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Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas 3.ª Edición
I. Manrique Martínez J. Saavedra-Lozano J. A. Gómez Campderá G. Álvarez Calatayud
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© 2010 Drug Farma, S.L. Antonio López 249, 1º. Edif. Vértice 28041 Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright. D.L.: ISBN: 84-96305-XX-X
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“Las ideas no duran mucho. Hay que hacer algo con ellas”. Santiago Ramón y Cajal
La Medicina es una ciencia cambiante. La investigación y la experiencia clínica continuamente incrementan nuestros conocimientos y particularmente aquellos referidos a los tratamientos farmacológicos. Los editores se han esforzado en realizar una exposición lo más actualizada y exacta posible de los contenidos y datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos, es conveniente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda aparecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo referente a las dosificaciones o aplicaciones farmacológicas de los antimicrobianos que aparecen en el texto.
Los editores
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COORDINADORES Ignacio Manrique Martínez Director. Instituto Valenciano de Pediatría, Valencia. Jesús Saavedra-Lozano Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. José Antonio Gómez-Campderá Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Guillermo Álvarez Calatayud Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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AUTORES Sonia Albertos Rubio Servicio de Aparato Digestivo. Fundación Jiménez Díaz, Madrid. M.ª Ángeles Alonso Gómez Servicio de Pediatría. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Inge Alonso Larruscain Servicio de Neonatología. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Guillermo Álvarez Calatayud Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Fernando Álvez González Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña). Ixxxxx Amores Hernández Unidad de Inmunodeficiencias y Consulta de Tropicales Pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Pilar Aparicio Azcárraga Centro Nacional de Medicina Tropical. Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Francisco Javier Aracil Santos Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Cristina Ardura xxxxxx Servicio de xxxxxx. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Javier Arístegui Fernández Jefe de Sección. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Pediatría. Hospital de Basurto, Bilbao.
Héctor Avellón Liaño Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Eva Leticia Baide XXXXX Clínica Familiar Luis Ángel García. Hospital General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala (Guatemala). Esther Ballester Asensio Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. Fernando Baquero-Artigao Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid. Teresa Barceló López Centro de Salud Polígono Norte, Sevilla. María Baro Fernández Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Estíbaliz Barredo Valderrama Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Satur Barrena Delfa Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid. Marta Barrios López Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. José Beceiro Mosquera Servicio de xxxxxxxxxx. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid). Fernando Bermejo San José Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Fuenlabrada (Madrid).
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Juan Bertó Portoles Sección de Reumatología Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Daniel Blázquez Gamero Unidad de Inmunodeficiencias y Consulta de Tropicales Pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Juan Bravo Acuña Pediatra. Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid). José Rafael Bretón Martínez Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. Universidad de Valencia. Marta Botrán Prieto Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Sylvia Caballero Martín Servicio de Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Cristina Calvo Rey Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés (Madrid). María Soledad Camacho Lovillo Unidad de Infecciosos Pediátricos. Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla. Magda Campins Martí Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona. Minia Campos Domínguez Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 8
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Fernando del Castillo Martín Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Elena Cela de Julián Servicio de Pediatría. Sección de Oncohematología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Emilia Cercenado Mansilla Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Julio Cerdá Berrocal Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Ana Chacón García Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Ana Chimendi Instituto Valenciano de Pediatría, Valencia. Elena Cidoncha xxxxx Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. M.ª José Cilleruelo Ortega Servicio de Pediatría. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid. Antonio Conejo Fernández Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga. Pxxxxxxx Corcuera Elosegui Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Donostia, Guipúzcoa.
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Carolina Corona Bellostas Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Julio Cortijo Gimeno Unidad de Docencia e Investigación. Consorcio Hospital General Universitario, Valencia. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Valencia. Marta Crespo Medina Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Verónica Cruzado Nuevo Servicio de Pediatría/Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Javier Díez-Delgado Rubio xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Julia Fernández Fernández Servicio de Neonatología. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Txxxxxx Fernández López xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Clàudia Fortuny Guasch Servicio de Pediatría. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Antonio Gancedo Baranda Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid).
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Marta T. García Ascaso Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III, Madrid. Mxxxxx Oxxxxx García Baeza Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario, Alicante. Juan José García García Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. Santos García García Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid. M.ª Ángeles García Herrero Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid). Milagros García López-Hortelano Servicio de Pediatría Tropical. Hospital Carlos III, Madrid. Carmen Garrido Colino Servicio de Pediatría. Sección de Oncohematología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Caridad Garzo Fernández Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Jesús Gil de Gracia Servicio de xxxxxxx. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Nxxxxxxx Gil Villanueva xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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Pablo Gili Manzanaro Unidad de Oftalmología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid). Rosa María Girón Moreno Unidad de Fibrosis Quística Interhospitalaria. Hospital General Universitario Gregorio Marañón/Hospital Universitario de La Princesa/Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. José Antonio Gómez-Campderá Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Oxxxxx Gómez Pérez Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario, Alicante. M.ª Dolores González Caballero Servicio de Pediatría. Hospital San Rafael, Madrid. Cxxxx González Díaz Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital de Basurto, Bilbao. Luis Ignacio González Granado Unidad de Inmunodeficiencias y Consulta de Tropicales Pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Felipe González Martínez Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Virginia González Ojeda Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Quirón, Madrid. 10
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María Isabel González Sánchez Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. María Isabel González-Tomé Unidad de Inmunodeficiencias y Consulta de Tropicales Pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Sara Guillén Martín Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). María Dolores Gurbindo Gutiérrez Unidad de Inmunodeficiencias Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Elisa Fernández Cooke Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Jesús López-Herce Cid Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Ángel Hernández Merino Pediatra. Centro de Salud La Rivota. Servicio Madrileño de Salud. Área 8 de Atención Primaria, Madrid. Teresa Hernández-Sampelayo Matos Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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María Hernando Puente Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. M.ª Dolores Herrero Mendoza Unidad de Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III, Madrid. María Luisa Herreros Fernández Servicio de Pediatría. Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes (Madrid). Jorge Huerta Aragonés Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Belén Huidobro Fernández Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Javier Humayor Yáñez Sección de Urgencias. Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto, Bilbao. Isabel de José Gómez Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz, Madrid. Javier Korta Murua Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Donostia, Guipúzcoa. Ana Laín Hernández xxxxxxxxxx. Centro Hospitalario de Sabadell, Barcelona. Miguel Lanaspa Pérez Unidad de Patología Infecciosa. Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona.
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M.ª xxx Landa Garriz Sección de Urgencias. Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto, Bilbao. Beatriz Larrú Martínez Laboratorio de Inmunobiología Molecular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Marta Llorente Romano Servicio de xxxxxxxx. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid). Rosario López López Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Carlos Luaces Cubells Servicio de Pediatría. Sección de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona. Ignacio Manrique Martínez Director. Instituto Valenciano de Pediatría, Valencia. Rafael Marañón Pardillo Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Mxxxxx Jxxxxx Martín Díaz Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Andrea Martín Nalda Unidad de Patología Infecciosa. Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona.
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Eva Martín Olivera Odontopediatra. Hospital San Rafael, Madrid. Rubén Martín de la Vega Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid). M.ª del Carmen Martínez López Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Antonio F. Medina Claros Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III, Madrid. Asunción Mejías Montijano Division of Pediatric Infectious Diseases. The University of Texas Southwestern Medical Center and Children’s Medical Center, Dallas (Texas). María José Mellado Peña Servicio de Pediatría Tropical. Hospital Carlos III, Madrid. Ana Méndez Echevarría Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid. Manuel Merino Moína Pediatra. Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid). Tania de Miguel Serrano Servicio de Pediatría. Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Miriam Miguel Ferrero Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid. 12
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Concepción Míguez Navarro Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Santiago Mintegi Raso Servicio de Pediatría. Hospital de Cruces, Barakaldo (Bilbao). M.ª Concepción Miranda Herrero Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Jxxxxxx Cxxxxxxx Molina Cabañero Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Indalecio Monteagudo Sáez Sección de Reumatología Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Rafael Montero Reguera Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Andrea Mora Capín Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Fernando A. Moraga Llop Área Pediátrica. Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona. José Luis Morales Pérez Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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David Moreno Pérez Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga. María Luisa Navarro Gómez Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Nelia Navarro Patiño Servicio de Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Sergio Negre Policarpo Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Antoni Noguera Julian Servicio de Pediatría. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Esmeralda Núñez Cuadros Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga. Ignacio Obando Santaella Unidad de Infecciosos Pediátricos. Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla. Ixxxxxxxx Olaciregui Echenique Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Donostia, Guipúzcoa. Inmaculada Olmedo Díaz Servicio de Neonatología. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid).
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M.ª Carmen Olmedo Lucerón Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Manuela Otero Fraguas Servicio de Pediatría. Hospital la Zarzuela (Madrid). Enrique Otheo de Tejada Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. María Jesús Pascual Marcos Servicio de Pediatría. Hospital Nisa Pardo de Aravaca (Madrid). Maura Pedrini Casals Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona. Magdalena Peinador García Servicio de Pediatría. Sección de Oncohematología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. David Peláez Mata Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. María Penín Antón Servicio de xxxxxxxx. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares (Madrid). Ana Peñalba xxxxx Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Antonio Pereda Pérez Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario La Fe, Valencia.
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Beatriz Pérez Gorricho Jefa de Sección de Medicina Preventiva. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. María José Pérez Rodríguez Servicio de Pediatría. Unidad de Neonatología. Hospital del Henares, Coslada (Madrid). Isabel Pescador Chamorro Servicio de Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Rosa María Pino Ramírez Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. Universitat de Barcelona. Sara Pons Morales Comité Científico. Instituto Valenciano de Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. Ana Porras González Unidad de Infecciosos Pediátricos. Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla. Luis Manuel Prieto Tato Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). José Tomas Ramos Amador Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Arístides Rivas García Sección de Urgencias de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 14
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Pablo Rivas González Unidad de Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III, Madrid. María Luisa Rivera Franco Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Mxxx Jxxx Rodríguez Castaño Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Juan Luis Rodríguez Cimadevilla Unidad de Fibrosis Quística Interhospitalaria. Hospital General Universitario Gregorio Marañón/Hospital Universitario de La Princesa/Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Rosa Rodríguez Fernández Unidad de Lactantes. Hospital Infantil Gregorio Marañón, Madrid. Lorena Flavia Rodríguez Gijón Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Mxxxxxx Rodríguez Martínez Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Los Arcos, Murcia. Axxxxx Rodríguez Ogando Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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M.ª Cristina Rodríguez Rieiro Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Octavio Ramilo Rodríguez de Robles Division of Pediatric Infectious Diseases. The Ohio State University and Nationwide Children’s Hospital, Columbus (Ohio). Pablo Rojo Conejo Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Enriqueta Román Riechmann xxxxxxxxxxxxxxx. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid. Francisca Romero Andújar Unidad de Fibrosis Quística Interhospitalaria. Hospital General Universitario Gregorio Marañón/Hospital Universitario de La Princesa/Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Teresa del Rosal Rabes Unidad de Patología Infecciosa. Hospital Universitario Valle de Hebrón, Barcelona. Jesús Ruiz Contreras Servicio de Pediatría. Sección de Inmunodeficiencias y Lactantes. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Jxxxxxx Axxxxxx Ruiz Domínguez Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid.
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Marta Ruiz Jiménez Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Jesús Saavedra-Lozano Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Antonio Salcedo Posadas Unidad de Fibrosis Quística Interhospitalaria. Hospital General Universitario Gregorio Marañón/Hospital Universitario de La Princesa/Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Jesús Sánchez Etxaniz Servicio de Pediatría. Hospital de Cruces, Barakaldo (Bilbao). Amaya Sánchez Gómez Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. César Sánchez Sánchez Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Mar Santos Sebastián Servicio de Pediatría. Sección Infecciosas Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Nieves Sanz Villa xxxxxxxxxxxxxxxxx. Hospital de San Rafael, Madrid. Valero Sebastián Barberán Comité Científico. Instituto Valenciano de Pediatría, Valencia.
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Gxxxxx Sierra Colomina Unidad de Inmunodeficiencias y Consulta de Tropicales Pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Julia Sopeña Corvinos Servicio de xxxxxxxxxxxx. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Marta Soria López Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid). Mercedes Subirats Núñez Sección de Microbiología. Unidad de Parasitología. Hospital Carlos III. Patronato Fundación Io (Infectious Diseases Organization). Luz Taboada Castro Servicio de Pediatría. Hospital San Rafael, Madrid. María del Mar Tolín Hernani Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Mxxxx de la Torre Espi Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. Carlos Alberto de la Torre Ramos Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid. Fernando Urríbarri Zarranz Servicio de Pediatría. Hospital San Rafael, Madrid.
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Jxxxx Axxxxx Utrero Valiente Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario de Alicante. Jxxxxxxx Valverde Molina Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Los Arcos, Murcia. Paula Vázquez xxxx Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Juan José Vázquez Estévez Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid. Mxxxxx Vázquez Ingelmo Sección de Urgencias. Servicio de Pediatría. Hospital de Basurto, Bilbao. Ángel Villa xxxxxxx Servicio de Traumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Julián Villota Arrieta Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III, Madrid. Elena Zamora Flores Servicio de Neonatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Sara Zarzoso Fernández Servicio de Pediatría. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
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PRÓLOGO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA Es un enorme placer prologar esta tercera edición de la Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas. La urgencia es el ámbito en el que se afrontan y resuelven a diario los problemas más exigentes y multidisciplinares de las enfermedades de los niños, siendo la patología infecciosa el porcentaje más elevado de estas consultas que, supone para su solución, además de un desafío para el pediatra en el diagnóstico, la dificultad añadida, en muchos casos, de seleccionar una terapia antiinfecciosa correcta y determinante en la evolución de la enfermedad. Las sociedades científicas deberían ser siempre el marco natural para desarrollar y avalar estas iniciativas de gran impacto docente pero, sobre todo, con una enorme utilidad en la práctica clínica diaria. La Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) ha priorizado, entre sus líneas de trabajo, facilitar y promover la formación y el correcto aprendizaje de los futuros infectólogos en todos los ámbitos de esta especialidad pediátrica. La patología urgente infecciosa es, sin duda, una parte fundamental de esta disciplina. Este excelente manual que abarca las directrices de actuación y manejo para situaciones infecciosas urgentes de los niños se considera ya una herramienta imprescindible. Los años son, sin duda, un grado que refleja la experiencia. Pero esta masa crítica de conocimientos acumulados no tendría sentido si no se transmite a las jóvenes generaciones, que tomarán pronto el relevo. Excelentes expertos de todas las disciplinas, Urgencias, Microbiología, Medicina preventiva, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Infectología y otras muchas especialidades, han participado activamente en la elaboración de este manual, sin pasar por alto la exigente dedicación de sus coordinadores: Guillermo, Jesús, Toño y Nacho, que, además de excelentes profesionales, son entrañables amigos. Como no podía ser de otra manera, la SEIP se siente orgullosa por su participación en esta guía, y por ello “reconoce la excelencia de su contenido en Infectología Pediátrica y le otorga su respaldo y su aval como garante de la calidad científica y de su valor indudable como documento formativo y de aplicación en la práctica clínica”. Soy consciente del esfuerzo y el trabajo que ha supuesto tanto la elaboración rigurosa de los capítulos por parte de los autores como la labor de coordinación de esta tercera edición del “libro amarillo”, nombre con el que cariñosamente conocemos a este manual, del que ya estamos deseando llevarlo en el bolsillo de la bata. Mi más sincera enhorabuena a los participantes y a todos los que disfrutaremos usándolo. María José Mellado Presidenta de la Sociedad de Infectología Pediátrica GUÍA DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
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PRÓLOGO ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA El manejo de las enfermedades infecciosas de los niños, una de las patologías más prevalentes de la infancia, exige al pediatra mantener actualizados los conocimientos adquiridos durante su formación para hacer frente a su labor clínica de forma eficiente. En la presión asistencial a la que se ven sometidas las Unidades de Urgencias Pediátricas, a todas luces excesiva, las enfermedades infecciosas ocupan el lugar predominante. Los autores de esta tercera edición de la Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas han acometido la titánica tarea de recoger los últimos avances terapéuticos conseguidos en este campo y afrontado el reto de condensarlos en un manual de bolsillo. El resultado permite augurar que se mantendrá como el primer libro al que acudir ante un niño portador de patología infecciosa urgente. Al acometer el diseño de esta obra, sus coordinadores, los doctores Jesús Saavedra-Lozano, Guillermo Álvarez Calatayud, Ignacio Manrique Martínez y José Antonio Gómez-Campderá, han seguido una sistemática lógica, al sintetizar en las primeras secciones los últimos hallazgos en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas, para abordar posteriormente todas las posibles situaciones urgentes a las que se puede enfrentar un pediatra en el campo de la infectología. Cada uno de los capítulos permite, tras un rápido golpe de vista, conocer los puntos clave del mismo y recuperar en unos pocos minutos la información más actualizada sobre el manejo de la correspondiente emergencia infecciosa. A mi juicio, especialmente útil resulta la inclusión de los anexos, que incorporan, entre otras aplicaciones prácticas, las direcciones y páginas web de interés en este campo. La conjunción de estos hechos ha permitido editar un libro que, por su claridad expositiva, es fácilmente asequible y consecuentemente muy atractivo. La continuidad de esta guía, que alcanza ya la tercera edición, es atribuible al tesón y la esforzada labor de sus editores, así como a la esmerada selección de los autores, realizada atendiendo exclusivamente a criterios científicos contrastados en sus respectivas especialidades. Como presidente de la AEP, quiero agradecer el honor de haberme brindado la oportunidad de prologar esta nueva edición de la guía, lo que me permite, en nombre de los pediatras españoles, transmitir mi gratitud a sus coordinadores, así como a los numerosos autores, por su firme voluntad en mantenerla actualizada. Una pormenorizada revisión del contenido científico de la obra permite confirmar con objetividad el brillante momento en el que se encuentra la Pediatría española en las diferentes subespecialidades pediátricas que colaboran en el libro, lo que como presidente de la AEP me enorgullece y estimula para contribuir, desde nuestras posibilidades, a que esta excelente obra se mantenga. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
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Deseo que este libro tenga todo el éxito que se merece y desde la AEP ofrezco el máximo apoyo institucional para conseguir una amplia difusión en España. Estoy convencido de que se seguirá utilizando como guía de consulta en las Unidades de Urgencias Pediátricas de nuestros centros asistenciales, ya que su valiosa información científica, actualizada en gran parte de acuerdo con la sistemática de la Pediatría basada en la evidencia, permitirá al lector afrontar con seguridad diagnósticos controvertidos o tratamientos apropiados. La AEP tiene el honor de avalar de nuevo esta tercera edición del libro, como preludio de la nueva etapa que iniciamos, en la que la formación continuada desde la AEP será un objetivo preferente. Serafín Málaga Guerrero Presidente de la Asociación Española de Pediatría
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PRÓLOGO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA Recibir el encargo de escribir el prologo de un libro en su tercera edición es un arma de doble filo. Por un lado, es evidente que un manuscrito que consigue este hito atesora información de enorme interés que genera su constante demanda y actualización por parte de los lectores. Esto facilita, sin duda, el prologar este libro. Pero, por otro lado, resulta más complejo decir o escribir algo que todavía no haya sido mencionado. Sin embargo, al revisar las características y el contenido de la edición actual he visto con claridad que los coordinadores de la obra han realizado un enorme esfuerzo en, además de la obligada actualización de los conceptos, ofrecer al lector una estructura de los capítulos más atractiva y una uniformidad en la información muy de agradecer. Mención especial merece este aspecto de la uniformidad dada la gran cantidad de autores de diversas procedencias y especialidades. Esta diversidad debe entenderse como un ejemplo a seguir de trabajo y de aportación multidisciplinar de las distintas especialidades que pueden aportar su ciencia y experiencia en el diagnóstico y manejo de las enfermedades infecciosas en Urgencias Pediátricas. Es evidente que dentro del abanico de patologías que atendemos en los Servicios de Urgencias Pediátricos, las relacionadas con la patología infecciosa son muy frecuentes y las que suelen causar mayor morbimortalidad. Por ello, parece absolutamente justificado disponer de un texto de referencia como el que tenemos en nuestras manos. Las seis secciones y los anexos de los que está compuesto el libro hacen que en el bolsillo de la bata tengamos una información exhaustiva y a la vez clara y concisa para resolver los problemas que en el día a día y a la cabecera del enfermo se nos plantean. Aspectos que van desde un listado de antimicrobianos hasta infecciones en situaciones especiales y nosocomiales pasando por patologías más habituales como la bronquiolitis o la fiebre sin foco son una palpable demostración de la capacidad resolutiva del manual. Indudablemente, y como presidente de la SEUP, quiero agradecer de forma especial a los dos coordinadores de nuestra Sociedad –con una trayectoria sobradamente conocida–, los doctores Ignacio Manrique y Guillermo Álvarez Calatayud, el esfuerzo realizado y que ha sido refrendado por nuestro Comité Científico a través de la concesión del aval correspondiente. Por supuesto, también quiero manifestar mi agradecimiento a los coordinadores de la SEIP, los doctores Jesús Saavedra-Lozano y José Antonio Gómez-Campderá. Por razones obvias y seguro de contar con la complicidad del resto de editores, quiero comentar que he tenido la suerte de coincidir con Toño en algún evento científico, y recuerdo especialmente cuando, con motivo de una reunión de la ESPID, compartimos momentos muy agradables en Eslovenia. Conociendo pues, su capacidad científica y de relación personal estoy seguro que estas características personales han marcado su impronta y han contribuido al éxito del proyecto de las dos Sociedades –SEIP y SEUP–. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
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Para finalizar, mi total apoyo y el de la SEUP a persistir en iniciativas como ésta en la que la suma de conocimientos de diferentes profesionales y especialidades supera a una dinámica de trabajo poco plural y con toda seguridad menos enriquecedora para todos, pero sobre todo para nuestros pacientes y, no lo olvidemos, ellos son y deben ser el centro de nuestra atención. Quedamos a la espera de futuras ediciones. Carles Luaces Cubells Presidente de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
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PRESENTACIÓN A LA TERCERA EDICIÓN Han pasado diez años desde que se editó la primera edición de la Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas, y en aquel momento no nos imaginábamos la buena acogida que iba a tener el manual y que una década después estaríamos presentando la tercera edición de lo que la mayoría de pediatras y residentes conocen como el “libro amarillo”. Desde entonces se han producido numerosos avances científicos en el campo de la Pediatría y, por supuesto, dentro de ésta, de las enfermedades infecciosas. Muestra de ello son la identificación de nuevos patógenos, novedosos métodos diagnósticos, cambios en los tratamientos –tanto por el descubrimiento de nuevos antimicrobianos como por la aparición de resistencias–, o la manifestación de nuevas enfermedades infecciosas o el resurgimiento de otras, antes poco familiares en nuestro medio. No cabe duda de que el aumento de la complejidad de las actuaciones quirúrgicas y otras intervenciones hospitalarias en los niños conlleva un incremento paralelo de la dificultad y el reto de las infecciones en estos pacientes. Desde aquí queremos reconocer la labor que ha tenido en los últimos años la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), que ha promovido, con gran esfuerzo y continuidad, la especialización de la urgencia pediátrica en España. Uno de sus logros ha sido homogeneizar la asistencia sanitaria, mejorando la calidad de la atención prestada y asegurando una alta competencia profesional; esto se ha conseguido con la elaboración de protocolos y guías de práctica clínica. Así mismo, sabemos del esfuerzo que la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), una sociedad relativamente joven, está realizando en el campo de la infecciosas pediátricas en España; su aval a este libro no es más que otro ejemplo de esa labor. Como ya avanzamos en la primera edición, el objetivo general de la obra es el de proporcionar una serie de recomendaciones para orientar en la resolución de la problemática infecciosa en la urgencia pediátrica, con mucho, la patología más frecuente. Siempre hemos pensado que lo más apropiado era la realización de una guía consensuada por ambas especialidades pediátricas, y creemos que, en esta edición, se ha conseguido de forma muy satisfactoria. Aunque hemos respetado la sistemática y la mayor parte del contenido de la guía, creemos que en esta edición se ha mejorado con respecto a las anteriores el fondo y la forma. Hemos querido replantear el manual desde su inicio, por lo que se ha realizado de nuevo el índice, al que se han incorporado nuevos capítulos, y se ha dividido en secciones más útiles y concisas. También se han suprimido aquellas materias que el tiempo y la práctica nos han hecho ver que no se adaptaban a lo que debe ser una guía terapéutica. En resumen, hemos pretendido que el lector siga una sistemática de trabajo para la resolución de los problemas infecciosos a los que habitualmente se enfrenta en la urgencia de la manera más práctica posible. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
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Un listado de referencias bibliográficas actualizadas, así como numerosas páginas web de interés, y unos anexos al final del libro completan lo que se ha pretendido que sea un manual de calidad en la práctica diaria. Consideramos que esta obra puede ser de gran utilidad a todos los profesionales sanitarios, aunque está especialmente dirigida a pediatras –tanto hospitalarios como de Atención Primaria–, profesionales de la urgencia, médicos de familia y médicos en formación. A este respecto, cabe señalar que muchos de los capítulos de esta obra están realizados por residentes de Pediatría con la supervisión del especialista. Desde aquí queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los autores que han participado en la obra, tanto por el esfuerzo realizado en la elaboración de los capítulos como por la paciencia que han tenido al revisarlos. Pensamos que hemos contado con profesionales de gran experiencia en los temas tratados y que su aportación ha enriquecido el libro de forma extraordinaria. También queremos manifestar nuestro agradecimiento a los presidentes de las sociedades científicas que avalan la guía, AEP, SEUP y SEIP, por sus elogios al prologarla. Para finalizar, nos gustaría agradecer a Abbott el esfuerzo realizado, al igual que en las ediciones anteriores, al patrocinar la guía en estos tiempos de crisis, y a la editorial Drug Farma por su generosa implicación y todas las facilidades dadas a editores y autores durante el proceso editorial. Por último, nos gustaría dar las gracias a todos aquellos médicos que han hecho posible, por el interés mostrado, que una nueva edición de la Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas haya salido “a la calle” por tercera vez.
I. Manrique Martínez, J. Saavedra-Lozano, J. A. Gómez-Campderá y G. Álvarez Calatayud
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ÍNDICE SECCIÓN 1. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PEDIATRÍA 1. Fiebre y antitérmicos en pediatría I. Manrique Martínez, S. Pons Morales, E. Ballester Asensio 2. Datos clínicos de interés en la infección pediátrica. Signos y síntomas F. González Martínez, R. Rodríguez Fernández, J. A. Gómez-Campderá 3. El laboratorio en las enfermedades infecciosas. Obtención de muestras M. L. Rivera Franco, F. González Martínez SECCIÓN 2. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1. Epidemiología de las enfermedades infecciosas L. F. Rodríguez Gijón, M. C. Rodríguez Rieiro, A. Chacón García, M. C. Olmedo Lucerón, A. Sánchez Gómez 2. Medidas preventivas para evitar la transmisión de infecciones en el Servicio de Urgencias M. Campins Martí, F. A. Moraga Llop 3. Inmunización pasiva y quimioprofilaxis en Pediatría J. Saavedra-Lozano, T. de Miguel Serrano 4. Calendario vacunal. Vacunas no incluidas J. Arístegui Fernández, C. González Díaz 5. Vacunaciones en situaciones especiales M. J. Cilleruelo Ortega
32 xx xx xx
xx
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS 1. Clasificación de los antimicrobianos J. Cortijo Gimeno, I. Manrique Martínez, T. de Miguel Serrano 2. Farmacocinética. Asociaciones de antimicrobianos I. Manrique Martínez., J. Cortijo Gimeno 3. Antibioticoterapia en situaciones especiales R. M. Pino Ramírez, J. J. García García 4. Resistencia a antimicrobianos E. Cercenado Mansilla, F. González Martínez, J. Saavedra-Lozano 5. Uso racional de antibióticos B. Pérez Gorricho
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SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS F. González Martínez, M. Santos Sebastian, J. Saavedra-Lozano, M. L. Navarro Gómez, T. Hernández-Sampelayo Matos SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES J. R. Bretón Martínez, J. Huerta Aragonés SECCIÓN 6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS A. INFECCIONES DE LA COMUNIDAD 1. Fiebre sin foco en niños entre 0 y 36 meses M. Santos Sebastián, R. Marañón Pardillo 2. Fiebre de origen desconocido en niños y adolescentes J. Ruiz Contreras, L. I. González Granado 3. Fiebre y hepatoesplenomegalia B. Larrú Martínez, E. Cidoncha XXXXX 4. Fiebre y petequias M. O. García Baeza, O. Gómez Pérez, J. A. Utrero Valiente 5. Faringoamigdalitis y sus complicaciones F. Álvez González 6. Fiebre reumática. Eritema nodoso I. Monteagudo Sáez, J. Bertó Portoles 7. Otitis media aguda. Mastoiditis A. Peñalba XXX, P. Vázquez XXX 8. Infecciones laringotraqueales: laringitis, traqueítis, epiglotitis M. Rodríguez Martínez, J. Valverde Molina 9. Otras infecciones otorrinolaringológicas y del tracto respiratorio superior A. Hernández Merino Catarro o resfriado Sinusitis Parotiditis Adenoiditis 10. Tos ferina y síndrome pertusoide L. Taboada Castro, M. D. González Caballero, F. Urríbarri Zarranz 11. Bronquiolitis aguda R. Rodríguez Fernández, A. Mejías Montijano, O. Ramilo Rodríguez de Robles 26
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12. Gripe y otros virus respiratorios I. Olaciregui Echenique, P. Corcuera Elosegui, J. Korta Murua 13. Neumonía M. J. Martín Díaz, M. de la Torre Espí, J. C. Molina Cabañero 14. Derrame pleural. Empiema I. Obando Santaella, M. S. Camacho Lovillo, A. Porras González 15. Infección bucodental J. Gil de Gracia, I. Alonso Larruscain, E. Martín Olivera 16. Gastroenteritis aguda E. Román Riechmann 17. Otras infecciones del aparato digestivo Infección por Helicobacter pylori M. M. Tolín Hernani, T. Fernández López, N. Gil Villanueva, C. Sánchez Sánchez Pancreatitis aguda en la infancia M. C. Martínez López, M. C. Miranda Herrero, C. Sánchez Sánchez, M. Crespo Medina Colecistitis y colangitis agudas M. Hernando Puente, D. Peláez Mata, J. L. Morales Pérez Hepatitis vírica A. Pereda Pérez, S. Negre Policarpo 18. Infecciones intraabdominales A. Laín Hernández, C. Corona Bellostas, J. Cerdá Berrocal 19. Infección urinaria J. Sánchez Etxaniz, S. Mintegi Raso 20. Infecciones urológicas: vulvovaginitis y orquiepididimitis M. A. García Herrero, F. J. Aracil Santos, R. Martín de la Vega 21. Meningitis D. Moreno Pérez, A. Conejo Fernández, E. Núñez Cuadros 22. Absceso cerebral H. Avellón Liaño, C. Garzo Fernández 23. Encefalitis F. González Martínez, M. L. Navarro Gómez 24. Sepsis. Shock séptico R. Montero Reguera, V. González Ojeda, M. Á. Alonso Gómez, M. J. Pascual Marcos 25. Shock tóxico M. Botrán Prieto, J. López-Herce Cid
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26. Endocarditis y otras enfermedades cardiológicas S. Pons Morales, V. Sebastián Barbera, I. Manrique Martínez 27. Infecciones oftalmológicas M. L. Herreros Fernández, P. Gili Manzanaro 28. Infecciones osteoarticulares. Discitis S. Zarzoso Fernández, Á. Villa XXXXX, J. Saavedra-Lozano 29. Infecciones bacterianas de la piel M. Barrios López, P. Rojo Conejo 30. Celulitis orbitaria y periorbitaria E. Fernández Cooke, P. Rojo Conejo 31. Micosis superficiales J. Sopeña Corvinos, J. Saavedra-Lozano 32. Parasitosis cutáneas M. Campos Domínguez 33. Enfermedades de transmisión sexual R. M. Pino Ramírez, M. Pedrini Casals, C. Luaces Cubells 34. Adenitis/adenopatías N. Navarro Patiño, M. I. González Sánchez, J. A. Gómez-Campderá 35. Tuberculosis y otras micobacterias M. J. Mellado Peña, A. Méndez Echevarría, M. García López-Hortelano 36. Enfermedades exantemáticas S. Guillén Martín, M. Ruiz Jiménez, L. Prieto Tato, J. T. Ramos Amador 37. Enfermedad de Kawasaki F. del Castillo Martín 38. Zoonosis y otras enfermedades prevalentes L. I. González Granado, D. Blázquez Gamero, G. Sierra Colomina, I. Amores Hernández, M. I. González-Tomé, A. Chimendi Fiebre tifoidea Brucelosis Bartonella 39. Otras enfermedades transmitidas por vectores A. Chimendi, C. Ardura XXXX, M. González-Tomé, I. Manrique Martínez Leishmaniasis Rickettsiosis Leptospirosis Enfermedad de Lyme Tularemia
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40. Otras infecciones bacterianas A. Gancedo Baranda, M. Soria López 41. Infecciones por virus herpes y varicela zóster C. Calvo Rey 42. Mononucleosis infecciosa M. J. Rodríguez Castaño, A. Rodríguez Ogando, T. Hernández-Sampelayo Matos 43. Parasitosis intestinales S. Albertos Rubio, G. Álvarez Calatayud, M. Subirats Núñez 44. Malaria M. García López-Hortelano, M. T. García Ascaso, M. J. Mellado Peña, J. Villota Arrieta 45. Infecciones que pueden provocar alarma internacional. SARS, gripe aviar y porcina. Bioterrorismo M. D. Herrero Mendoza, P. Rivas González 46. Viriasis importadas P. Rivas González, M. D. Herrero Mendoza 47. Otras infecciones importadas, emergentes y reemergentes P. Aparicio Azcárraga, G. Álvarez Calatayud, T. Barceló López 48. Gripe A H1N1 (2009) M. Santos Sebastián B. INFECCIONES NEONATALES 1. Sepsis neonatal V. Cruzado Nuevo, S. Zarzoso Fernández, E. Zamora Flores 2. Focos infecciosos neonatales I. Alonso Larruscain, I. Olmedo Díaz, J. Fernández Fernández, M. Otero Fraguas 3. Infecciones de transmisión vertical Toxoplasmosis S. Caballero Martín, I. Pescador Chamorro, N. Navarro Patiño Rubeóla congénita M. Penín Antón, J. Beceiro Mosquera, M. Llorente Romano Citomegalovirus congénito F. Baquero-Artigao Herpes simple neonatal J. Diez-Delgado Rubio Lúes congénita: actuación diagnóstica y terapéutica T. Hernández-Sampelayo Matos, J. Saavedra-Lozano GUÍA DE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
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Infecciones de transmisión vertical: varicela M. J. Pérez Rodríguez, E. Otheo de Tejada Transmisión vertical del VIH C. Fortuny Guasch, A. Noguera Julian Infección de transmisión vertical por hepatitis B y C I. de José Gómez, B. Larrú Martínez Otras infecciones de transmisión vertical A. Martín Nalda, T. del Rosal Rabes, M. Lanaspa Pérez C. INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES Y NOSOCOMIALES 1. Infecciones recurrentes en el niño. Sospecha de inmunodeficiencia M. D. Gurbindo Gutiérrez 2. Fiebre en el niño inmigrante, refugiado/adoptado y tras un viaje internacional A. F. Medina Claros, M. J. Mellado Peña, M. García López-Hortelano 3. Fiebre y neutropenia C. Garrido Colino, E. Cela de Julián, M. Peinador García 4. Actitud en Urgencias ante el niño VIH positivo con fiebre M. L. Navarro Gómez, E. L. Baide XXX 5. Fiebre o sospecha de infección en un paciente con inmunodeficiencia M. Ruiz Jiménez, S. Guillén Martín, M. Baro Fernández 6. Fiebre o sospecha de infección en pacientes con trasplante J. T. Ramos Amador, L. M. Prieto Tato, S. Guillén Martín 7. Complicaciones infecciosas posoperatorias M. Miguel Ferrero, S. Barrena Delfa, C. A. de la Torre Ramos, J. J. Vázquez Estévez 8. Fiebre en niños portadores de dispositivos invasivos (DIN) J. A. Ruiz Domínguez, S. García García 9. Control de la infección respiratoria en el niño con fibrosis quística A. Salcedo Posadas, R. M. Girón Moreno, J. L. Rodríguez Cimadevilla, F. Romero Andújar 10. Control de la infección en el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal G. Álvarez Calatayud, C. Sánchez Sánchez, M. M. Tolín Hernani, F. Bermejo San José 11. Control de la infección en niños que han sufrido un traumatismo M. Landa Garriz, M. Vázquez Ingelmo, J. Humayor Yáñez
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12. Heridas y quemaduras N. Sanz Villa 13. Mordeduras y picaduras de animales J. Huerta Aragonés, J. Saavedra-Lozano 14. Contacto accidental con una jeringuilla V. Sebastián Barberán, S. Pons Morales, I. Manrique Martínez ANEXOS 1. Fluidoterapia E. Barredo Valderrama, B. Huidobro Fernández, A. Rivas García 2. Nutrición hospitalaria B. Huidobro Fernández, E. Barredo Valderrama, C. Sánchez Sánchez 3. Sedación y analgesia R. López López, A. Mora Capín, C. Míguez Navarro 4. Direcciones y páginas web de interés J. Bravo Acuña, M. Merino Moína Abreviaturas Índice de términos
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1. FIEBRE Y ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA I. Manrique Martínez, S. Pons Morales, E. Ballester Asensio
PUNTOS CLAVE • La fiebre es el motivo principal por el que el niño acude a un Servicio de Urgencias. • Aunque existen diferentes opiniones, en general, el tratamiento de la fiebre estaría justificado cuando incomode al paciente, lo cual ocurre la mayoría de las veces a partir de los 38,5 ºC. • En el tratamiento antitérmico que se aplica en casa, se producen muchos errores en relación con las dosis y los intervalos de las mismas. • Una práctica muy extendida es la administración secuencial de 2 antitérmicos y no hay evidencia científica sobre su eficacia, ni sobre los métodos de alternancia, ni el modo de administrar dicha combinación de manera inocua.
INTRODUCCIÓN La fiebre es el motivo principal por el que el niño acude a un Servicio de Urgencias, especialmente los de corta edad; en el 85% de las ocasiones por decisión familiar y en más del 50% en las primeras 12 horas de aparición de la fiebre. Los fármacos analgésicos-antitérmicos ocupan el primer lugar de ventas en España. La fiebre es una respuesta autónoma desencadenada ante una infección, una lesión tisular, una inflamación, un rechazo de tejidos, tumores, intoxicaciones, etc., con una doble finalidad: alertar de una situación anómala, potencialmente lesiva, y poner en marcha mecanismos fisiológicos para la defensa del organismo. No toda elevación de la temperatura corporal es necesariamente patológica y se debe tener presente, por ejemplo, que los ritmos circadianos explican las variaciones de temperatura a lo largo del día, alcanzando el cénit por la tarde y de madrugada, aumentando esta oscilación con la edad (entre 0,6 ºC-1,1 ºC). También se pueden encontrar elevaciones de la temperatura tras las comidas en la digestión, tras el ejercicio, en la segunda fase del ciclo menstrual, etc. 35
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La intensidad de la fiebre se pueTabla I. Terminología para denominar de clasificar según los grados de la fiebre según los grados temperatura corporal, y resulta de temperatura corporal (M. Cruz) útil la clásica descripción de Cruz Intervalo (axilar) ºC Denominación Hernández (Tabla I). <36 Hipotermia Aunque existen diferentes opiniones, en general, el tratamien37-37,9 Febrícula to de la fiebre estaría justificado 38-38,9 Fiebre moderada cuando incomode al paciente, lo 39-39,9 Fiebre elevada cual ocurre la mayoría de las ve>40 Hiperpirexia ces a partir de los 38,5 ºC, aun(hipertermia) que cada niño responde de forma muy diferente ante la fiebre. Además, se deben tratar situaciones en las que el aumento del gasto cardiaco y del flujo cerebral no es aconsejable (patología cardiopulmonar crónica, politraumatizados, estado convulsivo). La percepción de los padres ante la fiebre difiere de la que tienen los profesionales, llevándolos a una indiscriminada utilización de antitérmicos, debido, en parte, al miedo a que la fiebre elevada pueda provocar convulsiones, meningitis, daño cerebral, deshidratación, muerte, etc. Se ha observado que, en el tratamiento antitérmico que se aplica en casa, se producen muchos errores en relación con las dosis y los intervalos de las mismas. Un estudio reciente, de 2008, objetiva una disminución en los errores de dosificación de un 40%-50% y una mejoría en la adherencia al tratamiento de un 9%-38%, insistiendo sólo en las instrucciones a los padres con esquemas, dibujos y la práctica del teach-back, en la que el padre explica al profesional la dosificación pautada. En el momento actual, la venta de ibuprofeno (70% del mercado) está por encima del paracetamol, y la presentación más utilizada es el jarabe.
FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE Los fármacos habitualmente utilizados para este fin quedan encuadrados dentro de los denominados AINE, analgésicos que poseen actividad antitérmica y en su mayoría antiinflamatoria (Tabla II). Entre las reacciones adversas de los AINE destacan las lesiones gastrointestinales, habitualmente leves. La aparición de lesiones en la mucosa gástrica o duodenal es más habitual en los tratamientos prolongados (más de 3 meses), pero no en los tratamientos cortos, como ocurre en los niños con fiebre. Los fármacos menos gastrolesivos son el ibuprofeno y el diclofenaco. El efecto agudo de los AINE, en pacientes con función renal normal, es prácticamente desdeñable. Un 1%-2% 36
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Tabla II. Principales grupos de AINE (en gris los utilizados actualmente en Pediatría) Grupo farmacológico
Fármaco prototipo
Ácidos Salicílico Enólicos • Pirazolonas • Pirazolidindionas Acético
Ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina® infantil, etc.) Metamizol (Nolotil®) y propifenazona Fenilbutazona
• Indolacético • Pirrolacético • Feniacético Propiónico Antranílico No ácidos
Indometacina Ketorolaco Diclofenaco Ibuprofeno (Dalsy®, Junifen®, etc.), naproxeno, ketoprofeno Ácido mefenámico
Paraaminofenoles Sulfoanilinas
Paracetamol (Gelocatil®, Apiretal®, Febrectal®, etc.) Nimesulida (Antifloxil® 100, Guaxan®)
de los pacientes tratados con AINE refieren reacciones de hipersensibilidad. Aunque la frecuencia de aparición de las reacciones adversas hematológicas es baja, debido a la gravedad de algunas de ellas (agranulocitosis, anemia aplásica) resulta obligado tenerlas en cuenta. La intoxicación por antitérmicos supone, en Pediatría, según datos del Servicio de Información Toxicológica, el 15,5% del total de las intoxicaciones medicamentosas (11% de paracetamol; 1,5% de ibuprofeno; 3% de ácido acetilsalicílico y un 18% según los datos del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas [SEUP]).
Ácido acetilsalicílico (AAS) Para las dosis y presentaciones se debe consultar la Tabla III. • Características farmacocinéticas: el AAS se absorbe bien en el estómago y en el duodeno (tiempo máximo de absorción oral, 60 minutos), pero la absorción rectal es más lenta y errática. Los alimentos retrasan su absorción. El acetilato de lisina permite tanto su administración oral como parenteral (500 mg de AAS equivalen a 900 mg de acetilato de lisina). 1. FIEBRE Y ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA
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Tabla III. Antitérmicos: preparados comerciales Paracetamol Nombre comercial Forma
Cantidad de presentación
Concentración
Gelocatil® Apiretal® Febrectal® Febrectal® lactantes Febrectal® niños Pro-Efferalgan® Pro-Efferalgan® Ibuprofeno
30 y 60 mL 30 y 60 mL 120 mL
1 mL = 100 mg 1 mL = 100 mg 5 mL = 120 mg 150 mg 300 mg 1 g = 5 mL 2 g = 10 mL
Gotas Gotas Solución Supositorio Supositorio Vial Vial
1 gramo 2 gramos
Nombre comercial Forma
Cantidad de presentación
Concentración
Dalsy® 20 Dolbufen® 2% Junifen® 2% Narfen® 2% Pirexin® 2% Dalsy® 40 Junifen® 4% Narfen® 4% Pirexin® 4% Termalfeno® 4% Dalsy® sobres
200 mL 200 mL 150 mL 100 y 200 mL 150 y 200 mL 30, 100 y 150 mL 150 mL 100 mL 60, 100 y 200 mL 200 mL
5 mL = 100 mg 5 mL = 100 mg 5 mL = 100 mg 5 mL = 100 mg 5 mL = 100 mg 5 mL = 200 mg 5 mL = 200 mg 5 mL = 200 mg 5 mL = 200 mg 5 mL = 200 mg 200 mg
Junifen®
Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Suspensión Granulado efervescente Comprimidos bucodispersables
1 sobre = 200 mg
Metamizol Nombre comercial Forma Nolotil® infantil Nolotil® adultos Nolotil®
Supositorio Supositorio Vial
Cantidad de presentación
Concentración Unidad = 0,5 g Unidad = 1 g 5 mL = 2 g (continúa)
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Tabla III. Antitérmicos: preparados comerciales (continuación) Ácido acetilsalicílico Nombre comercial Forma AAS Adiro® Solusprim® Infantil Inyesprim® Inyesprim®
Comprimido Comprimido Sobres Vial Vial
Cantidad de presentación
Concentración 100 mg 200 mg 125 mg
900 mg 1.800 mg
• Reacciones adversas: por su supuesta relación con el síndrome de Reye y por la disponibilidad de tratamientos eficaces alternativos, la Aspirina® no debe administrarse a niños menores de 12 años, salvo en algunas enfermedades reumáticas de la infancia. • Intoxicación: la dosis tóxica es de 150 mg/kg. En España, las intoxicaciones han desaparecido prácticamente. • Dosis terapéuticas: la dosis media por vía oral o rectal es de 10-15 mg/kg/4-6 h. La dosis máxima es de 60-80 mg/kg/d.
Paracetamol (acetaminofeno) • Características farmacocinéticas: se absorbe de forma rápida y casi completa en el intestino delgado, según la velocidad del vaciamiento gástrico. Por vía rectal, la absorción es más lenta. El propacetamol se hidroliza con rapidez en el organismo, y se convierte en paracetamol en 7 minutos (1 g de propacetamol = 0,5 g de paracetamol). • Reacciones adversas: es uno de los analgésicos y antitérmicos más seguros y con una muy baja incidencia de reacciones adversas. Se han descrito reacciones cutáneas de diversa índole, y ocasionalmente aparecen leucopenias, o bien ligeros aumentos de las enzimas hepáticas sin ictericia y de tipo reversible. En dosis muy elevadas, pueden aparecer desorientación, mareos o excitación. Están publicados casos de nefrotoxicidad. • Intoxicación: la dosis tóxica es de 140-150 mg/kg y es la primera causa de intoxicación en Pediatría. La presentación en gotas es la que mayor número de casos reporta (dosis tóxica >1,4 mL/kg) frente a la solución (dosis tóxica >5,8 mL/kg). • Dosis terapéutica: la administración se realiza por vía oral o rectal, a 10-15 mg/kg c/4-6 h. Se puede llegar a administrar una dosis máxima de 1. FIEBRE Y ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA
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40-60 mg/kg/d. Por vía intravenosa, se administran 15-20 mg/kg/dosis cada 6 h diluidas en suero salino fisiológico o en suero glucosado al 5% a una concentración máxima de 100 mg/5 mL, a pasar en 15 minutos. La seguridad de su utilización permite la administración a neonatos (15 mg/kg/dosis). En los niños con hiperpirexia resistente se están utilizando dosis de 30 mg/kg.
Metamizol • Características farmacocinéticas: es un analgésico superior al paracetamol. Se emplea en niños, generalmente por vía rectal o intravenosa/intramuscular. • Reacciones adversas: la administración intravenosa rápida puede provocar calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas. La intoxicación aguda puede producir convulsiones, coma, paro respiratorio y cuadros de insuficiencia hepática. En los adultos, se han descrito casos de agranulocitosis o de anemia aplásica. • Dosis terapéuticas: la dosis indicada por vía oral es de 20-40 mg/kg c/ 6-8 h y la dosis por vía rectal es de 15-20 mg/kg c/4-6 h. A los niños de 1-3 años se les puede administrar hasta 250 mg (medio supositorio infantil) c/6-8 h. A los mayores de 3 años se les administrarán 250-500 mg (medio-un supositorio infantil) c/68 h. Por vía intravenosa, se utiliza una dosis de 20-40 mg/kg (0,05-0,1 mL/kg/dosis) c/6-8 h, diluida en suero salino fisiológico, a pasar en 15-20 minutos.
Ibuprofeno • Características farmacocinéticas: se absorbe parcialmente en el estómago y después en el intestino delgado, alcanzándose los niveles séricos máximos en 30-90 minutos, aunque la reducción máxima de la temperatura se alcanza entre 3-6 horas. Los alimentos retrasan la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida. Pasa a la leche materna en pequeñas concentraciones. Se asocia a la arginina con el fin de mejorar su absorción y eficacia, disminuyendo el riesgo de lesión gástrica. • Reacciones adversas: en ocasiones, se presentan náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso y diarrea. A nivel del sistema nervioso central (SNC), ocasionalmente, puede producir cefalea, mareos, insomnio, agitación, irritabilidad o cansancio. Puede aumentar el tiempo de hemorragia debido a su poder antiagregante. • Intoxicaciones: a partir de 100 mg/kg se pueden observar síntomas gastrointestinales, renales o neurológicos. Por encima de los 400 mg/kg administrados, el paciente presenta síntomas graves (convulsiones, coma) y constituye realmente una amenaza para la vida. En general, en el caso de intoxicación, los síntomas aparecen a partir de las 4 horas de la ingesta y suelen remitir a las 24 horas (niveles tóxicos plasmáticos de 20-25 mg/dL). • Dosis terapéuticas: se administra una dosis media por vía oral de 5-10 mg/kg/d. En el caso de presentar el paciente una fiebre elevada, se puede administrar hasta 20 mg/kg/d (1 mL/kg/d al 2%). 40
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ALTERNANCIA DE ANTITÉRMICOS Una práctica muy extendida, por los padres y por los profesionales, tanto en Atención Primaria como en Urgencias, es la administración secuencial de 2 antitérmicos, de forma que cada 2-4 horas el niño recibe un antitérmico distinto. No hay evidencia científica sobre su eficacia, ni sobre los métodos de alternancia, ni sobre el modo de administrar dicha combinación de manera inocua. Como indica Mayoral, la probabilidad de usar este sistema de control de la fiebre aumenta cuantos menos años de ejercicio profesional tiene el médico, cediendo mucho más fácilmente ante la fobia de los padres. Sí se ha visto un aumento de los efectos secundarios al alternar los antitérmicos. Por tanto, en caso de fiebre rebelde al tratamiento, cabe preguntarse si verdaderamente es necesario mantener la normotermia. Quizás, si se considera necesario, sería más recomendable incrementar la dosis de antitérmicos hasta la dosis terapéutica máxima, tal y como se ha reflejado en los apartados anteriores (40 mg/kg/24 h para el ibuprofeno y 60-90 mg/kg/d para el paracetamol), además de las siempre beneficiosas medidas físicas.
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1. FIEBRE Y ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA
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2. DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS F. González Martínez, R. Rodríguez Fernández, J. A. Gómez Campderá PUNTOS CLAVE • Tanto la anamnesis como la exploración física son básicas para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. • Es importante seguir una pauta estructurada que incluya el tiempo de aparición, la duración y la asociación.
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS Algunas enfermedades infecciosas han aumentado su incidencia en los últimos tiempos debido a ciertos factores poblacionales (movimientos migratorios) y al cambio climático, por lo que vuelven a destacar infecciones como la tuberculosis, calificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como enfermedad emergente. En un gran número de ocasiones, los signos y síntomas que presenta el paciente van a ser una herramienta clave de la que se disponga para realizar un correcto enfoque diagnóstico y terapéutico. Los principales signos y síntomas que nos pueden orientar hacia una enfermedad infecciosa se exponen a continuación.
Fiebre La fiebre (véase también el capítulo 1 de la sección 1) se define como la elevación de la temperatura por encima de la oscilación diaria normal. La regulación de la temperatura se produce a nivel del hipotálamo y de otros mecanismos, fundamentalmente dérmicos, que permiten mantener la temperatura entre 35 ºC y 37 ºC. Existen casos en los que la fiebre es el único signo de infección bacteriana grave (IBG), por lo que es de suma importancia realizar un calendario que describa toda la información que se pueda obtener, ya sea la temperatura máxima, los días de evolución, el patrón horario y los síntomas acompañantes. Existe una gran variedad de microorganismos que pueden inducir fiebre, lo que va a depender, no sólo de la edad del paciente, sino también de la estación y de los síntomas asociados a esa infección. Es importante diferenciar por grupos de edad, 43
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así los pacientes menores de 1 mes tendrán más riesgo de presentar una IBG que los pacientes de 3 meses, y éstos más que los de 3 años. Dependiendo de la duración de la fiebre se puede diferenciar: fiebre sin foco, fiebre de origen desconocido y fiebre recurrente (véanse los capítulos 1 y 2 de la sección 6.A.).
Fiebre sin foco (FSF) Es la presencia de fiebre central superior a 38 ºC en ausencia de otros signos y síntomas acompañantes. Es importante diferenciar por grupos de edad (véase el capítulo 1 de la sección 6.A.). • FSF en menores de 3 meses: se debe prestar especial atención a los neonatos menores de 1 mes y sobre todo a los prematuros, cuyo riesgo de IBG es más alto. Los microorganismos que más infecciones producen en este periodo son los relacionados con el parto, como Streptococcus agalactiae, Escherichia coli y Listeria. Existen ciertos criterios clínicos y analíticos que ayudan a discriminar la gravedad del proceso y a orientar sobre la causa infecciosa que justifique la fiebre, como el sedimento de orina o la presencia de leucocitosis superior a 15.000/mL o leucopenia menor de 5.000/mL. Los pacientes de alto riesgo pueden tener IBG hasta en un 25%. • FSF en niños de 3-36 meses: los microorganismos que con más frecuencia producen IBG (3%-8%) son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (niños no vacunados) y Neisseria meningitidis. El riesgo de bacteriemia es mayor en los pacientes con fiebre superior a 39 ºC con leucocitosis asociada (>15.000/mL). El riesgo de IBG en este grupo de edad ha disminuido gracias a la implantación de las vacunas para Hib y la vacuna neumocócica conjugada. En los pacientes mayores de 3 meses, el riesgo de bacteriemia es mucho menor, y es innecesaria, en muchas ocasiones, la realización de pruebas diagnósticas y el tratamiento empírico si se realiza un seguimiento clínico adecuado.
