ANTONIUS ARIFIN Resident of Obstetrics-Gynecology Department, Hasanuddin University
Gawat Darurat Obstetri
Abortus Definisi : Perdarahan dari uterus yang disertai dengan keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi sebelum pada usia kehamilan < 20-24 minggu dan atau Berat < 500gr Patofisiologi Pat ofisiologi : Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis + nekrosis jaringan sekitarnya hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya (benda asing dalam uterus) uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya. •
•
Korelasi Kor elasi Abortus dengan Usia Kehamilan Pada kehamilan < 8 Mg Hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena villi koriales belum menembus desidua secara dalam. •
Pada kehamilan 8-14 Mg Villi koriales menembus desidua lebih dalam, sehingga plasenta tidak dilepaskan sempurna banyak perdarahan. •
Pada kehamilan > 14 Mg Yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul plasenta, jika lengkap lengkap perdarahan perdarahan tidak banyak banyak . •
Diagnosa dan Pe Penanganan nanganan •
•
Perdarahan pervaginam, setelah mengalami Perdarahan terlambat haid pada wanita usia reproduksi. Tes kehamilan positif
Prinsip Penatalaksanaan perdarahan per vaginam pada usia kehamilan muda : 1. JANGAN JANGAN LANGSUN LANGSUNG G LAKUKAN LAKUKAN KURET KURETASE ASE !!! 2. Tentukan keadaan keadaan janin, mati atau hidup. Bila memungkinkan periksa dengan USG. 3. Beta HCG HCG masih masih dapat positif positif walau walaupun pun janin janin sudah sudah mati
ABORTUS TERAPETIK
Indika ndikasi si dan frekuensi frekuensi Gawatdarurat 25.0%
Alas Alas an medi m edis s 12.0%
Atas Atas perm p erm intaan 40.0%
As As pek s os ial 23.0%
Sumber: Van Loo Look k & von Hertzen, Hertzen, 199 1990 0
Pikirkan terjadinya abortus: Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan gejala sebagai berikut: –
terlambat haid
–
perdarahan per vaginam
–
spasme atau nyeri perut bawah
–
keluarnya massa kehamilan/konseps kehamilan/konsepsii
Jenis dan Derajat D erajat Abortus Spontan •
Abortus Iminens
•
Abortus Insipiens
•
Abortus Inkomplit
•
Abortus Komplit
•
Retensi Embrio (M i s s e d Abortion )
Abortus Imminens Peristiwa perdarahan dari uterus pada kehamilan < 20 Peristiwa minggu, hasil konsepsi masih dalam uterus, tanpa adanya dilatasi serviks. Gejala perdarahan dari OUE, mules sedikit/(-), besar uterus = usia gestasi, OUI tertutup, tes kehamilan positif. Penanganan : Bedrest USG janin hidup / mati Prognosa tergantung macam & lamanya perdarahan. Prognosa kurang baik jika perdarahan lama, disertai mules dan pendataran serta pembukaan serviks. •
•
• • •
Abortus Insipien •
Peristiwa perdarahan utereus pada kehamilan < 20 minggu, Peristiwa dengan dilatasi serviks uteri yang meningkat, hasil konsepsi masih dalam uterus.
Gejala : Mules sering & kuat, perdarahan bertambah banyak. •
Penanganan Penanganan : pengeluaran hasil konsepsi bisa dengan kuret vakum atau cunam ovum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan kehamilan > 12 MG, perdarahan tridak banyak, bahaya perforasi perforasi > besar Infus oksitosin. Bila janin sudah keluar, plasenta tertinggal pengeluaran plasenta secara digital kuretase. •
–
–
Abortus Inkompletus Inkompletus •
Pengeluaran sebagian hasil konsep Pengeluaran konsepsi si pada kehamilan < 20 minggu, dengan sisa yang tertinggal dalam uterus.
