicos cuando se realizó el estudio, se requiere una mayor investigación. En un estudio grande, se encontraron niveles elevados de enzimas hepáticas en 25 % de pacientes con síndrome de Sjögren y hepatomegalia en 33 %. Esto enfatiza la necesidad de interrogar específicamente a los pacientes con hepatopatía crónica respecto a síntomas relacionados con el síndrome de Sjögren. Un estudio reciente sugirió también que los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C tienen mayor probabilidad de tener sialoadenitis linfocítica.
Manifestaciones extradigestivas relacionadas con la xerostomía Ocular El síntoma de sequedad ocular más frecuente es la sensación constante de tener arenilla o tierra en los ojos, aunque existen muchos otros. Las molestias son más intensas por la mañana al despertar, ya que durante la fase de sueño la renovación de la lágrima es nula. La presencia de legañas suele evidenciarse por las mañanas. Los síntomas de sequedad ocular se agudizan al finalizar el día e inducen, además, una sensación de fatiga visual. La disminución de agudeza visual relatada por los pacientes suele ser leve y presenta la curiosidad de que mejora con el parpadeo. El síndrome de ojo seco también induce una hipersensibilidad a la luz y un deslumbramiento superior al habitual. Los pacientes relatan no poder prescindir de las gafas de sol al salir a la calle, debido a la irritación permanente de las terminaciones nerviosas del epitelio corneal. Cuando la fotofobia es tan intensa que dificulta o imposibilita la apertura palpebral o existe dolor, se debe sospechar la aparición de úlceras corneales. Finalmente, la disminución de la formación de la película lagrimal se hace evidente en los portadores de lentes de contacto, que refieren presentar síntomas de intolerancia a estas. La afección de otras mucosas origina una amplia variedad de manifestaciones clínicas: síntomas atribuibles a la sequedad de la mucosa respiratoria (sequedad nasal, epistaxis y tos irritativa), sequedad cutánea (xerosis) secundaria a la disminución en la producción de sudor por la infiltración de las glándulas exocrinas, con sequedad y caída del cabello y sequedad vulvovaginal con prurito y dispareunia en las mujeres.
Capítulo 57. Síndrome de Sjögren
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Manifestaciones extraglandulares no asociadas a la xerostomía La afección sistémica se traduce en las denominadas “manifestaciones extraglandulares” (Tabla 57.1). Entre estas destacan la fiebre, fatiga crónica (en asociación con fibromialgia) y debilidad, mientras que la afección articular incluye artralgias y, en ocasiones, oligoartritis o poliartritis. La afectación del aparato respiratorio incluye tos seca, infecciones respiratorias frecuentes y alveolitos pulmonar, y su fase evolutiva final, fibrosis pulmonar. La alteración hepática más frecuente es la ocasionada por la coexistencia con la infección crónica por el virus de la hepatitis C o la cirrosis biliar primaria; no es frecuente la existencia de una hepatitis autoinmune. La afección renal más frecuente es la lesión de los túbulos renales (acidosis tubular renal distal), aunque también se ha descrito glomerulonefritis. Tabla 57.1. Manifestaciones extraglandulares o sistémicas Afección
Manifestaciones
Articular
Artralgias y artritis simétrica no erosiva
Cardiovascular
Fenómeno de Raynaud, pericarditis, disautonomía y bloqueo cardiaco fetal
Renal
Acidosis tubular renal y glomerulonefritis.
Nervio periférico
Polineuropatía mixta, neuronopatía sensitiva pura y mononeuritis múltiple
Sistema nervioso
Lesiones de la sustancia blanca central, parálisis de pares craneales (V, VIII, VII) y mielopatía
Oídos
Sordera neurosensorial
Tiroides
Tiroiditis autoinmune
Síntomas generales: fiebre
Dolor generalizado, mialgias, fatiga, cansancio, fibromialgia y adenopatías
Las manifestaciones del sistema nervioso más frecuentes son la neuropatía periférica y la afectación de pares craneales (neuralgia del trigémino); no es frecuente la afectación del sistema nervioso central. Entre las manifestaciones cutáneas destaca la púrpura palpable (asociada con frecuencia a crioglobulinemia) y el fenómeno de Raynaud. Los pacientes con síndrome de Sjögren pueden presentar una amplia variedad de manifestaciones
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
clínicas asociadas o no a la sequedad de la mucosa. El tracto gastrointestinal se afecta frecuentemente en los pacientes con síndrome de Sjögren primario o secundario. La boca, esófago, estómago, intestino delgado, páncreas e hígado son los órganos más frecuentemente afectados relacionados con la sequedad y al igual que otros órganos como los ojos (Tabla 57.2). También con frecuencia se observan síntomas no relacionados con la sequedad (las denominadas manifestaciones extraglandulares o sistémicas).
Páncreas
Insuficiencia pancreática subclínica Malabsorción, raras veces significativa Hiperamilasemia asintomática, la mayoría debida a la amilasa Pancreatitis subclínica o clínica
Hígado
Cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune tipo 1 y cirrosis criptogenética
–– Alteraciones causadas por el síndrome seco: el segundo paso es la confirmación de la existencia del síndrome seco. A pesar de que la sintomatología de sequedad puede aparecer en cualquier mucosa del organismo, las pruebas diagnósticas se limitan a constatar la presencia de alteraciones causadas por la sequedad en dos territorios: el oral y el ocular, que además son los que aparecen afectados en la práctica totalidad de pacientes. La disponibilidad de estas pruebas diagnósticas varía según los centros, y puede ser que en muchas ocasiones sean motivo de derivación al centro hospitalario de referencia. Para realizar el diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca se requiere una evaluación por parte de un oftalmólogo habituado al estudio de la sequedad ocular. Aunque las pruebas oftalmológicas que ponen de manifiesto la presencia de sequedad ocular son varias, las principales son la de Schirmer y la tinción corneal con colorante (el más frecuente, rosa de Bengala). Las principales pruebas diagnósticas que se utilizan para constatar la existencia de disfunción en las principales glándulas salivales son la determinación del flujo salival (basal o estimulado) y el estudio mediante gammagrafía parotídea. –– Etiología autoinmune del síndrome seco: una vez confirmada la existencia de alteraciones oftalmológicas y salivares, el tercer paso debe ser confirmar la etiología autoinmune del síndrome seco. Habitualmente se asume esta etiología si se demuestra la existencia de autoanticuerpos circulantes positivos (en el ámbito de la atención primaria, mediante la determinación de anticuerpo antinucleares y factor reumatoide, o bien tras la realización de una biopsia de glándulas salivales menores (a realizar en centro especializado) que demuestre una sialadenitis focal en el estudio histopatológico.
Ocular
Sequedad ocular, úlceras corneales, conjuntivitis y blefaritis
Exámenes complementarios
Nasal y faríngea
Sequedad nasal, epistaxis y tos seca
Cutánea
Sequedad cutánea, púrpura palpable y lesiones policíclicas fotosensibles asociadas a anti-Ro
Pulmonar
Neumopatía crónica obstructiva Neumopatía intersticial
Tabla 57.2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren Afección
Manifestaciones
Oral
Boca seca ardorosa o quemante y sabor metálico. Ingestión frecuente de agua. Queilitis angular (margen del labio fisurado). Caries y desmineralización dentarias Anormalidades del gusto. Alteración de la deglución y formación del bolo Candidiasis oral y parotidomegalia
Esófago
Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior que causa reflujo gastroesofágico. Segmentos hipoperistálticos o aperistálticos del esófago que contribuyen a la disfagia Acalasia. Pliegues esofágicos Gastritis atrófica (dolor abdominal, náusea, distensión y anorexia)
Estómago
El proceso diagnóstico a realizar ante un paciente con sospecha clínica de síndrome de Sjögren primario comprende tres pasos secuenciales: –– Diagnóstico clínico del síndrome seco: el primer paso es confirmar que el paciente refiere síntomas sugestivos de un síndrome seco.
De las principales alteraciones analíticas observadas en este síndrome (Tabla 57.3), las más frecuentes son las del hemograma e incluyen leucopenia (habitualmente moderada, con cifras entre 2 · 106/mL y 4 · 106/mL), plaquetopenia (entre 80 · 106/mL y 150 · 106/mL), elevación de la eritrosedimentación e hipergammaglobulinemia policlonal. Las alteraciones en los parámetros bioquímicos suelen orientar a la afección de órganos internos (hígado, riñón y páncreas). Las alteraciones inmunológicas son la presencia de anticuerpos antinucleares (70 % a 90 %), factor reumatoide (40 % a 60 %) y anticuerpos anti-Ro/síndrome de Sjögren A (30 % a 70 %).
Capítulo 57. Síndrome de Sjögren
Tabla 57.3. Principales alteraciones analíticas Analíticas
Principales alteraciones
Hemograma
Anemia normocítica y normocrómica Casos raros de hemólisis Leucopenia moderada (2 · 109/L a 4 · 109/L) Plaquetopenia moderada (80 · 109/L a 150 · 109/L)
Eritrosedimentación/ proteína C reactiva
Eritrosedimentación: elevada (mayor que 50 mm/h) en 20 % a 30 % de casos, especialmente pacientes con hipergammaglobulinemia Proteína C reactiva : normal o discretamente elevada
Proteinograma
Hipergammaglobulinemia Banda monoclonal
Perfil hepático
Amino tranferasas elevadas (infección por el virus C o hepatitis autoinmune) Patrón de colestasis (cirrosis biliar primaria)
Perfil renal
Proteinuria (glomerulonefritis) Hipostenuria, bicarbonato bajo y acidosis (acidosis tubular renal)
Anticuerpo antinucleares
Positivos en más del 80 %
Factor reumatoide
Positivo en 40 % a 50 % (dato de confusión con artritis reumatoide)
Anti-antígenos nucleares extraíbles
Anti-Ro/síndrome de Sjögren A (30 % a 60 %), anti-La/síndrome de Sjögren B (15 % a 40 %)
Terapéutica Existen una serie de consideraciones generales que el médico debe conocer respecto al tratamiento de estos pacientes: –– Ingerir de forma constante (no excesiva) líquidos, especialmente fríos y moderadamente ácidos (zumos de fruta, principalmente cítricos). –– Ingestión de caramelos ácidos (limón y menta), pero sin azúcar. –– Utilizar semillas de frutas como acción mecánica estimulatoria. –– Limpieza bucal enérgica después de cada comida, utilizando productos fluorados. –– Visitas regulares al dentista.
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–– Evitar, en lo posible fármacos que causen sequedad oral. –– Conseguir un descanso ocular nocturno suficiente, durmiendo las horas necesarias y moderando las salidas nocturnas. –– Evitar los ambientes insanos (lugares cerrados, llenos de humo con temperaturas elevadas). –– Evitar la pérdida nocturna de la película lagrimal utilizando compresas húmedas o gafas de natación herméticas. –– Utilizar cremas protectoras labiales. –– Humidificar el ambiente de casa. –– Moderar el uso del aire acondicionado. –– Abandonar el hábito tabáquico. –– Utilizar gafas de protección frente al sol y al viento, con protectores laterales. –– Utilizar cremas de protección solar con factor alto. –– Visitas regulares al ginecólogo. Los fármacos empleados sustituyen las secreciones que los pacientes no tienen y su aplicación diaria previene la aparición de complicaciones (lágrimas artificiales y pomadas oculares, saliva artificial, fluidificantes, pulverizadores nasales, óvulos vaginales y cremas cutáneas). El principal fármaco con indicación específica es el clorhidrato de pilocarpina, que suele utilizarse en dosis de 2,5 mg a 5 mg cada 6 h a 8 h. Sus efectos secundarios están en relación con su acción colinérgica y pueden aparecer en 30 % a 40 % de los pacientes, habitualmente durante la primera hora tras su administración. Los más frecuentes son sudación, cefalea, náuseas y molestias gastrointestinales, poliuria y mareo. La utilización de glucocorticoides e inmunodepresores suele ser necesaria en menos de 10 % a 20 % de los pacientes, pero estos requieren un estricto control hospitalario y, por parte del médico de atención primaria, un estricto control cardiovascular y metabólico.
Control del paciente en atención primaria Seguimiento El médico debe participar activamente en el seguimiento clínico y analítico del paciente conjuntamente con el especialista hospitalario. El seguimiento clínico de los pacientes sin complicaciones es anual, puede alternarse con la visita anual al especialista y debe incluir una exploración física y una analítica general (eritrosedimentación, proteína C reactiva, hemograma
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
completo, bioquímica estándar, proteinograma, coagulación y estudio básico de orina). Una de las principales funciones del médico de atención primaria es el control adecuado de las enfermedades crónicas no autoinmunes que con frecuencia presenta el paciente con síndrome de Sjögren, con especial atención al control de los factores de riesgo cardiovascular y al tratamiento adecuado de las enfermedades cardiopulmonares crónicas asociadas.
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Capítulo 58 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra. Mónica Álvarez Mesa Dra. Lilia de la Torres Navarro
Piel y tracto gastrointestinal Antes de comenzar a desarrollar las diferentes manifestaciones cutáneas observadas en las enfermedades digestivas, es importante que el gastroenterólogo tenga conocimiento de que la piel y el tracto gastrointestinal son dos aparatos en estrecha relación. En tal sentido, es importante conocer, al menos de manera sintetizada, las principales funciones de la piel como órgano más importante desde el punto de vista embriológico, anatómico e histológico, dado que varias enfermedades digestivas durante su evolución, presentan manifestaciones cutáneas, que son claves para el diagnóstico del proceso gastrointestinal subyacente. Estas funciones son: –– Protección física: es una barrera contra los agentes mecánicos, térmicos, actínicos, eléctricos, químicos, bacterianos y cualquier otro que pueda agredir al organismo. De sus capas, la epidermis desempeña un rol primordial en esto, por estar localizada entre el medio externo y los órganos del cuerpo. Tiene dos funciones importantes que son la formación de queratina y de melanina. La queratina constituye la capa cornea, puede ser blanda o dura. La blanda se distribuye en toda la superficie cutánea y está en desprendimiento continuo. La dura solamente se forma a nivel de los pelos y las uñas, no se desprende, sino que forma masas homogéneas y resistentes. La capa cornea constituye la principal barrera y se hipertrofia por el roce o la presión continua. La melanina protege a la piel contra la luz excesiva y otros agentes. –– Sensorial: la piel posee percepciones sensitivas (receptores sensoriales) al calor, frío, el dolor y la presión, que alertan al organismo sobre las nocividades ambientales.
–– Inmunológica: esta función la realiza tanto para los agentes viables, como para los inanimados, creando anticuerpos y revelando alteraciones de la reactividad local o general. –– Detergente: la continua descamación de la capa cornea, el pH ligeramente ácido de la superficie, la sequedad y la acción del sudor y el sebo, llevan a cabo la autodesinfección y autolimpieza de la piel. –– Emuntoria: esta función en cuanto al agua, los electrolitos y algunas sustancias de desecho, resulta débil en estado fisiológico, pero es de gran potencial en algunos estados patológicos, al fallar otros emuntorios. –– Termorreguladora: la realiza por medio de la evaporación del sudor, la contracción de los músculos erectores y las vasodilatación y vasoconstricción de su red vascular. –– Metabólica y enzimática: dada por la producción de la vitamina D que lleva a cabo y que se excreta por el sebo como provitamina, transformada en vitamina D por la acción de los rayos ultravioleta y se reabsorbe. También en la epidermis existen un número considerable de enzimas de la piel.
Manifestaciones dermatológicas por órgano del aparato digestivo Teniendo en cuenta las funciones se describen las principales manifestaciones dermatológicas en pacientes con enfermedades digestivas según el órgano afectado.
Esófago Esofagitis aguda Se han descrito y reportado en la infancia que durante la infección por el estreptococos del grupo A, agente
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causal de la escarlatina, enfermedad no frecuente en Cuba, la aparición de síntomas sugestivos de esofagitis aguda (odinofagia, pirosis y dolor retroesternal) asociado a la presencia de lesiones exantemáticas de la piel (rubefacción cutánea difusa, morbiliforme, extendiéndose por el cuello, las axilas y región inguinal, hasta llegar a distribuirse en toda la piel), lo cual se explica porque durante el proceso infeccioso la mucosa esofágica es afectada también por la infección bacteriana, la cual desencadena un proceso inflamatorio que se describe y se caracteriza desde el punto de vista endoscópico por la presencia de lesiones ulcerosa/erosiva, eritema y congestión (edema), a nivel de la mucosa esofágica. También se asocia a papilitis de la lengua, las cuales protruyen y toman un color rojo intenso, dando el aspecto a la denominada lengua de fresa. En cuanto al tratamiento sistémico, la administración de antibióticos acorta su evolución en niños pequeños, pero en adolescentes y adultos es limitado. La penicilina (bencilpenicilina) es el fármaco de elección: penicilina procaínica por 10 días, dosis única intramuscular de 600 000 U en niños pequeños con menos de 27,3 kg o 1,2 millones de unidades, intramuscular en adolescentes y adultos. La penicilina por vía oral puede indicarse cuando se confía que el paciente cumplimente el tratamiento durante 10 días. Se administra 500 mg, dos o tres veces al día en adolescentes y adultos y en niños 250 mg de igual manera. Los mácrolido también se han utilizados como la azitromicina (250 mg) por 5 días, la eritromicina (250 mg) por vía oral cuatro veces al día o las licosamina como la clindamicina (150 mg) por vía oral tres veces al día por 10 días. Este tratamiento con antibióticos es para erradicar el estreptococo y evitar las complicaciones. En el tratamiento local teniendo en cuenta el estado de la piel se pueden indicar lociones emolientes y cremas. Esofagitis infecciosas La mayoría de los pacientes presentan inmunodepresión celular (sida, son receptores de trasplante o sufre de enfermedades hematológicas malignas). Las lesiones en la piel se caracterizan por lesiones vesiculares, ampulosas, precedidas de prurito, localizadas en los labios, región perianal, en los genitales externos femeninos o masculinos. Pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores predisponentes como diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia adrenal, hipotiroidismo, insuficiencia renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad esofágica (acalasia, esclerosis sistémica y neoplasia de esófago), consumo de glucocorticoides, de antibióticos
de amplio espectro e inmunosupresores (ciclosprorina A (100 mg), azatioprina (50 mg), metrotrexate (2,5 mg), clorambucil (2 mg), hipoclorhidria farmacológica o quirúrgica, quimioterapia o radioterapia. Las esofagitis más frecuentes son las causadas por Candida albicans, virus herpes simple y citomegalovirus. La candidiasis esofágica se puede acompañar de candidiasis cutánea, ungueal y los espectaculares granulomas candidiásicos en la edad infantil. Lesiones cutáneas en la esclerodermia con afección esofágica El paciente puede debutar con un cuadro de disfagia, odinofagia, reflujo gastroesofágico y pirosis asociado a alteraciones cutáneas tales como hiperpigmentacion, telangiectasias, depósitos de calcio en la piel localizados en dermis y tejido celular subcutáneo, en forma de placas múltiples, con bordes irregulares, de tamaño aproximado de una o varias pulgadas de diámetro de consistencia dura con la superficie a veces abollada y otras veces lisa pero bien delimitadas de la piel vecina, sin hacer prominencia sobre la piel denominado Calcinosis cutis. Las lesiones pueden ser muy dolorosas en los pies e impedir la marcha. Lesiones cutáneas del lupus eritematoso y afección esofágica Es una enfermedad autoinmune que puede dañar todo el aparato digestivo desde la boca hasta el ano. La piel se afecta con mayor frecuencia (70 % a 85 %). Clínicamente todos los pacientes pueden sufrir de trastornos neuromotores de todos los órganos del aparato digestivo y es el esófago uno de los más afectados. Las lesiones cutáneas provocadas pueden clasificarse en específicas e inespecíficas y en la mayoría de las veces orientan al diagnóstico cuando se asocian a los síntomas digestivos (disfagia, pirosis, espasmo esofágicos, entre otros). Manifestaciones específicas –– Lupus eritematoso cutáneo crónico (“lupus discoide”): es más frecuente en varones y se caracteriza por pápulas y placas eritematovioláceas, de centro hiperqueratósico, con escamas adheridas y telangiectasias en la periferia, que cura dejando una cicatriz atrófica. Las lesiones se localizan en zonas foto expuestas de la cara (frente, mejillas, dorso nasal y pabellones auriculares), y suele empeorar en verano, a pesar de que el paciente no es muy consciente de que el sol agrave su erupción. No suele haber clínica sistémica ni tampoco alteraciones analíticas aunque
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
se puede detectar una discreta leucopenia e hipergammaglobulinemia, con hipocomplementemia, y anticuerpo antinucleares positivos a títulos bajos. Los anticuerpos-DNA son casi siempre negativos. –– Lupus cutáneo subagudo: se presenta como máculas, pápulas y placas anulares, arciformes y policíclicas o papuloescamosas que afectan la parte superior de la espalda, la cara y la parte superior del pecho. Cura sin dejar cicatriz y aparece por lo general en verano, después de una exposición solar, por lo que el paciente es consciente de la fotosensibilidad. En un 60 % de los casos los anticuerpos antinucleares son positivos, lo mismo que los anti-Ro, anti-ds DNA, anti-U1RNP, anti-Sm (10 % a 25 %). Más del 25 % de los pacientes refieren artralgias, mialgias y febrícula, es raro que haya afectación renal o del sistema nervioso (menos del 10 %), por lo que el curso es benigno. La mayoría de los pacientes son mujeres y la afectación cutánea es extensa. En muchas ocasiones los pacientes son portadores del HLA-DR3. –– Lupus eritematoso cutáneo agudo: las lesiones cutáneas del lupus eritematoso sistémico consisten en máculas eritematovioláceas en las mejillas y el puente de la nariz (“en alas de mariposa”), máculas eritematovioláceas sobre los espacios interfalángicos y telangiectasias periungueales. Suele asociarse a afectación sistémica severa y su curso es paralelo a la misma. Los anticuerpo antinucleares son positivos, lo mismo que los anticuerpo-DNA, suele haber artralgias-artritis y afectación multiorgánica entre la que destaca la afectación renal y del sistema nervioso. En este grupo de pacientes es en el que los hallazgos de laboratorio son más destacados. Son positivos los anticuerpos antinucleares y anticuerpos-DNA, los ribonucleoproteína (anti-RNP y músculo liso (anti-Sm+), mientras que existe un consumo de complemento como se demuestra por estar disminuidos. Además se puede detectar anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, serología falsamente positivo, anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina positivos, proteinuria, hematuria, piuria y cilindruria. Manifestaciones cutáneas inespecíficas –– Vasculitis leucocitoclásticas (“púrpura palpable”, urticaria vasculitis) y arteritis (infartos periungueales, hemorragias subungueales en astilla, pápulas purpúricas en tobillos, codos o manos, pápulas y nódulos eritematosos y dolorosos en la superficie de
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extensión de los antebrazos o bien gangrena periférica, úlceras crónicas recurrentes y livedo reticular). –– Livedo reticular (por vasculitis o por anticuerpos antifosfolípidos). Alopecia (cicatricial o difusa), úlceras en mucosa oral. Tratamiento Las formas cutáneas se tratan con corticoides tópicos, fotoprotección y, si son extensos, antimaláricos (cloroquina (250 mg) e Hidroxicloroquina), mientras el lupus sistémico precisa, por lo general, antiinflamatorios, corticoides orales e inmunosupresores (azatioprina: 50 mg, ciclofosfamida: 50 mg). Dermatomiositis y afectación esofágica Enfermedad que combina una dermatosis característica y una miopatía con signos de inflamación aguda y crónica del músculo estriado y necrosis segmentaria de las miofibrillas. Probablemente es de causa autoinmune y están implicadas tanto la inmunidad celular (se ha comprobado que los linfocitos del paciente son citotóxicos frente a miocitos fetales o de embrión de pollo), como la humoral (se ha visto que los inmunocomplejos circulantes se depositan en el músculo, hay daño vascular, déficit de complemento 2 y autoanticuerpos anti PM-1 y Jo-1), además de haberse comprobado un predominio de HLA-DR3. En 20 % de los casos hay dolor muscular espontáneo a la presión y puede afectar la musculatura facial y bulbar. Esto da lugar a trastornos del lenguaje, disfagia alta y debilidad a la flexión del cuello. Las manifestaciones cutáneas son de intensidad variable, desde lesiones muy evidentes a casi imperceptibles. En 30 % de los casos pueden ser el síntoma inicial durante semanas o meses. Rara vez son la única manifestación de la enfermedad durante años (Dermatomiositis sin miositis o amiopática). Se observa una coloración rojo-violácea de los párpados superiores (“eritema en heliotropo”), una erupción maculopapular eritemato/descamativa en frente, región malar, cuello y superficies extensoras de las extremidades, y pápulas violáceas descamativas en nudillos, codos y rodillas (signo de Gottron). En el pliegue ungueal se aprecia un eritema violáceo, telangiectasias, infartos y engrosamiento de la cutícula (también observables en el lupus eritematoso y la esclerodermia sistémica). La asociación con carcinoma interno ha podido ser comprobada en diferentes series (dermatomiositis paraneoplásica), se da alrededor de 20 % a 30% de los pacientes y parece ser más frecuente cuando se trata de varones de más de 50 años. Existe una forma juvenil en la que, además de las lesiones cutáneas, puede haber arteritis gastrointes-
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tinal y nerviosa, poliartritis, disfagia, glomerulonefritis, retinopatía y calcificaciones subcutáneas y de la fascia (calcinosis universal). Entre los exámenes de laboratorio cabe destacar leucocitosis, aumento de las enzimas musculares creatinfosfocinasa, aldolasa, alanino y aspotoro aminotransferasa y lactico deshidrogenasa, que reflejan la actividad de la miopatía y sirven de guía para el tratamiento, aumento de creatinfosfocinasa en orina y alteraciones características en el electromiograma (normal en 20% de los pacientes) y en la resonancia magnética nuclear. La prueba más específica es la biopsia muscular, mientras que la biopsia cutánea es poco significativa y recuerda a la del lupus eritematoso. Para el diagnóstico se requiere debilidad muscular, más de dos alteraciones asociadas, ya sean enzimáticas, del electromiograma o de la biopsia muscular, aunque las lesiones cutáneas son patognomónicas y por tanto suficientes para hacer el diagnóstico de dermatomiositis. El tratamiento universalmente aceptado son los corticoides sistémicos, como la prednisona (20 mg) 0,5 mg/kg/d a 1,5 mg/kg/d en dosis única matutina (peor respuesta en pacientes con tumor subyacente), que se reducen al mejorar la clínica y la analítica. La pauta se pasa a días alternos cuando al llegar a los 30 mg. Además, es importante el reposo en cama y la rehabilitación muscular. Si no mejoran las enzimas o la fuerza a las cuatro a seis semanas pueden asociarse citotóxicos (metrotrexate, 2,5mg) y ciclofosfamida (50 mg). De forma experimental se ha empleado la plasmaféresis, la irradiación corporal total a dosis bajas o el trasplante de precursores de médula ósea. Como medidas de sostén se recomienda realizar sondaje nasogástrica en caso de disfagia y respiración asistida en caso de parálisis respiratoria. La mayoría de pacientes responden bien al tratamiento (mortalidad 20 % a los cinco años), aunque la mortalidad es elevada en caso de tumor subyacente o si existe afectación de los músculos bulbares (parálisis de músculos respiratorios). Enfermedades ampollosas Las enfermedades ampollosas pueden ser causa importante de disfagia cuando se presentan lesiones mucosas en la faringe o el esófago, como el síndrome de Stevens-Johnson , de etiología medicamentosa, con las típicas lesiones es escarapela afectando mucosa oral, ocular y génito-anal y la epidermolisis ampollosa en su variante distrófica o dermolítica que produce mayor afectación esofágica.
Enfermedad mixta del tejido conectivo (enfermedad de Sharp) Combina alteraciones de lupus eritematoso, esclerodermia y dermatomiositis. Se caracteriza por fenómenos de Raynaud, artralgias/artritis, dedos edematosos (“en salchicha”), alteración de la motilidad esofágica (disfagia, pirosis, regurgitación, náuseas y vómitos), alteración de la capacidad de difusión pulmonar, miositis, alteración de los capilares periungueales y rara vez afectación renal y neurológica (meningitis aséptica, neuropatía del trigémino y psicosis). Los hallazgos de laboratorio son característicos, se han detectado anticuerpos contra el antígeno extraíble del núcleo (anti-ENA) más ribonucleoproteina y músculo liso. Enfermedades cutáneas con predisposición a cáncer de esófago El síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly provoca disfagia por membrana faringoesofágica a nivel poscricoideo acompañándose de coiloniquia, queilitis marginal y lengua depapilada, se debe hacer seguimiento evolutivo de la membrana ya que degenera a cáncer de esófago en 5 % a 10 % de los casos. La exposición al arsénico provoca queratosis puntiformes palmo-plantares, enfermedad de Bowen de la piel y pigmentación moteada en el dorso. Otras lesiones de piel que predisponen al cáncer de esófago, presentes en más del 50 % de las personas con tumores malignos del aparato digestivo (adenocarcinomas, linfomas intestinales y tumor carcinoide) por lo que son consideradas como paraneoplasicas son: –– Dermatomiositis. –– Dermatosis neutrófilia aguda febril. –– Acantosis nigricans. –– Prurito. –– Dermatitis. –– Aparición aguda de múltiples queratosis seborreicas (signo de Leser-Trelat). –– Pénfigo paraneoplásico. –– Síndrome carcinoide. –– Eritema Gyratun repens. Estenosis esofágica Trastorno esofágico provocado por la disqueratosis congénita, enfermedad no frecuente que afecta con mayor incidencia al sexo masculino, transmitiéndose por herencia recesiva ligada al cromosoma X. Tiene un pronóstico malo. Se caracteriza por la presencia, además de los trastornos gastrointestinales (disfagia), de pigmentación
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cutánea, distrofia ungueal, leucoplasia oral, trastornos oculares, trastornos hematológicos y trastornos genitales. El primer síntoma en aparecer son las alteraciones ungueales, que consisten en un adelgazamiento de la lámina ungueal, con fragmentación frecuente, surcos longitudinales con bordes libres irregulares, en ocasiones puede desaparecer la uña. En la piel es posible observar pigmentación fina, reticulada, marrón grisáceo con atrofia y telangiectasias en cuello, hombros, espalda y muslos con aspecto poiquilodermico. En el dorso de la mano y los pies, la piel se observa atrófica, fina y brillante, puede acompañarse de hiperqueratosis palmoplantar, acrocianosis, hiperhidrosis y ampollas palmoplantares. Presenta escases de los pelos de la cabeza, cejas y pestañas. Todas las mucosas pueden afectarse, en especial la oral y anal, donde se observan pequeñas ampollas, erosiones y áreas de leucoplasia. El tratamiento es sintomático, es necesario los controles periódicos para la detección precoz de las lesiones malignas.
niquia, así como lesiones de aspecto soriasiforme en el dorso y lesiones eritemato-violáceas en dedos, región nasal y pabellones auriculares. Tras la extirpación del tumor desaparecen los síntomas cutáneos. El melanoma es un tumor de alta malignidad originado en los melanocitos, tiene probabilidades de metastizar en el esófago. Según su forma clínica puede presentarse en forma de manchas o nódulos que se presentan como lesiones asimétricas de bordes irregulares, borrosos, color negro pizarroso desigual, irregular de diámetro mayor que 6 mm y en su evolución pueden observarse cambios de color y de forma. En cuanto al tratamiento en el orden preventivo lo primordial es la vigilancia de las lesiones névicas y la protección solar aún en días nublados y en el orden medicamentoso que debe ser de acción rápida siguiendo las normas T (tumor), N (nódulos), M (metástasis) de estratificación del tumor, puede ser exéresis quirúrgica total o vaciamiento ganglionar o ambos quimioterapia o inmunoterapia o paliativo.
Acalasia esofágica
Escorbuto
En este trastorno de la motilidad esofágica puede presentarse secundario a la enfermedad de Chagas, que causa la destrucción de los ganglios autónomos. La infección presenta dos fases: en su fase aguda casi no existe afectación digestiva y en la fase crónica la mayoría de los pacientes sufren tanto de trastornos cardiacos como de alteraciones digestivas (megaesófago, megacolon y gastroparesia), neurológicas o mixtas. Cuando aparecen los síntomas se presenta una a dos semanas después de la exposición una lesión cutánea eritematosa indurada, el chagoma, en el lugar de la entrada del parásito. El tratamiento de la etapa crónica es sintomático. El daño crónico de los órganos, que en parte se debe a las respuestas inflamatorias del huésped y en gran medida es irreversible. Las medidas de soporte consisten en fármacos para la insuficiencia cardiaca, marcapasos, fármacos antiarrítmicos, trasplante cardiaco, dilatación esofágica y cirugía digestiva.
Déficit de vitamina C, que determina alteraciones en la síntesis del colágeno y trastornos en la utilización del ácido fólico e hierro, que al modificar el colágeno, los vasos sanguíneos, los huesos y los dientes en crecimiento desarrollan las alteraciones como gastroparesia, gastritis atrófica, entre otras. El escorbuto se caracteriza en la piel por la presencia de hiperqueratosis folicular que está rodeada de un halo hemorrágico y petequias, que se localizan en las regiones laterales de los brazos, que puede posteriormente afectar la totalidad de las extremidades superiores, los glúteos y la cara anterior de las piernas.
Cáncer de esófago La piel descolorida es característica de esta afección. Una manifestación de alerta del cáncer del esófago que se presenta meses o años después de la aparición de los síntomas cutáneos es la acroqueratosis de Bazex, se caracteriza por presentar distrofias ungueales con paro-
Estómago
Acantosis nigricans Es otra manifestación cutánea considerada como marcador de cáncer gástrico y de otros segmentos del tubo digestivo, que se caracteriza por presentar áreas de hiperpigmentacion, hiperquetarosis y papilomas múltiples alteraciones localizadas en las zonas de flexión como las axilas, el cuello, el pliegue inguinal y la región genitocrural. Signo de Leser Trélat Manifestación cutánea señalada también su presencia en el cáncer gástrico, caracterizada por la aparición brusca de queratosis seborreica múltiples, que generalmente se acompañan de Acantosis nigricans.
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Papilomatosis cutánea florida Es otro signo que pudiera ser un marcador de sospecha de cáncer gástrico, caracterizada por la aparición súbita de pápulas verrugosas múltiples localizadas en zonas de flexión, asociada en muchas ocasiones también a la Acantosis nigricans. En relación con este trastorno Beers y colaboradores (2007) refieren que se presenta con una mayor frecuencia en los hombres. Genodermatosis que son causas raras de hemorragias digestivas El pseudoxantoma elástico es una enfermedad hereditaria poco frecuente que se caracteriza por presentar una degeneración y calcificación de las fibras elásticas que afecta a la piel, el tracto gastrointestinal y a otros órganos. La hemorragia del tracto gastrointestinal es muy frecuente. En la piel se observan pápulas amarillentas o anaranjadas pequeñas redondeadas u ovales, que forman placas y dan a la piel un aspecto de piel de naranja, pues se observa la superficie arrugada y de consistencia laxa. Se encuentran localizadas simétricamente en regiones de flexión. El síndrome de Ehlers-Danlos, se acompaña en ocasiones de hemorragia digestiva tanto alta como baja. Esta enfermedad está provocada por un grupo de desordenes hereditarios del colágeno como son la hiperlaxitud articular, la hiperelasticidad de la piel, fragilidad cutánea, tumores pseudomoluscoides y fragilidad vascular. La hiperelasticidad de la piel es el signo que más llama la atención, principalmente en las localizaciones de codos, región posterior de brazos, rodillas, cuello y las mejillas; la fragilidad cutánea da el aspecto de una piel muy fina y cicatrices atróficas en superficies sometidas a traumas, como codos y rodillas y los tumores pseudomoluscoides son de color blanco-azulado, localizados en las grandes articulaciones y en regiones expuestas a tramas. Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus Pueden observarse desde el nacimiento o la edad temprana, que también se acompaña de hemangiomas cavernosos cutáneos. El tratamiento es sintomático, son necesarios los controles periódicos para la detección precoz de las lesiones malignas. Síndrome de Muir-Torre Enfermedad autosómica dominante de expresión variable. En la piel se observan uno o más tumores sebáceos, que son adenomas, hiperplasias, epiteliomas o carcinomas que aparecen entre los 40 a 50 años de edad, localizados en cabeza, cuello y tronco y los
queratoacantomas que son tumores epiteliales benignos se presentan entre 30 % y 50 % de los pacientes. Estos tumores en ocasiones evolucionan con resolución espontánea, además, pueden desarrollarse carcinomas espinocelulares, quistes epidérmicos y carcinomas basocelulares con diferenciación sebácea. Ante la presencia de múltiples fibromas blandos en la piel hay que descartar la posible existencia de pólipos gastrointestinales. Esta asociación ha sido denominada acrocordon o fibromas blandos. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangectasia hemorrágica hereditaria Es un trastorno autonómico dominante, aunque en la mayoría de los casos no existe historia familiar conocida. Es una displasia fibrovascular sistémica. Provoca lesiones vasculares múltiples en varias regiones del organismo incluyendo todo el aparato digestivo (estómago y duodeno). En la piel predominan los angiomas estelares y puntos rubí diseminados por cara, pecho y brazos, y en las mucosas la lengua, paladar, faringe y en la conjuntiva donde pueden existir finas dilataciones vasculares. En la nariz se observan telangiectasias superficiales que pueden romperse al esfuerzo provocando epistaxis. El tratamiento consiste en la electrodesecación de las dilataciones vasculares y en la medicación siempre utilizada en los casos de hemorragias múltiple y anemia. Síndrome de Peutz-Jeghers Enfermedad autosómica dominante, trastorno familiar raro, que se acompaña de Poliposis extensa. Son pólipos Hamartomatosos que se localizan en el estómago, intestino delgado, colon y recto que pueden complicarse y acompañarse de hemorragias, dolor abdominal, prolapso rectal, obstrucción intestinal y degeneración maligna. Según Berkowitz y Lebwohl (2000) y Zaballos y colaboradores (2002), estos hamartomas tienen un riesgo mayor de desarrollar neoplasias. En la piel se caracteriza por la formación de manchas pigmentadas en labios, encías, mucosa bucal, lengua y paladar, así como alrededor de la boca y la nariz y dedos de las manos. En relación con el tratamiento lo importante a tener en cuenta es valorar la enfermedad subyacente que presente el enfermo hacia la que debe enfocarse el tratamiento, ya que la melanosis que presenta es inofensiva, por lo que debe limitarse en los casos sintomáticos a la polipectomía cuando esta sea posible, porque si se realizan resecciones intestinales extensas pueden provocar una mala absorción.
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Púrpura de Schönlein-Henoch Es una vasculitis reactiva, caracterizada clínicamente por la presencia de una púrpura palpable, vasculitis leucocitoclástica, artralgias, mialgias y alteraciones abdominales, entre otras. Puede provocar una hemorragia digestiva en más de 50 % de los casos, así como dolor abdominal, vómitos, diarrea y perforación intestinal, que se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes Papulosis atrófica maligna o enfermedad de Degos Enfermedad rara de etiología desconocida, que aunque se han reportado casos familiares, no es hereditaria y se caracteriza por el desarrollo de una vasculitis linfocitico multisistémica de pequeños vasos. Es de mal pronóstico. Las manifestaciones cutáneas son lesiones muy características y se presentan en forma de brotes de múltiples pápulas rosadas con centro blanquecino atrófico, que puede unirse formando áreas atróficas o ulceradas que se localizan en tronco y extremidades, pero respetan palmas, plantas y cabeza. Como en otros síndromes las lesiones cutáneas pueden aparecer meses o años antes del desarrollo de los trastornos digestivos como el sangramiento oculto. Neurofibromas submucosos Se pueden localizar en estómago y duodeno, pueden provocar hemorragias recurrentes y acompañarse de constipación frecuente, que constituyen los síntomas digestivos de la neurofibromatosis (enfermedad hereditaria neurocutánea, autosómica dominante con gran penetración y expresión clínica variable). Las lesiones en la piel son muy características y consisten en manchas de color café con leche, de aspecto redondo u oval, de bordes irregulares y su presencia puede datar desde el nacimiento y Neurofibromas, que son tumores sésiles o pediculados del color de la piel normal, indoloros, con un tamaño que puede variar desde muy pequeños hasta bastantes grandes. Además, puede estar presente una pigmentación de aspecto moteado en la región axilar o inguinal que es el signo de Crowe. Se encuentra asociado a las anormalidades motoras del duodeno el lupus eritematoso, enfermedad del colágeno, autoinmune, crónica e inflamatoria que va a afectar a la piel, las mucosas, las articulaciones y a cualquier órgano interno.
Intestino delgado Enfermedad de Crohn Diversos autores desde la década de ochenta (Estiman Stein), luego en la década del noventa (Shum y
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Gunthers Zaballos) y Mallory (2002) y Raugi (2004), entre otros, reportan que entre 9 % y 23 % de los de los pacientes que padecen enfermedad de Crohn presentan manifestaciones cutáneas, tales como: –– Puede observarse un proceso inflamatorio caracterizado por cicatrización, perforación local, abscesos y fístulas entero entérica (interasas), entero cutáneo, así como aumento de la pigmentación de la piel. Las fistulas en región perineal constituye la manifestación cutánea más frecuente. –– Nódulos y lesiones ulceradas en piel y tejido subcutáneo también pueden observarse en esta enfermedad. –– Eritema nudoso: una paniculitis septal sin vasculitis de evolución aguda o crónica. Puede ser debido a una infección bacteriana, parasitaria, virosis, micosis o por intolerancia a medicamentos. Entre los medicamentos que con mayor frecuencia lo provocan se encuentran: yoduros, bromuros, sulfonamidas, salicilatos, antipirina y penicilina. La afección se caracterizada por la presencia de nódulos dolorosos únicos o múltiples principalmente en la cara anterior de las piernas, aunque pueden localizarse también en brazos y muslos, a la palpación se notan duros y con infiltración dérmica con un tamaño de 1 cm a 5 cm, son de color rojo, de consistencia firme y límites precisos. Se curan sin cicatriz. El tratamiento indicado es reposo en cama, eliminar los focos sépticos, así como los medicamentos que se sospeche sean la causa, tratar la infección que lo haya provocado y cuando no se pueda determinar la causa indicar antihistamínicos, corticosteroides y fomentos en las lesiones: –– Amiloidosis: se caracterizan por el depósito extracelular de varias proteínas insolubles que pueden acumularse localmente, causando muy pocos síntomas o acumularse más extensamente afectando varios órganos, lo que lleva a una insuficiencia multiorgánica grave. En relación con el tratamiento este es sintomático, pero la amiloidosis primaria se trata con quimioterapia. En un protocolo común se indica melfalán 0,075 mg/kg vía oral dos veces por día y prednisona (20 mg) 2,2 mg/kg vía oral cuatro veces por día y para la amiloidosis secundarias se indica colchicina 0,5 mg, una o dos veces al día. Síndrome de Cronkhite-Canadá Enfermedad adquirida, no frecuente, que aparece en la adultez y que causa una enteropatía perdedora de proteínas, acompañada de diarrea crónica, dolor abdominal, anorexia y pérdida de peso. Los trastornos
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dermatológicos que presenta se caracterizan por una alopecia difusa de rápido progreso, hiperpigmentacion cutánea de tipo macular lentiginosa difusa que no afecta mucosas, alteraciones ungueales, que toma casi todas las uñas en forma de onicolisis u onicodistrofia y poliposis.
observándose la mejoría de las lesiones de una a dos semanas, aunque debe continuarse el tratamiento hasta la edad adulta para evitar las recidivas.
Síndrome de Gardner En el estómago, intestino delgado y con mayor frecuencia en el intestino grueso, pueden aparecer tumores edematosos, que forman parte del síndrome, que es considerada una variante fenotípica de la poliposis adenomatosa familiar, enfermedad autosómica dominante con expresividad variable y está asociada a quistes epidermoides con diferenciación pilomatricial. El primer síntoma puede ser la aparición de tumores de tejido blando y lesión ocular con hipertrofia congénita del epitelio pigmentario. En la piel se observan quistes epidermoides múltiples localizados en la cara, cuero cabelludo, extremidades y ocasionalmente en tronco, trastornos que pueden aparecer entre los 4 y 10 años de edad y también tumores dérmicos, según señala Hurwitz. El tratamiento es sintomático. Síndrome de malaabsorción Los pacientes con este trastorno digestivo pueden presentar piel pálida, pelo seco y caída del vello axilar y pubiano, así como mucosas descoloridas, aftas, pigmentaciones cutáneas, lesiones hemorrágicas cutáneas, manchas descamativas y erupción vesicopapulosa. También se pueden observar zonas difusas de pigmentación melánica, especialmente en la cara y palma de las manos, que sugiere la posible influencia de insuficiencia suprarrenal, secundaria al síndrome nutricional. En este trastorno digestivo se puede presentar la Acrodermatitis enteropática (Fig. 58.1) que es una enfermedad de transmisión autosómica dominante recesiva, que se debe a la mala absorción de cinc, secundaria al déficit de una proteína que transporta el ion en la mucosa intestinal y que está presente en la leche materna. Se caracteriza por la presencia de dermatitis, alopecia y diarrea. Las lesiones cutáneas son vesicoampollosas, exudativas, se erosionan y al secarse forman costras localizadas en las regiones periorificiales de cara, periné, rodillas, codos y manos. En esta localización pueden tomar aspecto psoriasiforme. También se observa mala cicatrización de las heridas, cambio de coloración del pelo y alopecia que puede tomar cejas y pestañas. Con frecuencia hay infección por Candida albicans. El tratamiento está determinado por la administración de suplementos de cinc oral 2 mg/kg/día,
Fig. 58.1. Acrodermatitis enteropática.
Enfermedad celiaca Las úlceras aftosas pueden presentarse tanto en esta enfermedad como en la enfermedad de Crohn. En 10 % aproximadamente de los pacientes que padecen de la enfermedad celíaca se puede observar la dermatitis herpetiforme, según reportes de Smith y colaboradores (1992) y Poon y Nixon (2001). Este es el trastorno inmunológico más asociado a este proceso digestivo. Dermatitis herpetiforme Enfermedad crónica, recidivante e intensamente pruriginosa, que se presenta en la adolescencia tardía y en la juventud. Se caracteriza por presentar una erupción polimorfa con lesiones papulosas, pápulovesiculosas, vesicoampollar o urticariformes sobre una base eritematosa, agrupadas y distribuidas de forma simétrica por codos, glúteos, rodillas y hombros, aunque es posible que afecte otras zonas del cuerpo. Por el intenso prurito que acompaña a las lesiones es posible observar excoriaciones. Se considera que el eritema puede estar inducido por una dieta rica en gluten. El signo de Nikolsky es negativo. Los pacientes presentan sensibilidad a las sustancias halogenadas, principalmente a los yoduros y en ocasiones se acompaña de febrícula, anorexia y cefalea. En relación con su tratamiento se recomienda una dieta con suspensión de gluten y halógenos durante seis a 12 meses (sulfonas): dapsone de 50 mg/día a 300 mg/día, comenzando con 100 mg/día e ir aumentando gradual-
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
mente hasta llegar a la dosis que resulte eficaz y después ir disminuir la dosis hasta llegar al mínimo que no permita que reaparezcan los síntomas. Como este medicamento puede provocar anemia hemolítica a los pacientes que tengan déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, a estos se les debe investigar el nivel es esa enzima, realizando la prueba de Brewer, antes de comenzar el tratamiento. También se debe controlar al paciente en las primeras cuatro semanas indicándoles un hemograma y después cada 15 días o mensualmente. Debe vigilarse además la función hepática. A los pacientes que sean intolerantes al dapsone se les puede indicar Sulfapiridina (500mg) de 1 g/día a 4 g/día o sulfametoxipiridacina de 0,5 g/día a 1 g/día. Poon y Nixon (2001), hicieron referencia a la clasificación de las manifestaciones mucocutáneas de la enfermedad celíaca en dos tipos: 1. Mediadas inmunológicamente: a) Cutáneas: –– Dermatitis herpetiforme. –– Alopecia arata. –– Urticaria crónica. –– Vasculitis cutánea. –– Dermatosis lineal por IgA. –– Eritema elevatum diutinium. b) Sistémica: –– Síndrome de Sjögren. –– Lupus eritematoso sistémico. –– Tiroiditis autoinmune. –– Diabetes mellitus tipo I. 2. Asociados a estados deficitarios: a) Hierro: alopecia, prurito, aftas, estomatitis angular, glositis y coiloniquia. b) Cinc: alopecia. c) Ácido fólico o vitamina B12: estomatitis angular, glositis, aftas y pigmentaciones. Síndrome de bypass intestinal También llamado síndrome de dermatitis-artritis intestinal, proceso que dura aproximadamente dos semanas y tendencia a las recidivas, se presenta en el posoperatorio de pacientes obesos sometidos a cirugía de bypass intestinal y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Se caracteriza por un pródromo con fiebre, escalofríos, mialgias y decaimiento y en la piel aparecen pápulas pequeñas, dolorosas e induradas y pústulas estériles que se localizan en el tronco y extremidades superiores. Todo este cuadro se acompaña de artritis simétrica no erosiva y poliartralgias de dedos, manos y muñecas. Con relación al tratamiento se
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indica anitibioticoterapia utilizando Tetraciclina que casi siempre lleva a la remisión de la sintomatología cutánea y articular. También se puede utilizar dapsona, sulfapiridina y prednisona, así como el restablecimiento quirúrgico del segmento bypass.
Intestino grueso Colitis ulcerosa Se estima que entre 9 % y19 % de los pacientes que padecen de colitis ulcerosa presentan manifestaciones cutáneas, según señalan, entre otros, Zaballos y colaboradores (2002). Múltiples son las lesiones cutáneas descritas e pacientes con colitis ulcerosa. Erupciones vesico-pustulares En un aproximadamente 6 % de los pacientes, según referencias de Bob y al-Samadi con colitis ulcerosa pueden presentar erupción localizada o generalizada, comprometiendo la piel o las mucosas y se caracteriza por la presencia de pústulas sobre placas eritematosas o sobre la piel sana, que en ocasiones progresan hacia lesiones ulcerosas o necróticas. Estomatitis aftosa Pueden observarse, además, aftas menores, las aftas de Mikulicz, que aparecen en aproximadamente 85 % de los casos y se localizan en el suelo de la boca, lengua lateral y ventral, mucosa bucal y en la faringe que al desaparecer aproximadamente pasaos 10 días de su aparición no dejan cicatrices; y las aftas mayores que aparecen aproximadamente en 10 % de los casos que son más profundas y duraderas. Úlceras herpetiforme Se presenta aproximadamente 5 % de los casos de colitis ulcerosa, según criterios de Bob y al-Samadi y Beers y colaboradores, sin relación alguna con el herpes virus, que se manifiestan como pequeñas agrupaciones de úlceras dolorosas sobre una base eritematosa. Piodermitis vegetante Afecta la piel y compromete las mucosas en pacientes con colitis ulcerosa. Está constituido por una placa papulopustulosa vegetante del tamaño de una peseta, con bordes bien delimitados y superficie de color violácea. Las lesiones se cubren de costras que al desprenderlas se observan pequeñas ulceraciones de fondo sucio. La localización más frecuente es en las extremidades. En su tratamiento desde el punto de vista tópico se recomienda la aplicación de pomadas antibióticas locales y en las lesiones muy vegetantes la
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
electrodesecación o la aplicación de tópicos cáusticos o la crioterapia y en el tratamiento sistémico se indican antibióticos por vía oral. Eritema multiforme o polimorfo Consiste en lesiones cutáneas y o mucosas polimorfas, eritemato papulosas o vesico ampollosas que tienen tendencia a la recidiva y se acompañan de síntomas generales como fiebre, angina, escalofríos y artralgias, no así del prurito que puede ser escaso o estar ausente. Las lesiones cutáneas, que comienzan por la presencia de maculas eritematosas, infiltradas redondas u ovales pueden localizarse en el dorso de manos, antebrazos y rodillas. Las lesiones mucosas se presentan como maculoeritematosas erosivas se localizan en labios, carrillos, conjuntivas y genitales. En este pueden desarrollarse tres síndromes: –– Síndrome de Stevens Johnson: se caracteriza por las presencia de las lesiones en piel y en las mucosas de boca, nariz y conjuntiva. –– Síndrome de Reiter: caracterizado por la presencia de artritis, conjuntivitis y uretritis no gonocócica. –– Síndrome de Behçet: se caracteriza por la presencia de aftas en la mucosa oral, ulceración en genitales, uveítis e iridociclitis recidivante y pueden llegar a la formación de hipopión. Como tratamiento se recomienda si la noxa que lo provocó fue un medicamento eliminarlo, si hay infección tratarla con antibióticos de amplio espectro, pueden indicarse antihistamínicos y corticoides según el criterio del médico de atención. Localmente se puede aplicar loción de cinc y calamina, fomentos, linimentos o cremas según el estado de la piel. Vasculitis necrotizante Es una inflamación de los vasos sanguíneos que se manifiesta de forma generalizada o localizada y puede formar parte de diferentes enfermedades sistémicas. Pueden ser primarias en que la causa es desconocida o secundaria a un medicamento, toxina, infección, antígeno u otra enfermedad. A veces afecta a un solo órgano o sistema o en otras ocasiones afecta a varios sistemas. La vasculitis puede afectar a cualquier vaso sanguíneo, ya sea arteria, arteriola, vena vénula o capilar. El daño más grande se observa cuando la inflamación estrecha las arterias y causa una necrosis tisular. Respecto al tratamiento si la causa es un medicamento o un antígeno suspender estos, dará una respuesta positiva. Si es debida a otra enfermedad debe tratarse esta de
inmediato y si los síntomas y signos desaparecen no se hace necesario adoptar ninguna medida. Eritema nudoso Descrito en la enfermedad de Crohn. Pioderma gangrenoso Es una necrosis crónica y progresiva de la piel (Fig. 58.2), poco frecuente, de etiología desconocida, aunque algunos plantean que se debe a una alteración de la inmunidad celular y de la función de neutrofilos.
Fig. 58.2. Pioderma gangrenoso.
Puede estar asociado a vasculitis, linfomas, hepatitis C, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis y más frecuentemente a la enfermedad inflamatoria intestinal, en la que se estima que se presenta en 15 %, aproximadamente, de los pacientes que padecen de colitis ulcerosa. Se caracteriza por comenzar por una lesión como una pápula, pústula o nódulo eritematoso inflamatorio, en este momento de comienzo la lesión tiene el aspecto de un forúnculo, que se ulcera y se extiende rápidamente, desarrollando una base necrótica exudativa con un borde marrón de oscuro a violáceo, un borde hundido es patognomónico. Las úlceras se unen formando otras de mayor tamaño en ocasiones con una cicatriz cribiforme o de aspecto perforado. El proceso se acompaña de algunos síntomas sistémicos como fiebre, malestar y artralgias. Se han descritos cuatro: –– Ulcerativo: observado con mayor frecuencia en personas con enfermedad inflamatoria intestinal y artritis. –– Pustular: presente en ocasiones, también en la enfermedad inflamatoria intestinal y en la cirrosis hepatobiliar, así como en la policitemia rubra vera. –– Buloso: también descrito en la enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes con mielofibrosis, leucemia, así como en individuos sanos.
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
–– Vegetante: que puede aparecer en personas supuestamente sanas, por informes de Bob y al-Samadi. En relación con el tratamiento es importante evitar los traumas y tratar la enfermedad subyacente para poder tratar de resolver el compromiso cutáneo, aunque se han señalado casos en que las lesiones de la piel no curaron después de realizada la cirugía intestinal. Como tratamiento ideal se indica prednisona de 60 mg a 80 mg vía oral una vez por día. Se ha utilizado con bastante eficacia la ciclosporina en dosis de 3 mg/kg de peso vía oral. También la dapsona, la clofacimina y el metrotrexate (2,5 mg), se han recomendado como tratamiento por Bob y al-Samadi, Callen y Powell y O’ Kane y hay quienes señalan el uso de la talidomida en casos resistente como lo hace Berkowitz y Lebwohl, pero por los trastornos teratogénicos que provoca este fármaco no debe ser indicada, en mujeres en edad fértil. También se puede administrar corticosteroides tópicos como tacrolimus en ungüento o intralesional. Esta indicación es recomendada por Reich y Col Vente, y Powell y O’ Kane. La incidencia de estas dos últimas enfermedades en la colitis ulcerosa complicada se presenta en 15 %, aproximadamente de los casos, según reportes de Gregory y Ho, y Zaballo y colaboradores. Amiloidosis Puede complicar la evolución de los pacientes con colitis graves y de curso crónico. Linfogranuloma venéreo Enfermedad de trasmisión sexual del grupo de las clásicas, llamada también enfermedad de Nicolá-Favré es debida a la Clamidozoacea del grupo A, la Miyagawa linphogranulomatis. Tiene un periodo de incubación de 5 a 21 días. Se manifiesta por una pequeña úlcera que muchas veces pasa inadvertida y después de una o dos semanas de su aparición comienza una tumefacción de un ganglio inguinal al que posteriormente se unen los ganglios vecinos y se forma una masa consistente bien delimitada. Para su tratamiento se utiliza la (tetraciclina) doxiciclina (100 mg) vía oral dos veces por día por 21 días, como medicamento de elección y como tratamientos alternativos tetraciclina (250 mg): 500 mg vía oral cuatro veces por día durante 21 días o un Mácrolido (eritromicina 250 mg): 500 mg por vía oral cuatro veces por día durante 21 días. Esta patología está asociada a sintomatología general severa y se señala que en raras ocasiones puede presentarse en la colitis aguda ligera.
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Síndrome de Sweet o dermatosis neutrófílica aguda febril Se puede observar asociada a la colitis ulcerosa. Es una dermatosis de etiología desconocida, que afecta principalmente a mujeres de 30 a 50 años de edad. Puede ser debida a un proceso respiratorio, a una infección digestiva, un medicamento o un tumor subyacente. Se caracteriza por presentar pápulas y placas nodulares induradas de color rojo oscuro, doloroso al tacto que se acompañan de fiebre y leucocitosis neutrófílica elevada. En el tratamiento se pueden utilizar corticosteroides sistémicos, como prednisona (20 mg): 60 mg vía oral una vez por día e ir disminuyendo la dosis por tres semanas. También han sido recomendados los tratamientos antitérmicos y en ocasiones dapsone (100 mg) y yoduro de potasio. Poliarteritis o periarteritis nodosa cutánea benigna Es una vasculitis necrosante multisistémica de etiología desconocida, aunque se considera que participan mecanismos inmunitarios, algunos la consideran toxicoinfecciosa y la patogenia se cree que es alérgica, puede presentarse en el curso de este proceso inflamatorio digestivo en sus periodos de reagudización, aunque pueden aparecer como cuadros crónicos. Se manifiesta de forma aguda o subaguda y va a afectar principalmente a los hombres de 40 a 60 años de edad. Se caracterizada por presentar múltiples engrosamientos inflamatorios con necrosis de la túnica elástica de las arterias medianas y pequeñas, dando lugar a trombosis e infartos, aneurismas y hemorragias. La afectación cutánea, nerviosa periférica, hepática, cardiaca y digestiva son las más frecuentes. Desde el punto de vista clínico se pueden presentar poliartralgias y dolores en epigastrio, edema de las extremidades, fenómenos polineuríticos, nefritis hemorrágica, leucocitosis con eosinofília y anemia progresiva. En la piel puede aparecer un exantema escarlatiniforme o petequial necrótico purpuriforme, nódulos subcutáneos palpables a lo largo de la arteria afectada y zonas irregulares de necrosis. Este último síntoma aparece en pocos pacientes. Los dolores polineuríticos constituyen el síntoma más importante. En tratamiento debe ser multifactorial. Se utiliza prednisona (20 mg): 60 mg vía oral una vez por día. Si hay mejoría se reduce la dosis diaria. Si el paciente no responde a los corticosteroides en las primeras semanas de tratamiento se utilizan los inmunosupresores como la ciclofosfamida (50 mg): 2 mg/kg a 3 mg/kg vía oral una vez por día. La dosis debe ajustarse para mantener un recuento de leucocitos en sangre periférica de menor que 3 000/μL. Además, se debe hidratar al paciente para
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reducir los riesgos de de hemorragia vesical, cistitis o cáncer vesical. Finalmente, la mayoría de los reportes, señalan que las manifestaciones cutáneas más frecuentes tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn son la estomatitis aftosa, el pioderma gangrenoso y el eritema nudoso, pero según Berkowitz y Lebwohl, la frecuencia de este último trastorno mencionado es más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn. Megacolon o enfermedad de Hirschsprung Es una anomalía congénita cuyos síntomas se manifiestan temprano en la infancia, en ocasiones se relaciona con la enfermedad de Chagas cuando se es portador. Pólipos Hamartomatosos No le han descrito hasta el momento transformación hacia la malignidad y los síntomas acompañantes en la piel son máculas lentiginosas en pene y vulva. Estos síntomas constituyen el síndrome de Ruvalcaba-Myhre, considerada una enfermedad autosómica dominante. Hipertricosis laguginosa adquirida Se puede observar en el cáncer colorrectal. Se caracteriza por la aparición brusca de vellos finos tipo lanugo inicialmente en la cara y luego en el tronco y extremidades. Se cree que estas alteraciones sean provocadas por ciertas sustancias hormonales secretadas por el tumor. Puede acompañarse de glositis y Acantosis nigricans. Se observa con mayor frecuencia en las mujeres. Sarcoma de Kaposi Se pueden presentar en cualquier parte del aparato digestivo, la mayor frecuencia de estas se observa en el estómago, el intestino delgado o el colon distal, presentándose como variante agresiva en pacientes con sida que padecen afección digestiva en un 40 % a 60 % de los casos, según informan Iscovich y colaboradores y Beers y colaboradores . El sarcoma de Kaposi es considerado un tumor del endotelio vascular y de las células pericapilares, multicéntricos, causado por el virus herpes tipo 8, que puede presentarse en formas asociadas al sida, en formas endémicas o en formas idiopáticas. Con frecuencia afecta la piel, aunque puede afectar otros órganos. Se han descritos cuatro tipos: el clásico, el endémico, en inmunodeprimidos y el asociado al virus de inmunodeficiencia humano o epidémico. En su etiopatogenia, que es válida para los cuatro tipos, tiene un papel fundamental el virus herpes humano 8, así como otros factores genéticos y ambientales. El clásico se caracteriza por
afectar las extremidades inferiores y puede extenderse al tracto gastrointestinal y otros órganos. Se observa preferentemente en hombres entre los 40 y 70 años de edad, por informes de Iscovich y colaboradores y Beers y colaboradores, entre otros. El endémico se observa casi exclusivamente en hombres de 30 a 40 años de edad y en niños de raza negra, informan Iscovich y colaboradores y Beers y colaboradores. El que se observa en los inmunodeprimidos se presenta en pacientes trasplantados, pacientes con trastornos autoinmunes, que presenten linfomas o en los que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor. El asociado al virus de inmunodeficiencia humano o epidémico se observa en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humano, es más frecuente en homosexuales y en bisexuales. Es más agresivo en mujeres. Clínicamente, se observan lesiones cutáneas asintomáticas en forma de máculas moradas, rosadas o rojas que pueden unirse para formar una placa que varía de color azul violeta a negro y a veces aparecen nódulos, así con un poco de edema. En ocasiones los nódulos penetran los tejidos blandos invadiendo el hueso. Las lesiones mucosas son máculas, placas o tumores azulados o violáceos. Las lesiones digestivas pueden sangrar, a veces extensamente, pero en línea general son asintomáticas. En el tratamiento de las lesiones superficiales e inactivas se puede utilizar la crioterapia y la electrocoagulación o radioterapia con haz de electrones. Este último procedimiento se utiliza como conducta a seguir en los cuadros más extensos. En los pacientes en que el sarcoma de Kaposi está relacionado con el sida se utilizan antirretrovirales de alta actividad, por el resultado de una mejora en el recuento de CD4+ y el descenso de la viremia. Los pacientes con sida y con cuadros inactivos y recuentos de de CD4+ mayor que 150/µL y virus de inmunodeficiencia humano ARN menor que 500 copias/mL pueden tratarse con interferón-α 2B recombinante (Heberon). Los pacientes con cuadros más extensos o con afectación visceral se les indican doxorubicina liposonal (10 mg a 50 mg, bulbo) 20 mg/m² intravenoso cada dos a tres semanas. Si el protocolo falla se puede indicar paclitaxel (100 mg a 300 mg, bulbo).
Segmento anorrectal Prurito Es un síntoma subjetivo e inespecífico, con el que se manifiestan un gran número de enfermedades, tanto
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
cutáneas como sistémicas. Es un síntoma preocupante que además de causar molestias, pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección. Debido a la naturaleza subjetiva de este desorden y a la ausencia de una definición precisa, Beers y colaboradores consideran que no se ha estudiado debidamente. Ellos refieren que debía considerarse como una variedad leve de dolor ya que comparten vías neuroanatómicas y mecanismos fisiológicos. Está relacionado con alteraciones de gravedad variable que van desde una piel seca hasta un cáncer no diagnosticado. Frecuentemente aumenta por la noche. La comezón de la piel perianal es una molestia muy frecuente y generalmente ligera, pero puede ser bastante intensa y persistente. Puede ser causado por dermatosis específicas, infestaciones parasitarias, foliculitis e infecciones por hongos. En su tratamiento se utilizan en primer lugar tratamientos para eliminar la noxa que lo provoca y desde el punto de vista sintomático antihistamínicos y loción de cinc y calamina. Fístulas y abscesos Se caracteriza por una erosión superficial del epitelio del canal anal y suele presentarse como resultado de abscesos crípticos localizados en el ano. Los abscesos perirectales con frecuencia representan la fuga hacia debajo de material purulento que se origina en el rectosigmoide y llega a la región anal. Estos trastornos sépticos pueden ser los primeros signos de colitis, enfermedad de Crohn o diverticulitis. Cáncer anorectal Entre los factores de riesgo de su aparición se incluyen infección con papilomavirus humano, los llamados condilomas acuminados, infección también de transmisión sexual que tienen un periodo de incubación de tres semanas a ocho meses y como promedio dos a tres meses. Su periodo de mayor contagiosidad es a los seis meses. Se presenta en forma de lesiones papulosas vegetantes del color de la piel, con aspecto de coliflor o de cresta de gallo. Son de tamaño variable desde pocas hasta formando verdaderos tumores que se localizan en genitales y región anal. El tratamiento es a base de toques con podofilina o con ácido tricloroacético o electrofulguración. Los pacientes con infección por papilomavirus humano pueden presentar displasia en un epitelio ligeramente anormal o de aspecto normal. Aunque estos cambios son más frecuentes en pacientes infectados
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por virus de inmunodeficiencia humano, hay evidencia cierta de que estas verrugas y el cáncer, en los estadios más altos pueden progresar a carcinoma infiltrante. En el cáncer anorectal también pueden observarse fistulas crónicas, piel irradiada, linfogranuloma venéreo y leucoplasia. Leucoplasia Aparece como placas blancas de forma y tamaño variables, bordes bien definidos o a veces imprecisos. Presentan la superficie lisa o rugosa, con surcos que pueden convertirse en fisuras muy dolorosas que pueden llegar a ulcerarse. La degeneración maligna se observa en 20 % a 50 %, según informes de Beers y colaboradores. Esta degeneración se inicia por una proliferación de las placas que se fisuran y se ulceran, acompañándose de dolor y sangramiento. Las transformaciones malignas llevan al desarrollo de un carcinoma epidermoide en la localización de la mucosa en que se encuentra. En el tratamiento de estas lesiones debe evitarse el empleo de tópicos con sustancias cáusticas que provoquen irritación celular. Se emplea más eficazmente la exéresis por cirugía o con rayos láser.
Páncreas Pancreatitis aguda Se observa una moderada ictericia, se presenta en aproximadamente 25 % de los casos del primero al tercer día a partir del principio del padecimiento de una pancreatitis aguda. Durante su curso puede observarse, además, cianosis y la paniculitis nodular, consistente en nódulos subcutáneos eritematosos, que se deben a la necrosis de la grasa subcutánea, se presentan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, en ocasiones se ulceran y exudan un material aceitoso de color café por la licuefacción de la grasa. El tratamiento está en dependencia de la causa subyacente que la provoque. En relación con el tratamiento local se indican fomentos y tratamiento con antihistamínicos. Pancreatitis hemorrágicas En ocasiones aparecen equimosis en los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo, que toma una coloración azul pálido, debido al hemoperitoneo (signo de Cullen) o una coloración azul-roja-morada a nivel del flanco izquierdo, debido al catabolismo tisular de la hemoglobina (signo de Turner y signo de Cullen).
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Cáncer de páncreas
Vipoma
El prurito acompaña a la ictericia en aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes con este proceso; aunque la ictericia se presenta con menor frecuencia que la pérdida de peso y el dolor, desde el punto de vista diagnóstico es el signo más importante. Otra manifestación de tumores en el tracto digestivo principalmente en del páncreas es el síndrome carcinoide, que son tumores provenientes de la línea de células precursora de amina activa y péptidos y descarboxilación. En relación con este síndrome, algunos autores, señalan que 80 % de esos tumores mayores de 2 cm tienen tendencia a metastizar. Los tumores de este síndrome dan lugar a la aparición de síntomas vasomotores como eritema, rubor y sudoración, así como edema, dolor abdominal y diarrea, que son provocados por la liberación de sustancias vasoactivas, como serotonina, catecolaminas, histamina, bradiquinina, leucotrienos y prostaglandinas, liberadas por el tumor a la circulación, según Beers y colaboradores.
El 20 % de los pacientes pueden observar rubor durante los episodios de diarreas, según Beers y colaboradores. Como tratamiento de este tumor desde el punto de vista sistémico la indicación principal es la hidratación del paciente por las diarreas que presenta y localmente en las regiones con rubor aplicar fomentos.
Síndrome de neoplasias endocrinas múltiples Son desordenes proliferativos que se caracterizan por afectar a las glándulas endocrinas ocasionando manifestaciones en el tracto intestinal. Entre esos desordenes se encuentra el síndrome de Wermer, que es una alteración genética autonómica dominante, caracterizada por la presencia de tumores en páncreas, piel y otros órganos. Los tumores gastrointestinales de tipo endocrinos como los gastrinomas o insulinomas, que se desarrollan en múltiples sitios y desde temprana edad, según Beers y colaboradores. En la piel se pueden presentar angiofibromas faciales, colagenomas, lipomas, hipopigmentación y pápulas gingivales. Glucagonoma La manifestación clínica más característica es un exantema crónico, denominado eritema necrolítico migratorio, que afecta a las extremidades y se caracteriza por presentar lesiones eritematosas exfoliantes de color rojo marrón con necrolisis superficial, asociado frecuentemente a una lengua lisa brillante de color bermellón y queilitis. Como tratamiento para la lesión tumoral se indica la resección del tumor que alivia todos los síntomas y para las lesiones cutáneas la aplicación local, oral o parenteral de cinc hacen desaparecer el eritema.
Hígado y vías biliares Alteraciones hepáticas En las hepatopatías crónicas se observan telangiectasias en forma de arañas. Amiloidosis Cuando afecta al hígado ocurre hepatomegalia indolora. La ictericia es rara y a veces se desarrolla hipertensión portal que da lugar a várices esofágicas y ascitis. La amiloidosis secundaria es la que se observa con mayor frecuencia. Displasia arteriohepática o enfermedad de Alagille Se transmite de forma autosómica dominante con penetración casi completa, aunque tiene expresión clínica variable. Se caracteriza por una hipoplasia biliar intrahepática congénita. Los niños presentan una facie característica: frente prominente, hipertelorismo, endoftalmo y atrofia del iris con hipocolesterolemia y en la piel se observa ictericia, prurito, xantomatosis y fotosensibilidad. Hemangiomatosis neonatal difusa Enfermedad autosómica dominante que se caracteriza por la presencia de múltiples hemangiomas en piel, órganos internos y sistema nervioso central, que se desarrollas desde las primeras semanas de nacido el paciente. Es una enfermedad no frecuente, pero de una alta morbimortalidad. Los hemangiomas cutáneos se caracterizan por ser lesiones que van del color rojo fresa al color rojo oscuro, de un tamaño aproximado de hasta 20 mm y en número de pocas a varias. Hepatitis Ictericia, debida al depósito de bilirrubina en el tejido conectivo es el síntoma principal de esta enfermedad. La ictericia va en aumento progresivo en la hepatitis subaguda o necrosis subaguda del hígado y es sostenida y fluctuante entre unos meses y un año en la hepatitis colestásica. El purito es un síntoma frecuente y presente desde el comienzo y evolución de las colestasis intrahepática
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
y extrahepáticas, afecta el tronco, las extremidades y raras veces los genitales. La asociación del virus de la hepatitis C con prurito es un hecho que se presenta en 20 % de los pacientes. Eritema palmar Consistente en un enrojecimiento moteado de las eminencias tenar e hipotenar, que contrasta con la palidez del resto de la mano. Se considera que depende de un hiperestrogenismo y que sirve como mecanismo para la pérdida de calor. Arañas vasculares Son arteriolas en las cuales la dirección de la sangre es centrífuga, lo que se comprueba comprimiendo la elevación central con un lápiz, provocando el blanqueamiento de toda la lesión. Erupción eritematosa o urticariana Puede presentarse en la hepatitis viral aguda típica en la fase prodrómica. Esta urticaria es una reacción inflamatoria cutánea que puede ser causada por múltiples causas, en la mayoría de las cuales hay liberación de histamina (Fig. 58.3). Se clasifica en aguda con menos de seis semanas o crónica más de seis semanas. La aguda por lo general representa una repuesta de hipersensibilidad de tipo I a numerosas sustancias tópicas o sistémicas como a infecciones principalmente víricas o parasitarias, a fármacos como ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y opioides, entre otros, o estímulos físicos como frío, luz solar, ejercicio y fricción. Todos estos desencadenan directamente la liberación de histamina independientemente de una reacción alérgica mediada por IgE.
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En la crónica la mayoría de los casos son idiopáticos, aunque algunos pueden ser recidivas de reacciones de hipersensibilidad no diagnosticados. Se estima que aproximadamente 50 % de los pacientes tienen un factor de liberación de histamina presente en el suero del paciente y entre 30 % y 50 % tienen anticuerpos frente a un receptor de IgE, lo que indica un fenómeno autoinmunitario, según reportan Beers y colaboradores. Se caracteriza por la presencia de ronchas o habones, que son placas de color rosado o blanco, edematosas, pruriginosas que tienen la tendencia a aparecer y desaparecer bruscamente, durando menos de 12 h a 24 h. Son de forma anular y se extienden como con pseudópodos en distintas direcciones, localizándose en cualquier parte del cuerpo. Puede acompañarse de intenso prurito. En ocasiones la urticaria se acompaña de síntomas generales en forma directa por ataque de vísceras o en forma indirecta por la liberación de sustancias químicas histaminoides. Por este motivo pueden aparecer síntomas de ronquera, insuficiencia respiratoria, dolor y cólicos abdominales, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia gastrointestinal, artralgia, hematuria, hiperemia cutánea, cefalea, confusión mental, convulsiones e hipotensión, entre otras sintomatologías acompañantes. En cuanto al tratamiento en primer lugar se debe tratar de solucionar la causa que se haya identificado como causante del problema, eliminando además, los medicamentos o alimentos que pudieran estar implicados. En el tratamiento sistémico los antihistamínicos se continúan utilizando, principalmente los más modernos orales de una sola dosis al día, ya que provocan menos sedación como cetiricina (10 mg) o fexofenadina 180 mg o desloratadina 5mg. Pueden utilizarse también, pero tienen el inconveniente de ser sedantes y no recomendados en pacientes de edad avanzada por vía oral los antihistamínicos ya conocidos como hidroxicina 10 mg a 25 mg cada 4 h a 6 h o difenhidramina 25 mg a 50 mg cada 6 h. Los corticosteroides sistémicos como prednisona (20 mg) de 30 mg a 40 mg vía oral una vez por día se pueden indicar en los brotes graves, pero no a largo plazo. Localmente se indica loción de cinc y calamina a la que se le puede agregar medicamentos atipruríticos y también loción acética. Los corticosteroides tópicos no dan buenos resultados por lo que no se recomiendan. Hepatitis lupoide
Fig. 58.3. Urticaria de antebrazo.
Los pacientes, además de presentar las manifestaciones clínicas de enfermedad hepática progresiva,
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
crónica e intermitente, presentan las manifestaciones del lupus eritematoso diseminado, enfermedad inflamatoria crónica multisistémica. En esta se sospecha que su causa sea autoinmunitaria, observándose con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Hepatitis tóxicas Pueden observarse infecciones bacterianas intensas. En las hepatitis granulomatosas pueden estar presentes signos de sarcoidosis, enfermedad que se caracteriza por la presencia de granulomas que no se caseifican en uno o más órganos o tejidos. Se desconoce la etiología, pero se piensa que se debe a una respuesta inflamatoria a una exposición ambiental en una persona genéticamente susceptible y entre los factores desencadenantes que se han señalado se encuentran infecciones víricas, bacterianas y micobacteriana y la inhalación de agentes inorgánicos como aluminio, circonio o talco o la inhalación de agentes orgánicos como polen de pinos y arcilla. Beers y colaboradores, consideran que esta afección afecta principalmente a personas entre 20 y 40 años de edad y más prevalente en mujeres. Además, debe mencionarse que se desconoce la causa de que aumente en el invierno y principios de la primavera. Como manifestaciones cutáneas, señalan también Beers y colaboradores, pueden observarse en 25 % aproximadamente de los casos con afección hepática signos de eritema nudoso, placas, máculas y pápulas, nódulos subcutáneos e hipopigmentación e hiperpigmentación de la piel. También pueden aparecer signos de lupus pernio caracterizado por la aparición de placas violáceas en las mejillas, labios y orejas. Con frecuencia se asocia a fibrosis pulmonar. Esto es considerado signo de mal pronóstico. Se debe mencionar que las lesiones de sarcoidosis con frecuencia desaparecen espontáneamente, por lo que los pacientes asintomáticos y los que presentan síntomas leves no necesitan tratamiento. A los pacientes que necesitan tratamiento se les indica prednisona (20 mg) de 0,3 mg/kg a 1 mg/kg vía oral una vez por día, en dependencia de los síntomas y gravedad de los hallazgos o puede indicarse prednisona (20 mg) de 40 mg a 60 mg vía oral cada dos días, generalmente no se hace necesario superar los 40 mg/día. La respuesta casi siempre se produce en dos a cuatro semanas. Hay que reiniciar el tratamiento con corticosteroides cuando los síntomas y signos reaparezcan, es decir, disneas, artralgias, fiebre, insuficiencia hepática, arritmias cardiacas, afectación del sistema nervioso central, hipercalcemia, enfermedad ocular no controlada con medicamentos locales y lesiones cutáneas desfigurantes.
Cuando no se obtiene respuesta a los corticosteroides se indica metrotrexate (2,5 mg) por seis meses, comenzando con 2,5 mg vía oral una vez por semana e ir aumentando de 2,5 mg por semana hasta un total de 10 mg a 15 mg por semana, según la tolerancia del paciente para mantener los leucocitos mayor que 3 000/μL. Se pueden indicar metrotrexate (2,5 mg) y corticosteroides, reduciendo la dosis de corticosteroides a lo largo de ocho semanas y en algunos casos se puede reducir. Aunque la respuesta al metrotrexate (2,5 mg) puede tardar en observarse de seis a doce meses. En el tratamiento de las lesiones cutáneas se pueden indicar los corticosteroides tópicos. Hepatitis B La mayoría de las manifestaciones cutáneas observadas se deben a la respuesta inmune que se genera contra la infección durante la etapa prodrómica: angioedema que consiste en una hinchazón de la dermis profunda o del tejido celular subcutánea, en parpados y labios, que no se acompañan de prurito, la urticaria y la vasculitis necrotizante. Estas manifestaciones cutáneas se acompañan de artralgia y poliartritis. Cirrosis hepática Las telangiectasias en arañas constituyen un signo patognomónico de esta patología. El prurito, el eritema palmar y la pérdida del pelo axilar y pubiano también están presentes. En la cirrosis posnecrótica la ictericia se presenta en un estadio más temprano, mostrando mayor tendencia a persistir o recurrir a intervalos. Con frecuencia puede cursar con purpura. Es de señalar, que en la cirrosis la circulación colateral ocasionada por la hipertensión portal, es la que origina la presencia de venas varicosas tortuosas en la pared abdominal, que pueden dar lugar al desarrollo de arañas vasculares múltiples y telangiectasias difusas que se manifiestan como eritema palmar y lesiones purpúricas más frecuentemente en las piernas debido al déficit de factores de coagulación. Cirrosis biliar La ictericia es de aspecto obstructivo y aparición temprana persistente acompañada de prurito, pero en el tipo intrahepática primario de la cirrosis biliar, el prurito se presenta como comienzo insidioso, pero en este caso la ictericia el comienzo insidioso es menos frecuente. En esta enfermedad se observa una tendencia a medida que aumentan los lípidos en el suero, a la formación de xantomas de la piel, que pueden ser consecuencia de la elevación de los triglicéridos séricos.
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
Actualmente se sabe que la xantomatosis en la cirrosis biliar tanto extrahepática como intrahepática son manifestaciones de la enfermedad hepática subyacente y los depósitos xantomatosos de las vías biliares no desempeñan ningún rol en la patogenia de la cirrosis. Debe insistirse en que no todos los casos de cirrosis biliar dan lugar a la aparición de xantomatosis. Los xantomas son más frecuentes en el tipo intrahepático primario que en cualquier otra forma de cirrosis biliar, lo que pudiera explicarse porque el padecimiento es de duración más larga y tarda más en sobrevenir la insuficiencia hepatocelular que tiende a abatir los lípidos séricos. Meses o años después del comienzo de la enfermedad, es que algunos pacientes sufren xantomatosis, que por lo regular está correlacionado con un aumento constante de los lípidos del suero. El proceso se inicia bajo la forma de xantelasma típico de los párpados, tomando después el aspecto de lesiones planas localizadas en los pliegues palmares, sobre la piel del cuello, escote y dorso. Más tarde aparecen lesiones tuberosas de aspecto más nodular en nudillos, codos, rodillas, tobillos y sobre las regiones glúteas. En el tratamiento dermatológico en el caso de los xantelasmas palpebrales se utilizan los toques de ácido tricloroacético o la exéresis quirúrgica, pero en ocasiones tienen tendencia a la recidiva. En el tipo intrahepático primario de la cirrosis biliar, muchos pacientes presentan marcada pigmentación melánica de la piel que algunas veces se acompaña de vitíligo, trastorno de la pigmentación caracterizado por manchas despigmentadas, acrómicas que están rodeadas de un borde hiperpigmentado. No existe ninguna otra alteración. En cuanto a la localización las lesiones pueden aparecer por cualquier parte del cuerpo, pero tienen una predilección de comienzo alrededor de los orificios naturales y dorso de manos. Aunque la etiología es desconocida, la tendencia actual es de considerar la afección como un trastorno de los mecanismos reguladores de la pigmentación. Más recientemente se le considera como una genodermatosis con un tipo de herencia poligénica. Se invocan tres teorías sobre su etiopatogenia según Fernández Hernández-Baquero y Manzur y colaboradores: –– Teoría autoinmune: asocia el trastorno con enfermedades autoinmunes, porque en la sangre de los pacientes se han encontrado anticuerpos órgano-específicos, lo que apoya esta teoría. –– Teoría neurogénica: plantea que al nivel de las terminaciones nerviosas de la piel se libera un compuesto
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que inhibe la melanogénesis y tiene efecto tóxico sobre los melanocitos. –– Teoría de autodestrucción del melanocito: se refiere a la autodestrucción del melanocito por factores, no se han determinado. Con el tratamiento lo que se trata es de repigmentar la piel afectada mediante la estimulación de los melanocitos que hayan quedado intactos, se puede emplear la fototerapia, es decir, la aplicación de luz en condiciones estandarizadas como longitud de onda, tiempo y distancia a las zonas despigmentadas, posterior a la administración oral o tópica de sustancias que incrementen la sensibilidad de estas radiaciones. Se han indicado los psoralenos como el trimetil-psoralen y el 8-metil-psoralen vía oral en dosis de 0,6 mg/kg, 2 h antes de la exposición al sol natural en forma de PUVA por seis meses. Este medicamento no debe indicarse en pacientes con porfiria, hepatopatía o lupus eritematoso. Se ha utilizado también el metoxaleno o metoxipsoraleno al 0,1% en soluciones hidrocólicas o emulsiones no iónicas, aplicándolo 30 min ante de la exposición a las radiaciones ultravioletas, para lo cual se utilizan fotoprotectores durante las 6 h posteriores a estos tratamientos Más recientemente se está utilizando la melagenina, es un factor melanocitopoyético placentario que provoca la estimulación de la producción de los melanocitos, incrementa la síntesis melánica oxidando la L-dopa, libera la melanina almacenada en los melanosomas bajo el influjo de la radiación infrarroja e inhibe la actividad citotóxica linfocitaria. El producto que viene en forma de loción debe aplicarse frotando con los dedos sobre la lesión por la mañana y por la tarde. Por la noche se aplica sin frotarla y se expone a la luz de una lámpara de rayos infrarrojos durante 15 min. También en este tipo de cirrosis pueden observarse alteraciones de las uñas, dedos en “palillo de tambor” y uñas en vidrio de reloj y aplanamiento de las uñas que son debidas a la desnutrición crónica que está relacionada etiológicamente con la cirrosis. Hepatocarcinoma Se pueden observar telangiectasias en arañas y eritema palmar. En síntesis se puede decir que en las hepatopatías las manifestaciones cutáneas pueden ser muy variadas, pero no son patognomónicas. Entre las más frecuentes se encuentran angiomas aracniformes (arañas vasculares, eritema palmar, pigmentación cutánea oscura,
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
excoriaciones por prurito constante, xantelasmas o xantomas), puede sugerir una colestasis crónica y una piel de coloración gris o bruñida es indicativa de hemocromatosis con depósito de hierro y melanina. Las alteraciones de las uñas de las manos y los pies pueden ser marcadores de importancia en el diagnóstico de los trastornos hepáticos. Las uñas que presentan una decoloración blanquecina de la parte próxima con coloración rosada de los 2 mm a 3 mm distales se considera que sea debido a una disminución del flujo sanguíneo capilar en el lecho ungueal causado por un sobrecrecimiento del tejido conectivo, son las llamadas uñas de Terry. Este signo está presente en 80 % aproximadamente de los pacientes que sufren de cirrosis biliar, aunque puede observarse en otros trastornos hepáticos, según reportes de Mallory y Raugi y Chong. La coloración roja de la lúnula debe pensarse en pacientes con cirrosis hepática. También en ese trastorno hepático pueden observarse las “uñas en vidrio de reloj”, que se considera que sean debido a un aumento del flujo sanguíneo. La coiloniquia o “uñas en cuchara” en las que se observa una lámina ungueal cóncava puede presentarse en la enfermedad hepática crónica. La decoloración azul de la lúnula, también llamada “lunare azure” que puede observarse en la degeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson. Una manifestación digestiva de la enfermedad de Cowden o hamartomatosis múltiple puede ser el carcinoma hepatocelular y pancreático. Esta es una enfermedad autosómica dominante, con expresión variable, que se caracteriza por la presencia de lesiones mucocutáneas, que son las primeras manifestaciones de la enfermedad y pólipos gastrointestinales. Tiene un riesgo bastante elevado de desarrollo de neoplasias internas. Los papilomas o fibromas de las mucosas, que son patognomónicos se presentan en 83 % aproximadamente de los pacientes, según plantean entre otros Tsao y Bob y al-Samadi.
Vesícula y vías biliares Íctero en mayor o menor grado, al comienzo o ya instalada la enfermedad, es el único síntoma cutáneo presente en las enfermedades de este segmento del aparato digestivo. Finalmente, a modo de resumen se remite a la agrupación que hacen Fantobal y Amaro, de las manifestaciones cutáneas de las enfermedades digestivas que las separan en cinco grupos:
1. Manifestaciones específicas: en las que existe un compromiso directo de la piel o mucosas por la enfermedad: a) Fisuras o fistulas (más frecuente en enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa). b) Enfermedad de Crohn oral. c) Enfermedad de Crohn metastásica. 2. Manifestaciones inespecíficas o reactivas: aunque no son provocadas por la enfermedad intestinal han sido asociadas a estas: a) Aftas orales (más frecuentes en la colitis ulcerosa que en el Crohn). b) Eritema nudoso (más frecuentes en la colitis ulcerosa que en el Crohn). c) Pioderma gangrenoso (se observa en ambas enfermedades). d) Síndrome de Sweet (enfermedad de Crohn y en colitis ulcerosa). e) Erupción vesico-pustulosa (enfermedad de Crohn). f) Pioestomatitis y piodermitis vegetante (colitis ulcerosa). g) Vasculitis necrotizante (más frecuente en colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn). h) Poliarteritis nodosa (enfermedad de Crohn). 3. Asociaciones misceláneas: más prevalentes en pacientes que padecen de enfermedad inflamatoria intestinal: a) Epidermólisis bulosa adquirida. b) Vitíligo. c) Soriasis. d) Amiloidosis secundaria. e) Síndrome de bypass intestinal. 4. Manifestaciones cutáneas secundarias a complicaciones de la enfermedad: a) Secundarias a malabsorción: –– Acrodermatitis enteropática (déficit de cinc). –– Escorbuto (vitamina C). –– Púrpura (Vitamina C y K). –– Pelagra (niacina). –– Estomatitis, glositis y queilitis angular (Complejo de vitamina B). –– Eczema y xerosis (ácidos grasos esenciales). –– Alteraciones de pelo y uñas (proteínas). 5. Manifestaciones cutáneas secundarias a tratamiento: a) Erupciones por drogas. b) Dermatitis periostomal. Los síndromes cutáneos que se asocian a hemorragias digestivas según criterios de Fantobal y Amaro se separan en cuatro grupos:
Capítulo 58. Manifestaciones cutáneas en enfermedades digestivas
–– Anomalías congénitas de los vasos sanguíneos: • Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia. • Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus. • Hemangiomatosis neonatal difusa. –– Defectos hereditarios del tejido conectivo: • Seudoxantoma elástico. • Síndrome de Ehlers-Danlos. –– Vasculitis desordenes de carácter misceláneo: • Púrpura de Schönlein-Henoch. • Papulosis atrófica maligna o enfermedad de Degos. –– Debidos a desordenes misceláneos: • Sarcoma de Kaposi. • Escorbuto. • Neurofibromatosis. • Genodermatosis, a pesar de su infrecuencia tienen un gran potencial de malignidad dado de que sus manifestaciones cutáneas son la primera evidencia de enfermedad digestiva como son: • Síndrome de Gardner o poliposis adenomatosa familiar. • Síndrome de Cronkhite-Canada. • Enfermedad de Cowden o hamartomatosis múltiple. • Síndrome de Muir-Torre. • Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples: síndrome de Wermer y síndrome de Sipple. • Síndrome de Peutz-Jeghers. • Síndrome de Ruvalcaba-Myhre-Smith. • Acrocordon o fibromas blandos. Las alteraciones de la piel, consideradas como marcadores cutáneos (lesiones paraneoplásicas) que pueden ser desencadenadas por sustancias que provocan tumores digestivos como factores de crecimiento epidérmicos, factores de adhesión, hormonas diferentes a las fisiológicas llamadas prohormonas. Estas manifestaciones pueden ser el primer síntoma de un cáncer en cualquiera de los segmentos del aparato digestivo en que se encuentre, adelantándose a las manifestaciones propias del tumor. Estos trastornos cutáneos son: –– Acantosis nigricans: cáncer gástrico y otros del tubo digestivo. –– Acroqueratosis de Bazex: cáncer de esófago. –– Papilomatosis cutánea florida: cáncer gástrico. –– Hipertricosis lanuginosa adquirida: cáncer colorrectal.
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–– Síndrome carcinoide: cáncer del tracto digestivo –– Eritema necrolítico migratorio: cáncer de páncreas. –– Sarcoma de Kaposi: estómago, intestino delgado y colon distal.
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Capítulo 59 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Las enfermedades del sistema digestivo son causas frecuentes que motivan la asistencia de los pacientes a la consulta médica o el ingreso hospitalario. Estas tienen una gran variedad de síntomas y signos, y son precisamente las manifestaciones hematológicas, y entre estas las anemias, las hemorragias digestivas y los trastornos de la coagulación, las formas clínicas de presentación de muchas de las enfermedades digestivas. Esta sintomatología no se recoge con la misma frecuencia en todos los segmentos del aparato gastrointestinal. No se pretende realizar una panorámica amplia sobre las enfermedades hematológicas, tan solo hacer énfasis en los mecanismos fisiopatológicos que justifican la aparición de las manifestaciones hematológicas en las enfermedades digestivas, así como las condicionantes clínicas de las enfermedades del sistema hemolinfopoyético que en muchas ocasiones tiene síntomas digestivos como expresión clínica y que para su mejor comprensión las dividiremos por segmentos.
Esófago Acalasia Es un trastorno motor primario, crónico que clínicamente se expresa con una disfagia progresiva, pérdida de peso, adelgazamiento intenso y un rápido deterioro del individuo a lo largo de meses o años, así como trastornos nutricionales, lo que se manifiesta con la consiguiente aparición de anemia crónica generalmente de tipo normocítica, hipocrómica por déficit de hierro (anemia ferropénica), originada por la imposibilidad de ingerir y digerir los alimentos.
Esofagitis por reflujo Es una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que se origina cuando los mecanismos de defensas de la mucosa esofágica son incapaces de contrarrestar el efecto lesivo del ácido clorhídrico, la pepsina o la bilis, que se expresa con lesiones en la mucosa esofágica (enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, úlceras lineales superficiales y exudados). La estenosis péptica es consecuencia de la fibrosis y provoca constricción de la luz esofágica. Muchas de estas lesiones principalmente la de tipo erosiva pueden causar sangrado y dar origen a anemia crónica de tipo ferropénica.
Neoplasia de esófago Su presencia se relaciona con el consumo excesivo de alcohol, tabaquismo prolongado o ambos, ingestión de nitritos, los opiáceos fumados, toxinas de ciertos hongos en verduras y hortalizas en conserva, así como agresiones de naturaleza física como el contacto prolongado con té extremadamente caliente, la ingestión de cáusticos, radiaciones y la acalasia crónica. El mecanismo de la anemia en las neoplasias de esófago es multifactorial, puede ser originada por el sangrado, por trastorno de la deglución (impide el consumo de alimentos nutritivos que lo conlleva a una malnutrición), todo esto interfiere con la digestión a nivel gástrico del hierro y su absorción a nivel duodenal. Es necesario enfatizar que la presencia de cáncer, tanto en esófago como a cualquier segmento del sistema digestivo, constituye una de las causas más comunes de anemia crónica que se encuentran en la clínica y probablemente la más importante en el diagnóstico diferencial de las
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
anemias ferropénica, porque obedecen a un suministro deficiente de hierro a la médula a pesar de la presencia de depósitos de hierro normales o aumentados.
Síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-kelly Se caracteriza por la presencia de un anillo esofágico, asociada a glositis, anemia ferropenica, hiperqueratosis congénita con callosidad de las palmas y plantas (tilosis palmoplantar) se ha relacionado con cáncer esofágico, al igual que con la deficiencia alimenticia de molibdeno, cinc y vitamina A.
Síndrome de Mallory-Weiss El desgarro mucoso (síndrome de Mallory-Weiss), se debe en general a vómitos, eructos y tos enérgica, suele afectar la mucosa gástrica vecina a la unión escamocilíndrica (esofagogástrica). Los pacientes presentan hemorragia digestiva alta (melena o hematemesis) que puede llegar a ser intensas. En la mayoría de los pacientes la hemorragia es autolimitada, cesan espontáneamente o mantenerse de manera continua pero oculta, que son las que por lo general dan origen a anemia ferropénica.
Esofagitis traumática La rotura esofágica, es una entidad poco frecuente, por lo general siempre se presenta en ancianos debilitados o en pacientes con enfermedades esofágica crónica con paredes debilitadas (divertículos, esofagitis cáustica). Estás pueden dar origen a anemia por sangrado activo u oculto. Generalmente se origina secundario a: –– Lesión iatrogenia por instrumentación (endoscopia diagnóstica o terapéutica) o traumatismo externo. La perforación instrumental suele ocurrir en la faringe o en el tercio inferior, a menudo inmediatamente por encima del diafragma y en la pared posterolateral y esto ser causa de sangrado. –– Vómitos o náuseas violentos con aumento de la presión intraesofágica (también denominada rotura espontánea o síndrome de Boerhaave). –– Enfermedades del esófago, como esofagitis cáustica, úlcera esofágica o cáncer. El lugar de la perforación es variable y depende de la causa.
Várices esofágicas o gástricas La hemorragia por rotura de várices esofágicas es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática y otras condiciones clínicas que cursan con hipertensión portal. Aproximadamente 40 %
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a 50 % de los pacientes con cirrosis presentan várices esofágicas en el momento del diagnóstico y entre los que no la presentan se estima una incidencia anual de 5 % para su desarrollo. El riesgo de hemorragia por várices esofágica viene determinado primordialmente por tres factores: el tamaño de las várices, la presencia de puntos rojos en su superficie y el grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh). El tratamiento y pronóstico del sangrado difieren en algunos aspectos en función de la localización de las várices, ya sean esofágicas, esofagogástricas (o subcardiales) o fúndicas. Las várices esofágicas también pueden sangrar espontáneamente o durante la práctica de una endoscopia diagnóstica o terapéutica (escleroterapia o colocación de las bandas elásticas). Las gástricas sangran con menor frecuencia que las esofágicas. Los pacientes con várices esofágicas no solo presentan anemia de tipo ferropénica como consecuencia del sangrado, sino por la propia enfermedad de base. En los cirróticos pueden presentar anemia de tipo hemolítica.
Esclerodermia La esclerodermia con afectación digestiva puede dar origen a un trastorno motor de todo el tracto digestivo específicamente en el esófago (esclerosis generalizada: atrofia del músculo liso, debilidad de la contracción de los dos tercios inferiores del cuerpo del esófago e incompetencia del esfínter esofágico inferior), que lleva consigo a una hipomotilidad, que favorece al sobrecrecimiento bacteriano, a una malabsorción y maldigestión de los alimentos en el resto del aparato digestivo, dando origen a una mal utilización de los nutrientes, que clínicamente se expresa con anemia crónica de tipo deficitaria (megaloblástica por déficit de vitamina B12, folatos, ferropénica, entre otras).
Estómago Las enfermedades del estómago en muchas ocasiones suelen presentarse en forma de anemia aguda (hemorragias) o anemia crónica. La anemia más frecuente en los pacientes con gastritis crónica atrófica, atrofia gástrica, infección por la Helicobacter pylori, enfermedad de Menetrier entre otras se citan la anemia ferropénica y la megaloblástica, o perniciosa.
Anemia por déficit de hierro La anemia crónica por déficit de hierro (anemia ferropénica), puede ser debida a un defecto en su absorción o a incremento de sus pérdidas.
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
Entre las causas de origen gástrico que evolucionan con anemia por déficit de hierro: –– Por aumento de las pérdidas de hierro: • Neoplasias benignas o malignas del estómago. • Enfermedad ácido-péptica: úlcera péptica. • Consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos. • Lesiones vasculares: angiodisplasia y estómago en sandía. –– Disminución de la absorción de hierro: • Sobrecrecimiento bacteriano. • Atrofia gástrica. • Cirugía gástrica: gastrectomía total o subtotal. • Gastroparesia El hierro es un elemento crucial en la función de todas las células, aunque las necesidades de cada tejido varían durante el desarrollo. El organismo tiene que defenderse a sí mismo del hierro libre que es muy tóxico, pues participa en reacciones químicas que generan especies reactivas de oxígeno. En consecuencia, existen diversos mecanismos para hacer que el hierro esté disponible para llevar a cabo las funciones fisiológicas y manipulando al mismo tiempo este elemento de forma que se evite su toxicidad. La principal función del hierro en los mamíferos es el transporte de oxígeno formando parte de la hemoglobina. El hierro es un cofactor de múltiples reacciones enzimáticas, entre las que se encuentra el sistema de los citocromos mitocondriales. Sin el hierro, las células pierden su capacidad de transporte electrónico y su metabolismo energético, en las células eritroides está perturbada la síntesis de hemoglobina, con las consecuencias de anemia y disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Este metal, absorbido del alimento o liberado desde los depósitos, circula en el plasma unido a la transferrina, proteína transportadora de hierro. La transferrina es una glucoproteína bilobulada con dos lugares de unión para el hierro. La transferrina que transporta el hierro se presenta en dos formas: monoférrica (un átomo de hierro) y diférrica (dos átomos de hierro). El complejo hierro-transferrina circula en el plasma hasta que la transferrina portadora de hierro interacciona con receptores específicos situados en la superficie de las células eritroides de la médula. Aunque se encuentran receptores de transferrina sobre las células de muchos tejidos del cuerpo, y todas las células en algún momento de su desarrollo exhibirán receptores de transferrina, la que más receptores posee (300 000 a 400 000) es el eritroblasto en desarrollo.
En el interior de la célula eritroide, el hierro que excede la cantidad necesaria para la síntesis de hemoglobina se une a una proteína de almacenamiento, la apoferritina, para formar ferritina. Este mecanismo de intercambio de hierro también tiene lugar en otras células del cuerpo que expresan receptores de transferrina, especialmente en las células parenquimatosas hepáticas, en las que el hierro se puede incorporar a las enzimas que contienen hemo o almacenarse. El hierro incorporado a la hemoglobina entra más tarde en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la médula ósea. Cuando existe anemia por hemorragia, la producción de eritrocitos está limitada por la cantidad de hierro que puede movilizarse de los depósitos de ferritina y hemosiderina. En los casos más frecuentes, la tasa de movilización en estas circunstancias no mantiene una producción de eritrocitos mayor de 2,5 veces la normal. Si el aporte de hierro a la médula estimulada es inferior al óptimo, disminuye la respuesta proliferativa medular y se trastorna la síntesis normal de hemoglobina. El resultado es una médula hipoproliferativa acompañada de anemia microcítica e hipocrómica. La absorción de hierro ocurre en gran medida en el intestino delgado proximal (duodeno) y es un proceso regulado. Para su absorción, el hierro debe captarse por la célula de la luz intestinal. Este proceso se facilita por el contenido ácido del estómago, que mantiene el hierro en solución. En el borde en cepillo de la célula absortiva, el hierro férrico se convierte en la forma ferrosa por una ferrirreductasa. La cantidad absorbida diariamente es solo la necesaria para compensar sus pérdidas fisiológicas. Este equilibrio se rompe fácilmente cuando disminuye su absorción o, con mayor frecuencia, aumentan sus pérdidas, apareciendo ferropenia y posteriormente anemia. La anemia ferropénica típica se caracteriza por ser microcítica, hipocrómica (aunque en fase temprana puede ser normocítica) y con una intensa anisocitosis. Mientras la pérdida de sangre o la hemólisis genera una demanda de hierro que se debe suministrar a la médula ósea, otras situaciones como la inflamación y el cáncer, interfieren en la liberación del hierro de los depósitos y pueden provocar un rápido descenso del hierro sérico, tal es el mecanismo de las enfermedades que se asocian a cuadros de inflamación activa, como es el caso de las gastritis o la úlcera péptica. El epitelio gástrico está sometido al constante ataque de una serie de factores nocivos endógenos como el ácido clorhídrico, pepsinógeno y pepsina y sales biliares. Además, un flujo constante de sustancias exógenas, como me-
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
dicamentos, alcohol y bacterias como el Helicobacter pylori (implicada como causa de anemia ferropénica refractaria a hierro oral por el efecto de la infección sobre la secreción de ácido gástrico y sobre la vitamina C), se encuentran en contacto con la mucosa gástrica y pueden actuar como factores depletantes de hierro, dado que interfieren en su absorción. Este microorganismo también podría ser importante en el desarrollo de linfomas que se originan en el tejido linfoide asociado a mucosas y en el adenocarcinoma de estómago. Las concentraciones séricas de ferritina suelen ser la característica diferencial más importante entre la verdadera anemia ferropénica y la eritropoyesis ferropénica vinculada a la inflamación. Es frecuente que las concentraciones de ferritina se eleven tres veces por encima de las basales en presencia de inflamación. Todos estos cambios se deben a los efectos de las citoquinas inmunoreguladoras y proinflamatorias que actúan en distintos niveles de la eritropoyesis (Fig. 59.1).
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por la acción de la hepcidina, elaborada por el hígado, que se incrementa en casos de inflamación y esta suprime la absorción de hierro y su liberación desde los sitios de almacenamiento. El resultado global es la anemia hipoproliferativa crónica con cambios clásicos en el metabolismo de hierro. La anemia se agrava todavía más por el acortamiento leve o moderado de la supervivencia en los eritrocitos. La anemia vinculada a los procesos inflamatorios o la infección aguda suele ser leve, pero con el tiempo se hace más acusada. La infección aguda produce una caída de la concentración de hemoglobina de 2 g o 3 g por 100 mL en uno o dos días, esto suele estar relacionado en gran parte con la hemólisis de los eritrocitos próximos al final de su ciclo de vida natural. Presentación clínica de la ferropenia Ciertas situaciones clínicas aumentan la probabilidad de ferropenia. El embarazo, la adolescencia, los periodos de crecimiento rápido y los antecedentes de pérdida sanguínea intermitente de cualquier tipo deben alertar al clínico respecto a una posible ferropenia. La aparición de ferropenia en un varón adulto indica una hemorragia digestiva mientras no se demuestre lo contrario. Aparte de los signos habituales de la anemia (fatiga, palidez y disminución de la capacidad de ejercicio), se añade la queilosis (fisuras en las comisuras de los labios) y la coiloniquia (uñas en cuchara) son signos de ferropenia hística avanzada. El diagnóstico de la ferropenia se suele basar en los datos analíticos. Rol del estómago en las anemias megaloblásticas
Fig. 59.1. Acción de las citoquinas proinflamatorias e inmunoreguladoras liberadas tanto en los procesos inflamatorios, infecciosos como neoplásicos sobre la eritropoyesis.
La interleucina IL-1 disminuye directamente la producción de eritropoyetina por reacción a la anemia. La IL-1, actuando a través de la liberación de interferón gamnma por células accesorias, suprime la respuesta de la médula eritroide a la eritropoyetina, un efecto que se puede vencer administrando más eritropoyetina in vitro e in vivo. Además, el factor de necrosis tumoral, al actuar por medio de la liberación de interferón beta por parte de células del estroma de la médula ósea, suprime también la respuesta a la eritropoyetina. Otro mecanismo que explica la existencia de anemia por déficit de hierro en las enfermedades digestiva es
Las anemias megaloblásticas constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfológicos distintivos de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la médula ósea. El origen de la anemia megaloblástica es por un déficit de vitamina B12 y ácido fólico, lo que provoca una alteración en la síntesis y velocidad de formación del ADN celular (ácido dexosiribonucleico), que a su vez ocasiona una disminución en la división celular, y esto provoca cambios morfológicos en las células sanguíneas, consistentes en el aumento de su tamaño en la médula ósea y en la sangre. La única fuente para el ser humano son los alimentos de origen animal como carne, pescado y productos lácteos. Los vegetales, frutas y otros alimentos que no son de origen animal carecen de cobalamina a menos que estén contaminados con bacterias. El mecanismo fisiológico para la absorción de cobalamina habitual es activo, se lleva a cabo a través
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del íleon, es eficaz para dosis orales pequeñas de cobalamina y es gobernado por el factor intrínseco gástrico. La cobalamina de los alimentos es liberada a partir de complejos proteínicos por enzimas dispuestas en el estómago, duodeno y yeyuno, se combinan rápidamente con una glucoproteína salival que pertenece a la familia de las proteínas fijadoras de cobalamina que se conocen como haptocorrinas. En el intestino la haptocorrina es digerida por la tripsina pancreática y la cobalamina es transferida al factor intrínseco. El factor intrínseco es producido en las células parietales localizadas en las glándulas oxínticas del fondo y cuerpo gástricos y su secreción es paralela a la del ácido clorhídrico. El complejo factor intrínseco-cobalamina pasa al íleon, donde el factor intrínseco se adhiere a un receptor específico (cubilina) ubicado en la membrana de la microvellosidad de los enterocitos. El complejo cobalamina-factor intrínseco penetra en la célula ileal donde se destruye al factor intrínseco. Todas las enfermedades del estómago que cursen con inflamación o atrofia de las células parietales donde se sintetiza el factor intrínseco, son causa de anemia megaloblásticas, también conocidas como anemia perniciosa. Se debe sospechar la existencia de déficit de vitamina B o folatos ante la presencia de macrocitosis y en individuos malnutridos, alcohólicos o con determinados antecedentes clínicos, entre estos muchos son atribuibles a lesiones gástricas o de otros segmentos del subsistema digestivo, casi siempre secundaria a malabsorción: –– Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo y malnutrición. –– Enfermedades gástricas: anemia perniciosa, gastrectomía, gastritis crónica atrófica y gastritis crónica autoinmune. –– Enfermedades del intestino delgado: síndromes de malabsorción, resección ileal o bypass intestinal. –– Enfermedad de Crohn ileal y síndrome de asa ciega. –– Enfermedad pancreática: insuficiencia pancreática. –– Fármacos: inhibidores de la bomba de protones y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina y colestiramina. –– Deficiencia congénita de factor intrínseco. Es necesario aclarar que después de la gastrectomía parcial se puede observar descenso de los valores séricos de vitamina B12. Esto generalmente no se debe a déficit de factor intrínseco, dado que en la antrectomía se eliminan un número mínimo de células parietales (origen del factor intrínseco). El decremento de la
vitamina B12 se debe al sobrecrecimiento bacteriano que compiten por esta o a que la hipoclorhidria impide separarla de la proteína a la que está unida. La anemia megaloblástica por déficit de folatos es atribuible a lesiones del intestino delgado.
Anemia en pacientes con cáncer gástrico Los pacientes con cáncer digestivo presentan anemia crónica, que suele estar asociada a ferropenia por pérdidas hemáticas agudas o crónicas. Su corrección previa a una intervención programada puede ser muy útil para evitar transfusiones. La presencia de anemia ferropénica en los varones y de sangre oculta en heces en ambos sexos obliga a buscar una lesión oculta en el tubo digestivo. Esta valoración minuciosa adquiere especial importancia en los pacientes con gastritis atrófica o anemia perniciosa. Otros datos clínicos poco frecuentes vinculados a los adenocarcinomas gástricos son la tromboflebitis migratoria, la anemia hemolítica microangiopática y la acantosis nigricans. Síndrome pilórico La obstrucción del orificio de salida gástrico en la actualidad es la complicación menos frecuente relacionada con la úlcera, y ocurre en 1 % o 2 % de los pacientes. Un individuo puede presentar una obstrucción relativa secundaria a la inflamación y el edema provocados por una úlcera situada en la región prepilórica. Este proceso con frecuencia se resuelve cuando la úlcera cicatriza. También es posible que exista una obstrucción mecánica fija secundaria a la cicatrización en las áreas prepilóricas. Los signos y síntomas de obstrucción mecánica pueden desarrollarse de forma gradual: saciedad precoz, náuseas, vómitos abundantes, aumento del dolor abdominal posprandial y pérdida de peso, así como anemia crónica. Deben hacer pensar en síndrome pilórico como posible diagnóstico. Gastritis crónica autoinmune Esta enfermedad conlleva una disminución de la producción de ácido y factor intrínseco, que puede ocasionar malabsorción de vitamina B12 con anemia perniciosa, pero también malabsorción de hierro. Además de las biopsias, imprescindibles para el diagnóstico, es muy útil la determinación de autoanticuerpos frente al factor intrínseco y anticélulas parietales. El déficit de hierro puede aparecer años antes que el de vitamina B12, principalmente en mujeres jóvenes, cuyos depósitos de hierro se ven afectados por los ciclos menstruales.
