PENUGASAN ANALISIS JURNAL BLOK ORGAN INDERA
“Adult Male Circumcision Does Not Reduce the Risk of Incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis Infection: Results from a Randomized, Controlled Trial in Kenya”
Disusun oleh : Rian Ma’rufi
09711077
Trinovita Anggraini 097110xx Tutor: dr.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012
Penugasan Blok Organ Indera
Page 1
Judul Tulisan Asli: Adult Male Circumcision Does Not Reduce the Risk of Incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis Infection: Results from a Randomized, Controlled Trial in Kenya. Indonesia: Sirkumsisi pada Pria Dewasa Tidak Mengurangi Risiko dari Insidensi Infeksi Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, atau Trichomonas vaginalis : Hasil dari Randomisasi, Controlled Trial di Kenya. Penulis Supriya D. Mehta, Stephen Moses, Kawango Agot, Corette Parker, Jeckoniah O. Ndinya-Achola, Ian Maclean, dan Robert C. Bailey Nama Jurnal, dan Tahun Terbit The Journal of Infectious Diseases, 2009. Analisis PICO kasus R.S./Puskesmas P (Patient) Pria, 25 tahun dengan uretritis gonore I (Intervention) Risiko dengan sirkumsisi C (Comparison) (Comparison) Risiko tanpa sirkumsisi O (Outcome) Sirkumsisi efektif dalam mengurangi risiko uretritis gonore
Analisis PICO Jurnal P (Patient) I (Intervention) C (Comparison) (Comparison) O (Outcome)
Subyek penelitian: penelitian: pasien pria dengan kriteria inklusi yang dijelaskan di bagian pembahasan Risiko dengan sirkumsisi Risiko tanpa sirkumsisi Sirkumsisi efektif dalam mengurangi risiko uretritis gonore
Penugasan Blok Organ Indera
Page 2
BAB I DESKRIPSI KASUS
A. Anamnesis
Identitas Nama
Sdr. Wawan
Umur
25 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Pekerjaan
Mahasiswa
Status
Belum menikah
Alamat
Perum APH Seturan No. F10 Yogyakarta Yogyakarta
Keluhan utama Nyeri BAK dan keluar nanah dari kelamin
Riwayat penyakit sekarang Sejak 3 hari yang lalu pasien merasa nyeri saat BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. Pasien tidak merasa demam. Nyeri dirasakan saat BAK. Pasien belum minum obat untuk keluhan ini.
Riwayat penyakit dahulu Belum pernah mengalami sakit serupa. Tidak ada riwayat alergi
Lingkungan sosial/ Kebiasaan Pasien adalah seorang mahasiswa sebuah perguruan tinggi swasta. Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 3
B. Pemeriksaan
Status generalisata Baik, subfebris
Status lokalis (dermatologi genital) Dari OUE tampak discar kekuningan, mukopurulen, kulit OUE tampak udem dan eritem.
Pemeriksaan penunjang atau usulan Uretritis gonore Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan pemeriksaan
Pemeriksaan mikroskopis Pengecatan gram
Gonokokus
gram
negatif,
intraseluler intraseluler
dan
ekstraseluler.
Kultur/ biakan Menggunakan: Media
transport
Pertumbuhan bakteri spesifik untuk gonokok. (stuart,
transgrow) Media pertumbuhan (thayer martin, modifikasi thayer martin, agar coklat McLeod)
Tes definitif Tes oksidasi
Bereaksi positif.
Tes fermentasi
Jika
tes
oksidasi
(+),
gonokokus
hanya
meragikan glukosa.
Tes bekta laktamase
Perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah.
Tes thomson
Mengetahui
sejauh
mana
infeksi
sudah
berlangsung.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 4
C. Diagnosis kerja/DD Differential Diagnosis Uretritis gonore Uretritis clamidia
D. Terapi
Terapi Farmakologi
Single dose ceftriaxone 125mg IM Single dose azitromisin
Non-farmakologi Edukasi
1. Bahaya penyakit menular seksual 2. Cara penularan PMS dan pentingnya pengobatan untuk pasangan seks tetap 3. Hindari hubungan seksual sebelum sembuh 4. Cara-cara menghindari menghindari PMS..? 5. Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan
Penulisan resep
Penugasan Blok Organ Indera
Page 5
BAB II PEMBAHASAN
A. ANAMNESIS
A.1. IDENTITAS Nama
Sdr. Wawan
Umur
25 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Pekerjaan
Mahasiswa
Status
Belum menikah
Alamat
Perum APH Seturan No. F10 Yogyakarta Yogyakarta
Analisis Identitas pesien selain untuk data rekam medik juga dapat memberikan informasi untuk mencari faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit pasien. Secara umum menurut PMS, kelompok yang mempunyai risiko tinggi terserang penyakit menular seksual adalah sebagai berikut: a. Usia dan jenis kelamin a. Laki-laki
20-34 tahun
b. Wanita
16-24 tahun
c. Kedua jenis kelamin
20-24 tahun
b. Pelancong c. Pekerja seksual atau wanita tuna wisma d. Pecandu narkotik e. Homoseksual. Jika dikaitkan dengan identitas pasien kasus ini, terdapat kesesuaian pada usia dan jenis kelamin, dimana pasien berusia 25 tahun dan berjenis kelamin laki-laki. Analsisi selanjutnya dijelaskan sebagai berikut:
Nama Pada anamnesis nama penting ditanyakan untuk menghargai pasien saat melakukan anamnesis. Nama juga dapat menunjukkan asal daerah maupun suku bangsa pasien. Diketahui dalam anamnesis, nama pasien adalah Wawan,
Penugasan Blok Organ Indera
Page 6
nama tersebut tidak menunjukkan suku yang khas, sehingga kurang signifikan untuk mengetahui daerah tempat tinggal pasien. Namun, saat ini mobilitas di Indonesia semakin tinggi, sehingga nama tidak bisa digunakan sebagai acuan daerah tempat tinggal pasien.