Fiebre de origen desconocido (FOD) Se define como fiebre la superior a 38 ºC de, al menos, 8 días (véase el capítulo 2 de la sección 2.A.) de duración, sin causa aparente, después de un examen físico exhaustivo y pruebas iniciales de laboratorio. En estos casos, es fundamental el estudio de los síntomas y los signos que presente el paciente. Es importante descartar las causas infecciosas (36%), las neoplasias (19%) y las colagenopatías (13%), sin que se llegue al diagnóstico hasta en dos tercios de los casos. Se deben excluir patologías frecuentes de presentación atípica, como las infecciones del tracto respiratorio superior (sinusitis, otitis media). Algunas de las infecciones más frecuentes que producen FOD son la infección por el virus de Epstein Barr (VEB), la osteomielitis vertebral y pélvica, la bartonelosis y las infecciones urinarias complicadas. Otros microorganismos frecuentemente implicados son Bartonella, Mycobacterium, Salmonella, Brucella y Francisella. 44
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Adenopatías Las adenopatías son un signo clínico que puede orientar, en muchos casos, hacia un proceso infeccioso. Se debe tener en cuenta el tamaño (son patológicas las superiores a 10 mm de diámetro mayor, las epitocleares de más de 5 mm y las inguinales de más de 15 mm), la velocidad de crecimiento, la localización, la consistencia, el componente inflamatorio asociado y la fijación a planos profundos. Existen áreas en las que su palpación siempre es patológica, como la zona epitoclear, supraclavicular y poplítea. La adenopatía regional puede ser el resultado de una infección local o la primera manifestación de una linfadenitis generalizada, que se define como la presencia simultánea de dos o más adenopatías en dos regiones no contiguas. Aunque la causa más frecuente de adenopatías generalizadas es una infección multisistémica, es importante descartar otras enfermedades, como las neoplasias, la proliferación histiocítica, la enfermedad autoinmune, etc. Respecto a las linfadenopatías localizadas en el cuello, hasta el 95% se producen por Straphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Si es bilateral, la causa más frecuente es la infección vírica (grupo herpes, adenovirus, enterovirus), seguida de S. pyogenes y Mycoplasma. En los casos unilaterales, de forma subaguda, se piensa en micobacterias, la enfermedad por arañazo del gato y Toxoplasma. A nivel mediastínico, en la mitad de los casos son sintomáticas y, si comprimen la vía aérea, hasta el 50% puede ser de causa tumoral, aunque si son asintomáticas, lo más probable es que no sean malignas. Los microorganismos más frecuentemente implicados son Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, así como Bartonella, Toxoplasma, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces y Pneumocystis jirovecii. Las neumonías bacterianas o víricas, de forma menos frecuente, también producen adenopatías. A nivel abdominal, los procesos malignos son una causa frecuente de adenopatías en más del 25% de los casos. En la adenitis mesentérica, los patógenos implicados con más frecuencia son: Yersinia, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, adenovirus, enterovirus, VEB, Entamoeba histolytica, Plasmodium y Toxoplasma. También pueden estar implicados M. tuberculosis y Mycobacterium bovis. En caso de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), destaca Mycobacterium avium complex.
Signos y síntomas clínicos del diagnóstico etiológico de una adenopatía • Anamnesis: síntomas asociados y duración de la enfermedad; ingestión de leche no pasteurizada o comida poco cocinada; problemas dentales; lesiones en piel o traumáticas; exposición a animales, picaduras de garrapatas o pulgas; contacto con tuberculosis (TBC); drogas de abuso. • Exploración física: alteración dental; lesión ocular, ótica u orofaríngea; infección cutánea, impétigo asociado; adenopatías no cervicales; hepatomegalia y/o esplenomegalia. 2. DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS
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Exantemas cutáneos La piel es muy reactiva ante determinadas patologías, y la lesión cutánea puede ser la única manifestación de ciertas enfermedades sistémicas. En ocasiones, el exantema es tan característico de una determinada enfermedad, que, solamente, su visión puede conducir al diagnóstico, aunque en muchas otras ocasiones un mismo exantema cutáneo puede ser la manifestación de distintas enfermedades. Se pueden diferenciar varias formas de exantema: maculopapular, papulovesicular, purpúrico y urticariforme. Las principales causas de exantema en nuestro medio son los procesos víricos, entre los que destacan los enterovirus, virus del grupo herpes (herpes simple, VEB, citomegalovirus [CMV], herpes 6), así como adenovirus y parvovirus B19. También las infecciones bacterianas pueden producir manifestaciones cutáneas, como S. aureus, S. pyogenes y Mycoplasma (véanse el capítulo 36 de la sección 6.A. y otros capítulos específicos).
SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Rinorrea mucopurulenta Se define como secreción nasal densa, opaca, amarillenta. Lo más frecuente es que sea la manifestación de una infección viral del tracto respiratorio superior, autolimitada y no complicada, producida por rinovirus, coronavirus u otros virus. Es un síntoma muy frecuente en los menores de 3 años que puede tener un curso prolongado y recurrir con frecuencia, e implica una alta prescripción de antibióticos innecesarios. Sólo cuando es crónica, recurrente o persistente (≥10 días) se debería descartar una complicación (sinusitis bacteriana), un proceso anatómico obstructivo, inmunológico o alérgico, o bien pudiera ser un síntoma de una enfermedad crónica, como por ejemplo una fibrosis quística, una inmunodeficiencia o una discinesia ciliar. Se habla de sinusitis bacteriana cuando existe una rinorrea mucopurulenta de 10 días o más sin mejoría o empeoramiento, o cuando se prolonga 3 días o más con fiebre elevada y afectación del estado general. Puede asociarse con tos diaria de predominio nocturno, secreción maloliente, dolor y edema facial, cefalea o fiebre elevada. La radiografía de senos en los pacientes de 2-6 años, en ausencia de sinusitis, puede estar alterada hasta en un 90%.
Estridor Se define como un sonido musical, audible, áspero, causado por el paso del aire a través de un estrechamiento en la vía aérea superior. El timbre que se escucha en el estridor ayuda a aclarar la etiología: un tono alto, fijo y seco puede indicar una estenosis subglótica congénita; un tono ronco, húmedo, con cambios de sonido, indica una laringotraqueitis inflamatoria; y un tono bajo, vibratorio, con variación posicional, podría hacernos sospechar una laringomalacia. Dentro de las causas infecciosas más frecuentes destaca la laringotraqueobronquitis de origen viral, 46
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fundamentalmente por parainfluenza, y, en ocasiones, pueden producirlo otros virus, como el respiratorio sincitial (VRS) y el adenovirus y, otras veces, se trata de una traqueitis bacteriana producida por S. aureus y, en menor medida, por S. pyogenes. Tras la implantación de la vacuna para Hib, la epiglotitis es una causa rara de estridor. Deberían también tenerse en cuenta las infecciones parafaríngeas y retrofaríngeas ante un niño con estridor.
Tos Es un mecanismo protector, ya que permite expulsar partículas de la laringe y la tráquea, que puede ser un signo de procesos infecciosos o no infecciosos del tracto respiratorio, o incluso no tener su origen en el mismo. Aunque la mayoría de las veces la tos es una infección de la vía aérea leve y autolimitada, es necesario realizar una valoración cuidadosa de la misma, teniendo en cuenta su comienzo, duración, contexto clínico y edad del paciente, así como el patrón, el timbre y si es productiva o tiene otros síntomas asociados. Dentro de los procesos infecciosos que producen tos destacan las infecciones virales del tracto respiratorio superior, las bronquiolitis, la enfermedad por Mycoplasma, la tosferina, la infección respiratoria por Chlamydia trachomatis, las neumonías bacterianas o virales y las sinusitis.
Taquipnea Es uno de los mejores predictores clínicos de infección respiratoria inferior en los niños. La taquipnea es también una respuesta a la hipoxemia y a la acidosis, y puede producirse por algunas causas de origen metabólico. Asimismo, puede ser secundaria a insuficiencia cardiaca, malformaciones vasculares pulmonares o pleurales. Es importante resaltar que existen unos valores de referencia de frecuencia respiratoria (FR) en función de la edad. De este modo, se considera taquipnea la FR superior a 60 rpm en los menores de 6 meses, de más de 50 rpm en los niños de 6-11 meses o superior a 40 rpm en los de 12-59 meses. Estos valores indicarían que se trata de una infección del tracto respiratorio inferior con una sensibilidad del 50% al 85% y una especificidad del 70% al 97%, siempre que existan fiebre u otros signos compatibles con infección.
Hemoptisis Se define como la expulsión de sangre tras un episodio de tos, y es infrecuente en la infancia. Puede producirse por alteraciones vasculares congénitas o adquiridas a nivel bronquial o pulmonar, alteración endotelial debido a un mecanismo de lesión inmunológico, o lesión traumática o infecciosa que dañe el epitelio pulmonar. A nivel infeccioso, puede producirse por TBC, infecciones por S. aureus y otras infecciones del parénquima pulmonar, y es más grave en los pacientes con patología pulmonar de base, como bronquiectasias o fibrosis quística. 2. DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS
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Signos y síntomas característicos de la neumonía La neumonía (véase el capítulo 13 de la sección 6.A.) se define como una inflamación del parénquima pulmonar causada por diversos microorganismos, aunque puede originarse por otras causas como aspiración, cuerpos extraños, inhalación de sustancias, reacciones de hipersensibilidad, fármacos, radicaciones, etc. Más de 2 tercios de las neumonías de causa infecciosa adquiridas en la comunidad se producen por virus o bacterias. Los principales factores que influyen en el desarrollo de la misma son: la edad, la estación del año y el estado de salud del niño. Los síntomas cardinales de la neumonía en los niños son la fiebre, la tos y la taquipnea, aunque en ocasiones puede debutar con rigidez de nuca, dolor torácico o dolor abdominal. En los adolescentes, los síntomas clásicos son: fiebre, tos productiva y dolor pleurítico, pero lo menos apreciable es la taquipnea. Los signos y síntomas se resumen en la Tabla I. Tabla I. Signos y síntomas de la neumonía Síntomas
Signos
Hallazgos exploratorios
Fiebre Tos Disnea Anorexia Irritabilidad Dolor torácico Dolor abdominal Dolor de hombro
Fiebre Tos Taquipnea Dificultad respiratoria Tiraje subcostal Tiraje intercostal Tiraje en el yugulum Aleteo nasal Cianosis Letargia
Escalofríos Roncus Crepitantes Disminución del murmullo vesicular Soplo tubárico Matidez a la percusión Meningismo Íleo paralítico Roce pleural
SIGNOS Y SÍNTOMAS ABDOMINALES Dolor abdominal agudo Las diferentes patologías que producen dolor abdominal agudo de carácter médico o quirúrgico, en ocasiones, son difíciles de diferenciar. Son importantes la descripción, la localización, el carácter y el patrón del dolor abdominal, así como la irradiación del mismo. Es necesario destacar los signos y síntomas asociados, como vómitos, ausencia de tránsito gastrointestinal, distensión abdominal, o síntomas generales, como la fiebre, la pérdida de peso, la sudoración, la artritis, etc. Se deben analizar el ambiente familiar y los factores sociales implicados, así como considerar los estudios de laboratorio, como el hemograma, la bioquímica (transami48
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nasas y amilasa pancreática), los reactantes de fase aguda, la sangre oculta en heces y el sedimento de orina. Dentro del diagnóstico diferencial de los procesos que pueden cursar con dolor abdominal agudo destacan la apendicitis, la adenitis mesentérica, la neumonía, la pielonefritis, la pancreatitis, la colecistitis y la colangitis, la enfermedad inflamatoria pélvica, la púrpura de Schölein-Henoch, la invaginación intestinal y los vólvulos. Además, hay que tener en cuenta determinadas infecciones como las producidas por Salmonella, Shigella, E. coli 0157:H7, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, fiebre tifoidea, absceso abdominal, Bartonella henselae, Toxocara, brucelosis, hepatitis agudas, o las infecciones por parásitos, como la amebiasis, las producidas por Enterobius vermicularis o por Ascaris.
Dolor abdominal crónico/recurrente Se define como la existencia de tres episodios de dolor intenso que afectan a la actividad de la vida cotidiana, durante más de 3 meses, y que ocurren en el año previo al estudio del paciente. Es muy infrecuente la patología infecciosa, y destaca prácticamente de forma exclusiva la úlcera péptica por H. pylori en los niños mayores.
Esplenomegalia Las causas más frecuentes que pueden producir esplenomegalia son: • Infecciones por virus herpes (VEB, CMV) y hepatotropos (virus de la hepatitis B [VHB] y C [VHC]), infecciones bacterianas (sepsis, brucelosis, fiebre tifoidea), micobacterias, absceso esplénico, toxoplasmosis, malaria, leishmaniasis visceral, eschistosomiasis, histoplasmosis. • Enfermedades sistémicas: enfermedades de depósito, linfomas y leucemias, amiloidosis, mastocitosis, hematopoyesis extramedular, metástasis esplénica. • Alteraciones inmunológicas: síndrome de Felty, anemia hemolítica autoinmune, sarcoidosis y síndrome de Sjögren. • Anemia hemolítica no inmunológica: drepanocitosis, esferocitosis, talasemia. • Hipertensión portoesplénica por cirrosis hepática, obstrucción de la vena hepática y portal, trombosis de vena esplénica.
SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Cefalea La cefalea ocurre en un 35%-70% de los niños y adolescentes, y precisa atención medica debido a la intensidad de la misma sólo en una pequeña proporción de pacientes. Es precisa una anamnesis adecuada, valorar la duración, el patrón, la intensidad, la localización y la frecuencia, así como los síntomas asociados o los factores predisponentes personales o familiares, y un examen físico adecuado para excluir patologías de origen infeccioso, como representa la Tabla II. 2. DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS
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Tabla II. Diagnóstico diferencial entre las principales causas de cefalea ME
Absceso Sinusitis Tumor cerebral cerebral
Migraña PTC
Fiebre
+++
++
–
–
Inicio
Agudo
Subagudo Subagudo Subagudo
Agudo
Subagudo
Localización
Difusa
Localizada Frontal/ difusa
Localizada
Unilateral/ Difusa difusa/ occipital
Frecuencia
Único
Diaria
Diaria
Diaria
Variable/ Diaria recurrente
Duración
Horas
Semanas
Días
Semanas
Horas
Factores asociados
Enfermedad precedente, epidemiología, estación del año
Mastoiditis, Rinitis celulitis, alérgica otitis, ID, cardiopatía cianógena, meningitis, empiema
Intensidad Historia matutina, familiar vómitos en escopeta, somnolencia
Alteración ++ de la conciencia
+
–
+
–1
Déficit focal
++
++
–
++
–2
–
Rigidez de nuca
+++
++
+
–
–
+
1
++
+
Días/ semanas Obesidad Vitamina A Esteroides Menstruación
Excepto migraña arterial basilar. 2 Excepto migraña complicada.
Alteración del nivel de conciencia La alteración del nivel de conciencia requiere un análisis rápido de las posibles causas, así como un inicio apropiado del tratamiento, que en la mayor parte de las ocasiones es empírico. El análisis del nivel de conciencia debe ser medido con la escala de Glasgow, y se deben descartar los signos de hipertensión intracraneal y/o los déficit neurológicos focales. El diagnóstico diferencial incluye, inicialmente, trastornos hidroelectrolíticos, como la hipoglucemia y las intoxicaciones. La aparición de fiebre sugiere un proceso infeccioso, pero se precisa valorar otros signos, como las lesiones cutáneas o de mucosas, la clínica respiratoria y/o las adenopatías. 50
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La alteración de los signos vitales o la disfunción multiorgánica debe hacer pensar en un shock tóxico o en un shock séptico. Es importante incluir ciertas patologías infecciosas dentro del diagnóstico diferencial, como pueden ser la meningitis, la meningoencefalitis (enterovirus, virus del herpes simple [VHS], arbovirus, Bartonella y M. pneumoniae), la encefalitis posinfecciosas y el absceso cerebral, entre otras.
Ataxia Se define como la alteración en la coordinación de un movimiento intencional. Resulta de una disfunción cerebelosa que, cuando se produce por una causa infecciosa, suele cursar de forma aguda o subaguda. Destacan dos procesos clínicos: la cerebelitis aguda, que suele asociar fiebre en un intervalo de días o semanas, se solapa en ocasiones a un proceso viral y suele presentarse con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR); y la cerebelitis posinfecciosa, que tiene un carácter subagudo con algún antecedente infeccioso en resolución y que suele cursar con mínima alteración o normalidad del LCR.
Hipotonía y debilidad muscular La hipotonía puede ocurrir sin acompañarse de debilidad muscular cuando hay alteración de la neurona superior, aunque la debilidad muscular siempre se acompaña de pérdida de tono. El espectro de enfermedades que producen disminución del tono y fuerza muscular varían dependiendo de la edad, y es importante descartar los procesos puramente neurológicos, como la miastenia gravis, la atrofia espinal muscular, las miopatías o las neuropatías periféricas, cuyos orígenes pueden ser traumatismos, alteraciones metabólicas, o, incluso, psicológicas. Las causas infecciosas implicadas con más frecuencia en los niños pequeños son: el botulismo, la mielitis transversa, la poliomielitis paralítica y la parálisis fláccida aguda producida por el virus del Nilo del Oeste.
SIGNOS Y SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS El dolor musculoesquelético es un síntoma frecuente en Pediatría, y en muchas ocasiones se produce por traumatismos. A continuación, se desarrollan las principales enfermedades de origen infeccioso que pueden manifestarse con signos o síntomas musculoesqueléticos.
Dolor en las extremidades Es fundamental pensar en una artritis infecciosa que puede ser bacteriana, y destaca S. aureus como agente etiológico más frecuente (véase el capítulo 28 de la sección 6.A.), así como procesos posinfecciosos. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con la sinovitis transitoria y con otras causas no infecciosas. Dentro de las infecciones que afectan al hueso, hay que destacar la osteomielitis co2. DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS EN LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA. SIGNOS Y SÍNTOMAS
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mo una posible causa de dolor en una extremidad, cuyo principal agente etiológico es, igualmente, S. aureus. Suele manifestarse como cojera o impotencia funcional del miembro. Respecto a las infecciones musculares, cabe resaltar las piomiositis producidas por S. aureus y S. pyogenes, y pueden también participar los bacilos gramnegativos (BGN). También se puede manifestar con dolor, fiebre, impotencia funcional y cojera.
Dolor de espalda Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre la discitis, la osteomielitis vertebral, el absceso espinal, la infección sacroilíaca o el absceso/miosisitis paraespinal.
Dolor torácico Es importante el diagnóstico diferencial entre una osteomielitis esternal o costal, una costocondritis, una neumonía y una pericarditis.
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3. EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. OBTENCIÓN DE MUESTRAS M. L. Rivera Franco, F. González Martínez PUNTOS CLAVE • La realización de un diagnóstico microbiológico adecuado comporta una apropiada recogida de muestras. Es imprescindible cerrar bien el envase. • Es importante que el clínico tenga unos mínimos conocimientos sobre recogida y transporte de muestras para que el procesamiento microbiológico sea de la máxima efectividad. • Las muestras microbiológicas han de estar bien identificadas, con la fecha y la localización exacta; es recomendable una sospecha clínica que ayude al microbiólogo a realizar un procesamiento más productivo de las muestras. • En caso de duda es preferible contactar con el Servicio de Microbiología antes que enviar una muestra mal procesada. Esto puede ser de crucial importancia en los pacientes graves o con muestras de difícil recogida, como la de médula ósea.
INTRODUCCIÓN Las infecciones ocupan una parte significativa de la actividad pediátrica, tanto en la práctica clínica en Atención Primaria como en los hospitales. En este capítulo se van a comentar de forma práctica los métodos de laboratorio y microbiológicos básicos para realizar el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. No debe olvidarse la importancia que tiene seguir las precauciones en el manejo de las muestras, incluyendo las normas sobre eliminación de los residuos generados.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS El primer paso del diagnóstico microbiológico comienza con la obtención de la muestra clínica adecuada. Para ello, es preciso conocer los posibles agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas y los mecanismos patogénicos de los mismos. La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso que se pretende diagnosticar, y ha de tenerse siempre en cuenta que, en determinadas infecciones, algunas muestras, no relacionadas directamente con la focalidad clínica, pueden 53
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tener un buen rendimiento microbiológico. El síndrome clínico y los posibles agentes etiológicos implicados condicionan, además del tipo de muestra a enviar, el procedimiento de obtención y su transporte al laboratorio. Por último, es importante conocer aquellas técnicas rápidas que oferta el laboratorio de Microbiología para el diagnóstico precoz de las infecciones. Las tablas que se adjuntan pretenden aportar información sobre las muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones comunes: por tipo de muestras (Tabla I), técnicas rápidas/tipo de microorganismos (Tabla II) y según su transporte y conservación (Tabla III).
Tabla I. Muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones más comunes Tipo de infección Muestra Bacteriemia1
Comentarios
Hemocultivo
En neonatos, ante la mínima sospecha de infección Infecciones cardiovasculares y asociadas a dispositivos iv Endocarditis Hemocultivos/válvula/verrugas PCR para HACEK y otros Infección del catéter Punta de catéter, piel pericatéter, conexión del catéter Pericarditis Líquido pericárdico, biopsia SNC
Meningitis LCR, biopsia meníngea Abscesos cerebrales Aspirado de abscesos Tracto respiratorio
Cantidad mínima, 1-2 mL2
Faringoamigdalitis
Exudado faríngeo
Sinusitis Otitis media
Aspirado sinusal Timpanocentesis
La sensibilidad depende de la técnica de recogida No es válido el exudado nasal El exudado del CAE podría no ser adecuado
Otitis externa Neumonía
Exudado del CAE Esputo3, aspirado traqueal3, broncoaspirado, fibrobroncoscopia, punción transparietal y biopsia pulmonar Empiema y abscesos Líquido pleural, aspirado pulmonares de abscesos (continúa) 54
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Tabla I. Muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones más comunes (continuación) Tipo de infección
Muestra
Comentarios
Tracto respiratorio Tos ferina, Aspirado nasofaríngeo/nasal virus respiratorios Detección de Nasal Staphylococcus aureus Infecciones oculares
Mayor rendimiento el nasofaríngeo Portador nasal
Conjuntivitis Exudado conjuntival/raspado Queratitis Raspado corneal Endoftalmitis Líquido intraocular, vítreo Infecciones gastrointestinales Diarrea
Heces/biopsia intestinal/aspirado duodenal Infecciones intraabdominales Peritonitis Abscesos viscerales e intraperitoneales Colecistitis Tracto urinario
Líquido peritoneal Aspirado de abscesos
Infección urinaria
Orina (micción media) Orina por punción suprapúbica y sondaje vesical Consultar con Microbiología
Tracto genital
Líquido biliar
Diagnóstico de ITU en niños no continentes Diferentes muestras según la sospecha clínica
Piel y tejidos blandos Impétigo, celulitis, Preferiblemente aspirados úlceras, infecciones tomados con jeringa, gangrenosas, abscesos, y biopsia de tejido heridas y quemaduras Huesos y articulaciones Artritis Osteomielitis
Son menos recomendables las muestras tomadas con torundas
Líquido sinovial, tejido Biopsia ósea o exudado (continúa)
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Tabla I. Muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones más comunes (continuación) Tipo de infección
Muestra
Comentarios
Fiebre y/o adenopatías Mononucleosis, CMV, Sangre coagulada (suero) VHS, toxoplasmosis, VHA, VIH CMV (congénito/agudo), Sangre anticoagulada VIH, VHC4 con EDTA
Serología
Antigenemia o PCR cuantitativa
1 También en caso de sospecha de fungemia (especialmente Candida) o micobacteriemia (inmunodeprimidos). 2 Al menos 3-4 (10) mL si se sospechan hongos o micobacterias. 3 Podría indicar sólo colonización. 4 PCR para VHC: enviar un tubo seco.
Tabla II. Técnicas rápidas más comunes para la detección de diferentes microorganismos en las muestras clínicas Microorganismos Bacterias Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo Legionella pneumophila Streptococcus pyogenes
Treponema pallidum Brucella spp. Bacterias Clostridium difficile Micobacterium tuberculosis Hongos Cryptococcus neoformans Pneumocystis jirovecii
Muestras
Técnicas disponibles
LCR
Aglutinación, Gram EIA IC; tinción de Gram
Orina Exudado faríngeo, lesiones cutáneas, líquidos estériles Sangre coagulada1 Sangre coagulada Orina Heces Esputo Suero, LCR Muestras respiratorias
Aglutinación Aglutinación Tinción de Gram EIA Auramina Aglutinación; tinta china IFD (continúa)
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Tabla II. Técnicas rápidas más comunes para la detección de diferentes microorganismos en las muestras clínicas (continuación) Microorganismos
Muestras
Técnicas disponibles
Heces Muestras respiratorias Sangre coagulada Lesiones cutáneas, orales Lesiones cutáneas, muestras respiratorias Sangre coagulada
IC IC IC, EIA IFD IFD
Sangre anticoagulada Sangre coagulada
Giemsa, IC Látex
Virus Rotavirus, adenovirus VRS, virus de la influenza VIH VHS VVZ VEB Parásitos
Plasmodium Enfermedad de Chagas 1
Aglutinación (Monotest)2
Sangre en tubo seco = suero. 2 Baja sensibilidad en menores de 4 años.
Tabla III. Transporte y conservación de las muestras Determinación Envases
Transporte: Conservación: tiempo tiempo y temperatura y temperatura
Abscesos, heridas, quemaduras, mordeduras Bacterias
Hongos
Envase para anaerobios ≤2 h, TA (pref.) o jeringa sin aguja (pref.). 2 torundas; una para Gram y otra para cultivo Estéril (pref.) o torunda (una para tinción y otra para cultivo) ≤2 h, TA
≤24 h, TA
≤24 h, TA
Biopsias Bacterias, hongos Estéril Virus Estéril
≤15 min, TA TV, ≤24 h, 2º C-8° C
≤24 h, TA >24 h, –60 ºC/ –80 ºC (continúa)
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Tabla III. Transporte y conservación de las muestras (continuación) Determinación Envases
Transporte: tiempo y temperatura
Conservación: tiempo y temperatura
Heces Bacterias
Estéril con Cary Blair (Figura 8) C. difficile. Cultivo Estéril C. difficile. Estéril Citotoxina
≤2 h, TA
≤24 h, 2 ºC-8 °C
≤1 h, TA 1-24 h, 2 ºC-8 °C >24 h, -20 °C
Parásitos
Indefinido, TA
48 h, 2 ºC-8 °C 72 h, 2 ºC-8 °C >72 h, –60 ºC/ –80 °C Indefinido, TA
Rotavirus Heces/rectal Virus
Envase con SAF, FOR + PVA, MIF + PVA (Figura 9) Estéril
2 ºC-8 °C
Torunda seca¹
TV, ≤24 h, 2 ºC-8 °C.
>24 h, 2-8 ºC
Estéril Estéril
≤2 h, 2 ºC-8 °C ≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤15 min, TA ≤24 h, 2 ºC-8 °C o neutralizar <1 h de recogida
Jugo gástrico Bacterias/hongos Micobacterias
Lesiones en piel, pelo, uñas Hongos
Inoculación sobre medio de cultivo Líquidos estériles
≤24 h, TA
Bacterias
≤15 min, TA
≤24 h, TA
≤15 min, TA ≤15 min, 2 ºC-8 °C ≤15 min, TA ≤15 min, TA
≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤72 h, 2 ºC-8 °C ≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤24 h, TA
Hongos Virus Serología Parásitos
Estéril/botellas de hemocultivo /transporte para anaerobios2 Estéril Estéril Estéril Estéril
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Tabla III. Transporte y conservación de las muestras (continuación) Determinación Envases
Transporte: Conservación: tiempo tiempo y temperatura y temperatura
Médula ósea Bacterias, hongos Micobacterias Parásitos (Leishmania) Virus
Estéril/botellas de hemocultivo Estéril Estéril
≤24 h, TA
≤24 h, TA
≤ 2 h, TA ≤2 h, TA
≤24 h, TA ≤2 h, TA
TV, ≤24 h, 2 ºC-8 °C
>24 h, –60 ºC/–80 ºC
≤2 h, TA
≤24 h, TA
TV, ≤24 h, 2 ºC-8 °C
>24 h, –60 ºC/–80 ºC
Torunda con medio de transporte
≤2 h, TA
≤24 h, 2 ºC-8 °C
Torunda con medio de transporte. Transporte para anaerobios. Tubo estéril Estéril
≤2 h, TA
≤24 h, TA
TV, ≤24 h, 2º C-8° C
>24 h, –60 ºC/–80 ºC
Estéril
Ocular (conjuntival) Bacterias, hongos Virus
Torunda con medio de transporte Torunda seca¹
Oído externo Bacterias, hongos Oído interno Bacterias, hongos
Virus Orina Bacterias, hongos Virus Leptospira Parásitos Antígeno Legionella
Estéril Estéril Estéril Estéril Estéril
≤2 h, TA ≤24 h, 2 ºC- 8 °C ≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤1 h, TA ≤2 h, TA ≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤2 h, TA ≤24 h, TA ≤24, 2 ºC-8 °C >14 d, –20° C (continúa)
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Tabla III. Transporte y conservación de las muestras (continuación) Determinación
Envases
Transporte: Conservación: tiempo tiempo y temperatura y temperatura
Orina suprapúbica Bacterias
Transporte para anaerobios (Portagerm®)2
≤2 h, TA
≤24 h, 2 ºC-8 °C
Botellas de hemocultivo. Cantidad mínima, 1 mL por frasco3 Suero
≤2 h, TA
≤24 h, TA
≤24 h, 2 ºC-8 °C ≤2 h, TA
>24 h, –20 °C
≤2 h, TA ≤ 2h, TA
≤72 h, –20 °C +72 h, –60 ºC/–80 °C
Sangre Hemocultivo
Serología Virus
Plasma (con EDTA para técnicas moleculares) Carga vírica de VIH Plasma (nunca heparina) Carga vírica Suero de HVC Cultivo Sangre no coagulada (heparina pref.) de Leishmania Parásitos Sangre no coagulada (con EDTA) Tracto respiratorio superior (faríngeo)
≤15 min, TA ≤15 min, TA
Bacterias/hongos Torunda con medio de transporte ≤2 h, TA Ag de S. pyogenes Torunda seca (dacrón/algodón) ≤2 h, TA Virus Torunda seca¹ TV, ≤24 h, 2º C-8° C Tracto respiratorio superior (nasofaríngeo)
≤24 h, TA ≤72 h, 2 ºC-8 °C >24 h, –60 ºC/–80 ºC
Bordetella Lavado nasofaríngeo pertussis Tracto respiratorio inferior5/esputo Bacterias, hongos Estéril Virus Estéril
Inmediato/ 2 ºC-8 °C
<24 h, 2 ºC-8 ºC
≤2 h, TA TV, ≤24 h, 2 ºC-8 °C
≤24 h, 2 ºC-8 °C >24 h, –60 ºC/–80 ºC
¹ Virus: se aceptan torundas de algodón, dacrón o rayón con bastón de aluminio o plástico. No usar torundas de alginato o con bastón de madera. 2 Portagerm® (Figura 10). 3 Según la edad (véase el texto). 4 Las muestras nasofaríngeas poseen mayor rentabilidad. 5 Muestras del tracto respiratorio inferior: aspirado bronquial, LBA, cepillado por telescopado, aspirado traqueal, punción transtorácica aspirativa con aguja ultrafina. TV: transferir a medio de transporte de virus.
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Como norma general, conviene destacar la importancia de la recogida y el trasporte de muestras, por lo que éstas deben realizarse adecuadamente para evitar problemas posteriores, como los derivados de una muestra insuficiente, contaminada o derramada, o de un transporte inadecuado. Así, y dado que en muchas ocasiones el transporte y el procesamiento no pueden realizarse de forma inmediata, conviene conocer cómo debe ser su conservación para conseguir la optimización de los resultados. De este modo, los hemocultivos y el líquido cefalorraquídeo (LCR) han de estar a temperatura ambiente, el urocultivo entre 2 ºC y 8 ºC, etc. Por último, es fundamental que el microbiólogo esté en estrecha comunicación con el clínico y participe en el proceso diagnóstico del paciente. En este sentido, es importante que el Servicio de Microbiología mantenga actualizados los diferentes protocolos de recogida y transporte de muestras, así como que los difunda entre los clínicos.
PRINCIPALES MUESTRAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Los resultados que puede ofrecer el laboratorio de Microbiología están directamente relacionados con la calidad de las muestras obtenidas por el clínico. De tal modo que no sólo se debe conocer cuál es la principal muestra microbiológica que se ha de extraer ante una determinada sospecha clínica, sino que cada tipo de muestra se tiene que extraer, transportar y conservar en unas condiciones idóneas para optimizar el resultado. Es importante completar de forma adecuada los volantes enviados con las muestras, especificando con claridad los datos del paciente y del médico, la fecha y el teléfono de contacto. Asimismo, es básico especificar la naturaleza y la localización de la muestra, el procedimiento de extracción, la sospecha clínica y/o microbiológica y, en caso de petición de varias pruebas, intentar justificarlas por orden de importancia. Como norma general, las torundas son el sistema menos aconsejable para la recogida de muestras, y sólo se emplearán cuando la cuantía de las mismas sea muy escasa o cuando no sea posible tomarlas a través de otro método. Las principales muestras microbiológicas utilizadas son:
Hemocultivo Es fundamental la desinfección previa tanto de la piel como del frasco de hemocultivo y la obtención de un adecuado volumen. Así, este último va a variar en función de la edad del paciente: en los neonatos es óptimo con una cantidad de 1-2 mL de sangre; en los niños pequeños con 2-3 mL; en los niños mayores con 3-5 mL; y en los adolescentes y adultos con 10-20 mL (la proporción 1:5 entre sangre:medio de cultivo es óptima). 3. EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. OBTENCIÓN DE MUESTRAS
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En la extracción de hemocultivos, en el ámbito pediátrico, se obtiene una muestra que suele dividirse en 2 frascos, uno para cultivo ventilado (aerobio) y otro para no ventilado (anaerobio), con una incubación durante 5 días; se consigue el aislamiento de los microorganismos por lo general en las primeras 24-48 horas, aunque existen microorganismos que precisan tiempos de incubación más prolongados (Brucella, grupo HACEK o levaduras). En caso de no obtener volumen suficiente, conviene inocular todo en el frasco de aerobios. A continuación, los microorganismos aislados se reincuban en determinados medios para su identificación y la determinación de su sensibilidad. En catéteres vasculares cabe destacar la obtención de muestras en distintos lugares. Son útiles los hemocultivos de lisis-centrifugación (medios que lisan leucocitos y hematíes, inactivan complemento e inmunoglobulinas, aumentando el rendimiento de bacterias intracelulares u hongos, y acelerando la detección). La muestra debe remitirse lo antes posible al laboratorio de Microbiología y, en su defecto, mantenerse a temperatura ambiente o en estufa hasta su procesamiento (Tabla III).
Orina Es una de las muestras obtenidas con más frecuencia en Pediatría y, aunque su obtención en un niño mayor o en un adulto mediante la micción media a primera hora de la mañana se considera de buena calidad, la recogida en niños pequeños es difícil. La utilización de una bolsa de orina, fijada al periné, se considera de mala calidad para realizar un cultivo, dado el elevado porcentaje de falsos positivos, por lo que se considera más adecuada la obtención de muestras para urocultivos mediante sondaje o punción suprapúbica. Ha de remitirse al laboratorio en menos de 30 minutos o mantenerse refrigerada entre 2 ºC y 8 ºC, ya que en 2 horas a temperatura ambiente puede contaminarse. La cantidad de orina que se necesita depende de los diferentes patógenos que se van a estudiar, de tal modo que el cultivo para hongos, micobacterias y parásitos necesita volúmenes de orina de 20-50 mL, mientras que con 10 mL o menos puede ser suficiente para bacterias.
LCR El transporte debe ser lo más rápido posible ya que, debido a su hipotonicidad, se puede producir la lisis bacteriana y, además, las bacterias pueden disminuir los niveles de glucosa. Si se prevé que la muestra puede tardar en procesarse, ésta debe conservarse a 37 ºC para maximizar el aislamiento. El primer tubo extraído es el de menor riesgo de contaminación. A la muestra de LCR se le pueden realizar técnicas de diagnostico rápido, tinción de Gram, cultivo y técnicas de diagnóstico molecular. 62
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Muestras respiratorias En niños pequeños la principal muestra que se utiliza es el aspirado nasofaríngeo, mientras que en los niños mayores y en los adultos es el esputo; se precisan ciertas determinaciones para demostrar que no ha sido contaminado en la orofaringe con 25 o más leucocitos/campo y 10 células epiteliales/campo o menos. Debe recogerse por la mañana, y puede realizarse tras una nebulización con suero fisiológico. Se debe transportar a temperatura ambiente o mantener refrigerada (4 ºC) si no es posible el transporte inmediato. El broncoaspirado con fibrobroncoscopio permite una menor contaminación de las muestras y la realización de un lavado broncoalveolar (LBA), con un estudio dirigido de la zona afectada. Existen otras técnicas, como el cepillado alveolar por catéter telescopado, que aumentan la rentabilidad diagnóstica. Las patologías más frecuentes del aparato respiratorio, así como las muestras más idóneas para su estudio, se resumen en la Tabla I.
Muestras abdominales y peritoneales Estas muestras pueden necesitar ser inoculadas en medios especiales para la conservación y el crecimiento de determinados microorganismos, como los anaerobios (Portagerm®). En la Tabla I se describen las principales muestras que se han de obtener según la sospecha clínica.
ENVÍO DE MUESTRAS URGENTES Sería ideal la existencia de un Servicio de Microbiología con la presencia de un facultativo las 24 horas al día, tanto para el diagnóstico rápido en ciertas situaciones (tinción de Gram del LCR o la orina) como para las dudas que pudieran surgir sobre la extracción, el transporte de muestras y su óptimo manejo. Cuando una investigación microbiológica requiera una atención inmediata, lo ideal es ponerse en contacto directo con el laboratorio antes del envío de las muestras. Existen técnicas de diagnóstico urgente ante la sospecha de infección por ciertos microorganismos, o que precisen de tratamiento inmediato, que se resumen en la Tabla II.
CONTENEDORES Y RECIPIENTES PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS Los envases y los medios de transporte utilizados para el envío de muestras al laboratorio de Microbiología son los siguientes: • Hemocultivos: en botellas de hemocultivos (Figura 1 –normal–; Figura 2 –micobacterias–; Figura 3 –hemocultivo de lisis por centrifugación–). • LCR: en tubos estériles (Figura 4). • Líquidos ordinariamente estériles: en tubos estériles (Figura 4). 3. EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. OBTENCIÓN DE MUESTRAS
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• Conjuntivales, faríngeos, nasales, óticos para bacterias y/o hongos: en torundas con medio de transporte (Figura 5). • Piel catéter y conexiones de catéter: en torundas sin medio de transporte/alginato (Figura 6). • Muestras del tracto respiratorio (esputos, aspirados traqueales, broncoaspirados, lavados broncoalveolares, punción transparietal, biopsia pulmonar, lavados nasofaríngeos): en tubos estériles o envases estériles de boca ancha (Figuras 4 y 7). • Orinas: en envases estériles de boca ancha (Figura 7).
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Figura 1. Hemocultivos (tapones dorado y azul).
Figura 2. Micobacterias (tapón rojo).
Figura 3. Lisis-centrifugación.
Figura 4. Tubo estéril.
Figura 5. Torunda con medio de transporte.
Figura 6. Torunda seca/torunda alginato.
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• Heces: – Coprocultivos: enviar en frascos con medio de Cary-Blair (Figura 8). – Huevos y parásitos: enviar en frascos con solución acética formolada (SAF) (Figura 9). – Cryptosporidium: en frascos con SAF (Figura 9). – Rotavirus: en envases estériles de boca ancha (Figura 7). – Toxina de C. difficile: en envases estériles de boca ancha (Figura 7), sin medio de transporte. • Exudados de heridas y fístulas: se utilizan torundas con medio de transporte (Figura 5) o en la jeringa de extracción sin aguja, convenientemente cerrada con tapón (enviar de forma inmediata). Si se envía justo tras la obtención, se deben utilizar tubos estériles/Portagerm® (Figura 10) (especial para transporte de anaerobios, pero válido para aerobios). • Abscesos: enviar con Portagerm®/tubos estériles o en la propia jeringa de extracción convenientemente cerrada con un tapón de goma. • Biopsias y muestras de autopsia: enviar en tubos estériles o envases estériles de boca ancha (Figura 7). • Catéteres y drenajes: en tubos estériles (Figura 4). • Muestras genitales: debe consultarse previamente con Microbiología. • Investigación de bacterias anaerobias: en Portagerm® (Figura 10) o en la jeringa de extracción bien cerrada, enviándose de forma inmediata. Es muy importante destacar que las muestras introducidas en Portagerm® no son válidas para el cultivo de micobacterias o de aerobios estrictos en general (como hongos). • Aislamiento de virus: sangre no coagulada (tubo con EDTA); resto de muestras: en tubo estéril (Figura 4) o en torunda sin medio de transporte, o en viales con medio de transporte especial para virus. 3. EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. OBTENCIÓN DE MUESTRAS
Figura 7. Frasco de boca ancha.
Figura 8. Coprocultivo.
Figura 9. Parásitos.
Figura 10. Portagerm® (anaerobios).
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• Serología: con sangre coagulada o LCR en un tubo seco. • Carga viral de VIH: en 2 tubos de EDTA grandes. • Carga viral de VHC: en 1 tubo de 10 mL seco. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para VHC: en un tubo seco en hielo. • Niveles de antibióticos (pico o valle): en un tubo seco.
HALLAZGOS BIOQUÍMICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS En todo proceso inflamatorio el organismo reacciona mediante una serie de citocinas y mediadores que llevan a cabo la respuesta inmunitaria, y la cuantificación de esos biomarcadores, medibles mediante diferentes procesos bioquímicos, ayudan a evaluar el tipo de respuesta inmune e indirectamente el tipo de infección. Los marcadores que más se utilizan, ante la sospecha de una enfermedad infecciosa, son los siguientes:
Leucocitos. Recuento y fórmula Los leucocitos circulantes en la sangre periférica se pueden subdividir en neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. Se considera leucocitosis a un aumento de los leucocitos totales en la sangre periférica cuyo valor depende de la edad; en los adultos es mayor de 11.000/cc, en los niños mayores superior a 15.000/cc y, en los niños pequeños, mayor de 20.000/cc.
Neutrófilos Las exotoxinas y endotoxinas bacterianas son un potente estímulo del aumento de neutrófilos. Tanto un incremento de más de 15.000 neutrofilos/cc como una disminución a menos de 1.500/cc (neutropenia) debe hacer sospechar una infección bacteriana, aunque no es un parámetro totalmente específico, ya que algunas infecciones víricas, como adenovirus, pueden aumentar el número de neutrófilos, y existen infecciones bacterianas en las que casi no aumentan (Mycoplasma).
Reacción leucemoide En ciertos casos se puede producir una reacción leucemoide (más de 50.000 leucocitos/cc), que suele estar en relación con procesos bacterianos graves, como septicemia, infecciones necrotizantes, meningococcemia, shigellosis, salmonellosis, colitis por C. difficile, tuberculosis miliar, candidiasis diseminada, malaria, etc. En estos casos es preciso descartar otros procesos, como síndromes linfoproliferativos o autoinmunes.
Linfocitos La linfocitosis es un aumento de linfocitos en sangre que se asocia principalmente a infecciones virales, como virus de Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), vi66
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rus de la hepatitis, etc.; se objetiva un aumento en otras infecciones, como B. pertussis, toxoplasmosis e infecciones bacterianas crónicas estables, como Treponema, Brucella, Mycobacterium, rickettsiosis, etc. La linfopenia se observa en infecciones virales agudas y crónicas (virus de la inmunodeficiencia humana, VIH), infecciones bacterianas agudas, malaria, etc., y ha de ser evaluada en el contexto clínico del paciente.
Eosinófilos La eosinofilia (más de 500 eosinófilos totales/cc) puede aparecer en cualquier proceso infeccioso, aunque es más específico en ciertas infecciones parasitarias. Los parásitos que más eosinofilia producen son: Toxocara, Filaria, Strongyiloides e hidatidosis, mientras que pueden aparecer también en infecciones por Fasciola, Trichinella, cisticercos , Ascaris, Schistosoma, Taenia o Coccidioides, entre otras. Es importante descartar otros procesos no infecciosos, como los alérgicos.
Velocidad de sedimentación globular (VSG) Es un marcador útil de determinados procesos infecciosos, así como en la respuesta al tratamiento, ya que tiene una semivida larga, debido al aumento de proteínas plasmáticas, como fibrinógeno o globulinas plasmáticas. Este marcador, en general, va a estar elevado en las infecciones bacterianas y por Mycobacterium, mientras que estará poco elevado en las infecciones víricas no complicadas. Del mismo modo, la VSG elevada puede ser característica de múltiples enfermedades inflamatorias no infecciosas. Los procesos infecciosos que mayor aumento de VSG producen son: tuberculosis miliar, infección por Bartonella henselae, infección de tejidos blandos o serosas por Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae, pielonefritis, artritis bacteriana, infecciones de tejidos blandos del cuello y la cara, enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis perforada y endocarditis.
Proteína C reactiva Esta proteína presenta una semivida más corta que la VSG (de 36-48 horas) y es sintetizada en el hígado como respuesta al daño tisular; comienza a las 4 a 6 horas del estímulo inflamatorio, con una disminución rápida tras la desaparición de éste. Aparte de los procesos infecciosos, otras patologías, como un traumatismo, una quemadura, una isquemia o un infarto, pueden producir un aumento de la proteína C reactiva. Un valor mayor de 2-4 mg/dL es sugestivo de una infección bacteriana, aunque en una infección bacteriana grave se pueden objetivar valores de 15-35 mg/dL, mientras que una infección viral no produce un ascenso mayor de 2-4 mg/dL. 3. EL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. OBTENCIÓN DE MUESTRAS
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Procalcitonina (PCT) Unos niveles de PCT mayores de 0,5 ng/mL por métodos semicuantitativos permiten una aproximación diagnóstica rápida a la infección bacteriana, ya que pueden aumentar y disminuir más rápido que la proteína C reactiva, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 74%, al no aumentar en las infecciones víricas ni en los procesos inmunológicos. Tiene una alta especificidad en la neumonía, la bacteriemia, en la sospecha de infección bacteriana grave en el grupo de edad de 1 a 36 meses, en la infección bacteriana, en la neutropenia grave, en las infecciones bacterianas con producción de fallo hepático agudo, en la meningitis bacteriana, etc. Todavía no se encuentra definida del todo su utilidad en las infecciones neonatales del tracto urinario y osteoarticulares.
ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Ciertos parámetros bioquímicos de diversos líquidos biológicos pueden ser indicativos de infección. De este modo, puede ser útil la realización de un análisis de orina mediante la cuantificación de la esterasa leucocitaria, los nitritos y los leucocitos en el sedimento urinario. En lo referente al líquido cefalorraquídeo, un aumento de los leucocitos, así como variaciones en la glucosa y en las proteínas, pueden orientar el diagnóstico etiológico de infección.
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SECCIÓN 1. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PEDIATRÍA
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1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS L. Flavia Rodríguez Gijón, M. C. Rodríguez Rieiro, A. Chacón García, M. C. Olmedo Lucerón, A. Sánchez Gómez PUNTOS CLAVE • La epidemiología estudia la frecuencia y la distribución de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad en la población, así como los factores que determinan su aparición. • Para que se produzca la transmisión de la infección, es necesaria la existencia de una cadena epidemiológica. • El tipo de estudio que se considera que genera una inferencia de mayor calidad es el estudio de intervención aleatorizado. • Los brotes pueden ser de tres tipos: de fuente común, propagativos o mixtos.
INTRODUCCIÓN Definición, epidemiología y usos La epidemiología estudia la frecuencia y la distribución de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad en la población, así como los factores que determinan su aparición. Así, se podrían diferenciar dos vertientes de la epidemiología: la descriptiva, que estudia la frecuencia y la distribución de las enfermedades y los problemas de salud; y la analítica, que investiga los determinantes (causas) de la enfermedad.
Concepto de enfermedad infecciosa transmisible Aquella enfermedad, producida por un microorganismo, que puede adquirirse desde una fuente de infección o reservorio y transmitirse a otro huésped. Para que se produzca la transmisión de la infección, es necesaria la existencia de una cadena epidemiológica. Clásicamente se definen tres eslabones: agente infeccioso, mecanismo de transmisión y huésped susceptible (Tabla I).
Fases de la enfermedad • Periodo de incubación: comprende desde la exposición al agente infeccioso hasta la aparición de los síntomas. Durante este periodo se produce la multiplicación del agente y su adaptación al huésped. 71
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Tabla I. Cadena epidemiológica de las enfermedades transmisibles Eslabones
Concepto
Agentes infecciosos
Aquellos que pasan desde el reservorio/ fuente de infección1 al huésped por determinados mecanismos de transmisión Mecanismo Depende de la vía de transmisión de eliminación y de la capacidad de supervivencia de los agentes infecciosos, de la puerta de entrada en el huésped susceptible y de la dosis infectiva
Huésped susceptible
Todo sujeto capaz de enfermar
Tipos
Ejemplos
Bacterias, virus, hongos, protozoos
Contagio directo: desde la fuente de infección al huésped susceptible en un corto periodo de tiempo
Contacto físico: vía sexual, mucosas, manos Transmisión por gotitas Por vía sanguínea, por inoculación directa, por mordeduras, arañazos… Por transmisión vertical Contagio indirecto: Por vía aérea a través Por el agua de intermediarios y los alimentos con mayor separación Por fómites, en tiempo y espacio objetos inanimados entre la fuente (fonendoscopios, de infección camillas…) y el huésped Por vectores, organismos vivos (artrópodos, etc.) Portador sano: huésped que no desarrolla la enfermedad pero elimina el microorganismo Portador no sano
1 Reservorio y fuente de infección suelen coincidir aunque no siempre. Reservorio representa el hábitat donde el agente infeccioso vive y se multiplica, y es necesario para su existencia. Fuente de infección es desde donde el agente infeccioso pasa al huésped.
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• Periodo de latencia: viene dado por el periodo desde la exposición hasta la transmisibilidad. Durante este periodo no hay infección a otros individuos. • Periodo de transmisibilidad: el individuo infectado puede, a su vez, infectar a otros. Suele comenzar antes de que aparezcan los síntomas y se mantiene un tiempo después de que éstos hayan aparecido. • Periodo prodrómico: es el que se encuentra tras el periodo de incubación. Se caracteriza por la presencia de síntomas inespecíficos antes de la aparición de los síntomas específicos de la enfermedad. • Periodo clínico: es el lapso de tiempo en el que aparecen signos específicos (Figura 1).
Infección
Síntomas inespecíficos
Síntomas específicos
P. de incubación
P. prodrómico
P. de latencia
P. de transmisibilidad
P. clínico
Curación Muerte Portador...
No infectivo
Figura 1. Fases de la enfermedad.
Formas de presentación de la enfermedad • Endémica: es la presencia habitual de una enfermedad en una comunidad y en un tiempo dados. • Epidémica: es la presencia de una enfermedad en una comunidad o un tiempo dado en un número superior a lo esperado. Si una epidemia afecta a varios países o continentes, entonces se denomina pandemia. • Brote: se denomina así cuando la epidemia se presenta de manera localizada. • Esporádica: presencia de una enfermedad de manera aislada.
DISEÑO DE ESTUDIOS EN EPIDEMIOLOGÍA Uno de los objetivos fundamentales de la investigación científica es llegar a conocer la relación que puede existir entre dos o más variables y definir si esta asociación pue1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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de ser causal. A partir de una hipótesis, y mediante un proceso deductivo e inductivo, se obtienen unos resultados y se reformula la hipótesis inicial. Los diseños de investigación pueden clasificarse, según la intervención o no del investigador, en estudios de intervención o experimentales y en estudios de observación o no experimentales. El tipo de estudio que se considera que genera una inferencia de mayor calidad es el estudio de intervención aleatorizado. Le seguirían los estudios prospectivos, como los de cohortes, y detrás los retrospectivos, como los de caso control. Finalmente, estarían los estudios descriptivos, entre los que se encuentran los transversales, las series de casos y los estudios ecológicos.
Estudios de intervención En los estudios de intervención, considerados el paradigma de la investigación, se introduce el elemento que se quiere estudiar y, por tanto, se manipula la investigación. Lo que diferencia un estudio experimental de uno cuasi experimental es que, en este último, no hay una aleatorización en la asignación de la exposición. Los estudios de intervención también se podrían clasificar en ensayos clínicos o comunitarios según se realicen en el ámbito asistencial o en la población sana.
Estudios de observación Dentro de los estudios de observación se incluyen varios diseños. Éstos podrían resumirse en tres tipos: • Estudios de cohorte: se selecciona a una población en la que se identifican un grupo de expuestos a un factor y otro de no expuestos, y se les sigue para detectar la aparición de un efecto. • Estudios de casos y controles: se escogen los sujetos en función de la presencia (casos) o ausencia (controles) del efecto. Estos grupos se comparan respecto a una exposición anterior o algún antecedente, con el fin de esclarecer si están relacionados con el efecto objeto del estudio. • Estudios transversales o de corte: son los más simples, ya que registran la información en un único momento temporal y las asociaciones que se observen, en éstos, entre exposición y efecto se deben interpretar con cautela.
MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA Medidas de frecuencia Existen dos formas de medir un fenómeno de enfermedad (Tabla II): • Contar los individuos que cambian de estar sanos a estar enfermos. • Contar los individuos que, en un momento determinado, están enfermos. En estas dos formas se basan las medidas de frecuencia de los sucesos: incidencia y prevalencia, respectivamente. 74
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Tabla II. Medidas de frecuencia de la enfermedad Medidas Definición de frecuencia
Tipos
Incidencia
Incidencia acumulada (IA): valora el riesgo (promedio) de que se produzca un suceso:
Número de casos nuevos que surgen en una población a lo largo de un periodo de tiempo
IA =
Tasa o densidad de incidencia (TI): valora la velocidad de aparición de los nuevos casos con respecto al tamaño de la población, teniendo en cuenta la información que aporta cada uno de los individuos. Se expresa en “personas/años de seguimiento”: TI =
Prevalencia
Número de casos existentes –antiguos y nuevos– de una determinada enfermedad que existen en una población
N.º de casos nuevos a lo largo de un periodo Población a riesgo de enfermar al inicio de ese periodo
N.º de casos nuevos a lo largo de un periodo Suma de periodos de riesgo de cada sujeto a lo largo de ese periodo
Puntual: número de casos de una enfermedad que existen en una población en un momento determinado (proporción de individuos enfermos en un momento concreto): P. puntual =
N.º de casos existentes en un momento Población total en ese momento
De periodo: número de casos de una determinada enfermedad que existen en una población durante un periodo de tiempo determinado: P. puntual =
N.º de casos existentes en t + n.º de casos nuevos en (tO – t) Población a mitad del intervalo (tO – t)
• Relación entre prevalencia e incidencia: si la prevalencia es muy baja entonces se cumple que: prevalencia = incidencia x duración.
Medidas de asociación (efecto) Son medidas relativas que miden el efecto relativo de una exposición y se obtienen al comparar dos medidas de frecuencia mediante su cociente: 1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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• Riesgo relativo (RR o razón de incidencias acumuladas): indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en el grupo de expuestos en comparación con el grupo de no expuestos. Se expresa como Ie/I0. Sólo puede calcularse directamente a través de estudios que permitan el seguimiento de los sujetos; por eso es la medida analítica más utilizada en los estudios de cohortes (Tabla III).
Tabla III. Riesgo relativo Expuestos Enfermos a Sanos c Total a+c
No expuestos b d b+d IE a/(a + c) RR: = IO b/(b + d)
Total a+b c+d a+b+c+d
• Odds ratio (OR): cociente entre la odds de exposición de los casos y la odds de exposición de los controles. Es la única medida de asociación que puede calcularse directamente en los estudios de casos y controles. Cuando la enfermedad es rara es una buena aproximación del RR (Tabla IV). Tabla IV. Odds ratio Expuestos Casos a Controles c Total a+c
No expuestos
Total
b d b+d
a+b c+d a+b+c+d
OR =
axd bxc
• Razón de prevalencia: es la medida de asociación de los estudios transversales. Se expresa como enfermos expuestos entre enfermos no expuestos.
Medidas de impacto Son medidas absolutas que miden el efecto absoluto de una exposición: 76
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• Riesgo atribuible en expuestos (RAE): también llamada fracción atribuible. Es la diferencia en la incidencia de la enfermedad, entre expuestos y no expuestos, al factor de riesgo: RAE = IE – IO. Puede expresarse de forma relativa como el cociente entre la diferencia anterior y la incidencia en las expuestas: RAPE = (IE – IO) / IE. • Fracción preventiva entre los expuestos (FPE): se usa cuando la variable de interés es un factor protector. Sirve para medir la eficacia de una acción preventiva: FPE = (IO – IE) / I. • Riesgo atribuible en población (RAP): es la diferencia entre la incidencia de la enfermedad en la población general y la incidencia en los no expuestos al factor de riesgo: RAP = IP – IO. Su interpretación es la misma que el RAE, pero para el conjunto de la población. Puede expresarse de forma relativa como el cociente entre la diferencia anterior y la incidencia en esta población general: RAPP = (IP – IO) / IP.
Pruebas diagnósticas: sensibilidad, especificidad y valores predictivos La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez, es decir, del grado en que un test mide lo que se supone que debe medir o también con qué frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnósticos más complejos y rigurosos (prueba de referencia). • Sensibilidad: es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo (verdaderos positivos) o también la capacidad del test para detectar la enfermedad: Se = verdaderos positivos/total de enfermos. • Especificidad: es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo (verdaderos negativos) o también la capacidad para detectar a los sanos: Sp = verdaderos negativos/total de no enfermos. Los valores predictivos dan la seguridad de una prueba diagnóstica: • Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test: VPP = verdaderos positivos/total de positivos. • Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano: VPN = verdaderos negativos/total de negativos. • Número de pacientes necesario a tratar (NNT): el número de pacientes que es necesario tratar se define como el número de pacientes que se estima que 1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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es necesario tratar con el nuevo tratamiento, en lugar de con el tratamiento control, para prevenir un suceso. NNT = 1/RAE.
INVESTIGACIÓN DE UN BROTE Tipos de brotes Pueden ser de tres tipos: de fuente común, propagativos o mixtos. La curva epidémica es un gráfico de distribución de los casos, en el tiempo, a partir del momento en el que empezaron a manifestar síntomas. El análisis de la curva nos puede permitir establecer hipótesis sobre el tipo de brote ante el que nos encontramos. También puede aportarnos información sobre el periodo de incubación y sobre el momento y la duración de la exposición. • Fuente común: la enfermedad ocurre como resultado de la exposición de un grupo de personas susceptibles a una fuente común, que contiene el agente infeccioso o sus toxinas. La curva epidémica mostrará una agrupación muy marcada en torno a un único pico. Sería el caso, por ejemplo, de una toxiinfección alimentaria. • Propagativo o progresivo: resulta de la transmisión de un agente infeccioso de persona a persona. La curva epidémica típica mostrará diversos picos irregulares, cada uno de los cuales corresponde a un periodo de incubación (Figuras 2 y 3). Este patrón podría encontrarse, por ejemplo, en un brote de sarampión. • Mixto: supone tanto una exposición a una fuente común como una transmisión de persona a persona secundaria. En la curva epidémica podremos observar un primer pico más grande seguido de una serie de picos menores. Sería el caso, por ejemplo, de un brote de hepatitis A o de tuberculosis.
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Tiempo en días Figura 2. Tipo fuente común. 78
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Tiempo en días Figura 3. Tipo propagativo.
Pasos en la investigación de un brote • Determinar y confirmar la existencia del brote: esto se puede realizar con el cálculo del índice epidémico (IE), que es el cociente entre el número de casos observados y el número de casos esperados. Si el IE >1, entonces estamos ante una situación de brote. • Establecer una definición de caso: la definición de caso debe incluir los criterios clínicos de la enfermedad, así como los criterios relacionados con el tiempo, el lugar y la persona. • Encontrar y confirmar los casos: en general, si el caso ha sido confirmado mediante pruebas de laboratorio, se puede llamar caso confirmado. Un paciente que cumpla con los criterios de la definición, pero que no cuente con confirmación del laboratorio, sería un caso posible o sospechoso. El individuo o individuos que introducen la infección en la comunidad se denominan casos primarios. Los casos infectados por éstos reciben el nombre de casos secundarios. • Orientar la recogida de datos en términos de tiempo, lugar y persona: de tiempo: recogida de datos para poder realizar la curva epidémica; de lugar; de persona: mediante la encuesta epidemiológica (sexo, edad, ingresos, viajes, comidas, profesión…). • Determinar la población en riesgo. • Formular una hipótesis: se establecen el agente infeccioso, los mecanismos de transmisión y el huésped susceptible. • Adoptar medidas de control. • Contrastar la hipótesis mediante un estudio epidemiológico analítico (cohortes, casos y controles), si fuera necesario. • Elaborar un informe escrito.
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Conceptos que se deben tener en cuenta en un brote • Tasa de ataque: el cociente entre el número de casos y la población en riesgo (expuesta a la fuente de infección), en un determinado periodo de tiempo, se denomina tasa de ataque, y es un indicador muy valioso sobre la magnitud del problema. Se expresa en forma de porcentaje. También podemos determinar la tasa de ataque secundaria, que es la proporción de casos de enfermedad entre las personas susceptibles expuestas a un contacto con un caso primario. • Tasa básica de reproducción: una medida de la transmisibilidad de la enfermedad infecciosa es la tasa básica de reproducción (R0), que es el número medio de casos secundarios que produce un caso primario en una población totalmente susceptible. Si R0 es >1, puede producirse una epidemia. Si R0 es <1, la enfermedad puede llegar a desaparecer. Cuando R0 es = 1, la enfermedad infecciosa puede convertirse en endémica. • Tasa de letalidad: también es importante calcular la letalidad de la enfermedad infecciosa, que es el porcentaje de pacientes nuevos que mueren a causa de dicha enfermedad.
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2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS M. Campins Martí, F. A. Moraga Llop PUNTOS CLAVE • Las medidas preventivas son esenciales para evitar las infecciones nosocomiales y para el control de brotes. • Es fundamental conocer y aplicar la prevención y las medidas de aislamiento de las diferentes infecciones, por parte de todo el personal sanitario. • La higiene de manos es la principal medida de eficacia probada para la prevención de las infecciones nosocomiales.
INTRODUCCIÓN El principal objetivo del control de las infecciones en los centros pediátricos es evitar la transmisión cruzada de las que son más frecuentes en el niño, tanto entre pacientes (infección nosocomial) como en el personal sanitario (infección ocupacional). Por esto, es fundamental que los profesionales sanitarios sean capaces de identificar de manera precoz las enfermedades transmisibles, desde la admisión del paciente en el Servicio de Urgencias, y de adoptar las medidas de aislamiento necesarias en cada caso. La historia clínica debe incluir los antecedentes personales de inmunizaciones recibidas y de infecciones padecidas, la historia de contacto o exposición reciente a enfermedades transmisibles, y la exploración física dirigida a la detección de signos y síntomas clínicos de infección, como fiebre, exantema, manifestaciones respiratorias, etc. La reducción de la susceptibilidad a las infecciones sólo puede conseguirse de forma eficaz mediante la vacunación. Sin embargo, las vacunas disponibles sólo protegen frente a un número limitado de infecciones, por lo que es frecuente la circulación de muchos microorganismos causantes de enfermedades. El Servicio de Urgencias, por sus características intrínsecas (rotación de visitas, atención urgente de pacientes aún no diagnosticados, salas de espera comunes, etc.) es un área de especial riesgo de introducción de microorganismos en el hospital, por lo que la aplicación sistemática de las medidas de control de la infección tiene una especial relevancia. 81
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RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES Medidas generales La higiene de manos es, sin duda, el método más eficaz para disminuir la transmisión de las infecciones nosocomiales exógenas. El personal sanitario debe realizar siempre esta práctica antes y después de cualquier manipulación del paciente. El objetivo de la higiene de manos es eliminar la flora transitoria o contaminante, que es la más asociada a infección nosocomial, pero sin destruir la flora comensal. Debe distinguirse entre la higiene de manos de corta duración para el cuidado general del enfermo, con agua y jabón convencional o con una solución alcohólica, y el lavado previo a la realización de procedimientos invasores y de intervenciones quirúrgicas, de mayor duración (entre 3 y 5 minutos), con cepillado de las uñas y usando jabón antiséptico o una solución alcohólica.
Aislamientos Existen dos tipos de precauciones de aislamiento: las estándar, es decir, las que hay que aplicar en el cuidado de todos los enfermos, independientemente de la enfermedad y del tipo de infección; y las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión de las diferentes enfermedades (Tabla I). Tabla I. Tipos de precauciones y aislamientos Tipo
Lavado de manos
Habitación individual
Mascarilla
Guantes y bata
Precauciones estándar
Sí
No
No
No
Sí
Sí (presión negativa) Sí
Sí
Sí1
Sí
Sí
Aislamientos Aéreo (aerosol) Respiratorio (gotas) De contacto 1
No
Sí (si distancia No <1 metro) No Sí
Recomendable, excepto si puede asegurarse una distancia entre los pacientes >1 metro.
Precauciones estándar Estas precauciones reducen el riesgo de transmisión de microorganismos, en especial del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), a partir del contacto con sangre u otros fluidos corporales. 82
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Estas normas se deben aplicar a todos los pacientes, con independencia del conocimiento de su estado serológico frente a estos virus, y se adoptarán siempre que haya riesgo de contacto de la piel o las mucosas del personal sanitario con sangre y/u otros fluidos corporales, excepto el sudor. Las normas son las siguientes: • Higiene de manos antes y después del contacto con fluidos corporales. En pacientes con infección por Clostridium difficile, es preferible el lavado de manos que el uso de una solución alcohólica, ya que ésta no es esporicida. • Uso de guantes cuando se contacte con sangre, fluidos corporales o material contaminado, o al tocar las mucosas o la piel no intacta de los pacientes. • Uso de mascarilla y/o protectores oculares en aquellos procedimientos que puedan originar salpicaduras o aerosoles. • Uso de batas durante aquellos procedimientos del cuidado del paciente que puedan contaminar la ropa de trabajo con sangre o secreciones. • El material que contacta con sangre o fluidos orgánicos del paciente debe ser de un solo uso; en caso contrario, hay que seguir las normas de desinfección o esterilización adecuadas antes de su reutilización. • El material punzante o cortante se debe colocar en contenedores especiales después de su utilización.
Precauciones de la transmisión por contacto Esta vía de contagio es la forma más frecuente de transmisión de las infecciones nosocomiales. Se puede clasificar en dos grupos: contacto directo y contacto indirecto. El directo es un mecanismo de transmisión que implica el contacto físico, de persona a persona, entre la fuente de infección (persona infectada o colonizada) y el receptor (persona susceptible); por lo general, a través de las manos del personal sanitario contaminadas por secreciones (respiratorias, conjuntivales, cutáneas o fecales) de los enfermos. El contacto indirecto es un mecanismo de transmisión que no requiere contacto físico entre la fuente y el receptor, ya que la diseminación se produce a través de un objeto inanimado contaminado o fómite. Las infecciones más importantes son las gastrointestinales, en especial en niños incontinentes, el impétigo, los abscesos que drenan, las celulitis extensas, las úlceras infectadas, el herpes simple neonatal o mucocutáneo, el herpes zóster diseminado, la varicela, la pediculosis y la escabiosis. Otras infecciones incluyen conjuntivitis víricas, infecciones respiratorias por virus respiratorio sincitial, virus influenza, parainfluenza y enterovirus, e infecciones o colonizaciones por microorganismos multirresistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococo resistente a vancomicina, enterobacterias hiperproductoras de betalactamasas, etc.). En la Tabla II se exponen los aislamientos específicos para diferentes infecciones. 2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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Tabla II. Tipo de aislamiento según la infección o el microorganismo Aislamiento de contacto
Aislamiento aéreo
Aislamiento por gotas
Bacterias multirresistentes1
Herpes zóster diseminado
Adenovirus
Clostridium difficile
Mycobacterium Difteria faríngea tuberculosis
Conjuntivitis vírica o hemorrágica
Sarampión
Gripe
Difteria cutánea
Varicela
Hib (enfermedad invasora)
Enterovirus
SARS
Meningococo (enfermedad invasora) Escherichia coli O157:H7 F. hemorrágicas Mycoplasma pneumoniae Parotiditis Escabiosis Parvovirus B19 Fiebres hemorrágicas (ébola, Lassa, etc.) Peste neumónica Gripe Hepatitis A Rinovirus Herpes simple (neonatal, cutáneo) Rubéola Streptococcus pyogenes Herpes zóster (no diseminado) (escarlatina, faringitis, neumonía) Heridas, úlceras, abscesos, Tos ferina celulitis con drenaje Impétigo Norovirus Pediculosis Rotavirus Salmonella, Shigella Staphylococcus aureus (infección cutánea) Virus parainfluenza Virus respiratorio sincitial 1 S. aureus resistente a meticilina; enterococo resistente a vancomicina; bacilos gramnegativos multirresistentes, etc.
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Las medidas preventivas en la transmisión por contacto son las siguientes: • Ubicación del paciente en una habitación o en un box individual, o con enfermos que padezcan la misma infección. • Higiene de manos tras el contacto con el paciente. • Uso de guantes para cualquier manipulación del paciente. • Uso de bata protectora cuando se prevea contacto de la ropa de trabajo con el paciente, objetos o superficies medioambientales contaminados; si el paciente es incontinente o tiene diarrea; si lleva una ileostomía, colostomía o drenajes no cubiertos con apósitos. • Limitar el transporte del paciente fuera de la habitación.
Precauciones de la transmisión por vía respiratoria (gotas) La transmisión por esta vía se produce a través de las gotitas de Pflüger, partículas de más de 5 μ, expelidas al hablar, toser, estornudar y durante ciertos procedimientos médicos como el aspirado traqueal o la broncoscopia. Los microorganismos, contenidos en las gotitas procedentes de una persona infectada o colonizada, se trasladan a poca distancia (≤1 metro) antes de alcanzar la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca, sin diseminarse a distancia a través del aire. Un contacto cercano, aunque no físico, relativamente estrecho, intenso y prolongado, es suficiente para la transmisión de infecciones. No se requieren medidas especiales de ventilación o de manejo del aire para prevenir la transmisión por gotitas. Las principales enfermedades de este grupo son las infecciones respiratorias virales, en especial las producidas por adenovirus y virus influenza, la parotiditis, la rubéola, la infección por parvovirus B19, la enfermedad invasora por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b, la difteria, la escarlatina, la tos ferina, la faringitis estreptocócica y la neumonía por Mycoplasma (Tabla II). Las medidas preventivas de la transmisión respiratoria (gotas) son: • Ubicación del paciente en una habitación o en un box individual o con enfermos que padezcan la misma infección. Cuando no se disponga de habitación individual, debe mantenerse una separación de un metro o mayor entre el paciente infectado y los otros enfermos. • Higiene de manos antes y después de cualquier manipulación del paciente. • Uso de mascarilla quirúrgica si se está a menos de 1 metro del paciente. • Limitar el transporte del paciente fuera de la habitación; si la salida es imprescindible, se le colocará una mascarilla quirúrgica.
Precauciones de la transmisión aérea (aerosol) Este mecanismo de transmisión consiste en la diseminación a través del aire de gotitas de pequeño tamaño (menores de 5 μ) que pueden contener microorganismos y permanecer suspendidas largos periodos de tiempo, o a través de par2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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tículas de polvo que contengan agentes infecciosos. Las gotitas pueden ser inhaladas por un huésped susceptible, por lo que se requieren sistemas especiales de ventilación y de circulación del aire para su prevención. Las enfermedades más importantes son la tuberculosis pulmonar y la laríngea, el sarampión y la varicela. Las medidas preventivas en la transmisión aérea son las siguientes: • Ubicación del paciente en una habitación o box individual con un sistema de presión negativa, con recambios de aire de 6 a 12 veces/hora, provistos de un sistema de filtración del aire de alta eficacia. • Higiene de manos antes y después de cualquier manipulación del paciente. • Uso de mascarilla de alta eficacia de filtración (FFP3) para las personas que entren en la habitación, a excepción de las inmunes (sarampión y varicela). • Limitar el transporte del paciente fuera de la habitación; si la salida es imprescindible, se le colocará una mascarilla estándar. Muchas veces, en el Servicio de Urgencias aún no se dispone de un diagnóstico etiológico de la infección que posibilite la adopción de las medidas específicas de aislamiento, por lo que puede ser útil seguir las recomendaciones de aislamiento de los síndromes clínicos pediátricos (Tabla III). Tabla III. Síndromes clínicos y precauciones de aislamiento Síndrome clínico
Aislamiento
Diarrea aguda en niños incontinentes Meningitis bacteriana Meningitis linfocitaria en niños incontinentes Exantemas con fiebre: • Maculopapuloso • Vesiculoso • Petequial o purpúrico Tos paroxística Bronquiolitis Laringitis (croup) Tos con fiebre e infiltrado pulmonar sospechoso de TBC Piodermitis extensa Conjuntivitis hemorrágica y no purulenta
De contacto Por gotas De contacto
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Aéreo Aéreo y de contacto Por gotas Por gotas De contacto De contacto Aéreo De contacto De contacto
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MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL PERSONAL SANITARIO: INMUNIZACIONES El hospital es un lugar de trabajo único en cuanto al riesgo ocupacional de adquisición y diseminación de enfermedades infecciosas. El Servicio de Urgencias es un área de especial riesgo ya que, en muchas ocasiones, no se adoptan las medidas de protección adecuadas para evitar el contagio y la diseminación de la enfermedad por desconocerse la naturaleza infecciosa del proceso, o por la urgencia que requiere la atención médica del paciente. La inmunización es la medida más eficaz para la prevención de determinadas enfermedades infecciosas. Se consideran vacunas muy recomendadas en el personal sanitario las siguientes: hepatitis B, gripe, sarampión, rubéola, parotiditis y varicela. El aumento de la incidencia de la tos ferina en adolescentes y adultos en los últimos años, con la descripción de brotes en los servicios pediátricos y de Urgencias, aconseja la revacunación con la vacuna dTpa en el personal sanitario que trabaja en estas áreas.
Hepatitis B La vacunación frente al VHB debe realizarse en el periodo de formación del personal, antes del inicio de la actividad clínica. Al ser, en la actualidad, una vacuna universal para la población pediátrica, la mayoría de las nuevas cohortes de trabajadores sanitarios ya estarán vacunadas próximamente. El cribado serológico prevacunal no es necesario, pero se recomienda comprobar la respuesta vacunal a los 1-3 meses de la tercera dosis con la determinación de los anticuerpos de superficie de la hepatitis B (anti-HBs); títulos iguales o superiores a 10 UI/L se consideran protectores. Se debe revacunar con otra pauta completa si no ha habido respuesta.
Hepatitis A Aunque es una infección ocupacional poco frecuente, el Servicio de Urgencias es quizás el área de mayor riesgo, ya que esta infección cursa habitualmente de forma paucisintomática en el niño. Por ello, se recomienda utilizar la vacuna combinada de hepatitis A y B, en lugar de la monovalente frente a la hepatitis B, al inmunizar a un trabajador de este servicio, en especial si se trata de una persona joven.
Gripe La transmisión del virus influenza en el medio hospitalario es uno de los principales motivos de absentismo laboral entre el personal sanitario; además, los trabajadores pueden transmitir la infección a los pacientes. Por tanto, la vacunación anual de todo el personal es necesaria, independientemente de su edad y presencia o no de otros factores de riesgo. 2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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Sarampión, rubéola y parotiditis La inmunización frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis es conveniente para todo el personal sanitario susceptible. No se recomienda el cribado prevacunal sistemático para el sarampión y la parotiditis por la elevada fiabilidad de los antecedentes del padecimiento de la enfermedad y de la vacunación en la historia clínica. Por el contrario, está indicado realizar el cribado en el caso de la rubéola. El personal susceptible se vacunará con una pauta de 2 dosis.
Varicela La transmisión nosocomial del virus varicela-zóster es frecuente, sobre todo en áreas pediátricas. Además, la mayor gravedad de la infección, cuando se presenta en el adulto, justifica la inmunización de todo el personal susceptible. El 95% de los adultos poseen inmunidad natural frente a la varicela, por lo que el cribado serológico prevacunal sólo debe realizarse en el personal con historia negativa o incierta de la enfermedad. La pauta vacunal consiste en 2 dosis.
Neisseria meningitidis serogrupo C La transmisión nosocomial es excepcional; sólo se ha descrito en caso de contacto directo con las secreciones respiratorias del enfermo (aspiración de enfermos intubados, respiración boca a boca, etc.) y, en estas situaciones, la principal y primera medida de prevención es la quimioprofilaxis.
Tos ferina Una nueva inmunización a añadir a las indicadas en el personal sanitario es la vacuna acelular de la tos ferina en su formulación para adolescentes y adultos (vacuna dTpa). Se administrará una dosis que sustituirá a una de la vacuna dT que se prescribe cada 10 años. En caso de necesidad, se puede indicar a los 2 años del último recuerdo con dT.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN POSEXPOSICIÓN Véanse también el capítulo 3 de la sección 2 y el capítulo 14 de la sección 6.C.
Actuación tras una exposición accidental a sangre o material biológico Las infecciones por virus de transmisión sérica son un riesgo ocupacional bien documentado en el personal sanitario. Después de una exposición percutánea con sangre de un paciente infectado, el riesgo de infección es el siguiente: VHB, 7%-40%; VHC, 0,6%-0,7%; y VIH, 0,3%. La única medida de prevención primaria plenamente eficaz es la vacunación frente al VHB, que debe ser sistemática para todo el personal sanitario. Las precauciones estándar continúan siendo las principales medidas de prevención para los 3 virus. 88
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La actuación clínica después de una exposición percutánea o cutáneo-mucosa a sangre o fluidos biológicos de un paciente infectado por alguno de estos virus, se basa en unas medidas generales y en las específicas según el riesgo (Tablas IV y V). Tabla IV. Protocolo de actuación frente a una exposición accidental al VHB en el personal sanitario Estado vacunal del expuesto
Profilaxis según infección en el paciente fuente HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconocido
No vacunado
IGHB1 (1 dosis) vacuna (3 dosis)
Vacuna (3 dosis)
Vacuna (3 dosis) IGHB (1 dosis)
Ninguna
Ninguna
Ninguna
IGHB1 (2 dosis)
Ninguna
IGHB1 (2 dosis)
Vacunado: • Protegido (anti-HBs ≥10 UI/L) • No protegido (anti-HBs <10 UI/L): no respondedor2 • Respuesta desconocida
Cuantificar anti-HBs: Ninguna ≥10 UI/L: ninguna <10 UI/L: IGHB1 (1 dosis) + vacuna (1 dosis)3
Cuantificar anti-HBs: ≥10 UI/L: ninguna <10 UI/L: IGHB1 (1 dosis) + vacuna (1 dosis)3
1
Dosis: 0,06 mL/kg, por vía intramuscular. 2 Persona vacunada con 2 pautas completas (6 dosis) y anti-HBs <10 UI/L. En caso de haber recibido sólo una pauta completa (3 dosis), se administrará IGHB (1 dosis) y se revacunará (pauta de 3 dosis). 3 A los 1-3 meses, determinar anti-HBs: si <10 UI/L, continuar vacunación (2 dosis restantes). Adaptado de CDC. MMWR 2001; 50 (RR11): 1-42.
Las medidas generales son las siguientes: • Dejar fluir la sangre, induciendo el sangrado con una ligera presión. • Lavar la herida con agua y jabón y aplicar povidona yodada al 10%. • Irrigar con una solución salina isotónica durante 10 minutos, en caso de contaminación en mucosas (oral, nasal, conjuntival). • Proceder a la declaración del accidente y seguir las recomendaciones del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. La persona expuesta debe someterse a un seguimiento serológico periódico para detectar un posible contagio. Siempre se realizará una determinación basal, inmediatamente después del accidente (anti-VHC, anti-VIH, antígeno de superficie de la hepatitis B –AgHBs– y anti-HBc), para descartar la presencia de una infección pre2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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Tabla V. Protocolo de actuación frente a una exposición accidental al VIH en el personal sanitario Tipo Riesgo de exposición de la exposición Percutánea
Infecciosidad Quimioprofilaxis4 del paciente fuente
Alto: aguja canulada Cualquier estadio usada en arteria/ de la infección vena Lesión profunda Sangre visible en el objeto
3 antirretrovirales (2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos + 1 inhibidor de la proteasa)
Bajo: aguja Muy infeccioso1 no canulada Poco infeccioso2 Lesión poco profunda
Muy infeccioso1 Poco infeccioso2
3 antirretrovirales 2 antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos) 3 antirretrovirales 2 antirretrovirales
Muy infeccioso1 Poco infeccioso2
2 antirretrovirales Valorar indicación
Mucosa o piel Alto: gran volumen no intacta de sangre o de fluidos que contienen sangre o material potencialmente infeccioso3 Bajo: pequeño volumen de sangre o de fluidos que contienen sangre o material potencialmente infeccioso3 1
Viremia >1.500 copias ARN/mL, infección aguda o sintomática. 2 Viremia <1.500 copias ARN/mL, asintomático. 3 Semen o secreciones vaginales, LCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. 4 Pauta estándar: zidovudina (250 mg/12 h), lamivudina (150 mg/12 h), indinavir (800 mg/8 h) o nelfinavir (750 mg/8 h); se modificará según las resistencias del VIH del paciente fuente. Duración de la quimioprofilaxis: 4 semanas. Adaptado de CDC. MMWR 2001; 50 (RR11): 1-42.
via. A los 1, 5, 3 y 6 meses de la exposición se efectuará una determinación de transaminasas y las pruebas serológicas de control (anti-VHC, anti-VIH, AgHBs y anti-HBc); y a los 12 meses se realizará un último control serológico de anti-VIH. 90
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Profilaxis posexposición al virus varicela zóster Los contactos susceptibles con un enfermo con varicela o herpes zóster diseminado deben recibir la vacuna de la varicela en las primeras 72 horas posteriores a la exposición y permanecer apartados de enfermos susceptibles durante 21 días. A los contactos inmunodeprimidos y a las embarazadas susceptibles se les administrará inmunoglobulina hiperinmune; al no estar disponible en nuestro país, se utiliza inmunoglobulina polivalente intramuscular o intravenosa (100-200 mg/kg, que corresponden a 0,6-1,2 ml/kg intramuscular con una dosis máxima de 20 mL).
Profilaxis posexposición a Bordetella pertussis y B. parapertussis Los contactos, independientemente de su historia vacunal, deben recibir quimioprofilaxis con eritromicina (40-50 mg/kg/d, por vía oral, repartida en 2-4 dosis según el preparado; dosis máxima: 2 g/d) durante 14 días o con azitromicina durante 5 días (10 mg/kg/d el primer día y mitad de la dosis los días restantes, en 1 dosis; dosis máximas: 500 mg/d y 250 mg/d, respectivamente; en menores de 6 meses de edad la dosis diaria es la del primer día); o claritromicina durante 7 días (15 mg/kg/d en 2 dosis; dosis máxima: 1 g/d).
Profilaxis posexposición a Mycobacterium tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad relativamente poco contagiosa en comparación con otras infecciones. Su contagiosidad está en relación con la concentración de bacilos tuberculosos presentes en las secreciones respiratorias (cavernas, infiltrados pulmonares extensos, fístulas endobronquiales) y con la intimidad o proximidad física del contacto. Se considera que un contacto íntimo es el que ha estado expuesto al aire contaminado de un paciente bacilífero una media de 600 a 800 horas. La forma clínica más frecuente de la tuberculosis en el niño es la pulmonar ganglionar, que por lo general tiene una población bacilar baja y, por tanto, una escasa contagiosidad. Por esto, habitualmente el riesgo de contagio del personal sanitario y otros enfermos por un posible caso de tuberculosis pulmonar no diagnosticada es bajo. Sin embargo, se deberá prestar atención especial a los pacientes con formas clínicas de enfermedad tuberculosa descritas anteriormente, considerarlos como potencialmente contagiosos y realizar un aislamiento precoz. Además, es importante tener en cuenta que el caso índice de infección en la tuberculosis del niño suele ser un adulto (familia o escuela), por lo que debe limitarse la entrada al hospital de familiares que presenten tos o síntomas compatibles con la enfermedad hasta su valoración diagnóstica. El personal sanitario en contacto con pacientes afectos de tuberculosis bacilífera y los niños que hayan permanecido con el enfermo en el mismo box, deben considerarse contactos aislados y ser valorados con la prueba tuberculínica. Se realizará quimioprofilaxis en las siguientes situaciones: 2. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE INFECCIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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• Personas menores de 35 años con Mantoux positivo y radiografía de tórax normal. • Todos los convertores; es decir, las personas que han experimentado un viraje tuberculínico en los últimos 2 años con radiografía de tórax normal. El fármaco de elección es la isoniazida (300 mg/d) durante 6 meses (existen otras alternativas; véase el capítulo 35 de la sección 6.A.). En los contactos de formas multirresistentes, aunque se pueden considerar otras alternativas de quimioprofilaxis, lo más aconsejable es, simplemente, el control clínico y, de este modo, no utilizar fármacos de segunda línea que pudieran ser necesarios en el tratamiento de la enfermedad.
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3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA J. Saavedra-Lozano, T. de Miguel Serrano
PUNTOS CLAVE • La quimioprofilaxis es la prevención de la infección por medio de la administración de antimicrobianos o inmunoglobulinas, bien por riesgo de exposición a una infección potencialmente grave, como tuberculosis o malaria, bien por una situación (por ej., anatómica) que favorezca el desarrollo de una infección grave o por una alteración de la inmunidad. • La mayoría de las recomendaciones no se basan en estudios adecuadamente diseñados, y por ello siempre es conveniente individualizar cada caso y tener en cuenta la posibilidad de desarrollar resistencias y/o efectos secundarios. • Los antimicrobianos utilizados deben tener el menor espectro y ser administrados durante el menor tiempo posible.
QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis es la prevención de la infección por medio de la administración de antimicrobianos o inmunoglobulinas (IG). Dada la gran variabilidad y poca frecuencia de infecciones tras la exposición, la mayoría de las recomendaciones no se basan en estudios bien diseñados. Toda recomendación de profilaxis debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollo de resistencias y sopesarla con el beneficio que se consigue. En este sentido, los antimicrobianos utilizados deben tener el menor espectro y administrarse en el menor tiempo posible. Otras vías diferentes a las clásicas oral (vo), intramuscular (im) o intravenosa (iv), como la irrigación o las soluciones locales antibióticas, no han demostrado ningún beneficio. La quimioprofilaxis es una medida de prevención individual y forma parte de una estrategia global que presenta otros pilares hospitalarios (Medicina Preventiva) o comunitarios (Salud Pública). 93
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Principios generales • El tratamiento utilizado debe ser eficaz contra la infección a prevenir. • Es conveniente que el huésped tenga un riesgo finito y definido, en el que la incidencia y la gravedad jueguen un papel importante. • El tratamiento debe ser seguro: el riesgo de infección debe superar la toxicidad. • La concentración del antimicrobiano en el tejido diana debe ser la adecuada. Las recomendaciones cambian de forma constante dada la dinámica de la infección, con variación en las sensibilidades y los patógenos asociados a diferentes riesgos. Este capítulo va a dividirse en dos partes: una sobre la prevención de infecciones según el agente etiológico, y otra que abarca la profilaxis en situaciones clínicas de riesgo. Se remitirá al lector al capítulo correspondiente en cada caso. Para situaciones más concretas o poco frecuentes, se recomienda consultar capítulos más específicos y literatura especializada.
AGENTES ETIOLÓGICOS ESPECÍFICOS En estos casos debe existir un aumento del riesgo de infección por este microorganismo y la posibilidad de que un antimicrobiano sea capaz de eliminarlo de los individuos antes de que produzca enfermedad, con mínimos efectos secundarios.
Neisseria meningitidis El riesgo de ataque tras el contacto con un individuo con infección meningocócica varía entre el 0,25% (adultos) y el 10% (niños menores de un año). Todos los regímenes recomendados (Tabla I) tienen una eficacia del 90%-95%. Los contactos cercanos (aquél que se ha expuesto de forma directa a las secreciones orales del paciente) al caso índice deberían tomar profilaxis antibiótica, idealmente en las primeras 24 horas. Todos los compañeros de guardería son de alto riesgo (Tabla I). Los cultivos faríngeos no están indicados. No hay indicación de profilaxis si el contacto ocurre tras 24 horas de tratamiento adecuado. El caso índice recibirá profilaxis si no se trata con cefotaxima o ceftriaxona.
Vacunación La vacuna conjugada contra el meningococo C está en el calendario vacunal español y los niños mayores de 4 meses están protegidos. En caso de brotes meningocócicos por algún serogrupo diferente al C, habría que valorar la necesidad de vacunar a la comunidad con la vacuna polisacárida A + C (vacunas tetravalentes por medicación extranjera). Las vacunas polisacáridas son poco inmunógenas en los menores de 2 años, excepto para el serogrupo A. En el caso de un brote por meningococo A, podrían administrarse 2 dosis de la vacuna A + C a es94
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Tabla I. Indicación de profilaxis y regímenes recomendados en la infección invasiva por meningococo y H. influenzae tipo b Meningococo Riesgo elevado • Contactos intrafamiliares, especialmente niños pequeños • Compañeros de guardería • Exposición directa a secreciones orales: besos, cubiertos, etc. • Resucitación boca-boca, intubación/aspiración sin mascarilla • Uso frecuente de las mismas instalaciones (comedor, dormitorio) • Pasajeros en asiento adyacente en viajes de más de 8 horas Riesgo bajo1 • Contacto ocasional sin exposición a secreciones • No hay contacto directo: contacto a través de otro contacto • Personal sanitario sin contacto directo con secreciones Tratamientos2 Edad Dosis Duración Observaciones Rifampicina3
<1 mes >1 mes
5 mg/kg/12 h 2 días 10 mg/kg/12 h (máximo 600 mg) Ceftriaxona <15 años 125 mg Dosis única ≥15 años 250 mg Dosis única Ciprofloxacino3 ≥18 años 500 mg H. influenzae tipo b
vo
im En embarazo vo
Indicaciones de profilaxis Contactos • Con <4 años con inmunización incompleta5 intrafamiliares4 • Con inmunodeprimidos, sin contar con su inmunización Guardería • Si ≥2 casos en <60 días, siempre que existan niños <4 años con inmunización incompleta Tratamiento Edad Dosis Duración Rifampicina3
<1 mes >1 mes
10 mg/kg/24 h 4 días 20 mg/kg/24 h (máximo 600 mg)
1
No existe indicación de profilaxis. En caso de brote, consultar con Salud Pública. Recomendado fundamentalmente en contactos ≤7 días antes del inicio de la infección. 3 No recomendado en el embarazo. 4 Al menos 4 horas de convivencia, 5 días de los 7 previos a la hospitalización. Si existe indicación de profilaxis, administrar a todos los miembros de la familia. 5 Menos de 12 meses sin la primera serie (2 ó 3 dosis, según casos); 12-14 meses, 2 dosis; >15 meses, 1 dosis. 2
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tos niños, separadas por 3 meses. Para el resto de los serogrupos, la vacuna estaría indicada en los pacientes de 2 años o más. La protección en los niños de 2-5 años disminuye de forma importante a partir de los 3 años de administración. En los EE. UU. existe una vacuna tetravalente conjugada para personas de 11-55 años.
Haemophilus influenzae tipo b La incidencia de enfermedad invasora por H. influenzae tipo b en nuestro medio casi ha desaparecido (véase la Tabla I para indicaciones de profilaxis y fármacos recomendados). Se debe iniciar lo antes posible, pero en caso de riesgo, administrar incluso durante 7 días o más desde la hospitalización del caso índice, que debería recibir quimioprofilaxis si no es tratado con cefotaxima o ceftriaxona y es menor de 2 años o tiene un contacto intrafamiliar mayor de 4 años no inmunizado correctamente.
Vacunación Los niños con inmunización incompleta deberían iniciarla o terminarla lo antes posible. El caso índice debería completar la vacunación si es menor de 2 años en caso de que ésta fuera incompleta. En los mayores de 2 años la infección deja una inmunización adecuada.
Tos ferina (Bordetella pertussis y B. parapertussis) Se recomienda quimioprofilaxis para todos los contactos intrafamiliares y otros contactos, como los que se producen en la guardería, independientemente de su estado vacunal. La profilaxis precoz puede limitar la transmisión secundaria y es especialmente importante en los contactos con personas de alto riesgo, como los lactantes pequeños o las mujeres embarazadas. A partir de los 21 días del inicio de los síntomas, la quimioprofilaxis tiene poco valor. Los antibióticos recomendados, las dosis y la duración son las mismas que para el tratamiento (Tabla II). Se realiza aislamiento, por gotas, hasta llevar 5 días de tratamiento apropiado.
Vacunación Es importante revisar el calendario vacunal de los niños expuestos y actualizar la vacunación contra B. pertussis, así como vacunar a los adolescentes y adultos en contacto con personas de riesgo (vacuna dTpa, Boostrix®, en España). La Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda su administración a los 13-16 años y, posteriormente, cada 10 años, sustituyendo a la vacuna Td. Tras la infección por B. pertussis, la inmunidad disminuye a partir de 7 años y la revacunación de la tos ferina podría ser beneficiosa. 96
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Tabla II. Profilaxis posexposición y tratamiento de B. pertussis <1 mes Azitromicina1 10 mg/kg/d, 5 días
1-5 meses
≥6 meses
10 mg/kg/d6, primer día 5 mg/kg/d7, días 2-5 Eritromicina2 40-50 mg/kg/d, 40-50 mg/kg/d, 40-50 mg/kg/d8, 14 días 14 días 14 días Claritromicina3 No recomendado 15 mg/kg/d, 15 mg/kg/d9, 7 días 7 días TMP-SMX4 Contraindicado 8 mg/kg/d5, 8 mg/kg/d5, en <6-8 semanas 14 días 14 días 10 mg/kg/d, 5 días
Adolescentes y adultos 500 mg/d, primer día 250 mg/d, días 2-5 2 g/d, 14 días 1 g/d, 7 días 300 mg/d5, 14 días
1
Cada 24 horas. 2 Cada 6 horas. Riesgo de estenosis hipertrófica del píloro en <6 semanas. Cada 12 horas. 4 Cada 12 horas. 5 De TMP. Máximo: 300 mg de TPM. 6 Máximo: 500 mg. 7 Máximo: 250 mg. 8 Máximo: 2 g. 9 Máximo: 1 g. 3
Streptococcus pyogenes En general, no existe indicación de profilaxis antibiótica ni de cultivo faríngeo postratamiento en personas asintomáticas, ya que los portadores asintomáticos no parecen tener un riesgo elevado de fiebre reumática (FR) ni de otra complicación, y raramente son focos de diseminación. Las indicaciones de detección de portadores y erradicación faríngea de la bacteria son: ante la presencia de un brote de FR o de glomerulonefritis postestreptocócica; ante un brote de faringitis en una comunidad cerrada (intrafamiliar, colegio); historia familiar (o del propio sujeto) de FR; numerosos casos intrafamiliares a pesar del tratamiento antibiótico adecuado; ansiedad familiar excesiva o ante la consideración de tonsilectomía. Hay que considerar la profilaxis en el caso de contactos de infección invasiva grave por S. pyogenes, especialmente en niños inmunodeprimidos (ID), varicela o diabetes mellitus o faringitis de repetición, para ver la efectividad del tratamiento. Varios antibióticos han demostrado ser más eficaces que la penicilina en la erradicación faríngea de S. pyogenes: clindamicina, amoxicilina-clavulánico (A/C), cefalosporinas de primera y segunda generación, azitromicina (según sensibilidad) y la asociación de penicilina con rifampicina (ésta los últimos 4 días). La clindamicina (20 mg/kg/d), en 3 dosis durante 10 días, parece ser el tratamiento más eficaz. 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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Fiebre reumática y artritis posestreptocócica reactiva Véase el capítulo 6 de la sección 6.A. para la profilaxis de esta enfermedad. No existe indicación de profilaxis ante artralgias o títulos serológicos elevados contra S. pyogenes (como ASLO). Se realiza el aislamiento por gotas y se mantiene al paciente fuera del colegio hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento.
Streptococcus agalactiae Véase el capítulo 1 de la sección 6.B.
Varicela A los niños susceptibles de riesgo (véase el capítulo 41 de la sección 6.A.) se les debería administrar la IG antivaricela iv (Varitect®) a 1 mL/kg (viales de 5 y 20 mL; medicación extranjera) en las primeras 96 horas. La administración de IGIV inespecífica (400 mg/kg) constituye una alternativa. Podría ser válido prescribir aciclovir vo a 80 mg/kg/d c/6 horas durante 7 días, comenzando a los 7-10 días tras la exposición en caso de más 96 horas desde la exposición, o en el caso de que no se pueda administrar IG, especialmente en niños ID o en adultos. En niños de más de 13 años y en adultos sanos se debería considerar la vacuna antivaricela las primeras 72 horas (incluso 5 días) tras la exposición. Se debe retrasar esta vacuna tras la administración de IG durante 5 meses.
Herpes simple (VHS) Herpes neonatal En general, no se recomienda la profilaxis en niños cuyas madres tienen herpes genital, al ser muy difícil determinar si una infección activa es primaria (50% de transmisión) o recurrente (5% de transmisión). En el caso de mujeres con lesiones activas al iniciar el parto, la realización de una cesárea disminuye el riesgo de infección neonatal, y suele recomendarse en las primeras 4-6 horas tras la ruptura de las membranas. Hay quien recomienda la administración de aciclovir a la embarazada en dosis de 15 mg/kg/d, c/8 h, una vez iniciada la dinámica del parto si éste se retrasa. Se debe evitar la monitorización fetal invasiva. Es necesario obtener cultivos del recién nacido asintomático a las 24-48 horas del nacimiento (cordón, nasofaringe, boca, conjuntiva, recto) y mantenerlo en observación (importante dado que la sensibilidad de los cultivos no es del 100%). Si los cultivos son positivos, se debe considerar el tratamiento anticipado con aciclovir iv (60 mg/kg/d c/8 h). La madre (y familiares) deben mantener las precauciones de contacto hasta la cicatrización de las lesiones. Las infecciones neonatales por VHS suelen ocurrir dentro de las primeras 4 semanas, pero pueden aparecer también hasta las 6 semanas tras el nacimiento. 98
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Herpes genital recurrente Tratamiento precoz El tratamiento con aciclovir a las 24 horas o menos tras el inicio de las lesiones disminuye un día el curso clínico. Lo ideal sería prescribirlo y autoadministrarlo ante los primeros síntomas. Famciclovir y valaciclovir podrían utilizarse en los adolescentes. Véase la Tabla I del capítulo 41 de la sección 6.A. para las dosis.
Profilaxis (≥6 episodios/año) Se realiza con aciclovir 400 mg/12 h, 6-12 meses, que reduce un 70%-90% el número de cuadros sintomáticos. También reduce los episodios de eliminación asintomática. También se utilizan: valaciclovir en dosis de 0,5-1 g/24 h durante 12 meses, y famciclovir en dosis de 250 mg/12 h durante 12 meses. Se debe vigilar la aparición de leucopenia.
Herpes labial recurrente Tratamiento precoz Se utiliza 1 g/d de aciclovir en 5 dosis durante 5 días. Si el tratamiento se inicia ante los primeros síntomas, se reduce entre 0,5-2 días el dolor y la cicatrización en los adultos. Se utilizan famciclovir, 1 g en dosis única, y valaciclovir, 2 g/12 h durante un día. El tratamiento tópico con aciclovir es inefectivo y el penciclovir (Vectavir®) tópico tiene un beneficio limitado.
Profilaxis (≥6 veces/año) Se realiza con aciclovir, 400 mg/12 h, durante 12 meses, lo que reduce un 53% las recurrencias sintomáticas. La dosis pediátrica es de 30 mg/kg/d en 3 dosis (máximo 1 g/d) durante 1 año (también para el herpes ocular).
Sarampión Véase el capítulo 36 de la sección 6.A. Las personas inmunocompetentes (12 meses o más) susceptibles, expuestas y sin, al menos, una dosis de vacuna contra el sarampión, podrían protegerse si reciben la vacuna triple vírica (TV) las primeras 72 horas. La administración de la vacuna es de elección en caso de la existencia de brotes en la comunidad. Los niños susceptibles que reciben la TV dentro de las 72 horas posexposición no tienen que abandonar el colegio. En personas de alto riesgo expuestas debería administrarse la IG. Los niños de 6-12 meses deberían, además, recibir la TV, que no contará para el calendario vacunal. La vacuna TV debería retrasarse 5-6 meses tras la administración de IG.
Rubéola Algunos expertos recomiendan administrar 0,55 mL/kg de IGIM a la embarazada que no desee interrumpir el embarazo en las primeras 20 semanas en caso de exposición. 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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Hepatitis B (VHB) Profilaxis posexposición Véase el capítulo 14 de la sección 6.C. En caso de punción o contacto de mucosas con fluidos contaminados, en pacientes susceptibles (también niños menores de 12 meses con menos de 2 dosis de vacuna y estrecho contacto con portadores), se debe administrar IGIM anti-VHB (0,06 mL/kg, máximo 5 mL) lo antes posible (probablemente inefectivo después de 7 días en la punción y 14 días en el contacto sexual) junto con el inicio de la vacunación, que puede administrarse en pauta rápida (0, 1, 2 y 6-12 meses). Si previamente el paciente fue vacunado, se debe extraer sangre, realizar la serología y ver los títulos (>10 UI/mL; Ac anti-HBs). Si falta una respuesta afirmativa para la protección, se debería administrar una dosis de IGIM anti-VHB y una dosis de vacuna, comprobando la seroconversión (4-6 meses más tarde si se administró IGIM), y administrando 2 dosis de vacuna más si no se produjo la misma.
Recién nacidos En España se realiza el despistaje universal en las embarazadas. Véase el capítulo 3 de la sección 6.B. (transmisión vertical de VHB y C) para las pautas de profilaxis. Durante el seguimiento, conviene realizar una serología al niño (AgHbs y AcHbs) entre los 9-18 meses de edad para descartar una infección crónica. Repetir la vacunación (0, 2 y 4 meses) en caso de títulos <10 UI/mL, repitiendo la serología posteriormente.
Virus respiratorios Virus respiratorio sincitial (VRS) Se utiliza palivizumab (un anticuerpo monoclonal) por vía im en dosis de 15 mg/kg/dosis, que se administra mensualmente durante la estación del VRS a los niños en situación de riesgo (véase la Tabla III). La primera dosis se administra a finales de octubre-principios de noviembre y, posteriormente, una cada 30 días hasta un total de 5 dosis. Una vez iniciada su administración, debe mantenerse toda la estación. Esta profilaxis ha demostrado disminuir la hospitalización de los niños en riesgo. La profilaxis con palivizumab se continuará aunque los niños sufran una infección por VRS. Es muy importante la higiene de las manos, evitar el humo del tabaco y fomentar la lactancia materna. La Academia Americana de Pediatría (AAP) no considera el uso de palivizumab como control de los brotes de VRS hospitalarios. Aunque no hay estudios adecuados, la profilaxis con palivizumab podría ser beneficiosa en los niños ID, como los que sufren inmunodepresión combinada severa o los que tienen VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y están muy ID. 100
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Tabla III. Profilaxis con palivizumab de la infección por VRS Recomendado EPC
Requisitos Considerar5 Requisitos
RNPT <28 semanas
RNPT CC1 no corregida, 29-32 hemodinámicamente semanas significativa
<24 meses2 <12 meses3 <6 meses4 <24 meses RNPT 32-35 semanas Si ≥2 de los siguientes6: • Edad cronológica <10 semanas • Asistencia a a guardería • Hermanos en el colegio (<14 años) • Lactancia materna <2 meses • Antecedentes familiares de sibilancias • Hacinamiento (≥4 adultos en el domicilio) • Exposición a contaminantes • Alteraciones congénitas de la vía aérea7 • Enfermedad neuromuscular grave7
1 Especialmente si se da medicación por insuficiencia cardiaca, presentan hipertensión pulmonar o cardiopatía cianótica 6 meses antes de iniciarse la estación de VRS. Considerar administrar una dosis extra tras la cirugía que precise bypass cardiopulmonar. 2 Que han precisado tratamiento 6 meses antes del inicio de la estación. 3 6 meses según las recomendaciones de la Comunidad Autónoma de Madrid. 4 Comunidad Autónoma de Madrid: si el alta hospitalaria se produce durante la primera mitad de la estación de VRS (noviembreenero). 5 El uso en esta situación sigue siendo controvertido sin un consenso definitivo (no recomendado por la Comunidad Autónoma de Madrid). La AAP recomienda profilaxis sólo hasta que el lactante cumpla 3 meses de edad cronológica, y sólo si acude a la guardería o tiene un hermano <5 años. 6 Publicado por la Sociedad Española de Neonatología. 7 La AAP recomienda profilaxis con palivizumab en estos niños durante el primer año de vida.
Virus de la gripe La mejor profilaxis de la infección por el virus influenza es la vacuna, que puede ser administrada a partir de los 6 meses (inactivada, im) o de los 2 años (atenuada, intranasal). Para indicaciones, dosis y efectos secundarios, véase el capítulo 4 de la sección 2. La quimioprofilaxis no debe considerarse un sustituto de la vacuna. En ciertos casos de alto riesgo, en los que no se pueda administrar la vacuna o ésta se haya retrasado, se podría administrar profilaxis con antivirales. Amantadina y rimantadina (activos sólo contra influenza A) están aprobados para la profilaxis en niños de más de 12 meses. Oseltamivir (Tamiflu®) estaría indicado en la profilaxis en niños de riesgo mayores de 12 meses. Zanamivir (Relenza®) inhalado está aproba3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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do para la profilaxis en niños mayores de 5 años. Es importante individualizar su uso y administrarlo el menor tiempo posible para evitar resistencias (no más de 10 días tras el último caso). En el momento actual, debido a la pandemia por influenza A H1N1, el Center for Disease Control (CDC) recomienda un uso limitado de la quimioprofilaxis para evitar resistencias. Véanse la Tabla IV para indicaciones y dosis, y la Tabla V para las resistencias del virus en la actualidad frente a los antivirales. Tabla IV. Indicación de la profilaxis antiviral contra la gripe y dosis de fármacos Niños de alto riesgo inmunizados <2 semanas antes de la circulación del virus1 Niños de alto riesgo en los que la vacuna está contraindicada (anafilaxia al huevo) Protección de contactos familiares no inmunizados de niños de alto riesgo Protección de niños ID que podrían no responder adecuadamente a la vacuna2 Control de un brote de gripe en instituciones cerradas con niños de alto riesgo Fármaco
Edad
Amantadina Rimantadina3 Zanamivir Oseltamivir
1-9 años 5 mg/kg c/12 h4 >9 años ≥5 años5 2 inh/24 h 1-12 años6 <15 kg: 30 mg 15-23 kg: 45 mg 23-40 kg: 60 mg >40 kg: 75 mg >12 años 75 mg
Dosis
Presentación
Observaciones
Cápsulas 100 mg Máx. 150 mg/d Máx. 200 mg/d Cápsulas 75 mg Suspensión 12 mg/mL7
Una vez al día8
1
La vacuna precisa de 2 semanas para ser protectora. 2 Por ejemplo, trasplante de progenitores hematopoyéticos u otros niños ID con exposición a la gripe. 3 Rimantadina no está comercializada en España, y para tratamiento sólo está aprobada en ≥13 años. 4 En niños >20 kg y adultos podría usarse 100 mg/24 h. 5 Para tratamiento, sólo está aprobado en ≥7 años y administrado c/12 h. 6 El CDC ha aprobado su uso en <12 meses mientras perdure el estado de pandemia por el nuevo virus influenza A, H1N1. 7 Una vez reconstituido. 8 Tratamiento: misma dosis 2 veces al día.