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
Anemia asociada a determinados tratamientos farmacológicos Algunos fármacos de uso relativamente habitual en trastornos digestivos pueden provocar anemia. Así, los inmunorreguladores como la azatioprina, la 6-mercaptopurina y el metrotexate pueden originar toxicidad hematológica, por inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos. Lo efectos adversos más frecuente por el uso de estas drogas son la leucopenia, la trombopenia y la anemia, aisladas o como pancitopenia. La incidencia de anemia por metotrexate es muy baja, aunque puede aparecer pancitopenia en 1 % de pacientes. Otros fármacos utilizados en las enfermedades inflamatorias crónicas de los intestinos son la sulfasalazina o mesalazina como antiinflamatoria, pueden ocasionar anemia macrocítica al interferir con el metabolismo del ácido fólico. La ribavirina es una droga antiviral muy utilizada en la actualidad en las hepatopatías de causa viral y su uso continuando también ocasiona anemia con frecuencia, de tipo hemolítica.
Anemia tras cirugía bariática La cirugía bariátrica por obesidad mórbida, independientemente de la técnica empleada, puede provocar problemas nutricionales que conducen a anemia, si no son suplementados. El déficit de vitamina B12 es originado por el déficit de factor intrínseco y por una menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser necesaria la aportación de vitamina B12, habitualmente por vía parenteral. Puede aparecer con cualquiera de las técnicas quirúrgicas, aunque es más común en el bypass gástrico que altera la fisiología de la vitamina B12. El déficit aparece un año o más después de la cirugía, pues los depósitos corporales son sustanciales. El déficit de hierro es más frecuente en la cirugía que provoca exclusión de duodeno que en los enfermos sometidos a derivación biliopancreática (menos de 5 % de los pacientes). Aparece más frecuentemente en mujeres premenopáusicas favorecido por las pérdidas menstruales. En algunas ocasiones, el hierro parenteral es imprescindible. Por otra parte, la obesidad mórbida puede comportarse como “proceso crónico inflamatorio” con las consiguientes alteraciones del metabolismo férrico e implicaciones terapéuticas.
Deficiencia congénita de factor intrínseco o anormalidades funcionales Es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva. Más frecuente en familiares cercanos y personas
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con otras alteraciones autoinmunitarias de órganos específicos, por ejemplo, enfermedades de la tiroides, vitíligo, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison. También se vincula con la hipogammaglobulinemia, el encanecimiento prematuro, los ojos azules y el grupo sanguíneo A. En algunas series se ha observado cierta relación con el antígeno leucocitario humano (HLA) 3 y con HLA-B8, HLA-B12 y HLA-BW15 en los pacientes con alguna endocrinopatía. El niño enfermo por lo general manifiesta anemia megaloblástica durante el primer año de vida, algunos despliegan su cuadro clínico hasta el segundo decenio de la vida. El niño carece de factor intrínseco demostrable, pero tanto su mucosa gástrica como su secreción de ácido son normales. No se observan anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco. Se han descrito variantes en las que el niño nace con factor intrínseco que se detecta por medio de un estudio inmunológico, pero es inestable o funcionalmente inactivo.
Absorción deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria Se incluyen síndrome de Imerslund, síndrome de Imerslund-Gräsbeck, absorción deficiente congénita de cobalamina y anemia megaloblástica autosómica recesiva. Esta es la causa más común de anemia megaloblástica consecutiva a deficiencia de cobalamina en la lactancia en los países occidentales. Se han publicado más de 200 casos, con grupos familiares en Finlandia, Noruega, Oriente Medio y el Norte de África. Los pacientes secretan cantidades normales de factor intrínseco y ácido gástrico, pero no pueden absorber cobalamina. En Finlandia, se ha observado deficiencia de la síntesis, la transformación o el enlace de la cubilina al ligando a consecuencia de las mutaciones hereditarias. En Noruega se ha publicado una mutación del gen para la anemia megaloblástica. Las demás pruebas de la absorción intestinal son normales. Más de 90 % de los pacientes exhiben proteinuria inespecífica, pero el funcionamiento renal por lo demás es normal y la biopsia renal no ha demostrado defectos renales uniformes. Algunos pacientes padecen aminoaciduria y anormalidades renales congénitas, como duplicación de la pelvis renal.
Anemia perniciosa juvenil Suele ocurrir en niños de mayor edad y simula una anemia perniciosa en los adultos. Se acompaña de
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atrofia gástrica, aclorhidria y anticuerpos contra factor intrínseco en el suero, aunque no suelen aparecer anticuerpos contra células parietales. Alrededor de la mitad de estos pacientes padece alguna endocrinopatía concomitante como tiroiditis autoinmunitaria, enfermedad de Addison o hipoparatiroidismo, en algunos se acompaña de candidosis mucocutánea.
Hemorragia digestiva alta no varicosa La úlcera péptica gastroduodenal es el origen más frecuente de la hemorragia digestiva. Se produce en casi 15 % de los pacientes, y con mayor frecuencia en individuos de más de 60 años. La incidencia más elevada en los ancianos tal vez se deba a que en este grupo de edad el empleo de antiinflamatorios no esteroideos es más frecuente. Hasta 20 % de los pacientes con hemorragia relacionada con una úlcera gastroduodenal sangran sin presentar ningún signo o síntoma de alarma previo. Infecciones virales como el citomegalovirus y el virus del herpes simple suelen ser causas infecciosas de erosiones, úlceras de la mucosa y hemorragias digestivas.
Duodeno Las úlceras duodenales se localizan principalmente en la primera porción del duodeno (95 %) y alrededor de 90 % están localizadas en los primeros 3 cm siguientes al píloro. Por lo común miden 1 cm de diámetro, aunque a veces pueden alcanzar 3 cm a 6 cm (úlcera gigante). Están claramente delimitadas y su profundidad en ocasiones alcanza la muscularis propia. La base de la úlcera suele estar formada por necrosis eosinófila con fibrosis circundante. Las úlceras duodenales malignas son extraordinariamente raras. Con mucha frecuencia las ulceras a este nivel expresan su presencia con hemorragia digestiva alta con anemia aguda, la infección por Helicobacter pylori también podría tener importancia en este proceso y está presente en 95 % de las úlceras duodenales.
Afecciones del intestino No solo el déficit de vitamina B12 provoca anemia megaloblástica, también lo hacen todas las enfermedades que en su fisiopatogenia origine déficit de folato. La absorción deficiente de cobalamina también acompaña a diversas lesiones intestinales en las que los microorganismos fecales colonizan la parte superior del intestino delgado. Esto ocurre en pacientes con diverticulosis yeyunal, enteroanastomosis, estenosis,
fístula intestinal o con un asa intestinal por enfermedad de Crohn, tuberculosis o una cirugía. Dentro de las causas más frecuente descritas y reportada en la literatura médica de déficit de folato, referidas a las afecciones del intestino son: –– Déficit nutricional: alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada y alimentos muy cocinados. –– Malabsorción: enfermedad inflamatoria intestinal, celiaca, síndrome de intestino corto y otras enfermedades del intestino delgado. –– Fármacos: metrotexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitoína, primidona y fenobarbital. –– Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemolisis y dermatitis exfoliativa.
Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino Sus dos tipos principales son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Una hipótesis de aceptación unánime postula que en individuos con predisposición genética, tanto los factores exógenos (por ejemplo: microflora luminal normal), como los factores relacionados con el hospedador (por ejemplo: función de barrera de la célula epitelial intestinal, función inmunitaria innata y adaptativa) provocan un estado crónico de pérdida de la regulación de la función inmunitaria de las mucosas que se modifica adicionalmente por factores ambientales específicos (por ejemplo: tabaquismo). Aunque es posible que la activación crónica del sistema inmunitario de la mucosa represente una respuesta adecuada a un agente infeccioso crónico no identificado, la búsqueda de este presunto agente hasta el momento ha resultado infructuosa. Las enteropatías inflamatorias en la actualidad deben considerarse una respuesta inadecuada a la microflora microbiana endógena intestinal, con o sin algún componente de autoinmunidad. La colitis ulcerosa es una enfermedad de la mucosa que suele afectar el recto y se extiende en sentido proximal hasta abarcar todo o parte del colon. De 40 % a 50 % de los pacientes padecen enfermedad limitada al recto y el rectosigmoide, de 30 % a 40 %, enfermedad que se extiende más allá del sigmoide, pero sin afectar todo el colon, y 20 %, colitis total. Con inflamación leve, la mucosa aparece eritematosa y tiene una superficie granular fina que recuerda el papel de lija. En una enfermedad más grave la mucosa tiene aspecto hemorrágico, edematoso y ulcerado. Los enfermos de proctitis suelen arrojar sangre roja no modificada o moco sanguinolento, mezclados con las heces o sobre
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
la superficie de heces formadas normales. Cuando la enfermedad se extiende más allá del recto, la sangre suele mezclarse con las heces u ocurre diarrea sanguinolenta (síndrome disentérico). La hemorragia masiva ocurre con crisis graves de la enfermedad en 1 % de los pacientes. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. De 30 % a 40 % de los pacientes presentan enfermedad solo en el intestino delgado, 40 % a 55 % en el intestino delgado y el colon, y 15 % a 25 % solo colitis. En tres cuartas partes de los pacientes con afección del intestino delgado el íleon terminal está afectado en 90 % de los casos. A diferencia de lo que sucede en la colitis ulcerosa, en la que casi siempre está implicada el recto, esta región a menudo se encuentra indemne en la enfermedad de Crohn. La anemia se presenta en más de un tercio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Sus principales causas son la ferropenia, la anemia de proceso crónico, el déficit de vitamina B12 o folatos y la mielotoxicidad por fármacos (azatioprina/6-mercaptopurina, la sulfapiridina), aunque no se deben olvidar otras causas no frecuentes como la anemia hemolítica. No obstante, lo más habitual es que se trate de una anemia de génesis mixta, ferropénica y de proceso crónico. Los factores psicosociales pueden contribuir a la exacerbación clínica de los síntomas como dolor, disfunción intestinal y hemorragia digestiva baja, esta última puede agravar los síntomas de anemia en caso de que ya existiesen. Enfermedades que pueden simular una enteropatía inflamatoria: –– Causas infecciosas (por lo general origina anemia por pérdida de sangre a través de las heces (síndrome disentérico): • Bacterianas: Salmonella typhi, shigella, Escherichia coli toxígena, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micobacterias: tuberculosis, Mycobacterium avium. • Parasitarias: amebosis, isospora, Trichuris trichura, anquilostomosis, Strongyloides. • Virus: citomegalovirus, herpes simple y virus de inmunodeficiencia humana. • Hongos: histoplasmosis, Candida albicans y aspergillu. –– Causas no infecciosas: • Inflamatorias: apendicitis, diverticulitis, colitis por derivación, neutropénica, colágena, linfo-
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cítica, colitis isquémica, colitis-enteritis por radiación, úlcera rectal solitaria, gastroenteritis eosinófila, síndrome de Behçet, enfermedad de injerto contra hospedero. • Neoplásicas: neoplasia de colon, linfoma, carcinoma metastásico, carcinoma de íleon, tumor carcinoide, poliposis familiar. • Fármacos y productos químicos: antiinflamatorios no esteroideos, fosfasoda, catárticos, oro, anticonceptivos orales, cocaína y quimioterapia.
Enfermedades infecciosas del intestino que producen anemia al erosionar la mucosa intestinal Sus causas pueden ser bacterias, hongos, virus o protozoarios. La colitis por Campylobacter desde el punto de vista endoscópico es similar a la colitis ulcerosa grave, y en ocasiones provoca la recidiva de una colitis ulcerosa previa (diarreas pio-sanguinolenta). La Salmonella typhi (salmonelosis) causa diarrea acuosa o sanguinolenta, náusea y vómito. La shigelosis provoca diarrea acuosa, dolor abdominal y fiebre, seguidos de tenesmo rectal y del paso de sangre y moco por el recto. La infección por Yersinia enterocolitica ocurre principalmente en el íleon terminal y provoca ulceraciones de la mucosa, invasión de neutrófilos y engrosamiento de la pared ileal. Otras infecciones bacterianas son la provocada por Clostridium difficile, que cursa con diarrea acuosa, tenesmo, náusea y vómito, y la ocasionada por Escherichia coli, tres de cuyos grupos causan a veces colitis. Hay cepas de Escherichia coli enterohemorrágicas, enteroinvasoras y enteroadherentes, todas pueden provocar diarrea sanguinolenta e hiperestesia abdominal. El diagnóstico de colitis bacteriana se realiza enviando muestras de heces para cultivo y para análisis de toxina de Clostridium difficile. La Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Chlamydophila y el Treponema pallidum (sífilis) también pueden causar proctitis. La tuberculosis intestinal, aunque no tiene como asiento frecuente al intestino, suele ser causa de sangrado digestivo, generalmente aparece en pacientes con factores de riesgo y en estado de inmunosupresión. La infección por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare se produce en los estadios avanzados de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana y en otros estados de inmunodepresión, suele
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manifestarse como infección general con diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre y malabsorción. El diagnóstico se establece mediante frotis y cultivo para agentes acidorresistentes del material de biopsia de la mucosa. Las proctitis por citomegalovirus y herpes simple pueden presentarse en individuos inmunocompetentes. El citomegalovirus se detecta más a menudo en esófago, colon y recto, aunque puede afectar el intestino delgado. Los síntomas consisten en dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, fiebre y pérdida de peso. En caso de enfermedad grave puede ocurrir necrosis y perforación. La infección por herpes simple del tubo digestivo se limita al esófago, la región anorrectal y el área perianal. Los síntomas consisten en dolor anorrectal, tenesmo, estreñimiento, adenopatías inguinales, dificultad para la micción y parestesias en el sacro. El virus de inmunodeficiencia humana por sí mismo puede provocar diarrea, náusea, vómito y anorexia. Las biopsias de intestino delgado muestran atrofia parcial de las vellosidades; también es posible observar proliferación bacteriana y malabsorción de grasas en el intestino delgado, lo que ocasiona malnutrición y por ende anemia crónica. La Entamoeba histolytica o especies relacionadas infectan alrededor de 10 % de la población mundial, los síntomas consisten en dolor abdominal, tenesmo, heces blandas frecuentes con sangre y moco, y dolorimiento abdominal. La colonoscopia revela úlceras puntiformes focales con mucosa normal entre ellas, el diagnóstico se realiza por biopsia o por determinación de anticuerpos antiameba en suero. Más de 1 000 millones de personas de todo el mundo están infectadas por una o varias especies de nematodos intestinales. Algunas de estas se caracterizan por provocar hemorragia digestiva y ser anemizantes por esta vía: –– Anquilostomosis: las larvas de Ancylostoma duodenale, una vez deglutidas, pueden sobrevivir y desarrollarse de manera directa en la mucosa intestinal. El anquilostoma adulto puede sobrevivir durante más de un decenio, pero por lo general el Ancylostoma duodenale vive alrededor de seis a ocho años y Necator americanus de dos a cinco años. La complicación principal de la infestación crónica por anquilostomas es la deficiencia de hierro. Los síntomas son mínimos cuando la ingestión de hierro es adecuada, pero las personas hiponutridas presentan síntomas de anemia ferropénica e hipoproteinemia progresivas, con debilidad y dificultad respiratoria.
–– Estrongiloidosis (Strongyloides stercoralis): también pueden provocar diarreas, hemorragia digestiva, colitis crónica leve y pérdida de peso. Es frecuente la eosinofília, con niveles fluctuantes a lo largo del tiempo. –– Tricurosis (Trichuris trichiura): las infecciones masivas causan dolor abdominal, anorexia y diarrea sanguinolenta o mucosa que se asemeja a la de la enfermedad inflamatoria intestinal. –– Tenia del pescado (Diphyllobothrium latum): habita en el intestino delgado del ser humano y acumula cobalamina proveniente de los alimentos, impidiendo su absorción. Los pacientes adquieren el parásito al comer pescado crudo o parcialmente cocinado. La infestación es común alrededor de los lagos de Escandinavia, Alemania, Japón, Norteamérica y Rusia. Solo las personas con una infestación grave padecen anemia megaloblástica o neuropatía por cobalamina. Síndrome de malabsorción Los trastornos de la absorción representan una amplia variedad de procesos con múltiples causas y diversas manifestaciones clínicas. Casi todos estos problemas clínicos se asocian a decremento de la absorción intestinal de uno o más componentes de la dieta (nutrimentos, minerales y vitaminas), y con frecuencia se les denomina síndrome de malabsorción. El déficit de absorción de cobalamina es un mecanismo que está involucrado en la aparición de anemia de muchas de las causas de síndrome de malabsorción: La absorción de cobalamina puede ser anormal en estos procesos: –– Anemia perniciosa: una enfermedad en la que la atrofia de origen inmunitario de las células parietales gástricas provoca la ausencia tanto de ácido gástrico como de secreción de factor intrínseco. –– Pancreatitis crónica: como consecuencia de déficit de proteasas pancreáticas que rompan el complejo cobalamina-proteína captadora de factor intrínseco, aunque se ha descrito que 50 % de los pacientes con pancreatitis crónica presentan una prueba de Schilling anormal que se corrige con la reposición de las enzimas pancreáticas, la presencia de anemia macrocítica sensible a la cobalamina es extraordinariamente rara en la pancreatitis crónica. Aunque esto es probable que refleje una diferencia en la digestión y absorción de la cobalamina de los alimentos respecto a la forma cristalina, la prueba de Schilling puede seguir utilizándose para valorar la función pancreática exocrina.
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
–– Aclorhidria: o ausencia de otro factor secretado con el ácido que se encargue de separar la cobalamina de las proteínas alimenticias en que se encuentra. Hasta un tercio de los individuos mayores de 60 años presenta absorción escasa de vitamina B12 por su incapacidad de liberar la cobalamina de los alimentos, estas personas no presentan defectos en la absorción de vitamina B12 cristalina. –– Síndromes de sobrecrecimiento bacteriano: son habitualmente secundarios a estasis o estenosis en el intestino delgado y que provocan déficit de cobalamina por la utilización que de esta hacen las bacterias, proceso denominado con frecuencia síndrome del intestino estancado. –– Disfunción ileal: como consecuencia de inflamación o resección intestinal previa, debida a trastorno del mecanismo de captación de cobalamina-factor intrínseco por las células epiteliales del íleon. Esprue celiaco El esprue celiaco es una causa común de malabsorción de uno o más nutrimentos. La característica esencial del esprue la constituyen la anormalidad de la mucosa intestinal, y la respuesta de los síntomas (malabsorción y cambios histológicos en la biopsia del intestino delgado) a la eliminación del gluten de la dieta. Los síntomas oscilan desde una importante malabsorción de múltiples nutrimentos con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y las consecuencias de la disminución de los nutrimentos (anemia y enfermedad metabólica ósea) hasta la ausencia de cualquier síntoma gastrointestinal, pero con signos de disminución de un único nutrimento (por ejemplo: déficit de hierro o folato, osteomalacia o edemas por pérdida de proteínas). Alrededor de 30 % de los pacientes que no reciben tratamiento sufren absorción deficiente de cobalamina (probablemente en los que la enfermedad se extiende hasta el íleon). La deficiencia de cobalamina no suele ser grave y se corrige por medio de una alimentación sin gluten.
Enfermedades que evolucionan con síndrome de malabsorción Esprue tropical Casi todos los pacientes con esprue tropical agudo y subagudo sufren absorción deficiente de cobalamina; esta persiste como la principal alteración en la variedad crónica de la enfermedad, en la que el paciente manifiesta anemia megaloblástica o neuropatía a consecuencia de la deficiencia de cobalamina. La absorción de coba-
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lamina por lo general mejora tras la antibioticoterapia y, en las primeras etapas, con tratamiento a base de ácido fólico. Síndrome de intestino corto Este es un término descriptivo que agrupa los muy diversos problemas clínico-quirúrgicos que con frecuencia se originan después de la resección de longitudes variables del intestino delgado. Los factores que determinan tanto el tipo como el grado de los síntomas son: –– El segmento específico (yeyuno o íleon) resecado. –– La longitud del segmento resecado. –– La integridad de la válvula ileocecal. –– Si también se reseca alguna porción del colon. –– La presencia de enfermedad residual en el intestino restante o en el colon (por ejemplo: enfermedad de Crohn e isquemia mesentérica). –– El grado de adaptación del intestino restante. El síndrome de intestino corto puede ocurrir a cualquier edad, afecta desde neonatos hasta ancianos. En los adultos tres situaciones exigen resecciones intestinales: –– Isquemia mesentérica provocada por ateroesclerosis, fenómenos trombóticos y vasculitis. –– Enfermedades primarias de mucosa y submucosa, como la enfermedad de Crohn. –– Intervenciones sin enfermedad previa del intestino delgado, como en caso de traumatismos y derivaciones yeyunoileales. La resección de intestino delgado cercana al duodeno puede interferir con la absorción del hierro y la resección 1 m a 2 m de íleon terminal suele ocasionar absorción deficiente de cobalamina. En algunos pacientes sometidos a una resección ileal, especialmente en caso de insuficiencia de la válvula ileocecal, las bacterias del colon contribuyen aún más a la instauración de la deficiencia de cobalamina. Es necesario vigilar las concentraciones de vitaminas y minerales del paciente, e iniciar el tratamiento de reposición cuando esté indicado. Los factores más críticos y que por tanto es necesario vigilar más estrechamente, son vitaminas liposolubles, folato, cobalamina, calcio, hierro, magnesio y cinc. Enteropatías perdedoras de proteínas La enteropatía con pérdida de proteínas no es una enfermedad específica, sino incluye un grupo de trastornos gastrointestinales y no gastrointestinales que
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cursan con hipoproteinemia y edema en ausencia de proteinuria o de defectos de la síntesis proteínica, por ejemplo: una hepatopatía crónica. Estas enfermedades se caracterizan por pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo. El diagnóstico de enteropatía con pérdida de proteínas es sugerido por la presencia de edemas periféricos y valores séricos bajos de albúmina y globulina en ausencia de enfermedad renal y hepática. Pueden clasificarse básicamente en tres grupos: –– Ulceraciones de la mucosa (pérdida de proteínas por exudación a través de la mucosa lesionada); por ejemplo, colitis ulcerosa, carcinomas gastrointestinales y la úlcera péptica –– Mucosa no ulcerada (la pérdida de proteínas se provoca por la alteración de la permeabilidad del epitelio lesionado, por ejemplo, en el esprue tropical y en la enfermedad de Menetrier del estómago, respectivamente. –– Disfunción linfática, como consecuencia de una enfermedad linfática primaria o secundaria a una obstrucción linfática parcial que puede ser resultado de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos o enfermedad cardiaca, ejemplo la linfangiectasia intestinal primaria o secundaria. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano Este síndrome comprende un grupo de trastornos que cursan con diarrea, esteatorrea y anemia macrocítica, cuya característica común es la proliferación de las bacterias del colon en el intestino delgado, que se debe a la estasis o estenosis causada por trastornos del peristaltismo (estasis funcional: acalasia, gastroparesia, neuropatía diabética), cambios en la anatomía intestinal (estasis anatómica: cirugía gástrica, intestinal) o una comunicación directa entre el intestino delgado y el colon. Estos trastornos también se han denominado síndrome de intestino estancado o síndrome de asa ciega. Las manifestaciones de los síndromes de sobrecrecimiento bacteriano son una consecuencia directa de la presencia de cantidades crecientes de flora bacteriana del colon, como Escherichia coli o bacteroides, en el intestino delgado. La anemia macrocítica se debe al déficit de cobalamina y no de folato. Una gran parte de las bacterias necesitan cobalamina para prosperar y a medida que aumenta la concentración bacteriana agotan la escasa cobalamina que se ingiere con la dieta. La etiología de estos trastornos es la proliferación bacteriana en la luz del intestino delgado a causa de la estasis o estenosis anatómico o funcional, o una comunicación entre el intestino delgado, relativamente
estéril, y el colon, con elevadas concentraciones de bacterias aerobias y anaerobias. La estasis funcional y la proliferación bacteriana se pueden asociar también a enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus u originarse en el intestino delgado cuando existe una comunicación directa con el colon, como en la resección ileocólica, o algunas veces después de realizar una anastomosis enterocólica, que permite la entrada de bacterias en el intestino delgado por la eliminación de la válvula ileocecal.
Insuficiencia pancreática exocrina La cobalamina de la dieta se une en el estómago a una glucoproteína denominada proteína captadora de r, que es sintetizada tanto en el estómago como en las glándulas salivales. Este complejo, cobalamina-proteína captadora de r, se forma en el medio ácido del estómago. Para la absorción de cobalamina es imprescindible la presencia de factor intrínseco, otra glucoproteína sintetizada y liberada por las células parietales gástricas, que permite su captación por receptores específicos de cobalamina presentes en el borde en cepillo de los enterocitos del íleon. Las enzimas proteasas pancreáticas rompen el complejo cobalamina-proteína captadora de r para liberar la cobalamina en el intestino delgado proximal, donde esta se une al factor intrínseco. En el caso específico de la pancreatitis crónica grave, se considera que la falta de tripsina obstaculiza la disponibilidad de la cobalamina adherida al fijador gástrico que no es factor intrínseco (r) para su absorción. Se ha propuesto que en la pancreatitis la concentración de los iones de calcio del íleon desciende por debajo del nivel necesario para mantener normal la absorción de cobalamina.
Otras enfermedades no infecciosas del intestino que pueden asociarse a anemia crónica Diverticulosis Entre las enfermedades no infecciosas del colon que pueden asociarse a anemia crónica están la diverticulosis de colon que cursa con absorción deficiente de cobalamina. La diverticulitis o inflamación del divertículo se origina a partir de la retención de partículas dentro del saco y la formación de un fecalito. En consecuencia, hay compresión o erosión de algún vaso sanguíneo, que culmina en perforación o hemorragia. La pérdida de sangre en un divertículo del colon es la causa más frecuente de hematoquecia en personas mayores de 60 años, aunque solo 20 % de las personas con diver-
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
ticulosis presenta hemorragias gastrointestinales. Los individuos expuestos a un mayor peligro de sangrado tienden a ser los hipertensos, y los que consumen regularmente antiinflamatorios no esteroideos. Casi todas las pérdidas hemáticas son autolimitadas, ceden de manera espontánea con el reposo o la inactividad intestinal. El riesgo permanente de nueva hemorragia es de 25 %. Los casos de enfermedad inflamatoria que no pueden clasificarse como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn se denominan colitis indeterminada, esta y las colitis atípicas en mucha menor medida se pueden manifestar con hemorragia intestinal y dar origen a anemia crónica.
Tumores del intestino delgado Los tumores del intestino delgado representan menos de 3 % de las neoplasias del aparato digestivo. Los síntomas abdominales suelen ser vagos y mal definidos. Se debe pensar en un tumor del intestino delgado durante el diagnóstico diferencial en estos casos: –– Episodios recurrentes de cólico abdominal de causa desconocida. –– Crisis intermitentes de obstrucción intestinal, principalmente en ausencia de una cirugía abdominal o enfermedad inflamatoria intestinal previas. –– Invaginación en un adulto. –– Signos de hemorragia intestinal crónica con resultado negativo en los estudios radiográficos con medio de contraste. –– Anemia crónica de etiología no definida Los leiomiomas se originan en el músculo liso intestinal, suelen ser intramurales y afectan a la mucosa situada por encima de estos. Si la mucosa se ulcera se puede originar una hemorragia digestiva de gravedad variable. Es frecuente el dolor abdominal intermitente de tipo cólico, por otro parte, los lipomas, cuya ubicación más frecuente es en el tercio distal del íleon y la válvula ileocecal, a veces provocan hemorragias y por ende anemia. Los angiomas, aunque no son verdaderas neoplasias, tienen importancia porque son una causa frecuente de hemorragia intestinal. Pueden adoptar la forma de telangiectasias o de hemangiomas. Los cánceres primarios más frecuentes del intestino delgado son los adenocarcinomas, que representan cerca de 50 % de todos los tumores malignos. Aparecen sobre todo en el tercio distal del duodeno y el tercio proximal del yeyuno, donde tienden a provocar úlceras y ocasionar hemorragia y obstrucción. En los pacientes con enteritis regional de larga evolución se confunden
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desde el punto de vista radiográfico con una úlcera duodenal crónica o con enfermedad de Crohn. Cáncer colorrectal La frecuencia del cáncer colorrectal se ha mantenido relativamente constante durante los últimos 30 años, mientras que la mortalidad ha disminuido, principalmente en mujeres. El cáncer colorrectal por lo general aparece en individuos de 50 años o más. La mayor parte de los cánceres colorrectales, sea cual sea su causa, se derivan de pólipos adenomatosos. El patrón proliferativo alterado de la mucosa del colon, que la convierte en un pólipo y después en carcinoma, quizá supone la activación de un oncogén por mutación, seguida y aunada a la pérdida de genes que normalmente suprimen la génesis tumoral. No se sabe si las aberraciones genéticas ocurren siempre en un orden definido. Los síntomas varían según la ubicación anatómica del tumor. Puesto que el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, las neoplasias de ciego y colon ascendente pueden llegar a ser bastante grandes, causando una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. Las lesiones del colon derecho suelen ulcerarse, provocando una hemorragia crónica e insidiosa sin modificar el aspecto de las heces. Por lo tanto, los pacientes con tumores del colon ascendente por lo general manifiestan fatiga, palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocrómica que indica deficiencia de hierro. Sin embargo, puesto que el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. En consecuencia, la presencia inexplicada de anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de una mujer multípara premenopáusica, obliga a realizar un estudio endoscópico y radiográfico minucioso que permita observar todo el intestino grueso. Las neoplasias de rectosigmoides se acompañan con frecuencia de hematoquecia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces, la anemia es poco frecuente. En ocasiones estos síntomas despiertan tanto en el paciente como en el médico la sospecha de hemorroides, pero la aparición de rectorragia o de alteraciones en el hábito intestinal obliga a realizar inmediatamente un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. Los cánceres de colon suelen diseminarse hacia los ganglios linfáticos regionales o el hígado a través de la circulación venosa porta. La víscera que recibe metástasis con más frecuen-
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cia es el hígado, de ahí que también suele verse asociado ferropenia por hemorragia y anemia hipoproliferativa. Cáncer anal El cáncer anal está ligado al virus de papiloma humano, que es el mismo microorganismo causante del cáncer del cuello uterino. Este virus se transmite por vía sexual. La infección origina verrugas anales (condiloma acuminado) que degeneran en neoplasia intraepitelial anal y carcinoma escamoso. El riesgo de padecer cáncer anal es mayor entre varones homosexuales, posiblemente a causa del coito anal. La probabilidad de padecer cáncer anal también es mayor en varones y mujeres con sida, se cree que a causa de su inmunodeficiencia son más vulnerables a la infección por papilomavirus. Este cáncer es más frecuente en las mujeres adultas y suele manifestarse por hemorragias, dolor, sensación de abultamiento o prurito perianal. Isquemia intestinal La isquemia intestinal es una enfermedad vascular rara que conlleva una elevada mortalidad. Se clasifica de acuerdo con su etiología en: –– Isquemia mesentérica arteriooclusiva. –– Isquemia mesentérica no oclusiva. –– Trombosis venosa mesentérica. Entre los factores de riesgo de isquemia intestinal aguda están la fibrilación auricular, el infarto reciente del miocardio, las valvulopatías cardiacas y el cateterismo reciente del corazón o los vasos. Otras formas menos comunes de isquemia intestinal comprenden la angina mesentérica crónica que aparece en la enfermedad ateroesclerótica y la trombosis venosa mesentérica. La isquemia mesentérica aguda que proviene de un émbolo o una trombosis arterial tiene como manifestación inicial un dolor abdominal agudo e intenso que no cede y que no guarda proporción con los demás signos físicos. Los síntomas acompañantes pueden comprender náusea y vómito, diarrea transitoria y sangre en las heces.
Manifestaciones hematológicas en las enfermedades hepáticas En los pacientes con hepatopatía crónica de cualquier origen puede aparecer una anemia hipoproliferativa leve. El frotis de sangre periférica (lamina periférica) puede mostrar equinocitos y estomatocitos por la acumula-
ción de un exceso de colesterol en la membrana, a causa de la carencia de la lecitina colesterol aciltransferasa. La supervivencia de los eritrocitos se abrevia y la producción de eritropoyetina no basta para compensarla. En la hepatopatía alcohólica pueden complicarse con otras deficiencias nutricionales. La carencia de folato por un aporte insuficiente en la alimentación y la ferropenia por hemorragia y aporte alimentario escaso pueden modificar los índices eritrocíticos en los alcohólicos. La anemia es quizás el signo hematológico más frecuente. Puede deberse a pérdidas hemáticas en el tubo digestivo, en este caso tiene las características de una anemia microcítica hipocrómica o bien a un déficit de ácido fólico o a la acción tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea, en ese caso la anemia será macrocítica: cuando hay hemólisis, la anemia es normocítica y se acompaña de reticulocitosis, aumento de láctico-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada. Con mucha frecuencia, la anemia se acompaña de trombocitopenia y leucopenia, lo que configura un hiperesplenismo. Otro mecanismo capaz de provocar manifestaciones hematológicas en las enfermedades hepáticas es la hipertensión portal, complicación importante de la cirrosis descompensada que interviene en la aparición de la ascitis y la hemorragia por várices esofagogástricas. Los pacientes con hipertensión portal idiopática o esencial, clínicamente cursan con esplenomegalia acusada (constituyen el denominado síndrome de Banti) y episodios repetidos de hemorragia por rotura de várices esofágicas, que son relativamente bien tolerados y permiten una supervivencia prolongada. Con el paso de los años, la lesión desborda el ámbito del espacio portal y aparece una colagenización difusa de las sinusoides. La mayoría de los factores de la coagulación son sintetizados por el hígado (protrombina, proconvertina, factor IX, fibrinógeno, proacelerina, factor XIII), por lo que su concentración plasmática suele hallarse descendida en los cirróticos tanto alcohólicos como no alcohólicos. Al tratarse de un déficit de síntesis, los factores dependientes de la vitamina K (protrombina, proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar esta vitamina.
Otras causas de hemorragia digestiva en pacientes con hipertensión portal Gastropatía de la hipertensión portal Se caracteriza por la formación de ectasia difusa de los vasos de la mucosa gástrica que no presenta signos inflamatorios. Endoscópicamente, la lesión aparece
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como múltiples manchas rojas de pequeño tamaño, planas, localizadas en el cuerpo y en antro gástricos, algunas de las cuales rezuman sangre (gastropatía grave). Clínicamente puede manifestarse como episodios hemorrágicos francos, en general en forma de melenas, u ocasionar pérdidas ocultas y anemia ferropénica intensa, que requiere transfusiones repetidas y terapéutica marcial continuada. Erosiones agudas de la mucosa gástrica Los pacientes cirróticos descompensados, en particular los que presentan ascitis e insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontánea e insuficiencia respiratoria aguda, padecen con frecuencia de hemorragias por erosiones agudas de la mucosa gástrica (gastritis erosiva hemorrágica). Estas se provocan también en pacientes que ingieren ácido acetilsalicílico. Várices ectópicas Aunque en la mayoría de los enfermos la hipertensión portal determina la aparición de várices esofagogástricas, algunos pacientes las desarrollan en lugares inusuales, constituyendo las denominadas várices ectópicas. En general se asocian a várices esofágicas, pero en ocasiones representan la única manifestación de la hipertensión portal. Se han descrito la aparición y la rotura de várices ectópicas de localizaciones muy diversas. Hay descripciones anecdóticas de casos de várices bronquiales, vaginales, vesicales, coledocales y vesiculares. Sin embargo, la localización más frecuente de la várices ectópicas es en bocas anastomóticas de enteroanastomosis, duodeno, yeyuno e íleon, colon, recto y peritoneo. La hemorragia por rotura de várices ectópicas puede ocasionar, pues, manifestaciones atípicas (hemobilia, hematuria, hemoperitoneo y rectorragias).
Manifestaciones del subsistema digestivo en las enfermedades hemolinfopoyéticas La deficiencia de folato a menudo acompaña a la anemia hemolítica crónica, principalmente a la anemia drepanocítica, la anemia hemolítica autoinmunitaria y la esferocitosis congénita. En estas y en otras enfermedades que se acompañan de un mayor recambio celular (por ejemplo: mielofibrosis y neoplasias malignas) la deficiencia de folato es consecuencia de una reutilización insuficiente después de realizar sus funciones como coenzima, también la anemia drepanocítica puede evolucionar con crisis venooclusivas que causan dolor, fiebre, ictericia y elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. En algunas anemias hemolíticas
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es común la litiasis biliar secundaria a cálculos de bilirrubinato de calcio. La hepatitis viral puede desencadenar en los sujetos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, una crisis hemolítica. Los trastornos de la coagulación que pueden originar trombosis de la vena porta son policitemia verdadera, trombocitosis idiopática, deficiencias en proteína C, proteína S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, así como anormalidades en el gen que regula la producción de protrombina. Algunos pacientes tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a provocar síntomas. En la hemoglobinuria paroxística nocturna, la trombosis venosas pueden afectar a las venas suprahepáticas. Coagulación intravascular diseminada La coagulación intravascular diseminada es un síndrome clinicopatológico caracterizado por la formación generalizada de fibrina intravascular en respuesta a una actividad excesiva de la proteasa sanguínea que supera los mecanismos anticoagulantes naturales. La coagulación intravascular diseminada se presenta en diversos trastornos. Las causas más comunes son las sepsis bacteriana, los trastornos malignos como tumores sólidos o leucemia promielocítica aguda y de causas obstétricas. La coagulación intravascular diseminada en enfermos digestivos, casi siempre obedece a procesos infecciosos o trastornos severos de la coagulación por hepatopatías, donde la supresión simultánea de los mecanismos anticoagulantes fisiológicos y la fibrinólisis anormal contribuyen a la coagulación intravascular diseminada. En conjunto, estas anormalidades contribuyen al depósito general de fibrina en vasos de calibres pequeño y mediano. La duración y la intensidad del depósito de fibrina alteran el riego sanguíneo de muchos órganos, principalmente pulmón, riñones, hígado y cerebro, con la falla orgánica consecutiva. La activación resistente de la coagulación origina un consumo de los factores de la coagulación y las plaquetas, lo que a su vez lleva a la hemorragia periférica. Esto se agrava más por la hiperfibrinólisis secundaria. Las manifestaciones clínicas de la coagulación intravascular diseminada están relacionadas con la magnitud del desequilibrio en la hemostasia, con las enfermedades subyacentes o con ambos problemas a la vez. Los datos más comunes son hemorragia, que fluctúa desde la exudación en sitios de venopunción, petequias y equimosis, hasta la hemorragia grave del aparato digestivo o del pulmón o hacia el sistema nervioso central. En la coagulación intravascular diseminada crónica, los síntomas de hemorragia son definidos y restringidos
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
a la piel o a las mucosas. La hipercoagulabilidad de la coagulación intravascular diseminada se manifiesta como la oclusión de los vasos en la microcirculación y la falla de órganos resultante. La mortalidad fluctúa entre 30 % y más de 80 %, lo que depende de la causa fundamental, la gravedad de la coagulación intravascular diseminada y la edad del paciente. El diagnóstico diferencial entre la coagulación intravascular diseminada y la hepatopatía grave es problemático y requiere determinaciones seriadas de las variables de laboratorio en la coagulación intravascular diseminada. Los pacientes con hepatopatía grave corren riesgo de sangrar y manifiestan datos de laboratorio que incluyen trombocitopenia (debido al secuestro de plaquetas, hipertensión portal o hiperesplenismo), disminución en la síntesis de factores de la coagulación y anticoagulantes naturales, al igual que aumento en las concentraciones de factor activador de plaqueta como consecuencia del funcionamiento hepático reducido. Sin embargo, en contraste con la coagulación intravascular diseminada, estas variables de laboratorio en la hepatopatía no se modifican con rapidez. Otros datos diferenciales importantes son la presentación de hipertensión portal u otros datos clínicos o de laboratorio respecto a la hepatopatía subyacente. Linfoma gástrico El linfoma primario de estómago es relativamente poco frecuente y supone menos de 15 % de todos los tumores gástricos malignos y cerca de 2 % de todos los linfomas. La mayor parte de los tumores linfoides gástricos corresponden a linfomas no Hodgkin de estirpe celular B; es muy rara la enfermedad de Hodgkin con lesión gástrica. El linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas puede aparecer en estómago, órbita, intestino, pulmones, glándula tiroidea, glándulas salivales, piel, tejidos blandos, vejiga, riñones y sistema nerviosos central. Gran parte de los linfomas tejido linfoide asociado a mucosas tienen origen gástrico. Por lo general, los pacientes presentan signos de insuficiencia de la médula ósea, como palidez, cansancio, hemorragias, fiebre e infecciones relacionadas con las citopenias hematoperiféricas. Los recuentos sanguíneos muestran constantemente anemia y trombocitopenia, pero también puede haber leucopenia, cifras normales de leucocitos o leucocitosis, dependiendo ante todo del número de células malignas circulantes.
Linfomas del intestino delgado Los linfomas del intestino delgado pueden ser primarios o secundarios. El linfoma intestinal primario representa aproximadamente 20 % de los tumores malignos del intestino delgado. Casi todos estos tumores son linfomas no Hodgkin, el riesgo de linfoma de intestino delgado es mayor en los pacientes con antecedente de haber padecido alguna enfermedad con malabsorción (por ejemplo: esprue celiaco), enteritis regional y en los que tienen función inmunitaria reducida por algún síndrome de inmunodeficiencia congénita, trasplante previo de órganos, enfermedad autoinmunitaria o síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los linfomas tanto Hodgkin como no Hodgkin, pueden afectar al hígado y al tubo digestivo. En casos de afectación extensa puede aparecer ictericia y signos de disfunción hepática. En raras ocasiones la enfermedad de Hodgkin se pone de manifiesto por una colestasis febril que no sea debida a infiltración tumoral o a afectación de la vía biliar por adenopatías. Leucemias Aproximadamente el 10 % de los pacientes con leucemia padecen complicaciones gastrointestinales, que son fundamentalmente de cuatro tipos: –– Infiltración por las células leucémicas. –– Alteraciones de la coagulación. –– Inmunodeficiencia. –– Toxicidad farmacológica. Síndromes mieloproliferativos Pueden presentar hipertensión portal debido a la alteración de la circulación sinusoidal que ocasionan los focos de metaplasia hematopoyética hepáticos. La trombosis de las venas suprahepáticas es otra complicación de estos síndromes. Mieloma múltiple Puede afectar el tracto gastrointestinal en forma de infiltración amiloidótica o por células plasmáticas. La infiltración por células plasmáticas ocurre raramente y puede afectar cualquier segmento del subsistema digestivo. Se manifiesta por dolor y hemorragia digestiva. Macroglobulinemia de Waldenström Puede provocar infiltración gastrointestinal, en la que la inmunoglobulina m se deposita en la lámina propia y ganglios linfáticos mesentéricos. Clínicamente, aparece dolor abdominal, diarrea por malabsorción, pérdida de peso y radiológicamente se observa dilatación de las asas intestinales con engrosamiento de pliegues y defecto de replesión.
Capítulo 59. Manifestaciones hematológicas en enfermedades digestivas
Esplenomegalia e hiperesplenismo El aumento de la presión portal determina que con mucha frecuencia el bazo aumente de tamaño. La esplenomegalia se asocia a menudo a trastornos hematológicos, como trombocitopenia y leucopenia. Algunos pacientes con hipertensión portal presentan una pancitopenia para la que no se halla otra causa que la esplenomegalia. Rara vez la gravedad de las alteraciones requiere practicar una esplenectomía o una embolización de la arteria esplénica.
Intoxicación por metales pesados (plomo) Se absorbe por ingestión o inhalación, el plomo orgánico (por ejemplo: plomo de tetraetilo) se absorbe por vía dérmica. En la sangre, de 95 % a 99 % es retenido en los eritrocitos, por lo tanto, es necesario medir el plomo en la sangre completa (no en el suero). La exposición subclínica en niños (concentración sanguínea de plomo de 25 g/100 mL a 60 g/100 mL) origina anemia, retraso mental y deficiencias del lenguaje, función motora, equilibrio, audición, conducta y rendimiento escolar. En el adulto, la exposición subclínica crónica (concentración sanguínea de plomo mayor que 40 g/100 mL) aumenta el riesgo de anemia, neuropatía periférica desmielinizante (principalmente motora), deficiencia del tiempo de reacción, hipertensión, retraso en la conducción electrocardiográfica, nefritis intersticial e insuficiencia renal crónica, reducción del recuento espermático y abortos espontáneos, dolor abdominal, irritabilidad, letargo, anorexia, anemia, síndrome de Fanconi, piuria, hiperazoemia en niños con plomo en la sangre mayor que 80 g/100 mL, también se pueden observar “líneas de plomo” en la placa epifisaria en
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las radiografías de los huesos largos, convulsiones, coma con concentración sanguínea de plomo mayor que 120 g/100 mL, retraso del neurodesarrollo con concentración sanguínea de plomo de 40 g/100 mL a 80 g/100 mL; también se pueden observar síntomas vinculados con una mayor concentración sanguínea de plomo mayor que.
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Capítulo 60 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN ENFERMEDADES ENDOCRINAS Dr. Juan Carlos Cala
El sistema endocrino, a través de la síntesis y secreción de mediadores químicos (hormonas) a la circulación, con acciones distantes de sus órganos de síntesis (glándulas endocrinas), constituye conjuntamente con el sistema nervioso, uno de los dos mecanismos de que dispone el organismo para la coordinar e integrar diversas funciones de los tejidos y órganos especializados. En la actualidad no se acepta el concepto de sistema endocrino como un sistema único, al tener en cuenta que sus funciones obedecen por lo general a una interrelación con el sistema nervioso central y periférico, el cual permite definirlo como sistema neuroendocrino. En tal sentido, se pone en evidencia la interrelación que existe entre el sistema endocrino, nervioso y sistema digestivo. Por lo que es fundamental para comprender las manifestaciones endocrinas presentes en algunas enfermedades digestivas conocer la siguiente clasificación de las endocrinopatías donde se incluye la fisiopatología.
Clasificación de las endocrinopatías Suelen dividirse en seis grandes grupos, que pueden imbricarse entre sí, de manera que estados de hipofunción o hiperfunción de las glándulas endocrinas pueden dar origen a síntomas y signos como consecuencia a una hiper o hiposecreción hormonal: –– Producción hormonal deficiente: se caracteriza por una síntesis total o disminuida de una o varias hormonas. Por lo general, su causa es multifactorial, se origina por diversos procesos agudos o crónicos que afectan a una glándula endocrina, que conlleva a su destrucción o disfunción, en otros casos se desencadena por trastornos congénitos con agenesia o hipoplasia (deficiente desarrollo de la glándula) (ejemplo: atireosis (ausencia de la glándula tiroides o deficiencia de la secreción tiroidea; mixedema),
tiroides sublingual en casos de cretinismo esporádico congénito, o por defectos enzimáticos congénitos que impiden la síntesis hormonal (hipotiroidismos congénitos), disenzimáticos (acción deficiente de las enzimas) con o sin bocio. –– Producción hormonal excesiva: se caracteriza por una hiperproducción, de etiología múltiple. La mayoría de los casos se trata de una hiperplasias o tumores (adenomas o carcinomas) que afectan una glándula endocrina y producen una secreción hormonal excesiva (por ejemplo: síndrome de Conn o hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, entre otros), otras veces los tumores se localizan fuera de las glándulas endocrinas, pero en tejidos que en estas circunstancias tienen la capacidad para secretar hormonas (por ejemplo: producción ectópica de hormona adrenocorticotropa por carcinoma pulmonar de células pequeñas, tumor carcinoide, entre otras). Existen hiperfunciones glandulares que obedecen a la aparición de sustancias estimulantes de la glándula y que aparecen en el contexto de trastornos autoinmunes (enfermedad de Graves-Basedow). –– Producción de hormonas anómalas: es poco frecuente, pero en la actualidad se conocen más casos de producción de hormonas anómalas en su estructura y funcionalmente inactivas, como ocurre en el enanismo hipofisario con producción de formas moleculares anormales de hormona del crecimiento, que no pueden inducir la síntesis de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento similar a la insulina y, por tanto, no estimulan el crecimiento. Lo mismo ocurre en algunas formas de diabetes mellitus en la que hay síntesis de una molécula anómala de insulina. –– Resistencia a la acción de la hormona: en esta endocrinopatía, de naturaleza adquirida o hereditaria, existe una falta de respuesta de la célula diana a su
Capítulo 60. Manifestaciones digestivas en enfermedades endocrinas
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hormona, se ha descrito para muchas hormonas: parathormona, andrógenos, insulina, vasopresina, entre otras. Implica la presencia de defectos en los receptores de membrana o citoplasmáticos, como consecuencia de mutaciones localizadas en diferentes exones del gen del mismo receptor y también de la influencia de otros determinantes genéticos, trastornos en el metabolismo de la hormona dentro de la célula y otras alteraciones que impedirían la acción de la hormona. –– Alteraciones en el transporte y el metabolismo hormonal: solo aparece endocrinopatía en circunstancias especiales (no fisiológicas), ya que en condiciones normales los cambios en la concentración de proteínas de transporte, al modificar la tasa de hormona libre, inciden sobre la producción hormonal que se adapta al tipo de desviación ocurrido. –– Alteración simultánea de varias hormonas: ocurre cuando hay afectación de glándulas endocrinas que sintetizan varias hormonas, como la adenohipófisis, cuya destrucción total origina un cuadro de panhipopituitarismo con la aparición de múltiple déficit hormonal. Otras formas de endocrinopatía con afección múltiple son los síndromes hereditarios de neoplasias endocrinas múltiples.
La causa del hipopituitarismo es la falta de producción de una o varias hormonas tróficas de la adenohipófisis. La hipofunción hipofisaria es consecuencia, en ocasiones, de trastornos hereditarios, pero por lo general se trata de un efecto de masa provocado por algún tumor, inflamación o lesión vascular. Estos trastornos también alteran la síntesis o secreción de hormonas hipotalámicas, con la consiguiente insuficiencia hipofisaria. Estos trastornos no incluyen los secundarios a enfermedades secundarias a déficit hormonales de la neurohipófisis (diabetes insípida causada por déficit de arginina-vasopresina u hormona antidiurética. Las manifestaciones digestivas de estos trastornos hormonales de la hipófisis dependen de la asociación que tengan las enfermedades secundarias de las glándulas con el órgano digestivo que estimulan, es más frecuente cuando ocurre una hipersecreción de adrenocorticotropa, hormona estimulante del tiroides, hormona estimulante de los folículos y hormona estimulante de las células intersticiales y en otros casos a la deficiencia hormonal per se de la hormona hipofisaria en déficit (somatotropas y prolactina u hormona lactógena).
Hipófisis
Las manifestaciones de hipersecreción de somatotropas y factor de crecimiento similar a la insulina que provocan la acromegalia son de comienzo lento e insidioso que a menudo transcurren 10 años o más antes de que se establezca el diagnóstico clínico. Dentro de los síntomas y signos digestivos descritos en estos pacientes se describen las viceromegalias generalizadas (hepatomegalia, vesiculomegalia, megacolon, macroglosia, entre otros). En la literatura se reporta que la acromegalia incrementa la predisposición a pólipos adenomatosos, hiperplásicos y al cáncer de colon en 30 % a 45 %, hecho que se comporta de manera similar a la población en general. En este sentido, estudios epidemiológicos, retrospectivos reportan que una de las principales causas de muerte en los pacientes acromegálicos es la génesis de neoplasias malignas en cualquier segmento del tubo digestivo, específicamente en el colon. A esto se le suma algunos factores considerados como predisponentes a cáncer de colon en los acromegálicos como el sexo masculino, mayor de 50 años e historia familiar de cáncer o pólipos colónicos de primer grado. Lo que si no está claro aún es la práctica de estudios de pesquisaje por colonoscopias en estos pacientes.
Los adenomas de la hipófisis son la causa más frecuente de los síndromes de hipersecreción e hiposecreción de hormonas hipofisarias en el adulto. Son neoplasias benignas originadas en uno de los cinco tipos celulares de la hipófisis anterior. El fenotipo clínico y bioquímico de estos tumores depende del tipo celular del que proceden las hormonas. Así, los derivados de las células secretan un exceso de las hormonas correspondiente: –– Lactotropas o prolactina u hormona lactógena. –– Somatotropas. –– Adrenocorticotropa. –– Hormona estimulante del tiroides o tirotropas. –– Gonadotropas: hormona luteinizante u hormona estimulante de las células intersticiales y hormona estimulante de los folículos. Los tumores con gran actividad hormonal se caracterizan por tener secreción autónoma, con escasa respuesta a las vías fisiológicas normales de inhibición. No siempre existe correlación entre la producción hormonal y el tamaño del tumor.
Hipersecreción de somatotropas y factor de crecimiento similar a la insulina (acromegalia)
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La recurrencia de pólipos adenomatosos, pero no hiperplásicos se correlaciona con alta concentraciones de factor de crecimiento similar a la insulina, mientras que en un estudio, que incluyó 1 362 acromegálicos, la mortalidad por cáncer de colon fue más alta que en la población general y se correlacionó con concentraciones elevadas de somatotropas. La deficiencia de adrenocorticotropa hipofisaria da origen a una insuficiencia suprarrenal secundaria que se caracteriza por fatiga, debilidad, anorexia, náusea, vómito y, a veces, hipoglucemia. Las principales causas de déficit de adrenocorticotropa son la interrupción brusca de glucocorticoides, extirpación quirúrgica de un adenoma hipofisario secretor de adrenocorticotropa o el efectos de masa de otros adenomas hipofisarios o lesiones sillares que de una forma u otra conllevan a una disfunción del eje hipófisis-hipotalámico.
Hipotálamo Por lo general, los pacientes con lesión de los núcleos ventromediales del hipotálamo por craneofaringiomas, traumatismos hipotalámicos o trastornos inflamatorios se acompaña de hiperfagia y obesidad. Al parecer en esta región existe un centro de energía-saciedad en el que la hormona leptina, la insulina, y los péptidos digestivos influyen en los receptores de la melanocortina, lo que desempeña un rol importante en el control de la saciedad. El apetito depende de muchos factores que son integrados en el encéfalo, principalmente por el hipotálamo alcanzado por la estimulación vagal procedente de las vísceras como, por ejemplo, la distensión del aparato digestivo.
Tiroides La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, tiroxina y triyodotironina. Al actuar por medio de receptores nucleares, ambas hormonas controlan la diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a conservar la homeostasis termogénica y metabólica en el adulto.
Trastornos inmunológicos del tiroides Son resultado de procesos autoinmunitarios que incrementan la producción de hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o provocan destrucción glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, los nódulos benignos y diversas formas de cáncer tiroideo son relativamente frecuentes y fáciles de descubrir por medio de la exploración física.
La deficiencia de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas iatrogenias (tratamiento del hipertiroidismo) son más frecuentes. La mayoría de los lactantes parecen normales al nacer y se diagnostica menos de 10 % basándose en las características clínicas, que consisten en íctero fisiológico prolongado, dificultad para su alimentación, hipotonía, glositis, retraso de la maduración ósea y hernia umbilical.
Hipotiroidismo Su comienzo suele ser gradual y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas únicamente cuando se haya restablecido el eutiroidismo. En el adulto las manifestaciones digestivas que acompañan al hipotiroidismo son incremento de peso, pérdida del apetito y estreñimiento, este último a consecuencia de un tránsito intestinal lento. Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos (seudoictericia). Hay en ocasiones sensación de opresión cervical, a veces al levantar los brazos sobre la cabeza, disfagia y disfonía, cuando se acompaña de aumento de volumen del tiroides (bocio). Según Barker y Shaffer la disfagia puede aparecer asociada a trastorno del aclaramiento esofágico retardado como consecuencia de una prolongación de la contracción esofágica. Raramente, algunos pacientes presentan síntomas digestivos bajos como cuadro de pseudoobstrucción intestinal, megacolon, diarreas por sobrecrecimiento bacteriano, disminución de la secreción salivar, gástrica, intestinal y pancreática, todos a consecuencia de la hipomotilidad intestinal. La ascitis es una complicación rara del mixedema. No es frecuente la aclorhidria.
Tiroiditis de Hashimoto Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta de gastroenterología debido a la disfagia por el bocio y no a la presencia de síntomas de hipotiroidismo. También se reporta, elevación de las enzimas hepática de etiología no definida, siendo a veces el debut de la tiroiditis.
Tirotoxicosis Se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, es el resultado de un exceso de función tiroidea. Las principales causas de tirotoxicosis son la enfermedad de Graves-Basedow,
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el bocio multinodular tóxico y los adenomas tóxicos. Los signos y los síntomas abarcan las características comunes a cualquier causa de tirotoxicosis y las específicas de la enfermedad de Graves-Basedow. La presentación clínica depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la predisposición individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente. En el anciano, las manifestaciones digestivas de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar enmascaradas y los síntomas principales son fatiga y pérdida de peso, que conforman la llamada tirotoxicosis apática. La tirotoxicosis puede causar una pérdida inexplicada de peso, a pesar del aumento en el apetito debido al incremento de la tasa metabólica por estado hipermetabólico. Por lo general, los pacientes presentan cuadros de diarreas y esteatorrea, secundario aún incremento del tránsito intestinal. Al examen físico pueden presentar hepatomegalia. Se reporta que desde el punto de vista endoscópico presentan alta incidencia de gastritis con hipoclorhidria o aclorhidria. El 25 % a 29 % de los pacientes con hipertiroidismo presentan náuseas o vómitos. Sin embargo, los vómitos como signo principal de presentación de tirotoxicosis, son poco común. Rosenthal y colaboradores, reportaron siete casos con vómitos severos como síntoma importante en la presentación de hipertiroidismo. Estudios consultados en la literatura anglosajona reportan que las manifestaciones digestivas en pacientes con tirotoxicosis se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino, con edad media de 46 ± 14 años, y los principales síntomas son: la pérdida de peso (61,3 %), la anorexia (51,6 %), náuseas (35,5 %) y el dolor abdominal (22,6 %). El mecanismo por el cual el hipertiroidismo provoca vómitos, no está bien definido, pero no es probable que tenga un origen gastrointestinal. Parkin y colaboradores señalan que la hipomagnesemia sea la responsable de la aperistalsis en los pacientes hipertiroideos con vómitos severos, debido a disminución de la motilidad intestinal por acción directa sobre la inervación autonómica de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal superior. Sin embargo, el metabolismo del agua y las concentraciones séricas de electrolitos usualmente son normales en estos pacientes. El hipertiroidismo moderado se acompaña de disfunción hepática, incremento de los niveles séricos de las amino tranferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina, atribuido a un daño hepático de tipo estructural (citolisis). Algunas enfermedades hepáticas tales como la cirrosis biliar primaria y la hepatitis autoinmune,
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pueden estar asociadas a enfermedades autoinmune del tiroides.
Paratiroides Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea, que es el principal regulador de la homeostasis del calcio en el organismo. La función principal de la hormona paratiroidea es mantener la concentración de calcio en el líquido extracelular dentro del estrecho margen normal. La hormona actúa directamente sobre el hueso y el riñón e indirectamente sobre el intestino a través de sus efectos en la síntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol para elevar las concentraciones de calcio en el suero, a su vez, la producción de hormona paratiroidea está regulada estrictamente por la concentración sérica del calcio ionizado. Este sistema de retroalimentación es el mecanismo homeostático esencial que mantiene el calcio del líquido extracelular. Es esencial el conocimiento de las vías hormonales que regulan las concentraciones de calcio para realizar un diagnóstico y tratamiento eficaces del amplio espectro de trastornos que cursan con hipocalcemia e hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo El hiperparatiroidismo se caracteriza por una producción excesiva de hormona paratiroidea, es una causa frecuente de hipercalciemia y habitualmente es la consecuencia del funcionamiento autónomo de adenomas o hiperplasia. Por lo general, es asintomática, es un trastorno crónico cuyas manifestaciones pueden aparecer a lo largo de meses o años. La hipercalciemia también puede ser la primera manifestación de una neoplasia maligna del tracto digestivo, que es la segunda causa más frecuente de hipercalciemia en el adulto. Las causas de hipercalciemia son numerosas, pero el hiperparatiroidismo y el cáncer representan 90 % de los casos. Más de 50% de los pacientes con hiperparatiroidismo no tienen síntomas. Las manifestaciones del hiperparatiroidismo afectan principalmente a los riñones y al esqueleto, no obstante, se describen algunas manifestaciones digestivas que suelen ser sutiles como anorexia, náuseas, vómitos, hiperacidez, estreñimiento y pancreáticos. En pacientes con neoplasias endocrinas múltiples e hiperparatiroidismo, la úlcera duodenal es secundaria a los tumores pancreáticos asociados que secretan cantidades excesivas de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison). Se han descrito pancreatitis moderada o severas asociadas al hiperparatiroidismo, pero no se conocen su incidencia ni su mecanismo.
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Hipoparatiroidismo La hipocalcemia crónica es menos frecuente que la hipercalciemia, las causas son insuficiencia renal crónica, hipoparatiroidismo hereditario y adquirido, deficiencia de vitamina D, seudohipoparatiroidismo e hipomagnesiemia. Hay tres tipos etiológicos principales en el hipoparatiroidismo: los de causa quirúrgica, los funcionales que se presentan en los pacientes con largos periodos de hipomagnesemia por malabsorción intestinal o alcoholismo y los idiopáticos en los que se consideran la ausencia congénita de las glándulas paratiroides (síndrome de DiGeorge) y los asociados a enfermedades autoinmunes que forman parte del síndrome poliglandular autoinmune. Los pacientes con pancreatitis aguda tienen hipocalcemia durante la fase de inflamación aguda y su gravedad varía según la intensidad del proceso inflamatorio. Aún se desconoce la causa de la hipocalcemia. Se han descrito concentraciones de hormona paratiroidea bajas, normales o elevadas y se ha invocado tanto una resistencia a la hormona paratiroidea como una menor secreción de esta hormona Sin embargo, la hipocalcemia crónica suele dar síntomas y exige tratamiento. Dentro de los síntomas digestivos descritos son los cólicos y la malabsorción crónica. La candidiasis oral y esofágica secundaria a disfunción autoinmune puede acompañar a este síndrome.
Glándula suprarrenal (corteza) La corteza suprarrenal produce tres clases principales de esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. En consecuencia, la función suprarrenal normal es importante para regular el metabolismo intermediario y las respuestas inmunitarias a través de los glucocorticoides; la presión arterial, el volumen vascular y los electrolitos por medio de los mineralocorticoides, y las características sexuales secundarias (en el sexo femenino) por la acción de los andrógenos. El eje suprarrenal desempeña una función importante en la respuesta al estrés, que aumenta rápidamente los niveles de cortisol. Los trastornos suprarrenales de la corteza comprenden la hiperfunción (síndrome de Cushing), la hipofunción (insuficiencia suprarrenal), y diversas anomalías genéticas de la esteroidogénesis.
Síndrome de Cushing El exceso de cortisol se relaciona con la aparición del síndrome de Cushing, constituido por obesidad del
tronco, hipertensión, fatiga fácil y debilidad, amenorrea, hirsutismo, estrías abdominales purpúreas, edema, glucosuria, osteoporosis y un tumor basófilo de la hipófisis. La mayor parte de las veces la causa es una hiperplasia suprarrenal bilateral debida a hipersecreción de adrenocorticotropa por la hipófisis o a la producción ectópica de adrenocorticotropa por un tumor no hipofisario. Algunos signos y síntomas del hipercortisolismo como la obesidad, la hipertensión, la osteoporosis y la diabetes, son inespecíficos y por tanto tienen menor valor para el diagnóstico. En cambio, otras manifestaciones menos frecuentes como las equimosis fáciles, las estrías típicas, la miopatía y los signos de virilización, cuando existen, son muy sugestivos de síndrome de Cushing. Dentro de las manifestaciones digestivas se describen la anorexia, la obesidad y algunos trastornos gastrointestinales.
Hipofunción suprarrenal (insuficiencia suprarrenal) Se dividen en dos grandes grupos: –– Incapacidad primaria de la suprarrenal para elaborar hormonas en cuantía suficiente (enfermedad de Addison). –– Secundarios a formación o liberación inadecuada de adrenocorticotropa.
Enfermedad de Addison En la descripción original de la enfermedad la languidez, debilidad general, actividad hipocinética del corazón, irritabilidad gástrica y un cambio peculiar de la coloración de la piel, se reportan como las manifestaciones clínicas principales. Los casos avanzados suelen ser fáciles de diagnosticar, pero la identificación de la enfermedad en sus primeras fases puede ser un verdadero problema e incluso se describe e la literatura que a veces son los cuadros digestivos los que constituyen los síntomas de presentación de la enfermedad (90 %). Varían desde anorexia asociada a una sensación de repugnancia por los alimentos, náuseas, vómitos, diarreas y un cuadro doloroso abdominal agudo, intenso que asociado a vómitos y diarreas persistentes ponen en peligro la vida del paciente.
Síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I Síndrome que se hereda con carácter autosómico recesivo y no se relaciona con los antígenos de histocompatibilidad. Está integrado por una combinación
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de insuficiencia paratiroidea, suprarrenal y candidiasis mucocutáneas crónica, asociados a otros fenómenos autoinmunitarios como anemia perniciosa, hepatitis crónica activa, alopecia, hipotiroidismo primario e insuficiencia gonadal prematura.
Diabetes mellitus y manifestaciones digestivas La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de diabetes mellitus debidos a una compleja interacción entre genética y factores ambientales. Dependiendo de la causa de la diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de esta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la diabetes mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos y supone una pesada carga para el que padece la enfermedad y para el sistema sanitario. La diabetes mellitus se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías amplias de la diabetes mellitus se designan tipo 1 y 2, antecedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa, conforme evolucionan los procesos patógenos. La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina, y la tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. Otras causas de diabetes mellitus son defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de insulina, trastornos mitocondriales y un sinnúmero de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus puede ser el resultado de enfermedad del páncreas exocrino cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden provocar diabetes mellitus. Por este motivo, la diabetes mellitus es a menudo una manifestación de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing. Los síntomas principales o predominantes son poliuria, en 73 % de los casos, polidipsia en 67 %, polifagias, astenia y aumento o pérdida de peso. La diabetes mellitus, afecta a todo el organismo. Las complicaciones gastrointestinales de la diabetes han llegado a ser más frecuentes a medida que la tasa de
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diabetes se incrementa. A menudo, estas complicaciones y sus síntomas están ocasionadas por anormalidades de la motilidad gastrointestinal, como consecuencia de la neuropatía autonómica diabética que compromete al tracto gastrointestinal. Aunque algunos estudios han indicado que esta neuropatía tiene relación con la antigüedad de la diabetes, el Diabetes Control and Complications Trial comprobó que, al menos en los diabéticos de tipo 1, la neuropatía y otras complicaciones gastrointestinales se asocian con el mal control glucémico y no necesariamente con la duración de la diabetes. Complicaciones Cavidad bucal La cavidad bucal de los pacientes con diabetes mellitus es propicia para la colonización bacteriana. El principal factor predisponente es la deficiencia de la inmunidad celular que conlleva a alteración de la función de neutrófilos y macrófagos, propiciando bajos niveles de lisozima o lactoferrina en la cavidad oral y glucosilación de estas, lo que impide su acción antibacteriana. La enfermedad peridontal se presenta con mayor prevalencia en pacientes con diabetes mellitus y se relaciona estrechamente con el pobre control glucémico. Igualmente, la secreción salival está en relación inversa con los niveles de hemoglobina glucosilada. La xerostomía notada en pacientes diabéticos no solo está condicionada por el pobre control glucémico, sino también por los cambios en la composición de la saliva (alto contenido proteico y de potasio), la neuropatía autonómica que deteriora la secreción glandular y la presencia de síndrome seco en pacientes con diabetes tipo 1, en quienes se detectan anticuerpos anti-Ro, sugiere la existencia de síndrome de Sjögren. Los efectos de la baja secreción salival, el bajo pH de esta, la infección y los efectos de la microangiopatía con hipoxia tisular consecuente, generan queilitis crónica, atrofia, leucoplaquia y a largo plazo aumenta el riesgo de desarrollar tumores orales. Esófago El compromiso esofágico en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución está principalmente relacionado con las alteraciones en la motilidad (dismotilidad y trastorno del aclaramiento esofágico) que se encuentran en el 50 % de los pacientes. Estas incluyen la presencia de alteraciones manométricas caracterizadas por la presencia de ondas multipico, contracciones espontáneas, peristalsis fallida y ondas de baja amplitud que conllevan a una disminución del
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aclaramiento esofágico. Se plantea que el mecanismo que explica la disfunción del esófago está en relación con la neuropatía vagal, dado que el compromiso motor mejora con medicamentos anticolinérgicos, y en los estudios histopatológicos se reporta la destrucción del nervio vago o sus ramas. Los pacientes con neuropatía periférica frecuentemente tienen función motora esofágica anormal, lo que se manifiesta desde el punto de vista imaginológico y endoscópico por la visualización de un esófago dilatado, de reflujo gastroduodenal, lo que surge como resultado de un incremento de la frecuencia de contracciones no peristálticas (ondas terciarias no propulsora) y disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. En tal sentido, es importante que el control glucémico desempeñe un rol importante, aunque es controversial, dado que altos niveles de glucosa se relacionan con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior y de la velocidad de la peristalsis esofágica, sin embargo, niveles moderados de glucosa pueden incrementar la velocidad peristáltica. La prevalencia de síntomas en pacientes con alteraciones de la motilidad varían entre el 2 % y 27 %. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es otra de las complicaciones del diabético. La pirosis es el síntoma más frecuente (25 %), sin embargo, en pacientes diabéticos sin síntomas esofágicos se evidencio en 28 % la presencia de reflujo ácido de manera significativa en los estudios de pHmetría de 24 h. Esto no se correlaciona con alteraciones en el vaciamiento gástrico ni con el aclaramiento esofágico, lo que sugiere que el mecanismo del reflujo gastroesofágico se relaciona con la obesidad, la disminución y alteración de la composición de la secreción salival de las glándulas parótidas que alteran el aclaramiento del ácido esofágico. Evidencias científicas demuestran que el uso de la eritromicina (250 mg) en estos pacientes incrementa el aclaramiento esofágico al ejercer una acción agonista de los receptores de la motilina. La esofagitis por cándida es otra de las complicaciones en los pacientes diabéticos que surge como resultado de los trastornos de la motilidad esofágica. Se presenta con un cuadro de disfagia-odinofagia, que debe diferenciarse con las complicaciones de la enfermedad por reflujo, como la estenosis, con el uso de una esofagoscopia. Su tratamiento está basado en el uso de fluconazol (150 mg): 200 mg/día por dos semanas. Otros antimicóticos no absorbibles como la nistatina o el clotrimoxazol son efectivos.
Estómago Entre las complicaciones gástricas de la diabetes se reporta la gastroparesia. Los síntomas gástricos más frecuentes son la sensación de llenura posprandial precoz, saciedad precoz, pesadez posprandial, dispepsia, epigastralgia, aerofagia, eructos, náuseas, vómitos, que se originan como consecuencia un vaciamiento gástrico retardado (gastroparesia), trastorno que esta presente entre 5 % y 12 % de los diabéticos del sexo femenino. Otros estudios demuestran y reportan que la alteración del vaciamiento gástrico es tanto para sólidos como para los líquidos en 50 % de los pacientes diabéticos. El vaciamiento tardío del estómago favorece el mal control glucémico y puede ser el primer signo de gastroparesia. Se cree que el vaciamiento tardío del estómago tiene su origen en el mal control vagal. Otros factores que influyen son la alteración de los nervios inhibitorios relacionados con la sintesis y liberación del óxido nítrico, el daño de las células intersticiales de Cajal y la disfunción del músculo liso. En fin, la disfunción del nervio vago y las alteraciones en la actividad mioeléctrica trae como resultado dilatación gástrica, peristalsis alterada, vaciamiento gástrico lento y aclorhidria, el incremento de la resistencia pilórica y la dismotilidad pueden contribuir al retardo en el flujo transpilórico. Aunque la disfunción parasimpática secundaria a la hiperglucemia crónica es importante en el desarrollo de la gastroparesia, la propia hiperglucemia altera el vaciamiento gástrico. El tratamiento terapéutico de la gastroparesia es difícil. No obstante, el tiene como metas principales mantener un adecuado estado nutricional, optimizar el efecto de la terapia hipoglucemiante, principalmente de la insulina y mejorar los síntomas asociados. Esto conlleva a mantener adecuados valores de glucemia prepandrial y pospandrial, mantenimiento de índices de masa corporal normales y por ende disminuir el compromiso de órganos blanco. En la diabetes mellitus de tipo 1 estos síntomas deben suscitar la búsqueda de enfermedad celiaca, por su mayor frecuencia. La presencia de anticuerpos contra las células parietales se encuentra entre 15 % y 21 % de los pacientes con diabetes tipo 1, en comparación al rango de la población general que varía entre 2 % y 10 %. Del mismo modo 20 % a 40 % de las personas con presencia de estos anticuerpos presentan diabetes mellitus tipo 1. Los anticuerpos contra células parietales están dirigidos contra la bomba sodio potasio ATPasa, la que es requerida para la secreción ácida. Su inhibición o destrucción lleva a hipoclorhidria y posteriormente aclorhidria.
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Estos pacientes presentan una alta incidencia de gastritis atrófica que lleva al desarrollo de hipergastrinemia por la pérdida de inhibición ácida de las células G del antro gástrico, lo que aumenta el riesgo de desarrollo de tumores carcinoides. Una asociación importante a la gastropatía autoinmune es la deficiencia de hierro, que está relacionada con la pérdida de ácido clorhídrico necesario para remover la unión proteica del hierro y permitir de esta forma su absorción. Los pacientes con diabetes mellitus y gastropatía autoinmune presentan comúnmente anticuerpos contra el factor intrínseco, lo que altera la absorción de la vitamina B12 que ocasiona anemia perniciosa. Es de resaltar que la gastritis atrófica y la anemia perniciosa aumentan el riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico, al igual que tumores carcinoides. Intestino delgado y colon Una de las complicaciones de la diabetes mellitus en el intestino es la enteropatía intestinal, que evolucionan con diarreas nocturnas, cólicos, constipación e incontinencia fecal de manera crónica. La prevalencia de la diarrea es de 4 % a 22 %. Todos estos síntomas surgen como resultado de los trastornos de la motilidad, que se caracterizan por una aperistalsis o dismotilidad tanto del intestino delgado como el grueso. La alteración de la motilidad en el intestino delgado puede provocar síntomas de estasis, lo cual puede resultar en diarrea por sobrecrecimiento bacteriano. Por otra parte, la hipermotilidad causada por la menor inhibición simpática, la insuficiencia pancreática, la esteatorrea y la malabsorción de las sales biliares contribuyen a la diarrea. En general, los síntomas crónicos intestinales son el resultado de la neuropatía autonómica visceral, originada por los trastornos metabólicos de los nervios periféricos. Una característica importante en el diabético son las crisis intermitentes de diarreas pospandriales, con cólicos acompañados de incontinencia fecal nocturna, como resultado de una disfunción del esfínter anal y disminución de la sensación rectal. Las diarreas son acuosas y no dolorosas, puede remitir después de días o meses, pero recurre frecuentemente. La prevalencia de diarrea crónica en pacientes diabéticos varía del 3,7 % al 22 % según las series de Lysy, Celik y colaboradores. Generalmente, se presentan en pacientes de mediana edad, particularmente en hombres y en los que existe pobre control glucémico. Los cuadros de esteatorrea son los más habituales y vistos en 75 % de los casos de diarrea crónica.
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Entre los episodios diarreicos a veces hay un cuadro de estreñimiento cada vez más severo y el grado de atonía suele ser tan intenso que es capaz de ocasionar un megacolon. Otros mecanismos que explica la diarrea del diabético es la malabsorción de las sales biliares que ocurre en 15 % de los pacientes y está en relación con un tránsito intestinal rápido por neuropatía autonómica y puede ser detectado por la prueba de medicina nuclear de retención de 75-sc-HCAT (75 sc ácido homocólico taurina), administrado por vía oral y al ser absorbido es detectado por gammagrafía. El hipertiroidismo, la enfermedad celiaca y la insuficiencia pancreática pueden estar asociados a la diabetes mellitus tipo 1 y contribuir a la aparición de las diarreas. Otras posibilidades más raras serían los tumores productores de glucagón, de péptido intestinal vasoactivo y de somatostatina. En todo paciente diabético debe practicarse una endoscopia digestiva alta en la presencia de estos síntomas, para descartar otros diagnósticos como enfermedad ulcero-péptica, bezoar como complicación de gastroparesia, obstrucción a cualquier nivel del sistema digestivo por neoplasias benignas o malignas. Igualmente deben considerarse trastornos metabólicos (uremia), hidroelectrolítico (hipocalcemia o hipercalcemia), enfermedades cerebrovasculares, enfermedades psiquiátricas, enfermedades del tejido conectivo (escleroderma), consumo de medicamentos (tricíclicos, opiáceos, fenotiazinas, estrógenos, calcio antagonistas y betaadrenérgicos) y enfermedades biliares. Una vez descartadas estas patologías, debe realizarse una gammagrafía de vaciamiento gástrico para sólidos, esta es más sensible que la gammagrafía para líquidos. Otros estudios a considerarse, son el electrogastrograma con el fin de demostrar fenómenos de taquigastria y bradigastria, pero que se correlacionan pobremente con el vaciamiento gástrico, la manometría antroduodenal que ayuda a diferenciar entre compromiso neuropático o muscular, pero resulta ser una prueba invasiva y requiere gran experiencia, la ecografía transabdominal que provee información sobre la contracción antroduodenal y que al igual que la manometría requiere de personal altamente entrenado para su realización e interpretación. En la actualidad varios estudios reportan el uso de la resonancia magnética, el barostat, la prueba de absorción de acetaminofén y las cápsulas radioopacas de Sitzmark, aunque su uso no se ha generalizado del todo. Cuando se evalúa la presencia de diarrea en un paciente diabético hay que considerar el origen medi-
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camentoso, por el consumo de metformina (500 mg) y sorbitol. La metformina reduce la absorción ileal de sales biliares, que irritan la mucosa colónica y dan origen a la diarrea de tipo biliar. El sorbitol, cuando se consume en una dosis mayor a los 20 g, y aunque solo una mínima proporción no es absorbido, este es desdoblado por la flora intestinal en hidrógeno y ácidos grasos de cadena corta, que son los causantes de los cuadros diarreicos. El tratamiento de la diarrea diabética es principalmente empírico y está dirigido al alivio sintomático mediante la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, el mejoramiento de la nutrición y del control glucémico, y el tratamiento de las causas subyacentes. No hay un tratamiento específico para las diarreas crónicas en pacientes diabéticos. Las terapias podrían diferir entre el uso de procinéticos (para tránsito lento) u opiáceos (para tránsito rápido). El uso de análogos de la somatostatina que inhibe la secreción de agua, aumenta la capacidad absortiva y suprime la liberación de hormonas con acción gastrointestinal, están indicados en el fracaso de terapias convencionales. La clonidina que estimula los receptores alfa 2 en el intestino puede tener un efecto benéfico, pero su uso está limitado por los cuadros de hipotensión ortostática que se pueden presentar durante la terapia. No hay clara evidencia sobre el uso de antibióticoterapia empírica en los cuadros diarreicos crónicos de los pacientes diabéticos. Los antidiarreicos son útiles, pero deben usarse con precaución debido a su potencial para causar megacolon tóxico. Enfermedad celiaca La diabetes mellitus tipo 1 y la enfermedad celiaca comparten un mecanismo autoinmune similar. La prevalencia de la enfermedad celiaca en pacientes con diabetes tipo 1, varía entre 1 % a 7 % según los estudios de Rewers y colaboradores, en comparación con la prevalencia de esta en la población general del hemisferio norte que varía entre 0,4 % y 1%. A su vez, en pacientes con diabetes mellitus, la prevalencia de esprue celiaco es de 5 % a 10 %, la que es detectada en promedio 4 años posterior al diagnóstico de la diabetes. El desarrollo de esta enfermedad en general es asintomático. Algunos pacientes evolucionan con dolor abdominal, en la mayoría de los casos leve, deficiencias nutricionales manifestadas en osteopenia, deficiencias en el desarrollo pondo estatural y edemas por la hipoproteinemia. La prueba más sensible desde el punto de vista inmunológico para detectar el esprue celiaco son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA, aunque se debe tener en cuenta que de 1 % a 3 % de
los pacientes afectados por diabetes mellitus presentan deficiencia de esta inmunoglobulina. Es interesante anotar que con la supresión del gluten de la dieta, mejora el control glucémico del paciente y lleva a la negativización de los anticuerpos. Esto, además, puede servir para verificar el cumplimiento en la dieta. Colon (intestino grueso) El principal problema relacionado con el intestino grueso en los pacientes diabéticos es la constipación. Al evaluar el tránsito intestinal se ha documentado que el tránsito colónico puede ser normal o lento independiente del control glucémico. Algunos pacientes pueden presentar disfunción del piso pélvico que puede ser tratado por medio de biofeedback. En general, la presencia de constipación se ha relacionado con neuropatía autonómica. La hiperglucemia es capaz de inhibir la respuesta gastrocólica, las ondas peristálticas colónicas y la percepción rectal. Sin embargo, los estudios de Maleki y colaboradores, y Sims y colaboradores, no pudieron demostrar esta asociación. Otros estudios, como el de Battle y colaboradores, demostraron el deterioro en la respuesta mioeléctrica del colon izquierdo con el alimento, donde la motilidad colónica posprandial se encontró disminuida. Estas anormalidades fueron revertidas por el uso de metoclopramida y neostigmina indicando que el músculo liso es funcional, postulándose que el defecto se encuentra en el sistema nervioso autónomo. Otras hipótesis están relacionadas con la disminución de la sustancia P a nivel rectal. Esta estimula la secreción de la mucosa de agua y electrolitos, al igual que aumenta la motilidad intestinal, permitiendo en su ausencia el desarrollo de constipación. La constipación, que puede alternar con diarrea, es una de las complicaciones más comunes de la diabetes (20 % a 44 %). La disfunción neurológica del intestino grueso, junto con la alteración del reflejo gastrocólico, origina constipación. La constipación severa está asociada a anormalidades motoras del colon y ocurre en 20 % de los diabéticos con neuropatía. Estos síntomas pueden aparecer particularmente en la enfermedad avanzada. El tratamiento incluye una correcta hidratación, la actividad física regular y el aumento del consumo de fibras. La constipación puede ser tratada con sorbitol o lactulosa. En los casos graves pueden ser necesarios laxantes salinos u osmóticos. Región anorrectal En cuanto a la enfermedad anorrectal, la patología más frecuentemente encontrada es la incontinencia
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fecal, con mayor prevalencia en el sexo femenino y en pacientes con un tiempo más largo de evolución de la enfermedad. La etiología de la disfunción podría estar ubicada en el esfínter anal interno, el esfínter anal externo o el recto. La incontinencia fecal en pacientes diabéticos se encuentra más a menudo en los que presentan neuropatía autonómica. Dado que el esfínter anal interno provee 85 % de la presión basal y está principalmente inervado por el sistema nervioso autónomo, su disfunción puede causar el deterioro del tono del esfínter anal. El esfínter anal externo que es inervado por el sistema nervioso periférico, se ha estudiado, encontrado hallazgos variables entre la pérdida de las contracciones fásicas y la normalidad de estas. La sensibilidad rectal está reducida al ser evaluada por estudios con balón rectal, independiente del volumen rectal o la distensibilidad muscular, postulándose como mecanismo la disfunción autonómica, la que puede mejorar con biofeedback. El diagnóstico puede ser sospechado por una disminución en el tono del esfínter anal al tacto rectal y la confirmación se realiza por medio de la manometría anorrectal. Hígado Esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso no alcohólico La esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso no alcohólico es el término usado para describir una enfermedad hepática en pacientes con una anatomía patológica semejante a la de la lesión hepática inducida por el alcohol, pero sin el antecedente del consumo importante de este. La etiología se desconoce, pero la enfermedad suele asociarse con la diabetes de tipo 2 y la obesidad. En algunos casos puede progresar a la esteatohepatitis no alcohólica con diversos grados de inflamación y fibrosis. En muy pocos casos puede llegar a la cirrosis. Todos los pacientes con diabetes y muy obesos tienen cierto grado de esteatosis y la mitad presenta esteatohepatitis. El hígado graso no alcohólico es definido como la presencia de esteatosis macrovesicular en ausencia de otros desencadenantes de enfermedad hepática. Es la hepatopatía más frecuentemente diagnosticada en Estados Unidos y en el mundo, encontrada en más de 50 % de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en cerca del 100 % de pacientes con diabetes mellitus y obesidad asociada. De todos los pacientes afectados,
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50 % presenta esteatohepatitis y 20 % cirrosis en series de biopsias hepáticas. La mayoría de estos pacientes es asintomática, mientras que otros solo experimentan plenitud gástrica o disconfort en el hemiabdomen superior. Al examen físico, el hígado es normal o ligeramente aumentado de tamaño, no lobular ni endurecido. Los estudios de laboratorio (hemoquímica) se encuentra una ligera elevación de las enzimas hepáticas principalmente de la alanino-aminotransferasa . El encontrar elevación predominante de la aspartato aminotranferasa orienta a la presencia de cirrosis. Estudios ultrasonográfico presentan una sensibilidad de 89 % y una especificidad de 99 % al observar un patrón ecogénico “brillante”. Este hallazgo se observa con un contenido graso de más de 33 % del parénquima hepático. Otros exámenes radiológicos como la resonancia magnética por espectroscopia puede correlacionarse mejor con el contenido graso, pero los métodos de medición no están estandarizados y no está ampliamente difundido. En el examen histológico se observan hallazgos que recuerdan los encontrados en la esteatohepatitis alcohólica como cuerpos de Mallory, degeneración balonizante de los hepatocitos, infiltrado inflamatoria y acúmulos lipídicos de características macrovesiculares. La esteatosis es causada por la resistencia a la insulina. Los radicales libres de oxígeno generan peroxidación lipídica e inducen la expresión de citoquinas inflamatorias, particularmente el factor de necrosis tumoral alfa. Este último provoca la activación de las células estelares, también dependiente de la estimulación de la leptina y que promueven la síntesis de colágeno, llevando a la fibrosis. Es desconocido el por qué algunos individuos progresan a cirrosis y otros no, al parecer hallazgo correlacionado con los niveles de leptina, según lo evidenciado en experimentos con animales. La base fundamental del tratamiento está encaminada a la modificación de estilo de vida y de los hábitos alimentarios que lleven a una disminución promedio de 1,5 kg a la semana, pues una disminución más pronunciada puede generar empeoramiento y encaminar a un aumento de ácidos grasos circulantes para permitir la gluconeogénesis. Los fármacos como la metformina, el gemfibrozil y la pioglitazona disminuyen los niveles de amino tranferasa hepáticas y mejoran los signos ecográficos, tanto en la esteatosis hepática no alcohólica como en la esteatohepatitis no alcohólica. Sin embargo, no hay evidencia de que el uso prolongado de estos fármacos mejore la evolución clínica. Hasta tanto no haya evi-
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dencia, no se recomienda el uso sistemático de esos fármacos para normalizar las enzimas hepáticas. Hepatitis C La diabetes es más común en pacientes con infección por el virus de la hepatitis C que en la población general (14,5 % vs. 7,8 %). En los primeros, la edad, la obesidad, la fibrosis hepática intensa y el antecedente familiar de diabetes se asociaron con el desarrollo de diabetes. Es conocida la asociación de diabetes mellitus y hepatitis C. Los estudios de corte transversal en el mundo, demuestran que los pacientes con un anticuerpo hepatitis C positivo presentan un riesgo de desarrollar diabetes mellitus de 2 a 10 veces mayor respecto a otras enfermedades hepáticas, incluyendo a la hepatitis B. La explicación de esta asociación es aún desconocida, aunque se plantean hipótesis como la inducción de resistencia a la insulina causada por altos niveles de factor de necrosis tumoral alfa y una disfunción a nivel de las células beta del islote pancreático, probablemente por inducción de autoanticuerpos y el efecto citopático directo por la replicación del virus en el parénquima hepático. Un aumento de riesgo de esteatohepatitis no alcohólica se evidencia en pacientes con diabetes mellitus e infección con el virus de la hepatitis C (genotipo 3) donde la esteatosis es mediada por efecto directo del virus y que se correlaciona con los niveles de ARN, observándose la disminución de los índices de inflamación con el tratamiento antiviral. Respecto a los otros genotipos, se plantean los mismos factores de riesgo que para los pacientes diabéticos no infectados. El desarrollo de cirrosis en pacientes infectados con el virus de la hepatitis C y en presencia de diabetes mellitus, presenta diferencias raciales en cuanto a la evolución, observándose una progresión más rápida en individuos de la raza negra. Es interesante el aumento de los niveles de ferritina en pacientes diabéticos infectados con el virus de la hepatitis C, observándose, además, acumulación de hierro a nivel hepático, aunque generalmente leve, esto es explicado por la característica inflamatoria hepática de estas dos enfermedades. Los niveles de ferritina se correlacionan con el grado de fibrosis y es predictor de mala respuesta al tratamiento antiviral. El tratamiento antiviral también es un factor para el desarrollo de diabetes mellitus, en la revisión de Fabris y colaboradores se describe que el interferón puede llevar al desarrollo de autoanticuerpos contra el islote pancreático en 3 % a 7 % de los pacientes tratados. Se postula que los efectos inmunomoduladores del inter-
ferón aumentan la respuesta inmune de linfocitos TH2. Se han reportado 31 casos de pacientes que durante o postratamiento para hepatitis C desarrollaron diabetes mellitus tipo 1. En estudios pretratamiento, al menos 50 % de estos pacientes presentaron marcadores de autoinmunidad y 9 de los 31 pacientes presentaban historia familiar de diabetes mellitus, aunque algunos grupos plantean la detección de autoanticuerpos pancreáticos al inicio del tratamiento, es más costo-efectivo la medición de glucemia en ayunas antes de iniciar tratamiento, durante el mismo y al terminarlo. Hemocromatosis La prevalencia de hemocromatosis idiopática es 9,6 por cada 1 000 en diabéticos y 4 por cada 1 000 en personas de la población general. Los diabéticos que también tienen pruebas de función hepática anormales, artritis o historia familiar de sobrecarga de hierro deben ser estudiados para detectar hemocromatosis, mediante la determinación de los niveles de saturación de la transferrina. Cirrosis hepática Las causas de cirrosis relacionadas con la diabetes son la esteatosis hepática no alcohólica, la hemocromatosis y la infección por el virus de la hepatitis C. Los pacientes con cirrosis y diabetes pueden tener signos de aumento de la resistencia a la insulina y requerir dosis más elevadas de insulina para controlar su glucemia. Los pacientes con cirrosis y diabetes sufren de hemólisis debido al hiperesplenismo y a las hemorragias, y en consecuencia los valores de hemoglobina glucosilada pueden estar falsamente disminuidos. La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en los pacientes diabéticos, está asociada con el deterioro en la tolerancia de la glucosa en 60 % de los pacientes y con el desarrollo de diabetes mellitus (diabetes hepatogénica) en 20 %. Hipoglucemiantes orales y cirrosis hepática Un tema de interés es el uso de hipoglicemiantes orales en el paciente diabético con cirrosis hepática. Las meglitinidas y las biguanidas no causan hepatotoxicidad, pero la acidosis láctica ligada al uso de alta dosis de metformina puede verse agravada por la enfermedad hepática al igual que por el uso de alcohol. Las tiazolindionas (roziglitazona y pioglitazona) pueden causar elevaciones transitorias y a menudo leves de las enzimas hepáticas. Hay que recordar que la troglitazona fue retirada del mercado por ser vinculada como causa de fallas hepáticas agudas. Los inhibidores de la a-glucosidasa (acarbosa) se han asociado con elevaciones leves
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de las amino tranferasa y en raros casos con disfunción hepática severa. Las sulfonilureas son los agentes más asociados con hepatotoxicidad y el cuadro clínico más común es el patrón de colestasis. La presencia de disfunción hepática asociada con medicamentos no se incrementa por la presencia de hepatopatía previa. Diabetes hepatogénica La diabetes hepatogénica es caracterizada por una marcada resistencia a la insulina. Se asocia con una baja frecuencia en complicaciones vasculares, tal vez por el bajo índice de masa corporal, la menor incidencia de hipertrigliceridemia y de hipertensión arterial que presentan estos pacientes, que además, fallecen frecuentemente por complicaciones derivadas de la cirrosis, antes que desarrollen complicaciones por la diabetes. Solo un pequeño porcentaje de estos pacientes tienen historia familiar de diabetes mellitus. No se indican restricciones dietéticas dado al alto nivel de desnutrición que presentan estos pacientes y solo se recomienda evitar alimentos con altos índices glucémicos con el fin de limitar los incrementos de los niveles de glucosa durante el día. El riesgo de presentar hipoglucemia es mayor dado las bajas reservas de glucógeno en el hígado y por la alta actividad catabólica, que surge como resultado al estado hiperdinámico que conlleva la cirrosis y al consumo de alcohol que puede sobreponerse a estas enfermedades. Trasplante hepático La presencia de diabetes mellitus antes del trasplante hepático está asociada con una alta incidencia de desarrollo de complicaciones en el periodo posoperatorio y a un incremento en la mortalidad. Por otra parte, algunos pacientes pueden desarrollar diabetes de Novo y muchos requerirán el uso de insulina. La supervivencia del hígado trasplantado es menor que en pacientes no diabéticos. Los medicamentos inmunosupresores utilizados como los corticoides y los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) pueden deteriorar de forma importante el control de las cifras de glucemia en el diabético transplantado. Debe recalcarse en estos pacientes el control de peso, los niveles de triglicéridos y las cifras de tensión arterial, además de desarrollar un programa de ejercicio adecuado. Enzimas hepáticas y diabetes mellitus El hallazgo más frecuentemente encontrado en los pacientes diabéticos es una elevación leve de las amino tranferasa y de la gama glutamil traspeptidasa, particularmente en la diabetes mellitus tipo 2. Dentro de las causas planteadas está el estrés oxidativo de radicales, debido a la peroxidación lipídica, el efecto
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tóxico directo de los ácidos grados libres y el efecto inflamatorio visto en la esteatohepatitis. La elevación de la amino tranferasa se debe principalmente a la alteración en la señal de trascripción del gen que es mediado por la insulina. Las elevaciones de amino tranferasa y gama glutamil traspeptidasa no se correlacionan con el grado de inflamación ni de fibrosis, además, los niveles tienden a disminuir con la mejoría en el control glucémico, la disminución de peso y el control lipídico. La elevación de las enzimas hepáticas por encima de tres veces del valor normal no es contraindicación para el inicio de hipoglucemiantes orales tales con biguanidas o tiazolindionas, dado que el mejor control glucémico favorece la disminución de los índices inflamatorios hepáticos. De todas maneras, los pacientes diabéticos con elevación de las enzimas hepáticas deben ser estudiados para otras causas de hepatopatía, principalmente hepatitis C y hemocromatosis. Elevaciones transitorias de las amino tranferasa son observadas en la evolución de crisis hiperglucémicas principalmente en la cetoacidosis diabética posterior al inicio de tratamiento con insulina. Son comunes los niveles elevados de glucemia, de hemoglobina glucosilada y de triglicéridos, requiriendo importantes cantidades de insulina para normalizar las enzimas hepáticas. Los hallazgos ultrasonográficos sugieren que estas anormalidades están en relación con esteatosis. Vesícula biliar En el diabético también ocurre disfunción de la vesícula biliar (discinesia vesicular), lo que predispone a la colelitiasis, vesícula en porcelana, colecistitis aguda y crónica, y al cáncer vesicular, pero no existe un incremento del riesgo respecto a la población general. El empleo de gammagrafía y métodos ultrasonográficos han evaluado el vaciamiento de la vesícula (fracción de eyección) y demostrado una disminución del volumen eyectado en el estado posprandial que es independiente del índice de masa corporal y de las variaciones en el perfil lipídico, es más frecuente en la diabetes mellitus tipo 2 que en la tipo 1. Como consecuencia de la estasis posprandial de bilis, ocurre un aumento en la incidencia de formación de cristales de colesterol. No está documentado que esta disfunción de la vesícula biliar se relacione con la presencia de complicaciones vasculares, neuropáticas, tiempo de duración de la diabetes y el control de la glucemia. Dentro de los mecanismos por los que ocurre esta disfunción se encuentran: –– La neuropatía autonómica, con una desregulación de los receptores colinérgicos y que no mejora con el uso de metoclopramida, aunque sí con eritromicina.
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–– La reducción del tono alfa adrenérgico, demostrado por la respuesta en el vaciamiento vesicular con la clonidina. –– Deficiencia de receptores colecistoquinina, evidenciado en estudios de piezas quirúrgicas de vesículas biliares de pacientes diabéticos. –– Disfunción muscular como resultado de la isquemia generada por la enfermedad microvascular. –– La hiperglucemia en sí, que reduce la respuesta vesicular a la colecistoquinina liberada en el periodo posprandial. –– La hiperinsulinemia que conlleva al aumento de la actividad de la hidroximetil glutaril coenzima A. La asociación de la diabetes mellitus con el desarrollo de cálculos biliares es controversial. Además, los factores de riesgo asociados comúnmente al desarrollo de colelitiasis (obesidad, hipertrigliceridemia, edad avanzada, sexo femenino y multiparidad) son más prevalentes en la población diabética y probablemente no sean importantes en algunas poblaciones indoamericanas donde la etiología de la colelitiasis se relaciona más frecuentemente con las características litogénicas de la bilis. La asociación evidenciada en los chinos taiwaneses está sesgada por la alta prevalencia de hepatitis B en esta población, que puede conllevar a cirrosis y al aumento de pigmentos biliares, que finalmente causan colelitiasis. La historia natural de la enfermedad calculosa de la vesícula biliar en pacientes diabéticos es similar a la de los pacientes no diabéticos. Cuando es asintomática, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 seguidos a 5 años en la serie de del Favero y colaboradores, se encontró que la migración de la colelitiasis a fase sintomática era de 15 %, similar a la población de pacientes no diabéticos. La tasa de complicaciones de la colecistectomía en pacientes diabéticos puede verse afectada, con tendencia a un aumento significativo, según algunas series, dado el aumento en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y renales que presentan estos pacientes y al aumento de la incidencia de infecciones nosocomiales como resultado del deterioro de los mecanismos de defensa . Otra complicación de la vesícula biliar es la colecistitis acalculosa, donde la microangiopatía que presentan los diabéticos predispone a isquemia y necrosis de la vesícula, lo que permite la proliferación de organismos anaerobios. Presenta una alta mortalidad y requiere tratamiento con antibióticos de amplio espectro y cubrimiento para gérmenes anaerobios, abordaje quirúrgico con colecistectomía o colecistostomía si el paciente se encuentra en un estado crítico que impida ser llevado a cirugía.
Neoplasias digestivas y diabetes mellitus Los datos sobre el incremento del riesgo de desarrollar neoplasias malignas en pacientes diabéticos son contradictorios. En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1, la asociación con la génesis de cáncer gástrico fue evidenciada en el estudio de Zendehdel y colaboradores, en una cohorte de población sueca, sin embargo, en la cohorte británica del estudio de Swerdlow, esta asociación no fue documentada. El aumento del riesgo de desarrollar cáncer del colon en pacientes con diabetes mellitus se relaciona con la obesidad, la inactividad y los malos hábitos dietarios, que son factores de riesgo comunes para el cáncer de colon y la diabetes mellitus tipo 2. Otro factor involucrado y que puede ejercer un rol fundamental, es la hiperinsulinemia y los altos valores de péptido C observados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, lo que explicaría por qué la terapia exógena con insulina puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de colon, dado que esta y los factores de crecimiento derivados de la misma inducen la proliferación celular y del endotelio vascular, al igual que un incremento en la generación de criptas aberrantes, lo que ha sido demostrado en estudios in vitro. En cuanto al cáncer rectal, la asociación es mucho menos clara y podría ser explicado porque los altos índices de masa corporal y la obesidad, desempeñan un rol importante en el cáncer del colon y no están relacionados con el desarrollo de neoplasias rectales. La relación entre diabetes mellitus y el cáncer de páncreas ha sido bien estudiada. Dos metanálisis mostraron un riesgo relativo de desarrollar cáncer de páncreas en pacientes diabéticos que varió de 1,8 a 2,1. Entre los factores de riesgo están los altos niveles de insulina y el crecimiento derivado de esta, los que promueven la proliferación celular, especialmente en el páncreas exocrino, rico en suplencia arterial. Igualmente, el cáncer de páncreas puede inducir el desarrollo de diabetes mellitus, demostrado por el hecho de que al remover el tumor la tolerancia a la glucosa mejora de forma sustancial. Los mecanismos por los que se puede generar diabetes mellitus son, entre otros, la destrucción de células de los islotes pancreáticos, el efecto inhibidor del polipéptido amiloide del islote pancreático, cuyos niveles se encuentran elevados en el páncreas afectado por la neoplasia y el probable efecto del daño autoinmune generado por los anticuerpos contra los islotes, que se han encontrados hasta en 50 % de los pacientes afectados con el cáncer pancreático. En conclusión, una relación en ambos sentidos se encuentra
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entre estas dos patologías sin aclarar de forma definitiva los mecanismos involucrados. La diabetes mellitus aumenta el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma, principalmente si se presenta asociada a hepatitis B, C o consumo de alcohol. Este efecto se da principalmente en el contexto de la diabetes mellitus tipo 2, dado por el efecto proliferativo de la insulina y del factor de crecimiento relacionados con esta, que favorecen el crecimiento y la proliferación de los hepatocitos, lo que promueve el desarrollo de lesiones premalignas. También se ha observado un aumento del riesgo de cáncer hepático al presentar mayor incidencia de esteatohepatitis no alcohólica con eventual evolución a cirrosis a largo plazo. Al progresar a hepatocarcinoma se observan que los niveles de factores de crecimiento derivados de la insulina se encuentran disminuidos. Además, entre 15 % y 20 % de los pacientes que desarrollan hepatocarcinoma cursan en algún momento con diabetes mellitus, cuya fisiopatología está en relación con la diabetes secundaria con la cirrosis (diabetes hepatógena), al igual que otra asociación menos común que favorece el desarrollo de hepatocarcinoma en el contexto de diabetes como es la hemocromatosis. Páncreas Pancreatitis crónica y diabetes mellitus Para entender los procesos fisiopatológicos que se encuentran en la pancreatitis crónica y su relación con la diabetes mellitus se debe conocer la distribución de las células endocrinas en el páncreas: las células beta se encuentran distribuidas en toda la extensión de la glándula. Las células alfa productoras de glucagón se encuentran principalmente en la cola, mientras las células que producen el polipéptido pancreático están localizadas en la cabeza del páncreas. La diabetes mellitus idiopática presenta altos niveles de glucagón, mientras que la diabetes pancreatógena secundaria a pancreatitis crónica, al ser un proceso generalizado, presenta disminución generalizada de las células endocrinas, con bajos niveles de glucagón, mostrando una deficiente recuperación de los episodios de hipoglucemia al igual que un aumento de la incidencia de cetoacidosis en la diabetes pancreatógena. Los episodios de hipoglucemia pueden ser más frecuentes en los pacientes con diabetes pancreatógena, dado el alto consumo de alcohol que presentan estos pacientes, que a su vez es la principal causa de pancreatitis crónica, las deficiencias vitamínicas con que cursan y la baja reserva de glucógeno en el hígado. La resistencia hepática a la insulina se debe en parte a la
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deficiencia de polipéptido pancreático, que regula la expresión del gen del receptor de la insulina. Al parecer también ocurre una respuesta exagerada al glucagón a nivel hepático, lo que suprime la producción endógena de glucosa a través de la gluconeogénesis. Además, estos pacientes presentan una mayor susceptibilidad a dosis bajas de insulina, dada la hipersensibilidad periférica que ocurre en estos. Las complicaciones inherentes a la diabetes mellitus son menos frecuentes en la diabetes pancreatógena y puede estar en relación con los bajos índices de masa corporal que presentan los pacientes afectados. Además, es probable que fallezcan antes por complicaciones asociadas a la pancreatitis crónica. Sin embargo, se debe recalcar el estricto control glucémico para disminuir el riesgo de compromiso de órganos blanco. Otros pacientes con pancreatitis crónica y de etiología autoinmune pueden desarrollar diabetes mellitus. El compromiso exocrino y endocrino en la pancreatitis autoinmune responde al empleo de esteroides. Otras asociaciones de enfermedades inmunológicas como diabetes mellitus tipo 1 y pancreatitis autoinmune son extremadamente infrecuentes. Insuficiencia pancreática exocrina y diabetes mellitus Los pacientes con diabetes mellitus presentan algún grado de insuficiencia pancreática exocrina demostrado por estudios donde evidencian una prevalencia aumentada de esteatorrea y una disminución en la elastasa fecal. Estudios de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, demuestran igualmente anormalidades ductales pancreáticas, los hallazgos de insuficiencia pancreática exocrina son más prevalentes en la tipo diabetes tipo 1. Aunque la mayoría de pacientes son asintomáticos, el desarrollo de síntomas se correlacionan con un deterioro en el control glucémico, planteándose que la función pancreática, tanto endocrina como exocrina, declinan paralelamente. Se han desarrollado múltiples hipótesis con el fin de explicar la insuficiencia pancreática exocrina en el paciente con diabetes mellitus, la principal puede ser la pérdida de los efectos tróficos de la insulina en el acino pancreático y el estímulo generado por esta para la liberación de la colecistoquinina en el duodeno, que no es reversado por la administración exógena de esta. Puede contribuir la hipoperfusión pancreática generada por la microangiopatía que presentan los pacientes diabéticos. Alternativamente existe la probabilidad de que el paciente curse con pancreatitis autoinmune que destruya tanto las células endocrinas como células del acino pancreático con función exocrina.
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Infecciones digestivas y diabetes mellitus En los pacientes que padecen diabetes mellitus las infecciones son más frecuentes y más graves. Los motivos son anormalidades mal definidas de la inmunidad mediada por células y la función fagocítica relacionadas con la hiperglucemia, así como vascularización disminuida. La hiperglucemia propicia la colonización y la proliferación de diversos microorganismos (Candida y otras especies de hongos). Muchas infecciones ordinarias son más frecuentes y graves en la población diabética, en tanto que se observan varias infecciones raras casi exclusivamente en los individuos diabéticos. Entre los ejemplos de esta categoría se encuentra las infecciones enfisematosas de la vesícula biliar, candidiasis oral y esofágica Finalmente, se resumen las principales alteraciones digestivas que se presentan en paciente con enfermedad endocrino-metabólica (Tabla 60.1). Tabla 60.1. Enfermedades del sistema endocrino y alteraciones digestivas Enfermedades del sistema endocrino Acromegalia
Alteraciones digestivas más frecuentes Visceromegalia generalizada Aumento de la predisposición a los pólipos y cánceres de colon
Hipertiroidismo
Aumento en el apetito Diarreas y esteatorrea Hepatomegalia
Hipotiroidismo
Anorexia Constipación Pseudoictericia Disfagia
Hiperparatiroidismo
Anorexia, náusea, vómito y estreñimiento Pancreatitis moderada a severa
Hipoparatiroidismo
Cólicos y malabsorción crónica
Enfermedad de Addison
Anorexia, náusea y vómito, pérdida de peso Alteraciones de la función gastrointestinal
Diabetes mellitus
Candidiasis oral y esofágica Gastroparesia Náusea, vómito y dolor abdominal Incontinencia fecal nocturna Esteatosis hepática no alcohólica Enteropatía diabética Megacolon Diarrea pospandrial Neoplasias digestivas
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Capítulo 60. Manifestaciones digestivas en enfermedades endocrinas
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Capítulo 61 MANIFESTACIONES DIGESTIVAS EN LAS COLAGENOSIS Y ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS Dr. Alejandro Areu Regaterio
Las enfermedades del colágeno inicialmente se fueron describiendo como entidades nosológicas de causa y mecanismos desconocidos para luego integrarse en un grupo común, cuya identidad se basa en semejanzas clínicas, histológicas y patogénicas, se tratan por lo general de enfermedades polisistémicas en las cuales se afectan diferentes sistemas de órganos, partir de una lesión básica del tejido conectivo como consecuencia de una respuesta patológica del sistema inmune.
Fisopatología En sentido general todas la colagenosis obedecen a un trastorno del sistema inmunológico que es el origen de sus lesiones. En tal sentido, los síntomas y signos clínicos en el aparato digestivo por lo general obedecen a la presencia de vasculitis en el tubo digestivo, a isquemia mesentérica entre los que se destacan el dolor abdominal, la hemorragia digestiva, la peritonitis, el infarto intestinal, la pancreatitis y la colecistitis.
Diagnóstico clínico Desde el punto de vista clínico las colagenosis sorprenden por la asociación de síntomas, en principio ilógicamente relacionados, parénquimas diferentes y tejidos separados sufren la enfermedad, este aspecto polisistémico es la primera vivencia clínica que indica el diagnóstico de una colagenosis. No hay duda como consecuencia del trastorno autoinmune se lesionan una serie de sistema de órganos muy ricos en tejido conectivo entre estos la piel, el aparato locomotor, el riñón y el aparato digestivo, entre otros, y la superposición de síntomas y signos, hace algunas veces difícil su diagnóstico preciso.
Variedades clínicas de las colagenosis y aparato digestivo Teniendo en cuenta la variedad clínicas de las colagenosis que afectan al aparato digestivo, estas se describen de acuerdo con la patología de base.
Poliarteritis nudosa Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de una vasculitis necrotizante a nivel de las arterias musculares pequeñas y de mediano calibre que se asocia con compromiso visceral. En la literatura consultada solo se reportan síntomas abdominales en 44 %, sobre todo dolor tipo isquémico, originados por infartos (1,4 %), por lesiones hemorrágicas (6 %) y por perforación intestinal (5 %). La afectación del tracto gastrointestinal se considera como un factor pronóstico adverso de la enfermedad, se reporta un 25 % en el tracto gastrointestinal (estómago, intestino delgado y grueso) y 30 % en el páncreas. De manera general, independientemente de las pruebas hematológicas, la eritrosedimentación, las pruebas inmunológicas propias de la enfermedad de base, la arteriografía mesentérica apoya al diagnóstico de la poliarteritis, al resultar anormal en 80 % de los casos. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la enteritis tuberculosa y las neoplasias del tracto intestinal, es necesaria la arteriografía para obtener la certeza diagnóstica. Estómago, intestino delgado y colon Se pueden expresar diferentes síntomas o signos como dolores abdominales agudos (de carácter local o difuso, intensos asociados o no a síndrome hemorrágico (melena o hematemesis) a la presencia de zonas necróticas o ulceradas, síndrome de malabsorción, oclusiones
Capítulo 61. Manifestaciones digestivas en las colagenosis y enfermedades reumatológicas
intestinales pseudoneoplásicas, síndrome tumoral por hematomas, quistes y aneurismas. Reacciones peritoneales inflamatorias con abscesos subfrénico y peritonitis enquistadas e ileítis regional igual o asociadas a la enfermedad de Crohn. El espectro clínico es amplio y variable que van desde síntomas leves: náuseas, vómitos, diarreas crónicas, dolor abdominal de tipo inespecífico, hasta situaciones graves como hemorragias, obstrucción, perforación o infarto intestinal y rotura de aneurismas mesentéricos, con todas sus complicaciones. Afectación hepática Se describe y se reporta al examen físico la palpación de hepatomegalia que puede estar relacionada con hepatitis granulomatosa, cirrosis hepática, infartos hepáticos que cursan con ictericia y dolor. Se ven alteraciones frecuentes en las pruebas de funcionalismo hepático (hiperbilirrubinemia, trastornos de la coagulación, hipoalbuminemia, entre otras). Afectación de la vesícula biliar y páncreas La colecistitis alitiásica se reporta en 17 % de los casos ocurre por compromiso vasculítico directo de la vesícula. Con menor frecuencia se reporta pancreatitis, apendicitis y estenosis biliares solitarias.
Polimiositis y dermatomiositis Se caracterizan por una gran debilidad muscular asociada a altos niveles séricos de enzima de músculo estriado, alteraciones en la electromiografía y la presencia histológicas de miopatía inflamatoria. Cuando se asocia a lesiones de Botrios en la superficie extensora de los nudillos y regiones periorbitarias y salpullido violáceo alrededor de los ojos la enfermedad se conoce como dermatomiositis. Afecta más a las mujeres que a hombres y tiene dos pico de presentación: en la infancia (entre 5 y 18 años de edad) y en adulto (entre 45 y 65 años de edad). Su afectación más frecuente es en el esófago, aunque puede afectar el resto de los órganos digestivos. Afectación esofágica Es la afectación más importante, los pacientes sufren de disfagia secundaria a parálisis de la musculatura estriada posterior de la faringe y de los músculos constrictores superiores del esófago. Se describe afectación de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y parte distal del esófago en 30 % de los pacientes, por lo que se considera como una de las causas de trastorno secundario de la motilidad esofágica.