Umur Umur ditanyakan untuk mengetahui faktor r isiko yang dimiliki oleh pasien. Dari data anamnesis, didapatkan bahwa umur pasien adalah 25 tahun. Dari data tersebut dan juga dari hasil diagnosis banding yang dilakukan yaitu penyakit menular seksual, dapat diketahui bahwa pasien mempunyai risiko tinggi terkena penyakit menular seksual. Menurut PMS, diketahui bahwa risiko tinggi penyakit menular seksual adalah pasien dengan umur 20-34 tahun untuk jenis kelamin pria.
Jenis kelamin Jenis kelamin ditanyakan untuk mengetahui faktor risiko maupun insidensi penyakit menular seksual. Menurut IMS laki-laki berumur 20 —34 tahun mempunyai risiko besar terserang penyakit menular seksual. Insidensi salah satu penyakit menular seksual (gonore) lebih sering terserang pada pria dibandingkan pada wanita. Selain itu, pada wanita tercatat lebih sedikit penderita gonore dibandingkan laki- laki. Hal ini disebabkan pada wanita sekitar 80% kasus tidak mengeluhkan
adanya
gejala,
oleh
karena
itu
tidak
segera
melakukan
pengobatan. Sedangkan pada laki- laki jarang yang tidak menunjukkan gejala. Hanya 3-10% kasus yang tidak menunjukkan gejala klinis
Pekerjaan Pekerjaan ditanyakan sebagai salah satu kemungkinan risiko penyakit menular seksual. Pasien mempunyai pekerjaan sebagai mahasiswa, namun seharusnya lebih dipastikan lagi pekerjaan sampingan pasien apakah seorang pekerja seksual atau tuna susila. Dikarenakan, kedua pekerjaan tersebut mempunyai risiko tinggi terkena penyakit menular seksual.
Status Status perkawinan dapat ditanyakan, dikarenakan penyakit menular seksual ditularkan dari hubungan seksual. Sehingga dapat diketahui dari mana pasien mendapatkan penyakit tersebut. Dari data anamnesis di atas diketahui bahwa pasien belum menikah, sehingga dapat disimpulkan bahwa penyakit menular seksual yang dialami pasien tidak didapatkan dari pasangan yang sah.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 7
Alamat Alamat penting ditanyakan dalam anamnesis, karena dari alamat dokter dapat mengetahui atau memperkirakan penyakit-penyakit apa saja yang insidensinya tinggi pada daerah tertentu. Selain itu, alamat juga dapat menunjukkan keadaan tempat tinggal pasien apakah di daerah perkotaan atau pedesaan. Dari data anamnesis didapatkan pasien tinggal di daerah Seturan, Yogyakarta, namun belum ada penelitian epidemiologis yang menyatakan daerah ini mempunyai insidensi tinggi penyakit menular seksual. Daerah ini berada di pusat kota Yogyakarta dengan mobilitas yang cukup tinggi.
A.2. KELUHAN UTAMA Nyeri BAK dan keluar nanah dari kelamin.
Analisis Pada berbagai referensi disebutkan bahwa setelah 3-5 hari masa inkubasi bakteri akan tibul beberapa keluhan seperti frekuensi berkemih dan rasa terbakar (nyeri) saat berkemih. Selain itu, terdapat pula keluhan discharge yang keluar dari urethra berwarna kuning dan purulen.
A.3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 3 hari yang lalu pasien merasa nyeri saat BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. Pasien tidak merasa demam. Nyeri dirasakan saat BAK. Pasien belum minum obat untuk keluhan ini.