Sarna La clínica por Sarcoptes scabiei puede aparecer hasta 2 meses tras el contagio, por lo que se recomienda el tratamiento profiláctico a todos los contactos íntimos al mismo tiempo. Se utiliza permetrina al 5% tópica, durante 8-14 horas. Otros tratamientos son: lindano, crotamitón o ivermectina. Ivermectina no se puede administrar a las embarazadas o las madres que están lactando, o a los lactantes. La ropa en contacto con la piel y la de cama, usada los 3 días previos, se debería lavar 102
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Tabla V. Sensibilidad frente a los antivirales del virus influenza (2008-2009) Antiviral
Influenza A H1N1 pandémico
Amantadanes R Oseltamivir S1 Zanamivir S 1
Influenza A H1N1 estacional
Influenza A H3N2 estacional
Influenza B
S R S
R S S
R S S
Existen algunos casos de resistencia en ID o en profilaxis.
con agua caliente (el parásito no sobrevive más de 3 días fuera de la piel). El picor puede tardar semanas en desaparecer, pudiéndose usar anti-H1 y corticoides. Los niños pueden volver a la escuela tras el tratamiento. No se recomienda la desinfección ambiental, salvo la aspiradora en la habitación donde haya estado un paciente con sarna noruega.
Manejo de la exposición a la tuberculosis (TBC) y de la infección TBC latente El riesgo de desarrollar enfermedad TBC es máximo durante los 2 años de positivización del Mantoux, y la profilaxis de la infección TBC es el arma más eficaz para evitar el desarrollo de la enfermedad, con una protección superior a 20 años. Se ha publicado un consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) con las recomendaciones generales ante el contacto con enfermedad TBC o una infección TBC en niños. No debe realizarse Mantoux de rutina, sino a los niños de alto riesgo: • Niños que conviven con un caso confirmado o sospechoso de TBC. • Niños procedentes de zonas de alto riesgo (inmigrantes) o que viajen a dichas zonas y convivan con la población (esperar 10 semanas para su realización). • Antes de un tratamiento inmunosupresor (corticoides, quimioterapia, anti-TNF). • Anualmente en niños que padecen VIH y adolescentes en reclusión. • Niños con Mantoux + previo, pero no documentado. • Sospecha de enfermedad clínica o radiológica. Es importante tanto la aplicación adecuada del Mantoux (0,1 mL o 5 unidades de la proteína purificada de tuberculina, aplicada en la cara volar del antebrazo en sentido longitudinal con una aguja de 27 G), como la lectura del mismo (induración del diámetro transversal) a las 48-72 horas por personal experimentado. 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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Falsos negativos Se producen en el ID, en la malnutrición, en la infección TBC grave, en las infecciones virales (sarampión, varicela, influenza) y en los lactantes. Entre las causas de falso positivo se encuentran la administración previa de BCG y la infección por micobacterias atípicas. Las nuevas pruebas de detección de TBC, basadas en determinaciones imunológicas (T-SPOT TB® y QuantiFeron-TB Gold®, también llamadas IGRA o interferon-gamma release assay), podrían ser más específicas que el Mantoux. Así, la AAP lo considera como test diagnóstico de utilidad en los mayores de 5 años, especialmente si sufrieron BCG previa, ya que podría presentar menos falsos positivos. El Mantoux puede administrarse a la vez que las vacunas de virus vivos, pero debe retrasarse 6 semanas, una vez administradas éstas, para evitar falsos negativos. También puede administrarse al mismo tiempo del inicio del tratamiento corticoideo. La vacuna BCG podría producir falsos positivos, pero no debe tenerse en cuenta para la indicación del Mantoux, aunque podría interpretarse de forma diferente (véase la Tabla I del capítulo 35 de la sección 6.A.).
Manejo de la infección TBC latente La infección TBC latente se define como la presencia de un Mantoux positivo en niños asintomáticos y con radiografía (Rx) de tórax normal.
Contacto con TBC A todo niño expuesto a la TBC se le debería hacer la prueba del Mantoux, y realizarle una radiografía de tórax (posteroanterior y lateral) en el caso de que éste fuera positivo. Si la prueba es positiva, se inicia tratamiento con isoniazida (INH) (Tabla VI) durante 10-12 semanas y se repite el Mantoux al terminar; si persiste negativo, se debe suspender la profilaxis; si es positivo, se debe realizar una Rx de tórax y mantener hasta completar quimioprofilaxis por infección latente por TBC. En situaciones donde el riesgo de contagio se mantiene, se debe valorar la administración de la BCG. Es necesario separar al niño del caso índice hasta que éste tome el tratamiento adecuado, no sea contagioso y el niño esté en tratamiento con INH.
Niño con Mantoux positivo Se debe realizar una Rx de tórax. Si se objetivan un infiltrado o adenopatías, se debería considerar la presencia de enfermedad TBC y se debería manejar como tal. Si existen dudas (especialmente en los lactantes), se debe valorar la necesidad de realizar un TC torácico. Si la radiografía de tórax es negativa, siempre que no se sospeche resistencia a la INH, se debe administrar INH durante 9 meses. En caso de sospechar resistencia, se debe usar rifampicina (caso índice con TBC resistente o procedencia de una zona geográfica con un nivel de resistencia superior al 4%). También se podrían usar regímenes de 2-3 días/semana con terapia observada (TDO) (véase la Tabla VI). 104
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Tabla VI. Fármacos y dosis para el tratamiento de la infección TBC latente Sensibilidad antibiótica
Régimen
Dosis
Comentarios1
9 meses de INH 5-10 mg/kg/d2 Dosis una vez al día 6-9 meses de INH 20-30 mg/kg/d3 2-3 veces por semana. TDO4 5 Resistente a INH 6 meses de RFP 10-20 mg/kg/d6 Dosis una vez al día7 Resistente Consultar Considerar regímenes a INH y RFP8 con un especialista de 9-12 meses, siempre con ≥2 fármacos VIH 9-12 meses Dosis una vez al día Sensible a INH
1
El régimen de 2 meses de RFP + pirazinamida no se recomienda. 2 Dosis máxima: 300 mg. Dosis máxima: 900 mg. 4 Obligado tratamiento diario el primer mes. 5 Si se sospecha, considerar un régimen de 3 meses de INH + RFP. También en caso de niños con difícil control o seguimiento o intolerancia a INH. 6 Dosis máxima: 600 mg. 7 Podría valorarse 2 veces/semana (TDO). 8 Valorar no indicar profilaxis y observación si es multirresistente. 3
Mientras dure el tratamiento, se recomienda realizar controles clínicos mensuales sin necesidad de realizar un control de las transaminasas (salvo el basal en la enfermedad grave o en los ID) o una radiografía de tórax, salvo que aparezca una nueva sintomatología. Si aparece una nueva imagen radiológica sospechosa de TBC y el niño lleva más de 3-4 semanas en tratamiento, se debe considerar la presencia de una TBC resistente al fármaco. En el caso de realizar un control de las transaminasas, la elevación ≥3 veces en un niño, aconseja administrar una dosis más baja de INH (5 mg/kg) o 2-3 veces por semana. Si aparecen síntomas o elevación de las transaminasas ≥5 veces las cifras normales, se debe suspender temporalmente el tratamiento. Si existe aumento de las transaminasas/reaparición de la sintomatología al reiniciar el tratamiento, se deben usar fármacos no hepatotóxicos.
SITUACIONES CLÍNICAS Existen diferentes situaciones que aumentan el riesgo de infección, bien por exponer a los individuos a patógenos nuevos, bien por afectar a las defensas del huésped.
Mordeduras (y heridas) No existe mucha evidencia sobre cuándo realizar profilaxis o tratamiento tras una mordedura que no se aprecia infectada. Las indicaciones más aceptadas de profilaxis antibiótica tras una herida son (véanse los capítulos 12 y 13 de la sección 6.C.): heridas moderadas o graves, contaminadas o sucias; heridas con importante afecta3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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ción tisular o pérdida de sustancia; heridas en la cara (estética) y manos-pies (alto riesgo de infección); heridas en el área genital; heridas en los ID (valorar tratamiento antibiótico completo); mordeduras de gatos (20%-50% de riesgo de infección vs. 5%-15% perros) y humanas. Riesgo de infección muy bajo en caso de roedores o conejos. Es fundamental la limpieza y la desinfección de la herida. El antibiótico de elección, tanto para la profilaxis como para el tratamiento, es A/C debido a las bacterias más frecuentemente implicadas. Administrar 45 mg/kg c/8 horas, durante 2-3 días. Prolongar el tratamiento en caso de complicaciones: por ej., 7-10 días si existe celulitis, o durante semanas si existe artritis u osteomielitis. Si hay signos de infección o las heridas tienen más de 812 horas, se debe valorar la conveniencia de realizar cultivos y adecuar posteriormente el tratamiento antibiótico según los resultados. Si existe alergia o intolerancia a la penicilina, se deben administrar azitromicina o la combinación de cotrimoxazol/cefalosporinas de 2.ª-3.ª generación con clindamicina. No se deben utilizar cefalosporinas en caso de historia de hipersensibilidad inmediata. En las mordeduras de reptil se debe valorar la necesidad de asociar gentamicina o ciprofloxacino para cubrir las enterobacterias.
Vacunación Las mordeduras no suelen ser causa importante de tétanos, salvo que exista suciedad o tierra en la herida; se debe actualizar la inmunización antitetánica (véanse los capítulos 40 de la sección 6.A. y 12 de la sección 6.C.). La rabia en España es excepcional, salvo en Ceuta y Melilla, aunque siguen detectándose casos en murciélagos. Se debe consultar con Salud Pública antes de iniciar ninguna intervención (véase el capítulo 47 de la sección 6.A.). Un ataque no provocado siempre es de mayor riesgo. En la Tabla VII se expone la profilaxis posexposición para la rabia (mordeduras, heridas o mucosas potencialmente contaminadas con saliva de animal con rabia). El contagio entre personas no se ha descrito, salvo en el trasplante, pero se debe considerar la profilaxis en las heridas de alto riesgo.
Otras infecciones según las mordeduras Otras infecciones específicas que se deben considerar según el tipo de mordedura: • Mordeduras humanas: peligro de contagio de hepatitis B. Revisar y completar el calendario vacunal. Valorar IG específica en los niños mal vacunados en situaciones de alto riesgo. Es excepcional la transmisión del VIH (no suele recomendarse profilaxis posexposición). Véase el capítulo 14 de la sección 6.C. para recomendaciones específicas de profilaxis. • Perros y rodeores: existe riesgo de leptospirosis. • Ratas: puede aparecer fiebre por mordedura de rata (S. moniliformes y S. minus). Se debe valorar la necesidad de profilaxis con penicilina; el 10% de los niños padecerán la infección tras la mordedura. Para otros agentes etiológicos, se puede consultar el capítulo 13 de la sección 6.C. 106
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Tabla VII. Profilaxis posexposición en pacientes con riesgo de rabia (modificada de Red Book, 2009) Tipo de animal
Evaluación/disponibilidad Recomendación de profilaxis del animal posexposición
Perros, gatos, hurones1
Sano y disponible 10 días
Sólo si el animal desarrolla signos de rabia2 Rabia o sospecha de rabia Vacuna e inmunoglobulina inmediatas3 Desconocido Consultar con las autoridades sanitarias Murciélagos, mofetas, Considerarlo con la rabia salvo Vacuna e inmunoglobulina mapaches, zorros que se conozca como zona inmediatas3 y otros carnívoros libre de rabia o el animal sea analizado Ganado, roedores, Individualizar Consultar con las autoridades lagomorfos4 sanitarias5
1 Es muy infrecuente que un animal adecuadamente vacunado desarrolle rabia. 2 En este caso, el animal debería sacrificarse inmediatamente y analizarse para ver si tiene la rabia. En caso de que el análisis cerebral, por medio de inmunofluorescencia directa, sea negativo, se podría detener la profilaxis. 3 Administrar 4 dosis de vacuna antirrábica (0, 3, 7 y 14); la vacuna disponible en España es la HDCV (Human Diploide Cell Vaccine), 1 mL, independientemente de la edad, por vía im (deltoides o zona anterolateral del muslo en los niños). IG antirrábica: 20 UI/kg, la mayor cantidad posible infiltrando la herida, y el resto im en un lugar diferente al usado para la vacuna. En caso de vacuna previa, considerar sólo 2 dosis de vacuna (0 y 3 meses). 4 Conejos y liebres. 5 Casi nunca precisa profilaxis.
Profilaxis de la endocarditis bacteriana (EB) La Academia Americana del Corazón publicó en 2007 nuevas recomendaciones de profilaxis de la EB, habiéndolas simplificado. Consúltese el capítulo 26 de la sección 6.A. o http://www.circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/15/1736.
Asplenia Se recomienda quimioprofilaxis en los niños con asplenia funcional (por ej., drepanocitosis) o anatómica, debido al alto riesgo de infección grave por S. pneumoniae, independientemente de su estado vacunal. Es de elección la penicilina V oral, 125 mg/12 h en los menores de 3-5 años y 250 mg/12 h en los de 3-5 años o mayores. Como alternativa se administra amoxicilina (20 mg/kg/d). Hay que tener en cuenta que la profilaxis con penicilina puede aumentar la infección o el estado de 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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portador con microorganismos resistentes y que no previene todos los casos de infección grave. En los niños con drepanocitosis sin infección invasiva previa por S. pneumoniae, se podría suspender la profilaxis a partir de los 5 años. En los niños con asplenia anatómica no existe tanto consenso, aunque algunos expertos la mantendrían, al menos, durante 5 años tras la pérdida del bazo; otros especialistas la mantendrían de por vida o, al menos, un año tras la esplenectomía. Al igual que en niños con VIH, hay que asegurar la correcta vacunación con la vacuna antineumocócica, H. influenzae y meningococo, así como la vacuna anual contra la gripe y la varicela, independientemente de la edad. En caso de esplenectomía programada, es ideal la administración de las vacunas antineumococo, meningococo y H. influenzae al menos 2 semanas antes del procedimiento. Véase también el capítulo 5 de la sección 6.C.
Infección del tracto urinario (ITU) La profilaxis antibiótica es un tema de continuo debate. Lo que pretende la profilaxis es evitar el desarrollo de cicatriz renal y sus complicaciones a largo plazo: hipertensión arterial e insuficiencia renal. Existen 2 factores de riesgo que parecen asociarse a la formación de cicatriz renal, la propia ITU (pielonefritis) y el reflujo vesicoureteral (RVU), especialmente de mayor grado (IV y V). La posibilidad de una nueva ITU es más elevada cuanto más cerca está de un episodio previo. En niños mayores de 5 años, la formación de cicatriz renal es muy infrecuente. Basada en estas nociones, la profilaxis debe ir dirigida sobre todo a los lactantes y niños pequeños con RVU de alto grado. El tratamiento precoz con antibióticos, ante la sospecha de ITU, podría ser la estrategia más eficaz. La bacteriuria asintomática no precisa tratamiento ni profilaxis. Un resumen de las indicaciones de profilaxis antibiótica de la ITU serían: niños pequeños (por ej., menores de 2 años) hasta la cistografía miccional (CUMS) o la ECOcistografía; en los niños con RVU en grados IV/V hasta los 4-5 años; en las ITU de repetición (≥3/año o 2/6 meses); en la obstrucción urinaria. El antibiótico utilizado debería alcanzar una concentración adecuada en la orina sin afectar la flora intestinal, evitando la resistencia antibiótica de las enterobacterias: no se deben utilizar antibióticos de amplio espectro, como cefalosporinas o A-C. Los antibióticos más recomendados son el cotrimoxazol (TMP-SMX), la nitrofurantoína o trimetroprim. Los 3 antibióticos se administran a 1-2 mg/kg en dosis única nocturna. TMP-SMX podría darse a 5 mg/kg, 2 veces por semana. En los lactantes menores de 4-6 semanas podrían usarse amoxicilina (alta frecuencia de resistencias), A/C o cefalosporinas de primera generación a un tercio de la dosis diaria. Se debe considerar mantener el antibiótico hasta la desaparición del problema de base (por ej., la corrección quirúrgica de un RVU de grado V) o hasta los 5 años. Existe un estudio en marcha, llamado RIVUR (Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux) que podría ayudar a resolver las preguntas planteadas. 108
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Otitis media aguda (OMA) Algunos expertos recomiendan la profilaxis antibiótica en los niños con OMA recurrente, definida como más de 3 episodios/6 meses o más de 4/12 meses, aunque en la actualidad es poco utilizada por la inducción de resistencias. El antibiótico clásicamente recomendado ha sido la amoxicilina en dosis de 20-40 mg/kg, una vez al día, durante 3-6 meses. Podría administrarse sólo los meses de otoño-invierno. En caso de OMA en niños con profilaxis, se debe considerar la presencia de neumococo con alta resistencia o de otras bacterias. Los niños con OMA que podrían beneficiarse de la profilaxis antibiótica son: los menores de 2 años; los que sufren la primera OMA antes de los 6 meses; los que tienen varios episodios de OMA antes de noviembre; los que acuden a la guardería; los que tienen historia familiar de OMA recurrente. Otros factores de riesgo son la exposición al tabaco, la lactancia materna menor de 3 meses y el uso de chupetes en los mayores de 6 meses. La vacuna antineumocócica conjugada produce una ligera disminución de la frecuencia de OMA y de complicaciones asociadas, y debería considerarse en estos niños. La recientemente comercializada vacuna antineumocócica 10 valente, conjugada con proteína de H. influenzae, podría tener un efecto adicional en la prevención de OMA por esta bacteria. Hay autores que sugieren la conveniencia de vacunar con la vacuna antineumocócica polisacárida en niños mayores de 2 años. Algunos estudios han objetivado una cierta eficacia de la vacuna de la gripe en la disminución de la OMA.
Profilaxis en la infección por el VIH El VIH produce una inmunodepresión celular y humoral que conlleva un elevado riesgo de sufrir infecciones oportunistas (IO). El factor más importante que condiciona la necesidad de profilaxis es el número de linfocitos CD4+/mm3, cuyo número varía según la edad (véase la Tabla I, capítulo 4 de la sección 6.C.). Así, la estrategia más eficaz en la prevención de IO en estos niños es el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).
IGIV Sólo está indicada en niños con IgG <400 mg/dL o infecciones bacterianas recurrentes. Su beneficio no está demostrado si se administra TMP-SMX (o atovaquona + azitromicina) como profilaxis de P. jirovecii. La administración de vitamina A y cinc podría disminuir la incidencia de neumonía y diarrea bacterianas en los niños VIH que viven en países pobres.
P. jirovecii En todo lactante hijo de madre VIH+ se debería considerar la profilaxis con TMPSMX, comenzando a las 4-6 semanas de vida, hasta que pueda descartarse la infección (véase el capítulo 3.B.3) para la prevención de P. jirovecii. En caso de que 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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la infección VIH se confirmase o fuera indeterminada, se debe continuar con la profilaxis hasta los 12 meses de edad y, a partir de este momento, en caso de presentar inmunosupresión grave (Tabla I del capítulo 4 de la sección 6.C.). En algunos casos que no reúnen estas condiciones, también podría considerarse la profilaxis (disminución rápida de CD4+ o enfermedad clínica grave, como categoría C). Basándose en estudios en niños y adultos, la profilaxis primaria y secundaria podrían detenerse con CD4+ adecuados tras 6 meses en TARGA (excepto en menores de 12 meses). TMP-SMX se administra a 150 mg/m2/d (aproximadamente 5 mg/kg/d) de TMP por día, c/12 horas, 3 días a la semana (seguidos o alternos), aunque también puede administrarse a diario. Es eficaz en la prevención de toxoplasmosis y algunas infecciones bacterianas. Como alternativas se encuentran: la dapsona vo, 2 mg/kg (máximo 100 mg), c/24 horas, o 4 mg/kg (máximo 200 mg) una vez por semana, o la atovaquona (entre 30-45 mg/kg/24 h, según la edad) vo, que también previene la toxoplasmosis; la pentamidina en aerosol, 300 mg a cualquier edad. Otros niños ID que deberían recibir esta profilaxis son los receptores de TPH (trasplante de precursores hematopoyéticos) y trasplante de órgano sólido (TOS).
Toxoplasmosis Profilaxis primaria Para niños mayores de 12 meses gravemente ID, seropositivos para Toxoplasma, que no reciban TMP-SMX o atovaquona como profilaxis para P. jirovecii, deberían recibir profilaxis específica con dapsona + pirimetamina (1 mg/kg/24 h) + leucovorin (5 mg, 2 veces por semana) o atovaquona ± pirimetamina.
Profilaxis secundaria Todo niño VIH+ con encefalitis por Toxoplasma debería recibir profilaxis diaria con sulfadiazina (o clindamicina) + pirimetamina + leucovorin. Sufadiazina + pirimetamina protege también contra P. jirovecii. Atovaquona es otra alternativa. La profilaxis podría suspenderse si se produce reconstitución inmune. Todo niño, hijo de madre con toxoplasma+ y VIH+ (más si está ID), debería evaluarse para descartar toxoplasmosis congénita por posible reactivación materna y transmisión vertical. No se deben olvidar las recomendaciones para evitar la primoinfección (véase el capítulo 3 de la sección 6.B.).
Tuberculosis (TBC) A todo niño hijo de madre VIH+ o infectado se le debería realizar un Mantoux a los 3 meses de edad o más. En niños infectados, se realizará posteriormente de forma anual. Los niños VIH+, con sospecha de infección latente o contacto con TBC (independientemente del Mantoux), deberían recibir 9 meses o más de profilaxis. 110
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Mycobacterium avium complex (MAC) La profilaxis primaria no se administra hasta que el recuento de CD4 no es inferior a 50/mm3 en los mayores de 6 años o el equivalente en niños más pequeños. Los fármacos de elección son claritromicina y azitromicina. Rifabutina (5 mg/kg/d; no hay solución) se podría usar en los mayores de 6 años. La detención de la profilaxis primaria se podría realizar en niños mayores de 2 años con reconstitución inmune superior a 3 meses y más de 6 meses en TARGA. Hay que considerar suspender la profilaxis secundaria en mayores de 2 años si han recibido más de 12 meses de tratamiento contra MAC.
Citomegalovirus (CMV) Se debe realizar revisión oftalmológica cada 6 meses en niños menores de 5 años ID con IgG+ para CMV. En los niños de 5 años o más se actúa según la clínica. La profilaxis primaria no está indicada salvo en casos excepcionales, como niños gravemente ID (valganciclovir vo). La profilaxis secundaria podría suspenderse tras un año en TARGA, una vez recuperan la inmunidad durante más de 6 meses, y con estricto control oftalmológico (cada 3-6 meses).
Vacunación Los niños infectados por el VIH deberían recibir las vacunas del calendario habitual lo antes posible. Además, deberían recibir anualmente la vacuna de la gripe a partir de los 6 meses de edad. Existen algunas consideraciones específicas para estos niños, sobre todo si presentan un grado importante de inmunodepresión, situación donde se ha visto que la respuesta a las vacunas es peor. La respuesta a las vacunas de virus vivos en niños en profilaxis con IGIV también está reducida. La vacuna TV deberían recibirla a partir de los 12 meses, salvo los niños muy ID. En caso de contacto con sarampión, los niños VIH+ deben recibir 0,5 mL/kg (0,25 mL/kg en niños asintomáticos) de IGIM polivalente en un periodo de 6 días (máximo 15 mL), independientemente del estado vacunal, salvo si han recibido IGIV las 2-3 semanas anteriores. La vacuna TV (si está indicada) no debería administrarse, al menos, hasta 5-6 meses después. La vacuna de la varicela parece segura para su administración en niños no ID a partir de los 12 meses de edad. Los niños expuestos ID (o no ID con vacunación incompleta) deberían recibir IGVZ o IGIV, independientemente de su estado vacunal, en 96 horas, salvo que hayan recibido IGIV las 2 semanas previas. Respecto al tétanos, en el caso de herida tetanígena, los niños con VIH+ deberían recibir la IG antitetánica. También deberían recibir la vacuna antineumocócica conjugada según la pauta habitual o completar si la vacunación está incompleta (niños entre 24-59 meses que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna deberían recibir 2 dosis separadas por 8 se3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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manas) y, a partir de los 2 años, también la polisacárida, la cual debería repetirse a los 3-5 años en los menores de 10 años y, a los 5 años, posteriormente. Ambas vacunas (polisacárida y conjugada) deberían administrarse con 6-8 semanas de diferencia. Los niños seronegativos que están conviviendo con pacientes VIH+ deben recibir la vacuna TV y de varicela según el calendario, así como la de la gripe anualmente.
Profilaxis de transmisión vertical Véase el capítulo 3 de la sección 6.B. y www.aidsinfo.nih.gov.
Profilaxis posexposición Véase el capítulo 14 de la sección 6.C. y la sección de profilaxis en el abuso sexual.
Profilaxis con Ig de las inmunodeficiencias primarias y en el paciente trasplantado La profilaxis de estas entidades se excede del ámbito de este capítulo. Pueden consultarse los capítulos 1 y 6 de la sección 6.C.
Profilaxis en cirugía Véase el capítulo 7 de la sección 6.C.
Prevención ante viajes internacionales Con frecuencia, los viajes a países tropicales o subtropicales suponen un riesgo de adquirir infecciones a las que los niños no están expuestos en España. El riesgo de adquirir una infección depende del tiempo de estancia y del posible contacto con el agente infeccioso, según el país visitado, la época del año o la visita a zonas rurales. Información sanitaria para viajes internacionales y vacunación: www.cdc.gov/travel o www.who.int/ith/, o Yellow Book publicado cada 2 años (CDC). Sanidad Exterior: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/home.htm.
Vacunación Se debe planear el viaje, al menos, con un mes de antelación para poder administrar de forma adecuada la profilaxis, incluyendo una vacunación correcta. Hay que tener el calendario vacunal del niño actualizado (al menos las primeras series). En caso de no haber iniciado la vacunación, existen pautas aceleradas (Tabla X, capítulo 5 de la sección 2). Se pueden consultar las recomendaciones de la AEP en http://www.vacunasaep.org /padres_publico/calendario_vacunal.htm y en el capítulo 4 de la sección 2. Es importante tener en cuenta la vacunación contra neumococo y varicela en las comunidades autónomas que no tienen estas vacunas en su calendario. Respecto a la hepatitis A, los niños pequeños, aunque suelen ser paucisintomáticos, son transmisores de la enfermedad. Véase el capítulo 4 de la sección 2 para 112
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pautas y recomendaciones. La vacuna puede administrarse a partir del año de edad en 2 dosis separadas entre 6-12 meses. A los 15 días de la primera dosis, existe una protección de un 80%-98%. Por debajo de esa edad habría que administrar una dosis de IGIM inespecífica (0,02 mL/kg 3 meses y 0,06 mL/kg 5-6 meses de protección), teniendo en cuenta que interferiría en la respuesta de las vacunas de virus vivos (administrarlas 2 semanas antes) y que, además, cada vez presenta menos anticuerpos protectores al existir una disminución de la prevalencia en España. La IGIM, administrada dentro de las 2 semanas posexposición en dosis de 0,02 mL/kg, también es eficaz. El meningococo A es prevalente en muchas áreas tropicales y hay que considerar la vacuna polisacárida a partir de los 3 meses de edad (véase el apartado “Meningococo”). Respecto a la fiebre amarilla, la vacuna de virus vivos está contraindicada en menores de 4 meses por riesgo de encefalitis. Entre los 4-9 meses su administración dependerá del riesgo, y los niños mayores de 9 meses deben ser vacunados cuando esté indicado. Respecto a la fiebre tifoidea, no existen preparados para niños menores de 2 años. Es muy importante el tratamiento del agua y los alimentos. En relación con la TBC, a todo niño que viaje de forma prolongada a un área de alto riesgo de TBC se le debería realizar el Mantoux antes y después del viaje (a las 10 semanas). Considerar la administración de BCG en los niños pequeños con permanencia prolongada.
Profilaxis de la malaria La profilaxis de la malaria dependerá del riesgo de malaria resistente a cloroquina de la zona (www.cdc.gov/travel). Consúltese el capítulo 44 de la sección 6.A. para las dosis e indicaciones. Se administra doxiciclina, como alternativa, en los mayores de 8 años: 2 mg/kg (máximo: 100 mg), diario, desde 1-2 días antes a 4 semanas después (fotosensibilidad, candidiasis vaginal [raro en niñas]); protege contra la peste, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme. El CDC recomienda administrar profilaxis independientemente del área de malaria a la que se viaje, y del tiempo que se esté (incluso años). Es necesario recordar que la mejor profilaxis es prevenir la picadura del mosquito siguiendo las recomendaciones pertinentes.
Diarrea del viajero Los niños, sobre todo los menores de 3 años, tienen mayor incidencia y mayor riesgo de deshidratación. Hay que llevar siempre soluciones en polvo de rehidratación oral, usando agua apropiada para su preparación. En los lactantes, la mayor protección es la lactancia materna. Algunos autores recomiendan subsalicilato de bismuto (contiene Aspirina®) en las diarreas no invasivas, administrado cada 3-4 horas (Bismed®). Los antibióticos de elección son el ciprofloxacino (20-30 mg/kg c/12 h, 3. INMUNIZACIÓN PASIVA Y QUIMIOPROFILAXIS EN PEDIATRÍA
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1-3 días), fundamentalmente en la diarrea grave (similar a ceftriaxona en la diarrea invasiva). Como alternativas, se administran azitromicina (10 mg/kg/d 3 días), que podría ser de elección en los niños con diarrea leve/moderada (cubre Campylobacter); la cefixima (8 mg/kg/d 3-5 días), para las diarreas por no Campylobacter y si hay resistencia de Shigella; furazolidona, como alternativa en niños mayores de un 1 mes, que además es eficaz contra Giardia. En caso de intolerancia, usar ceftriaxona im (no Campylobacter). El uso de probióticos es controvertido.
Profilaxis tras abuso o contacto sexual En circunstancias en las que hay contacto físico entre el que abusa y el niño, existe riesgo de infección de transmisión sexual (ITS). Se calcula que un 5% de los niños adquirirían una ITS sin profilaxis.
Factores de riesgo Síntomas de ITS, un familiar con ITS, sospecha de que el abusador padezca una ITS o no se conozca, cuando exista solicitud de la familia de descartar ITS y alta prevalencia de ITS en la comunidad.
Profilaxis En la Tabla VIII pueden verse las ITS más frecuentes, su diagnóstico y su profilaxis. Muchos expertos no recomiendan la profilaxis rutinaria en niños prepuberales, ya que la incidencia de ITS y la diseminación al tracto genital superior en niñas es baja, y el seguimiento más sencillo. Por otro lado, la mayoría de los autores recomiendan la profilaxis en adolescentes mujeres vistas en las primeras 72 horas tras el abuso, entre otras cosas, por el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica. Una pauta común es la ceftriaxona (o cefixima) + azitromicina ± metronidazol. Se debe realizar test de embarazo.
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Tabla VIII. ITS más comunes, métodos diagnósticos y profilaxis en caso de abuso sexual Organismo o síndrome N. gonorrhoeae
Método Profilaxis Observaciones diagnóstico1 Preadolescentes Adolescentes2 Cultivo Ceftriaxona Ciprofloxacino4 Dosis única faríngeo, rectal, 125 mg im3 500 mg uretral u ofloxacino4 y/o vaginal 400 mg o levofloxacino4 250 mg C. trachomatis Azitromicina 20 mg/kg vo5 Dosis única máximo 1 g Sífilis6 Serología7 Penicilina G benzatina 50 mg/kg8 Dosis única máximo 2,4 mill. UI VIH Serología9 Valorar profilaxis las primeras 24-48 h10 VHB Serología11 Completar vacunación12 2.ª dosis a los 1-2 meses y 3.ª a los 4-6 meses VHS Cultivo de lesión – – Vaginosis Visión en fresco Metronidazol 15 mg/kg/d c/8 h, En niñas bacteriana 7 días máximo 2 g Trichomonas Visión en fresco Virus papiloma Biopsia de lesión – – humano Pediculosis Identificación – – pubis visual 1
Importante la evaluación basal en niños pospuberales por la posibilidad de infección preexistente. Siempre puede usarse un régimen de preadolescentes. 3 Alternativa: cefixima 400 mg si >45 kg. No usar en embarazadas. Puede haber gonococo resistente a fluorquinolonas. 5 Alternativas: eritromicina 50 mg/kg/d en 4 dosis, 14 días, o doxiciclina 100 mg/12 h, 7 días en >45 kg (>7 años y no embarazadas). 6 El contacto sexual en los últimos 3 meses con una persona con sífilis tiene un alto riesgo de sífilis precoz y como tal debería tratarse. 7 No treponémica como RPR, a las 0, 6 y 12 (incluso 24) semanas. Examen bajo microscopio de campo oscuro de exudado de chancro, si existe. 8 En niños ≥8 años considerar doxiciclina a 2-4 mg/kg/d en 2 dosis (100 mg/12 h en adolescentes) durante 14 días. Ceftriaxona, 1 g/d durante 8-10 días podría ser una alternativa. Eritromicina no es apropiada. 9 A las 0, 6 y 12 (incluso 24) semanas. Intentar también del abusador. 10 En caso de contacto con secreciones, fundamentalmente si el abusador es VIH+ o consume drogas por vía parenteral. Se calcula que el riesgo está entre un 10 (vaginal) y 50 (anal) por 10.000. Consultar con un especialista. 11 Ag Hbs del abusador o anti-Hbs del niño. Podría obviarse si el niño ha recibido 3 dosis de hepatitis B. 12 Administrar IGIM anti-hepatitis B en niños no vacunados con abusador portador de hepatitis B (0,06 mL/kg; máximo 5 mL, las primeras 72 horas). 2 4
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4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS J. Arístegui Fernández, C. González Díaz PUNTOS CLAVE • Las vacunas son unas herramientas muy útiles para el control de las infecciones que, de otra manera, producirían unos efectos muy graves en la población. • Para que una vacuna pueda implantarse en una población, debe ser eficaz, segura, de aplicación sencilla y aceptada por la sociedad. • Es importante conocer las características de las vacunas para obtener el máximo rendimiento en su aplicación. • El personal sanitario debería ser el objetivo prioritario en la administración de vacunas dado su potencial para la diseminación de infecciones.
CALENDARIO VACUNAL Se entiende por calendario vacunal la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica cuyo fin es obtener una inmunización adecuada en la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz. Un calendario de vacunaciones debe reunir las siguientes características: 1) ser eficaz; 2) ser seguro; 3) ser sencillo; 4) ser ampliamente aceptado por los sanitarios y la población; 5) estar unificado para el área geográfica donde se aplica; y 6) estar actualizado permanentemente según el desarrollo de nuevas vacunas, de nuevas patologías, de los cambios epidemiológicos, etc.
Calendarios de vacunación en España En 1964, el Ministerio de Sanidad propuso, a nivel nacional, el primer calendario oficial de vacunación, modificándolo posteriormente en 1981. A partir de entonces, y como consecuencia de la descentralización sanitaria y de las transferencias a las comunidades autónomas (CC. AA.), se han realizado sucesivas modificaciones en el calendario original, que pasó progresivamente de ser un calendario vacunal unificado para toda España a la existencia de diferentes calendarios vacunales de aplicación autonómica. La consecuencia de estos hechos fue la existencia de múltiples y diferentes calendarios, cuyas diferencias, entre unos y otros, eran, en general, pequeñas y poco importantes, pero que no se justificaban desde el punto de vista sanitario ni epidemiológico, social y/o económico. 117
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Entre los años 1995-2002, se realizó un importante esfuerzo de convergencia en los esquemas de vacunación de todas las CC. AA, así como una notable actualización de las pautas vacunales. Muchas fueron las innovaciones acontecidas en los esquemas de vacunación de la infancia en esos años. En todas las CC. AA. se han introducido las vacunas acelulares contra la tos ferina, las vacunas contra la enfermedad invasora por H. influenzae tipo b, las vacunas conjugadas contra Neisseria meningitidis serogrupo C y la vacunación contra la varicela en adolescentes (1014 años) sin historia previa de enfermedad o vacunación. La vacuna antipoliomielítica oral (VPO) ha sido sustituida por la vacuna inactivada (VPI) en forma de vacunas combinadas pentavalentes o hexavalentes. Por otra parte, se ha adelantado la segunda dosis de la vacuna triple vírica a los 3-6 años para subsanar precozmente los fallos primarios de vacunación. Entre los 11 y 14 años, todos los adolescentes reciben una pauta de vacunación completa (3 dosis) frente a la hepatitis B, siempre que no la hubieran recibido previamente, y desde 2008 todas las niñas reciben 3 dosis de la vacuna contra el papilomavirus (VPH). Igualmente, a los adolescentes (12-16 años) se les administra una dosis de refuerzo de la vacuna Td (tétanos-difteria de tipo adulto). En los últimos años, las diferencias entre los calendarios de las distintas CC. AA. están siendo algo más relevantes, con la introducción, en algunas comunidades, de vacunas de alto impacto sanitario (neumococo conjugado, varicela), mientras que en el resto estas vacunas no se han introducido todavía.
Diferencias en los calendarios vacunales de las distintas CC. AA. • En algunas CC. AA. se vacuna universalmente contra la hepatitis A (Cataluña, Ceuta y Melilla). • En Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla se administra la vacunación universal contra la varicela en el segundo año de vida. • En el País Vasco, se administra la vacuna contra la tuberculosis en el primer mes de vida. • En la Comunidad de Madrid se ha incorporado al calendario vacunal, en el año 2006 y de modo universal, la vacuna neumocócica conjugada heptavalente. • Algunas CC. AA. vacunan sistemáticamente frente a la hepatitis B al nacer, en cuyo caso (conservando el esquema de 0-1 [2]-6 meses), administran las 2 dosis restantes de la hepatitis B a los 1-2 meses y a los 6 meses; en el resto de las CC. AA., el esquema de vacunación es a los 2, 4 y 6 meses. • La primera dosis de vacuna triple vírica se administra a los 15 meses en todas las CC. AA., salvo en el País Vasco, Cataluña y Melilla, que es a los 12 meses. • En Ceuta y Melilla se administra la vacuna dTpa a los 14 años. 118
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• Todas las CC. AA. contemplan en sus calendarios la administración de 6 dosis de difteria y tétanos, 5 dosis de tos ferina acelular, 4 dosis de VPI frente a la poliomielitis, 4 dosis de vacuna contra el H. influenzae tipo b, 3 dosis de vacuna de la hepatitis B, 3 dosis de vacuna conjugada antimeningocócica C (con esquema 2 + 1) y 3 dosis de vacuna contra el papilomavirus.
Calendarios vacunales en España, Europa y los EE. UU. • Calendarios de vacunación infantiles en España: – http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendaresp.php. – http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2471& Itemid=334. • Calendario de vacunación recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (España). Aprobado por la Comisión de Salud Pública el 10 de octubre de 2007 (Figura 1): – http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/docs/c2007.pdf • Calendario vacunal recomendado por la Asociación Española de Pediatría: en España, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP) emite anualmente recomendaciones de vacunación en niños. La última actualización corresponde a 2010 (Figura 2): – http://www.vacunasaep.org/profesionales/calendarios_vacunales.htm. • Calendarios vacunales infantiles de los países europeos: – http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/vaccination.html. – http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/Schedule Select.cfm. • Calendario de vacunación infantil en los EE. UU. (2010). Recomendado por el Comité Asesor de Vacunas (ACIP) para los niños de 0-6 años y de 718 años (MMWR 2010; 58 [n.º 51-52]: Q1-Q4) (Figuras 3 y 4): – Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5851-Immunization.pdf.
VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL CALENDARIO VACUNAL Vacunación contra la hepatitis A Grupos de riesgo Se consideran grupos de riesgo superior a la población general los siguientes: viajeros a países de alta endemia; niños relacionados con países de alta endemia; hombres que practican sexo con hombres; usuarios de drogas inyectables y no inyectables; receptores de hemoderivados; trabajadores de centros infantiles con niños que necesitan pañales; trabajadores expuestos a aguas residuales; personal de laboratorio que trabaja directamente con el virus; personas que padecen enfermedades hepáticas crónicas (hepatitis B, hepatitis C) o son susceptibles de trasplante hepático; los manipuladores de alimentos. 4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
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Edad meses 2 4 VPI1 VPI2 DTPa1 DTPa2 Hib1 Hib2 6 12 VPI3 DTPa3 Hib3
6
TV21
DTPa5 o DT
Edad años 3 4 10
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VVZ5 VPH6
HB3 dosis2
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Figura 1. Calendario de vacunaciones recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2007).
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1 Los niños no vacunados en este rango de edad recibirán la segunda dosis entre los 11-13 años. 2 Niños que no han recibido la primovacunación en la infancia. 3 Se administrarán 2 dosis de vacunación MenC entre los 2 y 6 meses de vida separadas entre sí, al menos, 2 meses. 4 Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los 12 meses de vida. 5 Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad según indicaciones de la ficha técnica. 6 Vacunar en una única cohorte a las niñas entre los 11-14 años de edad.
MenC34
15 18 VPI4 DTPa4 Hib4 TV
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HB3 dosis 0; 1-2; 6 meses Meningitis meningocócica C MenC1 MenC23 Varicela Virus del papiloma humano
Poliomielitis Difteria, tétanos, Pertussis Haemophilus influenzae b Sarampión, rubéola, parotiditis Hepatitis B
Vacunas
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Calendario de vacunaciones recomendado (2007) Aprobado por el Consejo Interterritorial el 10 de octubre de 2007
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Prevención de la hepatitis A • Medidas higiénicas: son las medidas para evitar la transmisión fecal-oral de persona a persona: medidas básicas de higiene personal, con atención especial al lavado de manos antes de comer o preparar alimentos, tras manipular pañales, ir al servicio, etc. • Profilaxis preexposición: se recomienda la vacunación a las personas que pertenecen a grupos con un riesgo elevado de padecer la enfermedad o a los grupos en los que las complicaciones de la hepatitis pueden ser graves (mencionados anteriormente). • Profilaxis posexposición: las personas no vacunadas, expuestas al virus de la hepatitis A (VHA), deberán recibir una dosis de vacuna lo antes posible. Si ha pasado más de una semana tras la exposición, se debe considerar, además, administrar una dosis de inmunoglobulina polivalente (IG) intramuscular. • Casos aislados: se recomienda la vacuna, con o sin IG, a los contactos sexuales, convivientes y cuidadores no vacunados que no hayan pasado la enfermedad. • Casos asociados o brotes: – Guarderías: se administrarán IG y vacuna al personal y a los niños de guarderías no vacunados, si aparece un caso o más de hepatitis A entre niños o personal del centro; si aparecen casos de VHA en 2 o más familias de los niños. En el caso de que ocurriera un brote, se debería considerar la administración de profilaxis a los familiares de todos los niños del centro. – Centros escolares, centros de trabajo, hospitales: si aparecen 2 casos o más se valorará la intervención si la investigación epidemiológica indica que la transmisión ocurre en el centro. – Brotes comunitarios: en brotes en comunidades bien delimitadas, en las que es fácil identificar a los expuestos, parece que la pauta más eficaz es la utilización de IG. La vacuna es aconsejable cuando la tasa de incidencia es media-alta, la transmisión es persona-persona y se produce en comunidades donde se puede alcanzar una cobertura de vacunación elevada (80%).
Inmunización activa Las vacunas actualmente autorizadas son preparados de VHA inactivados con formaldehído. La edad mínima autorizada para su administración varía según los laboratorios y puede ser 1 ó 2 años de edad. En presentación monovalente precisan de la administración de una dosis inicial y otra de recuerdo entre los 6 y los 18 meses, según la marca comercial (Tabla I). También hay autorizadas vacunas combinadas frente a la hepatitis A y B (Tabla II). 4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
121
122 HB
Hepatitis B1 Difteria, tétanos y tos ferina2 Poliomielitis3 Haemophilus influenzae tipo b4 Meningococo C5 Neumococo6 Sarampión, rubeola y parotiditis7 Virus del papiloma humano8 Rotavirus9 Varicela10 Gripe11 Hepatitis A12 Var
SRP
DTPa
Edad en años 3-4 4-6
Grupos de riesgo
HA – 2 dosis
Var
DTPa VPI Hib MenC VNC
15-18
Var – 2 d.
VPH – 3 d.
11-14 Tdpa
14-16
Este calendario vacunal indica las edades para la administración tanto de las vacunas sistemáticas acordadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como de las recomendadas en situaciones de riesgo y las consideradas por el CAV con perfil de vacuna sistemática en la edad pediátrica. En caso de no llevarse a cabo la vacunación en las edades establecidas, deben aplicarse las recomendaciones de vacunación con pauta acelerada. Consulte el calendario vacunal de su comunidad autónoma y póngase en contacto con las autoridades sanitarias locales (sistema de vigilancia de reacciones vacunales) para declarar los eventos clínicos relevantes que ocurran después de la administración de una vacuna. 1 Vacuna antihepatitis B (HB): 3 dosis según 2 pautas equivalentes: 0, 2, 6 meses o 2, 4, 6 meses. Ambas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg negativo). Pacientes no vacunados según las pautas anteriores recibirán a cualquier edad 3 dosis según la pauta 0, 1, 6 meses. Hijos de madre HBsAg positivas recibirán en las primeras 12 horas de vida la primera dosis de vacuna + 0,5 mL de inmunoglobulina antihepatitis B, segunda dosis de vacuna al mes y la tercera dosis a los 6 meses. Si la serología materna es desconocida, debe administrarse la primera dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serología inmediatamente y, si resulta positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las 72 horas de vida). La administración de 4 dosis de vacuna anti-VHB es aceptable si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de vida. 2 Vacuna acelular frente a difteria, tétanos, tos ferina (DTPa/Tdpa): 6 dosis: primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa. Dosis de refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). 4-6 años (quinta dosis) con DTPa y a los 13-16 años (sexta dosis) con el preparado para adultos de baja carga antigénica de difteria y tos ferina (Tdpa). 3 Vacuna antipoliomielitis
Recomendable
Gripe
SRP
12-15
14:23
Sistemática
6
HB DTPa VPI Hib MenC VNC VNC
HB DTPa VPI Hib
4
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RV – 2 ó 3 dosis
HB DTPa VPI Hib MenC VNC
Edad en meses 0 2
Vacunas
Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2010 Comité Asesor de Vacunas (CAV)
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SECCIÓN 2. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
Figura 2. Calendario vacunal de la AEP (2010).
inactivada (VPI): 4 dosis: primovacunacion con 3 dosis y dosis de refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). 4 Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib): 4 dosis: primovacunación a los 2, 4, 6 meses y dosis de refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis). 5 Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC): 3 dosis: la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 ó 6 meses, la tercera entre los 12 y 18 meses. 6 Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC): 4 dosis: las 3 primeras a los 2, 4, 6 meses con dosis de refuerzo entre los 12-18 meses (cuarta dosis). 7 Vacuna frente a sarampión, rubéola y parotiditis (SRP): 2 dosis de vacuna sarampión-rubéola-parotiditis (triple vírica). 8 Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH): 3 dosis entre 11-14 años. Pauta vacunal según preparado comercial. Gardasil® pauta 0, 2, 6 meses y Cervarix® pauta 0, 1, 6 meses. 9 Vacuna antirrotavirus (RV): 2 ó 3 dosis de vacuna frente a rotavirus según el preparado comercial. Rotarix® 2 dosis a los 2 y 4 meses. Rotateq® 3 dosis a los 2, 4, 6 o a los 2, 3, 4 meses. La pauta debe completarse antes de la edad de 7 meses. 10 Vacuna frente a varicela (Var): 2 dosis: la primera a los 12-15 meses y la segunda a los 3-4 años. En pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunación con 2 dosis con un intervalo entre ellas de 1 a 3 meses según la edad en el momento de la vacunación. 11 Vacuna antigripal (gripe): 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 meses de edad. Vacunación anual de pacientes con factores de riesgo para la gripe; 1 dosis en mayores de 9 años; entre los 6 meses y 9 años se administrarán 2 dosis, la primera vez con un intervalo de 1 mes y revacunación anual con 1 dosis en los años siguientes. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 mL, mientras que a partir de 36 meses es de 0,5 mL. Además, se recomienda vacunar frente a gripe A pandémica N1H1 2009 a todos los niños de riesgo. 12 Vacuna antihepatitis A (HA): 2 dosis con un intervalo de 6-12 meses de edad. Vacunación de pacientes con indicación por viajes internacionales a países con endemicidad alta o por pertenecer a grupos de riesgo.
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123
124 Certain high-risk groups
RV DTaP Hib PCV IPV
4 RV2 DTaP Hib4 PCV
6
15
DTaP
18
Influenza (yearly) MMR Varicella HepA (2 doses)
Hib PCV IPV
3
HepB See footnote
12
See footnote
See footnote
19-23
9
8
MMR Varicella HepA Series MCV
PPSV IPV
DTaP
Age years 2-3 4-6
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Hepatitis B vaccine (HepB). (Minimum age: birth). At birth: • Administer monovalent HepB to all newborns before hospital discharge. • If mother is hepatitits B surface antigen (HbsAg)-positive, administer HepB and 0.5 ml of hepatitis B inmune globullin (HBIG) within 12 hours of birth. • If mother´s HbsAg status is unknown, administer HepB within 12 hours of birth. Determine mother´s HbsAg status as soon as possible and, if HbsAg-positive, administer HBIG (no later thean age 1 week). After the birth dose: • The HepB series should be completed with either monovalent HepB or a comibation vaccine containing HepB. The second dose should be used for doses administered at age 1 or 2 months. Monovalent HepB vaccine should be used for doses administered before age 6 weeks. The final dose should be administered no earlier than age 24 weeks. • Infants born to HbsAg-positive mothers should be tested for HbsAg and antibody to HbsAg 1 to 2 months after completion of at least 3 doses of the HepB series, at age 9 htrough 18 months (generally at the next well-child visit). • Administration of 4 doses of HepB to infants is permissible when a conbination vaccine containing HepB is administered after the birth dose. The fourth dose should be administered no earlier than age 24 weeks). 2 Rotavirus vaccine (RV). (Minimum age: 6 weeks). • Administer the first dose at age 6 through 14 weeks (maximum age: 14 weeks 6 days). Vaccination should not be initiated for infants aged 14 weeks 0 days or older. • The maximunm age for the final dose in the series is 8 months 0 days. • If Rotarix is administered at ages 2 and 4 months, a dose at 6 months is not indicated. 3 Diptheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine (DtaP). (Minimum age: 6 weeks). • The fourth dose may be administered as early as age 12 months, provided at least 6 months have alapsed since the third dose. • Administer the final dose in the series at age 4 through 6 years.
Range of recommended ages
HepB RV DTaP Hib PCV IPV
Age months 1 2
HepB
Birth
Hepatitis B1 Rotavirus2 Diphtheria, tetanus, pertussis3 Haemophilus influenzae type b4 Pneumococcal5 Inactivated poliovirus6 Influenza7 Measles, mumps, rubella8 Varicella9 Hepatitis A10 Meningococcal11
Vaccine
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SECCIÓN 2. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
Figura 3. Calendario de vacunaciones 2010 recomendado por el ACIP en niños americanos de 0-6 años.
Haemophilus in influenzae type b conjugate vaccine (Hib). Minimum age: 6 weeks). • If PRP-OMP (PedvaxHIB or Comvax [HepB-Hib]). Is administered at ages 2 and 4 months, a dose at age 6 months is not indicated. • TriHiBit (DtaP/Hib) and Hiberix (PRP-T) should not be used for doses at ages 2, 4, or 6 months for the primary series but can be used as the final dose in children aged 12 months through 4 years. 5 Pneumococcal vaccine. (Minimum age: 6 weeks for pneumocococcal conjugate vaccine [PCV]; 2 years for pneumococcal polysaccharide vaccine [PPSV]). • PCV is recommended for all children aged younger than 5 years. Administer 1 dose of PCV to all healthy children aged 24 through 59 months who are not completely vaccinated for their age. • Administer PPSV 2 or more months after last dose fo PCV to children aged 2 years or older with certain underlying medical conditions, including a cochlear implant. See MMWR 1997; 46 (No. RR-8). 6 Inactivated pollovirus vaccine (IPV). (Minimum age: 6 weeks). • The final dose in the series should be administered on or after the foruth birthday and at least 6 months following the previous dose. • If 4 doses are administered prior to age 4 years a fifth dose should be administered at age 4 through 6 years. See MMWR 2009; 58 (30): 829-30. 7 Influenza vaccine (seasonal). (Minimum age: 5 months for trivalent inactivated influenza vaccine [TIV]: 2 years for live, aftenuated influenza vaccina [LAIV]). • Administer annually to children aged 6 months through 18 years. • For healthy children aged 2 through 6 years (i.e., those who do not have underlying medical conditions that predispose them to influenza complications), either LAIV or TIV may be used, except LAIV should not be given to children aged 2 through 4 years who have had eheezing in the past 12 months. • Children receiving TIV should receive 0.25 ml if aged 6 through 35 months or 0.5 ml if aged 3 years or older. • Administer 2 doses (separated by at least 4 weeks) to children aged younger than 9 years who are receiving influenza vaccine for the first time or who were vaccinated for the first time during the previous influenza season but only received 1 dose. • For recommendations for use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine see MMWR 2009; 58(No. RR-10). 8 Measles, mumps, and rubella vaccine (MMR). (Minimum age: 12 months). • Administer the second dose routinely at age 4 through 6 years. However, the second dose may be administered before age 4, provided at least 28 days have elapsed since the first dose. 9 Varicella vaccine. (Minimum age: 12 months). • Administer the second dose routinely at age 4 through 6 yeasrs. However, the second dose may be administered before age 4, provided at least 3 months have elapsed since the first dose. • For children aged 12 months through 12 years the minimum interval between doses is 3 months. However. If the second dose was administered at least 28 days after the first dose, it can be accepted as valid. 10 Hepatitis A vaccine (HepA). (Minimum age: 12 months). • Administer to all children aged 1 year (i.e., aged 12 through 23 months). Administer 2 doses at least 6 months apart. • Children not fully vaccinated by age 2 years can be vaccinated at subsequent visits. • HepA also is recommended for olderchildren who live in areas where vaccination programs target older children, who are at increased risk for infection, or for whom immunity against hepatitis A is desired. 11 Meningococcal vaccine. (Minimum age: 2 years for menicgococcal conjugate vaccine [MCV4] and for meningococcal polysaccharide vaccine [MPSV4]). • Administer MCV4 to children aged 2 through 10 years with persistent complement component deficiency, anatomic or functional asplenia, and certain other conditions placing tham at high risk. • Administer MCV4 to children previousy vaccinated with MCV4 or MPSV4 after 3 years if first dose administered at age 2 through 6 years. See MMWR 2009; 58: 1042-3.