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La asociación con divertículos, reflujo y disfagia esofágica, son lesiones consideradas como signo de mal pronóstico de la enfermedad. También se puede asociar con hernia hiatal, esofagitis por reflujo, estenosis y perforaciones de esófago, estas dos últimas son raras. Afectación gástrica, intestino delgado y colon Se describe tanto alteraciones del vaciamiento gástrico (retardo) como incoordinación del peristaltismo intestinal, que explican la génesis de la distensión abdominal, la constipación, la hemorragia (hematemesis o melena) y muy raro la perforación intestinal. También pueden presentar neumoperitoneo, neumatosis intestinal, dilatación colónica, pseudodivertículos y en casos raros divertículos duodenales. En determinados grupos de pacientes adultos la dermatomiositis se asocia con un incremento de la prevalencia de cáncer (5 % a 8 %), por lo que hay que ser cuidadoso en la interpretación de los síntomas gastrointestinales. Afectación hepática La afectación hepática es rara, pero la afectación muscular puede provocar una elevación enzimática que se atribuya erróneamente al hígado. La hepatoesplenomegalia no es infrecuente en las formas severas de la enfermedad. El uso de metrotrexate y de antiinflamatorios no esteroideos puede estar asociado a elevación de las enzimas hepáticas. Se han descrito forma aislada de hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, peliosis hepática y enfermedad de Wilson en pacientes adulto.
Lupus eritematoso sistémico Es una enfermedad causada por alteraciones del sistema inmunológico y producción de autoanticuerpos que causan daño pluriorgánico. Las manifestaciones gastrointestinales de esta pueden llegar a afectar hasta 50 % de los pacientes con actividad, principalmente con náuseas, vómitos y disminución del apetito, que pueden estar en relación con la enfermedad en sí o por procesos intercurrentes (como la uremia) o efectos secundarios farmacológicos, que para algunos autores son la causa más frecuente. Afectación de la cavidad oral Aparecen en porcentaje variable según los distintos autores (7 % a 52 %) lo que puede estar en relación con las distintas áreas geográficas. Estas lesiones se han considerado criterio diagnóstico de lupus eritematoso
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
sistémico en la revisión realizada por la Asociación Americana de Reumatología, y está controvertida su relación con la actividad de la enfermedad. El lupus eritematoso sistémico presenta espectro clínico muy amplio en la cavidad oral. El labio es la segunda localización en frecuencia, después de la mucosa yugal. Las lesiones localizadas en el borde bermellón pueden extenderse a la mucosa labial, así como a la piel adyacente, lo que constituye el signo de la invasión cutánea o borramiento labial. Clínicamente hay tres tipos de lesiones: –– Eritematosas: acompañadas de edema y petequias que suelen ser indoloras. –– Lesiones discoide: área central eritematosa con halo blanquecino y telangiectasias periféricas, que cursan con dolor importante. –– Lesiones ulceradas: pueden coexistir con las anteriores. La histología e inmunopatología de estas lesiones es similar a las cutáneas y pueden ofrecer dificultades diagnósticas con el liquen plano y la leucoplasia. Hasta en 20 % existe asociación con el síndrome de Sjögren. El tratamiento de todas estas lesiones no se encuentra definido, se suelen tratar con antimaláricos (cloroquina), reservando los corticoides y la azatioprina para los casos más graves. En caso de refractariedad se utilizan otros inmunosupresores como la ciclosprorina A, el metrotexate y hay algunos estudios con dapsona y clofazima que demuestran su eficacia. Es importante realizar cuidados dentales con enjuagues de hidrato de clorhexidina. Afectación esofágica La disfagia o odinofagia secundaria a la afectación motora del esófago se presenta entre el 1 % a 13 %. También se reporta la esofagitis erosiva, cuya incidencia varía según las series de estudios, el reflujo gastroesofágico (pirosis 11 % a 50 %) y dolor torácico atípico. Los pacientes con lupus y fenómeno de Raynaud o de CREST (calcinosis, Raynaud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) tienen una mayor incidencia de patología esofágica. La perforación y las ulceraciones esofágicas son causadas por la vasculitis. En los estudios manométricos de los pacientes aparecen alteraciones en 72 % de los enfermos. También se reporta un incremento de los títulos de anticuerpos hn-RNP (Ribonucleoproteína) A1. Para el tratamiento, aunque no hay estudios controlados y aleatorizados, se utilizan los fármacos ha-
bituales para este tipo de patología, y en caso de estar implicada la vasculitis puede ser útil el tratamiento propio del lupus. Afectación gástrica, intestino delgado y colon El síntoma más característico es el dolor abdominal, presente en 50 % de los pacientes con lupus eritematoso sistémico activo y con vasculitis, con incidencias variables entre 8 % y 40 %. Sin embargo, hay que prestar especial atención a la posibilidad de isquemia intestinal secundaria a afectación vasculítica o trombóticas en paciente con un cuadro de abdomen agudo donde predomina el dolor abdominal. Su presencia debe hacer pensar en peritonitis aséptica, trombosis e isquemia abdominal por vasculitis o pancreatitis. Se ha estudiado la relación entre estas enfermedades y el índice de actividad del lupus eritematoso sistémico llegando a la conclusión de que en los cuadros de dolor agudo, los pacientes con índice de actividad más alto tenían un porcentaje más elevado de vasculitis intraabdominal, por lo que se propone la realización de laparoscopia o laparotomía precoz dada la elevada mortalidad en este subgrupo de enfermos. Hallegua y Wallace plantean también que ante un dolor abdominal en un lupus eritematoso sistémico activo es obligado realizar pruebas diagnósticas como ecografía para pesquisa de lesiones de vasculitis o trombosis para instituir tratamiento de inmunosupresión o quirúrgico inmediato.
Gastritis erosiva con melenas por infartos parietales y ulceraciones Se propugna la existencia de gastritis por la misma enfermedad con un infiltrado inflamatorio acompañado de un elevado número de fibroblastos, en algunos casos con ulceración. De forma no frecuente se ha relacionado con la anemia perniciosa y con las ectasias vasculares del antro gástrico (“estómago en sandía”) y con la hipomotilidad antral e intestinal. Se plantea que la gastroduodenitis por lupus eritematoso sistémico es debida a los depósitos de inmunocomplejos en las arteriolas relacionadas con la actividad de la enfermedad. La perforación y el infarto del intestino llevan aparejados una alta mortalidad. Hay casos de malabsorción con esteatorrea y prueba de la D-xilosa positiva. También se describe la presencia de enteropatía perdedora de proteínas cursando con dolor abdominal, diarrea y anasarca, que responde a los corticoides, precisando a veces inmunosupresores. Sin embargo, en presencia de hipoalbuminemia es más
Capítulo 61. Manifestaciones digestivas en las colagenosis y enfermedades reumatológicas
probable que esté en relación con el síndrome nefrótico e incluso con pericarditis constrictiva. Puede aparecer ascitis por vasculitis peritoneal, mesentérica, pancreatitis, síndrome nefrótico, serositis e insuficiencia cardiaca. Una de las manifestaciones de la enfermedad difícil de definir es la peritonitis lúpica. Para confirmar su diagnóstico es necesario descartar otras causas de peritonitis. La denominada neumatosis quística intestinal que puede representar un trastorno benigno aislado o asociarse con una vasculitis lúpica o enterocolitis necrotizante. Otras de las complicaciones más graves es la vasculitis gastrointestinal a nivel de yeyuno-íleon de 80 % a 85 % y 14 % en recto, que aunque afecta solo 2 % de los casos con lupus eritematoso sistémico, presenta una mortalidad de 50 % al ocasionar lesiones como úlceras, hemorragia, perforación o infarto (signos de isquemia: edema, eritema, úlceras, estenosis, necrosis y neumatosis intestinal). Se plantea que estas complicaciones pueden estar en relación con la hipercoagulabilidad al existir un síndrome antifosfolípidico secundario. También se han comunicado casos de ileocolitis hemorrágica e invaginación intestinal. La asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa es de 0,4 % y con la enfermedad de Crohn es excepcional. Se ha descrito asociación también excepcional con enfermedad celíaca. Otros cuadros son por disfunción del músculo liso o del sistema nervioso entérico, como cuadros psuboclusivos. El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha diagnóstica con corticoides y en algunos casos con ciclofosfamida. El diagnóstico es difícil y debe basarse en el juicio clínico, datos indirectos en las pruebas complementarias (radiológicas, endoscópicas) y en algunos casos la histología tras cirugía. Afecciones hepática La lesión más importante corresponde a la hepatopatía secundaria y se corresponde con la denominada hepatitis crónica activa o hepatitis lupoide (se reporta en 40 % de los casos con lupus eritematoso sistémico), frecuente en mujeres jóvenes con íctero e insuficiencia hepática, acompañada de manifestaciones generales, artralgia y alteraciones renales. Al examen físico se palpa hepatomegalia aproximadamente en un tercio de los pacientes. La hiperamino tranferasas es frecuente, pero en la mayoría de los casos está en relación con
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el tratamiento. Puede también observarse hiperplasia nodular regenerativa, ruptura hepática, cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, síndrome de Budd-Chiari asociado con lupus eritematoso sistémico con síndrome antifosfolípidico e infarto intrahepático en relación con vasculitis necrotizante de ramas de la arteria hepática. La elevación de amino tranferasas son causa de la propia actividad de la enfermedad, normalizándose con frecuencia tras el tratamiento con esteroides y azatioprina, respectivamente, lo que puede relacionarse con esteatosis y colestasis. Afectación de la vesícula biliar y páncreas El lupus eritematoso sistémico constituye la tercera causa de pancreatitis autoinmune, después del síndrome de Sjögren y la cirrosis biliar primaria. Puede existir pancreatitis aguda o crónica secundarias a la actividad de la enfermedad, como complicación del tratamiento con corticoides, y por la hipertrigliceridemia, el consumo de alcohol y por colelitiasis. En la vesícula se ha descrito la existencia de vasculitis necrotizante y colecistitis alitiásica.
Esclerodermia Trastorno polisistémico caracterizado por una vasculitis obliterante de los vasos de pequeño calibre y proliferación del tejido conectivo con fibrosis orgánica. Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes con una prevalencia de 82 % en los enfermos afectos, y puede afectar desde la boca hasta el ano. Afectación oral Ocurre atrofia y fibrosis de la piel peribucal que limita los movimientos mandibulares; el ligamento periodontal puede hipertrofiarse y las encías, las papilas linguales y la mucosa oral se tornan friables y atróficas lo que conlleva alteraciones de la sensibilidad y el gusto. Afectación esofágica La afectación ocurre en los dos tercios inferiores del esófago, la mucosa se adelgaza y se ulcera, se causa un exceso de colágeno en la lámina propia y submucosa, lo que conlleva a la atrofia de la capa muscular y es sustituida por tejido fibroso. En la mayoría de los casos en la clínica se manifiesta disfagia debido a alteraciones de la motilidad con disminución de la peristalsis y del reflujo secundario por disminución de la presión del esfínter esofágico inferior que condiciona esofa-
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
gitis, con toda su evolución llegando alcanzar en el 38 % el desarrollo de esófago de Barrett, sin reportarse mayor frecuencia de carcinoma esofágico respecto a la población en general. Otros síntomas descritos son la regurgitación, pirosis y hemorragia por esofagitis. En estos pacientes es frecuente la sobreinfección por el virus herpes simple, citomegalovirus y Candidas albicans. Afectación de estómago, intestino delgado y colon En el estómago también da origen a trastornos de la motilidad, pero menos frecuentes que en el esófago, que se manifiesta por plenitud gástrica y gastritis. Con frecuencia se aprecian telangiectasias en la mucosa gástrica por endoscopia, al igual que en otros segmentos del tubo digestivo que pueden condicionar ha pérdidas hemáticas crónicas. Las lesiones de duodeno e intestino delgado también son frecuentes (88 %), se describe dilatación de la segunda y tercera porción del duodeno, y del yeyuno. La mucosa intestinal puede atrofiarse y dar origen a un síndrome de malabsorción, esteatorrea y sobrecrecimiento bacteriano. Las alteraciones de los plexos nerviosos de la pared, dan origen a hipomotilidad, distensión abdominal, anorexia, náuseas y vómitos. Mucho menos frecuente, aunque de mayor gravedad, es la asociación con trombosis mesentérica. En colon pueden desarrollarse atrofias parcelares de la muscular con la formación de amplios divertículos, que con el tiempo pueden ser sustituidos por dilatación general del colon. Persiste la disminución del tránsito con estreñimiento pertinaz y pueden aparecer distintas alteraciones del esfínter anal.
Afectación esofágica Se reporta disminución del peristaltismo esofágico (48 %) y estenosis esofágicas en 6 % de los caso. A diferencia de la esclerodermia, las manifestaciones esofágicas pueden mejorar con corticoides. Afectación gástrica, intestino delgado y colon Se describen anormalidades del vaciamiento gástrico (6 %) y formación de bezoares gástricos (2 %). También aparece dilatación del intestino proximal, tránsito enlentecido, seudoobstrucción, diverticulosis y vasculitis. Afectación hepática y pancreática Usualmente hay hepatoesplenomegalia, pero es rara la alteración hepática grave, la vasculitis compromete vasos de mediano tamaño, con disminución de la íntima e inflamación del área portal. Se han descritos e menor frecuencia casos de pancreatitis.
Variedades clínicas de las enfermedades reumatológicas y del aparato digestivo Artritis reumatoide Existen varias formas de afectación del tracto gastrointestinal. Afectación oral Se describe la artritis de la articulación temporomandibular que causa dolor, tumefacción y crepitación que interfiere con la masticación.
Afectación hepática
Afectación esofágica
Se ha descrito la asociación con cirrosis biliar primaria.
Es frecuente la dismotilidad esofágica con disminución de la amplitud de las ondas en el tercio distal y de la presión del esfínter esofágico inferior. El síntoma cardinal es la disfagia o espasmos esofágicos difusos
Afectación pancreática Se daña de forma variable con una respuesta exocrina disminuida, con algunos casos de pancreatitis calcificantes, como consecuencia de la arteritis, con aparición de grave necrosis pancreática. Enfermedad mixta del tejido conectivo Es un síndrome con manifestaciones superpuestas de esclerodermia, polimiositis y lupus, a menudo asociado con altos niveles de anticuerpos contra ribonucleoproteínas. Los síntomas se deben a una vasculitis generalizada. La mayoría presenta síntomas gastrointestinales altos.
Afectación gástrica, intestino delgado, colon y vesícula biliar La afectación gastrointestinal más grave, aunque no frecuente es la vasculitis reumatoidea, que suele aparecer tras 10 a 15 años de evolución de la enfermedad y su afectación en el aparato digestivo se describe episodios de colecistitis, apendicitis isquémica, ulceraciones, pancolitis e infartos intestinales. A lo largo de la enfermedad también pueden aparecer malabsorción o amiloidosis.
Capítulo 61. Manifestaciones digestivas en las colagenosis y enfermedades reumatológicas
Afectación hepática Es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa, datos que no se correlacionan con la lesión anatomopatológica, puesto que se asocia tanto a infiltrado inflamatorio como a esteatosis hepática o a normalidad histológica. Más específicas son dos enfermedades: el síndrome de Felty que aúna la existencia de artritis reumatoide, esplenomegalia y leucopenia, asociado con infecciones e hiperplasia nodular regenerativa que puede llevar a la hipertensión portal, y la enfermedad de Still (forma adulta de la artritis reumatoide juvenil) que cursa con disminución de peso, odinofagia, dolor abdominal y fiebre, hepatomegalia con aumento de enzimas hepáticas.
Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por la destrucción autoinmune de las glándulas exocrinas, asociado con los antígenos de histocompatibilidad HLA-B8 y LDADW3. La existencia de alteraciones en el tracto gastrointestinal es frecuente y múltiple (véase “Capítulo 57. Síndrome de Sjögren”).
Síndrome de Behçet Es una enfermedad polisistémica, recidivante y crónica, caracterizada por la tríada de ulceraciones orales, genitales y uveítis. Otras manifestaciones que pueden aparecer son sinovitis, vasculitis cutánea similar al eritema nudoso, meningoencefalitis, aneurismas de arterias de gran calibre, flebitis y ulceraciones. El tracto gastrointestinal puede afectarse a varios niveles. Afectación esofágica En el esófago pueden aparecer úlceras, várices, e incluso perforación. Afectación gástrica, intestino delgado y colon Se ha descrito en estómago como causa de estenosis pilórica. Las úlceras intestinales son la afectación digestiva más frecuente, son de localización predominantemente ileocecales (afectación de íleon en 75 %, ciego 42 %, colon ascendente y transverso 13 %, colon descendente 7 %, sigmoides 5 % y recto 3 %), y a menudo comprometen el colon en forma segmentaria lo que requiere en muchos casos cirugía con un índice de recurrencia posoperatoria elevado. Estas úlceras pueden causar náusea, diarrea, dolor y distensión abdominal y plan-
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tean problemas de diagnóstico diferencial con las otras enfermedades inflamatorias intestinales, especialmente con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque en el síndrome de Behcet es frecuente la afectación del esófago, muy rara vez las úlceras aparecen en el recto. De forma no frecuente aparecen fenómenos de perforación y sangrado. También se han descrito ulceras anales, peritonitis y amiloidosis secundaria. Se acompaña de artralgias y artritis oligoarticular en 50 % de los pacientes con compromiso de rodillas, tobillos, muñecas y codos. Desde el punto de vista clínico, endoscópico e incluso histológico, estas manifestaciones son muy similares a la enfermedad de Crohn con la que es difícil establecer el diagnóstico diferencial, e incluso algunas responden a corticoides. Se describen episodios de enterocolitis con ulceraciones mucosas asociadas a perforación intestinal y a veces complicada a malabsorción intestinal.
Espondiloartropatías Se trata de un grupo interrelacionado de procesos que abarcan la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter y la artritis psoriásica. Hace tiempo este término también se empleó para describir la espondilitis enteropática asociada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Clínicamente se caracterizan por la aparición de artritis asociada con inflamación de varias regiones extraarticulares, con una elevada prevalencia de lesiones colónicas inflamatorias, aunque en la mayoría de los casos son silentes desde el punto de vista clínico. La artritis psoriásica, sin embargo, se ha visto asociado con una franca enfermedad inflamatoria intestinal. La espondiloartropatías asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal. Las enfermedades inflamatorias intestinales son desórdenes clínicamente heterogéneos con potencial de desarrollar manifestaciones sistémicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que se diferencian básicamente por la localización de sus lesiones. El espectro clínico de las manifestaciones extraintestinales varía de lesiones leves y transitorias a lesiones muy severas, en ocasiones más incapacitante que la enfermedad intestinal. Estas manifestaciones en pacientes pediátricos con enfermedad inflamatoria intestinal son pobremente caracterizadas. Los pacientes con colitis ulcerosa (colitis ulcerosa) son considerados un grupo más homogéneo que los pacientes con enfermedad de Crohn. Lo más importante en la colitis ulcerosa es la
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
extensión de la enfermedad y el grado de actividad. Las manifestaciones extraintestinales son consideradas por algunos autores como complicaciones de la enfermedad, otras pueden estar presentes en el momento del diagnóstico. En la mayoría de los casos de enfermedad de Crohn, el diagnóstico se realiza por la presencia de manifestaciones intestinales, no obstante, hasta 30 % de los pacientes pueden presentar algún síntoma extraintestinales al comienzo de la enfermedad. La mayoría de estas manifestaciones, pueden ocurrir en las articulaciones, piel, boca, ojos y se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal y por tanto se han referido como inflamatorias. Unas son asociadas con autoinmunidad, mientras que otras son el resultado de trastornos nutricionales o metabólicos. El eritema nudoso es una de las manifestaciones extraintestinales más frecuentes en la enfermedad de Crohn y por lo general reflejan una enteropatía activa. Se pueden observar dos formas de ataque articular: la primera de tipo periférico, ataca más frecuentemente las rodillas, los tobillos y las caderas, y la segunda axial que incluye la espondilitis anquilosante o la sacroileítis. La artropatía es la manifestación extraintestinal más frecuente en la enfermedad inflamatoria intestinal, tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa. Puede asociarse a artritis periférica o bien a espondiloartropatía. La artralgia y la artritis periférica es la más común, afecta entre 5 % y 20 % de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, frecuentemente atacan las grandes articulaciones, generalmente coincide con las crisis de exacerbación de la enfermedad. La artritis periférica incluye dos patrones diferentes: una artritis mono u oligoarticular (artropatía tipo 1) es la más frecuente, de comienzo agudo, toma grandes articulaciones, asimétrica no erosiva, a menudo migratoria y usualmente acompaña las crisis de enfermedad inflamatoria intestinal, y una artropatía poliarticular (artropatía tipo 2) en un tercio de los pacientes, erosiva, simétrica, con un curso en ocasiones crónico, la cual involucra las pequeñas articulaciones y menos frecuente se asocia con exacerbación de la enfermedad, no respondiendo al tratamiento de la enfermedad de base. La afectación articular suele resolverse con el tratamiento habitual de la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la artritis periférica tipo I. Si bien los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser eficaces para el control de los síntomas articulares se deben evitar, ya que pueden provocar un brote de la enfermedad inflamatoria intestinal. La absorción de calcio puede estar disminuida como consecuencia del tratamiento esteroideo con dismi-
nución de la densidad ósea, hipercalciuria seguido de osteomalacia, osteopenia y osteoporosis. La asociación entre espondiloartropatía y enfermedad inflamatoria intestinal está ampliamente establecida, aunque la prevalencia es variable debido probablemente a las diferencias de la selección de las poblaciones y metodología diagnóstica. Estas manifestaciones gastrointestinales pueden ocurrir en pacientes con espondiloartritis y en el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. En 25 % de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal puede aparecer afectación articular axial, similar a la espondilitis anquilosante, que suele preceder a los síntomas gastrointestinales y el curso clínico es independiente. El dolor y la rigidez lumbar de características inflamatorias dominan el cuadro clínico. Se asocia con el HLA B27 (50 % a 75 %). La radiología demuestra sacroileitis bilateral. El tratamiento debe incluir programas de ejercicio físico para preservar la movilidad y antiinflamatorios como tratamiento sintomático. Los estudios que evalúan la eficacia de la sulfasalazina sobre la espondilitis son contradictorios. Se ha descrito en algunos pacientes asintomáticos, alteraciones radiológicas de sacroileitis en 15 %, y mediante gammagrafía se detecta hasta en 60 %, en los que no existe asociación al HLA B27 ni progresión a espondilitis. Se han descrito otros artropatías asociadas con afectación musculoesquelética en esta enfermedad como la presencia de osteopatía hipertrófica hasta en 15 % de los casos, caracterizada por acropaquias, sinovitis y periostitis dolorosa; aparece con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn con afectación extensa de intestino delgado, la osteonecrosis o necrosis aséptica que afecta habitualmente a la cabeza del fémur en relación con el tratamiento corticoideo, la artropatía de Jaccoud o la polimiositis se asocian en ocasiones a colitis ulcerosa. Colombo (2009) plantea que la mayoría de los estudios indican que de 10 % a 15 % de casos de enfermedad inflamatoria intestinal son complicados por espondilitis anquilosante u otras formas de espondiloartropatías. La inflamación intestinal subclínica se ha descrito en más de dos tercios de los pacientes con espondilitis anquilosante y se sugiere que la presencia de ileitis está asociada con la cronicidad de la complicación articular, aunque esta observación es interesante no explica la fisiopatología de la enfermedad, por lo que no está indicado pesquisaje sistemático de ileocolonoscopia en ausencia de síntomas intestinales, ya que solo una pequeña cantidad de pacientes con inflamación sub-
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clínica desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal clásica en el tiempo. La interleuquina 23 R (IL-23R) es solo identificada como un gen susceptible compartido por ambas enfermedades inflamatorias intestinales y espondilitis anquilosante que implica una participación genética. Talavera Veloso reporta mayor frecuencia en enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa (20 % vs. 11 %). La artritis es frecuentemente monoarticular, asimétrica, transitoria y migratoria, de corta duración y no se acompaña de deformidad residual ni de cambios radiológicos. El diagnóstico se basa en signos clínicos de sinovitis, eventualmente asociados con signos de entesitis. Cuando se evalúan comparativamente los signos clínicos articulares con la gammagrafía puede detectarse actividad articular en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal asintomático o con formas leves de sinovitis, indicando que la complicación es mucha más alta. La actividad clínica de la sinovitis es paralela a la de la enfermedad intestinal y la mayoría de las veces precede a la enfermedad inflamatoria intestinal y las recurrencias son comunes, coincidiendo con la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal y también con la extensión de la colitis. Los tratamientos convencionales para las artritis ligeras o moderadas consisten en acetaminofén, sulfasalazina, corticosteroides y si es necesario antiinflamatorios no esteroideos y la mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activan mejoran la artritis periférica después de recibir infliximab. Se plantea que la espondilitis anquilosante se asocia con la enfermedad inflamatoria intestinal en 5 % de los casos y es independiente del curso de esta. La crisis de la espondilitis anquilosante no está relacionada con la crisis de la enfermedad inflamatoria intestinal y usualmente la precede. No hay asociación entre la severidad de la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis axial. En muchos estudios abiertos ha sido usado el infliximab en pacientes con espondilitis anquilosante observándose mejoría clínica, biológica e imaginológica en pacientes con enfermedad de Crohn. Se plantea que la eficacia del infliximab es superior con terapia de mantenimiento que una sola dosis en la remisión de la artritis/artralgia en los pacientes con enfermedad de Crohn con actividad de moderada a severa. Heyman realizó un estudio multicéntrico de la incidencia de manifestaciones extraintestinales en enfermedad inflamatoria intestinal y estudió 1 649 pacientes menores de 18 años, 1 007 con enfermedad de Crohn (61 %), 471 con colitis ulcerosa (29 %) y 171 con colitis
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indeterminada (10 %). Se reportaron manifestaciones extraintestinales previo al diagnóstico en 97 de los 1649 (6 %), predominando en los niños mayores de 5 años al diagnóstico. La artritis con 26 % y estomatitis aftosa con 21 %, fueron las más comunes. Entre los 1 552 pacientes sin manifestaciones extraintestinales al diagnóstico 290 desarrollaron al menos una evolutivamente. La incidencia acumulada fue de 9 % al año, 19 % a los 5 años y 29 % a los 15 años después del diagnóstico. No hubo diferencias en la incidencia de la aparición de estas manifestaciones según el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal, edad al diagnóstico y raza o etnia. Las más comunes después del diagnóstico fueron artritis (17%) y osteopenia/osteoporosis (15%). La incidencia reportada en estudios previos de adultos fue similar, sin embargo, sus resultados son mucho más bajos que otros estudios pediátricos reportados a pequeña escala. La artritis periférica fue más común que artritis axial. La artritis periférica a los 10 años fue 4,2 %, más bajo que tres estudios previos. Se plantea que las diferencias en los resultados se explican por metodologías diferentes, la población estudiada y el tipo de centro de referencia. La alta incidencia de osteopenia/osteoporosis puede ser debido a malabsorción de calcio o vitamina D, índice de masa corporal bajo, exposición a esteroides, actividad de la enfermedad y elevación de las citoquinas inflamatorias, ya que la patogenia de la osteopenia/osteoporosis es pobremente conocida, aunque los pacientes con enfermedad de Crohn pueden desarrollar trastornos de la mineralización ósea sin exposición a tratamiento esteroideo. Conti investigó un grupo de 129 niños por sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, 31 tenían signos de artropatía axial o periférica, y le realizó ileocolonoscopia con biopsias, encontrando 7 con enfermedad inflamatoria intestinal clásica (5,4 %), 12 con colitis indeterminada (9,3 %) y 12 con hiperplasia linfoide nodular del íleon distal (9,3 %). Todos HLA-B27 fueron negativos, por lo que considera que estos pacientes son una población de riesgo para desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal y que la espondiloartropatía puede ser la manifestación inicial de la misma.
Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes Es una arteritis de grandes vasos con gran predilección por las arterias craneales y en particular por las temporales con disminución de la luz por proliferación de la íntima. Raramente compromete otros sitios. Hay casos reportados con gangrena intestinal y pancreatitis
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aguda, aunque involucrando al intestino se ha reportado un pequeño número de casos. La incidencia de anomalías hepáticas está entre 20 % y 60 % con elevaciones de fosfatasa alcalina e hiperaminotranferasaa que pueden volver a la normalidad tras el tratamiento con corticoides. La correlación con la histología es escasa, con casos de cambios inespecíficos, esteatosis, granulomas, inflamación linfocítica de espacios porta, necrosis hepatocelular, hepatitis colestásica con dilatación de canalículos biliares y arteritis de arteriolas hepáticas.
Granulomatosis de Wegener Como las anteriores es una vasculitis sistémica que se caracteriza por compromiso pulmonar, sinusal y renal afectando con menor frecuencia al intestino delgado. Sin embargo, se han documentado casos de ileocolitis inflamatoria con hemorragia e infarto del intestino delgado. Aunque las lesiones gastrointestinales son poco frecuentes se han reportados lesiones de la mucosa orofaringe, gingivitis, úlcera gástrica, perforación del intestino delgado, úlceras del colon y perianales, colecistitis, pancreatitis aguda recurrente, masas pancreáticas con obstrucción biliar extrahepática y necrosis esplénica.
Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Kohlmeier-Degos) Rara vasculitis caracterizada por una erupción cutánea diseminada con pápulas rojas que evolucionan a la formación de cicatrices hipopigmentadas y atróficas. Desde el punto de vista digestivo presenta malabsorción, isquemia intestinal y perforación.
Síndrome de Cogan Se caracteriza por la aparición de una queratitis intersticial no sifilítica, síntomas audiovestibulares y una vasculitis de vasos de gran calibre que puede afectar al intestino de forma similar a la descrita anteriormente. Se asocia a la enfermedad de Crohn.
Enfermedad de Kawasaki La enfermedad usualmente ocurre en lactantes y niños, se caracteriza por exantema, enantema, fiebre, linfadenopatía y poliartritis de severidad variable. Afectación oral Presentan cambios en la mucosa oral con eritema, sequedad o fisuración de los labios, lengua aframbuesada y eritema de la orofaringe.
Afectación gástrica, intestino delgado y colon Las manifestaciones gastrointestinales incluyen dolor abdominal, vómitos, diarreas e íleo paralítico. Puede ocurrir obstrucción intestinal como resultado de isquemia con estenosis por formación de adherencias. Afectación hepática Se puede observar ictericia ligera secundaria a colecistitis que puede responder a bajas dosis de antiinflamatorios no esteroideos. La hepatomegalia y elevación ligera de las enzimas hepáticas ocurre en un tercio de los pacientes debido al uso de aspirina y ocasionalmente provoca una hepatitis severa. El cuadro histológico consiste en hiperplasia de las células de Kupffer e inflamación de los ductos biliares.
Arteritis de Takayasu Es una vasculitis crónica de etiología desconocida. Afecta al sexo femenino en 80 % a 90 %, con edad de debut usualmente entre 10 y 40 años. Los síntomas son variados según el grado de estenosis, oclusión o dilatación de las arterias involucradas. Cuando la aorta abdominal y sus ramas están comprometidas incluyen síntomas gastrointestinales, dolor abdominal, náusea, diarrea y hemorragia. Se han reportado lesiones estenóticas y aneurismas sacular de arterias intrabdominales.
Púrpura de Schönlein-Henoch Aunque es más frecuente en la edad infantil, puede aparecer en la edad adulta cursando con afectación cutánea tipo púrpura no trombocitopénica, artralgias o artritis, enfermedad renal y dolores abdominales de tipo cólico. Se debe a la inflamación de los pequeños vasos sanguíneos. En las manifestaciones gastrointestinales el síntoma más frecuente es el dolor abdominal presente en 40 % a 85 % de los casos. Se asocia con vómitos si es grave. Suele aparecer después del exantema, pero en 14 % de los casos puede preceder a los síntomas cutáneos, dificultando el diagnóstico. Las manifestaciones gastrointestinales se relacionan, en general, con la vasculitis, cursando con dolor abdominal, incluso antes del exantema, náuseas, vómitos y hemorragia digestiva. Se puede encontrar sangrado en heces en la mitad de los casos (macro o micro). El dolor abdominal se debe a la extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared intestinal que puede llegar a ulcerarse, invaginarse (localización preferente íleo-ileal) o perforarse. Hasta 40 % de los pacientes se ha descrito la aparición de hemorragia digestiva, encontrando en la
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endoscopia lesiones petequiales, erosiones y ulceraciones superficiales. Menos frecuente, pero revistiendo una mayor gravedad, se han documentado casos de hematoma intramural, invaginación, infarto intestinal, perforación, apendicitis, pancreatitis y colecistitis.
Síndrome de Churg-Strauss Es una variante de la anterior que se caracteriza por asma, hipereosinofilia, vasculitis necrosante y granulomas extravasculares. Es más común entre los pacientes entre 30 y 50 años y no tiene predilección por géneros. En el 42 % y 50 % de los pacientes aparecen lesiones de tubo digestivo que cursan con dolor abdominal, hematoquecia o diarrea. La afectación gastrointestinal se asocia con una infiltración eosinofílica del estómago que se asemeja a la gastroenteritis eosinofílica y con el desarrollo de ulceraciones del estómago, intestino delgado o colon con perforación. El sitio más comúnmente afectado es el intestino delgado con una vasculitis granulomatosa necrotizante de la arteria mesentérica provocando isquemia de la mucosa, se ha reporto colecistitis.
Síndrome antifosfolípidico Las trombosis constituyen la principal complicación del síndrome antifosfolípido y pueden afectar a vasos de cualquier tamaño, tanto en el territorio arterial como venoso. Las manifestaciones gastrointestinales son secundarias a isquemia a nivel de esófago, estómago, duodeno, yeyuno-íleon y colon, dando lugar a infarto intestinal o específicamente a colitis isquémica, como manifestaciones más frecuentes. A veces originan úlceras gástricas gigantes e incluso se han descrito casos de necrosis esofágicas con perforación.
Artritis idiopática juvenil Existen varias formas de afectación del tracto gastrointestinal. Puede aparecer artritis de la articulación temporomandibular con dolor, tumefacción y crepitación lo que interfiere con la masticación. Afectación esofágica Es frecuente que se presente dismotilidad esofágica con disminución de la amplitud de las ondas en el tercio distal y de la presión del esfínter esofágico inferior, aunque raramente se asocia con clínica.
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Afectación gastrointestinal Más grave, aunque no frecuente (1 % clínica, 25 % en estudios necrópsicos) es la vasculitis reumatoidea, que suele aparecer tras 10 a 15 años de evolución de la enfermedad y está caracterizada por mononeuritis múltiple, infartos cutáneos, y manifestaciones sistémicas como fiebre, pleuritis, pericarditis, alteraciones oculares y en 10 % a 38 % clínica gastrointestinal que incluye colecistitis o apendicitis isquémica, ulceraciones, pancolitis, infartos intestinales o rotura de aneurisma visceral. Afectación hepática La presencia de enfermedad hepática significativa en pacientes con artritis idiopática juvenil es rara. Aproximadamente 10 % a 15 % de los niños pueden tener hepatomegalia durante el curso de la enfermedad, la esplenomegalia es más prominente y ocurre más frecuente que la hepatomegalia. Las manifestaciones hepáticas significativas se deben a: –– Compromiso sistémico autoinmune que afecta al hígado. –– Coinfección con virus hepatotropos (virus B y C). –– Hepatotoxicidad medicamentosa. Es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa, datos que no se correlacionan con la lesión anatomopatológica, puesto que se asocia tanto a infiltrado inflamatorio como a esteatosis o a normalidad histológica. A lo largo de la enfermedad también puede aparecer malabsorción o amiloidosis. Se asocia con amiloidosis en pacientes de más de ocho años de duración de la enfermedad, en series de adultos se reporta una incidencia aproximada de 4 %. Debe sospecharse depósitos de amiloides en múltiples órganos ante la presencia de hepatomegalia y proteinuria, aunque esta complicación es rara en la edad pediátrica. Más específicas son dos entidades: el síndrome de Felty que comprende la existencia de artritis idiopática juvenil, esplenomegalia y leucopenia, cursando con infecciones y en ocasiones con hiperplasia nodular regenerativa que puede llevar a la hipertensión portal y la enfermedad de Still una forma de artritis idiopática juvenil que cursa con disminución de peso, odinofagia, dolor abdominal, fiebre y hepatomegalia con aumento de enzimas hepáticas. A pesar de todas estas posibles alteraciones lo más frecuente son los efectos secundarios de los fármacos
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que se utilizan, como el oro coloidal que provoca un cuadro de colestasis y depósito de las sales de oro en las células de Kupffer. El hígado puede tener una pigmentación carmelita negruzco. Se ha reportado hepatitis fulminante con el uso de estos compuestos. Estos efectos son poco comunes en la edad pediátrica. Más común es la elevación de las amino tranferasas que generalmente está asociada con la terapia con aspirina y es dosis dependiente y se plantean que estos pacientes son más susceptibles a presentar síndrome de Reyé. El uso de la aspirina ha sido sustituido por los antiinflamatorios no esteroideos que poseen menos toxicidad hepática. El uso del metrotrexate puede provocar daño hepático con dos patrones diferentes, el primero con una elevación ligera de las enzimas (tres o cuatro veces el límite superior normal), que ocurre en 15 % de los pacientes, y otro de fibrosis progresiva que puede ser de forma silente, que puede estar relacionada con dosis acumulativas de más de 1,5 g. En pediatría en pequeñas series se señala que la fibrosis no es común, ni con el uso de dosis mayores de 1,5 g. En adultos se asocia un incremento significativo de la toxicidad del metrotrexate a la obesidad y al consumo de alcohol.
Manifestaciones gastrointestinales relacionadas con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las enfermedades del colágeno y reumatológicas Los antiinflamatorios no esteroideos son capaces de provocar e inducir respuesta inflamatoria a cualquier nivel de la mucosa del aparato digestivo, esto depende del tipo de droga, dosis, tiempo de exposición y de los antecedentes del paciente, la sintomatología depende de la tolerancia o sensibilidad referida por el paciente. Por lo general se describe a nivel de: –– Esófago: se observa esofagitis de intensidad variada. –– Estómago-duodeno: lesiones de la mucosa gastroduodenal como petequias, edema, lesiones eritematosas, erosiones, úlceras o hemorragias. –– Intestino delgado y colon: lesiones similares a las gastroduodenales. Las drogas ulcerogénicas (ácido acetil salicílico, esteroides, y antiinflamatorios no esteroideos) modifican la estructura de las glicoproteínas de la mucosa, favoreciendo la penetración de pepsina y ácido dentro de la mucosa gástrica y disminuye la síntesis de las prostaglandinas.
La asociación entre los antiinflamatorios no esteroideos y la enfermedad ácido péptica se refleja en dos tipos de lesiones: las agudas, relacionadas con un efecto tópico y representado por hemorragias y erosiones de la mucosa, y las crónicas, representadas por úlceras. La aspirina compuesta por salicilato lesiona el epitelio directamente. En la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos los tres primeros meses de tratamiento son los de mayor riesgo dado que generalmente coincide con la ingestión de la dosis más alta para el alivio de los síntomas, el uso concomitante con esteroides, y el uso de anticoagulante, pues favorecen el sangrado y lo prolongan. El diagnóstico de gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos es básicamente clínico, teniendo en cuenta la anamnesis y los antecedentes patológicos personales de artropatía idiopática juvenil u otras patologías osteomioarticulares, conjuntamente con un examen físico minucioso del paciente. El tratamiento de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos depende de la intensidad y tolerancia de los síntomas que refiera el paciente. La endoscopia puede practicarse en todas las edades y brinda una información directa acerca del tipo de lesión, la localización, características y la presencia de hemorragia. Permite tomar biopsias para diagnóstico histológico y realizar tratamiento endoscópico para corregir el sangrado digestivo. Según el criterio médico, algunos recomiendan supresión inmediata o disminución de la dosis, otros surgieren asociarlas con drogas protectoras de la mucosa gástrica o alimentos. Las drogas utilizadas tienen el fin de disminuir la secreción de ácido clorhídrico, aliviar los síntomas e incrementar los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. Siempre se debe tener presente el tipo de lesión encontrada en la endoscopia. Se recomienda el uso de drogas citoprotectoras, pues estas forman una capa protectora sobre las lesiones y las protegen de las secreciones gástricas y de la acción de las drogas, facilitando la cicatrización de las lesiones y alivio de los síntomas. La prostaglandina E es la que ha demostrado tener propiedades citoprotectoras en el aparato gastrointestinal y el misoprostol (200 mcg), análogo de la prostaglandina E1, se ha utilizado con mayor frecuencia. Su eficacia está dada por la estimulación del moco, la secreción de bicarbonato, el aumento del flujo sanguíneo de la mucosa y la inhibición de la producción de
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ácido. En bajas dosis aumentan la defensa de la mucosa y en dosis más altas inhiben la secreción de ácido. Su indicación principal es en los pacientes con daño en la mucosa secundario al uso de antiinflamatorios no esteroideos y la dosis recomendada en niños es de 1 mg/kg/día a 2 mg/kg/día. El intestino delgado distal y el colon son susceptibles a efectos secundarios a los antiinflamatorios no esteroideos, aunque la proporción de pacientes que desarrollan una enteropatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos o colopatía es pequeña. Las lesiones más comunes incluyen erosiones, úlceras, estenosis y perforaciones. Aproximadamente en dos tercios de los pacientes que utilizan antiinflamatorios no esteroideos se demuestra inflamación intestinal. En un estudio caso-control los pacientes con perforación o hemorragia del intestino delgado o grueso fueron dos veces más frecuentes que los que no lo utilizaron. Las ulceraciones inespecífica del intestino delgado fueron mucho más frecuentes en necropsias de los pacientes que utilizaron antiinflamatorios no esteroideos (8,4 % vs. 6 %) que en los que no tenían ese antecedente. Otro estudio aleatorizado reveló que el uso de antiinflamatorios no esteroideos más omeprazol (20 mg) reveló más lesiones mucosales comparado con un grupo de pacientes que recibieron inhibidores de la ciclooxigensa (COX2)sugiriendo protección relativa en este grupo, por el contrario, otros estudios han encontrado resultados similares con ambos tipos de tratamiento. La mayoría de las lesiones inducidas por antiinflamatorios no esteroideos son subclínicas y poco reconocidas. Cuando presentan síntomas y signos son inespecíficos y pueden incluir anemia, úlceras sangrantes, hipoalbuminemia, obstrucción intermitente o completa, estenosis por diafragmas, diarreas acuosas o con sangre y abdomen agudo. La lesión patognomónica de los antiinflamatorios no esteroideos es la estenosis por diafragmas debido a la reacción cicatricial secundaria a la lesión ulcerosa. Estas lesiones son finas, concéntricas, usualmente múltiples en el intestino medio, pero pueden estar presentes en el íleon y en el colon. Histológicamente se caracterizan por fibrosis submucosa con epitelio normal, puede estar el diafragma ulcerado, la mucosa entre los diafragmas es normal. La cápsula endoscópica, la enteroscopia de doble balón y la colonoscopia pueden ayudar en el diagnóstico, aunque estas lesiones son inespecíficas, al igual que por histología. El diagnóstico diferencial puede incluir: Campylobacter, Yersinia, citomegalovirus, tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia, enteritis por radiación, vasculitis y otras drogas.
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Las lesiones inducidas por antiinflamatorios no esteroideos generalmente mejoran con la suspensión de la droga.
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Capítulo 62 MANIFESTACIONES RENALES EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dr. C. Agustín Meinardo Mulet Pérez Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Aspecto general Las enfermedades renales constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado y Cuba, a pesar de estar en vías de desarrollo, no está exenta de esto. La diversidad de los componentes celulares en la morfología renal es índice y sustrato, a la vez, de la variedad y complejidad funcional de los riñones. El aparato renal debido a sus funciones, que van más allá de la depuradora, ya de por si vital, presenta diversas relaciones e influencias recíprocas con otros aparatos y sistemas. Su compleja morfología se corresponde con sus múltiples funciones: en el mantenimiento del volumen de agua y electrolitos corporales; la excreción de los productos de desecho del metabolismo tales como creatinina, urea y ácido úrico; la eliminación de sustancias exógenas tales como derivados de fármacos, drogas y toxinas, en sentido general; función endocrina con la producción de renina y eritropoyetina, dihidrocolecalciferol, prostaglandinas, entre otras sustancias; órgano diana, además de muchas hormonas y catabolizador de proteínas de bajo peso molecular, entre otras funciones metabólicas. Esta multiplicidad de funciones implica que su alteración acarree consecuencias que trascienden el aparato renal. Por ende las nefropatías pueden ocasionar repercusiones fisiopatológicas y anatomopatológicas, con sus correspondientes correlatos clínicos, en otros órganos del cuerpo, entre estos el aparato digestivo. Estas son relativamente frecuentes y de origen multifactorial.
Clasificación Una manera práctica, que se propone de clasificar las manifestaciones digestivas asociadas a las enfermedades renales puede ser en:
–– Trastornos digestivos como consecuencia de las nefropatías, tumorales o no, por cambios fisiopatológicos y anatomopatológicos ocasionados directamente por estas o sus complicaciones. –– Efectos adversos de los tratamientos empleados para la enfermedad renal (de causa iatrogénica). –– Coexistencia de alteraciones en órganos de los aparatos digestivo y renal predeterminados genéticamente. –– Enfermedades que afectan tanto al aparato digestivo como al renal: • Trastornos gastrointestinales debidos a enfermedades sistémicas subyacentes que afectan también el aparato digestivo en el paciente con insuficiencia renal crónica. • Formas clínicas de enfermedades infecciosas que pueden manifestarse con alteraciones renales y digestivas. A su vez las enfermedades digestivas pueden ocasionar manifestaciones renales (Tabla 62.1).
Afección digestiva como consecuencia de la nefropatía Tumoral El carcinoma de células renales, antiguamente llamado hipernefroma, es conocido en la clínica como el tumor del internista por las múltiples y diversas manifestaciones que puede presentar a distancia. Entre estas se encuentra: –– Síndrome de Stauffer: se observa en el paciente que, sin tener metástasis hepáticas, presenta disfunción hepática con elevación de las aminotransferasas que se normalizan con la resección del tumor.
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
Tabla 62.1. Trastornos digestivos en afecciones renales Afecciones renales
Manifestaciones digestivas
–– Tumoral Carcinoma de células renales (hipernefroma)
–– No tumoral Enfermedad renoureteral litiásica
Infección urinaria alta
Síndrome nefrótico Síndrome de insuficiencia renal crónica
Síndrome de Stauffer: disfunción paraneoplásica no metastásica Metástasis en glándula parótida Síndrome de Budd-Chiari primario y secundario Metástasis hepática Hemorragia digestiva alta Colestásica paraneoplásica Metástasis gástrica Dolor abdominal Náuseas Vómitos Íleo paralítico reflejo Náuseas Vómitos Diarreas Cólicos abdominales Ascitis Peritonitis bacteriana espontánea Síntomas inespecíficos: anorexia, náuseas, vómitos y aliento urémico Disgeusia, hipo, pirosis, repletura y dolor epigástrico Hemorragia digestiva Afecciones bucofaríngea: estomatitis, gingivitis y parotiditis Enfermedades del segmento digestivo alto: esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, duodenitis, ectasia vasculares, úlcera duodenales Síntomas, afecciones y complicaciones del tracto enterocolicorrectal: constipación, diarreas, colitis isquémica, entre otros Complicaciones digestivas en el paciente renal: perforación intestinal y sangrado de úlceras cecales
–– Metástasis en la glándula parótida: el carcinoma de células renales produce citocinas y hormonas, como la IL 6, los factores de crecimiento transformadores alfa y beta, las sustancias de tipo eritropoyetina y las sustancias análogas a la hormona paratiroidea las que posiblemente intervengan en algunas de las manifestaciones generales como fiebre, pérdida de peso, anemia, policitemia, hipercalcemia y disfunción hepática no mestastásica. Estas se alivian con la extirpación quirúrgica del tumor primario. –– Síndrome de Budd-Chiari: descrito como manifestación del carcinoma de células renales debido a una obstrucción al flujo de salida de la sangre que va por las venas suprahepáticas. Se manifiesta por dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis. Se asocia a un estado procoagulante y obedece a diversas causas, entre estas el hipernefroma. La forma primaria es originada por una obstrucción venosa. La forma secundaria del síndrome de Budd-Chiari se define como una obstrucción ocasionada por un
material no originario del sistema venoso. Shih y colaboradores, describen un caso de un síndrome de Budd-Chiari fulminante secundario a un carcinoma de células renales con un trombo tumoral de la vena cava inferior y venas suprahepáticas, en un paciente de 59 años de edad por anorexia progresiva y notable elevación de las aminotransferasas. Fue diagnosticado por medio de ultrasonido abdominal y tomografía computarizada y confirmada con el resultado histológico de una muestra tomada del trombo hepático venoso. El paciente murió por insuficiencia hepática fulminante. –– Metástasis hepática: se pueden observar hasta 8 %. El hipernefroma puede originar hepatomegalia por invasión tumoral de las venas hepáticas. –– Hemorragia digestiva alta: Joya y colaboradores reportaron un paciente con una hemorragia masiva secundaria a várices gástricas originadas por trombosis de la vena esplénica debido a compresión extrínseca por un hipernefroma que infiltraba el páncreas.
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
–– Ictericia colestásica paraneoplásica: Dourakis y colaboradores reportaron y describieron por primera vez la ictericia colestásica secundaria al carcinoma de células renales en dos pacientes con colestasis con íctero, prurito y elevación de la bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transpeptidasa, en ausencia de metástasis hepática y de obstrucción del conducto biliar. Estas alteraciones desaparecieron tras la nefrectomía radical. –– Metástasis gástrica: Kibria y colaboradores reportaron un caso que se manifestó como una hemorragia digestiva alta a partir de una metástasis gástrica en una paciente con diagnóstico de carcinoma de células renales.
No tumorales –– Enfermedad renoureteral litiásica: en su expresión clínica en forma de cólico nefrítico con dolor que puede reflejarse en la pared abdominal acompañado de náuseas, vómitos e incluso íleo adinámico reflejo. –– Infección urinaria alta: son frecuentes las náuseas y los vómitos. Pueden presentarse diarreas y cólicos abdominales. En una gran mayoría de pacientes afectados por las nefropatías tanto primarias como secundarias, estas en una determinada fase de su historia natural pueden desembocar en una vía final común: síndrome de insuficiencia renal crónica. En el caso de muchas glomerulopatías pasan por un síndrome nefrótico, incluso subclínico, antes del fallo renal crónico. –– Síndrome nefrótico: se puede provocar ascitis con bajo contenido proteico y bajo gradiente suero/ ascitis de albúmina. Debido a la perdida renal de IgG se observa como una mayor propensión, en particular en los niños, a las infecciones en general y entre las más frecuentes de estas la peritonitis bacteriana primaria. Esta complicación se ha reportado hasta en 10 % de los niños con síndrome nefrótico principalmente cuando presentan signos de hipovolemia y en los de los países del llamado Tercer Mundo. Los gérmenes involucrados en la génesis de la esta infección suelen ser encapsulados en particular el Streptococcus pneumoniae. La propensión a la infección por gérmenes encapsulados se ha atribuido a diversos factores tales como: deficiencia de IgG, no solo por sus pérdida por filtración y catabolismo renal sino también por disminución de síntesis; anomalías en factores de la vía alterna del complemento, en especial el factor B, lo que impiden una adecuada opsonización; los trastornos de la inmunidad celular y el déficit de
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transferrina y cinc, elementos esenciales para una función normal de los linfocitos. Esta predisposición a la infección por gérmenes encapsulados se ha intentado explicar por varias razones, entre las que se incluyen la deficiencia de IgG (por disminución de su síntesis y aumento de las pérdidas por filtración y catabolismo renales), las anomalías en factores de la vía alterna del complemento, en particular el factor B, que condicionan una opsonización defectuosa, los trastornos de la inmunidad celular y el déficit de transferrina y cinc, ambos esenciales para el normal funcionamiento de los linfocitos. Chan y colaboradores reportan un caso de neumatosis intestinal extensa en un niño con un síndrome nefrótico idiopático durante una recaída de su enfermedad de base en el que además del uso de esteroides e inmunosupresores el antecedente de una gastroenteritis infecciosa por novovirus fueron los probables factores de riesgo.
Síndrome de insuficiencia renal crónica Como consecuencia de la acumulación de iones y toxinas urémicas incluye el desarrollo de síntomas y trastornos que pueden involucrar varios órganos, incluyendo el sistema nervioso, gastrointestinal y la piel. La acumulación de ácido estimula la ruptura de la proteína muscular y contribuye a la hipoalbuminemia. La acumulación de péptidos también conocidos como moléculas medias se asocia con una serie de disturbios que abarcan un espectro que va desde la anorexia a las anormalidades neurológicas. Los verdaderos mecanismos de las alteraciones gastrointestinales no son bien conocidos aunque se vincula a la toxicidad general debida al franco descenso de la excreción de los productos de desechos por la disfunción renal.
Síntomas y afecciones del tracto gastrointestinal superior Se agrupan en síntomas inespecíficos, hemorragia digestiva y afecciones bucofaríngeas.
Síntomas inespecíficos Los síntomas que con frecuencia se presentan en la insuficiencia renal crónica avanzada son anorexia, náuseas, vómitos y aliento urémico. Se ha observado que los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen niveles elevados de leptina, que es una hormona secretada por los adipocitos y modula la sensación de
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
saciedad controlando la ingesta y gasto de energía que puede contribuir a la anorexia y malnutrición. Son comunes también en los pacientes con insuficiencia renal crónica la disgeusia, el hipo, la pirosis, la repletura y el dolor epigástrico, síntomas estos que pueden corresponder en algunos casos con la existencia de alteraciones anatomopatológicas como esofagitis, gastritis, duodenitis, erosiones de la mucosa y pliegues engrosados. Desde el punto de vista fisiopatológico se originan trastornos del vaciamiento gástrico que se expresan en manifestaciones dispépticas tipo dismotilidad, la dispepsia del enfermo renal crónico que puede constituir una gastroparesia.
Síndrome de hemorragia digestiva alta La hemorragia digestiva alta, complicación a su vez, en orden de frecuencia, de una ulcera gástrica, duodenal o de una angiodisplasia, se puede observar en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Esta última con una proporción mayor a la observada en pacientes con un sangrado digestivo alto que no padecen, con un sangrado digestivo alto de insuficiencia renal crónica. La tendencia al sangrado aumenta con el tiempo transcurrido con insuficiencia renal y la necesidad de hemodiálisis. Esta mayor proclividad a sangrar por la angiodisplasia posiblemente se deba a la disfunción plaquetaria de causa urémica. Afecciones bucofaríngea La estomatitis, la gingivitis y la parotiditis aparecen con relativa frecuencia en pacientes renales crónicos, aunque en la actualidad se observan con menor frecuencia, debido a que existe un acceso fácil al tratamiento de diálisis. La sobreinfección por hongos puede acompañar estas lesiones. El tratamiento con diálisis, higiene bucal y aplicaciones tópicas de nistatina (si existe candidiasis) suelen ser suficientes para lograr la mejoría de los síntomas.
Enfermedades del segmento digestivo alto asociado a la insuficiencia renal y en pacientes bajo tratamiento dialítico Esófago La prevalencia de esofagitis en pacientes en diálisis es similar a la de los individuos no urémicos. La frecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pudiera estar en relación con la ausencia de infección por Helicobacter pylori, con su controvertido rol en la patogenia de esta afección, la presencia de amiloidosis y el empleo de la diálisis peritoneal. La diálisis
peritoneal favorece la esofagitis por reflujo debido al aumento de la presión intraabdominal. Estómago Se ha observado gastritis histológica en más de la mitad de los casos. Engrosamiento de los pliegues mucosos gástricos En 1984, se describió la ectasia vascular antral o estómago en aspecto de sandía, pero Navab y colaboradores reportan la frecuencia con que se observa en los pacientes con insuficiencia renal crónica a partir de lo que se ha sugerido una asociación etiopatogénico entre ambos trastornos. Stefanidis y colaboradores lo reporta en dos pacientes con insuficiencia renal crónica que presentaron una hemorragia digestiva alta que fueron tratados con electrocoagulación bipolar por vía endoscópica. La gastritis por reflujo duodenogástrico es un hallazgo endoscópico frecuente en pacientes en hemodiálisis. Puede contribuir a la erosión de la mucosa gástrica y ocasionar una gastritis alcalina por reflujo duodenogástrico. En la gastroparesia el retardo en el vaciamiento gástrico es frecuente en el paciente con insuficiencia renal crónica. Suele asociarse a la uremia, pero mejora una vez iniciado el tratamiento dialítico. Si no existe mejoría debe pensarse en neuropatía autonómica, sobre todo diabética. Puede causar desnutrición, por lo que debe realizarse estudio contrastado para establecer el diagnóstico. El tratamiento con eritromicina (250 mg) o metroclopramida o donperidona (10 mg) puede mejorar los síntomas. Duodeno Se puede presentar hiperplasia de las glándulas de Brunner, así como duodenitis nodular (que resuelve después del trasplante) y angiodisplasia. Pueden ocurrir cuadros hemorrágicos serios. –– Úlcera péptica gastroduodenal: no se ha encontrado una mayor incidencia de infección por Helicobacter pylori en la insuficiencia renal crónica y al parecer estos pacientes no tienen un riesgo mayor de úlcera péptica que el resto de la población. La prevalencia de la ulcera péptica es de solo 2 %, lo que no difiere de la población general, sin embargo, las gastritis, las duodenitis y las erosiones mucosas son observadas con frecuencia. Varios resultados sugieren que ni la infección por Helicobacter pylori, ni la hiperacidez, ni la hipergastrinemia desempeñan un rol principal en la patogenia de la gastropatía urémica, aunque
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
persiste el cuestionamiento de estos planteamientos. La hipótesis de una citoprotección mucosa defectuosa se ha establecido, pero no está comprobada. Los pacientes en plan de trasplante renal deben ser evaluados cuidadosamente debido al efecto agresivo de la medicación inmunosupresora. –– Angiodisplasia: puede afectar todo el tracto gastrointestinal. Aunque es posible que la frecuencia de la angiodisplasia en el tracto gastrointestinal de los pacientes con enfermedad renal crónica sea similar en la población general son diagnosticadas en una mayor proporción debido a su mayor proclividad al sangrado. En el paciente con insuficiencia renal crónica es una lesión adquirida originada por episodios recidivantes de obstrucción de flujo venoso submucoso. Estos ocasionan incompetencia de esfínteres precapilares lo que trae como consecuencia comunicaciones arteriovenosas. Es una causa frecuente de hemorragia en el paciente anciano. Su incidencia aumenta en pacientes en diálisis y con frecuencia las lesiones son múltiples a lo largo del tracto gastrointestinal ocasionando sangrado recurrente. La endoscopia y la angiografía son útiles para el diagnóstico.
Síntomas, afecciones y complicaciones del tracto enterocolicorrectal Constipación Es muy común en pacientes en diálisis. Contribuyen la dieta (baja ingesta de líquidos y fibras), el sedentarismo y los quelantes del fósforo. Se agrava con la inactividad y en los pacientes que presentan hipopotasemia frecuente, así como con el consumo de analgésicos opiáceos. La impactación fecal, incluso con perforación intestinal, es una consecuencia grave que puede asociarse a ulceración intestinal, sangrado y perforación de la mucosa. Diarrea Secundaria a un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, causado por trastornos de la motilidad intestinal, que a su vez puede ocasionar un síndrome de malabsorción. Se le ha vinculado, además, a un metabolismo anormal de la bilirrubina, así como a un cierto componente de insuficiencia pancreática.
Isquemia intestinal Existe un aumento de la incidencia de infarto mesentérico no oclusivo e isquemia de colon, probablemente
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en relación con el aumento de edad y de pacientes diabéticos en la población de diálisis. Su mortalidad es alta y está en relación con la precocidad del diagnóstico. La ateromatosis, la hipotensión y el bajo gasto cardiaco son los factores de riesgo más importantes.
Diverticulosis La prevalencia es similar a la de la población general. Es una contraindicación relativa para la diálisis peritoneal, por el riesgo de peritonitis fecaloidea.
Colitis isquémica Puede ser variable en extensión y gravedad. Se caracteriza por múltiples úlceras isquémicas, áreas de hemorragia submucosa y, en ocasiones, una seudomembrana adherente. En los pacientes en hemodiálisis propenden a localizarse en el lado derecho lo que se relaciona con un peor pronóstico.
Colitis urémica En el paciente urémico existe edema de la mucosa y submucosa, ulceraciones y zonas de hemorragia. En la actualidad estos hallazgos son raros por el inicio más precoz de la diálisis.
Complicaciones del intestino en pacientes renales Perforación de colon En el colon de los pacientes con insuficiencia renal crónica se pueden originar perforaciones que pueden ser provocadas por causas diversas entre estas íleo adinámico por trastornos hidroelectrolíticos, formación de fecalomas con impactación de heces (la deshidratación, el uso de antiácidos con aluminio, por el bario empleado en estudios de colon por enema), diverticulitis con rupturas diverticulares, amiloidosis o perforación de úlcera cólica. En pacientes en hemodiálisis es mayor la incidencia. Sangrado por úlceras cecales Puede alcanzar una considerable magnitud. También se pueden provocar hemorragias de considerable magnitud por la presencia de úlceras rectales. Algunos casos de invaginación han sido reportados, además de úlceras estercoráceas en pacientes en hemodiálisis. En la tabla 62.2, se resumen las manifestaciones digestivas generales y específicas que aqueja el paciente con insuficiencia renal crónica.
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
Tabla 62.2. Manifestaciones digestivas generales y específicas en el paciente con insuficiencia renal crónica Síntomas generales y digestivos
Manifestaciones digestivas
Síndromes del aparato digestivo
Síndrome dispéptico Síndrome de hemorragia digestiva alta Síndrome diarreico Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano Síndrome de malabsorción Estomatitis Gingivitis Parotiditis
Boca y glándulas anexas Esófago
Esofagitis Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Estómago
Gastritis Pliegues engrosados Gastritis por reflujo duodenogástrico Ectasia vascular gástrica antral Gastroparesia Úlcera péptico
Duodeno
Hiperplasia de las glándulas de Brunner Duodenitis nodular Angiodisplasia Úlcera péptica
Intestino delgado
Isquemia intestinal Angiodisplasia
Intestino grueso
Diverticulosis Colitis isquémica Colitis urémica Perforación de colon Sangrado por úlceras cecales Hemorragias por úlceras rectales Invaginación.
Enfermedades del hígado, páncreas y vías biliares Pancreatitis Se ha observado una mayor incidencia de pancreatitis aguda y recurrencias de pancreatitis crónica en pacientes en diálisis. La etiología es similar a la de la población general, aunque, con frecuencia, no es posible identificar la causa. En pacientes en diálisis peritoneal debe establecerse el diagnóstico diferencial con la peritonitis bacteriana por diálisis, pues la clínica puede ser similar y el aspecto del líquido es variable, desde claro a hemorrágico. Una concentración elevada de amilasa en suero (más de tres veces) y en líquido
peritoneal (mayor que 100 U/L) establece el diagnóstico de pancreatitis.
Insuficiencia pancreática exocrina Aunque de causa desconocida se ha observado en varios pacientes sometidos a hemodiálisis. Los pacientes pueden mejorar clínicamente el tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas.
Litiasis de vías biliares Su prevalencia varía de unas series a otras, desde valores similares a los de la población general a moderadamente superiores.
Ascitis nefrogénica Se denomina así a la ascitis refractaria en la enfermedad renal terminal una vez excluido el síndrome nefrótico, la hipertensión portal, las causas infecciosas y los procesos neoplásicos. La mayoría se observa en pacientes en tratamiento dialítico. Bajo gradiente de albúmina suero/ascitis.
Situaciones especiales en la insuficiencia renal crónica Abdomen agudo La causa más frecuente es la isquemia mesentérica. Debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial, por su mayor incidencia en la población en diálisis, la perforación de colon, la hemorragia retroperitoneal debido a sangrado de un quiste renal (en la enfermedad quística adquirida de diálisis o la enfermedad poliquística) y el hematoma de músculos rectos de abdomen.
Hemorragia gastrointestinal Existe un riesgo elevado por la disfunción plaquetaria asociada a la uremia y el uso intermitente de heparina. En la insuficiencia renal crónica las causas más comunes son la úlcera gástrica, úlcera duodenal y angiodisplasia. La angiodisplasia constituye 30 % de la hemorragia gastrointestinal baja en los pacientes de edad avanzada en hemodiálisis. También las hemorragias ocultas tienen mayor incidencia en esta población. En el paciente con insuficiencia renal crónica con y sin tratamiento dialítico aparecen alteraciones de hígado, vías biliares, páncreas y situaciones especiales (Tabla 62.3).
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
Tabla 62.3. Alteraciones de hígado, vías biliares, páncreas y situaciones especiales Alteraciones
Manifestaciones digestivas
Hígado
Hepatitis virales agudas y crónicas Virus de la hepatitis B, C y E* Hepatoxicidad por medicamentos*
Vías biliares
Litiasis de vías biliares
Páncreas
Pancreatitis aguda y recurrencia de pancreatitis crónica Insuficiencia hepática exocrina
Situaciones especiales.
Abdomen agudo Hemorragia digestiva Ascitis asociada a diálisis**
* En pacientes receptores de trasplante renal. ** Se incluye como situación especial, aunque así no aparece en el texto.
Efectos adversos del tratamiento renal Farmacológico La iatrogenia por fármacos incluye el uso de: –– Antibioticoterapia: con frecuencia en pacientes en diálisis puede dar origen a la colitis seudomembranosa por Clostridium difficile. –– Analgésicos opiáceos y los geles de aluminio: provocan constipación y predisponen al fecaloma. –– Quelantes del fosforo que contienen calcio: causan diarreas. –– Enemas de resinas de intercambio catiónico combinados con sorbitol: originan necrosis de colon. –– Desferroxamina en la intoxicación alumínica: favorece la infección por Yersinia enterocolitica. –– Calcio y vitamina D: origina hipercalcemia ocasionando dispepsia y predispone a la pancreatitis. –– Antiagregantes plaquetarios: favorecen la hemorragia digestiva. –– Esteroides: Zajackkowska y colaboradores reportaron la presencia de cambios inflamatorios gástricos y duodenales, diagnosticados a través de la endoscopia y biopsia, en pacientes con síndrome nefrótico tratados con esteroides y asociados a infección por Helicobacter pylori. También concluyeron en este estudio que la duración de la terapéutica con prednisona no influye de manera significativa sobre la localización, grado, variedad y severidad de los cambios inflamatorios en la mucosa, pero si en la intensidad de la infección por Helicobacter pylori. Recomiendan la realización de gastroduodenoscopia en los pacientes con síndrome nefrótico tratados con prednisona.
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Hepatoxicidad por fármacos En la población supuestamente sana las enfermedades hepáticas secundarias a medicamentos se pueden dividir en dos grandes grupos: –– Hepatitis tóxica predecible o relacionada con sobredosis: en el caso de los pacientes receptores de trasplante existe la peculiaridad que prácticamente todos los medicamentos son hepatotóxicos. En especial la Azatioprina puede presentarse con episodios de colestasis intrahepática dependiente de la dosis (normalmente mayor que 2 mg/kg/día), asociado a un incremento de las aminotransferasas. Cuando existe enfermedad hepática subyacente puede aparecer con dosis menores. La patogenia de esta hepatitis por medicamentos, con un patrón mixto a predominio colestásico se considera como una reacción de hipersensibilidad o una reacción de idiosincrasia. La hepatotoxicidad aguda por altas dosis de ciclosporina A o tacrolimus se caracteriza por hiperbilirrubinemia leve, pequeñas elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa y cifras de aminotransferasa poco elevadas o normales. Estas alteraciones por lo general remiten con la disminución de la dosis de estos. Se comportan así como hepatitis dosis dependiente o predecible en estos pacientes. –– Hepatitis tóxica idiosincrásica y que aparece con dosis terapéuticas: se describe una idiosincrasia metabólica por un defectuoso funcionamiento del Citocromo P450 frente a diferentes fármacos, por una variabilidad genética. En otros predomina un mecanismo inmunoalérgico de hipersensibilidad con la formación de aductos fármaco-proteínas que actúan como neoantígenos. Y en algunos tipos de idiosincrasia inmunológica el metabolito reactivo altera las proteínas, pero no lo necesario como para formar neoantígenos. De esta manera se expresan como autoantígenos manifestándose como anticuerpos contra proteínas nucleares: anticuerpos antinucleares, antiactina y antimúsculo liso.
Tratamiento dialítico Diálisis peritoneal Se asocia a mayor riesgo de esofagitis por reflujo, pancreatitis, colitis isquémica, enteritis necrotizante y trastornos del vaciamiento gástrico: –– Peritonitis infecciosa: es una complicación muy temida y se caracteriza por la presencia de líquidos turbios, dolor abdominal e incremento del conteo
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
de células blancas en el líquido del dializado. El catéter peritoneal puede originar erosiones en asas intestinales con perforación. –– Peritonitis esclerosante: su incidencia aumenta con los años en diálisis peritoneal, es una grave complicación que conduce a la caquexia y a la muerte. –– Quiloperitoneo: es una complicación poco frecuente que generalmente traduce la existencia de un linfoma. –– Pneumoperitoneo: entrada de aire a la cavidad peritoneal, ocasiona pneumoperitoneo que se visualiza a través de rayos X de abdomen simple por la presencia de aire libre debajo del diafragma y no debe confundirse con perforación de vísceras huecas. La afectación hepática en la diálisis peritoneal incluye pacientes diabéticos que utilizan insulina intraperitoneal, la aparición de una lesión única que consiste en el depósito de grasa por debajo de la capsula hepática expuesta a la cavidad peritoneal con apariencia en ocasiones de forma nodular. El hígado está expuesto a la formación de abscesos en los casos de peritonitis asociada a diálisis y debe pensarse en esta posibilidad en casos con peritonitis persistente. Otras complicaciones raras son la trombosis de la vena porta como consecuencia de una peritonitis por Staphylococcus aureus en pacientes con cirrosis alcohólica y ascitis después de descontinuar la diálisis, y en la desnutrición de pacientes sometidos a diálisis peritoneal se ha observada una frecuencia mayor de trastornos digestivos, síndrome de malabsorción, disfunción pancreática y una enteropatía perdedora de proteínas. Hemodiálisis Durante la hemodiálisis se pueden presentar cuadros de hiponatremia, hipopotasemia, hipercalcemia y trastornos electrolíticos, que se manifiestan por cuadros de náuseas y vómitos, e incluso pueden ser responsable de un íleo paralítico. Este procedimiento favorece la isquemia intestinal debido a las hipotensiones intradiálisis. La heparinización aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. Se han descrito casos de pancreatitis necrotizante aguda relacionada con hemólisis accidental durante la hemodiálisis: –– Hemorragia digestiva baja: Saeed y colaboradores reportaron dos casos de úlceras estercoráceas en pacientes ancianos sometidos a hemodiálisis y con antecedentes de constipación. Se manifestó como una hemorragia digestiva baja y se diagnostica-
ron por endoscopia. Los autores concluyen que la ulceras estercoráceas deben ser consideradas una causa de hemorragia digestiva baja en los pacientes sometidos a hemodiálisis. –– Hepatopatías durante el tratamiento con hemodiálisis: las alteraciones hepáticas son frecuentes en los hemodiálisados, ocasionalmente se deben a ciertos hábitos como el etilismo y ha hepatotoxicidad medicamentosa. Hepatitis virales –– Hepatitis B y diálisis: fue considerada como un problema importante en las unidades de diálisis a finales de la década de los 70 del siglo xx. Desde entonces, se han introducido varias medidas preventivas que han permitido que su incidencia se haya reducido de manera considerable, y ya no constituye un problema en la mayoría de las unidades de diálisis. En los enfermos que reciben diálisis peritoneal el riesgo de contagio es menor, resultando similar al de cualquiera no urémico que frecuente regularmente un hospital. La infección por virus B en los pacientes dializados tiene un comportamiento más agresivo que en la población no urémica, evolucionando hacia la cronicidad más de la mitad de los casos. Estos constituyen un reservorio del virus tanto para los trabajadores de la unidad dialítica como para resto de los pacientes. –– Hepatitis C y diálisis: es la infección por virus hepatotropos más frecuente en la población dialítica, alcanzando una prevalencia de más del 60 % en algunas unidades. Capote Perera y colaboradores en un estudio de cohorte retrospectivo en una unidad de hemodiálisis encontraron una tasa global de incidencia de 1,10/100 meses-pacientes y que los factores de riesgo con más significativa asociación a la infección fueron el número de transfusiones de sangre, la presencia de glomerulopatías y el sexo masculino. La mayoría de los individuos infectados por el virus C, cursan de manera inaparente o asintomática 80 %, en la fase aguda, o cuando existen síntomas estos son menores: sensación de malestar, náuseas o vómitos. Solo 25 % de los pacientes presentan ictericia y son muy raros los casos de hepatitis fulminante o complicada con anemia aplástica, agranulocitosis o polineuropatía. En contraste, con esta aparente benignidad en la fase inicial, la progresión hacia la cronicidad afecta alrededor de 50 % de los pacientes infectados. De estos 20 % evoluciona hacia la cirrosis hepática. A pesar de esta tendencia tan elevada hacia la cro-
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
nicidad, son raros los cuadros de fallo hepático en la población con hemodiálisis y estudios iniciales no han podido demostrar alguna evidencia de aumento significativo en la morbilidad o mortalidad de estos enfermos. Capote Pereira y colaboradores reportan que la tasa global de incidencia de la infección por virus C en pacientes en régimen de tratamiento dialítico se logró disminuir con el aislamiento de los pacientes y el reforzamiento de las medidas preventivas. En Cuba existen pocos estudios publicados dedicados a este tema y recomiendan la realización de estudios prospectivos y multicéntricos con muestras mayores que permitan un mejor análisis del mismo. –– Ascitis asociada a la diálisis: se caracteriza por ser resistente, de origen no evidente, acompañada de edemas, caquexia e hipotensión que es en realidad un amplio subgrupo dentro de la ascitis nefrogénica , pues contempla la posibilidad de que ocurra en una minoría de pacientes que no estén en tratamiento dialítico, aunque es muchas veces empleada como sinónimo. Se ha considerado la posibilidad que el síndrome hepatorrenal pueda ser como una extensión de insuficiencia prerrenal aguda y, por ende, potencialmente reversible precozmente y que el hecho de la alta mortalidad de este síndrome una vez que está establecido, ha conllevado a dedicar una mayor atención a la prevención y una precoz terapéutica de la disfunción renal en pacientes con cirrosis hepática. En todo caso el tratamiento intensivo puede prolongar la supervivencia el tiempo suficiente que permita la realización del tratamiento definitivo, al trasplante hepático. El líquido ascítico tiene características de exudado por lo que debe plantearse el diagnóstico diferencial con ascitis de origen tumoral o tuberculoso. La patogenia es desconocida, aunque en una amplia proporción de casos existe el antecedente de diálisis peritoneal. Las medidas iniciales deben ser mejorar el estado nutricional, restricción de sal, ultrafiltraciones frecuentes y paracentesis repetidas. El cambio de técnica a diálisis peritoneal y la colocación de un cortocircuito peritoneovenoso son las únicas alternativas terapéuticas que lo mejora. El trasplante resuelve definitivamente el cuadro en aproximadamente seis semanas en la mayoría de los pacientes. –– Enfermedades del páncreas: se han descritos cuadros de insuficiencia pancreática en pacientes con hemodiálisis y de pancreatitis.
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Trasplante renal Asociadas a este importante recurso terapéutico se pueden presentar diversas complicaciones a nivel del tracto gastrointestinal, hígado y páncreas, que unido a la inmunosupresión representan un importante rol. Las complicaciones gastrointestinales tienen una alta prevalencia en los pacientes trasplantados y se relaciona con la supervivencia a largo plazo. Cavidad bucal Las principales complicaciones son: –– Enfermedad periodontal e infecciones: la primera está muy relacionada con el uso de la ciclosporina A, que origina hiperplasia gingival, periodontitis y en menor frecuencia abscesos dentarios. –– Úlceras bucales: en relación con infecciones por herpes simple, Candida albicans y citomegalovirus. –– Leucoplasia: se caracteriza por placas blanquecinas y pueden ocurrir en cualquier área de la boca, no está claro si aparecen por la activación endógena del virus de Epstein Barr o por una infección exógena. En algunos pacientes estas lesiones progresan rápidamente a un carcinoma de células escamosas. –– Verrugas orales: son más frecuentes que en la población normal. –– Sarcoma de Kaposi: puede presentarse como máculas o nódulos de color rojo, marrón, púrpura o azul, usualmente localizadas en el paladar o en la orofaringe. Se han reportado también otras lesiones premalignas en la mucosa oral y en la lengua. Pueden aparecer lesiones en placas de la mucosa que pueden estar asociadas con infección bacteriana. Alteraciones esofágicas La alteración esofágica más común es la candidiasis, que se presenta usualmente en los primeros seis meses del trasplante y es particularmente frecuente en pacientes leucopénicos o sobreinmunosuprimidos, así como en diabéticos y en pacientes debilitados. Usualmente la esofagitis se asocia a estomatitis candidiásica y epiglotitis, y en ocasiones a fungemia. Otras causas de esofagitis son la infección por citomegalovirus o herpes simple. Las lesiones herpéticas deben ser tratadas con aciclovir tan pronto como sean diagnosticadas pues las úlceras pueden progresar a la hemorragia o perforación esofágica. El esófago puede ser también afectado por el sarcoma de Kaposi.
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Alteraciones de estómago y duodeno Los trasplantados sufren de náuseas, vómitos, dolor abdominal o molestias gástricas. Estos síntomas pueden ser causados por el consumo de tabletas que tienen que ingerir todos los días, por infecciones triviales favorecidas por la inmunosupresión o por la toxicidad específica de los anticalcineurínicos, corticosteriodes o el micofenolato mofetil. Los pacientes trasplantados presentan mayor riesgo de enfermedad ulcerosa péptica, que se ha relacionado con un incremento de la secreción gástrica ácida, estrés y tratamiento esteroideo. En la actualidad, la administración de dosis reducidas de esteroides, el ajuste de la inmunosupresión a las perspectivas funcionales del injerto y el uso rutinario de antiulcerosos, especialmente en los pacientes con historia previa ulcerosa, han disminuido de manera notable su incidencia y las complicaciones derivadas. La infección por Helicobacter pylori, en otras latitudes, se ha registrado con cifras alrededor de 30 % en estos pacientes. Se han reportado casos de hemorragia gastrointestinal por sarcoma de Kaposi así como la aparición de pólipos gástricos múltiples. Alrededor de 10 % de los casos desarrollan una enfermedad linfoproliferativa que afecta el tubo digestivo. Otras causas de alteraciones gastroduodenales son la infección por herpes simple y citomegalovirus, este último puede ocasionar náuseas, vómitos, gastroparesia y hemorragia. Alteraciones del intestino delgado Las úlceras del intestino delgado representan una rara pero terrible complicación que pueden verse favorecida por el consumo de esteroides, isquemia intestinal o por infección por citomegalovirus. El cuadro clínico se caracteriza por dolor tipo cólico periumbilical, náuseas y vómitos. Frecuentemente el paciente se presenta con obstrucción del intestino delgado, hemorragia o perforación. El diagnóstico es difícil y la realización de una radiografía simple de abdomen puede mostrar signos de obstrucción o perforación. Diarreas Es frecuente en el trasplantado renal y las principales causas son las infecciones, consumo de drogas inmunosupresoras (especialmente el micofenolato mofetil), antimicrobianos, entre otras. Diferenciar las diarreas medicamentosas y las infecciosas es muy importante y a la vez difícil. La historia medicamentosa debe ser el primer paso en el acercamiento diagnóstico.
Los principales microorganismos responsables de diarrea en el trasplantado renal son: –– Virus: citomegalovirus, herpes simple, adenovirus, coxachiae y rotavirus. –– Bacterias: Clostrydium difficile, Salmonella, Campylobacter jeujuni, Listeria monocytogenes, otras bacterias enteropatógenas (Shigella, Yersinia, Escherichia coli). –– Parásitos: Criptosporidium, Microsporidium, Isopsora belli, Strongyloides stercoralis y Giardia lamblia. Alteraciones del colon Existe un riesgo incrementado de complicaciones del colon en trasplantados renales, particularmente los que padecen de enfermedad poliquística y los pacientes de mayor edad. Puede aparecer colitis en el curso de una enfermedad invasiva por citomegalovirus, que puede complicarse con hemorragia y perforación. Asimismo, la elevada incidencia de constipación y diverticulosis en los pacientes en diálisis periódica predispone al desarrollo de perforación tras el trasplante, probablemente favorecido por el tratamiento esteroideo e inmunosupresor. Otras causas potenciales de perforación intestinal son la dilatación cólica no obstructiva, isquemia intestinal y la impactación fecal. Una complicación infrecuente de pronóstico favorable es la pneumatosis intestinal, que puede cursar de forma asintomática y que se ha relacionado, en algunos casos, con la infección por citomegalovirus. La pseudobstrucción colónica aguda es una condición potencialmente peligrosa con síntomas, signos y hasta imaginológicos que asemejan una obstrucción aguda de intestino grueso, pero sin una causa identificable de causa mecánica de esta. Enfermedades malignas gastrointestinales El riesgo de cáncer gástrico y de recto no es mayor en trasplantados renales, pero si para el cáncer de colon y anal que se comportan de manera superior que en la población general. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante de localización gastrointestinal aparece en alrededor de 10 % de los pacientes trasplantados. –– Hepatopatías: la importancia clínica de la afectación hepática depende del agente etiológico, historia previa de diálisis y el tratamiento inmunosupresor. En la mayoría de las series publicadas, la enfermedad hepática crónica representa la cuarta causa de muerte a los cinco años después del trasplante renal funcionante.
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La disfunción hepática aguda después del trasplante renal está causada, fundamentalmente, por los agentes víricos y por la toxicidad por fármacos. Hepatitis aguda A: no es frecuente. La presencia de anticuerpos anti-IgM del virus de la hepatitis A es diagnóstica de la enfermedad. Hepatitis aguda B: su incidencia ha disminuido con la utilización de la vacunación masiva a los casos de riesgo. Con frecuencia evoluciona hacia la cronicidad, resultando característica la negativización del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B solo en 1 % de los casos, mientras que en los pacientes en diálisis ocurre en 20 % y en la población general en 85 %. La sobreinfeccion por el virus de la hepatitis delta provoca una enfermedad hepática grave. Hepatitis aguda C: poco frecuente en el trasplante renal. Se han descrito episodios de hepatitis aguda en pacientes seronegativos que recibieron un riñón de un donante positivo al virus C. Generalmente es un proceso autolimitado, aunque en 60 % de los casos progresan a la cronicidad y pocos desarrollan un cuadro de hepatitis fibrosante colestásica. Hepatitis aguda por virus E: relativamente frecuente en países subdesarrollados. Provoca un cuadro de hepatitis aguda clásico, generalmente autolimitado, aunque en algunos casos se puede necesitar trasplante hepático. Hepatitis aguda por citomegalovirus: aparece en el contexto de una infección a menudo autolimitada con pronóstico benigno. Hepatitis aguda por herpes simple: aparece raramente cuando existe infección diseminada por el virus del herpes (herpes mucocutáneas grave). Se inicia con fiebre e insuficiencia hepática fulminante. Hepatitis aguda por virus de la varicela zóster: raro en trasplantados renales, aunque puede ser grave, aparece en casos de infección diseminada. Hepatitis aguda por virus de Epstein-Barr: excepcionalmente grave, acompañado de fiebre, linfadenopatías y afectación multiorgánica que puede incluir hepatitis y la muerte.
Hepatitis crónica –– Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B: la mayoría de los pacientes trasplantados renales evoluciona hacia la cronicidad. El curso clínico suele ser asintomático, con moderada elevación de las aminotransferasas y empeoramiento histológico de las lesiones hepáticas. El nivel de aminotransferasa no es un marcador sensible de lesión hepática. La infección se asocia a una disminución de la super-
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vivencia del paciente a largo plazo y, en el seno de enfermedad hepática crónica, es la principal causa de muerte, y a largo plazo puede evolucionar hacia un hepatocarcinoma. El tratamiento de la hepatitis B con lamivudina ha cambiado la historia natural de la infección por el virus B. –– Hepatitis crónica por virus de la hepatitis C: es la causa más común de hepatopatía crónica postrasplante. En la mayoría de los casos el paciente es portador del virus desde la etapa de diálisis y solo muy ocasionalmente la infección se ha trasmitido por el órgano trasplantado o ha ocurrido en el posoperatorio del trasplante. La prevalencia del virus C ha disminuido en muchos países, pero en Cuba se mantiene muy elevada. Alrededor de 40 % a 50 % de los pacientes con anticuerpos positivos al virus C tienen criterio de hepatopatía crónica de los cuales de 5 % a 8 % desarrollan una hepatopatía grave que requiere un trasplante hepático. Por el contrario, 30 % a 40 % de los pacientes mantiene una bioquímica hepática normal. En general la hepatitis C después del trasplante renal tiene un impacto negativo en la supervivencia del paciente y también del injerto antes de los 10 años. Estos pacientes suelen tener una incidencia menor de rechazo agudo y mayor de infecciones graves en comparación con los pacientes negativos. Actualmente no existe tratamiento efectivo contra la hepatitis C en los pacientes trasplantados, pues el uso de interferón puede desencadenar un rechazo agudo y está contraindicado, salvo en los casos de hepatitis colestásica fibrosante. –– Hepatitis crónica E: aunque ha sido ampliamente aceptado que la hepatitis E es una afección autolimitada, que no lleva a la cronicidad, hay reportes recientes que describen casos de pacientes que luego de haber sido tratados mediante trasplante de órganos, con la correspondiente terapéutica inmunosupresora, han desarrollado una infección crónica por virus de hepatitis E. En algunos casos, incluso, con una progresión rápida a la cirrosis. Kamar informa que de un grupo de 14 receptores de órganos sólidos (hígado, riñón y páncreas) con una hepatitis aguda E, 8 desarrollaron una hepatitis crónica. Hipertensión portal Las principales causas de este síndrome son la hepatitis crónica B y C y la enfermedad vascular hepática inducida por Azatioprina. La hemorragia digestiva, ascitis y la encefalopatía hepática no son frecuentes; ocasionalmente puede aparecer hiperesplenismo. Las lesiones inducidas por la azatioprina son la enfermedad
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venooclusiva hepática (un proceso obliterativo no trombótico de las venas central o sublobulares hepáticas), la dilatación sinusoidal, la peliosis hepática y la fibrosis sinusoidal. Neoplasias Los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar tumores hepáticos, especialmente los que presentan infección por el virus B. Teóricamente, los portadores del virus C también pueden desarrollar esta complicación, pero probablemente deben transcurrir varios años como ocurre en la población general con hepatitis crónica por el virus C.
El descubrimiento de que la proteína defectuosa ligada a estos trastornos está vinculada a los cilios (organelos citoplasmáticos), ha hecho replantear el rol que desempeñan en la patogénesis de la enfermedad fibroquística hepatorrenal, a estas organelas y se le ha denominado ciliopatías. También se han descrito casos de displasia renal multiquística y la nefronoptisis o enfermedad quística medular asociadas a fibrosis hepática congénita. Se ha reportado la displasia quística renal asociada a fibrosis pancreática o quistofibrosis y conducto pancreático dilatado con hígado normal además de la displasia quística renal con fibrosis hepática y páncreas normal.
Afectación pancreática
Hiperoxaluria primaria
La pancreatitis aguda se ha relacionado con la administración de esteroides, azatioprina y ciclosporina, infecciones víricas, especialmente el citomegalovirus, la presencia de enfermedad hepatobiliar y la ingesta de alcohol.
Las hiperoxalurias primarias son raros errores innatos del metabolismo del glioxilato (ácido glioxilico). La hiperoxaluria primaria tipo I, trastorno autosómico recesivo, es la variedad más frecuente reportada en Europa y se debe a un déficit de la enzima hepática específica, peroxisomal y dependiente de piridoxina: la alanina-glioxilato aminotransferasa. La hiperoxaluria primaria tipo I es responsable de la hiperoxaluria que conduce al depósito de oxalato de calcio y a la formación de cálculos y nefrocalcinosis. Dado que la filtración glomerular disminuye por el daño progresivo renal, ocurre un almacenamiento de oxalato en todo el cuerpo, en especial en el esqueleto, es decir, una hiperoxalosis sistémica. El diagnóstico se basa de entrada en la medición del oxalato en la orina y luego en el genotipaje, que además puede permitir el diagnóstico prenatal. El tratamiento conservador está basado en el empleo de hidratación e inhibidores de la cristalización y piridoxina, que puede permitir una mayor sobrevida a los riñones. Ningún tratamiento dialítico puede eliminar de manera suficiente el oxalato para compensar la superproducción por el hígado enfermo. Por esto el tratamiento definitivo consiste en el trasplante combinado hígado-riñón que debe ser planeado antes que se haya ocurrido una enfermedad renal avanzada y con el objetivo de limitar o evitar el depósito sistémico de oxalato.
Coexistencia de afecciones de los aparatos digestivos y renales predeterminados genéticamente –– Poliquistosis hepatorrenal: • Poliquistosis juvenil: poliquistosis o enfermedad poliquística autosómica recesiva. • Poliquistosis del adulto: poliquistosis o enfermedad poliquística renal dominante. –– Hiperoxaluria-hiperoxalosis: con afectación de hígado y riñón.
Poliquistosis hepatorrenal La enfermedad poliquística hepatorenal autosómica recesiva llamada infantil o juvenil puede estar asociada a la fibrosis hepática congénita, a la enfermedad de Caroli simple o pura y principalmente la forma compleja denominada síndrome de Caroli constituido por dilatación congénita no obstructiva de los conductos biliares intrahepáticos segmentarios de gran tamaño combinado con fibrosis hepática congénita. La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva dominante o de del adulto se ha descrito asociada a divertículos en el colon, hernia de hiato, dilatación de vías biliares y quistes hepáticos y pancreáticos. También se han reportado algunos casos vinculados a la fibrosis hepática congénita así como a la enfermedad y al síndrome de Caroli.
Enfermedades que afectan órganos tanto el aparato renal como digestivo Enfermedades sistémicas Subyacen en el paciente con insuficiencia renal crónica (insuficiencia renal crónica) y afectan de manera secundaria el aparato digestivo: –– Diabetes mellitus: la gastroparesia, episodios de diarrea alternando con constipación, secundarios
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a la neuropatía autonómica con sobrecrecimiento bacteriano. La arteriopatía ateromatosa asociada a la diabetes aumenta el riesgo de isquemia intestinal y ateroembolismo intestinal. La aterosclerosis que puede afectar tanto el aparato renal como el digestivo con incremento del riesgo en este de isquemia y tromobosis ateromatosa intestinal. La vasculitis como las observadas en el lupus eritematoso sistémico, entre otras, pueden provocar en el tracto digestivo hemorragia y perforaciones intestinales, además de diversos trastornos motores, entre estos esofágicos. La hipertensión arterial grave puede provocar isquemia intestinal localizada en pequeñas áreas. En la amiloidosis puede aparecer diarrea, malabsorción, hemorragia digestiva, perforación de colon por colitis isquémica e infarto intestinal masivo. Se ha descrito seudobstrucción intestinal con dilatación gastrointestinal que conduce al paciente a una desnutrición progresiva y finalmente a un cuadro de abdomen agudo.
Enfermedades infecciosas En algunas formas clínicas y en el curso de su historia natural pueden involucrar tanto el aparato renal como el digestivo: –– Paludismo: enfermedad parasitaria originada por un protozoo y considerada la más importante en el ser humano. Puede, en determinadas variedades, manifestarse con alteraciones en los aparatos renal y digestivo. Se puede observar hepatomegalia y un mayor a menor grado de disfunción hepática por Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, principalmente en infecciones agudas graves con lesiones de necrosis centrolobulillar que resuelven con el tratamiento específico. El paludismo por Plasmodium falciparum se puede presentar una insuficiencia renal aguda asociada a parasitemia elevada, hemólisis grave y hemoglobinuria. Puede haber proteinuria, oliguria y a veces poliuria. En el Plasmodium falciparum se describe la fiebre intermitente biliosa hemoglobinúrica en la que ocurre una hemólisis intravascular masiva que se acompaña de fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalea, lumbalgia, ictericia, hemoglobinuria y disminución rápida del hematocrito. La obstrucción renal ocasionada por la hemoglobina libre puede dar origen a una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda.
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–– Tuberculosis: el Mycobacterium tuberculosis puede afectar, principalmente de forma secundaria, el aparato digestivo como una tuberculosis intestinal con diarreas crónicas y otros síntomas y signos que recuerdan una enfermedad inflamatoria intestinal que puede asociarse a una peritonitis tuberculosa. El sistema excretor renoureteral puede ser afectado, constituyendo la tuberculosis urinaria que cursa de forma solapada en su compromiso renal con piuria y microhematuria crónica, de ahí la sentencia de los antiguos clínicos “la tuberculosis muerde el riñón y grita por la vejiga”. La orina presenta un pH ácido y los urocultivos convencionales resultan estériles y por tanto no diagnósticos. Su curso silente hace que presente síntomas tardíamente en forma de insuficiencia renal crónica, uropatía obstructiva o hematuria macroscópica. –– Leptospirosis: esta enfermedad provocada por varios serogrupos y serotipos de Leptospira interrogans se manifiesta de manera típica como bifásica. En la variedad conocida como enfermedad de Weil o leptospirosis íctero hemorrágica grave cursa en la primera fase con cefalea, fiebre elevada, mialgias intensas, inyección conjuntival y otras manifestaciones clínicas inespecíficas como bradicardia relativa y trastornos digestivos. A partir del quinto al séptimo día, segunda fase, desaparece la fiebre y aparece ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrágicas tales como: lesiones purpúricas cutáneomucosas, gingivorragias, hemoptisis, epistaxis y hemorragias digestivas. Luego aparece afectación del sistema nervioso con trastornos ligeros de la conciencia conjuntamente a una meningitis aséptica. Los exámenes de laboratorio del perfil hepático se encuentran alterados con aminotransferasas elevadas generalmente de forma ligera a moderada hasta cinco veces su valor normal. En contraste con lo anterior se registra un marcado ascenso de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina directa o conjugada que puede alcanzar y superar los 30 mg/dL a 35 mg/dL e incluso hasta los 40 mg/dL junto con una insuficiencia renal, debido a un bloqueo del mecanismo intracelular de la excreción de bilirrubina y de las fosfatasas alcalinas. De manera característica la creatinfosfoquinasa se eleva también. La lesión renal que predomina en los túbulos, donde es posible detectar leptospiras, puede llevar a una necrosis tubular con insuficiencia renal secundaria grave. La creatinina se eleva y aparece piuria, cilindruria y hematuria microscópica.
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Infección por gérmenes causantes de diarreas agudas Las diarreas agudas infecciosas por Shigella, Campylobacter y Escherichia coli enterohemorrágica (0157:H7) puede complicarse con un síndrome urémico-hemolítico o hemolítico-urémico. El típico síndrome urémico-hemolítico o posentérico fue descrito por primera vez en 1955 y se presenta de forma aguda con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal por lo general luego de un cuadro de diarrea de tipo infecciosa con o sin sangre en los primeros años de la vida. El síndrome urémico-hemolítico constituye la complicación más grave de las infecciones por cepas de Escherichia coli productora de toxina Shiga. No solo se origina afectación renal sino también 20 % hay manifestaciones neurológicas entre estas letargia, cefaleas, convulsiones y coma; en la esfera digestiva, además del cuadro diarreico inicial, se ha descrito hasta 10 % de casos insuficiencia pancreática con o sin complicaciones gastrointestinales como afección grave del colon y prolapso rectal. Hasta 30 % de casos se presenta hipertensión arterial. El agente causal con más frecuencia asociado al síndrome urémico-hemolítico en Argentina es Escherichia coli productor de toxina Shiga y el serotipo más frecuente es 0157-H7. Se han reportado otros serotipos asociados a colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico que se denominan enterohemorrágica tales como 026:H11, 0103:H2, 0111: NM, 0121:H19, entre otras. Según Fernández-Brando y colaboradores, en Argentina, donde tiene una incidencia cinco veces mayor que otras partes del mundo, representa la principal causa de insuficiencia renal aguda en la infancia y la segunda causa de insuficiencia renal crónica, que constituye, además, 20 % de los casos de trasplante renal en la infancia y en la adolescencia y se considera endémico. El tratamiento en líneas generales es de apoyo lo que conlleva control adecuado ajuste del aporte de líquidos y electrolitos, control de la hipertensión arterial y uso de diálisis y transfusiones de sangre, de acuerdo con el estado de la función renal y la magnitud de la anemia. Es importante insistir en la prevención del síndrome urémico-hemolítico con un cuidadoso tratamiento de los pacientes con infecciones por Escherichia coli 0157:H7 en la fase previa al fallo renal mediante la expansión de la volemia por vía parenteral, que requiere ingreso del paciente, en particular pediátrico, con un enfoque individualizado de cada caso. Se debe evitar el uso de medicamentos que inhiben la motilidad intestinal y de agentes antidiarreicos, en general, en niños con diarreas agudas, en realidad están contraindicados. El mayor número de complicaciones se deben a la retención de
toxina en el colón, la que ha favorecido su absorción sistémica. –– Infección por Helicobacter pylori: es conocido el rol protagónico de esta bacteria en la génesis de las gastritis, las úlceras gástricas y duodenal e incluso del adenocarcinoma gástrico y del linfoma MALT, pero está menos estudiado su efecto patógeno sobre el riñón. Se ha planteado que la enfermedad renal crónica puede tener cierto efecto protector contra la infección por Helicobacter pylori, sin embargo, los datos sobre esta situación en niños con enfermedad renal crónica avanzada, son escasos. Hooman y colaboradores sobre la base de estos presupuestos realizaron una investigación de 117 niños con enfermedad renal crónica en fase terminal atendidos en el departamento de Nefrología Pediátrica de Teherán, Irán, en el periodo comprendido de 1998 a 2009, los que se realizó gastroduodenoscopia y biopsia gástrica antral antes del trasplante. Entre sus principales resultados obtuvieron que la infección por Helicobacter pylori tuvo una alta prevalencia en niños con enfermedad renal crónica terminal, en especial en los de mayor edad. La mayoría de los niños con la infección por Helicobacter pylori estaban asintomáticos a pesar de presentar alteraciones endoscópicas de la mucosa y gastritis crónica activa por histopatología. Falaknazi y colaboradores reportan buenos resultados con el empleo del método no invasivo de detección de antígeno en heces fecales para el diagnóstico de Helicobacter pylori y control de su erradicación en pacientes en hemodiálisis antes y después del tratamiento específico contra el Helicobacter pylori. La infección por Helicobacter pylori puede ocasionar inflamación y daño endotelial vascular. Tanriverd sobre esta base asume que el daño glomerular puede traer como consecuencia un incremento en la excreción urinaria de albúmina. Con esa hipótesis realizó un estudio de 93 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, los que dividió de acuerdo con la presencia o no de infección por Helicobacter pylori y demostró la existencia de una frecuencia significativa mayor de microalbuminuria en pacientes infectados con Helicobacter pylori que en los que no tenían la infección. Sin embargo, el mismo autor reconoce que dado la pequeña muestra, es inadecuado plantear de manera categórica la existencia de una relación entre la infección por Helicobacter pylori y la microalbuminuria diabética. Por esto plantea la necesidad de seguir desarrollando investigaciones clínicas y moleculares sobre esta hipótesis.
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
Alteraciones renales en afecciones digestivas En la tabla 62.4, se resumen las alteraciones renales que se asocian a enfermedades digestivas Tabla 62.4. Alteraciones renales en enfermedades digestivas Enfermedades digestivas
Alteraciones renales
Intestino Diarreas agudas infecciosas por Shigella, Campylobacter y Escherichia coli enterohemorrágica (0157:H7)
Síndrome hemolítico-urémico Proteinuria, hidronefrosis, formación de fístulas urinarias, renourolitiasis Nefrotoxicidad por el tratamiento Nefritis intersticial Glomerulonefritis Amiloidosis secundaria Insuficiencia renal crónica
Enfermedades inflamatorias intestinales Páncreas Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal aguda
Hígado Hepatitis aguda por virus B Hepatitis crónica por Virus B Hepatitis crónica por Virus C
Glomerulonefritis Glomerulonefritis de tipo membranosa o membrano proliferativa Glomerulonefritis de tipo membranosa o membrano proliferativa
Cirrosis hepática Con ascitis
Infección urinaria Hidronefrosis Disfunción renal aguda por insuficiencia renal aguda prerrenal por depleción de volumen intravascular Necrosis tubular aguda Síndrome hepatorrenal tipo 1 y tipo 2
Intestino Las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) si bien no son frecuentes se han reportado alteraciones nefroureterales en estas vinculadas a mecanismos patogénicos diversos. Entre estos los asociados a fenómenos inmunes, actividad inflamatoria, efectos adversos de los fármacos utilizados en el tratamiento, así como consecuencia de complicaciones de estas enfermedades. Entre estos trastornos se reportan en un orden descendente de frecuencia: proteinuria, hidronefrosis, formación de fístulas urinarias y renourolitiasis, La nefrotoxicidad de los medicamentos empleados en la terapéutica de las enfermedades inflamatorias
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intestinales, son de frecuencia variable según las series de casos publicadas, sobre todo atribuidas a 5-ASA, ciclosporina A, tacrolimus, infliximab, antibióticos y antiinflamatorios. La nefritis intersticial vinculada, entre otras causas, al uso de 5-ASA, con un mecanismo patogénico tanto idiosincrásico como dosis dependiente, se ha descrito con una frecuencia de 1 %. Entre otros trastornos raros se encuentran la amiloidosis secundaria y la glomerulonefritis, relacionadas con la presencia de inmunocomplejos circulantes y producción anómala de citoquinas. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a sufrir por mecanismos diversos, una insuficiencia renal crónica.
Pancreatitis aguda Como parte de la cascada de sucesos fisiopatológicos extrapancreáticos ya en una fase precoz se activan mediadores de inflamación y se desarrolla un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Entre sus consecuencias está la insuficiencia renal aguda.
Hepatopatías Pueden observarse algunos trastornos y afecciones renales en diversas afecciones hepáticas. Hepatitis viral aguda La glomerulonefritis, aunque poco frecuente en la hepatitis aguda o crónica por virus B, es de tipo membranosa o membrano proliferativa con depósitos de antígenos virales en el glomérulo. Se manifiesta clínica y humoralmente como un síndrome nefrótico. Hepatitis crónica por virus C Glomerulonefritis de tipo membranosa o membrano proliferativa vinculada a la presencia de crioglobulinas y como un fenómeno más de la crioglobulinemia vinculada a la infección crónica por el virus de la hepatitis C. Cirrosis hepática La infección urinaria es complicación frecuente, probablemente en relación con el residuo posmiccional secundario a la ascitis a tensión. Jain, Doraijaran y Misra reportan como una nueva causa de hidronefrosis bilateral la ascitis. Presentan el caso de un paciente con una cirrosis alcohólica cuya ascitis a tensión le provocó una hidronefrosis bilateral, visualizada por ultrasonido, que además presentó una insuficiencia renal. Varias paracentesis de gran volumen
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Parte V. Enfermedades sistémicas y aparato digestivo
trajeron como resultado la desaparición de la hidronefrosis bilateral y la mejoría de la función renal. Las causas de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis y ascitis pueden ser consideradas: –– Reversibles (mayor frecuencia): prerrenal asociada a infecciones o por otras causas: necrosis tubular aguda y glomerulonefritis. –– Irreversibles (menos frecuentes): • Síndrome hepatorrenal tipo 1. • Síndrome hepatorrenal tipo 2. • Choque séptico asociado a peritonitis bacteriana espontánea. • Choque de causa desconocida. . La disfunción renal aguda puede ocurrir en alrededor de 15 % a 25 % de los pacientes con cirrosis hepática ingresados en una institución hospitalaria. Entre las diversas causas de insuficiencia renal aguda se encuentran las prerrenales, como consecuencia de depleción de volumen intravascular, es la más frecuente, alcanzando 60 a 80 casos con insuficiencia renal aguda. La necrosis tubular aguda es la segunda causa en frecuencia y ocurre de 20 % a 40 % de los casos con insuficiencia renal aguda. El síndrome hepatorrenal ocurre aproximadamente en 8 % de los pacientes cirróticos y ascitis, según algunos reportes, mientras otros reportan una frecuencia tan alta como de 40 %. En los pacientes cirróticos con una ascitis complicada con una peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal tiende a ocurrir en 30 % al igual que si presenta otra infección. Cifras cercanas han sido en los que tienen, además, una hepatitis alcohólica aguda y hasta 10 % de los pacientes necesitan frecuentes paracentesis de altos volúmenes de líquido ascítico. El síndrome hepatorrenal se desarrolla como consecuencia de una severa reducción de la perfusión renal caracterizada por una hipotensión arterial y una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como del sistema nervioso simpático con un incremento de la actividad de la hormona antidiurética. Es considerado la complicación más severa de la cirrosis. Tanto los pacientes con un tipo 1 o 2 tiene una supervivencia media de solo de una a tres semanas el primero y de seis meses el segundo, después del establecimiento de la insuficiencia renal. El síndrome hepatorrenal tipo 1 es una insuficiencia renal aguda acompañada de un fallo multiorgánico que se desarrolla en estrecha relación temporal con sucesos precipitantes, por lo general una infección.
El síndrome hepatorrenal tipo 2 probablemente represente una expresión extrema de una disfunción circulatoria sistémica que ocurre espontáneamente en paciente con cirrosis. Se manifiesta por un lento pero progresivo fallo asociado a una ascitis refractaria al tratamiento. No obstante, las infecciones bacterianas y otros factores desencadenantes pueden en ocasiones estar asociados con el tipo 2. Se ha considerado la posibilidad de que el síndrome hepatorrenal pueda ser como una extensión de insuficiencia renal aguda prerrenal y por ende potencialmente reversible precozmente y que el hecho de la alta mortalidad de este síndrome una vez que está establecido, ha conllevado a dedicar una mayor atención a la prevención y una precoz terapéutica de la disfunción renal en pacientes con cirrosis hepática. En todo caso el tratamiento intensivo puede prolongar la supervivencia el tiempo suficiente que permita la realización del tratamiento definitivo, el trasplante hepático.
Trasplante hepático Complicaciones renales Las infecciones urinarias bacterianas pueden aparecer sin manifestar fiebre ni leucocitosis. Disfunción renal postrasplante hepático Puede ocurrir por diversas causas: –– Síndrome hepatorrenal. –– Necrosis tubular aguda: es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el posoperatorio inmediato relacionado con el empleo de diuréticos, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea e infecciones. –– Nefrotoxicidad: efecto adverso nefrotóxico de la ciclosporina, así como del tracolimus, constituyen la segunda causa de fallo renal agudo en el posoperatorio inmediato. Se describe una nefrotoxicidad aguda, reversible, a punto de partida de la hipoperfusión renal por vasoespasmo de las arteriolas aferentes. La toxicidad crónica irreversible ocasiona hipoperfusión renal, isquemia focal, atrofia tubular, fibrosis, intersticial y glomeruloesclerosis. –– Enfermedades asociadas: diabetes mellitus e hipertensión arterial. –– Enfermedad hígado/riñón predeterminada genéticamente: enfermedad poliquística e hiperoxaluria. Enfermedad renal crónica postrasplante hepático La enfermedad renal crónica es una frecuente complicación del trasplante hepático ortotópico con una frecuencia reportada en un amplio rango que va del
Capítulo 62. Manifestaciones renales en enfermedades digestivas
20 % a 80 %. Hay estudios que sugieren una anormalidad glomerular universal en las biopsias renales después del trasplante hepático. La patología de estas lesiones son sugerentes de una nefropatía diabética o hipertensiva subyacente, pero también hay una enfermedad glomerular específica en el proceso. Al parecer una causa importante de enfermedad renal crónica entre los receptores de trasplante hepático radica en la inmunosupresión basada en inhibidores de la calcineurina.
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Sida y manifestaciones digestivas
PARTE
VI
Capítulo 63 SIDA Dra. Lidunka Julia Valdés Alonso Dr. Juan Carlos Millán Marcelo Dra. María del Carmen Dorvigny Scull Dr. Juan Francisco Bandera Tirado Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida fue descrito como enfermedad nueva en 1981, caracterizado en aquel entonces por la aparición de un conglomerado de enfermedades relacionadas con la pérdida de la inmunidad celular en adultos jóvenes sin una causa aparente para tal deficiencia inmunitaria. La importante inmunodepresión que caracteriza al sida permite la aparición de procesos oportunistas, ya sean infecciones o tumores, que afectan a todos los niveles, y es el tracto digestivo uno de los órganos diana más frecuentemente afectados. Entre 50 % y 90 % de los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana presentan síntomas digestivos en el curso de la enfermedad, dependiendo de los grupos de riesgo y del momento de la evolución y es más frecuente en los pacientes homosexuales y en los países en vías de desarrollo.
Etiología En 1983 se demostró que el sida era la fase clínica tardía de la infección por un retrovirus, el virus de inmunodeficiencia humana, del cual se reconocen dos tipos de virus (1 y 2), diferentes desde el punto de vista serológico, geográfico y patogénico. También se describen diferencias genotípicas y fenotípicas La aparición de pruebas serológicas estandarizadas de forma comercial en 1985, hizo posible el tamizaje para la vigilancia epidemiológica, el estudio de contactos, el control en los bancos de sangre y la prevención de la transmisión maternoinfantil. La prueba serológica más utilizada para el diagnóstico y el tamizaje es el
enzimoinmunoanálisis más conocido por el acrónimo ELISA, la que es muy sensible y específica. Las pruebas confirmatorias empleadas son la inmunoelectrotransferencia (Western blot) o los anticuerpos fluorescentes indirectos. En las poblaciones con una prevalencia menor del 10 % se recomienda realizar tres estudios con fines diagnósticos. En Cuba, la infección por virus de inmunodeficiencia humana mantiene una estabilidad en cuanto al número de casos notificados en los últimos tres años, según se reporta por el doctor Jorge Pérez Ávila, director del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, en La Habana, que no obstante, se deben mantener las estrategias educativas, de información y prevención en la población, además de una conducta sexual sana y responsable. Solo así se podrá lograr evitar la transmisión de la dolencia. En el país actualmente reciben terapia antirretroviral un amplio espectro de pacientes, además, se buscan nuevas líneas de tratamiento, más eficientes y con menos efectos adversos, se modernizan los fármacos y se eliminan los de mayor toxicidad, aún cuando la nación no escapa a los problemas financieros que padece el mundo actualmente. En cuanto el estado actual de las vacunas, Pérez Ávila reporta que investigadores cubanos trabajan en ese campo, en el cual se insertan un conjunto de instituciones científicas y donde se observan modestos avances. Tal es el caso de GM3, un candidato vacunal terapéutico que busca reducir la replicación viral en pacientes seropositivos, y teravac-virus de inmunodeficiencia humana-1, un compuesto enfocado en potenciar la
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
respuesta inmune del paciente afectado, y se encuentra ya en fase de ensayo clínico. No obstante, todavía se desconocen mecanismos intrínsecos, proteínicos y de multiplicación que utiliza el virus, que son claves para desarrollar cualquier tipo de inmunógeno. Hay un largo camino por recorrer en este sentido, pero las esperanzas son mayores. Más de 19 000 personas han sido diagnosticadas como portadoras del virus de inmunodeficiencia humana/sida desde que comenzó la epidemia en Cuba y más de 17 000 se mantienen vivas, y continúa siendo el grupo de hombres que tienen sexo con hombres los más afectados por la infección.
riesgo, pero no se deben concentrar solo en el virus de inmunodeficiencia humana/sida, ya que se observa un incremento de otras infecciones de transmisión sexual como el virus del papiloma humano. El programa cubano establece que todo primer test serológico positivo debe repetirse la misma técnica, y de resultar nuevamente positiva se envía al laboratorio nacional de referencia del sida (LISIDA), donde se realizan nuevas técnicas y de resultar positivo se solicita una muestra de sangre y su envío individual al laboratorio de referencia, donde se comprueba la positividad y se confirma o no el paciente como seropositivo al virus de inmunodeficiencia humana.
