Gestión clínica: conceptos y metodología de implantación Juan José Pérez a, Javier García b, Martín Tejedor c a
Profesor del Área de Gestión de Servicios de Salud. Escuela ndaluza ndaluza de Salud P!blica. Granada. b "irector del Área de Medicina. #os$ital %osta del Sol. Marbella. M&la'a. Profesor sociado de la Escuela ndaluza ndaluza de Salud P!blica de Granada. c efe de Sección de %alidad ( "ocu)entación %línica. #os$ital *niversitario de +al)e. +al)e. Sevilla. Profesor sociado a la Escuela ndaluza de Salud P!blica de Granada.
Palabras Clave Gestión clínica. Organización asistencial.
Keywords Clinical Management. Clinical Organization.
Resmen Eisten nu)erosos condicionantes condicionantes de la actividad sanitaria -ue an dado lu'ar a nuevos $lantea)ientos en en la or'anización or'anización de los centros centros sanitarios. Se $retende $retende )ejorar los resultados de la $r&ctica clínica, a la vez -ue una )a(or $artici$ación e i)$licación de los $rofesionales en la 'estión de los recursos -ue utilizan en su actividad asistencial. Entre los )&s i)$ortantes destacan/ la variabilidad en la $r&ctica clínica, las crecientes e$ectativas ciudadanas, ciudadanas, la 'ran innovación de tecnolo'ías ( el )arco econó)ico en los servicios $!blicos. 0a $ro$uesta es la 'estión clínica 1G%2, -ue defini)os co)o el uso de los recursos intelectuales, u)anos, tecnoló'icos ( or'anizativos, $ara el )ejor cuidado de los enfer)os. Para acer G% es necesario/ a) investi'ar ( )ejorar la eficacia ( efectividad de los $rocedi)ientos dia'nósticos dia'nósticos ( tera$éuticos3 b) analizar ( o$ti)izar los $rocesos de atención a los enfer)os, ( c) dotarse de la estructura or'anizativa ( de control adecuada. 0a )etodolo'ía de i)$lantación inclu(e el an&lisis de la $r&ctica clínica, el estudio de la $roducción asistencial asistencial de la unidad ( de utilización de rrecursos, ecursos, el an&lisis or'anizativo, el desarrollo de un siste)a de evaluación ( la elaboración de criterios de atención ética ( de calidad. Este conce$to entronca con los funda)entos éticos de la )edicina, $uesto -ue $ersi'ue el )&i)o beneficio $ara el $aciente ( la sociedad en su conjunto.
!rtíclo 4ntroducción
El conce$to de 'estión clínica 1G%2 -ue utiliza)os en este trabajo tiene -ue ver con la literalidad de a)bas ace$ciones. Para nosotros G% sería el uso de los recursos intelectuales, u)anos, tecnoló'icos ( or'anizativos, $ara el )ejor cuidado de los enfer)os. Por tanto, el objetivo !lti)o de la G% es el de ofrecer a los $acientes los )ejores resultados $osibles en nuestra $r&ctica diaria 1efectividad2, acordes con la infor)ación científica dis$onible -ue a(a de)ostrado su ca$acidad $ara ca)biar de for)a favorable el curso clínico de la enfer)edad 1eficacia2, con los )enores inconvenientes ( costes $ara el $aciente ( $ara la sociedad en su conjunto 1eficiencia2. Para $oder entender el interés actual en la G% ace falta co)$render los condicionantes de la actividad sanitaria durante las !lti)as décadas. continuación destaca)os al'unos de los factores -ue est&n obli'ando a una refleión $rofunda acerca de la )is)a. 5actores del entorno sanitario 1. 0as e$ectativas ciudadanas con res$ecto al siste)a sanitario son cada vez )&s
altas3 el ciudadano es )&s ei'ente ( est& )&s infor)ado. Es difícil establecer el lí)ite a las de)andas de nuevas $restaciones $or-ue el conce$to de salud ( enfer)edad est& relacionado con los $ro'resos de la )edicina ( con las e$ectativas sociales, conce$tos a)bos -ue est&n en e$ansión, lo -ue ace -ue este lí)ite se encuentre actual)ente difu)inado. 2. )edida -ue una sociedad avanza, el co)$onente calidad de vida es )&s valorado.