4
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Vaccine Tetanus, diphtheria, pertussis1 Human Papillomavirus2 Meningococcal3 Influenza4 Pneumococcal5 Hepatitis A6 Hepatitis B7 Inactivated poliovirus8 Measles, mumps, rubella9 Varicella10 Range of recommended ages
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Age 7-10 years See footnote MCV
2
Cath-up immunization
11-12 years 13-18 years Tdap Tdap HPV (3 doses) HPV Series MCV MCV Influenza (yearly) PPSV HepA series HepB series IPV series MMR series Varicella series Certain high-risk groups
1
Tetanus and diphtheria toxoids and acelulular pertussis vaccine (Tdap). (Minimum age: 10 years for Boostrix and 11 years for Adacel). • Administer at age 11 or 12 years for those who have completed the recommended childhood DTP/DTaP vaccination series and have not received a tetanus and diphteria toxoid (Td) booster dose. • Persons aged 13 through 18 years who have not received Tdap should receive a dose. • A 5-year interval from the last Td dose is encouraged when Tdap is used as a booster dose; however, a shorter interval may be used if pertussis immunity is needed. 2 Human paillomavirus vaccine (HPV). (Minimum age: 9 years). • Two HPV vaccines are licensed: a quadrivalent vaccine (HPV4) for the prevention of cervical cancers • In females. • HPV vaccines are most effective for males and females when given before exposure to HPV through sexual contact. • HPV4 or HPV2 is recommended for the prevention of cervical precancers and cancers in females. • HPV4 is recommended for the prevention of cervical, vaginal and vulvar precancers and cancers and genital warts in females. • Administer the first dose to females at age 11 or 12 years. • Administer the second dose 1 to 2 months after the first dose and the third dose 6 months after the first dose (at least 24 weeks after the first dose). • Administer the series to females at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. • HPV4 may be administered in a 3-dose series to males aged 9 through 18 years to reduce their likelihood of acquiring genital warts. 3 Meningococcal conjugate vaccine (MCV4). • Administer at age 11 or 12 years, or at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. • Administer to previously unvaccinated college freshmen living in a dormitory. • Administer MCV4 to children aged 2 through 10 years with persistent complement component deficiency, anatomic or functional asplenia, or certain other conditions placing them at high risk. • Administer to children previously vaccinated with MCV4 or MPSV4 who remain at increased risk after 3 years (if first dose administered at age 2 through 6 years) or after 5 years (if first dose administered at age 7 years or older). Person whose only risk factor is living in on-campus housing are not recommended to receive an additional doswe. See MMWR 2009; 58: 1042-3. 4 Influenza vaccine (seasonal). • Administer annually to children aged 6 months through 18 years. • For healthy nonpregnant persons aged 7 through 18 years (i.e., those who do not have underlying medical condintions that predispose them to influenza complications), either LAIV or TIV may be used. • Administer 2 doses (separated by al least 4 weeks) to children aged younger than 9 years who are receiving influenza vaccine for the first time or who werw vaccinated for the first time during the previous influenza season but only received 1 dose. • For recommendations for use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine. See MMWR 2009; 58 (No. RR-10) 5 Pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV). • Administer to children with certain underlying medical conditions, incluiding a cochlear implant. A single revaccination should be administered after 5 years to children with functional or anatomic asplenia or an immunocompromising condition. See MMWR 1997; 46 (No. RR-8). 6 Hepatitis A vaccine (HepA). • Administer 2 doses at least 6 months apart. • HepA is recommended for children aged older than 23 months who live in areas where vaccination programs target older children, who are at increased risk for infection, or for whom immunity against hepatitis A is desired. 7 Hepatitis B vaccine (HepB). • Administer the 3-dose series to those not previously vaccinated. • A 2-dose series (separated by at least 4 months) of adult formulation Recombivax HB is Licensed for children aged 11 through 15 years. 8 Inactivated poliovirus vaccine (IPV). • The final dose in the series should be administered on or after the fourth birthday and at least 6 months following the previous dose. • If both OPV and IPV were administered as part of series, a total of 4 doses should be administered, regardless of the child's current age. 9 Measles, mumps, and rubella vaccine (MMR). • If not previously vaccinated, administer 2 doses or the second dose for those who have received only 1 dose, with at least 28 days between doses. 10 Varicella vaccine. • For persons aged 7 through 18 years without evidence of immunity (see MMWR 2007; 56 [No. RR-4]), administer 2 doses if not previously vaccinated or the second dose if only 1 dose has been administered. • For persons aged 7 through 12 years, the minimum interval between doses is 3 months. However, if the second dose was administered at least 28 days after the first dose, it can be accepted as valid. • For persons aged 13 years and older, the minimum interval between doses is 28 days.
Figura 4. Calendario de vacunaciones 2010 recomendado por el ACIP en niños americanos de 7-18 años. 126
SECCIÓN 2. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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Tabla I. Vacunas monovalentes contra la hepatitis A: dosis y esquemas vacunales Nombre
Grupo
Edad N.º Dosis Esquema (años) de dosis en unidades (meses) (mL)
HAVRIX®1
Niños y adolescentes
1-18
2
Adultos
≥19
2
1.440 (1)
0, 6-12
Niños y adolescentes Adultos Niños
1-18
2
25 (0,5)
0, 6-18
≥19 ≥1
2 2
50 (1) 24 (0,5)
0, 6-18 0,6-12
VAQTA®2
EPAXAL®3 1
720 (0,5)
0, 6-12
Dosis U. EL. (mL): unidades ELISA. 2 Dosis U. I. (~μg). 3 Dosis U. I.: vacuna virisómica.
Tabla II. Vacunas combinadas frente a hepatitis A y hepatitis B. Dosis y esquemas vacunales Nombre
Grupo
Edad N.º (años) de dosis
Dosis Esquema en unidades vacunal (mL)
TWINRIX®
Niños y adolescentes
1-15
3
Adultos
≥16
3
HA: 360 UE HB: 0,1, 6 meses 10 μg (0,5) o 0, 7, 21 días 12 meses HA: 720 UE HB: 20 μg (1)
Calendario de vacunación, posología y vía de administración La primovacunación consiste en una única dosis. Se debe administrar una dosis de recuerdo entre 6-18 meses después. Se ha podido demostrar que la demora en la administración de esta segunda dosis hasta 3-4 años consigue resultados similares a la pauta habitual. Si se utiliza la vacuna combinada para la hepatitis A + B (Tabla II), hay que administrar tres dosis (0, 1 y 6 meses), y se puede realizar una pauta rápida de 4 dosis (0, 7, 21 días y 12 meses) si se requiere. La vía de administración es im profunda en el deltoides o en la cara anterolateral del muslo en los niños muy pequeños. En la edad pediátrica no es necesario realizar exámenes serológicos prevacunales. Dada la elevada inmunogenicidad de la vacuna, tampoco 4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
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se recomienda rutinariamente tras la vacunación, aunque podría considerarse en los pacientes inmunodeficientes. • Eficacia: en más del 95% de los vacunados, se logran niveles de anticuerpos anti-VHA protectores a las 2-4 semanas de la primera dosis, y es próximo al 100% tras el refuerzo. La eficacia de la vacunación frente a la enfermedad es del 95%. • Periodo de protección: la estimación, según distintos modelos, indica que los niveles protectores de anticuerpos pueden durar ≥25 años en los adultos y de 14-20 años en los niños. Las personas que han padecido hepatitis A presentan inmunidad de por vida. • Reacciones adversas: los posibles efectos adversos son leves y de corta duración. Efectos locales como hinchazón, enrojecimiento y dolor a nivel local, y efectos generales como cefalea, malestar, vómitos, fiebre, náuseas y pérdida de apetito. Todos ellos ceden habitualmente de forma espontánea. • Contraindicaciones: la vacuna no debería administrarse a personas con historia de hipersensibilidad a alguno de sus componentes, ni a quienes hayan presentado signos de hipersensibilidad tras una administración anterior. Alergia al formaldehído, y en el caso de las vacunas con adyuvante virosómico, alergia a las proteínas del huevo y del pollo. • Precauciones: los pacientes inmunocomprometidos pueden recibir esta vacuna de virus inactivados, aunque podría obtenerse una respuesta inmune inadecuada.
Vacuna de la gripe Se puede consultar el capítulo específico de vacuna de la gripe A pandémica. Actualmente, sólo en algunos países industrializados se recomienda la vacunación rutinaria y anual en niños sanos. Debido a que, en niños sanos <2 años, el riesgo de hospitalización por infección gripal es muy alto, es previsible que la recomendación se extienda al resto de los países en los próximos años. La Academia Americana de Pediatría y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan esta vacuna para los niños sanos de 6 meses-18 años. En función del estado de los virus que contiene la vacuna se clasifican en: • Vacunas de virus inactivados, comercializadas en todo el mundo. • Vacunas de virus atenuados, de administración intranasal, no comercializadas en Europa en la actualidad.
Vacunas de virus inactivados • Composición y tipos: se obtienen a partir de cultivos de huevos embrionados y se inactivan con formol o betapropiolactona. Son trivalentes y contienen, según las normas internacionales, 15 μg de dos subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y 15 μg de una cepa influenza del serotipo B. La composición exacta de 128
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las vacunas, que se utilizan cada año, es recomendada por la OMS en función de la información disponible acerca de la prevalencia de aislamientos de cepas concretas que circulan en todo el mundo. Según su composición se clasifican en: – Vacunas inactivadas de virus enteros: son muy inmunógenas por contener el virus completo, pero producen frecuentemente efectos adversos y son mal toleradas, por lo que no se utilizan en la edad pediátrica. – Vacunas inactivadas de virus fraccionados: se obtienen mediante la ruptura de la membrana lipídica del virus y se fraccionan y purifican los componentes antigénicos de la hemaglutinina y la neuramnidasa. En su composición, llevan otros elementos del virus (proteínas, lípidos, material genético). Son las que más se usan y su tolerancia es buena. – Vacunas inactivadas de antígenos de superficie purificados: son vacunas de subunidades. Contienen exclusivamente los antígenos de superficie hemaglutinina y neuraminidasa, sin ningún otro componente del virus, son poco reactogénicas y, por consiguiente, bien toleradas. – Vacunas inactivadas adyuvadas (MF59): con ellas se consigue una mayor inmunogenicidad. Se recomiendan para personas con inmunidad deficiente. – Vacunas inactivadas de subunidades virosómicas: en este tipo de vacunas se introducen las subunidades H y N en los virosomas que hacen las veces de la cápsula del virus para remedar lo que sucede cuando se usa la vacuna de virus entero; por lo tanto, se trata de vacunas muy inmunógenas y bien toleradas. • Indicaciones: no se debe administrar en los menores de 6 meses de edad. Existen determinados grupos diana en los que está indicada la vacunación: – Grupos con un riesgo elevado de presentar complicaciones: personas >60-65 años de edad, en los EE.UU. se recomienda en los mayores de 50 años; adultos y niños con enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma moderada o grave), cardiovasculares, neuromusculares, encefalopatías, etc.; adultos y niños que requieren seguimiento médico regular (o que han requerido un ingreso en el último año) afectados por enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunodepresión; niños y adolescentes (6 meses-18 años), que están recibiendo tratamiento prolongado con AAS, con mayor riesgo de desarrollar un síndrome de Reye. – Grupos que pueden transmitir la gripe a sujetos de alto riesgo: personal sanitario, hospitalario y ambulatorio que atienda a enfermos con alto riesgo (grupo anterior); empleados de hogares de ancianos o instituciones de atención prolongada; personas que conviven con sujetos de alto riesgo, ya sean familiares (niños y adultos) o cuidadores (trabajadores y voluntarios); personas que conviven en domicilios en los que habitan lactantes menores de 6 meses con factores de riesgo y que, por la edad, no pueden ser vacunados. 4. CALENDARIO VACUNAL. VACUNAS NO INCLUIDAS
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– Otros grupos específicos: viajeros de acuerdo con la época del año y el destino: (1) viajes a los trópicos (la gripe puede incidir durante todo el año); (2) con grandes grupos turísticos; y (3) al hemisferio sur durante los meses de abril a septiembre; personal que presta servicios esenciales a la comunidad: bomberos, policía, Protección Civil, profesores, etc.; embarazadas en el segundo y tercer trimestres durante la época de gripe; personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incluyendo las mujeres embarazadas. • Inmunogenicidad y eficacia: todas las vacunas inactivadas comercializadas en la actualidad desarrollan títulos de anticuerpos que protegen contra la infección por cepas similares a las incluidas en la vacuna en la mayoría de los niños y adultos jóvenes (título de anticuerpos inhibidores en torno al 75%-90% en los menores de 65 años). Los anticuerpos alcanzan niveles de protección aproximadamente dos semanas tras la administración de la vacuna y persisten 6 meses o más. • Pautas y vías de administración: se administra anualmente la vacuna específica recomendada ese año, por vía intramuscular, mediante una dosis de 0,5 mL. Puede utilizarse la vía subcutánea profunda, pero se debe evitar en los niños. El lugar de elección es la zona deltoidea y, en los menores de 2 años, en la cara anterolateral del muslo. Las dosis y pautas administradas varían según la edad (Tabla III).
Tabla III. Vacunación frente a la gripe. Posología y vía de administración Grupo/edad
Dosis (mL) Vía
N.º de dosis Tipo
Niños: 6-35 meses 3-8 años 9-12 años Adolescentes y adultos
0,25 mL 0,50 mL 0,50 mL 0,50 mL
1-21 1-21 1 1
1
im im im im
Vacuna de virus fraccionados o de subunidades Vacuna de virus enteros, fraccionados o de subunidades
Dos dosis en los niños no vacunados previamente separadas, al menos, por 4 semanas.
• Precauciones y contraindicaciones: menores de 6 meses; reacción grave a las dosis previas de vacuna antigripal; anafilaxia conocida a algunos de los componentes de la vacuna (antibióticos, alergia al huevo, conservantes [tiomersal], etc.); la lactancia y el embarazo no son contraindicaciones para la vacuna, puesto que no hay evidencia de que cause daño al feto, pero, sin embargo, sería prudente no administrarla en el primer trimestre del embarazo, salvo indicación específica; en los niños con enfermedad febril aguda es aconsejable posponer la 130
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vacunación hasta que desaparezcan los síntomas; aunque no esté claramente desaconsejado, parece prudente no vacunar en los casos de antecedente de síndrome de Guillain-Barré; la aparición de un síndrome oculorrespiratorio, a una dosis previa de vacuna, no contraindica la revacunación posterior del individuo. • Reacciones adversas: las reacciones locales (dolor, eritema, induración) son las más frecuentes y aparecen en el 15%-64% de los vacunados, duran menos de 48 horas y suelen ser leves. Las reacciones sistémicas son mucho menos frecuentes, cursan con fiebre, malestar, mialgias unas 12 horas tras la vacunación y pueden persistir hasta 48 horas. Son muy infrecuentes las reacciones adversas inmediatas, como angioedema, asma o anafilaxia.
Vacunas de virus atenuados Esta vacuna, de administración intranasal, se ha utilizado desde 1960 en la Unión Soviética. A partir de esta experiencia, se ha desarrollado una línea de investigación de vacunas de virus atenuados "adaptados al frío”, que hace que su crecimiento se inhiba a temperaturas más altas, de modo que las cepas vacunales se replican en el tracto respiratorio superior simulando una infección por el virus salvaje e induciendo una respuesta protectora sistémica y mucosal más inmunógena que las vacunas inactivadas. Además de la ventaja de producir una inmunidad local, su administración por vía intranasal es más sencilla y no dolorosa. En septiembre de 2007, la Food and Drug Administration (FDA), autorizó el empleo de esta vacuna intranasal atenuada para los niños a partir de los 2 años de edad.
BIBLIOGRAFÍA • Arístegui J. Vacunaciones en el niño. De la teoría a la práctica. Madrid: Editorial Ciclo Editorial S. A. 2004. • Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas. Madrid: Manual de vacunas en Pediatría 2008. • Salleras L. Vacunaciones preventivas. 2.ª Edición. Barcelona: Editorial Masson S. A. 2003.
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5. VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES M. J. Cilleruelo Ortega PUNTOS CLAVE • Es importante conocer los diferentes calendarios vacunales de las zonas desde donde más niños llegan a España. • En general, no hay que aceptar la información verbal sobre las vacunas recibidas, pero hay que pensar que las vacunas que constan como administrados en los documentos vacunales son ciertas. • Los niños sin documentos sobre su inmunización deberían recibir el calendario vacunal recomendado acorde a su edad. • En caso de interrumpir la vacunación, no es necesario reiniciarla, sino continuar a partir de la última dosis administrada. • Cualquier momento (urgencia hospitalaria, consulta, centro de salud) es adecuado para administrar una dosis de vacuna a niños inadecuadamente inmunizados.
NIÑOS SIN DOCUMENTOS DE VACUNACIÓN, CON INTERRUPCIONES O PAUTAS VACUNALES INCOMPLETAS Como norma general, nunca debe aceptarse la información verbal sobre las vacunas supuestamente recibidas. Los niños que no aporten documentos vacunales válidos deben iniciar todo el calendario de vacunas recomendado, de acuerdo con la edad y aplicar habitualmente pautas aceleradas (Tabla I). Los niños que aporten documento de vacunación, y se compruebe que se ha interrumpido la administración de vacunas, deberán continuar a partir de la última dosis administrada, sin ser necesario reiniciar el calendario vacunal (dosis puesta, dosis válida). El número recomendado de dosis de cada vacuna según la edad se muestra en la Tabla II. Los niños que aporten documentación vacunal en la que se refleje la recepción de un número insuficiente de dosis vacunales deberán completar las dosis adecuadas en función de su edad (Tabla II).
VACUNACIONES DE NIÑOS ADOPTADOS DE OTROS PAÍSES Desde que España ratificó el Convenio de La Haya en materia de adopción internacional, se ha producido un incremento exponencial de este fenómeno, de for133
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Tabla I. Pautas aceleradas de vacunación
<24 meses
24 meses-6 años
>7 años 1
T0
T1
T2
DTPa, VPI, VHB, Hib, McCi, TV DTPa, VPI, VHB, Hib, McC, TV VHB, Td1, VPI, TV, McC
DTPa, VPI, VHB, Hib, McC DTPa, VPI, VHB, TV
DTPa, VPI, DTPa, VHB VPI, Hib, Hib, McC
T6
VHB, Td, VPI, SRP
VHB, Td, VPI
DTPa, VPI
T12
VHB
DTPa, VPI
TdPa es otra opción a cualquier edad. T = meses tras la primera dosis de vacunación.
Tabla II. Número de dosis recomendadas según la edad para considerar una pauta vacunal completa Edad Polio Tétanos Difteria Pertussis VHB HiB VN7v McC TV (años) <1
3
3
3
3
3
1-31 2-32
23
0
1-6 >7
4 3
4 3
4 3
4
3 3
1-31 1-22
1 1
2 2
Número de dosis según la edad de inicio: 1 HiB <12 meses: 3, 12-14 meses: 2, 15 meses5 años: 1; 2 VN7v: <12 meses: 3; 12-23 meses: 2; >24 meses: 1; 3 McC: <6 meses: 3; 6-15 meses: 2; >15 meses: 1.
ma que, en la actualidad, somos el segundo país del mundo en número de adopciones internacionales tras los Estados Unidos. La mayoría de los niños adoptados proceden de países con escasos recursos económicos, sistemas sanitarios deficitarios y alta endemia de enfermedades poco habituales actualmente en España. Uno de los problemas más importantes, que se plantea en la valoración inicial de estos niños, es su situación vacunal. Por una parte, las políticas de vacunación en los países de procedencia pueden diferir de las establecidas en España, tanto respecto al tipo de vacunas administradas como al propio esquema de vacunación y, por otra parte, los certificados vacunales de los orfanatos en muchas ocasiones no existen, son poco creíbles y pueden estar falseados. También hay que conside134
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rar que incluso aquellos niños que hayan recibido una vacunación correcta pueden tener títulos no protectores por causas diversas, incluyendo mala inmunogenicidad de las vacunas, pérdida de potencia, pobre respuesta inmunológica o pautas vacunales incorrectas. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda aceptar como válidos, con algunas excepciones, documentos escritos si las vacunas, la fecha de administración, el número de dosis, los intervalos entre dosis y la edad del niño al recibir la vacuna son comparables a los esquemas recomendados en el país receptor. No deben considerarse válidos los documentos sin firma o sello de la institución que administró la vacuna. Esta recomendación se aplica a todos los niños procedentes de otros países, tanto inmigrantes como adoptados. Hay que recordar que no es frecuente que estos niños reciban la vacuna triple vírica (sarampión, parotiditis, rubéola), sino la monovalente frente al sarampión, y que con frecuencia se administra antes de los 12 meses, por lo que queda invalidada por la interferencia con los anticuerpos maternos. Por tanto, será recomendable que sean revacunados con la vacuna triple vírica. La vacunación neonatal frente a la hepatitis B (VHB), en hijos de madres portadoras de AgHbs [antígeno de superficie del virus de la hepatitis B], se realiza muchas veces después de la primera semana de vida, lo que no asegura la prevención de la transmisión vertical del virus. Los calendarios sistemáticos de vacunación de la mayoría de los países en vías de desarrollo son calendarios “mínimos”, de manera que no sólo no tienen coberturas óptimas, sino que a menudo incluyen únicamente las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Tabla III), sin administrar, por lo tanto, la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, varicela y neumococo. Tabla III. Calendario de vacunación del PAI Vacunas
Vacuna hepatitis B1 A B
Recién nacido
BCG, VPO2
HB1
6 semanas 10 semanas 14 semanas 9 meses
DTP1, VPO1 DTP2, VPO2 DTP3, VPO3 Sarampión
HB2
1 2
HB3
HB1 HB2 HB3
En países con AgHBs >2%. Esquema A para países con alta tasa de transmisión perinatal. En los países donde la poliomielitis es endémica.
5. VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
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En los últimos años, se han publicado varios estudios realizados para conocer la situación de inmunoprotección frente a vacunas de esta población. Los resultados señalan que un 70%-75% de los niños adoptados aportan un documento de vacunación que puede ser considerado como válido según los criterios de la AAP, con pautas vacunales completas y correctamente administradas, un 15% son documentos no válidos y un 10%-15% no aportan ningún tipo de documentación vacunal. Según estos mismos estudios, los niños procedentes de adopciones internacionales tienen una elevada tasa de seroprotección vacunal que se relaciona de forma significativa con la zona de procedencia de los niños: los niños de Europa del Este muestran, en conjunto, la mejor protección, con porcentajes de protección similares a los de la población infantil española, excepto para el sarampión, la parotiditis y la rubéola. En orden decreciente de protección siguen la India, Latinoamérica y China y, con una baja protección vacunal, figuran los niños procedentes de países africanos. Sin embargo, en la mayor parte de los niños, las tasas de protección frente a los componentes de triple vírica es muy baja, lo cual puede tener gran importancia en la futura aparición de brotes de estas enfermedades en España. Recientemente, se ha publicado un estudio sobre la protección vacunal de los niños adoptados. Las recomendaciones finales sobre las pautas a seguir son: • Los niños que no aporten certificado de las vacunas recibidas deben iniciar el calendario vacunal completo de acuerdo con su edad. • Los niños con certificados vacunales seguirán las siguientes normas (Tabla IV): – Niños procedentes de países de Europa del Este: continuar con el esquema vacunal vigente de acuerdo con su edad. – Niños procedentes de India: deben recibir una dosis de DTPa (vacuna frente a difteria, tétanos y tosferina [acelular]) y, posteriormente, continuar con el esquema vacunal vigente según su edad. – Niños procedentes de Latinoamérica y China: recibirán una dosis de DTPa + VPI (vacuna antipoliomielítica inactivada) y, posteriormente, el esquema vacunal de acuerdo con su edad. – Niños procedentes de África: deben iniciar el calendario vacunal completo según su edad. Independientemente de su lugar de origen, todos deben recibir una dosis de vacuna triple vírica. Se recomienda realizar en todos los niños serología frente a la hepatitis B y proceder a la vacunación según los resultados obtenidos. Además de todo ello, habrá que administrar las vacunas que no están incluidas en sus calendarios: Hib (Haemophilus influenzae tipo b), meningococo C, neumococo, varicela. La administración de, al menos, una dosis de vacuna hexavalente puede asegurar en estos niños una inmunización suficiente frente a todos los antígenos, salvo en los procedentes de países africanos, que deben recibir las dosis adecua136
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Tabla IV. Pauta de vacunación en niños adoptados de otros países Zona de procedencia
Edad
Vacunas a administrar
Europa del Este
<15 meses >15 meses <15 meses >15 meses <15 meses >15 meses <15 meses >15 meses <15 meses >15 meses
– 1 dosis de TV 1 dosis de DTPa + 1 dosis de TV 1 dosis de DTPa y VPI + 1 dosis de TV 1 dosis de DTPa y VPI + 1 dosis de TV Iniciar primovacunación completa
India Latinoamérica China África
das de acuerdo con su edad. Una vez recibidas estas dosis de vacunas, deberá continuarse con el calendario vacunal vigente en su lugar de residencia.
VACUNACIONES EN NIÑOS INMIGRANTES La OMS considera inmigrante a todo niño procedente de un país extranjero, incluidos los adoptados y los niños en tránsito. La población diana más importante son aquellos niños que van a residir definitivamente en España. Dicho grupo está expuesto a infecciones frente a las que los niños españoles ya están protegidos, como es el caso del meningococo C o del Hib, y además pueden estar incorrectamente inmunizados y, por tanto, presentar otras enfermedades prevenibles. Al igual que en niños adoptados, en la atención de los niños inmigrantes se debe conocer el país de origen y los datos disponibles en la cartilla de vacunación, en el caso de aportarla. En principio, la actitud respecto a las vacunaciones en niños inmigrantes debe ser similar a la de los niños adoptados, si bien, considerando que es más frecuente que carezcan de documentos vacunales y probablemente hayan sido peor inmunizados. Conviene, tanto en los niños inmigrantes como en los adoptados, conocer los esquemas de vacunación de los países de origen, así como las coberturas vacunales que presentan. Estos datos se pueden conseguir en la página web de la OMS (http://www.who.int/topics/vaccines/es/).
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE VACUNAS CONCRETAS EN NIÑOS INMIGRANTES O ADOPTADOS Vacuna triple viral (TV o SRP) Es frecuente que los niños no lleguen inmunizados frente a los tres antígenos. Lo habitual es que hayan recibido sólo la vacuna frente al sarampión 5. VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
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monovalente y, además, la mayoría de ellos antes de los 12 meses, por lo que no debe contabilizarse dada la posibilidad de interferencia con los anticuerpos maternos. La Organización Panamericana de la Salud implantó la vacuna TV en Latinoamerica en enero de 2000, excepto en la República Dominicana, Haití y Perú; por lo tanto, los niños procedentes de dichos países o nacidos antes de 2000 no están inmunizados. En África, se administra la vacuna del sarampión monovalente a los 9 meses. Por otro lado, en Europa del Este, se administra SRP, excepto en Rumanía y Polonia, donde habitualmente sólo se vacuna frente al sarampión monovalente. En Asia, se administra la vacuna del sarampión monovalente entre los 8-9 meses, aunque actualmente se está generalizando el empleo de la TV. En todos los casos estará indicado revacunar a los mayores de 15 meses, y esta dosis debe considerarse como primovacunación.
Vacuna frente a Hib Está incluida en el esquema universal a los 2, 4 y 6 meses de edad en muchos países y continúa sin administrarse en la mayoría de los países de África (incluyendo Marruecos), Haití, China, Rusia, India y el Sudeste Asiático. Debe vacunarse a los menores de 5 años no inmunizados.
Vacuna frente a VHB A pesar de estar incluida en el PAI, la OMS estima una cobertura vacunal del 25% en los niños procedentes de países en desarrollo. Debe tenerse en cuenta, además, que la vacunación neonatal con frecuencia se inicia después de la primera semana de vida, por lo que, en caso de hijos de madres portadoras de AgHBs, no previene la transmisión vertical del virus. Otras veces, la pauta vacunal está incompleta y deberá completarse. Si al realizar la serología frente al VHB no hay títulos de Anti-Hbs (anticuerpos frente al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B), se debe inmunizar con una pauta estándar. No debe olvidarse que los que conviven con AgHbs, a pesar de estar inmunizados, deberán recibir una dosis de recuerdo.
Vacuna frente a meningococo C Se encuentra actualmente incluida en el calendario de muy pocos países en desarrollo. En la Comunidad de Madrid, en el año 2000, el 67% de los niños susceptibles no estaban vacunados, y el 27% de ellos eran inmigrantes. Posteriormente, se han declarado casos aislados, la mayoría de ellos también en niños inmigrantes. Actualmente, existe la recomendación de vacunar a toda la población menor de 19 años, especialmente entre la población inmigrante. 138
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Vacuna BCG (antituberculosa) Está incluida en los esquemas vacunales de todos los países en desarrollo, incluso algunos administran dosis de recuerdo. La cicatriz es indicativa de haberla recibido, pero no asegura una adecuada respuesta inmunogénica. En el examen de salud del niño inmigrante o adoptado es obligado realizar una prueba de tuberculina. A pesar de una BGC previa, se considerará Mantoux positivo una induración igual o mayor de 10 mm y, sólo en el caso de sospecha de enfermedad o contacto con un caso índice, lo será un Mantoux de 5 mm. Actualmente, las indicaciones de la BCG en nuestro medio son muy restrictivas: (I) Niños con Mantoux de 0 mm y exposición continua a un caso índice de TBC bacilífera con mal cumplimiento terapéutico o de TBC multirresistente en la que no puede evitarse la exposición. (II) Niños con Mantoux de 0 mm y que pertenecen a colectivos con alta incidencia de TBC y dificultad de acceso a la red sanitaria. (3) Se debe considerar en el recién nacido hijo de madre bacilífera.
VACUNACIONES EN NIÑOS CON ALGÚN TIPO DE INMUNODEFICIENCIA De forma general, deben tomarse algunas precauciones con la vacunación en estos niños: • Con algunas excepciones, deben evitarse las vacunas de microorganismos vivos (polio oral, BCG, triple vírica, rotavirus). En los casos de inmunosupresión terapéutica, se debe intentar administrar las vacunas de microorganismos vivos al menos un mes antes de iniciar la inmunosupresión. • El resto de las vacunas pueden administrarse, aunque cabe esperar una respuesta inmunógena inferior a la habitual. • Debe intentar inmunizarse a los familiares y a los que conviven con niños inmunodeprimidos para disminuir el riesgo de exposición, especialmente para la varicela, el sarampión, la parotiditis y la rubéola.
VACUNACIONES EN NIÑOS CON TRATAMIENTO CORTICOIDEO • Los niños sanos en tratamiento con dosis moderadas-bajas (menos de 2 mg/kg/d de prednisona) diaria o a días alternos pueden ser vacunados con vacunas de microorganismos vivos atenuados. • Los niños sanos en tratamiento con dosis altas (dosis iguales o mayores a 2 mg/kg/d): si éste ha durado menos de 2 semanas, los niños pueden vacunarse, pero si el tratamiento ha sido de más de 2 semanas, o el niño continúa con el mismo, se debe esperar 1-3 meses tras la finalización del tratamiento con corticoides antes de administrar cualquier dosis de vacuna. • La administración de corticoides inhalados o tópicos no supone contraindicación formal para la vacunación. 5. VACUNACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES
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• En los niños con enfermedad inmunosupresora, que, además están recibiendo corticoides, están contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados.
BIBLIOGRAFÍA • American Academy of Pediatrics. Medical evaluation of internationally adopted children for infectious diseases. En: Pickering LK, ed. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003: 190-8. • Cilleruelo MJ, de Ory F, Ruiz-Contreras J, González R, Mellado MJ, García-Hortelano M, Villota J, et al. Internationally adopted children. What vaccines should they receive? Vaccine 2008; 26: 5784-90. • Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunas en Pediatría. 4.ª ed 2008. • De Aranzábal M, Cortés A, Fumadó V, García-Hortelano M, Hernández A, Lirio J, Oliván G. Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios. Madrid: CORA, Asociación Atlas en Defensa de la Adopción 2006. • Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-48. • Miller LC, Comfort K, Kelly N. Immunization status of internationally adopted children. Pediatrics 2001; 108: 1050-1. • Pachón I, Amela C, De Ory F, León P, Alonso M. Encuesta Nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles. Bol Epidemiol Semanal 1998; 6: 93-100. • Stauffer WM, Kamat D, Walker PF. Screening of international immigrants, refugees, and adoptees. Prim Care 2002; 29: 879-905. • Vacunaciones en el niño. De la teoría a la práctica. Bilbao: Arístegui J ed. Ciclo Editorial S. L. 1.ª ed. 2004. • Viviano E, Cataldo F, Accomando S, Firenze A, Valenti RM, Romano N. Immunization status of internationally adopted children in Italy. Vaccine 2006; 24: 4138-43.
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SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS J. Cortijo Gimeno, I. Manrique Martínez, T. de Miguel Serrano Este capítulo pretende exponer de una manera esquemática los antimicrobianos más comunes.
MECANISMO DE ACCIÓN La Tabla I resume los principales mecanismos de acción de algunos de los antimicrobianos de una forma esquemática. Tabla I. Mecanismo de acción de diferentes antimicrobianos Diana celular
Mecanismo de acción
Agente quimioterápico
Pared celular
Inhibición de la síntesis
Membrana
Alteración de la permeabilidad
ADN
Inhibición de ADN girasa/topoisomerasa Alteración de la estructura Inhibición 30S y 50S de la síntesis 30S proteica 50S
ß-lactámicos, glucopéptidos, equinocandinas Nistatina, anfotericina B, azoles, polimixinas (colistina), daptomicina Fluorquinolonas
Ribosoma
Metabolismo Citoplasma
Antimetabolitos Inhibición de ARNm
Metronidazol Gentamicina Tetraciclinas Cloranfenicol, macrólidos, estólidos, clindamicina, estreptograminas, linezolid Sulfamidas, trimetoprim Rifampicina
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS MÁS COMUNES En las Tablas II-VI se exponen los antimicrobianos más comunes, su mecanismo de acción, las indicaciones y algunas de las características más destacadas. Para la farmacocinética, los efectos secundarios y las dosis, debe consultarse la sección 4, 143
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los capítulos 2 y 3 de la sección 3 y otros capítulos específicos, así como manuales especializados. Tabla II. Antibióticos Familia y listado de agentes antimicrobianos
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones
ß-LACTÁMICOS1
Bactericidas. Amplio espectro Inhiben la síntesis de peptidoglicano y, por ello, de la pared celular bacteriana
Observaciones
No son efectivos contra formas latentes ni microorganismos sin pared bacteriana (Mycoplasma). Peor para las bacterias intracelulares Muy seguros, salvo hipersensibilidad PENICILINAS Grampositivos (Streptococcus spp., Destruidas por penicilinasa Bencilpenicilinas Streptococcus pneumoniae, Reacciones alérgicas Bencilpenicilina Enterococcus, Listeria en el 5% de la población (penicilina G) monocytogenes) Alergia cruzada entre Fenoximetilpenicilina Algunos gramnegativos pueden distintas penicilinas (penicilina V): vo ser sensibles: meningococo, y entre el 8%-10% gonococo, Escherichia coli, con cefalosporinas Proteus Ampicilina con Lúes, leptospirosis, actinomicosis, malabsorción por vo difteria y ántrax Amoxicilina Anaerobios (excepto Bacteroides y amoxicilina-clavulánicos spp. y Prevotella spp. son muy utilizados productores de penicilinasa) en Pediatría3 Carboxipenicilinas BGN (E. coli, Haemophilus Ticarcilina2 influenzae, Enterobacter spp.) Isoxazolilpenicilinas Staphylococcus aureus Cloxacilina: vo e iv (excepto SARM) y estreptococos resistentes a la penicilina (continúa)
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado Mecanismo de agentes y espectro de acción antimicrobianos Indicaciones Aminopenicilinas Grampositivos y algunos Amoxicilina: vo gramnegativos comunitarios Ampicilina: iv/im (E. coli, H. influenzae, Neisseria meningitidis) Actividad frente a Enterococcus (especialmente Enterococcus faecium) Anaerobios (como penicilinas) Ureidopenicilinas Bacilos gramnegativos (Klebsiella, Piperacilina Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa). Anaerobios (similar a penicilinas) CEFALOSPORINAS 1.ª generación Las más activas frente a cocos Cefadroxilo (vo) grampositivos (Streptococcus Cefalexina (vo) y SASM) Cefradina ± E. coli, Klebsiella pneumoniae, Cefalotina Proteus mirabilis comunitarios Cefazolina (iv) 2.ª generación Cocos grampositivos (buena Cefaclor (vo) actividad frente a SASM) Cefuroxima (iv) Más activas frente a enterobacilos Cefuroxima gramnegativos que las de 1.ª axetilo (vo) generación Cefoxitina Activas frente a H. influenzae, Moraxella catarrhalis y S. pneumoniae Cefoxitina (cefamicina): incluye anaerobios 3.ª generación Cocos grampositivos: menos activas Cefixima frente a S. aureus. Buena actividad Cefpodoxima frente a neumococo y estreptococos proxetilo Mayor actividad frente a BGN Ceftibuteno (H. influenzae, gonococo, Citrobacter, Ceftidoreno Serratia, Enterobacter) Cefotaxima Ceftazidima activa frente Ceftriaxona a Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima
Observaciones
1.ª y 2.ª generación: pobre penetración en el LCR Cefaclor: no es óptimo frente a neumococo. Reacciones cutáneas frecuentes Cefoxitina: muy estable frente a ß-lactamasas. Infección intraabdominal Las cefalosporinas de 3.ª generación vo tienen peor espectro frente a neumococo (cefpodoxima algo mejor) Cefotaxima y ceftriaxona4 tienen el mismo espectro con diferente farmacocinética. Amplia utilidad en Pediatría. Llegan bien al LCR
(continúa) 1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado Mecanismo de agentes y espectro de acción antimicrobianos Indicaciones 4.ª generación Cefepima (iv) MONOBACTÁMICOS Aztreonam (iv)
Más activas que las de 3.ª generación frente a grampositivos (SASM) y BGN Activas frente a P. aeruginosa Gramnegativos aerobios Actividad frente a P. aeruginosa
CARBAPENEMES Espectro muy amplio. Gramnegativos Imipenem (Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Serratia, Enterobacter spp. y Klebsiella Meropenem Ertapenem y E. coli productores de ß-lactamasas de amplio espectro como BLEE y AmpC5), grampositivos y anaerobios Buena efectividad frente a P. aeruginosa y Bacteroides fragilis
INHIBIDORES Fijación irreversible a ß-lactamasas DE ß-LACTAMASA6 S. aureus, BGN y Bacteroides fragilis Ácido clavulánico productores de penicilinasa Sulbactam Tazobactam tiene un espectro más Tazobactam amplio y mayor actividad frente a BGN GLUCOPÉPTIDOS Bactericidas Vancomicina Inhiben la síntesis de la pared bacteriana, Teicoplanina bloquean la síntesis del peptidoglicano, alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática Buena actividad frente a cocos grampositivos. En general, de segunda línea. Menos activos que los ß-lactámicos frente a bacterias sensibles
Observaciones
Sin hipersensibilidad cruzada con otros ß-lactámicos; meropenem de forma muy poco frecuente Uso en infecciones nosocomiales y en pacientes inmunodeprimidos Pueden inducir resistencias a otros ß-lactámicos. Importante prevalencia de Pseudomonas resistentes Imipinem: toxicidad neurológica; evitar en meningitis y neonatos Asociados a ß-lactámicos Algunos tipos de ß- lactamasas no son susceptibles Uso por vía parenteral salvo en colitis pseudomembranosa Difusión escasa a LCR7 Podría ser inferior a linezolid en neumonías en adultos con ventilación mecánica (continúa)
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SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado de agentes antimicrobianos GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina Teicoplanina
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones Indicaciones: infecciones por grampositivos resistentes como SARM, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo y Clostridium difficile Vancomicina vo de elección en colitis pseudomembranosa (C. difficile) resistente MACRÓLIDOS Bacteriostáticos. A altas dosis, Eritromicina (vo/iv) bactericidas Claritromicina Inhiben la síntesis proteica por su unión (vo/iv) a la fracción 50S del ribosoma Azitromicina (vo/iv) Más activos frente a grampositivos Espiramicina Activos frente a microorganismos Josamicina específicos: gramnegativos (Bordetella, Roxitromicina Helicobacter pylori –claritromicina–), Midecamicina Legionella pneumophila, Bartonella) CETÓLIDOS M. pneumoniae, algunas rickettsias, Telitromicina Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae Amplia utilización en la comunidad en caso de sospecha a ß-lactámicos
Observaciones
Vancomicina no parece tan tóxica como la formulación previa
Telitromicina, actividad frente a neumococo resistente a macrólidos. No aprobado en niños Importante aumento de resistencias frente a neumococo, S. aureus y Streptococcus pyogenes. Josamicina y midecamicina presentan mejor actividad in vitro frente a S. pyogenes Resistencias cruzadas entre ellos (salvo telitromicina) La eritromicina se ha asociado a EHP en <6 semanas TETRACICLINAS Bacteriostáticos Contraindicadas Tetraciclina Inhibición de la síntesis proteica en <8 años Doxiciclina (vo/iv) por la unión con la subunidad 30S y embarazadas Minociclina del ribosoma Doxiciclina es el menos Oxitetraciclina Espectro de acción amplio, tóxico y más usado Tigeciclina pero aumento de resistencias en niños (glicilciclina) Algunas indicaciones: bacterias Tigeciclina grampositivas (Actinomyces) es una tetraciclina y negativas (Vibrio cholerae, de amplio espectro8: Brucella spp.), Chlamydia, Rickettsia, infecciones Mycoplasma, espiroquetas, algunas complicadas de piel micobacterias y algunos protozoos y tejidos blandos (doxiciclina: malaria en combinación) e intraabdominales (continúa)
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado de agentes antimicrobianos LINCOSAMIDAS Clindamicina (vo/iv) Lincomicina
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones Bacteriostáticos Inhiben la síntesis proteica mediante la unión a la proteína 50S del ribosoma Bactericida frente a cocos grampositivos, incluidos muchos SARM de la comunidad Activas frente a grampositivos y anaerobios (Bacteroides spp. suele ser sensible) Actividad antiprotozooaria9 Uso tópico/vo en acné
Observaciones
Disminución de su actividad si hay administración concomitante con macrólidos o cloranfenicol por competición por la misma diana ribosomal Frecuentes resistencias cruzadas con macrólidos y estreptograminas, que pueden ser inducibles Posibilidad de colitis pseudomembranosa (al igual que muchos otros antibióticos Aminoglucósidos Bactericidas. Sólo gramnegativos Efecto sinérgico Gentamicina Inhibición de la síntesis proteica con los inhibidores de la pared Tobramicina por la unión irreversible bacteriana (ß-lactámicos, Amicacina a las subunidades 30S y 50S glicopéptidos): enterococo, Estreptomicina del ribosoma bacteriano Listeria, estafilococo Netilmicina Amicacina: mayor espectro Efecto antagónico Neomicina Algunas indicaciones: con cloranfenicol, clindamicina, Kanamicina Infección por BGN aerobios macrólidos Espectinomicina Sepsis neonatal No se absorben por vo. Buena Paramomicina (vo)10 ITU complicada concentración en el riñón Infecciones intraabdominales y la orina (asociadas a anaerobicida) Estreptomicina sólo im Infecciones en fibrosis quística Ototoxicidad y neurotoxicidad (incluye tobramicina nebulizada) Estreptomicina, kanamicina y amicacina: Mycobacterium tuberculosis OXAZOLIDIBacteriostático (bactericida Ausencia de resistencias cruzadas NONAS para S. aureus) con otros antimicrobianos Linezolid (vo/iv) Inhibición de la síntesis Difunde bien al hueso, de proteínas por la unión el pulmón y el LCR a la subunidad 50S Mielosupresión reversible Microorganismos grampositivos, Neuropatía ocasional incluidos los multirresistentes: enterococo, S. aureus y otros estafilococos, neumococo (continúa) 148
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado de agentes antimicrobianos
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones
Observaciones
LIPOGLUCOPÉPTIDO Daptomicina
Despolarización de la membrana Sólo parenteral Activos frente a grampositivos, No en la neumonía, incluyendo bacterias resistentes ya que se inactiva mediante el surfactante Poca experiencia en niños ESPECTROInhiben la síntesis de proteínas Sólo parenteral GRAMINA Grampositivos. Enterococcus Q/D faecalis resistente QUINOLONAS Bactericidas Efectivas vo 1.ª generación Inhiben la ADN-girasa Ácido nalidíxico y norfloxacino Ácido nalidíxico (en gramnegativos) sólo en ITU 2.ª generación y la topoisomerasa Ciprofloxacino mejor (fluorquinolonas) (en grampositivos) en gramnegativos Ciprofloxacino Sinergia con ß-lactámicos y Pseudomonas. Moxifloxacino (iv/vo) El ácido nalidíxico tiene menor y levofloxacino mejor Ofloxacino actividad frente a grampositivos en neumococo. Norfloxacino y P. aeruginosa. El moxifloxacino cubre peor 3.ª generación Las fluorquinolonas tienen las Pseudomonas, pero mejor Levofloxacino (iv/vo) un espectro más amplio los anaerobios 4.ª generación Segunda línea en infecciones No se ha demostrado en niños Moxifloxacino (vo) por P. aeruginosa en fibrosis una mayor toxicidad quística, infecciones que en adultos (la artropatía gastrointestinales en animales no se ha por Salmonella spp. y Shigella objetivado). No obstante, spp. en general son antibióticos Infecciones bacterianas de segunda línea en inmunodeprimidos, infecciones graves por bacterias multirresistentes Otros patógenos que pueden ser sensibles: M. tuberculosis, Mycoplasma, Chlamydia, Chlamydophila, Rickettsia, gonococo (continúa) 1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado de agentes antimicrobianos NITROMIDAZOLES Metronidazol (vo/iv) Tinidazol
SULFAMIDAS Sulfadiacina Sulfametoxazol Sulfadoxina
ANFENICOLES Cloranfenicol
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones Bactericida Degradación del ADN de microorganismos anaerobios De elección (vo) en colitis pseudomembranosa (C. difficile) Protozoos: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia intestinalis, Blastocystis hominis, Balantidium coli Bacteriostáticos Antimetabolitos que compiten en la síntesis del ácido fólico bacteriano Cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) efectivo frente a Pneumocystis jirovecii, nocardiosis, Toxoplasma, Listeria, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia • Amplio espectro. Importante aumento de resistencias • Poca utilidad en las infecciones respiratorias • Conviene tener un antibiograma en ITU. Muy activo frente a S. aureus, pero poco frente S. pyogenes Bactericida/ bacteriostático Inhiben la síntesis proteica por unión a la subunidad 50S del ribosoma Amplio espectro Bactericida frente a Haemophilus spp. y N. meningitidis Bacteriostático frente a Salmonella spp. y anaerobios Efectivo frente a Rickettsia y Chlamydia
Observaciones
Excelente penetración en el LCR Tinidazol permite una posología más sencilla y de menor duración, pero es más caro Actúan sólo contra los trofozoitos de las amebas (no quistes) Tópico en quemaduras Buena absorción vo y penetración en tejidos, incluido el LCR Pirimetamina + • Sulfadiacina: toxoplasma • Sulfadoxina: malaria Con frecuencia, efectos adversos
Resistencias frecuentes Difunde bien al LCR Apenas utilizado en nuestro medio por su posible toxicidad (aplasia de médula ósea y síndrome gris del recién nacido)
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Tabla II. Antibióticos (continuación) Familia y listado de agentes antimicrobianos MISCELÁNEA Fosfomicina (vo/iv)
Polimixina B o colistina
Nitrofurantoína
Mupirocina Ácido fusídico Retapamulina
Mecanismo y espectro de acción Indicaciones
Observaciones
Bactericida Rápido desarrollo Bloqueo de la síntesis de los precursores de resistencias del peptidoglicano Frecuente en ITU Grampositivos y gramnegativos Bactericida Colistina iv Desestabilización osmótica de la pared para el tratamiento bacteriana de infecciones por BGN Sin absorción por vo multirresistentes (Pseudomonas, Acinetobacter) Altera la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma Profilaxis y tratamiento de infección de orina Activa frente a estreptococos Vía tópica y estafilococos Inhibe la síntesis proteica Tópico y sistémico Muy activo frente a S. aureus Estreptococos y estafilococos Tópico: infecciones de la piel Niños mayores de 9 meses
1
Incluye penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas y monobactámicos. 2 No comercializado en España. 3 Ambos cubren bien Streptococcus pyogenes y neumococo, por lo que presentan buena actividad en infecciones respiratorias, tan frecuentes en niños. Amoxicilina-clavulánico cubre mejor H. influenzae, Moraxella y E. coli. 4 Ambos antibióticos tienen una amplia utilización en Pediatría debido a su amplio espectro, que abarca un gran porcentaje de bacterias que producen infección en niños, como S. pyogenes, E. coli o neumococo. En el caso de infecciones de piel y osteoarticulares, existen otros agentes con mayor actividad (cefalosporinas de 1.ª generación o cloxacilina). Están indicadas en caso de sospecha de sepsis comunitaria. 5 Véase el capítulo de 4 de la sección 3. 6 Asociados a penicilinas aumentan su espectro frente a S. aureus, algunas enterobacterias y anaerobios (B. fragilis) que presenten ß-lactamasas. 7 Recientes estudios en adultos sugieren que la penetración podría ser adecuada en el LCR, incluso asociado a dexametasona. 8 Su espectro incluye SARM, enterococo resistente a vancomicina y neumococo resistente a penicilina. Activa frente a muchos BGN, pero no frente a P. aeruginosa. No existe dosificación en Pediatría. 9 Malaria: asociado a quinina (tambien Babesia); Toxoplasma: asociado a pirimetamina; P. jirovecii: en ocasiones se ha utilizado asociado a primaquina. 10 Antiparasitario luminal frente a Entamoeba hystolitica. Tratamiento de Cryptosporidium (combinado con azitromicina) y Giardia.
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Tabla III. Fármacos tuberculostáticos (véase el capítulo 35 de la sección 6.A.) Primera línea Isoniazida
Rifamicinas Rifampicina Rifabutina2 (2.ª línea de tratamiento)
Bactericida Inhibe la síntesis de ácido micólico y destruye la pared celular Actúa sobre las micobacterias en fase de crecimiento acelerado Antibiótico bactericida semisintético Inhibe la ARN-polimerasa Actividad variable frente a otras micobacterias atípicas
Suplementar con piridoxina1 por interferir en su metabolismo y aumentar el riesgo de neurotoxicidad Penetra bien en el LCR
Penetra bien en el LCR Buena absorción vo En monoterapia aparece resistencia rápidamente Profilaxis: H. influenzae tipo b, meningococo Pirazinamida Bactericida/bacteriostático Penetra bien en el LCR Mecanismo de acción desconocido Favorece la hiperuricemia Sin actividad frente al inhibir la secreción tubular a Mycobacterium bovis de ácido úrico Etambutol Bactericida/bacteriostático Actúa sólo en fase activa Interfiere en la síntesis de ARN de replicación Activo también frente Neuritis a M. bovis, Mycobacterium marinum, MAC Segunda línea PAS, capreomicina, etionamida, cicloserina, amicacina, estreptomicina, ciprofloxacino, moxifloxacino 1
Las presentaciones orales presentan piridoxina en su formulación. 2 En VIH, ya que interacciona menos con fármacos antirretrovirales. Indicada también para el tratamiento y la profilaxis por MAC (Mycobacterium avium complex).