Analisis Dari hasil anamnesis didapatkan ― Sejak 3 hari yang lalu pasien
merasakan nyeri saat BAK dan alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak...” Nyeri saat BAK dan alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak merupakan gejala klinis uretritis gonore. Gejala ini akan tampak setelah masa inkubasi yang singkat. Pada pasien tersebut, gejala muncul 4 hari setelah setelah pasien
melakukan
hubungan
seks
dengan
seorang
yang
baru
dikenal
(disebutkan di point lingkungan sosial/ kebiasaan). Pada pria gejala nyeri saat BAK dan keluar nanah dari alat kelamin mulai muncul biasanya setelah 2- 5 hari (masa inkubasi), namun pada beberapa individu justru terjadi lebih lama yakni setelah 7-10 hari (masa inkubasi). Hal ini
Penugasan Blok Organ Indera
Page 8
mungkin disebabkan karena daya tahan tubuh yang tinggi atau sebelumnya telah mengkonsumsi antibiotik dengan dosis yang tidak adekuat, maka besar kemungkinan gejala penyakitnya baru muncul setelah 7- 10 hari, di saat kuman telah cukup kuat untuk kembali menimbulkan gejala. Keluhan yang dinyatakan pasien adalah “... pasien merasa nyeri saat
BAK, dari alat kelamin keluar nanah dalam jumlah banyak, sehingga celana dalam sering basah. ” selain itu pasien menyatakan ― Nyeri dirasakan saat BAK. ” Hook dan Handsfield mengemukakan bahwa gejala utama dari uretritis akibat infeksi gonokokus adalah adanya duh tubuh uretra , setelah itu baru diikuti onset munculnya keluhan disuria (rasa sakit saat berkemih). Secara patofisiologi, gejala keluarnya nanah dapat dijelaskan sebagai berikut. Neisseria gonorrhoeae merupakan gram negatif, intraseluler, diplokokus aerobic, yang mempengaruhi daerah dengan mukosa epitel kuboid atau kolumner host. Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi cara gonokokus memediasi virulensi dan patogenisitasnya salah satunya yaitu pilinya. Pili dapat membantu pergerakan gonokokus ke permukaan mukosa. Membran protein luar seperti protein opacity-associated (opa) akan meningkatkan perlekatan antara gonokokus (bentuk koloni padat pada kultur media) dan juga meningkatkan perlekatan dengan fagosit. Produksi yang dimediasi plasmid tipe TEM- 1 βlaktamse (penisilinase) juga berperan pada virulensinya. Gonokokus juga melekat pada sel mukosa host (dengan bantuan pili dan protein opa) kemudian penetrasi seluruhnya dan di antara sel dalam ruang subepitel. Karakteristik respon host oleh invasi dengan nutrofil, diikuti dengan pengelupasan epitel, pembentukan mikroabses submukosal, dan discar purulen. Apabila tidak diobati infiltrasi makrofag dan limfosit akan digantikan olen neutrofil. Beberapa strain akan menyebabkan infeksi asimtomatik (Larry, 2007). Disuria atau rasa nyeri saat berkemih pada pasien sangat berhubungan dengan adanya inflamasi pada bagian urethra yang telah dijelaskan sebelumnya. Rasa nyeri ini biasa dideskripsikan oleh pasien sebagai rasa terbakar saat berkemih dan berlokasi di distal urethra pada pria. Nyeri dirasakan hanyaa saat berkemih dan menghilang setelah proses miksi berakhir. Disuria sering merupakan gejala awal pertanda infeksi saluran kemih baik itu karena infeksi N.
gonorrhoeae atau infeksi bakteri lainnya.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 9
Keluhan lainnya yaitu “ Pasien Pasien tidak merasa demam. ” untuk demamnya, secara subjektif tidak dirasakan oleh pasien, t etapi pada pemeriksaan fisik dilihat dari keadaan umumnya pasien mengalami subfebris. Kedaan subfebris ini timbul sebagai akibat adanya reaksi inflamasi. Pada urethritis gonore jarang terjadi demam, namun tidak menutup kemungkinan akan terjadinya demam. Demam sering terjadi setelah urethritis gonore menyebabkan komplikasi. Pada kasus ini, pasien belum pernah berobat, “ Pasien Pasien belum minum obat
untuk keluhan ini. ” sehingga kemungkinan besar munculnya gejala pada pasien dalam waktu yang sangat singkat (2-5 hari). Pada bagian kebiasaan dan lingkungan sosial, pasien menyebutkan telah berhubungan seksual dengan orang yang baru dikenalnya 1 minggu yang lalu, dan gejala muncul sejak 3 hari yang lalu, maka dapat disimpulkan bahwa masa inkubasi pada pasien adalah 4 hari setelah pasien melakukan hubungan seks t erakhir.
A.4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Belum pernah mengalami sakit serupa. Tidak ada riwayat alergi.
Analisis Riwayat alergi harus ditanyakan kepada pasien hal ini terkait dengan penyebab penyakit. Pada uretritis non spesifik (tidak spesifik karena gonokok) ada dugaan disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital
pasangan
seksualnya.
