GLOSARIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA OIDO: Otalgia: dolor que siente el paciente y que lo localiza en la región del oído. Algiacusia: Alteración de la audición, con hipersensibilidad a los sonidos, no se puede tolerar niveles normales de ruido, porque produce dolor. Vértigo: sensación profundamente desagradable para el paciente, consiste en una sensación ilusoria de movimiento, de giro o de oscilación. Si el paciente no experimenta la sensación de que él o las cosas dan vueltas no tiene vértigo, (alteración del sistema vestibular). Mareo: Es una alteración del equilibrio que se acompaña de sensaciones desagradables de vacío en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de malestar y de desmayo inminente, acompañado todo ello de náuseas, vómitos, sudoración fría y palidez. Acufeno: sinónimo de tinnitus, ruido que el paciente siente en alguno de sus oídos, y sólo son percibidos por el paciente. Otorrea: salida de cualquier tipo de líquido por el conducto auditivo externo. Otorragia: salida de sangre por el conducto auditivo externo. Otorraquia (Otoleucorragia): salida de LCR por el conducto auditivo externo. Hipoacusia: disminución de la audición. Anacusia: Pérdida total de la audición. Disacusia: Trastorno en la audición con alteración en la frecuencia o en la intensidad. Otodinia: Dolor en el oído Plenitud aural: sensación de oído tapado Autofonia: Resonancia de la propia voz del enfermo en la enfermedades del oído medio. Egofonia: Resonancia de la voz que se percibe al auscultar el tórax de los enfermos con derrame de la pleura y que recuerda el balido de la cabra.
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NARIZ: Obstrucción nasal: falta de permeabilidad total o parcial de las fosas nasales. Anosmias: pérdida del olfato Parosmias: Alteración del sentido del olfato que provoca una falsa percepción de sensaciones olorosas. Cacosmia: Percepción imaginaria de un olor desagradable, ocasionada por una infección, un problema neurológico o una alucinación. Estornudos: Acto reflejo convulsivo de expulsión de aire desde los pulmones a través de la nariz, fundamentalmente, y, eventualmente, por la boca Prurito nasal: Sensación de comezón en la nariz. Rinorrea: Aumento de la secreción de cualquier tipo de sustancia o exudado de apariencia mucosa, que sale por la nariz. Rinolalia: Trastorno de la pronunciación de los sonidos verbales, caracterizado por la presencia de una alteración acompañante del timbre de la voz (hipo o hipernasalidad) secuela de una perturbación del equilibrio entre la resonancia nasal y bucal. Rinorraquia: salida de LCR por las fosas nasales. Resequedad nasal: Disminución en la producción de secreciones en las fosas nasales. FARINGE: Disfagia: dificultad para deglutir. Odinofagia: Dolor al deglutir. Carraspera: Necesidad de aclaramiento vocal para movilizar secreciones o mejorar las cualidades de la voz. Parestesias faríngeas: Molestias o sensación de quemadura, hormigueo, punzada en faringe. Obstrucción faríngea: Falta de permeabilidad en la faringe Náusea: Sensación de tener necesidad de vomitar. Vómito: Expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico a través de la boca, que va precedido de arqueo abdominal.
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NARIZ: Obstrucción nasal: falta de permeabilidad total o parcial de las fosas nasales. Anosmias: pérdida del olfato Parosmias: Alteración del sentido del olfato que provoca una falsa percepción de sensaciones olorosas. Cacosmia: Percepción imaginaria de un olor desagradable, ocasionada por una infección, un problema neurológico o una alucinación. Estornudos: Acto reflejo convulsivo de expulsión de aire desde los pulmones a través de la nariz, fundamentalmente, y, eventualmente, por la boca Prurito nasal: Sensación de comezón en la nariz. Rinorrea: Aumento de la secreción de cualquier tipo de sustancia o exudado de apariencia mucosa, que sale por la nariz. Rinolalia: Trastorno de la pronunciación de los sonidos verbales, caracterizado por la presencia de una alteración acompañante del timbre de la voz (hipo o hipernasalidad) secuela de una perturbación del equilibrio entre la resonancia nasal y bucal. Rinorraquia: salida de LCR por las fosas nasales. Resequedad nasal: Disminución en la producción de secreciones en las fosas nasales. FARINGE: Disfagia: dificultad para deglutir. Odinofagia: Dolor al deglutir. Carraspera: Necesidad de aclaramiento vocal para movilizar secreciones o mejorar las cualidades de la voz. Parestesias faríngeas: Molestias o sensación de quemadura, hormigueo, punzada en faringe. Obstrucción faríngea: Falta de permeabilidad en la faringe Náusea: Sensación de tener necesidad de vomitar. Vómito: Expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico a través de la boca, que va precedido de arqueo abdominal.
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LARINGE: Disfonía: Es la dificultad para producir sonidos al tratar de hablar, o bien un cambio en las características acústicas de la voz, como son: la intensidad, la altura tonal y el timbre; de manera que la voz puede sonar débil, excesivamente velada, chillona o ronca. Afonía: Pérdida de la voz o incapacidad para hablar. Estridor: Ruido agudo, silbante e intenso producido generalmente por el paso forzado de aire a través de una laringe estrechada orgánica o funcionalmente. Disnea: Dificultad para respirar. Tos: es un reflejo que sirve de protección a los pulmones y el aparato respiratorio; se manifiesta como un movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento que tiende a despejar las vías respiratorias: Espasmo laríngeo: Reflejo exagerado y prolongado de cierre glótico, mediado por el nervio laríngeo superior, como respuesta desproporcionada a estímulos de la glotis o área supraglótica. Insuficiencia respiratoria: incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. BOCA Y GLÁNDULAS SALIVALES: Sialorrea: Escurrimiento de la saliva, por producción excesiva. Ptlialismo: Producción excesiva de saliva. Se observa cuando existe cuerpo extraño en la vía aérea superior. Halitosis: mal aliento, es el conjunto de olores desagradables que se emiten por la boca. Disgeusia: Alteración en la percepción del gusto a los alimentos o bebidas. Ageusia: pérdida del sentido del gusto. Asialia: Ausencia de saliva. Trismus: Espasmo de los músculos masticatorios que impide abrir la boca (se observa en las inflamaciones muy agudas de la cavidad oral, también es signo precoz del tétano). Xerostomía: Resequedad de la boca como resultado de la disminución en la producción de saliva, usualmente secundaria a la lesión de las glándulas salivales.
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Cólico salival: Crisis dolorosa acompañada de una secreción abundante, localizada en una glándula salival y debida a la presencia de un cálculo en el conducto excretor. CUELLO: Aumento de volumen: Aumento en el diámetro del cuello puede ser por múltiples razones: por abscesos, adenomegalias, tumores en la glándula tiroides, bocio endémico. Dolor local: El dolor localizado en el cuello es una condición médica común y puede tener su origen en una serie de trastornos y enfermedades relacionadas a los tejidos del cuello, enfermedades degenerativas del disco, tensión del cuello (estrés), cervicales, hernia de disco o de un nervio. Aumento del calor y rubor local: Inflamación. Adenomegalias: Crecimiento de los ganglios linfáticos en el cuello. Espasmo muscular: Contracción sostenida de un musculo.