0as actuaciones sanitarias tienen -ue buscar ta)bién )ejorar la calidad de vida del enfer)o. %ada vez es )&s necesario dis$oner de instru)entos -ue nos $er)itan conocer estos resultados6. 3. 0as nuevas tecnolo'ías de la infor)ación van a $er)itir a los clínicos conectarse a
tie)$o real con otros centros sanitarios, ( esto i)$lica -ue es $osible colaborar en un dia'nóstico a distancia, )onitorizar a un $aciente, fo)entar cuidados do)iciliarios ( reforzar el $a$el de la atención $ri)aria en el siste)a sanitario. 7tro as$ecto del i)$acto de las nuevas tecnolo'ías de la infor)ación es -ue a )ejorado etraordinaria)ente el acceso a las bases de datos $or $arte de los $rofesionales, $ero ta)bién $or $arte de los $acientes. 0o -ue est& ca)biando es la for)a en -ue se distribu(e la infor)ación entre el $rofesional ( el usuario del siste)a sanitario. En el futuro los )édicos tienen -ue ser e$ertos usuarios de estas tecnolo'ías8 ( los 'estores sanitarios tendr&n -ue $ro$iciar ca)bios i)$ortantes en los siste)as de infor)ación ( co)unicación 9. 4. El envejeci)iento de la
$oblación ( el $redo)inio de enfer)edades crónicas $lantean )a(ores necesidades de cuidados ( de atención sociosanitaria. 5. El control
de 'asto $!blico ( la co)$etencia, cada vez )a(or, con otros 'astos $!blicos alternativos 1educación infraestructuras, etc.2 no $er)iten i)$ortantes creci)ientos en el $resu$uesto sanitario. El $roble)a no es la necesidad de dis)inuir el 'asto en sanidad, sino có)o acer co)$atible el fuerte creci)iento e innovación de las tecnolo'ías en sanidad ( el incre)ento en las e$ectativas de los ciudadanos con las $olíticas de control de 'asto $!blico -ue la conver'encia econó)ica ei'e. Este conflicto es el -ue a dado lu'ar a la )a(oría de las refor)as en el siste)a sanitario de
los $aíses industrializados:. %o)o consecuencia de esta situación, la sociedad ser& cada vez )&s ei'ente con los resultados del siste)a sanitario $!blico ;. %a)bios en la $r&ctica clínica 1. 0os estudios sobre variabilidad an de)ostrado diferencias i)$ortantes
a$arente)ente arbitrarias en la for)a de $racticar la )edicina entre $aíses, re'iones ( 'ru$os $oblacionales, ( en la for)a de utilizar los recursos asistenciales. Estos estudios $lantean dudas sobre los criterios de indicación de deter)inadas intervenciones ( sobre los resultados<. El creciente éito de la )edicina basada en la evidencia 1M=E2 se debe a nu)erosos factores, entre los -ue destacan/ la constatación de a)$lias variaciones en la $r&ctica )édica no e$licables $or diferencias de las $oblaciones, la $reocu$ación $or la efectividad de las $r&cticas )édicas con una 'ran innovación tecnoló'ica -ue no sie)$re )ejora su i)$acto sobre la salud de los ciudadanos, las $olíticas de contención de costes, el $ro'reso en los siste)as de docu)entación e infor)ación ( en la )a(or accesibilidad a las bases de datos clínicas >. 2. 0os avances tecnoló'icos no sie)$re se traducen en beneficios $ara
el $aciente. En ocasiones an rele'ado a un se'undo $lano as$ectos tradicionales ( b&sicos de la )edicina, co)o la istoria clínica, la e$loración del $aciente ( la valoración del co)$onente u)ano -ue todo enfer)o tiene cuando solicita atención. Para -ue la a$licación de los avances científicos ( tecnoló'icos ase'uren el )&i)o beneficio $ara los $acientes, es i)$rescindible evaluar los resultados clínicos. El tér)ino ?e$erto? debe reservarse $ara a-uellos -ue son ca$aces de ofrecer resultados de su $r&ctica asistencial @,A. 3. *n as$ecto sin resolver
es la continuidad asistencial. 0a $r&ctica clínica est& orientada, en 'eneral, al acto asistencial 1una consulta, una intervención -uir!r'ica, etc.2 ( los os$itales se or'anizan $or es$ecialidades cada vez )&s es$ecíficas. Esto da lu'ar a nu)erosos $roble)as de inte'ración ( de continuidad en la atención. "e $oco sirve una intervención -uir!r'ica de la )&i)a calidad técnica si el dia'nóstico se de)oró en eceso. 0a $r&ctica clínica de futuro tiene -ue tener en cuenta -ue la atención a un enfer)o es el resultado de un $roceso en el -ue intervienen distintos $rofesionales ( distintas tecnolo'ías, $ero la res$uesta debe ser !nica e inte'rada 6B,66. %o)o resu)en $resenta)os las conclusiones del infor)e/ ?Pour un s(ste)e de soins de santé viable au %anad&?68, en el -ue se destaca -ue la sociedad occidental de)anda a sus servicios sanitarios/ 7rientación )&s clara acia la salud, de)ostrando su efectividad. Cue sean satisfactorios $ara todos los a'entes -ue $artici$an, es$ecial)ente $ara los usuarios. M&s rendi)iento de los recursos -ue consu)en/ eficiencia )acro ( )icroeconó)ica.