Alasan
ini
dikemukakan
karena
pada
pemeriksaan secret UNS tersebut akan menunjukkan hasil steril dan dengan pemberian antihistamin dan kortikosteroid akan mengurangi gejala penyakit (Daili, 2010). Selain itu, riwayat alergi juga bermanfaat untuk pemilihan terapi pada pasien agar tidak terjadi alergi terhadap obat
dan pasien dapat
mendapatkan pengobatan yang optimal.
A.5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit keluarga pada pasien
Analisis Riwayat penyakit keluarga meliputi, riwayat penyakit serupa, riwayat penyakit kronis maupun riwayat rawat inap di rumah sakit karena penyakit berat. Dari data anamnesis tidak diketahui apakah keluarga pasien memiliki riwayat-
Penugasan Blok Organ Indera
Page 10
riwayat yang telah disebutkan di atas. Riwayat tersebut penting ditanyakan untuk mengetahui hubungan antara penyakit yang dialami pasien saat ini dengan riwayat penyakit pada keluarga pasien.
A.6. LINGKUNGAN SOSIAL DAN KEBIASAAN Pasien adalah seorang mahasiswa sebuah perguruan tinggi swasta. Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe.
Analisis Analisis yang penting diambil pada riwayat lingkungan sosial dan
Pasien belum menikah namun sudah pernah berhubungan kebiasaan yaitu “ Pasien seks. Hubungan seks terakhir seminggu lalu dengan seorang yang baru dikenal di sebuah kafe.”
Pada salah satu referensi menyebutkan bahwa gonore
ditularkan melalui hubungan seksual baik secara genito-genital, oro-genital, dan ano-genital. Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa besar kemungkinan penyakit yang dialami kasus ini ditularkan melalui hubungan seks yang dilakukannya seminggu yang lalu. Beberapa informasi dari pasien ini terkait dengan aktivitas seksualnya seperti pasangan seksnya, intensitas melakukan hubungan seks di luar nikah, dan penggunaan alat pengaman seperti kondom saat melakukan hubungan seksual. Hal tersebut penting untuk diketahui karena cukup tingginya angka penderita uretritis gonore yang belum menikah disebabkan karena banyaknya pasangan yang melakukan hubungan seksual pranikah, yang tidak menutup kemungkinan juga dilakukan secara berganti- ganti pasangan dengan intensitas yang cukup sering. Pasangan seksual juga dikaitkan dengan sumber penularan gonore. Dikatakan bahwa wanita sebagai sumber penularan yang tersembunyi, karena jarang menunjukkan gejala klinis atau asimtomatis. Dari hasil penelitian, penelitian, sumber penularan tertinggi adalah dari PSK, yaitu sebesar 57, 6 %. Hasil ini memiliki kesamaan dengan penelitian –penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Dewi IP (1996- 998), dan Lumintang, dkk (1983-1988), dimana disebutkan bahwa sumber penularan tertinggi adalah dari wanita tuna susila.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 11
Selain itu, perlu juga ditanyakan kebiasaan pasien pasien dalam pemakaian alatalat seperti handuk, pakaian dalam, dan alat- alat lainnya terkait dengan penularan secara manual. Antara lama sakit dan dan coitus suspectus suspectus dengan perjalanan perjalanan alamiah alamiah infeksi gonokokus terdapat kesesuaian. Pada penelitian, dilaporkan bahwa penderita yang mengaku waktu coitus suspectus antar 8-14 hari atau lebih adalah penderita yang daya tahan tubuhnya baik atau sudah mendapat pengobatan sebelumnya sehingga masa inkubasi menjadi lebih panjang. Masa inkubasi kuman gonokokus relatif singkat. Pada pria berkisar antara 2- 5 hari, namun ada juga yang lebih lebih lama yaitu yaitu sekitar 1 minggu minggu atau lebih. lebih. Hal ini disebabkan disebabkan adanya daya tahan tubuh yang tinggi atau sebelum muncul gejala, penderita sudah mengkonsumsi obat- obatan seperti antibiotik Pada kasus ini ini pasien belum pernah pernah berobat dan terakhir melakukan melakukan hubungan seks adalah seminggu atau 7 hari yang lalu, sedangkan keluhannya sudah dialami dialami sejak 3 hari yang lalu lalu itu artinya masa inkubasinya inkubasinya singkat. yaitu 4 hari setelah pasien melakukan hubungan seks dengan seorang yang baru dikenal.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 12
B. PEMERIKSAAN
B.1. PEMERIKSAAN FISIK B.1.1. Status Generalisata Baik, subfebris
Analisis Keadaan umum pada pasien gonore biasanya baik.
B.1.2. Status Lokalis (dermatologi genital) Dari OUE tampak discar kekuningan, mukopurulen, kulit OUE tampak udem dan eritem.