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MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO: OIDO Exploración simple Inspección: Observar tamaño, forma, estado de la superficie, presencia de enrojecimiento, inflamación, malformación o cicatrices. Palpación: presencia de edema, dolor a la presión del mastoides, pabellón auricular y nódulos linfáticos. Exploración armada OTOSCOPIA MANUAL: evaluación del CAE y en su fondo, la membrana timpánica, utilizando un instrumento denominado otoscopio. TECNICA: se realiza mediante una tracción suave de la parte externa del oído (pabellón) hacia arriba y hacia atrás. En los niños, el pabellón debe traccionarse hacia abajo y hacia atrás. Este movimiento ayuda a la exploración colocando el conducto auditivo externo en línea con la membrana timpánica, ya que la forma natural del conducto es curva. Si el paciente presenta dolor al tirar de su oreja, puede indicar una infección del conducto auditivo externo (otitis externa). El conducto auditivo externo normal tiene aire y con frecuencia una capa de cera que varía del amarillo al marrón oscuro. La longitud total del conducto auditivo en los adultos es aproximadamente de 2,5 centímetros, lo que produce una resonancia en la frecuencia de alrededor de 3.000 Hz, un rango de frecuencia importante para entender el habla. Los hallazgos anormales pueden incluir:
Una capa seca, escamosa, sugestiva de eczema (seborrea). Un conducto inflamado, hinchado y estrechado, posiblemente con una producción de secreción, que indica infección (otitis externa). Cera que oscurece el tímpano. Un cuerpo extraño
El tímpano normal se ve de color rosáceo-gris, y es translúcido. El mango y la apófisis corta del martillo (uno de los tres pequeños huesos que permiten la
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transmisión del sonido al oído interno) son claramente visibles, estando en una posición oblicua hacia atrás en la parte superior del tímpano. Los hallazgos anormales pueden incluir:
Una perforación (agujero) en el tímpano Una infección aguda del oído medio (otitis media aguda)
Otomicroscopia: La revisación de los oídos se realiza mediante el microscopio óptico con lente de 200 mm y aumento de 6x con la finalidad de poder observar el tímpano con mayor nitidez. Exámen que permite visualizar con aumento, las estructuras del oído, además permite la realización de procedimientos tales como extracción de cerumen, aseo del oído, toma de biopsias, punción timpánica, entre muchas otras. Es posible capturar imagenes para su registro, informe y comparación de ellas. OTOENDOSCOPÍA: Este exámen permite visualizar en alta definición, las estructuras mas pequeñas del oído, el cual se logra introduciendo, dentro del canal auditivo del oído, en forma indolora, un instrumento rígido y pequeño (otoendoscopio 2,7 mm) en cuyo extremo lleva adosada una cámara HD. Lo anterior permite un mejor diagnóstico de su patología ademas de capturar imagenes para su registro, informe y comparación de ellas a futuro. OTOSCOPIA NEUMATICA: La otoscopia neumática es una técnica diagnóstica rápida y barata que permite al pediatra evaluar la MT y el oído medio. Incluye la observación de la presencia o ausencia de movimientos de la MT mediante el uso de un dispositivo neumático acoplado al otoscopio. Observando los movimientos relativos de la MT en respuesta a cambios inducidos en la presión aérea de CAE pueden obtenerse datos sobre la presión que existe en el oído medio. Para realizar esta prueba se requiere un espéculo con un extremo distal dilatado flexible y de punta blanda que encaja en el CAE con la finalidad de conseguir un hermetismo completo. La prueba se efectúa presionando suavemente una perilla conectada al otoscopio. Para que no se asuste el individuo a explorar es necesario advertir que experimentará una sensación de presión en el oído. Cuando la MT y la presión en el interior del oído medio son normales se observará en la MT un movimiento preciso hacia dentro a medida que la presión existente en la cabeza del otoscopio aumenta al apretar la perilla de goma. Cuando se deja de presionar ésta y la presión existente en el CAE vuelve rápidamente a sus valores normales, la MT se mueve de forma precisa hacia fuera. Si la presión aérea del oído medio es negativa debido a que la trompa de Eustaquio está obstruida, la MT se moverá lentamente. La existencia de líquido en el oído medio suele causar una disminución importante o incluso total de la movilidad. Cuando la MT está inmóvil, el único movimiento observable puede ser un ligero desplazamiento del CAE. Este procedimiento simple proporciona un método sencillo para determinar la movilidad
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de la MT y resulta de una ayuda para el diagnóstico visual de una otitis media aguda (OMA) y de una OMS.
ESTUDIO AUDIOLOGICO: AUDIOMETRIA TONAL: La Audiometría es la prueba que nos permite hacer una valoración precisa de la audición; los sonidos varían de acuerdo con el volumen (intensidad) y con la velocidad de vibración de las ondas sonoras (tono). Además nos aporta información adicional sobre el problema subyacente y el posible causante de la pérdida auditiva. Para obtener resultados fiables es importante la colaboración del paciente y es necesario que proporcione mayor atención durante la prueba y que responda a la misma con sinceridad. Se lleva a cabo evaluando, la "vía aérea" y "la vía ósea"; Evalúa los umbrales auditivos en los distintos tonos (desde graves hasta agudos) para cada oído. Se emiten los sonidos y el paciente debe responder si es capaz de oírlos uno por uno. Se confecciona una tabla de resultados, Estos mismos se miden de decibeles, no se utilizan escalas, ni porcentajes. • La vía aérea: evalúa la capacidad para detectar sonidos transmitidos a través
del aire, en concreto a través de auriculares. • La vía ósea: evalúa la capacidad para detectar sonidos transmitidos a través de
los huesos de la cabeza (Mastoide). En este caso se utiliza un vibrador que se coloca detrás de la oreja. Este examen no ocasiona ningún tipo de molestia y la duración habitual de la audiometría realizada por el Especialista en Audición, ante personas colaboradores, es de 15 minutos aproximadamente mientras que una audiometría detallada puede tomar 45 minutos. El audiograma es una ilustración gráfica de los resultados obtenidos durante la prueba de audición o audiometría. Se trata de un gráfico que muestra los umbrales de audición de una persona en relación a la audición normal media. En una audiometría, se expresan los umbrales de audición en decibelios de nivel de audición (dB de HL), que tienen como referencia la curva del umbral de audición normal (0dB). Una persona cuyos umbrales tengan un valor mayor que 25 dB tiene una pérdida de audición.
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Hay diferentes grados de pérdida auditiva y se clasifican del siguiente modo:
(en decibelios) Frecuencia (en Hertz)
LOGOAUDIOMETRIA: Es la valoración de la comprensión de la palabra hablada; mide la capacidad del oyente para discriminar sílabas fonéticamente similares a diferentes intensidades. La logoaudiometría busca determinar el nivel de la discriminación del lenguaje de un oído, establecer el porcentaje de sílabas repetidas correctamente, y valorar la intensidad necesaria requerida expresada en decibeles. El estudio se realiza en la cámara sonoamortiguada después de haber obtenido umbrales tonales aéreos y óseos. Se explica la prueba al paciente indicándole que se le va a presentar una serie de monosílabos pregrabados a diferentes intensidades, los cuales debe repetir lo más fielmente posible. Los resultados obtenidos se anotan en una gráfica constituyendo la curva de captación fonémica. En el eje de las “X” se anota el porcentaje de sílabas emitidas correctamente, y el eje de las “Y” se anota la
intensidad en dB. La forma normal de la gráfica logoaudionométrica es de una S itálica.
TIMPANOMETRÍA: Es un examen utilizado para probar la condición del oído medio y movilidad del tímpano (membrana timpánica) y los huesesillos conductores del oído creando variaciones de presión de aire en el canal auditivo. Timpanometría es una prueba objetiva de la función del oído medio. No es una prueba de audición sino más bien una medida de la transmisión a través del oído medio. La prueba no debe ser usada para evaluar la sensitividad de la escucha y los resultados de esta prueba deben ser siempre vistos en conjunto con una audiometría.
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La timpanometría es un componente importante en la evaluación audiométrica. En una evaluación de pérdida de audición, la timpanometría provee de una diferenciación entre la pérdida auditiva sensoneural y la pérdida de escucha conductiva, cuando una evaluación no es aparente las pruebas de Weber y Rinne. Además, en una organización de cuidado primario la timpanometría puede ser útil en la generación de un diagnóstico de otitis media mediante la demostración de la existencia de efusión de oído medio. Técnica: Después de una otoscopía (examinación del oído con un otoscopio) para asegurarse que el camino al tímpano está limpio y que no existe perforación en el tímpano, la prueba es realizada mediante la inserción de un instrumento timpanómetro en el canal auditivo. El dispositivo cambia la presión en el oído, genera un tono puro y mide las respuestas del tímpano al sonido a diferentes presiones. Este procedimiento genera una serie de datos midiendo como la admitancia varía con la presión la cual es graficada como un timpanograma.
REFLEJO ESTAPEDIAL: El reflejo estapedial RE es la contracción refleja del músculo del estribo en respuesta a un sonido de alta intensidad. Este reflejo, por definición, es de carácter involuntario. El RE tiene carácter bilateral, de forma que cuando el estímulo sonoro intenso alcanza a uno de los oídos se produce la contracción refleja del músculo del estribo en ambos oídos. Una de las funciones del oído medio es la de protección del oído interno frente a sonidos excesivamente intensos. El músculo del estribo puede contraerse e incrementar muy considerablemente la impedancia del oído medio. Este músculo se aloja en la pared posterior de la caja del tímpano y, mediante un corto tendón, inserta en el cuello del estribo. La contracción del músculo del estribo determina un aumento de la rigidez de la cadena de huesecillos al traccionar del estribo. La variación de la admitancia que origina la contracción refleja del músculo del estribo se mide, en clínica humana, con los modernos admitanciómetros o impedanciómetros.
ACUMETRÍA: La Acumetría Instrumenta la podemos definir como “Diagnóstico cualitativo, mediante pruebas aplicadas con uso de diapasones -que emiten tonos puros de diferentes frecuencias (128, 256, 512 Hz, etcétera)- para medir la capacidad o pérdida auditiva de cada sujeto según gama de rangos de frecuencias”.