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Tabla IV. Antifúngicos ANFOTERIPolieno. Unión al ergosterol CINA B de la membrana celular fúngica ABD y formación de poros. Fungicida Anfotericina B Antifúngico de muy amplio espectro complejo lipídico Candidemia y candidiasis invasiva. ABL Tratamiento de inducción en la meningitis criptocócica. Meningitis por Candida ABL: micosis invasoras refractarias o intolerancia a otras formulaciones. Neutropénicos Infecciones por hongos filamentosos y dimórficos Activa frente a Leishmania y Naegleria AZOLES Inhiben el paso de lanosterol Fluconazol (vo/iv) a ergosterol dependiente Itraconazol (vo/iv) del citocromo P450. Alteran Voriconazol (vo/iv) las propiedades de la membrana Posaconazol (vo) al inhibir el crecimiento y la replicación fúngica. Fungistáticos Candida spp., Cryptococcus neoformans, Trichosporon spp. y hongos dimórficos endémicos. Dermatofitos Fluconazol: no presenta actividad frente a Candida krusei ni Candida glabrata, ni contra hongos filamentosos Voriconazol e itraconazol: similares a fluconazol. Activos frente a Aspergillus spp. Voriconazol tiene un mayor espectro (fungicida frente Aspergillus, y es de elección; todas las especies Candida, muchos hongos filamentosos) Posaconazol: actividad frente a C. glabatra, C. krusei, Aspergillus terreus, Fusarium y zigomicetos
Sólo parenteral Sin actividad frente a dermatofitos ni ciertos hongos filamentosos, en especial zigomicetos, Scedosporium prolificans, Fusarium y Pseudallescheria boydii. Candida lusitaniae puede ser resistente ABL: buena penetración en el SNC, pero inadecuada en la orina. Menos toxicidad renal que ABD
Interacción con P450 Itraconazol: por su intolerancia digestiva, farmacocinética variable e interacciones se ha sustituido en muchas indicaciones por voriconazol1 Posaconazol: único con actividad frente a zigomicetos Aclaramiento mayor que en adultos: ajustar la dosis Voriconazol no se ha estudiado en neonatos (evitar por problemas visuales) y posaconazol no está aprobado en <18 años
(continúa) 1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
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Tabla IV. Antifúngicos (continuación) EQUINOCANDINAS Caspofungina Anidulafungina Micafungina2
Alteran la pared celular del hongo, inhibiendo la síntesis de glucanos por inactivación de la enzima 1,3-beta-D-glucano sintetasa Candida spp. Aspergillus spp. Activos frente a otros hongos filamentosos. Importante actividad fungicida frente a Candida Indicaciones pediátricas: • Caspofungina: fiebre y neutropenia, candidiasis o candidemia y Aspergillus • Micafungina: candidiasis invasora, profilaxis en fiebre y neutropenia o TPH PIRIMIDINAS Análogas de la pirimidina FLUORADAS Inhibe la síntesis de ADN fúngico 5-fluocitosina Sinérgica con otros antifúngicos (anfotericina B): tratamiento combinado para meningitis por Cryptococcus neoformans o Candida ALILAMINAS Inhiben la enzima escualeno Terbinafina epoxidasa al interferir en la síntesis Naftifina de ergosterol Eficaz frente a dermatofitos y algunos hongos filamentosos Onicomicosis y Tinea capitis NISTATINA Polieno tópico Infecciones micóticas cutáneas y mucocutáneas por Candida GRISEOFULVINA Inhibe la mitosis celular fúngica Dermatofitos Buena actividad contra Trichophyton; peor contra Microsporum Tinea capitis
Sin resistencias cruzadas a otros antifúngicos Sólo iv. Bien tolerados Resistencia: Cryptococcus, Fusarium, Trichosporon, zigomicetos Caspofungina no suficientemente estudiada en <12 meses Micafungina incluye neonatos Anidulafungina no está aprobada en niños
Facilidad para generar resistencias (monoterapia) Sólo formulación oral Precisa la monitorización de niveles (40-80 μg/mL) por mielosupresión De elección en Tinea ungium Eficacia dosis-dependiente, precisa dosis altas para Microsporum
No efectiva frente a dermatofitos Sin absorción vo No activa frente a Candida o Malassezia furfur Para Tinea ungium la terbinafina parece superior Mejor absorción con grasa
1 Posibilidad de medir niveles. 2 Se ha descrito toxicidad hepática, incluido el desarrollo de tumores, en estudios en animales, por lo que se recomienda precaución en caso de patología hepática de base.
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Tabla V. Antivirales Análogos nucleósidos Aciclovir Valaciclovir (profármaco vo de aciclovir) Famciclovir (profármaco vo de penciclovir)
Cidofovir
Inhibe la ADN polimerasa viral VHS-1 y 2: encefalitis, infección neonatal, infección genital, VVZ Menos actividad frente a VEB, y mínima frente a CMV Valaciclovir y famciclovir están aprobados en adolescentes y adultos: herpes zóster y herpes genital (véanse capítulos de herpes: 41 de la sección 6.A. y 2 de la sección 6.B.). Penciclovir es más potente Otras indicaciones: profilaxis en VHS recurrente mucocutáneo y genital, herpes zóster oftálmico, TPH con IgG+ para VHS, recurrencias de EEM o eczema herpeticum Penciclovir tópico en el herpes labial Análogo nucleótido Inhibe la ADN polimerasa viral Buena actividad frente a CMV y VHS Otros: VVZ, adenovirus, papiloma virus, VHH-6, VHH-7, virus BK, VEB Retinitis por CMV en pacientes VIH Puede mantener actividad en VHS y CMV resistentes a aciclovir, ganciclovir y foscarnet
Poca toxicidad en células no infectadas Sin apenas eficacia en el tratamiento de la varicela en niños sanos1 Indicado en pacientes inmunocomprometidos o con riesgo de complicaciones2 Absorción vo: aciclovir 15%-30%; valaciclovir 50%; famciclovir: 70% LCR: 50% del plasma Nefro-/neurotoxicidad reversibles, neutropenia
Potencial carcinogénico y teratogénico Riesgo de nefrotoxicidad irreversible (prehidratación y probenecid). Su seguridad no se ha estudiado en niños Sólo parenteral. Semivida media intracelular muy larga: administración cada 1-2 semanas Ganciclovir Inhibe la ADN polimerasa viral Potencial mutagénico, Valganciclovir Infección y prevención de infección carcinogénico y teratogénico (profármaco vo por CMV en inmunodeprimidos3. de ganciclovir) Infección congénita por CMV Mielosupresión Activo frente a VHS-1, VHS-2, VVZ Absorción vo: ganciclovir y VHH-6. Menos activo frente a VEB <10%; valganciclovir Cepas resistentes pueden ser sensibles 60% a foscarnet y cidofovir LCR: 40% (continúa)
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Tabla V. Antivirales (continuación) Análogos nucleósidos Ribavirina
Entecavir (vo)
Telvibudina (vo)
Actúa en el ARNm Actividad in vitro frente a muchos virus Oral: tratamiento de la infección por VHC asociado a interferón-α pegilado Posible eficacia en el tratamiento de la infección respiratoria inferior por VRS o parainfluenza, fiebre de Lassa o fiebre hemorrágica con síndrome renal Inhibe la ADN polimerasa del VHB Anti-VHB más potente: 30 veces más potente in vitro que la lamivudina Indicación: tratamiento de infección crónica por VHB con replicación activa Inhibe la síntesis de ADN del VHB Misma indicación que entecavir
Posible efecto teratogénico Anemia hemolítica Puede administrarse nebulizado4, iv y vo Absorción vo: 40% LCR: 70%
No estudiado en <16 años Poca interacción con ARV, ni con otros anti-VHB: lamivudina, adefovir o tenofovir
No hay datos en <16 años
Otros antivirales Foscarnet (iv)
Análogo pirofosfato Sin resistencias cruzadas Inhibe la ADN polimerasa viral Actividad frente al VIH Inhibe la transcriptasa inversa del VIH Importante toxicidad renal; Tratamiento de CMV o VHS (y VVZ) precaución con algunos resistentes. Podría usarse inmunosupresores. en combinación con aciclovir Alteraciones o ganciclovir del metabolismo Retinitis por CMV en pacientes VIH de calcio y fósforo LCR: 60% Inhibidores Análogos de ácido siálico Oseltamivir: administración de neuraminidasa Inhiben la liberación del virus vo. Absorción: 75%. Oseltamivir desde la célula Importante aumento Zanamivir Activos frente a influenza A y B de la resistencia5 Oseltamivir no está aprobado Zanamivir: administración en <1 año salvo en la pandemia inhalada6. Contraindicado 2009-2010 en hiperreactividad bronquial (continúa)
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Tabla V. Antivirales (continuación) Análogos nucleósidos Adamantinas Aminas tricíclicas Rimantadina es más potente Amantadina Inhiben la proteína M2 impidiendo y está mejor tolerada Rimantadina el acceso del ARN viral a la célula que amantadina Actividad exclusiva frente a la gripe A Absorción vo: >90% Frecuente desarrollo de resistencia5 No son activas frente a influenza A H1N1 pandémico ni H5N1 aviar Interferón Inmunomodulador con actividad La formulación pegilada e interferón antiviral y antiproliferativa. Existen permite la administración pegilado varios tipos semanal subcutánea Infección crónica por VHB, y VHC Síndrome gripal transitorio. en combinación con ribavirina Efectos neuropsiquiátricos Intralesional: infección genital por VPH y mielosupresión Esclerosis múltiple. Profilaxis EGC Fármacos antirretrovirales (VIH) Análogos nucleósidos Abacavir Didanosina Emtricitabina Estavudina Lamivudina Zidovudina Tenofovir7
Derivados de las bases purínicas y pirimidínicas Precisan ser fosforilados para convertirse en nucleótidos e incorporarse a la cadena de ADN pro-viral en formación Tratamiento de la infección por VIH en combinación con otros antirretrovirales. Única monoterapia aprobada: zidovudina en ciertos casos de profilaxis de transmisión vertical Lamivudina, emtricitabina y tenofovir son también activas frente a VHB
Actividad en función de niveles intracelulares Toxicidad mitocondrial, especialmente d4T. Este fármaco también se asocia a lipodistrofia y neuropatía Evitar la combinación ddI/d4T Anemia y neutropenia frecuentes con zidovudina Presentaciones galénicas en solución oral excepto tenofovir iv: sólo zidovudina Considerar la determinación de HLA-B*5701 asociado a hipersensibilidad a abacavir Tenofovir no está aprobado en <16 años. Toxicidad renal (continúa)
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Tabla V. Antivirales (continuación) Fármacos antirretrovirales (VIH) Análogos no nucleósidos Efavirenz Nevirapina Etravirina
Moléculas con grupos químicos Baja barrera genética con acción inhibitoria específica a las resistencias. de la transcriptasa inversa del VIH-1 Muy potentes Infección por VIH-1 (no VIH-2) Dosis no establecidas de efavirenz en <3 años Exantema que puede ser grave Nevirapina: hepatotoxicidad Efavirenz: toxicidad neurológica. No embarazo Etravirina en uso compasivo
Inhibidores Inhiben la proteasa viral necesaria Conviene que sean potenciados de la proteasa para el ensamblaje proteico del virus con dosis bajas (booster) Amprenavir Metabolismo dependiente de ritonavir, menos nelfinavir Fosamprenavir de la citocromo-oxidasa P450: Muy potentes Saquinavir interacción con fármacos Alta barrera genética Atazanavir que activan o inhiben esta vía frente a resistencias Indinavir Aprobado en niños lopinavir/ritonavir, Importantes alteraciones Lopinavir/ nelfinavir, ritonavir, atazanavir metabólicas, especialmente ritonavir (>6 años), indinavir (>4 años), metabolismo lipídico Nelfinavir fosamprenavir (>2 años), (no atazanavir) Tipranavir tipranavir (>2 años) y darunavir Lipodistrofia Darunavir (>6 años). Algunas no tienen Darunavir aprobado solución galénica en >6 años Ritonavir (salvo booster) e indinavir en desuso Inhibidores Evitan la entrada del VIH-1 Administración subcutánea de la fusión en la célula por interacción cada 12 horas Enfuvirtida (T-20) con el receptor de membrana gp41 Se ha ensayado en >3 años. Infección por VIH-1 (no VIH-2) Dosis en >6 años Bloqueantes del receptor CCR5 Maraviroc
Receptor de CCR5 (quimocina proinflamatoria), correceptor, junto con CD4, de la entrada celular del VIH
No aprobado en niños. Dosis en >6 años Activo frente a VIH con tropismo por CCR5 (continúa)
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SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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Tabla V. Antivirales (continuación) Fármacos antirretrovirales (VIH) Inhibidores Inhiben la integrasa del VIH de la integrasa impidiendo que su ADN se integre Raltegravir en el ADN celular
No aprobados en niños
1
Como con cualquier antiviral, el tratamiento precoz podría mejorar la efectividad del mismo. Considerar el tratamiento en varicela adquirida intrafamiliarmente y niños ≥13 años. 3 En ocasiones (neumonitis en TPH), la asociación con IgG anti-CMV puede ser más eficaz. 4 Debe ser administrado con un aerosol que genere partículas pequeñas (SPAG) a concentración de 60 mg/mL: 2 g/8 h, nebulizado durante 2 horas. Irritación conjuntival. 5 Existe un importante aumento de resistencia del virus influenza epidémico frente a adamantinas y oseltamivir. Influenza A H1N1 es resistente a oseltamivir, mientras que el subtipo H3N2 es resistente a las adamantinas. El desarrollo de resistencias a adamantinas suele aparecer a partir de los 3,5 días de tratamiento. Todos los subtipos permanecen sensibles a zanamivir. 6 Existe una nueva formulación iv para uso compasivo en España; la FDA ha permitido el uso compasivo de peramivir iv. 7 Análogo nucleótido. 2
Tabla VI. Antiparasitarios (véase el capítulo 43 de la sección 6.A.) Antimaláricos (véase el capítulo 44 de la sección 6.A.) Cloroquina Derivado quinolínico. Esquizonticida No activo frente a las formas Plasmodioum sp. excepto Plasmodioum exoeritrocíticas falciparum y Plasmodioum vivax Profilaxis y tratamiento resistentes a cloroquina empírico de zonas muy concretas (América Central) Sulfato Interfiere como la síntesis de ADN No es útil como profilaxis de quinina Esquizonticida Riesgo de hipoglucemia Quinidina Plasmodium sp., resistente a cloroquina Quinina: vo, im, iv (combinado con clindamicina, Qunidina: iv doxiciclina o pirimetamina-sulfadoxina Monitorizar en infusión iv (Fansidar®). Babesia (asociado a clindamicina) Mefloquina Análogo de la quinina. Esquizonticida Profilaxis y tratamiento Todos los Plasmodium de la malaria en área resistente a la cloroquina (se han descrito resistencias) Toxicidad neuropsiquiátrica (continúa) 1. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS
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Tabla VI. Antiparasitarios (véase el capítulo 43 de la sección 6.A.) (continuación) Antimaláricos (véase el capítulo 44 de la sección 6.A.) Primaquina
Actúa sobre formas exoeritrocíticas Esquizonticida Fundamentalmente como cura radical de P. vivax y Plasmodium ovale (hipnozoitos hepáticos) Atovaquona Plasmodium sp. resistente a cloroquina + proguanil Atovaquona: tratamiento de Pneumocystis jirovecii y toxoplasmosis Artemisina Mecanismo de acción desconocido (derivados) Esquizonticidas hemáticos más potentes
Realizar niveles de G6PD antes de utilizar
Profilaxis y tratamiento Uso en toxoplasmosis cerebral en pacientes VIH Normalmente en combinación (mefloquina o Fansidar®). Existe una combinación fija con lumefantrina Experiencia en niños
Antiprotozoos Pirimetamina Diaminopirimidina. Inhibe la dihidrofolato-reductasa Toxoplasmosis (con sulfadiazina o clindamicina) P. falciparum resistente a cloroquina (asociado a quinina) Actividad frente a Isospora belli y P. jirovecii Pentamidina Diamidina de amplio espectro Interfiere la síntesis de ADN 2.ª línea: neumonía por P. jirovecii y profilaxis Actividad frente a Trypanosoma brucei gambiense (hemolinfático) y Babesia Suramina Inhibe el metabolismo energético Tripanosomicida. Tratamiento de la enfermedad del sueño (etapa hemolinfática). Oncocercosis
Antipalúdico: asociado a sulfadoxina (Fansidar®): P. falciparum. Aumento de resistencias Suplementar con ácido folínico
Leishmaniasis visceral y mucocutánea de 2.ª línea Formulación nebulizada e iv (muy tóxica)
No es eficaz frente a Trypanosoma cruzi Uso parenteral Medicación extranjera (continúa)
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Tabla VI. Antiparasitarios (véase el capítulo 43 de la sección 6.A.) (continuación) Antiprotozoos Nifurtimox
Derivado del nitrofurano Provoca la producción de derivados tóxicos del oxígeno T. brucei gambiense, T. cruzi
Segunda línea para la enfermedad del sueño Medicación extranjera: actualmente no se importa Benznidazol Nitroimidazol Importante en el tratamiento Interfiere con la síntesis proteica en caso de transmisión T. cruzi. Especialmente en fases vertical agudas Medicación extranjera Nitazoxanida Inhibe enzimas del metabolismo Activa frente a helmintos: de parásitos anaerobios Enterobius, Ascaris, Trichuris, G. intestinalis, T. vaginalis, Ancylostoma, Taenia E. hystolitica, I. belli, Cryptosporidium saginata, Strongyloides Antihelmínticos Benzimidazoles Inhiben la polimerización Mebendazol para la formación de microtúbulos Albendazol y la captación de glucosa Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Larva migrans, Trichinella spiralis, Enterobius vermicularis Pamoato de pirantel Ivermectina
Parálisis neuromuscular Ascaris, Enterobius, A. duodenale Antihelmíntico más potente Microfilaricida Strongyloides sp. (de elección), oncocercosis y filariasis linfática Poca actividad frente a uncinarias
Dietilcarbamazina
Parálisis e inmovilización de la microfilaria Acción macrofilaricida Activa frente a diversas filariasis linfáticas
Mebendazol tiene una pobre penetración tisular Albendazol es más activo frente a formas tisulares: hidatidosis, cisticercosis, Strongyloides, larva migrans cutánea y filariasis linfática No activo frente a T. trichiura Embarazo: 2.º-3.er trimestre Activo frente a otros nematodos intestinales: Ascaris lumbricoides, T. trichiura y larva migrans cutánea Activo frente a escabiosis y pediculosis Medicación extranjera De elección en larva migrans visceral Evitar en Onchocerca Medicación extranjera (continúa)
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Tabla VI. Antiparasitarios (véase el capítulo 43 de la sección 6.A.) (continuación) Antihelmínticos Praziquantel
Parálisis fláccida del helminto adulto De elección en el tratamiento Taenia solium, T. saginata, de platelmintos Schistosoma sp. Activo frente LCR: 10%-20% a cestodos tisulares: cisticercosis, Medicación extranjera hidatidosis Niclosamida Interfiere con el metabolismo Uso junto con laxantes energético del helminto (acelerar la expulsión Activo frente a la mayoría de cestodos de proglótides que pueden intestinales degradarse en el intestino Hymenolepis nana, T. saginata, y liberar huevos: cisticercosis) T. solium, Diphyllobotrium latum Medicación extranjera Ectoparasitarios (véase también el capítulo 32 de la sección 6.A.) Permetrina Pediculosis (1%), escabiosis (5%) Malatión Pediculosis (0,5%) Organofosforado Lindano Pediculosis y escabiosis Resistencia en pediculosis
En los capítulos 31 de la sección 6.A. y 12 de la sección 6.C. pueden encontrarse otros antisépticos y antimicrobianos tópicos.
BIBLIOGRAFÍA • Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Farmacología (eds.). Barcelona: Ediciones Elsevier España, S. L. 2008. • Florez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. 5.ª ed. (eds.). Barcelona: Ediciones Elsevier España, S. L. 2008. • Page CP, Curtis MJ, Sutter MC, Walker MJA, Hofman BB. Farmacología integrada. Madrid: Harcourt Brace 1998. • Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Goodman & Gilman (eds.). 9.ª ed. Mexico DF: MacGraw-Hill 2003. • Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. 6.ª ed. Filadelfia: Churchill Livingstone 2005. • Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoin I, Moro MA, Portoles A. Velázquez. Farmacología básica y clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2009. • Sarah S Long. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3.ª ed. Ed: Londres: Churchill-Livingstone 2008. • Mensa J. Guía de terapéutica antimicrobiana. Barcelona: Antares 2009.
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2. FARMACOCINÉTICA. ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS I. Manrique Martínez, J. Cortijo Gimeno PUNTOS CLAVE • Es importante tener unos conceptos básicos de farmacocinética (PK) y farmacodinámica (PD) para mejorar la efectividad y disminuir la toxicidad de los antibióticos. • La PK/PD es mucho más determinante en situaciones de gravedad, bacterias resistentes o en los casos donde se alteran los mecanismos fisiológicos del organismo.
FACTORES FARMACOCINÉTICOS QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA DEL NIÑO La farmacocinética es la evolución del fármaco en el organismo desde su administración hasta su eliminación.
Absorción Cuando un medicamento se administra por vía iv, la absorción es inmediata. La absorción oral depende del pH gástrico, la motilidad intestinal y el primer paso hepático. En el neonato, el pH gástrico está elevado y alcanza los valores del adulto a los 3 meses; además, el vaciamiento gástrico está alargado y obtiene los valores del adulto a los 6 meses (Tabla I). En las dos primeras semanas de vida está reducida la absorción oral de fenobarbital, fenitoína y rifampicina, y aumentada la de ampicilina, amoxicilina, nafcilina y flucloxacilina. En el lactante y el niño, la absorción es similar a la del adulto, salvo la del propranolol y el dextropropoxifeno, que puede estar reducida por un primer paso hepático. La absorción intramuscular puede estar disminuida, al menos las primeras semanas, debido al menor flujo sanguíneo. La absorción percutánea se halla aumentada en el lactante, sobre todo cuando la piel está edematosa o con solución de continuidad; se describen efectos secundarios (en estas condiciones) para corticoides tópicos, ácido bórico, sulfamidas y aminoglucósidos por vía tópica. Algunos antimicrobianos con excelente biodisponibilidad (porcentaje de antibiótico administrado de forma extravascular que llega a la circulación sistémi163
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Tabla I. Parámetros relacionados con la absorción en el niño vs. adulto Parámetro
Fisiología vs. adultos
Edad nivel Resultado farmacocinético adulto
pH gástrico
Aumentado
3 meses
Disponibilidad de fármacos básicos g disponibilidad de fármacos ácidos
6-8 meses
Disponibilidad impredecible Tiempo hasta pico g disponibilidad de fármacos solubles en grasa
Motilidad g motilidad gástrica gástrica e intestinal Contenido GI g ácidos biliares y pancreáticos IM g perfusión vascular Cutánea Absorción
1 año ? Meses
Absorción
ca) por vo son: fluorquinolonas, cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, TMPSMX), rifampicina, metronidazol, doxiciclina y linezolid. La biodisponibilidad es buena para los ß-lactámicos. Algunos antibióticos se absorben peor con los alimentos (rifampicina, cloxacilina) o con los antiácidos (fluorquinolonas, tetraciclinas) (Tabla II). Tabla II. Principales interacciones alimento-antibiótico (véase la sección 4) Antibiótico
Administración Observaciones con alimentos
Amoxicilina
Con/sin comida
Ampicilina1
No
Azitromicina
Con/sin comida
Cefaclor
No recomendable
Cefuroxima acetilo
Sí
Disminuye la absorción. Administrar la forma oral con el estómago vacío, acompañada de un gran vaso de agua Administrar las cápsulas al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con un vaso de agua2. No administrar con antiácidos a la vez con aluminio o magnesio Disminuye la Cmáx (no la cantidad absorbida). 1 hora antes o 2 horas después. Con comida si hay molestias gastrointestinales Aumenta la absorción acompañada de alimentos, especialmente la solución (continúa)
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Tabla II. Principales interacciones alimento-antibiótico (véase la sección 4) (continuación) Antibiótico
Administración Observaciones con alimentos
Ciprofloxacino Con/sin comida
Claritromicina Cloranfenicol
Con/sin comida No recomendable
Cloxacilina
No
Doxiciclina
Sí
Eritromicina
Recomendable
Etambutol
Recomendable
Fusídico, ácido Recomendable
Griseofulvina
Sí
La administración con leche y derivados, antiácidos y sucralfato disminuye la absorción de las fluorquinolonas debido a la quelación con cationes divalentes. Con las comidas se produce un retraso en la absorción Los alimentos pueden originar retraso en la absorción. Mejor tomarlo 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. En caso de molestias gastrointestinales, administrar con alimentos Los alimentos, incluidos los zumos, reducen la cantidad absorbida y la velocidad de absorción. Tomar con el estómago vacío Tomar siempre con las comidas, acompañada de un gran vaso de agua, y al menos 1 hora antes de acostarse, para evitar la aparición de esofagitis. Evitar lácteos, hierro y antiácidos Administrar tras la comida para evitar molestias gastrointestinales. Evitar con leche o bebidas ácidas La absorción no se modifica por los alimentos, pero se recomienda la administración con comida para evitar una posible irritación gástrica Para evitar la dispepsia puede tomarse con las comidas. Las comidas reducen la Cmáx y retrasan el Tmáx, pero no afectan a la cantidad total absorbida Los alimentos con alto contenido en grasas pueden provocar un aumento de hasta el doble de su absorción (continúa)
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Tabla II. Principales interacciones alimento-antibiótico (véase la sección 4) (continuación) Antibiótico
Administración Observaciones con alimentos
Isoniazida
No
Josamicina Ketoconazol
Sí Sí
Nitrofurantoína Sí
Norfloxacino
No
Pefloxacino
Recomendable
Pirimetamina Rifampicina
Recomendable No
Salazopirina Recomendable (sulfasalazina) Sulfadiazina No
Sulfametoxazol No recomendable
Se reduce la absorción con todo tipo de alimentos, especialmente hidratos de carbono. Se han descrito reducciones de un 30% en las concentraciones plasmáticas y de un 57% en el AUC. No tomar junto con antiácidos que contienen aluminio, ya que pueden anular la eficacia de este fármaco Los alimentos aumentan su absorción Administrar con comidas o bebidas ácidas, y 2 horas antes que los antiácidos Los alimentos mejoran la absorción. No se recomiendan aquellos que alcalinizan la orina (leche y derivados, frutas, vegetales y cítricos), ya que favorecen su eliminación Tomar con un vaso de agua con el estómago vacío. Los alimentos retrasan y disminuyen la absorción. Los productos lácteos reducen la absorción en un 50% Se recomienda tomarlo con comida para evitar trastornos gástricos En caso de molestias gastrointestinales Los alimentos disminuyen su absorción. El AUC se reduce en un 26% y la Cmáx en un 30% Mejora la tolerancia digestiva aunque puede afectar a la absorción Los alimentos disminuyen la velocidad y cantidad absorbida, sobre todo con alimentos ricos en azúcares y proteínas. Ingerir con mucha agua Tomar con el estómago vacío con un vaso lleno de agua. En caso de intolerancia gástrica, administrar con alimentos (continúa)
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Tabla II. Principales interacciones alimento-antibiótico (véase la sección 4) (continuación) Antibiótico
Administración con alimentos
Tetraciclinas: No (excepto doxiciclina)
Trimetoprim
No recomendable
Observaciones Disminuye la absorción del fármaco debido a la formación de quelatos. No tomar con leche, antiácidos o sales biliares Administrar con alimentos en caso de intolerancia gastrointestinal, aunque éstos pueden reducir la absorción
1 En desuso su administración por vo dada la gran ventaja de la amoxicilina. 2 Se considera con el estómago vacío.
En ciertas circunstancias, interesa que exista una baja biodisponibilidad, como en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa con vancomicina o la descolonización intestinal de amebas con paromomicina (se favorece la concentración intraluminal, evitando los efectos secundarios sistémicos).
Vía de administración La vía oral es de elección. Los niños mayores de 4 años son capaces de tragar comprimidos, los cuales pueden trocearse y mezclarse con los alimentos o las bebidas. Las cápsulas pueden abrirse y mezclarse con los alimentos. No deben fraccionarse los medicamentos con cubierta entérica o de liberación lenta. Las soluciones son más fáciles de dosificar, aunque tienen edulcorantes y colorantes, y pueden saber mal. La vía rectal debe evitarse, excepto para el clonazepam o el diazepán para las convulsiones, o el paracetamol como antipirético. La vía inhalatoria es fundamental para la administración de ß2-adrenérgicos, corticoides, cromoglicato sódico o anticolinérgicos en los niños asmáticos, así como los antibióticos (colistina, tobramicina) en aquellos niños con fibrosis quística (véase el capítulo 9 de la sección 6.C.). La vía intramuscular está poco indicada por ser dolorosa y de absorción imprevisible, salvo en ciertas circunstancias (en algunos casos, penicilina G benzatina como profilaxis de la fiebre reumática).
Distribución Se refiere a la llegada del fármaco a los tejidos. Depende del tamaño de la molécula, de su esencia lipofílica y de su unión a proteínas (el antibiótico libre es real2. FARMACOCINÉTICA. ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS
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mente el efectivo). La penetración en el sistema nervioso central (SNC) aumenta en los antibióticos lipofílicos, como rifampicina, metronidazol o cloranfenicol. En otros casos se puede mejorar la penetración al aumentar la concentración en el plasma, como con los ß-lactámicos (más difícil con aminoglucósidos o vancomicina, por su toxicidad).
Volumen de distribución Depende del agua, la grasa y la unión a las proteínas plasmáticas. La proporción de agua es más alta en el neonato prematuro (85%) y a término (75%) que en el adulto (65%), por lo que los fármacos hidrosolubles con poca unión a proteínas plasmáticas (sulfamidas, penicilinas y aminoglucósidos) tendrán un volumen de distribución mayor en el prematuro, lo cual implica que una dosis determinada de fármaco obtendrá unos niveles plasmáticos inferiores (Tabla III). Tabla III. Parámetros que condicionan la distribución en el niño vs. adultos Parámetro
Fisiología vs. adultos
Edad nivel adulto
Resultado farmacocinético
Fármaco ejemplo
% de agua corporal
g agua total g agua extracelular
12 años Cambio el primer año
Volumen de distribución de fármacos solubles en agua
Aminoglucósidos
% de grasa corporal
g 5-10 años g posterior
17 años
Unión de proteínas
g
12 meses
Volumen de distribución del fármaco libre Bilirrubina
Ampicilina
BHE
Bilirrubina 12 meses no conjugada Inmadurez ?
Penetración en el SNC
Sulfametoxazol, ceftriaxona Aminoglucósidos
Los edemas reducirán los niveles de estos fármacos y la deshidratación los aumentará. Por el contrario, la proporción de grasa es más baja en el recién nacido prematuro (3,5%) o a término (12%) que en el niño de un año (30%) o en el adulto (18%), lo cual implica que los fármacos liposolubles formarán un reservorio importante con dependencia de la grasa existente en el paciente. 168
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Fracción de fármaco libre en plasma Es la única capaz de pasar al órgano efector y, en el neonato, es mayor que en el adulto debido a: la menor cantidad de lipoproteínas plasmáticas (albúmina –ampicilina, penicilina, cloxacilina, diazepán– y la α1-glucoproteína –alprenolol y lidocaína–; la mayor cantidad de ácidos grasos (diazepán); y la disminución de la afinidad (salicilatos). Este hecho se acentúa con la hiperbilirrubinemia. A su vez, algunos fármacos, como el ácido fusídico, las cefalosporinas, las penicilinas, los salicilatos, la sulfasalazina y el sulfisoxazol, pueden desplazar a la bilirrubina de su unión a la albúmina con riesgo de kernicterus. Al cumplir un año, el nivel de proteínas se normaliza con valores similares a los del adulto, y sólo se reduce en el caso de uremia, síndrome nefrótico, alteraciones hepáticas o malnutrición (Tabla III).
Penetración en diferentes órganos y tejidos La permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) está aumentada en el neonato, con un mayor efecto de diferentes grupos farmacológicos (ansiolíticos, opioides, anestésicos generales, barbitúricos, salicilatos, etc.), y aumenta sus efectos cuando el neonato presenta acidosis, hipoxia o hiponatremia. También está incrementada la permeabilidad, en presencia de meningitis, para el cloranfenicol, el cotrimoxazol, la penicilina, las cefalosporinas, la rifampicina y la vancomicina. Por el contrario, no mejora para los aminoglucósidos y los corticoides. La próstata y los ojos son órganos sin capilares fenestrados, lo que disminuye la penetración de antibióticos. La clindamicina y las quinolonas se concentran mucho en el hueso. Hay antibióticos que se concentran más de forma intracelular, como la azitromicina, y podrían tener un menor efecto en las infecciones extracelulares. Antibióticos con buena concentración intracelular son: clindamicina, macrólidos, linezolid, quinolonas, rifampicina, TMP-SMX y metronidazol. Los ß-lactámicos no penetran bien en el interior celular (aunque las cefalosporinas de tercera generación son adecuadas para el tratamiento de la Salmonella). Los aminoglucósidos no son apenas efectivos para las infecciones intracelulares, pero pueden actuar de forma sinérgica (Listeria, Brucella). Algunas bacterias intracelulares son: Salmonella, Shigella, Brucella, Listeria, Chlamydia, Mycoplasma o micobacterias. Ni los aminoglucósidos ni la eritromicina presentan buena actividad en pH ácido ni en abscesos o fagosomas, por lo que no se utilizan en infecciones por Salmonella.
Metabolismo Influye en la semivida, la concentración tisular y la toxicidad. Son especialmente importantes las interacciones con otros fármacos, más frecuentes con aquellos antibióticos que utilizan o modulan el CYP-450 en su metabolismo, como rifampicina, ciprofloxacino o los macrólidos (claritromicina y eritromicina). (Véase la sección 4). 2. FARMACOCINÉTICA. ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS
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La maduración no es igual para todos los procesos metabólicos (Tabla IV). El neonato tiene una capacidad de sulfatación similar a la del adulto, la acetilación se consigue a los 20 días de vida y la glucurunidación a los 2 meses. La dificultad de eliminar el fármaco por parte del neonato dependerá de la vía metabólica que siga el fármaco (el cloranfenicol se acumula porque no puede glucuronizarse). Finalizada la maduración metabólica, el niño puede tener una capacidad metabólica mayor que el adulto, ya que el volumen del hígado en proporción al peso es superior. Esto puede resultar significativo en el caso de fármacos con un importante metabolismo hepático. Tabla IV. Metabolismo y eliminación en niños vs. Adultos Parámetro
Fisiología vs. adultos
Metabolismo g hepático
Edad nivel adulto
Resultado farmacocinético
Fármaco ejemplo
Adolescencia Toxicidad y semivida de eliminación
Filtración glomerular
g función glomerular
6 meses
Semivida y eliminación
Aminoglucósidos
Secreción tubular
g función tubular
6 meses
Semivida y eliminación
Penicilinas, sulfonamidas
Eliminación Más del 90% de una dosis de antibiótico se ha eliminado a las 4 semividas (tiempo en el que la concentración del fármaco disminuye a la mitad).
Acumulación de fármacos Los fármacos son prescritos para tomarlos a dosis e intervalos fijos, variando los niveles de fármaco en sangre desde el inicio del tratamiento hasta que se instaura el llamado equilibrio estacionario, donde la cantidad de fármaco eliminado es igual a la cantidad administrada, que se alcanza cuando han pasado 3-4 semividas del fármaco. Así, el intervalo de administración suele coincidir con estas 3-4 semividas. Por ejemplo, para la penicilina con una semivida de 2 horas, sólo se tardarán 8 horas, mientras que para el fenobarbital, con una semivida de 5 días, se tardarán 20 días. La semivida de los fármacos también se modifica con la edad; en el neonato es más alargada, por lo que se necesita menos dosis (Tabla IV). La dosis de fármaco administrada habitualmente está calculada para que su concentración en el equilibrio estacionario coincida con el rango terapéutico. Para evitar que el fármaco esté en el rango 170
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infraterapéutico, se emplea la dosis de ataque, que permite llegar al equilibrio estacionario desde el primer momento del tratamiento (un antibiótico con una semivida de entre 2-24 horas necesitará una dosis de ataque de 2 dosis de mantenimiento). Se ha de valorar la dosis de ataque en ciertas infecciones (la cefixima por vo para la infección del tracto urinario (ITU), la ceftriaxona en la meningitis administrada cada 12 horas el primer día o la vancomicina en el tratamiento de Staphylococcus aureus). En algunas circunstancias, conviene medir la concentración de antibiótico: se debe evitar la toxicidad y asegurar la penetración en los tejidos (SNC o hueso). Algunos ejemplos son la gentamicina o la vancomicina. En el caso de la gentamicina, con una administración cada 24 horas, lo importante es que el valle no sea tóxico (normalmente indetectable o menor de 2 μg/mL). La vancomicina tiene un pico de entre 2530 μg/mL (hasta 40-50 μg/mL en la meningitis y la osteomielitis) y un valle menor de 10-15 (20) μg/mL. Normalmente, el pico se corresponde con la eficacia y el valle con la toxicidad (véase el capítulo 3 de la sección 3).
Excreción renal y hepática La maduración de la función renal está relacionada con la edad. La función glomerular alcanza los valores del adulto a los 3-6 meses y la secreción tubular un poco más tarde (Tabla IV). Esta situación afecta a todos los fármacos con excreción renal, aunque el riesgo es mayor para los que presentan un menor índice terapéutico, como aminoglucósidos, vancomicina, digoxina y cloranfenicol. La mayoría de los antibióticos se eliminan en la orina: ß-lactámicos, aminoglucósidos (altas concentraciones), vancomicina, sulfamidas, tetraciclinas y quinolonas. Es importante ver la función renal y ajustar la dosis, y tener en cuenta que nunca se reduce la dosis inicial. A continuación, se ajustarán las dosis, en general con intervalos más prolongados. Siempre puede ayudar medir el valle antes de la siguiente dosis. Algunos antibióticos con pobre eliminación renal (en general hepática) son: clindamicina, macrólidos, rifampicina, nafcilina y doxiciclina. No se deben usar en la ITU y no hay que modificar, en general, la dosis en la insuficiencia renal (véase el capítulo 3 de la sección 3). Tienen buena concentración biliar: ampicilina, doxiciclina, ceftriaxona, cefixima, clindamicina, macrólidos, rifampicina y quinolonas. La piperacilina tiene una concentración biliar menor del 20% y meropenem/imipenem se elimina mínimamente por esta vía.
FARMACODINÁMICA Es la relación entre el antibiótico y el agente microbiano, entre su concentración y la actividad antimicrobiana, esta última medida como el crecimiento bacteriano en presencia del fármaco. 2. FARMACOCINÉTICA. ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS
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Concentración inhibitoria mínima (CMI) Concentración necesaria para inhibir este crecimiento. Es específica para cada antibiótico y bacteria. Existen puntos de corte de CMI para definir a un antibiótico frente una bacteria como sensible, intermedio o resistente. Estos valores los han asignado el Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) (antiguamente NCCSL) en EE. UU., y el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) en Europa, según la respuesta clínica. Pueden variar según la localización, como por ejemplo el SNC. Algunos valores han cambiado para hacerlos más acordes a la realidad: las infecciones por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, fuera del SNC, responden bien a dosis altas de penicilina (nuevo punto de corte para la resistencia a la penicilina ≥4 μg/mL). En ciertas circunstancias, es importante saber si el antibiótico es bactericida o bacteriostático (en pacientes neutropénicos conviene usar uno bactericida). Ejemplos de bactericidas serían los ß-lactámicos, mientras que las tetraciclinas son bacteriostáticos. Esto puede variar según la bacteria y el tejido infectado (linezolid es bactericida para neumococo, pero bacteriostático para S. aureus).
PK/PD Relación entre la concentración del antibiótico en el lugar de la infección y su PD. Es el parámetro que mejor predice la eficacia antibiótica. Según este índice, básicamente hay dos tipos de antibióticos de forma simplificada.
Tiempo/CM Lo importante es el tiempo que la concentración esté por encima de la CMI (de 24 veces), que debe ser alrededor del 40%-50%. En este caso, el aumento de la frecuencia de administración mejoraría el efecto antibiótico (incluso en perfusión continua). Algunos antibióticos, además, tienen un efecto posantibiótico, donde el tiempo de concentración influye menos ya que existe un efecto tras la caída de la concentración por debajo de la CMI. Los ß-lactámicos son los representantes clásicos de este grupo. Un ejemplo práctico sería: ante la sospecha de otitis media aguda por S. pneumoniae resistente a penicilina, administrar amoxicilina cada 8 horas en vez de cada 12. Vancomicina, clindamicina, linezolid y los macrólidos presentan, además, un efecto posantibiótico, por lo que se comportan en parte como dependientes de la concentración (dosis altas y menos frecuentes).
Concentración/CMI, con efecto posantibiótico Lo más importante es la concentración máxima, independientemente del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI. Se administran con menor 172
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frecuencia y a mayor dosis. Los aminoglucósidos y las quinolonas se incluyen en este grupo. En algunos casos, la llamada área bajo la curva (AUC), superficie que se crea con la concentración del antibiótico en plasma sobre la CMI (AUC/CMI), es más exacta a la hora de predecir su efecto, como es el caso de las quinolonas.
ASOCIACIONES DE ANTIBIÓTICOS Como criterio general, en el tratamiento farmacológico de una infección es preferible utilizar un único antibiótico. Las ventajas son: evitar la toxicidad, reducir el coste y disminuir la aparición de resistencias. En ocasiones, se tienen que utilizar 2 antibióticos, pudiendo aparecer las siguientes respuestas: • Sinergia: la acción de los 2 antibióticos es mayor que la suma de ambas. • Adición: la acción combinada es igual a la suma de las acciones independientes. • Antagonismo: la acción combinada es inferior a la del antibiótico más eficaz. Evitar la asociación bacteriostático + bactericida (ß-lactámicos + tetraciclina). • Indiferencia: la acción combinada no es ni más ni menos potente que la del producto más eficaz cuando se emplea solo. Existe una justificación para el uso de combinaciones de antibióticos en las siguientes situaciones: • Impedir la aparición de resistencias: tuberculosis, lepra, resistencia a la rifampicina. • Como terapia inicial: pacientes inmunodeprimidos o con infecciones graves. • Infecciones mixtas: pacientes inmunodeprimidos o con infecciones graves. • Reducción de la toxicidad: completar con otros de igual mecanismo de acción. • Producción de sinergia: existen combinaciones de antibióticos con efecto sinérgico bien demostrado o probable: – Infecciones por enterococo (endocarditis), Streptococcus agalactiae o Listeria: penicilinas + aminoglucósidos. – Infecciones por Streptococcus del grupo viridans: penicilina G + estreptomicina o gentamicina. – Infecciones por S. aureus: rifampicina + vancomicina; ß-lactámicos o vancomicina + aminoglucósidos. – Infecciones por Pseudomonas aeruginosa: ß-lactámicos + aminoglucósidos o ciprofloxacino. – Infecciones por Klebsiella: cefalosporinas + aminoglucósidos. – Listeria: ampicilina + rifampicina. 2. FARMACOCINÉTICA. ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS
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BIBLIOGRAFÍA • Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ (eds.). Farmacología. Barcelona: Ediciones Elsevier España, S. L. 2008. • Florez J, Armijo JA, Mediavilla A (eds.). Farmacología Humana (5.ª edición). Barcelona: Ediciones Elsevier España, S. L. 2008. • Page CP, Curtis MJ, Sutter MC, Walker MJA, Hofman BB. Farmacología integrada Madrid: Harcourt Brace 1998. • Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Goodman & Gilman (eds.). 9.ª edición. Mexico DF: MacGraw-Hill 2003. • Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoin I, Moro MA, Portoles Velázquez A. Farmacología básica y clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2009. • WagnerJL, Lee CKK. Drug dosing in especial circumstances. Inhe Harriet Lane Hand Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. 1.ª edicion. Editorial Mosby Elsevier 2009: 151-216. • Neely MN, Reed MD. Pharmacokinetic-pharmacodynamic basis of optimal antibiotic therapy. En: Principles and practice of Pediatric infectious diseases. Sarah S. Long (ed.). 3.ª edicion. Edimburgo: Editorial Churchill-Livingstone 2008: 104-20.
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3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES R. M. Pino Ramírez, J. J. García García PUNTOS CLAVE • Existen múltiples situaciones clínicas que pueden modificar la farmacocinética de los antibióticos y que precisan de la modificación de la dosis y de la administración de los mismos; la no observancia de estas condiciones puede conllevar el fracaso terapéutico. • La mayoría de las situaciones que precisan un cambio de la dosificación de los antimicrobianos tienen que ver con el aclaramiento de los mismos o con el fallo en la perfusión de los tejidos, como puede ser la prematuridad, la insuficiencia renal o el shock. El aumento del volumen de distribución, como en la fibrosis quística o en la obesidad, es otra situación a tener en cuenta. • Es importante, además, conocer las posible interacciones de los diferentes antimicrobianos. • Este capítulo sólo pretende aportar algunos conceptos básicos, y se remite al lector a las revisiones más especializadas.
INTRODUCCIÓN En los Servicios de Urgencias es frecuente atender a pacientes cuyas características clínicas demandan una atención individualizada, de forma que se debe tener en cuenta el tipo y la dosificación de los antibióticos que se van a pautar, ya que de ello puede depender la efectividad, así como una disminución del riesgo de presentar efectos secundarios. Se ha dividido el capítulo en una serie de secciones que tratan sobre situaciones específicas, y se ha intentado proporcionar un enfoque práctico con el uso predominante de tablas para cada situación. La primera parte trata de la dosificación de antibióticos en el neonato en función de su edad gestacional y los días de vida. A continuación, se aborda la dosificación de antibióticos en dos situaciones poco frecuentes pero que requieren de un manejo cuidadoso de los fármacos: la insuficiencia renal y la insuficiencia hepática. Posteriormente, están reflejadas las dosis de los antimicrobianos más frecuentemente utilizados en pacientes con fibrosis quística. Por último, se habla de la utilización en la práctica clínica de la monitorización de antibióticos; situación que, de forma 175
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ocasional, le toca resolver al pediatra de guardia. El manejo antibiótico en el inmunodeprimido, evaluado en guías anteriores, se analiza esta vez en otros capítulos.
DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL NEONATO (TABLAS I-IV) Tabla I. Dosificación de antibióticos en el neonato 1 Antimicrobiano
Ampicilina Aztreonam Cefalotina Cefazolina Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Clindamicina Fluconazol Meticilina Metronidazol
Dosis Intervalo mg/kg/dosis UI/kg/dosis EG EPN 25-1001 30 20 25 50 25-33 50 5-7,5 I: 12 M: 6 25-50 I: 15 M: 7,5 50-100 25-50 50.000
Mezlocilina Nafcilina Penicilina G Procaína Penicilina G Meningitis: 75.000-100.000 UI/kg/dosis Bacteriemia: 25.000-50.000 UI/kg/dosis Infección por EGB: 200.000-400.000 UI/kg/dosis1 Lúes congénita: 50.000 UI/kg/dosis Piperacilina 50-100 Ticarcilina 75-100 1
<29 s ≤28 d 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h ≤14 d 72 h 12 h 48 h
<29 s >28 d 8h 8h 12 h 8h 8h 8h 8h 8h >14 d 48 h 8h 24 h
12 h 12 h
8h 8h
12 h
8h
12 h 12 h
8h 8h
Dosis más alta para meningitis y sepsis por EGB. I: dosis de inicio; M: dosis de mantenimiento.
176
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
3.3.qxp:Abbot
3/2/10
22:44
Página 177
Vía y tiempo de perfusión 30-36 s ≤14 d 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h 12 h ≤14 d 48 h 12 h 24 h
30-36 s >14 d 8h 8h 8h 8h 8h 8h 8h 8h >14 d 24 h 8h 12 h
37-44 s ≤7d 12 h 12 h 8h 12 h 12 h 12 h 12 h 8h ≤7 d 48 h 12 h 24 h
37-44 s >7 d 8h 8h 6h 8h 8h 8h 8h 6h >7 d 24 h 8h 12 h
>45 s Todos 6h 6h 6h 6h 6h 6h 8h 6h Todos 24 h 6h 8h
12 h 12 h
8h 8h 24 h
12 h 12 h
8h 8h
6h 6h
iv 30 m/im iv lenta im
12 h
8h
12 h
8h
6h
iv
12 h 12 h
8h 8h
12 h 12 h
8h 8h
6h 6h
iv 30 m iv 30 m
3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
iv lenta iv lenta/im iv 30 m/im iv 30 m/im iv 30 m/im iv lenta/im iv 30 m/im iv 30 m/vo iv 30 m/vo iv lenta iv 60 m/vo
177
178
<29 s >14 d 12 h
30-36 s >14 d 8h
37-44 s ≤7 d 12 h
<29 s ≤7 d
EG EPN Dosis (mg/kg)/intervalo 18/48 h Dosis (mg/kg)/intervalo 5/48 h
Intervalo
Dosis mg/kg/dosis UI/kg/dosis
15/36 h 4/36 h
<29 s 8-28 d 15/24 h 4/24 h
<29 s ≥29 d 18/36 h 4,5/36 h
30-34 s ≤7 d
15/24 h 4/24 h
30-34 s >8 d
La dosis óptima debe basarse en la determinación de niveles, especialmente en grandes prematuros (<1.500 g).
Amicacina Gentamicina Tobramicina
Antibiótico1
1
30-36 s ≤14 d 12 h
37-44 s >7 d 8h
>45 s Todos 6h
iv lenta
15/24 h 4/24 h
>35 s Todos iv lenta 30 m iv lenta 30 m
Vía y tiempo de perfusión
La dosis óptima debe basarse en la determinación de niveles, especialmente en grandes prematuros (<1.500 g). 2 Dosis más alta e intervalo más corto para meningitis.
<29 s ≤14 d 18 h
Vía
22:44
Tabla III. Dosificación de antibióticos en el neonato 3
1
EG EPN 10-15 mg/kg2
Dosis Intervalo mg/kg/dosis UI/kg/dosis
3/2/10
Vancomicina1
Antibiótico
Tabla II. Dosificación de antibióticos en el neonato 2
3.3.qxp:Abbot Página 178
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
3.3.qxp:Abbot
3/2/10
22:44
Página 179
Tabla IV. Dosificación de antibióticos en el neonato 4 Antimicrobiano
Dosis mg/kg/dosis UI/kg/dosis
Intervalo
Vía y tiempo de perfusión
Aciclovir Anfotericina B Anfotericina B liposomal (Ambisome®) Anfotericina B lipídica (Abelcet®) Ceftriaxona1
20 0,5-1 5-7
8h 24-48 h 24 h
iv 1 h iv 2-6 h iv 2 h
5-7
24 h
iv 2 h
50-100 Meningitis (I: 100; M: 80) 10-20 12,5-25 3,7 I: 20 M: RNPT<1 m: 2,5 M: RNT ≤7 d/RNPT >1 m: 5 RNT >7 d: 12,5 Infección grave: 5-1 Pertussis/Chlamydia: 12,5 Estolato: 10 Etilsuccinato: 10 25-50 20-30 20 12,5-37,5 25-50 6 30-40 20-25
24 h
iv 30 m/im
12 h 6h 6h
vo/ev iv lento iv 30 m
6h 6h 6h 6h 6h 8h 6h 8-12 h 24 h 24 h 6h 6h 12 h 8h 12 h (≤7 d); 8 h (>7 d) 24 h (2 veces/s) 12 h (2 veces/s)
iv 30 m iv 30 m iv 30 m iv 60 m vo vo vo vo iv vo vo iv iv 60 m vo iv 30 m
Ciprofloxacino2 Cloxacilina Colistina Cloranfenicol2
Eritromicina
Espiramicina Estreptomicina Etambutol2 Fluocitosina3 Fosfomicina Ganciclovir Imipenem4 Isoniacida5
Profilaxis: 10-15 (20) Tratamiento: 5-10 (20-40)
vo/iv lenta (o im)
(continúa) 3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
179
3.3.qxp:Abbot
3/2/10
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Página 180
Tabla IV. Dosificación de antibióticos en el neonato 4 (continuación) Antimicrobiano
Dosis mg/kg/dosis UI/kg/dosis
Intervalo
Vía y tiempo de perfusión
Ketoconazol Lamivudina Linezolid Meropenem4 Micafungina Mupirocina Nevirapina
2,5-5 2 10 20-407 2-4 8h 2
24 h 12 h 8-12 h6 8-12 h7 24 h
vo vo iv iv 30 m iv 60 m Tópica vo
Nistatina Pirimetamina9 Rifampicina
Sulfadiazina Sulfametoxazol2 Teicoplanina Trimetoprim2 Valganciclovir Zidovudina
A las 4872 horas de vida8 100.000-200.000 6-8 h Toxo 1.ª 72 h: 0,5; M: 0,25 12 h 5-10 24 h 10-20 24 h Profilaxis meningococo: 5 12 h Profilaxis Hib: 10 24 h 100 24 h 12,5-25 12 h 1.ª dosis: 16; M: 8 24 h ITU: 2,5-5; Pneumocystis: 5 12 h; 6 h 12 h 1610 iv: 1,5 mg11; vo: 2 mg <29 s: ≤28 d 12 h >28 d 8h 30-34 s: 0-14 d 12 h >14 d 8h >35 s: todos 6-12 h
vo vo iv 30 m vo vo 2 d vo 4 d vo vo/iv iv 30 m/im vo/iv; vo/iv vo iv 1 h vo vo vo vo vo
1 Evitar en recién nacidos con hiperbilirrubinemia, especialmente en los prematuros. No administrar iv a neonatos que estén recibiendo calcio. 2 No autorizado en recién nacidos salvo casos excepcionales. 3 Seguir niveles. Ajustar en insuficiencia renal. 4 En caso de utilizar carbapenema, es preferible la utilización de meropenem. 5 Dos formas de administración: diaria o en 2 dosis/semana. 6 Dosificar cada 12 horas en <34 semanas de EG y <1 semana de EPN. 7 Dosis más alta e intervalo más corto para meningitis. 8 En caso de continuar ≥5.º día, la dosis sería de 4 mg/kg/d hasta el día 14 (véase el capítulo 3 de la sección 6.B.). 9 Administrar con leucovorina (10-25 mg por cada dosis de pirimetamina). 10 Dosis estudiada en RNT. 11 La dosis iv se administra cada 6 horas; considerar la dosis iv 2/3 de la vo (véase el capítulo 3 de la sección 6.B.). I: dosis de inicio; M: dosis de mantenimiento.
180
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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Página 181
DOSIFICACIÓN DE ALGUNOS DE LOS ANTIMICROBIANOS MÁS USADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL (TABLA V) En caso de tratamiento de recambio continuo renal (por ejemplo, hemofiltración), las dosis utilizadas van a depender de varios factores, entre ellos las propiedades del antibiótico, el procedimiento utilizado y el ritmo de recambio (≥/≤ 1.500 mL/m2/h). En muchas circunstancias, la dosificación se aproxima a la utilizada en caso de un aclaramiento de creatinina de 10-50 mL/min. Es muy importante la monitorización de niveles en el caso de aminoglucósidos y otros antimicrobianos potencialmente tóxicos, Para más información, consultar guías especializadas (por ejemplo, Wagner JL, et al.).
DOSIFICACIÓN DE ALGUNOS ANTIMICROBIANOS EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA (TABLA VI) DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN LA FIBROSIS QUÍSTICA (TABLA VII) OBESIDAD En niños con obesidad importante conviene calcular el peso corporal ajustado, basado en el peso actual y el peso ideal. Existen algunos antibióticos para los que el ajuste de dosis es más importante, como los aminoglucósidos, cefepima, cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacino, eritromicina o aciclovir. Para más información, consultar guías especializadas (por ejemplo, Wagner JL, et al.).
MONITORIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS: UTILIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Objetivos El objetivo de la monitorización de fármacos es: • Mantener concentraciones terapéuticas con el fin de optimizar el tratamiento de la infección. • Minimizar la generación de resistencias por exposición del microorganismo a concentraciones subterapéuticas. • Evitar la toxicidad.
Vancomicina La vancomicina suele emplearse en Pediatría a 40-60 mg/kg/día cada 6-8 horas. Estudios recientes demuestran que podrían ser necesarias dosis mayores de vancomicina para pacientes que están críticamente enfermos, con infecciones graves o bacterias con disminución de la sensibilidad frente a este antibiótico, y que reciben otros fármacos que pueden alterar el metabolismo del antibiótico. Por este motivo, resulta inadecuado implementar pautas rígidas de dosis y frecuencia. Lo importante es individualizar el tratamiento con el fin de alcanzar las concentraciones terapéuticas establecidas. 3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
181
182
Cefotaxima
d d
I
Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B3 Aztreonam Cefazolina
Cefuroxima Ciprofloxacino
d I I I I d I
Amicacina1
50% 100%
12 h
6-8 h
60%-90% 12 h2 8h 6h 24 h 100% 8h
8h
>50
10%-45% 75%
12-24 h
8-12 h
30%-70% 12-18 h 8-12 h 6-12 h 24 h 100% 12 h
24 h
10-50
5%-10% 50%-75%
48 h
12-24 h
20%-30% 24 h 12 h 12 h 36 h 50% 24-48 h
48 h
<10
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
(continúa)
H: 60%-100% dosis extra D: no H: 2/3 dosis extra D: 15-20 mg/L dializado/día H: 7 mg/kg D: dosis/12 h H: no H: dosis extra H: 50% dosis D: 50% dosis /12 h H: 50% dosis D: 50% dosis H: 50% dosis D: 25% dosis H: dosis extra H, D: dosis extra
Suplementos al acabar: Hemodiálisis (H) Diálisis peritoneal (D)
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I
I
Aciclovir
Aclaramiento de creatinina (ClCr)
3/2/10
Ceftazidima
Dosis (d) Intervalo (I)
Antibiótico
Tabla V. Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal
3.3.qxp:Abbot Página 182
d d I d I d I I d I d I d I
Claritromicina
Cotrimoxazol
Daptomicina Eritromicina Etambutol Fluconazol
3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
Meropenem
48 h (<30) 75%-100% 36 h 100% 36 h 12-24 h 25%-50% 24 h 30%-70% 12-18 h 100% 12 h
50%
75%
10-50
48 h 50%-75% 48 h 50% 48 h 24-48 h 25% 24 h 20%-30% 24 h 50% 24 h
Evitar
50%-75%
<10
(continúa)
H: 2/3 dosis D: 3-4 mg/L dializado/día H: 50% dosis D: 50% dosis
H, D: dosis extra H: 0,6 mg/kg
H: 50% dosis D: no H: 50% D: no H, D: dosis extra H, D: no H, D: niveles 3 μg/ml H: dosis extra
Suplementos al acabar: Hemodiálisis (H) Diálisis peritoneal (D)
22:44
Gentamicina1
100% 24 h 100% 24 h 6h 50%-100% 8h 60%-90% 12 h2 100% 8h
100%
100%
>50
Aclaramiento de creatinina (ClCr)
3/2/10
Fluocitosina Ganciclovir
Dosis (d) Intervalo (I)
Antibiótico
Tabla V. Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal (continuación)
3.3.qxp:Abbot Página 183
183
184
d I I d d I d d d I d I I
Metronidazol
<10 50% 24 h Evitar 25%-50% 70% 8h 50% 50% 25% 72 h 20%-30% 8h 48-96 h H, D: dosis extra H, D: no Evitar H, D: dosis extra H: 2/3 dosis D: 33% dosis H, D: dosis extra
No hay datos H: dosis extra, D: no H: dosis extra, D: no
H: dosis extra
Tras la primera dosis de aminoglucósido conviene monitorizar los niveles. 2 En caso de utilizar la dosificación cada 8 horas. 3 En general, no es necesario el ajuste salvo que la insuficiencia renal sea consecuencia del propio fármaco, en cuyo caso convendría disminuir la dosis al 50%.
Vancomicina
1
50%-100% 12 h 24 h 75% 70% 6h 100% 50%-100% 50% 48 h 30%-70% 8h 18-48 h
10-50
Suplementos al acabar: Hemodiálisis (H) Diálisis peritoneal (D)
22:44
Pirazinamida Rifampicina Sulfametoxazol Teicoplanina Tobramicina1
12 h 100% 100% 6-8 h 100% 100% 100% 24 h 60%-90% 8 h2 6-12 h
100%
>50
Aclaramiento de creatinina (ClCr)
3/2/10
Oseltamivir Penicilina G P/T
Dosis (d) Intervalo (I)
Antibiótico
Tabla V. Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal (continuación)
3.3.qxp:Abbot Página 184
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
3.3.qxp:Abbot
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Tabla VI. Dosificación de antibióticos en insuficiencia hepática Antimicrobiano
Dosificación
Aciclovir Amicacina Amoxicilina A/C Ampicilina Azitromicina Anfotericina B Caspofungina Cefazolina Cefotaxima Ceftazidima Cetriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina
Sin cambios Sin cambios (evitar) Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios Insuficiencia moderada: disminuir dosis en un 30% Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios, excepto si existe fallo renal concomitante Sin cambios Sin cambios Sin cambios Disminuir la dosis si hay insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal concomitante Sin cambios. Disminuir la dosis si hay la insuficiencia renal concomitante avanzada Reducir dosis. Evitar su empleo en insuficiencia hepática grave Contraindicado en insuficiencia hepática grave Evitar el empleo a dosis altas en casos graves (evitar en general) Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios (evitarla) Disminuir la dosis en casos graves. Evitar en caso de enfermedad hepática aguda o historia de toxicidad hepática por isoniazida Sin cambios Reducir la dosis a la mitad en casos graves Sin cambios Reducir la dosis a la mitad. No se recomienda en casos graves Sin cambios (disminuir la dosis si hay insuficiencia renal asociada) Sin cambios Reducir la dosis en casos graves o ictericia obstructiva Sin cambios Sin cambios Se recomienda medir la concentración sérica
Cloxacilina Cotrimoxazol Doxiciclina Eritromicina Etambutol Fluconazol Ganciclovir Gentamicina Isoniazida Meropenem Metronidazol Oseltamivir Pirazinamida Penicilina G P/T Rifampicina Teicoplanina Tobramicina Vancomicina
3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
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Tabla VII. Dosificación de antibióticos en fibrosis quística Antibióticos Administración sistémica Amicacina Amoxicilina-clavulánico Cefadroxilo Cefixima Ceftazidima Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Doxiciclina Linezolid Meropenem Piperacilina-tazobactam Rifampicina Teicoplanina Tobramicina Vancomicina Administración inhalada2 Colimicina Tobramicina
Dosificación1 20 mg/kg/d/c/24 h iv 80 mg/kg/d/c/8 h vo 50 mg/kg/d/c/12 h vo 8 mg/kg/d/c/24 h vo 150 mg/kg/d/c/8 h iv 30-40 mg/kg/d/c/12 h iv/vo 16 mg/kg/d/c/12 h vo 25 mg/kg/d/c/8 h iv o vo 4 mg/kg/d/c/12 h vo 30 mg/kg/d/c/8 h (<12 años); 20 mg/kg/d/c/12 h (>12 años) vo 120 mg/kg/d/c/8 h iv 400 mg/kg/d/c/6 h iv 10-20 mg/kg/d/c/24 h vo 10 mg/kg/12 h (3 primeras dosis) y luego c/24 h iv 10 mg/kg/d/c/24 h iv 40 mg/kg/d/c/6-8 h iv 2.000.000-6.000.000 U/día c/12 h 300 mg/12 h en ciclos de 28 días (on/off)
1 La dosificación en fibrosis quística suele ser más elevada por el aumento del volumen de distribución y el aclaramiento corporal. 2 Para más información, véase el capítulo 9 de la sección 6.C.
¿Cómo monitorizar? • Niveles pico (concentración máxima, Cmáx) (20-40 μg/mL): 1 hora tras la finalización de la infusión de 60 minutos (posdosis). – Relacionados con ototoxicidad (no con nefrotoxicidad), aunque las nuevas recomendaciones no asocian la ototoxicidad con niveles en suero de vancomicina. – No suelen utilizarse en la práctica clínica. • Niveles valle (concentración mínima, Cmín) (5-10 (15-20) μg/mL): en los 30 minutos antes de la siguiente dosis. 186
SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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– Relacionados con eficacia y nefrotoxicidad. Especialmente importantes para efectividad y en S. aureus con sensibilidad disminuida. Se relacionan con eficacia y nefrotoxicidad. Son especialmente importantes para la efectividad y en S. aureus con sensibilidad disminuida frente a vancomicina. Por un lado, se pretende mantener niveles terapéuticos y, por otro, evitar la toxicidad: • Mantener niveles terapéuticos: anteriormente, se aconsejaba mantener niveles valle de vancomicina entre 5 y 10 μg/mL (la concentración inhibitoria mínima, CIM, del 90% –CIM 90– de los microorganismos sensibles a vancomicina es ≤2 μg/mL). No obstante, las nuevas guías recomiendan mantener niveles valle ≥10 μg/mL (The Infectious Diseases Society of America [IDSA], the American Society of Health-System Pharmacists and the Society of Infectious Diseases Pharmacists). Se recomienda determinar los niveles en sangre a las 24-48 horas (una vez obtenido el nivel de equilibrio del fármaco tras 5 semividas de tratamiento con la misma dosis; antes de la cuarta dosis) y a los 4-5 días. • Si se detectan niveles valle infraterapéuticos (<10 μg/mL), se recomienda: – Disminuir el intervalo entre dosis (de 8 horas a 6 horas y 4 horas) y volver a mirar niveles en la siguiente dosis, o bien; – Aumentar la dosis (10-20 mg/kg/dosis). • La monitorización de vancomicina es posible en el liquido cefalorraquídeo (LCR). Es útil en las infecciones del SNC y, sobre todo, en las relacionadas con catéteres en los que se puede hacer una medición diaria en LCR. La penetración en el LCR de la vancomicina es de un 20%-30% de la dosis, por lo que, para conseguir niveles en el LCR óptimos, es aconsejable mantener niveles valle en sangre más elevados, entre 10-20 μg/mL. • Se puede ajustar la dosis valle en función del antibiograma del microorganismo. • Recientemente se ha desarrollado una guía de práctica clínica dirigida a la monitorización de la vancomicina en pacientes adultos con infección por S. aureus. Según las recomendaciones de la misma, sería deseable mantener los niveles valle superiores a 10 μg/mL e incluso entre 15-20 μg/mL para las infecciones graves producidas por este microorganismo, como endocarditis, bacteriemia, meningitis, neumonía nosocomial y osteomielitis. • Evitar toxicidad: el objetivo es mantener unos niveles valle de vancomicina lejos de los que indicarían una acumulación de fármaco y el riesgo de toxicidad (>15 μg/mL). • Niveles superiores a 15 μg/mL indicarían una acumulación del fármaco que implicaría un control estricto de niveles en las siguientes dosis para evitar el rango tóxico. Las nuevas guías de la IDSA recomiendan en los pacientes estables he3. ANTIBIOTICOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES
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modinámicamente realizar un control semanal, mientras que en aquellos inestables podría ser diario. • Si los niveles >15-20 μg/mL, habría de suspenderse la dosis de vancomicina y volver a mirar los niveles cada 12 horas hasta que se vuelva a tener un rango terapéutico. Recalcular el intervalo-dosis y vigilar la nefrotoxicidad.
Aminoglucósidos: amicacina, gentamicina y tobramicina Los beneficios de la dosis única diaria son: potenciación del efecto posantibiótico y disminución de la toxicidad. La dosis única diaria está contraindicada en: aclaración de creatinina (ClCr) <20 mL/min; ascitis o exceso de volumen en el tercer espacio; quemados (>20%); meningitis, endocarditis por S. aureus en la válvula protésica.
Objetivo Para evitar la toxicidad es imprescindible valorar periódicamente el ClCr y determinar las concentraciones plasmáticas de los aminoglucósidos (especialmente de los niveles valle). Los factores de riesgo de toxicidad incluyen: tratamiento mayor de 5 días, deshidratación, existencia previa de nefro-/ototoxicidad, el uso concomitante con otros fármacos con toxicidad similar. • Ototoxicidad: está relacionada con la exposición prolongada a concentraciones séricas elevadas. En ocasiones es irreversible. • Nefrotoxicidad: es más probable si la función renal está alterada y hay asociación con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. Suele ser reversible. • Otros: además, deberá ser utilizada con precaución en pacientes con trastornos musculares, tales como miastenia gravis o parkinsonismo, ya que puede agravar la debilidad muscular a causa de su potencial efecto curarizante.
¿Cómo monitorizar? (Tabla VIII) Tabla VIII. Monitorización de niveles de aminoglicósidos
Amicacina Gentamicina Tobramicina 1
Pico1
Valle
15-25 (30) μg/mL 5-12 μg /mL 6-12 μg /mL
<5 (10) μg /mL <2 μg /mL <2 μg /mL
Los niveles pico en dosificación única diaria podrían ser más elevados.
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SECCIÓN 3. ANTIMICROBIANOS
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Niveles pico (Cmáx) • Relacionados con la eficacia y la toxicidad vestibular. • Deben evitarse concentraciones elevadas (obtener 30 minutos tras finalizar una infusión de 30 minutos o al finalizar una infusión de 1 hora). • No suelen utilizarse en la práctica clínica porque se asume que con las dosis estándar se consiguen niveles terapéuticos. En ocasiones (paciente crítico, que recibe múltiples fármacos y que no responde a la terapia) podría estar indicada su detección.
Niveles valle (Cmín) • Están relacionados con la toxicidad renal. • Deben evitarse concentraciones superiores a las recomendadas (obtener justo antes de la siguiente dosis). • Conducta a seguir: si los niveles mínimos son superiores, se debería suspender la dosis y realizar nuevos niveles en 6-12 horas hasta que se obtengan los niveles subvalle. Recalcular el intervalo-dosis.
FÁRMACOS Y LACTANCIA MATERNA La excreción de fármacos en la leche materna va a depender de una serie de condicionantes, como son el pH del fármaco, la liposolubilidad, el peso molecular y la unión a proteínas. De igual manera, la toxicidad de los mismos para el recién nacido también va a depender de estos factores. Aunque existen excepciones, la mayoría de los antibióticos que pueden administrarse en la madre son compatibles con la lactancia materna. Se remite al lector a un enlace de gran interés, www.e-lactancia.org, donde se podrán comprobar datos sobre la excreción en leche materna de cada fármaco y la evaluación del riesgo en el recién nacido.
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4. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS E. Cercenado Mansilla, F. González Martínez, J. Saavedra-Lozano PUNTOS CLAVE • La sensibilidad a antimicrobianos de las diferentes bacterias permite administrar un tratamiento óptimo y acumular experiencia sobre la prevalencia de resistencia para un uso racional de los antibióticos. • La resistencia a la cloxacilina de los estafilococos implica una resistencia a todos los betalactámicos excepto a algunas cefalosporinas aún no comercializadas. • Streptococcus pneumoniae y estreptococos betahemolíticos (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae) no producen betalactamasas, por lo que la amoxicilina-ácido clavulánico (A/C) no aporta nada más que la amoxicilina sola. • Ampicilina es el tratamiento de elección de las infecciones por enterococos sensibles. El tratamiento de las infecciones graves siempre requiere su asociación con un aminoglucósido. • Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son cada vez más frecuentes en nuestro medio; las infecciones por estas bacterias no deben tratarse con cefalosporinas aunque aparezcan como sensibles en el antibiograma. • La resistencia de Pseudomonas aeruginosa a carbapenemes es cada vez más frecuente, y la piperacilina-tazobactam constituye una buena alternativa terapéutica en muchas situaciones. • El cotrimoxazol resulta de elección en infecciones por Stenotrophomonas maltophilia.
INTRODUCCIÓN El estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos de las diferentes bacterias aisladas en muestras biológicas tiene dos objetivos: guiar al clínico en la elección del mejor tratamiento y monitorizar la evolución de las resistencias bacterianas con el objeto de actualizar los tratamientos empíricos. Este estudio se realiza mediante el antibiograma, que mide la sensibilidad de una bacteria frente a diferentes antimicrobianos in vitro para predecir su eficacia in vivo. Con un antibiograma, se pueden obtener resul191
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tados cualitativos, que indican si la bacteria es sensible o resistente a un antibiótico, o cuantitativos, que determinan la concentración mínima inhibitoria (CMI) de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento bacteriano (μg/mL o mg/L). La interpretación de los resultados del antibiograma se realiza según valores establecidos por diferentes comités, como el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) en los EE. UU., el European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) en Europa, y la Mesa Española de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA). Estos comités establecen puntos de corte basados en propiedades microbiológicas, farmacocinéticas y de eficacia clínica para definir la sensibilidad o la resistencia de las diferentes especies bacterianas a cada antimicrobiano. Hay que tener en cuenta que no siempre un valor de CMI más bajo indica una mayor actividad de este antimicrobiano, ya que las CMI que definen la sensibilidad o la resistencia son diferentes para cada especie bacteriana y para cada antimicrobiano. El conjunto de datos del antibiograma (valores de CMI o halos de inhibición) y su interpretación (sensible, intermedia, resistente) se denomina fenotipo de resistencia. La lectura interpretada del antibiograma es el proceso mediante el cual se analizan los fenotipos de resistencia con el objeto de deducir los mecanismos de resistencia; modificar la interpretación que sea incongruente con el mecanismo de resistencia detectado; y deducir la sensibilidad o resistencia de antimicrobianos no incluidos en el antibiograma. Este proceso contribuye a la mejor adecuación de los tratamientos y al conocimiento de la epidemiología de la resistencia. A continuación, se describen los fenotipos de resistencia más frecuentes.
FENOTIPOS DE RESISTENCIA BACTERIANA MÁS COMUNES Solamente se incluyen los más frecuentes y se recomienda la lectura de revisiones más amplias.
Staphylococcus • Betalactámicos: generalmente, resistentes a penicilinas por producción de una betalactamasa que inactiva todas las penicilinas, excepto las isoxazolil penicilinas (cloxacilina), pero que se inhibe por los inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico, tazobactam). Tanto la cloxacilina como las penicilinas con inhibidores de las betalactamasas y las cefalosporinas de primera generación (cefazolina) y de segunda generación (cefuroxima) son una mejor opción de tratamiento que una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima). Las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) y las carbapenemes también tienen una adecuada actividad. El segundo fenotipo de resistencia más frecuente es la resistencia a la cloxacilina por modificación en la diana de unión o penicillin binding protein (PBP)2a, con baja afinidad por los betalactámicos, codificada por el gen mecA. Esta resistencia implica resistencia a todos los betalactámicos, sal192
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vo dos nuevas cefalosporinas en desarrollo: ceftobiprol y ceftarolina. En España, la resistencia de Staphylococcus aureus a la cloxacilina es del 29% (en torno al 5% en los niños), y en las cepas de origen comunitario aún es poco frecuente. • Macrólidos y clindamicina: hay varios fenotipos de resistencia; el fenotipo constitutivo con resistencia a los macrólidos y a la clindamicina; el fenotipo inducible con resistencia a los macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y sensibilidad a los macrólidos de 16 átomos (josamicina, midecamicina, espiramicina) y a la clindamicina. En este caso, es necesario determinar la sensibilidad a estos antibióticos en presencia de eritromicina (D-zone-test), ya que induce la expresión de la resistencia y, si esto ocurre, esto indicaría resistencia a todos ellos. Este fenotipo es frecuente en los estafilococos, principalmente S. aureus resistente a la meticilina de origen comunitario (SARM-AC), y su falta de detección puede conducir a fracasos terapéuticos con la clindamicina. Por último, se encuentra el fenotipo M, que implica resistencia a los macrólidos de 14 y 15 átomos, pero no a los de 16 ni a la clindamicina. En conclusión, cuando exista resistencia a la eritromicina y sensibilidad a la clindamicina, se debe evaluar la resistencia a esta última en presencia de eritromicina. • Aminoglucósidos: estos antibióticos se deben utilizar en asociación para obtener sinergismo en determinadas situaciones. En general, las cepas de S. aureus sensibles a meticilina son sensibles a los aminoglucósidos; sin embargo, las cepas resistentes a la meticilina suelen presentar resistencia. La gentamicina es el aminoglucósido más activo. • Fluoroquinolonas: las menos activas frente a estafilococos son norfloxacino y ciprofloxacino, y las más activas levofloxacino y moxifloxacino. • Glucopéptidos: suelen ser sensibles a los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), aunque existen cepas con sensibilidad disminuida (GISA) por engrosamiento de la pared, mecanismo que afecta más a la teicoplanina. Las cepas de S. aureus con resistencia de alto nivel a los glucopéptidos son raras. • Otros antimicrobianos: en España, la mayoría de las cepas de S. aureus son sensibles a cotrimoxazol, fosfomicina y rifampicina. La resistencia a linezolid y daptomicina es excepcional.
Streptococcus pneumoniae • Betalactámicos: la disminución de la sensibilidad y la resistencia del neumococo a –estos antibióticos se deben a alteraciones de proteínas de unión a la penicilina (PBP). Los fenotipos más frecuentes son: sensibilidad a todos los betalactámicos; sensibilidad disminuida a la penicilina y sensibilidad a la cefotaxima; y resistencia a la penicilina y sensibilidad disminuida o resistencia a la cefotaxima. En raras ocasiones, se aíslan cepas sensibles a la penicilina y resistentes a la cefotaxima. No se ha descrito la producción de betalactamasa en el neumococo y, por tanto, la A/C no aporta nada a la amoxicilina o ampicilina parenteral (estos dos antibióticos son equivalentes). 4. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
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En el neumococo, hay que diferenciar entre las infecciones del sistema nervioso central (SNC) y otras infecciones. Fuera del SNC, las cepas con CMI de penicilina ≤2 mg/L pueden considerarse sensibles a la ampicilina, la cefotaxima, la ceftriaxona (estos dos antibióticos son equivalentes) y la cefepima; si la CMI de penicilina es ≤0,06 mg/L, puede considerarse sensible, además, al cefditoren, la cefpodoxima, la cefuroxima, el imipenem y el meropenem. En las infecciones del SNC se consideran resistentes a la penicilina las cepas con CMI ≥0,12 mg/L, e intermedias y resistentes a la cefotaxima cuando las CMI son 1 y ≥2 mg/L, respectivamente. En España la CMI de la penicilina es ≥0,12 mg/L frente al 42% de los neumococos, tanto en niños como en adultos. • Otros antimicrobianos: los fenotipos de resistencia a los macrólidos y la clindamicina son igual que para los estafilococos. En España, aproximadamente un tercio de los neumococos (tanto de niños como en adultos) son resistentes a ambos antibióticos. Las fluoroquinolonas más activas frente al neumococo son levofloxacino (3% de resistencia) y moxifloxacino. La resistencia al cotrimoxazol es de un 48%. No hay descrita resistencia a los glucopéptidos.
Otros estreptococos No se han descrito cepas de estreptococos productoras de betalactamasas ni cepas de S. pyogenes resistentes a los betalactámicos. En S. pyogenes, la resistencia más frecuente a los macrólidos es la mediada por el gen mef (A) (fenotipo M), y suelen ser sensibles a la clindamicina. S. pyogenes es resistente al cotrimoxazol. Se han descrito cepas de S. agalactiae con resistencia de bajo nivel a la penicilina, pero no a las cefalosporinas. Es más frecuente la resistencia a la clindamicina que a los macrólidos, aunque ambas son poco frecuentes (16%). Los estreptococos del grupo viridans suelen ser sensibles a los betalactámicos, pero pueden presentar sensibilidad intermedia o resistencia a la penicilina y a la cefotaxima por alteraciones en las PBP.
Enterococos Enterococcus faecalis es sensible a la ampicilina, antibiótico de elección, aunque hay casos de resistencia mediada por las betalactamasas o por alteraciones en las PBP. Enterococcus faecium suele ser resistente a la ampicilina por alteración de la PBP5’. Los enterococos son siempre resistentes a las cefalosporinas, a la clindamicina y al cotrimoxazol, y los macrólidos no son un tratamiento adecuado. Todos los enterococos presentan resistencia intrínseca de bajo nivel a los aminoglucósidos, pero estos pueden actuar sinérgicamente con antibióticos activos en la pared celular (ampicilina, vancomicina), con un efecto bactericida en el tratamiento de infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, meningitis). Sin embargo, los enterococos pueden presentar un mecanismo de resistencia adquirida de alto nivel (RAN) a los aminoglucósidos, perdiendo este sinergismo. Como norma general, la RAN a la estreptomicina (CMI ≥1.000 mg/L) se produce por un mecanismo independiente del resto de los aminoglu194
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cósidos, y la RAN a la gentamicina (CMI ≥500 mg/L) implica resistencia a todos los aminoglucósidos, excepto a la estreptomicina. Por ello, estos dos antibióticos se utilizan en el antibiograma como marcadores. Finalmente, los enterococos pueden presentar resistencia adquirida a los glucopéptidos por una alteración en la diana de la pared celular. El fenotipo de resistencia más frecuente es el denominado VanA (alto nivel de resistencia a vancomicina y a teicoplanina), que en España es muy poco habitual (<5%). La daptomicina es activa frente a cepas de enterococo resistentes a los glucopéptidos, y la resistencia al linezolid es anecdótica.
Enterobacterias Las enterobacterias se consideran clínicamente resistentes a la penicilina G, la cloxacilina, al ácido fusídico, a los glucopéptidos, las estreptograminas, los macrólidos, la clindamicina, la daptomicina, la rifampicina y al linezolid. Además, según las especies, pueden presentar resistencia a otros antimicrobianos. Así, Salmonella spp. y Shigella spp. son resistentes in vivo a las cefalosporinas de primera y segunda generación, y a las cefamicinas; Salmonella es resistente in vivo a los aminoglucósidos; Providencia spp. debe considerarse resistente a todos los aminoglucósidos, salvo a la amicacina, y el único aminoglucósido verdaderamente activo frente a Serratia marcescens es la gentamicina. Las especies de Proteus spp., Morganella morganii, Providencia spp. y Serratia spp. son resistentes a la colistina y a la polimixina B. • Betalactámicos: las cepas con fenotipo salvaje de Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. y Shigella spp. son sensibles a todos los betalactámicos de interés clínico (incluyendo la ampicilina y la amoxicilina). La adquisición de mecanismos de resistencia, como una betalactamasa plasmídica denominada TEM-1, produce resistencia a todas las penicilinas y, en menor medida, a las cefalosporinas de primera generación y, si se produce en gran cantidad, pueden afectarse las combinaciones de penicilinas con inhibidores de las betalactamasas (A/C, piperacilina-tazobactam –P/T–) y las cefalosporinas de segunda generación. Klebsiella spp. y Citrobacter koseri son intrínsecamente resistentes a las penicilinas debido a una penicilinasa que, si se produce en altas cantidades, puede afectar también a las cefalosporinas de primera y segunda generación, a A/C y a P/T. Proteus vulgaris y Proteus penneri son intrínsecamente resistentes a las aminopenicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, pero sensibles a A/C y a P/T. Todas las enterobacterias pueden adquirir BLEE, lo que implica resistencia a todos los betalactámicos, con la excepción de las cefamicinas (cefoxitina) y los carbapenemes, aunque la cefoxitina no es una buena opción terapéutica. Las BLEE son sensibles al ácido clavulánico y al tazobactam, por lo que, en algunas situaciones (infecciones leves), se puede utilizar A/C o P/T si existe actividad in vitro. Las infecciones por bacterias productoras de BLEE no deben tratarse con cefalosporinas, aunque aparezcan como sensibles en el antibiograma. Las BLEE, principalmente, se encuentran en E. coli de origen extrahospitalario y en Klebsiella de origen intrahospitalario. La inciden4. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
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cia en España de E. coli-BLEE es del 4%, y del 5% en el caso de K. pneumoniae-BLEE. En los niños, la incidencia de E. coli es similar, pero la de K. pneumoniae es muy superior en algunas Unidades de Neonatología, donde son frecuentes los brotes por K. pneumoniae-BLEE. También pueden adquirir betalactamasas plasmídicas (AmpC) que comprometen la actividad de todos los betalactámicos, excepto las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) y los carbapenemes. Éste es un mecanismo de resistencia emergente en E. coli. Las enterobacterias productoras consitutivamente de la enzima AmpC cromosómica (Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Morganella morganii, Providencia spp., Serratia marcescens, Yersinia enterocolitica) son resistentes a la ampicilina, la amoxicilina, A/C y a las cefalosporinas de primera y segunda generación. Aunque las cefalosporinas de tercera generación son activas frente a estos microorganismos y pueden aparecer como sensibles en el antibiograma, no es aconsejable utilizarlas en infecciones graves, por la posibilidad de aparición de resistencia in vivo. En esta situación, puede utilizarse la cefepima, aunque todas las especies de este grupo pueden también adquirir BLEE, en cuyo caso también serán resistentes a este antibiótico. La mayoría de las enterobacterias son sensibles a los carbapenemes, pero hay que destacar que los géneros Proteus, Morganella y Providencia presentan menor sensibilidad a los carbapenemes que el resto de las enterobacterias. • Otros antibióticos: la fluoroquinolona más activa frente a enterobacterias es el ciprofloxacino y su resistencia implica resistencia al resto. En el caso de Salmonella spp., las cepas con resistencia solamente al ácido nalidíxico in vitro deben considerarse también resistentes in vivo a todas las fluoroquinolonas, aunque aparezcan como sensibles en el antibiograma. Las enterobacterias son, generalmente, sensibles a los aminoglucósidos, con las excepciones indicadas anteriormente, aunque pueden adquirir resistencia por diferentes mecanismos. Yersinia enterocolitica suele ser sensible al cotrimoxazol.
Bacilos gramnegativos no fermentadores Presentan resistencia intrínseca a múltiples antimicrobianos y una gran facilidad para el desarrollo de resistencias. Además, suelen tener varios mecanismos de resistencia frente al mismo antimicrobiano. • Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia intrínseca a ampicilina, A/C, cefalosporinas de primera y segunda generación, cefotaxima, ertapenem, tetracicilinas y cotrimoxazol. El principal mecanismo de resistencia adquirida a los betalactámicos es la hiperproducción de la enzima AmpC, que induce resistencia a aztreonam, piperacilina, P/T y ceftazidima, manteniéndose, normalmente, la sensibilidad a la cefepima y a los carbapenemes. La presencia de BLEE es menos frecuente que en las enterobacterias. En general, P/T sigue siendo un antimicrobiano muy activo frente a P. aeruginosa (7% de resistencia) y la resistencia a los carbapenemes es relativamente frecuente (15%-18%) debido a diferentes mecanismos de resistencia, entre los que se incluye 196
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la producción de metalobetalactamasas (carbapenemasas). P. aeuginosa es, generalmente, sensible a los aminoglucósidos, y el más activo es la amicacina. El ciprofloxacino es la fluoroquinolona más activa frente a este microorganismo. • Acinetobacter baumannii posee resistencia intrínseca a múltiples antimicrobianos. En la actualidad, A. baumannii es resistente a la mayoría de los betalactámicos, en especial a las penicilinas y a las cefalosporinas. La presencia de BLEE es poco frecuente, sin embargo, muchas cepas son resistentes a los carbapenemes (48%). A. baumannii suele ser resistente a los aminoglucósidos, así como a las fluoroquinolonas. La mayoría de las cepas son sensibles al sulbactam (pero no al ácido clavulánico) y a la colistina. • Stenotrophomonas maltophilia presenta una resistencia intrínseca basal que afecta a casi todos los antimicrobianos, incluidos la mayoría de los betalactámicos, carbapenemes, aminoglucósidos y colistina. Muchas cepas son resistentes al ciprofloxacino. Entre los agentes antimicrobianos con mayor actividad se encuentran el cotrimoxazol (tratamiento de elección), y en menor medida, la doxiciclina y la tigeciclina. • Burkholderia cepacia presenta mecanismos de resistencia similares a S. maltophilia, aunque suele ser sensible a la ceftazidima, al meropenem y al cotrimoxazol, que constituye el tratamiento de elección.
Otros microorganismos En Haemophilus, la resistencia a la ampicilina se debe a la producción de una betalactamasa sensible al ácido clavulánico que puede comprometer la actividad del cefaclor y la cefuroxima. Es excepcional la resistencia a la cefotaxima y a las fluoroquinolonas. Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae suelen ser sensibles a la cefotaxima (cefixima para N. gonorrhoeae), pero no es rara la sensibilidad disminuida o la resistencia a la penicilina (penicilinasas o alteraciones en las PBP). La resistencia de N. gonorrhoeae a las fluoroquinolonas es frecuente. Más del 90% de las cepas de Moraxella catarrhalis producen betalactamasas, pero son sensibles a A/C, cefuroxima, cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas. En España, la mayoría de las cepas de Campylobacter spp. son resistentes a las fluoroquinolonas, pero sensibles a los macrólidos y a la gentamicina. Listeria monocytogenes es intrínsecamente resistente a todas las cefalosporinas, y sensible a la ampicilina, al cotrimoxazol, a la gentamicina y a la rifampicina. Las bacterias anaerobias suelen ser sensibles al metronidazol y a los carbepenemes, salvo algunas cepas de Bacteroides del grupo fragilis. Muchas bacterias anaerobias producen betalactamasas, y A/C o P/T son buenas opciones terapéuticas. Ninguna cefalosporina (excepto la cefoxitina), aminoglucósido o fluoroquinolona (salvo moxifloxacino) son activas frente a estos microorganismos. La resistencia a la clindamicina está aumentando. Las bacterias anaerobias grampositivas son sensibles a los glucopéptidos. En las Tablas I y II se indican los fenotipos de resistencia raros o imposibles y las resistencias intrínsecas de algunos microorganismos. 4. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
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Tabla I. Fenotipos de resistencia raros o imposibles Microorganismo
Antimicrobiano o fenotipo1
Cocos grampositivos S. pyogenes Enterococcus/Staphylococcus Staphylococcus
S a aztreonam R a penicilina. No descrita actualmente R a linezolid, daptomicina, tigeciclina R a gentamicina y S a otros aminoglucósidos R a oxacilina y S a cefalosporinas R a vancomicina S a betalactámicos (70% de R a cloxacilina) R a ampicilina y S a A/C R a ampicilina R a linezolid R a carbapenemes S a ampicilina S a ampicilina R a colistina R a cefotaxima, carbepenemes y fluoroquinolonas R a cefotaxima, fluoroquinolonas R a metronidazol R a vancomicina
Staphylococcus S. aureus Staphylococcus coagulasa negativa Enterococcus/S. pneumoniae E. faecalis S. pneumoniae Enterobacterias Klebsiella spp. P. vulgaris P. aeruginosa/Acinetobacter Haemophilus spp. N. meningitidis Anaerobios C. difficile 1
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R: resistente; S: sensible.
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Tabla II. Microorganismos intrínsecamente resistentes a ciertos antibióticos Antimicrobiano
Microorganismo resistente
Vancomicina
Leuconostoc, Lactobacillus, Pediococcus, Erysipelothrix Anaerobios1, Enterococcus spp., L. monocytogenes Bacterias gramnegativas
Cefalosporinas Clindamicina, vancomicina, teicoplanina y daptomicina Clindamicina, cotrimoxazol Aztreonam, colisitina Cotrimoxazol Nitrofurantoína Quinupristina-dalfopristina 1
Enterococcus spp. Bacterias grampositivas S. pyogenes Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp., Acinetobacter spp. E. faecalis
Con la excepción de cefotixina, que es activa frente a anaerobios.
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5. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS B. Pérez Gorricho
PUNTOS CLAVE • Tratar un proceso vírico respiratorio con un antibiótico carece de utilidad y somete al paciente a riesgos innecesarios, además del impacto ecológico que tiene sobre la flora respiratoria e intestinal, favoreciendo el crecimiento de la población bacteriana resistente y su posible diseminación posterior. • Es fundamental cumplir el tratamiento indicado por parte del paciente, aunque desaparezcan los síntomas de la enfermedad (tos, fiebre), ya que las resistencias de las bacterias a los antibióticos aumentan cuando estos se toman en dosis incorrectas o de forma irregular. • Otros factores importantes para un uso apropiado de antibióticos son: dosis adecuada, espectro más apropiado (importante conocer el patrón de resistencia de la comunidad; procurar mínimo espectro posible) y diagnóstico preciso (por ejemplo, evitar el tratamiento de la otitis media aguda [OMA] exudativa). • Deben ser las guías de práctica clínica consensuadas por las distintas sociedades científicas las que reafirmen las recomendaciones del empleo más adecuado de los antibióticos en la infancia.
CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS EN LA INFANCIA El consumo de antibióticos en la población infantil representa el 25% del total en España. El patrón de prescripción es diferente al de los adultos, y las patologías más prevalentes son las faringoamigdalitis (50%) y la OMA (25%), seguidas de las infecciones de vías respiratorias bajas. En general, los pediatras suelen realizar un diagnóstico más clínico que microbiológico y un tratamiento empírico. Más de la mitad de los niños recibe, al menos, un antibiótico al año, porcentaje que va disminuyendo con la edad. La patología infecciosa, sobre todo la de vías respiratorias altas, constituye una de las primeras causas de consulta en Pediatría (50%-75% del total). Paradójicamente, cuanto más pequeños son los niños mayor es el consumo de antibióticos a 201
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pesar de que la mayoría de los procesos son víricos, de modo que la antibioterapia se instaura de forma inapropiada en el 60% de los casos. La inmigración y las infecciones reemergentes no han hecho variar, sino aumentar, el importante arsenal terapéutico que suponen los antimicrobianos. En una encuesta publicada recientemente realizada en 19 países europeos se pone de manifiesto que España es uno de los países con una mayor tasa de automedicación y de intencionalidad en su utilización (antibióticos en los hogares), y aunque para los antibióticos se requiere receta médica, el 30% de su dispensación en oficinas de farmacia se realiza sin que haya sido prescrita. El paciente debe ser informado de la frecuencia y duración del tratamiento, siguiendo las instrucciones del pediatra. La suspensión antes de finalizar el tratamiento es una actitud que se repite en la población española, y es más evidente entre los progenitores en relación con la enfermedad de sus hijos. En los países europeos más consumidores –Francia y España–, no sólo se utilizan más antibióticos, sino que éstos son de espectro más amplio (penicilinas de amplio espectro, penicilinas con inhibidores de ß-lactamasas, cefalosporinas, macrólidos y quinolonas). Existe una estrecha relación entre el consumo y el porcentaje de cepas bacterianas resistentes. El 30% de las cepas de Streptococcus pneumoniae son resistentes a penicilina, el 30% de las cepas de estafilococos lo son a oxacilina y el 60% de las cepas invasivas de Escherichia coli a ampicilina. Como indicador de consumo (DHD), se emplea una unidad de medida que se corresponde con el número de personas (DDD) por cada 1.000 que reciben diariamente este tratamiento farmacológico. De esta manera, pueden realizarse sumas entre distintos medicamentos. El resultado de esta operación es la prevalencia de utilización del grupo, y se pueden establecer comparaciones de consumo en las diferentes áreas de salud. No obstante, en Pediatría esto no es tan sencillo al tener el factor del peso o superficie corporal como índice adicional a tener en cuenta. Así, es muy difícil comparar el uso de antimicrobianos entre dos Unidades Neonatales, ya que las DDD (que se refieren a dosis de adulto) variarán mucho según la proporción de prematuros que presenten. La fórmula aplicada es: DHD = (DDD x 1.000) % (número de habitantes x 365 días) Las DHD aproximadas en la población pediátrica menor de 14 años de edad de una región de España fue la siguiente: penicilinas de amplio espectro 8-10 DHD; penicilinas con inhibidores de betalactamasas 6-10 DHD; cefalosporinas 2-4 DHD; macrólidos y lincosaminas 2-3 DHD; resto 1 DHD. Otro factor a tener en cuenta en el uso de antibióticos es que tiene un fuerte carácter estacional, concentrado en los meses de invierno, cuando se produce el periodo de máxima prevalencia de infecciones respiratorias, la mayoría de ellas virales. 202
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El empleo apropiado se beneficia de las guías de práctica clínica, guías de consenso para una mejor prescripción, e incide en diagnósticos microbiológicos más ajustados y sensibles. El mal uso de los antibióticos, así como la resistencia a los mismos, es un problema de especial importancia en Pediatría porque, en los primeros años de vida, la mayoría de las infecciones respiratorias son virales y los antibióticos son los fármacos más utilizados. El pediatra, por tanto, tiene un papel clave en el uso responsable y prudente de los antibióticos. El criterio clínico requiere participar en la elaboración de guías de utilización de antibióticos para facilitar la correcta prescripción de antibióticos teniendo en cuenta factores como: (1) La identificación o sospecha del microorganismo responsable; (2) El espectro de actividad antibacteriana del antibiótico con sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas (véanse los capítulos 2 y 3 de la sección 3); (3) La sensibilidad bacteriana en cada área; (4) La edad; (5) La epidemiología social del paciente; (6) La localización de la infección como motivo de instaurar el tratamiento; (7) La importancia de tener en cuenta la evidencia clínica. La elección de estos medicamentos debe hacerse siempre bajo criterios de eficacia, seguridad, calidad y coste, logrando así una utilización racional del antibiótico. Con el uso de genéricos, las diferencias entre laboratorios quedan a cargo del farmacéutico, aunque se han encontrado algunas diferencias de respuesta entre genéricos y marcas registradas. Por otro lado, conviene decir que 1 de cada 4 antibióticos adquiridos en la farmacia lo es por automedicación. Los antibióticos se encuentran en tercer lugar en el total del consumo farmacéutico extrahospitalario, por detrás de analgésicos y antigripales. Para terminar, y refiriéndonos al reciente estudio de Navarro (2008), el uso de antimicrobianos en Pediatría y su patrón de elección se mantiene sin grandes alteraciones en los últimos años. Las penicilinas semisintéticas de amplio espectro son, con mucho, las más utilizadas (sobre todo amoxicilina-clavulánico) en el 60% de las prescripciones, seguidas de macrólidos (25%) y de cefalosporinas (12%). Es importante que el pediatra conozca los principios activos, al igual que el espectro y la posología. La tendencia es a relegar los aspectos posológicos, resistencias bacterianas y el coste en función de la eficacia clínica, la tolerancia y la seguridad. Un último dato del estudio demuestra que el pediatra da más importancia a la erradicación bacteriana que a la remisión clínica. Todo apunta a la necesidad de insistir en la formación continuada para un uso de antimicrobianos racional y justificado.
BASES PARA LA ELECCIÓN RACIONAL DE UN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) definen el uso apropiado de antibióticos como aquella práctica que maximiza el impacto terapéuti5. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
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co a la vez que minimiza la toxicidad y el desarrollo de resistencias. El mal uso de antibióticos tiene consecuencias importantes: aumenta el coste, la toxicidad y las resistencias microbianas. El amplio uso de antibióticos se ha correlacionado en múltiples estudios con el desarrollo de resistencias, incluso de resistencia cruzada a otras familias (especialmente con el uso de macrólidos). El incremento de resistencias produce, a su vez, aumento del coste y favorece el fracaso terapéutico. Igualmente, algunas cepas resistentes pueden conllevar una mayor morbimortalidad, como es el caso de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Algunas bacterias patógenas que causan infecciones pediátricas (otitis, amigdalitis), como S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae, presentan importante resistencia a familias de antibióticos considerados de primera elección (véase el capítulo 4 de la sección 3). Así, el 25% de cepas de Streptococcus pyogenes son resistentes a macrólidos, pero conservan buena sensibilidad a penicilinas, que siguen siendo de primera elección. Los factores más importantes a tener en cuenta al establecer una prescripción antibiótica son: • La etiología más frecuente de cada infección, en gran parte predecible por la localización y la edad. • La selección del antibiótico más adecuado según el espectro de acción, las características farmacocinéticas, el perfil de sensibilidad/resistencia del agente antimicrobiano implicado (importante conocer el patrón de resistencias regionales) y la toxicidad. • La administración de las dosis más apropiada durante el tiempo adecuado (véase la sección 4). Un factor básico en la eficacia de los antimicrobianos es la adherencia, la cual se relaciona con los efectos secundarios, el tiempo de tratamiento y el sabor (especialmente en niños). Las características del huésped son claves igualmente; los pacientes con inmunodeficiencia necesitan un manejo específico con antibióticos bactericidas, prolongación del tratamiento, y, en ocasiones, combinaciones antibióticas (este texto se refiere básicamente a niños inmunocompetentes). Un último factor, no menos importante, es la presión sobre los médicos al prescribir antibióticos, tanto por la percepción que los padres tienen de la enfermedad de sus hijos, como por la presión asistencial o la seguridad inducida por el tratamiento antibiótico en algunas situaciones como, por ejemplo, la fiebre sin foco. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y los CDC publicaron en 1998 unas guías para el uso apropiado de antibióticos en las infecciones respiratorias, que son las enfermedades que más prescripción antibiótica generan (faringitis, catarro común, rinosinusitis, OMA) y en las que la etiología viral es la más frecuente. En 2006, un informe SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) mostró que el 40% de los antibióticos prescritos en Aten204
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ción Primaria y el 30% en hospital lo eran de forma inadecuada; igualmente, que la automedicación era muy frecuente (hasta el 30% de los antibióticos adquiridos en farmacia se consiguen sin prescripción médica, aunque este porcentaje, en la actualidad, es probablemente menor). En algunos estudios se ha objetivado una reducción importante de la prescripción de antibióticos con programas de intervención en los que se incluye a profesionales y pacientes (padres), mayor que si solamente se ofrece una mera información; y también que la disminución del uso de antibióticos no aumenta la frecuencia de complicaciones.
REGULACIONES SOBRE EL EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA La Decimosexta Asamblea Mundial para la Salud en un esfuerzo conjunto de la OMS (Organización Mundial de la Salud), gobiernos, universidades, sectores privados y organizaciones no gubernamentales que propone una mejor distribución y selección de los medicamentos en Pediatría. Se solicita a los Estados miembros aumentar la investigación, asegurar los ensayos clínicos en la edad pediátrica de forma ética, licencias para medicinas de uso exclusivo pediátrico y comercializar en presentaciones adecuadas para niños; todos ellos aspectos importantes de los que carecemos los países desarrollados y, en mayor proporción, los no desarrollados. En agosto de 2007, la OMS preparó una lista preliminar de medicinas esenciales para la infancia en dos partes: un listado prioritario para cubrir las necesidades básicas en salud y otro complementario de áreas especializadas para procesos específicos según el acceso a diagnósticos y de mayor coste. La Agencia Europea del Medicamento (EMEA, European Medicines Agency) publicó en diciembre de 2006 (EMEA/496777/2006), en la evaluación preliminar de medicinas para uso humano, la lista de productos para ser estudiados con carácter prioritario en su utilización pediátrica. La relación incluye aquellos productos que son off patent, es decir, no protegidos por una patente o un certificado de protección suplementario. La lista se realizó basada en la evidencia clínica y pueden hacerse comentarios al programa en
[email protected].
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SECCIÓN 4: LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS F. González Martínez, M. Santos Sebastián, J. Saavedra-Lozano, M. L. Navarro Gómez, T. Hernández-Sampelayo Matos INTRODUCCIÓN En el siguiente capítulo, se va a realizar un resumen de las principales indicaciones y características farmacológicas de los antiinfecciosos más utilizados en Pediatría, realizando una descripción sencilla, por lo que, en caso de duda o si se requiere más información, se recomienda acudir a la ficha técnica del fármaco (www.agemed.es). También se pueden consultar los capítulos 1, 2, 3 y 4 de la sección 3 para completar la información sobre diferentes aspectos de los antimicrobianos. La clasificación ha sido realizada por orden alfabético para que la búsqueda sea más sencilla, y el esquema que hemos utilizado en cada fármaco es el siguiente:
Antibiótico 1.- Espectro antimicrobiano: incluye los microorganismos generalmente sensibles para cada fármaco, teniendo en cuenta siempre que la sensibilidad bacteriana es algo dinámico y que varía en diferentes áreas. 2.- Indicaciones: principales indicaciones clínicas de cada fármaco en el ámbito pediátrico. 3.- Farmacocinética (FC): destacan aspectos como la biodisponibilidad, la penetración en los tejidos, el metabolismo y la eliminación. 4.- Posología: principales pautas posológicas utilizas en Pediatría: vo (vía oral): mg/kg/día c/(miligramos por kg de peso al día con intervalo de dosis). Dosis máxima; iv/im (intravenosa/intramuscular): mg/kg/día c/dosis máxima. 5.- Efectos secundarios/interacciones (ES/I): principales efectos secundarios de cada fármaco realizado por orden de frecuencia de los mismos. Incluye un listado de fármacos con los que existe interacción. 6.- Ajuste en la insuficiencia renal/hepática (IR/IH): destacan los fármacos que precisan ajuste de dosis en los pacientes con IR o IH, así como las dosis recomendadas que dependen del grado de insuficiencia. 7.- Dosis neonatal (RN): resaltan los fármacos que están autorizados en el periodo neonatal, así como las dosis recomendadas en los pacientes pretérmino. 8.- Presentaciones comerciales: Nombre®: vo: comp. mg; sobre, mg; susp. mg/mL; iv/im: amp. mg; tópico. En este apartado, se realiza un listado de las marcas comerciales existentes en España, así como las diferentes formas de presentación. Es posible que no estén todas, pero sí las más representativas. No existe conflicto de intereses de ningún autor. 209
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Abacavir 1.- Espectro antimicrobiano: antirretroviral (análogo de nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento del VIH como parte de la terapia combinada. Es útil en el tratamiento de encefalopatía por VIH. 3.- FC: buena biodisponibilidad oral, metabolismo hepático y eliminación renal. 4.- Posología: vo: 8 mg/kg c/12 h; > 3 años podría administrarse a 16 mg/kg c/24 h. Adultos: 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h. La dosis de 12 mg/kg c/12 h podría ser beneficiosa en los niños con encefalopatía. 5.- ES/I: intolerancia gastrointestinal, cefalea y exantema. Menos frecuentes: reacción de hipersensibilidad (si sospecha, contraindicaría este tratamiento), pancreatitis, hipertransaminasemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, acidosis láctica. Se recomienda realizar el HLA-B*5701 antes de iniciar el tratamiento, ya que su presencia se asocia con hipersensibilidad. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: 4 mg/kg c/12 h. 8.- Presentaciones comerciales: Ziagen®: vo: en comp. 300 mg; susp. 20 mg/mL.
Aciclovir 1.- Espectro antimicrobiano: muy activo frente a herpes simple (VHS). Menor actividad frente al virus varicela zóster (VVZ) y el virus Epstein-Barr (VEB). Poca actividad frente a citomegalovirus (CMV) y otros herpes. 2.- Indicaciones: tratamiento de la encefalitis herpética. Tratamiento del herpes genital. Podría ser efectivo frente gingivoestomatitis herpética, con efecto discreto en las recurrencias herpéticas. Tratamiento de la diseminación herpética en los pacientes inmunodeprimidos. Ha sido usado en profilaxis frente a la reactivación de herpes labial para cirugía facial, radiación UV, o exposición al sol. De forma profiláctica, puede disminuir el número de recidivas del herpes ocular. Conviene utilizar de forma precoz en pacientes con riesgo de desarrollar varicela grave o en inmunodeprimidos (ID). En la varicela neonatal adquirida entre el quinto día antes y dos después del parto. Considerar en >12 años y en los contactos intrafamiliares. Los pacientes con herpes zóster presentan una mejoría de las lesiones más rápida. 3.- FC: biodisponibilidad oral del 15%-30%. Buena distribución tisular, con una concentración en el LCR del 50% de la plasmática. 4.- Posología: vo a 80 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima 3,2 g/día, iv: a 15-30 mg/kg/día c/8 h. Algunos autores recomiendan 60 mg/kg/día c/8 h en la encefalitis por herpes en <12 años. 5.- ES/I: se tolera bien. Alteraciones gastrointestinales, exantema, cefalea y nefrotoxicidad. El efecto más grave es la neurotoxicidad, que es dosis dependiente, con letargia, confusión, convulsiones y signos extrapiramidales que se resuelven al suspender la medicación. Interacciona con metrotexato, meperidina, zidovudina. 6.- Ajuste IR/IH: filtrado glomerular (FG) 1050 (mL/min): c/12 h; FG <10: 50% de dosis c/24 h. No precisa ajuste en la 210
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insuficiencia hepática, aunque sí monitorización. 7.- RN: iv: 20 mg/kg c/8 h. En <34 semanas se debe iniciar a 20 mg/kg c/12 h. 8.- Presentaciones comerciales: Aciclostad®:: vo: en comp. 200-800 mg. Aciclovir®: vo: en comp. 200-800 mg; iv: en amp. 250 mg; crema al 5% y pomada oftálmica al 3%. Virherpes®: vo: en susp. 400 mg/5mL; iv: en amp. 250 mg; crema al 5% y pomada oftálmica al 3%. Zovirax®: vo: en comp. 200-800 mg; susp. de 200 mg/ 5 mL; iv: en amp. 250 mg; crema al 5% y pomada oftálmica al 3%.
Albendazol 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: equinococosis, neurocisticecosis. Es una alternativa al mebendazol para las infestaciones gastrointestinales por Ascaris, Trichuris, enterobiasis y uncinarias. En al estrongiloidiasis. Alternativa en la toxocariasis y la fililariasis. 3.- FC: tiene aceptable absorción oral. Mejor con comida grasa. Buena difusión en los tejidos. Eliminación fundamentalmente biliar. 4.- Posología: vo: a 15 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima 800 mg. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales, cuadros hematológicos, hepatotixicidad y fracaso renal. Interacciona con cimetidina, prazicuantel y dexametasona, que aumentan sus niveles plasmáticos en un 50%. Es teratogénico en animales. Evitar en embarazadas. 6.- Ajuste IR/H: IR: sin cambios. En casos graves de IH, disminuir la dosis. 7.- RN: no descrita. 8.- Presentaciones comerciales: Eskazole®: vo: en comp. 400 mg.