Analisis Tempat masuknya kuman pada pria di uretra akan menyebabkan terjadinya uretritis. Yang paling sering dijumpai adalah uretritis anterior akuta dan dapat menjalar ke bagian proksimal, selanjutnya mengakibatkan komplikasi komplikasi lokal, asendens, dan diseminata. Selain mempertimbangkan keluhan subjektif yang telah disebutkan di analisis RPS, pada pemeriksaan biasanya akan ditemukan orifisum uretra eksternum (OUE) tampak eritem, edem, da ektropion. Untuk sifat duh tubuh atau discar atau nanah, Hook dan Hansfield mengemukakan pada awalnya duh yang keluar sedikit dan bersifat mukoid atau mukopurulen, namun pada penderita pria gonore eksudat uretra ini akan menjadi sangat banyak, purulen (kental berwarna kuning kehijauan), dan relatif profuse dalam waktu 24 jam. Hanya seperempat seperempat dari keseluruhan keseluruhan penderita yang hanya mengeluarkan eksudat yang sangat sedikit dengan sifat purulensi minimal. Dari penjelasan di atas terdapat kesesuaian dengan status dermatologi pasien yaitu dari OUE tampak t ampak discar kekuningan mukopurulen, dalam jumlah banyak (celana dalam sering basah), dan kulit OUE tampak t ampak udem dan eritem.
B.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
penunjang
yang
kami
usulkan
untuk
membantu
menegakkan diagnosis uretritis gonore menurut Daili adalah sebagai berikut:
B.2.1. Sediaan langsung Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok negatif Gram, intraseluler dan ekstraseluler. Caranya, bahan duh tubuh
Penugasan Blok Organ Indera
Page 13
pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, mura kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum.
B.2.2. Kultur Kultur perlu dilakukan pembiakan untuk mengidentifikasi jenis grup gonokok. Ada dua macam media yang dapat digunakan, yaitu media transport dan media pertumbuhan. Contoh media transport yang digunakan untuk kultur grup gonokok adalah sebagai berikut:
Media Transport Media stuart
Media ini hanya digunakan untuk transport saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan.
Media transgrow
Media ini selektif dan nutritif untuk Neisseria gonorrhoeae dan Neisseria meningitidis. Dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan dari media transport dan media pertumbuhan sehingga tidap perlu ditanam di media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi
media
menambahkan
Thayer
trimetropim
Martin untuk
dengan mematikan
proteus spp.
Media pertumbuhan Mc Leod’s chocolate
Berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Tidak hanyak kuman gonokok, kuman- kuman yang lain juga dapat tumbuh di media ini.
Media tayer martin
Media ini selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung
vankomisin
untuk
menekan
pertumbuhan kuman Gram positif, kolestrimetat untuk menekan pertumbuhan kuman Gram negatif, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.
Modified tayer martin
Isinya
ditambah
dengan
trimetoprim
untuk
mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 14
Menurut
daili,
perbandingan
sensitifitas
dan
spesifitas
antara
pemeriksaan gram dan kultur adalah sebagai berikut:
pemeriksaan Sensitivitas Spesifisitas A
B
C
Gram: Uretra
90- 95
95- 99
+
+
+
Endoserviks
45- 65
90- 99
+
+
+
Uretra
94- 98
>99
+/-
+
+
Endoserviks
85- 95
>99
+/-
+
+
Kultur :
A: klinik luar rumah sakit/ prsktik pribadi B: klinik rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas C: riset laboratorium lengkap
B.2.3. Tes definitif 1. Tes oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula ening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.
2. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok g onokok hanya meragikan glukosa.
B.2.4. Tes beta laktamase Pemeriksaan beta laktamase dengan menggunakan TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.