PRUEBA DE RINNE: es una prueba acumétrica utilizada en otorrinolaringología, que sirve para diferenciar entre dos tipos de sordera: la sordera de percepción (neurosensorial) y la sordera de transmisión (conductiva). Técnica: Se hace vibrar un diapasón de 256, 512 y 1024 ciclos sobre la apófisis mastoides del paciente, de forma que la vibración se transmita por vía ósea, hasta
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que éste ya no es capaz de escucharla. Entonces se coloca el diapasón frente al conducto auditivo externo, de forma que la vibración se transmita por vía aérea (a través del tímpano y la cadena de huesecillos). El procedimiento puede llevarse a cabo al revés, pero lo importante es saber si el paciente oye mejor por vía ósea o por vía aérea. Las personas sanas dejan de escuchar la vibración del diapasón antes cuando éste está colocado en la mastoides, de forma que si se retira y se coloca frente al oído, la siguen escuchando. Rinne positivo: si el paciente oye mejor por vía aérea. Es típico de las personas sanas o con sorderas de percepción (neurosensorial), en cuyo caso la percepción por ambas vías se ve disminuida (sugestiva de hipoacusia neurosensorial bilateral, complete examen fisico con prueba de weber) . Rinne negativo: si el paciente oye mejor por vía ósea. Es típico de las sorderas de transmisión (sugestiva de hipoacusia conductiva). PRUEBA DE WEBER: Es una prueba rápida de la audición que puede detectar la hipoacusia o sordera conductiva unilateral (pérdida de audición del oído medio) y la hipoacusia o sordera neurosensorial unilateral (pérdida de audición del oído interno). La prueba debe en honor a Ernst Heinrich Weber (1795-1878). La capacidad de audición conductiva está mediada por el oído medio compuesto por los huesecillos: yunque, martillo y estribo. La capacidad auditiva neurosensorial está mediada por el oído interno formado por la cóclea con su membrana basilar interna y el nervio coclear adjunto (VIII par craneal). El oído externo consiste en el pabellón auricular, conducto auditivo y el tímpano o membrana timpánica transmite los sonidos al oído medio, pero no contribuye a la conducción o la capacidad auditiva neurosensorial, salvo por las transmisiones limitadas por la impactación de cerumen (colección de cera en el canal auditivo). Técnica: En la prueba de Weber se usa un diapasón vibrante (256 Hz o 512 Hz) que se coloca en el medio de la frente, por encima del labio superior, debajo de la nariz sobre los dientes o en la parte superior de la cabeza equidistantes de las orejas del paciente sobre la piel y en contacto con el hueso. Se le pide al paciente que informe en que oído el sonido se escucha más fuerte. En una prueba de Weber normal el paciente refiere que el sonido se escucha por igual en ambos lados. En un paciente enfermo, si el oído defectuoso oye más fuerte la vibración, indica una hipoacusia conductiva en el oído defectuoso. En un paciente enfermo, si el oído normal oye mejor la vibración, hay una hipoacusia neurosensorial del oído defectuoso. TEST DE ROMBERG: también llamado maniobra de Romberg, es un estudio de neurología clínica, en el cual se valora la propiocepción consciente (información que se origina del interior del cuerpo, por ejemplo en los músculos y las articulaciones) en nervios periféricos. TECNICA: se le explica la prueba al paciente, se le pide pararse con los pies juntos, los brazoz sueltos en los costados y los ojos abiertos. En esta posición se registra cualquier desbalance. Entonces se le pide cerrar los ojos, se obseva la estabilidad y se compara con la que presento con los ojos abiertos. El grado de
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oscilación y la dirección de caderas, rodillas y el cuerpo entero deben ser evaluados. Es importante garantizarle al paciente que en caso de desbalance severo será apoyado por el medico, el cual debe colocarse frente al paciente con los brazos extendidos a los lados del cuerpo del enfermo, sin tocarlo. La prueba se considera positiva si se presenta un desbalance o si la oscilación empeora significativamente con el cierre de los ojos. BUSQUEDA DE NISTAGMUS ESPONTANEO Y PROVOCADO:
NISTAGMUS ESPONTANEO: Es la oscilación rítmica y periódica de los ojos de carácter involuntario. Se explora mandando al paciente sentado que se fije en el dedo índice o en un lápiz situado enfrente a la altura de los ojos separado 50100 cm. Posteriormente se realiza un movimiento horizontal a la derecha, al centro, a la izquierda, al centro, arriba, al centro, abajo y al centro, evitando siempre desviaciones oculares superiores a los 40º.
NISTAGMUS PROVOCADO:Podemos provocar el nistagmus con estímulos fisiológicos (movimientos de la cabeza y del cuello) y no fisiológicos (insuflar aire o irrigar con agua). Exploramos con estímulos fisiológicos en dos pruebas: Giros y torsiones: Con el sujeto en decúbito supino y con la cabeza hacia arriba realizamos giros de 90º a la derecha e izquierda, manteniendo 60 segundos en cada posición. Tambien en la misma posición colocamos la cabeza extendida 30º el mismo tiempo. Se produce un nistagmus horizontal hacia el lado contrario de la torsión cervical que es típico del síndrome cervical, de la insuficiencia vértebrobasilar y del presbivértigo.
MANIOBRA DE DIX-HALLPIKE: se realiza estando el sujeto sentado en una camilla de exploración con ojos abiertos o gafas de Frenzel. Se gira la cabeza 90º a la derecha y bruscamente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada y extendida al borde de la camilla. Tras unos segundos se vuelve a la posición de sentado con la cabeza recta. Luego se repite la maniobra girando la cabeza a la izquierda. Se observa la aparición del nistagmus que es típico del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). PRUEBA DE UNTERBERGER: El paciente marca el paso en el terreno sin avanzar a un ritmo de 50 pasos en 30 segundos con los ojos cerrados. Puede sensibilizarse la prueba manteniendo los brazos extendidos por delante de él. En condiciones normales el paciente mantiene la misma posición al final de la prueba. En el síndrome vestibular periférico el sujeto se desvía un ángulo superior a 30 º en dirección al oído lesionado. Tiene un significado similar a la prueba de marcha a ciegas. La valoración de este ángulo serviría para hacer un seguimiento de la compensación.
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PRUEBA DE LOS ÍNDICES DE BARANY: El paciente está sentado con los ojos cerrados y apunta con sus índices a los del examinador . La prueba se puede sensibilizar con movimientos de ascenso y descenso desde los 90 º sobre la vertical hasta los 45º. En condiciones normales los índices no se desvían. En el síndrome vestibular periférico los índices se desvían hacia el lado lesionado y en sentido contrario al nistagmus. En el síndrome vestibular central no se desvían o lo hacen en sentido contrario al esperado. Test Negativo: Cuando no existe desviación de los dedos índices. Test Positivo: Cuando existe una desviación de alguna de las extremidades superiores.
PRUEBA DE LA MARCHA A CIEGAS O DE BABINSKI-WEIL: El paciente da 3-5 pasos hacia delante y otros tantos atrás con los ojos cerrados. En sujetos sanos la trayectoria es una línea recta. En el síndrome vestibular periférico la marcha es normal con ojos abiertos, pero al cerrarlos hay tendencia a girar en dirección al oído lesionado con marcha de tipo estrella, en abanico o en ballesta. En el síndrome vestibular central hay alteraciones de la marcha con ojos abiertos y cerrados y ataxia, dismetría y temblor con una marcha de tipo ebrio, aunque sin un predominio lateral en las desviaciones (marcha de borracho). PRUEBA CALÓRICA: Esta prueba fue puesta en práctica por primera vez por Barany en 1906. Se ha considerado como la prueba complementaria más útil en la exploración vestibular. Es la más laboriosa y la que ocupa más tiempo. Los mecanorreceptores vestibulares no sólo son sensibles a las estimulaciones fisiológicas producidas por el movimiento y la acción de la gravedad; pueden también ser activados por otro tipo de estímulos no del todo fisiológicos, como es la estimulación térmica que se utiliza en esta prueba. Esta prueba consiste en la estimulación térmica, bien mediante calor, bien mediante frío, de ambos laberintos, juntos al mismo tiempo o por separado, con lo que se genera una corriente endolinfática de convención bien ampulípeta, o bien ampulífuga, que desvía la cúpula estimulando a los receptores y por tanto produciendo una respuesta refleja vestibular manifestada como nistagmo que puede observarse y registrarse para su valoración. Esta respuesta nistágmica obtenida informa del estado de reflectividad de cada uno de los dos SV. La realización es simple y la respuesta puede valorarse mediante sistemas de registro del nistagmo. También se puede realizar sin registro, mediante visualización directa con gafas de Frenzel. En el tema anterior se ha omitido esta modalidad de exploración sin registro pues hoy se considera una exploración demasiado rudimentaria. Presenta algunos inconvenientes: utiliza estímulos no fisiológicos, dificultad para estandarizar los parámetros de estimulación y la variabilidad de las respuestas en sujetos normales. Pero también tiene la ventaja de poder estudiar cada laberinto por separado. 12
Dentro del orden a seguir en las pruebas complementarias la oculografía debe de preceder a la prueba calórica, pues al valorar ésta se ha de tener en cuenta cualquier trastorno de la movilidad ocular, nistagmo espontáneo, etc. que hubiese. La prueba consiste en inyectar aire o agua caliente y fría en el CAE, lo que desencadena una sensación subjetiva de vértigo y la aparición de nistagmo. Con el estímulo caliente el nistagmo desencadenado batirá en el plano horizontal y su componente rápida se dirige hacia el lado estimulado. Con estímulo frío el nistagmo bate hacia el lado opuesto al estímulo.