Diagnosis Kanalis servikalis terbuka, teraba, jaringan dapat teraba dalam kavum uteri/ menonjol dari OUE, perdarahan bisa banyak sekali, tak akan berhenti sebelum sisa kons konsepsi epsi dikeluarkan syok. •
Terapi Penanganan syok infus NaCl/RLtransfusi kuretase ergometrin im •
Abortus Kompletus Kompletus •
Semua hasil h asil konsepsi sudah dik dikeluarkan. eluarkan.
Gejala Perdarahan Per darahan sedikit, ostium uteri ekst eksternum ernum terutup, uterus mengecil. •
Penanganan Bila anemis Sulfas Ferrosus. •
Missed Abortion •
Kematian janin < 20 Mg, tapi tidak dikeluarkan selama 8 Mg.
Etiologi ??, diduga Hormon progesteron Gejala Diawali dengan abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau setelah terapi. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae mengendor, uterus mengecil, tes kehamilan (-). Sering disertai gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia. •
•
Terapi Tergantung KU & kadar fibrinogen serta psikis os. Jika < 12 Mg DC, jika > 12 Mg infus oksitosin 10 IU/D5 500 cc atau Prostagalndin E •
Abortus Habitualis •
Abortus spontan yang terjadi 3x berturut-turut
Etiologi : Abortus spontan, imunologik/ kegagalan kegagalan reaksi terhadap antigen. •
Penanganan : Anamnesa lengkap, pemeriksaan golongan darah suami & istri, inkompatibilitas inkompatibilitas darah, pemeriksaan VDRL, TTGO TTGO,, pemeriksaan Kromosom & mik mikoplasma. oplasma. Pada Trimester 2 ink inkompeten ompeten serviks cerclage Tatalaksana tergantung etiologi •
• •
Abortus Infeksiosu Infeksiosuss / Abortus Abortus Septik •
•
Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi infeksi traktus Genitalia. Abortus septik : abortus infeksiosus infeksiosus berat berat disertai penyebar penyebaran an kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum.
Gejala : Terjadi abortus abor tus disertai tanda infeksi : demam, takikardi, perdarahan pervaginam berbau, uterus membesar, membesar, lembek, nyeri tekan, lekositosis. Bila sepsis demam , menggigil, Tekanan Darah . Penanganan Penang anan ; infus transfusi, Antibiotik. Kuretase dilakukan dalam 6 jam •
•
· ·
·
•
•
· ·
Gawat Darurat Obstetri
Perdarahan Ante Partum •
Perdarahan vaginal pada kehamilan > 28 minggu Berhubungan
Tidak Berhubungan
Dengan kehamilan Plasenta Previa
Dengan kehamilan Pecahnya varises vagina
Solusio plasenta
Perdarahan polip servik
Perdarahan PLR
Perdarahan laserasi servik
Pecahnya sinus marginalis
Perdarahan Ca servik
Pecahnya vasa previa
Plasenta previa
Plasenta previa •
Definis De finis i : Plasenta yang berimplantasi di SBR sehingga
menutupi sebagian atau seluruh OUI •
0,3-0,6%
•
Bentuk klinis:
1.PP totalis Menutupi seluruh OUI
2.PP partialis Plasenta menutupi sebagian OUI
3.PP marginalis Tepi plasenta di sekitar tepi OUI
Plasenta previa
Faktor risiko 1. Um Umur ur ib ibu u mu muda da at atau au > 35 35 ta tahu hun n 2. Paritas banyak 3. Endometrium cacat Bekas persalinan dengan jarak pendek Bekas operasi, kuretase/plasenta manual Mioma uteri / polip Malnutrisi
Plasenta previa
Diagnosis 1.
Anamnesis –
–
–
2.
Inspeksi –
–
3.
Darah segar KU ibu normal s/d syok
Obstetri –
–
4.