B.2.5. Tes Thomson Tes ini berguna untuk mengetahui sejauh mana infeksi berlangsung. Ada beberapa syarat yang perlu diperhatikan yaitu sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, dan tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II. Syarat mutlak pada pemeriksaan ini ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80- 100 ml, jika air seni kurang dari 80
Penugasan Blok Organ Indera
Page 15
ml, maka gelas II sukar dinilai Karena baru menguras uretra anterior. Hasil pembacaan tes thomson ini adalah sebagai berikut:
Gelas I
Gelas II
Arti
Jernih
Jernih
Tidak ada infeksi
Keruh
Jenih
Infeksi
uretritis
anterior Keruh
Keruh
Panuretritis
Jernih
Keruh
Tidak mungkin
Sedangkan untuk membantu menegakkan diagnosis uretritis oleh karena klamidia perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan atau menentukan adanya Clamydia trachomatis. Kuman tersebut dapat ditemukan dengan cara: 1. Pembiakan Clamydia trachomatis adalah parasit obligat intraseluler, sehingga untuk pertumbuhannya membutuhkan sel hidup. Sel hidup ini dibiakkan dalam gelas kaca yang disebut biakan monolayer seperti Mc.Coy dan BHK yang dapat dilihat hasil pertumbuhannya pertumbuhannya pada hari ketiga (Lumintang, 2009). Menuryt Daili, hingga saat ini pemeriksaan biakan masih dianggap sebagai baku emas pemeriksaan klamidia, spesifitasnya mencapai 100% tetapi sensitivitasnya bervariasi ergantung pada laboratorium yang digunakan yaitu berkisar antara 75- 85%. Prosedur, teknik, dan biaya pemeriksaan biakan ini tinggi serta perlu waktu 3- 7 hari. 2. Pemeriksaan Pemeriksa an mikroskop langsung Pada pemeriksaan ini yang dilihat adalah badan elementer (BE) dan badan retikulat (BR) dengan menggunakan menggunakan pengecatan Giemsa. Pemeriksaan ini memberikan hasil sensitivitas sensitivitas yang rendah r endah (pria 15%, wanita 41%) dibandingkan dibandingkan dengan kultur, dan tidak dianjurkan pada infeksi asimptomatis dan infeksi subakut. Angka spesifitasnya juga rendah. Pemeriksaan ini lebih mempunyai arti diagnosis pada infeksi mata seperti konjungtivitis dengan sensitivitas sekitar 95%. Pemeriksaan sitologi dengan Papancolou sensitivitasnya juga rendah yaitu 62% (Lumintang, 2009). 3. Metode penentuan antigen
Penugasan Blok Organ Indera
Page 16
Pemeriksaan antigen ersifat tidak langsung, sampai saat ini dikenal dua cara pemeriksaannya yaitu; a. Pewarnaan imunofluoresen langsung atau atau Direct fluorescent antibody antibody (DFA) Tes ini menggunakan antibody monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunofluoresen (IF). Tampak badan elementer (BE) atau retikuler (BR) CT, hasil positif bila ditemukan BE>10. Waktu pemeriksaan diperlukan sekitar 30 menit, perlu tenaga terlatih dan biaya lebih murah. Sensitivitasnya berkisar antara 80- 90% dan spesivitasnya 98- 99% (Daili, 2010). b. Penentuan antigen klamidia dari hapusan hapusan uretra dilakukan dengan dengan pemeriksaan ELISA. Pemeriksaan
ini
mulai
dikembangkan
pada
akhir
tahun
1980,
menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dan alat spektrofotometri, lama tes 3 sampai 4 jam. Metode Elisa Chlamydiazyme sensitivitasnya 92, 3% dan spesivisitasnya 99,8% terhadap biakan. Selain itu dikenal juga metode ELISA yang membutuhkan waktu 30 menit atau kurang, yang dikenal dengan istilah rapid test, dan dapat dikerjakan di tempat praktik. Beberapa rapid test yang dikenal adalah Clearview, Genix One step CT test strip (AmeriTek) dan QuickStripe Chlamydi Ag. Sensitivitas lebih rendah dibandingkan dengan ELISA Chlaydizyme. Metode yang terbaru adalah dengan cara mendeteksi asam nukleat C.trachomatis. 4. Hibridasi DNA Probe dikenal dengan istilah Gen Probe Metode tersebut mendeteksi DNA CT, lebih sensitif dibandingkan dengan cara ELISA, karena dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. hibridisasi. Sensitivitasnya tinggi (85%) dan juga spesifitasnya (98- 99%). 5. Amplifikasi Amplifik asi asam nukleat Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Ligase Chain Reaction (LCR) termasuk dalam kategori tes ini. PCR mempunyai sensitivitas sebsar 90% dan spesifisitas sebesar 99- 100%. Sedangkan LCR sensitivitas sebesar 94% dan spesifitas 99-100%.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 17
C. DIAGNOSIS/DD C.1. Diagnosis Banding C.1.1. Uretritis gonore Alasan diagnosis banding kami yang pertama adalah uretritis gonore karena keluhan utama pasien adalah nyeri saat BAK dan keluar nanah dari alat kelamin. Selain itu, pada anamnesis lingkundan sosial dan kebiasaan, terdapat faktor risiko penting untuk uretritis gonore yaitu melakukan hubungan seksual dengan seseorang yang baru dikenalnya. Kemungkinan besar pasien tertular penyakit ini saat melakukan hubungan seksual tersebut.
C.1.2. Uretritis klamidia Dari berbagai referensi disebutkan bahwa diagnosis banding yang paling dekat dengan uretritis gonore adalah uretritis klamidia. Pada uretritis klamidia, pasien juga akan mengeluhkan nyeri BAK dan keluarnya nanah dari alat kelamin. Beberapa referensi bahkan menyebutkan jika tidak ada pemeriksaan penunjang yang mendukung, maka terapi untuk uretritis gonore lebih baik jika ditambah dengan terapui untuk uretritis klamidia.