ELECTRONISTAGMOGRAFIA (ENG): es un procedimiento que se utiliza para evaluar a las personas con vértigo (una falsa sensación de estar dando vueltas o en movimiento que puede provocar mareos) y otros trastornos que afectan la audición y la visión. Se colocan electrodos encima y debajo del ojo para registrar la actividad eléctrica. A través de la medición de los cambios en el campo eléctrico dentro del ojo, la ENG puede detectar nistagmos (movimientos oculares rápidos e involuntarios) en respuesta a diversos estímulos. Si la estimulación no provoca nistagmos, puede existir un problema dentro del oído, en nervios que controlan el oído o determinadas partes del cerebro. Este examen también puede utilizarse para distinguir entre lesiones en varias partes del cerebro y el sistema nervioso. NARIZ Y SENOS PARANASALES RINOSCOPIA ANTERIOR: Es un examen de la cavidad nasal, la rinoscopia anterior se realiza mediante un espéculo nasal que permite observar los cornetes y los meatos, el aspecto de la mucosa; existe un examen mas profundo que se hace con un endoscopio de fibra óptica. Gracias al rinoscopio puede visualizarse el interior de las fosas nasales, técnica conocida como rinoscopia anterior. La rinoscopia anterior es muy utilizada en medicina por la especialidad de otorrinolaringología y permite diagnosticar la causa de diferentes procesos como sangrado nasal (epistaxis), infecciones nasales, obstrucciones al paso del aire causadas por la existencia de hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, pólipos nasales.
RINOSCOPIA ANTERIOR: consiste en la visualización de los elementos que forman la porción anterior de la fosa nasal (mucosa, vestíbulo nasal, cornete inferior y en ocasiones medio y techo de las fosas nasales). Para su realización se utiliza un rinoscopio o espéculo nasal, un espejo frontal y una fuente de luz externa.
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Consta de tres fases: 1 Colocación del paciente
Cabeza recta Respiración relajada y suave por la nariz Brazos colgando relajados Boca cerrada 2 Iluminación
Fuente de luz frente al explorador a la altura de los ojos del paciente Espejo frontal del explorador a la altura de la nariz del paciente Dirigir la luz reflejada a la narinas 3 Uso del rinoscopio
Seleccionar el adecuado según el tamaño de las narinas Introducir suavemente Al abrir, separar las palas verticalmente Al acercarnos al paciente la luz ilumina el vestíbulo y la parte anterior de la fosa Al alejarnos la luz se concentra en la parte posterior (cabeza de cornete y septum) Explorar los dos lados
RINOSCOPIA POSTERIOR: consiste en la visualización de los elementos que forman la porción posterior de las fosas nasales (cornete superior, cornete medio, cola del cornete inferior y vómer) y el cavúm o nasofaringe. Para su realización se utiliza un espejo frontal, espejo laríngeo (No 2 o 3) y una fuente de luz externa.
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Consta de 3 fases: o
Colocación del paciente
Cabeza recta, un poco adelante Respiración relajada y suave Brazos colgando relajados Boca abierta Lengua relajada dentro de la boca o Iluminación Fuente de luz frente al explorador a la altura de los ojos del paciente Espejo frontal del explorador a la altura de la boca del paciente Dirigir la luz reflejada a la orofaringe o Uso del depresor Con una mano introducir el depresor para deprimir la lengua No tocar los pilares amigdalinos Mandar respirar suavemente por boca y nariz Usamos un espejillo K2-K3 con mango que templamos en el mechero de alcohol Explicar el proceso al paciente y no calentar mucho el espejillo Introducir el espejillo suavemente de forma horizontal mirando hacia arriba, sin tocar las paredes laterales. Pasar por debajo de la úvula sin tocar la pared posterior Hacer un giro vertical hacia abajo de la muñeca para ver el cavum Mandar respirar por la nariz En caso de náuseas usar anestesia tópica En rinofaringe estrecha utilizar sondas para retraer el velo del paladar (rinoscopia posterior forzada) El estudio suele durar entre 5-10 minutos.
RINOENDOSCOPIA: Es el examen que permite la mejor visualización de las cavidades nasales, los complejos osteomeatales y la rinofaringe. Esta se lleva a cabo mediante el uso de ópticas rígidas y la aplicación de un anestésico tópico y vasoconstrictor local. El examen va a buscar la presencia de masas,
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sangramiento, inflamación, variantes anatómicas (espolones, desviaciones tabique, cornetes paradójicos, atresia coanas), descargas transmeatales, etc.
OLFATOMETRIA: Conjunto de pruebas diagnósticas utilizadas en el campo de la Otorrinolaringología para estudiar el sentido del olfato (reconocimiento de los diferentes tipo de olores y sus intensidades) y detectar posibles alteraciones. El sentido del olfato se encuentra localizado en el interior de ambas fosas nasales y es percibido como una sensación olfativa (percepción de olores) y una sensación termotáctil (diferencias de presión y cambios de temperatura) a través de las diferentes terminaciones nerviosas que confluyen en la mucosa nasal olfativa. El estudio del olfato puede ir dirigido a detectar alteraciones subjetivas en la percepción olfativa (mediante el empleo de olfatómetros, o de tiras de papel, pasta o barras impregnadas en sustancias que desprenden olor) o pueden detectar alteraciones objetivas de la percepción olfativa (mediante el empleo del electroolfatograma o del potencial evocado olfativo). TECNICA: Debe realizarse una limpieza nasal antes del inicio del estudio. En los estudios subjetivos el paciente permanece sentado, aislado de ruidos y en unas condiciones óptimas de temperatura y humedad. Al paciente se la da a oler muestras de sustancias que desprenden diferentes tipos de olor a diferentes concentraciones y que se sitúan aproximadamente un centímetro de su fosa nasal; se le pide que inspire con normalidad y que reconozca determinadas características del olor como son: si identifica o no el olor, su intensidad, si lo percibe como agradable, irritante, etcétera. En los estudios objetivos se utilizan diferentes aparatos técnicos que conectados a unos electrodos colocados sobre la mucosa nasal emiten estímulos eléctricos que provocaran diferentes percepciones olfativas en forma de impulsos neuroeléctricos que serán detectados y recogidos por los propios electrodos para su interpretación posterior. El paciente permanece tumbado durante el estudio. El estudio del olfato puede durar entre 15-30 minutos. RINOMANOMETRIA: Prueba de diagnóstico utilizada en el campo de la Otorrinolaringología o Alergología que permite estudiar el flujo de aire a diferentes presiones que pasa a través de las fosas nasales durante la inspiración y la espiración y detectar posibles obstrucciones y/o resistencias a su paso. El estudio
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requiere del uso de un rinomanómetro (aparato que mide los flujos y las resistencias del aire) conectado a un ordenador el cual recoge y analiza los resultados obtenidos. Existen múltiples rinomanómetros disponibles, y en función del tipo y la técnica de medición utilizadas, la rinomanometría puede adquirir diferentes nombres (informatizada, anterior activa, anterior activa con mascarilla facial, anterior pasiva, posterior activa, etcétera).El estudio más comúnmente realizado es la rinomanometría anterior activa con o sin mascarilla.TECNICA: El estudio se realiza en unidades de Otorrinolaringología y/o Alergología en salas adaptadas. Debe realizarse una limpieza de ambas fosas nasales previa al estudio.
En la Rinomanometría anterior activa el paciente permanece sentado frente al rinomanómetro, se le colocará una mascarilla facial (si se desea medir el flujo aéreo) o una oliva nasal (si se desea medir las resistencias al flujo aéreo) y se le pedirá que respire con normalidad y de forma pausada. Durante el estudio suele ocluirse una fosa nasal y posteriormente la contralateral para obtener la medida de flujos y resistencias de cada fosa de forma independiente y de ambas fosas de forma conjunta. El estudio suele durar 15-20 minutos. LOCALIZACIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES: La palpación en busca de puntos dolorosos, específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos, resulta muy reveladora cuando es positiva. EOSINOFILOS EN MOCO NASAL: El especialista puede recomendar una prueba de eosinófilos en moco nasal si el niño presenta frecuentemente síntomas como accesos de tos, dificultad para respirar, sibilancias en el pecho, lagrimeo y/o escurrimiento nasal, para confirmar si están relacionados con alergias o infecciones parasitarias (lombrices). El moco nasal se compone 95% de agua, 3% de elementos orgánicos y 2% de minerales y conforma especie de barrera permeable entre la mucosa y el aire inspirado y es el centro de todos sus intercambios metabólicos. Los eosinófilos son glóbulos blancos activos en enfermedades alérgicas, infecciones parasitarias y otros trastornos. El conteo de eosinófilos en el
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fluido nasal es útil para descartar o afirmar la presencia de alergias (rinitis) o bacterias, así como su agrupación. TECNICA: Se realiza un exudado nasal, es decir, se introduce un hisopo en la nariz tan profundamente como el paciente soporte, frotándolo en toda la mucosa nasal para obtener muestra del fluido. Se debe realizar este procedimiento en ambas fosas nasales. Ya obtenida la muestra de moco nasal de cada orificio, se rotula el porta objetos. La muestra se fija con calor y se procede a teñir con el colorante de Wright dejándose por 3 minutos. Acto seguido se utiliza un microscopio para realizar la búsqueda de células sanguíneas como eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, entre otras. Se observan ambas muestras de los orificios nasales para ver cuál contiene más células. En caso de obtener una muestra positiva se realiza el diferencial para saber cuáles son las células que predominan y determinar el diagnóstico. El conteo de eosinófitos, así como así como la identificación de virus y bacterias engloban para qué sirve el exudado nasal. Para esta prueba es necesario acudir a la toma de la muestra sin aseo nasal. Así como suspender medicamentos que pueden alterar el conteo de eosinófilos en moco nasal, pues suelen aumentar con la administración de anfetaminas (supresores del apetito o anorexígenos), tranquilizantes, laxantes formadores de masa que contienen Psyllium o ispágula, ciertos antibióticos o interferón. Por su parte, condiciones como intoxicación alcohólica y producción excesiva de adrenocorticosteroides, como el cortisol, están asociadas a niveles de eosinófilos por debajo de lo normal. Los valores normales deben ser menores a 350 células/mcl (células por microlitro). Cifras mayores significan resultados anormales, pues el aumento de eosinófilos en mucosa nasal generalmente está asociado con enfermedades alérgicas e infecciones parasitarias, en tal caso los trastornos posibles son:
Eccema.