Últimas cifras estadísticas del Ministerio de Salud cubano virus de inmunodeficiencia humana/sida
Epidemiología
–– Total de personas con virus de inmunodeficiencia humana/sida: 8 660. –– Diagnosticados en el 2012: 625. –– Total de casos sida: 3 765. –– Personas viviendo con virus de inmunodeficiencia humana/sida: 6 982. –– Sistema de atención ambulatoria: 5 988. –– Total de fallecidos: 1 434. –– Fallecidos por sida: 1 321. –– Fallecidos por otras causas: 113. –– Niños en estudio: 74. –– Niños seropositivos: 16. –– Edad promedio más afectada: 20 a 24 años. –– Infectados que practican sexo transaccional censado: 641 significando el 7,3 % de los casos infectados. –– Provincia con mayor número de personas que ejercen la Prostitución: • Las Tunas con 116 casos (27,4 %). • Holguín 138 casos (17,5 %). • Camagüey 130 casos (17 %) • Cienfuegos 74 casos (17 %) • Isla de la Juventud 25 casos (14,4 %). • Santa Clara, sin confirmar cifra • Santiago de Cuba, sin confirmar cifra • Guantánamo, sin confirmar cifra • La Habana, población inestimada por ser flotante. Aún cuando todavía no cierran las estadísticas del 2013, se espera que este año esté dentro, e incluso por debajo de lo pronosticado, tanto en número de contagios como en mortalidad. Por eso se deben dirigir las estrategias de prevención hacia las regiones más complejas y grupos de mayor
El modo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana es de persona a persona, generalmente por contacto sexual sin protección o por compartir agujas contaminadas por usuarios de drogas intravenosas, o bien por transfusión de sangre y sus derivados o trasplantes de órganos infectados con el virus. Otra forma de transmisión demostrada es la maternoinfantil o vertical por procesos placentarios durante el parto o lactancia materna. El periodo de incubación es variable, si bien la aparición de anticuerpos detectables varía de uno a tres meses desde el momento de la infección y el intervalo desde que ocurre la infección por el virus de inmunodeficiencia humana hasta el desarrollo del sida alcanza actualmente más de 15 años bajo control médico, gracias al empleo de tratamiento antirretroviral con la consiguiente reducción de enfermedades oportunistas. El periodo de transmisibilidad no se conoce con precisión, pero se estima comienza poco después de adquirir la infección y dura toda la vida, y parece estar relacionado con los niveles de viremia y el estado clínico, así como la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual. La susceptibilidad al virus de inmunodeficiencia humana parece ser universal, aunque hay evidencias de que el polimorfismo de los receptores de quimoquinas puede resultar en una disminución de la susceptibilidad. Si bien el sida fue reconocido como una enfermedad clínica en 1981 hay algunas evidencias en retrospectiva de algunos casos aislados durante la década de los 70 e incluso antes en varias zonas del mundo como África, Europa, Estados Unidos y Haití. Los últimos datos recogidos por el programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el virus de inmunodeficiencia humana/sida demuestran que la consecución del
objetivo de acabar con la epidemia de sida está cada vez más cerca, a través de la eliminación de la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana y las muertes relacionadas con el sida. A lo largo de la última década se han logrado avances significativos, pero siguen existiendo retos importantes. El número de casos de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana continúa disminuyendo en todo el mundo. En 2012 se dieron 2,3 millones de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana. Esta cifra constituye la cantidad más baja de nuevas infecciones por año desde la segunda mitad de la década de los 90; entonces, se registraban aproximadamente 3,5 millones de nuevos casos al año. Entre 2001 y 2012, el índice de infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana descendió en más de un 50 % en 26 países, y entre un 25 % y un 49 % en otros 17 países. Este descenso es mucho más acentuado en el caso de los niños. En el periodo 2001 a 2012, la cantidad de niños que contrajeron la infección por el virus de inmunodeficiencia humana cayó en un 52 %, pasando de 550 000 en 2001 a 260 000 en 2012. El mayor compromiso político, la realización de inversiones inteligentes, la creación de programas estratégicos y la disminución experimentada en los costos del tratamiento han dado lugar a que, a finales de 2012, 9,7 millones de personas tuvieran acceso a la terapia antirretrovírica en los países de ingresos medios y bajos. Los índices de mejora han aumentado exponencialmente en los últimos años. Tan solo en 2012, 1,6 millones de personas accedieron por primera vez al tratamiento. En 2013 la Organización Mundial de la Salud modificó sus directrices teniendo en cuenta esto último y estableció que se recomienda comenzar con el tratamiento mucho antes y, en algunos casos, incluso de manera inmediata. Esto supone que 28,6 millones de personas cumplían los requisitos para acceder al tratamiento en 2013. El gran aumento experimentado en el acceso a la terapia antirretrovírica está contribuyendo a salvar más vidas. La cantidad de personas que fallecen al año por causas relacionadas con el sida ha pasado de 2,3 millones en 2005 a 1,6 millones en 2012. Según cifras actuales ofrecidas por ONUSIDA, las nuevas infecciones el virus de inmunodeficiencia humana se distribuyen en las diferentes regiones de esta manera:
Capítulo 63. Sida
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–– África subsahariana: 1 millón de personas menos contrajeron la infección por el virus de inmunodeficiencia humana en 2012. Un descenso de casi el 40 %. • 2001: 2,6 millones. • 2012: 1,6 millones. Se calcula que se registró un 22% menos de muertes relacionadas con el sida entre 2001 y 2012: • 2001: 1,5 millones. • 2012: 1,2 millones. –– Oriente Medio y África septentrional: se calcula que la cantidad de personas que contrajeron la infección por el virus de inmunodeficiencia humana aumentó en más de un 50 %: • 2001: 21 000. • 2012: 32 000. Se calcula que el número de personas que fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida fue más del doble entre 2001 y 2012: • 2001: 8 300. • 2012: 17 000. –– En el Caribe: la cantidad de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana disminuyó en más de la mitad: • 2001: 25 000. • 2012: 12 000. Se registró un descenso del 52 % en los casos de muertes relacionadas con el sida: • 2001: 24 000. • 2012: 11 000. –– América Latina: la cantidad de nuevas infecciones registradas en 2012 fue un 11 % inferior a la de 2001: • 2001: 97 000. • 2012: 86 000. Las muertes relacionadas con el sida disminuyeron en 37 %: • 2001: 82 000. • 2012: 52 000. –– Asia oriental: los casos de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana aumentaron • 2001: 68 000. • 2012: 81 000. El número de muertes relacionadas con el sida aumentó: • 2001: 18 000. • 2012: 41 000. –– Asia sudoriental y meridional: las nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana se redujeron en un tercio. • 2001: 400 000. • 2012: 270 000.
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Se está experimentando un ligero descenso en los casos de muertes relacionadas con el sida: • 2001: 220 000. • 2012: 220 000. –– Europa oriental y Asia central: la cantidad de nuevas infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana aumentó en 13 % desde 2006: • 2001: 140 000. • 2006: 120 000. • 2012: 130 000. El índice anual de muertes relacionadas con el sida aumentó: • 2001: 36 000. • 2012: 91 000. La importancia de la afectación digestiva en el sida se pone de manifiesto con los datos de su prevalencia y por las repercusiones que tiene sobre la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. En la mayoría de las series las manifestaciones digestivas parecen ser más frecuentes en homosexuales (80 %) que en adictos a drogas por vía parenteral (58 %). En los países en vías de desarrollo más del 90 % presentan manifestaciones gastrointestinales y en estos la malnutrición y la pérdida de peso directamente relacionada con la diarrea suponen una de las principales causas de muerte. La frecuencia con la que se afecta cada segmento del aparato digestivo es variable. Mientras que la presencia de lesiones en la cavidad oral o el desarrollo de diarrea es prácticamente universal, la afectación pancreática, por ejemplo, es clínicamente manifiesta en menor proporción (4 % a 22 %) y se detecta solo en el 10 % de las necropsias (Tabla 63.1). Es importante destacar que con el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente activa, la mejoría lograda en el sistema inmune ha causado un declive importante en las infecciones oportunistas, lo que es un signo de esperanza para los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana. Tabla 63.1. Frecuencias de las manifestaciones digestivas en los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana Localización
Frecuencia (%)
Cavidad oral Esófago Intestino delgado e intestino grueso Hígado Páncreas
30 a 100 35 50 a 95 78 10
Clasificación La clasificación clínica de los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana ha evolucionado desde sus inicios en 1981 cuando solo se conocían enfermedades oportunistas marcadoras de sida, pero después del descubrimiento del agente causal y el advenimiento comercial del diagnóstico serológico de la infección, así como las capacidades para realizar conteos de linfocitos TCD4+, además, el reconocimiento de nuevas enfermedades más frecuentes en estas personas surge una clasificación en 1993 vigente hasta la actualidad (Tabla 63.2). Esta clasificación permite al clínico tomar decisiones en cuanto a lo prudente de recomendar un tratamiento específico para el virus de inmunodeficiencia humana incluso antes del estadio de sida. Todo paciente con una enfermedad oportunista que clasifique con sida debe ser tratado, también son tratados los que tengan menos de 200 células TCD4+, aunque estén asintomáticos, así como también los pacientes con insuficiencia renal, mayores de 55 años y los coinfectados con hepatitis C. Tabla 63.2. Clasificación de la enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana según los TCD4+ (1993) Síntomas/ Número de linfocitos TCD4+
Asintomático o enfermedad aguda por virus de inmunodeficiencia humana
Sintomático Enfermedades pero no en marcadoras de sida estadio A oC
500
A1
B1
C1
200 a 499
A2
B2
C2
Menor que 200
A3
B3
C3
Etiopatogenia general de las manifestaciones digestivas en el paciente con virus de inmunodeficiencia humana En general la afectación digestiva de los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana surge por los mismos mecanismos que la afectación sistémica o focal de otros órganos, y es en la mayoría de los casos consecuencia del desarrollo de infecciones oportunistas o neoplasias asociadas a la inmunodepresión causada por el virus. La razón de la elevada frecuencia de infecciones intestinales en estos pacientes debe
buscarse también, en parte, en las alteraciones de los mecanismos de defensa locales del intestino. Así, en los pacientes con sida parece haber una gastropatía asociada a hiposecreción ácida, lo que unido a la alteración de la secreción de IgA en la lámina propia intestinal favorece la colonización del intestino con aumento masivo del número de bacterias. Además, el descenso de los linfocitos TCD4 contribuye a una alteración en las respuestas mediadas por linfocitos T que participan en la defensa frente a virus como el citomegalovirus. La posibilidad de padecer una de estas complicaciones es proporcional al nivel de inmunodepresión. Así, un paciente con virus de inmunodeficiencia humana e inmunidad celular relativamente preservada (más de 500 CD4/mm3 en sangre periférica), no debe en principio padecer una enfermedad oportunista y el diagnóstico debe orientarse en el mismo sentido que en una persona virus de inmunodeficiencia humana negativa. Si la inmunodepresión es moderada (de 200 CD4/mm3 a 500 CD4/mm3), los patógenos son los más virulentos como la Candida albicans o los que aparecen en la población general, pero con mayor frecuencia y gravedad (Salmonella, Campylobacter y Clostridium). Por último, cuando el paciente tiene una inmunodepresión grave (menor que 200 CD4/mm3), es cuando aparecen infecciones y tumores oportunistas. En las manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares asociadas a los pacientes con sida, hay que considerar tres puntos importantes: –– Los signos y síntomas clínicos por sí solos rara vez sugieren una etiología específica, por lo que en la mayor parte de los casos se requerirá algún tipo de investigación. La principal excepción puede ser en la patología esofágica, en que la frecuencia de candidiasis puede justificar un tratamiento empírico antes de proceder a estudios invasores. –– Es muy importante discernir entre verdaderos patógenos infecciosos y colonización. Por lo general la invasión tisular es la prueba más clara de que un microorganismo es patógeno. –– El objetivo debe ser siempre investigar con más intensidad las lesiones que son susceptibles de tratamiento. En ocasiones es difícil determinar con cuanta exhaustividad deben investigarse los síntomas gastrointestinales en el paciente con sida, estimando las molestias y el carácter invasor de los procedimientos en relación con la probabilidad de encontrar una enfermedad tratable, es aconsejable recurrir primero a métodos de diagnóstico no invasores.
Capítulo 63. Sida
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Enfermedades marcadoras de sida La elevada frecuencia de manifestaciones digestivas en los pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana está en relación con la alteración de la inmunidad humoral y celular. La aparición de las infecciones o tumores oportunistas ocurre cuando el nivel de inmunodepresión es grave (menor que 200 CD4/mm3) y se caracterizaron las categorías que conforman la clasificación A, B y C, con los subtipo del 1 al 3.
Categoría A –– Infección virus de inmunodeficiencia humana asintomático: • Infección aguda o retrovirosis aguda. • Linfoadenopatía persistente generalizada.
Categoría B Síntomas o signos de enfermedades que no caen en la categoría C, pero asociadas a trastornos de la inmunidad celular. –– Angiomatosis bacilar. –– Infección pélvica en particular complicaciones de las trompas de Falopio y abscesos ováricos. –– Herpes zóster multidermatómico o recurrencia en el mismo dermatoma. –– Purpura trombocitopenica idiopática. –– Síntomas constitucionales tales como fiebre y diarrea por más de un mes. –– Listeriosis. –– Leucoplasia pilosa de la lengua. –– Neuropatía periférica. –– Displasia cervical o carcinoma in situ. –– Candidiasis vulvovaginal crónica o de difícil tratamiento. –– Candidiasis orofaríngea.
Categoría C –– Candidiasis bronquial, tráquea o pulmonar. –– Candidiasis esofágica. –– Infecciones por citomegalovirus (excepto hígado, bazo y ganglios linfáticos). –– Retinitis por citomegalovirus con pérdida de la visión. –– Infecciones por herpes simple: úlcera crónica (más de un mes) o bronquitis, neumonía y esofagitis. –– Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. –– Isosporiosis crónica más de un mes. –– Sarcoma de Kaposi. –– Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Cryptococosis extrapulmonar. Linfoma inmunoblástico. Linfoma primario del cerebro. Micobacterium avium complex o kansasii diseminado o extrapulmonar Mycobacterium sp. Neumonía por Pneumocistis jirovenci. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Sepsis recurrente por salmonella. Tuberculosis. Toxoplasmosis cerebral Síndrome de desgaste. Carcinoma invasivo del cervix. Cryptosporidiosis (más de un mes). Linfoma de Burkitt.
Sida y manifestaciones orales Sida y síndrome del complejo bucal Desde el inicio de la identificación del sida como enfermedad nueva comenzaron los intentos de diagnosticar, clasificar y establecer criterios de definición de las manifestaciones del síndrome en el complejo bucal. En las primeras comunicaciones sobre el nuevo padecimiento se mencionan las manifestaciones bucales. La cavidad oral es uno de los sitios donde primero ocurren manifestaciones de la enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana. Más de 40 % de las personas con virus de inmunodeficiencia humana y más de 90 % de las personas con sida tienen algún dato clínico en la cavidad oral, por lo que es imperativo revisar la boca siempre que se haga una consulta clínica en un paciente con virus de inmunodeficiencia humana/sida.
Lesiones orales en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana/sida Su diagnóstico se realiza a través de la inspección de la cavidad bucal y con el interrogatorio durante el examen físico del paciente, lo que se complementa con los estudios de frotis o cultivos de las lesiones. La biopsia rara vez está indicada en estos casos. Con frecuencia la respuesta al tratamiento empírico o presuntivo también contribuye a confirmar el diagnóstico. Las lesiones en la cavidad oral son frecuentes en los pacientes con sida. Entre estas se puede distinguir el muguet o candidiasis, la leucoplasia vellosa, la infección por el virus herpes simple, las úlceras idiopáticas, gingivitis y periodontitis, y las lesiones por sarcoma de Kaposi.
En la tabla 63. 3, se describen las manifestaciones orales más frecuentes en los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana/sida. Tabla 63.3. Manifestaciones orales frecuentes en virus de inmunodeficiencia humana/sida Infecciones
Manifestaciones orales
Bacterianas
Periodontitis Sífilis Gingivitis. Candidiasis o muguet
Micóticas Virales
Herpes simple Leucoplaquia pilosa oral o leucoplasia vellosa Infección por papiloma virus Infección por citomegalovirus
Manifestaciones neoplásicas
Sarcoma de Kaposi Linfoma Carcinoma de células escamosas
Otros problemas
Úlceras aftosas gigantes Xerostomía Crecimiento de glándulas salivales
Características clínicas y manejo terapéutico de las lesiones orales más comunes Candidiasis oral Es la manifestación oral más común y recurrente en virus de inmunodeficiencia humana/sida y con frecuencia representa la primera manifestación clínica o aparece en etapas avanzada de la enfermedad. En general, la candidiasis oral, ocurre cuando la cuenta de CD4 está por debajo de 400 células/µL y a mayor inmunodeficiencia. En general la Candida albicans es agente etiológico, pero se han identificado otras especies de Candida: torulopsis o galabrata como agentes etiológicos. La presentación clínica se caracteriza por la presencia de pseudomembranas, eritema, formas hiperplásicas y atróficas de la lengua, y queilitis angular (Fig. 63.1). El padecimiento puede ser asintomático o asociarse a dolor, ardor o irritación durante la masticación y deglución de los alimentos. En caso de haber candidiasis oral y odinofagia se debe sospechar que el esófago también se encuentra afectado. Por sí sola la candidiasis oral no es considerada como indicativa de sida, pero tiene un importante valor predictivo de desarrollo posterior del mismo.
Fig. 63.1. Candidiasis bucal.
El diagnóstico se confirma con el examen del frotis con KOH, gram o PAS, que demuestra la presencia de hifas de cándida. El cultivo puede servir para identificar la especie, pero su crecimiento en el este no es indicativo de enfermedad pues la cándida puede vivir como comensal en la cavidad bucal. El tratamiento es tópico, el de elección son los enjuagues bucales con nistatina (polvo para suspensión 500 000 U/5 mL) de tres a cinco veces al día, siempre que no se asocie afectación esofágica, el recuento de TCD4 sea mayor de 50/mL, y esté recibiendo tratamiento antirretroviral efectivo. Si no responde, asocia esofagitis, CD4 menor de 50, o no está con tratamiento efectivo antirretroviral con carga viral elevada se utilizan antifúngicos sistémicos como el ketoconazol (200 mg por vía oral cada 12 h), cápsulas de itraconazol (100 mg por vía oral al día) o fluconazol (100 mg por vía oral al día). Si hay recidivas puede utilizarse de forma profiláctica el fluconazol (50 mg/día o 150 mg/semana), pero se prefiere para evitar las resistencias el tratamiento agudo de las recaídas. Por lo general no se recomienda profilaxis secundaria a menos que el padecimiento sea recurrente. Todo paciente que va recibir tratamiento con antimicóticos debe evaluarse las enzimas y función hepáticas y renales ya que estos son hepatotóxicos y nefrotóxicos.
Leucoplaquia pilosa oral Es una lesión característica de pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana con inmunosupresión avanzada (TCD4+ menor que 200 células/µL). Es originada por el virus de EpsteinBarr que puede identificarse mediante microscopia
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electrónica, con técnicas de hibridación en la biopsia o en raspado celular. La leucoplasia vellosa tampoco es indicativo de sida, pero es un factor de mal pronóstico de la evolución del sujeto infectado por virus de inmunodeficiencia humana. El diagnóstico es clínico al observar en el borde lateral de la lengua lesiones verticales blanquecinas que dan la apariencia de arrugas del epitelio, que a veces son tan marcadas que parecen pelos y de manera rara en el dorso y en la mucosa bucal o labial. En el estudio histológico puede aparecer acantosis, hiperqueratosis y balonización de cúmulos de células espinosas junto con escasa inflamación subepitelial. La leucoplaquia pilosa es asintomática y no requiere de tratamiento específico. Se ha observado mejoría con terapia antiviral con tabletas de aciclovir (200 mg) a altas dosis, o cápsulas de zidovudina (100 mg) o bulbo halogénicos de ganciclovir (0,5 g), con buena respuesta, pero con recidiva frecuente.
Gingivitis y enfermedad periodontal La gingivitis en el paciente con virus de inmunodeficiencia humana/sida se caracteriza por lesiones eritematosas que abarcan el margen gingival, las encías y en ocasiones la mucosa alveolar. Con frecuencia hay sangrado, ulceración y necrosis. La gingivitis no responde bien al tratamiento y puede progresar a periodontitis. La periodontitis se presenta con eritema gingival, ulceración y necrosis asociada a dolor grave, sangrado y exposición del hueso subyacente. Las piezas dentales se aflojan y pueden perderse los dientes. El tratamiento de ambos padecimientos es con debridación, curaciones locales y antibioticoterapia con tabletas de metronidazol (250 mg) o de clindamicina (150 mg). Es importante que un odontólogo con experiencia en virus de inmunodeficiencia humana/sida atienda al paciente.
Lesiones por virus herpes simple En los enfermos infectados por virus de inmunodeficiencia humana, el herpes simple provoca lesiones bucales en forma de úlceras tapizadas por secreción blanco-amarillenta, muy dolorosa, y de evolución lenta. La cronicidad de las lesiones sin otro factor que lo explique las hace indicativas de sida. El diagnóstico se realiza al observar en la citología células gigantes multinucleadas o mediante cultivo de virus o inmunofluorescencia en las tomas de esas lesiones. El tratamiento con aciclovir a dosis de 200 mg, cinco o seis veces al día suele ser efectivo.
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Otras infecciones virales Los infectados por virus de inmunodeficiencia humana presentan con frecuencia infección por herpe zóster con tendencia a abarcar varios dermatomas, a rebrotes, a persistencia de las lesiones, pero muy rara vez a diseminación visceral. El tratamiento también es el aciclovir y analgesia. También pueden aparecer lesiones nodulares o papulosas en la cavidad bucal originadas por el papiloma virus, que pueden tratarse extirpándose con cirugía y con láser con buena respuesta
Úlceras aftosas gigantes Se desconoce la etiología de estas úlceras, pero posiblemente se deban al propio virus de inmunodeficiencia humana. Las lesiones son muy dolorosas y pueden crecer y necrosarse en poco tiempo. El tratamiento es con corticosteroides locales o sistémicos. Es indispensable hacer el diagnóstico diferencial con herpes simple y sífilis. Existen estudios que parecen apoyar la utilidad de talidomida.
Sarcoma de Kaposi Esta neoplasia característica de los pacientes con sida, fundamentalmente homosexuales, produce lesiones orales asociadas o no con otras lesiones en vísceras, piel, ganglios. Las lesiones en forma de mácula, pápula, o nódulo rojo violáceo (Fig. 63.2), suelen ser asintomáticas, pero puede ulcerarse e infectarse provocando dolor, interfiriendo con la masticación o el habla. El diagnóstico se realiza con la biopsia y responde a la quimioterapia local, radioterapia, cirugía o rayos láser.
Fig. 63.2. Sarcoma de Kaposi oral.
Disfagia y odinofagia en el virus de inmunodeficiencia humana La disfagia y la odinofagia de localización retroesternal, son síntomas frecuentes en los pacientes con sida debido al desarrollo de esofagitis por Candida albicans, citomegalovirus y virus herpes simple, junto con úlceras idiopáticas que parecen estar en relación con el virus de inmunodeficiencia humana. Mucho más raro y no frecuente es la localización esofágica del síndorme de Kaposi, linfoma, así como la infección por Criptosporidium, Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium. La infección por virus de inmunodeficiencia humana es actualmente el mayor factor de riesgo para el desarrollo de esofagitis infecciosa, se señala que en aproximadamente un tercio de los pacientes con sida se originas síntomas esofágicos. Estos síntomas, además, pueden causar morbilidad ya que facilitan el mal estado nutritivo por la disminución de la ingesta de alimento.
Esofagitis micótica Candidiasis esofágica La mayor parte de las infecciones fúngicas del esófago son producidas por Candida albicans, aunque otras especies (Candida tropicalis, Candida galabrata, Candida krusei y Candida stellatoidea) se han descrito ocasionalmente. La afectación esofágica por Histoplasma capsulatum no es frecuente. En los pacientes con esofagitis refractaria o recidivante es necesario considerar la posibilidad de infección por Aspergillus. Se ha descrito algún caso de esofagitis por Mucor e infección criptococócica. El sida es en la actualidad la causa de base más frecuente de esofagitis candidiásica. Así mismo, la Candida albicans es el agente más frecuente de infección esofágica en el sida, afectando de 42 % a 79 % de estos pacientes. La candidiasis esofágica es por sí misma una enfermedad indicativa de sida. Aunque a veces puede presentarse durante la primoinfección por virus de inmunodeficiencia humana cuando los recuentos de CD4 caen de manera transitoria, ocurre fundamentalmente en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada y recuento de TCD4 persistentemente bajos. La disfunción linfocitaria parece ser un factor predisponente para la infección micótica del epitelio, mientras el recuento de granulocitos se relaciona mejor con la necrosis local extensa y la patología visceral. La sintomatología más común es la deglución dolorosa y el dolor retroester-
nal, con o sin disfagia. Puede haber hemorragia leve principalmente si los recuentos plaquetarios son bajos. La hemorragia grave es más frecuente si hay infección mixta micótica y viral. Pueden aparecer manifestaciones más severas con necrosis epitelial, perforación, tos y aspiración por fístulas broncoesofágicas y masas pseudotumorales. Sin embargo, un dato a destacar es que la afectación esofágica asintomática solo ocurre en la infección por cándida. El desarrollo de candidiasis esofágica en un paciente previamente con virus de inmunodeficiencia humana negativo y con factores de riesgo para el sida, es una indicación para volver a repetir las pruebas. Así mismo, actualmente se admite que una persona infectada por virus de inmunodeficiencia humana con candidiasis oral y disfagia puede diagnosticarse presuntivamente de esofagitis candidiásica, y el valor predictivo es de 70 % a 90 %. Por el contrario, la ausencia de muguet no descarta la existencia de candidiasis esofágica (valor predictivo negativo de 82 %), especialmente si ha estado tomando tratamiento antifúngico tópico. El método diagnóstico de elección para la esofagitis fúngica son las muestras de cepillados y biopsias endoscópicas con tinción adecuada con gram y PAS o tinción de plata metenamina. El cepillado muestra cándida en 92 % a 100 % de los casos y sugiere fuertemente el diagnóstico de esofagitis siempre que el hongo aparezca en forma de hifas o mezclado con células epiteliales viables. Las biopsias con invasión mucosa por hongos también son útiles para el diagnóstico, pero pueden ser menos sensibles que los cepillados. Los cultivos tanto del cepillado como de la biopsia no son útiles para el diagnóstico de candidiasis esofágica, pues es un hongo comensal normal. Si puede ser de utilidad cuando se sospeche infecciones por otras especies de cándidas, histoplasma, mucor, blastomices y criptococo. En los pacientes con sida se ha utilizado cepillado transnasal a ciegas como método alternativo menos invasivo, aproximándose sus resultados al cepillado endoscópico (sensibilidad de 88 % y especificidad de 100 %) y con menor costo, si bien no permite conocer la extensión de la enfermedad, su localización y su relación con los síntomas. La gastroscopia permite ver todo el espectro de lesiones de la candidiasis esofágica: placas blanquecinas salteadas, pseudomembranas confluentes, ulceraciones, mucosa friable, lesiones polipoideas, hemorragia en sabana, esófago denudado. La eliminación de una placa con pinzas o raspado revela erosiones subyacentes y friabilidad de la mucosa. El aspecto endoscópico aun-
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que muy típico no es específico y se pueden encontrar placas blancas adherentes en caso de infecciones por citomegalovirus, esofagitis bacteriana, por fármacos entre otros. La radiología puede ser útil en ciertas circunstancias como la sospecha de una fístula o para mejor definición anatómica de una estenosis o lesión esofágica. Las pruebas serológicas no tienen utilidad. En la mayoría de los pacientes con sida es razonable un enfoque empírico del tratamiento de los síntomas esofágicos teniendo en cuenta la preponderancia de la infección candidiásica, y si hay persistencia de los síntomas se impone una gastroscopia con biopsia y cepillado para descartar citomegalovirus o virus herpes simple. Así, el tratamiento debe ser de entrada con antifúngicos absorbibles del tipo de los triazoles: ketoconazol (200 mg) y fluconazol (100 mg). La absorción del ketoconazol depende de la acidez gástrica, la que está disminuida en los pacientes con sida, que pueden requerir más altas dosis (400 mg/ día a 800 mg/día). El fluconazol, a dosis de 100 mg/ día 400 mg/día, no requiere ambiente ácido para su absorción, se puede administrar por vía oral e intravenosa, y muestra un espectro de actividad más amplio frente a diferentes especies de cándida. Si no se obtiene respuesta se puede administrar itraconazol o anfotericina B. Cuando la deglución es imposible son de elección el fluconazol y la anfotercicina endovenoso (0,3 mg/kg/día). Cuando la esofagitis es por Candida de especie distinta a la albicans puede ser necesario recurrir de entrada a la anfotericina, independientemente del grado de defensas del huésped. En los pacientes con sida es muy frecuente la recurrencia de la infección por cándida. El fluconazol 150 mg por semana puede ser útil para evitar la recidiva. Otros autores recomiendan profilaxis con 100 mg de fluconazol diarios después de que el paciente presente una recidiva. El problema del uso continuado de estos fármacos es que puede llevar al desarrollo de infecciones por hongos resistentes como Aspergillus u otras especies de cándida. La decisión de aplicar un tratamiento antifúngico de mantenimiento debe realizarse de manera individualizada, sin embargo, debido a que muchos pacientes con sida reciben profilaxis con fluconazol para la meningitis criptococócica o la histoplasmosis esto puede no ser un problema.
Esofagitis vírica Tres son los virus fundamentales que pueden originar esofagitis: virus herpes simple, citomegalovirus y varicela zóster. La patogenia de las ulceraciones es
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distinta, así el virus herpes simple y varicela zóster provocan necrosis epitelial mientras que el citomegalovirus compromete el tejido submucoso. Se ha hallado en algunos casos virus de inmunodeficiencia humana en úlceras esofágicas, si bien su participación en la patogenia de las lesiones es incierta.
a Foscarnet. Puesto que durante la infección el reflujo ácido provoca intenso dolor está indicado el tratamiento con omeprazol (20 mg) o anti-H2, pero no deben de mantenerse en general en los pacientes inmunodeprimidos pues a la larga inducen colonización micótica.
Virus herpes simple
El citomegalovirus es el patógeno oportunista identificado con más frecuencia en el sida, pero su asociación con patología esofágica es menos frecuente que la de la cándida. La esofagitis por citomegalovirus difiere de la esofagitis por virus herpes simple en varios aspectos: –– El citomegalovirus puede adquirirse por transfusión de derivados hemáticos y órganos donados con focos latentes. –– El citomegalovirus infecta los fibroblastos submucosos y las células endoteliales, pero no el epitelio escamoso. –– Suelen formar parte de una infección viral diseminada.
Los herpes virus son una causa poco frecuente de esofagitis en pacientes con sida. En personas sanas la infección suele ser por virus herpes simple tipo I, mientras que los pacientes con sida pueden presentar infección por virus herpes simple tipo I y II. Los síntomas suelen ser odinofagia, dolor retroesternal y pirosis. Con menos frecuencia se presentan con náuseas, vómitos y hematemesis. En las formas severas las complicaciones incluyen necrosis mucosa, sobreinfección, estenosis, neumonía, fístulas traqueobronquiales y diseminación sistémica. El diagnóstico puede hacerse de presunción en los pacientes con la clínica descrita y lesiones herpéticas en boca o nariz. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no asocian lesiones orales. Las lesiones esofágicas siguen la secuencia predecible de afectación comenzando como vesículas que se rompen formando úlceras pequeñas con bordes sobreelevados. El esófago denudado puede sobreinfectarse por bacterias y hongos. El diagnóstico definitivo se realiza mediante gastroscopia con cepillado y biopsias, fundamentalmente del borde de la úlcera, sitio de replicación viral activa. Las tinciones histológicas rutinarias permiten demostrar células epiteliales multinucleadas, con núcleo en vidrio esmerilado e inclusiones intranucleares tipo Codry A. Las técnicas más específicas y sensibles son la identificación inmunohistológica de las células infectadas con anticuerpos monoclonales contra antígenos del virus herpes simple e hibridación in situ del ADN viral. Las muestras de cepillado y biopsia deben también cultivarse. El tratamiento de elección es el aciclovir, a una dosis de 15 mg/kg/día a 30 mg/kg/día vía endovenosa, durante 7 a 10 días, resolviéndose los síntomas en una semana, si bien la reepitelización puede prolongarse mucho más. La mayoría de las esofagitis por virus herpes simple curan sin secuelas dejando raras veces áreas de estenosis. Las recidivas responden rápidamente a la repetición del tratamiento, estando en este grupo de pacientes indicado el mantenimiento con aciclovir (800 mg cada 12 h). En los últimos años han aparecido cepas mutantes resistentes al aciclovir, aunque responden en su mayoría
Citomegalovirus
Los síntomas de inicio suelen ser más insidiosos, con anorexia, náuseas, vómitos, odinofagia, pirosis, hematemesis, dolor epigástrico y pérdida de peso, así como síntomas por compromiso de otros órganos. El diagnóstico se realiza por endoscopia, apareciendo primero como úlceras serpiginosas que coalescen para formar grandes úlceras superficiales principalmente en los tercios medio y distal esofágico, y la localización predominante es la unión cardioesofágica. Es frecuente las infecciones candidiásicas asociadas. Como el virus no suele infectar a las células del epitelio esofágico, sino los fibroblastos submucosos y las células endoteliales, para el diagnóstico se precisan biopsias del centro de la úlcera, son poco útiles los cepillados del exudado. Las biopsias que contienen solo epitelio escamoso no deben darse como negativas para el diagnóstico sino inadecuadas para este. En el estudio histológico las tinciones de rutina pueden mostrar células grandes con inclusiones intranucleares anfofílicas e inclusiones eosinófilas intracitoplasmáticas. Las técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales contra antígenos del citomegalovirus y la hibridación in situ del ADN del citomegalovirus son útiles para detectar células infectadas sin alteraciones histológicas. El cultivo de citomegalovirus en la biopsia puede ser un método diagnóstico muy sensible y muy rápido. A diferencia de la esofagitis por virus herpes simple es más frecuente encontrar citomegalovirus en la mucosa y submucosa del estómago e intestino. La reepitelización de la mucosa puede tardar de semanas a meses.
Para el tratamiento los dos fármacos utilizados actualmente son el ganciclovir y el foscarnet. El ganciclovir endovenoso (10 mg/kg/día) es muy efectivo y es frecuente la recurrencia si no se ha corregido la inmunodepresión. No se sabe con exactitud cuál debe ser la duración del tratamiento de inducción, ni si es mejor administrar tratamiento de mantenimiento o tratar las recidivas con ciclos repetidos. En la actualidad se está estudiando una forma de ganciclovir oral. El foscarnet (60 mg tres veces al día o 90 mg dos veces al día) y el cidofovir se han utilizado también como alternativa no mielotóxica o para no los que no responden a ganciclovir, con rápida resolución de los síntomas y remisiones prolongadas. Virus varicela zóster, virus Epstein-Barr y papiloma virus En personas con sida el virus varicela zóster puede provocar esofagitis necrosantes severas, con vesículas y necrosis confluente. La endoscopia con toma de biopsias y cepillados es importante para el diagnóstico. Las tinciones histológicas de rutina muestran alteraciones epiteliales similares a las del virus herpes simple. Las tinciones inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales son diagnósticas. El cultivo es menos útil que en el caso del herpes y más lento. El tratamiento de elección es el aciclovir o la vidarabina, y puede ser el foscarnet un tratamiento alternativo en los pacientes con resistencias. Se han descrito algunos casos de úlceras esofágicas por virus de Epstein-Barr en pacientes con sida, detectándose por hibridación in situ en la base de la úlcera. Las lesiones pueden ser similares a las de la leucoplasia oral vellosa. Las úlceras por virus de Epstein-Barr se diferencian de las del herpes en que son profundas, frecuentemente lineales y localizadas en el esófago medio y responden al tratamiento con aciclovir. La infección esofágica por papilomavirus es mucho menos frecuente que la anorrectal. El diagnóstico se realiza por estudio histológico (coilocitos, células gigantes, atipia) y por tinciones inmunohistoquímicas. El tratamiento puede ser mediante extirpación endoscópica de las lesiones más grandes, se ha descrito efectividad del interferón alfa. A diferencia de la asociación de infección por papilomavirus y cáncer de cérvix y anorrectal, en la infección esofágica no está clara su mayor asociación con el carcinoma esofágico.
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Virus de inmunodeficiencia humana Se considera que el esófago puede ser un sitio de infección primaria por virus de inmunodeficiencia humana con múltiples úlceras pequeñas y superficiales en pacientes que debutan con fiebre, odinofagia y un rash transitorio. Posteriormente, con el sida ya establecido, se han demostrado úlceras esofágicas, fundamentalmente en tercios superior y medio, indistinguibles macroscópicamente de las úlceras por citomegalovirus, pero negativas para los virus referidos y que pueden albergar células infectadas por virus de inmunodeficiencia humana. En algunos estudios se han encontrado mediante microscopia electrónica partículas tipo retroviral en el sitio de la úlcera, identificándose en algún caso ARN virus de inmunodeficiencia humana-1 en los monocitos y linfocitos de la lámina propia de las biopsias, y obteniéndose genoma viral mediante reacción en cadena de la polimeraza en estas con técnicas de hibridación in situ. No está claro si el virus de inmunodeficiencia humana es el causante de estas úlceras o si se trata de una infección por otros virus, micobacterias, treponemas, por fármacos entre otras. Varias comunicaciones sugieren que el tratamiento con corticoides es efectivo en este tipo de úlceras: prednisona (20 mg) 40 mg/día con disminución gradual en tres semanas. Es un tratamiento empírico que debe ser usado con precaución después de excluir otras causas infecciosas. La mejoría sintomática de los pacientes que responden es rápida, pero la recidiva también aparece tras un corto periodo de tiempo. Además, parecen ser útiles para el tratamiento sintomático suspensiones de sucralfato (1 g) y dexamentasona (0,75 mg a 4 mg). También la talidomida (200 mg/día, durante dos semanas) por su actividad inmunomoduladora se ha mostrado efectiva.
Esofagitis bacterianas Las infecciones bacterianas del esófago son poco frecuentes. La alteración de la función granulocítica es el principal factor de riesgo. Así, se han descrito fundamentalmente en pacientes trasplantados y oncológicos, y es mucho menos frecuente en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana en que la función granulocitaria está relativamente conservada.
Tuberculosis esofágica La tuberculosis esofágica es una enfermedad rara y suele verse en pacientes con tuberculosis evidente de otra localización (pulmones y ganglios linfáticos).
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Puede ser primaria (se han comunicado pocos casos) o secundaria. La infección primaria da lugar por lo general a úlceras superficiales de bordes lisos. La diseminación miliar de la infección primaria es seguida de una forma de esofagitis granular. La infección secundaria a tuberculosis mediastínica y pulmonar es mucho más frecuente que la primaria. Generalmente debutan con disfagia, dolor retroesternal, tos por patología pulmonar, fístulas o hemorragia. El aspecto endoscópico puede ser el de una lesión submucosa, una masa ulcerada como un carcinoma, una úlcera, una fístula del mediastino o del árbol bronquial. Para el diagnóstico se requiere la biopsia y el cultivo del tejido granulomatoso con tinción A-A resistente. La tomografía axial computarizada puede ser útil, permite valorar la extensión de la lesión mediastínica y a veces diagnosticar fístulas. El tratamiento con fármacos tuberculostáticos (triple terapia) es eficaz. En ocasiones se puede requerir la cirugía por fístulas esofágicas, estenosis o hemorragias. También se ha comunicado la posibilidad de esofagitis difusa por Mycobacterium avium complex en pacientes con sida.
Tratamiento general ante sospecha de esofagitis en paciente con sida Ante un paciente con sida y síntomas esofágicos, la evaluación inicial debe incluir una historia clínica que recoja los datos de infecciones oportunistas, medicación, síntomas sistémicos, recuento de TCD4 y presencia de lesiones cutáneas y orales. Es necesaria también una buena exploración de la retina para descartar retinitis por citomegalovirus. En un paciente con buen recuento de CD4 y síntomas de esofagitis por reflujo es razonable el tratamiento inicial con antisecretores. Llegado a este punto, se pueden diferenciar los pacientes que presentan síntomas leves o moderados y que no están recibiendo tratamiento antifúngico y los que tienen con síntomas graves (Fig. 63.3).
Estómago y duodeno en virus de inmunodeficiencia humana/sida Gastritis, Helicobacter pylori y sida La infección por Helicobacter pylori ocurre en forma universal, la prevalencia aumenta con la edad y casi
Virus de inmunodeficiencia humana y síntomas esofágicos
Historia clínica, exploración infecciones oportunista, CD4 Síntomas leves o moderados Sin tratamiento antifúngico
Síntomas severos
Gastroscopia
Tratamiento empirico: fluconazol: 7 a 10 días
Respuesta
Biopsia de borde y centro úlcera y cepillado
No respuesta Positivo
Negativo
Gastroscopia Tratamiento etológico (candida y citamegalovirus)
No sospecha clínica de infección
Si sospecha de clínica de infección
Tratamiento con corticoesteroides
Fig. 63.3. Tratamiento general ante sospecha de esofagitis en paciente con sida.
40 % de las personas adultas de países desarrollados y 80 % de las de países subdesarrollados están infectadas. Algunos autores reportan una baja prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en pacientes virus de inmunodeficiencia humana/sida, en relación con la población inmunocompetente y ausencia de anticuerpos positivos contra el virus de inmunodeficiencia humana, lo que parece confirmado. La ausencia de actividad neutrófílica de la gastritis por Helicobacter pylori en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivos con deterioro de su inmunidad, sugiere que se requiere la respuesta inflamatoria desarrollada contra el Helicobacter pylori, para el mantenimiento de la infección, hecho que resulta más evidente en unos estudios que en otros. Un estudio realizado en Cuba, en el Instituto de Medicina tropical Pedro Kouri, evaluaron la prevalencia del Helicobacter pylori en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivo, estos reportan una baja prevalencia de infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica en pacientes con sida y conteo de linfocitos TCD4+ menor que 200 células/mm3. La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en estos pacientes virus de inmunodeficiencia humana/sida fue significativamente menor (menor que 0,001) que en pacientes virus de inmunodeficiencia humana negativos y reportaron una asociación inversa entre el grado de deterioro inmunológico y la infección por Helicobacter pylori, lo que fue más evidente en la medida en que aumentaba el defecto de células TCD4+ y se observaba menor frecuencia de infección por Helicobacter pylori. Estos resultados sugieren el papel de las células TCD4+ y la función inmune en el mantenimiento de la infección por Helicobacter pylori y la baja frecuencia de enfermedad ulcerosa péptica relacionada con este. Tumores gástricos y duodenales Entre los tumores destaca el sarcoma de Kaposi, con las mismas características que en la afectación esofágica. Las biopsias pueden resultar negativas por ser submucoso. Se suele tratar con escisión local, laserterapia o quimioterapia intralesional, pero la mayoría de las veces no es necesaria. El linfoma no Hodgkin es más frecuente en estómago que en esófago, en forma de masa o como infiltración de la mucosa. El tratamiento se basa en el empleo de triple quimioterapia con metrotrexate, bleomicina y doxorrubicina o ciclofosfamida, en el contexto de una unidad especia-
Capítulo 63. Sida
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lizada, sola o combinada con radioterapia, reservando la cirugía para cuando existan complicaciones de tipo estenosante o hemorragia digestiva que no cede a hemostasia endoscópica (preferible termoterapia con Argon-Beam a la escleroterapia por punción). Fístulas duodenoentéricas Se han descrito en algunos enfermos con sida en estadios avanzados la existencia de fístulas duodenoentéricas, generalmente debidas a infección por micobacterias tipo Mycobacterium avium complex, muy difíciles de demostrar en el estudio radiográfico intestinal, y que mejoran con el tratamiento tuberculostático apropiado.
Diarrea y sida Intestino delgado La diarrea es el síntoma digestivo más común en los pacientes con sida, y puede afectar al 90 % a lo largo de su evolución (50 % a 60 % en los países desarrollados). Es más frecuente y severa con el deterioro del sistema inmune y en función del agente etiológico, que puede identificarse hasta en 50 % a 80 % de los casos. El espectro etiológico es amplio e incluye: –– Infecciones: • Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile y Mycobacterium avium complex, las más frecuentes. • Protozoos: Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. • Virus: citomegalovirus, virus herpes simple y virus entéricos (astrovirus y picornavirus). –– Tumores: sarcoma de Kaposi y linfomas son causa poco frecuente de diarrea. –– Fármacos: ritonavir y con menor frecuencia nelfinavir y dideoxyinosina pueden ocasionar diarrea. También la pentamidina puede provocar pancreatitis que pueda llevar a maldigestión y esteatorrea. La existencia de diarrea en ausencia de agentes identificables, así como la presencia de proteínas virus de inmunodeficiencia humana en la lámina propia del intestino delgado de pacientes con diarrea y malabsorción, sugieren que el virus de inmunodeficiencia humana por sí mismo también puede desempeñar una función importante. En el enfoque clínico inicial deben valorarse fundamentalmente: –– El estado inmunológico del paciente, principalmente la cifra de linfocitos TCD4: los potenciales agentes
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
etiológicos varían con el grado de inmunodepresión, que pueden predecir con cierta probabilidad el tipo de germen responsable. Así, algunos microorganismos raramente provocan diarrea en pacientes con más de 100 CD4/mL a 200 CD4/mL, entre estos se incluyen el Criptosporidium, Microsporidium, citomegalovirus y Mycobacterium avium complex. También la duración de la diarrea está relacionada con el recuento de TCD4. Un recuento por encima de 200 CD4 es favorable frente a ambos parámetros, duración menor y etiología más benigna (Tabla 63.4). Tabla 63.4. Recuento de TCD4 como predictor de posible patógeno causante de diarrea Patógenos
Mayor que 200 CD4/mL
Menor que 200 CD4/mL
Bacterias
Salmonella Shigella Campilobacter Yersinia Clostridium difficile Mycobacterium tuberculosis
Escherichia coli Mycobacterim avium
Adenovirus Rotavirus Herpes simple Virus de inmunodeficiencia humana Giardia lamblia Entamoeba histolytica
Citomegalovirus
Virus
Protozoos
Hongos
Hitoplasma
Microsporidium Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora Cryptococus Aspergillus
–– Fármacos que toma el paciente: entre los antirretrovirales el ritonavir es causa de diarrea hasta en 20 % a 25 % de los casos (generalmente desde el inicio), también pueden provocarla el nelfinavir y didanosina, aunque con menor frecuencia. Del resto de los fármacos son importantes principalmente los antibióticos, frecuentemente usados en estos pacientes, que pueden causar colitis peudomembranosa por Clostridium difficile, que se ha llegado incluso a comunicar en algún caso por clotrimoxazol a bajas dosis para profilaxis de Pneumocistis carinii. –– Semiología de la diarrea y síntomas acompañantes: cuando la diarrea se debe a lesión del intestino delgado suele ser voluminosa, acuosa, con escaso número de deposiciones al día o con deposiciones nocturnas, con dolorimiento y distensión abdominal, repercusión ponderal, escasa o nula fiebre y sin
leucocitos o hematíes en el examen de heces frescas. Por el contrario, cuando la lesión ocurre en el colon, las deposiciones son múltiples y de escaso volumen, con dolor abdominal, rectorragia, tenesmo, fiebre. Generalmente contienen moco, pus o sangre tanto macroscópicamente como microscópicamente y no se acompaña de malabsorción (Tabla 63.5). Tabla 63.5. Patógenos del intestino delgado e intestino grueso Patógenos
Intestino delgado
Intestino grueso
Bacterias
Salmonella* Escherichia coli* Mycobacterim avium Mycobacterium tuberculosis*
Campilobacter* Yersinia Clostridium difficile Shigella
Virus
Rotavirus Virus de inmunodeficiencia humana
Citomegalovirus* Adenovirus Herpes simple
Protozoos
Giardia lamblia Microsporidium* Cryptosporidium* Isospora belli Cyclospora
Entamoeba histolytica
Hongos
Hitoplasma* Cryptococus
* Pueden implicar a ambos, pero más probablemente como están colocados.
Las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana pueden padecer las mismas infecciones parasitarias que el resto de la población. Sin embargo, algunos parásitos potencian su poder patógeno en dependencia de la inmunidad celular presente en una persona en un momento determinado. Las infecciones parasitarias intestinales que definen la categoría de sida en una persona son el Cryptosporidium parvun y la Isospora belli. Cryptosporidium parvun El Criptosporidium parvun es una causa frecuente de diarrea acuosa autolimitada en niños, personas sanas y en viajeros (diarrea del viajero), pero en las inmunodeprimidas puede provocar diarrea crónica con desnutrición progresiva, síndrome de malabsorción y pérdida de peso, y en pacientes con sida es la causa más frecuente de diarrea debilitante y grave. Las infecciones humanas fueron reconocidas a partir de 1976. Usualmente penetra en el organismo por vía oral y se elimina por las heces en forma de ooquistes,
que rápidamente son infectantes y tienen una elevada resistencia en el medio ambiente. Una vez que ocurre la infección, se desencadena una respuesta inmune efectiva que requiere la presencia de células Th 1 en las que los linfocitos TCD4 provocan entre otras citoquinas el inferón gamma. En general, las infecciones por Cryptosporidium spp., han sido reportadas en una amplia variedad de vertebrados, incluyendo mamíferos, aves, reptiles, roedores y peces. El Cryptosporidium se ha clasificado en diferentes especies en base a la morfometría parasitaria, caracterización genética y especificidad del hospedero, estas especies son parvun, hominis, muris, andersoni, felis, canis, suis, wrari, baileyi, galli, meleagridis, serpentis, saurophilum y molnari . Se manifiestan como diarreas acuosas abundantes con gran número de deposiciones, de predominio nocturno, la fiebre es poco frecuente y la mayoría refieren náuseas, vómitos, flatulencia y dolor abdominal periumbilical tipo cólico. Puede presentar diferentes complicaciones como colitis, megacolon tóxico y neumatosis intestinal, la infección de la vía biliar (10 % a 15 % de los casos), se manifiesta por colestasis extrahepática. Las infecciones asintomáticas son frecuentes tanto en el hospedador normal como en el inmunodeprimido. En personas con inmunidad celular conservada, las manifestaciones clínicas aparecen después de un periodo de incubación de una semana aproximadamente y consisten principalmente en diarrea acuosa, no sanguinolenta, en ocasiones acompañada de dolor abdominal, náuseas, anorexia, fiebre o pérdida de peso. En estas personas la enfermedad suele remitir al cabo de una a dos semanas. En los hospedadores inmunodeprimidos, principalmente en los pacientes con sida y con recuentos de células CD4+ inferiores a 100/L, la diarrea puede hacerse crónica, persistente y muy profusa, causando una pérdida importante de líquidos y electrólitos. El volumen fecal oscila entre 1 L/día y 25 L/día. La pérdida de peso, la caquexia y el dolor abdominal a veces adquieren gran intensidad. La afección de las vías biliares se traduce en dolor mesoepigástrico o en el hipocondrio derecho. También se han reportado casos de pancreatitis, laringotraqueítis y sinusitis. Los TCD4 son habitualmente inferiores a 50/mL. La evaluación suele comenzar con el examen fecal con preparaciones de solución salina y lugol para buscar los pequeños ooquistes, de 4 mm a 5 mm de diámetro, refringentes, algunas veces con gránulos
Capítulo 63. Sida
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internos que no permiten hacer un diagnóstico seguro (Fig. 63.4). La detección mejora cuando la evaluación de las heces (obtenidas en múltiples días) se realiza con varias técnicas, como las tinciones modificadas para microorganismos acidorresistentes (Ziehl Neelsen modificado), inmunofluorescencia directa en materia fecal (utilizando anticuerpos monoclonales) y enzimoinmunoanálisis.
Fig. 63.4 Cryptosporidium parvun.
Cuando su búsqueda en heces es negativa se puede recurrir al aspirado duodenal o a la biopsia de intestino delgado, localizándose en el borde en cepillo de los enterocitos usando la endoscopia. Los criptosporidios también pueden identificarse mediante microscopia óptica y electrónica de las superficies apicales del epitelio intestinal en los especímenes de biopsia del intestino delgado y, con menos frecuencia, del intestino grueso (Fig. 63.5). Es posible además detectar anticuerpos circulantes con inmunofluorescencia indirecta y con técnicas de ELISA. Para su tratamiento no existe ninguna droga completamente eficaz aunque se han obtenido buenos resultados con zizovudina (1,5 g/día a 3 g/día), presumiblemente por la mejoría de la función inmune, o azitromicina (1,5 g/día a 2 g/día). También se ha recomendado la utilización de paromomicina o espiramicina, pero los resultados han sido muy variables y en general desalentadores. Microsporidium El Microsporidium se ha localizado en los enterocitos de hasta un 20 % de pacientes que habían sido diagnosticados previamente de enteropatía idiopática por sida. También a veces se han detectado en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana sin síntomas digestivos.
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
tropicales y subtropicales. Habita en el intestino delgado donde se reproduce de forma sexual y asexual. Se elimina en las materias fecales en forma de ooquiste. Estos parásitos se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado a las que destruyen provocando una reacción inflamatoria con abundantes eosinófilos y a veces la invasión se extiende al intestino grueso.
Fig. 63.5. Criptosporidiosis intestinal (flecha).
Clínicamente provoca diarreas no sanguinolentas, afebriles, continuas o intermitentes, con esteatorrea y grave repercusión ponderal debido a malabsorción por atrofia vellositaria parcial, a pesar de que conservan el apetito. La determinación de D-xilosa es anormal y el recuento de TCD4 suele ser menor de 50. La especie identificada con más frecuencia ha sido el Enterocytozoon bieneusi, que puede identificarse con microscopia electrónica en la superficie luminal del enterocito. Actualmente también se utilizan tinciones especiales que permiten visualización de las esporas en las heces, aspirado duodenal, bilis o biopsias. El tratamiento se realiza con metronidazol (250 mg) o tabletas de albendazol (200 mg): 400 mg/12 h durante cuatro semanas. Isospora e isosporidiosis El parásito Isospora belli, un coccidio, provoca una enfermedad intestinal en el ser humano (Fig. 63.6). Aunque el parásito infecta a numerosos animales, se sabe poco acerca de su epidemiología o su prevalencia en el ser humano. Parece ser más frecuente en los países
Fig. 63.6. Isospora belli.
En las personas con inmunidad conservada las infecciones agudas comienzan bruscamente con fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa no sanguinolenta, que persisten durante semanas. También existen casos asintomáticos. En los pacientes con sida o inmunodeprimidos por otras razones, las infecciones casi nunca curan espontáneamente y se asemejan más a la criptosporidiosis, con diarrea acuosa profusa y crónica, dolor abdominal, vómitos y síntomas generales como debilidad generalizada, anorexia y pérdida de peso. Puede detectarse eosinofilia, cristales de Charcot-Leyden y esteatorrea que no se encuentra en otras infecciones intestinales por protozoos.
Esta parasitosis se comprueba mediante la tinción acidorresistente modificada (Ziehl Neelsen modificado) con la que se identifican grandes ooquistes en las heces o en secreciones duodenales, diferenciándose de los ooquistes del Cryptosporidium porque son de mayor tamaño y forma ovalada (Fig. 63.7). La excreción de ooquistes puede ser escasa e intermitente y cuando los exámenes fecales repetidos no son demostrativos, puede ser necesaria la toma de muestras del contenido duodenal mediante aspiración o bien la toma de biopsia del intestino delgado.
Fig. 63.7. Isosporidiosis intestinal (flecha).
Responden bien al tratamiento con cotrimoxazol o fansidar (sulfadoxina 500 mg y pirimetamina 50 mg/día a 75 mg/día más ácido folínico 10 mg/día a 25 mg/día por 14 días). Si no se realiza un tratamiento de mantenimiento tiende a recidivar, recomendándose clotrimoxazol tres días en semana. También se reporta el uso de ciprofloxacino (250 mg): 500 mg dos veces al día por siete días.
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Cyclospora Es otro parásito coccidial que puede afectar a los pacientes con sida que provoca una diarrea indistinguible de la causada por Cryptosporidium o Isospora belli, respondiendo al tratamiento con clotrimoxazol. Provoca inflamación crónica con desorganización de la superficie epitelial, atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. Mycobacterium avium complex y Mycobacterium tuberculosis El Mycobacterium avium complex y el Mycobacterium tuberculosis causan infección sistémica en los pacientes con sida. El compromiso intestinal por micobacterias puede provocar diarrea, obstrucción o dolor abdominal. Si bien la infección por Mycobacterium tuberculosis suele ser siempre sintomática, el Mycobacterium avium complex en un porcentaje de pacientes provoca infección asintomática. La diseminación de la infección por Mycobacterium avium complex generalmente ocurre varios meses después de realizar diagnóstico de sida y el recuento de TCD4 suele estar por debajo de 60, y es rara esta infección con recuento superior a 100 CD4. Causa una diarrea malabsortiva con fiebre persistente, pérdida de peso por infiltración del intestino delgado, que puede acompañarse de un fenómeno similar a nivel de hígado, bazo y nódulos linfáticos. El diagnóstico se basa en la demostración de microorganismos acidorresistente modificada (Ziehl Neelsen modificado) en heces o muestras de biopsia. La afectación de duodeno es frecuente y puede verse en la endoscopia finos nódulos blancos. Para su diferenciación de Mycobacterium tuberculosis es necesario el cultivo. El tratamiento consiste en una combinación de fármacos y es la terapia actualmente recomendada la claritromicina (500 mg a 1 000 mg cada 12 h) o azitromicina (500 mg) más uno de los siguiente fármacos etambutol (1 g/día), ciprofloxacino (750 mg cada 12 h) y amikacina (7,5 mg/kg endovenoso. La infección intestinal por Mycobacterium tuberculosis puede presentarse en pacientes con sida y tuberculosis extrapulmonar o en pacientes con tuberculosis laríngea o pulmonar bacilífera que deglute esputos. Desde el punto de vista clínico suele cursar con fiebre, síndrome tóxico y afectación del estado general. Una tercera parte de los pacientes presentan diarrea asociada o no a dolor abdominal. La zona del intestino afectada con mayor frecuencia es el íleon terminal, seguida por el colon ascendente y el recto. Responde al tratamiento antituberculostático con múltiples fármacos.
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Salmonella Provoca bacteriemia con frecuencia en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivos y es difícil de erradicar, con recaídas si no se realiza terapia de mantenimiento. Típicamente presentan hipertermia, dolor y diarrea que puede ser sanguinolenta. En los pacientes con sida es frecuente encontrar hemocultivo positivos para salmonella aun siendo negativos los estudios de heces. La bacteriemia recurrente por salmonella establece el diagnóstico de sida en un paciente infectado por virus de inmunodeficiencia humana. Responde al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona: bulbo de 1 g) o quinolona (ciprofloxacino 500 mg).
El recuento de T-CD4 suele estar más alto que en los pacientes con diarrea debida a Salmonella o Campylobacter. El tratamiento se realiza con ciprofloxacino (500 mg) y es una alternativa el clotrimoxazol. El Campylobacter provoca proctocolitis con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Responde al tratamiento con eritromicina (250 mg) o ciprofloxacino (500 mg). Citomegalovirus
Intestino grueso
El mecanismo de la enfermedad suele ser por reactivación de infecciones latentes que conducen a viremia con depósito del virus en el endotelio vascular resultando en vasculitis, isquemia mucosa y ulceración secundaria que explica la alta tasa de perforaciones. Las manifestaciones clínicas de la infección entérica por citomegalovirus varían mucho, desde estado de portador asintomático hasta síntomas inespecíficos como pérdida de peso, hipertermia o síntomas de enterocolitis con diarrea sanguinolenta o no, dolor abdominal, peritonitis, entre otras. El colon es el órgano que se afecta con más frecuencia, aunque no es raro que la infección predomine en esófago, estómago o intestino proximal. El recuento de CD4 es siempre menor de 150/mL y típicamente menor de 50/mL. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia encontrando la mucosa hiperémica, con zonas de colitis focal isquémica con hemorragias submucosas y úlceras superficiales o profundas. En la biopsia se puede demostrar la presencia de cuerpos de inclusión, y puede ser completado el diagnóstico por inmunotinción o hibridación in situ. Las inclusiones pueden ser demostradas incluso en mucosa de aspecto normal, por eso la importancia de tomar biopsia rectal en todo pacientes con sida sometido a rectosigmoidoscopia. Los cultivos para citomegalovirus suelen ser positivos cuando hay inclusiones, pero son menos específicos. Puede ser necesario realizar una colonoscopia total ya que en muchos casos está afectado solamente el ciego o el colon derecho. Para el tratamiento es útil el ganciclovir (5 mg/kg endovenoso cada 12 h) durante dos a tres semanas y el foscarnet (60 mg/kg endovenosocada 8 h), durante dos a tres semanas. Se considera el tratamiento de mantenimiento cuando el paciente presenta una recurrencia comprobada.
Shigella y Campylobacter
Adenovirus
Estas enteritis son más frecuentes en los pacientes con sida homosexuales por transmisión fecal-oral o venérea. Como la bacteriemia está presente en el 50 % de los pacientes es recomendable realizar hemocultivos.
Son patógenos poco frecuente en inmunocompetentes y pueden provocar en pacientes con sida diarrea crónica acuosa, sin sangre ni moco. En la endoscopia aparecen áreas eritematosas en la mucosa.
Rotavirus, astrovirus y picornavirus Se identifican por ELISA en el intestino delgado de pacientes con sida, pudiendo ser causa de diarrea. Enteropatía idiopática Se ha utilizado el término enteropatía idiopática por sida para explicar la diarrea de los pacientes en los que no se encuentra ningún patógeno identificable, pero que tienen atrofia de los vellosidades, hiperplasia de las criptas, incremento de los linfocitos epiteliales y malabsorción intestinal, proponiéndose el virus de inmunodeficiencia humana como responsable. Cada vez menor fracción de pacientes presentan esta enfermedad por los avances de los medios diagnósticos y mayor conocimiento de los patógenos del sida. No obstante, hay casos de diarrea severa en que a pesar de un estudio exhaustivo no es posible identificar agentes infecciosos, sugiriéndose que la propia acción del virus de inmunodeficiencia humana induce atrofia mucosa que conduce a malabsorción con diarrea y pérdida de peso. Otro mecanismo de esta enteropatía puede ser el efecto del virus de inmunodeficiencia humana sobre los nervios autonómicos entéricos. Estos pacientes deben recibir tratamiento sintomático con antidiarreicos, reposición nutricional, y parece ser efectivo el octreótido por inhibición de hormonas que regulan el líquido y la secreción de electrolitos intestinales.
El diagnóstico se realiza por identificación del adenovirus por microscopia electrónica junto con cambios inflamatorios mucosos asociados. No se dispone de tratamiento etiológico. Hongos Destaca el Histoplasma capsulatum aunque es raro. El compromiso digestivo generalmente aparece en el contexto de una infección sistémica a menudo en asociación con patología pulmonar y hepática. La colonoscopia muestra inflamación mucosa y ulceraciones. El diagnóstico se realiza por cultivo para hongos y frotis de tejido o sangre. El tratamiento de elección es la anfotericina B. Parásitos Se ha observado una mayor prevalencia, en especial en la población seropositiva al virus de inmunodeficiencia humana y en varones homosexuales de infecciones por Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, probablemente asociado a las prácticas sexuales de este grupo poblacional. La Entamoeba histolytica es un protozoo que se detecta frecuentemente en los pacientes homosexuales con sida, que pueden ser portadores asintomáticos o presentar cuadros diarreicos más o menos importantes. Sin embargo, a pesar de su inmunodepresión, no presentan formas invasivas extraintestinales con mayor frecuencia que la población no infectada. La Ciclospora cayetanensis es otro protozoo diagnosticado en paciente con virus de inmunodeficiencia humana/sida. Las manifestaciones clínicas están exacerbadas en los pacientes con sida, aunque no se considera una enfermedad definitoria de sida. El Strongyloides stercoralis es un nematodo de importancia clínica especialmente en individuos inmunodeprimidos. Aunque en la actualidad no constituye una enfermedad definitoria de sida, los cuadros graves de hiperinfección generalmente están relacionados con inmunosupresión severa.
Tratamiento de la diarrea en los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana/sida Aunque como siempre hay que realizar una anamnesis detallada (viajes, hábitos sociales y sexuales, lugar de residencia, fármacos), sin embargo, no es probable que la historia clínica establezca el diagnóstico específico en la mayoría de los casos, aunque puede ayudar a orientar el segmento afectado en función de los síntomas predominantes. Por lo que respecta a la actitud diagnóstica no todos los autores están de
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acuerdo con la estrategia a seguir para la evaluación de la diarrea en los pacientes con sida, pues existe fracaso en la detección de patógenos, detección de organismos de dudoso significado, falta de tratamiento eficaz para algunos patógenos, presencia de enfermedad severa que es la que condiciona el resultado final, y falta de evidencia clara de que detectando el patógeno entérico se mejora la calidad de vida del paciente. Por estos motivos muchos autores recomiendan limitar las pruebas invasivas. Algunos aconsejan ensayar primero antidiarreicos convencionales, principalmente en casos leves y con menor inmunodeficiencia, y después pasar a realizar pruebas solo si no responden o si la diarrea es prolongada, con pérdida de peso, fiebre o mayor inmunodepresión y afectación del paciente. Así se puede resumir la actitud en cuanto a pruebas diagnósticas en: –– Estudios iniciales: • Coprocultivo y estudio de huevos y parásitos en heces: la mayoría de los agentes responsables de diarrea aguda (especialmente Salmonella, Campylobacter) y algunos responsables de diarrea subaguda (Isospora, Giardia lambia) se diagnostican fácilmente con estas técnicas. • Hemocultivos: son obligados si el paciente tiene fiebre junto con la diarrea. Deben solicitarse también en medios para micobacterias, especialmente si el paciente tiene menos de 100 CD4/mL. • Determinación de toxina de Clostridium difficile. –– Estudios sucesivos: • Cultivos de sangre y orina para citomegalovirus (en pacientes con menos de 100 CD4) • Técnicas específicas para la determinación de Cryptosporidium y Mycrosporidium (no incluidas habitualmente en la rutina del estudio de heces por ser más laboriosas); deben limitarse inicialmente a pacientes muy inmunodeprimidos (menor que 100 CD4), con diarrea subaguda/ crónica en los que el estudio inicial ha sido negativo. Incluyen técnicas de concentración en sedimento de heces, tinciones para gérmenes acidorresistente (Zielh-Nielsen modificado, auramina) para Cryptosporidium y tinciones de Giemsa, azul de toluidina, hematoxilina-eosina y tricrómico de Weber para Mycrosporidium. • El último paso consistirá en la realización de gastroscopia y/o colonoscopia con biopsias. La realización de una u otra técnica depende de las características semiológicas de la diarrea y del agente sospechado. La gastroscopia y la biopsia del intestino delgado, permite la demostración de enfermedad por Mycobacterium avium complex,
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Parte VI. Sida y manifestaciones digestivas
Mycrosporidium y Cryptosporidium, mientras que la biopsia de colon es indispensable para el diagnóstico de colitis por Citomegalovirus. Se deben tomar biopsias de toda región anormal y de la mucosa rectal al azar si no hay anormalidades evidentes remitiendo las muestras para cultivo y examen histológico. En algunos casos puede estar indicada la colonoscopia completa para detectar infección aislada por citomegalovirus, Campiylobacter o Mycobacterium tuberculosis en colon derecho. Debe considerarse el tratamiento etiológico en caso de demostración del agente causal, y sintomático en caso de ausencia del mismo con difenoxilato, loperamida y en algunos casos octreótido.
Patología anorrectal Esta patología es muy frecuente en los pacientes homosexuales con sida. Puede ser secundaria a traumatismos (fisuras, fístulas, abscesos, hemorroides), a otras enfermedades de transmisión sexual localizadas en el recto y región anal (lesiones gonocócicas, luéticas, herpéticas, clamidias o condilomas acuminados) y otras veces son infecciones por enteropatógenos que además de causar diarrea pueden provocar lesiones en esa región (amebas, shigellas). Por último las displasias y los carcinomas anorrectales son más frecuentes en este colectivo probablemente por asociación con el pailomavirus (Tabla 63.6). Tabla 63.6. Patología anorectal en el sida Infecciones Bacterianas Clamidia trachomatis* Neisseria gonorrea Shigella flexneri Mycobacterium tuberculosis Protozoos Entamoeba histolytica Leishmania donovani Virales
Herpes simple* Citomegalovirus*
Micóticas
Cándica Histoplasma capsulatum
Neoplasias
Otras
Linfoma* Sacoma de Kaposi Carcinoma epidermoide
Úlceras idiopáticas Abscesos
Condiloma acuminado
Fístulas
El herpes simple es la causa más frecuente de proctitis y enfermedad perianal en homosexuales virus de inmunodeficiencia humana, con ulceraciones dolorosas, hemorragia ocasional y tenesmo. La infección
crónica por el herpes virus perianal suele ser provocada por el virus herpes simple tipo 2, caracterizándose en el paciente con sida por su curso prolongado. La infección por citomegalovirus, hongos o herpes perianal crónico, que persiste más de un mes, o el linfoma o el sarcoma de Kaposi anorectal en presencia virus de inmunodeficiencia humana positivo establece el diagnóstico de sida. Los pacientes con síntomas anorrectales deben ser sometidos a anuscopia o rectosigmoidoscopia con biopsia aunque macroscópicamente parezca normal. La curación de la patología anorrectal después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico está determinada en gran medida por el estadio de la infección por virus de inmunodeficiencia humana, y es baja la tasa de curación y alta la de complicaciones en los pacientes con sida, en los que el tratamiento debería ser menos agresivo y sintomático. Por el contrario, los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana sin sida tienen tasas de curación aceptables después de la cirugía.
Hígado y virus de inmunodeficiencia humana La patología hepatobiliar en los pacientes con sida es muy frecuente y a menudo con poca expresividad clínica, formando parte de un proceso ampliamente diseminado y diagnosticado previamente. La alta incidencia de afectación hepática en el sida se explica por la concomitancia de varios hechos que inciden en estos pacientes: frecuente exposición a virus hepatotrópos (asociados a factores de riesgo comunes como homosexualidad y drogadicción), complicaciones propias del estado de inmunodepresión (infecciones y neoplasias oportunistas) y cambios hepáticos inespecíficos asociados a las enfermedades debilitantes de estos pacientes. En el transcurso de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana el parénquima hepático se ve afectado por: –– El propio virus de inmunodeficiencia humana: se han detectado antígeno del virus de inmunodeficiencia humana en células de Kupffer por reacción en cadena de polimeraza, en células mononucleares, sinusoidales, en hepatocitos y en endotelio del sinusoide. –– Virus hepatotrópos primarios: virus de hepatitis B y C. –– Microorganismos oportunistas: micobacterias de tuberculosis y no tuberculosis. –– Medicamentos.
–– Infecciones sistémicas: virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, entre otras. En este sentido, los trastornos hepatobiliares se dividen en los pacientes con sida en: –– Anormalidades hepáticas parenquimatosas inespecíficas: esteatosis macrovesicular, presencia de granulomas y cambios inflamatorios portales y periportales de significación incierta. –– Anormalidades hepáticas o hallazgos hepáticos parenquimatosos específicos: infecciones y neoplasias oportunistas relacionadas con el sida (infección por micobacterias, hepatitis por citomegalovirus, micosis, sarcoma de Kaposi, linfoma) e infecciones no relacionadas directamente con el sida como hepatitis por virus hepatotropos (B y C), fármacos propios del virus de inmunodeficiencia humana y sus infecciones. –– Patología biliar asociada al sida: colecistitis acalculosa, estenosis de la papila de váter y colangitis esclerosante. Los síntomas hepatobiliares más habituales son la hepatomegalia, que está presente hasta en el 50 % de los pacientes con sida, y por hallazgos necrópsicos esta cifra se eleva todavía más. En general es asintomática aunque puede dar lugar a dolorimiento de hipocondrio derecho. Es mucho más rara la ictericia causada por enfermedad parenquimatosa y el dolor en el hipocondrio derecho con fiebre. Las alteraciones analíticas más frecuentes son la hiperamino tranferasa y en menor frecuencia la colestasis disociada, y es poco habitual la elevación de la bilirrubina.
Coinfección del virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis virales Las hepatitis víricas por virus de la hepatitis B, hepatitis C y hepatitis D, son frecuentes debido a que comparten los mismos mecanismos de transmisión que el virus de inmunodeficiencia humana. Además, dado que actualmente con el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente activa se ha logrado prolongar la supervivencia de forma espectacular, y que los virus hepatotropos se comportan de forma más agresiva y con más rápida evolución a cirrosis en los pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana, se están empezando a ver las complicaciones secundarias a la evolución de las hepatopatías
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La frecuencia de coinfección con los virus de la hepatitis B y C es elevada en pacientes con sida, indicando su predominio entre varones homosexuales, los hombre con sexo con otro hombre, usuarios de drogas endovenosas y hemofílicos. Esta comorbilidad es una de las más relevantes en estas personas por la progresión a enfermedad hepática terminal y por aumentar la hepatotoxicidad de la terapia antirretroviral altamente activa.
Hepatitis B y D en pacientes virus de inmunodeficiencia humana Debido a la falta de estudios poblacionales a gran escala el número aproximado de pacientes coinfectados por los virus de inmunodeficiencia humana/ virus de hepatitis B a nivel mundial es desconocido. Sin embargo, se reporta que un elevado porcentaje de pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana se encuentran también infectados por virus de hepatitis B. La gran mayoría (90 %) tienen marcadores indicativos de infección pasada o actual por virus de hepatitis B, sin embargo, la proporción de portadores HBsAg es similar a la de la población no infectada por virus de inmunodeficiencia humana, cifrándose en un 10 %. El porcentaje de cronificación es mayor en los pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana. El efecto del virus de inmunodeficiencia humana sobre la infección por virus de hepatitis B no es muy claro, pero la mayoría de los estudios indican que en los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana cursan con mayor replicación del virus de hepatitis B, expresada por niveles más altos de ADN virus de hepatitis B, y mayor expresión de HBeAg, y es por tanto altamente infectivos. En cambio, como consecuencia del descenso de la inmunidad, y teniendo en cuenta que el daño provocado por el virus de hepatitis B es inmunopático, los niveles de ALT y la severidad de la enfermedad hepática pueden ser menores en relación con los virus de inmunodeficiencia humana negativos y en algún estudio se ha correlacionado el nivel de amino tranferasas con el nivel de TCD4. Sin embargo, aunque el daño inmunopático está disminuido y el daño citopático directo del virus de hepatitis B es mucho menos importante, se ha descrito en pacientes coinfectados una mayor frecuencia de cirrosis, lo que sugiere que en condiciones de inmunodepresión la progresión de la fibrosis puede tener lugar aun con un mínimo componente inflamatorio. En los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana la mayor replicación del virus de hepatitis B
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parece depender del menor número y función de los linfocitos TCD4 y monocitos, que condicionan una menor actividad de los linfocitos T citotóxicos CD8. Además, la infección por virus de inmunodeficiencia humana se asocia con una menor producción de interferón alfa que a su vez reduce la destrucción del hepatocito infectado por el sistema inmune facilitando la persistencia del virus de hepatitis B. Respecto a la vacunación para el virus de hepatitis B, un elevado porcentaje de pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana responden mal incluso aumentando las dosis. Además, se han descrito dos situaciones peculiares en pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis B. En primer lugar se ha observado una reactivación espontánea de la replicación del virus de hepatitis B con reaparición del HBeAg, en ocasiones asociado a la retirada o desarrollo de resistencias a lamivudina pautada para el virus de inmunodeficiencia humana. En segundo lugar, se ha referido la reaparición de HBsAg en suero en pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana con marcadores previos de infección pasada (HBcAc y HBsAc positivos). La recurrencia del HBsAg puede deberse a reinfección o a reactivación y muestran que la presencia de marcadores de inmunidad no significa siempre una erradicación completa del virus. Ambas situaciones se han descrito en sujetos muy inmunodeprimidos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que cuando se inicia la terapia antirretroviral potente la reconstitución rápida del sistema inmune puede originar una respuesta inflamatoria contra los hepatocitos que expresan antígenos del virus de hepatitis B, habiendo una elevación brusca de las amino tranferasas que puede confundirse con una reacción de hepatotoxicidad. Si el cuadro no es muy grave y permite mantener el tratamiento antirretroviral, esta hepatitis remite espontáneamente. Este efecto puede ser paliado incluyendo en el tratamiento antirretroviral la lamivudina con acción frente a ambos virus.
Recomendaciones del tratamiento de la hepatitis B crónica en pacientes coinfectados Las terapias antirretrovirales altamente activas frente al virus de inmunodeficiencia humana y al virus de hepatitis B son lamivudina, tecnofobir y entricitavine. Si alguno de estos se retira de un terapia antirretroviral altamente activa porque fracasa puede originar en coinfectados por virus de hepatitis B un rebrote del virus con daño hepatocelular. El tratamiento de la hepatitis
B con 3TC o FTC en monoterapia facilita la aparición de resistencias al virus de inmunodeficiencia humana. El entecavir, fármaco activo frente al virus de hepatitis B, ha demostrado actividad frente a virus de inmunodeficiencia humana y capacidad para inducir igualmente mutaciones como la M184 (mutación por el uso del fármaco).
Tratamiento de hepatitis B en coinfectados según evidencias y nivel de recomendación –– Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral altamente activa usando la asociación de TDF más FTC (o 3TC) como análogo de nucleósido en pacientes coinfectados que requieran tratamiento de virus de inmunodeficiencia humana o virus de hepatitis B (nivel C). –– Si se requiere tratamiento del virus de hepatitis B y se decide no tratar el virus de inmunodeficiencia humana se recomienda usar fármacos que no induzcan resistencias al virus de inmunodeficiencia humana (nivel C). –– No debe usarse Entecavir en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana salvo que su replicación esté controlada con otros fármacos (nivel B). –– En pacientes coinfectados en los que por cualquier motivo se suspenda 3TC, FTC o TDF, se debe incluir en el terapia antirretroviral altamente activa otro fármaco con actividad antivirus de hepatitis B (nivel C). En pacientes con cirrosis hepática la presencia de várices esofágicas debe ser monitoreada mediante la realización de endoscopia digestiva alta cada uno o dos años, además el ultrasonido hepático y la determinación en suero de alfa fetoproteína, debe ser realizada al menos cada seis meses en estos pacientes con grados avanzados de fibrosis hepática (F3-F4) de acuerdo con las guías del Consenso Europeo. Trasplante hepático y virus de inmunodeficiencia humana/coinfección Para ser el paciente elegible para transplante hepático, debe tener carga viral para el virus de inmunodeficiencia humana indetectable (40 cp/mL) o al menos opción de tratamiento para control del virus de inmunodeficiencia humana satisfactorio antes del trasplante hepático. Entre las contraindicaciones para el trasplante hepático en estos pacientes están las infecciones oportunistas, continuar el abuso de alcohol, drogas, metástasis de hepatocarcinoma en otros órganos, una segunda
enfermedad maligna, enfermedad cardiopulmonar y edad avanzada con elevado riesgo de muerte relacionada con la operación. En relación con la terapia inmunosupresora postrasplante, es importante señalar la interacción farmacocinética que existe entre las drogas inmunosupresoras claves tracolimus o ciclosporina A y los terapia antirretroviral altamente activa usados en la terapia contra el virus de inmunodeficiencia humana. Son necesarias las determinaciones en plasma de las drogas antirrotevirales, las dosis de ciclosporina A o de tacrolimus necesitan ser reducidas cuando el paciente es tratado concomitantemente con inhibidores de proteasas, especialmente si son combinados con Ritonavir. Por el contrario los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos pueden bajar las concentraciones de drogas inmunosupresoras. La terapia combinada de interferón pegilado más ribavirina parece ser la mejor opción terapéutica por uno a tres meses después del trasplante hepático y también si la reinfección por el virus de la hepatitis C es detectada. Respecto al virus de la hepatitis D existe una peculiaridad en los coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana y es que la replicación del virus de la hepatitis B no está suprimida. Parece que el trastorno inmunitario da lugar a una pérdida de la inhibición de la replicación del virus de hepatitis B cuando está presente el virus de la hepatitis, y hay por lo general positividad para el HBeAg, y ADN virus de hepatitis B. Debido a que los pacientes coinfectados presentan mayor replicación viral delta y el daño es fundamentalmente citopático directo, la gravedad de la hepatopatía es mayor, con más rápida progresión a cirrosis. Los coinfectados tienen una menor actividad necroinflamatoria en la biopsia hepática, ya que esta depende de la inmunidad celular. Sin embargo, el aumento de los niveles de DNA-HVB puede ser responsable del mayor daño hepático, aún con ALT solo moderadamente elevadas. Esto conduce a un incremento del riesgo de fibrosis y a mayor progresión de cirrosis. No parece que el virus de la hepatitis B influya negativamente en la evolución del virus de inmunodeficiencia humana, aunque la hepatopatía originada por el virus de hepatitis B puede estar implicada en una mayor toxicidad de los antirretrovirales en estos pacientes. Los pacientes sin marcadores de virus de hepatitis B deben ser vacunados, una respuesta eficaz (HBsAc mayor que 10 U) no se obtiene en todos los casos, aun haciendo repetidas vacunaciones. En todo caso un factor determinante es el estado inmunológico del paciente cuando se administra la vacuna.
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Virus de la hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana El virus de la hepatitis C es el causante principal de enfermedad hepática crónica en los pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana. La infección por virus de inmunodeficiencia humana parece favorecer la transmisión por vía sexual e incluso parenteral del virus de la hepatitis C. La prevalencia del virus de la hepatitis C en individuos con virus de inmunodeficiencia humana positivo es muy variable desde el 7 % al 89 % en función de los grupos de riesgo y epidemiología, y esta última tasa es más alta en los adicto a drogas endovenosa o parenteral. Respecto al efecto del virus de inmunodeficiencia humana sobre la infección por virus de la hepatitis C, los pacientes coinfectados presentan con mayor frecuencia hepatopatía severa con mayor grado de fibrosis, mayor actividad necroinflamatoria y evolución a cirrosis. Los linfocitos TCD4 producen citoquinas, algunas con acción inhibitoria directa de la replicación viral y otras que activan la respuesta citotóxica de los CD8 contra los hepatocitos infectados. Por este motivo, la evolución más rápida de la hepatopatía por virus de la hepatitis C, con un incremento de la carga viral, así como del nivel de ALT, se ha relacionado con el descenso en número y función de los linfocitos TCD4. Los pacientes coinfectados presentan una mayor viremia C que comporta una menor probabilidad de respuesta al tratamiento, pero que no predice por sí misma una progresión más rápida a cirrosis. También se han descrito casos de hepatocarcinoma en sujetos coinfectados a edades más tempranas y con evolución fatal a corto plazo. El diagnóstico de infección por el virus de la hepatitis C en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivo puede confirmarse serológicamente por la detección de anticuerpos para el virus de la hepatitis C mediante la prueba de ELISA. Una prueba de antivirus de la hepatitis viral C negativo, por métodos de ELISA, no excluye la infección por este en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana positivo, especialmente en inmunodepresión severa. El aumento de las enzimas hepáticas ha probado ser más sensible en el diagnóstico de virus de la hepatitis C aguda en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivo que repetir la prueba para antivirus de la hepatitis viral C. Los niveles de ARN-virus de la hepatitis C aumentan ocho veces más rápido en pacientes virus de inmunodeficiencia humana positivo que en pacientes con hepatitis viral C que no están infectados con el virus de
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inmunodeficiencia humana, concentraciones altas del virus de la hepatitis C se han reportado en pacientes que subsecuentemente han desarrollado fallo hepático, es por esto que el monitoreo regular de los niveles de RNA-virus de la hepatitis C es importante en pacientes coinfectados. Por tanto en los pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana y virus hepatotropos con una buena situación inmunológica, el control de la replicación viral del virus de inmunodeficiencia humana y el recibir terapia antirretroviral altamente activa, se asocian con un mejor pronóstico global, menor velocidad de progresión de la enfermedad hepática y menor riesgo de complicaciones y muerte por causa hepática. Se ha descrito la capacidad del virus de inmunodeficiencia humana para infectar células estrelladas hepáticas y promover su activación con incremento de la síntesis de colágeno, lo que sugiere que la replicación del virus de inmunodeficiencia humana puede contribuir directamente al mayor desarrollo de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados. Por esto aún en ausencia de ensayos clínicos o estudios de observación prospectiva que valoren el impacto del terapia antirretroviral altamente activa en la evolución de la fibrosis hepática en cohortes de pacientes coinfectados, las evidencias anteriormente descritas respaldan el control precoz de la replicación del virus de inmunodeficiencia humana y el mantenimiento de una buena situación inmunológica en estos pacientes recomendándose que: –– En pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis C se debe adelantar el inicio del terapia antirretroviral altamente activa por encima de 350 CD4/μL, individualizando la decisión en función de variables virológicas, histológicas y de motivación del paciente. –– En pacientes coinfectados por el virus de hepatitis B la terapia antirretroviral altamente activa se debe iniciar cuando esté indicado el tratamiento del virus de hepatitis B. En la actualidad, las nuevas terapias antirretrovirales, se recomienda como tratamiento en los pacientes con virus de la hepatitis C cuando tienen buena situación inmune, teniendo en cuenta principalmente las interacciones farmacológicas con los distintos antivirales. Debe requerirse un control máximo de la replicación del virus de inmunodeficiencia humana con la medicación antirretroviral antes de iniciar el tratamiento para el virus de la hepatitis C. Si la carga viral es indetectable y la cifra de linfocitos CD4 es mayor de 200/mL a 300/mL, es adecuado considerar el tratamiento de la
virus de la hepatitis C. Los pacientes con inmunodeficiencia severa, menos de 200 CD4, no deben ser tratados, pues las posibilidades de respuesta son mínimas y tiene elevado riesgo de desarrollar complicaciones diagnósticas de sida. Respecto al tratamiento concreto, estudios disponibles sugieren que la tasa de respuesta a interferón cuando la inmunidad esta preservada es similar a la población virus de inmunodeficiencia humana negativa. Así mismo, estudios preliminares refieren mejores resultados con la terapia combinada de interferón más ribavirina, y es actualmente la modalidad recomendada. Del mismo modo, probablemente la futura administración del interferón pegilado con ribavirina supondrá un beneficio adicional en estos pacientes.
Fármacos antirretrovirales y hepatotoxicidad Se ha descrito toxicidad hepática con todas las familias de fármacos antirretrovirales, aunque con incidencia y mecanismos patogénicos diferentes, siempre descartando otras causas de elevación de enzimas hepáticas, aspecto este que no se cumple en todos los pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis B o C. La hepatotoxicidad por terapia antirretroviral altamente activa es rara y generalmente sucede en pacientes con hepatopatía avanzada subyacente. La incidencia de hepatotoxicidad aumenta en pacientes con hepatopatía previa. De este modo en pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana/virus de la hepatitis C tratados con terapia antirretroviral altamente activa, la frecuencia de una grave elevación de las enzimas hepáticas asintomática es superior en los que presentan una fibrosis avanzada (estadios F mayor o igual que 3). En pacientes coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana/virus de hepatitis C el tratamiento de la hepatitis C reduce de modo notable el riesgo de toxicidad hepática. Fármacos como las sulfamidas, el ketoconazol, isoniacida, rifampicina, además de los antirretrovirales, pueden inducir afectación hepática en los pacientes con sida. En ocasiones los granulomas se deben a fármacos, especialmente sulfamidas, incluyendo en estos casos los granulomas eosinófilos. Existe fuertes evidencias de la afectación del hígado por virus de inmunodeficiencia humana, demostrándose antígeno viral p24 dentro de las células de Kupffer con tinciones inmunohistoquímicas, lo que no es extraño
si se tiene en cuenta la propensión de este virus para infectar los macrófagos. Este hallazgo puede tener dos implicaciones importantes: las estrategias terapéuticas para eliminar el virus deben considerar al hígado como un reservorio viral importante y la infección de las células de Kupffer por el virus de inmunodeficiencia humana puede determinar una alteración de la función de los macrófagos hepáticos, que puede explicar la alta incidencia de bacteriemias entéricas en estos pacientes.
Terapéutica de coinfectados por virus de inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C, virus de hepatitis B El tratamiento de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis C recomendado por el Grupo Europeo en pacientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana de inicio es el mismo que el indicado para los pacientes sin evidencias de esta coinfección, o sea, la combinación de interferón pegylado y ribavirina a las dosis recomendadas según el peso corporal. La determinación del RNA-virus de la hepatitis C a las cuatro y doce semanas puede ayudar a guiar la duración del tratamiento y sospechar la variedad de genotipo que presentaban los pacientes al inicio de tratamiento. Nuevas terapias para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C han sido testados y aprobados recientemente, con un mecanismo de acción directa sobre las proteasas, polimerasas o helicasas del virus de la hepatitis C, por ejemplo, telaprevir y el brocepevir, aunque aún no hay resultados de su empleo en pacientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana.
Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis C en coinfectados –– El terapia antirretroviral altamente activa no debe iniciarse simultáneamente con el tratamiento del virus de la hepatitis C. –– Cuando se traten simultáneamente el virus de inmunodeficiencia humana y virus de la hepatitis C, debe realizarse un seguimiento estrecho del paciente para detectar reacciones adversas. –– No se debe asociar la ribavirina con dideoxyinosina o didanosina. –– Se evitará el uso simultáneo de ribavirina con zidovudina. –– En todo paciente coinfectado por el virus de inmunodeficiencia humana y virus hepatotrópos se debe procurar que el tratamiento con ribavirina se ajuste al peso.
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No se considera necesario modificar la estrategia de monitorización del virus de inmunodeficiencia humana durante el tratamiento simultáneo de la infección por virus de la hepatitis C.
Infección hepática por gérmenes oportunistas Citomegalovirus Puede provocar afectación hepática como una manifestación adicional de una infección diseminada por el virus en 5 % a 25 % de los pacientes. Histológicamente se distingue por las típicas inclusiones nucleares en las células de Kupffer, hepatocitos y células epiteliales de los conductos biliares y en algunos casos también se han descrito granulomas. Para identificar al virus en el tejido hepático se puede recurrir a la tinción con anticuerpos monoclonales o la hibridación in situ. El cuadro clínico suele ser con fiebre, mal estado general y amino tranferasas ligeramente elevadas, y es muy rara la ictericia, si bien al contrario que en otras localizaciones muchas veces la infección hepática es asintomática. El diagnóstico de infección hepática por citomegalovirus es difícil si no se realiza biopsia o si no aparece en el contexto del diagnóstico clínico y virológico de infección por citomegalovirus más o menos diseminada.
Infecciones por hongos, bacterias y parásitos en hígado de paciente con virus de inmunodeficiencia humana Es muy frecuente encontrar granulomas en las biopsias de los pacientes con sida, sin células gigantes multinucleadas ni caseosis y con poca reacción celular inflamatoria. Estos granulomas suelen manifestarse en la bioquímica hepática como colestasis disociada, y es rara la ictericia. El agente más frecuente suele ser el Mycobacterium avium complex, seguido de infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis y con menor frecuencia infecciones por Criptococo, Candida albicans, Pneumocystis carini (en sometidos a profilaxis con aerosoles de pentamidina que no protege a las localizaciones extrapulmonares), Cryptosporidium y Mycrosporidium. El rasgo patológico distintivo de la infección por Mycobacterium avium complex, es la presencia de granulomas escasamente formados que contienen bacilos acidorresistentes en el interior de histiocitos espumosos.
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El aumento marcado de fosfatasa alcalina en ausencia de obstrucción extrahepática se correlaciona con infección hepática por Mycobacterium avium complex. El Mycobacterium tuberculosis a diferencia del Mycobacterium avium complex puede comprometer al hígado antes de que la inmunodeficiencia sea severa.
Neoplasias hepáticas Las formas diseminadas de sarcoma de Kaposi pueden afectar al hígado y son casi siempre asintomáticas, con elevación de las amino tranferasas en algún caso, aunque indican mal pronóstico por la relación con el estado de inmunodepresión. Es el tumor hepático más frecuente en el virus de inmunodeficiencia humana. En cuanto a los linfomas hepáticos del sida, pocas veces son primarios, la mayoría es manifestación metastásica, suelen ser no Hodgkin, de células B y poseen gran agresividad respondiendo poco al tratamiento. Estos linfomas se consideran secundarios a la inmunosupresión provocada por el virus de inmunodeficiencia humana y constituyen un criterio diagnóstico de sida. Los pacientes con linfoma hepático por lo general tienen síntomas inespecíficos como fiebre, mal estado general, pérdida de peso y en determinadas situaciones por su extensión puede dar lugar a ictericia obstructiva. En un paciente con sida la existencia de ictericia es más sugestiva de linfoma intrahepático que de otra enfermedad oportunista, aunque es más característica la elevación de los enzimas de colestasis que la propia hiperbilirrubinemia. Pueden verse en la tomografía axial computarizada lesiones grandes y multifocales, realizándose el diagnóstico por punción con aguja fina o biopsia dirigida.
Virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades biliares y pancreáticas La mayoría de los pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana que desarrollan colangiopatía tienen inmunodeficiencia severa con menos de 200 CD4.
Colecistitis aguda alitiásica Es una enfermedad oportunista característica de los pacientes con sida aunque poco frecuente. Se ha relacionado esta enfermedad con el citomegalovirus, Isospora belli y Cryptosporidium, fundamentalmente. El cuadro clínico es similar a las colecistitis bacterianas litiásicas, con fiebre, dolor en hipocondrio
derecho, náuseas, vómitos y cifras de fosfatasa alcalina elevadas en sangre. Teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad no es raro el antecedente de diarrea. En las exploraciones diagnósticas es fundamental la ecografía abdominal con pared vesicular engrosada sin cálculos, obliteración de la luz vesicular y con líquido pericolecístico. En estudios histológicos se ha observado Cryptosporidium en la mucosa vesicular al igual que inclusiones de citomegalovirus. El tratamiento es la cirugía, pues si no evoluciona a necrosis, enfisema y ulceración de la pared vesicular.
Estenosis papilar. Colangitis esclerosante Pueden aparecer conjuntamente o por separados, son los agentes etiológicos el 50 %, citomegalovirus, Criptosporidium y menos frecuente las neoplasias. El curso clínico puede ser subagudo o crónico, caracterizándose por fiebre, dolor e hipersensibilidad a la palpación en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, mostrando en la analítica elevación de las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina), y un aumento moderado de las amino tranferasas y la bilirrubina. El ultrasonido o tomografía axial computarizada muestran los conductos hepáticos dilatados, si bien la prueba de elección más sensible y específica para mostrar la morfología de la vía biliar, estenosis y muescas de la colangitis esclerosante, y el afilamiento típico distal del colédoco con la dilatación proximal de la vía biliar intrahepática y extrahepática, es la colangiografía retrógrada endoscópica y últimamente la colangiorresonancia. La papilotomía puede ser terapéutica, en estos casos con mejoría sintomática, pero, sin embargo, la fosfatasa alcalina continúa aumentando, lo que refleja la progresión de la enfermedad intrahepática.
Otros hallazgos hepáticos en el paciente virus de inmunodeficiencia humana Granuloma hepático Se han descrito cuadros de íctero, hepatomegalia, elevación en sangre de fosfatasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa, leucin amino peptidasa, aminotransferasa asociada a granulomas hepáticos en infecciones diseminadas por Mycobacterium tuberculosis y no tuberculosa entre las más frecuentes. Muchas de estas enfermedades han disminuido drásticamente su frecuencia posterior a la era de la terapia antirretroviral.
Páncreas y virus de inmunodeficiencia humana/sida La hiperamilasemia, asociada o no a pancreatitis, es frecuente en los pacientes con sida. Hiperamilasemia sin pancreatitis Estos casos pueden ocurrir en pacientes con nefropatía asociada a la heroína, cada vez menor por el mayor uso de drogas de diseño, y en pacientes con nefropatía asociada al sida. No hay dolor ni alteraciones pancreáticas, sino que aumenta por disminución de su aclaramiento. También hay que diferenciar la hiperamilasemia no pancreática por afectación del virus de inmunodeficiencia humana de las glándulas parótidas, y que se diferencian por determinación de isoamilasas o lipasa. Hiperamilasemia con pancreatitis La clínica es la típica de toda pancreatitis, y puede deberse a causas relacionadas con el sida como medicación, infecciones oportunistas (la más común citomegalovirus, seguido de Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, Criptococus y virus herpes simple), o directamente por acción del virus de inmunodeficiencia humana, aunque es mucho más raro. Entre los fármacos que pueden originar pancreatitis destaca la pentamidina usada en el tratamiento del neumocistis, y es muy raro con la inhalada. A menudo se acompaña de alteración en el metabolismo de la glucosa. El daño puede ser directo o mediado inmunológicamente, suele ocurrir entre los 6 a 21 días de iniciado el tratamiento. Con el cese de la pentamidina se suele resolver la pancreatitis en 2 semanas. También el TMP-SMZ usado en el tratamiento y profilaxis de neumocistis, se ha relacionado ocasionalmente con pancreatitis. Por último, la dideoxyinosina puede desarrollar pancreatitis en un 2 % de los pacientes, aunque también se ha asociado a hiperamilasemia asintomática. La pancreatitis provocada suele ser severa con una mortalidad del 10 % recomendando su retirada si aparece hiperamilasemia, reintroducirla a mitad de dosis, y si apareciera pancreatitis retirarla definitivamente. Parece que como factores de riesgo para desarrollarla se han descrito altas dosis, tratamiento prolongado, otras drogas pancreatotóxicas, inmunosupresión avanzada con linfocitos TCD4 bajos. Por estos motivos, se deben ser evitar en pacientes con pancreatitis previas o con factores de riesgo para desarrollarlas.
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Sida y neoplasias digestivas Las neoplasias que se relacionan con el sida y que con mayor frecuencia afectan el aparato digestivo son el sarcoma de Kaposi, los linfomas y el carcinoma anal. La presencia del virus de inmunodeficiencia humana incrementa el riesgo en varias veces para la aparición de neoplasias, en comparación con la población general, con mayor probabilidad de ocurrencia de infecciones oportunistas y frecuente asociación a coinfecciones que desempeñan un importante rol en la patogenia de las neoplasias tales como el herpes virus humano 8 para el sarcoma de Kaposi, virus de Epstein-Barr para los linfomas, papiloma virus para el carcinoma anal y cervicouterino, virus de hepatitis B y virus de la hepatitis C para el hepatocarcinoma, Helicobacter pylori en el linfoma de MALT.
Aspecto a considerar en el tratamiento de los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana y neoplasias digestivas Sarcoma de Kaposi y sida Otra de las incidencias de neoplasias relacionadas con la evolución de la infección con sida lo constituye el sarcoma de Kaposi. En la mayoría de los pacientes con sarcoma de Kaposi epidémico se les disemina la enfermedad. La enfermedad generalmente evoluciona de manera ordenada, de unas pocas lesiones mucocutáneas localizadas o generalizadas a una enfermedad cutánea con lesiones más numerosas y generalizada con compromiso de ganglios linfáticos, el aparato digestivo y otros órganos. La mayoría de los pacientes con sarcoma de Kaposi epidémico mueren por complicaciones debidas a una o más infecciones oportunistas. Aproximadamente la mitad de los casos con lesiones de la piel tienen afectación visceral y de estos el tubo digestivo es el más frecuente, la presentación clínica es variable con espectro que van desde la ausencia de síntomas hasta el sangramiento digestivo (melena, hematemesis o rectorragia). La experiencia y pericia del endoscopista puede ser clave en el diagnóstico, durante la exploración se puede visualizar desde la boca hasta el ano lesiones en forma de púrpura, placas o nódulos violáceos típicos de sarcoma de Kaposi. En ocasiones la toma de muestra para biopsia no resulta concluyente
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para el patólogo asegurar que se trata de un sarcoma de Kaposi, en este caso la presencia de lesiones en la piel confirmadas por histología y aspecto endoscópico compatibles con sarcoma de Kaposi debe considerarse un caso con toma visceral e imponer tratamiento con quimioterapia. En ocasiones la enfermedad se presenta solo con toma visceral sin lesiones en la piel con ulceración y edema del tejido afectado.
Linfomas y sida El diagnóstico de sida precede el inicio del linfoma no Hodgkin en aproximadamente 57 % de los pacientes infectados, pero el 30 % de los pacientes virus de inmunodeficiencia humana/sida se presenta como linfoma no Hodgkin asociado a una reacción positiva al virus de inmunodeficiencia humana, lo que se describe actualmente como debut clínico. El espectro actual de los linfomas no Hodgkin asociados a infección por virus de inmunodeficiencia humana está constituido por linfomas sistémicos y linfoma primario del sistema nervioso central. Linfomas sistémicos Incluyen el linfoma B difuso de células grandes, el linfoma Burkitt, el linfoma primario de cavidades y el linfoma plasmoblástico de la cavidad oral. Los linfomas sistémicos que se desarrollan en pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana son predominantemente linfomas de células B de características clínicas agresivas. Es habitual la presentación extraganglionar, el diagnóstico en estadios avanzados y con frecuente presencia de signos de afección sistémica. Los linfomas B difusos de células grandes están constituidos exclusivamente por células blásticas. En aproximadamente 90 % de casos se demuestra la presencia de productos de la infección por virus Epstein Barr tales como la proteína de membrana del virus-LMP1. El linfoma primario de cavidades se trata de un linfoma asociado al herpes virus humano 8, en el que la presencia del virus de Epstein-Barr es constante y que se manifiesta en forma de derrames neoplásicos en cavidades serosas sin masas tumorales, aunque se han descritos casos con manifestación tumoral exclusiva. Los linfomas plasmoblásticos en la mayoría de los casos se presentan en forma localizada, principalmente en la cavidad oral, aunque pueden diseminarse al abdomen, retroperitoneo y médula ósea.
La terapia antirretroviral de gran actividad, constituye la primera línea de tratamiento de todas las neoplasias relacionadas con el sida, independientemente de los niveles de TCD4+ y la carga viral para el virus de inmunodeficiencia humana, la que debe ser colegiada en las comisiones de tratamiento designadas por programa, para estas propuestas deben tenerse en cuenta los resultados de los exámenes complementarios y las interacciones medicamentosas y toxicidad añadida tales como zidovudina con citostáticos e interferones o inhibidores de proteasas como el indinavir que incrementa las concentraciones intracelulares de citostáticos. Carcinoma anorrectal y sida Es una enfermedad asociada a la infecciones por papiloma virus, probablemente solo mejora su pronóstico, a la luz de los conocimientos actuales, la intervención con vacunas y la modificación de la conducta hacia relaciones sexuales seguras. Los esquemas de tratamiento con citostáticos no difieren sustancialmente de los utilizados en los pacientes seronegativos al virus de inmunodeficiencia humana y son estos pacientes candidatos a nuevos ensayos clínicos para mejorar la supervivencia y calidad de vida.
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Capítulo 63. Sida
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PARTE
VII
Esófago
Capítulo 64 EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Embriología El tracto gastrointestinal embrionario es un tubo epitelial procedente del endodermo, que termina en dos fondos de saco: caudal y craneal, de origen ectodérmico, que posteriormente forman la cavidad bucal y la anal. A nivel de la pared epitelial del esbozo embrionario se forma la mucosa, con capacidad secretora. El mesodermo origina las diferentes paredes del tubo digestivo, incluidas el revestimiento seroso y el tejido de sostén vascularizado. El esófago comienza su diferenciación en la tercera semana de gestación, cuando se distancian los primordios de la faringe y del estómago. Surge del desarrollo del cuarto y sexto arco branquial en su porción más proximal y del primitivo endodermo del resto. Hacia la cuarta semana ocurre la separación del esófago y el tracto respiratorio, y en la sexta el esófago está bien conformado.
Anatomía El esófago es un órgano cilíndrico de 24 cm a 26 cm comprendido entre las vértebras cervical (C5) y dorsal (D10), con dos esfínteres en sus extremos, el superior e inferior. En su parte cervical (esófago cervical) se relaciona con la glándula tiroides, la tráquea y las arterias carótidas; luego se sitúa en el mediastino posterior (esófago torácico) contactando con la arteria aorta, el bronquio principal izquierdo y la aurícula izquierda y entra en el abdomen (esófago abdominal) a través de los pilares del hiato del diafragma y termina en el cardias conformando la unión esofagogástrica (Fig. 64.1).
Fig. 64.1. Anatomía del esófago.
–– –– –– ––
El esófago tiene cuatro funciones: Facilitar el tránsito del material deglutido hasta el estómago. Prevenir el reflujo del contenido gástrico al esófago y de este a la faringe y vías aéreas. Permitir el paso durante el acto del vómito. Servir de válvula de escape de los aumentos bruscos de presión gástrica, por ejemplo, con el eructo para aliviar la aerofagia.
Capítulo 64. Embriología, anatomía, histología y fisiología del esófago
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Histología La pared del esófago está formada por mucosa, submucosa y muscular (Fig. 64.2). A diferencia del resto del tracto digestivo carece de serosa, lo que explica la dificultad de las anastomosis quirúrgicas y la facilidad de dispersión local de sus tumores malignos.
Fig. 64.2. Pared del esófago.
La mucosa está formada por epitelio escamoso no queratinizado con una zona basal de células cilíndricas de renovación, y sobre la que existen varias capas de células aplanadas. Solo hay glándulas mucosas en las porciones superior e inferior del órgano. La zona de transición de la mucosa esofágica a gástrica se llama línea Z u ora serrata. La lámina propia forma las papilas, que tienen una altura inferior a los dos tercios del grosor epitelial total. Entre la lámina propia y la submucosa se encuentra la muscularis mucosae. La submucosa está formada por tejido conectivo con vasos, fibras nerviosas y el plexo submucoso o de Meissner. La capa muscular está constituida por músculo estriado en el tercio proximal y liso en el resto, pero la transición es progresiva. La túnica muscular tiene dos capas: la interna o circular y la externa o longitudinal, aunque ambas son más bien de distribución elíptica o helicoidal. Entre las dos está el plexo mioentérico o de Auerbach. La capa más externa es una adventicia de tejido conjuntivo laxo, que une el esófago con las estructuras vecinas (Fig. 64.3) Funcionalmente se distinguen el esfínter esofágico superior e inferior y entre estos el cuerpo esofágico.
Esfínter esofágico superior De musculatura estriada está formado por fibras del músculo cricofaríngeo y el constrictor inferior de la faringe, que se mezclan con las capas musculares del esófago superior. Entre este conjunto de fibras
Fig. 64.3. Distribución de los plexos en la pared esofágica.
queda una zona posterior de menor masa muscular, denominada triángulo de Laimer, donde se puede originar el divertículo de Zenker. El mantenimiento de su tonicidad (50 mm Hg a 100 mm Hg) actúa como barrera al reflujo del contenido esofágico hacia las vías aéreas y del aire al esófago durante la inspiración. En el mantenimiento del tono intervienen dos componentes: uno pasivo dado por la elasticidad de la pared faringe-esofágica y otro activo generado por la contracción muscular. La maniobra de Valsalva, el reflujo gastroesofágico, la distensión o la perfusión de ácido en la luz del esófago, desencadenan por vía refleja un incremento del tono basal del esfínter, mientras que con la deglución el esfínter se relaja, lo que permite el paso del bolo alimenticio hacia el esófago y posteriormente se contrae, coincidiendo con el inicio de una onda peristáltica esofágica que facilita el paso del bolo alimenticio por el interior del esófago.
Esfínter esofágico inferior Code y Fyke, fueron los primeros en demostrar la existencia de una zona de alta presión entre el esófago y el estómago y sugirieron que los músculos intrínsecos de la porción distal del esófago eran responsables de mantener la presión en esta zona. Pero no fue hasta 1985 que se comprobó que el hiato diafragmático tenía un rol importante en el mecanismo valvular de
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Parte VII. Esófago
la unión esofagogástrica y estudios posteriores han demostrado hasta la actualidad de manera convincente que no hay un solo elemento que regula la entrada y salida del contenido en el esófago, sino que existen dos esfínteres. El mecanismo dual de la unión esofagogástrica está compuesto por el músculo liso intrínseco del esfínter y el músculo estriado del hiato diafragmático que son los que conforman el esfínter esofágico inferior. En humanos, bajo condiciones normales, el esfínter esofágico inferior mide aproximadamente 4 cm de largo y el diafragma crural, que forma el hiato esofágico, tiene alrededor de 2 cm de largo. Así, una porción del esfínter esofágico inferior es intraabdominal, denominado segmento intraabdominal, que constituye uno de los factores de motilidad reconocidos y la otra porción se localiza en el mismo hiato. El extremo distal del esófago se conoce como ampolla epifrénica, debido a su forma en los estudios radiológicos contrastados con bario. La estructura anatómica de esta área está pobremente caracterizada. Estudios recientes por técnicas de ultrasonido endoscópico han demostrado que los músculos del esfínter esofágico inferior son más gruesos que el resto del esófago. Sin embargo, el engrosamiento muscular de esta región no es fijo, hay una relación directamente proporcional entre el grosor de la musculatura y la presión del esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico inferior tiene un rico sistema de innervación, pero la localización de sus neuronas difiere del resto del órgano. Dentro del esfínter esofágico inferior, el plexo mientérico se tiende en varios planos musculares, en contraste con el cuerpo del esófago, donde los mayores plexos se tienden entre las capas musculares longitudinales y circulares. Su actividad funcional está regulada por factores miogénicos, neurogénicos y hormonales (Tabla 64.1). Tabla 64.1. Efectos de los distintos factores miogénicos, neurogénicos y hormonales sobre el tono del esfínter esofágico inferior Aumentan el tono
Disminuyen el tono
Gastrina Bombesina Motilina Sustancia P Polipéptido pancreático Vasopresina/oxitocina Angiotensina II Prostaglandinas F2
Colecistoquinina Glucagón Péptido vasointestinal Péptido inhibidor de gastrina Calcitonina Estrógeno y progestágenos Dopamina Prostaglandinas E1 y E2
La musculatura intrínseca del esófago puede también contribuir a la barrera antirreflujo. Las fibras oblicuas del estómago se localizan por detrás de la zona de alta presión. La función de estas fibras no está muy clara, se considera que pueden ser responsable del mecanismo de válvula, considerado importante en la prevención del reflujo gastroesofágico. El diafragma, independientemente de su función ventilatoria, tiene también una función en el mecanismo del esfínter esofágico inferior. El diafragma crural, que forma el hiato esofágico y constituye “el mecanismo extrínseco” del esfínter, tiene forma de canal. En los humanos este canal se forma por los pilares del diafragma. Las fibras en el canal están orientadas en dirección craneal a caudal hacia fuera y oblicuas hacia adentro. El esfínter esofágico inferior y el diafragma crural se fijan uno al otro, por el ligamento frenoesofágico. Este ligamento se extiende desde la superficie inferior del diafragma hasta el esófago, aproximadamente a nivel del borde superior del esfínter esofágico inferior. La presión intraluminal de la unión esófago gástrica es una medida de la resistencia de la barrera antirreflujo. Existen evidencias científicas en animales y humanos sobre cómo el esfínter esofágico inferior y el diafragma crural, contribuyen a la presión de la unión esófago gástrica. Por ejemplo, las estimulaciones eléctricas en el diafragma crural de gatos, aumentan la presión de la unión esofagogástrica. En pacientes con resección quirúrgica del esfínter esofágico inferior se ha comprobado que el diafragma crural es capaz de mantener una zona de alta presión en la unión abdominotorácica. La presión generada por la contracción de la musculatura lisa del esfínter esofágico inferior, se conoce como “presión de reposo del esfínter esofágico inferior”. El esfínter esofágico inferior o la presión de la unión esófago gástrica son medidos en relación con la presión intragástrica. El monitoreo constante y prolongado revela que la presión de reposo de la unión esófago gástrica varía en el tiempo. Estas variaciones se deben lo mismo al propio esfínter, que a las contracciones del diafragma crural. Esta presión varía de minuto a minuto, con fluctuaciones generalmente de pequeña amplitud, en el rango de 5 mm Hg a 10 mm Hg. El segundo tipo de variación de presión de la unión esófago gástrica está relacionada con la contracción del diafragma crural por la respiración. El diafragma crural también contribuye a mantener la presión de la zona, durante las etapas
Capítulo 64. Embriología, anatomía, histología y fisiología del esófago
de actividad fisiológicas de no respiración, tales como elevar piernas, contracción abdominal, la tos, maniobra de Valsalva y condiciones físicas de aumento de la presión intraabdominal.