C.2. Penegakan Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis dan memastikan apakah pasien terserang uretritis gonore atau uretritis klamidia, maka hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang-pun harus dilakukan. Berikut merupakan tabel analisis pasien kami:
Uretritis gonore
Uretritis klamidia
Nyeri BAK
++
+
Keluar nanah dari alat
+
+
sex +
+
kelamin Hubungan sebelumnya Inkubasi
2-5 hari
1-5 minggu
Discharge
Discharge mukopurulen
Discharge jernih
OUE
Edem dan eritem
Edem dan eritem.
Selain itu, diperlukan beberapa pemeriksaan lagi untuk memastikan apakah
pasien
menderita
uretritis
gonore
atau
klamidia,
pemeriksaan-
pemeriksaan tersebut antara lain:
Penugasan Blok Organ Indera
Page 18
Uretritis gonore Pewarnaan Gram
Uretritis klamidia
Diplokokus gram negatif Tidak intrasel
ditemukan
diplokokus gram negatif intrasel
PMN >5
PMN >5
Kultur
Biakan N. gonorrhoeae
Biakan C. trachomatis
ELISA
Antigen N. gonorrhoeae
Antigen C. trachomatis
Dari hasil analisis anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien tersebut mengarah pada uretritis gonore. Sehingga jika tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis kerja kami adalah untuk uretritis gonore. Namun pada analsis bagian terapi, akan dibahas dengan lebih jelas terapi apa yang akan diberikan pada pasien tersebut.
Penugasan Blok Organ Indera
Page 19
D. TERAPI Pada pengobatan perlu diperhatikan efektivitas, harga, dan efek toksiknya. Jalur penatalaksanaan tergantung pada fasilitas diagnostik yang ada (lihat skema). Pemilihan regimen sebaiknya mempertimbangkan pula tempat infeksi, resistensi N. gonorrhoeae terhadap antimikrobial, dan kemungkinan infeksi C.trachomatis yang terjadi bersamaan. Koinfeksi oleh C. trachomatis pada seseorang dengan uretritis gonore sangat sering terjadi, sehingga dianjurkan pemberian terapi C. trachomatis pada uretritis gonore. Skema 1. Tidak Ada Fasilitas Laboratorium Skema 2. Ada Fasilitas Laboratorium Mikroskop Skema 3. Fasilitas Laboratorium Lengkap Disamping melihat fasilitas laboratorium, sekarang penatalaksanaan uretritis gonore juga bergantung insidensi galur NGPP, mengingat semakin tingginya kasus tersebut. Dahulu, pada tahun 1960-1970 penisilin + probenesid masih merupakan pilihan utama untuk uretritis gonore. Akan tetapi bila kita melihat
laporan
Centers
of
Disease
Control
(CDC)
tahun
1989,
pola
penatalaksanaan gonore mengalami beberapa perubahan yang disebabkan oleh: -
Tingginya insidensi infeksi klamidia bersamaan dengan gonore yaitu sekitar 25- 30%
-
Tingginya insidensi klamidia dan gonore disertai dengan komplikasi komplikas i
-
Sulitnya teknik pemeriksaan klamidia
-
Makin banyaknya banyaknya laporan galur galur gonore yang resisten resisten terhadap terhadap tetrasiklin
-
Makin tingginya laporan NGPP
Mengingat hal tersebut di atas, maka CDC (1989) menganjurkan agar pada pengobatan uretritis gonore tidak digunakan lagi golongan penisilin atau derivatnya. Selain itu, diberikan juga obat untuk uretritis non gonore (klamidia) secara bersamaan (Werdiningsih, 2005). Beberapa Macam Obat yang dapat digunakan untuk uretritis gonore: -
Sefalosporin Sefalosporin merupakan golongan antibiotik beta laktam. Sefalosporin
berasal
acremonium yang
dari
diisolasi
fungus pada
Cephalosporium
tahun
1948
oleh
Brotzu (Departemen Farmakologi Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007).
Penugasan Blok Organ Indera
Page 20
Sefalosporin dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara tidak langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya. Pada kasus gonore, digunakan dari generasi kedua dan ketiga, dimana generasi kedua aktif terhadap kuman gram negatif, dan generasi ketiga aktif terhadap enterobactericeae, termasuk strain penghasil penisilinase. Contoh obat yang digunakan pada kasus gonore adalah seftriakson, seftriak son, sefoperazon, dan sefiksim. Farmakokinetik Dari sifat farmakokinetiknya, sefalosporin dibedakan dalam dua golongan. Sefaleksin, sefradin, sefaklor dan sefadroksil yang dapat diberikan per oral karena diabsorpsi melalui saluran cerna. Sefalosporin lainnya hanya dapat diberikan secara parenteral. Sefalotin dan sefa pirin umumnya diberikan secara i.v karena menyebabkan iritasi lokal dan nyeri pada pemberian i.m (Departemen (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007). Kebanyakan melalui
sefalosporin
ginjal,
dengan
diekskresi proses
dalam
sekresi
bentuk
tubuli,
utuh
kecuali
sefoperazon yang sebagian besar diekskresi melalui empedu. Karena
itu
insufisiensi
dosisnya ginjal.