Leucemia.
Trastornos autoinmunitarios.
Asma. Fiebre del heno. Cabe mencionar que según la técnica utilizada por el laboratorio los resultados pueden variar, por lo que por si mismos no constituyen un diagnóstico, pues deben
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ser interpretados por el médico a fin de prever exámenes complementarios o el tipo de tratamiento adecuado para el paciente.
CULTIVO DE SECRECIONES NASALES: El cultivo nasofaríngeo es un análisis rápido e indoloro que se utiliza para diagnosticar infecciones del tracto respiratorio superior. Se trata de infecciones que causan síntomas tales como tos o goteo nasal. Este análisis se hace en el consultorio del médico. Un cultivo es un análisis que se utiliza para identificar organismos infecciosos que se dejan crecer en el laboratorio. Con este análisis se identifican organismos que viven en las secreciones de la parte posterior de la nariz y de la garganta y que provocan enfermedades. Para este análisis se toma una muestra de sus secreciones utilizando un hisopo. También puede tomarse una muestra succionándola con un aparato aspirador. Luego, a las bacterias, los hongos o los virus que podrían estar en la muestra se los deja crecer y multiplicarse. Eso permite detectarlos mejor. El resultado de este análisis en general está disponible en 48 horas. Con ello, su médico pueda tratarle los síntomas más eficazmente. El resultado del cultivo también puede alertar al médico respecto a complicaciones inusuales o potencialmente fatales. Por ejemplo, sirve para identificar cepas de bacterias resistentes a antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés). TECNICA: El médico puede hacer este análisis en el consultorio. No se necesita ninguna preparación. Para hacerse el análisis no es necesario cambiarse de ropa. Si el médico estuviera de acuerdo, usted podrá regresar a sus actividades normales de inmediato. Cuando llegue, el médico le pedirá que se siente o que se cueste cómodamente. Le pedirá que tosa para producir secreciones. Luego usted tendrá que inclinar la cabeza hacia atrás en un ángulo de aproximadamente 70 grados. El médico podría sugerirle que apoye la cabeza contra una pared o una almohada para que no se aleje durante la toma de la muestra. A continuación, el médico le introducirá suavemente un pequeño hisopo de punta blanda dentro de la fosa nasal. Lo introducirá hasta la parte posterior de la nariz y lo girará varias veces para recoger las secreciones. Quizás repita el mismo procedimiento en la otra fosa nasal. Eso tal vez le provoque una pequeña arcada. También podría sentir algo de presión o molestia.
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Si se utiliza un aparato de succión, el médico le insertará un pequeño tubo en la fosa nasal. A continuación practicará una suave succión a través del tubo. No se deje atemorizar por la máquina. En general, las personas se sienten más cómodas con la succión que con el hisopo. Después del procedimiento, quizás se le irrite la nariz o le sangre un poco. Un simple humidificador aliviará esos síntomas. Resultado normal: Un análisis normal o negativo indicará que no hay organismos causantes de enfermedades. Resultado positivo: Un resultado positivo significa que se ha identificado al organismo que le causa los síntomas. Conocer lo que está causando los síntomas ayuda al médico a decidir cómo tratarlo.
BIOPSIA: La biopsia de la mucosa nasal generalmente se hace cuando se observa un tejido anormal durante el examen de la nariz. También se puede realizar cuando el médico sospecha que usted tiene un problema que afecta el tejido mucoso de la nariz.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS: PERFILOGRAMA NASAL: o radiografia de huesos propios de la nariz. El hueso nasal (o hueso propio de la nariz) es un hueso de la cara, par en número de dos, corto y compacto, en forma cuadrilátera, con dos caras (anterior y posterior) y cuatro bordes (superior, inferior, lateral o externo y medial o interno). Ambos huesos propios forman la raíz y el dorso o puente de la nariz. Esta radiografía se toma normalmente para visualizar fracturas, inflamaciones y deformidades. RADIOGRAFIAS DE CALDWELL: La radiografía de Caldwell o también llamada radiografía postero-anterior (PA) de senos paranasales, es una proyección radiológica específica para la visualización de los senos frontales y etmoidales.1 Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante) deben ser dirigidamente estudiados mediante una proyección póstero-anterior en ángulo de Caldwell. TÉCNICA: La posición del paciente puede ser en bipedestación, sentado o en decúbito dorsal. La posición de la región será alinear el plano sagital del paciente a la línea media de la mesa, dándole un giro a la mesa de manera que la línea órbitomeatal quede a unos 15º. El haz de radiación debe ser perpendicular a la lámina perpendicualr del etmoides, incidiendo en glabela. La distancia foco-película será a 1.10 m y con bucky, mientras que el tamaño de la película puede ser 8x10 ó 10x12. El rayo central debe ser perpendicular a frente y nariz.
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RADIOGRAFIA DE WATERS Y LATERAL: Lo que se hace es que se le pide a la persona que apoye el mentón sobre el chasis, pero separando la frente. El haz de rayos x incide perpendicularmente al cráneo. Es preferible hacerla de pie porque si existe un proceso inflamatorio agudo se van a tener niveles hidroaéreos dentro de contenido de los senos paranasales. Se diferencia de la radiografía de Hirtz, porque en la de Hirtz se apoya todo el mentón en el chasis, mientras que en la de Waters se apoya solamente la porción anterior del mentón. Con esta posición se logra exponer lo que son los senos frontales, permite que las densidades sumadas de la maxila se pierdan al generar esa oblicuidad y ver más ampliamente los senos maxilares, también se pueden ver las celdillas etmoidales que se encuentran paralelas al septum nasal y ver los senos esfenoidales.
FARINGE Y BOCA LARINGOSCOPIA INDIRECTA: La utilizamos para explorar zonas sin visión directa de oro-hipofaringe y laringe. Consta de tres fases: 1.
Colocación del paciente
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Cabeza recta, un poco hacia delante Respiración relajada y suave Brazos colgando relajados Apertura de boca
Iluminación
Fuente de luz frente al explorador a la altura de los ojos del paciente
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3.
Espejo frontal del explorador a la altura de la boca del paciente Dirigir la luz reflejada a la cavidad oral y a la orofaringe
Uso del espejillo laríngeo
Utilizamos un espejo laríngeo con mango K5 ó K6 que templamos en el mechero de alcohol Explicar el proceso al paciente y no calentar mucho el espejillo Separar el labio superior con el dedo anular y con el índice y pulgar tirar de la lengua hacia fuera envuelta en una gasa No hacer tracción hacia abajo para evitar cortes con los dientes Introducir el espejillo sin tocar las paredes laterales para evitar las náuseas Movimiento horizontal ántero-posterior elevando la úvula con suavidad En esa posición hacer un giro vertical hacia abajo de la muñeca para ver la base de la lengua Continuar girando para ver epiglotis y pliegues vocales Mandamos coger aire y fonar "e" sostenida 2-3 segundos Mandamos coger aire y fonar "i" sostenida 2-3 segundos En caso de náuseas usar anestesia tópica En epiglotis caída usar el portaalgodones curvo para retraerla No siempre se puede realizar
NASOFARINGOSCOPIA ENDOSCOPICA: Técnica de exploración física en que se examinan visualmente la nariz y la garganta mediante un laringoscopio, un dispositivo fibroóptico, una luz intensa y un dilatador de las ventanas nasales. CULTIVO DE SECRECIONES (EXUDADO FARINGEO): El exudado faríngeo es la toma de muestra que se realiza en el fondo de la garganta (en las amígdalas, generalmente), mediante el uso de un hisopo estéril. Sirve como herramienta de diagnóstico de padecimientos de origen bacteriano. El hisopo se introduce y se dan vueltas sobre la muestra a fin de que todo éste quede impregnado. Se prosigue a sembrar en medios de cultivo, tomando como los más nutritivos agar sangre y agar chocolate, se pueden usar también el Agar McConkey, entre otros. Después se procede a incubar a 37ºC y resultados en 48 horas.
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LARINGE LARINGOSCOPIA INDIRECTA: El procedimiento indirecto puede realizarse en el consultorio del médico utilizando un pequeño espejo de mano que se sostiene directamente en el paladar. El médico apuntará la luz hacia el paladar, usualmente utilizando una banda que se coloca en la cabeza y que posee una lámpara brillante. Esta técnica ayudará al médico a examinar la laringe, las cuerdas vocales y la hipofaringe, parte del pasaje hacia los pulmones y el estómago. Generalmente, la laringoscopia indirecta no se realiza en niños ya que tiende a provocar arcadas y puede ser difícil de tolerar para ellos. LARINGOSCOPIA DIRECTA: Durante una laringoscopía directa, el médico le colocará un laringoscopio en la boca para ver directamente dentro de la garganta. La laringoscopía directa puede ser necesaria para encontrar lesiones, bultos, tumores u otros problemas en la laringe (caja de la voz) o cuerdas vocales. La laringoscopía directa ayuda al médico a diagnosticar su problema y así crear un plan de tratamiento. Es probable que usted también necesite cirugía u otros tratamientos durante la laringoscopía directa. A través de este método se realiza una observación directa de la laringe. Para llevar a cabo esto se requiere anestesia general y el paciente debe estar en la sala de operaciones. Se utiliza un laringoscopio y un microscopio quirúrgico. Los estudios radiológicos simples solo se utilizan cuando hay cuerpos extraños radiopacos como clavos o agujas. La tomografía computada y la resonancia magnética, son empleados para ver masas ocupativas en esófago, laringe y faringe.