"ar res$uesta a todos estos retos sin salirse en lo funda)ental del )arco de los valores sociales $revalentes. Gestión clínica En este conteto sur'e la 'estión clínica co)o una iniciativa diri'ida a o$ti)izar los resultados de la actividad clínica. Tradicional)ente, la $r&ctica clínica se inicia con la valoración ( dia'nóstico del $aciente, contin!a con el $lan tera$éutico ( dura )ientras se )antiene la relación )édicoD$aciente. En este $roceso el $rofesional )oviliza los recursos necesarios $ara conse'uir las )ejoras $osibles en la situación de salud de los $acientes. 0os )édicos sie)$re an eco 'estión clínica, $ero este nuevo $lantea)iento su$one, $or una $arte, un nuevo abordaje de la dirección de las or'anizaciones sanitarias con consecuencia sobre el $ro$io diseo or'anizativo (, $or otra, la evaluación $er)anente de la actividad asistencial ( la i)$licación de los $rofesionales en la 'estión de los recursos utilizados en la atención de sus enfer)os 69. %once$to de 'estión clínica El consenso sobre la necesidad de la G% es $r&ctica)ente un&ni)e. Si el $rofesional es -uien decide el $roceso $roductivo en el os$ital al to)ar decisiones con, o en no)bre del $aciente, $arece )&s -ue razonable -ue $artici$e en la 'estión de los recursos de las unidades clínicas si se -uiere )ejorar los resultados. Se $retende -ue la to)a de decisiones esté allí donde a( )&s infor)ación, es decir, en los )édicos ( $rofesionales sanitarios en 'eneral. sí $ues, la G% se define co)o el uso de los recursos, intelectuales, u)anos, tecnoló'icos ( or'anizativos, $ara el )ejor cuidado de los enfer)os ( est&n en relación con el conoci)iento clínico, la )ejora de los $rocesos asistenciales ( la or'anización de las unidades clínicas 6:. Es decir, $racticar G% es inte'rar la )ejor $r&ctica clínica ( el )ejor uso de los recursos dis$onibles. 0a 'estión clínica se aco)$aa de una descentralización de la or'anización. El objetivo es -ue los $rofesionales ten'an ca$acidad $ara or'anizarse ( disear estrate'ias $ara la )ejora de los resultados de la atención a los $acientes. Puede i)$licar una transferencia de ries'os a las unidades clínicas con la $osibilidad de 'anar o $erder en función de los resultados. 5unda)entos de la 'estión clínica 0as bases éticas tradicionales de la )edicina son el $rinci$io de beneficencia, $rocurar el bien de los enfer)os, ( de no )aleficencia, o no acer el )al. %on $osterioridad se incor$oraron otros dos $rinci$ios, -ue en la actualidad se consideran consustanciales a la $r&ctica de la )edicina. Por una $arte est& el $rinci$io de autono)ía o de autodeter)inación de los $acientes, $or el cual cada individuo, con ca$acidad ( dis$oniendo de infor)ación adecuada, es el dueo absoluto de las decisiones -ue se ado$tan acerca de su $ro$io cuidado3 $or otra, el $rinci$io de e-uidad o de justicia, $or