harus
dikurangi
Probenesid
pada
penderita
mengurangi
ekskresi
sefalosporin, kecuali moksalaktam dan beberapa lainnya. Sefalotin, sefapirin dan sefotaksim mengalami deasetilasi; metabolit yang aktivitas antimikrobanya lebih rendah juga diekskresi melalui ginjal (Departemen Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007). Suatu langkah metabolisme yang penting adalah deasetilasi. Turunan deasetilnya mempunyai aktivitas setengah sampai sepersepuluh aktivitas senyawa asalnya. Sefalosporin yang tidak mempunyai gugus asetil, sebagian besar akan diekskresi dalam bentuk tidak berubah. Ekskresi terjadi melalui ginjal dan sebagian melalui empedu. Pada insufisiensi ginjal ekskresi sefalosporin umumnya diperlambat, karena itu pengaturan
Penugasan Blok Organ Indera
Page 21
dosis harus disesuaikan dengan tingkat insufisiensi ginjalnya (Mutschler, 1991).
Farmakodinamik Seperti halnya antimikroba lainnya, kerja sefalosporin ialah dengan menghambat sintesis dinding sel mikroba dimana yang dihambat adalah reaksi transpeptidase tahap ketiga dalam rangkaian reaksi pembentukan dinding sel. Sefalosporin terhadap kuman gram-positif maupun gram-negatif, tetapi spektrum
antimikroba
masing-masing
derivat
bervariasi (Departemen Farmakologi Farmakologi dan Terapi FK UI, 2007).
Indikasi
Penugasan Blok Organ Indera
Page 22
Penugasan Blok Organ Indera
Page 23
Tanpa fasilitas laboratoriaum Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing
Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik Urut uretra bila perlu (milking)
TIDAK Tampak duh tubuh uretra?
Tampak ulkus
YA
YA
Obati dengan uretritis gonore
Penatalaksanaan seperti
bersamaan dengan uretritis non-
ulkus
gonore (klamidiosis) a. Suluh penderita b. Sediakan dan ajukan pemakaian kondom c.
Tawarkan konseling dan tes HIV dan STS bila fasilitas tersedia
d. Obati mitra seksual dengan uretritis gonore dan uretritis nongonore e. Anjurkan untuk kembali bila sesudah 7 hari gejala menetap
TIDAK Perbaikan dalam 7 hari?
Rujuk
YA Pengobatan selesai
Penugasan Blok Organ Indera
Page 24
Dengan fasilitas laboratorium sederhana Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing
Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik, urut uretra bila perlu (milking) DAN Pewarnaan GRAM dari duh tubuh uretra
TIDAK
Ada diplokokus Gram
Ada PMN>5/ ipb pd
negatif intrasel?
duh tubuh uretra?
YA
YA
Obati sebagai uretritis
Obati sebagai uretritis
gonore bersamaan
non-gonore
dengan uretritis non-
(klamidiosis)
gonore (klamidiosis)
a. Suluh penderita (KIE) b. Sediakan dan anjurkan pemakaian kondom c.
Tawarkan konseling dan tes STS dan HIV bila fasilitas tersedia
d. Obati mitra seksual sama dengan penderita
TIDAK Perbaikan dalam 7 hari?
Rujuk
YA Pengobatan selesai
Penugasan Blok Organ Indera
Page 25
Dengan fasilitas laboratorium lengkap
Penderita dengan keluhan duh tubuh uretra atau nyeri saat kencing
Lakukan anamnesis, tanyakan faktor risiko dan pemeriksaan fisik, urut uretra bila perlu (milking) DAN Pewarnaan GRAM dari duh tubuh uretra
Ada diplokokus Gram
TIDAK
Ada PMN>5/ ipb pd duh tubuh uretra?
negatif intrasel?
YA
YA
Obati sebagai uretritis nonObati sebagai uretritis gonore
gonore (klamidiosis)
bersamaan dengan uretritis a. Suluh penderita (KIE)
non-gonore (klamidiosis)
b. Sediakan dan anjurkan a. Lakukan biakan kuman/tes
pemakaian kondom
sensitifitas
c.
Tawarkan konseling dan tes
b. Suluh penderita (KIE)
STS dan HIV bila fasilitas
c.
tersedia
Sediakan dan anjurkan pemakaian kondom
d. Obati mitra seksual sama
d. Tawarkan konseling dan tes
dengan penderita
STS dan HIV bila fasilitas tersedia e. Obati mitra seksual sama
Ada PMN>5/ ipb pd duh tubuh
dengan penderita
uretra pd hari ke 7?
TIDAK Ada diplokokus GRAM negatif intrasel pada hari ke 7?
TIDAK
Pengobatan
YA
selesai
YA Obati sesuai hasil biakan/tes sensitivitas
Penugasan Blok Organ Indera
Rujuk/ pemeriksaan dengan ELISA klamidia atau mikroskopis
Page 26