LARINGOENDOSCOPIA: La endoscopía de laringe es un método diagnóstico de suma utilidad. PAra realizarlo se utiliza una fibra óptica asociada a una video cámara que permite amplificar la imagen. La endoscopia es un procedimiento simple, ambulatorio, que no impide a la persona que se lo hace ir a a trabajar o hacer sus actividades normalmente. Se hace con anestesia local de tipo aerosol o mas simplemente aun con un gel anestésico. El endoscopio se introduce por la nariz, para aprovechar de ver las estructuras respiratorias de la misma, luego se observa el cavum o espacio retronasal de la faringe. Finalmente se observa la laringe. ESTROBOSCOPÍA: La estroboscopía laríngea es el estudio de la vibración de las cuerdas vocales. Se trata de un estudio dinámico que permite observar la laringe en funcionamiento, utilizando el efecto de la luz en forma de flashes intermitentes. El estudio es sencillo y lleva menos de 5 minutos. Se realiza en el consultorio del otorrinolaringólogo. No exige preparación previa del paciente ni ayuno. No es doloroso pero muchos pacientes tienen molestias o intolerancia. La anestesia local tópica con spray de lidocaína se puede utilizar para aminorar las molestias. Se 23
coloca una fibra óptica rígida de 70 grados en la garganta sin profundidad hacia abajo y se le pide al paciente que vocalice o que emita algún sonido de su voz. En ese momento se aprecia el movimiento de las cuerdas vocales. En el 90% de los casos se puede realizar el estudio satisfactoriamente y grabar el resultado en DVD. En el resto de los casos se la realiza a través de la nariz. Los resultados obtenidos son de gran valor. Son especialmente útiles en las disfonías tanto orgánicas como funcionales. Puede detectar lesiones mínimas que habían sido pasadas por alto o indefinidas con estudios de fibrolaringoscopía. Define múltiples parámetros acústicos de la voz como por ejemplo la frecuencia fundamental, que nos da información acerca de si la voz es más grave o aguda que lo que corresponde al sexo del paciente. También puede diferenciar lesiones que “parecen” iguales en una fibroscopía. El ejemplo más habitual es el pólipo y
quiste de cuerda vocal. Otro caso es el de surco (sulcus cordalis), que no resulta fácil de diagnosticar con otros métodos.
cordal
CITOLOGIA DE EXPECTORACION: La citología de esputo examina una muestra de esputo (mucosidad) bajo un microscopio para determinar si hay células anormales. El esputo no es lo mismo que la saliva. El esputo se produce en los pulmones y en las vías respiratorias que conducen a los pulmones. El esputo contiene algunas células pulmonares normales. La citología de esputo puede hacerse para ayudar a detectar ciertas afecciones pulmonares no cancerosas. También puede hacerse cuando se sospecha cáncer de pulmón. La muestra de esputo se puede recoger:
De una persona que expectora mucosidad. Inhalando un vapor de agua salada (solución salina) y después tosiendo. Durante una broncoscopia, la cual utiliza un broncoscopio para examinar la garganta y las vías respiratorias.
BIOPSIA DE LARINGE: Es una cirugía en la cual se extrae tejido de un tumor o úlcera bucal anormal y se analiza para ver si hay problemas. Primero se aplica un analgésico o un medicamento insensibilizador en la zona. Para las lesiones grandes o las lesiones de garganta se puede necesitar anestesia general. Esto significa que usted estará dormido durante el procedimiento. Se extrae todo o una parte de la zona del problema (lesión) y se envía al laboratorio para verificar si hay problemas. Si es necesario extraer un tumor en la boca o en la garganta, la biopsia se hará primero, seguido de la extirpación real del tumor. Si se va a utilizar anestesia local o un analgésico simple, no se necesita preparación alguna. Si el examen es parte de una extirpación de un tumor o si se
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va a utilizar anestesia general, probablemente le solicitarán no comer nada durante 6 a 8 horas antes del examen. Se puede sentir presión o sensación de tirón mientras se extrae el tejido. Después de que desaparece el entumecimiento, el área puede estar sensible durante unos cuantos días. El examen se realiza para determinar la causa de una úlcera (lesión) en la garganta. Resultados normales: Este examen sólo se realiza cuando hay una zona de tejido anormal. Los resultados anormales pueden significar:
Cáncer (como el carcinoma escamocelular) Infecciones micóticas (como la cándida)
Histoplasmosis Liquen plano oral Lesión precancerosa (leucoplaquia)
Infecciones virales (como el herpes simple)
Los riesgos del procedimiento pueden incluir:
Infección en el sitio
Sangrado en el sitio Si hay sangrado, los vasos sanguíneos se puede sellar (cauterizar) con láser o corriente eléctrica.
BOCA Y GLANDULAS SALIVALES EXPLORACION DE LA MOVILIDAD LINGUAL: es la observación global y metodológica de las características del paciente, tanto constitucionales como dinámicas, teniendo como finalidad primordial el descubrimiento y caracterización de cualquier anormalidad del paciente. Por lo tanto la exploración bucal se define como el acto de examinar por medio de los sentidos o acompañado con determinado instrumental las cualidades o circunstancias de un órgano. Para examinar la lengua y poder visualizar sus superficies en su totalidad, se pide al paciente que abra la boca ampliamente. Para realizar el examen completo tenemos que recordar sus partes anatómicas como son: la base o raíz, la punta, la cara dorsal, la cara ventral y sus bordes.
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Además la lengua es un aparato musculomenbranoso movible, destinado para el gusto, pero contribuye a la masticación, deglución y articulación de las palabras. Compuesto de una musculatura intrínseca y extrínseca cubierto de una membrana mucosa, que en la cara inferior presenta un pliegue o frenillo que la fija al suelo de la boca. La exploración de lengua se efectúa por inspección en reposo y en movimiento. El examen que se realiza en reposo se va efectuar específicamente traccionando la lengua, sujetándola firmemente pero sin lastimar al paciente logrando movimientos de lateralidad para poder observar sus caras y bordes de esta. CARA DORSAL En esta superficie vamos a encontrar diversas estructuras entre las más importantes están las diversas papilas gustativas, agujero ciego, V lingual y hacia la parte posterior las amígdala. Papilas gustativas: Fungiformes Foliadas Filiformes o cónicas Caliciformes
CARA VENTRAL En la superficie ventral de la lengua se observan las venas raninas, el frenillo lingual y cerca de la punta, las glándulas linguales anteriores (glándulas salivales menores accesorias), cuyos conductos excretores se abren en pequeños protuberancias en los pliegues fimbriados.
GUSTOMETRIA: Prueba de la capacidad gustativa. Puede ser hecha con soluciones concentradas de sal y azucar que se aplican sobre determinadas áreas linguales, para ser identificadas por el paciente. LOCALIZACION DE CONDUCTOS SALIVALES STENON, WARTON Y RIVINUS STENON: El conducto parotídeo o conducto de Stenon es el principal conducto salival presente en la especie humana. Conecta la glándula parótida con la cavidad bucal. Es bilateral y se encuentra superficial con respecto al maxilar inferior. El conducto sale del borde anterior de la glándula parótida y va en dirección anterior hasta atravesar el músculo buccinador, entonces gira medialmente para entrar a la cavidad bucal, lo hace por un pequeño agujero frente al segundo molar superior WHARTON: constituye la vía de drenaje de la glándula submandibular al suelo de la boca. Este conducto excretor se dirige desde la glándula hacia el suelo de la boca, acompañado por el nervio, la arteria y las venas linguales, por encima del músculo milohioideo. Las carúnculas o papilas sublinguales son los orificios de desembocadura del conducto que pueden verse como dos elevaciones papilares, a cada lado del frenillo de la lengua. Puede ser el asentamiento de un cálculo. RIVINUS: La glándula sublingual está situada en el suelo de la boca. Es la más pequeña de las glándulas salivales. Se halla envuelta por tejido conjuntivo. La glándula sublingual es una glándula mixta, compuesta de acinos serosos y acinos
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mucinosos, secretando más mucina, cuyos productos de secreción son eliminados por conductos intraglandulares y extraglandulares. El conducto de Bartholin nace de la parte posterior de la glándula al lado del conducto de Wharton abriéndose por fuera de él. Es el conducto excretor más voluminoso de la glándula sublingual. Los linfáticos de la sublingual terminan en los ganglios submaxilares y su inervación parasimpática procede del lingual y de la cuerda del tímpano. BIOPSIA DE GLÁNDULAS SALIVALES: Este examen se hace para determinar la causa de tumoraciones o crecimientos anormales de las glándulas salivales y para diagnosticar el síndrome de Sjogren. Uno de los métodos para realizar la biopsia de las glándulas salivales es el de biopsia por punción. Se limpia la piel sobre la glándula con alcohol tópico. Se puede inyectar un anestésico local e insertar una aguja en la glándula. Se extrae un pequeño trozo de tejido o células y se colocan en portaobjetos, los cuales se envían al laboratorio para su análisis. También se puede realizar una biopsia para:
Determinar el tipo de tumor en una protuberancia de una glándula salival. Determinar si hay necesidad de extirpar la glándula y el tumor.