Cuerpo esofágico En reposo permanece fláccido, y su luz es virtual. La presión intraluminal es negativa, como la cavidad torácica, que oscila con los ciclos respiratorios. La deglución desencadena una onda propulsiva, la peristalsis primaria, que dura 7 s a 8 s y alcanza una presión de 25 mm Hg a 40 mm Hg en el cuerpo proximal y puede llegar hasta 164 mm Hg en su tercio distal. Las características de la onda peristáltica varían según la deglución sea o no en vacío, y la densidad, temperatura y volumen del material deglutido. Si se realizan varias degluciones de manera muy rápidas, no todas tienen consecuencias contráctiles. El esófago puede también contraerse en respuesta a estímulos locales, por ejemplo, ante el reflujo ácido o restos del deglutido, que queden en el esófago, se inicia una onda de peristalsis secundaria, propulsiva, que facilita el aclaramiento del esófago. En ocasiones ocurren ondas no propulsivas, únicas o múltiples, localizadas o generalizadas, sincrónicas, desencadenadas por la deglución o de aparición espontánea, la peristalsis terciaria. No siempre son patológicas y su frecuencia parece incrementar con la edad.
Vascularización La irrigación arterial del esófago procede de vasos cortos, ramas de la arteria aorta torácica, su mitad superior, además, de la arteria tiroidea inferior, recibe sangre procedente de la arteria gástrica izquierda. Hay pocas conexiones entre los circuitos arteriales, por lo que la isquemia esofágica es un problema a considerar en la cirugía. El drenaje venoso del tercio superior del esófago se hace a través de la vena cava superior, el del esófago medio por las venas ázigos y hemiázigos y el del esófago inferior por la vena porta a través de las venas gástricas. Estos tres sistemas se anastomosan entre sí, por lo que en la hipertensión portal favorecen el desarrollan de várices esofágicas.
Linfáticos Hay una rica red linfática periesofágica, el tercio superior drena en los ganglios cervicales profundos y supraclaviculares, el medio en los mediastínicos posteriores, paraaórticos y parabronquiales y el inferior en
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los celiacos y gástricos. Finalmente todos ellos drenan al conducto torácico.
Inervación Desde el punto de vista motor, el nervio espinal accesorio inerva la porción cervical alta y el nervio vago el resto del órgano. En el plexo mioentérico sus fibras se anastomosan con las posganglionares cortas. Desde el sensitivo existen mecanorreceptores, osmorreceptores, termorreceptores y terminaciones nerviosas libres a nivel de ambos esfínteres y el cuerpo esofágico, cuyas fibras aferentes parasimpáticas están conectadas con el plexo submucoso y ascienden por el vago. La inervación simpática es conducida a través de los ganglios cervicales y de la cadena simpática torácica (Fig. 64.3).
Fisiología de la deglución La deglución consiste en la sucesión de una serie coordinada de hechos voluntarios y reflejos, que se pueden esquematizar en tres tiempos: oral, faríngeo y esofágico. El tiempo oral es voluntario, el bolo alimentario es empujado por la lengua hacia la orofaringe e hipofaringe. En el momento faríngeo, involuntario, el paladar blando se alza para prevenir la regurgitación nasal, la laringe se eleva por acción del músculo genihioideo y abre el espacio retrolaríngeo y desplaza a la epiglotis para evitar la entrada del material deglutido en las vías respiratorias superiores. La deglución puede también iniciarse de manera refleja, estimulando la base de la lengua, el paladar blando, las amígdalas y pilares de las fauces. Las señales aferentes son conducidas por ramas de los pares craneales V, IX y X al centro de la deglución, situado en el suelo del IV ventrículo, y a la corteza frontal. Durante esta fase se inhiben ciertas actividades (inspiración, masticación, tos y vómito) y se facilita la salivación. El desplazamiento del bolo a la hipofaringe causa en esta un aumento de presión que hace que se contraiga (prensa faríngea) al tiempo que se relaja el esfínter esofágico superior, lo que facilita la propulsión hacia el esófago proximal del bolo deglutido. La deglución esofágica es refleja y se inicia con el paso del bolo al esófago, comporta la aparición de una onda peristáltica y un cierto acortamiento esofágico, lo que hace avanzar al bolo, y finalmente la relajación del esfínter esofágico inferior, que permite su paso al estómago, pero sin caer su tono por debajo de la presión fúndica para prevenir el reflujo gastroesofágico.
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Parte VII. Esófago
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Capítulo 65 ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL ESÓFAGO Dr. Rolando Martínez López Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Las anomalías congénitas del esófago constituyen un problema relativamente frecuente, se presentan en 1 en 3 000 a 1 en 4 500 recién nacidos vivos y se deben a defectos genéticos o a alteraciones en el desarrollo embrionario intrauterino que comprometen la maduración fetal. Son frecuentes en los recién nacidos pretérminos y en la mitad de estos muestran otros trastornos genéticos a nivel vertebral, anal, cardiaco, traqueal, esofágico, renal y de los miembros. Los defectos que más se asocian son con el conducto arterioso, las deformidades en el septum cardiaco y el ano imperforado. Algunos de estos defectos son incompatibles con la vida en los primeros días del nacimiento, mientras que otras, a pesar de que no son mortales, ocasionan alteraciones funcionales desde el principio e incluso pueden ser diagnosticadas de manera accidental años más tarde en autopsias. Los últimos adelantos de la cirugía torácica han modificado el pronóstico de estas deformidades y actualmente muchos niños, principalmente los que nacen con atresia congénita son salvados con excelentes perspectivas al mejorar su calidad de vida. No obstante, según los resultados expuestos en el Anuario estadístico de salud de 2011, en Cuba se informaron un total de 31 defunciones por malformaciones congénitas del sistema digestivo (Q38-Q45) en menores de 1 año para una tasa anual de 0, 2 por cada 1 000 nacidos vivos, ocupando el sexto lugar en mortalidad por malfomaciones congénitas en general, mientras que la mortalidad por malformaciones congénitas del esófago (Q39), se informó un total de 7 defunciones anual para una tasa de mortalidad en todo el país de 0,1, ocupando el séptimo lugar.
Clasificación Se dividen en dos grandes grupos –– Atresia esofágica. –– Fístula traqueoesofágica.
Ambas son las malformaciones congénitas más importantes y comunes en este segmento digestivo.
Fisiopatología La atresia es el resultado de un defecto en la recanalización del intestino primitivo anterior y ocurre solo en 7 % de los casos como una anomalía aislada, mientras el resto de las atresias se asocia a una de las variantes de fístula traqueoesofágica. Las fístulas ocurren por la falla del brote pulmonar durante la separación del intestino anterior y se clasifican en cinco tipos, según su disposición y la relación con la atresia esofágica (Tabla 65.1). Tabla 65.1. Fístulas traqueoesofágicas congénitas Tipo
Frecuencia
Variante
A
8%
Atresia sin fístula
B
85 %
Atresia con fístula entre segmento superior y la tráquea
C
1%
Atresia con fístula entre segmento inferior y la tráquea
D
1%
Atresia con fístula entre ambos segmentos y la tráquea
E
5 %
No atresia, fístula entre esófago normal y la tráquea
En la atresia aislada la parte superior del esófago termina en un fondo de saco ciego y el inferior se conecta con el estómago (Fig. 65.1 A) y durante la vida intrauterina se puede sospechar por la presencia de un polihidramnios, dado por la incapacidad del feto de deglutir y absorber el líquido amniótico y al nacimiento por la regurgitación de saliva y el abdomen excavado al no existir aire en el estómago ni en el intestino, así como la aparición de tos, asfixia y
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Parte VII. Esófago
regurgitaciones durante la primera alimentación. La confirmación diagnóstica se logra por la imposibilidad de pasar una sonda al estómago y la radiografía de tórax con contraste de aire, que se introduce a través de un catéter en el segmento superior del esófago e incluso con bario en pequeñas cantidades (1 mL), para evitar la aspiración. La atresia del esófago se asocia en 93 % de los casos a una variante de fístula traqueoesofágica (Fig. 65.1 B, C y D) y dentro de estas 85 % es al tipo distal (Fig. 65.1 B), en el que la porción del esófago superior termina en un fondo de saco y la inferior se comunica con la tráquea. Esta variante se comporta clínicamente como la atresia aislada (tipo A), con el riesgo adicional de padecer de neumonía aspirativa por el reflujo del contenido gástrico al árbol respiratorio a través del trayecto fistuloso. Sin embargo, la distinción entre el tipo aislado y el asociado a fístula consiste en la presencia de distención gaseosa por el paso de aire de la vías respiratorias a los segmentos inferiores a la comunicación, mientras en la aislada hay ausencia de aire y por consiguiente de distención del estómago y el intestino que se visualiza clínicamente y por radiografía simple de abdomen. La esofagografía con o sin broncoscopia es otra de las posibilidades de confirmación diagnóstica. Variantes menos frecuentes son observadas cuando: –– Un esófago no atrésico (permeable) se comunica con la tráquea en una configuración tipo H (Fig. 65.1 C). –– Ambos segmentos superior e inferior del esófago atrésico se comunican con la tráquea (Fig. 65.1 D). –– El esófago atrésico superior se comunica con la tráquea (Fig. 65.1 E).
Fig. 65.1. Variantes de atresia esofágica y fístulas traqueoesofágicas. A. Atresia sin fístula. B. Atresia con fístula entre segmento superior y la tráquea. C. Atresia con fístula entre segmento inferior y la tráquea. D. Atresia con fístula entre ambos segmentos y la tráquea. E. No atresia, fístula entre esófago normal y la tráquea.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial entre estas suele no ser difícil, la atresia acompañada de fístula proximal se manifiesta con neumonías recurrentes y la presencia o no de aire en el intestino visto en radiografía simple de abdomen, indica la presencia de fístula del segmento distal. En algunos casos de fístula traqueoesofágica tipo H sin atresia, el diagnóstico puede demorarse hasta edades más avanzadas.
Diagnóstico clínico
Tratamiento
Dado que todas estas variantes cumplen la condición de comunicar el segmento superior con la tráquea, desde el punto de vista clínico todos cursan con síntomas y signos de neumonía recurrente por aspiración y, en dependencia del tamaño de la comunicación, aparecen síntomas más alarmantes como la asfixia.
El tratamiento de estas enfermedades es siempre quirúrgico y la técnica de elección depende de la variante que se presente y principalmente de la distancia entre los segmentos esofágicos superior e inferior. Las brechas pequeñas permiten la anastomosis termino-terminal de ambos segmentos. La interposición de colon se realiza cuando la aproximación de ambos segmentos no es posible. El resultado de la corrección quirúrgica es excelente en la atresia aislada y global depende de la gravedad de las anomalías congénitas concomitantes y el peso del recién nacido. En los pacientes con largas sobrevidas después de la reparación aumenta el riego de desarrollar enfer-
Exámenes complementarios El diagnóstico por lo general se realiza en esta variante por el esofagograma y en los casos con orificios muy pequeños, la ingestión de azul de metileno seguida de broncoscopia, suele permitir la identificación del trayecto fistuloso teñido con este colorante.
medad por reflujo gastroesofágico incluida la metaplasia de Barrett, cuando se compara con la población normal. Este riesgo se debe a las alteraciones de la motilidad y el compromiso del aclaramiento del esófago después del reflujo del contenido gástrico, lo que debe ser tratado con cirugía antirreflujo, sin embargo, se plantea que entre 15 % y 30 % de las operaciones de Nissen fracasan y se necesita una reintervención en estos pacientes.
Estenosis congénita Es una anomalía poco frecuente y ocurre en 1 de cada 25 000 nacidos vivos. La longitud del segmento estenótico puede llegar hasta 20 cm de longitud, localizándose generalmente en el tercio medio o inferior del esófago.
Etiopatogenia La causa no está del todo aclarada, pero se sugiere en muchos casos que su origen es la separación incompleta del brote pulmonar del intestino primitivo anterior, ya que cuando se resecan las paredes estenosadas contienen epitelio respiratorio, hialino y cartilaginoso. En otros la estenosis es provocada por hipertrofia fibromuscular o daño del plexo mientérico en los que existe pérdida de elementos neuronales productores de óxido nítrico, que son relajantes de la musculatura lisa.
Diagnóstico clínico La mayoría de los niños son del sexo masculino (9 de cada 10), que presentan disfagia y regurgitación a medida que se van introduciendo alimentos más sólidos en su dieta, mientras las estenosis más cerradas se hacen muy sintomáticas desde el nacimiento. La mayoría de los pacientes tienen disfagia leve, de larga fecha, con historia de episodios de impactación de alimentos y pueden no ser detectados hasta la adultez. Exámenes complementarios El esofagograma es el estudio de elección, que demuestra las características de la zona estenótica en relación con la ubicación en el esófago, extensión y calibre de la misma. La endoscopia permite visualizar las características de la mucosa, mientras la ecoendoscopia puede demostrar el engrosamiento de una o varias capas de la pared esofágica.
Capítulo 65. Anomalías congénitas del esófago
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Tratamiento El tratamiento consiste para algunos pacientes en la dilatación con bujías de diámetros ascendentes o balones sobre guía de extremo atraumático, que deben ser introducidos preferiblemente bajo control fluoroscópico. En estos casos hay que tener en cuenta el peligro de desgarros, sangrados, perforación y mediastinitis con alta mortalidad. En las estenosis más cerradas o cuando no se logre una mejoría clínica con las dilataciones, está indicada la cirugía para resecar el segmento estenótico con anastomosis término-terminal u otra variante que permita la alimentación adecuada.
Duplicaciones esofágicas Las duplicaciones congénitas del esófago surgen como sacos revestidos de epitelio del intestino primitivo anterior y se desarrollan para producir estructuras tubulares o quísticas que no tienen comunicación con la luz esofágica. Aparecen en 1 de cada 8 000 nacidos vivos y los quistes conforman 80 % de las duplicaciones. Por lo general forman estructuras únicas llenas de líquido, que pueden ser encontrados junto al esófago o al árbol traqueo-bronquial, dentro del mediastino posterior.
Diagnóstico clínico Los que cursan asintomáticos algunas veces se descubren en la radiografía de tórax como una masa mediastínica o una lesión submucosa en el esofagograma o la endoscopia. Otros presentan síntomas por compresión de estructuras vecinas, sobre el árbol respiratorio desencadena tos, estridor, sibilancias, taquipnea, cianosis o dolor torácico, mientras la compresión de la pared esofágica puede provocar disfagia, regurgitaciones y dolor torácico.
Exámenes complementarios El diagnóstico se realiza por la demostración de una estructura quística por técnicas de imágenes como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y la ecoendoscopia, sin embargo, solo la resección y estudio histológico puede descartar un tumor quístico.
Complicaciones Es poco frecuente que las grandes duplicaciones quísticas constituyan una amenaza de urgencia para la vida por síntomas respiratorios, en cuyo caso la descompresión por punción bajo estudio radiológico o
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Parte VII. Esófago
endoscópico, así como la marsupialización quirúrgica pueden solucionar el problema. La duplicación tubular del esófago es mucho menos común que la quística. Por lo general se localiza dentro de la pared, paralela a la luz esofágica y a diferencia de la duplicación quística, se comunica con esta por uno o los dos extremos del tubo. Suelen causar dolor, disfagia y regurgitación en la infancia. El diagnóstico se realiza por esofagograma y endoscopia.
Tratamiento La cirugía está indicada en los pacientes sintomáticos.
Anomalías vasculares Las anomalías vasculares torácicas se presentan entre 2 % y 3 % de la población general y rara vez provocan síntomas de obstrucción esofágica a pesar de la compresión vascular que se pone en evidencia en el esofagograma, aunque más tardíamente pueden provocar disfagia y regurgitaciones.
Diagnóstico clínico Los síntomas respiratorios son más frecuentes por compresión del árbol traqueobronquial en los niños que presentan anomalías vasculares intratorácicas.
Disfagia lusoria Se denominan los síntomas provocados por la compresión vascular del esófago por una arteria subclavia derecha aberrante, que nace del lado izquierdo del arco aórtico y cruza desde el lado izquierdo inferior al derecho superior y posterior del esófago. Se estima que ocurre en 0,7 % de la población general según estudios de autopsias y en 20 % de los casos la arteria pasa por delante del esófago.
Diagnóstico clínico Generalmente ocasiona disfagia o puede ser asintomática. Exámenes complementarios El diagnóstico se realiza por la típica identación del esófago a nivel de la cuarta vértebra torácica en el estudio baritado del esófago, lo que es confirmados por otros estudios como la tomografía axial computa-
rizada, resonancia magnética nuclear, endoscopia y la arteriografía. Durante la endoscopia es típico la disminución o desaparición del pulso radial derecho por la compresión del instrumento sobre la arteria subclavia derecha. La manometría muestra una zona de altas presiones a ese nivel.
Tratamiento Los síntomas responden a una modificación de la dieta con alimentos de consistencia blanda y de pequeño volumen, pero cuando las molestias se hacen intolerables para el paciente, es necesaria la cirugía vascular mediante la reanastomosis de la arteria aberrante a la aorta descendente.
Mucosa gástrica heterotópica La mucosa gástrica heterotópica (parche de inclusión), corresponde a la observación endoscópica de una pequeña zona redondeada u ovalada, de aspecto aterciopelado y de color rojo, por lo general menor de 2 cm, que contraste con la mucosa escamosa de color rosado y que suele situarse inmediatamente por debajo del esfínter esofágico superior.
Diagnóstico clínico Generalmente asintomático. Exámenes complementarios Puede aparecer entre 3 % y 10 % de las endoscopias y las biopsias de esta zona revelan mucosa gástrica de tipo oxíntica o antral (pilórica), las primeras con células principales y parietales, que en algunas muestras conservan la capacidad de secreción ácida. El parche de inclusión puede ser infectado por Helicobacter pylori al igual que la mucosa gástrica en cualquier lugar del estómago, sin embargo, por lo general no se asocian a una enfermedad, de manera que no requieren tratamiento. La asociación con membranas, estenosis o úlceras es muy rara y la aparición de adenocarcinoma en un parche de inclusión se ha descrito en la literatura médica en muy pocos casos.
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Capítulo 66 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS Dra. Anniuska Gigato Díaz Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Los divertículos esofágicos fueron descritos desde 1764 por Von Ludlow en estudios necropsias y años más tarde, en 1987, Zenker pública la primera intervención quirúrgica de un divertículo faringoesofágico. Son prominencias de aspecto sacular o sacciformes o proyecciones en forma de bolsas de la pared esofágica que protruyen hacia el exterior de la luz esofágica. Estos se pueden localizar a cualquier nivel del esófago, por lo general son únicos, dobles o tres y raramente múltiples. Según reportes en la literatura su frecuencia es baja y se calcula que 5 % son diagnosticados en de las necropsias y entre 1,5 % a 2,0 % en los estudios radiológicos y endoscópicos del esófago. El más frecuente es el divertículo faringoesofágico o divertículo de Zenker. En Cuba, no se reporta la incidencia ni prevalencia de los divertículos esofágicos, pero si existe en la literatura médica cubana, varios reportes de casos vistos y tratados en diferentes servicios del país tales como los caso reportados por López Montaño y colaboradores, que reportan las características morfológicas de dos casos de divertículo de Zenker, diagnosticados en dos ancianas con dificultad para deglutir alimentos atendidas en el hospital docente Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, 2003, tratadas quirúrgicamente y seguidas por endoscopias, radiología y clínica por un año con evolución satisfactoria. En el 2005, se reportó por Martin Gonzáles y colaboradores ocho casos estudiados en el hospital clínico-quirúrgico Hermanos Ameijeiras, durante el periodo de 1992 a 1995 y de 1999 a 2002, con una edad media de edad de 59 años y 50 % de los casos eran del sexo masculino. Del total de casos, siete fueron divertículos faringoesofágicos y uno epifrénico. Los tamaños variaron entre 1 cm a 12 cm, con una media de 3,9 cm y el tamaño de los cuellos entre 1 cm y 3 cm, con una media de 2,1 cm. A cinco de los divertículos de Zenker se les realizó diverticulectomía y a dos diverticulopexia,
siempre con miotomía del cricofaríngeo. En el caso del divertículo epifrénico se realizó diverticulectomía. Ninguna de las técnicas se asoció a complicaciones.
Clasificación Los divertículos son clasificados según su constitución anatómica, su origen, mecanismo de formación y localización en el esófago: –– Según su constitución anatómica: • Divertículos verdaderos: conformados por todas las capas de la pared del esófago (mucosa, submucosa y muscular, capa circular interna y longitudinal externa). • Divertículos falsos o pseudodivertículo: conformados por mucosa y submucosa que protruyen a través de defectos o debilidad de la capa muscular del esófago. Carecen de la capa muscular y posiblemente de la capa serosa. –– Según su origen: • Congénitos: por lo general corresponden a los divertículos múltiples, tienen la característica de estar conformado por todas las capas de la pared esofágica. • Adquiridos: son originados por pulsión en general y están desprovisto de musculatura o esta es muy escasa en su pared. –– Según mecanismo de formación (clasificación de Rokitansky): • Divertículos por pulsión: son secundarios a un aumento de la presión intraluminal del esófago, en zonas donde existe una debilidad de la capa muscular, por ejemplo: divertículos faringoesofágico y epifrénico. Son considerados como divertículos falsos. • Divertículos por tracción: se provocan por tracción ejercida por estructuras vecinas al esófago,
Capítulo 66. Divertículos esofágicos
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como adenopatías mediastínicas (por procesos de inflamación, cicatrización y adherencias), provocan retracción y tracción secundaria de la pared esofágica en su totalidad. Son divertículos verdaderos y estos por lo general se localizan en esófago medio (Fig. 66.1). • Divertículos por pulsión-tracción: combina los dos efectos de los descritos antes.
Fig. 66.2. Divertículo esofágico epifrénico (flecha blanca).
Fig. 66.1. Divertículo del esófago medio.
–– Según localización en el esófago: • Divertículo hipofaríngeo o de Zenker: es una evaginación de la mucosa y la submucosa. Son del tipo de pulsión. Su localización es entre el borde inferior del músculo constrictor de la faringe y el borde superior del músculo cricofaríngeo. En la actualidad se subdividen según su tamaño en tipo 1 (pequeño), 2 (mediano) y 3 (grande). • Divertículo mesoesofágico o de Rokitansky: se localiza en la bifurcación de la tráquea y se extiende hacia adelante y lateralmente, con relación al esófago, es del tipo de tracción. • Divertículo epifrénico o de Grenet: son los más raro, localizado a unos pocos centímetros por encima del vestíbulo esofágico. Es un divertículo de tracción-pulsión (Fig. 66.2).
Fisiopatología En la actualidad se describen diversas anomalías motoras con el objetivo de explicar los diferentes mecanismos por los que se originan los divertículos, como son el fracaso o retraso de la relajación esfinteriana, contracción prematura posrelajación y espasmo esfinteriano, que provocan un efecto obstructivo lo que
conlleva a un incremento de la presión en el área supraesfinteriana, que ocasiona la protrusión de la mucosa y la submucosa por las zonas de menor resistencia de la pared esofágica. Otra de las teorías planteada en la formación de los divertículos está relacionada con una miopatía (degeneración fibrosa) que trae consigo una diminución de la distensibilidad del músculo cricofaríngeo lo que conlleva a un defecto en la apertura del esfínter superior originando presiones más altas en hipofaringe para mantener el reflujo transesfinteriano. En pacientes de más de 60 años, los trastornos motores pueden ser la manifestación de una enfermedad neurológica central o periférica. La acalasia del esófago y la esofagitis cáustica suelen asociarse a divertículos del esófago. En cuanto a la fisiopatología del divertículo de Zenker, es controvertida, no obstante, hay consenso por varios estudiosos del tema de que su origen se atribuye a una pérdida de la sincronización del proceso de la deglución. Existe una falta de relajación sincrónica del esfínter cricofaríngeo frente a la contracción marcada del músculo de la faríngea, que desplaza el bolo alimenticio hacia el esófago. La hiperpresión provocada en la cavidad faríngea, se localiza en un punto de menor resistencia en la cara posterior lateral izquierda del esófago (triángulo de Killian) y origina la protrusión de la mucosa esofágica dando origen al divertículo faringoesofágico por pulsión. Al aumentar de tamaño, el saco diverticular se desplaza en sentido caudal, hacia la izquierda de la línea media, modifi-
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Parte VII. Esófago
cando la orientación de su eje mayor y de su boca, que tiende a quedar paralelo a la luz del esófago, facilitando la penetración del material deglutido. Si adquiere un tamaño lo suficiente grande, puede llegar a comprimir al propio esófago.
Diagnóstico clínico El divertículo de Zenker es el más sintomático, representa 75 % de todos los divertículos, aparece más allá de la quinta década de la vida y predomina en el sexo masculino con una relación de 4:1. Estos se clasifican según su tamaño en: –– Pequeños: menor que 2,0 cm. –– Medianos: entre 2,0 cm y 4,0 cm. –– Grandes: mayor que 4,0 cm. Cuando los divertículos son pequeños los síntomas pueden estar ausente o en su fase inicial ser imprecisos, como incomodidad, sensación de cuerpo extraño y presencia de secreción mucosa en la faringe; sin embargo, a medida que aumentan de tamaño, surgen otros síntomas como ruidos a la deglución (gorgoteo en el cuello), regurgitación, tos nocturna, halitosis, irritación laríngea (carraspera) e infecciones broncopulmonares por aspiración y disfagia alta, que se incrementan con la ingesta de alimentos, saliva, secreciones, detritus y sus respectiva acumulación en el interior del divertículo. En divertículos grandes puede haber compresión progresiva del esófago cervical, lo que provoca disfagia, la que puede ser tanto para los sólidos como líquidos, transitoria o exacerbase con los estados emocionales. Estos síntomas pueden agravarse a medida que aumentan de tamaño, y pueden llegar a la afagia y a la pérdida de peso extrema. Al examen físico el paciente puede referir la existencia de un aumento de volumen cervical izquierdo una vez que deglute los alimentos, así como un vaciamiento o desaparición de este con los cambios posturales, maniobras de masaje o compresión manual del cuello. Esto se puede comprobar con la deglución de líquidos. Los divertículos mesoesofágicos o de Rokitansky se localizan en la porción media de esófago, donde pueden provocar disfagia y obstrucción por absceso mediastínico o fístulas bronquioesofágicas. Los divertículos epifrénicos o de Grenet raramente causan síntomas y se pueden ver asociados a la acalasia y a la hernia hiatal. En ocasiones pueden observarse disfagia, dolor y más raramente complicaciones pulmonares.
Exámenes complementarios Teniendo en cuenta los síntomas clínicos referidos por los pacientes reflejados en la historia clínica y el examen físico el diagnóstico clínico se concluye con estos estudios: –– Radiología simple de tórax: los divertículos de gran tamaño son fácilmente identificados con este método, por la presencia de aire en el interior del divertículo. –– Radiología de esófago-estómago y duodeno: se define como una lesión sacular con paredes bien definida, con defecto de lleno en su interior dado por la presencia de resto de alimentos y aire. Se describen también como la clásica imagen en moneda en proyección anteroposterior del esófago a nivel del cuello. Otros se informan como imágenes en forma triangular o de tienda de campaña. En los casos de pequeño tamaño, se realizan radiografías en proyección lateral y oblicua, donde se observa una imagen alargada que rechaza el esófago hacia adelante (Fig. 66.3).
Fig. 66.3. Divertículo de Zenker (flechas).
–– Endoscopia: se realiza con extrema precaución dado el riesgo de perforación. La importancia, desde el punto de vista clínico, de la práctica de la endoscopia en los pacientes con sospecha clínica de divertículo, está avalada por la alta sensibilidad y especificidad
que tiene la endoscopia en su diagnóstico, no solo al proporcionar la localización de este, sino que permite hacer una evaluación del divertículo en cuanto a tamaño, forma, aspecto de la mucosa peridiverticular (inflamación), visualizar su interior y precisar la presencia de resto de alimentos, de los vasos sanguíneos, de coágulo o de hemorragia activa. Endoscópicamente, los divertículos epifrénicos suelen presentar un cuello estrecho, aunque su tamaño puede alcanzar grandes proporciones produciendo incluso una reducción de la luz esofágica. Como estos, son divertículos por pulsión, la pared diverticular está formada por una fina capa mucosa lo que aumenta el riesgo de perforación al practicar la endoscopia. La endoscopia permite en algunos casos la toma de biopsias cuando cerca o alrededor del divertículo se visualizan lesiones asociadas o sospecha mucosa ectópica gástrica, que son frecuente en los divertículos localizados en el esófago distal. En los divertículos pequeños, la endoscopía puede ser informada como normal, lo cual se confirmará con la radiografía contrastada. –– Manometría esofágica: por lo general no se utiliza como examen de diagnóstico, pero en algunos casos puede ser utilizada con gran delicadeza para valorar la existencia de un trastorno motor del esófago.
Diagnóstico diferencial Por lo general los divertículos no ofrecen dificultad para su diagnóstico cuando se tiene bien en cuenta la clínica del paciente y los estudios radiológicos, pero como estos se presentan con mayor frecuencia en edades avanzadas de la vida, su diferencia se realiza con el carcinoma esofágico, que puede estar asociado a estas lesiones y aun cuando el paciente refiere disfagia con pérdida de peso, toma del estado general o nutricional importante. En algunos caso se debe hacer el diagnóstico con la hernia hiatal cuando hay dolor de tipo espasmódico de localización epigástrica o retroesternal baja y disfagia discreta con odinofagia.
Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son pulmonares, secundarias a la aspiración broncopulmonar, como neumonías y abscesos, que pueden ser la primera manifestación clínica de un divertículo de Zenker. Otras complicaciones están dadas por la compresión de los nervios de su vecindad (síndrome de Bernard-Horner, disfonía por irritación del recurrente).
Capítulo 66. Divertículos esofágicos
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La ulceración, la hemorragia y la perforación espontánea del divertículo son excepcionales. Cuando se presenta una hemorragia, se debe tener siempre presente la posible asociación con un carcinoma de células escamosas. No obstante, las hemorragias abundantes, no son frecuentes y no pueden ser controladas por vía endoscópica, por lo que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, mientras que cuando son pequeñas cesan de manera espontánea, se puede considerar la hemostasia a través de la inyección de vasoconstrictores, esclerosantes o hemoclips. En la literatura se reporta que la hemorragia ocurre en 4,5 % de los casos con control endoscópico. La perforación es diagnosticada al momento del procedimiento o a través de signos indirectos como enfisema subcutáneo en la región cervical, cianosis, dificultad respiratoria, dolor torácico, hipotensión causada por neumomediastino o neumotórax. Dependiendo del grado de complicación y de cada caso en particular es posible optar por el tratamiento conservador o el quirúrgico. La recidiva de la disfagia es considerada una complicación tardía, causada por la sección incompleta del septo o por estenosis cicatricial del divertículo tratado por cirugía. En estos casos debe considerarse un nuevo abordaje con reapertura del septo o dilataciones con bujías para los casos de estenosis.
Tratamiento Los divertículos asintomáticos no requieren tratamiento. En los pacientes con disfagia o serios problemas de regurgitación está indicada la cirugía. La miotomía del músculo cricofaríngeo con resección del divertículo (diverticulectomía), se considera la técnica de elección, con buenos resultados en general y baja mortalidad operatoria, alrededor del 1 %, indicada principalmente en pacientes jóvenes con grandes divertículos y riesgo de transformación maligna. Por otra parte, la miotomía con diverticulopexia se recomienda en ancianos por su menor morbilidad. En estudios recientes avalan la realización de una división del septo entre la luz del esófago y el divertículo, realizado con diatermia o con láser de dióxido de carbono.
Tratamiento endoscópico El tratamiento endoscópico se asemeja a la miotomía del músculo cricofaríngeo, al seccionar el septo que separa el divertículo del esófago. Este procedimiento pro-
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Parte VII. Esófago
porciona una comunicación amplia entre el divertículo y la luz esofágica, sin realizar una diverticulectomía. Con la aparición de los endoscopios flexibles de fibra óptica y visión frontal, al valorar a algunos pacientes con divertículo de Zenker, se ratificó que era posible identificar con claridad el septo entre el divertículo y el esófago. En 1982, durante el IV Congreso Brasileño de Endoscopia Digestiva, Sakai presentó los primeros reportes del tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker, utilizando fibroscopio para efectuar la electrosección del septo, a lo cual denominó diverticulectomía. Más tarde, ese autor utilizó el procedimiento como rutina y reportó una casuística de la desaparición de disfagia en 93 % de los pacientes, cobrando el método una amplia difusión. En la actualidad las indicaciones del tratamiento endoscópico queda dirigida en pacientes ancianos y debilitados, con insuficiencia cardiorrespiratoria, hipertensión arterial no controlada, diabéticos, con bronconeumonías frecuentes y contraindicaciones o riesgo elevado de anestesia general o cirugía convencional. A su vez este tipo de tratamiento queda contraindicado de manera relativa en pacientes con alteraciones de la coagulación e isquemia cardiaca reciente. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una contraindicación cuando este es intenso, ya que aumenta el riesgo de broncoaspiración; ante esta situación, se valora la posibilidad de tratamiento antirreflujo previo o concomitante. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker mediante cervicotomía, diverticulectomía y miotomía es el procedimiento indicado, pues proporciona buenos resultados en 90 % de los casos, con morbilidad de 10 % a 12 % y mortalidad de 2% a 5 % en grandes series, cifras consideradas elevadas a pesar de incluir pacientes de edad avanzada. Romero y colaboradores en Cuba en el 2000, publicaron un estudio sobre el tratamiento quirúrgico del divertículo de Zenker, con seguimiento entre 2 y 14 años, donde concluyen resultados satisfactorios de los casos. La cirugía laparoscópica en los divertículos epifrénicos presenta menor morbilidad operatoria que las intervenciones tradicionales por vía abierta. En el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en los meses comprendidos entre noviembre de 2009 y marzo de 2010, se intervinieron dos casos con diagnóstico de divertículos esofágicos epifrénicos, los que según
reportes de Pereira Fraga y colaboradores tuvieron una evolución clínica y endoscópica posoperatoria satisfactoria.
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Capítulo 67 HERNIA HIATAL Dra. Anniuska Gigato Díaz Dr. Rolando Martínez López Dra. C. Vivianne Anido Escobar Es el prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Constituye una de las anormalidades más frecuentes que afectan la parte alta del tubo digestivo.
–– Tipo IV. En este caso se asocia con un defecto de la membrana frenoesofágica, que permite el paso de varios órganos en el saco herniario: bazo, intestino delgado, colon, páncreas. Es una enfermedad poco frecuente.
Clasificación –– Tipo I. Hernia por deslizamiento: es la más común (90 %), en esta hay un desplazamiento axial de la unión esofagogástrica, a través del hiato esofágico hacia el tórax, o sea, se lleva consigo a la unión esofagogástrica. Está muy relacionada con el reflujo gastroesofágico. Estas hernias entran y salen del tórax con cambios en las presiones intratorácica e intraabdominal. Se aplica el término por deslizamiento porque la hernia tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por estómago (Fig. 67.1 A). Endoscópicamente se observa el desplazamiento de la unión esofagogástrica mayor de 2 cm. En la retroversión gástrica, se visualiza una parte del estómago por encima del pinzamiento del diafragma (hiato). –– Tipo II. Hernia paraesofágica: en este tipo de hernias la unión esofagogástrica se mantiene en posición normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estómago se deslizan hacia el tórax a través del hiato esofágico a un lado del esófago (Fig. 67.1 B). Es frecuente el movimiento del fundus gástrico en el saco herniario, pues la unión esofagogástrica no se desplaza, se mantiene en su sitio anatómico correctamente. Menos de 5 % de los pacientes desarrollan algún síntoma o complicación que requiere de intervención quirúrgica. –– Tipo III. Hernia hiatal mixta: esta hernia tiene elementos de los dos grupos anteriores.
Fig. 67.1. Clasificación de la hernia hiatal. A. Hernia hiatal por deslizamiento, tipo I (flecha, línea Z). B. Hernia hiatal paraesofágica, tipo II. (flecha, saco herniario).
Etiología Su etiología es todavía desconocida, se ha demostrado un factor congénito, pero existen factores de riesgo que condicionan la aparición de esta (forma adquirida). Los factores de riesgo son: –– Edad: 50 años o más. –– Estilo de vida. –– Hábito de fumar. –– Obesidad. –– Embarazo y multiparidad. –– Lesión abdominal. –– Cirugía previa. –– Predisposición genética. –– Presión creciente en el abdomen debido a: • Tos severa.
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Vómito y constipación. Torcedura. Súbito esfuerzo físico (levantamiento de pesas). Usar ropas muy ajustadas.
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1 000 en la población general, aunque esta cifra tiene un subregistro, ya que muchos casos cursan asintomáticos y no acuden a un centro hospitalario donde se hace el diagnóstico certero. La prevalencia exacta es desconocida, lo que obedece a la diversidad de criterios, principalmente radiológicos, para la definición de hernia. No obstante, cuando se consulta la literatura se reporta que la hernia hiatal se presenta en individuos sanos en 0,8 % a 2,9 %, que su diagnóstico se incrementa hasta 30 % a 50 % cuando se utilizan técnicas diagnósticas sensibles y específicas como la imaginología y la endoscopia, y se incrementa más su diagnóstico (75 % a 90 %) cuando se asocia a enfermedad por reflujo gastroesofágico. En Cuba se desconoce su incidencia y prevalencia, pero se puede plantear de manera empírica que es uno de los principales diagnóstico después de los inflamatorios a nivel de la unión esofagogástrico. La edad de presentación más frecuente es entre la cuarta y sexta década de vida y no existe diferencia en cuanto al sexo, aunque las hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres. Esta enfermedad se ha descrito más frecuentemente en países occidentales y actualmente se observa una mayor prevalencia entre pacientes jóvenes, debido a los índices elevados de obesidad y los hábitos dietéticos inadecuados.
Fisiopatología Durante la deglución ocurre un acortamiento esofágico debido a la contracción de las fibras musculares longitudinales, con lo cual la unión esofagogástrica es desplazada en sentido cefálico uno o más centímetros por encima del hiato diafragmático, pero por la elasticidad intrínseca de la membrana frenoesofágica, la unión esofagogástrica retorna a su posición normal por debajo del diafragma al completar la deglución. Existe entonces un balance entre las fuerzas que empujan el esófago a través del hiato esofágico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la unión esofagogástrica en su posición anatómica normal. Por el proceso repetitivo y la degeneración progresiva que puede ocurrir con la edad, además de otra serie de factores asociados (factores de riesgo), la elasticidad de la membrana frenoesofágica puede disminuir y como consecuencia el balance dinámico entre la deglución
y la herniación puede comprometerse, lo que lleva al desplazamiento superior de la unión esofagogástrica como consecuencia de la mayor presión intrabdominal. Los mecanismos propuestos en la génesis de las hernias hiatales se resumen en estos eventos: –– Incapacidad del ligamento frenoesofágico para mantener la unión esofagogástrica dentro del hiato esofágico del diafragma. –– Agrandamiento congénito o traumático del hiato diafragmático. –– Relajación de los ligamentos y músculos esqueléticos del diafragma. –– Aumento de la presión intraabdominal. No obstante, en la actualidad, en la patogenia de las hernia hiatal su bajo consumo está implicado, tal es así que partiendo del conocimiento de las propiedades fisiológicas de las fibras dietéticas sobre el colon, dentro de las que se encuentra el aumento del volumen de las heces fecales, la aceleración del tránsito intestinal y el aumento de la frecuencia de las deposiciones, estas evitan la constipación, que constituye la causa más frecuente de elevación de la presión intraabdominal, la que origina la distensión progresiva del anillo del hiato y facilitan así la protrusión de las paredes del estómago hacia la cavidad torácica. Se plantea, que la ingestión elevada de fibras dietética disminuye la frecuencia de hemorroides, hernia hiatal e inguinal y várices, por el mismo mecanismo de disminución de la presión intraabdominal.
Diagnóstico clínico La mayoría de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatología está dada básicamente por pirosis, regurgitación y dolor retroesternal, síntomas clásicos del reflujo gastroesofágico que es la manifestación más significativa en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis péptica, anillo de Schatzki o por la compresión de la crura diafragmática en la porción herniada del estómago. El dolor torácico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociación con reflujo gastroesofágico, aunque otros mecanismos como desgarro o separación de la crura diafragmática por el estómago herniado o algún grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor. Las hernias paraesofágicas en general son asintomáticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaños.
Grandes herniaciones pueden provocar dolor retroesternal o disnea por disminución de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresión esofágica por la hernia o a la rotación de la unión esofagogástrica dentro del saco herniario. Los síntomas de reflujo gastroesofágico se presentan también en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofágica. Según reportes la hernia hiatal se asocia en muchos casos con litiasis vesicular y divertículos en el colon, conocido como la triada de Saint, dado que se postula que un mismo factor causal está asociado a este grupo de enfermedades. Las tres enfermedades se relacionan con dietas bajas en fibra dietética.
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diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. En el cuerpo gástrico y con el endoscopio en retroflexión, se puede observar un hiato diafragmático amplio, a través del que los pliegues gástricos ascienden hacia el saco herniario. Las hernias paraesofágicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexión, donde se ve el fondo gástrico herniándose a lo largo del esófago, mientras la unión esofagogástrica se mantiene en posición normal.
Exámenes complementarios El cuadro clínico y el interrogatorio son un arma fundamental en el diagnóstico inicial de esta patología. Luego se deben realizar otras pruebas que lo confirmen: –– Radiología: en la radiografía de tórax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroaéreo en el caso de grandes hernias. Los estudios con medio de contraste baritados son más exactos si se logra definir la relación del hiato esofágico del diafragma con la unión esofagogástrica. La presencia de una indentación por encima del diafragma, lo que usualmente se considera como el sitio de transición entre el cardias gástrico y el vestíbulo esofágico, implica la existencia de una hernia hiatal. Otro hallazgo radiográfico incluye la presencia de pliegues gástricos en posición supradiafragmática. El esofagograma también es útil para diagnosticar el acortamiento esofágico (Fig. 67.2). En el caso de hernias paraesofágicas, los estudios con medio de contraste muestran la porción del fondo gástrico situado por encima del diafragma con la unión esofagogástrica ubicada en posición normal a nivel de este; adicionalmente puede demostrarse la presencia de un vólvulo gástrico. La exactitud de estos estudios en el diagnóstico de las hernias paraesofágicas es mayor que para las hernias por deslizamiento, puesto que éstas últimas se pueden reducir espontáneamente. –– Endoscopia: normalmente la unión de la mucosa escamocolumnar (línea Z), que corresponde aproximadamente a la localización de la unión esofagogástrica, se encuentra a menos de 2 cm por encima del hiato diafragmático, de tal forma que una distancia mayor entre estas estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posición del hiato
Fig. 67.2. Hernia hiatal: radiografía con bario (esófago-estómago). A. Hernia hiatal tipo I: hernia gigante. B. Hernia hiatal tipo I: hernia paraesofágica.
Otros estudios como la manometría y pHmetría, no son útiles para el diagnóstico de hernia hiatal, pero son de utilidad en el estudio del reflujo gastroesofágico asociado. La manometría es fundamental para determinar la localización, tamaño y presión del esfínter esofágico inferior, como también para descartar trastornos de la motilidad esofágica previa al tratamiento quirúrgico.
Complicaciones Reflujo gastroesofágico El papel de la hernia hiatal en la patogénesis del reflujo gastroesofágico ha sido motivo de controversia durante muchos años. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al reflujo gastroesofágico en muchos casos, es difícil cuantificar su precisa contribución, además, es evidente que no siempre la hernia hiatal está asociada a reflujo gastroesofágico y viceversa. En pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico documentada, se ha encontrado además una relación directa entre el tamaño de la hernia hiatal y el grado de disfunción del esfínter esofágico inferior, la duración de los episodios de reflujo, el aclaramiento
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ácido y por consiguiente con la severidad de la esofagitis. Estudios fisiológicos han demostrado que la competencia de la unión esofagogástrica depende principalmente de las características del esfínter esofágico inferior (presión, longitud expuesta a presión positiva intraabdominal y longitud total) y de la función como esfínter extrínseco de la cara diafragmática. Una deficiencia en cualquiera de estas características del esfínter esofágico inferior, están asociadas con incompetencia de la unión esofagogástrica, independiente de la presencia o no de hernia hiatal. Con el desplazamiento superior de la unión esofagogástrica en las hernias por deslizamiento, el esfínter esofágico inferior y el esófago distal dejan de estar sometidos a la presión positiva intraabdominal, quedando como único mecanismo antirreflujo la presión intrínseca del esfínter esofágico inferior, que está frecuentemente disminuida, lo que predispone al reflujo del contenido gástrico. La función del diafragma como esfínter está dada principalmente durante la inspiración y situaciones de estrés dinámico, como durante la deglución y en incrementos súbitos de la presión intraabdominal (tos), de tal forma que los episodios de reflujo relacionados con el incremento de la presión intraabdominal son más probables que ocurran en pacientes con hernia hiatal. Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento esofágico, con retardo del aclaramiento esofágico después de un episodio de reflujo. La cúpula diafragmática en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo presión alrededor del fondo gástrico, por lo que ocurre un atrapamiento de contenido ácido o alcalino en la hernia hiatal, que refluye hacia el esófago con cada episodio de deglución cuando se relaja el esfínter esofágico inferior; estos eventos junto con una alteración de la motilidad esofágica en pacientes con reflujo gastroesofágico, incrementan el tiempo de contacto del material refluido con el esófago distal, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar secuelas por la exposición prolongada al ácido o álcalis.
Hemorragia digestiva alta La hemorragia oculta o moderada puede encontrarse hasta en un tercio de los casos con hernia hiatal por deslizamiento sintomática, y la hemorragia masiva es poco frecuente. Dentro de los posibles factores se encuentran la presencia de esofagitis, desgarros mucosos tipo Ma-
llory-Weiss, incremento del potencial ulcerogénico de antiinflamatorios no esteroideos al retardarse su aclaramiento y aumentando el tiempo de contacto con la mucosa. Cameron describe la presencia de erosiones lineales en el cuerpo gástrico secundarias a la irritación mecánica crónica debido a la contracción de la crura diafragmática durante los movimientos respiratorios, que pueden provocar hemorragia leve crónica y llevar a cuadros de deficiencia de hierro. En conclusión las complicaciones de la hernia hiatal quedan resumida en: –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico. –– Anemia por gastritis del saco herniario. –– Sangramiento digestivo masivo. –– Síndrome de Mallory-Weiss. –– Tipo II: estrangulación y perforación.
Diagnóstico diferencial Vólvulos El vólvulo gástrico puede ser órgano axial cuando el estómago rota a lo largo de su eje longitudinal o mesenterio axial cuando rota sobre el eje que une la curvatura menor con la mayor. La laxitud o ausencia de los ligamentos de fijación gástrica son la causa primaria del vólvulo gástrico. Al incrementarse la rotación del estómago ocurre compromiso del flujo sanguíneo y del retorno venoso del estómago herniado, lo que lleva a necrosis, perforación, sepsis e incluso la muerte. Se puede presentar herniación de otros órganos intraabdominales hacia la cavidad torácica en presencia de grandes hernias hiatales, especialmente intestino delgado, colon y epiplón.
Acortamiento esofágico Se considera que el acortamiento esofágico sucede como consecuencia de un reflujo gastroesofágico crónico con cicatrización y fibrosis, que lleva al acortamiento del esófago tubular. Anteriormente se consideraba en la clasificación de la hernia hiatal como el tipo esófago corto, ya que este acortamiento es identificado radiológicamente como una hernia hiatal por deslizamiento, que no reduce en la posición de pie o que mide más de 5 cm entre la crura diafragmática y la unión esofagogástrica. Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de características inflamatorias a nivel de la unión escamocolumnar. El anillo de Schatzki o anillo B consiste en un pliegue mucoso en el esófago distal, dentro de los
3 mm proximal a la unión escamocolumnar que toma una apariencia fibrosa, que siempre está asociada con hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en los pacientes afectados.
Tratamiento –– Bases del tratamiento: cambios en el estilo de vida. –– Medidas higiénico-dietéticas: • Comer varias veces al día, en pocas cantidades. No comidas copiosas. • Masticar bien los alimentos. • Ingerir fibras dietéticas: no hay un consenso hasta la actualidad que defina la cantidad de fibra dietética que debe ser ingerida diariamente. Algunos autores consideran que con 15 g a 30 g por día resulta suficiente para un adulto supuestamente sano, principalmente si forman parte de los alimentos de la dieta. • Eliminar el sobrepeso. • No acostarse hasta pasadas 2 h o 3 h de haber comido. • Disminuir la ingestión de alimentos grasos, muy condimentados, café, cigarro, chocolate, té, pimienta, ajo, cebolla y dulces concentrados. • No ingerir bebidas o sustancias que contengan gas, como refresco y bicarbonatados. –– Evitar el incremento de la presión intraabdominal: ejercicios físicos fuertes, constipación, tos, y uso de ropas muy ajustadas. –– Elevar la cabecera de la cama 15 cm a 20 cm. –– Evitar el consumo de medicamentos que disminuyan la presión del esfínter esofágico inferior: teofilina, atropina, anticonceptivos orales o diazepán.
Tratamiento medicamentoso Tiene dos objetivos principales: –– Procinéticos: mejoran la tonicidad del esfínter esofágico inferior. –– Inhibidores de la bomba de protones. –– Bloqueadores H2. –– Citoprotectores. Tanto los inhibidores de la bomba de protones como los bloqueadores H2 mejoran las características del material refluido (contenido gástrico o duodenal). Procinéticos –– Metoclopramida (10 mg): procinético de acción central, incrementa el aclaramiento, el peristaltismo esofágico, acelera el vaciamiento gástrico e
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incrementa el tono del esfínter esofágico inferior. Se presenta en tabletas de 10 mg, gotas (10 mL contienen 1 mg y en ámpulas de 10 mg). Se administran una o media tableta cada 10 min a 20 min antes del desayuno, almuerzo y comida o en caso de dolor intenso un ámpula intramuscular o endovenosa cada 8 h a 12 h, si es necesario. Anunciar al paciente los efectos adversos como síntomas extrapiramidales, más importante en ancianos, tales como reacciones distónicas agudas, movimientos involuntarios de piernas, gesticulaciones, tortícolis, crisis oculogíricas, protrusión rítmica de la lengua, entre otros. Estos se contrarrestan de manera rápida con la administración de difenhidramina. –– Domperidona (10 mg): bloqueador selectivo de los receptores dopaminérgicos periféricos (subtipo D2). Se utiliza por vía oral. No atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta, por lo que no provoca los efectos adversos que provoca la metoclopramida. Se metaboliza en el hígado, por acción de la citocromo P450 y se elimina por vía renal y fecal. Se administran una o dos tabletas cada 15 min a 30 min antes de las comidas o en jarabe hasta una dosis máxima de 80 mg. Los pacientes con afección renal deben recibir dosis bajas para evitar sus efectos adversos como trastornos electrocardiográficos de corazón, diarreas y ansiedad. Inhibidores de la bomba de protones Los más utilizados son el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y el rabeprazol. Todos son inhibidores irreversibles de la bomba de protones, al actuar sobre las células oxínticas de la mucosa gástrica, inhibiendo 80 % de la secreción de ácido clorhídrico a través de la anulación de la salida de protones en la bomba H+/K+. Se administra en cápsulas de omeprazol (20 mg), lanzoprazol (15 mg), pantoprazol (40 mg) y rabeprazol (20 mg), una o dos cápsulas en ayunas por cuatro a ocho semanas: –– Bloqueadores H2: se utiliza la cimetidina (200 mg), ranitidina (150 mg), famotidina (20 mg), nizatidina (300 mg), entre otros: • Cimetidina: se administra por vía oral, dosis única 800 mg al acostarse o 400 mg cada 12 h, o 200 mg a 400 mg con las tres comidas y 400 mg al acostarse. Mantenimiento para profilaxis de recidivas: 400 mg al acostarse o 400 mg cada 12 h. • Ranitidina: 2 tabletas a las 9:00 p.m. o una tableta cada 12 h por 30 días. • Famotidina: una o dos tabletas diarias en ayuna por 30 días.
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• Nizatidina: una tableta diaria en ayuna por 30 días. –– Citoprotectores: los más utilizados son el Q-úlcer (120 mg), sucralfato (1 g), misoprostol (200 mcg) y bálsamo de Schostakovsky. • Q-úlcer (subcitrato de bismuto coloidal): se administra por vía oral, una tableta cuatro veces al día, antes de cada comida y antes de acostarse o dos veces al día dos tabletas, antes del desayuno y al acostarse. El tratamiento se realiza por un periodo de cuatro a ocho semanas, si se requiere continuar con el tratamiento es necesario esperar un periodo similar para iniciarlo nuevamente. Pone de color oscuro las heces fecales por el bismuto. Solo se contraindica en los pacientes con disfunción renal crónica. • Sucralfato: por vía oral, una a dos tabletas diarias en ayuna por 30 días. • Bálsamo de Schostakovsky: una cucharada, dos a cuatro veces al día, se debe evitar la ingestión de líquido o alimento hasta 1 h a 2 h después de su administración. No utilizar nunca anticolinérgicos, ya que retrasan el vaciamiento gástrico, aumentan la distención del estómago y facilitan el reflujo gastroesofágico. Dado que la recaída sintomática es frecuente posterior a la suspensión del tratamiento médico, obliga a tratamiento de mantenimiento por largos periodos de tiempo, la edad, la aceptación del paciente a tratamientos prolongados y la aparición de complicaciones, los que deben ser tenidos en consideración cuando se comparan los resultados del tratamiento médico continuo con tratamiento quirúrgico definitivo.
Tratamiento quirúrgico Tiene como objetivo el restablecimiento de la función gastroesofágica, por lo que se realizan con técnicas antirreflujo. El tratamiento quirúrgico de la hernia hiatal sintomática tiene sus indicaciones: –– Hernia hiatal encarcelada con disfagia. –– Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante. –– Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal. –– Hernia paraesofágica. Existen varias opciones quirúrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por vía transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica (fundoplicatura de Nissen o
Belsey-Mark IV) ya sea en forma abierta o por cirugía mínimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios quirúrgicos: reducción de la hernia hiatal, cierre del hiato esofágico, restablecer la función del esfínter esofágico inferior, reposicionar el esófago intraabdominal y crear un mecanismo de válvula antirreflujo. En los casos de acortamiento esofágico se debe realizar una gastroplastia de Collis para alargar el esófago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin tensión sobre el esófago. Cuando la indicación quirúrgica es por enfermedad por reflujo gastroesofágico, todos estos procedimientos ofrecen un alivio de los síntomas de reflujo 80 % a 100 % de los casos, aún en seguimiento a largo plazo (80 % a 90 % a 10 años). El advenimiento y desarrollo de los procedimientos quirúrgicos antirreflujo por vía laparoscópica, con mínima mortalidad (0 % a 0,5 %), baja morbilidad (2 % a 13 %) y con igual seguridad y efectividad que los procedimientos por técnica abierta, además de menor dolor posoperatorio, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral, ofrecen la mejor opción quirúrgica para los pacientes con enfermedad severa o asociada a complicaciones. El curso impredecible de las hernias paraesofágicas, ha llevado a considerar, a la mayoría de los cirujanos, que todas deben ser corregidas quirúrgicamente una vez diagnosticadas, aún en ausencia de sintomatología e independiente de su tamaño, dado su potencial de complicaciones incluyendo el vólvulo, la estrangulación y perforación gástrica que obligan a intervenciones de urgencia que conllevan mayor mortalidad. El abordaje quirúrgico por vía laparoscópica se asocia no solo a mayores dificultades técnicas, sino a una mortalidad hasta de 2 % y un mayor índice de complicaciones posoperatorias (6 % a19 %) que en cirugía por reflujo gastroesofágico, esto se ha explicado por la mayor edad y enfermedades asociadas que presentan la mayoría de estos pacientes. Se presenta además un índice de recurrencias entre 5 % y 10 %, mayor que lo reportado para cirugía por técnica abierta. En la actualidad se acepta que el procedimiento quirúrgico debe incluir la reducción de la hernia, escisión del saco herniario, corrección del defecto diafragmático y la mayoría de los autores defienden la realización de un procedimiento antirreflujo, basados en que dos tercios de los pacientes con hernia paraesofágica tienen evidencia objetiva de reflujo gastroesofágico, además, al movilizar el hiato probablemente se alteran los mecanismos intrínsecos antirreflujo.
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Capítulo 68 CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS Dra. Anniuska Gigato Díaz Dr. Rolando Martínez López Dra. C. Vivianne Anido Escobar La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la impactación del bolo de alimento,es muy frecuente en la práctica médica, constituye la segunda indicación de endoscopia de urgencia. Por lo tanto, es una urgencia médica que requiere de tratamiento de inmediato. La mayoría de los casos, según reportes clínicos epidemiológicos, señalan que más del 90 % de la ingestión de cuerpos extraños o enclavamientos de bolos de alimentos resuelven espontáneamente, solo 10 % a 20 % requieren de proceder endoscópico, tanto para su confirmación diagnóstica como para terapéutica y menos del 1 % requieren tratamiento quirúrgico. Su mortalidad hasta la actualidad no está bien definida.
Clasificación Los cuerpos extraños esofágicos se clasifican en: –– Orgánicos: están constituidos por trozos de carne, pollo, pescado, espinas, huesos, cartílago y su ingesta suele ser accidental. –– Inorgánicos: la lista es infinita, los más frecuente reportados en la literatura médica son las monedas, agujas, prótesis dentarias, cepillos de diente, entre otros. También se clasifican teniendo en cuenta la acción que ejerce el producto en el organismo: –– Productos tóxicos: pilas o baterías. –– Productos no tóxicos: monedas, botones, entre otros Otros autores los clasifican según la naturaleza del material ingerido: –– Bolo de alimentos. –– Verdaderos cuerpos extraños: que a su vez se subdividen en objetos cortantes, punzantes, clips, agujas y un grupo miscelánea que incluyen la ingestión de baterías o pilas, bolsitas de droga, entre otros. El
riesgo de complicaciones está cercano al 35 % con este tipo de cuerpos extraños. Algunos autores señalan una tercera variante de cuerpo extraño que son denominados iatrogénicos, constituidos por material de suturas, prótesis plásticas o metálicas expandibles en la actualidad supone un material de frecuente manejo en la práctica médica.
Etiología La mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños ocurren en niños sanos o con retraso mental, de manera accidental, con un pico de incidencia entre los 6 meses y 3 años de edad. En los adultos es más frecuente en ancianos con o sin demencias, psiquiátricos o bajo los efectos del consumo de alcohol o drogas. Dentro de las posibles etiologías que favorecen la impactación de bolos o de cuerpo extraños están las malformaciones congénitas o adquiridas (cirugía previa, estenosis inflamatoria o neoplásicas, entre otras). Es relativamente frecuente la ingestión de cuerpos extraños de forma voluntaria por la población penitenciaria con intención variada. Su composición suele ser metálica y su número múltiple. En la actualidad el incremento del tráfico internacional de droga permite visualizar estas sustancias en paquetes de plástico o condones de látex que son deglutidos por el paciente o introducidos por vía rectal. Estos cuerpos extraños suelen ser localizados radiológicamente. La ruptura de uno de estos paquetes con cocaína, heroína u otras drogas puede provocar la muerte del individuo. Hay que tener en cuenta que la manipulación endoscópica entraña un considerable riesgo para el individuo, por lo que podría estar indicada la solución quirúrgica directamente.
Fisiopatología Las personas con dentaduras o puentes dentales, en los que la sensibilidad táctil durante la deglución está alterada, representan un mayor riesgo de ingestión accidental, al igual que los que presentan estenosis de etiología diversas en algún segmento del esófago, que favorece la impactación de grandes bolos de alimentos mal masticados, y es más frecuentes en pacientes sin dentadura. Con independencia de la naturaleza del cuerpo extraño, este tiende a detenerse en zonas esofágicas donde anatómicamente se estrecha la luz, por lo que es importante el conocimiento de la anatomía para distinguirlas de las estenosis patológicas, que suelen ser la causa más frecuente de impactación de los cuerpos extraños en el esófago. Los pacientes con anormalidades anatómicas del esófago como anillos, membranas, divertículos o procesos neoplásicos están predispuestos a sufrir impactaciones de alimentos o cuerpos extraños. Menos frecuentes son los trastornos motores esofágicos como la acalasia, el espasmo esofágico difuso o esófago en cascanueces, la esclerodermia, entre otros, que pueden predisponer a la impactación. El primer estrechamiento fisiológico lo constituye la boca de Killian en el esófago superior, por encima de esta en la hipofaringe, los senos piriformes y las valleculas son el primer lugar de asiento de cuerpos extraños. En esófago medio se proyectan las improntas bronquiales y aórticas y a nivel distal el cardias. En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones del paciente y síntomas para decidir la actitud terapéutica más adecuada.
Diagnóstico clínico Es importante en pacientes que acuden de urgencias con sospecha de ingesta de cuerpo extraño la realización de una historia clínica detallada, que no solo incluya los datos generales del paciente (nombre completo, edad y sexo) sino el relato de los hechos de la ingestión del cuerpo extraño, que involucre el momento de la aparición de los síntomas, tipo y características del objeto ingerido, prótesis dentales, antecedentes previos de disfagia, pirosis o de impactación, antecedentes de patología esofágica orgánica, funcional, malformaciones congénita previa, retraso mental, consumo de alcohol, de drogas, entre otros.
Capítulo 68. Cuerpos extraños esofágicos
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En pacientes adultos, tras la ingesta del cuerpo extraño ocurre disfagia, odinofagia, sialorrea o sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o retroesternal de manera brusca, que en muchas ocasiones se debe a la acción traumática del paso del objeto a través del esófago. Los síntomas respiratorios pueden ser el resultado de la compresión de la tráquea por el cuerpo extraño, especialmente en niños en los que la tráquea es elástica y fácilmente compresible, por aspiración de saliva o comida o por obstrucción completa de la vía aérea. La presencia de dolor retroesternal agudo e imposibilidad para tragar suele ser la forma de presentación más característica de la impactación del bolo de alimento, aunque en otras ocasiones puede ocurrir de forma más insidiosa. La impactación de bolo de alimento puede ser el primer síntoma en pacientes con anillo de Schatzki, estenosis péptica o cáncer de esófago. En niños la clínica suele ser más larvada y en ocasiones los traen al hospital alertados por sus familiares que son testigos de la ingestión, sin que el niño exprese síntomas clínicos precisos. En ocasiones la presentación como cuadro de distress respiratorio agudo puede ser debido a la presencia de un cuerpo extraño localizado en el esófago superior.
Exámenes complementarios Para definir el diagnóstico y el manejo terapéutico en la ingestión de cuerpos extraños es importante tener en cuenta el siguiente algoritmo (Fig. 68.1) donde se describe la conducta a seguir ante los pacientes con historia de ingestión de cuerpos extraños localizados en la luz esofágica, con el fin de tomar una conducta médica y terapéutica adecuada. La actuación en el área de urgencias ante un paciente con sospecha de ingestión de cuerpo extraño esofágico se deben seguir estos pasos: –– Anamnesis y exploración del paciente. –– Exploración otorrinolaringológica si se sospecha localización alta. –– Rayos X de tórax o abdomen. –– Estudio con contraste hidrosoluble si se sospecha perforación esofágica. –– Valoración por el especialista para la realización de endoscopia para extracción de cuerpo extraño. En todos los casos se den seguir estas “reglas de oro”:
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Parte VII. Esófago Diagnóstico naturaleza
Confirmar Determinar
Cuerpo extraño esofágico Anamnesis y exploración física
Sospecha de perforación
Sospecha de localización alta Estudio de rayos X simple
Estudio de rayos X con hidrosoluble Tomografía axial computarizada No rayos X baritada No endoscopia oral
Valoración por otorrinolaringólogo
Positivo
Negativo Positivo
Tratamiento específico
Endoscopia oral
Negativo
Tratamiento específico
Fig. 68.1. Algoritmo a seguir en los pacientes con historia de ingestión de cuerpos extraños localizados en la luz esofágica.
–– Todo cuerpo extraño accesible endoscópicamente debe ser extraído. –– Siempre se debe estudiar la peligrosidad del cuerpo extraño. –– Hay que hacer un estudio radiográfico simple, previo a la extracción. –– Si hay sospecha de perforación, completar el estudio con contraste hidrosoluble o tomografía axial computarizada. –– Nunca se debe realizar un estudio baritado previo. –– Se debe de disponer de personal médico y auxiliar calificado. –– Comprobación previa de todo el instrumental. –– Obtener la firma del documento de consentimiento informado. –– No empujar nunca un cuerpo extraño. –– Adaptar el cuerpo extraño al eje más favorable. –– No efectuar maniobras intempestivas. Tras la solución endoscópica o quirúrgica la prevención de la recurrencia se considera fundamental.
Imaginología Previa a la endoscopia, resulta imprescindible la realización de un estudio radiológico simple (proyecciones anteroposterior y lateral) para estudiar su localización y descartar la existencia de complicaciones como una perforación, en este caso la realización de la endoscopia
está totalmente contraindicada. Afortunadamente, la mayoría de los cuerpos extraños son radiopacos y se identifican en radiografías simples de tórax, cuello o abdomen, sin embargo, objetos tales como espinas de pescado, huesos de pollo, madera o cristal son difíciles de visualizar por este medio y requieren de otros estudios imaginológicos. Los estudios con contraste baritado o hidrosolubles no se deben realizar de forma rutinaria en pacientes con una alta sospecha de obstrucción aguda esofágica por el riesgo de aspiración, por otra parte, la presencia de bario dificulta y retrasa la realización de la exploración endoscópica, de utilidad diagnóstica y terapéutica. Solo deben ser utilizados en caso de sospecha de perforación contraste hidrosoluble o tomografía axial computarizada. Endoscopia Antes de proceder a la endoscopia es importante asegurarse de que se dispone de todo el material necesario para la extracción del cuerpo extraño y del personal auxiliar adecuado. Así mismo, es necesario tener el consentimiento informado del paciente y del familiar responsable en caso de ser menor o presentar alguna incapacidad (retraso mental). Una de la reglas de oro es que todo cuerpo extraño accesible endoscópicamente debe ser extraído o intentarse su extracción (Fig. 68.2).
Capítulo 68. Cuerpos extraños esofágicos
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accesibles a la endoscopia convencional, lo que puede hacer necesario su tratamiento quirúrgico.
Tratamiento endoscópico
Fig. 68.2. Visualización endoscópica de una anillo en la luz esofágica.
Complicaciones Tanto las monedas como los anillos metálicos localizados en esófago deben ser extraídas tan pronto como sea posible, para evitar las posibles complicaciones como las fístulas que pueden resultar de la permanencia prolongada. Una vez en estómago estas no suponen una complicación y se puede hacer un examen radiográfico semanal. Antes de realizar extracción endoscópica de monedas del estómago se debe permitir un periodo de tres a cuatro semanas para que estas migren a través del píloro al intestino delgado. Toda técnica endoscópica lleva asociada una serie de complicaciones debido a la instrumentación terapéutica, las más importantes es la perforación y la hemorragia, aunque por fortuna son poco frecuentes. Se debe considerar que el fracaso de extracción del cuerpo extraño constituye otra complicación, pues obliga a la realización de procedimientos más agresivos como la cirugía. Este fracaso puede ser debido al tamaño del cuerpo extraño, localización o bien la dificultad para sostenerlo a pesar de disponer de material adecuado. La manipulación intempestiva puede acarrear complicaciones severas. Una vez que el cuerpo extraño ha pasado el píloro generalmente avanza a lo largo del intestino delgado y suelen excretarse con las heces. En ocasiones puede impactarse a otros niveles del intestino delgado, no
La extracción de cuerpo extraño supone una urgencia médico-quirúrgica, que frecuentemente se puede resolver con técnicas endoscópicas. Debe ser realizada preferentemente en centros de referencia por personal experimentado. Es necesaria la utilización de sedación profunda o anestesia por lo que se requiere la presencia de un anestesista. A pesar de la gravedad de las complicaciones que pueden derivar de la manipulación endoscópica, la extracción de cuerpos extraños puede acortar el tiempo quirúrgico y por otra parte evita el seguimiento radiológico y angustia familiar que se deriva de los cuerpos extraños que por diferentes motivos se dejan para su expulsión natural. No obstante, cada caso debe valorarse individualmente, considerando la clínica, características del cuerpo extraño y complicaciones que pueden surgir, así como la experiencia del endoscopista y material disponible. La endoscopia es el método más seguro y efectivo para la extracción de cuerpos extraños localizados en el esófago. Se utilizan endoscopios de visión frontal, tanto fibroendoscopios como videoendoscopios, estos últimos más recomendables, ya que facilitan la visión de las maniobras al personal auxiliar. En ocasiones se puede utilizar un endoscopio con doble canal de trabajo. Es imprescindible disponer de pinzas variadas entre las que no deben faltar las de tipo diente de ratón, cocodrilo y cesta de Dormia, para extraer huesos, semillas, monedas, entre otros. Entre los accesorios pueden ser muy útiles los sobretubos que permiten la extracción del endoscopio, protegiendo la vía aérea, útil en la extracción de cuerpos extraños punzantes o cortantes o en los casos que sea necesaria la retirada e introducción repetida del tubo, o bien las campanas de goma o caucho, útiles para la extracción de objetos punzantes localizados a nivel gástrico, las que cambian de posición al ser abrazados por el cardias durante la retirada del endoscopio, protegiendo así al esófago de un posible daño por el cuerpo extraño. Una vez que el diagnóstico de la ingestión del cuerpo extraño se ha realizado, por radiología el endoscopista debe decidir la urgencia de realizar la exploración endoscópica, que viene determinada por la edad del paciente, condiciones clínicas, tamaño, forma y naturaleza del material ingerido, localización anatómica
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Parte VII. Esófago
del cuerpo extraño y por último la habilidad técnica del endoscopista. En casos de impactación de bolo alimenticio, en los que se sospeche una obstrucción de bajo grado, que no presenten signos de distress respiratorio, pueden ser tratados de forma menos urgente, lo que permite en muchos casos el paso espontáneo hacia el estómago. Bajo ninguna circunstancia un cuerpo extraño o bolo de alimento debe de permanecer en esófago más de 24 h. Se debe dar al paciente una información completa acerca de la maniobras que se van a realizar, así como la necesidad de una perfecta colaboración. Habitualmente no es necesaria la sedación, aunque en los casos de ingestión voluntaria o falta de colaboración esta se hace imprescindible y es necesario realizar bajo intubación orotraqueal, lo que evita el paso de elementos de impactación a la vía aérea durante las maniobras de extracción. Se debe canular una vía venosa para la administración en algunos casos de medicación espasmolítica o reconsideración de la sedación. Se debe tener disponible un laringoscopio y pinzas de Magill, para exploración de la hipofaringe. La endoscopia se realiza en la posición habitual de decúbito lateral izquierdo, con introducción bajo control visual continuo. Una vez localizado el cuerpo extraño debe precisarse su morfología y los puntos de agarre más adecuados. En objetos alargados se debe hacer coincidir su eje longitudinal con la luz esofágica para evitar traumatismos de la mucosa. Nunca se debe intentar empujar los cuerpos extraños, principalmente los bolos de alimento impactados, ya que se pueden provocar lesiones mayores en primer lugar porque no se sabe lo que hay distalmente, sin olvidar que en muchas ocasiones la causa de la impactación suelen ser estenosis, y por otra parte porque esquirlas contenidas en el bolo pueden causar traumatismos en la mucosa esofágica e incluso perforación. En caso de buena evolución la incorporación del paciente a un régimen de vida y alimentación debe hacerse de forma paulatina. A continuación se describen las maniobras aconsejadas en función de la naturaleza del cuerpo extraño. Monedas Las monedas de diámetro pequeño no suelen plantear problemas, son sin embargo las de mayor tamaño que quedan impactadas en el esófago, principalmente a nivel del músculo cricofaringeo o distal a este (Fig. 68.3). Debido a que las monedas localizadas tanto en esófago o tráquea pueden ser asintomáticas es importante la obtención de radiografías anteroposterior y lateral
de cuello y tórax, para determinar su localización. En niños es conveniente completar el estudio con una radiografía de abdomen para descartar la presencia de otros cuerpos extraños, sobre todo en los que tienen historia previa de ingestión de cuerpo extraño. Cuando las monedas se encuentran localizadas a nivel del músculo cricofaringeo es importante mantener la vía aérea permeable, por lo que se puede utilizar la intubación, en caso contrario puede ser útil la colocación del paciente en posición de Trendelenburg. En un niño con una moneda localizada a nivel de esófago, que pasa espontáneamente, no es necesaria la realización de la endoscopia a no ser que se trate de episodios recurrentes.
Fig. 68.3. Moneda en la luz esofágica.
Si ha transcurrido más de 1 h desde la realización de la última radiografía, esta se debe de repetir previa a la endoscopia para verificar la localización o bien en el caso de desaparición espontánea de los síntomas. Aunque las monedas localizadas en esófago cervical y medio deben extraerse lo más pronto posible, en las de esófago distal se puede permitir un plazo de 12 h a 24 h para favorecer el paso espontáneo a estómago. Impactación de bolo de carne La impactación de bolo de carne en esófago medio o inferior es la causa más frecuente de cuerpo extraño esofágico en adultos (Fig. 68.4). La mayoría de los pacientes que presentan una impactación de bolo de carne presentan una patología esofágica de base o son pacientes recientemente operados de enfermedad por reflujo gastroesofágico, responsable directamente de la impactación.
Capítulo 68. Cuerpos extraños esofágicos
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para posteriormente empujar de forma muy suave el bolo hacia la cavidad gástrica. El uso de glucagón a dosis de 1 mg intravenoso, en un intento de relajar el esófago es seguro y puede favorecer el paso espontáneo del bolo al estómago, sin embargo, algunos autores no encuentran utilidad en el uso de este fármaco. En cualquier caso la endoscopia debe de ser realizada, independientemente de la resolución del cuadro. Objetos punzantes y cortantes
Fig. 68.4. Impactación de bolo de carne en esófago medio.
Si el paciente no se encuentra molesto y es capaz de deglutir saliva, se puede permitir un plazo razonable de tiempo, antes de la realización de la endoscopia, ya que a menudo el bolo pasa a la cavidad gástrica. Sin embargo, no se debe de demorar más de 12 a 24 h, porque las complicaciones pueden ser mayores. Si el paciente se encuentra en distress y es incapaz de deglutir las secreciones, la endoscopia se debe hacer sin demora. La endoscopia flexible, es la técnica preferida para desimpactación de un bolo de alimento, ya que es segura, se hace bajo visión directa y permite evaluación y tratamiento de la patología de base en la misma sesión. La endoscopia se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se puede utilizar sedación, pero es conveniente que el paciente permanezca consciente. Se debe estudiar la localización y tipo de impactación. En ocasiones el bolo de alimento puede ser extraído de una pieza mediante un asa de polipectomía, pero en otras ocasiones es necesario fragmentarlo, para esto último resulta muy útil la colocación previa de un sobretubo que permite extraer el endoscopio múltiples veces, lo que disminuye la lesión de la mucosa esofágica y el riesgo de aspiración. Una vez que el bolo ha sido reducido de tamaño este puede pasar a estómago bajo visualización. En ocasiones tras la insuflación ocurre una distensión del esófago que permite bajo visión directa el paso del endoscopio evitando el bolo de alimento, una vez que se conoce el trayecto y se excluye la presencia de estenosis, el endoscopio puede retirarse
Los objetos punzantes y cortantes pueden ser muy difíciles de manejar, se deben extremar las precauciones para evitar complicaciones mayores como la perforación esofágica. Dentro de este grupo los objetos más frecuentes son alfileres, agujas, chapas de botellas, prótesis dentales, huesos o imperdibles. Los imperdibles abiertos suponen una complicación añadida, en estos casos es mejor intentar desplazarlos hasta estómago y posteriormente extraerlos fijándolos por el extremo no punzante y al igual que las cuchillas de afeitar, que una vez localizadas en el estómago pueden extraerse con ayuda de un sobretubo. En las ocasiones en los que la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia implique un riesgo alto de complicaciones, el tratamiento quirúrgico suele ser una alternativa más segura. Paquetes de droga Es frecuente ver en urgencias pacientes que han ingerido paquetes de droga contenidas en plástico o látex. En general, la endoscopia está contraindicada por el riesgo de ruptura que supone su manipulación. La vigilancia debe de ser radiológica, se recomienda un estrecho seguimiento y se indica tratamiento quirúrgico en caso de fracaso en la progresión a través del intestino del material ingerido o datos de obstrucción intestinal. La ingestión de cuerpos extraños es una urgencia frecuente, tanto en individuos sanos como en la población infantil y ancianos. Su tratamiento más adecuado debe ser realizado en un centro de referencia con material y personal idóneo. Si no fuese posible la resolución por vía endoscópica es necesario una nueva valoración del paciente planteándose el tratamiento quirúrgico. Objetos de gran tamaño Los objetos de más de 10 cm, como las prótesis dentales, cucharas, lápices, bolígrafos, entre otros, raramente pasarán a través del píloro, por lo que deben
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Parte VII. Esófago
ser extraídos por vía endoscópica con la utilización o no del sobretubo.
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Capítulo 69 INGESTIÓN DE ÁCIDOS Y ÁLCALIS CÁUSTICOS Dr. Rolando Martínez López Dra. Elsy Valentina García Jordá
La ingesta de cáusticos provoca lesiones de gravedad variada y progresiva en el tracto digestivo superior. Ocurre por la ingestión de sustancias cáusticas (ácidas y alcalinas), de manera casual, accidental o con intentos suicida, por individuos alcohólicos, enfermos mentales o adolecentes, que ingieren estos al estar expuesto de manera errónea a su alcance. Muchas de las ingestiones de cáusticos ocurren en el hogar de manera accidental y más de dos tercios en niños menores de 6 años. En los adultos y adolecentes predominan los actos suicidas. La incidencia y prevalencia de la ingestión de cáusticos se incrementa desde la década de los sesenta, con la introducción de líquidos alcalinos concentrados, y es el esófago el órgano más afectado. El progreso en la prevención de las lesiones por cáusticos en los hogares es pobre y sustentado por el mejoramiento en la seguridad de los productos. No obstante, se reportan en Estados Unidos alrededor de 25 000 casos anualmente. Las consecuencias para el esófago y estómago (estenosis, predisposición al cáncer) aumentan en los pacientes que sobreviven a una ingesta de cáusticos. En Cuba, a pesar de que no se tienen las estadísticas de este tipo de enfermedad, si se puede plantear de manera empírica y por las experiencias médicas que constituye uno de los motivos de consulta de urgencia gastroenterológica en los centros hospitalarios, y son los adolescentes y los niños los más afectados, comportándose de manera bimodal en relación con la edad, como en el resto del mundo, como se reporta en el 2006, un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 40 pacientes ingresados por ingestión accidental de una sustancia cáustica en el Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana entre 1993 y 1998.
En el mismo se observó que la ingestión de cáusticos fue más frecuente en varones de 1 a 4 años de edad. Los álcalis predominaron como sustancia ingerida y dominaron la sintomatología las lesiones orales, la sialorrea y la disfagia. En la mayoría de los pacientes se realizó la endoscopia a las 48 h y predominaron las lesiones de grado II y en el tercio medio. Un gran número de pacientes presentó complicaciones, entre las que la estenosis fue la más frecuente. En más de la mitad de los pacientes se emplearon medidas para neutralizar el cáustico y se aplicó tratamiento médico con antibióticos y esteroides.
Clasificación Según el motivo de ingestión de cáustico se clasifica en: –– Accidentes domésticos: frecuente en niños varones menores de 3 años de edad y en amas de casas con el uso de productos de limpieza del hogar (lejía, salfuman, amoníaco, entre otros). –– Accidentes laborales: centros que laboran con productos químicos del tipo ácido o alcalino. –– Intento o acto suicida. Según la vía de entrada del producto cáustico se destacan por su frecuencia en: –– Oral: productos de limpieza ácido, álcalis, lejía y cloro. –– Respiratorias: amoniaco, salfuman, lejía, productos de limpieza ácidos. –– Ocular: productos de limpieza álcalis y ácidos. –– Cutáneo: cloro. –– Intravenoso: lejía y amoniaco. Según el volumen ingerido: –– Ligero.
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Parte VII. Esófago
–– Moderado. –– Severo. Según producto ingerido, los productos de limpiezas y de mantenimiento almacenados en los hogares o centros de trabajos y con los que se puede entrar en contacto, por motivos accidentales o intencionales se encuentran los cáusticos ácidos y los cáusticos álcalinos.
Cáustico ácidos Se subdividen en dos grupos según su composición química: 1. Ácidos inorgánicos: ácidos minerales (sulfúrico, nítrico, clorhídrico, fosfórico y fluorhídrico). 2. Ácidos orgánicos: se subdividen en tres grupos: a) Carboxílicos (contienen un radical-COOH): –– Aflinfáticos: áceticos y fórmico. –– Aromáticos: benzoico y salicílico. b) Dicarboxílicos (contienen dos radicales-COOH): –– Oxálico, ftálico, sebácico y adipico. c) Ácidos grasos (contienen un radical-COOH): –– Alinfáticos: oleico, palmítico, esteárico. –– Aromáticos: fenilestárico. Dentro de los ácidos cáusticos los más usados son: –– Limpiadores sanitarios: ácido clorhídrico, sulfúrico y fosfórico. –– Limpiametales: ácido clorhídrico. –– Limpiadores para natatorios: ácido clorhídrico. –– Productos antióxido: ácido fluorhídrico, clorhídrico y sulfúrico. –– Ácido sulfúrico: líquido de baterías.
Cáusticos alcalinos Se dividen en: –– Álcalis: lejía, detergentes y sosa cáustica. La lejía es un término amplio usado para nombrar agentes álcalis fuertes que son utilizados en la limpieza y se producen en forma de gránulos, pastas o líquidos. –– Agentes más débiles: carbonato de sodio, blanqueadores e hidróxido de amonio. Dentro los cáusticos alcalinos los más usados son: –– Desincrustantes de tuberías: contiene hidróxido de sodio e hipoclorito de sodio. –– Limpiadores de hornos: hidróxido de sodio. –– Limpiadores sanitarios: cloruro de amonio.
–– Limpiadores del hogar: hidróxido de amonio y cloruro de amonio. –– Agentes blanqueadores: hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno. –– Agentes lavavajillas: carbonato de sodio y silicato de sodio. –– Comprimidos para pruebas químicas: hidróxido de sodio –– Pilas chatas: hidróxido de sodio y de potasio. –– Alisadores de cabello: hidróxido de calcio y de litio.
Etiología Está muy relacionada con la clasificación antes expuesta, no obstante, a manera de resumen, al consultar la literatura al respecto y principalmente estudios multicéntricos realizados en diversas partes del mundo la etiología de la ingestión de cáustico en el adulto queda enmarcada de la esta forma: –– Edad media: 47 años. –– Sexo: sin grandes diferencias, existe un ligero predominio en el sexo masculino. –– Productos implicados con mayor frecuencia: salfuman y lejía. –– Suicida: alrededor de 95,1 %. –– Síntomas predominantes: quemaduras orofaringea, dolor abdominal, reacción peritoneal y vómitos. –– Diagnóstico endoscópico (mayor que 50 %), localización más frecuente: esófago, estómago, duodeno y oral. –– El tratamiento pre endoscópico no sigue una línea de actuación clara y definida por lo general.
Fisiopatología Mecanismo de acción de los ácidos cáustico sobre el tejido En términos generales los agentes cáusticos o corrosivos originan daño tisular como resultado de una reacción química. También se incluye algunas sustancias químicas que reaccionan con los componentes celulares por mecanismos distintos a la reacción ácido-base (peróxido de hidrógeno o permanganato de potasio), que son sustancias oxidantes en la que intervienen los mecanismos de óxido- reducción. La gravedad de las lesiones cáustica en el tracto digestivo tanto por acción de loa ácidos como los álcalis depende de la: –– Cantidad.
–– –– –– –– –– –– ––
Capítulo 69. Ingestión de ácidos y álcalis cáusticos
Forma: líquida o sólida. Concentración. pH. Viscosidad. Duración de contacto. Tiempo de tránsito. Presencia o ausencia de comida y de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Ácidos cáusticos Son sustancias que tanto en su forma sólida como líquida tienen un pH que oscila entre 0 y 2, y al reaccionar con agua modifican su concentración de hidrogeniones, que según la concentración de los estos se dividen en ácidos fuertes (pH menor que 7) o débiles (pH de 7 a 8). El principal factor de las lesiones por cáustico es el pH de la sustancia, mucho más que la cantidad ingerida, sin dejar de ser un elemento fundamental. Los ácidos cáusticos al tener gran cantidad de hidrogeniones provocan reacciones exotérmicas muy severas en el tejido (principalmente a nivel de la membrana celular), lo que se traduce en mecanismos de deshidratación y oxidación. Debido a la rapidez con que transitan los ácidos cáusticos por el esófago, estos no provocan casi lesiones en este órgano (6 % a 20 %), y en este caso se localizan por lo general en el tercio medio o distal del esófago, como el ácido sulfúrico y clorhídrico que causan lesión esofágica grave en más del 50 % de las ingestiones. La ingesta accidental generalmente se detiene de manera rápido en los caso de los ácidos ya que causan ardor y dolor inmediato que obligan a expulsarlo rápidamente. Sin embargo, corren de manera rápida por toda la curvatura menor del estómago y llegan al píloro, donde si, y de manera instantánea provocan una necrosis por coagulación y deshidratación de una o más capas del estómago, con la formación de escaras profundas. El desprendimiento posterior de esta escara puede provocar perforación del órgano. La necrosis de coagulación provocada por el ácido origina cambios tisulares tan rápidos que incluye la consolidación de la pérdida del tejido conectivo, trombosis de vasos venosos y hemólisis eritrocitaria. Los ácidos cáusticos provocan espasmos del antro gástrico y del esfínter pilórico que cierra el paso al intestino delgado, lo que causa una mayor lesión gástrica. El ácido muy fuerte puede provocar perforación gástrica de manera rápida (Fig. 69.1).
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Ácido cáustico Coagulación proteica Pérdida de agua Escara mucosa Menos poder de penetración
Fig. 69.1. Mecanismo de acción de los ácidos cáusticos.
Las escaras provocadas por la acción de los ácidos cáusticos tienen diferente características según el agente: –– Ácido sulfúrico: escaras grises o negras, y son más intensas sobre el color de la piel. –– Ácido nítrico: escara amarilla. –– Ácido clorhídrico: escaras verdes grisáceas, muy circunscritas. Los agentes en forma de presentación sólida o granular son más difíciles de tragar porque se adhieren a las membranas mucosas y las lesiones son casi siempre más focales y proximales.
Mecanismo de acción de los alcalinos cáustico sobre el tejido Alcalinos cáusticos La diferencia entre la ingestión de ácidos cáusticos y cáusticos alcalinos está dada en la rápida penetración tisular de los álcalis en la mucosa, dado que tiene una baja concentración de hidrogeniones y un pH mayor que 7. Los cáusticos alcalinos, ya sea en su forma sólida o líquida, tienen un pH entre 11,5 y 14. El principal factor de lesión por los álcalis es su pH. Son los agentes que con mayor frecuencia se usan en el hogar y centros laborales, por eso con mayor frecuencia dan origen a lesiones tras su ingestión, dado que son los que más están al alcance del ser humano. La forma física de los álcalis determina la extensión y gravedad de la lesiones. Las formas sólidas cristalinas son difíciles de deglutir y de escupirse a no ser que se ingiera gran cantidad de líquido. Se adhieren a la mucosa de la orofaringe y del esófago proximal donde ocasionan quemaduras
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Parte VII. Esófago
profundas, irregulares y dolorosas. Las lesiones en esófago se detectan en 10 % a 30 % de los casos. Las formas muy viscosas causan lesiones más profundas, mientras que las líquidas lesionan más el esófago y el estómago, porque son menos dolorosas inicialmente, se degluten con mayor facilidad, son insípidas e inodoras, además, pasan libremente por todo el esófago, por lo que ocasiona 100 % de lesiones de la mucosa. El gran exceso de oxidrilo (OH–), que presenta los álcalis provoca la saponificación de las grasas y captación de protones de las proteínas. Los álcalis reacciona con los tejidos causando una acción potente sobre la cubierta lipoproteica de las membranas celulares y provocan una necrosis por licuefacción (destrucción de proteínas y colágenos) con saponificación del tejido graso, disolución de las proteínas, emulsificación de las membranas lipídica, deshidratación tisular y trombosis de vasos venosos con la consiguiente necrosis de todo el espesor de la pared del esófago y del estómago. Si la necrosis prosigue ocurre trombosis de los vasos adyacentes (Fig. 69.2). Álcalis Licuefacción tisular Disolución de las proteínas
Saponificación de las grasas
Retención de agua Gran poder de penetración
Fig. 69.2. Mecanismo de acción de los cáusticos alcalinos.
Diagnóstico clínico En la ingestión de ácidos cáusticos las manifestaciones clínicas precoces o inmediatas varían desde casos asintomáticos a muerte. Inmediato tras la ingestión el paciente experimenta dolor intenso en boca, faringe y región retroesternal asociado con disfagia. La disfagia en un inicio es ocasionada por el espasmo localizado sobre la zona de la lesión y por la obstrucción, casi completa, del esófago secundario al edema inflamatorio que se desarrolla en las primeras 48 h. El dolor tan intenso impide que la ingesta del producto corrosivo sea tan mayor, a no ser que el paciente tenga algún trastorno mental, intento o acto suicida
o esté bajo los efectos del alcohol. El dolor se acompaña de un espasmo reflejo de la glotis, que da lugar a la regurgitación del bolo intrafaríngeo, provocando grandes quemaduras intraorales, linguales y faciales. El lenguaje se ve afectado por el dolor y la deglución es tan molesta que hace que el paciente tenga deseo de beber agua constantemente. Además de la sed intensa se pueden presentar náuseas, vómitos con sangre o resto de mucosa esfacelada. Se han descrito cuadros de diarreas con resto de sangre y esfacelos de la mucosa intestinal cuando el cáustico pasa al intestino delgado. Las manifestaciones tardías más frecuentes son: –– Disfagia y síndrome emético por estenosis esofágica o gástrica a nivel de antro o píloro. –– Dolor abdominal o síndrome de obstrucción intestinal alta por estenosis a nivel yeyunal. –– Alteraciones de la digestión gástrica por aclorhidria. –– Mucocele esofágico: aparece al año o cinco años de que el paciente haya sido sometido a una gastrectomía total, en lo que se realizó una interposición de colon. –– Gastroenteropatía perdedora de proteína. –– Carcinoma de células escamosa gástrico (3 %): de estirpe epitelial con 1 000 3 000 veces más posibilidades que el resto de la población en general. Este carcinoma presenta un mejor pronóstico que el convencional, por una menor extensión linfática y local, debido a que asientan sobre un tejido con gran componente fibrótico. Por este elevado riesgo, algunos autores consideran la posibilidad de la toma de biopsias a partir de los 20 años de la ingestión del cáustico. No obstante, se considera que no es frecuente en pacientes con ingestión de ácidos cáusticos.
Examen físico Etapa precoz En una primera evaluación se debe observar la mucosa labial y orofaríngea, ya que se puede apreciar con cierta frecuencia en estas zonas lesiones como erosiones, eritema y exudado. Sin embargo, se debe considerar que la ausencia de estas no excluye la afectación de esófago o del estómago. En el examen respiratorio pueden presentar síntomas como estridor o disfonía por la afectación de la epiglotis. La asociación de ambos sugiere el compromiso de la laringe y epiglotis, o aspiración de cáustico. El dolor retroesternal debe llamar la atención sobre una posible perforación esofágica, en ese caso, el pa-
ciente suele aquejar dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo, fiebre y taquicardia, lo que confirmaría la presencia de mediastinitis. Etapa tardía Suelen aparecer signos hasta tres semanas después de la ingesta, como consecuencia de las complicaciones tardías que se expresa con síntomas y signos de malnutrición del paciente.
Exámenes complementarios La endoscopia es la técnica de diagnóstico principal. El tiempo en que se debe realizar la misma aún constituye un tema de controversia, algunos autores plantean que se debe realizar a partir de las 24 h, varios días después de la ingestión y otros preconizan su realización pasadas unas 6 h a 12 h tras la ingesta para observar correctamente las lesiones y bajo condiciones de control cardiorrespiratorios estricto, este es el consenso más aceptado. Con anterioridad esta técnica estaba contraindicada cuando existía sospecha de perforación esofágica, distrés respiratorio o edema de glotis intenso, dado que se utilizaban equipos rígidos, pero con el advenimiento de equipos flexibles y la videoendoscopia en manos expertas ha pasado ser la técnica de elección. Se debe realizar bajo sedación, en caso necesario para una mejor exploración. Si existe signos de perforación no se debe realizar. En resumen la endoscopia queda indicada y contraindicada en casos con: –– Indicaciones: • Quemaduras orales. • Sintomáticos (estridor, disfagia o sialorrea). • Endoscopia controvertida, es decir con duda del tiempo de ingesta, tipo de sustancia y extensión de las lesiones. –– Contraindicaciones: • Obstrucción de la vía aérea superior. • Signos y síntomas de perforación. • Paciente inestable. • Choque. • Más de 48 h o de 15 días de posexposición. Clasificación de los hallazgos endoscópicos (Howell, 1986, Varea, 1992, Andreoni, 1993) –– Grado 0: normal. –– Grado I: edema, hiperemia de la mucosa, sin pérdida de tejido.
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–– Grado IIa: ulceraciones superficiales, localizadas, friabilidad, y formación de ampollas. –– Grado IIb: grado IIa más ulceraciones circunferenciales. –– Grado III: ulceraciones profundas, múltiples y áreas de necrosis. En esta clasificación debe tenerse en cuenta la peristalsis (presencia o ausencia) y tono del esfínter que se relaciona bien con la profundidad de la necrosis. La progresión del endoscopio debe suspenderse si las lesiones son grado III por peligro de perforación. Clasificación de Zargar modificada Tiene valor pronóstico y orienta sobre la pauta a seguir: –– Tipo I: eritema y edema de mucosa. –– Tipo IIa: erosiones y úlceras superficiales lineales o si hay parches. –– Tipo IIb: erosiones y úlceras profundas circunferenciales. –– Tipo IIIa: pequeñas áreas de necrosis con zonas de mucosa más decolorada, con aspecto gris o marrón. –– Tipo IIIb: extensas áreas de necrosis. –– Tipo IV: perforación. Las lesiones se observan con mayor frecuencia en curvatura menor, antro y píloro del estómago. Radiología Los estudios radiológicos permiten una valoración correcta de la mucosa esofágica en general y en toda su extensión. La radiografía de tórax posteroanterior y lateral simple en bipedestación, importante en la fase aguda para descartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural, se puede encontrar neumomediastino, neumotórax o neumoperitoneo. Si continúa la sospecha de perforación y la radiología simple es negativa se puede realizar radiología con contraste hidrosoluble que muestra líquido fuera de la luz digestiva. Asimismo, la radiografía de abdomen cuando se sospecha perforación puede confirmar tal hecho. Si puede realizarse un esófagograma en la fase aguda o subaguda se pueden apreciar signos de edema y ulceraciones (se observa como zona borrosas de contornos irregulares a lo largo de las márgenes del esófago), atonía o dilatación.
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Parte VII. Esófago
Cuando se teme la perforación del esófago la tomografía axial computarizada puede poner en evidencia esta complicación. En la fase tardía o crónica (más de tres semanas) el tránsito baritado expone claramente la estenosis inducida por el tóxico, la longitud y características de la misma, lo que permite considerar o no una dilatación endoscópica. (Figura 69. 3)
raciones no tratadas pueden progresar hacia un choque séptico, fallo multiorgánicas y muerte. Algunas pueden recubrirse y forma un absceso o fistulizarse. La afectación de duodeno y yeyuno, son raras y cuando ocurre tiene alto grado de mortalidad. Otras complicaciones son respiratorias cuando el agente es inhalado y da origen a cuadros de ronquera, dolor torácico, estridor respiratorio y distrés inspiratorio: –– Síndrome asfíctico: ocasionado por edema de la epiglotis o laringe que puede conllevar a la muerte. –– Fallo respiratorio: por quemaduras de la laringe (edema, necrosis y ulceraciones) y traqueítis, neumonitis secundaria a la aspiración del cáustico durante su ingestión o emesis. El edema pulmonar refractario puede llevar al paciente a hipoxia severa y finalmente parada cardiaca. –– Coagulación intravascular diseminada, anemia y hemolisis menos frecuentes. –– Mediastinitis: se caracteriza por dolor torácico, dificultad respiratoria, fiebre y enfisema subcutáneo del tórax o cuello.
Diagnóstico clínico Ingestión de álcalis cáusticos Manifestaciones precoces Fig. 69.3. Estenosis de esófago posingestión de un cáustico (flecha blanca).
Clasificaciones anatomopatológica (biopsia) –– Grado I: lesión superficial que causa edema y eritema en la mucosa. No provoca cicatrización ni estenosis. –– Grado II: ocurre penetración hasta la capa muscular lo que provoca ulceraciones profundas seguidas de tejido de granulación. Después de la segunda tercera semana hay una reacción fibroblástica seguida por un periodo de semanas a meses por un periodo de contracción del colágeno. La cicatrización se completa al cabo de ocho semanas en más del 80 % de los pacientes, pero puede tardar hasta 8 meses. –– Grado III: lesión que abarca todo el grosor de la pared.
Complicaciones Ingestión de ácidos cáusticos Se describe como las más frecuentes la perforación de estómago, esófago y peritonitis química. Las perfo-
–– Afectación oral: refiere sensación de ardor o quemadura lingual, dolor lancinante y las lesiones sangran con facilidad. Signos de lesión tisular en labios, lengua, mucosa oral o hipofarínge (edema, necrosis y desepitelización) y sailorrea persistente. –– Afectación esofágica: puede observarse las mismas que se refieren en la cavidad bucal y también lesiones esofágicas sin lesiones orales. Aparecen vómitos (hematemesis o como borra de café). El paciente se niega a ingerir líquido e incluso incapaz de deglutir su propia saliva. La disfagia u odinofagia favorece al edema, inflamación y ulceración de la glotis, tráquea y cuerdas bocales, lo que provoca disfonía, disnea, estridor y babeo. Se planta que la disfagia en la fase precoz es originada por el espasmo localizado sobre la lesión y por la obstrucción completa del esófago que se desarrolla en las primeras 48 h. A nivel gástrico los síntomas precoces son dolor epigástrico, vómitos y distensión abdominal. Manifestaciones tardías Comienza a la tercera o cuarta semana de la ingestión de los álcalis y coincide con la fase de cicatrización y reparación de tejido, con estenosis que se expresa en la clínica como disfagia.
El carcinoma esofágico de células escamosas es de localización a nivel de la bifurcación de la tráquea, aparece a los 20 o más años de la ingestión, frecuente en varones y cuando aparece de forma precoz este requiere de cirugía y aún más cuando son jóvenes con estenosis grado III. Exámenes complementarios Se debe realiza exámenes de otorrinolaringología previo a la endoscopia. Es la técnica de elección en la primera fase, dentro de las primeras 12 h, con el fin de precisar todo tipo de lesión, se debe realizar bajo sedación o anestesia. Hasta la actualidad está formalmente contraindicada en los 5 a 12 días de la ingestión del álcali dado que en este momento la lesión está pasando por una necrosis licuefactiva con edema e inflamación intensa, lo que hace que la pared esofágica sea más susceptible a la ulceración, hemorragia y perforación durante el procedimiento. Ante la presencia de una estenosis precoz (grado III o IV) vista durante el procedimiento debe suspenderse este y retirar el equipo. Durante las primeras 24 h a 48 h la probabilidad de perforación con el endoscopio es menor, pero pasada las 48 h este riesgo se incrementa.
Indicaciones de la endoscopia –– Todo paciente adulto con ingestión de álcalis con intento suicida (53 % tienen lesiones) o accidental (solo 20 % tienen lesiones). –– Con o sin lesiones de quemaduras orofaríngea, dado que no existe correlación entre el daño oral con lesiones a nivel esófago-gástrica.
Contraindicación Son similares a las expuestas por la ingestión de ácidos. Clasificación de los hallazgos endoscópicos (Di Costanzo 1980, Howell, 1987, Varea, 1992) –– Grado 0: normal. –– Grado I: edema, hiperemia y descamación superficial de la mucosa. –– Grado II: hiperemia, formación de lesiones ampollosas, ulceraciones superficiales y exudado fibrinoso. –– Grado III: hiperemia, ulceración profundas, friabilidad y formación de escaras. –– Grado IV: lesiones con pérdida de sustancias y perforación
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Radiología Debe realizarse radiología de tórax simple y abdomen, que pueden ser normales o mostrar signos de mediastinitis o de neumoperitoneo. Se debe realizar radiología con contraste hidrosoluble en caso de: –– Sospecha de perforación. –– Quemaduras graves de la hipofarínge. –– Endoscopia incompleta o imposibilidad de realizarla. En casos de quemadura graves se aprecia: –– Márgenes esofágicos borrosos, sugiriendo la presencia de ulceraciones. –– Colección de contraste en forma de placas, sugiriendo la presencia de necrosis. –– Alteraciones de la motilidad. Laparotomía exploradora Está indicada en los casos con quemaduras grado II o III endoscópicamente fundamentadas e historia de ingesta de líquido alcalino con un pH gástrico persistentemente alcalino.
Complicaciones de la ingestión de álcalis cáustico Debido a los mecanismos expuestos en la fisiopatología de la ingestión de álcalis cáusticos surgen las complicaciones sistémicas que ocurren en estos casos. Entre los cinco y siete días de la necrosis ocurre la cicatrización y aparece actividad fibroblástica intensa y por ende surge la estenosis precoz. Las lesiones estenosantes aparecen a partir de las tres semanas de la lesión, aunque estas pueden aparecer en 80 % a los meses o años más tarde. La fibrosis permanece semanas o años y las estenosis décadas. Las estenosis suelen ocurrir en las zonas donde se acumulan los cáusticos: cartílago cricofaríngeo, a nivel del arco aórtico, bifurcación traqueal y a nivel del esfínter esofágico inferior. Igualmente puede causarse estenosis en la boca y la faringe. Las estenosis que evolucionan o aparecen de manera precoz, requieren de cirugía dado que evolucionan enseguida hacia una obstrucción completa. Las lesiones grado I no originan estenosis, las grado II en 15 % a 30 % si la provocan y en los grado III más de 90 % evolucionan a una estenosis. Cuando las lesiones son de forma circunferencial son las más propensas a la estenosis, no así cuando son de forma lineal. La ulceración puede persistir durante meses aunque se forme colágeno en el tejido adyacente. En las lesio-
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Parte VII. Esófago
nes que se caracterizan por ulceraciones superficiales que no atraviesan la muscularis mucosae no provocan estenosis. En estudios en animales se ha demostrado que ocurre una regurgitación de álcalis al esófago varias veces antes de pasar del estómago al duodeno, donde el ácido gástrico es insuficiente para neutralizar cantidades aún pequeñas de álcalis, esto favorece a la broncoaspiración de los álcalis y trae consigo el edema, inflamación y ulceración de la glotis, neumonitis por aspiración que puede complicarse con un sobrecrecimiento bacteriano y distrés respiratorio. La trombosis venosa de los vasos adyacente da lugar a la necrosis celular, seguida por invasión bacteriana y saponificación de las grasas que ocurre a los dos a cuatro días del contacto junto con una respuesta inflamatoria que puede causar daño tisular adicional. A los cuatro o siete días aparece desprendimiento de la mucosa seguida por proliferación fibroblástica. La debilidad de la pared esofágica es mayor entre los siete y veintiún días tras la exposición al álcali, los que pueden dar origen a perforación esofágica y esta establecer comunicación con el mediastino ocasionando mediastinitis o establecer comunicación con piel u órganos de la cavidad torácica y originar fístulas traqueoesofágica o esófago cutáneo. La lesión gástrica no es frecuente, dado que los álcalis por su alta viscosidad tienen mayor contacto con la mucosa de esófago, y solo daña al estómago 20 % de los casos, por salpicadura y además el efecto protector y neutralizador del ácido clorhídrico sobre los álcalis hace aún más que el daño sea leve. Por otro lado, el píloro se relaja por acción de los álcalis cáusticos, lo que permite su paso rápido al duodeno, aunque pueden tener un efecto contrario, provocar cierto espasmo y prolongar su contacto con la mucosa gástrica. Otras complicaciones descritas en menor frecuencia son la peritonitis originada por lesión de toda la pared visceral del esófago o del estómago, el colapso cardiorrespiratorio y el choque hipovolémico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, inflamación tisular, acidosis metabólicas, necrosis y fallo multiórgano, insuficiencia respiratoria por reabsorción de los productos de degradación de la necrosis de la mucosa esofágica y de estómago.
Tratamiento Ingestión de ácidos cáusticos Tiene como objetivos prevenir la perforación y evitar la fibrosis y estenosis progresivas.
Los protocolos de actuación para el tratamiento de la ingestión de ácidos cáusticos están menos definidos que para la ingesta de álcalis. Estos se deben en gran parte, al limitado número de casos de ingestión por ácidos en humanos (5 %), respecto a la ingesta de álcalis que es mayor. De ese modo las estrategias en el tratamiento de la ingestión de ácidos cáustico derivan fundamentalmente de las publicaciones de casos aislados y de varias series reportadas en la literatura internacional. Conducta –– Realizar historia clínica y examen físico completo y detallado (duración de la exposición, hora de inicio y naturaleza de los síntomas y detalles de cualquier tratamiento previo prehospitalario). –– Signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, cardiaca, entre otros). –– Suspender vía oral –– Instauración de medidas de soporte vital avanzado: • Permeabilidad de vía aérea. • Evaluación por otorrinolaringología inmediata. • Oxígeno (100 %) mediante mascarilla. • Valorar necesidad o no de soporte ventilatorio. Traqueotomía si es necesario. • Canalizar vía venosa periférica o central, según estado de paciente. • Hidratación. • Irrigar cantidad suficiente de agua o leche fría en los labios o boca. • No inducir el vómito: expone nuevamente el material ingerido y el ácido gástrico a la mucosa dañada previamente, lo que puede inducir una broncoaspiración. • Sonda nasogástrica: no existe consenso respecto de su colocación ni con fines de aspiración gástrica, ni de dilución, ni como lavado gástrico. • Contraindicado la neutralización del agente: tiene el riesgo de reacción exotérmica que empeore el daño. • Prevenir la insuficiencia renal. • Analgesia para prevenir el dolor. Tratamiento médico Según el informe endoscópico y el grado de las lesiones, los casos con lesiones grado 0 no precisan ninguna medida específica, solo estudio por parte de psiquiatría en caso de intento suicida. Los grados I y IIa, con disfagia, se indica dieta líquida al principio y blanda a las 24 h a 48 h. Un inhibidor de la bomba de protones es la única medida propuesta de mantenimiento en estos
casos para evitar que el reflujo ácido-gástrico pueda aumentar las lesiones, aunque esto no tiene evidencia científica. Los citoprotectores como sucralfato (1 g) en suspensión, diluido en agua han demostrado su efectividad, cada 6 h. Los grados IIb y IIIa son susceptibles de una estrecha vigilancia y de ingreso. Sin duda, uno de los mayores problemas en este tipo de pacientes es la prevención de la estenosis esofágica, que se estima va a aparecer entre 15 % a 35 % en los grados IIb y III. Es este tema, uno de los que mayor controversia presenta, porque ninguna medida se ha mostrado claramente eficaz. Durante mucho tiempo se ha pensado que el tratamiento con esteroides puede prevenir el desarrollo de fibrosis en estos casos, pero se ha comprobado que la tasa de efectos secundarios, infección, alteración en el proceso de cicatrización de las lesiones y de los mecanismos de defensa, contraindican al menos parcialmente su uso en estos casos, por lo que la tendencia actual es no utilizarlos. Se ha mostrado así en una revisión basada en 10 estudios, en los que el grupo no tratado con corticoesteroides sale ligeramente favorecido, por lo que las conclusiones de la revisión son que los corticoesteroides quedan contraindicados en este grupo de pacientes En cuanto al uso de antibióticos este no está aún avalado por ensayos clínicos. No existen estudios controlados que apoyen la administración profiláctica de antibióticos tras la ingesta de cáusticos, si bien su uso queda claramente indicado ante la sospecha de perforación o mediastinitis. Las estenosis deben tratarse inicialmente mediante dilataciones endoscópicas con balón o bujías, aunque su eficacia es moderada; se consigue mejoría sintomática en el primer momento y es preciso repetir las dilataciones en casi todos los pacientes. Las prótesis intraluminales se han usado en pacientes con lesiones graves de esófago para prevenir la estenosis. No hay estudios controlados a largo plazo que indiquen la eficacia de este tratamiento. Otras medidas que se han empleado son la utilización de heparina de bajo peso subcutánea, por sus propiedades antitrombóticas y protectoras de la mucosa epitelial. La mitomicina es un antibiótico con propiedades inhibitorias de fibroblastos y la formación de cicatrices, con uso probado en oftalmología y en otorrinolaringología, ha mostrado su eficacia como tratamiento conservador.
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Debe indicarse cirugía precoz ante la existencia de una perforación o la existencia de lesiones grado IIIb. La técnica de elección es la gastrectomía total con esofagectomía subtotal mediante stripping. Pronóstico Se estima que en lesiones de grado 0 y I la mortalidad y la probabilidad de estenosis son casi nulas, en tanto que para las lesiones grado III existen publicaciones que reportan una mortalidad de 65 % y una probabilidad de estenosis de 100 %. Otros factores que determinan el pronóstico son: –– Edad: a media que se incrementa, la probabilidad de mortalidad es mayor, aunque existe el sesgo de la intencionalidad. En la práctica diaria la mayoría de los adultos que ingieren cáusticos lo hacen con fines suicidas, en consecuencia la cantidad ingerida es mayor que en los niños con ingestas accidentales. –– Tipo de cáustico: la ingesta de ácidos fuertes reviste de mayor gravedad y peor pronóstico. Existen reportes que indican una mortalidad general de 24 % para ácidos fuertes vs. 12 % álcalis. –– Recuentos de glóbulos blancos mayor que 20 000/mm3: la leucocitosis constituye un parámetro indirecto de complicación local (mediastinitis) y sistémica, por lo que su presencia indica peor pronóstico. –– Compromiso severo de la mucosa gástrica: la presencia de úlceras gástricas profundas o necrosis de la mucosa gástrica, constituyen factores predictores independientes de mortalidad.
Ingestión de álcalis cáusticos Al igual que lo planteado en el tratamiento de la ingestión por ácidos los protocolos de actuación para el tratamiento de la ingestión de álcalis no están estandarizados, no obstante, al ser la causa más frecuente de ingestión de cáustico, estos son cada vez más eficaz. Conducta Similar a lo propuesto en la ingestión de ácidos cáusticos. Está contraindicado diluir, neutralizar, inducir el vómito, realizar aspiración y realizar lavado gástrico. Tratamiento médico Según el informe endoscópico y el grado de las lesiones, los casos con lesiones grado 0-I no precisan ninguna medida específica, solo estudio por parte de siquiatría en caso de intento suicida y alta hospitalaria.
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Parte VII. Esófago
Los grados II y III requieren ingreso, vigilancia estrecha y nutrición parenteral. Los antibióticos solamente son indicados ante la sospecha de perforación o mediastinitis. Se recomienda cefalosporina de tercera generación o aminoglucosidos. Pueden combinarse con los esteroides, a pesar de que su uso está sometido a discusión. La hipotensión, el choque, fallo renal u multiórgano debe tratarse con expansores del plasma, albúmina, entre otros. Se puede recomendar el uso de inhibidor de la bomba de protones o de bloqueadores H2. Los citoprotectores como sucralfato (1 g) en suspensión, diluido en agua ha demostrado su efectividad, cada 6 h. La cirugía está en relación con los criterios endoscópicos, el motivo de la ingesta y el tipo de sustancia ingerida.