el -ue se debe intentar ?lo )ejor $osible $ara todos los enfer)os?, ( $or el -ue se 'arantiza la accesibilidad razonable, frente al conce$to tradicional de la relación )édicoDenfer)o de ?lo )ejor $ara )i $aciente?. Este !lti)o $rinci$io ad-uiere su $leno sentido en los siste)as sanitarios con financiación $!blica 6;. 0as bases conce$tuales de la G% entroncan con los funda)entos éticos de la )edicina de alcanzar la )a(or ecelencia $rofesional de los )édicos ( de los sanitarios en 'eneral, ( de lo'rar los )ejores cuidados sanitarios $osibles $ara los enfer)os. %ual-uier $roceder )édico o sanitario entraa ries'o, dao o $erjuicio de ti$o físico 1efectos secundarios de f&r)acos, consecuencias de $rocedi)ientos dia'nósticos o tera$éuticos2, $sicoló'ico 1efectos de un )al $ronóstico, cate'orización co)o enfer)o, reacciones ante la os$italización, inca$acidades2, )oral 1conoci)iento de una enfer)edad incurable, $riorización asistencial, errores2 ( econó)ico 1'astos ocasionados $or la atención sanitaria, jornadas de trabajo $erdidas2. Por tanto, la realización de cual-uier actividad clínica debe $lantearse bajo el $ris)a de la relación entre el beneficio $osible ( el ries'o o $erjuicio $otencial 6<. *na $re'unta esencial -ue debe $residir la actividad clínica de la relación )édicoDenfer)o, -ue es la base de la 'estión clínica, es/ Festa decisión beneficia a )i $aciente, o )ejor, Fla relación beneficioHries'o es razonable6>,6@. Es, $or tanto, un co)$ro)iso ético establecer estrate'ias de )ejora asistencial $or $arte de los clínicos $ara obtener los )ejores resultados asistenciales en los centros sanitarios, ( $or $arte de los financiadores, fo)entar ( facilitar las innovaciones ( los ca)bios con un )ejor balance entre los recursos utilizados ( los resultados obtenidos 1eficiencia2 6A. En la difusión de la 'estión clínica estos as$ectos no an sido suficiente)ente subra(ados entre los )édicos ( sanitarios en 'eneral. En 'estión clínica se deli)itan tres niveles 1. Gestión de la asistencia sanitaria individual. Se refiere a la elección de un
deter)inado trata)iento o de una indicación -uir!r'ica. Es sin duda el as$ecto )&s relevante de la G%, $uesto -ue ésta se basa en la eficacia de esta $ri)era decisión $rofesional. Se entiende $or eficacia los beneficios obtenidos $or un $aciente cuando sobre él se a$lica, en condiciones ideales, los conoci)ientos clínicos. En este nivel se $uede decir -ue ?la )ejor 'estión es una buena )edicina?. 0a to)a de decisiones $ara ele'ir el )ejor )étodo dia'nóstico ( la )ejor alternativa tera$éutica est& llena de incertidu)bres, co)o lo de)uestra la eistencia de 'ran variabilidad en la $r&ctica clínica. 0a M=E, la e$ide)iolo'ía clínica ( las técnicas de evaluación clínica a$ortan infor)ación $ara la selección de la $auta )&s adecuada al enfer)o. 0a a$arición de estas nuevas técnicas, junto a las nuevas o$ortunidades de la tecnolo'ía de la infor)ación, $er)ite evaluar ( $lantear nuevas estrate'ias en las decisiones clínicas 8B,86. Es i)$ortante considerar, en este nivel de decisiones, el au)ento de la de)anda de cuidados de enfer)ería )otivado $or la evolución de)o'r&fica ( los ca)bios en los $atrones e$ide)ioló'icos -ue an )odificado el $erfil de $acientes del os$ital. 0as características de los ancianos ( de los $acientes crónicos acen -ue la eficacia de la tera$ia individual de$enda, junto a una buena )edicina, de un buen $lan de cuidados de enfer)ería elaborado a $artir de infor)ación sobre la ca$acidad de autocuidado del $aciente, necesidades b&sicas, de los as$ectos educativos ( de las características de las redes de a$o(o fa)iliares.