UK 28 minggu Perdarahan tiba-tiba, tidak nyeri, tanpa sebab Perdarahan dapat berulang
Janin normal s/d asfiksia / mati Kelainan letak
Penunjang –
USG
Plasenta previa
Pengelolaan •
Bidan / fasilitas terbatas : Rujuk, persiapan –
•
•
Pemasangan infus
•
Donor darah
•
Diantar petugas
Fasilitas memadai : Terminasi kehamilan –
–
•
Aterm / hampir aterm
•
Gawat janin, perdarahan banyak, berlangsung terus, berulang
Ekspektatif •
Perdarahan berhenti
•
Janin masih prematur & KU baik
Solusio Plasenta
T e r le pa sn y a p l as a s e n t a y a n g b e r im i m p l an a n t as as i n o r m al s e b el e l u m w a k t u n y a, a, p a d a k e ha m i lan la n t ri m e s te r II I II
S o l u s i o P l as as e n t a
Penyebab 1.
Trauma langsung
2.
Tra raum uma a akib akibat at ti tind nda aka kan n ke kebi bida dana nan n
3.
–
Versi luar
–
Pemecahan ketuban
–
Persalinan anak kedua pada hamil kembar
Predisposisi –
Hamil usia tua
–
Tekanan darah tinggi / PE
–
Kekurangan asam folat
S o l u s i o P l as as e n t a
Gambaran klinis 1.
2.
SP ringan •
Terlepas < 25% luas plasenta
•
KU ibu & janin baik
•
Biasa ditemukan setelah persalinan
SP Sedang •
Terlepas 25%-60%
•
Perdarahan dengan nyeri
•
Perut tegang
•
Janin asfiksia ringan s/d sedang
•
Ketuban menonjol
•
Dapat terjadi gangguan pembekuan darah
S o l u s i o P l as as e n t a
Gambaran klinis 3.
SP Berat •
Terlepas > 60%
•
Perdarahan dengan nyeri
•
Janin biasanya mati
•
KU ibu buruk tidak sesuai dgn perdarahan yg tampak
•
Dapat terjadi gangguan pembekuan darah
•
Uterus Couvelair
atonia uteri
S o l u s i o P l as as e n t a
Diagnosis •
Anamnesis •
•
•
•
Perdarahan dengan nyeri
Pemeriksaan Pemeriksaa n fisik •
KU ibu tidak sesuai jumlah perdarahan
•
Anemis
•
Perut tegang dan nyeri
Pemeriksaan Pemeriksaa n obstetri •
Kontraksi uterus terus menerus
•
Palpasi sulit, KU janin bisa normal – asfiksia – mati
•
PD: terdapat pembukaan, ketuban menonjol
Pemeriksaan Pemeriksaa n penunjang •
USG
S o l u s i o P l as as e n t a
Pengelolaan •
Fasilitas kurang : rujuk
•
Perbaikan KU IBU
•
Persiapan donor & operasi
•
Janin hidup / baik
•
–
Ekspektatif: perdarahan berhenti, janin prematur
–
Seksio sesarea: gawat janin, perdarahan terus
Janin mati –
Pecah ketuban, induksi / stimulasi
Gawat Darurat Obstetri
Pendahuluan
•
Definisi Lama –
–
Definisi
Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar
(SC) •
Definisi Fungsional –
•
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik
Insidens –
5% dari semua persalinan
Etiologi 4T •
Tone
- At Atoni oni uterus
•
Tissue
- Sisa plasenta/bekuan
•
Trauma
- las laserasi, erasi, ruptu rupturr,inversio
•
Thrombin
- koagulop oagulopati ati
Diagnosis Per Perdarahan darahan Pascapersalinan Gejala dan tanda
Gejala dan tanda yang
Diagnosis
yang selalu ada
Kadang-kadang ada
kemungkinan
Uterus tidak berkontraksi dan lembek
•
Syok
Atonia uteri
Pucat
Robekan jalan lahir
•
Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan Perdarahan pascapersalinan primer atau) •
Perdarahan segera
•
Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir •
•
Lemah
•
Menggigil
•
Uterus kontraksi baik
•
Plasenta lengkap
•
Plasenta belum lahir setelah 30 menit
•
Perdarahan segera (P3)
•
Uterus kontraksi baik
•
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan •
Retensio plasenta
Inversio uteri akibat tarikan
•
Perdarahan Perdar ahan lanjutan
•
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap •
Perdarahan segera
•
Uterus berkontaksi tetapi tinggi
•
fundus tidak berkurang (kontraksi (kontrak si hilang-timbul) hila ng-timbul)
Tertinggalnya sebagian plasenta
Gejala dan tanda
Gejala dan tanda yang
Diagnosis
yang selalu ada
Kadang-kadang ada
kemungkinan
Uterus tidak teraba
•
Lumen vagina terisi massa
•
•
•
Syok neurogenik
Inversio uteri
Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (jika (ji ka plasenta belum lahir)
•
Perdarahan segera
•
Nyeri sedikit atau berat
•
Sub-involusi uterus
•
Nyeri tekan perut bawah
•
•
•
Anemia Demam
Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) •
Perdarahan segera (Perdar Perdarahan (Perdarahan ahan intraabdominal dan / atau pervaginam •