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Capítulo 70 TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
Para conocer e interpretar las manifestaciones clínicas originadas por los trastornos motores del esófago es imprescindible conocer las funciones que realiza el esófago, desde el punto de vista motor, la cual es doble: –– Conducir los alimentos ingeridos desde la faringe al estómago. –– Prevenir el reflujo gastroesofágico. El primer objetivo se cumple mediante una acción propulsora que debe vencer unas resistencias, y el segundo gracias al mantenimiento de un complejo mecanismo de cierre continuo y abertura circunstancial en la unión gastroesofágica. Cuando el primer mecanismo falla se provoca una disfagia, bien sea por fracaso de la acción propulsiva o por aumento de la resistencia, sea esta de causa orgánica o funcional. Cuando se afecta el segundo mecanismo, la consecuencia es el reflujo gastroesofágico. Desde un punto de vista anatómico y funcional, en la estructura del esófago deben distinguirse tres segmentos: –– El esfínter esofágico superior. –– El cuerpo del esófago con su porción craneal formada por musculatura estriada y su porción distal (dos tercios del total) formada por musculatura lisa. –– El esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico superior se corresponde con el músculo cricofaríngeo, se encuentra habitualmente cerrado en reposo y solo se abre durante la deglución, actúa como barrera que impide el reflujo esofágico a la faringe y sistema tráqueobronquial. En el cuerpo del esófago, su tercio craneal, formado por músculo estriado, tiene paredes flácidas en reposo y no se contrae espontáneamente como el resto del tubo digestivo, sino que después de la apertura del esfínter esofágico superior el músculo estriado del cuerpo se
contrae por estimulación colinérgica, con una onda de progresión caudal que marcha a una velocidad de 1 cm/s a 4 cm/s. Los dos tercios caudales del esófago constituidos por músculo liso también se hallan flácidos en reposo y se contraen secundariamente siguiendo la onda iniciada en la parte estriada (peristalsis primaria). Es precedido por una inhibición del tono del músculo esofágico. Existe una peristalsis secundaria como respuesta a la estimulación local de las paredes del esófago (mecanismo de limpieza). Existen unas contracciones terciarias que no son propulsivas y aparecen en ancianos. El esfínter esofágico inferior, de difícil apreciación anatómica, se halla en estado de reposo tónicamente cerrado, detentándose como una zona de alta presión en la manometría. El tono del esfínter esofágico inferior está regulado por diversos factores humorales (gastrina, motilina, serotonina, histamina, entre otros) y de estimulación nerviosa. Las alteraciones de la motilidad y de la percepción gastrointestinal a nivel cuerpo esofágico o de sus esfínteres, están basadas en gran medida en la localización anatómica de su expresión sintomática, que se pueden provocar por exceso o por defecto y que pueden ir desde lo simplemente molesto a lo totalmente incapacitante.
Clasificación Las alteraciones motoras del esófago son las mejor conocidas de todo el tracto digestivo. A esto contribuye principalmente la accesibilidad del órgano para el estudio de su morfología y de su función. Estas alteraciones se conceptúan como anomalías de la motilidad esofágica causadas por una alteración en los mecanismos de control del peristaltismo esofágico y de la función del esfínter esofágico inferior.
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Parte VII. Esófago
Cuando se presentan como la única manifestación de enfermedad, no asociándose a ninguna otra situación que pueda ser la causa de su presentación, se conocen entonces como trastornos motores primarios del esófago. Los trastornos motores secundarios se presentan en el contexto de una enfermedad neuromuscular, sistémica, metabólica, infecciosa o tumoral.
Etiología Hay pocos trastornos de la motilidad bien definidos y, como puede predecirse, las características funcionales de algunos de estos se solapan. Sin embargo, en algunas circunstancias, puede ser muy difícil seleccionar definitivamente entre las posibilidades diagnósticas.
Trastornos motores primarios del esófago Son los que su origen no está bien definido por una causa específica. –– Acalasia (cricofaríngeo y esofágica). –– Espasmo esofágico difuso. –– Trastornos motores inespecíficos. –– Enfermedad por reflujo gastroesofágico. –– Esfínter esofágico hipertenso. –– Peristalsis sintomática (esófago en “cascanueces”). –– Esófago hipocontráctil.
Trastornos motores secundarios Son los que guardan relación a una causa o etiología definida: –– Tejido conectivo: • Esclerodermia. –– Químico o físico: • Esofagitis por reflujo. • Esofagitis cáustica. • Vagotomía. • Radiaciones. • Divertículos. –– Infecciones: • Micóticas (moniliasis). • Bacterianas (tuberculosis, difteria, entre otras). • Parasitarias (enfermedad de Chagas). • Virales (herpes simple). –– Metabólicas: • Diabetes. • Alcoholismo. • Amiloidosis. –– Endocrinas: • Mixedema. • Tirotoxicosis.
–– Enfermedades musculares. • Distrofia miotónica. • Distrofia muscular. • Distrofia oculofaríngea. • Miastenia gravis. –– Neurológicas: • Enfermedad de Parkinson. • Corea de Huntington. • Enfermedad de Wilson. • Enfermedad cerebrovascular. • Esclerosis múltiple. • Esclerosis lateral amiotrófica. • Neoplasias. • Poliomielitis bulbar. –– Vasculares: • Várices esofágicas. –– Neoplasias: • Por invasión. • Efectos generales. –– Fármacos: • Atropina. • Curare. • Nitritos. • Bloqueadores de canales de calcio. En Cuba, en 1999, en el Instituto de Gastroenterología, en el servicio de manometría, Naranjo y colaboradores estudiaron 112 pacientes mayores de 65 años, con edad promedio de 71,6 años, 65 del sexo femenino y 47 del masculino, a los que se les realizó estudio manométrico del esófago en todos los casos y se compararon los resultados con un grupo de 48 sujetos sanos, 38 del sexo masculino y 10 del femenino, con edad promedio de 28,7 años. El diagnóstico manométrico en 61,6 % de los casos fue de trastorno motor inespecífico, en 31,2 % de hernia hiatal, en 26,7 % de acalasia esofágica y solo 5,3 % presentó un estudio manométrico normal. Estos resultados confirmaron las alteraciones manométricas específicas en la tercera edad, cuyo conocimiento es necesario para la mejor atención y tratamiento de estos pacientes. Un estudio, previo realizado por Brizuela, en 1989, reporta datos similares a los anteriores. Reportes más recientes de Anido y colaboradores, reportan un predominio de trastornos motores inespecíficos, como el diagnóstico más frecuente en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Fisiopatología Para una mejor comprensión de su fisiopatología los trastornos motores se subdividen en:
1. Los trastornos del esfínter esofágico superior y región cervical esofágica: provienen principalmente de la falla en la secuencia de la excitación a través de la inervación extrínseca o de una enfermedad del músculo estriado. La dependencia completa en la aferencia nerviosa extrínseca conduce a un importante mecanismo de diferenciación de los trastornos motores de esta región en relación con los que ocurren en las regiones más distales. 2. Los trastornos del cuerpo esofágico y región del esfínter esofágico inferior: se subdividen en dos amplias categorías con relación a disfunción motora existente. a) A nivel del cuerpo esofágico: –– Hipermotilidad: asociada con hipersensibilidad a estímulos endógenos, intraluminal y químicos, caracterizada por ondas inducidas por la deglución de gran amplitud, prolongadas o repetitivas, las contracciones espontáneas pueden ser frecuentes y pueden aumentar la presión intraesofágica. –– Hipomotilidad: asociada a una hipersensibilidad de los factores descritos anteriormente, cuyas características son una disminución en la amplitud de las contracciones o la ausencia de contracción en toda o en parte de esta región durante la deglución. b) A nivel del esfínter esofágico inferior, existe una disfunción similar a la del cuerpo esofágico: –– Hipomotilidad: se caracteriza por baja presión de reposo, contracción débil que sigue a la relación y quizás inhibición aumentada como en las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. –– Hipermotilidad: se caracteriza por un esfínter hipertónico, hipersensitivo con escasa relajación a la deglución. El patrón de la coordinación puede estar alterado en cada grupo, aunque a menudo los trastornos por hipermotilidad se acompañan de un aumento de la velocidad de propagación y contracciones no progresivas.
Diagnóstico clínico El diagnóstico de los trastornos motores pueden realizarse atendiendo a los síntomas clínicos, los hallazgos radiológicos, endoscópicos y manométricos. Síntomas clínicos La disfagia y el dolor torácico se asocian normalmente a los trastornos esofágicos, pero sin duda la dis-
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fagia constituye el elemento semiológico fundamental y constituye la piedra angular del diagnóstico nosológico. De acuerdo con sus características semiológicas se pueden clasificar en: –– Disfagia orofaríngea o alta: la dificultad se percibe en el momento de deglutir, entre sus posibles causas: • Deficiente masticación del alimento. • Marcada elevación de la presión faríngea. • Deficiente relajación del esfínter esofágico superior. • Incoordinación entre la contracción faríngea y la relajación del esfínter esofágico superior. • Proceso orgánico local que obstruye el conducto faringoesofágico o vecino que lo ocluye. –– Disfagia esofágica o media: referida por el enfermo como la dificultad para pasar el alimento a los 2 s a 5 s después de deglutir, como sensación de cuerpo extraño y en ocasión dolor retroesternal alto, entre sus posibles causas: • Onda primaria débil o ausente. • Presencias de ondas terciarias. • Proceso orgánico local que obstruye o vecino que ocluye la luz del esófago. –– Disfagia epigástrica o baja: dificultad del paso del bolo alimenticio referido a nivel del apéndice xifoides o epigástrico alto, percibiéndose como sensación de “atoro”, sus posibles causas: • Onda primaria débil o ausente. • Presencias de ondas terciarias. • Afecciones del esfínter esofágico inferior. • Proceso orgánico local que obstruye o vecino que ocluye la luz del esófago. Síntomas asociados a la disfagia –– –– –– –– –– –– ––
Regurgitaciones. Odinofagia. Sialorrea. Pirosis. Halitosis. Dolor retroesternal no asociado a deglución. Pérdida de peso.
Exámenes complementarios Hallazgos radiológicos La evaluación radiográfica de los trastornos motores esofágicos incluyen el esofagograma simple con papilla baritada, la técnica con doble contraste y la visualización fluoroscópica o por videofluoroscopia del registro del movimiento del bario por el esófago, tomado en posición posteroanterior y lateral.
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Parte VII. Esófago
Los estudios con radioisótopos investigan el transito del bolo a través del cuerpo del esófago desde el punto de vista cuantitativo, que no puede ser medido con los estudios convencionales con bario, pero estos por su tecnología y costo está dirigido a estudios experimentales. Hallazgos endoscópicos La evaluación endoscópica de los trastornos motores del esófago están dirigidos a detectar las lesiones estructurales causantes del trastorno motor, el estado de la mucosa, la presencia de dificultad al paso por los esfínteres, la presencia de retención de saliva y secreciones intraluminal junto a restos alimenticios por lo que serán abordados casuísticamente. Manometría esofágica Es la técnica de elección (estándar de oro) para el diagnóstico de los trastornos motores esofágicos, principalmente de cuerpo y esfínter esofágico inferior. La técnica de manometría tradicional utiliza tres a ocho sensores de presión con sistemas de perfusión o estado sólido. Existen protocolos consensuados que permiten diagnosticar la mayoría de los trastornos motores esofágicos. El estudio manométrico se realiza con el paciente en ayunas y en posición supina. Las limitaciones de la manometría son fundamentalmente técnicas. En relación con los hallazgos manométricos la clasificación propuesta por Spechler y Castell es la más utilizada para su diagnóstico por manometría convencional: –– Normal: velocidad normal, amplitud peristáltica normal, mayor o igual que 7 contracciones peristálticas con una progresión de ondas intactas (amplitud mayor que 30 mm Hg). –– Aperistalsis: ausencia o contracciones simultáneas (menor que 30 mm Hg). –– Motilidad esofágica inefectiva: presencia de contracciones peristálticas con fallas en la progresión de la onda o una contracción de amplitud inefectiva distal (menor que 30 mm Hg) o peristalsis fallida en algún segmento del esófago distal. –– Esófago en cascanueces: ondas peristálticas con amplitud mayor que 180 mm Hg en los sensores tres y ocho por arriba del esfínter esofágico inferior. –– Esfínter esofágico inferior hipertenso aislado: presión basal del esfínter esofágico inferior mayor que 45 mm Hg. –– Espasmo esofágico distal: velocidad contráctil mayor que 8 cm/s en la presión registrada en los sensores tres y ocho por arriba del esfínter esofágico inferior en dos o más degluciones.
–– Trastorno motor inespecífico: relajación anormal del esfínter esofágico inferior, con algunas contracciones peristálticas, simultáneas o ausentes. –– Acalasia: relajación anormal del esfínter esofágico inferior y contracciones ausentes o simultáneas. Más recientemente con el desarrollo de nuevas técnicas manométricas denominada de alta resolución se ha postulado una clasificación de trastornos de la motilidad esofágica. Recientemente se introdujo una nueva tecnología para el estudio de la motilidad esofágica conocida como manometría de alta resolución. En esta se utilizan catéteres con 36 sensores de presión, separados 1 cm que miden la presión intraesofágica desde la hipofarínge hasta el estómago y mediante un sistema computarizado obtiene imágenes a color que grafica la duración, amplitud y velocidad de las contracciones esofágicas y del esfínter esofágico superior e inferior. Los estudios realizados con esta técnica han posibilitado la realización de nuevas mediciones de la función motora de esófago y proponer una nueva clasificación de los trastornos motores que ha sido denominada clasificación de Chicago. Aunque la utilidad clínica de la manometría de alta resolución y la clasificación de Chicago aún se están evaluando, constituye sin duda un gran avance en los estudios de motilidad actual, pues permite una mayor definición diagnostica del tipo de trastorno motor y su intensidad o gravedad. Clasificación de Chicago de motilidad esofágica (manometría de alta resolución): –– Normal: • Velocidad de frente contráctil: menor que 8 cm/s en más de 90 % de las degluciones. • Contractilidad distal integrada: menor que 5 000 mm Hg. • Presión esfínter esofágico inferior normal (10 mm Hg a 35 mm Hg) y relajación deglutoria (eSleeve 3-snadir menor que 15 mm Hg). –– Disfunción peristáltica: • Leve: igual o mayor que 3 y menor que 7 degluciones con alguna peristalsis fallida o un defecto igual o mayor que 2 cm en los 30 mm Hg del contorno isobárico del segmento esofágico distal. • Grave: igual o mayor que 7 degluciones con peristalsis fallida o igual o mayor que 2 defectos mayor o igual que 2 cm en los 30 mmHg del contorno isobárico del segmento esofágico distal.
–– Aperistalsis: sin evidencia de presión continua mayor del contorno isobárico de 30 mm Hg en el segmento esofágico distal en cualquier deglución. –– Patrón de esclerodermia: sin dominio de presión continuo arriba del contorno isobárico de 30 mm Hg en el segmento esofágico distal en cualquier deglución y una presión media del esfínter esofágico inferior menor que 10 mm Hg. –– Peristalsis hipertensiva: • Velocidad de frente contráctil: menor que 8 cm/s en más de 90 % de las degluciones. • Contractilidad distal integrada promedio: mayor que 5 000 y menor que 8000 mm Hg. • Cascanueces: contractilidad distal integrada medio mayor que 5 000 y menor que 8000 mm Hg. • Cascanueces segmentario: contractilidad distal integrada medio mayor que 5 000 con un solo segmento de contracción hipertensa (mayor que 180 mmHg) • Cascanueces espástico: contractilidad distal integrada medio mayor que 8000 mmHg. • Cascanueces del esfínter esofágico inferior: contractilidad distal integrada medio mayor que 5 000 mm Hg con foco de contracción hipertensa (mayor que 180 mm Hg) limitada al esfínter esofágico inferior poscontracción –– Presurización rápidamente propagada. • Velocidad de frente contráctil: mayor que 8 cm/s en mayor o igual que 20 % de las degluciones. • Espasmo: incremento atribuido a una onda de contracción rápida. • Presurización compartimentalizada: incremento atribuido a una presurización esofágica compartimentalizada distal. –– Tono anormal del esfínter esofágico inferior (al final de la espiración): • Hipotenso: media menor que 10 mm Hg con función peristáltica normal. • Hipertenso: media mayor que 35 mm Hg con función peristáltica normal. –– Acalasia: inadecuada relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución. –– Aperistalsis: • Clásica: aperistalsis o presurización panesofágica sin segmento de actividad contráctil en todas las degluciones. • Vigorosa: con espasmo distal.
Tratamiento El tratamiento de los trastornos motores del esófago está en correspondencia con la causa que lo origina, pero se deben tenerse en cuenta estos aspectos:
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–– Realizar una historia clínica y examen físico minucioso para determinar el tipo de trastorno motor e identificar las etiologías potenciales. –– Determinar la integridad funcional del mecanismo de la deglución y motilidad del esófago utilizando los exámenes complementarios, fluoroscopia baritada y manometría esofágica. –– Identificar posibles etiologías estructurales de la disfunción motora (osteofitos, membranas, divertículos, inflamaciones, entre otras.)
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Capítulo 71 ACALASIA Dr. C. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla
La acalasia es un trastorno motor primario, crónico, generalizado, progresivo e incurable del esófago, caracterizado por la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico, asociada a una incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse en respuesta a la deglución, al mantener un aumento de la presión. Estos trastornos conllevan a una alteración del aclaramiento esofágico con dilatación de este y acumulación de alimentos, que clínicamente se traducen en una disfagia intermitente, progresiva asociada a regurgitaciones, dolor retroesternal y pérdida de peso. En la actualidad es considerada una enfermedad degenerativa caracterizada por una disminución de las neuronas inhibitorias del plexo de Auerbach del esófago. Es poco frecuente, se estima que se presenta una o dos veces por cada 200 000 habitantes. No obstante, en la literatura se reporta una prevalencia para la forma idiopática de 0,03 a 1 por 100 000 habitantes por año en todo el mundo y una incidencia de 0,4 a 0,6 por 100 000 habitantes. Es el trastorno motor más común de la motilidad esofágica y ocupa el segundo lugar después de la enfermedad esofágica por reflujo entre las afecciones funcionales esofágicas que requieren de tratamiento quirúrgico. Se presenta a cualquier edad, predominando entre los 20 a 40 años, con una frecuencia igual para ambos sexos y raza. En Cuba su incidencia y prevalencia se desconoce, no obstante, existen reportes en la literatura médica de casos diagnosticados desde la atención primaria, secundaria y hasta la atención terciaria de salud, y es esta última el lugar donde se confirma y se trata. Es de destacar, el trabajo realizado en 1987 por Rousseau y colaboradores, por primera vez en el Instituto de Gas-
troenterología, con el uso de la manometría esofágica en pacientes con acalasia clínica-radiológica y otros trastornos motores del esófago y se comprobó en 80 casos la acalasia, 8 con espasmo del cardias y uno con esclerodermia y calasia y 10 con trastornos motores inespecíficos. Dentro de los reportes a nivel primario se destaca la investigación de Carmona Domínguez, quien reportó un caso que acudió al consultorio médico de la familia por disfagia, al que se le pudo establecer el diagnóstico definitivo de forma temprana y rápida gracias a los recursos disponibles en el policlínico: historia clínica, radiología y endoscopia, confirmado luego por manometría y operado en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Otro estudio reportado en el país es el realizado por Santisteban Sauque y colaboradores, quienes realizaron un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en 31 pacientes con diagnóstico de acalasia, atendidos en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, durante el periodo comprendido desde julio de 2006 hasta septiembre de 2007. Entre los principales resultados obtenidos se destaca un predominio de la enfermedad en el sexo femenino, como factores de riesgo fundamentales los hábitos tóxicos y la hernia hiatal y como síntoma relevante la disfagia y la pérdida de peso.
Clasificación Clásicamente se describe tres tipos de acalasia: –– Tipo I. Acalasia clásica: caracterizada principalmente por la existencia de una inadecuada relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución, asociada a una peristalsis poco eficiente o aperistalsis,
lo que origina una dilatación del cuerpo esofágico, con un aclaramiento esofágico difícil. Otros las clasifica como dilatada. –– Tipo II. Acalasia vigorosa o espasmódica: caracterizada por una cuadro clínico combinado de acalasia clásica (disfagia) con espasmo esofágico difuso (dolor intenso), solo puede ser diferenciada a través de la manometría, que refleja un patrón de presiones esofágicas elevadas en el cuerpo esofágico, lo que no suele suceder en la acalasia clásica. No obstante, se ha reportado en la literatura científica casos donde ha existido una conversión de un espasmo esofágico difuso en acalasia, lo que hace pensar a los estudiosos del tema que la acalasia vigorosa sea considerada una forma de transición. –– Tipo III. Dólicomegaesófago o sigmoidea: se caracteriza por una dilatación marcada del esófago en forma sigmoidea, requiere para su diagnóstico preciso, además del cuadro clínico, un estudio radiológico, endoscópico y manometría del esófago.
Etiología Su etiología hasta la actualidad permanece desconocida. No obstante, estudios realizados en diferentes partes del mundo, siguen reportando que desde el punto de vista histopatológico se demuestran anormalidades en el componente muscular y nervioso de la pared esofágica que se caracterizan por una: –– Reducción en número y degeneración de las células ganglionares inhibitorias en plexo de Auerbach, en particular las argirófilas interneuronas. –– Reducción de 50 % de las células ganglionares del núcleo motor dorsal del vago. –– Degeneración walleriana de las vainas de mielina y disrupción de las membranas axonales, tanto a nivel del núcleo motor dorsal del vago como en los ramos terminales del vago esofágico.
Fisiopatología Entre los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en esta enfermedad se han postulado: –– Autoinmunidad: la demostración de una relación entre la acalasia y el antígeno de histocompatibilidad clase II DQW1 sugiere un rol de la autoinmunidad tomando en cuenta la asociación común entre antígenos de histocompatibilidad clase II (HLA) con trastornos autoinmunitarios como la tiroiditis de
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Hashimoto y el síndrome de Sjögren. Además, el estudio histopatológico de tejido esofágico de pacientes con acalasia muestra que el tipo de células de inflamación predominante relacionado con la destrucción de células ganglionares son los linfocitos T. –– Infecciosa: la causa infecciosa la sugiere la similitud entre la acalasia idiopática y la disfunción motora del esófago que se observa en pacientes con enfermedad de Chagas (causada por el protozoo Tripanosoma cruzi). Existe una incidencia mayor de anticuerpos a virus varicela zóster en pacientes con acalasia que en grupos testigo. También algunos estudios muestran un aumento de títulos de anticuerpos contra el virus del sarampión. –– Degeneración primaria de neuronas centrales o periféricas: se ha publicado una relación entre la acalasia y otros procesos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la ataxia cerebelosa hereditaria. –– Idiopática: en algunos casos la acalasia se debe a causas desconocidas, por ejemplo, cuando está asociada a un síndrome recesivo autosómico ligado a la mutación del cromosoma 12q13 conocido como Allgrove’s syndrome o 4A syndrome que involucra la acalasia, alacrima, perturbación autonómica e insensibilidad a la ACTH. En algunos textos o publicaciones se describe la presencia de acalasia “secundaria” ocurrida por procesos orgánicos a nivel del esófago distal y esfínter esofágico inferior como, por ejemplo, causado por la infiltración que ocurre en la amiloidosis, en neoplasias infiltrantes del plexo mientérico en la unión gastroesofágica y durante la compresión extrínseca que puede ocurrir durante la funduplicatura en los procedimientos quirúrgicos antirreflujos.
Diagnóstico clínico El síntoma fundamental es la disfagia, preferentemente a sólidos con grados variables de disfagia a líquidos, los pacientes suelen describir que su disfagia se exacerba con la ingestión de líquidos fríos y estrés emocional. El 60 % de los pacientes presenta regurgitación de alimento no digerido por acumulación de contenido alimentario por encima de la estenosis funcional. Esta regurgitación se ve facilitada por el decúbito con el peligro subsiguiente de aspiración broncopulmonar. De 30 % a 50 % de los pacientes se quejan de dolor torácico retroesternal.
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Parte VII. Esófago
La pérdida de peso es variable y puede ser indicador de la gravedad del proceso. Un aspecto importante es el diagnóstico diferencial con los síndromes de pseudoacalasia que pueden presentarse en neoplasias esofágicas o como parte de un síndrome paraneoplásico. La presentación en personas mayores de 50 años, la pérdida de peso importante y la duración de la disfagia de pocos meses, son características del cáncer, pero no cabe duda que el estudio endoscópico y el tomografía axial computarizada dan los datos definitivos para el diagnóstico diferencial.
Rayos X simple Puede proporcionar datos inespecíficos como ensanchamiento mediastínico, presencia de nivel aire-líquido en esófago, ausencia de burbuja aérea en cámara gástrica y patología pulmonar por broncoaspiración crónica (Fig. 71.2).
Exámenes complementarios Endoscopia alta Se observa el cuerpo esofágico dilatado, que puede tener friabilidad extensa de la mucosa y ulceraciones por estasis de alimento y secreciones. El esfínter esofágico inferior aparece cerrado, céntrico y no se abre cuando se insufla aire, pero se atraviesa con facilidad con una presión mínima, dando la sensación de “caída al vacío” al pasar el equipo. Es importante la realización de la endoscopia, no solo para descartar otros procesos orgánicos como el cáncer de esófago, sino también para planificar la estrategia terapéutica, ya que la existencia de divertículos esofágicos o hernia de hiato puede hacer más peligrosa la dilatación al aumentar el riesgo de perforación (Fig. 71.1).
Fig. 71.2. Rayos X de tórax simple. Sospecha radiológica de acalasia.
Esofagograma Revela un cuerpo esofágico dilatado con afinamiento uniforme hacia el esfínter esofágico inferior (en “punta de lápiz”). A veces el cuerpo esofágico puede ser normal o solo con dilatación mínima, presencia de espasmos y ondas de contracción terciarias (no propulsivas) al inicio del proceso. No suele existir paso de contraste al estómago o si existe es muy demorado (Fig. 71.3).
Fig. 71.1. Imagen del esfínter esofágico inferior cerrado y presencia de abundantes secreciones y restos de alimentos en la luz esofágica (flechas).
Manometría Es considerada “la prueba de oro” para el diagnóstico de la acalasia. Se demuestra ausencia total de la onda peristáltica en el cuerpo del esófago y su sustitución por ondas débiles no propulsivas. Por otro lado, existe un fallo de relajación del esfínter esofágico inferior. Puede registrarse la presión intraluminal del esófago elevada y también la presión de reposo del esfínter esofágico inferior una o dos veces superior al valor normal.
Fig. 71.3. Acalasia en “punta de lápiz” (flecha).
Diagnóstico diferencial –– –– –– –– ––
Estenosis péptica. Estenosis poscáustico. Neoplasia tercio distal del esófago. Neoplasia del cardias. Estenosis benignas posquirúrgicas (cirugía antirreflujo). –– Espasmo esofágico difuso.
Terapéutica Desde la descripción inicial, el tratamiento de esta patología ha evolucionado, pasando por el tratamiento médico farmacológico, endoscópico (dilatación), quirúrgico convencional con abordaje torácico o abdominal y más recientemente con abordaje toracoscópico o laparoscópico asociado a procedimiento antirreflujo. El tratamiento de la acalasia está dirigido a provocar la relajación o disrupción mecánica del esfínter esofágico inferior. La seguridad, efectividad y durabilidad de las opciones terapéuticas actuales varían mundialmente según las condiciones particulares donde se apliquen. Así se puede subdividir la terapéutica en fármacos, dilataciones, toxina botulínica y cirugía.
Fármacos Medicamentos que se han utilizado en el tratamiento de la acalasia donde se incluyen los nitritos, los bloqueadores de los canales del calcio y los donantes de óxido nítrico (sildenafil) en un intento para provocar la relajación del esfínter esofágico inferior y mejorar la peristalsis esofágica. En los momentos actuales teniendo en cuenta los resultados satisfactorios obtenidos con otras modalidades terapéuticas, esta opción debe reservarse: –– Para los pacientes con síntomas mínimos o donde aún no está definida o establecida totalmente su afección. –– Como coadyuvante o en espera de la dilatación o cirugía. –– En los pacientes con alto riesgo quirúrgico o contraindicación quirúrgica.
Dilataciones Las dilataciones del esófago mediante bujías es un método que hasta fecha reciente era el preferido por especialistas y médicos en general. Existen diversos tipos de dilatadores aunque en la actualidad se utilizan preferentemente dilatadores neumáticos.
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En la década del 40 se construye y comienza a utilizarse el dilatador de Starck Henning de la Karl Storz, instrumento semiflexible en su última versión, que consta de un extremo distal con varillas metálicas que se accionan por un mando en el extremo proximal, capaz de provocar una dilatación con diámetro de hasta 30 mm (90 Fr). En Cuba fue introducido a principios de la década de los 70 por el doctor Raimundo Llanio Navarro y posteriormente utilizado por sus colegas los doctores Orlando Nodarse Pérez y Eduardo Manso Rodríguez, obteniendo buenos resultados al lograr una respuesta clínica favorable. Teniendo en cuenta que se cuenta con casi tres décadas de experiencia en el empleo de este instrumento con resultados satisfactorios y si se conoce que por razones económicas no se ha generalizado la utilización de otros tipos de dilatadores de mayor aceptación a nivel mundial, así como por no existir un trabajo que recogiera los resultados de la técnica, se presenta en 1994 un estudio de seguimiento de 34 pacientes tratados con el Dilatador de Starck en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras y evolucionados durante 1 año desde el punto de vista clínico, radiológico y endoscópico que demuestran el resultado positivo de esta conducta; estableciendo criterios de buen pronóstico cuando aparece dolor, sangrado y resistencia al accionar el equipo durante el proceder. Se presentó una complicación (2,94 %) que resultó una perforación de la porción intraabdominal del esófago en una anciana de 73 años que resolvió finalmente con cirugía convencional. El 2,25 % (dos pacientes) presentaron pirosis al finalizar el seguimiento. Existen pocos reportes en la literatura sobre la utilización de este instrumento, pero las cifras de resultados favorables oscilan entre 84,4 % y 100 % en series revisadas, con seguimientos de hasta 11,5 años. Los dilatadores que emplean presión hidrostática aparecieron en el mercado posteriormente y con resultados también favorables. La técnica es similar, solo que el principio activo es por presión de agua dentro de un balón alargado en el extremo distal del equipo, se realiza igualmente bajo visión fluoroscópica o endoscópica persiguiendo el mismo objetivo que el resto de las dilataciones bruscas. A pesar de no existir abundantes reportes de series tratadas por esta técnica, se plantea una eficacia entre 60 % y 75 %, las perforaciones oscilan entre 2,2 % y 2,4 % con mortalidad por debajo de 1 %. En la actualidad son las dilataciones neumáticas las que han acaparado los estudios más amplios y su empleo se ha generalizado como terapéutica de primera línea por considerarse un método efectivo y seguro, lo
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Parte VII. Esófago
que ha desplazado a las dilataciones con dispositivos rígidos o semirrígidos. Aunque desde el punto de vista teórico es un procedimiento bien definido, se describen una gran variedad de dispositivos y técnicas que dependen de la preferencia y experiencia del endoscopista. Los dilatadores se colocan en la unión esofagogástrica bajo visión fluoroscópica, endoscópica o mediante guías de alambre, después de ubicado se insufla durante periodos variables de tiempo, con esto se logra alivio de los síntomas en 75 % de los casos (rango de 50 % a 100 %) y eficacia entre 65 % y 98 %. Es necesario dilatar hasta un diámetro de 3 cm (90 Fr) para obtener beneficios a largo plazo. No hay estudios comparativos sobre la duración de cada sesión de la dilatación ni sobre la presión óptima. Después de dilatar, es necesario observar al paciente durante un mínimo de horas ya que las complicaciones más frecuentes ocurren en ese lapso de tiempo.
Toxina botulínica
Complicaciones
Cirugía
Las más frecuentes son: –– Perforación: aproximadamente 1 %. Suele ocurrir en la superficie izquierda lateral distal del esófago. La presencia de cándidas, hernia de hiato y divertículo epifrénico aumentan el riesgo de perforación y se consideran contraindicaciones relativas de la dilatación. Una perforación localizada puede tratarse con reposo digestivo y antibioterapia, aunque es un tema controvertido, muchos autores aconsejan intervención quirúrgica de inicio, principalmente por el elemento de obstrucción funcional que supone la falta de relajación del esfínter esofágico inferior. –– Reflujo gastroesofágico: ocurre en aproximadamente el 2 %. Suele responder bien a tratamiento médico. –– Hematoma intramural y hemorragia: suelen responder a medidas conservadoras.
En Cuba, las primeras intervención quirúrgica realizada en paciente con acalasia datan de 1962, por el doctor José L. Cambó, que publicó un trabajo con su experiencia en la acalasia del esófago y en 1972 fue publicada por el doctor Rafael Vázquez Fernández, del Hospital Clínico Quirúrgico Provincial V. I. Lenin de Holguín, la aplicación de la técnica de Boris V. Petrovski, con un colgajo pediculado del diafragma para el tratamiento de la acalasia del esófago, realizado por vía torácica en seis pacientes. La técnica no se pudo popularizar en Cuba a pesar de los resultados iniciales favorables. La cirugía de la acalasia consiste básicamente en una miotomía de las capas longitudinal y transversal en la zona esfinteriana inferior del esófago. Esta intervención fue descrita por Heller y la realizaba en las caras anterior y posterior del esófago, y es más tarde limitada a la cara anterior (modificación de Zaaijer). Esta cardiomiotomía anterior se conoce habitualmente como operación de Heller. La miotomía puede realizarse por vía abdominal o torácica, no debe sobrepasar la unión gastroesofágica más de 1 cm y conviene que se extienda hacia arriba al menos 5 cm, con la limitación distal se trata de evitar el reflujo y con la mayor amplitud proximal se asegura la sección del esfínter esofágico inferior. Si se practica la intervención por vía abdominal se debe contar con la destrucción quirúrgica de la membrana frenoesofágica, por lo que es preciso realizar una operación antirreflujo.
Existe un índice de respuesta clínica a las dilataciones de aproximadamente 60 %, de los cuales 50 % reincide en la sintomatología. Los pacientes que responden a la dilatación suelen responder a un segundo intento. Los pacientes que no responden en el primer intento no suelen responder a un segundo. Los indicadores de mala respuesta son: –– Edad: menos de 40 años. –– Duración de los síntomas: más de 5 años. El mejor indicador de respuesta clínica a largo plazo es una presión del esfínter esofágico inferior menor que 10 mm Hg.
La toxina actúa como inhibidor potente de la liberación de acetilcolina, provoca una respuesta aceptable, pero a corto plazo, con duración de la respuesta de aproximadamente un año. Sin embargo, presenta pocas complicaciones, es una técnica poco invasiva y fácil de administrar (se inyecta mediante aguja de escleroterapia a nivel de la unión esofagogástrica. Como desventajas presenta la necesidad de múltiples inyecciones a corto plazo, falta de respuesta en 33 % de los pacientes y disminución de la respuesta en sesiones subsiguientes. La toxina botulínica no afecta a los resultados de la miotomía, aunque al igual que las dilataciones es posible que la haga técnicamente más difícil por la cicatrización que origina en la unión gastroesofágica. Quizás su principal indicación sea en los pacientes contraindicados para dilatación y cirugía.
Capítulo 71. Acalasia
La miotomía provoca mejoría en 65 % a 90 % de los pacientes, con un promedio de 80 %. La mayoría de los estudios reportan un seguimiento de 2 a 10 años, pero como con los otros métodos, se presentan recaídas después del tratamiento inicial. Existe un grupo de pacientes con megaesófago en los que la cardiomiotomía no tiene resultados óptimos y en los que quizá la cirugía que esté indicada sea una esofagectomía (esófagos con más de 7 cm de diámetro). Existen diferentes técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la acalasia: –– Cardiomiotomía y funduplicatura transabdominales. –– Cardiomiotomía transtorácica. –– Miotomía de Heller toracoscópica. –– Miotomía de Heller con funduplicatura laparoscópica, que es la que se considera actualmente la mejor opción de elección. La eficacia del tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica de la acalasia supera 90 % y es muy superior a los resultados a corto y, sobre todo, a largo plazo, obtenidos por otros tratamientos posibles: dilatación neumática endoscópica (eficacia inicial de 60 % a 70 % con reaparición de disfagia en 40 %), inyección de toxina botulínica (eficacia temporal y solo en 60 % a 70 %) o farmacológica. En la actualidad se considera indicada la miotomía laparoscópica como el tratamiento de elección en todo paciente con acalasia que no tenga contraindicación quirúrgica laparoscópica y también en los pacientes en los que han fracasado otros tratamientos.
Complicaciones El índice de morbilidad oscila entre 2 % y 20 % con una mortalidad de menos de 1 %. La complicación más frecuente es la neumonía que ocurre entre 2 % y 3 %. Otras complicaciones tempranas son la hernia paraesofágica, absceso subfrénico, derrame pleural, ulceras esofágicas y pépticas. La complicación tardía más frecuente es la presencia de reflujo gastroesofágico, que oscila entre 3 % y 5 % cuando se valoran solo las complicaciones (estenosis) y hasta 40 % cundo se valora la existencia de clínica compatible (pirosis).
Nuevos tratamientos La utilidad de endoprótesis metálicas autoexpandibles de 30 mm se han evaluado con una tasa de éxito de 83 % después de 10 años de seguimiento, aunque su experiencia hasta el momento es muy limitada es una posibilidad a tener en cuenta en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Otra técnica que se viene ensayando es la esofagomiotomía submucosa endoscópica con buena respuesta clínica sin complicaciones a corto plazo de seguimiento, pero con un número pequeño de pacientes, por lo que hay que esperar también por ensayos clínicos con mayor número de casos para mostrar su eficacia y factibilidad. Se ofrece un resumen de la comparación de las distintas opciones terapéuticas de la acalasia, así como sus ventajas y desventajas (Tabla 71.1).
Tabla 71.1. Opciones terapéuticas de la acalasia Porcentaje de respuesta desfavorable Tratamiento
Farmacoterapia
Ventajas
Desventajas
No
Riesgo mínimo
Eficacia limitada Efectos colaterales frecuentes
No
Corto y simple Riesgo mínimo Alivio efectivo
Necesidad de retratamiento (todos los pacientes) Efectos desconocidos a largo plazo
65 %
Corto Alivio efectivo más permanente
Necesidad de retratamiento (50% de los pacientes) Riesgo de perforación Riesgos quirúrgicos
65 %
Procedimiento único Alivio efectivo
Reflujo
Resultados a mediano y a corto plazo
Resultados a largo plazo
Ningún beneficio consistente
Toxina botulínica
70 %
Dilatación forzada
75 %
Miotomía
85 %
675
676
Parte VII. Esófago
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Capítulo 72 ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Dra. Narmys García Casanova
Es un trastorno neuromuscular que afecta la motilidad esofágica del tercio caudal del esófago, de causa desconocida, que se manifiesta típicamente con episodios de dolor torácico recurrente, fuertes, contracciones simultáneas no progresivas, acompañadas de contracciones peristálticas o disfagia a sólidos y líquidos.
Clasificación Basados en los reportes y evidencias disponibles hasta la fecha los pacientes con espasmos esofágicos difusos se clasifican en dos grupos: –– Espasmo esofágico primario o idiopático: se desconoce el origen de la alteración. –– Espasmo esofágico difuso: donde se identifica el reflujo gastroesofágico como factor coadyuvante de los síntomas.
na tras la ingestión de alimentos o líquidos fríos o muy calientes. Puede simular una crisis de angina coronaria, irradiándose al cuello, mandíbula y zona interescapular.
Exámenes complementarios Radiología baritada Muestra una imagen del esófago en sacacorchos, rizado o “en tirabuzón”, incluso se forman saculaciones o haustras como en el colon que los radiólogos denominan síndrome de Barsony-Teschendorf. Aunque puede ser normal o presentar signos radiológicos variables, tales como pequeñas ondulaciones del borde esofágico, espasmos segmentarios en forma de rosario, e imagen de seudodiverticulosis (Fig. 72.1).
Etiología Hasta la actualidad permanece desconocida y se involucran los mismos factores etiológicos de la acalasia.
Fisiopatología La fisiopatología permanece incierta, pero un defecto del óxido nítrico puede explicar las contracciones simultáneas anormales. El reflujo gastroesofágico también se ha relacionado con el espasmo esofágico difuso, sugiriéndose que los pacientes que presentan reflujo gastroesofágico pueden constituir un grupo con un comportamiento diferente. Existe hipertrofia muscular que afecta principalmente a la capa circular, sin dilatación esofágica.
Diagnóstico clínico Crisis de disfagia dolorosa intermitente de gran intensidad, de localización retroesternal y se origi-
Fig. 72.1. Espasmo esofágico difuso (esófago en sacacorchos, rizado o “en tirabuzón”).
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Parte VII. Esófago
Manometría esofágica Actualmente, se considera este examen como la técnica diagnóstica de elección por su alta confiabilidad. En esta se observan ondas simultáneas repetidas en tercio inferior del esófago (contracciones simultáneas en 20 % o más de degluciones líquidas en el esófago distal con una amplitud media mayor de 30 mm Hg, alternando con peristalsis normal), con presiones intraluminares elevadas. El esfínter esofágico inferior puede ser hipertenso, pero se relaja adecuadamente. Pueden verse, además, contracciones espontaneas, repetitivas, ondas melladas o “multipicos”. Otras técnicas diagnósticas Existen otras técnicas que pueden ser útiles para ayudar el diagnóstico como es el caso de la pHmetría de 24 h para detectar la presencia de reflujo gastroesofágico, la endoscopia es útil para evaluar el estado de la mucosa y la luz esofágica y auxilie en el diagnóstico diferencial con otras afecciones del esófago.
Anatomía patológica Los estudios anatomopatológicos realizados demuestran un engrosamiento de la capa muscular del esófago distal en la mayoría de los pacientes, que según estudios de microscopia electrónica, señalan que se debe a una hiperplasia de las fibras musculares y no a una hipertrofia como se pensaba. A diferencia de la acalasia no se observan cambios significativos de las células ganglionares del plexo mientérico, con excepción de algunos cambios degenerativos a nivel de las fibras aferentes vágales.
Diagnóstico diferencial Se debe tener en cuenta su diferenciación con la esofagitis péptica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico y de otros trastornos motores primarios del esófago.
Tratamiento Farmacológico –– Inhibidores de la bomba de protones: se ha comprobado en algunas series asociación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con esta enfermedad y su mejoría tras la administración de omeprazol, lanzoprazol y rabeprazol es evidente.
–– Nitritos: estos fármacos por su acción relajante de la musculatura lisa gastrointestinal se han utilizado por mucho tiempo en la terapéutica de esta enfermedad. –– Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, vardenafil y tadalafil): se ha comprobado que provocan relajación del músculo liso induciendo descenso de la presión del esfínter esofágico inferior y de la amplitud y velocidad de las ondas contráctiles. –– Anticolinérgicos: la atropina y su forma activa la l-hiosciamina, se han mostrado eficaces para reducir la amplitud de las contracciones esofágicas, la presión del esfínter esofágico inferior y aumentar la velocidad de propagación de las contracciones peristálticas, pero los efectos indeseables que provocan (visión borrosa, sequedad de mucosas, retención urinaria y estreñimiento) limitan su uso. –– Antagonistas del calcio (nifedipina): provoca un efecto inhibidor sobre la contractilidad del músculo liso esofágico, pero no ha demostrado ejercer efecto sobre el tiempo de latencia y la velocidad de propagación de las contracciones peristálticas. –– Analgésicos viscerales, antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la receptación de serotonina: se ha demostrado la existencia de un aumento en la percepción del estímulo doloroso e hiperalgesia visceral en pacientes con dolor torácico de origen no cardiogénico. Además de su cualidad como analgésicos viscerales, los tricíclicos pueden ser útiles en el tratamiento de estos pacientes portadores de espasmo esofágico, como antidepresivos, ya que se reporta que factores psicológicos pueden estar implicados en los trastornos de la motilidad esofágica y sus síntomas.
Tratamiento endoscópico –– Toxina botulínica: existen algunos reportes que señalan el beneficio del uso de la toxina botulínica en el tratamiento de esta enfermedad, aprovechando la experiencia de su uso en una amplia variedad de trastornos musculares debido a que se une irreversiblemente a la fibra nerviosa y bloquea la liberación de la acetilcolina en la unión sináptica, esta es una opción terapéutica más en esta enfermedad. –– Dilataciones esofágicas: la dilatación neumática del esófago se considera por algunos especialistas como una posible alternativa terapéutica en esta afección, principalmente en pacientes con disfagia refractaria al tratamiento médico. No existen reportes que valoren el papel de otros tipos de dilatadores.
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico del espasmo esofágico difuso debe reservarse para los pacientes con síntomas graves refractarios a cualquier otro tipo de terapéutica. La técnica utilizada es la misma que se utiliza en la scalasia, la esofagomiotomia distal con una técnica antirreflujo cuando se incluye el esfínter esofágico inferior. El abordaje puede realizarse tanto por vía toracoscópica como laparoscópica.
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Capítulo 73 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Dra. C. Vivianne Anido Escobar
La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede definirse como una condición que se desarrolla cuando el contenido del estómago refluye al esófago y causa síntomas molestos o complicaciones. Es la enfermedad esofágica más frecuente y la condición clínica más común del aparato digestivo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un importante problema de salud pública. Sus síntomas son comunes en un estimado de 10 % a 40 % de los adultos en Estados Unidos, lo que significa un detrimento importante en su calidad de vida. En general varios estudios poblacionales refieren que la prevalencia anual del reflujo gastroesofágico oscila según los países entre 25 % y 60 %, mientras que la presencia de síntomas al menos una vez por semana oscila entre 5 % y 20 %. Aproximadamente se calcula que 50 % de los pacientes con síntomas típicos vistos en hospitales, presentan lesiones esofágicas, mientras que los observados en centros ambulatorios, cerca de 70 % corresponde a reflujo sin lesiones. Esta importante incidencia cobra aún más importancia por el conocimiento de que los síntomas crónicos de reflujo son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de adenocarcinoma esofágico, que ha tenido un rápido aumento de su incidencia, más que cualquier otro tipo de tumor sólido en el mundo Occidental, y con un pobre pronóstico, a menos que se diagnostique en etapas precoces de la enfermedad.
nes y requiere cada vez tratamientos más importantes y consulta especializada. Esta visión de la enfermedad se expresa en el iceberg de Castell en que se observa como en una primera fase los pacientes se automedican, en una fase posterior son atendidos por el médico de atención primaria y en una última fase la asistencia debe ser especializada. Las diversas formas clínicas, la intensidad de los síntomas, así como la presencia de manifestaciones atípicas, incluso las complicaciones, eran clásicamente interpretadas como debidas al momento evolutivo en el que se veía el paciente. Este concepto ha sido desplazado por otro, en que respetando la posibilidad de que algunos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico se comporten de tal forma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene formas de presentación y evolución diversas desde un principio (Fig. 73.1). Barrett
Progresión A Progresión limitada
Fisiopatología Durante décadas se ha considerado la enfermedad por reflujo gastroesofágico como un todo continuo que comienza con síntomas muy leves de reflujo gastroesofágico y que con el tiempo origina lesiones esofágicas de diversa intensidad y que incluso puede transformarse en esófago de Barrett. En este enfoque, la enfermedad va empeorando con el paso del tiempo, presenta cada vez más síntomas y más intensos, incluso complicacio-
Esofagitis erosiva
Esofagitis no erosiva
Esofagitis no erosiva
Faltan datos Esofagitis erosiva
Barrett
B
Fig. 73.1. A. Modelo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico como una progresión continua, desde síntomas leves hasta formas severas de la enfermedad. B. Modelo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no es un obligado todo continuo, progresión de la forma no erosiva es limitada o nula, progresión de la forma erosiva no está bien documentada.
Se ha señalado incluso que una respuesta inmunológica específica puede influir en el desarrollo y en la progresión de la enfermedad. En este nuevo concepto se conforman tres diferentes formas de la enfermedad, expresiones fenotípicas al fin, basadas en determinados factores genéticos y ambientales. Estas tres formas independientes de la enfermedad estarían representadas por la forma no erosiva, una forma erosiva (esofagitis) y el esófago de Barrett (Fig. 73.2). En este concepto encajaría el iceberg de Quigley, un iceberg despiezado que indica que los pacientes consultan fundamentalmente por sus síntomas, y a cualquier médico.
Fig. 73.2. La enfermedad por reflujo gastroesofágico está representada por tres fenotipos diferentes, la forma no erosiva la erosiva y el Barrett (modificado de Castell y Quigley).
Si bien pueden existir escasas diferencias clínicas entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las formas no erosivas y el Barrett, la base de este nuevo concepto está en que es raro que la forma no erosiva evolucione a esofagitis erosiva, de la misma forma en que tampoco es frecuente que la forma erosiva o esofagitis progrese a esófago de Barrett, aunque algunos estudios comunican alguna progresión objetiva de la enfermedad. En este concepto cabe una explicación a las complicaciones, todos las que pueden estar presentes de forma mantenida (el comportamiento clínico es siempre el mismo en cada paciente), con independencia del tiempo de evolución de la enfermedad.
Bases neurofisiológicas de la respuesta inflamatoria Los factores de motilidad que actúan a nivel del esófago tienen una base biomolecular en fenómenos que ocurren a nivel de la pared del esófago, expuesta a la injuria del ácido o al álcali. En presencia de estos estímulos, se expresan una serie de neurotransmisores que se relacionan con la contracción o inhibición
Capítulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
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muscular. Para que ocurra una activación de tipo excitatoria, comienza con el reconocimiento del estímulo por las neuronas aferentes, se provoca la liberación de serotonina, de péptido relacionado con el gen de calcitonina, que conduce a la liberación de acetilcolina y taquininas, de las cuales, la más conocida es la sustancia P, pero también se liberan neuroquinas A y B, que activan los receptores NK2 e inducen la contracción del esfínter esofágico inferior. Este mecanismo se abole en presencia de pH extremos en la luz del esófago. El estímulo agresivo es recepcionado por las neuronas aferentes que liberan serotonina y trasmiten la información a través de las interneuronas. Estas liberan el péptido relacionado con el gen de calcitonina que excitan la vía inhibitoria e inducen la liberación de óxido nítrico, este, a través del mecanismo de la guanililciclasa, hiperpolariza la membrana e induce la relajación del esfínter esofágico inferior. Las purinas actúan sobre receptores P2 y el PACAP y el VIP actúan sobre receptores no bien conocidos y refuerzan la pérdida de presión del esfínter esofágico inferior. En el experimento de Cheng se tomó el esófago de un gato, se cerraron ambos extremos y se expuso a un medio ácido, se indujo la contracción por estimulación eléctrica y esta estaba abolida. Se estimuló con acetilcolina y no hubo cambios, por el contrario, se activaron neurotransmisores de inhibición. También hay una inhibición de la actividad contráctil por la acción de las citoquinas, aunque la expresión de estas a nivel del esófago no está totalmente clara. La mayor parte de los estudios se centran en la acción de las interleuquinas (IL-1β, IL-6 e IL-8). Las expresiones de estas se corresponden directamente con la mayor severidad de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y esto se ha correlacionado en diferentes estudios con el diagnóstico endoscópico e histológico. Otra de las sustancias que se expresan es el factor activador de plaquetas, que es un potente proinflamatorio e induce la liberación de otros mediadores de la inflamación, como los llamados radicales libres de oxígeno o especie de oxígeno activado, de los que el más conocido es el peróxido de hidrógeno que causa el llamado “estrés oxidativo” e induce la liberación de más interleuquinas y su efecto disminuye la motilidad de todo el cuerpo esofágico. Estos mecanismos se unen al efecto que provoca el ácido clorhídrico en los llamados receptores vaniloides. Su activación, la que varios estudios han logrado correlacionar con el síntoma pirosis, activa la liberación de péptido relacionado con el gen de calcitonina, la sus-
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Parte VII. Esófago
tancia P, la producción de factor activador de plaquetas y de IL-8 y otras interleuquinas. Estas atraen leucocitos de la sangre periférica, se activan las células inmunes y se libera peróxido de hidrógeno. En la capa muscular el factor activador de plaquetas inhibe (no por completo) la liberación de acetilcolina e inhibe la contracción muscular y el tono del esfínter esofágico inferior. Cuando estos procesos se cronifican en el tiempo a nivel del epitelio los keratinocitos esofágicos son probablemente las células que primero responde a la agresión. Se induce una importante liberación de mediadores de la inflamación donde las citoquinas inducen, amplifican y perpetúan la inflamación y llevan a la fibrogénesis. Las células mesenquimales como los fibroblastos y las células musculares provocan citoquinas, interactúan con células T y eosinófilos y modulan la respuesta inmune celular, las células endoteliales esofágicas también secretan interleuquinas y debido a la expresión de una molécula de adhesión se favorece ese proceso, así como la adhesión vascular. En las células inmunes se encuentra un infiltrado clásicamente proinflamatorio. Pueden encontrarse neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos y también la expresión de citoquinas, peróxido de hidrógeno, factor activador de plaquetas y el factor de necrosis tumoral. Su acción conjunta, por mecanismos que no se conocen por completo, comprometen la función motora y la estabilidad del esfínter esofágico inferior. La excesiva acumulación de las células mesenquimales favorece la fibrosis con sus complicaciones como la estenosis, el acortamiento del esófago y la carcinogénesis. Esta última se favorece por dos vías: –– Los mediadores de la inflamación liberados, donde parece que el peróxido de hidrógeno es el más agresivo. –– El fallo en los mecanismos de reparación celular, específicamente en los de regeneración, con posible daño del DNA, del RNA y una base genética donde con mayor frecuencia en los últimos años, las investigaciones identifican nuevos genes o sus alelos. Estos cambios resultan en funciones alteradas, activación de oncogenes e inhibición de las proteínas supresoras tumorales, lo que añadido al propio incremento en el proceso de regeneración puede llevar a la carcinogénesis.
Etiología La enfermedad por reflujo gastroesofágico surge como una consecuencia del desequilibrio entre una
serie de mecanismos defensivos y agresivos. Existe un fallo de los factores defensivos del esófago con la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, las relajaciones transitorias de este, la alteración del aclaramiento esofágico, la disminución de la resistencia de la mucosa esofágica o el retraso en el vaciamiento gástrico, estos y otros factores permiten que aparezcan síntomas o lesionen la mucosa esofágica los factores agresivos, básicamente el ácido clorhídrico y la pepsina, pero también los ácidos biliares y la tripsina.
Factores de riesgo Se ha estudiado, aunque no profusamente, la posibilidad de la existencia de factores genéticos en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Existen evidencias clínicas que demuestran determinada asociación familiar de síntomas de reflujo, incluso se ha sostenido una fuerte agregación familiar. Diferentes registros en Suecia y Gran Bretaña sugieren, en estudios realizados en gemelos dicigóticos frente a monocigóticos, que la suma de factores genéticos puede llegar a ser de 31 % a 45 % en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. En pacientes pediátricos con enfermedad por reflujo gastroesofágico grave, se constató una asociación con el cromosoma 13q14. Este resultado, sin embargo, no se ha constatado por otros autores que concluyen la existencia de heterogeneidad genética, relacionada posiblemente con la heterogeneidad fenotípica en la enfermedad por reflujo gastroesofágico pediátrica familiar. La prevalencia de reflujo gastroesofágico parece ser igual en hombres y mujeres, aunque algunos estudios señalan el mayor riesgo de padecer esofagitis en los varones. No está aclarado si la edad es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico ya que los estudios son contradictorios en este sentido, aunque la mayoría no relacionan la edad con la aparición de reflujo. Junto al eje patogénico central, en el que se sucede un desequilibrio entre los mecanismo defensivos y agresivos, existe una amplia gama de factores que promueven el desarrollo de la enfermedad. Algunos son mecánicos como el aumento de la presión abdominal y la adopción de una postura en decúbito. El aumento de la presión intraabdominal precipita el reflujo al aumentar el gradiente gastroesofágico de presión. La ropa ceñida, agacharse y el embarazo, son circunstancias asociadas con un aumento de la presión intraabdominal y frecuentemente ligadas al desarrollo de pirosis. La obesidad también se considera un
Capítulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
factor de riesgo. Además de los factores mecánicos, existen otros que actúan interfiriendo o modificando la presión fisiológica esofagogástrica. Es frecuente que estos pacientes asocien determinados alimentos a la aparición del reflujo. Las grasas, el alcohol, el café, el tabaco y el chocolate se señalan con frecuencia y se ha comprobado que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, aunque las evidencias de estos y otros elementos de la dieta y estilo de vida, estén en entredicho (Tabla 73.1). También hay fármacos que se consideran precipitantes de la enfermedad (Tabla 73.2). Tabla 73.1. Papel de la dieta y estilo de vida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico Alimento
Evidencia científica
Mecanismo fisiopatológico
Chocolate y dulces Grasas Comidas muy condimentadas Zumos y cítricos Café Alcohol Bebidas carbonatadas Peso Tabaco Elevación de la cama
Débil No concluyente
Sí No concluyente
Débil Débil Débil Débil Moderada
No concluyente Sí No concluyente No comprendido Sí
No concluyente Débil No concluyente
No concluyente Sí No concluyente
Tabla 73.2. Agentes que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior Hormonas y péptidos
Neurotransmisores
Otros agentes
Secretina Colecistoquinina Péptido inhibidor gástrico Péptido inhibidor vasoactivo Glucagón Estrógenos Progesterona Neurotensina Encefalinas M yK Somatostatina
Anticolinérgicos (atropina) Antagonistas alfaadrenérgicos (fentolaminas) Dopamina Agonistas betaadrenérgicos (isoprenalina)
Nitratos y nitritos Bloqueadores de los canales de calcio Prostaglandinas E1, E2, A1 e I2 Diazepam Petidina y morfina Nitroprusiato Lidocaína Teofilina Cafeína Acidificación gástrica Chocolate Alcohol Menta Grasa de la dieta Nucleótidos cíclicos
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No puede hablarse de que la presencia de Helicobacter pylori sea un factor de riesgo para padecer la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Un estudio sistemático de la bibliografía pone de manifiesto que existe una asociación negativa entre enfermedad por reflujo gastroesofágico y Helicobacter pylori.
Mecanismos defensivos Esfínter esofágico inferior Forma parte de un complejo mecanismo anatómico fisiológico que impide el paso del contenido gástrico al esófago. El esfínter esofágico inferior mantiene una presión determinada que impide el paso del contenido gástrico al esófago. Aunque esa presión es muy variable durante las 24 h en el sujeto sano, los estudios manométricos demuestran que está disminuida en los pacientes con reflujo. En general en muchos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, el esfínter esofágico inferior es incompetente, la presión basal de reposo es baja y su longitud muy pequeña. Sin embargo, aun pacientes con presión basal normal del esfínter esofágico inferior, pueden presentar un aumento patológico en la frecuencia y número de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Estas pasan de ser un mecanismo normal del estómago, para disminuir la presión intragástrica en determinados eventos, a una situación patológica, que predispone al reflujo gastroesofágico. Su presencia en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico puede llegar a presentarse de 50 % a 80 % de los pacientes. Aunque se piensa que las relajaciones transitorias están relacionadas con un mecanismo que actúa por vía vagal refleja, y se conocen agentes que aumentan su incidencia, no se sabe con exactitud por qué a partir de un momento determinado se vuelven patológicas. Algunos autores como Castell, consideran que este es el primer evento en la secuencia de hechos que llevan al desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Resistencia de la mucosa esofágica La mucosa esofágica se defiende de la agresión, además de la actividad motora esofágica y la salivación, con la resistencia de su epitelio. Existen una serie de factores defensivos como una barrera preepitelial constituida por una capa de moco y la capa de agua no agitada, en la que los hidrogeniones son neutralizados por el bicarbonato existente en esta, una barrera epitelial constituida por una adecuada estructura
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celular (membrana celular y uniones intercelulares), un correcto funcionamiento celular (multiplicación celular y neutralización de hidrogeniones) y una barrera posepitelial (flujo sanguíneo). La secreción esofágica y el bicarbonato tienen un papel activo al variar su volumen y composición según la presencia de ácido y pepsina en el esófago, aunque queda por aclarar su participación en el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Aclaramiento esofágico El rol del aclaramiento esofágico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico está dado por dos aspectos: uno relacionado con la actividad peristáltica esofágica y el otro relacionado con la salivación. El primero, llamado mecánico, tiene un importante rol como mecanismo de defensa. En los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico existe un lento aclaramiento ácido esofágico y está comprobado que se relaciona con pobre actividad propulsiva del esófago. Es más frecuente que estos pacientes tengan algún grado de trastorno de la motilidad esofágica, en muchos, secundario a la propia esofagitis, y en otros, como un trastorno primario de la motilidad, aunque también se presentan secundarios a enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus, las enfermedades del colágeno, el alcoholismo, entre otras. Aunque se ha sugerido que en general el aclaramiento esofágico tiene un papel secundario en la génesis del reflujo, cuando se logran cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico, la mejoría es clara, tanto desde el punto de vista clínico como endoscópico. La salivación, por el contenido de bicarbonato en la saliva, es un factor importante en el aclaramiento esofágico y se ha demostrado que la presencia de ácido en el esófago aumenta la salivación. Sin embargo, existen datos contradictorios sobre la posible existencia de un reflejo esófago-salival, aunque son más las evidencias a su favor. Se sabe que la presencia de ácido intraesofágico aumenta el volumen producido de saliva, que es más viscosa y posee un pH mayor. Otros estudios, por el contrario, no encuentran cambios en la concentración de bicarbonato o de ácido N-acetilneuramínico. Factores gástricos Se ha sugerido que tanto la distensión gástrica como un retraso en el vaciamiento del estómago pueden contribuir a favorecer el reflujo. En estos pacientes se
ha puesto de manifiesto un significativo retraso en el vaciamiento para sólidos. La producción de ácido y pepsina, salvo excepciones por otras causas ajenas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, es normal y su rol viene determinado por la incompetencia del esfínter esofágico inferior.
Mecanismos agresivos Los más importantes son los dependientes del material refluido, de ellos, el ácido, que facilita la acción de la pepsina, el factor agresivo principal. La pepsina ejerce su máxima actividad a un pH inferior a 4, originando una digestión del epitelio esofágico. La producción de ácido no está incrementada en la mayoría de los casos. La mayoría de los estudios demuestran que tanto el MAO como el BAO, están normales en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. El contenido alcalino, bilis y secreción pancreática, se involucra igualmente en el desarrollo de la enfermedad. Este es un aspecto no claro y controversial, sobre el que además se insiste en su posible rol en la génesis del esófago de Barrett. Los ácidos biliares por su acción detergente corrosiva podrían lesionar la mucosa facilitando la acción de la pepsina y la tripsina. Hernia hiatal Durante muchos años se ha relacionado la enfermedad por reflujo gastroesofágico con la presencia de hernia hiatal. Sin embargo, no ha podido demostrarse que la hernia tenga un rol fundamental en la patogenia de la enfermedad, y aunque es cierto que muchos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico la presentan, este es solo un elemento facilitador del reflujo gastroesofágico, con una asociación muy fuerte entre ambas. La mayoría de los autores están de acuerdo en que más de 50 % de los pacientes con hernia hiatal presentan enfermedad por reflujo gastroesofágico y se ha demostrado que el reflujo en el tercio distal del esófago, se observa más en pacientes con hernia hiatal, comparado con poblaciones control, sin hernia hiatal.
Clasificación La enfermedad por reflujo gastroesofágico se clasifica teniendo en cuenta el cuadro clínico. La clasificación más aceptada es la que ofreció el Consenso de Montreal, en el 2006 (Fig. 73.3).
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La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una condición que se desarrolla, cuando el reflujo del contenido gástrico, causa síntomas o complicaciones
Síndromes esofágicos
Síndromes extraesofágicos
Síndromes sintomáticos
Síndrome con daño esofágico
Asociaciones establecidas
Asociaciones propuestas
‒ Síndrome de reflujo típico ‒ Síndrome de reflujo/dolor torácico
‒ Esofagitis por reflujo ‒ Estenosis por reflujo ‒ Barrett ‒ Adenocarcinoma
‒ Síndrome reflujo/tos ‒ Síndrome reflujo/ laringitis ‒ Síndrome reflujo/ asma ‒ Síndrome reflujo/ erosión dental
‒ Faringitis ‒ Sinusitis ‒ Fibrosis pulmonar idiopática ‒ Otitis media recurrente
Fig. 73.3. Clasificación desde el punto de vista clínico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Diagnóstico clínico La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una enfermedad muy sintomática y resulta excepcional su presentación sin la presencia de síntomas, que pueden ser, por otra parte, tremendamente variados. El interrogatorio detallado ayuda a considerar si se trata de un reflujo banal, si existen complicaciones o síntomas de alarma, así como si se objetivan manifestaciones atípicas. Es por lo tanto este interrogatorio el que permite decidir un tratamiento higiénico-dietético y farmacológico, en primera instancia, sin necesidad de ninguna otra prueba. Como síntomas típicos, el Consenso de Montreal definió la presencia de pirosis o regurgitación. La pirosis en la enfermedad por reflujo gastroesofágico aparece aproximadamente a los 30 min a 60 min de la ingesta y cede rápidamente con los antiácidos. Es facilitada por alimentos que el paciente puede definir muy bien, se acentúa en decúbito, así como al agacharse. Un grupo de pacientes (8 % a 10 %) solo presenta pirosis durante el día, lo que tiene su correlación con el estudio por pHmetría de 24 h, que demuestra que los episodios de reflujo solo tienen lugar cuando el paciente está en bipedestación (reflujo en bipedestación), otros estando acostados (reflujo en decúbito) y otros en ambas situaciones (reflujo mixto). La regurgitación aparece espontáneamente o tras cambios posturales o durante la noche, y el contenido gástrico puede llegar a pasar hasta la faringe. Puede originar en algunas pacientes manifestaciones pulmonares, al pasar a las vías respiratorias el material refluido desde el estómago.
La presencia de disfagia sugiere una alteración de la motilidad y en general una estenosis. El carácter orgánico de esta se manifiesta en su progreso desde los alimentos sólidos a los líquidos. La odinofagia aparece en presencia de esofagitis y se acompaña no rara vez, de dolor torácico. También se pueden recoger síntomas como sialorrea, náuseas, eructos, hipo, vómito, epigastralgia y pesadez pospandrial. La prevalencia de los síntomas atípicos es extremadamente alta y a veces existe asociación entre la presencia de los síntomas típicos y los atípicos. De las manifestaciones atípicas, las de carácter estraesofágico pueden ser numerosas y predominar en el cuadro clínico, y a veces los pacientes acuden a consulta por estos síntomas y no por los típicos, lo que hace en ocasiones el diagnóstico más complejo. Dentro de las manifestaciones extraesofágicas deben tenerse en cuenta la laringitis, tos crónica irritativa, ronquera matinal, faringitis, globo faríngeo, sinusitis crónica, erosiones dentales, empeoramiento de asma, disnea nocturna, neumonitis recidivante, apnea del sueño y “síndrome de boca ardiente”. Sin embargo, todas estas asociaciones no se han comprobado aún de forma definitiva, a la luz de los métodos diagnósticos actuales.
Exámenes complementarios El diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se apoya por una parte en los datos clínicos y por otra en las pruebas diagnósticas. El primer acercamiento a un paciente con enfermedad por reflujo
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gastroesofágico, que por primera vez consulta por la enfermedad, en ausencia de síntomas o signos de alarma, que nunca ha llevado tratamiento farmacológico, no suele necesitar estudios diagnósticos complementarios. Pero historia de años de evolución de la enfermedad, tratamientos anteriores, exitosos o no, y síntomas que pueden corresponder a complicaciones de la enfermedad, ameritan la realización de estudios complementarios. Diagnóstico mediante tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones Esta prueba terapéutica puede ser de gran utilidad. Consiste en la prescripción de inhibidores de la bomba de protones durante un periodo de dos a cuatro semanas, a la dosis convencional, aunque también puede utilizarse dosis doble o mayores cuando se presentan síntomas atípicos. Puede asumirse el diagnóstico de una enfermedad por reflujo gastroesofágico si el paciente responde a esta prueba y no es necesario someterle a ninguna otra. La comparación de esta prueba con la endoscopia y la pHmetría, en los pacientes con pirosis, ofrece una sensibilidad de 75 %, pero también una baja especificidad, de 55 %. Si no existe respuesta, deben indicarse otros métodos diagnósticos. Algunos autores consideran que las evidencias científicas para realizar el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico mediante tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones son concluyentes y prefieren someter a endoscopia solo a los pacientes con síntomas más intensos o falta de respuesta terapéutica. Se ha establecido el valor del tratamiento empírico en un nivel IV de evidencia. Endoscopia Es sin duda una de las técnicas de mayor consideración en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su utilización no debe ser masiva ya que no está indicada en la mayoría de los casos. Aunque uno de los problemas prácticos más importante es poder diferenciar los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico con lesiones esofágicas, de los otros que no las tienen, no debe solucionarse realizando sistemáticamente una endoscopia. Las indicaciones de una endoscopia estarán basadas en la existencia de determinados síntomas de alarma (pérdida de peso, hemorragia, disfagia, entre otros), presunción de la existencia de esofagitis (antecedentes de esta u odinofagia), control y seguimiento del tratamiento en algunos casos y la existencia o sospecha de esófago de Barrett. La endoscopia permite valorar el grado de lesión de la
mucosa. La clasificación endoscópica para la esofagitis más aceptada en estos momentos es la clasificación de Los Ángeles (Fig. 73.4): –– Grado A: una o más roturas de la mucosa, de menos de 5 mm de longitud, limitadas a los pliegues de la mucosa. –– Grado B: Una o más roturas de la mucosa de más de 5 mm de longitud, limitadas a los pliegues de la mucosa, pero no continuadas entre las partes superiores de dos pliegues. –– Grado C: Roturas de la mucosa continuadas entre las partes superiores de dos o más pliegues que afectan menos de 75 % de la circunferencia esofágica. –– Grado D: Roturas de la mucosa que afectan a 75 % o más de la circunferencia.
Fig. 73.4. Clasificación de Los Ángeles para la esofagitis.
Se ha propuesto la clasificación japonesa endoscópica para los pacientes con esofagitis no erosiva: –– N: mucosa de aspecto normal –– M: cambios mínimos en la mucosa esofágica, como eritema y congestión. La endoscopia permite, además, la toma de biopsias, las que son siempre múltiples y se realizan cuando existan dudas diagnósticas o se sospeche alguna complicación. Las indicaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología consideran que la endoscopia se recomienda “con buen grado de evidencia” en: –– Endoscopia con biopsia en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, con disfagia. Las biopsias deben ser tomadas en cualquier área en que se sospecha metaplasia, displasia o mucosa esofágica de aspecto normal (por lo menos cinco muestras para biopsia). –– Endoscopia para evaluar pacientes con clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico que no res-
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ponden al tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones. Las biopsias deben tomarse en cualquier área de sospecha de metaplasia, displasia o malignidad.
rios anteriores. Se ha establecido para la pHmetría un nivel de evidencia III en cuanto al diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
No se ha demostrado que la realización de endoscopias a pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, para prevenir el cáncer de esófago, logre un impacto en la incidencia de esta enfermedad.
Permite valorar la presión de reposo del esfínter esofágico inferior, así como trastornos motores del cuerpo esofágico. Una comparación entre las manometrías de pacientes con esofagitis erosiva y no erosiva, demostró que la mayor diferencia estaba en la disminución de la amplitud de las contracciones en el tercio distal del esófago, igual o menores que 30 mm Hg. A nivel del esfínter esofágico inferior se describen presiones basales menores que 10 mm Hg, asociadas a reflujo severo, y presiones menores que 6 mm Hg, en los casos con esófago de Barrett. No está básicamente indicada en los todos los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Su indicación, además de la exclusión de otros trastornos motores, está en el estudio previo a la cirugía, aunque esto ha sido cuestionado por algunos autores. Sin embargo, muchos cirujanos prefieren disponer de una manometría antes de realizar la fundoplicatura. Puede estar indicada también en la localización del esfínter esofágico inferior para la pHmetría esofágica. Se considera una prueba de evidencia III. La Asociación Americana de Gastroenterología considera que la manometría esofágica es recomendable “con buena evidencia”, para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden al tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones y tienen una endoscopia normal. También recomiendan su utilidad para la localización del esfínter esofágico inferior, previo a la pHmetría, para evaluar la función peristáltica antes de la cirugía y el estudio de los trastornos motores. La información sugiere que la manometría de alta resolución, asociada a la pHmetría y a la impedancia, tiene mayor sensibilidad que la manometría convencional.
Radiología contrastada Es un método sencillo, bien tolerado y fácilmente disponible, útil para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico, preferentemente si se realiza maniobra de Valsalva y se dispone de una mesa que permita movimientos de Trendenlenburg. Permite el diagnóstico de hernia hiatal, con mayor precisión que la endoscopia. También permite conocer si se está en presencia de un esófago corto, lo que puede ser un elemento importante a la hora de discutir un posible tratamiento quirúrgico. pHmetría esofágica ambulatoria Constituye el mejor método para el diagnóstico de los pacientes con reflujo. Permite estudiar, entre otros parámetros, el número de episodios de reflujo, el tiempo total de reflujo con un pH inferior a 4, la duración de los episodios y el momento de su aparición. Igualmente puede indicar si existe reflujo alcalino (pH mayor que 7). Durante la prueba el paciente debe anotar la aparición de síntomas típicos y atípicos, si es que se presentan, ya que tiene un alto valor diagnóstico. Actualmente se ha estandarizado el registro de pH por 24 h, aunque la presencia de la cápsula Bravo, la pHmetría inalámbrica, permite registros por mayor tiempo y existen estudios que comparan la efectividad de tiempos de registros desde 3 h hasta 72 h, pero no se puede considerar la pHmetría una prueba de obligada realización en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, está indicada en: –– Pacientes con síntomas típicos en los que fracasa el tratamiento antisecretor. –– Pacientes con síntomas de reflujo nocturno. –– Existencia de manifestaciones extradigestivas o síntomas atípicos. –– Pacientes pediátricos con síntomas importantes. –– Pacientes que van a ser sometidos a una cirugía antirreflujo o con recaída de los síntomas tras esta. La pHmetría no tiene criterio de indicación en los pacientes que ya tienen algún grado de esofagitis diagnosticada por endoscopia, si no cumple los crite-
Manometría esofágica
Ecoendoscopia Permite la visualización ecográfica de las distintas capas de la pared, así como de las estructuras que la rodean. En determinadas ocasiones puede ser de utilidad para el estudio de los pacientes con trastornos de la motilidad esofágica. Su mayor utilidad en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, radica en los portadores de esófago de Barrett, con alto grado de displasia, ya que es la única prueba capaz de delimitar la separación histológica de las capas del tracto digestivo y, en estos casos, identificar a los pacientes que pueden
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ser candidatos a terapias ablativas, aunque no hay datos concluyentes de que sea efectiva para el diagnóstico o para graduar la displasia en estos pacientes. Estudios isotópicos La utilización de isótopos radioactivos en el esófago es una técnica sencilla, segura, confortable para el paciente y un método atractivo para valorar la función esofágica, ya que con una exposición baja a la radiación permite efectuar los estudios bajo condiciones casi fisiológicas, usando una comida (líquida o sólida) marcada con tecnecio 99. Estos estudios se han realizado fundamentalmente para la detección y cuantificación del reflujo gastroesofágico y para la medida del tránsito esofágico, que en el momento actual, es su indicación principal. Impedancia intraluminal Esta técnica mide la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre dos electrodos que ofrece un bolo de líquido o gas cuando los atraviesa, independientemente del pH. Está, por tanto, inversamente relacionada con la conductibilidad eléctrica. Se puede realizar en combinación con manometría y pHmetría y en estudios estacionarios o ambulatorios. Diferencia el estado químico del material refluido (ácido y no ácido) y físico (líquido, gas y mixto). Permite detectar los episodios de reflujo independientemente del pH y mide el tiempo que el material refluido permanece en contacto con la mucosa esofágica y la distancia, por encima del esfínter esofágico inferior, que alcanzan los episodios de reflujo. Una de sus principales indicaciones puede ser el estudio del reflujo en pacientes con síntomas persistentes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, en pacientes que no presentan ácido (gastritis atrófica, entre otras), para detectar reflujo laríngeo-faríngeo, con microaspiración, niños, y otros síntomas atípicos. Técnicas para valorar sensibilidad esofágica o prueba de provocación El prueba de Bernstein o prueba de perfusión ácida pretende reproducir la sintomatología del paciente mediante la perfusión de una solución de ácido en el esófago. Aunque es una prueba muy específico, su sensibilidad es muy baja. Un resultado negativo tiene poco valor clínico. Es poco utilizado en la práctica clínica y otras técnicas la han superado. Las pruebas con otros fármacos como el edrofonio, el betanecol y la ergonovina son de poca utilidad y presentan efectos secundarios.
Complicaciones Las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son fundamentalmente la úlcera, la estenosis y el esófago de Barrett. La úlcera esofágica profunda no es una complicación frecuente de la esofagitis por reflujo. Cuando aparece, lo hace entre la mucosa esofágica y del cardias o sobre mucosa gástrica ectópica. Se caracteriza por importante dolor a la deglución y disfagia. Puede existir sangrado y más rara vez perforación. Las estenosis esofágicas aparecen cuando el reflujo es grave y prolongado. La estenosis es irreversible y se localiza preferentemente en el tercio inferior del esófago, muy cerca del esfínter esofágico inferior. Ocurre cuando la afectación esofágica sobrepasa la lámina propia y la muscularis mucosae. El rasgo clínico fundamental es la disfagia progresiva, primero a sólidos y luego a líquidos. Aunque el diagnóstico frecuentemente es radiológico, es obligada la práctica de una endoscopia con toma de biopsias. El tratamiento se realiza mediante dilataciones y tratamiento farmacológico del reflujo para impedir la reestenosis. En algunos casos hay que recurrir a la cirugía.
Esófago de Barrett El esófago de Barrett consiste en la aparición de epitelio columnar o cilíndrico, que sustituye al epitelio escamoso normal del esófago, cuando ocurre la reepitelización de erosiones o úlceras. Se reconocen como factores de riesgo para desarrollar esófago de Barrett, el sexo masculino, raza blanca, edad avanzada, síntomas de reflujo y obesidad. Aunque el esófago de Barrett aparece en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, tanto ácido como alcalino, su mecanismo íntimo de como ocurre no es bien conocido. En la actualidad se tiende a considerar que el esófago de Barrett de segmento largo y el de segmento corto, tienen su origen en el reflujo gastroesofágico, pero se considera poco claro, el mecanismo fisiopatológico del esófago de Barrett de segmento ultracorto. En su patogenia se han involucrado factores congénitos (persistencia de tejido columnar fetal o de islotes heterotópicos de mucosa gástrica) y adquiridos (reflujo ácido, alcalino, Helicobacter pylori, quimioterapia, alcohol, tabaco y anomalías de los factores del crecimiento epitelial). El esófago de Barrett se asocia con un incremento del riesgo de malignización: se considera que oscila entre 0,5 % y 1 % por año. Su incidencia oscila entre 6 % y 12 % de los pacientes con reflujo gastroesofágico, a los
que se les practica endoscopia y biopsia. Se ha debatido si esto representa un aumento real de incidencia o si es secundaria a una mayor conciencia de los peligros de la enfermedad por reflujo entre los profesionales, y un mayor uso de la endoscopia para evaluar pacientes con síntomas de reflujo. Existe evidencia de que la prevalencia del esófago de Barrett es cada vez mayor, pero está claro que la verdadera prevalencia del esófago de Barrett en la población es desconocida, y probablemente mucho más alta que lo esperado, sobre la base de casos clínicos diagnosticados por endoscopia digestiva alta. Las observaciones sugieren que la mayoría de las personas con esófago de Barrett no se diagnostican, ya sea porque se ignoran los síntomas de reflujo o se consideran de menor importancia, como sugieren estudios en pacientes asintomáticos, que se han realizado endoscopias, en el curso de chequeos médicos o protocolos.
Fisiopatología del esófago de Barrett El desarrollo de la enfermedad se plantea como un proceso de dos pasos. El primer paso consiste en la transformación de la mucosa escamosa esofágica normal a un epitelio cilíndrico simple, llamado mucosa del cardias. Esto ocurre en respuesta a una lesión crónica, provocada por episodios repetitivos de contenido gástrico refluido en la mucosa escamosa. El cambio de la mucosa escamosa a mucosa del cardias probablemente ocurre con relativa rapidez, en pocos años, mientras que el segundo paso, el desarrollo de células caliciformes, indicativas de metaplasia intestinal, es una reacción lenta, probablemente de más de 5 a 10 años. Una vez presente, el esófago de Barrett puede progresar a displasia de bajo y de alto grado, y finalmente a un adenocarcinoma. Todo este proceso es comúnmente descrito como secuencia de la metaplasia de Barrett-displasia-carcinoma. Paso uno: transición de la mucosa escamosa del esófago a mucosa columnar En uno de los primeros informes que describen la unión gastroesofágica normal, Hayward indicó que una zona de unión o de transición de mucosa columnar, normalmente se interpone entre la mucosa oxíntica secretora de ácido y la mucosa esofágica escamosa, sensible al ácido. Según Hayward, esta mucosa de la unión se encuentra normalmente en una longitud de hasta 2 cm en la unión gastroesofágica. También señaló acerca de esta mucosa de la unión que es histológicamente distinta del epitelio gástrico normal fúndico y pilórico, no secreta ácido o pepsina, pero es resistente a ambos,
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no es congénita, sino adquirida, que es móvil y varia su longitud y se elonga proximalmente, cada vez más elevada en el esófago cuando existe reflujo gastroesofágico continuo, y que es potencialmente reversible con la corrección del reflujo. Además, señaló que se encuentra en el esófago, y que se desarrolla asociada al reflujo gastroesofágico. En la actualidad está claro que, normalmente no hay ninguno o no más de 4 mm de la mucosa de cardias en el esófago distal, a nivel de la unión gastroesofágica. Las mayores longitudes de mucosa del cardias se adquieren secundarias al reflujo gastroesofágico crónico. La evidencia que apoya el concepto de que la mucosa del cardias se adquiere, proviene de dos estudios: clínico y experimental. La evidencia experimental proviene de un estudio de 1970 por Bremner y colaboradores, en el que una serie de perros fueron sometidos a extracción de la mucosa escamosa del esófago distal, con o sin la creación de una cardioplastia, para destruir la función del esfínter esofágico inferior. La reepitelización escamosa ocurrió en los animales sin reflujo gastroesofágico, mientras que en los animales con reflujo después de la cardioplastia, el esófago se volvió a epitelizar con un epitelio columnar que carecía de células parietales, el equivalente de la mucosa del cardias en humanos. También hay pruebas clínicas en seres humanos, que la mucosa columnar puede reemplazar al epitelio escamoso normal del esófago en el contexto de reflujo gastroesofágico. Después de una esofagectomía con tracción gástrica, el reflujo de jugo gástrico en el esófago residual es común porque no hay esfínter esofágico inferior y se ha creado una hernia hiatal grande. La endoscopia posoperatoria ha revelado que muchos de estos pacientes desarrollan epitelio columnar que, en la histología, es idéntico a la mucosa del cardias, proximal a la anastomosis del esófago residual, en lo que había demostrado ser mucosa escamosa patológica, en el momento de la operación. Varias series han puesto de manifiesto que este proceso es común, y ocurre en más de 50 % de los pacientes después de la esofagectomía y anastomosis esófago gástrica, y que la longitud de la mucosa columnar aumenta, con un seguimiento más prolongado del paciente. Además, la mucosa del cardias que se desarrolla en estos pacientes, proximal a la anastomosis esofagogástrica, ha demostrado ser bioquímicamente similar a la mucosa de los pacientes no operados en la unión gastroesofágica original. Por último, la presencia de mucosa del cardias se puede correlacionar con los marcadores objetivos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, incluyendo una incompetencia del esfínter esofágico inferior, el aumen-
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to de la exposición ácida del esófago demostrado por pHmetría de 24 h, una hernia hiatal y esofagitis erosiva. La primera manifestación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ser, de hecho, la presencia de focos microscópicos de mucosa del cardias en la unión gastroesofágica. Esto lleva a la pregunta de por qué el hallazgo de una longitud microscópica de la mucosa del cardias en la unión gastroesofágica es tan común, incluso en pacientes sin síntomas de reflujo. Es probable que esto se relacione con la fisiopatología temprana de la enfermedad por reflujo. Hay evidencia de que la enfermedad por reflujo se inicia con la distensión gástrica después de las comidas copiosas y grasas en particular, la distensión gástrica provoca borramiento del esfínter esofágico inferior y la exposición de la mucosa escamosa en el segmento distal del esfínter, al contenido gástrico. Se ha observado que la distensión gástrica que ocurre con la comida puede hacer que el esfínter esofágico inferior aumente las relajaciones transitorias en voluntarios sanos. Por otra parte, se ha identificado una bolsa de ácido sin búfer en la unión gastroesofágica después de una comida, un fenómeno que se ha atribuido a los jugos gástricos flotando sobre una capa de lípidos después de la ingestión de alimentos grasos. Al medir la exposición al ácido, con un catéter de pH colocado en la unión escamoso-cilíndrica, y otro situado 5,5 cm proximal a la unión escamoso-cilíndrica, se demostró mayor exposición de ácido en la unión escamoso-cilíndrica (tiempo medio de porcentaje total de pH menor que 4 de 11,7 % vs. 1,8 % a 5,5 cm proximal a la unión escamoso-cilíndrica). Este estudio ha confirmado la presencia de la exposición significativa al ácido en el segmento esfinteriano más distal del esófago, en pacientes con exposición al ácido por lo demás normal proximal (5,5 cm por encima de la unión escamoso-cilíndrica). Estos resultados se ampliaron más tarde cuando se demostró que el nitrito salival se convierte rápidamente en óxido nítrico cuando entra en contacto con el ácido gástrico que contiene niveles fisiológicos de ácido ascórbico, y esta reacción es máxima en la unión gastroesofágica. Los niveles de óxido nítrico generado en la unión gastroesofágica son potencialmente mutagénicos, y puede desempeñar un papel en la fisiopatología de esta región. Es probable que el daño en el esófago distal y el esfínter esofágico inferior conduzcan a la pérdida progresiva de la longitud abdominal del esfínter. Lo que comenzó como relajación transitoria del esfínter, posterior a la distensión gástrica, progresa gradualmente a la destrucción permanente del esfínter. Con la destrucción
del esfínter, la enfermedad por reflujo se desarrolla en el esófago, y puede conducir a un aumento en la longitud de la mucosa del cardias, ya sea como lengüeta o como un reemplazo circunferencial de la mucosa escamosa del esófago distal. Esto conduce a la migración proximal progresiva de la unión escamosa. La confirmación de glándulas submucosas esofágicas profundas, en las zonas revestidas por mucosa del cardias, proporciona una clara evidencia de que el desarrollo de esta mucosa está ocurriendo en el esófago, en áreas previamente cubiertas por mucosa escamosa y no en el estómago proximal. Los detalles precisos del mecanismo molecular por el que se transforma la mucosa escamosa en la mucosa del cardias, siguen siendo desconocidos. Sin embargo, es probable que haya una interacción crucial entre las células madre del esófago y un estímulo intraluminal, que impulsa este proceso metaplásico. Se ha demostrado que la exposición de la mucosa esofágica escamosa al contenido gástrico provoca dilatación de los espacios intercelulares, que permiten a las moléculas de hasta 20 kDa atravesar hacia abajo, hacia las células madres en la capa basal. Tal vez la sensación de pirosis ocurre como consecuencia de la difusión del ácido clorhídrico a través de estos espacios intercelulares y la estimulación sensorial de los nervios aferentes. Estos cambios ultraestructurales ocurren antes que los cambios macroscópicos o microscópicos comiencen a ser evidentes. Por lo tanto, una posibilidad es que los factores presentes en el líquido que refluye y accede a la capa basal de las células madre a través de estos espacios intercelulares dilatados, induzcan una transformación fenotípica, de tal manera que provoca la mucosa columnar en lugar de células escamosas. Paso dos: intestinalización de la mucosa cardiaca La mucosa del cardias se cree que es un epitelio inestable, en parte debido a los cambios inflamatorios severos y reactivos, presentes en la histología. Se plantea que la mucosa del cardias avanza por uno de dos caminos posibles, en base a una combinación de factores ambientales y genéticos. Una vía consiste en la expresión de genes gástricos y conduce a la formación de células parietales en las glándulas, debajo de la mucosa del cardias. La diferenciación gástrica conduce a una mucosa llamada mucosa oxyntocardiaca, y esto se cree que representa un cambio regresivo o favorable, porque la mucosa oxyntocardiaca no es premaligna y parece estar protegida de desarrollar metaplasia intestinal. En la segunda vía, la expresión de los genes intestinales provoca la formación de células caliciformes en la
mucosa del cardias. En contraste con la diferenciación gástrica, la diferenciación intestinal representa un cambio progresivo o desfavorable, porque la mucosa es premaligna. Tanto la mucosa oxyntocardiaca como el esófago de Barrett muestran menos inflamación que la mucosa del cardias, lo que sugiere que estos tipos de mucosa son epitelios más estables. El desarrollo de las células caliciformes marca la transformación de la mucosa del cardias en metaplasia intestinal. Mientras que el reflujo gastroesofágico es conocido por ser el principal factor responsable del desarrollo de esófago de Barrett, los eventos celulares específicos que conducen a la transformación de la mucosa del cardias a mucosa del cardias intestinalizada son desconocidos. Sin embargo, se está acumulando evidencia de que la intestinalización requiere una condición específica o estímulo, y que el esófago de Barrett ocurre en un proceso paso a paso. El primer paso, desde mucosa escamosa a mucosa del cardias, es probable que se provoque en respuesta al reflujo ácido. El segundo paso, el desarrollo de la metaplasia intestinal, es probable que se provoca en respuesta a un tipo diferente de injuria luminal. Varios estudios han demostrado que, aunque reflujos ácidos aislados pueden causar esofagitis, el esófago de Barrett se asocia con la presencia de una mezcla de ácidos y sales biliares. Por otra parte, la experiencia clínica que se remonta a más de 30 años de estudios sobre el tema, ha sugerido un papel del reflujo de bilis en el desarrollo de metaplasia intestinal. En 1977, Hamilton y Yardley observaron el desarrollo de la mucosa columnar y metaplasia intestinal, por encima de la anastomosis esófago-gástrica en un grupo de pacientes después de esofagectomía. Señalaron que los síntomas graves de reflujo gastroesofágico y la tinción de bilis en el material de reflujo se han documentado solo en el grupo con esófago de Barrett. Además, la piloroplastia se había llevado a cabo con mayor frecuencia en este grupo. Recientemente, en dos análisis separados, de pacientes con reflujo, con o sin el esófago de Barrett, se encontró que el factor más fuerte, asociado con la presencia del esófago de Barrett en hombres y mujeres con enfermedad por reflujo gastroesofágico, fue el reflujo anormal de bilirrubina, según lo determinado por el seguimiento con estudios de Bilitec. Fitzgerald y colaboradores informaron de varias observaciones interesantes acerca de cómo la dinámica de la exposición de la mucosa a los contenidos luminales, puede afectar a la proliferación de células epiteliales columnares y la diferenciación. El uso de cultivos humanos en muestras de biopsia de esófago
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de Barrett, han demostrado que la exposición continua al medio ácido a pH 3,5 tiene como resultado la expresión de un aumento de las vellosidades (un marcador de diferenciación de las células epiteliales) y reduce la proliferación celular. Un aumento dramático en la proliferación ocurre cuando el tejido del esófago de Barrett fue expuesto a un corto periodo (1 h) de medio ácido (pH de 3,5), seguido de un retorno a pH neutro. Se ha postulado que el mecanismo por el cual el ácido y la bilis interactúan para causar el esófago de Barrett, se relaciona con el estado ionizado de las sales biliares. Al parecer, en un ambiente ácido débil, ciertos ácidos biliares son especialmente tóxicos. A pH de 6,3, estas sales biliares son solubles y no ionizadas, y pueden entrar en las células de la mucosa, se acumulan y causan daño celular directo. Cuando el pH luminal es mayor que el pKa, estos ácidos biliares se ionizan y no pueden atravesar la membrana de fosfolípidos. Además, cuando el pH luminal es menor, como normalmente ocurre en el estómago, los ácidos biliares precipitan de la solución y son inofensivos. Por lo tanto, es solo en este rango de pH crítico de 3 a 5, que ciertos ácidos biliares no se ionizan y son capaces de atravesar la membrana celular. Una vez dentro de la célula, el pH es de 7 y los ácidos biliares se ionizan y se encuentran atrapados dentro de la célula, donde se ha demostrado que resultan en una lesión mitocondrial, toxicidad celular y mutagénesis. En consecuencia, este pH gástrico de gama media de 3 a 5, es una zona peligrosa para los pacientes con reflujo duodeno-gastroesofágico. Aún no está del todo esclarecido si la transformación de la mucosa a mucosa intestinalizada representa un cambio fenotípico secundario a la inducción de genes o una mutación en las células columnares. Mendes de Almeida y colaboradores han demostrado que tanto bioquímicamente la mucosa del cardias y la metaplasia intestinal expresan sacarasa-isomaltasa y un antígeno de células de la cripta (dos pequeñas proteínas marcadoras del intestino), sin embargo, en este estudio evaluó solo tres pacientes. Das ha desarrollado un anticuerpo monoclonal murino (DAS-1) que reacciona específicamente con las células epiteliales normales del colon, y posteriormente se ha descubierto que también reacciona con un epítopo desconocido en la mucosa del esófago de Barrett. Griffel y colsboradores han informado del anticuerpo DAS-1, encontrado en la mucosa del cardias, sin metaplasia intestinal, en siete pacientes, y que seis de estos pacientes desarrollaron posteriormente evidencia histológica de intestinalizacion en biopsias de repetición. Asimismo, señaló que el patrón de inmunotinción con citoqueratinas 7 y 20 fue similar en
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la mucosa del cardias y el esófago de Barrett. Estos hallazgos sugieren que, bioquímicamente, la mucosa del cardias y la metaplasia intestinal, son similares, y que la mucosa del cardias es la precursora del epitelio columnar intestinalizado o el esófago de Barrett. En la actualidad, la longitud del esófago de Barrett se divide en segmento corto (menor que 3 cm) y segmento largo (igual o mayor que 3 cm), basados en la longitud endoscópicamente determinada de la columna o columnas en el esófago distal. Clínicamente, los pacientes con segmento largo de esófago de Barrett, tienden a tener más síntomas de reflujo severo, que los de segmento corto. Los pacientes con segmento largo de esófago de Barrett tienen una mayor prevalencia de hernia hiatal, más comúnmente tienen incompetencia del esfínter esofágico inferior y demuestran una mayor exposición al ácido y la bilirrubina en pHmetría de 24 h y la vigilancia por Bilitec. A pesar de las diferencias de longitud, no hay evidencia de que los segmentos corto y largo del esófago de Barrett son bioquímicamente diferentes. Esto es apoyado por la observación clínica de que el riesgo de malignidad es similar para ambos segmentos, corto y largo, en el esófago de Barrett. La presencia de células caliciformes es la condición sine qua non del esófago de Barrett. La probabilidad de encontrar intestinalización, se correlaciona con la longitud del segmento columnar. Sin embargo, la ubicación de las células caliciformes en una columna del segmento alineado no es uniforme, y a veces toda la longitud del esófago columnar no demuestra metaplasia intestinal. La presencia de las células caliciformes es mayor cerca de la unión escamoso-cilíndrica y se vuelve más variable distalmente. En otras palabras, si la metaplasia intestinal está presente dentro de una columna del segmento alineado del esófago, siempre está presente proximalmente, en la unión escamoso-cilíndrica. Las células caliciformes pueden extenderse a lo largo de toda la longitud de la columna. La longitud del esófago de Barrett es determinada por la longitud endoscópica de la mucosa columnar y no por la longitud de la mucosa que muestra la metaplasia intestinal. Un segmento de 6 cm de mucosa columnar, con metaplasia intestinal solo en el último cm proximal, todavía se considera segmento largo de esófago de Barrett, pero el comportamiento clínico de este segmento largo de Barrett pueden diferir sustancialmente de un segmento de 6 cm de mucosa columnar con metaplasia intestinal, a lo largo de toda la longitud. La evolución en el tiempo para desarrollar células caliciformes es incierta, pero parece tener un mínimo
de 5 a 10 años. Los estudios en pacientes con esofagectomía han indicado que la mucosa del cardias se desarrolla rápidamente, a veces en solo uno a dos años. La intestinalización de la mucosa en estos pacientes ocurre mucho más tarde, normalmente después de otros tres a cinco años. Estos hallazgos pueden reflejar un curso acelerado de los acontecimientos, ya que estos pacientes suelen tener reflujo significativamente mayor de ácido y de bilis, que el paciente típico con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, este modelo humano clínicamente relevante, demuestra el proceso de dos pasos del esófago de Barrett, a partir de columnarización, seguido por intestinalización, en algunos pacientes. Los mecanismos moleculares por los que la mucosa del cardias adquiere células caliciformes aún no se han aclarado. Sin embargo, existe evidencia creciente de que la expresión del gen “homeobox” Cdx-2 desempeña un rol fundamental. La expresión de este gen aumenta con la progresión de la mucosa escamosa con esofagitis, a mucosa del cardias, y es máxima en el contexto de metaplasia intestinal. Un trabajo experimental ha sugerido que la expresión del Cdx-2 puede ser modulada por el pH luminal de materiales refluidos. Por otra parte, la respuesta de un individuo a un estímulo inflamatorio también puede participar en la adaptación de la mucosa en la enfermedad por reflujo. Fitzgerald y colaboradores han demostrado que la esofagitis y el esófago de Barrett tienen distintos perfiles de citoquinas, que reflejan las diferentes respuestas inflamatorias a la lesión, inducida por reflujo. Por otra parte, incluso dentro de un determinado segmento de esófago de Barrett, la respuesta inflamatoria es más grave en el extremo proximal, cerca de la unión escamoso-cilíndrica, lo que puede explicar la mayor tendencia a intestinalización que ocurre en este lugar. Además, el polimorfismo de citoquinas específicas de un determinado individuo también puede influir en el desarrollo de esófago de Barrett. El trabajo preliminar de Gough, ha demostrado que los polimorfismos específicos de la interleuquina (IL)-1 antagonista del receptor de IL-10, son más comunes en pacientes con esófago de Barrett, que en los que padecen esofagitis. Por lo tanto, una respuesta inflamatoria al reflujo, determinada genéticamente, puede influir en el camino de la enfermedad en cada paciente individual.
Displasia y transformación maligna El esófago de Barrett es una mucosa premaligna, y tiene una tasa mayor de aumento de proliferación, disminución de la apoptosis, y una fracción cada vez mayor de células diploides y aneuploides, en comparación con
el epitelio normal. La combinación de aumento de la proliferación y apoptosis disminuida, permite anomalías genéticas que se desarrollan y acumulan, e impulsan el desarrollo de la displasia y transformación maligna en el esófago de Barrett. Por convención, hay cuatro grandes categorías utilizadas por los patólogos para describir el proceso displásica: sin displasia, indefinida, displasia de bajo grado y displasia de alto grado. Este sistema de clasificación se ha adaptado del utilizado en la colitis ulcerosa para su uso en el esófago de Barrett. La categoría más importante, la displasia de alto grado, se caracteriza por un carcinoma in situ con las células malignas que no invaden la lámina propia. La clasificación de la displasia tiene gran utilidad clínica en la estratificación del riesgo de cáncer posterior en pacientes con esófago de Barrett, y hasta la actualidad, es el marcador predictivo más importante para el desarrollo de adenocarcinoma invasor. Sin embargo, el diagnóstico de displasia de alto grado es una tarea subjetiva, principalmente fuera de los centros especializados, con expertos patólogos gastrointestinales. Incluso entre los patólogos de estos centros hay discordancia, en particular respecto a la presencia de displasia de bajo grado. Esta falta de precisión, inherente a la clasificación histopatológica, ha estimulado los esfuerzos para identificar indicadores moleculares y bioquímicos, más objetivos de un mayor riesgo de progresión en pacientes con esófago de Barrett. Se ha demostrado que en pacientes con esófago de Barrett y displasia de bajo grado, tratados farmacológicamente, el riesgo de progresión es mayor en pacientes con aneuploidía. Es de esperar que otros marcadores moleculares que son más capaces de predecir qué pacientes con esófago de Barrett tengan un riesgo mayor para la progresión, se puedan identificar en el futuro.
Historia natural del esófago de Barrett Aunque es ampliamente aceptado que el esófago de Barrett es una condición premaligna, el grado de riesgo sigue siendo incierto. Un metaanálisis de Shaheen y colaboradores de 25 artículos publicados entre 1984 y 1998, llegó a la conclusión de que la incidencia de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett fue de aproximadamente 0,5 % por paciente-año, con un rango de 0,2 % a 2,9 %. Sin embargo, estos estudios se realizaron en pacientes que recibían tratamiento para el reflujo, incluidos los que se sometieron a cirugía antirreflujo, por lo que estas estimaciones podrían no reflejar la verdadera historia natural de la progresión del esófago de Barrett. Los factores de riesgo de progresión a displasia y cáncer incluyen tamaño de la hernia
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de hiato, la longitud del esófago de Barrett, la edad del paciente y la presencia de alteraciones celulares y moleculares, incluyendo el estado de ploidia anormal y anormalidades de los genes p16 o p53. La historia natural de la displasia no está bien caracterizada, pero el riesgo de malignidad aumenta con el desarrollo de displasia de bajo y alto grado. Los mejores datos proceden de Reid y colaboradores, en un grupo de pacientes bajo seguimiento. Se informó que la displasia de bajo grado avanzó al cáncer en un 4 %, en más de 5 años, mientras que la displasia de alto grado llevó al cáncer en 61 %, a los 5 años. También está claro que la progresión es variable, con algunos pacientes que progresan a un ritmo constante a lo largo de varios años, mientras que otros tienen displasia estable, no displásica o de bajo grado en el esófago de Barrett desde hace muchos años, y luego rápidamente desarrollan displasia de alto grado y cáncer. Theisen realizó una revisión de los pacientes que recibieron seguimiento a través de la secuencia completa del esófago de Barrett, displasia de bajo grado, displasia de alto grado y adenocarcinoma, para entender mejor la cronología de estos acontecimientos. En su grupo 28 pacientes presentaron adenocarcinoma, en una mediana de 24 meses transcurrido desde el diagnóstico inicial del esófago de Barrett. La progresión de bajo grado a displasia de alto grado, arrojó una mediana de 11 meses. Una vez que la displasia de alto grado fue diagnosticada, la mediana del tiempo hasta el diagnóstico de cáncer fue de tres meses. Aunque esta línea de tiempo es variable para cada persona, en la cohorte de pacientes que presentaron progresión del esófago de Barrett al cáncer, el proceso se produjo en menos de tres años. Sin embargo, porque la mayoría de pacientes con esófago de Barrett no progresan a displasia y al cáncer, este estudio retrospectivo puede no ser aplicable a todos los pacientes. Por otra parte, debido a que pocos de estos pacientes habían estado en los programas de vigilancia a largo plazo del esófago de Barrett, no es posible separar prevalencia de cáncer, de incidencia en este grupo. Así, faltan datos sobre la progresión de la enfermedad.
Impacto de la terapia antirreflujo sobre la historia natural del esófago de Barrett Tratamiento médico del esófago de Barrett Hay tres objetivos para el tratamiento de pacientes con esófago de Barrett: detener el reflujo, promover o inducir la curación o la regresión del epitelio metaplásico, de tal manera que la mucosa de alto riesgo (me-
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taplasia intestinal) se elimine, y detener la progresión a la displasia y al cáncer. La mayoría de los pacientes con esófago de Barrett son tratados médicamente, sin embargo, el tratamiento médico adecuado es difícil, debido al grado de deterioro del esfínter esofágico inferior y la pobre motilidad del cuerpo esofágico que se presenta con frecuencia. Esta es probablemente la razón por la cual el síntoma menos controlado, en pacientes con esófago de Barrett que reciben tratamiento médico, es la regurgitación. Las opciones de tratamiento médico se limitan a modificaciones en la dieta y estilo de vida, los agentes procinéticos y la terapia de supresión de ácido. Estas medidas logran el alivio de los síntomas y se puede considerar que logran el control médico de la enfermedad, cuando no hay displasia. Pero este punto de vista puede no ser absoluto. Los síntomas no son parte de la fisiopatología de la enfermedad, por el contrario, no son más que el subproducto variable, expresado por el reflujo. Muchos pacientes con esófago de Barrett tienen pocos o ningún síntoma de reflujo, probablemente como consecuencia de una alteración de la sensibilidad del epitelio metaplásico, por el reflujo ácido. En consecuencia, la erradicación de los síntomas, si los hay, no puede equipararse con la eliminación del reflujo. Se ha demostrado que el omeprazol en dosis estándar (20 mg/día) para suprimir el ácido, no es suficiente para mantener el pH gástrico neutro, durante 24 h en pacientes con esófago de Barrett. Por otra parte, el aumento de la dosis del omeprazol hasta que los síntomas se alivien, es una medida fiable de la terapia efectiva, ya que el 80 % de los pacientes estudiados, con una pHmetría de 24 h, aún tenían una exposición ácida anormal en el esófago distal. Algunos estudios han demostrado la efectividad de combinar el uso de inhibidores de la bomba de protones con antiH2 como la ranitidina en horario nocturno, aunque otros estudios no han demostrado este beneficio. Se puede resumir que el cuadro clínico del esófago de Barrett puede ser similar a un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico sin Barrett y puede debutar a veces por una complicación (úlcera, estenosis, sangrado o carcinoma), no es raro que sea un hallazgo en una endoscopia realizada a un paciente, por otra causa que no sea la presencia de síntomas de reflujo gastroesofágico. Es fundamental el diagnóstico confirmado por histología, ya que hasta la actualidad, el diagnóstico endoscópico solo permite sospechar la presencia de esófago de Barrett, ayudado por la magnificación de imágenes en la videoendoscopia y la cromoendoscopia, ya sea electrónica o química. Las biopsias deben ser múltiples, lo más cercana una
a la otra (se sugiere no más de 2 cm de separación), sin descuidar el extremo apical de la lesión, ya que es esta zona donde se considera que comienza primero el proceso de degeneración al adenocarcinoma. La endomicroscopia confocal permite el análisis de las superficies e histología, durante el procedimiento endoscópico: en un estudio demostró una sensibilidad del 98,1 %, con una especificidad del 92,9 % para el diagnóstico del Barrett y del 94,1 % y 98,4 %, para el cáncer asociado. La utilización de cromoendoscopia, durante la endoscopia, ayuda sensiblemente a la toma de muestras de los lugares donde más probablemente existe esófago de Barrett, e incluso displasia. Se ha sugerido esta clasificación endoscópica para el esófago de Barrett: –– Segmento corto: menor que 3 cm. –– Segmento largo: mayor que 3 cm. –– Ultracorto: menor que 2 cm. Los llamados “Criterios de Praga” recomiendan reportar la extensión máxima en centímetros (M) y circunferencial, por cuadrantes (C) del esófago de Barrett, sospechado por endoscopia. Este sistema identifica las señales de la unión escamoso-columnar, la unión gastroesofágica, la dimensión del revestimiento columnar circunferencial y la extensión más proximal de la mucosa columnar, excluyendo los islotes, para determinar la longitud del esófago de Barrett. Es de máxima importancia esclarecer la presencia de displasia en el estudio histológico del esófago de Barrett, y en caso de que existiera, definir si es displasia de bajo grado o de alto grado, ya que de este resultado, depende la mejor opción de tratamiento que se le puede brindar al paciente. El tratamiento tiene como objetivos el control de los síntomas, del pH y evitar la progresión de la lesión. El alivio sintomático se puede conseguir con inhibidores de la bomba de protones, y de hecho la inhibición ácida logra una disminución de la proliferación celular. La cirugía, mediante las técnicas antirreflujo, puede ofrecer regresiones del esófago de Barrett y disminuir la incidencia de adenocarcinoma, aunque es discutible el resultado de este tratamiento, al igual que el tratamiento intensivo con inhibidores de la bomba de protones. Si no existe displasia o displasia de bajo grado, se pueden efectuar tratamientos endoscópicos ablativos, mantener el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y obligado seguimiento endoscópico, por tiempo aún no precisado. La presencia de displasia de alto grado puede hacer necesario considerar una esofagectomía.
Estas son las recomendaciones actuales del Colegio Americano de Gastroenterología: –– Esófago de Barrett sin displasia: dos endoscopias con biopsia en un año y seguimiento con endoscopias cada tres años. –– Esófago de Barrett con displasia de bajo grado: dos endoscopias con biopsia en seis meses. Seguimiento por endoscopia cada año hasta que la displasia esté ausente en dos exámenes seguidos. –– Esófago de Barrett con displasia de alto grado: repetir endoscopias con biopsia en tres meses. Seguimiento con resección endoscópica de mucosa ante cualquiera irregularidad de pka mucosa, entonces realizar seguimiento intensivo con endoscopia cada tres meses o intervención terapéutica como esofagectomía o ablación endoscópica, si es lesión plana de mucosa. El tratamiento endoscópico del esófago de Barrett contempla varias variantes actualmente: –– Resección mucosa endoscópica: descritos por la Sociedad Japonesa para Endoscopia Gastrointestinal, los criterios para esta terapia son: diámetro menor o igual que 2 cm, que afecte menos de un tercio de la circunferencia de las paredes del esófago, y que se limite a la mucosa. Esta técnica permite el estudio histológico de toda la lesión y la resección de las áreas mayores puede detectar un foco de cáncer, no diagnosticado por las biopsias convencionales. Se describen dos técnicas principales: inyección en la submucosa, para levantar la lesión, con aspiración de la lesión en un capuchón transparente y resecar con asa de polipectomía (técnica de Inoue), o el uso de bandas para levantar la lesión y luego resecar con asa de polipectomía. –– Disección submucosa endoscópica: se ha aplicado en el tratamiento de tumores esofágicos y gástricos. Permite resecar en bloque las lesiones. Necesita un estudio ecoendoscópico previo para delimitar hasta qué capa infiltra la lesión. –– Ablación endoscópica: el epitelio displásico o neoplásico se elimina por ablación térmica, radiofrecuencia o energía fotoquímica. El epitelio es reemplazado por una nueva mucosa escamosa. Se han examinado múltiples modalidades de ablación incluyendo el láser KTP (potasio titanio fosfato), el Nd: TAG, la coagulación por plasma (APC), la terapia fotodinámica y la crioablación. Las mayores desventajas descritas son: no se pueden recuperar los especímenes para estudio histológico y puede haber nueva progresión al Barrett, debajo de la mueva mucosa escamosa.
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–– Ablación con radiofrecuencia: la eliminación de la lesión con esta técnica tiene una alta especificidad, con menos progresión de la lesión al cáncer, aunque los pacientes deben seguir con vigilancia endoscópica. –– Crioterapia: esta técnica destruye el tejido por estos mecanismos: el congelamiento rápido causa fallo en el metabolismo celular, debido a estrés en los lípidos y las proteínas y provoca congelamiento extracelular creando un espacio hiperosmótico, con deshidratación celular. Los pocos estudios reportados, informan mejoría histológica completa, en la mayoría de los pacientes.
Tratamiento Los objetivos del tratamiento en la enfermedad por reflujo gastroesofágico son aliviar los síntomas, curar las lesiones y prevenir la aparición de las recidivas. Sin embargo, el tratamiento debe ser siempre individualizado, la respuesta de los pacientes, con similar grado de la enfermedad, puede variar mucho de un esquema de tratamiento a otro, por lo que las recomendaciones deben adaptarse a cada situación.