2. Gestión de los procesos asistenciales. Este se'undo as$ecto de la G% tiene -ue ver
con la efectividad clínica ( con la )ejora en la 'estión de los $rocesos tanto asistenciales co)o ad)inistrativos. 0a efectividad )ide los beneficios obtenidos $or un $aciente, o un conjunto de $acientes, cuando los conoci)ientos o la tecnolo'ía se a$lican en condiciones reales, es decir, la )edida en -ue se consi'uen los objetivos deseados. 0o esencial es 'arantizar la atención inte'ral al $aciente. Por eje)$lo, una vez dia'nosticado correcta)ente, un $aciente $uede ser tratado en os$ital de día o en os$italización convencional3 se $uede a$licar un $rotocolo de atención u otro3 dos días de estancia )edia o ;, etc. "e nada sirve a$licar una técnica -uir!r'ica correcta)ente en una $atolo'ía oncoló'ica si el dia'nóstico se a retrasado en la atención desde atención $ri)aria o el os$ital88,89. El an&lisis ( la )ejora continuada de los $rocesos asistenciales 1lo -ue viene deno)in&ndose ?rein'eniería?2 es una erra)ienta esencial. si)is)o, se a avanzado )uco en alternativas a la os$italización convencional, co)o $or eje)$lo el os$ital de día3 en el an&lisis de la utilización ina$ro$iada, en la evaluación tecnoló'ica (, en 'eneral, en las técnicas de )ejora continua de la calidad. 3. Gestión de la unidad o de la utilización de los recursos. "entro de la 'estión clínica
es i)$rescindible asu)ir este nivel de decisiones $ara $oder ablar de res$onsabilidad sobre la eficiencia. Se entiende $or eficiencia la relación entre los beneficios obtenidos ( los costes -ue se an e)$leado en obtenerlos. Es un tér)ino relativo (, $or tanto, debe analizarse en tér)inos co)$arativos. Por eje)$lo, lo anterior)ente e$uesto $uede acerse con dos )édicos o con :, o el nivel de cuidados deter)inado se lleva a cabo con ; o 6B enfer)eras, etc. En este )o)ento eisten suficientes e$eriencias sobre $resu$uestos clínicos, siste)as de control de 'estión, )edida de la actividad de los servicios asistenciales, siste)as de infor)ación de costes 8:D8<, etc., -ue $ueden a(udar a la 'estión de la unidad. 4nde$endiente)ente de los instru)entos -ue se utilicen, la unidad $uede o$tar $or )odelos or'anizativos innovadores co)o las coo$erativas $rofesionales u otras for)as de asociación $rofesional -ue $uedan )ejorar la ca$acidad de 'estión. 0as decisiones -ue se to)an en cual-uiera de estos niveles tienen un reflejo en los costes de la asistencia -ue se $onen de )anifiesto en la cuenta de resultados de la unidad, así co)o en los est&ndares de calidad del servicio. 0os $rofesionales -ue se incor$oren a una unidad con autono)ía de 'estión tendr&n -ue $lantearse de -ué for)a consi'uen o$ti)izar la eficacia, la efectividad ( la eficiencia de sus decisiones $ara lo'rar )ejores resultados 8>,8@. El $ro(ecto de descentralización a través de la 'estión clínica $retende )ai)izar la calidad. Io se trata si)$le)ente de aorrar, sino de o$ti)izar los recursos ( )ejorar la calidad de los servicios. %o)o e)os visto, eisten )étodos ( siste)as de infor)ación $ara )ejorar la to)a de decisiones en cada uno de los niveles deli)itados $ara la 'estión clínica. 0a unidad debe desarrollar 'uías de actuación $ara )ejorar la eficacia, la efectividad ( la eficiencia. En un $ri)er )o)ento, las co)$araciones sólo $odr&n acerse con los resultados de la )is)a unidad en otros $eríodos, $ero cada vez )&s ser& $osible co)$ararse con unidades si)ilares ( con est&ndares $ublicados.