De igual manera, se puede llevar a cabo una biopsia de las glándulas en los labios o la glándula parótida para diagnosticar enfermedades como el síndrome de Sjogren. Resultado con valores normales Se encuentra una anatomía normal del tejido de la glándula salival, sin crecimientos anormales ni inclusiones. Significado de los resultados con valores anormales
Tumores de la glándula salival Síndrome de Sjogren
CUELLO METODO CLINICO DE EXPLORACION DEL CUELLO CON LOCALIZACION DE ESTRUCTURAS ANATOMICAS INSPECCION CERVICAL. Para explorar el cuello es necesario tener una buena exposición de acceso al mismo. Paciente tranquilo, relajado, con buena exposición de la zona a explorar frente a la luz y ausencia de ropa en esa parte del cuerpo, de tal forma que se muestre la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax. Se aconseja que el paciente esté
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sentado en una banqueta giratoria y con el cuello a la altura de las manos del explorador. El examinador se colocará por detrás o por delante del paciente. Lo primero es observar la actitud postural de cabeza mientras se esta historiando al paciente. Normalmente ésta se mantiene erguida, perpendicular al suelo y en una vista lateral hay una relación de equilibrio entre el trago y la punta del hombro. La cabeza se mueve en forma sueve y coordinada en relación con el resto de los mivientos del cuerpo. Si el paciente presenta inclinaciones laterales de la cabeza o proyección anterior u otras, éste podría ser el primer incidio de patología. Se observarán las caras anterior, posterior y laterales del cuello. Para inspeccionar la cara posterior se indica al paciente que flexione un poco la cabeza y para inspeccionar la cara anterior que la extienda. Se ha de valorar la coloración y aspecto cutáneo, la simetría cervical, los aumentos de volumen o bultomas y los relieves cutáneos. Los tegumentos pueden mostrar cambio de coloración en la piel, asimetrías, abultamientos, bocas fistulosas, cicatrices, cambios de coloración, etc. La inspección de la cara posterior muestra en la línea media el relieve de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. A la inspección de la cara anterior puede apreciarse a los lados el latido carotídeo por dentro de la diagonal que hace el relieve del borde anterior del ECM. En la zona submaxilar en las personas de edad se puede observar el relieve que las glándulas salivares va produciendo por su hipertrofia fisiológica senil y lo mismo ocurre en la región subauricular con las parótidas. En la línea media central-anterior se observa el relieve del cartílago tiroides (bocado de Adan) y debajo el del cricoides, ambos más acusados en el hombre que en la mujer. Excepcionalmente, en casos patológicos, en la parte inferior puede apreciarse el latido de la subclavia o incluso del tronco braquiocefálico o ingurgitaciones venosas del sistema yugular. En la parte más inferior, la glándula tiroides sobre los anillos traqueales, en circunstancias de normalidad, no hace ningún relieve pero cuando hay bocio se visualiza con mayor o menor relieve. En caso de bocio se puede indicar al paciente que degluta pudiendo apreciase el ascenso y descenso de la de la glándula bociógena. Para la inspección de las caras laterales del cuello se indica al paciente que gire la cabeza hacia el lado contrario al que se va a explorar. Estas caras están marcadas por el ECM que se dispone en las mismas en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior y está limitado por detrás por el borde anterior del ECM. El otro triángulo es de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y los lados son por delante el borde posterior del ECM y por detrás el borde del músculo trapecio. En la parte inferior se observa el hundimiento de la fosa supraclavicular.
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PALPACION CERVICAL. El cuello debe de palparse de forma sistemática y meticulosa, siguiendo una metodología, de esta forma no se quedará ningún área sin palpar. La palpación es una maniobra de gran información para la patología cervical. Al palpar el cuello se ha de tener en cuenta la idea de la simetría: para ello es fundamental que la palpación sea bimanual, con el explorador situado detrás del enfermo y con los dedos de una y otra mano recorriendo el cuello mediante con movimientos simétricos de ambas manos. El objetivo es localizar cualquier megalia o bultoma cervical y definirla por sus características clínicas. Cuando se palpa una masa cervical ha de definirse:Situación con respecto a las áreas de Medina, regiones anatómicas clásicas. - Número: carácter único o múltiple de la lesión. - Tamaño en dos ejes. - Sensibilidad: si es o no dolorosa a la palpación. - Consistencia: dureza, blanda, elástica, dura y leñosa. Adherida o rodadera. Si es grande, posible fluctuación. - Movilidad: adherencia o no a los planos que la rodean, ya sean profundos, generalmente músculo y grandes vasos, o superficiales sobre todo la piel. Sistemática de palpación. - Se comienza por el triángulo anterior del cuello, limitado por arriba por el borde mandibular, en el centro por línea media vertical y por detrás por el músculo ECM. A continuación se palpa la región submandibular, introduciendo los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, con movimientos simétricos de ambas manos deslizándolas desde la línea media del suelo de la boca hacia las ramas horizontales de la mandíbula intentando localizar posibles ganglios de la región submental, submaxilar e inframasetéricos: todos ellos localizados en el área I de Medina. Igualmente en esta zona se evalúa el tamaño, istuación y consistencia de las glándulas submaxilares. - Se prosigue la palpación hacia atrás, palpando las áreas parotídea mastoidea y occipital en búsqueda de posibles ganglios retroparotídeos, mastoideos y occipitales. En estas regiones se ha de prestar particular atención a las cadenas ganglionares yugulocarotídeas y submaxilares, ya que pueden ser asiento habitual de adenomagalias en las infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias metastásicas en los tumores malignos. Para explorar las regiones salivares, el área submental o la base de la lengua, además de una meticulosa endoscopia, es fundamental la palpación bimanual, con uno o dos dedos de una mano dentro de la boca y con la otra mano palpando sobre la piel desde el exterior.
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- A continuación, siguiendo con la palpación bimanual, se exploran los ganglios relacionados con los grandes vasos del cuello, cadenas ganglionares yugulocarotídeas, y que Medina sitúa en las áreas II, tercios superior de la cadena linfática de la vena yugular interna, III, tercio medio de la cadena linfática de la vena yugular interna, y IV que corresponde al tercio inferior de la cadena linfática de la vena yugular interna. Como en la zona submandibular se realiza introduciendo los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, por detrás del ECM. Las cadenas de los grandes vasos son asiento habitual de adenomegalias en la infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias metastásicas en los tumores malignos. Se palpa también el latido carotideo. Las disontogenias pueden mostrarse en el área submental, quistes suprahioideos, en la línea media, quistes y persistencias del conducto tirogloso, o en relación el ECM, quistes y fístulas branquiales. En el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos de la lengua. - A continuación se explora el triángulo posterior del cuello, situado por detrás del ECM, limitado por debajo por la clavícula y por detrás por el músculo trapecio. En el triángulo posterior se palpan la cadena del nervio espinal, en ella se han de buscar posibles adenomegalias originadas en algunas infecciones cervicofaciales o denopatias metastásicas que en esta cadena no son infrecuentes en los cánceres de cabeza y cuello, son más habituales en los linfomas. En este triángulo debe concederse especial atención al hueco supraclavicular en el que pueden observarse recidivas postquirúrgicas, adenopatias o extensiones de tumores subglóticostraqueales, faringoesofágicos o tiroideos; también es un lugar de preferencia para la manifestación de los linfomas o para las metástasis a distancia desde tumores pulmonares, renales de mama, próstata o estómago. Por último se desplazan las manos desde la parte más inferior y anterior del ACM, area IV de Medina, hacia atrás por encima de la clavícula en un intento de localizar ganglios asociados a la arteria cervical transversa y se continua buscando en el triángulo posterior del cuello siguiendo la cadena espinal, lo que delimita el área V de Medina. - Entre ambos triángulos está el músculo ECM. Al palparlo, insistimos en que se ha de tratar de introducir la punta de los dedos por debajo del músculo, con una mano desde delante y la otra desde detrás de los bordes del músculo, para obtener información sobre la cadena yugulocarotídea, protagonista fundamental de los trastornos cervicales. - Finalmente se palpa la glándula tiroides, para ellos de coloca el cuello en ligera hiperextensión; para la palpación tiroidea son de gran ayuda los movimientos de la deglución del paciente. La mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador de pié y por detrás del paciente, las manos del examinador se colocan ambas en la zona del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos traqueales, donde se encuentra la proyección
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del istmo, que cuando es normal, solo se puede palpar por personal muy experimentado. La región anterior del cuello es asiento de neoformaciones benignas y malignas de la glándulas tiroides y paratiroides.
Palpación de los elementos óseos. Región naterior.