Medidas generales Las medidas higiénico-dietéticas incluyen la elevación de la cabecera de la cama, de 15 cm a 20 cm, eliminar los factores que aumentan la presión intraabdominal, comidas poco copiosas, pero frecuentes, se recomiendan alimentos que aumentan el tono del esfínter esofágico inferior y evitar los que la disminuyan. Igualmente se aconseja evitar fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. En casos leves se puede indicar el tratamiento con antiácidos líquidos (30 mL a 60 mL) 30 min después de las comidas, 2 h a 3 h después de estas y al acostarse. La validez científica de la prohibición de determinados alimentos y actitudes, no está basada en la evidencia científica absolutamente consensada. De todas formas se considera “recomendable, con adecuada evidencia”, la pérdida de peso en los pacientes obesos o con sobrepeso con enfermedad por reflujo gastroesofágico, así como los cambios en el estilo de vida.
Tratamiento farmacológico Corrección de los trastornos de la motilidad Los procinéticos conocidos como la metoclopramida, domperidona y cisaprida, son útiles antes de las comidas, aunque a veces hay que indicar dosis muy
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altas para lograr efecto clínico. En general todos presentan problemas relativos a los efectos secundarios que provocan y algunos pacientes no los toleran en absoluto. El baclofeno y el lesogabearn, antagonistas de los receptores de ácido gammaminobutírico (GABA), reducen el número de péptido inhibidor gástrico, por lo que son útiles en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, donde se logra demostrar ese fenómeno, como mecanismo de la enfermedad, pero también provoca efectos adversos hasta 40 % de los pacientes. Inhibición de la secreción ácida Aunque los antagonistas H2 han sido sobrepasados por los inhibidores de la bomba de protones, el uso de la cimetidina (200 mg/día a 1200 mg/día), ranitidina (150 mg/día a 300 mg/día), famotidina (20 mg/día a 40 mg/día) o nizatidina (500 mg/día), puede ser suficiente para controlar una pirosis ligera o esporádica. Se considera “fuertemente recomendable” la utilización de los inhibidores de la bomba de protones, frente a los anti H2. En presencia de síntomas mantenidos, pero de carácter leve y sin lesiones, los fármacos indicados son los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, rabeprazol 20 mg/día o esomeprazol 40 mg/día). La elección de un fármaco u otro, la dosis, la frecuencia, si debe ser mantenido, intermitente o a demanda, depende de la evolución del paciente y el criterio médico. Los estudios han demostrado que el tratamiento a demanda provoca menos abandono y un consumo menor de antiácido, coadyuvante al tratamiento. En los casos moderados o graves, en los que existen lesiones, el tratamiento debe ser intensivo y mantenido en el tiempo. Usualmente es necesario comenzar con dosis completa de inhibidores de la bomba de protones seleccionados, antes de lograr mejoría y pasar a dosis de mantenimiento. En este grupo de pacientes la recidiva es muy frecuente, por lo que se recomienda tratamiento de mantenimiento por largos periodos de tiempo, de extensión aún no precisada. En algunos casos se puede indicar el tratamiento a demanda o el intermitente. En cualquier caso el tratamiento continuado es siempre el preferido por los pacientes ya que ofrece mayor calidad de vida, garantiza la inexistencia de síntomas y lesiones y se considera une evidencia “fuertemente recomendada”. Una situación especial es el llamado “fenómeno de escape nocturno de ácido”, que se caracteriza por el descenso nocturno del pH intraesofágico, durante más de 1 h, en pacientes bajo tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones. Responde inicialmente al tratamiento combinado con un antagonista H2, a la hora del sueño, si bien pasado un tiempo un grupo de pacientes desarrollan tolerancia. También se considera que es “recomendable con buena evidencia”, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en pacientes con sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico con síntomas extraesofágicos, si tuvieran, a su vez, síntomas típicos de la enfermedad. No hay evidencia que indique que los pacientes con síntomas atípicos, en ausencia de síntomas típicos, reciban ningún beneficio con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Un problema que se ha considerado es si los tratamientos a largo plazo con los inhibidores de la bomba de protones, al reducir de forma importante la secreción ácida gástrica, pueden provocar efectos adversos como hipergastrinemia, hipoclorhidria o aclorhidria. También se han considerado interacciones con otros medicamentos y potencial teratogénico. En general estos riesgos se consideran leves, si fueran demostrables. No se registra evidencia de trastornos importantes con el uso de los inhibidores de la bomba de protones. Los datos más convincentes los asocian con un aumento de la colitis por Clostridium difficile y gastroenteritis bacteriana, pero aún en estos el riesgo es débil. Respecto al posible efecto en la osteoporosis, hay demasiados factores que actúan al mismo tiempo en este grupo de pacientes, al margen de que se ha demostrado que los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la absorción de calcio. Sin embargo, el estudio, seguimiento y tratamiento de la osteoporosis en los ancianos, en la buena práctica clínica, debe ser independiente del uso o no de inhibidores de la bomba de protones. Considerando los riesgos/beneficios de los inhibidores de la bomba de protones, se considera “fuertemente recomendado” su uso en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Otros fármacos No es raro en pacientes colecistectomizados u operados gástrico, que desarrollen reflujo alcalino. Para neutralizar la acción de las sales biliares sobre la mucosa se recomiendan la colestiramina y los recubridores de mucosa como el sucralfato. La eficacia de estos, disminuye si se combinan con los antisecretores.
Tratamiento endoscópico El desarrollo de la endoscopia ha hecho posible acometer alternativas por esta vía, para intentar reconstruir
el esfínter esofágico inferior. Entre las más estudiadas se encuentran la sutura endoscópica, la radiofrecuencia y la inyección de un copolímero en la capa muscular esofágica. Sin embargo, todos estos han demostrado utilidad solo para casos leves de la enfermedad, mejoría temporal y mayores riesgos que los de un tratamiento convencional con inhibidores de la bomba de protones, por lo que esta alternativa aún necesita de mayores estudios.
Tratamiento quirúrgico Cuando fracasa el tratamiento farmacológico o aparecen complicaciones, está indicado el tratamiento quirúrgico, actualmente realizado mediante técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Las indicaciones pueden ser diversas: elección personal del paciente, fracaso terapéutico farmacológico, la edad y las manifestaciones atípicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La cirugía antirreflujo tiene como objetivo incrementar la presión del esfínter esofágico inferior. Entre las técnicas más usadas destacan la fundoplicatura de Nissen y el Toupet. Sin embargo, es necesario evaluar cuidadosamente a los candidatos a tratamiento quirúrgico, ya que estos pacientes presentan después de la cirugía, imposibilidad de vomitar, de eructar y existe la posibilidad de desarrollo de disfagia, que no existía antes, sino se ha tenido en cuenta la posibilidad de un trastorno motor asociado o se ha efectuado una técnica quirúrgica no adecuada. La mayoría de los pacientes operados evolucionan satisfactoriamente, aunque no es raro que un grupo de estos necesiten mantener inhibidores de la bomba de protones, aún después de la cirugía.
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Capítulo 74 ESOFAGITIS Dr. Rolando Martínez López Dra. Elsy Valentina García Jordá
La esofagitis es la inflamación de la mucosa esofágica originada por agentes infecciosos, químicos y físicos. Es una enfermedad que hasta la actualidad era poco frecuente, pero desde la década de los 80, con la aparición del virus de la inmunodeficiencia adquirida, el esófago es uno de los órganos más afectados por las infecciones oportunista que se asocian en los pacientes con enfermedad sida como son virus, hongos, entre otros, las causas más frecuentes son la infección por Candida albicans y el herpes simple.
Clasificación La esofagitis según su agente etiológico se clasifican en: –– Esofagitis infecciosa: • Micóticas: Candida albicans, tropicalis, glabrata, parapsilosis y krusei, aspergillus, histoplasma, cryptococcus y blactomyces. • Virales: herpes simple, citomegalovirus, varicela zóster, Epstein-Barr, virus de inmunodeficiencia humana, papilomavirus, papovavirus, y el virus de la polio. • Bacterianas: Sthaphylococcus areus, epidermidis, Streptococcus, Mycobacterius tuberculosis, avium, Treponema pallidum y Corynebacterium diphteriae. • Parasitarias: Tripanosoma cruzy, Pneumocisti carinii, Cryptosporidium y Leishmania donovani. –– Esofagitis química: ingestión de polvos de metal o porcelana, ingestión de cáustico, entre otros. –– Esofagitis física: consumo de alcohol, cigarro, alimentos muy fríos o calientes o muy sazonados. –– Otras causas: estasis venosa crónica, enfermedad de Crohn, déficit de hierro o de complejo vitamínico B, medicamentosa (tetraciclina, ácido acetil salicílico, quimioterapia antineoplásica y las radiaciones.
Esofagitis infecciosa Micóticas Etiología Constituyen la causa más frecuente de esofagitis infecciosa, con una prevalencia alta en pacientes con: –– Enfermedad sida: pacientes que no reciben tratamientos con inhibidores de la proteasa, con un recuento de CD4 bajo de modo persistente, al inicio de la enfermedad en pacientes virus de inmunodeficiencia humana seropositivos o durante la fase de seroconversión del síndrome, conocido como fenómeno de difusión linfocitaria. –– Leucemia y linfomas: es más frecuente posterior a la quimioterapia, al ocasionar inmunodepresión y agresión de la integridad epitelial. –– Trastornos motores de esófago que cursan con hipomotilidad: acalasia, esclerosis sistémica progresiva, divertículos esofágicos y neoplasia maligna de esófago. –– Inmunodeficiencias congénitas donde la candidiasis mococutánea se asocia de modo significativo con la infección esofágica al existir un trastorno en la quimiotaxis de los leucocitos que facilita la invasión fúngica crónica de piel y mucosas. –– Consumo de fármacos: glucocorticoides sistémicos o inhalados, inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprima, clorambucilo y metrotexate), antiácidos en dosis altas que ocasionan hipoclorhidria y algunas drogadicciones. –– Otras condiciones: edad avanzada, alcoholismo, malnutrición, diabetes mellitus mal controlada, cirugía gástrica con hipoclorhidria, insuficiencia suprarrenal, trasplante de órganos por tratamiento inmunosupresor.
Clasificación Las infecciones micóticas esofágicas se dividen en dos grandes grupos para su estudio: –– Infecciones por Candida albicans. –– Infecciones por especies micóticas no cándidas (Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus y Blactomyces).
Esofagitis por Candida albicans Las especies de Candida albicans son levaduras ovales, dimorfas que se reproducen por brotación y forman parte de la flora normal de la boca. La invasión de los tejidos se caracteriza por la presencia de gran cantidad de hifas y pseudohifas. Desde el punto de vista patológico el proceso infeccioso ocurre en dos etapas: la primera consiste en la colonización fúngica, que comprende la adherencia y proliferación superficial del hongo, la segunda no es más que la invasión hacia las capas epiteliales. Para que ocurra la primera etapa es necesaria la existencia de una alteración en las defensas de la mucosa esofágica como disminución de la salivación, hipomotilidad, reflujo de contenido gástrico, pérdida de la integridad del epitelio, desequilibrio entre la flora bacteriana y la fúngica, como ocurre en los tratamientos prolongados con antibióticos. La segunda etapa ocurre cuando existe una inmunodeficiencia celular. Otras especies de cándida (tropicalis, krusei, parapsilosis, glabrata) son menos numerosos en la flora y rara vez se comportan como patógenos. Diagnóstico clínico Se reporta en la literatura que alrededor del 63 % de los pacientes son asintomáticos. El síntoma principal es la odinofagia de inicio brusco, con o son disfagia, asociado a otros síntomas como náuseas, pirosis, vómitos, dolor retroesternal, hemorragia digestiva y en menor frecuencia fiebre, sepsis y formación de abscesos. En pacientes con sida avanzado, la enfermedad se limita a las capas epiteliales y subepiteliales porque existe un buen recuento de granulocitos. En casos de granulocitopenia pueden asociarse manifestaciones como abscesos hepáticos, esplénicos o renales: fiebre, dolor abdominal y signos de sepsis. Exámenes complementarios En la práctica clínica la diferencia entre colonización e invasión se visualiza durante este procedimiento y con el estudio histológico. Durante la endoscopia, se visualizan la existencia de placas blanquecinas
Capítulo 74. Esofagitis
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adheridas a la mucosa, que al ser retiradas dejan una superficie irregular y friable. En algunos casos estas pueden dar origen a ulceraciones de la mucosa que rara vez provocan descamación y perforación mediastinal. En la actualidad, teniendo en cuenta la gradación de las lesiones visualizadas durante la endoscopia, se utiliza esta clasificación: –– Grado I: placas blanquecinas sobreelevadas en escaso número, de hasta 2 mm de tamaño sin ulceración. –– Grado II: múltiples placas sobreelevadas de hasta 2 mm sin ulceración. –– Grado III: placas elevadas y confluentes, lineales y nodulares, con ulceración. –– Grado IV: similar al grado III con estenosis de la luz del esófago. Los estudios radiológicos tienen poco valor diagnóstico. Diagnóstico histológico El estudio histológico obtenido a través de la biopsia o cepillados de las lesiones permite observar con el microscopio la presencia de hifas y masas de levaduras, característico de la infección invasiva, muy raro durante la colonización. El cepillado se realiza con cepillos para citología, una vez obtenida la muestra el material se somete a tinción periódica Schiff (PAS), de plata o de Gram. La presencia de micelios o masas brotadas de levaduras es indicativa de infección fúngica. Los cultivos rara vez se utilizan, sólo cuando se sospecha infección por otra especie de hongo que no es cándida o infecciones bacterianas o virales, en estas últimas son muy útiles. El método citológico por cepillado esofágico a ciegas con un cepillo envainado que se introduce a través de la nariz o la boca tiene una sensibilidad diagnóstica entre 88 % y 96 % y especificidad de 85 %, se plantea que es mejor que predecir infección por cándida e indicar tratamiento empírico en pacientes con muguet oral. Radiología de esófago-estómago-duodeno con doble contraste Lesiones similares a placas longitudinales con defectos de lleno con márgenes característicos por el atrapamiento de bario. La coalescencia de las placas y el acúmulo de desperdicios puede dar la apariencia de estructura anormal de aspecto velloso en esofagitis grave por cándida y en la esofagitis leve un aspecto granular. Otras alteraciones encontradas pueden ser masas dando aspecto de tumor, estenosis y fístulas.
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Solo se justifica el estudio radiológico cuando no se dispone de endoscopia. Tratamiento médico En el tratamiento de la candidiasis esofágica han surgido en la actualidad nuevos criterios o guías terapéuticas sobre evidencias científicas (Guías de práctica clínica para el manejo de la candidiasis, actualización de 2009, de Infectious Society of America) que no solo tienen en cuenta la acción farmacológica de las equinocandinas (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina ), de los azoles de amplio espectro (fluconazol, voriconazol), el estado inmunológico del paciente y el genotipo de cándida presente en el cultivo. En tal sentido, el tratamiento actual se divide en cuatro grupos: 1. Candidiasis esofágica en pacientes neutropénicos: a) Fluconazol: dosis de carga de 800 mg (12 mg/kg), luego se continúa con 400 mg (6 mg/kg) diarios. Se recomienda en pacientes menos críticos y que no hayan estado expuestos a azoles. b) Equinocandina: caspofungina, dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios. Micafungina: 100 mg diarios. Anidulafungina: dosis de carga de 200 mg luego 100 mg diarios. No obstante, los expertos en el tema recomiendan: –– El uso de equinocandina en pacientes con candidiasis moderadamente grave a grave o en los casos de pacientes con uso reciente de azoles. –– Una transición de una equinocandina a fluconazol en pacientes con cepas aisladas que sean susceptibles al fluconazol (Candida albicans y que estén clínicamente estables). –– Infecciones por la Candida glabrata, se recomienda el uso de una equinocandina. –– Los pacientes que hayan recibido fluconazol o voriconazol de un inicio y que hayan mostrado una mejoría clínica y los resultados de cultivo de seguimiento sean negativos, es indispensable seguir usando un azol hasta culminar la terapia. –– Infecciones por Candida parapsilosis, se recomienda el tratamiento con fluconazol. Si se comenzó con una equinocandina y se obtiene una mejoría clínica, es preferible continuar hasta el final la terapia. –– Cuando existe antecedentes de intolerancia a cualquiera de los antifúngicos mencionados se sugiere utilizar la anfotericina B deoxicolato a una dosis de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg diarios.
–– Cuando hay candidemia se sugiere voriconazol, una dosis de 400 mg (6 mg/kg), dos veces por día para dos dosis y luego 200 mg (3mg/kg) dos veces por día. Debe usarse en la Candida krusei o Candida glabrata las que son susceptibles al voriconazol. 2. Candidiasis esofágica en pacientes neutropénicos: a) Equinocandina: caspofungina, dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios. Micafungina: 100 mg diarios. Anidulafungina: dosis de carga de 200 mg luego 100 mg diarios. Anfotericina B: 3 mg/kg a 5 mg/kg diarios para la mayoría de los pacientes. b) En pacientes menos críticos y que no hayan estados expuestos de forma reciente con azoles, el fluconazol se administra con una dosis de carga de 800 mg (2 mg/kg), luego se continua con 400 mg (6 mg/kg) diarios. c) Infecciones por Candida glabrata, se recomienda una equinocandina. Pero si se utilizó un azol y se obtuvo buena mejoría clínica se sugiere continuar tratamiento médico. d) Infección por Candida parapsilosis se recomienda fluconazol o anfotericina B, pero si el paciente estaba recibiendo una equinocandina y tiene mejoría clínica y los cultivos son negativos se sugiere continuar con esta. e) Infección por Candida krusei, se recomienda una equinocandida, anfontericina B o voriconazol. 3. Tratamiento empírico para candidiasis invasiva sospechada en pacientes neutropénicos: la terapia empírica se debe tener en cuenta en pacientes críticos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y con ninguna otra causa de fiebre, previa evaluación clínica de factores de riesgo, marcadores serológicos de candidiasis invasiva o datos de cultivos de otros sitios: a) Se recomienda fluconazol: dosis de carga de 800 mg (12 mg/kg), luego se continúa con 400 mg (6 mg/kg) diarios, o una equinocandina: caspofungina, dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diarios o anidulafungina, dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg diarios. b) El anfotericina B, se recomienda en caso de intolerancia a otros antifúngicos. 4. Tratamiento empírico para candidiasis esofágica invasiva sospechada en pacientes neutropénicos: se recomienda anfotericina B (3 mg/kg a 5 mg/kg diarios) o caspofungina o fluconazol, voriconazol a las dosis recomendadas con anterioridad.
La profilaxis antifúngica para pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos, hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, neutropénicos que reciben quimioterapia y receptores de células madres con riesgo de contraer candidiasis: –– Receptores de trasplantes de órganos sólidos (hígado, páncreas, intestino delgado): fluconazol, 200 mg a 400 mg (3 mg/kg a 6 mg/kg) diarios. Anfotericina B: 1 mg/kg a 2 mg/kg diarios durante 7 a 14 días. –– Hospitalizados en unidades de cuidados intensivos: fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). –– Pacientes neutropénicos por el uso de quimioterapia: fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). Caspofungina 50 mg diarios, mientras dure la neutropenia. –– Receptores de trasplantes de células madre con neutropenia: fluconazol 400 mg (6 mg/kg diarios). Micafungina 50 mg diarios, durante la neutropenia.
Infecciones por especies micóticas no cándidas (Aspergillus, Hystoplasma, Cryptococo, y Blastomyces) Son adquiridos por contaminación ambiental más que por resultado de la flora endógena. La infección esofágica primaria por estos microorganismos se produce en pacientes inmunodeprimidos graves. La infección por Aspergillus infecta órganos adyacentes sin tener en cuenta planos tisulares. Mientras que desde un foco pulmonar o mediastínico se ha descrito infección esofágica por Hystoplasma o Blastomyces. Diagnóstico clínico Su principal síntoma es la odinofagia o disfagia, asociado a enfermedades respiratorias o mediastínicas. Exámenes complementarios Se realiza por cultivo de biopsia de mucosa de esófago. Tratamiento El tratamiento es con anfotericina B (suspensión oral) en dosis de 500 mg cada 6 h durante dos semanas y cirugía en caso de complicaciones.
Esofagitis virales Esofagitis herpética (virus del herpes simple) Es la segunda causa más frecuente de esofagitis infecciosa originada por un virus de ADN con doble cadena, grande, con envoltura. Existen dos tipos I y II.
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Etiopatogenia Una vez que infecta la mucosa, este origina unas vesículas dolorosas con base eritematosa sobre el epitelio escamoso de la piel, la boca y la mucosa del esófago. Después de la infección aguda sigue un proceso de latencia en las raíces y los ganglios de los nervios de las regiones afectadas. La mayoría de las infecciones son reactivaciones del virus latente que en pacientes inmunocomprometidos ocurren con mayor gravedad y frecuencia, extendiéndose en ocasiones al hígado, pulmones y el sistema nervioso central. La afección de la porción yugular del nervio vago es la que causa la infección esofágica. Diagnóstico clínico Varía según el estado inmunológico del paciente. En pacientes inmunocompetentes ocasiona fiebre, dolor agudo y odinofagia, náuseas, vómitos, dolor retroesternal y hematemesis, el cuadro es autolimitado, mientras que en los inmunocomprometidos origina disfagia y odinofagia brusca asociado a náuseas y vómitos frecuentes. Estas lesiones pueden complicarse con una perforación, hemorragia, necrosis, sobreinfección, neumonía, estenosis y fístula. Exámenes complementarios Teniendo en cuenta la clínica y los antecedentes de inmunodepresión, el diagnóstico se confirma con la endoscopia y la toma de biopsia para citología y cultivo. Las lesiones se visualizan en el tercio medio y distal del esófago y su forma varía según el estadio evolutivo de la infección. En fase inicial se visualizan vesículas pequeñas entre 1 mm y 3 mm que se rompen y origina una úlcera pequeña con bordes elevados en sacabocados, apariencia tipo “volcán” en el esofagograma con contraste. En etapas más avanzadas las úlceras confluyen dando origen a grandes áreas de mucosa denudada. Se recomienda tomar las biopsias de los bordes de las úlceras ya que la base está desprovista de células epiteliales y es inadecuada para establecer el diagnóstico. Diagnóstico histológico Se observa la existencia de inclusiones intranucleares eosinofílica (Cowdry tipo A) con aspecto de vidrio esmerilado, células gigantes multinucleadas, degeneración balonizante y cromatina marginal. Si hay grandes sospechas y no se comprueban estos hallazgos histológicos típicos, se puede recurrir a técnicas inmunohistoquímicas (anticuerpo monoclonales
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contra antígenos del virus del herpe simple y técnicas de hibridación in situ). El cultivo de biopsias en medios específicos (tinción inmunitaria de cultivos centrifugados) es un método de detección rápida (24 h) aunque se pueden observar falsos positivos y negativos. Tratamiento Varía según el estado inmunológico del paciente. En pacientes inmunocompetentes es una enfermedad autolimitada por lo que el tratamiento es sintomático con analgésicos, lidocaína y antiácidos. En pacientes inmunocomprometidos la primera línea de tratamiento es aciclovir de 5 mg/kg cada 8 h administrado por vía endovenosa en perfusión lenta (al menos 1 h para que disminuya el riesgo de nefropatía cristalina) por 10 a 15 días. Se debe continuar con valaciclovir 1 000 mg cada 8 h por 7 a 10 días. La segunda línea de tratamiento se usa en cepas resistentes al aciclovir por mutaciones en la ADN polimerasa viral y la timidincinasa. Se usa foscarnet, 40 mg/kg tres veces por día, seguido de 90 mg/kg a 120 mg/kg una vez al día, vía endovenosa en perfusión lenta al menos 2 h por dos a tres semanas. Es más caro y menos tolerado que el aciclovir con complicaciones como nefrotoxicidad, vómitos, convulsiones y trastornos hidroelectrolíticos. Se usa en pacientes inmunocomprometidos, receptores de trasplante, seropositivos para herpe simple y casos sida con infecciones herpéticas recurrentes. Se utiliza aciclovir oral, 200 mg a 400 mg cuatro o cinco veces por día, o valaciclovir.
Esofagitis por citomegalovirus Es un herpes virus obicuo que infecta a la mayoría de la población adulta en el mundo, especialmente a los pacientes inmunocomprometidos y con enfermedad sida. Etiopatogenia En sujetos sanos puede encontrarse infección latente y DNA en varios tejidos del organismo incluidos los leucocitos y estos son los responsables de la transmisión a través de trasplante o transfusión. En la esofagitis por citomegalovirus el virus no afecta el epitelio escamoso, pero en cambio afecta los fibroblastos de la submucosa y células endoteliales como parte del proceso de diseminación de la infección.
Diagnóstico clínico La presentación clínica es gradual y predominan más las náuseas, los vómitos, la epigastralgia, la fiebre y la pérdida de peso que la odinofagia y la disfagia (comparado con otras esofagitis infecciosas). Pueden complicarse con una hemorragia digestiva alta o una fístula traqueobronquiales. Exámenes complementarios El examen radiológico muestra úlceras superficiales pequeñas indistinguibles de la infección por herpes simple, aunque puede mostrar úlceras grandes, planas y alongadas, como se observa en las úlceras idiopáticas asociadas a virus de inmunodeficiencia humana. En la endoscopia con toma de biopsia se visualizan erosiones superficiales con bordes serpiginosos desde el esófago medio hasta el distal. Contrario a lo que ocurre en la infección por herpes simple las muestras deben tomarse del fondo de las úlceras ya que las células endoteliales y los fibroblastos de la submucosa son los que se encuentran infectados, no así el epitelio escamoso de los bordes de la úlcera. El cepillado de las lesiones aporta poco al diagnóstico y sólo es recomendado en pacientes con recuento plaquetario bajo. Diagnóstico histológico Las células infectadas en las capas subepiteliales son grandes con inclusiones intranucleares basófilas y un halo claro que rodea al núcleo. Se observan inclusiones citoplasmáticas pequeñas Shiff positivas. Se pueden realizar técnica inmunohistoquímicas cuando el diagnóstico histológico es dudoso, aunque en ese caso estas técnicas no son costo efectivas. El cultivo viral es recomendado por su alta sensibilidad y se plantea que es la técnica más rentable en estos momentos. La reacción en cadena de la polimerasa para el ADN del citomegalovirus también es sensible, pero en los casos positivos también tiene controversias dado que pueden ser infecciones latentes. Tratamiento El tratamiento de elección es con el ganciclovir endovenoso (5 mg/kg cada 12 h por dos veces por semanas). En ausencia de recuperación inmune la recurrencia está planteada en periodos cortos de tratamiento y los síntomas y úlceras grandes tardan en curarse. Por esto, en pacientes inmunodeprimidos se recomienda una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg durante cinco días a la semana.
En caso de resistencia o toxicidad (mielotoxicidad) al ganciclovir puede usarse foscarnet 60 mg /kg cada 8 h en perfusión lenta (al menos 2 h) durante dos semanas para luego continuar con 90 mg/kg a 120 mg/kg diarios. La asociación de ambos tiene la misma eficacia que la monoterapia. Los pacientes trasplantados con serología positiva al virus de inmunodeficiencia humana o con serología negativa que reciben un órgano de un paciente con serología positiva al virus de inmunodeficiencia humana, principalmente en pacientes sometidos a terapia antilinfocítica. Se utiliza ganciclovir a razón de 5 mg/kg durante 5 días a la semana o ganciclovir vía oral en dosis de 10 00 mg tres veces al día. La profilaxis primaria no es efectiva en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana positivos.
Esofagitis por virus del Epstein-Barr Es raro en individuos sanos, pero frecuente en pacientes con enfermedad sida. Diagnóstico clínico La odinofagia es el síntoma principal. Se ha descrito la relación entre infección esofágica por el virus del Epstein Barr y el carcinoma epidermoide de esófago. Exámenes complementarios En la endoscopia se visualiza en la mucosa esofágica la presencia de úlceras más grandes que las herpéticas, lineales y profundas localizada por lo general en esófago medio. Diagnóstico histológico Al ser biopsiadas y analizadas por técnicas de inmunohistoquímicas se confirma su presencia. Los hallazgos anatomopatológicos son similares a los observados en la leucoplasia vellosa de la boca en pacientes con enfermedad de sida. Tratamiento Se sugiere el aciclovir con dosis de mantenimiento a largo plazo para evitar recidivas. Los linfocitos T infectados pueden comprometer el esófago como parte de un proceso linfomatoso.
Esofagitis por virus varicela zóster El virus de la varicela zóster es de ADN. Es común en niños con varicela las lesiones orofaríngeas, sin embargo, el compromiso esofágico sintomático es poco frecuente, menos en infecciones zóster Sin embargo,
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el virus varicela zóster puede causar esofagitis grave en individuos inmunocomprometidos. El componente esofágico es menor que la diseminación a otros órganos. Diagnóstico clínico Los síntomas principales son la odinofagia o disfagia, que se asocian a lesiones dermatológicas por virus varicela zóster. Exámenes complementarios Endoscopia: se visualizan vesículas ocasionales hasta ulceraciones pequeñas que pueden confluir hasta formar úlceras con necrosis. Se deben tomar muestras para histología, cepillado y cultivo viral. Diagnóstico histológico Se aprecia edema, degeneración en balón y presencia de células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión eosinofílica intranucleares. Las técnicas inmunohistoquímicas son útiles para diferenciar la infección por virus herpe simple. El cultivo viral es de utilidad limitada ya que este virus es difícil de aislar y los cambios citopáticos pueden tardar más de una semana. Tratamiento Aciclovir endovenoso o famciclovir seguido de tratamiento oral con valaciclovir, después que el paciente pueda deglutir. En adultos con sida e infecciones recurrentes y resistencia al aciclovir el foscarnet parece ser una buena opción.
Esofagitis por virus de la inmunodeficiencia humana La infección por virus de inmunodeficiencias humana puede provocar úlceras en ausencia de agentes patógenos. Diagnóstico clínico Pueden ocasionar disfagia, odinofagia, náuseas, hipo mantenido y dolor retroesternal, todos asociados a fiebre, escalofríos, malestar general y exantema en los estadios iniciales de la infección, que al evolucionar la enfermedad pueden complicarse con fístulas, perforación, hemorragias, sobreinfección o estenosis. Exámenes complementarios Endoscopia: se visualizan úlceras esofágicas idiopáticas asociadas al virus de inmunodeficiencia humana que aparecen como varias lesiones aftoides pequeñas
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durante la fase inicial de la infección y luego en el curso de la infección evolucionan como úlceras gigantes y profundas. Diagnóstico histológico Mediante microscopia electrónica se observan partículas virales compatibles con retrovirus. Por técnicas de hibridación in situ se detecta el ARN del virus en los linfocitos y monocitos de la lámina propia y mediante la realización de PCR se aísla el genoma viral. Tratamiento Responden a los fármacos inmunosupresores. Prednisona, 40 mg/día durante dos semanas reduciendo en forma gradual durante 1 mes. Otros han planteado el uso de talidomida 200 mg/día por cuatro semanas. Las dosis bajas e intermitentes de este último no son eficaces para prevenir las úlceras recurrentes asociadas a virus de inmunodeficiencia humana. El uso de fármacos inmunosupresores predispone a las infecciones oportunistas, sedación, neuropatía y malformaciones congénitas con el uso de talidomida.
Esofagitis por virus del papiloma humano Es un virus ADN de doble cadena, pequeño, que infecta el epitelio escamoso en individuos sanos y provoca verrugas y condilomas. El virus se transmite por vía sexual y el virus de inmunodeficiencia humana es una condición de riesgo. La incidencia de papilomas esofágico es muy baja (0,01 % a 0,43 %) implicándose solamente los tipos 5, 6, 16, 18, 45, estos últimos de alto poder oncogénico. Fisiopatología El periodo de incubación del virus del papiloma humano es muy variable, por lo general de dos a tres meses, aunque puede ser de años. El hombre es el reservorio de esta especie viral, con amplia distribución mundial. Los papilomas orales afectan boca, lengua y esófago, producidos generalmente por los tipos 6 y 11. La mayoría de las infecciones transcurren sin lesiones aparentes y desaparecen sin dejar evidencias de la infección. Un porcentaje pequeño de las infecciones persisten al cabo del tiempo (5 % a 10%) y provoca lesiones que evolucionar a lesiones precancerosas. Diagnóstico clínico Por lo general son asintomáticos y constituye un hallazgo endoscópico.
Exámenes complementarios Endoscopia: las lesiones se visualizan en esófago medio y distal, como máculas eritematosas, placas blancas, nódulos o lesiones frondosas y exuberantes. Anatomía patológica Se confirma el diagnóstico por la presencia de coilocitosis (núcleo atípico rodeado por un anillo), células gigantes, acantosis o mediante tinción inmunohistoquímica. Tratamiento Generalmente no es necesario, aunque si las lesiones son muy extensas, se requiere remoción endoscópica con la propia pinza de biopsia o el asa de polipectomía.
Esofagitis bacterianas Las esofagitis de causa bacteriana no son frecuentes y entre los factores de riesgo se plantean el consumo de fármacos supresores del ácido clorhídrico como los inhibidores de la bomba de protones, antiácidos, bloqueadores H2 y la granulocitopenia, como ocurre durante la quimioterapia. En los enfermos de sida no constituye un factor de riesgo importante al estar los granulocitos conservados.
Esofagitis bacteriana causada por flora normal La flora bacteriana normal del esófago es alrededor de 1 000 colonias por mililitro de secreción esofágica. Los gérmenes como estreptococo alfahemolítico y lactobacilos pueden infectar el esófago previamente dañado. Diagnóstico clínico Los principales síntomas son odinofagia y dolor retroesternal. La fiebre es rara. Exámenes complementarios Con el endoscópio se visualiza una friabilidad inespecífica de la mucosa, la presencia de placas, pseudomembranas y úlceras. Diagnóstico histológico La tinción de Gram de las muestras obtenidas por histología identifica las bacterias con mayor rapidez que con las tinciones de hematoxilina y eosina. Son láminas o masas confluentes de bacterias que invaden los tejidos subepiteliales con escasa reacción inflamatoria.
El cultivo de las muestras obtenidas por histología se realiza poco ya que la esofagitis bacteriana invasiva no es frecuente, la contaminación bacteriana del endoscopio es inevitable y generalmente ocurre colonización del cultivo con gérmenes que habitan en la boca y tracto respiratorio. Tratamiento El tratamiento antimicrobiano se reajusta según la respuesta clínica y en dependencia del resultado de los cultivos.
Esofagitis por micobacterias El Mycobacterium tuberculosis rara vez provoca tuberculosis esofágica, solo en pacientes con sida, donde se observa con mayor frecuencia, se plantea por algunos autores como la infección oportunista más frecuente en estos pacientes. Diagnóstico clínico Las manifestaciones esofágicas de la tuberculosis son exclusivamente resultado de la extensión de lesiones de estructuras mediastinales aunque hay casos bien estudiados de tuberculosis esofágica primaria. La infección tuberculosa secundaria, además de la disfagia, se presenta con pérdida de peso, dolor retroesternal, tos con la deglución y fiebre. Exámenes complementarios Radiología del esófago: puede haber un desplazamiento del esófago por los ganglios linfáticos y de los tractos sinusales que se extienden en el mediastino. Endoscopia: se visualizan úlceras superficiales de distintos tamaños, lesiones amontonadas que simulan una neoplasia, fístulas y compresión extrínseca del esófago. Se obtienen muestras para tinción ácida rápida, cultivo de micobacterias y PCR, además de la histología. Cuando la compresión extrínseca es la única manifestación esofágica de tuberculosis debe confirmarse el diagnóstico por broncoscopia, mediastinoscopia o evaluación citológica por aspiración transesofágica con aguja fina. Complicaciones Solo se observan en estadios avanzados de la enfermedad y en las últimas décadas, asociado a pacientes con sida. Las complicaciones de la esofagitis tuberculosa son sangrado, perforación y formación de fístulas. Un hallazgo radiológico incluye el desplazamiento del esófago por loa ganglios linfáticos mediastínicos y trayectos fistulosos hasta el mediastino.
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Tratamiento La esofagitis tuberculosa se debe tratar con una combinación (triple terapia) de fármacos que incluya rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante nueve meses, independientemente del estado inmune del paciente. Este esquema de tratamiento suele curar la esofagitis y sus complicaciones como las fístulas, debe indicarse la cirugía cuando no se consigue su resolución. Las resistencias a los fármacos son un problema emergente en el tratamiento de la tuberculosis actual, lo que justifica la realización de estudio de sensibilidad para guiar el tratamiento. Profilaxis Se recomienda a los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana se les realice una prueba de tuberculina cutánea en forma anual, y los que presenten una induración de 5 mm o más, sin manifestaciones de tuberculosis activa, deben recibir profilaxis con isoniacida durante un año.
Mycobacterium avium La afectación gastrointestinal en la tuberculosis es rara (0,5 % a 4 %) y corresponde a la sexta en orden de frecuencia de las localizaciones extrapulmonares. Se reporta en pacientes con sida avanzado. Diagnóstico clínico Inespecífica, los síntomas más frecuentes son la disfagia, odinofagia, fiebre, dolor epigástrico y pérdida de peso con o sin anorexia. El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar es difícil por ser poco común y por lo tanto, existe menos familiaridad con su presentación clínica. Por otro lado, la tuberculosis extrapulmonar invade sitios relativamente inaccesibles y con una baja carga bacteriana, lo que dificulta aún más el diagnóstico, obligando a requerir procedimientos invasivos para su confirmación. Exámenes complementarios El diagnóstico definitivo de una tuberculosis esofágica está determinado por la presencia de granulomas en la biopsia esofágica, y fundamentalmente por el crecimiento de Mycobacterium avium en el cultivo, una vez descartado la presencia de otros agentes etiológicos mediante tinciones al tejido biopsiado. La detección de ADN de micobacterias mediante PCR es una técnica rápida, permite obtener un diagnóstico en uno a tres días y altamente eficaz. La utilidad de este examen radica principalmente en la identificación
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en corto plazo de la especie, lo que es importante en los casos de tuberculosis pulmonar y virus de inmunodeficiencia humana positivo asociado. Esta técnica amplifica la molécula de ADN y permite identificar la presencia de menos de 10 bacilos de una muestra, aunque no distingue bacilos vivos de los muertos, es decir, tuberculosis activa e inactiva. Tiene una sensibilidad variable (27 % a 81 %) y una alta especificidad (67 % a 100 %) en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar. En comparación con otros estudios complementarios puede tener una ventaja comparativa ante la baja carga bacteriana característica de la tuberculosis extrapulmonar. Se debe tener en cuenta que si se sospecha una esofagitis por Mycobacterium no se debe sumergir la muestra para histología en gluteraldehído ya que después no se puede utilizar para cultivo solo para PCR. El cultivo es el patrón de oro del diagnóstico. Tratamiento En el caso del Mycobacterium avium el tratamiento debe incluir un macrólido asociado a etambutol. La combinación de varios fármacos, con claritromicina y clofazimina, parece prometer buenos resultados. La profilaxis está indicada en los pacientes con un recuento de linfocitos TCD4+ inferior a 50 celulas/µL. Los agentes utilizados son la claritromicina, la azitromicina y la rifabutina, en orden de eficacia. Dado que la azitromicina persiste durante largo tiempo en concentraciones útiles dentro de los macrófagos y tejidos infectados, puede administrarse una vez por semana, lo que representa una considerable ventaja para los pacientes.
Esofagitis parasitarias Esofagitis por enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es una enfermedad infecciosa provocada por un protozoo parásito (Tripanosoma cruzi), que penetra en el cuerpo humano a través de heridas de la piel debido a la picadura de un artrópodo, el triatoma. La enfermedad se transmite al hombre por la picadura del triatoma que vive en las grietas y hendiduras de las casas pobres. Por la noche el insecto busca su víctima para succionarle la sangre. Las heces del animal contienen parásitos que pueden entrar en la herida dejada por la picadura. También se puede transmitir en una transfusión de sangre o congénito, pasando de la madre al feto. Una vez en el huésped, los tripomastigotes invaden las células en las que se diferencian a amastigotes intra-
celulares. Los amastigotes se dividen por fisión binaria y se diferencian a tripomastigotes que son expulsados de las células entrando en la circulación. Los tripomastigotes infectan las células de una amplia variedad de tejidos transformándose de nuevo en amastigotes en los nuevos sitios infectados. En este momento pueden aparecer síntomas clínicos. En la sangre, los tripomastigotes no se multiplican, esto solo ocurre cuando entran en una nueva célula o son ingeridos por un nuevo vector. El parásito se diferencia y multiplica en el intestino del artrópodo transformándose en tripomastigotes metacíclicos que se encuentran presentes en el intestino terminal y son expulsados junto con las heces. En el sitio de la inoculación aparece una induración (chagoma). La fase aguda es usualmente asintomática aunque a veces se presenta fiebre, anorexia, linfadenopatía, hepatosplenomegalia y miocarditis. Los síntomas pueden no aparecer en años o incluso décadas después de la infección. Sin embargo, cuando se manifiestan pueden incluir síntomas muy graves como cardiomiopatía, megaesófago y megacolon con pérdida de peso. Las complicaciones de la enfermedad de Chagas pueden ser fatales. Diagnóstico clínico Las manifestaciones esofágicas consisten en dolor torácico, dificultades para la deglución, tos y regurgitación. Examen complementario Con la manométria esofágica los hallazgos son similares a los observados en la acalasia, pero la presión del esfínter esofágico inferior es menor en la enfermedad de Chagas. El procedimiento diagnóstico más seguro es la demostración del agente causal. Los parásitos son fáciles de evidenciar en los frotis de sangre teñidos con Giemsa. Existen dos métodos inmunológicos (método indirecto fluorescente de anticuerpos) e inmunoensayo enzimático (ELISA) que son muy sensibles, aunque en el primero existe una reactividad cruzada en los pacientes con leishmaniasis. Un título positivo indica solo una infección crónica de duración desconocida y no una infección aguda. Radiológicamente el megaesófago se observa en pacientes crónicos. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Chagas es efectivo, pero solo cuando se encuentra en los primeros estadios. Los fármacos de elección son el benznidazol
o el nifurtimox. Una vez que la enfermedad ha progresado, no existen fármacos eficaces y el tratamiento se enfoca a la reducción de los síntomas. El esofágo chagásico puede responder a los nitratos, a la dilatación con balón o, en última instancia, a la miotomía a nivel de la unión gastroesofágica.
Esofagitis por fármacos, quimioterapia y radioterapia Los medicamentos que provocan daño esofágico tienen una serie de propiedades que predispone a esto entre las que se encuentran la naturaleza química, solubilidad y tiempo de contacto con la mucosa. Por ejemplo, los ácidos en solución como sales de hierro, tetraciclina y aspirina, soluciones alcalinas como la fenitoina o de pH neutro como la quinidina. El tiempo de exposición en la mucosa se relaciona con el tamaño, la forma y la cobertura del medicamento, lo que favorece la retención en el esófago. Se le debe indicar a los pacientes no acostarse hasta 30 min después de ingerido el fármaco. A continuación se ofrece un listado de medicamentos que con mayor frecuencia producen daño en la mucosa: –– Fármacos cardiovasculares: quinidina, nifedipina, alprenolol, verapamilo y captopril. –– Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, aspirina, naproxeno, indometacina, piroxicam, entre otros. –– Antibióticos y antivirales: tetraciclinas incluida doxiciclinas, penicilinas, clindamicina, antivirales como zidovudina, zalcitavina y foscarnet. –– Presentaciones farmacológicas de hierro y potasio: cloruro de potasio y sulfato ferroso. –– Otros fármacos: teofilina, fenitoina, glucocorticoides, ácido ascórbico y acido 13-cis retinoico. –– Lesiones causadas por antiinflamatorios no esteroideos: se plantean que ocurren con frecuencia en pacientes que ingieren este tipo de medicamentos. El sangrado es un hallazgo común en los informes endoscópicos y se ha descrito también perforación y estenosis. Teniendo en cuenta el amplio uso de estos medicamentos se plantea que los cuadros de esofagitis graves son poco frecuentes. –– Agentes antimicrobianos: las tetraciclinas son los medicamentos más comunes que causan esofagitis y la doxiciclina es la citada con mayor frecuencia. Clínicamente se presenta deglución dolorosa y dolor retroesternal que cesa por lo general después de suspender el tratamiento.
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–– Bifosfonatos: alendronato de sodio y etidronato de sodio, es una de las esofagitis por medicamentos más citadas en la literatura. Se describe dolor a la deglución con la ingestión de la primera tableta y posteriormente dolor esofágico grave dentro de la semana. Los pacientes de riesgo son las mujeres ancianas que no toman suficiente agua con el medicamento o se acuestan inmediatamente después de la ingestión. La biopsia tomada por endoscopia muestra exudado inflamatorio intenso y tejido de granulación que puede contener cristales polarizados y células gigantes multinucleadas. La frecuencia de hemorragia y perforación es alta comparada con el resto de las esofagitis por medicamentos. –– Fármacos cardiovasculares: dentro de estos se menciona con especial interés la quinidina ya que provoca lesión exudativa intensa y estenosis con menos dolor, comparada con otras causas de esofagitis por medicamentos. Tiene también la peculiaridad que no se puede suspender el medicamento bruscamente por el riesgo de arritmias recurrentes. –– Fármacos con hierro y potasio: las sales de hierro y el cloruro de potasio, pueden causar lesión esofágica grave, incluida disfagia y perforación. El diagnóstico es difícil porque no hay dolor y la disfagia es lentamente progresiva. Diagnóstico clínico Se llega al diagnóstico con un índice alto de sospecha y los antecedentes de ingestión de fármacos antes mencionados. Clínicamente se manifiesta con dolor torácico retroesternal que aparece después de horas, días o semanas de estar tomando el medicamento. El dolor empeora con la ingestión de alimentos o el propio medicamento. Cuando aparece disfagia sugiere la presencia de estenosis. La estenosis de tipo inflamatoria está más asociada con fármacos del tipo de quinidina, bisfofonatos y cloruro de potasio, que con el uso de otros fármacos. Exámenes complementarios La radiología muestra úlceras o estenosis ubicadas generalmente en tercio medio o superior. Los hallazgos endoscópicos e histológico de las lesiones no son específicos, por lo que es importante tener en cuenta otras causas de úlceras esofágicas. Las imágenes endoscópicas están descritas como úlceras únicas o múltiples, de diferente tamaño y profundidad, que pueden ser confluentes, rodeadas en su mayoría por
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mucosa sana y cubiertas en muchos casos por seudomembranas. La biopsia revela la presencia de esofagitis erosiva con tejido de granulación. La localización más frecuentemente descrita, coincide con los casos que se han presentado, es la zona media del esófago donde la presencia del arco aórtico provoca una disminución de la luz esofágica. También pueden encontrarse restos del fármaco que apoyan el diagnóstico. Tratamiento La medida terapéutica inicial consiste en retirar el fármaco, lo que con frecuencia es suficiente. También se han utilizado antiácidos, antisecretores y citoprotectores como el sucralfato. En caso de ser preciso mantener el tratamiento, puede no suspenderse si se instauran medidas preventivas relacionadas con la ingesta de fármacos: tomar los fármacos en bipedestación, con abundante agua, esperar unos 30 min antes de acostarse, si el tamaño de este es mayor a 2 cm, comprobar si es posible triturarlo o si existe en otra formulación y favorecer las presentaciones líquidas si existen otros factores de riesgo.
Esofagitis por quimioterapia El tratamiento con quimioterapia usado en el trasplante de células troncales del sistema hematopoyético pueden causar mucositis orofaringea y comprometer también la mucosa esofágica ocasionando disfagia grave. Diagnóstico clínico Una particularidad es que el daño esofágico es poco probable en ausencia de daño orofaríngeo y el daño persiste de semanas a meses. El uso de alcaloides es neurotóxico y la manifestación clínica más frecuente es la dilatación del colon y disfagia que puede complicar el tratamiento con vincristina. Exámenes complementarios Tanto la imaginología y la endoscopia ofrecen resultados satisfactorios en el diagnóstico al visualizarse lesiones de esofagitis que van desde eritemas, petequias hasta úlceras en la pared esofágica. Complicaciones Está descrito que los vómitos por quimioterapia pueden inducir una enfermedad de Mallory-Weiss, hematoma intramural y perforación esofágica, todas complicaciones fatales en pacientes inmunocomprometidos o con bajo recuento plaquetario.
Cuando la quimioterapia se ofrece para reducir tumores que afectan la pared del esófago puede verse hemorragia, perforación y fístulas.
Esofagitis por radioterapia La lesión por radiación aguda del esófago es común, pero limitada. La radioterapia mayor de 30 Gy mediastinal causa dolor agudo retroesternal y deglución dolorosa, por lo general leve y limitada a la duración del tratamiento. La incidencia y gravedad de la esofagitis aumentan con una dosis de radiación de 45 Gy dos veces por día. El daño se relaciona también con la forma de distribución de las radiaciones, por ejemplo, se observa una mayor lesión con los esquemas acelerados fraccionados. Las enfermedades sistémicas del colágeno y el sida aumentan la sensibilidad de la radiación. Se plantea que la quimioterapia potencia el daño de la radiación esofágica, incluso con dosis menores de 25 Gy. Diagnóstico clínico El antecedente de haber recibido radioterapia, confirma el diagnóstico de un paciente con disfagia, odinofagia, pirosis, vómitos, náuseas y pérdida del apetito, tras la administración de la radioterapia, como efecto agudo. Efectos tardíos de la radioterapia: se plantea que después de dosis elevada de radioterapia la mucosa se regenera y la submucosa se cura por fibrosis, pero no es así con el músculo liso del esófago que puede continuar con alteraciones. Estos efectos tardíos de la radioterapia son disfunción motora y estenosis por fibrosis subepitelial. El intervalo entre el ciclo de radioterapia y la aparición de estenosis varía entre tres meses hasta varios años. Como resultado de una vasculitis posradiación se ha descrito perforación y fístulas traqueoesofágicas, después de varios años. También se ha descrito la presencia de carcinomas epidermoides. Exámenes complementarios La radiografía es fallida por generar ondas peristálticas completas, apariencia granular de la mucosa y estrechamiento focal. Diagnóstico histológico Histológicamente la esofagitis por radiación se caracteriza por necrosis de células basales, edema de la submucosa, dilatación capilar y edema de células endoteliales.
Tratamiento No hay forma efectiva de prevenir o tratar la esofagitis posradiación. En la práctica se indican antiácidos, antihistaminérgicos e inhibidores de la bomba de protones, pero no hay estudios controlados de estas modalidades. En estudios no controlados se ha demostrado que la amifostina es un radioprotector. El uso del sucralfato (1 g), también refiere discreta mejoría de los síntomas.
Otras causas de esofagitis Las esofagitis en el curso de enfermedades sistémicas son pénfigo ampollar, cicatrizal, enfermedades de la piel inducidas por fármacos (eritema multiforme, síndrome de Steven Johnson y la necrosis epidérmica tóxica), liquen plano, Acantosis nigricans, leucoplaquia, enfermedad de Darier, hipoplasia dérmica focal, tilosis (queratodermia plantar difusa) y enfermedad de Behçet.
Enfermedad del injerto contra el huésped Se trata de una reacción inmunitaria del huésped provocada por las células linfoides del donante en pacientes que recibieron trasplante alogénico de células troncales hematopoyéticas. Los cambios histológicos de la enfermedad pueden encontrarse en el epitelio escamoso del esófago y se puede observar ulceración y descamación. La enfermedad en su forma crónica puede afectar el esófago, pero la presentación es más sutil que en casos agudos y provoca daño de la piel, ojos, membranas mucosas e hígado, como parte de una enfermedad del sistema inmune. Diagnóstico clínico En la afectación esofágica se observa disfagia, dolor retroesternal y broncoaspiración. Exámenes complementarios Radiológicamente se observan anillos, membranas y estenosis que afectan el tercio superior y medio del esófago, pero no se puede demostrar la descamación epitelial y las úlceras que se observan en la endoscopia. Tratamiento Dilataciones que aumentan el peligro de perforación y medidas antitreflujo. Las estenosis por membranas pueden reaparecer. La forma crónica se
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trata preferentemente con prednisona, ciclosporina y talidomida.
Enfermedad inflamatoria del intestino El compromiso esofágico en pacientes que padecen enfermedad de Crohn es poco frecuente. Se observa con enfermedad ileocolónica simultánea y rara vez el esófago es el único afectado, es más frecuente en niños que en adultos. Diagnóstico clínico Odinofagia por aftas ulceradas en el esófago. También se observan lesiones aftosas en boca, hipofaringe y cricofaringe. En ocasiones, la inflamación transmural y estenosis conducen a disfagia, odinofagia, náuseas y pérdida de peso. Pueden provocarse fístulas a órganos adyacentes. Exámenes complementarios El examen radiológico y endoscópico del esófago muestra ulceras aftosas, estenosis inflamatorias, tractos sinusales, pólipos filiformes y fístulas. Tratamiento Las lesiones inflamatorias responden al tratamiento con corticoides y las estenosis y fístulas pueden resolverse mediante dilatación y cirugía respectivamente.
Sarcoidosis La alteración esofágica de los pacientes afectados de sarcoidosis es la inflamación granulomatosa transmural con disfagia por estenosis o trastornos de la motilidad. Se ha visto afectación muscular y de los nervios vagales. Diagnóstico clínico La afectación esofágica se caracteriza por trastornos motores que se expresan clínicamente por disfagia, pirosis, reflujo gastroesofágico y vómitos, que con el tiempo estos se intensifican comprometiendo el estado nutricional del paciente. Exámenes complementarios El cuadro clínico y las alteraciones manométricas que se observan en la enfermedad desaparecen después del tratamiento con glucocorticoides. Los ganglios mediastinales también pueden causar compresión esofágica visto por radiografía de tórax y tomografía axial computarizada. El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente con la enfermedad de Crohn.
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Tratamiento Consiste en el uso de glucocorticoides, dilataciones esofágicas y tratamiento quirúrgico con interposición del colon con menor frecuencia.
Granulomatosis crónica Trastorno heredado en relación con el cromosoma X donde los granulocitos y monocitos/macrófagos no generan especies reactivas del oxígeno en respuesta a la ingestión de bacterias. Diagnóstico clínico Infecciones graves recurrentes de la piel, ganglios linfáticos, pulmón, hígado y hueso. Se presenta en niños varones, generalmente, y se produce disfagia y vómitos debido a la inflamación en el esófago distal. Tratamiento El uso de glucocorticoides es eficaz demostrando resolución de los síntomas esofágicos. Otros tratamientos son con ciclosporina e interferón alfa.
Cáncer metastásico Los tumores que mayormente metastizan en el tracto digestivo superior son el melanoma, cáncer de pulmón y cáncer de mama. Los infiltrados leucémicos y linfomatosos pueden encontrarse en el esófago en los pacientes con infiltración diseminada de los tejidos blandos. Diagnóstico clínico La infiltración esofágica puede ocasionar disfagia, pirosis, vómitos y náuseas. Exámenes complementarios Se establece por radiografía de contraste y tomografía axial computarizada. La endoscopia puede descartar las lesiones esofágicas primarias, pero puede fallar en el establecimiento del diagnóstico de cáncer, a menos que haya infiltración transmural. Tratamiento El tratamiento con radiaciones o la colocación de una endoprótesis puede proporcionar alivio. En los pacientes con sida se ha descrito compromiso esofágico en los pacientes portadores de linfoma, sarcoma de Kaposi y carcinoma epidermoide.
Enfermedades vasculares del colágeno Los trastornos de la motilidad del esófago pueden observarse en esclerosis sistémica progresiva, enferme-
dad mixta del tejido conectivo, polimiositosis-dermatomiositosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y fenómeno de Raynaud.
Esofagitis por traumatismos Perforación esofágica Las causas más comunes son instrumental médico y sondas, traumatismos cerrados y vómitos forzados (síndrome de Boerhaave), el impacto de alimentos y la ingestión de cuerpo extraño. El estudio endoscópico diagnóstico acarrea un riesgo de perforación de 1 en 1 000, aumentando considerablemente cuando se practica terapéutica endoscópica. El intento de intubación endotraqueal o la colocación de sondas nasogátricas u orofaringeas, puede acarrear perforación. Igualmente cualquier procedimiento quirúrgico periesofágico (mediastinoscopia, vagotomía o reparación de hernia hiatal), cirugía de columna cervical anterior, principalmente las realizadas para reducir fracturas, y puede presentarse hasta meses después. Otras causas son las heridas por arma de fuego, arma blanca y la mala manipulación cervical durante accidentes. Diagnóstico clínico Varía dependiendo de la localización y la causa de la perforación. Las perforaciones espontáneas pueden confundirse con procesos graves cardiorrespiratorios o abdominales, por lo que hasta 50 % el diagnóstico se realiza tardíamente. Los tres signos fundamentales son dolor, fiebre y enfisema. El dolor se suele localizar en el lugar de la perforación, la fiebre suele aparecer en el curso evolutivo, aunque más tardíamente, y el enfisema se manifiesta por crepitación o por la presencia en la radiología de aire mediastínico o subcutáneo. En ocasiones aparece disnea, cuadro de sepsis o choque. Exámenes complementarios La rapidez en el diagnóstico es fundamental para un tratamiento adecuado. El primer paso debe ser la sospecha clínica, la presencia de dolor marcado en cuello, tórax o abdomen tras una endoscopia debe despertar la sospecha de perforación y la necesidad de descartarla. El método inicial es la radiología simple, que puede demostrar la presencia de enfisema, derrame pleural, entre otros, aunque en un tercio de los casos puede ser normal. El paso siguiente es la radiología con contraste hidrosoluble, que tiene hasta 10 % de falsos negativos,
por lo que una exploración negativa no descarta la perforación, pero puede, en caso de ser positiva, localizar el lugar y la extensión de esta. Cuando la sospecha de perforación es alta, pero el esofagograma es negativo, puede recurrirse a la tomografía axial computarizada. El uso de endoscopia es controversial. Tratamiento Aunque sin lugar a dudas, la cirugía debe ser el tratamiento de elección, existen alternativas no quirúrgicas, que en grupos seleccionados de pacientes pueden ser una opción válida. Las bases del tratamiento no quirúrgico son prevenir la infección con antibioterapia de amplio espectro (75 % de los cultivos se obtiene flora polimicrobiana), nutrir al paciente con alimentación parenteral y proteger la zona de las secreciones digestivas con la colocación de una sonda nasogástrica y la utilización de antisecretores. A veces es necesario realizar aspiración guiada por tomografía axial computarizada de colecciones o abscesos residuales. De cualquier modo, los pacientes deben ser controlados estrechamente, y si no mejoraran, es necesario realizar una intervención quirúrgica. Los criterios del tratamiento no quirúrgico son: –– Perforación instrumental limitada, especialmente en esófago cervical. –– Pequeña perforación tras dilatación o esclerosis de várices, en las que la fibrosis periesofágica puede limitar la contaminación del mediastino. –– Perforación esofágica diagnosticada tardíamente, pero con mínimos síntomas. –– Perforaciones incompletas o hematomas intramurales. Wesdorp y colaboradores, trataron con endoprótesis a pacientes con cáncer de esófago diseminado que se habían perforado, con excelentes resultados. Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de las medidas conservadoras lo constituyen los enfermos con acalasia, ya que la perforación suele ser pequeña y limitada, y la ausencia de peristaltismo evita en gran parte la agresión. El tratamiento no quirúrgico parece estar indicado en un grupo de pacientes previamente seleccionados por tener un pronóstico favorable, aunque identificar a estos pacientes puede ser extraordinariamente complicado, y se corre el riesgo de retrasar la cirugía con las consecuencias lógicas que acarrea dicha decisión.
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Esofagitis por escleroterapia endoscópica La ligadura con bandas provoca menos lesiones esofágicas que la escleroterapia. Sin embargo, se ha descrito necrosis transmural grave en pacientes que previamente habían ingerido glucocorticoides. No hay ventajas clínicas demostradas en la combinación del tratamiento de escleroterapia más ligadura con bandas. La escleroterapia sola puede ser causa de úlceras y necrosis del tejido esofágico. Diagnóstico clínico Molestias retroesternal transitoria, disfagia y odinofagia. La frecuencia de los síntomas aumenta con la colocación de más de seis bandas. Después de la escleroterapia los síntomas se relacionaron con el tamaño de las úlceras. Las determinantes más importantes del tamaño de las úlceras son los grandes volúmenes de esclerosante inyectado y las inyecciones repetidas en corto periodo de tiempo. El dolor y la disfagia desaparecen espontáneamente entre tres a cinco días después del procedimiento, no así las úlceras grandes que persisten sin síntomas entre dos y cuatro semanas. Prevención Se puede disminuir la incidencia con la colocación de menos bandas y la inyección de menos sustancias esclerosantes.
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Capítulo 75 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Dr. Rolando Martínez López Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Se define como una enfermedad inflamatoria inmunoalérgica crónica del esófago, es característica la presencia de eosinófilos en la mucosa esofágica, aunque no es un hallazgo patognomónico de esta enfermedad, ya que puede aparecer también en la exposición a agentes irritantes (reflujo, fármacos y estasis alimentaria), trastornos de la motilidad esofágica (acalasia y esclerosis sistémica), enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones parasitarias o fúngicas, inmunosupresión e incluso en pacientes asintomático.
Epidemiología La esofagitis eosinofílica fue descrita por vez primera en 1977, y en 1990 fue considerada como una enfermedad diferente del reflujo gastroesofágico. Constituye en la actualidad una enfermedad emergente que se presenta tanto en niños como en adultos (la mayoría entre los 20 y 40 años). Más frecuente en varones (razón de 3:1), en algunas series se describe una mayor frecuencia en la raza blanca (hasta 95 % de los afectados, aunque no se ha establecido si es una verdadera diferencia racial o un sesgo de selección). Tiene una amplia distribución geográfica, descrita en Europa, América, Asía y Oceanía.
Etiología Es desconocida, aunque existe evidencia de que tiene una fuerte asociación familiar, incluso mayor a la de otras enfermedades alérgicas, como atopia o asma. Se le ha relacionado con asma y otras enfermedades de origen alérgico, más de 50 % de los afectados tienen alguna condición atópica, como rinitis alérgica, dermatitis atópica o alergia alimentaria, intervine en
su patogénesis la exposición ambiental a alérgenos inhalados o ingeridos. La presencia de sensibilización alimentaria y su respuesta al eliminar los alimentos vinculados de la dieta sugieren un mecanismo mixto o parcialmente relacionado con IgE. Las alergias alimentarias comúnmente relacionadas son a la proteína de la leche de vaca, soya, huevo, cacahuetes, trigo, nuez, pescado y mariscos. Se ha descrito en algunos pacientes una variación estacional de los síntomas y de los niveles de eosinófilos en esófago, lo que sugiere una relación con hipersensibilidad a aeroalérgenos. Se ha relacionado también con una alteración genética para la codificación de la exotoxina 3, promotor clave de inflamación y reclutamiento de eosinófilos. También interviene la inmunidad vinculada con células TH2 (relacionada con la expresión de IL 4, 5, 13). La causa de la alteración de la motilidad esofágica que presentan estos pacientes no está del todo definida. Se ha relacionado con componentes biológicamente activos producidos por los eosinófilos intraepiteliales. Otros factores que contribuyen con la dismotilidad esofágica son la contracción de fibroblastos mediada por eosinófilos, necrosis axonal o interferencia de la vía colinérgica Se ha descrito fibrosis en la lámina propia del esófago, relacionándola con deterioro de la peristalsis y aclaración de ácido.
Diagnóstico clínico El síntoma más frecuente es la disfagia, generalmente leve, que puede ser intermitente o persistente, provocada por la impactación de los alimentos de forma ocasional. Otros síntomas asociados son náuseas, vómitos, pirosis, dolor torácico o abdominal, los que no se asocian a pérdida de peso. Debido a la fragilidad
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de la mucosa, se han descrito casos de perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave), aunque es poco frecuente.
Exámenes complementarios Endoscopia Los hallazgos endoscópicos pueden o no estar presentes y son inespecíficos, ya que también se encuentran en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, acalasia y otros trastornos de motilidad. Se describen patrón en anillos mucosos (esófago corrugado, traquealización o felinización esofágica), surcos longitudinales, pápulas blancas o exudado granular (representan abscesos eosinófilos que pueden ser confundidos con candidiasis), fragilidad en la mucosa, atenuación del patrón vascular subepiteliales, estenosis focal o segmentaria, entre otros. Phmetría esofágica Su indicación sería sólo para descartar la esofagitis de causa péptica. En 2007, en el Primer Simposio Internacional de Investigación de Gastroenteritis Eosinofílica, se determinaron estos criterios diagnósticos: –– Cuadro clínico compatible. –– Más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (x400) en el epitelio escamoso esofágico. –– Excluir otros trastornos con clínica, histología o características endoscópicas similares.
Diagnóstico histológico Las biopsias deben realizarse después de seis a ocho semanas de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones dos veces por día o con un resultado negativo del estudio del pH para no confundir con la infiltración esosinófila que ocurre en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se deben realizar al menos cinco tomas para biopsia, de sitios diferentes, incluyendo esófago distal, medio y proximal. Para el diagnóstico es necesario realizar, además, biopsia de mucosa gástrica y duodenal, que en el caso de la esofagitis esosinófilica no se presentan alteraciones (para distinguirlo de la gastroenteritis eosinofílica). Si existe sospecha clínica se deben obtener las biopsias, aunque el aspecto macroscópico de la mucosa sea normal.
Diagnóstico diferencial Con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, infecciones por parásitos u hongos, anillos congénitos, enfermedad de Crohn, periarteritis, vasculitis alérgica, enfermedades del tejido conectivo, penfigoide bulloso, carcinoma y la enfermedad que provoca eosinofilia periférica que pueda afectar al esófago, como gastroenteritis eosinofílica.
Tratamiento No se ha demostrado un tratamiento óptimo y no existen protocolos estandarizados para la terapia. Las recomendaciones se basan en la experiencia clínica, las series de casos y en algunos pequeños ensayos clínicos controlados. Se recomienda el uso de esteroides tópicos, la mayor parte de los estudios sugieren dosis de 220 μg y 440 μg de aerosol de propionato de fluticasona ingerida (no inhalada) dos veces al día durante al menos durante seis semanas para provocar alivio sintomático (aunque la mejoría puede presentarse a los pocos días de iniciado el tratamiento). Se debe indicar al paciente no comer ni beber entre los 30 min y las 2 h posteriores a la toma de la medicación y enjuagarse la boca para evitar riesgo de candidiasis oral. En caso de que la fluticasona no sea efectiva, otras alternativas son la suspensión viscosa de budesonida (6 mg dos veces por día) durante cuatro a seis semanas (recomendación grado 2C) o iniciar con prednisona 30 mg/día por dos semanas y luego ajustar la dosis durante seis semanas. Los resultados obtenidos con la terapia tópica y por vía oral son similares, por lo que se recomienda la medicación tópica. El inhibidor de leucotrienos montelukast (10 mg/día a 40 mg/día) se ha relacionado con mejoría sintomática, pero no histológica, con rápida reaparición de síntomas tras la suspensión. Se han valorado otros tratamientos con mepolizumab (anticuerpo monoclonal anti-IL-5) e inmunomoduladores como azatioprina y 6 mercaptopurina, con respuesta clínica e histológica que tampoco se mantiene tras su suspensión. Se han intentado terapias enfocadas en el componente alérgico usando antihistamínicos y cromolin sódico o nedocromil (estabilizador de mastocitos, inhibidor de la liberación de eosinófilos y de la función de los linfocitos T), con éxito limitado, por lo que no se recomienda su uso en esta enfermedad.
Si es preciso, puede considerarse la dilatación esofágica, que puede provocar alivio de la disfagia, pero con riesgo de desgarros de la mucosa e incluso perforación esofágica, por lo que es recomendable el tratamiento con corticoides hasta ocho semanas previas a este procedimiento, para minimizar estos riesgos.
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Capítulo 75. Esofagitis eosinofílica
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Capítulo 76 TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL ESÓFAGO Dr. Rolando Martínez López Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Los tumores esofágicos constituyen lesiones que se manifiestan habitualmente como masas endoluminares, de naturaleza benigna o maligna, que durante la evolución ocasionan reducción de la luz del órgano, así como invasión a estructuras vecinas. Según el Anuario Estadístico de 2011, en Cuba la mortalidad por cáncer de esófago ocupa el onceno lugar, después del tumor de laringe, comportándose con un incremento desde 1970 (272 defunciones) hasta 659 defunciones en el 2011 para una tasa de 5,9 por 100 000 habitantes; según sexo, este es más frecuente en el masculino (534 defunciones con una tasa de 5,5 por 100 000 habitantes), en las edades comprendidas entre 40 a 59 años (174 defunciones con una tasa de 10,4 por 100 000 hombres) y 60 a 79 años (274 defunciones para una tasa de 34,2 por 100 000 hombres) que el femenino (125 defunciones con una tasa de 2,2 por 100 000 habitantes), en las edades comprendidas entre 60 a 79 años (75 defunciones para una tasa de 8,6 por 100 000 mujeres) y en 80 y más años (30 defunciones para una tasa de 1,4 por 100 000 mujeres).
Clasificación De acuerdo con su origen, los tumores pueden ser epiteliales o no epiteliales y en ambos grupos se presentan lesiones benignas y malignas. Entre los tumores benignos se encuentran el papiloma escamoso, los adenomas esofágicos, los pólipos fibrovasculares de origen epitelial, los tumores vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal. Los tumores esofágicos malignos más frecuentes (95 %) son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma y dentro de los no epiteliales se presentan el leiomiosarcoma, el sarcoma de Kaposi, el tumor de células pequeñas, el linfoma y el melanoma. Por último, en el esófago también pueden
asentar tumores metastásicos (mamario, pulmonar y melanoma): 1. Tumores epiteliales: a) Malignos. –– Carcinoma de células escamosas. –– Adenocarcinoma esofágico. –– Adenocarcinoma de la unión esofagogástrica. –– Carcinosarcoma. –– Carcinoma de células pequeñas. –– Melanoma maligno. b) Benignos: –– Papiloma escamoso. –– Adenoma. –– Pólipo fibroide. –– Carcinoma verrucoso. 2. Tumores no epiteliales: a) Malignos: –– Linfoma. –– Sarcoma. –– Leiomiosarcoma. –– Tumores estromales gastrointestinales. –– Carcinoma metastásico. –– Tumores epiteliales benignos del esófago. b) Benignos: –– Leiomiomas. –– Tumores del estroma gastrointestinal. –– Tumor células granulares. –– Tumor fibrovascular. –– Hemangiomas. –– Hamartomas. –– Lipomas.
Tumores epiteliales benignos del esófago El papiloma escamoso es una lesión generalmente pequeña, pediculada o sésil, de color rosado o blanquecino e histológicamente consiste en proyecciones de la
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
lámina propia cubierta por epitelio escamoso hiperplásico y se pueden desarrollar en diversos sitios al mismo tiempo La patogenia es desconocida aunque se ha implicado la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la infección por el virus del papiloma humano. Raramente crecen hasta provocar disfagia. Se presentan asociadas a Acantosis nigricans y tilosis. La transformación maligna es rara. La endoscopia es el medio diagnóstico de elección, que confirma el estudio histológico y permite además la excéresis mediante polipectomía o resección mucosa. El adenoma esofágico verdadero es una lesión elevada, que asienta en segmentos de esófago de Barrett y son raros. Son lesiones benignas con potencial maligno. La resección endoscópica es la terapéutica de elección, usualmente realizada con asa de polipectomía estándar o mediante resección mucosa y es curativa. El pólipo fibroide inflamatorio, también conocido como seudopólipo inflamatorio y granuloma eosinofílico, son lesiones no neoplásicas raras, relacionadas frecuentemente con la enfermedad por reflujo gastroesofágico y aparecen comúnmente en el tercio distal o en la unión esofagogástrica. La resección endoscópica es diagnóstica y terapéutica.
Tumores no epiteliales benignos del esófago Los tumores del estroma gastrointestinal, son tumores benignos raros en el esófago y representan 1% de todos los GIST (Gastrointestinal stromal tumor). Se presentan por lo general en el tercio distal y son solitarios. La mayoría expresan antígeno CD117 en contraste con los leiomiomas y otros tumores de células fusiformes del tracto gastrointestinal, que son típicamente negativos para CD117. La evaluación histológica revela que son tumores firmes, de color gris o amarillo, redondos, no encapsulados, y las células fusiformes tienen núcleos alargados en forma de cigarro. El riesgo de transformación maligna de los tumores del estroma gastrointestinal es variable, depende del tamaño y del índice mitótico. Las lesiones menores de 2 cm y con índice mitótico inferior a 5 por cada 50 campos de alta potencia, se considera que tienen un riesgo muy bajo de malignidad. Aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores del estroma gastrointestinal de esófago tiene síntomas tales como disfagia, odinofagia o síntomas de reflujo. Los estudios contrastados con bario, muestran un suave defecto en forma de media luna en el contorno de la luz del esófago, sin anormalidad de la mucosa. En
719
la endoscopia aparece como una lesión elevada, redondeada y lisa, cubierta por mucosa normal (submucosa), que sobresale en la luz del esófago. El ultrasonido endoscópico es la herramienta más precisa para el diagnóstico de los tumores del estroma gastrointestinal, que los distingue de otras lesiones submucosas. Durante el ultrasonido endoscópico se observa que los tumores del estroma gastrointestinal surgen de la cuarta capa de la pared (muscular propia), son hipoecoicos y homogéneo, con márgenes claramente delimitados. Se han reportado tumores del estroma gastrointestinal que surgen de la muscularis mucosae. El ultrasonido endoscópico con biopsia aspirativa con aguja fina guiada y la inmunotinción del aspirado para búsqueda de CD117 (c-KIT) establece el diagnóstico, pero la punción puede no ser necesaria si los hallazgos típicos están presentes. Cabe señalar que ni el ultrasonido endoscópico ni la citología por aspiración pueden distinguir exactamente los tumores del estroma gastrointestinal malignos de los benignos antes de la cirugía. El tratamiento de un tumor del estroma gastrointestinal de esófago debe tener en cuenta la presencia o ausencia de síntomas y el riesgo de transformación maligna final. La mayoría de los tumores del estroma gastrointestinal pequeños que son detectados incidentalmente se pueden seguir de forma conservadora. La cirugía debe ser considerada en pacientes sintomáticos, en los que el diagnóstico es incierto (principalmente si hay sospecha de transformación maligna), y en los que la lesión presenta crecimiento durante la vigilancia endoscópica. La escisión quirúrgica se ha reportado, en particular mediante un abordaje mínimamente invasivo. La resección endoscópica puede ser factible en una minoría de pacientes con tumores del estroma gastrointestinal pequeños y derivados de la muscular de la mucosa. La administración de inhibidores de la cinasa de tirosina activos por vía oral, tales como el mesilato de imatinib (Gleevec) y sunitinib (Sutent) se ha convertido en una opción en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal resecados, como un tratamiento adyuvante y en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal no resecables como terapia citorreductora. El tumor de células granulares es una neoplasia submucosa y se cree que se origina a partir de células de origen neural. El esófago es uno de los sitios gastrointestinales más comunes para estos tumores.
720
Parte VII. Esófago
Endoscópicamente se presenta como nódulos submucosos, color canela rosado y consistencia de caucho. En la ultrasonido endoscópico se observan como lesiones hipoecoicas o isoecoicas y surgen dentro de la capa submucosa (tercera capa de la pared). El diagnóstico por lo general puede ser confirmado con la toma endoscópica de biopsia sobre biopsia. Las opciones de tratamiento incluyen la observación, la resección endoscópica y la cirugía. Tumores de células granulares de más de 4 cm o los que muestran crecimiento evidente deben considerarse potencialmente malignos. Los pólipos fibrovasculares benignos son grandes y se presentan con mayor frecuencia en el tercio superior del esófago, cerca del músculo cricofaríngeo. Pueden contener una mezcla de tejido fibrovascular, células adiposas y estroma, pero están uniformemente cubiertos por epitelio escamoso. Aunque la mayoría son asintomáticos, puede presentarse regurgitación del pólipo y asfixia. El esófagograma de bario con un defecto de lleno en la porción alta del esófago y la endoscopia, con la visión de la lesión, son generalmente suficientes para el diagnóstico. La resección endoscópica es posible en lesiones pequeñas, mientras las lesiones mayores que no permite la maniobrabilidad del equipo y el instrumental, requiere de cirugía. Los hamartomas del esófago son tumores poco frecuentes, benignos y que consisten en el crecimiento desorganizado y excesivo de las células normales maduras. En el examen patológico, la masa puede contener varios elementos, incluyendo cartílago, hueso, médula ósea, tejido adiposo, fibroso, músculo liso y esquelético. Los hamartomas del esófago crecen como pólipos pediculados que pueden adquirir un gran tamaño. La mayoría ocurre en el esófago superior y muestran síntomas obstructivos y con menor frecuencia se presentan con hematemesis. La escisión quirúrgica es necesaria para las lesiones sintomáticas. Los hemangiomas son lesiones muy poco frecuentes e incluyen hemangiomas cavernosos (la gran mayoría) y hemangioma capilar. Los hemangiomas aparecen como nodulaciones de color azulado a rojo, son blandos y flexibles cuando se exploran una pinza de biopsia cerrada. Clásicamente, la presión de la pinza hace que la lesión se blanquee. Los síntomas comunes incluyen la hemorragia y la disfagia. El diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi. El tratamiento en las lesiones sintomáticas es tradicionalmente la cirugía, pero las terapias endoscópicas en la actualidad pueden ser consideradas.
El lipoma del esófago, el menos común de todos los lipomas gastrointestinales, son lesiones encapsuladas compuestas de tejido adiposo bien diferenciado, que generalmente aparece en la submucosa y con frecuencia crecen hacia la luz de forma pediculada. Los lipomas con pedículos largos pueden provocar obstrucción de la laringe y asfixia. En la endoscopia son lesiones elevadas, clásicamente suaves, con mucosa que lo recubre de aspecto normal y con tinte amarillento, que pueden tener ulceración central superficial. El ultrasonido endoscópico revela una lesión hiperecogénica, homogénea, derivada de la submucosa. La resección endoscópica o quirúrgica se recomienda para las lesiones sintomáticas. El leiomioma es uno de los tumores benignos más frecuentes, en la mayoría de los casos cursa de forma asintómatica, aunque puede provocar disfagia cuando adquiere un tamaño considerable al causar compromiso de la luz esofágica, mientras el dolor retroesternal y el sangrado son raros. En la radiografía contrastada de observa defecto de lleno liso, redondeado y endoscópicamente se identifica una lesión elevada que protruye hacia la luz, sésil y de aspecto submucoso. Por lo general la biopsia no es útil por la localización submucosa de la lesión. La ecoendoscopia ayuda a precisar el engrosamiento localizado de la capa muscular de la mucosa o muscular propia. Si resulta sintomático el tratamiento es la enucleación o exéresis quirúrgica.
Tumores epiteliales malignos del esófago La neoplasia de esófago es uno de los cánceres más agresivos, principalmente porque se realiza el diagnóstico de forma tardía y con escasos resultados terapéuticos. Su frecuencia es de 1,5 % de los tumores malignos y 7 % de los carcinomas gastrointestinales en Estados Unidos. En Cuba, ocupa el sexto lugar de las neoplasias en el hombre y el décimo tercero en la mujer, con una tasa de mortalidad global de 5,6 por cada 100 000 habitantes (8,9 para hombres y 2,2 para mujeres). Histológicamente los dos tumores más representativos son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma. El primero, de mayor prevalencia mundial, aunque con variaciones en la incidencia según la distribución geográfica (China, Irán, Turkia y norte de África) y étnica (afroamericanos en Estados Unidos), está relacionado con algunos factores como el alcoholismo, tabaquismo, hábito de ingerir bebidas y alimentos muy calientes, acalasia de larga evolución, síndrome de
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
Plummer-Vinson, tilosis y asociado a otras neoplasias de cabeza y cuello. El adenocarcinoma ha aumentado su frecuencia en países desarrollados como Inglaterra y Estados Unidos, donde ha desplazado al escamoso con relación 60 % vs. 40 % y este ascenso se relaciona con el incremento del esófago de Barrett, el que aumenta el riesgo de esta neoplasia en comparación con la población normal. Ambos tipos histológicos representan dos enfermedades independientes, con diferencias en su epidemiología, patogenia, biología tumoral y evolución, lo que ha provocado su separación en la última versión de la clasificación TNM. El carcinoma escamoso de esófago se suele localizar en el tercio medio, mientras que el adenocarcinoma es más frecuente en el esófago distal y en la unión esofagogástrica. Estatificación TNM del cáncer de esófago: –– T: tumor primario. –– Tx: no puede ser evaluado. –– T0: no evidencia de tumor primario. –– Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva). –– T1: tumor invade la lámina propia, muscularis mucosae o submucosa. • T1a: tumor invade la lámina propia o muscularis mucosae. • T1b: tumor invade la submucosa. –– T2: tumor invade muscularis propia –– T3: tumor invade adventicia. –– T4: tumor invade estructuras adyacentes: • T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma. • T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea, entre otros. –– N: ganglios linfáticos regionales. –– Nx: no pueden ser evaluados. –– N0: no metástasis en ganglios linfáticos regionales. –– N1: metástasis en uno a dos ganglios linfáticos regionales. –– N2: metástasis en tres a seis ganglios linfáticos regionales. –– N3: metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales. –– M: metástasis a distancia. –– M0: no metástasis a distancia. –– M1: metástasis a distancia. –– G: grado histológico. –– Gx: no puede ser evaluado. –– G1: bien diferenciado. –– G2: moderadamente diferenciado. –– G3: pobremente diferenciado. –– G4: indiferenciado.
721
Fisiopatología A raíz de la clara relación genética y la progresión de alteraciones cromosómicas relacionadas con el cáncer colorrectal, se ha tratado de correlacionar estas alteraciones y el desarrollo de carcinoma escamoso y adenocarcinoma de esófago. Existe suficiente grado de evidencia que la aparición de tumores se relaciona con una acumulación de alteraciones genéticas con activación oncogénica, inactivación de genes supresores de tumor y sobreexpresión de los factores de crecimiento en las células que desarrollarán cáncer. En el carcinoma escamoso hay sobreexpresión del oncogén Ciclin D1, y 70 % se aprecian mutaciones del gen supresor tumoral p53. En el adenocarcinoma relacionado con reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, existe correlación entre las alteraciones genéticas celulares, la detección de alteraciones en el ciclo de duplicación celular (aneuploidía en los estudios de citometría de flujo) y la progresión: metaplasia intestinal, displasia de bajo y alto grado y cáncer. La secuencia es reflujo ácido/biliar, alteraciones del DNA y aneuploidía, alteraciones de p53, alteraciones en los genes reparadores (inestabilidad de microsatélites) y desarrollo de cáncer.
Etiología Factores de riesgo para el carcinoma escamoso Varios factores de riesgo se han asociado al carcinoma de células escamosas. Se han mencionado el tabaco, alcohol, la ingestión de nitrosaminas, bajos niveles de folatos y selenio en la dieta, se han visto asociado a alta incidencia de carcinoma escamoso, este último en algunas regiones de China. El hábito de ingerir líquidos muy calientes, la ingestión de cáusticos y la estasis crónica, como ocurre en la acalasia y los divertículos. Las deficiencias nutricionales como el déficit de vitamina C, la exposición previa a radiaciones ionizantes. Existen variaciones de la incidencia según el área geográfica, con alta incidencia por factores ambientales en algunas partes de China, Irán y Afganistán. Se ha planteado la posibilidad de un componente genético para este tipo de tumor, que incluye el alto riesgo para personas negras o afroamericanas, así como una fuerte asociación con la tilosis, síndrome de Plummer Vinson, la celiaquia y en pacientes inmunodeficientes con infecciones por algunos hongos y virus. Pacientes con historia de carcinoma escamoso del tracto aerodigestivo superior tienen un riesgo incrementado de carcinoma de células escamosas del esófago, sincrónico y metacrónicos. En
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Parte VII. Esófago
estudios prospectivos controlados entre 3 % y 14 % de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello, desarrollan también carcinoma escamosos del esófago, sincrónicos y metacrónicos. El virus del papiloma humano ha sido implicado en la etiopatogenia del carcinoma escamoso de la orofaringe y se ha mencionado la posible asociación con el carcinoma escamoso del esófago, aunque en Estados Unidos, Europa y Japón no es frecuente la detección de virus del papiloma humano en pacientes con esta afección, por otra parte, en áreas de alta incidencia de virus del papiloma humano como China y Sudáfrica, se ha podido demostrar el ADN del virus del papiloma humano, en proporciones significativas en pacientes con carcinoma escamoso del esófago. El efecto interactivo de factores genéticos, ambientales y dietéticos en determinadas áreas geográficas con infección crónica por virus del papiloma humano con potencial oncogénico, necesita más estudios.
Factores de riesgo para el adenocarcinoma Existen factores nutricionales y dietéticos relacionados con el adenocarcinoma del esófago, como son las dietas con alto contenido de colesterol, proteína animal, y vitamina B12, mientras el alto contenido de fibras, betacarotenos, folatos, antoxidantes y vitaminas C, E y B6, muestran un efecto protector contra el adenocarcinoma. El hábito de fumar es considerado un riesgo moderado para este tumor, no así el alcohol que no se ha demostrado su asociación, como en el caso del carcinoma escamoso. El esófago de Barrett es el factor de riesgo más fuerte para este tumor. El riesgo anual reportado de adenocarcinoma de esófago varias de 0,2 % a 2 % en pacientes con esófago de Barrett. En estudios recientes de seguimiento a largo plazo, en pacientes con confirmación histológica de Barrett, el riesgo anual de desarrollar displasia de alto grado o adenocarcinoma es aproximadamente de 1 %. Además, la incidencia de cáncer en los que mostraron displasia de bajo grado fue entre 0,6 % y 1,3 %, mientas los que tienen displasia de alto grado es 10 veces mayor. Se sugieren variaciones también en cuanto a la longitud del segmento del esófago de Barrett. En los pacientes con segmento corto y en los que presentan metaplasia intestinal especializada de la unión esófago gástrica, no está clara la asociación, pero puede ser menor la incidencia que los que tienen un esófago de Barrett de segmento largo. Sin embargo, es importante notar que estas dos condiciones son más comunes que el esófago de Barrett de segmento largo
y puede explicar el gran número de casos con adenocarcinoma de la unión esofagogástrica. Existen evidencias controversiales que relacionan el adenocarcinoma con uso prolongado de algunas drogas que provocan relajación del esfínter esofágico inferior como los anticolinergicos, agonistas betaadrenérgicos, aminofilina y bensodiazepinas. Mientras tanto, algunos estudios, incluyendo un reciente metaanálisis, reportan un efecto protector de la aspirina para los dos tipos de canceres del esófago, efecto que parece ser dosis dependiente. Otros factores que se mencionan son la edad avanzada, el sexo masculino, el reflujo crónico de contenido gástrico al esófago con pirosis y las regurgitaciones por más de 12 años, la raza blanca y la obesidad.
Factores genéticos En áreas con alta incidencia de carcinoma de células escamosas, la historia familiar es un importante factor de riesgo, aunque todavía en la actualidad la implicación de los factores hereditarios en la patogénesis del cáncer de esófago es incierta.
Diagnóstico clínico Los tumores del esófago provocan escasas manifestaciones clínicas en sus primeros estadios. El síntoma capital es la disfagia, que suele ser progresiva, primero a sólidos y posteriormente a líquidos, hasta llegar a la disfagia total, como consecuencia del crecimiento tumoral, que reduce la luz esofágica y puede provocar episodios de impactación alimentaria y regurgitación de alimentos y secreciones. Otras manifestaciones clínicas incluyen sialorrea, odinofagia, ronquera, anorexia y pérdida de peso. Con menor frecuencia puede aparecer tos, náuseas, vómitos y hemorragia digestiva. El dolor retroesternal y referido a la región dorsal, suele indicar invasión a estructuras del mediastino.
Exámenes complementarios Tumores malignos Con independencia de su histología, 50 % a 60 % de los cánceres de esófago se diagnostican cuando la enfermedad es localmente avanzada o metastásica, por lo que su pronóstico es reservado. En la tabla 76.1, se exponen los estadios de la enfermedad para el carcinoma escamoso del esófago, mientras la tabla 76.2 muestra los que se establecen para el adenocarcinoma esofágico y de la unión esofagogástrica, de acuerdo con la clasificación TNM.
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
723
Tabla 76.1. Estadios para el carcinoma escamoso de esófago Estadio tumoral
T
N
M
Grado
Localización
0
Tis (displasia de alto grado)
N0
M0
1, x
Cualquier
IA
T1
N0
M0
1, x
Cualquier
IB
T1
N0
M0
2, 3
Cualquier
T2-3
N0
M0
1, x
Bajo, x
IIA
T2-3
N0
M0
1, x
Alto, medio
T2-3
N0
M0
2, 3
Bajo, x
IIB
T2-3
N0
M0
02-mar
Alto, medio
T1-2
N1
M0
Cualquier
Cualquier
T1-2
N2
M0
Cualquier
Cualquier
IIIA
IIIB IIIC
IV
T3
N1
M0
Cualquier
Cualquier
T4a
N0
M0
Cualquier
Cualquier
T3
N2
M0
Cualquier
Cualquier
T4a
N1-2
M0
Cualquier
Cualquier
T4b
Cualquier
M0
Cualquier
Cualquier
Cualquier
N3
M0
Cualquier
Cualquier
Cualquier
Cualquier
M1
Cualquier
Cualquier
Tabla 76.2. Estadios para el adenocarcinoma de esófago y la unión esofagogástrica Estadio tumoral
T
N
M
Grado
0
Tis (displasia de alto grado)
N0
M0
1, x
IA
T1
N0
M0
1-2, x
IB
T1
N0
M0
3
T2
N0
M0
1-2, x
IIA
T2
N0
M0
3
IIB
T3
N0
M0
Cualquier
T1-2
N1
M0
Cualquier
IIIA
T1-2
N2
M0
Cualquier
T3
N1
M0
Cualquier
T4a
N0
M0
Cualquier
IIIB
T3
N2
M0
Cualquier
IIIC
T4a
N1-2
M0
Cualquier
T4b
Cualquier
M0
Cualquier
IV
Cualquier
N3
M0
Cualquier
Cualquier
Cualquier
M1
Cualquier
La radiología contrastada (Fig. 76.1) puede sugerir la presencia de una lesión tumoral, que se visualiza como un defecto de lleno, estenosis de la luz e irregularidad de los contornos del órgano, aunque no permite
distinguir exactamente la naturaleza benigna y maligna, sin embargo, el esofagograma es especialmente útil para valorar la extensión en los tumores estenosantes y para identificar fístulas, perforaciones y abscesos.
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Parte VII. Esófago
hora del diagnóstico casi todos tiene tomados hasta adventicia y dan aspecto similar al carcinoma gástrico porque son mucosecretores. Pueden presentar diferenciación intestinal o estar constituido por células en anillo de sello difusamente infiltrante (estómago). Existen técnicas que permiten mejorar la visión de la superficie mucosa y favorecen en la identificación del sitio adecuado para la toma de biopsias dirigidas, lo que incrementan la sensibilidad y especificidad de la endoscopia desde el punto de vista diagnóstico y contribuyen a detectar lesiones premalignas y malignas en estadios tempranos y con posibilidades curativas, principalmente en las lesiones pequeñas, pues en los tumores avanzados el aspecto endoscópico es concluyente en la mayoría de los casos (Fig. 76.2). Fig. 76.1. Lesión tumoral del esófago.
El diagnóstico habitualmente se establece mediante una endoscopia del tracto digestivo superior, que en estadios avanzados permite visualizar una estenosis de la luz del esófago por tejido de crecimiento irregular y friable que impide el avance del equipo. La toma de muestras para estudio histológico y en algunos casos con estenosis que dificulta la toma de biopsia con pinza, la citología por cepillado puede resultar de utilidad.
Cáncer epidermoide Lesiones iniciales como pequeños engrosamientos o elevaciones a modo de placas blanquecinas grisáceas de mucosas que en años pueden evolucionar y formar masas T en forma de tres patrones: –– Prominente (60 %): masas fungosas y polipoideas que sobresalen hacia la luz. –– Plano (15 %): forma infiltrativa difusa que tiende a extenderse por el espesor de la pared esofágica y provoca engrosamiento, rigidez y estrechamiento de la luz. –– Ulcerado (25 %): forma de lesión ulcerada y necrótica que penetra profundamente en estructuras vecinas.
Adenocarcinoma Generalmente nacen a partir de Esófago de Barret y son más frecuentes en tercio distal. Al inicio hay placas planas o elevadas de mucosa de aspecto normal que evolucionan a grandes masas nodulares de más de 5 cm de diámetro. Aunque a la
Fig. 76.2. A. Tumor de esófago (adenocarcinoma) con luz blanca. B. Cromoendoscopia con lugol al 2 %.
Entre los métodos endoscópicos auxiliares de diagnóstico se encuentran: –– Cromoendoscopia convencional: es el conjunto de técnicas de tinción de la superficie mucosa del tracto gastrointestinal, que se aplica a través de procedimientos endoscópicos, que permiten visualizar detalles, realzar o delimitar lesiones ya detectadas y facilitar el diagnóstico de otras que pasan inadvertidas en la exploración con luz blanca. De esta forma se delimitan áreas de inflamación, metaplasia, displasia o cáncer, lo que facilita la toma de biopsias dirigidas. Es una técnica sencilla, barata, rápida y prácticamente exentas de efectos adversos (Fig. 76.3). Para su aplicación se emplean colorantes, que se clasifican en dependencia a su interacción con la mucosa gastrointestinal como: • De absorción (vitales): penetran en la célula por medio de difusión o absorción a través de la membrana celular (azul de metileno, azul de toluidina y lugol). • Reactivos: interaccionan con determinadas sustancias en la célula, produciendo cambios de color característicos (rojo congo y rojo fenol).
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
Fig. 76.3. Cromoendoscopia de esófago con azul de metileno al 0,5 %.
• De contraste: no son absorbibles, se depositan entre las elevaciones y depresiones de la mucosa, provocando un realce de su topografía (índigo carmín). • De tatuaje: se inyectan a nivel de la submucosa, proporcionando una marca permanente (tinta china). En el esófago, los más empleados son el azul de metileno, que es captado por las células absortivas del epitelio intestinal, de utilidad en el diagnóstico y seguimiento del esófago de Barrett, facilitando la detección de metaplasia intestinal y displasia. El azul de toluidina, es un colorante metacromático con gran afinidad por los ácidos nucleicos, lo que lo hace útil para delimitar zonas con displasia o cáncer, dadas la elevada actividad mitótica de estos tejidos. La solución de lugol, tiñe el glucógeno de las células escamosas no queratinizadas del esófago. Las lesiones inflamatorias, displasias y el carcinoma, tienen menor contenido de glucógeno y dan lugar a zonas no coloreadas, que las diferencian del epitelio normal. El índigo carmín es un colorante de contraste, que permite visualizar con detalles el epitelio intestinal, específicamente cuando se utiliza endoscopia de alta resolución o magnificación. Permite detectar lesiones diminutas, planas o deprimidas, que no son visibles con la endoscopia convencional y aunque se ha utilizado más frecuentemente en lesiones de estómago y colon, se puede emplear en este órgano. La tinta china, resulta un colorante de inyección submucosa (tatuaje) y se utiliza para marcar base de pólipos y diferentes lesiones, lo que favorece la localización para el cirujano. Se ha utilizado en el esófago de Barrett con displasia para marcar el límite entre el epitelio metaplásico y la mucosa del esófago normal.
725
–– Magnificación: las últimas series de endoscopios han logrado no solo gran amplificación de X2,5 a X150, sino también una alta resolución que aporta imágenes más nítidas, lo que unido a las tinciones, resalta aún más las formas y contornos de las lesiones. La utilización de magnificación endoscópica hace posible identificar el patrón velloso, relacionado con la presencia de metaplasia intestinal especializada, que representa áreas de displasia o carcinoma incipiente, lo que incrementa su detección y permite el tratamiento. En la magnificación endoscópica se reconocen cuatro patrones diferentes de esófago de Barrett: I-redondo, II-reticular, III-velloso y IV-ramificado o cerebroide, los más frecuentemente asociados a displasia o carcinoma son el III y IV (Fig. 76.4).
Fig. 76.4. Lesión vista con magnificación.
–– Endocitoscopia: es un novedoso equipamiento que se introduce por el canal de operaciones del endoscopio y que permite aumentos de 450 a 1225 veces, mientras ofrece un campo de visión de 120X 120 mm y requiere tinción con azul de metileno para estudiar la superficie mucosa. –– Inducción de fluorescencia: mediante dosis bajas (10 mg/kg a 20 mg/kg de peso) de ácido 5 aminolevulínico, fotosensibilizador utilizado en terapia fotodinámica y un haz de luz roja, las zonas displásicas pueden ser fluoresceína-negativas y guiar el sitio de la toma de biopsia. –– Autofluorescencia: los tejidos expuestos a la luz con longitud de onda corta, ultravioleta o azul, algunas sustancias biológicas y fluoróforos, son estimulados y emiten una luz a lo que se llama autofluorescencia y se ha demostrado que los tejidos neoplásicos y no neoplásicos tienen una autofluorescencia diferente.
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Parte VII. Esófago
Se ha desarrollado, en base a esta cualidad, una técnica endoscópica para la vigilancia del esófago de Barrett, donde en la imagen vista con autofluorescencia, el epitelio escamoso y el esófago de Barrett no displásico tienen color verde, en cambio el esófago de Barrett que tiene displasia o cáncer es de color azul/ púrpura, mientras algunos islotes de tejido escamoso dentro del esófago de Barrett tienen color rosado, lo que favorece la selección del sitio para biopsia. –– Espectroscopia con luz infrarroja: el principio físico es que cada epitelio emite un espectro diferente de acuerdo con la calidad del tejido, de tal manera que se conoce el espectro normal para el epitelio escamoso, el metaplásico de tipo intestinal, la displasia y el cáncer. El procedimiento consiste en introducir una sonda de fibra óptica por el canal del trabajo del endoscopio, la cual emite un haz de luz, que estimula el tejido para la producción de un espectro que es recogido por este instrumento y se plasma en una gráfica en un monitor alterno al del endoscopio y en tiempo real. La ventaja es también la identificación de sitios displásicos y neoplásicos como guía para la toma de la biopsia. –– Endomicroscopia láser confocal: es la tecnología más avanzada para el estudio de la mucosa a nivel celular y subcelular. Se integra un microscopio confocal en la punta del endoscopio cercano al convencional, aunque tiene dos guías de luz, un conducto de instilación extra para materiales de contraste y dos botones adicionales para el control del plano de profundidad de la imagen. El láser que se usa es el de argón. Antes de introducir el endoscopio, se instilan 5 mL de fluoresceína al 10 %, se elige el sitio de estudio y se hace contactar la punta del endoscopio con la mucosa de forma gentil y en los botones del control se elige el plano focal y se guardan imágenes desde la superficie hasta la profundidad de la mucosa, obteniéndose imágenes de gran calidad. Con esta técnica es posible identificar los bordes precisos de las células, los capilares con eritrocitos, los núcleos vacíos por las propiedades de la fluoresceína, el moco de las células caliciformes y otros detalles no vistos anteriormente con un endoscopio. Este procedimiento consiste en la combinación del principio de histología in vivo con la videoendoscopia, estudiando todo el espesor de la mucosa, aunque actualmente se encamina hacia su perfeccionamiento desde el punto de vista diagnóstico y técnico. –– Imagen de banda estrecha: a través de este método se obtiene una imagen endoscópica por la conjunción de tres colores: rojo, verde y azul, este es el que tiene menor penetración por lo que para resaltar la
vascularidad, se da predominio al azul con reducción de los otros dos por medio de filtros. La nueva imagen impresiona algo más, pero con ayuda de la amplificación, los detalles y la vascularización son mucho más evidentes y no se requiere tinción. –– Cromoendoscopia virtual computarizada/imagen de banda óptima: recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema tecnológico en endoscopia, basado en el uso espectral de la luz, que toma una imagen endoscópica ordinaria del videoprocesador, la procesa y usando longitudes de ondas seleccionadas de la luz blanca, obtiene una imagen que realza y magnifica las características de la mucosa, lo que permite la identificación de cambios morfológicos en el tejido sin el empleo de colorantes. Este sistema ha recibido varias denominaciones: cromoendoscopia virtual computarizada, sistema de realce inteligente del color, tecnología de estimación espectral y más recientemente imagen de banda óptima. –– Tomografía óptica coherente: sigue el principio del ultrasonido y es capaz de identificar, además de epitelio metaplásico, la localización de lesiones submucosas y estadificarlas adecuadamente. El equipo es portátil y se emplea una sonda que se introduce a través del canal de trabajo del endoscopio. Para valorar la extensión del cáncer de esófago, generalmente se inicia el estudio con la tomografía computarizada toracoabdominal, aunque tiene un valor limitado en la estadificación locorregional, con una precisión diagnóstica de 50 % a 90 %, pero es muy útil en la detección de metástasis a distancia, con una sensibilidad y especificidad de 53 % y 91 %, respectivamente, mientras su precisión diagnóstica disminuye en las metástasis de pequeño tamaño, principalmente en las peritoneales. –– Ultrasonografía endoscópica (ultrasonido endoscópico): combina la endoscopia con la ultrasonografía y logra la visualización de la pared esofágica, identificando cinco capas concéntricas, bien correlacionadas con la estructura histológica y con precisión diagnóstica para la estadificación T y N de 85 % y 73 %, respectivamente (Fig. 76.5), superior a la obtenida por tomografía computarizada. La aplicación de un transductor ecográfico en la pared esofágica permite evaluar las características de las lesiones encontradas o de áreas de engrosamiento en epitelio metaplásico, que pueden corresponder a zonas de displasia o cáncer, e incluye la identificación de adenopatías en las cercanías del esófago, con lo que se logra la estadificación locorregional más precisa, fundamental para la selección de pacientes candidatos a cirugía.
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
Para conseguir exploración adecuada en los tumores estenosantes, conviene utilizar una sonda de ecoendoscopia, introducida sobre una guía, preferentemente, o realizar una dilatación esofágica previa, aunque los grupos que se dedican a ultrasonido endoscópico plantean que es mayor el riesgo de la dilatación que el beneficio obtenido, pues en un paciente con un tumor que impide el paso del equipo siempre se encuentra en un estadio avanzado y otras técnicas de imágenes pueden dar los detalles necesarios sin el riesgo de perforación del esófago y sus consecuencias.
Fig. 76.5. Capas normales del esófago.
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En el cáncer precoz superficial, se pueden utilizar minisondas con transductores de 20 MHz, que permiten distinguir nueve capas y así diferenciar los tumores que solo afectan la mucosa (T1m), de los que afectan la submucosa superficial (T1sm) (Fig. 76.6), aunque para lograr un buen rendimiento con este sistema es necesario una gran experiencia del endoscopista, por lo que cada vez más se utiliza la resección mucosa (mucosectomía), como técnica intermedia, para verificar el estudio de extensión de estos tumores superficiales. El empleo de la punción guiada por ultrasonido endoscópico permite obtener material citológico para comprobar la posible afectación ganglionar o la invasión de estructuras vecinas. –– Tomografía por emisión de positrones: tiene una precisión diagnóstica baja para la estadificación locorregional, particularmente para la evaluación de adenopatías, donde la sensibilidad y especificidad alcanza 57 % y 85 %, respectivamente, pero es muy sensible para detectar enfermedad metastásica. Actualmente hay pocos datos disponibles acerca de la utilidad del método conjunto tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada en el cáncer de esófago, lo que puede ser de utilidad en la reestadificación de los pacientes, tras el tratamiento neoadyuvante. –– Broncoscopia con toma de biopsias y citología: puede ser de utilidad en los pacientes con tumores localmente avanzados no metastásicos, localizados
Fig. 76.6. Esquema de la estatificación TN del cáncer de esófago.
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Parte VII. Esófago
en o por encima de la carina, porque permite valorar la compresión o la invasión traqueo-bronquial por la neoplasia esofágica. Este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinámica, ya que la afectación tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por el riesgo de inducir fístulas. –– Laparoscopia preoperatoria: permite la detección de implantes tumorales en el hígado y el peritoneo, lo que sucede con más frecuencia en pacientes con cáncer de esófago distal o de la unión esofagogástrica, que desestimarían el tratamiento quirúrgico. La mitad de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago presentan metástasis a distancia o tumores irresecables en el momento del diagnóstico. De los pacientes candidatos a cirugía, solo 13 % a 20 % presenta un estadio I, mientras que 40 % a 54 % presenta un estadio III. La supervivencia global de esta neoplasia es pobre, y es a los 5 años de 50 % a 80 % en los estadios I, y de 10 % a 15 % en los estadios III. Los pacientes con enfermedad metastásica (estadio IV) presentan una supervivencia media menor a un año. Además del estadio tumoral, un análisis multivariado sugiere que la pérdida de 10 % de la masa corporal, la presencia de disfagia, los tumores grandes, la edad avanzada y la presencia de micrometástasis linfáticas (detectadas por immunohistoquímica), son factores predictores independientes de mal pronóstico. –– Biomarcadores de alternativa: los marcadores tumorales o genéticos son las sustancias biológicas, sintetizadas y liberadas por células malignas o producidas por el huésped, en respuesta a la presencia de tejidos neoplásicos y sustancias relacionadas con alteraciones genéticas (oncogenes). En la actualidad se recomienda la utilización del p53 (gen supresor o antioncogén y regulador del ciclo celular) y el Ki67 (marcador de proliferación celular). La detección de mutación o disminución del gen supresor de tumores p53 está asociada con la presencia de neoplasia, como en el cáncer asociado con esófago de Barrett. Estos pacientes pueden tener los anticuerpos contra p53, los que sirven de marcadores de la enfermedad, pero su sensibilidad es baja.
Diagnóstico diferencial Debe realizarse principalmente con las afecciones orgánicas o funcionales que cursan con disfagia. Dentro de las primeras se encuentran los anillos y membranas del esófago, las estenosis benignas por ingestión de sustancias agresivas, reflujo gastroesofágico y las
esofagitis infecciosas que cursan con disfagia y odinofagia, mientras los trastornos motores primarios y secundarios ocupan el segundo grupo en el que hay que hacer diagnóstico diferencial. La forma de instalación, la evolución, los síntomas acompañantes y los estudios complementarios ayudan al esclarecimiento del diagnóstico de certeza.
Complicaciones Las más frecuentes consisten en atascamiento de material deglutido con disfagia aguda, sangrado, broncoaspiración, formación de fístulas esófago bronquiales, neumonía por aspiración, desnutrición con hipoproteinemia y perforación espontánea.
Tratamiento Profilaxis y diagnóstico precoz Carcinoma escamoso La ingesta moderada de alcohol y la suspensión del hábito de fumar son los dos aspectos más importantes en la prevención de este tipo de cáncer esofágico. La alimentación con una dieta rica en frutas y verduras, así como disminuir la ingesta de productos precocinados salados y contaminados por carcinógenos nitrosaminados y toxinas microbianas o fúngicas, logra reducir a la mitad la prevalencia del carcinoma escamoso. La baja incidencia de este cáncer, la ausencia de síntomas tempranos y la rareza de formas hereditarias, hacen que no sea factible llevar a cabo estrategias de cribado en la población general, aunque sí en sujetos pertenecientes a grupos de mayor riesgo, como es el caso de pacientes con tilosis palmoplantar, estenosis esofágicas poscáustica de más de 40 años de evolución, acalasia esofágica de larga evolución o anemia de Fanconi. En el caso de los pacientes con tumores aerodigestivos asociados al consumo de alcohol y tabaco, se aconseja realizar una esofagoscopia para descartar lesiones neoplásicas esofágicas sincrónicas. Adenocarcinoma Dado que se conoce que el esófago de Barrett es el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma, se sugiere realizar vigilancia endoscópica periódica, para detectar la presencia de este tumor en estadios precoces. Una estrategia costo-eficaz en la prevención, es la realización de una endoscopia digestiva alta en pacientes mayores de 50 años, con síntomas de reflujo gastroesofágico, como pesquisaje del esófago de Barrett.
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
Tratamiento definitivo El único tratamiento potencialmente curativo es la resección tumoral, habitualmente quirúrgica, pero su complejidad y alta morbimortalidad limitan la indicación a pacientes en estadios precoces, con enfermedad localizada en el esófago (tumores superficiales T1-T2 N0 M0), aunque en la actualidad se implementan técnicas quirúrgicas de mínima invasión y videoasistidas que tratan de minimizar las complicaciones. La mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico presentan una enfermedad avanzada y son subsidiarios de tratamiento paliativo con quimioterapia y radioterapia, así como otras medidas encaminadas a aliviar la disfagia. La terapia paliativa también está indicada en pacientes con tumores considerados resecables, pero en los que el estado general y cardiorespiratorio no permite la cirugía. Por el contrario, los tumores avanzados que afectan a la adventicia (T3), superan la pared del esófago (T4) o presentan adenopatías locorregionales, son candidatos a terapia neoadyuvante (quimioterapia-radioterapia), con la finalidad de reducir el tamaño tumoral y posteriormente intentar una cirugía radical (Fig. 76.7). Paciente con cáncer de esófago
Estadificación TNM
Cáncer superficial T1m-Tsm1
Resección endoscópica
Cáncer localizado T1-T2 N0 M0
Esofagectomía
Cáncer localmente avanzado T3-T4a N1 M0
Quimioterapiaradioterapia neoadyuvante + cirugía
Paciente con cáncer irresecable o metastásico
Tratamiento paliativo
Fig. 76.7. Tratamiento del cáncer de esófago.
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En un estudio publicado en Hepato-gastroenterology se plantea que la combinación de quimioterapia y radioterapia logra 20 % de sobrevida a largo plazo, encontrando predictores de mal pronóstico a los pacientes del sexo femenino, la pérdida de peso y la disminución de albúmina sérica. La única conducta terapéutica con intención curativa es la que consigue la resección tumoral. En la mayoría de los casos se realiza mediante esofaguectomía, aunque en los últimos años se han desarrollado, técnicas endoscópicas (mucosectomía, disección submucosa y terapia fotodinámica) para el tratamiento de tumores de esófago superficiales, con resultados alentadores. Cirugía La técnica quirúrgica habitual es la esofaguectomía y la reconstrucción mediante interposición gástrica o de un asa intestinal (yeyunal o colónica), si se tiene en consideración que entre 30 % y 40 % de los pacientes con cáncer de esófago tiene una enfermedad potencialmente resecable en el momento del diagnóstico. Esta intervención puede realizarse por vía transtorácica derecha, que combina laparotomía y toracotomía derecha, con anastomosis esofagogástrica en el tórax superior (técnica de Ivor-Lewis) o en la zona cervical (técnica de tres campos). Esta vía permite una mejor visualización y disección de los ganglios linfáticos locorregionales, pero se asocia a una mayor tasa de complicaciones cardiopulmonares y dificultades en caso de dehiscencia de sutura. La otra forma de abordaje es la transhiatal, que emplea la laparotomía con disección por arrancamiento del esófago torácico y realiza anastomosis en la zona cervical. Independientemente del abordaje, la esofaguectomía es una intervención técnicamente difícil y se asocia a una elevada morbimortalidad, que se reduce en centros con alto volumen de intervenciones, por lo que logran gran experiencia. Estudios multicéntricos y aleatorizados recientes, demuestran una tasa de resecabilidad del 59 %, con complicaciones perioperatorias (cardiopulmonares, infecciones y dehiscencia de sutura) de hasta 40 %, y mortalidad intraoperatoria de 4 % a 10 %.
Tratamiento neoadyuvante Consiste en la realización de quimioterapia y radioterapia previa a la resección quirúrgica. La radioterapia aislada (de 2 000 cGy a 4 000 cGy) no mejora la supervivencia y los estudios que han evaluado la quimioterapia neoadyuvante (epirrunicina, cisplatino y 5 fluoracilo) presentan resultados contradictorios, con
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Parte VII. Esófago
datos especialmente favorables para el adenocarcinoma. Por el contrario, se han obtenido mejores resultados con la combinación de quimioterapia-radioterapia y, a pesar de la falta de evidencia científica definitiva sobre el beneficio real en términos de supervivencia, se ha generalizado su uso y su indicación principal es para pacientes con cáncer de esófago en estadios IIB y III, en especial si se trata de un adenocarcinoma. Este tratamiento combinado logra disminuir el tamaño tumoral y mejorar el estadio prequirúrgico, resultando en una mayor tasa de resecciones completas.