Guías de actuación continuación se e$onen los niveles, los objetivos ( las )etodolo'ías $ara las 'uías de actuación -ue debe desarrollar la unidad de 'estión clínica. Guía de actuación de eficacia
0a unidad de 'estión clínica debe centrarse en los $rocesos )&s frecuentes o )&s relevantes $or al'!n otro criterio 1'ravedad, consu)o de recursos, etc.2 ( elaborar o ada$tar una 'uía de $r&ctica clínica basada en evidencias científicas 8A. En todas las es$ecialidades, un n!)ero li)itado de $rocesos constitu(e un alto $orcentaje de los in'resos ( en ellos debe centrarse la 'estión de la unidad. es$ecto a las $ruebas dia'nósticas, lo relevante ser& la sensibilidad, la es$ecificidad ( el valor $redictivo en las diferentes situaciones clínicas (, sobre todo, la )ejora en la deter)inación de la $robabilidad $re$rueba de tener la enfer)edad. Ksta se establece con los datos clínicos b&sicos obtenidos en la ana)nesis ( la e$loración 9B,96. 0o anterior debe co)$letarse con la elaboración de $rotocolos clínicos ( 'uías de $r&ctica clínica basados en &rboles de decisión con la )ejor evidencia dis$onible, estableci)iento de los criterios de in'reso ( estandarización de $lanes de cuidados de enfer)ería. Guía de actuación de efectividad
0a unidad de 'estión clínica desarrollar& un $ro'ra)a de )ejora de $rocesos. "e la )is)a for)a -ue en el caso anterior, e)$ezar& $or a-uellos -ue $or al'!n criterio sean )&s relevantes. %ada unidad debe deter)inar -ué la define, có)o $uede contribuir a la )ejora del $roceso ( en -ué fase $uede )ejorar 1estancia )edia LEM, de)oras, rein'resos, criterios de derivación, etc.2 ( có)o )ejorar la continuidad asistencial ( la atención inte'ral desde la $ers$ectiva del $aciente 98,99. En 'eneral, los enfer)os lle'an al os$ital desde atención $ri)aria, necesitan servicios de varias unidades del os$ital ( vuelven a atención $ri)aria, es decir, la )ejora de $rocesos i)$lica )ecanis)os de coordinación en orizontal centrados en el usuario. 0a 'estión $or $rocesos intenta au)entar los resultados de la unidad de 'estión clínica incidiendo ta)bién en una )a(or satisfacción de los ciudadanos 9:,9;. Guía de actuación de eficiencia
El $resu$uesto clínico da infor)ación de costes directos e indirectos, así co)o de )&r'enes controlables desde la unidad. En el $lan de 'estión de la unidad deben destacarse a-uellos $untos críticos ( )&r'enes de )ejora de la eficiencia. El ele)ento so$orte de evaluación es la cuenta analítica de resultados. "is$one)os de infor)ación sobre el coste $or cada cate'oría dia'nóstica 1G"2 ( del coste de los $rinci$ales )ateriales sanitarios ( f&r)acos -ue utiliza la unidad. $artir de a-uí, debe investi'ar cu&les son sus o$ortunidades de )ejora ( elaborar $rotocolos de consu)o de los )&s relevantes desde el $unto de vista clínico ( econó)ico 9<. En la tabla 6 se resu)en las distintas 'uías de actuación, se'!n nivel ( objetivo.
Por tanto, $ara acer 'estión clínica es necesario/ a) investi'ar ( )ejorar la eficacia ( efectividad de los $rocedi)ientos de dia'nóstico ( trata)iento del $aciente3 b) analizar ( o$ti)izar los $rocesos de atención a los enfer)os, ( c) dotarse de la estructura de la or'anización ( de control de 'estión adecuada. 4)$lantación en una unidad de un $ro(ecto de 'estión clínica El $ro(ecto de G% tiene )ucos $untos en co)!n con un $ro'ra)a de calidad. En el fondo la G% ( la calidad $ersi'uen lo )is)o, acer bien el trabajo, $ero el $ro'ra)a de calidad es al'o )&s a)$lio ( tendría cabida en cual-uier $lantea)iento or'anizativo, no se aco)$aa necesaria)ente de una estrate'ia de descentralización. Io a( una for)a !nica ( )ejor de acer las cosas (, $or tanto, no eiste un $roceso, un ca)ino se'uro a se'uir en la $r&ctica de la 'estión. *na descri$ción $or)enorizada ei'iría un trabajo )&s etenso -ue el -ue nos ocu$a. Io obstante, en nuestra o$inión a( una serie de ele)entos -ue deben estar $resentes a )odo de 'uía $ara el desarrollo de la G% en una unidad/
1. Estudio de las características de producción de la unidad:
%artera de servicios/ descri$ción ( codificación del ti$o de $atolo'ías, técnicasH$rocedi)ientos dia'nósticos o tera$éuticos -ue se $restar&n en la unidad ( sus criterios de in'reso o de adecuación. +alidación del conjunto )íni)o b&sico de datos 1%M="2/ estudio de la calidad del $roceso de codificación ( de re'istro de $acientes $ara 'arantizar -ue la actividad corres$onde con la $atolo'ía atendida en la unidad. G" con )a(or 'anancia $otencial de estancias/ re$resenta las o$ortunidades de )ejora de la eficiencia en el uso de las ca)as ( de)&s recursos asistenciales. %o)$aración con el est&ndar/ nos $er)ite visualizar nuestra $osición en relación al est&ndar definido.