Hueso hioides. Siituado por encima del cartílago tiroides en un plano horizontal, está frente al cuerpo vertebral C 3. La palpación se realiza con el pulgar y el índice, que lo toman por sus masas laterales. Se solicita una deglución y se aprecia el movimiento de elevación que experimenta. Cartílago tiroides. Bajando por desde el hueso hioides por la línea media, se palpa la muesca superior del cartílago tiroides, Es la región conocida como manzana o bocado de Adán. La porción superior del cartílago corresponde al nivel del cuerpo vertebral C 4, su porción inferior, al C5. es móvil a la deglución igual que el hueso hioides. Anicllo cricoideo. Se encuentra situado inmediatamente por debajo del borde inferior del cartílago tiroides y por delante del cuerpo vertebral C 6. Sirve de referencia par la traqueotomia de urgencia. La palpación debe de realizarse de forma suave, ya que una presión fuerte puede desencadenar reflejo nauseoso. Tuberculo carotídeo. Lateralmente y alrededor de 2,5 cm del anillo cricoides, se puede palpal el tuberculo anterior de la apófisi transversa C 6. El tubérculo se encuentra alejado de la línea media y en zonas profundas debajo de las musculatura lateral del cuello. Región posterior.
La exploración de la región posterior del cuello se describe en el capítulo 76.02 que trata sobre la exploración de la columna vertebral. En realidad, este capitulo y el 72.02 son complemntarios refiriendose ambos a la exploración física del cuello.
Resultados. - Es fundamental comprobar la consistencia y la movilidad de las masas y estructuras cervicales. Una consistencia blanda y fluctuante hace sospechar un absceso, sobre todo si la tumoración está bajo una piel enrojecida y caliente, o si aparece dolor con la presión o la movilización del cuello. Cuando por la clínica se sospecha la presencia en el cuello de una colección purulenta, al palparla, se han de presionar los dos extremos opuestos pero no simultáneamente, sino alternativamente en uno u otro, intentando detectar en uno de los lados la presión que se ejerce en el contrario. - La consistencia blanda con crepitación como pasos de nieve asegura el diagnósstico de enfisema subcutáneo.
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- Una adenomegalia desplazable de superficie lisa, a veces algo dolorosa, situada en la región alta del cuello, sobre todo debajo del ángulo de la mandíbula, sugiere patología inflamatoria. Suele producirse por amigdalitis en los niños y por infección dentaria en los adultos. - Una adenopatia dura, más o menos adherida a los planos limítrofes, que no se desplaza con facilidad, hace pensar en metástasis tumoral. Cuando las adenopatias metastásicas están evolucionadas, con rotura de la cápsula del ganglio, los bordes irregulares y la adherencia a piel y planos profundos es muy notable. - Al palpar se ha de desplazar el eje laringotraqueal de derecha a izquierda comprobando el craqueo laríngeo, signo que desaparecer en los grandes cánceres faringolaríngeos que fijan las estructuras. - Un cuello de dureza pétrea, de evolución muy rápida, en mujeres de edad avanzada, menos frecuente en varones, debe de orientar hacia el carcinoma anaplásico de tiroides. - La aparición de racimos o rosarios de ganglios, en uno o ambos lados del cuello, es compatible con enfermedad de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin. - La tromboflebitis de la vena yugular interna se palpa como un cordon duro, doloroso, bajo el borde anterior del músculo ECM. Suele asociar tortícolis. - En las adenopatias con palpación aparentemente de malignidad, con o sin fistulización de la piel, debe descartarse la existencia de linfadenitis tuberculosa u originada por otras micobacterias, cuadros frecuente en el HIV. - Ante la presencia de adenopatias cervicales sin causa conocida, es preciso descartar las infecciones por virus de Epstein-Barr, Actinomyces, Toxoplasma gondii, Rochalimanea henselae y otras.- Distintas enfermades de estirpe inmulógica pueden cursar con adenopatias cervicales: enfermedad de Kikuchi, sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki. - Los cánceres de laringe, cuando se exteriorizan, pueden denotarse como protrusiones en relación con la periferia del cartílago tiroides, la palpación mostrará si existe o no adherencia a apiel o partes blandas. - Una lesión esférica, dura, que se localiza en zona delimitada por el trago, ángulo de la mandíbula y tercio superior del músculo ECM, es muy problable que se trate de un tumor de parótida.
AUSCULTACIÓN CERVICAL. Es de suma utilidad en aquellos casos en los que la patología hace sospechar la existencia de masas de origen vascular, como aneurismas carotídeos cervicales, dolimegaarterias carotídeas, etc, o tumores ricamente vascularizados, paragangliomas, en los que en ocasiones se detectan soplos al ser auscultados. EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD. - Hipoaestesia.
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La hipoestesia es el aumento del umbral sensitivo referido, generalmente, a una zona antómica o metámera nerviosa por una de las ramas sensitivas del trigemino o del plexo cenrvical. - Hiperestesia dolorosa. Es la manifestación clínica contraria ala hipoestesia y consiste en una sensibilidad exagerada en alguna metámera cervicofacial. En ocasiones se asocia con neuralgias o bien puede aparecer como secuela tras una infección por el virus varicela-zoster que afecta a una rama trigeminal o cervical.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS: SCHULLER-STENVERS Proyecciones para ver Apófisis Mastoides en el Cráneo Con esta entrada quiero recordar proyecciones, que hoy día casi no se hacen, debido a las nuevas técnicas como TC, RM, etc. Pero para una primera impresión vienen muy bien ya que nos dan una información muy importante. Hace poco le solicitaron a una compañera, una radiografía para ver el apófisis mastoides derecha, y como es una radiografía poco solicitada, decidí ayudarle a hacerla. Ya que el médico no sugirió ninguna proyección, sino, que quería dos vistas de apófisis mastoides, decidimos hacer las siguientes radiografías, Shuller derecho y Stenver derecho.
Shuller: En esta radiografía se ve el apófisis mastoides del lado más próximo a la placa, superpuesto con al temporal del lado opuesto, nos da una información sobre todo de las celdillas mastoideas llenas de aire, con esta proyección se observan otras estructuras anatómicas como son conducto auditivo interno, articulación témporo mandíbular.
Stenvers En esta radiografía se aprecia el apófisis mastoides casi en su totalidad, el rayo incide por la parte posterior del apófisis, proyectandolo de forma desenfilada, la idea es tener una verdadera PA del apófisis. En esta proyección también se aprecia parte del peñasco de ese mismo lado.
Radiografia lateral de cráneo: Esta proyección muestra fundamentalmente:
La base del cráneo (silla turca, laberinto del etmoides, lámina cribosa, contorno techo de las órbitas, ala menor del esfenoides, etc). Bóveda craneal. Tercio medio facial (maxilar superior, senos maxilares, espacio pterigomaxilar y apófisis pterigoides, bóveda ósea palatina y procesos alveolares. Maxilar inferior
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Radiografia lateral de cuello: La radiografía de cuello es un estudio seguro e indoloro en el que se utiliza una pequeña cantidad de radiación para obtener una imagen de los tejidos blandos del cuello. Durante el estudio, un equipo de rayos X envía un haz de radiación a través del cuello y la imagen se registra en una computadora o en una película especial. Esta imagen incluye las estructuras como las vértebras (los huesos del cuello), los tejidos blandos ubicados delante de las vértebras y las adenoides y las amígdalas si es que están agrandadas. También permite ver los pasajes nasales y orales, la nasofaringe (el lugar donde se unen los dos pasajes nasales), parte de la tráquea y la epiglotis (el tejido que cubre la tráquea cuando la gente traga).
Politomografia de laringe: es una forma compleja de tomografía. En esta técnica se programan un numero de movimientos geométricos, tales como hipocicloidales, circularesy elípticos. Philips medical systems produjo uno llamado el politomo. No se desarrollo mas y fue reemplazado por la tomografía computarizada. TAC: La tomografía axial computarizada o TAC permite obtener imágenes del interior del organismo, y detectar así desde un tumor a una patología ósea. Aquí tienes lo que necesitas saber sobre esta prueba. La tomografía axial computarizada o TAC permite obtener imágenes del interior del organismo, y detectar así desde un tumor a una patología ósea. Aquí tienes lo que necesitas saber sobre esta prueba. La tomografía axial computarizada o TAC, también conocida como escáner o TC (tomografía computarizada), es una prueba diagnóstica que, a través del uso de rayos X, permite obtener imágenes radiográficas del interior del organismo en forma de cortes trasversales o, si es necesario, en forma de imágenes tridimensionales. Los motivos más frecuentes por los que se puede solicitar la realización de un TAC o tomografía computerizada son los siguientes:
En caso de un traumatismo para detectar hemorragias, lesiones de los órganos internos o fracturas. Para diagnosticar tumores y ver su posible extensión. Para estudiar patologías de la médula espinal o de la columna vertebral. Para diagnosticar algunas infecciones. Para guiar algunas intervenciones como la toma de biopsias o el drenaje de abscesos.
En muchas ocasiones, es necesario administrar un líquido llamado contraste, que suele ser un compuesto de yodo, y que resalta en las imágenes que se obtienen con la TAC, lo que facilita la interpretación de la prueba. Este medio de contraste suele administrarse vía intravenosa, aunque también puede administrase vía oral o, raras veces, por otras vías.
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