Técnicas endoscópicas Consisten en métodos que se realizan a través de la endoscopia, entre los que se encuentras las técnicas de resección o exéresis (resección mucosa y disección submucosa) y las de ablación, que mediante diversos dispositivos, provocan la destrucción de las lesiones (sondas de coagulación con plasma de argón, de electrocoagulación multipolar, lasers: Nd: YAG y KTP: YAG, sonda caliente, radiofrecuencia, crioterapia y terapia fotodinámica). La resección mucosa endoscópica o mucosectomía para lesiones menores de 15 mm y la disección submucosa endoscópica, para lesiones más extensas, son las dos variantes que se aplican en la actualidad para la exéresis endoscópica en tumores superficiales del esófago, aunque se emplean también en otros segmentos del tubo digestivo. Como ventajas frente a la ablación, se plantea que permiten recuperar el espécimen para estudio histopatológico y confirmar de este modo el grado de invasión, para decidir si se requiere tratamiento adicional. Hay varias variantes de mucosectomía: –– Inyección y corte: consiste en inyección submucosa de solución salina que separa la mucosa-submucosa de la muscular propia subyacente, lo que elevan de este modo la lesión y facilita la resección con asa. Se debe aplicar succión mientras se cierra el asa como parte de la técnica para retener la mucosa que va a ser resecada. Esta técnica se ha modificado con inyección de soluciones hipertónicas, adición de epinefrina o índigo carmín en diferentes cantidades, inyectados en varios puntos alrededor y en el centro de la lesión que se va a resecar, también se ha marcado la lesión dejando un margen de 0,5 cm con argón plasma, sonda de calor o con corriente de coagulación para asegurar su resección completa. –– Inyección, marcaje y corte: es un método alternativo de corte con papilótomo de punta alrededor
de la mucosa, se usa corriente eléctrica y posterior resección con asa de polipectomía, este método permite resecciones de mayor tamaño en una sola pieza, pero tiene riesgo alto de perforación. Para minimizar el riesgo se diseñó un papilótomo con bulbo de cerámica en la punta (IT Knife). –– Levantamiento y corte: inicialmente descrita para biopsiar lesiones submucosas y luego aplicada a mucosectomías. Requiere un endoscopio de dos canales, por uno se pasa el asa, la que se abre alrededor de la lesión y por el otro se introduce una pinza, que tracciona la lesión desde el centro, para cerrar el asa posteriormente y cortar. –– Ligadura y corte: después de la inyección submucosa, la lesión es succionada dentro de una cápsula transparente, acoplada a la punta del endoscopio y luego resecada con un asa de diatermia especialmente diseñada para ubicarse en el anillo distal de la cápsula. La limitación es en general el tamaño de la lesión, ya que con frecuencia se requiere resección en piezas, con el mayor riesgo de perforación que genera y dificultad para el estudio histopatológico, así como varias inserciones del endoscopio, que hacen el procedimiento incómodo. Se han diseñado cápsulas de mayor diámetro con materiales más blandos, que permiten pasar sin dificultad el endoscopio y se obtienen piezas de hasta 3 cm. Para lesiones menores de 1 cm se ha utilizado una modificación a la técnica, que consiste en ligar la mucosa que se va a resecar con bandas elásticas y luego cortar con asa para polipectomía. –– Con asa sin levantamiento: para esta técnica existe un diseño especial de asa con monofilamento de acero inoxidable de 0,4 mm de diámetro que permite atrapar la lesión sin inyección submucosa debido a su mayor firmeza, presionando sobre la pared y luego se realiza el corte con corriente eléctrica. La disección submucosa endoscópica consiste en la resección en bloque de lesiones por lo general mayores que 2 cm, empleando instrumental creado al efecto. Se ha estandarizado como un método útil para la resección de lesiones gástricas y colorrectales, aunque en la actualidad se aplica en otras partes del tracto gastrointestinal superior como el esófago. Técnicamente el procedimiento se realiza en varios pasos, previa aplicación de métodos tintoreales o croendoscopia virtual, para la delimitación precisa de los bordes de la lesión, se marcan los márgenes de esta con electrocauterio y se realiza inyección submucosa para elevarla, posteriormente se realiza incisión circunferencial en la submu-
Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
cosa alrededor de la lesión, empleando electrocauterio especial en forma de cuchillete, que diseca las capas profundas subyacentes y se recupera el espécimen, que debe ser montado y orientado para facilitar el estudio histológico. Múltiples dispositivos y accesorios se han desarrollado específicamente para esta técnica, que se encuentra en desarrollo actualmente. Con relación a las complicaciones, se reportan con mayor frecuencia el sangrado, la perforación del esófago, que en muchos casos se logran resolver endoscópicamente en el curso del procedimiento y las estenosis esofágicas tras resecciones endoscópicas amplias. Las técnicas de exéresis pueden ser curativas si la lesión está totalmente incluida en la zona extirpada y afecta a la mucosa o la submucosa superficial. En el caso del adenocarcinoma asociado al esófago de Barrett, la resección endoscópica del tumor se debe asociar a una erradicación completa del resto del epitelio metaplásico. Esta erradicación se puede hacer con varios métodos, que pueden incluir los de ablación, la radiofrecuencia con el sistema HALO es la técnica más novedosa, de fácil aplicación y con resultados prometedores. La ablación con argón plasma, es un método de electrocoagulación monopolar sin contacto, que transmite la corriente al tejido a través de un chorro de gas argón ionizado. El flujo de gas argón viaja a través de una sonda flexible que se pasa por el canal de trabajo del endoscopio, la que tiene en su extremo distal un electrodo de tungsteno. Cuando el endoscopista acciona el pedal, sincroniza el flujo del gas y la corriente eléctrica de la fuente, lo que provoca la ionización del gas argón, al pasar por el electrodo distal, que al llegar al tejido, provoca la coagulación de este.
Tratamiento paliativo Está indicado en el tratamiento del cáncer esofágico irresecable o metastático. Pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante el control de la enfermedad, el alivio del dolor y la disfagia, así como la prevención de la hemorragia. Incluye técnicas invasivas y no invasivas, que pueden ser utilizadas de manera secuencial o combinada, en aras de lograr un resultado óptimo. Técnicas paliativas no invasivas La radioterapia aislada ha demostrado ser una alternativa válida para el tratamiento de pacientes con carcinoma escamoso de esófago no candidatos a cirugía. Una revisión de series no controladas de pacientes tratados con radioterapia (dosis total de 2 000 Gy a
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6 800 Gy) demostró una supervivencia a cinco años, similar a la que hubiesen presentando con el tratamiento quirúrgico y su principal ventaja es que evita los riesgos quirúrgicos, sin embargo, esta estrategia no es eficaz para reducir los síntomas (disfagia y odinofagia) y se asocia a la aparición de complicaciones locales graves como son las fístulas esofagotraqueales. La asociación de quimioterapia a la radioterapia es el tratamiento no quirúrgico estándar para pacientes con cáncer de esófago no resecable actualmente. La combinación de ambos métodos ofrece mejores resultados que los de la radioterapia aislada, porque consigue paliar la disfagia de forma sostenida en la mayoría de los pacientes y logra mejorar la supervivencia en 25 % de los casos. Cuando se utiliza la quimioterapia-radioterapia tras la cirugía en pacientes con márgenes de resección no libres de tumor, no ha demostrado de manera fehaciente su efecto beneficioso. Técnicas paliativas invasivas Las técnicas endoscópicas están encaminadas a mejorar la calidad de vida al aliviar la disfagia (sin modificar la supervivencia), las enfermedades asociadas y las complicaciones que condicionan el crecimiento del tumor. Incluyen diferentes modalidades como dilatación, termocoagulación y electrocoagulación, inyección de sustancias, ablación con láser y colocación de prótesis esofágicas. Están indicadas en pacientes sintomáticos no candidatos a quimioterapia-radioterapia, en los que no la toleran o en los que presentan síntomas recurrentes a pesar de este tratamiento. La colocación de prótesis esofágicas es la técnica más empleada y con mejores resultados. Se emplean para paliar la disfagia en caso de tumores estenosantes, así como para el tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas, que puede asociarse a prótesis traqueales. Existen varios tipos de prótesis, pero actualmente las más utilizadas son las metálicas autoexpandibles, que pueden ser o no recubiertas con silicona. Las prótesis recubiertas tienen la ventaja de presentar menor riesgo de migración, impiden el crecimiento tumoral hacia su luz y facilitan el cierre de las fístulas traqueoesofágicas. Las principales complicaciones a mediano o largo plazo son la aspiración traqueobronquial y la migración (4 % a 6 %). El sobrecrecimiento del tumor por uno o extremos de la prótesis es causa de recurrencia de la disfagia y puede ser solucionado destruyendo el tejido tumoral mediante otra modalidad de las que a continuación se explican o simplemente empujando dentro de la prótesis otra, también autoexpandible, pero de mayor longitud, que cubra al menos 2 cm
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en el o los extremos bloqueados. Su uso está limitado en tumores del cardias porque comporta una elevada tasa de migración al estómago, además que el extremo libre en estómago facilita el reflujo gastroesofágico y con este la broncoaspiración y en los situados muy cerca del esfínter esofágico superior, provoca molestias locales, peligro de compromiso de la vía aérea por el extremo proximal de la prótesis y riesgo de aspiración traqueobronquial. En estos casos debe considerarse la utilización de otras técnicas paliativas alternativas. La dilatación de estenosis malignas con bujías o balones neumáticos sobre guías de extremo atraumático, es fácil de realizar, pero debe repetirse con frecuencia e implica un riesgo de perforación (mayor en pacientes en tratamiento con radioterapia). Se conocen diferentes modalidades endoscópicas que destruyen el tejido tumoral, lo que aumenta el calibre de la luz esofágica, lo que alivia la disfagia: –– La inyección de alcohol absoluto u otras sustancias para necrosar el tejido es poco eficaz y desencadenan fenómenos inflamatorios asociados, que suelen provocar dolor y complicaciones como fístulas traqueoesofágicas, perforación del esófago y mediastinitis. La destrucción térmica puede obtenerse con sondas de termocoagulación, aunque los resultados son lentos, al igual que la electrocoagulación monopolar o multipolar, que comparten el mismo inconveniente y son muy poco utilizados actualmente. –– La ablación con argon plasma se ha empleado con el objetivo de permeabilizar la luz esofágica en tumores no muy extensos y en zonas de sobrecrecimiento tumoral de los extremos de las prótesis, por lo que puede considerarse como un arma de utilidad, pero no hay estudios que demuestren su eficacia. –– El láser Nd-YAG permite la permeabilización de la luz esofágica obstruida por tumores extensos, aunque requiere experiencia, disponer del equipo e instrumental adecuado y necesita efectuar sesiones repetidas, mientras comporta complicaciones en 2 % a 6 % de los pacientes, las más temidas son la perforación y mediastinitis. –– La terapia fotodinámica es una alternativa que va sumando adeptos y su eficacia es similar a la de láser Nd-YAG, con menos sesiones, aunque si se utilizan hematoporfirinas tiene el inconveniente de que la sensibilización de la piel se prolongue durante cuatro a cinco semanas. –– La inyección intratumoral de geles, que contienen agentes quimioterápicos, es una nueva opción de paliación mínimamente invasiva.
–– La braquiterapia permite el tratamiento de un área localizada del esófago con altas dosis de radiación y con poca afectación de las estructuras adyacentes. Administrada de manera aislada, proporciona paliación de la disfagia a largo plazo y puede asociarse a la radioterapia externa.
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Capítulo 76. Tumores benignos y malignos del esófago
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Capítulo 77 MEMBRANA, ANILLOS ESOFÁGICOS, SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON Y SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
Dra. Anniuska Gigato Díaz Dra. C. Vivianne Anido Escobar
Son estructuras de reducido grosor (0,1 cm a 0,3 cm), en forma de septo o diafragma, que ocluyen parcialmente la luz esofágica. Las membranas son finas bandas de unos 2 mm de espesor, constituidas por mucosa y submucosa; Los anillos son estrechamientos anulares más gruesos, compuestos por mucosa, submucosa y tejido muscular. Según su localización en el esófago, se distinguen cuatro tipos: –– Anillo de mucosa esofágica inferior o anillo de Schatzki. –– Membrana de la porción superior de esófago (síndrome de Plummer-Vinson). –– Membranas de la porción media esofágica –– Membranas del tercio inferior de esófago. –– –– –– –– –– ––
Características comunes a todos: Pueden ser asintomáticos y ser descubiertos de manera accidental por otros motivos. Cuando provocan manifestaciones clínicas, se presentan con disfagia como síntoma único o principal. La etiopatogenia no está del todo aclarada, se invocan varios factores, pero ninguno es aplicable para todos. Pronóstico bueno. La terapéutica es similar para todos los tipos. La membrana esofágica superior coincide con la anemia sideropénica y tiene riesgos de malignización.
Membrana esofágica superior Formación excéntrica que nace de la cara anterior de esófago, en los 4 cm más proximales del esófago, tienen un aspecto semejante a diafragmas con aberturas
excéntricas y están tapizadas por epitelio escamoso y se presenta generalmente en mujeres de mediana edad.
Diagnóstico clínico En la mayoría de los casos cursa de forma asintomática, pero cuando aparecen síntomas, la disfagia alta ocupa el primer lugar, y está acompañada de síntomas y signos de anemia ferropénica, que constituye el síndrome de Plummer-Vinson. Esta rara asociación ha sido motivo de controversia en relación a que la anemia pudiese representar un factor etiológico a través de alteraciones de la mucosa, pero también se ha sugerido un origen congénito. Exámenes complementarios Se establece por el estudio baritado del esófago. La endoscopia es menos útil, por la localización de la membrana. A la vista directa aparece como un fino diafragma con una mucosa de aspecto normal, generalmente excéntrico, que ocluye parcialmente la luz del esófago. Se debe introducir el endoscopio delicadamente para evitar la rotura de la membrana, aunque si ocurre, puede resultar una terapéutica eficaz.
Tratamiento El pronóstico es bueno, aunque puede haber riesgo de desarrollar un carcinoma de esófago o de orofaringe. Los casos asintomáticos no requieren actuación directa sobre la membrana, solo se trata la anemia ferropénica, si existe. Cuando hay disfagia acompañada de anemia, tratando esta última puede desaparecer la dificultad para la deglución e incluso desaparecer la membrana, pero con frecuencia la persistencia de la disfagia y la membrana obligan a la rotura de esta, que puede realizarse endoscópicamente o con dilatadores.
Capítulo 77. Membrana, anillos esofágicos, síndrome de Plummer-Vinson y síndrome de Mallory-Weiss
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Síndrome de Plummer-Vinson
Exámenes complementarios
Se caracteriza por la tríada de disfagia, glositis y anemia, observándose su mayor incidencia en mujeres entre los 30 y los 50 años.
Se establece por el estudio baritado del esófago, que puede completarse con la endoscopia. En la mayoría de los casos estas membranas coexisten con un esófago de Barrett y la membrana asienta en la parte superior del cambio de mucosa.
Diagnóstico clínico El síntoma principal es la disfagia para los alimentos sólidos, acompañándose de anemia ferropénica y otros signos de ferropenia, como coiloniquia (uñas en forma de cuchara), glositis (lengua lisa y enrojecida) y queilosis (ángulos de la boca fisurados).
Exámenes complementarios Se basa en la realización de estudios radiográficos con contraste, principalmente en proyección lateral. La endoscopia a menudo provoca la rotura de la membrana al intentar visualizarla, pero se recomienda realizarla siempre en pacientes de edad avanzada o con disfagia de poco tiempo de evolución, para descartar la existencia de un carcinoma. Se ha considerado por muchos autores, una lesión pre maligna.
Tratamiento El tratamiento consiste en la rotura endoscópica o mediante bujías de la membrana, que no provoca ninguna alteración. Se recomienda restablecer los niveles sanguíneos de hierro para prevenir la recurrencia y se debe aconsejar a estos enfermos que coman carne y otros alimentos sólidos, tranquilizándolos si temen atragantarse durante la deglución.
Membrana esofágica media Formación excéntrica, pero localizada más distalmente que la anterior. No tiene predilección por ningún sexo, ni se asocia a anemia. Se ha descrito en todas las edades, aunque son poco frecuentes en los adultos.
Etiología Su etiología es aún desconocida, se han propuesto factores congénitos principalmente cuando se presentan en niños, secundarias a esofagitis cáustica o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por lo común son únicas, aunque pueden ser dobles y múltiples.
Diagnóstico clínico Las manifestaciones clínicas no son frecuentes, pero cuando aparecen se reducen a disfagia intermitente y exclusiva para sólidos.
Tratamiento El pronóstico es bueno y la única complicación que puede presentarse es la oclusión esofágica por impacto de alimentos. Cuando es asintomática no lleva tratamiento, pero si causa disfagia debe procederse a la rotura de la membrana con el endoscopio o con bujías.
Membrana esofágica inferior Formación excéntrica que se localiza ligeramente por encima de la unión de los epitelios escamoso y columnar.
Etiología Su etiología es desconocida, pero se conoce que la infiltración inflamatoria de la mucosa de la membrana, observada en algunos pacientes, puede ser un factor etiológico. No existen preferencias de edad ni sexo.
Diagnóstico clínico, exámenes complementarios y terapéutica Las manifestaciones clínicas, cuando están presentes, el diagnóstico y la terapéutica son similares a lo descrito para las membranas en el esófago medio.
Anillo esofágico inferior de Schatzki Las dos hipótesis más aceptadas para la etiopatogenia, son la que consideran un origen congénito y la que estima que el anillo es secundario a fenómenos inflamatorios, sugiriendo una formación atípica de esofagitis péptica.
Diagnóstico clínico Muchos pacientes se mantienen asintomáticos. El único síntoma que se presenta es la disfagia de forma intermitente principalmente a los sólidos. La primera expresión clínica de la presentación puede ser la oclusión esofágica por impacto alimentario.
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Parte VII. Esófago
Exámenes complementarios Una historia clínica cuidadosa y el transito baritado del esófago son claves para el diagnóstico (Fig. 77.1). La endoscopia resulta útil al permitir la valoración directa y la toma de muestras para biopsias.
Tratamiento El pronóstico es bueno. Las medidas terapéuticas van desde las más simples como explicarle al paciente como debe realizar la deglución de bolos de pequeño tamaño, hasta la destrucción del anillo mediante dilatación con bujías o dilatadores neumáticos. Si estos métodos endoscópicos fracasan se debe proceder a la destrucción quirúrgica del anillo.
Fig. 77.1. Imagen de anillo esofágico inferior de Schatzki. A. Imagen radiológica (flechas). B. Imagen endoscópica.
Anillo vascular Designa las anomalías vasculares mediastínicas que causan compresión sobre la tráquea o el esófago.
Clasificación Pueden dividirse en dos grandes categorías: –– Anillos verdaderos: los vasos y el ligamento arterioso forman un verdadero anillo o círculo alrededor de la tráquea y el esófago, en este tipo se incluyen una serie de malformaciones vasculares como el doble arco aórtico y variantes del arco aórtico: arco aórtico derecho con ligamento izquierdo, arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante y arco aórtico izquierdo con aorta descendente derecha en presencia de un ligamento derecho o un conducto arterioso persistente o una arteria subclavia derecha aberrante. –– Seudoanillo vascular: no se encuentra un verdadero anillo circular, sino que solo aparece compresión
sobre la tráquea y el esófago, este tipo comprende el nacimiento anómalo de la arteria pulmonar izquierda a partir de la arteria pulmonar derecha, la compresión por la arteria innominada, por una aurícula izquierda dilatada o por una reconstrucción quirúrgica de la aorta. La anomalía más frecuente es la arteria subclavia derecha aberrante.
Diagnóstico clínico Pueden expresarse por una obstrucción de la vía aérea y disfagia, en los niños los síntomas respiratorios a veces enmascaran o dejan en un segundo plano a la disfagia, que puede estar acompañada de regurgitación y broncoaspiración. El cuadro clínico puede aparecer en el recién nacido, lo que provoca una situación grave que exige un diagnóstico y una terapéutica inmediatos; el factor crítico que explica la mayor o menor gravedad de los síntomas es el grado de compresión sobre las vías aérea y digestiva, más que la existencia per se de un anillo vascular. En este sentido hay que pensar que 1 % de la población general presenta una arteria subclavia derecha aberrante, que nace en el lado izquierdo del arco aórtico y cruza el mediastino por detrás del esófago, comprimiéndolo, la gran mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, sin embargo, en algunos puede observarse la denominada disfagia lusoria ya que clínicamente este síntoma aparece acompañado de regurgitaciones y, en algunos casos, alteraciones del pulso radial derecho con modificaciones tróficas del miembro superior derecho, por lo general se manifiesta en la infancia, pero también puede aparecer en la edad adulta. Puede sospecharse la existencia de anillos vasculares cuando el niño presenta estridor, infecciones respiratorias recurrentes, disfagia y dificultades en la alimentación, con escaso aumento de peso; es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, principalmente el reflujo gastroesofágico patológico y las enfermedades neurológicas que cursan con cuadros apneicos. En un porcentaje apreciable (10 % a 20 %) de los pacientes se observan otras anomalías cardiacas o extracardiacas.
Exámenes complementarios Las mejores técnicas complementarias para confirmar el diagnóstico son la radiografía de tórax y el tránsito esofágico baritado; la compresión exterior del esófago asociada con la compresión anterior de la tráquea es patognomónica de un anillo vascular; la angiografía proporciona la información más precisa,
Capítulo 77. Membrana, anillos esofágicos, síndrome de Plummer-Vinson y síndrome de Mallory-Weiss
aunque solo se requiere en forma excepcional, mientras que la tomografía computarizada y la resonancia magnética no tienen gran eficacia diagnóstica y son mucho más caras. Para el diagnóstico de la compresión por la arteria innominada la técnica más adecuada es la broncoscopia.
Tratamiento Los pacientes sintomáticos, sobre todo si presentan alteraciones que ponen en peligro su vida, deben ser sometidos a una intervención quirúrgica, tanto más precoz cuanto más graves sean los síntomas. En general esta intervención consiste en la división del anillo vascular y en la liberación de la compresión de la vía aérea y el esófago, preservando la circulación de las ramas aórticas. Los riesgos de la cirugía están en función del tipo de anomalía, normalmente son mínimos y los resultados a largo plazo, excelentes.
Síndrome de Mallory-Weiss El síndrome de Mallory-Weiss es una laceración o desgarro de la mucosa del cardias gástrico o de la unión la unión esofagogástrica, inducido por las náuseas o el vómito.
Etiología Es más frecuente en pacientes alcohólicos, en los que se atribuye a vómitos profusos y al reflujo del contenido gástrico durante el estupor alcohólico, aunque sucede también en personas sin este hábito. Se ha descrito en embarazadas con síndrome emético o hiperémesis gravídica.
Fisiopatología Con la náusea ocurre un cierre del píloro y distención del estómago, la peristalsis antral propulsa el contenido gástrico en sentido retrógrado a través del cardias. La fuerza de la náusea provoca un abrupto movimiento ascendente del diafragma con el rápido incremento de la presión intraabdominal. La propulsión del cardias a través del hiato en la cavidad torácica puede provocar un desgarro de la mucosa del cardias. La presencia de hernia hiatal es un factor predisponente en más de 75 % de los casos. De acuerdo con la ley de Laplace, la fuerza del desgarro es mayor en el punto de máxima dilatación del esófago o gástrica y la posición de la laceración está en relación con la cantidad de estómago herniado.
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Diagnóstico clínico Los desgarros o laceraciones son la causa de 5 % a10 % de los sangrados digestivos altos. Por lo general la hemorragia no es intensa y la gran mayoría de los casos cesa espontáneamente, aunque pueden ocurrir hematemesis masivas en casos aislados. La cicatrización suele ser temprana y sin secuelas.
Exámenes complementarios Se realiza por los antecedentes de ingestión de alcohol en algunos pacientes y el dato de presentar náuseas y vómitos, seguidos de hematemesis o melena, en dependencia de la magnitud del sangrado, a lo que se puede asociar manifestaciones por la pérdida sanguínea como son lipotimia, taquicardia, sudoración, hipotensión o choque franco. Durante la exploración endoscópica se identifica el desgarro mucoso lineal, que puede medir desde milímetros hasta varios centímetros, se orienta en el eje de la luz esofágica y ocurre a nivel del cardias o de la unión esofagogástrica. En dependencia del tiempo que medie entre su ocurrencia y la endoscopia, se pueden encontrar signos de sangrado activo o reciente. Aunque resulta raro, la profundidad del desgarro puede interesar todas las capas de la pared y provocar una perforación.
Complicación En raros casos ocurre la ruptura del esófago, que es el llamado síndrome de Boerhaave, lo que puede incluso dar al traste con la vida del paciente.
Terapéutica Aunque en la mayoría de los pacientes se detiene el sangrado espontáneamente, la endoscopia resulta el procedimiento diagnóstico de elección y tiene posibilidades terapéuticas, por la posibilidad de aplicar métodos químicos, térmicos o mecánicos de hemostasia endoscópica, con buenos resultados. La necesidad de cirugía en rara.
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Capítulo 78 FÍSTULAS ESOFÁGICAS Dr. C. Manuel Paniagua Estévez Dr. C. Felipe Neri Piñol Jiménez
Se define como fístula al trayecto anormal que comunica dos áreas anatómicas epitelizadas, que generalmente pueden corresponder a un órgano hueco interno, con una superficie cutánea o mucosa, consecutiva a un proceso de ulceración, traumatismo, entre otras. Las fístulas esofágicas adquiridas se caracterizan por un orificio pequeño, con un conducto largo, tortuoso, que une al esófago con los órganos vecinos.
Clasificación Las fístulas esofágicas en general se clasifican en dos grandes grupos: –– Congénitas: son las alteraciones más frecuentes del esófago, la de mayor incidencia son las fístulas esófago traqueales que constituyen 85 % a 90 % entre todas. –– Adquiridas: son las que surgen como complicación de una lesión presente en el tejido esofágico, que según sus características anatómicas, origen, trayecto, terminación y relación con las estructuras con que establecen comunicación los órganos vecinos se subdividen en fístulas internas, cuando establecen comunicación con órganos intratorácicos o externas, cuando su comunicación es con el exterior, constituyen las fístulas esófago-cutáneas. Desde el punto de vista de su clasificación teniendo en cuenta su origen se dividen en: 1. Fístulas esofágicas neoplásicas: se originan a partir de un tumor generalmente maligno, ya sea propio del esófago, de órganos de la cavidad torácica o del mediastino (pulmón, tráquea o bronquios) o del cuello. 2. Fístulas esofágicas no neoplásicas: se originan a partir de procesos traumáticos, inflamatorios, infecciosos y vasculares, como son: a) Traumática:
–– Perforación esofágica posinstrumentación endoscópica: dilatación esofágica, colocación de prótesis, polipectomía, mucosectomía, extracción de cuerpos extraños, fotocoagulación con láser, radioterapia, entre otras. –– Intubación traqueal prolongada. –– Perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave). –– Posquirúrgicas: esófago coloplastias, resecciones esofágicas, posneumectomías. b) Inflamatorias: úlcera péptica de esófago o esófago de Barrett, enfermedad de Crohn y diverticulitis. c) Infecciosas: –– Bacterianas: sífilis y tuberculosis. –– Virales: herpes simple y virus de inmunodeficiencia humana. –– Micóticas: histoplasmoiss y actinomicosis. d) Vasculares: fístulas aortaesofágicas.
Etiología La mayoría de las fístulas esofágicas adquiridas son internas y de origen neoplásicas. La más frecuente se origina a partir de un carcinoma epidermoide ulcerado, localizado con mayor frecuencia en la porción media del esófago, ocurre entre 5 % y 10 %. Su mecanismo viene dado por la necrosis tumoral que da origen a la ulceración y posteriormente a la fistulización. Este mismo proceso ha sido reportado en otros tipos de tumores malignos como los adenocarcinomas y sarcomas, al igual que los tumores malignos del sistema respiratorio (tráquea, bronquios o pulmón) que por contigüidad provocan lesiones fistulosas hacia el esófago. Otras de origen internos son secundarias a traumatismos después de haber realizado un procedimiento endoscópico como son dilataciones esofágicas, colocación de prótesis, polipectomía, mucosectomía, extracción de cuerpos extraños, fotocoagulación con láser, radio-
terapia, entre otras. Todas desencadenan una necrosis del tejido como parte de su acción terapéutica y puede formar una fistulización al tratar de reparar la lesión o cuando se va implantar una prótesis ocurre una ruptura del tejido y se crean un trayecto que permite la salida de alimentos o secreciones a través de este. Normalmente las fístulas originadas por este mecanismo se sitúan entre el esófago y la tráquea y en menor frecuencia en el esófago bronquial. Dentro de las fístulas vasculares se describen las patologías aorticas, aneurismas, aortitis bacterianas, prótesis aorticas y las lesiones de vasos arteriales y venosos gruesos del mediastino que pueden fistulizarse hacia el esófago. También se ha descrito como agente etiológico de las fístulas esofágicas adquiridas el impacto de cuerpos extraños en la pared del esófago, donde desencadena una respuesta inflamatoria que puede evolucionar hacia la formación de un absceso, el que puede perforarse y formar un trayecto fistulosos con comunicación o no con otros órganos. Los traumatismos a nivel de cuello o cirugías de los órganos del tracto respiratorio superior (orofaringe, laringe y tráquea) ya sea por lesiones propias de esa región o por cirugía, pueden dar origen a fístulas en el esófago cervical. A diferencias de las fístulas esofágicas internas, las externas se deben en su mayoría a intervenciones quirúrgicas, dehiscencia parcial o total de suturas, con pérdidas de la anastomosis, donde se forma un pequeño absceso perianastomótico, que al drenar establece comunicación entre la luz del esófago y la piel. El orificio cutáneo de las lesiones fistulosas de esófago cervical, drena hacia la cara lateral izquierda del cuello, pricipalmente cuando son secundarios a dehiscencias de suturas quirúrgicas en la esófagocoloplastias. Entre los factores que favorecen la formación de este tipo de fístula se invocan la: –– Isquemia tisular. –– Tensión en la anastomosis. –– Mecanismos no adecuados en la aposición de los extremos del tubo digestivo. –– Irradiación previa. –– Desnutrición. –– Hipoproteinemía e hipoalbuminemía. Las lesiones esofágicas ulceradas de tipo benigno, provocadas por un reflujo gastroesofágico intenso o por complicación del esófago de Barrett, durante su historia natural pueden evolucionar o complicarse con una hemorragia en una primera fase o una perforación,
Capítulo 78. Fístulas esofágicas
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que más tarde evoluciona hacia la formación de un absceso que al drenar forma un trayecto con comunicación interna o externa. En el curso evolutivo de diferentes enfermedades infecciosas de tipo bacterianas, micóticas y virales, están pueden dar origen a la formación de un absceso y este drenar a través del trayecto fistuloso hacia una cavidad, órgano o el exterior a través de la piel. Un ejemplo típico de formación de fístula durante su evolución natural es la enfermedad de Crohn, que da origen a abscesos o ulceraciones, que drenan y forman fístulas. La formación de fístulas se ha descrito también en la historia natural de una diverticulitis en pacientes con enfermedad diverticular, que al ser zonas de menor resistencia, al inflamarse o ser impactada por un fecalito, favorecen a un sobrecrecimiento bacteriano, que origina un absceso, ulceración o perforación de la pared diverticular y a su vez origina una fístula interesa, cutánea, u otro órgano de la cavidad torácica.
Fisiopatología El origen de las fístulas tanto internas como externas o según su etiología, tienen como base un proceso inflamatorio que puede ser desencadenado durante un traumatismo, proceso infeccioso e inflamatorio o ser congénito por mal formación durante la formación embrionaria del esófago. Exceptuando las de origen genético, las adquiridas se originan a punto de partida de un proceso inflamatorio que según su intensidad y persistencia pueden ulcerarse, abscedarse y complicarse con la formación de un trayecto fistuloso. No obstante, cuando se describe el cuadro clínico de cada una de las causas que da origen a las fístulas se explican en detalle cada uno de los mecanismos en particular.
Diagnóstico clínico Es muy variable y está lógicamente en relación con la lesión o enfermedad que le dio origen, el tipo de comunicación (interna o externa) y con el órgano con el cual comunica la fístula. En la literatura consultada y la propia experiencia reporta que la mayor parte de los pacientes con sospechas clínica de fístulas esofágicas acuden a consulta de gastroenterología porque los síntomas digestivos se asocian a síntomas respiratorios. Durante el interrogatorio los pacientes refieren sus antecedentes que guardan relación con traumatismo, infecciones o procedimientos quirúrgico otorrinolarin-
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gológicos, endoscópicos o colocación de prótesis por enfermedades malignas en el esófago. Por lo general acuden con tos persistente o en relación con la deglución de alimentos tantos líquidos como sólidos, ya que al existir una comunicación entre la luz del esófago y las vías respiratorias estos dan origen a accesos de tos o síntomas de atoramiento con sensación de ahogos. Se han descrito crisis de disnea súbita, cianosis, mareos intensos que pueden llegar a la lipotimia. No obstante, muchos de estos síntomas pueden desaparecer de manera espontánea y otros persistir y dar origen a complicaciones respiratorias como cuadros de neumonitis, pleuritis y mediastinistis, que se expresan en la clínica con síndrome febriles prolongados, tos persistente, molesta, pertinaz, húmedas, con secreciones mucosa o mucosanguinolentas y en ocasiones con restos de alimentos. Cuando existe comunicación con la pleura, el dolor torácico es frecuente, intenso, que se intensifica con los movimientos respiratorios, se acompaña en ocasiones con derrame pleural, que puede infectarse y dar origen a un empiema pleural, lo que ensombrece el pronóstico y la complejidad de la terapéutica. Se han reportado comunicación con el mediastino, con cuadros severos de disnea, dolor retroesternal intenso, cianosis, edema en esclavina y gran toma del estado general. La comunicación fistulosa entre el esófago y los grandes vasos de la cavidad torácica se expresa por una hemorragia digestiva alta, intensa (tipo hematemesis o melenas) que puede ser tan severa que conlleva al shock hipovolémico y a la muerte, mientras que en otros adopta la clásica triada por Chiari, caracterizada por dolor retroesternal con hemorragia centinela, seguida por un periodo asintomático de duración variable y finalmente la aparición de una hemorragia masiva de evolución fatal. Las fístulas esofagocutáneas representan un grupo menos numeroso, su sintomatología prodrómica está constituido por cierto grado de malestar general, de intensidad ligera, febrículas, tumefacción, eritema y dolor localizado en el área cutánea por donde ocurre u origina la ruptura de la piel, que a romperse deja salir una secreción que varía de aspecto entre séptica y de aspecto mucoso, de evolución intermitente, dando la impresión de una cura aparente para luego reaparecer días más tardes con ligeros signos de tumefacción inflamatoria. Por lo regular el trayecto fistuloso es único. La piel del área periorificial externa o cutánea no sufre grandes cambios inflamatorios ya que a este nivel la secreción que proviene del esófago no contiene secre-
ciones enzimáticas ni irritativas, sino es pura saliva o restos de alimentos recién deglutidos. La hemorragia digestiva aguda como presentación de una fístula es rara, pero puede ser un síntoma de sospecha al tener en cuenta los antecedentes de traumatismo de intervenciones quirúrgicas, entre otros procedimientos. No obstante, se describen características clínicas y epidemiológicas de algunas de las fístulas esofágicas adquiridas neoplásicas y no neoplásicas: –– Fístulas aortaesofágicas: son poco frecuentes, casi existe el antecedente de la presencia de un cuerpo extraño impactado en la pared de esófago, la que perforo y se pone en contacto con algunas de las porciones de la arteria aorta (aorta ascendente, cayado aórtico o aorta descendente). La hemorragia es el síntoma más importante y llamativo dentro de la triada descrita por Chiari. Otras causas de este tipo de fístulas son raras como dilataciones aneurismáticas y la aortitis de diferentes etiología. Por lo general se acompaña de una alta mortalidad, dado que su pronóstico depende de un diagnóstico precoz, certero y de un tratamiento quirúrgico adecuado. –– Fístula esofágica posneumectomía: sospechada en pacientes pneumectomizado y presenta un cuadro de piotorax con estado de toxiinfección severo que no responde al tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Este tipo de complicación es rara, se reporta entre 0,2 % a 1 % de todos los casos operados de pulmón. Su presentación puede ser precoz o tardía, es decir, a los tres meses de la intervención quirúrgica. Las fístulas de aparición precoz en estos pacientes por lo regular son causadas por la existencia previa de lesiones a nivel del esófago antes de la intervención de pulmón, mientras que las tardías su mecanismo de aparición es más complejo, se invocan factores inflamatorios crónicos no controlados previamente (esofagitis, infecciones en inmunodeprimidos, entre otras), debilidad del tejido a nivel del muñón bronquial o de los tejidos vecinos. No obstante, se señala en la literatura que en los pacientes con pneumectomías por neoplasias de pulmón, las recidivas de este proceso maligno representa 50 % de fistulización. –– Fístulas esofágicas infecciosas: son raras, difíciles de diagnosticar por la clínica, dado que la mayor parte transcurren con manifestaciones generales de una enfermedad que enmascara la localización esofágica. Las fístulas esofágicas adquiridas infecciosas se presentan como una complicación de una
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infección oportunista en paciente inmunodeprimido, adenitis mediastínicas con necrosis o caseificación, ulceraciones esofágicas y aortitis sifilítica. No obstante, puede sospecharse la clínica de una fístula esofágica infecciosa cuando el paciente se presenta con un cuadro de tos, disnea, infecciones respiratorias, procesos neumónicos a repetición, que se incrementan con la ingestión de alimentos. Los estudios complementarios que comprueban la enfermedad son un esófagograma con contraste hidrosoluble, esofagoscopia, broncoscopia y una radiografía de tórax. Se hace una descripción clínica de las fístulas esofágicas adquiridas de origen infeccioso (bacterianas, micóticas y virales). Bacterianas Son las más frecuentes. Dentro de este grupo la tuberculosis pulmonar y la sífilis son las más representativas, actualmente consideradas como enfermedades reemergentes. Fístulas esofágicas tuberculosas De todas las localizaciones del Mycobacterium tuberculosis en el organismo la menos frecuente es la localización esofágica, es casi secundaria a otra localización. En una revisión detallada y critica de la literatura no se han reportado más de treinta casos de fístulas esofágicas tuberculosas, no obstante, después de la aparición del virus de inmunodeficiencia humana su incidencia se ha incrementado en los últimos años. Varios mecanismos han sido involucrados en la infección tuberculosa del esófago como son: –– Deglución de esputos contaminados con el Mycobacterium tuberculosis en un esófago patológico. –– Infección procedente de la faringe. –– Infección por vecindad, por vía hematógena o vía linfática. El cuadro clínico es variado, la odinofagia es el síntoma más llamativo. Cuando aparece la fístula esófago-tráqueobronquial se adicionan los síntomas respiratorios. En algunos pacientes se ha descrito la presencia de fístulas con comunicación con piel, dando origen a una fístula compleja esófago-cutánea, que se caracteriza por la existencia y expulsión hacia el exterior de una secreción purulenta. En otros casos se ha reportado su comunicación con el mediastino, con linfadenopatía acompañantes. También se reportó un caso con una comunicación con aorta descendente, con
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severa hematemesis, fallecido, por lo que el diagnóstico se realizó durante la necropsia. Fístulas esofágicas sifilíticas Son raras, por tanto, el establecimiento de una lesión fistulosa no es frecuente. Se originan en una persona portadora de una sífilis terciaria, que por diversos mecanismos afecta al esófago, ya sea por linfadenitis mediastínicas o por compresión de su pared que ocasiona una necrosis, que al perforarse origina una fístula, que puede incluir por vencida a un bronquio y dar origen a una fístula broncoesofágica. Otro mecanismo es a través de la compresión que ejerce un aneurisma secundario a una aortitis sifilítica, que por vecindad debilita la pared esofágica, esta se necrosa, se perfora y se origina la fístula. Teniendo en cuenta que la sífilis en la actualidad es una enfermedad reemergente es importante diagnosticarla en estadios precoz, dado que sus complicaciones sobre el esófago ocurren en etapas avanzadas de la enfermedad, que gracias al advenimiento de la penicilina y otros antibióticos para su tratamiento en estadios tempranos hace que los enfermos se curen rápidamente sin complicaciones. El síntoma principal de este tipo de complicación es la disfagia u odinofagia, causada por las ulceraciones a nivel de la mucosa que se agravan una vez que se origina la fístula donde se adicionan los síntomas derivados de su trayectoria hacia el mediastino o vías respiratorias. Micóticas No son frecuentes, las más representativas están la histoplasmosis, actinomicosis y la coccidioidomicosis. Histoplasmosis El Histoplasma capsulatum infecta el organismo a través de las vías respiratorias, rara vez provoca lesión primaria en intestino o mucosa orales. Se encuentra con mayor frecuencia en el excremento húmedo de los pájaros y murciélagos. Su infección afecta los ganglios linfáticos mediastinales, los que comprimen el esófago desencadenando una respuesta inflamatoria que se caseifica y finalmente origina una fístula. Clínicamente, previo a los síntomas esofágicos (disfagia y odinofagia), estos son precedidos por un cuadro respiratorio agudo, con gran toma del estado general y opresión retroesternal. Actinomicosis Es provocada por el Actinomyces israelí, rara vez afecta al esófago, pues llega a él una vez que afecta la cavidad oral, desde donde se disemina, afectando solo el esófago si este presenta alguna lesión previa (esofagitis,
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úlcera entre otras). Sin embargo, también puede ser por contigüidad o por vía hematógena, creando un proceso inflamatorio en la pared esofágica que evoluciona hacia una úlcera y esta posteriormente fistulizarse. Coccidioidomicosi Se ha descrito recientemente algunos casos de coccidioidomicosis ocasionada por el Coccidioides immitis que en su evolución clínica sus lesiones en la mucosa de esófago pueden originar orificios fistulosos. Virales En los últimos años se han reportado un gran grupo de úlceras esofágicas denominadas idiopáticas, presentes en pacientes inmunodeprimidos, seropositivos de virus de inmunodeficiencia humana o con sida, las que por lo general evolucionan hacia una fístula, que a su vez pueden tener comunicación con el aparato respiratorio y manifestarse con sintomatología de ambos aparatos. El virus de herpes simple por lo general afecta la mucosa oral (labios) y orificios nasales y mejillas principalmente el tipo 1, mientras que el tipo 2 afecta más los genitales. No obstante, en la actualidad se ha observado que en los pacientes enfermos de sida, este tipo de virus puede afectar la mucosa esofágica (esofagitis herpética), desencadenar una úlcera y esta evolucionar hacia una fístula traqueoesofágica. Fístulas esofágicas adquiridas por diverticulitis Estas se localizan a cualquier nivel del esófago, de diferentes tamaños y forma. Todas pueden complicarse durante su evolución con una inflamación (diverticulitis), perforarse espontáneamente, ulcerarse y fistulizarse, pero a su vez pueden complicarse durante la realización de una endoscopia diagnóstica o terapéutica, en una intervención quirúrgica reparadora, por procesos inflamatorios o infecciosos sobreañadidos y desarrollar una fistulización con comunicación interna o externa que estas últimas siguen un trayecto esófago-cutáneo. Cuando los divertículos se localizan en el esófago medio las complicaciones están relacionadas con una perforación de este por un bronquiolitos, que da lugar a una fístula esófago-bronquial como ocurre en la tuberculosis pulmonar y cuando existen adenopatías mediastinales calcificadas. Su tratamiento es complejo debido a su localización que hace difícil y riesgosa su intervención quirúrgica. La presencia de un trayecto fistuloso intradiverticular hace que se haga una justa valoración quirúrgica del paciente.
Fístula esofágica adquirida en la enfermedad de Crohn Es una enfermedad crónica que afecta cualquier segmento del aparato digestivo, el intestino delgado en su región ileal es la más afectada. Es una enfermedad transmural, segmentaria donde sus lesiones afectan todas las capas que conforman la pared intestinal, caracterizadas por úlceras de diferentes tamaños y forma, de aspecto aftoide, que durante su evolución se van ampliando en extensión y profundidad hasta convertirse en úlceras profundas de forma alargadas que siguen la longitud del órgano, penetrando en la pared y pueden perforarla, estableciendo un trayecto fistuloso que puede abrirse hacia la luz de otro órgano vecino o hacia el exterior. Se reporta que aproximadamente 50 % de los pacientes afectados por esta enfermedad desarrollan fistulizaciones en su evolución clínica. La localización esofágica no es frecuente, por lo general provoca estenosis, ulceraciones y fistulas que comunican con el árbol bronquial denominadas fístulas esófago-bronquiales. Clínicamente se expresa con un cuadro respiratorio, de disnea, tos, neumonitis a repetición, o estados gripales que evoluciona por crisis de agudización y remisión, la mayoría de las veces sin una verdadera explicación. Fístulas esofágicas adquiridas por perforaciones Representan una grave complicación, pueden ser provocadas o espontáneas. Las provocadas tienen como causas frecuentes la ingestión e impactación en la pared de cuerpo extraños en la pared del esófago. Pero también ocurre durante un procedimiento endoscópico de tipo terapéutico ya sea durante la extracción del cuerpo extraño, colocación de prótesis o polipectomía. Las menos frecuentes en este grupo son las lesiones traumáticas de la columna cervical, necrosis tumorales, perforaciones iatrogénicas por dilataciones, por la ingestión de agentes químicos (cáusticas) o acción de agentes físicos o radiaciones, esofagitis y diverticulitis severas, heridas por arma de fuego o instrumentos filosos y el esófago de Barrett ulcerado. El riesgo de perforaciones esofágicas provocadas con el uso de fibroscópico en procedimientos diagnóstico se presenta entre 0,018 % a 0,035 % y se incrementa con los procedimientos terapéuticos 5 % a 6 % con el uso del Neodymiun Yag láser en los tratamientos de tumores malignos y 1 % a 6 % en la escleroterapia de várices esofágicas. En este sentido se reporta que la mayoría de las perforaciones esofágicas que ocurre durante los procedimientos endoscópicos de tipo diagnóstico como terapéutico se localizan en el esófago
cervical, precisamente se corresponde con la zona estrecha por compresión del cartílago cricofaríngeo y también por la presencia de osteofitos marginales en pacientes ancianos. Este fenómeno ocurre muchas veces en pacientes en coma con intubaciones endotraqueales por tiempo prolongados, dando origen a fístulas esófago-traqueales. Clínicamente este tipo de perforación puede sospecharse por el antecedente de haber recibido un procedimiento endoscópico, ya que puede pasar inadvertida, asintomático o dar origen a un enfisema subcutáneo a nivel de la región del esternocleidomastoideo, donde prima el dolor asociado con disfagia, odinofagia o sensación de opresión a nivel cervical. Cuando estas perforaciones ocurren a nivel del esófago torácico, origina dolor retroesternal intenso, opresivo, mantenido, que se incrementa con los movimientos respiratorios con irradiación hacia la parte baja del tórax, mientras que cuando ocurren en la porción distal del esófago, el dolor es en el epigastrico bajo, con irradiación hacia la espalda y casi siempre son favorecidas por la presencia de lesiones como úlceras, estenosis o tumoraciones. En todos los casos la contaminación de la cavidad pleural hace que el dolor se irradie hacia el hombro. La perforación espontánea o síndrome de Boerhaave se desencadena por un aumento brusco de la presión intraesofágica, casi siempre precedidas por vómitos bruscos, ingestión de comidas copiosas o de bebidas alcohólicas. Se han descritos casos con intensos accesos de tos, traumatismos de tórax, hiperémesis gravídica, durante el trabajo de parto y durante las crisis convulsiva de afecciones neurológicas. Se presenta entre los 40 a 60 años de edad y en hombres con mayor frecuencia. Se postula como patogénesis la existencia de una incoordinación en el mecanismo reflejo del vómito, existiendo un fuerte espasmo en el esófago proximal a nivel del estrechamiento cricofaríngeo, lo que impide la salida libre del contenido gástrico impulsado por la contracción poderosa del músculo diafragmático, que lo rechaza hacia la pared lateral izquierda de la parte inferior del esófago, la que por sus características estructurales no resiste la presión ejercida, lo que provoca su ruptura y crea la perforación esofágica, pasando el contenido hacia el mediastino. Generalmente estos pacientes no presentan patologías esofágicas, aunque puede tener hernia hiatal, esofagitis o úlceras que contribuyen a la perforación. Clínicamente los pacientes refieren un dolor intenso en la parte superior del abdomen y porción baja del tórax, con irradiación hacia el hombro izquierdo, que se incrementa con la deglución y los movimientos respiratorios. Se alivia con la posición sentada. Se asocia con vómitos. Al examen físico se observa la presencia de un enfisema subcutáneo.
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Fístulas por esofagitis péptica Existen varias situaciones que propician o predisponen la aparición y mantenimiento de un reflujo agresivo a la mucosa del esófago distal como son la hernia hiatal, obesidad, embarazo, hiperacidez en pacientes ulcerosos, esclerosis sistémica progresiva e intubación nasogástrica prolongada. Hechos todos que desencadenan un proceso inflamatorio crónico que según su persistencia e intensidad originan una úlcera penetrante o debilitan la pared esofágica y ocasionan su ruptura lo que da origen a un trayecto fistuloso. Clínicamente los pacientes refieren historia de enfermedad esofágica donde los síntomas referidos con anterioridad se incrementan asociados a una sensación ardorosa retroesternal, posprandial tardía, o en horas nocturnas, sialorrea, disfagia y manifestaciones pulmonares por broncoaspiración del material refluido durante el sueño.
Exámenes complementarios En todo paciente con sospecha clínica de fístula esofágica adquirida después de un examen físico minucioso se impone su confirmación diagnóstica con estudios complementarios, los que tienen como objetivo fundamental determinar la anatomía de la fístula precisando su origen, etiología (maligna o benigna, infecciosa o traumática) su longitud, el grado de complejidad de su trayecto, la presencia de absceso asociados y de obstrucción distal de la fístula. Los estudios radiológicos son fundamentales para el diagnóstico, el tratamiento terapéutico y pronóstico de una fístula. Estos se realizan con contraste hidrosoluble con técnica de acecho, aún más cuando se sospecha en la clínica de comunicación respiratoria. Este tipo de estudio ofrece una información valiosa al permitir determinar el calibre del trayecto y del orificio fistuloso, dado que al pasar el contraste este lo dibuja y permite identificar todas sus características. No obstante, existen algunos hallazgos radiológicos que revelan la existencia de una fístula con complicaciones intratorácica: –– Aumento de la sombra mediastinal. –– Signos de condensación pulmonar. –– Derrame pleural o pericárdico. Ante esta situación los estudios endoscópicos se imponen, ofrecen una información directa de la lesión (orificio fistuloso). La videoendoscopia y la laringo-traqueobroncoscopia son de valor inestimable al aclarar la etiopatogenia de la lesión y permitir la toma de muestra
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para biopsia o estudios citológicos como ocurre en la sospecha de fístula de origen infeccioso (tuberculosis, sífilis, micótica, entre otras). Cuando se sospecha que la fístula se origina de un proceso tumoral, la biopsia por vía endoscópica se impone, con el fin de establecer y confirmar su diagnóstico. Cuando el orificio es muy pequeño, se sugiere realizar una citología exfoliativa a través del orificio fistuloso con el mismo propósito de confirmar su etiología. La broncoscopia, los lavados bronquiales, la biopsia y la citología ayudan al diagnóstico y tratamiento terapéutico cuando la fístula tiene comunicación con vías respiratorias. En las fístulas esófago-cutánea, la fistulografía muestra la existencia de un orificio estrecho, que es difícil observar por endoscopia o por estudios radiológicos, por lo que hay que realizarlo de manera retrograda, es decir, se cateteriza con una sonda fina a través del orifico cutáneo, se inyecta contraste hidrosoluble y este dibuja todo el trayecto lo que permite definir sus características, la presencia de cavidades asociadas y ubicación. La tomografía axial computarizada y la ecoendoscopia son técnicas que muestran una utilidad muy especial en la detección de cavidades asociadas a la fístula y de abscesos, lo que permite un mejor control y tratamiento terapéutico al favorecer su drenaje. El uso de técnicas con radioisótopos también es de utilidad y aún más cuando se utilizan leucocitos marcados, los que se acumulan en la cavidad abscedada, que posteriormente son detectados por la gammagrafía. La aortografía de urgencia se realiza cuando se sospecha la existencia de una fístula esofagoaórtica, teniendo en cuenta la magnitud de la hemorragia. El diagnóstico de las fístulas originadas por perforaciones se realiza por radiología con contraste hidrosoluble, donde se confirma su existencia en 90 % de los casos, observándose la presencia de aire en el tejido prevertebral cuando son perforaciones cervicales, en el mediastino cuando son torácicas, o lesiones pleurales, neumotórax, hidroneumotorax e incluso neumoperitoneo cuando las afecciones ocurren en el esófago intraabdominal.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de las fístulas esofágicas adquiridas se debe realizar teniendo en cuenta su origen, es decir, si son neoplásicas o no, traumáticas o infecciosas, las que tienen un comportamiento y evolución diferente que en la práctica clínica con el apoyo
de los exámenes complementarios se pueden definir y diferenciar una de otras.
Complicaciones Las fístulas esofágicas generalmente se complican cuando establecen comunicación con los órganos de la cavidad torácica, mediastino, vasos sanguíneos y la piel, donde no solo los síntomas empeoran sino que hacen que el tratamiento terapéutico sea difícil y el pronóstico se ensombrece.
Tratamiento El tratamiento de la fístula esofágica está en estrecha relación con su etiopatogenia, lo que constituye, en muchos casos, un problema difícil de resolver, primero en definir su diagnóstico y luego más tarde en la conducta a decidir. A pesar de ser una enfermedad relativamente poco frecuente, por sus diversas etiologías tiene una morbimortalidad alta, dado a que se asocia a un gran número de complicaciones toraco-pulmonares y mediastinales que agravan su pronóstico. No obstante, todo paciente con fístula esofágica adquirida debe ser reevaluado por un colectivo de clínicos, otorrinolaringólogos, cirujanos, gastroenterólogos y psicólogos, que permitan tomar la conducta terapéutica adecuada para cada caso. La cirugía, durante muchos años, fue la técnica de elección, pero se ha desplazado en la actualidad por la colocación de prótesis por vía endoscópica que cumple una doble función: resuelve la disfagia y sella el orificio fístuloso, lo que evita el paso de secreciones y resto de alimentos hacia las vías respiratorias. Otras técnicas propuestas en caso de fístulas esofágicas adquiridas neoplásicas son el uso de la terapia endoscópica con láser, electrocoagulación bipolar, fotodinámica, radioterapia intraluminal, terapia con inyección de sustancia necrotizantes, la resección y la dilatación endoscópica. En el caso de las fístulas esofagoaórtica cuando la hemorragia es tan severa y el compromiso hemodinámico es inminente, ante la videoendocopia terapéutica se impone el uso de la sonda de Sengstaken-Blackmore. Cuando la fístula es posneumectomía se impone una toracocentesis y drenaje de la cavidad para aliviar los síntomas. En las fístulas de origen infeccioso se indica el antibiótico de elección previo cultivo y antibiograma de las secreciones obtenidas a través del orificio diverticular.
Desde 2002 se llevó a cabo en el Instituto de Gastroenterología, una investigación sobre el cierre de las fístulas esofágicas adquiridas no neoplásica, donde fueron evaluados un total de 15 pacientes de uno u otro sexos, adultos, con el diagnóstico de fistula esofágica, por imaginología, endoscopia y fistulografía, los que se habían tratado inicialmente con medidas conservadoras, sin lograr el cierre de estas. En este sentido, se utilizó el hidróxido de sodio 20 %, por vía endoscópica en forma tópica con un pequeño hisopo de gasa, impregnado, mediante una pinza de biopsia, aplicándose en los bordes del orificio fistuloso durante 5 min, una vez por semana, teniendo en cuenta el efecto cáustico del hidróxido de sodio y su acción de cicatrización retráctil que provoca sobre la mucosa, que conlleva al cierre del orificio fistuloso. La etiología de los pacientes con fistula esofágica, fueron diez (66,7 %) por perforación endoscópica y los cinco restantes (33,3 %) por dehiscencia de suturas, la forma de presentación clínica fueron fistulas internas con síntomas respiratorios once (73,3 %), todos recibieron antibióticos, uno se le realizó toracotomía minina por absceso pulmonar y exclusión parcial con sonda nasogástrica, o gastrostomía para su alimentación. Los otros cuatro pacientes (26,7 %) con comunicación externa, no tuvieron complicaciones. Estas fístulas se localizaron: siete (46,7 %) en esófago proximal, seis (40 %) en esófago medio y dos (13,3 %) en esófago distal. El número de sesiones de cauterizaciones estuvo en relación con el tamaño del orificio en nueve (60 %) con orificios menores de 2 cm recibieron de dos a tres secciones, los pacientes con orificios mayores de 2 cm (seis pacientes) tuvieron de cuatro a seis sesiones. Al finalizar la investigación el 100 % cerró su fístula sin complicaciones por este método de cauterización endoscópica con hidróxido de sodio 20 % en forma tópica, que es sencillo, inocuo, de escaso riesgo y de bajo costo.
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Índice de materias
A Absceso críptico/ 527. Absorción de agua/ 406, 469. de calcio/ 572, 696. de cinc/ 479, 522. de cobalamina/ 537, 542, 543, 544. de grasa/ 458. de hierro/ 500, 536, 537. de iones/ 472. de los carbohidratos/ 478. de metales divalentes/ 468. de nutrientes/ 385, 386, 462. de proteínas/ 462. de sodio/ 472. de vitamina B12/ 501, 503, 543. ileal/ 558. intestinal/ 413, 477, 478, 539, 542. Acalasia/ 509, 516, 534, 544, 637, 638, 649, 666, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 700, 708, 713, 715, 716, 720, 721, 728. Acantosis nigricans/ 452, 518, 519, 520, 526, 533, 711, 719. Acetaminofén/ 557, 573. Aciclovir/ 587, 603, 604, 606, 607, 704, 705. Acidez gástrica/ 605. Ácido 5-aminosalicítico/ 497. acetilsalicílico/ 529, 547. araquidónico/ 369, 375, 417. cáustico/ 657. clorhídrico/ 471, 500, 534, 536, 538, 557, 576, 645, 656, 662, 681, 682, 690, 706. eicosapentaenoico/ 401. fólico/ 379, 494, 495, 500, 502, 503, 505, 519, 537, 539, 543, 546. folínico/ 613. grasos de cadena corta/ 400, 466, 468, 469, 471, 472, 473, 475, 477, 478, 481, 486, 558. de cadena larga/ 417. trans industriales/ 457. láctico/ 471. nítrico/ 657. pantoténico/ 420. sulfúrico/ 656, 657.
Acino pancreático/ 563. Acrodermatitis enteropática/ 506. Acroqueratosis de Bazex/ 519. Actinomicosis/ 738, 741. Adaptación del intestino/ 543. Adenocarcinomas de esófago/ 721, 722, 723. de estómago/ 537. esofágico/ 680, 722. gástrico/ 557, 592. Adenomas esofágico/ 719. hipofisario/ 552. hipofisarios/ 552. Adenopatías inguinales/ 542. mediastinales/ 742. regionales/ 496. Adenovirus/ 588, 615. ADN/ 364, 470, 471, 537, 606, 617, 619, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 722. Aerofagia/ 487, 556, 626. Aftas/ 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 507, 522, 523, 524, 711. Agentes antidiarreicos/ 592. antimicrobianos/ 709. cáusticos/ 656. hiperosmolares/ 407. infecciosos/ 493, 495, 614, 700. patógenos/ 705. procinéticos/ 392, 694. Alanino-aminotransferasa/ 559. Albendazol/ 612. Albúmina/ 364, 371, 379, 441, 445, 544, 581, 584, 592, 664, 729. Alcoholismo/ 377, 380, 437, 516, 538, 540, 554, 684, 700, 720. Alergias alimentaria/ 431, 715. Alfafetoproteína/ 371. Algoritmo de actuación para la selección de la vía de administración/ 387, 388. Alprazolam/ 498. Alteraciones cutáneas/ 516. de las papilas gustativas/ 505.
Índice de materias 747
del gusto/ 506. inmunológicas/ 494. sensoriales de la boca/ 506. vasculares de la lengua/ 505. Amilasa/ 469, 510, 512, 584. Amiloidosis/ 521, 525, 528, 532, 593, 666. Amoníaco/ 655. Anastomosis del esófago residual/ 689. enterocólica/ 544. esófago-gástrica/ 691. termino-terminal/ 632. Ancylostoma duodenale/ 542. Anemia aguda/ 535, 540. crónica/ 534, 535, 538, 542, 544, 545. de Fanconi/ 728. ferripriva/ 479. ferropénica/ 501, 503, 534, 535, 536, 537, 538, 542, 545, 547, 734, 735. hemolítica/ 523, 538, 541, 547, 592. megaloblástica/ 503, 537, 538, 539, 540, 542, 543. perniciosa/ 538, 539, 555, 557, 568. por déficit de hierro/ 536, 537. por hemorragia/ 536. por sangrado/ 535. Anestesia/ 372, 392, 393, 394, 640, 651, 661. Aneurismas aórtico/ 454. mesentéricos/ 567. antimúsculo liso/ 585. antrectomía/ 538. Antrectomía/ 538. Argon-Beam a la escleroterapia por punción/ 609. Argon plasma/ 635. Astrovirus/ 609, 614.
B Bálsamo de Schostakovsky/ 646. Barrera antirreflujo/ 628. epitelial/ 683. hematoencefálica/ 645. intestinal/ 364, 375, 378, 385, 409, 478. Bencidamina/ 497. Bezoares/ 557, 570. Bicarbonato/ 472, 510, 513, 576, 683, 684. Bifidobacterias/ 472, 481. Bilirrubina conjugada/ 581. Bilis/ 491, 534, 561, 562, 612, 684, 691, 692. Biopsia de colon/ 616. de esófago/ 691. de glándulas salivales/ 512. de intestino delgado/ 611. esofágica/ 707.
gástrica/ 592. hepática/ 619. rectal/ 614. Bloqueadores H2/ 510, 645, 664, 706. Bocio multinodular tóxico/ 553. Brocepevir/ 621. Bulimia/ 436, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 446, 448.
C Campylobacter jeujuni/ 588. Canal anal/ 527. Cáncer anal/ 546. anorectal/ 527. colorrectal/ 435, 466, 473, 488, 491, 526, 545, 721. de colon/ 466, 476, 488, 551, 552, 562, 588. de esófago/ 491, 518, 533, 649, 672, 687, 713, 718, 721, 722, 726, 727, 728, 729, 730, 731. de páncreas/ 528. epidermoide/ 724. esofágico/ 535, 728, 731. gástrico/ 491, 519, 520, 533, 538, 562, 588. hepático/ 563. metastásico/ 712. pancreático/ 562. rectal/ 562. Candida albicans/ 407, 495, 516, 522, 541, 587, 601, 602, 604, 621, 700, 701, 702, 713. Candidiasis bronquial/ 601. cutánea/ 516. esofágica/ 601, 604, 702. invasiva/ 702. oral/ 554, 564, 602, 605, 716. orofaríngea/ 601. vulvovaginal/ 601. Caquexia/ 361, 389, 433, 437, 586, 587, 611. Carbenoxolona/ 497. Carboximetilcelulosa/ 497. Carcinoma anal/ 623. anorrectal/ 624. de células escamosas/ 602, 718. pequeñas/ 718. de esófago/ 734. de íleon/ 541. epidermoide/ 527, 705, 712, 738. escamoso/ 546, 718, 720, 721, 722, 723, 728, 731. gástrico/ 724. hepatocelular/ 532. in situ/ 601, 693. metastásico/ 541. verrucoso/ 718. Cauterización endoscópica/ 745. Cavidad
748 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II bucal/ 495, 500, 502, 503, 506, 507, 555, 602, 603, 604, 624, 626, 660. oral/ 405, 555, 567, 568, 600, 602, 624, 741. Células absortivas/ 725. accesorias/ 537. B/ 369, 622, 624. beta/ 560, 563. caliciformes/ 689, 690, 691, 692, 726. cilíndricas/ 627. colónicas/ 473. columnares/ 691. de Kupffer/ 574, 576, 616, 620, 621. endocrinas/ 563. endoteliales/ 368, 369, 606, 682, 704, 710. epiteliales/ 502, 543, 605, 606, 612, 621, 691, 703. escamosas/ 587, 602, 639, 661, 690, 718, 721, 722, 725. espinosas/ 603. estrelladas/ 620. fusiformes/ 719. G/ 557. ganglionares/ 671, 678. gigantes/ 573, 603, 607, 621, 703, 705, 706, 709. granulares/ 718, 719, 720, 733. inmunes/ 363, 372, 420, 682. intersticiales de Cajal/ 556. intestinales/ 475. linfoides/ 711. madre/ 690, 703. malignas/ 548, 693, 728. mesenquimales/ 682. mononucleares/ 616. oxínticas/ 645. parietales/ 503, 510, 538, 539, 540, 542, 544, 556, 689, 690. pequeñas/ 550, 718. plasmáticas/ 502, 548. principales/ 634. T/ 495, 510, 682. tumorales/ 473. vegetales/ 468. Celulosa/ 466, 467, 468, 470, 471, 474, 477, 481, 482, 489, 492, 498. Ceruloplasmina/ 371. Chlamydia trachomatis/ 541. Ciclo celular/ 728. Ciclofosfamida/ 498. Ciclosporina/ 525, 561, 585, 587, 590, 593, 594, 619, 711, 712. Cidofovir/ 607. Cimetidina/ 422, 645, 696. Circulación colateral/ 530. portal/ 412, 472, 506. sinusoidal/ 548. sistémica/ 419, 472. venosa/ 545.
Cirrosis alcohólica/ 586, 593. biliar primaria/ 508, 510, 511, 513, 553, 569, 570. criptogénica/ 511. hepática/ 530, 560, 593. hepatobiliar/ 524. posnecrótica/ 530. Cirugía abdominal/ 545. antirreflujo/ 633, 673, 687, 693, 697. bariática/ 539. convencional/ 640, 673. digestiva/ 519. gástrica/ 536. laparoscópica/ 462, 640, 676. previa/ 641. vascular/ 634. Citocromo P450/ 585. Citología/ 496, 603, 701, 703, 719, 724, 727, 744. Citomegalovirus/ 495, 516, 540, 541, 542, 570, 577, 587, 588, 589, 590, 601, 602, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 614, 615, 616, 617, 621, 622, 623, 700, 704. Citometría de flujo/ 721. Citoprotectores/ 497, 645, 646. Citoquinas/ 379, 495, 496, 537, 559, 573, 593, 611, 619, 681, 682, 692. Citostáticos/ 427, 624. Clamidozoacea del grupo A/ 525. Clasificación de Chicago/ 668. de la fibra dietética/ 467. de las endocrinopatías/ 550. de Los Ángeles/ 686. de Rokitansky/ 636. Cloro/ 420, 655. Clostridium difficile/ 407, 541, 585, 609, 610, 615, 696. Coagulación intravascular diseminada/ 547, 660. Cobalamina/ 537, 538, 539, 540, 542, 543, 544. Cobre/ 379, 407, 421, 422, 470, 478, 479, 490, 491. Colangiografía retrógrada endoscópica/ 622. Colangitis autoinmune/ 569. esclerosante primaria/ 510. Colchicina/ 521, 538. Colecciones/ 713. Colecistectomía/ 562. Colecistitis acalculosa/ 562, 617. aguda/ 561. alitiásica/ 567, 569. colecistoquinina/ 442, 562, 563.
Colédoco/ 622. Colestasis extrahepática/ 611. Colesterol/ 371, 379, 416, 417, 441, 448, 455, 458, 460, 467, 468, 469, 470, 475, 477, 478, 479, 491, 546, 561, 722. Colestiramina/ 538, 696. Colitis aguda/ 525. crónica/ 542. indeterminada/ 477, 545, 573. isquémica/ 541, 575, 580, 585, 591. por derivación/ 541. seudomembranosa/ 585. ulcerosa/ 432, 477, 489, 496, 501, 502, 503, 506, 509, 523, 524, 525, 526, 532, 540, 541, 544, 545, 569, 571, 572, 573, 593, 693. urémica/ 583, 584. Colon/ 433, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 481, 482, 483, 486, 488, 489, 491, 492, 520, 526, 533, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 547, 551, 552, 557, 558, 562, 564, 566, 567, 568, 570, 571, 574, 575, 576, 577, 583, 584, 585, 588, 590, 591, 592, 610, 613, 614, 616, 632, 641, 642, 643, 644, 658, 677, 691, 710, 712, 725. Colonocito/ 472, 473, 477. Condilomas acuminados/ 527, 616. Conducto biliares/ 590, 621. hepáticos/ 622. pancreático/ 590. torácico/ 629. Constipación crónica/ 476. Corticoides/ 424, 497, 517, 518, 524, 561, 568, 569, 570, 571, 574, 607, 711, 717. Corynebacterium diphteriae/ 700. Coxsackie/ 495. Criptas/ 470, 472, 562, 613, 614. Criptococus/ 495. Criterios antropométricos/ 448. de Bob y al-Samadi/ 523. de Fantobal y Amaro/ 532. de Praga/ 694. Cromoendoscopia/ 694, 698, 726. Cryptosporidium spp/ 611, 625. Cuerpos cetónicos/ 363, 370, 373, 378, 417, 429, 472. extraños/ 648, 649, 650, 651, 652, 653, 738, 739.
D Defecto de la membrana frenoesofágica/ 641. Deficiencia alimenticia/ 535. congénita de factor intrínseco/ 538, 539.
Índice de materias 749 de cinc/ 507. de cobalamina/ 539, 543. de fibra dietética/ 477. de folato/ 547. de hierro/ 509, 510, 542, 545, 557, 644, 646. de micronutrientes/ 381. de nutrientes/ 502. de vitamina D/ 554. energética/ 362. nutricionales/ 432, 546, 558, 721. vitamínicas/ 440, 563. Déficit de ácido fólico/ 494, 495, 546. de ácido nicotínico/ 505. de cinc/ 379, 444, 532. de cobre/ 379, 407. de disacaridasas/ 487. de factor intrínseco/ 538, 539. de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa/ 523, 547. de hierro/ 379, 506, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 543, 700. de IgA secretora/ 379. de micronutrientes/ 379, 424, 428. de oligoelementos/ 407. de potasio/ 377. de transferrina/ 581. de vitamina B1/ 505. de vitamina B2/ 505. de vitamina B12/ 505. de vitamina C/ 519. nutricionales/ 487, 501. Dermatitis/ 380, 407, 506, 522, 523, 540, 715. Dermatomiositis/ 517, 518, 567. Deshidratación/ 371, 408, 504, 583, 657, 658, 695. Desnutrición/ 361, 362, 363, 364, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 381, 382, 383, 384, 385, 404, 406, 407, 413, 414, 426, 428, 429, 433, 434, 435, 436, 440, 441, 442, 445, 485, 531, 561, 582, 586, 591, 610, 728. Dexametasona/ 498. Diabetes hepatogénica/ 560, 561. mellitus/ 389, 454, 494, 523, 555, 564, 590. Diarreas aguda/ 615. crónica/ 521, 557, 610, 614. del viajero/ 610. nocturnas/ 557. refractaria/ 386. transitoria/ 546. Diazepam/ 498. Didanosina/ 610, 621. Dideoxyinosina/ 609, 621, 623. Dieta cetogénica/ 431. con restricción de calcio/ 431.
750 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II ciertos aminoácidos/ 431. grasa o rica en ácido linoleico/ 431. potasio/ 431. purinas/ 431. de consistencia y textura modificada/ 431. esenciales/ 431. específicas/ 485. estándar/ 408. exenta de gluten/ 431. hiperenergética/ 431. hipocalórica/ 459. hipoenergética/ 431. hiposódicas/ 406. hospitalarias/ 431. individualizadas/ 423. Libre/ 431. personalizadas/ 431. poliméricas/ 399. profilácticas/ 431. rica en fibra/ 431, 458, 481. en frutas/ 728. terapéuticas estándares/ 431. Dietoterapia/ 377, 413, 456, 457. Digestión y absorción/ 385, 386, 396, 400, 542. Dilatación con balón/ 709. de estenosis/ 732. de las asas/ 548. del colon/ 710. del esófago/ 737. de vías biliares/ 590. endoscópica/ 660, 744. esofágica/ 519, 677, 717, 727, 738. gástrica/ 442, 556. neumática/ 675, 678. Diphyllobothrium latum/ 542. Disacaridasas/ 364, 486, 487. Discromía de la lengua/ 504. Disfagia aguda/ 728. alta/ 517, 638, 734. esofágica/ 667. lusoria/ 736. orofaríngea/ 667. Disfunción colónica/ 442. de la vesícula biliar/ 561. del esfínter anal/ 557. esofágico/ 643. del esófago/ 556. hepática/ 548, 553, 561, 579, 580, 589, 591. ileal/ 543. intestinal/ 541. linfática/ 544.
multiorgánica/ 369, 370, 374. múltiorgano/ 364. pancreática/ 508, 510, 586. Dispepsia no ulcerosa/ 485. Distensión abdominal/ 396, 481, 487, 489, 567, 570, 571, 610, 660. Diverticulitis/ 476, 527, 541, 544, 583, 738, 739, 742. Divertículos colónicos/ 476, 488. de Zenker/ 636, 640. duodenales/ 567. esofágicos/ 636, 640. falsos/ 636. mesoesofágico o de Rokitansky/ 637. por pulsión/ 636, 637. por pulsión-tracción/ 637. por tracción/ 636. verdaderos/ 636. Diverticulosis/ 431, 466, 476, 488, 540, 544, 570, 588. Docosahexaenoico/ 401, 417. Dolor abdominal/ 380, 445, 476, 489, 510, 512, 520, 521, 528, 538, 541, 542, 545, 546, 548, 549, 553, 558, 564, 566, 567, 568, 571, 574, 575, 580, 585, 588, 610, 611, 612, 613, 614, 656, 701. anorrectal/ 542. epigástrico/ 403, 580, 582, 606, 660, 707. retroesternal/ 402, 484, 516, 604, 606, 608, 642, 643, 649, 658, 667, 670, 701, 703, 705, 706, 707, 709, 711, 720, 722, 740, 743. Domperidona/ 695. Duodenitis nodular/ 584. parasitaria/ 500. Duodeno/ 393, 396, 433, 474, 485, 502, 520, 521, 536, 538, 539, 540, 543, 545, 547, 563, 570, 575, 576, 588, 608, 613, 638, 656, 660, 662, 691, 701. Duplicación quística/ 634. tubular del esófago/ 634.
E Ecoendoscopia/ 687. Ectasia vascular/ 582. Edema/ 378, 402, 415, 421, 445, 501, 502, 503, 516, 525, 526, 528, 538, 544, 554, 568, 569, 576, 583, 624, 658, 659, 660, 661, 662, 705, 710, 740. Eicosanoides/ 416, 417. Ejercicio físico/ 438, 439, 440, 444, 461, 463, 464, 477, 572. Elastasa fecal/ 563. Electrolitos/ 371, 372, 378, 379, 401, 407, 412, 420, 426, 434, 469, 486, 515, 553, 554, 558, 579, 592, 614. Electromiografía/ 567. Embarazo/ 415, 418, 429, 451, 463, 537, 540, 682, 743. Encefalopatía hepática/ 419, 433, 589. Encías/ 380, 501, 520, 569, 603.
Endoscopia digestiva/ 557, 618, 689, 728. Enema/ 488, 583. Energía/ 361, 363, 369, 370, 371, 373, 375, 376, 378, 410, 413, 415, 416, 418, 428, 429, 442, 448, 453, 457, 458, 459, 467, 472, 473, 475, 478, 479, 552, 582, 695. Enfermedad celíaca/ 495, 501, 502, 522, 523, 569. cutánea/ 623. de Addison/ 554, 564. de Alagille/ 528. de Behçet/ 711. de Bowen/ 518. de Caroli/ 590. de Chagas/ 519, 526, 666, 671, 708. de Cowden/ 532. de Crohn/ 432, 477, 489, 496, 501, 502, 503, 504, 506, 510, 521, 522, 524, 526, 527, 532, 533, 540, 541, 543, 545, 567, 569, 571, 572, 573, 574, 593, 700, 711, 716, 738, 739, 742. de Darier/ 711. de Degos/ 521, 533. de Graves-Basedow/ 550, 552, 553. de Hodgkin/ 548. del colágeno/ 521. de Mallory-Weiss/ 710. de Menetrier/ 535, 544. de Nicolá-Favré/ 525. de Parkinson/ 666. de reflujo gastroesofágico/ 643. de Rendu-Osler-Weber/ 520, 533. de Sharp/ 518. de Still/ 571, 575. de Weil/ 591. de Wilson/ 532, 567. diverticular/ 476, 488, 739. hepática/ 381, 433, 529, 531, 532, 559, 560, 575, 585, 588, 589, 617, 619, 620. inflamatoria intestinal/ 386, 413, 432. peridontal/ 555. por reflujo gastroesofágico/ 484, 534, 556, 580, 582, 632, 640, 642, 646, 652, 657, 666, 678, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 694, 695, 696, 697, 715, 716, 719, 735. por virus de inmunodeficiencia humana/ 600, 625. Enfermedades alérgicas/ 715. ampollosas/ 518. autoinmunes/ 531, 554. biliares/ 557, 622. cutáneas/ 518. del colágeno/ 566, 576, 684. del intestino delgado/ 540. del tejido conectivo/ 557, 716. Digestivas/ 462, 482.
Índice de materias 751 endocrinas/ 550. gástricas/ 538. gastrointestinales/ 376, 484, 533. hepatobiliares/ 489. infecciosas/ 541, 591. inflamatorias crónicas del intestino/ 477, 503. intestinales/ 571, 573, 593. inmunológicas/ 563. metabólicas/ 450, 476. parasitarias/ 500. reumatológicas/ 566, 570. sistémicas/ 524, 544, 579, 684, 710, 711. Entamoeba histolytica/ 542, 609, 610, 615, 616. Entecavir/ 618. Enteritis/ 541, 545, 548, 566, 577, 585, 614. necrotizante/ 585. regional/ 545, 548. tuberculosa/ 566. Enterocitos/ 364, 420, 473, 538, 544, 611. Enterocolitis/ 569, 571, 578, 614. Enterocytozoon bieneusi/ 612. Enteroglucagón/ 473. Enteropatías perdedoras de proteínas/ 543. Enteroscopia/ 577. Entricitavine/ 618. Enzimas de colestasis/ 622. hepáticas/ 424, 441, 442, 511, 559, 560, 561, 567, 571, 574, 575, 619, 620. pancreáticas/ 474, 542, 584. proteasas/ 544. Epidermolisis ampollosa/ 518. Eritema multiforme/ 524. necrolítico migratorio/ 528. nudoso/ 526, 530, 571, 572. palmar/ 530, 531. Erupción eritematosa o urticariana/ 529. Escherichia coli/ 541, 544, 588, 592, 593, 595, 610. Esclerodermia/ 516, 517, 518, 535, 570, 649, 669, 670. Escleroterapia/ 535, 609, 674, 713, 742. Esfínter anal/ 557, 559, 570. esofágico/ 389, 405, 484, 485, 509, 512, 535, 556, 569, 570, 575, 627, 628, 629, 634, 643, 644, 645, 646, 661, 665, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 678, 679, 681, 682, 683, 684, 687, 688, 689, 690, 692, 694, 695, 697, 708, 722, 732. pilórico/ 657. Esofagitis cáustica/ 535, 637, 735. eosinofílica/ 713, 715, 717. física/ 700. infecciosas/ 516.
752 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II por escleroterapia endoscópica/ 713. por quimioterapia/ 710. por radioterapia/ 710. por reflujo/ 507, 567, 582, 585, 608, 688. química/ 700. Esófago de Barrett/ 570, 680, 681, 684, 686, 687, 688, 689, 691, 692, 693, 694, 695, 719, 721, 722, 725, 726, 728, 731, 735, 738, 739, 742. Esofagograma/ 632, 633, 634, 643, 667, 703, 713, 723. Espasmo esofágico difuso/ 649, 669, 671, 677, 679. distal/ 668. primario o idiopático/ 677. Esplenomegalia/ 546, 549, 571, 575. Espondilitis anquilosante/ 571, 572, 573. Espondiloartropatías/ 571. Esprue tropical/ 501, 502, 503, 543, 544. Esteatohepatitis no alcohólica/ 490, 559, 560, 563. Esteatorrea/ 433, 502, 503, 543, 544, 553, 557, 563, 564, 568, 570, 609, 612. Esteatosis hepática/ 371, 490, 559, 560, 571. Estenosis benignas/ 673. esofágica/ 392, 393, 402, 485, 658, 663. intestinales/ 432. malignas/ 732. papilar/ 622. pilórica/ 486, 571. por reflujo/ 685. poscáustico/ 673. Estómago/ 387, 389, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 403, 433, 448, 462, 471, 475, 478, 485, 491, 508, 510, 512, 520, 521, 522, 526, 533, 535, 536, 537, 538, 544, 548, 556, 566, 568, 570, 571, 575, 582, 588, 606, 609, 614, 626, 627, 628, 629, 631, 632, 634, 638, 641, 642, 643, 644, 646, 651, 652, 653, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 662, 665, 668, 672, 680, 683, 684, 685, 690, 691, 701, 724, 725, 732, 737. Estomatitis aftosa recurrente/ 493, 494, 495, 496, 498, 500, 501, 502. angular/ 523. Estreptococos del grupo A/ 515. Estrongiloidosis/ 542. Estudios radiográficos/ 545, 735.
F Factor activador de plaqueta/ 548. de crecimiento epidérmico/ 510. de necrosis tumoral/ 366, 370, 371, 372, 379, 496, 498, 537, 559, 560, 682. intrínseco/ 500, 503, 538, 539, 540, 542, 543, 544, 557. IX/ 546.
V/ 547. XIII/ 546. Fallo hepático/ 587, 620. múltiorgano/ 364, 367, 407. renal/ 581, 592, 594, 664. Famciclovir/ 705. Famotidina/ 422, 645, 696. Fenobarbital/ 540. Ferritina/ 371, 479, 495, 500, 536, 537, 560. Fibra dietética/ 458, 460, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 488, 489, 491, 643, 645, 647. Fibrinógeno/ 546. Fibrosis hepática/ 560, 590, 618, 620. Fístulas aortaesofágicas/ 738. broncoesofágicas/ 605. digestivas/ 365, 413. duodenoentéricas/ 609. esofágicas/ 608, 738, 739, 740, 741, 744, 745. neoplásicas/ 740, 744. intestinales/ 386. por esofagitis péptica/ 743. traqueobronquiales/ 606. vasculares/ 739. Fluconazol/ 556, 603, 605, 608, 702, 703. Fluorescencia/ 725. Fluoroscopia/ 391, 669. Fórmulas de nutrición enteral/ 399, 400. de nutrición parenteral/ 422. especiales/ 387, 388. hipercalóricas/ 400. hipocalóricas/ 400. isocalóricas/ 400. monoméricas/ 400. normocalórica/ 434. oligoméricas/ 400. órgano-específicas/ 400. peptídicas/ 400. poliméricas/ 399, 400, 401. terapéuticas/ 400, 401. Foscarnet/ 606. Fotoprotección/ 425.
G Galactosa/ 431, 468. Gammaglobulinas/ 498. Ganciclovir/ 603, 607, 614, 704, 705. Ganglios linfáticos/ 544, 545, 548, 601, 607, 623, 707, 712, 721, 729, 741. Gas intestinal/ 487. Gastrectomía/ 394, 503, 507, 536, 538, 658, 663. Gastrina/ 486, 553, 628, 665.
Índice de materias 753
Gastritis alcalina/ 471, 482, 582. atrófica/ 510, 519, 538, 557, 688. crónica/ 500, 535, 538, 592. erosiva/ 547. por Helicobacter pylori/ 609. Gastropatía autoinmune/ 557. por antiinflamatorios no esteroideos/ 576. urémica/ 582. Gastroscopia/ 393, 605, 606, 615. Gastrostomía endoscópica percutánea/ 392, 403. radiográfica percutánea/ 393, 403. Gastroyeyunostomía/ 394. Genes reparadores/ 721. Genodermatosis/ 520, 533. Giardia lamblia/ 501, 588, 609, 610, 615. Gingivitis/ 574, 580, 582, 602, 603. Glándulas de Brunner/ 582, 584. salivales/ 509, 510, 512, 544, 548, 602. Gliadina/ 486. Glositis/ 503. de Hunter/ 503. exfoliativa/ 504. migratoria benigna/ 504. Glosodinia/ 506, 507. Glucagón/ 628, 683. Glucagonoma/ 528. Glúcidos dietéticos/ 458. Glucógeno/ 363, 370, 415, 561, 563, 725. Gluconato de clorhexidina/ 497. Gluten/ 431, 486, 487, 491, 495, 502, 522, 543, 558. Granulomas eosinofílico/ 719. eosinófilos/ 620. hepático/ 622. no caseosos/ 502, 506. Granulomatosis crónica/ 712. Grasa dietética/ 457.
H Hábitos de fumar/ 722, 728. dietéticos/ 380, 642. intestinal/ 545. Halitosis/ 504, 509, 638. Hamartomas del esófago/ 720. Helicobacter pylori/ 485, 535, 537, 540, 582, 585, 588, 592, 595, 596, 608, 609, 623, 624, 625, 634, 683, 688, 698. Hemangioma/ 720. Hemangiomatosis/ 528, 533. Hematemesis/ 402, 442, 535, 566, 567, 606, 623, 660, 703, 720, 737, 740, 741.
Hemoclips/ 639. Hemocromatosis/ 532, 560, 561, 563. Hemodiálisis/ 582, 583, 584, 586, 587, 592, 595. Hemorragia del intestino delgado/ 577. digestiva baja/ 541, 586. gastrointestinal/ 529, 584, 588. intestinal/ 545. masiva/ 541, 580, 644, 740. por varices/ 535. submucosa/ 583. Hemostasia endoscópica/ 609, 737. Heparina/ 375, 422, 425, 584, 663. Hepatitis A/ 504, 589. aguda/ 589, 593. B/ 560, 562, 563, 585, 589, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 623. C/ 511, 524, 529, 560, 561, 564, 565, 589, 593, 595, 600, 617, 619, 620, 621, 623. colestásica/ 528, 574, 589. crónica/ 511, 555, 567, 569, 589, 590, 621. D/ 617, 619. E/ 589. granulomatosa/ 567. lupoide/ 529. medicamentosas/ 505. tóxicas/ 530. virales/ 617. víricas/ 617. Hepatocarcinoma/ 531. Hepatocitos/ 559, 563, 616, 618, 619, 621. Hepatomegalia/ 378, 511, 528, 551, 553, 567, 569, 571, 574, 575, 580, 591, 617, 622. Hepatopatía alcohólica/ 546. crónicas/ 505, 510, 528. Hepatopatías durante el tratamiento con hemodiálisis/ 586. Hepatotoxicidad/ 560, 561, 585, 586, 617, 618, 620. Herpes humano/ 526. simple/ 493, 495, 516, 540, 541, 542, 570, 587, 588, 589, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 616, 623, 666, 700, 703, 704, 738, 742. virus/ 523, 606, 616, 623, 624, 704.
I Ibuprofeno/ 375, 709. IL-1/ 366, 370, 371, 372, 496, 537. IL-5/ 716. IL-6/ 366, 370, 372, 496, 499, 681. IL-8/ 366, 370, 496, 681, 682. IL-10/ 366, 370, 496, 692. Ileítis/ 567. Ileocolonoscopia/ 572, 573.
754 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II Íleon/ 367, 430, 433, 462, 489, 502, 505, 538, 541, 543, 544, 545, 547, 569, 571, 573, 575, 577, 613. Imagen de banda estrecha/ 726. de empedrado/ 502, 504. Impactación fecal/ 406, 583, 588. Inanición/ 361, 362, 365, 373, 374, 430. Incontinencia fecal/ 557, 558, 559. urinaria/ 454. Índice de masa corporal/ 362, 438, 441, 444, 445, 449, 450, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 462, 561, 573. mitótico/ 719. Índigo carmín/ 725, 730. Indinavir/ 624. Indometacina/ 375, 485, 709. Inestabilidad hemodinámica/ 409. Inflamación aguda/ 517, 554. crónica/ 613. Infliximab/ 573, 593. Ingestión de ácidos/ 655, 660, 662. de álcalis/ 660, 663. de alimentos/ 378, 429, 470, 486, 491, 645, 677, 690, 709, 741. de cáusticos/ 534, 655, 664, 721. de cuerpos extraños/ 648, 649, 650, 653. de fibras/ 474, 477. de sustancias cáusticas/ 655. Inhibidores de la bomba de protones/ 645, 678. Inmunofluorescencia/ 603, 611. Inmunosupresores/ 494, 516, 517, 525, 561, 568, 581, 700, 706. Insuficiencia cardiaca/ 379, 392, 408, 445, 519, 569. hepática/ 401, 418, 431, 505, 530, 535, 569, 580, 589. pancreática/ 512, 544, 563, 584. renal/ 379, 400, 413, 418, 420, 421, 423, 431, 516, 547, 549, 554, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 590, 591, 592, 593, 594, 600, 662. respiratoria/ 379, 392, 401, 407, 415, 529, 547, 662. suprarrenal/ 522, 552, 554, 700. Insulinomas/ 528. Interferon/ 564. Intolerancia a la glucosa/ 455. Intubación endotraqueal/ 712. nasogástrica/ 743. orotraqueal/ 652. traqueal/ 738. Inyección de toxina botulínica/ 675. submucosa/ 725, 730. Iridociclitis/ 524. Isospora belli/ 609, 610, 612, 613, 622.
Isquemia intestinal/ 546, 568, 574, 586, 588, 591. mesentérica/ 543, 546, 566, 584.
K Ketoconazol/ 603, 605, 620. Kwashiorkor/ 378, 379, 381, 428.
L Lactobacilos/ 472, 481, 706. Lactosa/ 406, 431, 471, 486, 489. Lactulosa/ 558. Lamivudina/ 589, 618. Lanzoprazol/ 645, 678. Laparoscopia/ 728. Laparotomía/ 568, 729. Laxantes/ 406, 407, 438, 439, 440, 441, 442, 473, 558. Leche de vaca/ 715. materna/ 419, 522. Lecitina/ 416, 478, 546. Leiomiosarcoma/ 718. Lengua aframbuesada/ 574. con tinte ictérico/ 504. de color purpurio/ 505. de color rojo/ 503. de fresa/ 516. descamada/ 504. geográfica/ 504. lisa/ 503, 528, 735. Leptina/ 461, 462, 552, 559, 581. Leptospira interrogans/ 591. Leptospirosis/ 591. Lesiones bucales/ 493, 500, 501, 502, 506, 603. Leucoplaquia pilosa oral/ 602, 603. Leucoplasia oral/ 519, 607. pilosa de la lengua/ 601. vellosa/ 602, 603, 705. Leucotrienos/ 375, 417, 528, 716. Levamisol/ 498. Linfocitos B/ 379. T/ 379, 496, 510, 601, 618, 671, 705, 716. Linfogranuloma venéreo/ 525. Linfoma de Burkitt/ 602. intestinal/ 548. MALT/ 592. no Hodgkin/ 609, 624. plasmoblástico de la cavidad oral/ 624. primario de cavidades/ 624. Lipasa/ 462, 474, 510, 623. Liquen plano/ 568, 711.
Índice de materias 755
Listeria monocytogenes/ 588. Litiasis biliar/ 378, 461, 547. de vías biliares/ 584, 585. vesicular/ 482, 491, 507, 643. Loperamida/ 616. Lorazepam/ 498. Lupus eritematoso/ 516, 517, 518, 521, 524, 530, 531, 567, 568, 569, 591, 712.
M Macroglosia/ 551. Macronutrientes/ 366, 370, 371, 379, 412, 414, 423, 424, 432. Magnificación/ 694, 725. Malnutrición/ 377, 534, 538, 542, 582, 600, 659, 700. Manifestaciones cutáneas/ 515, 517, 532, 533. digestivas/ 551, 552, 553, 554, 555, 579, 583, 597, 600, 601. endocrinas/ 550. hematológicas/ 534, 546. renales/ 579. Manometría antroduodenal/ 557. esofágica/ 639, 668, 669, 676, 678, 687. Marasmo/ 379, 428. Megacolon/ 519, 551, 552, 557, 558, 611, 708. Melanoma/ 519, 712, 718. Melena/ 535, 566, 567, 623, 737. Metabolismo bacteriano/ 505. de las proteínas/ 371. del colesterol/ 467. de los carbohidratos/ 474, 477. de los hidratos de carbono/ 372, 379. de los macronutrientes y micronutrientes/ 371. hormonal/ 551. lipídico/ 369, 441. Metaplasia de Barrett/ 509, 633, 689. intestinal/ 689, 690, 691, 692, 693, 721, 722, 725. Metástasis a distancia/ 721, 726, 728. gástrica/ 580, 581. hepática/ 581. Meteorismo/ 487. Metformina/ 538, 558, 559, 560. Metoclopramida/ 392, 484, 558, 561, 645, 695. Metronidazol/ 603, 612. Metrotrexate/ 516, 518, 525, 530, 567, 576, 609. Micronutrientes/ 370, 371, 373, 379, 381, 401, 412, 414, 423, 424, 428, 441. Microsporidium/ 588, 609, 610, 611. Miotomía/ 636, 639, 640, 674, 675, 709. Misoprostol/ 576, 646. Miyagawa linphogranulomatis/ 525.
Moniliasis/ 666. Motilidad colónica/ 558. gástrica/ 389, 406. gastrointestinal/ 555, 669. intestinal/ 378, 406, 442, 501, 553, 558, 583, 592. Motilidad Esofágica/ 509, 516, 518, 519, 556, 567, 568, 643, 644, 665, 668, 670, 677, 678, 684, 687, 698, 715. Motilina/ 556, 665. Mucocele esofágico/ 658. Mucosa gástrica heterotópica/ 634. Mucosectomía/ 727, 729, 730, 738. Mycobacterium avium/ 541, 604, 608, 609, 610, 613, 615, 621, 622, 623, 707, 708. tuberculosis/ 495, 591, 604, 610, 613, 616, 621, 622, 623, 707, 741.
N Naloxona/ 375. Naproxeno/ 709. Náusea/ 396, 509, 510, 512, 541, 542, 546, 552, 564, 571, 574, 737. Necator americanus/ 542. Necatoriasis/ 501. Necrosis hepatocelular/ 574. transmural/ 713. Neisseria gonorrhoeae/ 495, 541. Nelfinavir/ 609, 610. Nematodos/ 500, 542. Neoplasia de colon/ 482, 541. endocrinas/ 528, 533, 551, 553. gastrointestinales/ 491. Neumatosis intestinal/ 567, 569, 581, 611. quística/ 569. Neumoperitoneo/ 403, 567, 659, 661, 744. Neurofibromas/ 521. Neurofibromatosis/ 521. Neuropatía autonómica/ 555, 557, 558, 559, 561, 582, 591. diabética/ 544. periférica/ 511, 549, 556. Neurotensina/ 683. Niacina/ 532. Nifedipina/ 678, 709. Nistatina/ 497. Nitratos/ 709. Nizatidina/ 645, 696. Nutrición enteral/ 364, 374, 385, 386, 387, 388, 389, 392, 394, 395, 397, 398, 399, 400, 401, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 413, 426, 427, 430, 432,
756 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II 433, 434, 445, 478. parenteral/ 383, 385, 386, 390, 397, 409, 410, 412, 413, 414, 415, 416, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 430, 432, 433, 434, 445, 485, 664.
O Obesidad abdominovisceral o visceroportal/ 450. femoroglútea/ 450. sarcopénica/ 428. subcutánea/ 450. visceral/ 450. Obstrucción intestinal/ 409, 413, 520, 545, 574, 653, 658. linfática/ 544. Octreótido/somatostatina/ 422. Oligoelementos/ 371, 372, 407, 412, 420, 421, 422, 426, 459, 470. Omeprazol/ 422, 484, 577, 606, 645, 678, 694, 696. Oncogenes/ 682, 728. Opiáceos/ 389, 534, 557, 558, 583, 585. Osteomalacia/ 424, 543, 572. Osteopenia/ 442, 444, 558, 572, 573. Osteoporosis/ 424, 442, 443, 461, 554, 572, 573, 696. Óxido nítrico/ 368, 369, 375, 556, 633, 673, 677, 681, 690.
P p53/ 693, 721, 728. Páncreas exocrino/ 555, 562. Pancreatitis aguda/ 365, 378, 410, 432, 527, 554, 569, 573, 574, 584, 590. autoinmune/ 563, 569. calcificantes/ 570. clínica/ 508, 510. crónica/ 431, 507, 510, 542, 544, 563, 584, 585. hemorrágicas/ 527. necrotizante/ 432, 586. Pantoprazol/ 645, 696. Papila caliciformes/ 503. de váter/ 617. filiformes/ 503, 504, 505. foliadas/ 503. fungiformes/ 504, 505. gustativas/ 505. linguales/ 503, 569. queratinizadas/ 504. Papilitis/ 516. Papiloma escamoso/ 718. humano/ 546, 598, 706, 719, 722. orales/ 706. Papilomatosis cutánea florida/ 520, 533. Papulosis atrófica maligna/ 521, 533, 574.
Paratiroides/ 553, 554. Parotiditis/ 580, 582. Peliosis hepática/ 567, 590. Pénfigo/ 494, 711. Pentamidina/ 609, 621, 623. Pepsina/ 471, 500, 534, 536, 576, 682, 684, 689. Pepsinógeno/ 536. Péptidos/ 372, 401, 528, 552, 581, 683. Perforación colónica/ 403. de colon/ 583, 584. de estómago/ 660. del esófago/ 660, 727, 731, 732. del intestino delgado/ 574. de úlcera/ 583. endoscópica/ 745. esofágica/ 712, 713, 738. espontánea/ 639, 728, 743. gástrica/ 442, 646, 657. instrumental/ 713. intestinal/ 386. tras dilatación/ 713. Periarteritis/ 525, 716. Pericarditis/ 511, 569, 575. Peritonitis aséptica/ 568. bacteriana/ 547, 581, 584, 594. bacteriana espontánea/ 547, 594. esclerosante/ 586. fecaloidea/ 583. infecciosa/ 585. lúpica/ 569. química/ 660. tuberculosa/ 591. Peróxido de hidrógeno/ 497, 656, 681, 682. Pesquisaje del esófago de Barrett/ 728. sistemático/ 572. pHmetría/ 556, 643, 678, 685, 686, 687, 688, 690, 692, 694, 698. Picornavirus/ 609, 614. Piloroplastia/ 691. Pinzamiento del diafragma/ 641. Pioderma gangrenoso/ 502, 526. oral/ 502. Pioestomatitis vegetante/ 502. Pirosis/ 402, 484, 509, 516, 518, 556, 568, 570, 580, 582, 606, 642, 649, 673, 675, 681, 682, 685, 686, 690, 696, 701, 710, 711, 712, 715, 722. Placas anulares/ 517. blanquecinas/ 587, 605, 701, 724. elevadas/ 701. eritematosas/ 523. eritematovioláceas/ 516.
Índice de materias 757
nodulares/ 525. planas/ 724. violáceas/ 530. Plasmaféresis/ 498, 518. Plasmodium/ 591. falciparum/ 591. vivax/ 591. Plexo de Auerbach/ 670, 671. mientérico/ 628, 633, 671, 678. submucoso/ 627, 629. Pneumatosis intestinal/ 588. Pneumocistis carinii/ 610. jirovenci/ 602. Pneumoperitoneo/ 586. Poliarteritis nodosa/ 532. Polimialgia reumática/ 573. Polimiositis/ 567. Polipectomía/ 520, 653, 695, 706, 719, 730, 738, 742. Pólipos adenomatosos/ 482, 545, 551, 552. colónicos/ 551. fibrovasculares/ 718, 720. filiformes/ 711. gástricos/ 588. gastrointestinales/ 520, 532. Hamartomatosos/ 520. Poliposis adenomatosa familiar/ 522, 533. Poliquistosis del adulto/ 590. hepatorrenal/ 590. juvenil/ 590. Porfiria/ 531. Potasio/ 377, 378, 379, 407, 408, 420, 424, 431, 460, 525, 555, 556, 656, 695, 709. Povidona yodada/ 497. Prednisona/ 498, 706. Proacelerina/ 546. Procinéticos/ 392, 403, 405, 406, 407, 445, 558, 694, 695. Proconvertina/ 546. Proctitis por citomegalovirus/ 542. Proctosigmoidoscopia/ 545. Prolapso del estómago/ 641. de recto/ 442. rectal/ 406, 520, 592. Propionato de clobetazol/ 498. de fluticasona/ 716. Propofol/ 416. Prostaglandinas/ 417, 528, 576, 579. Proteína C/ 513. C reactiva/ 513. Prótesis
dentales/ 649, 653. dentarias/ 648. endoscópica/ 392, 393. esofágicas/ 731. plásticas/ 648. recubiertas/ 731. traqueales/ 731. Protozoos/ 609, 610, 616. Prueba de Bernstein/ 688. de Brewer/ 523. de ELISA/ 619. de la D-xilosa/ 568. de Schilling/ 542. de tuberculina cutánea/ 707. Púrpura de Schönlein-Henoch/ 521, 533, 574. Pústulas/ 523.
Q Queilitis/ 500, 506, 518, 528, 532, 555, 602. Queilosis/ 506. Queratosis seborreicas/ 518. Quiloperitoneo/ 586. Quimioterapia/ 378, 386, 433, 434, 516, 519, 521, 541, 604, 609, 624, 688, 700, 703, 706, 709, 710, 729, 730, 731. Quiste epidermoides/ 522. Q-úlcer/ 484, 497, 646.
R Rabeprazol/ 645, 678, 696. Radiografía abdominal/ 392. Radioterapia/ 434. Ranitidina/ 421, 422, 484, 645, 694, 696. Recto/ 394, 442, 477, 488, 489, 501, 520, 540, 541, 542, 547, 559, 569, 571, 588, 613, 616. Regurgitación/ 405, 406, 518, 570, 629, 631, 633, 634, 638, 639, 642, 658, 662, 671, 685, 694, 708, 720, 722, 736. Residuo gástrico/ 395, 396, 402, 405, 406, 409. Resistencia a la insulina/ 415, 555, 559, 560, 561. Riboflavina/ 505. Ritonavir/ 609, 610. Rojo congo/ 724. Rojo fenol/ 724. Rotavirus/ 588.
S Sabor agrio/ 507. metálico/ 509, 512. Sales biliares/ 470, 491, 536, 557, 558, 691, 696. de hierro/ 709.
758 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II De oro/ 576. Salmonella/ 504, 541, 588, 601, 609, 610, 614, 615. Sangrado/ 440, 534, 535, 541, 545, 571, 574, 576, 580, 582, 583, 584, 603, 673, 688, 694, 707, 709, 720, 728, 731, 737. Sangre oculta en heces/ 538, 545. Sarampión/ 671. Sarcoidosis/ 711. Sarcoma de Kaposi/ 526, 587, 588, 602, 609, 616, 617, 622, 623, 624, 712, 718, 720. Secretina/ 510. Serotonina/ 528, 665, 678, 681. Seudobstrucción intestinal/ 591. Seudoxantoma elástico/ 533. Shigella/ 541. Sialorrea/ 649, 655, 659, 685, 722, 743. Sida/ 362, 392, 496, 498, 516, 526, 546, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 700, 701, 704, 705, 706, 707, 710, 712, 742. Signo de alarma/ 686. de anemia/ 734. de colitis/ 527. de Crowe/ 521. de Cullen/ 527. de disfunción hepática/ 548. de ferropenia/ 537, 735. de Grey Turner/ 527. de hemorragia/ 545. de isquemia/ 569. de la invasión cutánea o borramiento labial/ 568. de malnutrición/ 659. de perforación/ 659. de sarcoidosis/ 530. de sepsis/ 701. de Turner/ 527. Síndrome antifosfolípidico secundario/ 569. autoinmunitario poliglandular de tipo I/ 554. carcinoide/ 518, 533. de ardor bucal o glosodinia/ 506. de Banti/ 546. de Barsony-Teschendorf/ 677. de Behcet/ 571. de Bernard-Horner/ 639. de Boerhaave/ 535, 712, 716, 737, 738, 743. de Budd-Chiari/ 580. de bypass intestinal/ 523, 532. de Caroli/ 590. de Churg-Strauss/ 575. de Cogan/ 574. de Conn o hiperaldosteronismo primario/ 550. de Cronkhite-Canadá/ 521.
de Cushing/ 554, 555. de dermatitis-artritis intestinal/ 523. de DiGeorge/ 554. de distress/ 402, 405. de Ehlers-Danlos/ 520. de Felty/ 571, 575. de Gardner/ 522, 533. de hemorragia digestiva/ 582, 584. de Imerslund-Gräsbeck/ 539. de inmunodeficiencia adquirida/ 548, 597. de intestino corto/ 386, 433, 543. de intestino irritable/ 466, 467, 476, 489, 504, 507. del intestino estancado/ 543. de malabsorción/ 406, 407, 431, 486, 487, 501, 505, 506, 507, 542, 543, 566, 570, 583, 586, 610. de Mallory-Weiss/ 535, 734, 737. de Muir-Torre/ 520, 533. de neoplasias endocrinas múltiples/ 528. de Peutz-Jeghers/ 507, 520, 533. de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly/ 518. de Reiter/ 524. de respuesta inflamatoria/ 366, 368, 369, 371, 373, 374, 375, 593. de Reyé/ 576. de Ruvalcaba-Myhre/ 526. de Sipple/ 533. de Sjögren/ 508, 514, 523, 571. de sobrealimentación/ 407. de sobrecrecimiento bacteriano/ 544, 584. de Stauffer/ 579, 580. de Stevens-Johnson/ 518. de Sweet/ 525, 532. de Wermer/ 528, 533. de Zollinger-Ellison/ 553. diarreico/ 504. disentérico/ 541. hepatorrenal/ 587, 594. nefrótico/ 580, 581. pilórico/ 504, 538. poliglandular autoinmune/ 554. poscolecistectomía/ 507. Sistema de infusión/ 390. del complemento/ 495. de nutrición/ 409, 426. digestivo/ 467, 469, 534, 550, 557, 631. fagocítico/ 363. HALO/ 731. hepatobiliar/ 484. inmune/ 369, 495, 502, 566, 600, 609, 618, 711. inmunológico/ 385, 409, 495, 566, 567. límbico/ 366. nervioso autónomo/ 386, 460, 461, 473, 558, 559. central/ 366, 370, 372, 376, 415, 511, 528, 530, 547, 550, 624, 703.
Índice de materias 759
entérico/ 569. periférico/ 559. simpático/ 594. neuroendocrino/ 550. renina-angiotensina-aldosterona/ 594. Sodio/ 371, 378, 379, 406, 407, 420, 472, 478, 556, 656, 709, 745. Soluciones gliceradas de borato sódico/ 497. Somatostatina/ 366, 370, 422, 477, 557, 558. Sonda de calor/ 730. de ecoendoscopia/ 727. de gastrostomía/ 390, 394. de nutrición/ 403. duodenales/ 403. nasoenterales/ 392. nasogástrica/ 393, 394, 404, 420, 424, 485, 713, 745. nasoyeyunal/ 433. yeyunal/ 393. Stafilococcus mutans/ 493. Streptococcus pneumoniae/ 581. Strongyloides stercoralis/ 542, 588, 615. Subcitrato de bismuto coloidal/ 646. Sucralfato/ 497, 646. Sulfonas/ 498, 522. Sustancia P/ 558, 681.
T Tacto rectal/ 488, 545, 559. Tatuaje/ 725. Taurina/ 418, 419, 424, 557. Técnica antirreflujo/ 679. de hibridación in situ/ 607, 704, 706. de nutrición artificial/ 410, 412, 426. endoscópica/ 392, 393, 651, 726. fluoroscópica/ 392. Tecnofobir/ 618. Tejido linfoide asociado/ 537, 548. Telangiectasias/ 516, 517, 519, 520, 528, 530, 531, 545, 568, 570. Telaprevir/ 621. Tenesmo rectal/ 541. Terapia dietética/ 484. Tiamina/ 379, 434, 505. Timidincinasa/ 704. Tinta china/ 725. Tiroides/ 366, 370, 381, 442, 452, 539, 550, 551, 552, 553, 626. Tiroiditis de Hashimoto/ 552, 671. Tirotoxicosis/ 552, 553. Tomografía axial computarizada/ 394, 404, 452, 608, 622, 633, 634, 650, 660, 672, 711, 712, 713, 744. Toxina botulínica/ 673, 674, 675, 678. Tracolimus/ 594, 619. Tránsito intestinal/ 468, 474, 476, 478, 488, 489, 491, 501, 552, 553, 557, 558, 642.
Traslocación bacteriana/ 364, 374. Trasplante hepático/ 561, 594, 618. Trastornos de la coagulación/ 534, 547, 567. de la conducta alimentaria/ 361, 362, 436, 438, 441, 442, 443, 446, 451. de la deglución/ 380. de la flora/ 478. de la inmunorregulación/ 494. de la pigmentación/ 531. gastrointestinales/ 518, 543, 554. hidroelectrolíticos/ 583, 704. motores del esófago/ 665, 676. Treponema pallidum/ 495, 541, 700. Triada de Saint/ 643. Trichuris trichiura/ 542. Tripsina/ 474, 538, 544, 682, 684. Trombosis arterial/ 546. de la vena porta/ 547, 586. de vasos venosos/ 657, 658. venosa/ 414, 546, 662. Tuberculosis esofágica/ 607, 713. intestinal/ 541, 591. mediastínica/ 608. Tumores benignos/ 718. carcinoides/ 557. de células granulares/ 720. del estroma/ 719. del intestino delgado/ 545. esofágicos/ 695, 718. estromales/ 718. fibrovascular/ 718. gástricos/ 548. hepáticos/ 590. intestinales/ 476. malignos/ 722. metastásicos/ 718. oportunistas/ 601. pancreáticos/ 553. vasculares/ 718.
U Úlcera aftosas/ 602, 604. bucales/ 502. duodenal/ 474, 485, 545, 553, 584. esofágica/ 535, 688. gástrica/ 507, 574, 584. herpetiforme/ 523. péptica/ 431, 486, 536, 540, 544, 582, 738. rectal/ 541. Ultrasonografía endoscópica/ 726. Uñas de Terry/ 532.
760 Gastroenterología y hepatología clínica. Tomo II Urticaria/ 517, 529, 530.
V Vaciamiento gástrico/ 367, 387, 393, 399, 405, 442, 445, 468, 469, 474, 478, 484, 485, 556, 557, 567, 570, 582, 585, 645, 646, 682. Valaciclovir/ 704, 705. Válvula ileocecal/ 543, 544, 545. Varicela zóster/ 589, 605, 606, 607, 671, 700, 705. Varices ectópicas/ 547. esofágicas/ 402, 535, 546, 547, 629, 742. gástricas/ 580. Vasculitis/ 517, 521, 524, 525, 530, 543, 566, 568, 569, 570, 571, 574, 575, 577, 578, 591, 614, 710, 716. Vena esplénica/ 580. porta/ 547, 586, 629. Vesiculomegalia/ 551. Vías biliares/ 528, 531, 532, 584, 585, 590, 611. Vidarabina/ 607. Videoendoscopia/ 659, 694, 726, 743. Videofluoroscopia/ 667. Virus de Epstein Barr/ 587. de inmunodeficiencia humana/ 541, 542, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622,
623, 624, 625, 700, 704, 705, 706, 707, 708, 738, 741, 742. de la hepatitis B/ 589, 617, 619. del sarampión/ 671. hepatotrópos/ 616, 621. Vitamina A/ 379, 441, 535. B12/ 433, 495, 500, 501, 503, 505, 510, 523, 535, 537, 538, 539, 540, 541, 543, 557, 722. C/ 498, 532.
X Xantelasmas/ 531, 532. Xantomatosis/ 528, 531. Xerostomía/ 508, 509, 511, 555.
Y Yersinia/ 541, 577, 585, 588, 610. Yeyuno/ 390, 393, 394, 395, 396, 405, 475, 502, 538, 543, 545, 547, 569, 570, 575, 660. Yeyunostomía directa/ 394. endoscópica percutánea/ 393. quirúrgica/ 389, 395.
Z Zalcitavina/ 709. Zidovudina/ 603, 621, 624, 709.