Nyeri perut berat atau akut abdomen
•
Perdarahan terlambat
Syok
•
Nyeri tekan perut
•
Denyut nadi ibu cepat
•
Robekan dinding uterus (Ruptura uteri
Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan •
•
Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya
Pencegahan •
•
Bersiap dan waspada Manajemen aktif kala 3 –
Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior •
•
–
–
10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew
Penatalaksanaan Penanganan Umum •
•
•
•
•
Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat
Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan sy syok. ok.
Penatalaksanaan Diagnosis
–
Apa penyebab?
•
Nilai fundus
•
Periksa saluran genitalia bawah
•
Eksplorasi uterus
•
–
Sisa plasenta
–
Ruptur uterus
–
Inversio uterus
Nilai faktor perdarahan
Penanganan Penang anan Khusus •
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik : Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit
– –
•
• •
•
Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
•
Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin : –
Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : •
–
Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
Hb 7-11 g/dl : •
Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan
1. Atonia uteri Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari I ’
Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi
Postpartum Hemorrhage •
Management - Bimanual Massage
2.
RETENSIO PLASENTA •
Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir
•
Plasenta sudah lepas, inkarser inkarseratio atio plasenta
•
Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
•
Perasat Brandt-Andrew
•
Manual plasenta
•
Bila diagnosis plasenta inkreta histerektomi
Plasenta manual •
•
•
•
•
Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah Dilakukan bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik anal getik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bag ian bawah tali pusat, sementara tangan yang yang lain menahan fundus uteri Lepaskan implantasi plasenta plase nta Jika plasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta
3.
INVERSIO UTERI •
Bagian atas uterus memasuki mem asuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum kavum uteri
•
Derajat 1, 2, 3
•
Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
•
Gejala : nyeri, perdarahan
•
•
Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi
•
Replacement of Inverted I nverted Uterus Uterus
•
Replacement of Inverted Uterus
4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN •
Perlukaan vulva –
–
•
Pada primipara hati-hati laserasi periuretral per iuretral Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4
Perlukaan vagina –
Sering pada ekstrak ekstraksi si dengan forceps
–
Dapat terjadi kolpapor kolpaporeksis. eksis. Hati-hati fistula
•
Robekan Robek an serviks –
•
Lakukan eksplorasi
Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri –
–
Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)
•
Emboli air ke ketuban tuban –
–
•
Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis
Hematoma obstetrik –
–
–
Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supraleva supralevatorial torial Lakukan eksplorasi dan hemostasis
Postpartum Hemorrhage
•
Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness
Lampiran
Gawat Darurat Obstetri
Penatalaksanaan
SYOK(+)/ SY OK(+)/ (-) ???? ????
•
•
•
A = air airwa way y B = brea breathing thing C = circula circulation tion
Penatalaksanaan SYOK Tanda dan gejala : •
Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
•
Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
•
•
Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral a kral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisii pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi kondis darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
•
Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam •
•
•
•
•
•
•
’
Penanganan Penang anan khusus : •
•
Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri syok ec perdarahan
’
’