Benc!ar"in#: co)$aración con unidades si)ilares.
n&lisis de la actividad a)bulatoria ( de os$ital de día, co)o ele)ento co)$le)entario al an&lisis de los G". 2. $n%lisis or#anizativo:
4dentificación de clientes a los -ue va diri'ido el servicio ( de sus necesidades ( e$ectativas, tanto internos co)o eternos, si $rocede. n&lisis de los $rocesos asistenciales/ flujos de $acientes ( )a$a de a-uellos -ue constitu(en de @BN de la actividad de la unidad. %ontrol de los $rocesos/ 'uías de actuaciónH'estión de $rocesos, nor)as, $rocedi)ientos o $rotocolos. *na vez identificados los $rocesos )&s frecuentes & i)$ortantes, se $roceder& a describirlos $or escrito, a(ud&ndose con flujo'ra)as cuando sea $ertinente, ( se establecer&n criterios de calidad en cada uno de ellos, aciendo es$ecial inca$ié en la continuidad entre niveles asistenciales 1atención $ri)aria, servicios de e)er'encias ( asistencia es$ecializada a)bulatoria u os$italaria en cual-uiera de sus )odalidades/ observación en ur'encias, os$ital de día, in'reso convencional, etc.2. 0a 'estión de $rocesos asistenciales debe $lantearse co)o un $ro'ra)a de 'estión de la enfer)edad, es decir, con una definición del curso natural de la enfer)edad, su evolución ( los )o)entos de atención $ara la $revención de a'udizaciones, rein'resos ( co)$licaciones. n&lisis de car'as de trabajo ( de la or'anización de servicio con el objetivo de o$ti)izar los recursos u)anos ( tecnoló'icos. 3. $n%lisis de la pr%ctica clínica:
Previsión de actividad/ esti)ación de la actividad -ue se va a llevar a cabo en el $rói)o ao/ in'resos, intervenciones -uir!r'icas, consultas, n!)ero ( ti$o de e$loraciones co)$le)entarias en el caso de los servicios 'enerales, técnicas de enfer)ería o cuidados, sesiones clínicas, $ublicaciones, trabajos científicos, etc. Elaboración de 'uías de $r&ctica, vías o $rotocolos del $roceso dia'nóstico, trata)iento ( se'ui)iento de las $atolo'ías -ue inclu(an, al )enos, el @BN de los casos. En los servicios centrales deber&n eistir $rocedi)ientos de las técnicas o estudios co)$le)entarios en la )is)a $ro$orción. *n as$ecto nuclear tanto en la i)$lantación de un $ro'ra)a de G% co)o en un siste)a de calidad9> es la identificación, diseo, desarrollo ( )onitorización de indicadores ( est&ndares $or $atolo'ía ( técnica dia'nóstica. "eber&n ada$tarse a la naturaleza del servicio -ue se $reste/ )ortalidad, infecciones nosoco)iales, co)$licaciones, secuelas, !lceras $or $resión, flebitis, de)oras )&i)as, etc. En los servicios 'enerales ( centrales ir&n diri'idos acia las de)oras, tie)$os de res$uesta, tasa de no confor)idades, errores en los $rocesos ad)inistrativos, costes, recla)acionesH-uejas de los clientes, etc. 4. $n%lisis de utilización de recursos:
*so racional de $ruebas dia'nósticas/ criterios de indicación ( de su valor $redictivo. *so racional de la tecnolo'ía/ adecuación de uso a través de 'uías de las a'encias de evaluación de tecnolo'ías. *so racional de la tera$éutica far)acoló'ica/ adecuación a $rotocolos ( $olítica de )edica)entos del os$ital. 5. 'esarrollo de un siste!a de control de #es tión de la unidad para el se#ui!iento ( evaluación:
Presu$uesto de la unidad/ $resu$uesto de 'astos ( de actividad. Siste)a de an&lisis de las desviaciones $resu$uestarias %uadros de )ando de actividad, calidad ( costes/ conjunto de indicadores -ue nos $er)iten valorar la evolución de la unidad clínica ( corre'ir. Evaluación del dese)$eo de los $rofesionales )ie)bros de la unidad clínica. Siste)a de incentivos. . *riterios de atención +tica: es el co)$ro)iso de la unidad clínica con sus $acientes (
con los ciudadanos en 'eneral e inclu(e actuaciones en relación a as$ectos co)o/ ccesibilidad al servicio. 4nfor)ación a enfer)os ( fa)iliares. Se'uridad de los $acientes. Trata)ientos de $acientes críticos. %o)unicación interna. %onclusión 0as conjeturas acerca del futuro de la )edicina a )enudo se centran en la antici$ación de los avances científicos ( tecnoló'icos, ( de su i)$acto, )ientras -ue la )a(or $arte del $ensa)iento en atención sanitaria se funda)enta en la $ers$ectiva $olítica, social, econó)ica, le'al ( or'anizativa. 0a inte'ración de a)bas visiones re-uiere un ca)bio conce$tual de los )édicos acerca de su $ro$ia actividad, la corrección de su tolerancia istórica acerca de la variabilidad de la $r&ctica, de los est&ndares de calidad ( de los resultados asistenciales. El )a(or reto futuro de la )edicina es el de conectar con los $roble)as de salud de las $ersonas, $ara lo -ue se re-uiere un nuevo entrena)iento ( la ad-uisición de nuevas abilidades. 0a G% actuaría co)o un len'uaje co)!n, co)o un estí)ulo, entre los clínicos, las autoridades sanitarias ( los $acientes. El escenario ideal -ue co)$ro)etería a los clínicos ( a los directivos sanitarios sería a-uel -ue tuviera en consideración/ a) los
os$itales ( otras instituciones sanitarias eisten $ara cuidar a los enfer)os, ( todas las de)&s actividades son, $or tanto, secundarias3 b) la fuerza do)inante en los os$itales deben ser los e-ui$os clínicos 1)édicos, enfer)eras ( otros sanitarios2, $ues son ellos los -ue 'eneran el $roducto final ( los -ue conocen las verdaderas necesidades del $aciente3 c) la or'anización sanitaria debe orientarse acia las necesidades del $aciente, co)o cual-uier e)$resa de servicios lo ace acia sus clientes3 d) las decisiones se deben to)ar sobre la base de ecos ( del conoci)iento acreditado, no $or la conveniencia o $or criterios $olíticos, ( e) las decisiones en cual-uier nivel de la or'anización se tienen -ue to)ar a la luz de la $ers$ectiva clínica. Pero ello ei'e deter)inados co)$ro)isos de los )édicos, co)o son los de a$render a diri'ir ( a ser diri'idos, contribuir a las decisiones de 'estión ( de or'anización ( en la )ejora de las instituciones, ( desarrollar abilidades ( &reas de conoci)iento asta aora alejadas de la for)ación acadé)ica ( $rofesional tradicional 9@. 0as $rofesiones sanitarias, co)o a sucedido en innu)erables ocasiones a lo lar'o de si'los, est&n de nuevo ante la necesidad de afrontar un ca)bio ada$tativo cuando casi a)anece el tercer )ilenio. 7 -uiz& el )o)ento eija transfor)aciones de al'unos as$ectos -ue afectan a la naturaleza )is)a de a-uéllas. %orres$ondencia/ Juan José Pérez 0&zaro.Área de Gestión de Servicios de Salud. Escuela ndaluza de Salud P!blica. %a)$us *niversitario de %artuja. $do. de %orreos 8B>B. 6@B@B Granada. %orreo electrónico/ juanjoOeas$.es
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