Amantadina 1.- Espectro antimicrobiano: virus influenza A. 2.- Indicaciones: prevención y tratamiento de infecciones causadas por influenza A en niños >1 año y adultos, 3.- FC: rimantadina es hasta 10 veces más activa que la amantadina. Buena absorción oral. Eliminación renal. 4.- Posología: vo: a 5 mg/kg/día c/12-24 h. Dosis máxima 200 mg. 5.- ES/I: produce alteraciones neurológicas, con actividad anticolinérgica y antiparkinsoniana, leucopenia, insuficiencia cardiaca. Interacciona con anticolinérgicos, antihistamínicos e IMAO. 6.- Ajuste IR/IH: Precisa aumentar el intervalo de dosis según el grado de IR. No hay ajuste en la IH. 7.- RN: no descrita. 8.- Presentaciones comerciales: Amantadina level®: vo: cap. 100 mg.
Amicacina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos como S. aureus (acción sinérgica) y gramnegativos como E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella, Acinetobacter, Providencia, Proteus, Pseudomonas, entre otros, y M. tuberculosis. 2.- Indicaciones: en combinación (generalmente ß-láctamicos) para el tratamiento de infecciones nosocomiales graves, incluSECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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yendo sepsis neonatal. Tratamiento de la tuberculosis grave. 3.- FC: pobre absorción oral, se concentran en los líquidos extracelulares, los tejidos vascularizados, el feto, el líquido ascítico, el líquido articular y el amniótico, y penetra mínimamente en el sistema nervioso central (SNC). 4.- Posología: iv/im: a 1520 mg/kg/día c/8-24 horas. Dosis máx: 1,5 g/día. Cada 24 horas, probablemente, es menos tóxico y tiene la misma eficacia (al igual que el resto de los aminoglucósidos). 5.- ES: toxicidad renal dosis-dependiente, afectación del VIII par (coclear y/o vestibular). Raramente bloqueo neuromuscular. 6.- Interacciones: es incompatible su infusión junto con anfotericina B, eritromicina, cloruro potásico y ß-lactámicos. 7.- Ajuste IR: FG >50: 15 mg/kg/24-36 horas; FG 10-50: 10 mg/kg/24-48 horas; FG <10: 5 mg/kg/48-72 horas. No hacer modificaciones en caso de IH. Considerar niveles en tratamientos >5 días (véase capítulo 3 de la sección 3). 8.- RN: véase la Tabla I. 9.- Presentaciones comerciales: Biclin® Amicacina® Amicacina®: iv/im: sol. inyectable 500 mg/2 mL, 10 mg/mL, 2,5 mg/mL, 5 mg/mL, 125 mg/mL, 250 mg/mL. Tabla I. Dosis de aminoglucósidos utilizados en periodo neonatal por vía iv o im Dosis (mg/kg/d) según la edad gestacional <29 semanas 30-34 semanas ≥35 semanas 0-7 días 8-28 días ≥29 días 0-7 días ≥8 días Amicacina
18 c/48 h 15 c/36 h 15 c/24 h 18 c/36 h 15 c/24 h 15 c/24 h
Gentamicina 5 c/48 h 4 c/36 h Tobramicina 5 c/48 h 4 c/24 h
4 c/36 h 4 c/24 h
4,5 c/36 h 4 c/24 h 4 c/24 h 4,5 c/36 h 4 c/24 h 4 c/24 h
Tablas adaptadas de: 1. Bradley JS, Nelson JD. Terapéutica antimicrobiana pediátrica. Octava edición en español. 2006-2007. 2. Red Book, 2006. 27.ª edición. American Academy of Pediatrics. 3. The Sandford guide to antimicobrial therapy 2008. 38.ª edición. 4. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Third edition. 2008. Churchill Livingstone. 5. Young TE, Mangum B. Neofax. Edición 2007.
Amoxiclina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos con Streptococcus A/B y otros ß-hemolíticos, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus fecalis/faecium, Listeria monocytogenes (los dos últimos mejor que la penicilina) y E. faecium más frecuentemente resistente. Gramnegativos (adquiridos en la comunidad): como Escherichia coli, Salmonella, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y anaerobios. 2.- Indicaciones: faringoamigdalitis aguda, otitis media 212
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aguda (OMA), sinusitis, neumonía. Meningitis e infecciones del tracto urinario causadas por microorganismos sensibles. Tratamiento de erradicación de H. pylori. Profilaxis oral de la endocarditis. 3.- FC: buena biodisponibilidad oral. Penetra bien en los tejidos. Metabolismo fundamentalmente renal. 4.- Posología: vo: a 50-100 mg/kg/día c/8 h. Sospecha S. pneumoniae resistente (otitis media aguda -OMA-, neumonía) 80-90 mg/kg/día. Dosis máxima 3 g/día. Profilaxis de la endocarditis, 50 mg/kg una hora antes del procedimiento. Dosis máxima 2 g. 5.- EF/I: Igual que la penicilina. 6.- Ajuste IR/IH: FG 10-50: c/12 h; FG <10: c/24 h. IH: no precisa. 7.- RN: Igual que el paciente pediátrico. 8.- Presentaciones comerciales: Agerpen®, Amoxiaren®, Amoxi Gobens®, Amoxicilina®, Apamox®, Ardine®, Borbalan®, Britamox®, Clamoxyl®, Co Amoxil®, Dobricilin®, Eupen®, Flubiotic®, Hosboral®, Remisan®, Salvapen®: vo en comp. 500-750 mg-1 g; sobre 125-250-500 mg-1 g; susp. 250 mg/ 5 mL; iv: amp. 500 mg-1 g.
Amoxicilina-ácido clavulánico 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos igual que la amoxicilina. Además cubre mejor algunas bacterias productoras de ß-lactamasas: S. aureus meticilin-sensible (SAMS), E. coli, N. gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Klebsiella , H. influenzae , M. catarrhalis , E. corrodens y anaerobios ( B. fragilis ). 2.- Indicaciones: infecciones de cabeza y cuello, otorrinolaringológicas (ORL; (sinusitis y OMA recurrente) y respiratorio inferior (neumonía). Infecciones de piel y por mordedura. Infecciones abdominales y del tracto urinario (ITU). Infecciones osteoarticulares. 3.- FC: buena biodisponibilidad oral. Tolerancia gastrointestinal variable (mejor la nueva formulación amoxicilina: clavulánico 7:1). Buena penetración en los tejidos y aceptable en líquido cefalorraquídeo (LCR). Metabolismo hepático y renal. 4.- Posología (dosificación referida al componente de amoxicilina): vo igual que la amoxicilina. La dosis máxima de forma directa es de 1 g de amoxicilina/200 mg de ácido clavulánico. Dosis máxima 3 g/día; iv: 100-150 mg/kg/día c/6-8 h. Dosis máxima 8 g/día. 5.- ES/I: igual que las penicilinas. Más efectos gastrointestinales que la amoxicilina (diarrea, aumento de las transaminasas). 6.- Ajuste IR/IH: FG 10-30: 15 mg/kg/dosis c/12 h; FG <10: 15 mg/kg/dosis c/24 h. No precisa ajuste en IH, aunque sí monitorización. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Amoclave®, Amoxicilina Clav®, Amoxiplus®, Augmentine®, Burmicin®, Clavucid®, Clavumox®, Duonasa®, Kelsopen®, Odontobiotic®: vo: comp. 500-875 (/125) mg; sobre 250-500-875 (/125) mg; susp. 100 (/12,5) mg/mL, susp. 125 (/31,25) mg/5 mL (ésta tiene más proporción de ácido clavulánico); iv/im: amp. 500 mg-1-2 g. Augmentine plus®: vo: en comp. de liberación retardada 1 g (/62,5). SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Tabla II. Dosis de antiinfecciosos utilizados en recién nacidos y prematuros Dosis (mg/kg/d) con intervalos de administración Antibiótico Menos de 2.000 g Más de 2.000 g 0-7 días 8-28 días 0-7 días 8-28 días >28 días Amoxicilinaclavulánico Ampicilina Azitromicina Aztreonam Cefazolina Cefepime Cefotaxima Ceftacidima Ceftriaxona Cefuroxima Clindamicina
vo
iv, im vo, iv iv iv, im iv, im iv, im iv, im iv, im iv, im vo, iv, im Cloranfenicol iv Eritromicina vo Imipemen iv Linezolid vo, iv Meropenem iv Metronidazol vo, iv Cloxacilina iv Penicilinaim benzatina Penicilinaiv sódica Penicilinaim procaína Piperacilina- iv tazobactam Rifampicina vo, iv Ticarcilina iv, im Ticarcilinaiv clavulánico 214
30 c/ 12 h 30 c/12 h
30 c/12 h
150 c/12 h 5 c/24 h 30 c/8 h 50 c/12 h 60 c/12 h 100 c/12 h 100 c/12 h 25 c/24 h 150 c/8 h 15 c/8 h
200 c/6 h 10 c/24 h 30 c/6 h 75 c/8 h 60 c/12 h 150 c/8 h 150 c/8 h 50 c/24 h 150 c/8 h 20 c/6 h
200 c/6 h 10 c/24 h 30 c/6 h 75 c/8 h 150 c/12 h 150 c/8 h 150 c/8 h 50 c/24 h 150 c/8 h 30 c/6 h
25 c/24 h 20 c/12 h
25 c/24 h 25 c/24 h 30 c/8 h 20 c/12 h 25 c/12 h 20 c/12 h 30 c/8 h 30 c/8 h 40 c/12 h 60 c/8 h 40 c/12 h 7,5 c/24 h 15 c/12 h 15 c/12 h 50 c/12 h 75 c/8 h 75 c/8 h 50.000 50.000 50.000 c/24 h c/24 h c/24 h 100.000 225.000 150.000 c/12 h c/8 h c/8 h 50.000 50.000 50.000 c/24 h c/24 h c/24 h 100 c/12 h 300 c/8 h 200 c/12 h
15 c/12 h 40 c/8 h 25 c/8 h 30 c/8 h 60 c/8 h 30 c/12 h 150 c/6 h 50.000 c/24 h 200.000 c/6 h 50.000 c/24 h 300 c/8 h
15-25 c/6 h 40 c/8 h 15-25 c/6 h 30 c/8 h 60 c/8 h 30 c/6 h 150 c/6 h 50.000 c/24 h 200.000 c/6 h 50.000 c/24 h 400 c/6 h
10 c/24 h 10 c/24 h 10 c/24 h 150 c/12 h 225 c/8 h 225 c/8 h 150 c/12 h 225 c/8 h 225 c/8 h
10 c/24 h 300 c/6 h 300 c/6 h
10 c/24 h 300 c/6 h 300 c/6 h
100 c/12 h 5 c/24 h 30 c/12 h 50 c/12 h 60 c/12 h 100 c/12 h 100 c/12 h 25 c/24 h 100 c/12 h 10 c/12 h
150 c/12 h 10 c/24 h 30 c/8 h 50 c/12 h 60 c/12 h 150 c/8 h 150 c/8 h 50 c/24 h 150 c/8 h 15 c/8 h
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Ampicilina 1.- Espectro antimicrobiano: similar a la amoxicilina. 2.- Indicaciones: igual que la amoxicilina pero iv. 3.- FC: mala biodisponibilidad oral, pero con los alimentos. Buena penetración en los tejidos y aceptable en el LCR. Metabolismo renal. 4.- Posología: vo/iv/im: 150-400 mg/kg/día c/6 h (en la meningitis 200-400 mg/kg/día). Dosis máxima 12 g/día. 5.- ES/I: igual que las penicilinas. Mayor frecuencia de exantema cutáneo en pacientes con mononucleosis. 6.- Ajuste IR/IH: FG 10-50: c/8; FG <10: c/12 h. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Britapen®: vo: en comp. 500 mg- 1 g; susp. de 250 mg/5 mL; iv/im: amp. 500 mg. Gobemicina®: vo: en cap. de 500 mg; iv/im: amp. de 250-500 mg-1 g. 9.- Nota: la ampicilina benzatina permite una liberación sostenida durante 24 horas y se ha utilizado en infecciones respiratorias de patógenos sensibles.
Anfotericina B deoxicolato 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico de amplio espectro. 2.- Indicaciones: Infecciones fúngicas causadas por especies sensibles de Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococus, Histoplasma, Absidia, Mucor y Rhizopus. Leishmania, Naegleria. Tratamiento de la leishmaniosis mucocutánea/visceral, pero no como terapia inicial. Pacientes ID con fiebre persistente. Para C. lusitaniae posee peor CMI. 3.- FC: vía parenteral. Metabolismo y excrección renal y hepática. 4.- Posología: iv/im: a 0,3-1,5 mg/kg/día c/24 h. Disolver sólo en suero glucosado. 5.- ES/I: fiebre, malestar, alteraciones gastrointestinales, cefalea y alteraciones neurológicas, tromboflebitis, alteraciones hematológicas, hipopotasemia y nefrotoxicidad. Interacciona con fármacos nefrotóxicos, corticoides, azoles, zidovudina. Produce reacciones de infusión que pueden mejorar con premedicación y enlentecimiento de la infusión. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa de ajuste aunque sí monitorización. 7.- RN: no descrita. 8.- Presentaciones comerciales: Fungizona®: iv: en amp. 50 mg.
Anfotericina B liposómica 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico. Tiene el mismo espectro que la anfotericina B deoxicolato. 2.- Indicaciones: para las micosis sistémicas graves. Tratamiento empírico de las micosis en pacientes con neutropenia grave, por procesos hematológicos o inmunosupresores. En la leishmaniasis visceral, es probablemente de elección en nuestro medio. 3.- FC: por vía parenteral. No hay eliminación renal. 4.- Posología: iv: a 3-5 mg/kg/día c/24 h. 5.- ES/I: hipotensión, taquicardia, fiebre, exantema, alteraciones gastrointestinales y hepáticas, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia). Interacciona con fármacos nefrotóxicos, ciclosporina y otros citotóxicos. Mejor tolerancia que la anfotericina B deoxicolato. 6.- Ajuste IR/IH: no es necesario. 7.- RN: igual que los pacientes pediátricos. 8.- Presentaciones comerciales: Ambisome®: iv: en amp. 50 mg. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Antimoniato de meglumina (Glucantime®) 1.- Espectro antimicrobiano: Leishmania. 2.- Indicaciones: Leishmaniasis visceral, cutánea y mucocutánea. Recurrencias en ID. 3.- FC: por vía parenteral (im/iv). Por vía intralesional en la forma cutánea. El metabolismo es hepático. Eliminación renal (90%). 4.- Posología: iv/im: a 20 mg/kg/día c/12-24 h, mínimo 20 días. Dosis máxima 850 mg/dosis. Intralesional: 1-3 mL, 2-3 veces/semana, 5-10 dosis. 5.- ES/I: alteraciones del electrocardiograma (ECG; inversión onda T y aumento QT), nefrológicas y hepatopatía. 6.- Ajuste IR/IH: Hay pocos datos. Evitarlo en la IH grave. 7.- RN: no descrita. 8.- Presentaciones comerciales: Glucantime®: iv/im: en amp. 1,5 g. Medicación (Med) extranjera.
Atazanavir 1.- Espectro antimicrobiano: antirretroviral (ARV) inhibidor de la proteasa (IP). Tratamiento ARV de alta actividad (TARGA) en pacientes VIH. 2. FC: metabolismo hepático. 3.- Posología: no esta aprobado su uso en lactantes. Aprobado para niños >6 años. Dosis (atazanavir/ritonavir): 15-25 kg: 150 mg/80 mg c/24 h. 25-32 kg: 200 mg/100 mg c/24 h. 32-39 kg: 250 mg/100 mg c/24 h >39 kg y adultos: 300 mg/100 mg c/24 h. En pacientes pediátricos naive >13 años y >39 kg, que no toleran ritonavir, se debería considerar administrar no potenciado, 400 mg/24 h. 4.- ES: hiperbilirrubinemia indirecta (reversible) e ictericia, cefalea, fiebre, artralgias, depresión, insomnio, mareo, náuseas, vómitos, diarrea y parestesias. Con menos frecuencia, prolongación del PR en el ECG, alteraciones de la conducción, bloqueos aurículo-ventriculares (AV), exantema, hepatotoxicidad, debut de diabetes mellitus, cetoacidosis. Menos frecuentes que con otros IP son las alteraciones de la redistribución grasa y las anormalidades lipídicas. 5.- Interacciones: interfiere en el metabolismo hepático de múltiples fármacos. Tenofovir, efavirenz y nevirapina disminuyen sus niveles plasmáticos; no se debe administrar con efavirez ni con nevirapina. Los antiácidos disminuyen su absorción: se debe administrar 2 horas antes o 1 hora después de los mismos. Evitar su uso con anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones. 6.- Advertencias: administrar con comida, realizar ECG previo al inicio del tratamiento, usar con precaución en pacientes con cardiopatía. Existe más riesgo de toxicidad hepática en pacientes con infección por virus hepatitis B o C o en pacientes con elevación de las transaminasas. 7.- Presentaciones comerciales: Reyataz®: cap. 100 mg, 150 mg, 200 mg y 300 mg.
Atovaquona-proguanil 1.- Espectro antimicrobiano: es un antimalárico. Atovaquona es sinérgica con sulfadiazina y pirimetamina para Toxoplasma y con azitromicina para Babesia. 2.- Indicaciones: tratamiento y profilaxis del P. falciparum resistente a cloroqui216
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na. Atovaquona: antiprotozooario (Toxoplasma, Pneumocystis). 3.- FC: buena absorción oral, buena distribución a los tejidos. Eliminación renal. 4.- Posología (dosis en forma de atovacuona; vo): tratamiento en niños 5-8 kg: 2 comp. pediátrico (CP); 9-10 kg: 3 CP; 11-20 kg: 1 comp. Comp. adultos (CA); 21-30 kg: 2 CA; 3140 kg: 3 CA; >40 kg: 4 CA. Tratar durante tres días. Profilaxis en niños 5-8 kg: ½ CP; 9-10 kg: ¾ CP; 11-20 kg. 1 CP; 21-30 kg: 2 CP; 31-40 kg: 3 CP; >40 kg: 1 CA. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales, hipersensibilidad, anemia, hiponatremia, insomnio y mareo. Interacciona con fenitoína, valproico, diazepam, anfotericina B, hipoglucemiantes, anticoagulantes, zidovudina, metoclopramida y rifampicina. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. Evitar si FG <10. 7.- RN: no indicado en <5 kg. 8.- Presentaciones comerciales: Malarone®: vo: comp. (CA) 100/250 mg; Malarone pediátrico®: comp. (CP) 25/62,5 mg.
Azitromicina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: S. aureus, Streptococcus del grupo A, B, C, F, G, Viridans, S. pneumoniae. Gramnegativos: Bordetella pertussis, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Pasteurella. Otros: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma, Plasmodium. Resistencia variable, a veces alta, de las bacterias grampositivas y gramnegativas (similar a otros macrólidos). 2.- Indicaciones: tratamiento de las infecciones respiratorias por patógenos sensibles (amigdalitis, OMA, sinusitis, neumonía), especialmente si existe alergia a la penicilina. Indicado para tosferina, infecciones por micobacterias atípicas, prevención y tratamiento en los pacientes VIH de la infección diseminada por micobacterias atípicas, linfadenitis en la enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae), enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia, chancroide, granuloma inguinal, gonorrea), infecciones gastrointestinales (E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter), mordedura de animales. 3.- FC: biodisponibilidad oral del 37%, volumen de distribución muy amplio, pobre penetración en el SNC. Metabolismo hepático. 4.- Posología: vo/iv: OMA: 10 mg/kg/día, c/24 h, 3 días. Faringitis: 12 mg/kg/día c/24 h, 5 días (o 20 mg/kg/d, 3 días). Gastroenteritis: 10 mg/kg/día c/24 h, 3 días. Neumonía: 10 mg/kg/día c/24 h, 5 días. Dosis adulto: 500 mg/día. 5.- ES/I: se tolera bien. Alteraciones gastrointestinales, ototoxicidad a dosis altas, alargamiento del intervalo QT, reacciones de hipersensibilidad. Interacciona con teofilina, carbamacepina, ciclosporina, warfarina, y con los inhibidores de la proteasa (menos que el resto de los macrólidos). 6.- Ajuste IR/IH: FG <10: 2,5 mg/kg/24 h. No precisa de un ajuste en IH. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Azitromicina®, Toraseptol®, Vinzam®, Zentavion®, Zitromax®: vo: en comp. 500 mg; sobre 150, 200, 250 y 500 mg; susp. 200 mg/5 mL; iv/im: sol. iv. 500 mg/5 mL. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Aztreonam 1.- Espectro antimicrobiano: gramnegativos: enterobacterias, H. influenzae, Pseudomonas aureginosa, Pasteurella, Neisseria, Aeromonas, Plesiomonas. 2.- Indicaciones: infecciones comunitarias o complicadas por microorganismos sensibles, en el tracto urinario, el tracto respiratorio inferior, la piel, los tejidos blandos y el abdomen. 3.- FC: no tiene biodisponibilidad oral, penetra en la mayoría de los tejidos, excepto en el SNC (aceptable en la meningitis). Eliminación renal. 4.- Posología: iv/im: a 90-150 mg/kg/día c/6-8 h. Dosis máx: 8 g/día. 5.- ES/I: alteraciones digestivas, cutáneas, aumento de las transaminasas, trombocitopenia, neutropenia, hipereosinofilia y prolongación del tiempo de coagulación. Interacciones con anticoagulantes orales; incompatible con vancomicina y metronidazol en la misma solución. Excepcional hipersensibilidad cruzada con otros ß-lactámicos. 6.- Ajuste IR/IH: FG 10-50: 15-20 mg/kg/dosis c/8 h; FG <10: 7-10 mg/kg/dosis c/8 h. No requiere ajuste en IH. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Azactam®: iv/im en sol. Inyec. 500/1.000 mg/4 mL.
Benznidazol 1.- Espectro antimicrobiano: Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). 2.- Indicaciones: enfermedad de Chagas. Más eficaz en la forma aguda. 3.- FC: biodisponibilidad oral del 90%. 4.- Posología: vo: 5-7,5 mg/kg/día c/12 h. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales y neurológicas. Hipersensibilidad. Evitar en el embarazo. 6.- Ajuste IR/IH: existen pocos datos. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Rochagan®: vo en comp. 100 mg. Med. extranjera.
Caspofungina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico. 2.- Indicaciones: candidiasis invasora, aspergilosis invasora refractaria a otros tratamientos, tratamiento anticipado de pacientes neutropénicos con fiebre. 3.- FC: vía parenteral. Metabolismo y eliminación lenta hepática y renal. Ficha técnica: no se ha estudiado de forma suficiente en ensayos clínicos en <12 meses. 4.- Posología: iv a 50 mg/m2/día c/24 h; dosis de carga de 70 mg/m2. 5.- ES/I: gastrointestinales, anemia, flebitis, cefalea, alteraciones cutáneas, fiebre y taquicardia. Aumenta un 20% el tacrólimus; la ciclosporina aumenta un 35% la caspofungina. Reducción de los niveles con efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifampicina, dexametasona y carbamazepina. 6.- Ajuste IR/IH: no es necesario. 7.- RN: no hay datos. Se ha utilizado a 1-2 mg/kg/día. Ficha técnica: <3 meses: 25 mg/m 2/d. 8.- Presentaciones comerciales: Cancidas ®: iv: amp. 70 mg, vial 50 mg. 218
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Cefalosporinas de primera generación (cefadroxilo, cefalexina, cefazolina y cefalotina) 1.- Espectro antimicrobiano (actividad predominante frente a grampositivos): grampositivos: Streptococcus A, B, C, G y F. Streptococcus grupo viridans, SAMS. Es peor frente a S. pneumoniae. Poca actividad frente a Enterococcus, Listeria y anaerobios.Gramnegativos: E. coli, H. influenzae, P. miriabilis. 2.- Indicaciones: infecciones de piel, osteoarticulares e ITU. Profilaxis quirúrgica. Suelen ser sinérgicas con aminoglucósidos. 3.- FC: vía exclusiva oral: cefadroxilo y cefalexina (buena biodisponibilidad, que disminuye con las comidas). Vía exclusiva parenteral: cefazolina y cefalotina. Buena difusión a tejidos; se difunde mínimamente al LCR. Eliminación fundamentalmente renal. 4.- Posología y presentaciones comerciales: cefadroxilo: vo a 30 mg/kg/día c/12 h. Osteomielitis, se deben considerar 60 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima 2 g/día. Duracef®: comp. 500 mg; susp. 250 mg/5 mL. Cefadroxilo sabater®: comp. 500 mg. Cefalexina: vo: 25-100 mg/kg/día c/6 h. Osteomielitis, 100 mg/kg/día c/6-8 h. Dosis máxima 4 g/día. Cefalexgobens®, Kefloridina®, Tolasporin®: vo en comp., 500 mg. Cefazolina: iv/im: 50-100 mg/kg/día c/8 h. En la osteomielitis 100 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima 6 g/día. Cefazolina iv: vial 1 g y 2 g; Caricef® iv: vial 500 mg y 1 g; Aureozolin®: iv, vial 1 g. Kurgan® iv: vial 500 mg, 1 g y 2 g; Tecfazolina® iv: vial 500 mg y 1 g. Cefalotina: iv: 75-150 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima 12 g/día. Cefalotina iv, vial 1 g. 5.- EF/I: hipersensibilidad y exantema (10% de pacientes con hipersensibilidad a la penicilina pueden presentarla); alteraciones gastrointestinales, vómitos, diarrea y alteración transitoria de las transaminasas; alteraciones hematológicas (eosinofilia, trombocitopenia, anemia hemolítica, neutropenia); nefritis intersticial, alteración de función renal; flebitis; fiebre medicamentosa. Interacciones con anticoagulantes orales, diuréticos de asa y probenecid. Incompatibles en la misma solución con aminoglucósidos. 6.- ajuste IR/IH: Ajustar según IR, aumentando el intervalo entre dosis. No precisan ajuste en IH. 7.- RN: véase la Tabla II.
Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor, cefprocilo, cefuroxima axetilo, cefuroxima, cefminox, cefoxitina (cefamicina), cefonicida) 1.- Espectro antimicrobiano: tiene mayor espectro frente a gramnegativos, manteniendo el espectro frente a grampositivos, y mejorado para neumococo. Grampositivos: Streptococcus A, B, C, G y F. Streptococcus grupo viridans, S. pneumoniae, SAMS. Son poco activas frente a Enterococcus, Listeria ni anaerobios. Gramnegativos (cefonicida y cefuroxima): N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae, enterobacterias. Anaerobios (cefminox y cefoxitina): incluido B. fragilis. 2.- Indicaciones: infecciones del tracto respiratorio (otitis, sinusitis, neumonía adquirida en la comunidad; especialmente cefuroxima). Infecciones cutáneas e infecSECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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ciones urinarias, osteomielitis y artritis producidas por microorganismos sensibles. Infecciones intraabdominales (cefminox y cefoxitina). 3.- FC: vía exclusiva oral: cefaclor, cefprocilo y cefuroxima axetilo (buena biodisponibilidad, que disminuye con las comidas). Vía exclusiva parenteral: cefminox, cefoxitina, cefonicida y cefuroxima. Buena difusión a tejidos y mínimamente al LCR (excepto cefuroxima; es inadecuado para la meningitis). Eliminación fundamentalmente renal. 4.- Posología y presentaciones comerciales: Cefaclor: 20-40 mg/kg/día c/8-12 h. Dosis máxima 2 g/día. Ceclor®: vo: caps. 250-500 mg; comp. 500 mg; comp. retard 750 mg; sobre 125-250-500 mg; susp. 125 mg/5 mL-susp. 250 mg/5 mL. Cefaclor® comp. 500 mg. Cefprocilo: 10-15 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima 1 g/día. Brisoral®: comp. 250-500 mg; susp. 125 mg/5 mL-susp. 250 mg/5 mL. Cefuroxima-axetilo: 30 mg/kg/día c/12 h. Osteomielitis 60 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima 1g/día. Zinnat®, Selan®, Nivador®: comp.125-250-500 mg; sobre 125-250-500; susp. 125 mg/5 mL-susp 250 mg/5 mL. Cefminox iv: 1-2 g/8 h. Dosis máxima 9 g/día. Tencef®: vial 2 g. Cefoxitina: iv/im: 80-160 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima 12 g/día. Cefoxitina®: iv/im: vial 1 g. Cefonicida: iv/im: 50 mg/kg/día c/24 h. Dosis máxima 2 g/día. Monocid®: iv/im: vial 500 mg-1 g. Cefonicid®: iv/im: vial 500 mg-1 g. Cefuroxima: iv/im: 75-150 mg/kg/día c/8 h. Osteomielitis 150 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima 6 g/día. Curoxima®: iv/im: vial 250-750-1500 mg. Cefuroxima®: iv/im: vial 750-1500 mg. 5.- ES/I: véanse cefalosporinas de primera generación. 6.- Ajuste IR/IH: precisan ajustar según IR, aumentando el intervalo entre dosis. No ajuste en IH. 7.- RN: véase la Tabla II.
Cefalosporinas de tercera generación (cefixima, cefpodoxima-proxetilo, ceftibuteno, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima): 1.- Espectro antimicrobiano (mayor espectro frente a gramnegativos, reduciendo el espectro frente a grampositivos; cefotaxima y ceftriaxona, muy buena cobertura de S. pyogenes y S. pneumoniae): grampositivos: Streptococcus A, B, C, G y F. Streptococcus grupo viridans, S. pneumoniae. Peor cobertura de Staphylococcus. Listeria y Enterococcus son resistentes. Gramnegativos: cobertura amplia de N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae, enterobacterias. P. aeruginosa (ceftazidima). No cubre anaerobios. 2.- Indicaciones: múltiples. Infecciones graves producidas por gramnegativos. Meningitis bacteriana de la comunidad, neumonías, ITU graves, sepsis o sospecha de infección bacteriana grave (IBG). Infecciones por Pseudomonas (ceftazidima). Orales (cefixima): pielonefritis e infecciones por Salmonella y Shigella. 3.- FC: vía exclusiva oral de cefixima, cefpodoxima-proxetilo, ceftibuteno, cefditoreno. Vía exclusiva parenteral de cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima. Buena difusión a tejidos y LCR (parenteral). Eliminación fundamentalmente renal. Ceftriaxona tiene una eliminación del 30% biliar. 4.- Posología y 220
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presentaciones comerciales: Cefixima: 8 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima 400 mg/día. Denvar®, Necopen®: caps. 200-400 mg; sobre 100-200-400 mg; susp. 100 mg/5 mL. Cefixima®: caps. 200-400 mg; susp. 100 mg/5 mL. Cefpodoximaproxetilo: 8 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima 400 mg/día. Otreon®: comp. 100200 mg; susp. 40 mg/5 mL. Instana®: comp. 100-200 mg; susp. 40 mg/5 mL. Ceftibuteno: 8-10 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima 400 mg/día. Biocef®, Cedax®: caps. 400 mg; susp. 180 mg/5 mL. Cefditoreno: 200-400 mg/12 h (>12 años). Dosis máxima 800 mg/día. Melact® Spectracef® Telo®: comp. recubierto 200-400 mg. Cefotaxima: im/iv: 100-150 mg/kg/día c/6-8 h (meningitis 200 mg/kg/día; meningitis neumocócica 300 mg/kg/día). Dosis máxima 12 g/día. Cefotaxima®, Claforan®: vial de 250 mg-500 mg-1 g-2 g. Ceftriaxona: im/iv: 50-75 mg/kg/día c/12-24 h (meningitis ≥100 mg/kg/día). Máximo 4 g/día. Ceftriaxona® Rocefalin® iv/im: vial 250 mg-500 mg-1 g-2 g. Ceftazidima: im/iv: 100-150 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima 6 g/día. Ceftacidima®, Fortam®, Kefamin®: iv/im: vial 250 mg-500 mg-1 g2 g. 5.- ES/I: véanse cefalosporinas de primera generación. También pseudolitiasis (ceftriaxona) y anemia hemolítica. 5.- Ajuste IR/IH: precisan ajustar según IR, aumentando el intervalo entre dosis. Precisan ajuste de dosis en IH grave. 6.- RN: véase la Tabla II. Evitar la ceftriaxona.
Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima): 1.- Espectro antimicrobiano (ligeramente superior a las de 3ª generación frente a gramnegativos con ß-lactamasas cromosómicas inducibles): grampositivos como Streptococcus A, B, C, G y F. Streptococcus grupo viridans, S. pneumoniae. SAMS. Listeria y Enterococo son resistentes. Gramnegativos como N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae, enterobacterias, P. aeruginosa. Regular cobertura de anaerobios. 2.- Indicaciones: infecciones graves de piel y tejidos blandos, neumonía e infección del tracto urinario. Infecciones en pacientes neutropénicos. 3.- FC: por vía parenteral. Buena difusión a tejidos y LCR. Eliminación fundamentalmente renal. 4.- Posología: dosis iv/im: 100-150 mg/kg/día c/8-12 h. Dosis máxima de 6 g/día. 5.- ES/I: véanse cefalosporinas de primera generación. 6.- Ajuste IR/IH: IR, ajustar aumentando el intervalo entre dosis si FG <10. No en IH. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Maxipime®: iv/im: vial de 500 mg-1 g-2 g.
Cidofovir 1.- Espectro antimicrobiano: activo frente a CMV (10 veces superior a ganciclovir), VHS y VVZ. Actividad in vitro frente a VEB, virus herpes hominis (VHH)-6, VHH-8, poliomavirus, adenovirus, virus papiloma humano (VPH), y poxvirus. 2.- Indicaciones: retinitis por CMV en VIH. Tratamiento del VHS y VVZ resistentes a aciclovir. Poca experiencia en niños; se ha utilizado en el tratamiento del adenovirus en el TPH (trasplante de progenitores hematopoyéticos). 3.- FC: escasa biodispoSECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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nibilidad oral. Sólo existe presentación iv. Administrar lentamente y con probenecid. Eliminación renal (90%). 4.- Posología: vía iv: 5 mg/kg/dosis cada semana durante 3 semanas, y luego la misma dosis cada 2 semanas. Dosis máxima 5 mg/kg. 5.- ES/I: insuficiencia renal (puede ser irreversible; usar con probenecid y prehidratar), neutropenia, cefalea, alteraciones oculares (uveítis, iritis), alteraciones cutáneas y gastrointestinales. Evitar administrar con fármacos nefrotóxicos. 6.- Ajuste IR/IH: FG 50-90: 3 mg/kg/semana; Cuando FG <50 se debe evitar. Suspender si empeora la IR o comienza a haber proteinuria. No existen estudios en IH. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Vistide®: iv en amp. 375 mg.
Ciprofloxacino 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: S. pneumoniae, S. aureus, Enterococcus faecalis. Es peor frente a S. pyogenes. Gramnegativos: Aeromonas, Acinetobacter, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter, C. jejuni, Proteus, Serratia, P. aureginosa, Morganella morganii, Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Yersinia, Brucella, F. tularensis. Es activo frente a L. pneumophila, Rickettsia, ántrax, M. tuberculosis y algunas atípicas. 2.- Indicaciones: alternativa al tratamiento oral en las infecciones por gramnegativos, infecciones por microorganimos multirresistentes, reagudizaciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística (regular actividad antineumocócica), ITU complicadas, infecciones entéricas en países en vías de desarrollo (Campylobacter puede ser resistente), OMA refractaria, otitis externa, erradicación de portadores nasofaríngeos de meningoco, tratamiento ambulatorio de pacientes con fiebre y neutropenia de bajo riesgo. Puede ser sinérgica con ß-lactámicos. Evitar en < 18 años si existe una alternativa. 3.- FC: alta biodisponibilidad oral, con buena penetración intracelular y en tejidos, pero poco en el LCR. Eliminación renal, biliar y fecal. 4.- Posología: vo: 20-40 mg/kg/día c/12 h. Dosis máx: 2 g/24 horas. Vía iv: 20-30 mg/kg/día c/8-12 h. Dosis máx: 1,5 g/24 horas. 5.- ES/I: se tolera bien. Interacciona con rifampicina, fenitoína, hierro, ciclosporina, anticoagulantes y antiácidos. Produce artropatía en estudios en animales jóvenes (no visto en humanos). 6.- Ajuste IR: FG 10-50: 7,5 mg/kg/12 h; FG < 10: 5 mg/kg/12 h. No ajuste en IH. 7.- Presentaciones comerciales: Por vi oral: Cetraxal susp®: 500 mg/5 mL, 250 mg/5 mL. Ciprofloxazino®: comp. 250, 500, 750 mg. Ciprofloxacino solcución para perfusión: 2 mg/mL. Gotas óticas: Baycip solución ótica®, Cetraxal ótico®, Aceoto®, Septocipro ótico®.
Claritromicina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes. Gramnegativos: H. influenzae, M. catarrhalis, Helicobacter pylori, P. Multocida. Otros: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Mycobacterium aviumcomplex, B. burgdorferi. Resistencia de grampositivos y gramnegativos simi222
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lar a la azitromicina. 2.- Indicaciones: tratamiento de las infecciones respiratorias por patógenos sensibles (amigdalitis, OMA, sinusitis, neumonía), especialmente si existe alergia a la penicilina; tosferina; infecciones por micobacterias atípicas (incluida la prevención y tratamiento en pacientes VIH); infección por H. pylori . 3.- FC: tiene regular biodisponibilidad oral (50%55%). Penetra bien en muchos tejidos, pero no en el SNC. Tiene metabolismo hepático y eliminación renal y biliar. 4.- Posología: por vía oral a 15 mg/kg/día c/12 h. Dosis máx: 1 g/día. 5.- ES/I: igual que la azitromicina. Aumenta más la concentración de fármacos metabolizados por la P-450 (es preferible la azitromicina en los niños con VIH). Interacciona con la carbamazepina y la rifabutina. 6.- Ajuste IR/IH: con FG <10: 3,5 mg/kg/12 h. Evitarlo en caso de IH (no hay datos). 7.- Presentaciones comerciales: Claritromicina ®, Bremon ®, Klacid ®, Kofron ®: comp. 250 mg, 500 mg; sobre 500 mg; susp. 125 mg/5 mL, susp. 250 mg/5 mL.
Clindamicina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: Streptococcus grupo A, B, S. pneumoniae, S. aureus. Anaerobios: B. fragilis, Fusobacterium, Peptosptreptococcus, Peptococcus, Actinomyces, Propinobacterium, Clostridium perfringens. Protozoos. Actividad frente a Plasmodium, Toxoplasma, Pneumocystis y Babesia. 2.- Indicaciones: infecciones intraabdominales por anaerobios, infecciones profundas de cabeza y cuello, neumonía (espirativa o de la comunidad), erradicación de S. pyogenes de faringe en faringoamigdalitis persistente o recurrente, infecciones de piel, tejidos blandos y huesos, infecciones por S. aureus, incluso por S. aureus meticilin-resistente (SAMR) comunitario (SAMR-C). Tratamiento de las infecciones mediadas por toxinas causadas por S. aureus y S. pyogenes. En combinación para el tratamiento de algunas infecciones por protozoos. 3.- FC: buena biodisponibilidad oral (90%), penetra bien en la mayoría de los tejidos. Adecuda penetración en el SNC en caso de inflamación o abscesos. Metabolismo hepático. Excreción biliar. 4.- Posología: vo: 1030 mg/kg/día c/8-6 h. Dosis máx: 2,7 g/día; iv/im: 20-40 mg/kg/día c/6-8 h. Dosis máx: 4,8 g/día. 5.- ES: intolerancia digestiva, diarrea, exantema, leucopenia, neutropenia, hipereosinofilia, hepatotoxicidad, colitis pseudomembranosa (<5%), bloqueo neuromuscular. 6.- Interacciones: los aminoglucósidos aumentan el riesgo de toxicidad renal de saquinavir, eritromcina (antagonismo), ciclosporina. 7.- Ajuste IR/IH: no precisa en la IR. Disminuir la dosis en IH grave o IRl asociada. 8.- RN: véase la Tabla II. 9.- Presentaciones comerciales: Clindamicina®, Clinwas®, Dalacin®: vo: caps. 150 mg, 300 mg, susp. mg/mL; iv/im: amp. 300 mg/2 mL, 600 mg/4 mL. Existen varios preparados tópicos para el acné (gel) o la vaginosis bacteriana (óvulos). SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Cloroquina 1.- Espectro antimicrobiano: antimalárico. Actividad frente E. hystolítica. 2.- Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la malaria sensible a cloroquina especialmente por P. ovale, P. malariae y una gran mayoría de P. vivax. P. falciparum con frecuencia es resistente. Tratamiento de algunas conectivopatías. 3.- FC: buena absorción oral, buena distribución, eliminación renal. Se debe comprobar la existencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD). 4.- Posología: vo: para tratamiento 10 mg/kg, posteriormente 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 horas después. Dosis máxima 600 mg. Profilaxis 5 mg/kg/semana, desde una semana antes a 6 semanas después. Dosis máxima 300 mg. 5.- ES/I: gastrointestinales, visión borrosa, alteraciones neurológicas, fotosensibilidad. Interacciona con antiácidos, ampicilina, cimetidina, clorpromazina, penicilamina, ciclosporina, digoxina y otros antimaláricos. Contraindicada en psoriasis, porfiria y úlcera gástrica. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa ajuste, salvo FG <10. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Resochin®: vo: en comp. 250 (150 mg cloroquina base).
Cloxacilina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: SAMS. Es menos activo frente a estrepcococos que la penicilina. Enterococcus es resistente. 2.- Indicaciones: infecciones producidas por SAMS en cualquier localización: piel, neumonía, osteoarticular, meningitis. 3.- FC: mala biodisponibilidad oral (no dar con alimentos). Buena penetración tisular. Aceptable penetración en el LCR. Eliminación renal. 4.- Posología: vo/iv: 50-100 mg/kg/día (meningitis hasta 200 mg/kg/día) c/6 h. Dosis máxima 4 g/día. 5.- ES/I: igual que el resto de las penicilinas. Puede causar flebitis, o leucopenia en tratamientos prolongados. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa, salvo FG <10. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Orbenin®: vo: comp. 500 mg; susp. 125 mg/5 mL; iv: amp. 500 mg-1 g. Anaclosil®: vo: comp. 500 mg; iv: amp. 500 mg-1 g. Cloxacilina Normon®: iv: amp. 500 mg-1 g.
Colistina 1.- Espectro antimicrobiano: polimixina con actividad bactericida frente a bacilos gramnegativos: muchas enterobacterias (Serratia y Proteus pueden ser resistentes), Pseudomonas, Acinetobacter y >50% de S. maltophilia. 2.- Indicaciones: infecciones por bacilos gramnegativos (BGN) multirresistentes. Tratamiento inhalado de infección por Pseudomonas en la fibrosis quística. Puede ser sinérgico con el cotrimoxazol. 3.- FC: no hay absorción oral. Se administra iv o inhalada. Eliminación renal. Poca penetración en el LCR. 4.- Posología: iv: 50.000 U/kg/día (4 mg/kg/día-2,5-5 mg/kg/día-) c/8 h. Máx. 3 mill U/8 h inhalada: 1-2 mill U/812 h (50.000 U/kg/día en <50 kg). 5.- ES/I: puede producir nefrotoxicidad, neurotoxicidad y bloqueo neuromuscular. Los aminoglucósidos y la vancomicina pue224
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den potenciar la toxicidad. Puede producir flebitis, o leucopenia en los tratamientos prolongados. 6.- Ajuste IR/IH: Aumentar intervalo en IR: FG 30-50 c/12 h; FG <40: c/24-48 h. No precisa en IH. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: colistimetato de sodio GES®: iv/inhalado: vial 1 mill U (80 mg). Promixin®: inhalado en vial 1 mill U.
Daptomicina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos; la mayoría son sensibles, incluyendo SAMR, neumococo resistente a penicilina y Enterococcus resistente a vancomicina. 2.- Indicaciones: infecciones por grampositivos resistentes a otros antibióticos, especialmente en infecciones de piel y partes blandas, y en la bacteriemia. 3.- FC: iv. Eliminación renal. Volumen de distribución muy bajo. Mala penetración en el tejido pulmonar y el LCR. 4.- Posología: iv: 4 mg/kg/día c/24 h (hasta 6 mg/kg/día en los adultos). Poca experiencia en niños. 5.- Efectos secundarios/interacciones: miopatía tóxica. Se debe hacer control de la CPK. 6.- Ajuste IR/IH: FG <30: c/48 h. No hacer cambios en la IH. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Cubicin® iv: amp. 350 mg-500 mg.
Darunavir 1.- Espectro antimicrobiano: antirretrovirales inhibidores de la proteasa. TARGA en pacientes VIH. 2.- FC: metabolismo hepático. 3.- Posología: no debe utilizarse en <6 años. Dosis para 20-30 kg (darunavir/ritonavir): 375 mg/50 mg c/12 h; para 30-40 kg: 450 mg/60 mg c/12 h para ≥40 kg: 600 mg/100 mg c/12 h. Adolescentes y adultos: 800 mg/100 mg c/24 h Combinado con maraviroc: 600 mg/100 mg c/12 h. Administrar con comida. 4.- ES: en general, buena tolerancia. Puede producir diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y fatiga. Menos frecuentes: exantema, síndrome de Stevens-Johnson, fiebre, hipertransaminasemia, alteraciones lipídicas. Raros: debut de diabetes, hiperglucemia, cetoacidosis, exacerbación de la cetoacidosis, sangrado espontáneo en las hemofilias, disfunción hepática. Es una sulfonamida. 5.- Interacciones: se metaboliza por el citocromo P-450, y puede interaccionar con todos los fármacos que utilicen este mismo sistema. Interacciona con los anticonceptivos. 6.- Ajuste IR/IH: hay pocos datos. Probablemente, sólo necesita ajustes en caso de IR/IH graves. 7.- Presentaciones comerciales: Prezista®: vo: comp. 75, 400 y 600 mg.
Didanosina (ddI) 1.- Espectro antimicrobiano: antirretroviral (análogo de nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento del VIH como parte de la terapia combinada. 3.- FC: buena biodisponibilidad. En niños con superficie >0,5 m2 puede usarse c/24 h, igual que las cápsulas gastrorresistentes. Metabolismo hepático y eliminación renal. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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4.- Posología: vo en solución oral en niños de 2 semanas a 8 meses 200 mg/m2/día c/12 h (si hay alteración neurológica 300 mg/m2/día); en >8 meses: 240 mg/m2/día c/12 h, en niños naive >3 años: 240 mg/m2/día c/24 h. En cápsulas: 20-25 kg: 200 mg/24 h. Adolescentes y adultos: <60 kg: 250 mg/24 h; >60 kg: 400 mg/ 24 h. 5.- ES/I: intolerancia gastrointestinal. Son menos frecuentes la neuropatía periférica, las alteraciones electrolíticas (acidosis láctica, hiperuricemia), hiperlipemia y lipodistrofia. Raramente produce pancreatitis, hipertransaminasemia, depigmentación retiniana periférica. Interacciona con ganciclovir y rivabirina. Se debe evitar combinarlo con estavudina (d4T). Reducir dosis con tenofovir. 6.- Ajuste IR/IH: FG <60, disminuir la dosis. 7.- RN: a partir de 2 semanas (véase arriba). 8.- Presentaciones comerciales: Videx®: vo: comp 25-50-100-150 mg; caps. 125200-250-400 mg; susp. 10 mg/mL (guardar en frigorífico, agitarse antes de usar).
Dietilcarbamazina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario y, sobre todo, un microfilaricida. 2.- Indicaciones: indicado en el tratamiento de las microfiliarias (W. bancrofti, B. malayi, L. loa, B. timori, O. volvulus; también M. streptocerca y Toxocara). Se debe evitar en la oncocercosis por posible lesión ocular por reacción inflamatoria. 3.- FC: tiene una aceptable disponibilidad oral, con metabolismo hepático escaso y eliminación renal. 4.- Posología: vo, primer día 1 mg/kg/día c/24 h; segundo día, 2 mg/kg/día c/12 h; tercer día 4 mg/kg/día c/12 h; días 421, dosis de 6 mg/kg/día c/8 h. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales, cefalea y mialgias. Reacción de hipersensibilidad a la muerte de las microfiliarias de carácter local o sistémico (dosis progresivas). 6.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis en IR. No es preciso disminuirla en la IH. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Notezine®: vo: comp 100 mg. Med. extranjera.
Doxiciclina 1.- Espectro antimicrobiano: es muy amplio; grampositivos y gramnegativos. Actynomices, M. pneumoniae, Chlamydia, C. psittaci, Ureaplasma, M. hominis, Rickettsia, Erlichia, espiroquetas, Brucella, Plasmodium, muchos anaerobios. 2.- Indicaciones: tratamiento de las infecciones por bacterias sensibles en los mayores de 8 años. En los menores de 8 años, se debe valorar su uso según riesgo-beneficio, y evitar la larga duración. Indicado en: fiebre manchada de las Montañas Rocosas, turalemia, brucelosis, enfermedad de Lyme, acné, infecciones de transmisión sexual (Chlamydia) y para la sífilis cuando existe alergia al tratamiento de elección. 3.- FC: Buena biodisponibilidad oral. Se debe evitar administrar con lácteos y hierro. El metabolismo es hepático y la eliminación renal y biliar. Existe poca penetración en el LCR. 4.- Posología: iv/vo: 2-4 mg/kg/día c/12-24 h. Máx: 100 mg/1224 h. Vía iv: infusión en 2 horas. 5.- ES/I: produce cloración permanente de la 226
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dentadura en los menores de 8 años (menos que con las tetraciclinas), hipoplasia del esmalte, alteraciones digestivas, anemia hemolítica. Interacciona con barbitúricos, hidantoína, carbamacepina, rifampicina, antiácidos, ciclosporina y dicumarínicos. 6.- Ajuste IR/IH: FG <30: c/24 h. No precisa en IH. 7.- RN: contraindicada. 8.- Presentaciones comerciales: Doxiciclina Normon®, Doxiclat®, vo: 100 mg. Proderma® vo: 50 mg-100 mg-200 mg. Vibracina® vo: sol. 50 mg/5 mL. Vibravenosa® iv: amp. 100 mg/5 mL.
Efavirenz (EFV) 1.- Espectro antimicrobiano: ARV (no análogo de la transcriptasa inversa). 2.- Indicaciones: tratamiento VIH-1 como parte de la terapia combinada. 3.- FC: buena biodisponibilidad oral (mejor con comida grasa), metabolismo hepático y eliminación renal y fecal. 4.- Posología: vo entre 10-15 kg: 200 mg c/24 h; de 1520 kg: 250 mg c/24 h; de 20-25 kg: 300 mg c/24 h; de 25-32,5 kg: 350 mg c/24 h; de 32,5-40 kg: 400 mg c/24 h; >40 kg y adultos: 600 mg c/24 h. Se recomienda tomar antes de dormir. 5.- ES/I: produce exantema, prurito, hiperlipidemia, hipertransaminasemia, diarrea, alteraciones del SNC (más frecuente en los adultos; suelen ser transitorios) como alucinaciones, pesadillas, insomnio, confusión, agitación y euforia. Está contraindicado en el embarazo. Induce algunas enzimas del P-450. Disminuye los niveles de inhibidores de la proteasa. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no es recomendable en menores de 3 años. 8.- Presentaciones comerciales: Sustiva®: vo: en comp. 600 mg; caps. 50-100-200 mg.
Emtricitabina (FTC) 1.- Espectro antimicrobiano: ARV (análogo nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento del VIH en terapia combinada. Actividad anti-virus de la hepatitis B (VHB). 3.- FC: posee buena biodisponibilidad oral (profármaco de 3TC). Tiene metabolismo hepático y eliminación renal. 4.- Posología: vo en menores de 4 meses: <33 kg: 6 mg/kg/día c/24 h; >33 kg: 200 mg/24 h. 5.- ES/I: puede producir cefalea, náuseas, diarrea, hiperpigmentación de palmas y plantas, exantema, anemia, neutropenia, aumento de la CPK. Menos frecuentemente produce: acidosis láctica (escasa), hipertransaminasemia, hepatomegalia y pancreatitis. Tiene buena tolerancia, en general. 6.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis en la IR. 7.- Dosis RN: hay pocos estudios. 8.- Presentaciones comerciales: Emtriba® vo: caps. 200 mg; susp. 10 mg/mL.
Enfuvirtida 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la fusión, TARGA en pacientes VIH-1. 2. -FC: administración subcutánea. Tiene metabolismo hepático. 3.- Posología: aprobado para mayores de 6 años. Se inyecta SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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en: el brazo, la cara anterior del muslo o el abdomen. La dosis para niños ≥6 años es de 2 mg/kg/12 h. Para adolescentes/adultos es de 90 mg/12 h. 4.- ES: produce frecuente reacciones locales en los lugares de la inyección con: dolor, induración, eritema, nódulos, quistes, prurito y equímosis (de 3-7 días). Menos frecuentemente produce: aumento de neumonías bacterianas y celulitis. En casos raros, produce hipersensibilidad, hipertransaminasemia, reacciones inmunes por inmunocomplejos, distress respiratorio, glomerulonefritis y síndrome de Guillain-Barré. 5.- Interacciones: no se han descrito interacciones significativas. 6.- Advertencias: se debe instruir sobre la técnica de inyección. Tras la reconstitución, se debe inyectar de modo inmediato o conservar en el frigorífico. Se debe inyectar cada vez en un lugar distinto. Tras la inyección se debe poner calor, frío o masajear la zona. Buscar atención médica inmediata ante reacciones de hipersensibilidad. 7.- Presentaciones comerciales: Fuzeon®: solución para inyección de 108 mg. Se reconstituye con agua estéril a una concentración de 90 mg/mL.
Eritromicina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: C. diphtheriae, Corynebacterium minutissimum, L. monocitogenes, S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes; gramnegativos: B. pertussis, L. pneumophila, N. gonorrhoeae, Campylobacter . H. influenzae (50%); otros: C trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae, T. pallidum, U. urealiticum . La resistencia de grampositivos y gramnegativos es similar a la de azitromicina. 2.- Indicaciones: tosferina (tratamiento y profilaxis). Infección por Chlamydia en el neonato, neumonía atípica, alternativa a las penicilinas en pacientes alérgicos: faringitis estreptocócica, sinusitis, OMA e impétigo. Gastroenteritis por Campylobacter . 3.- FC: pobre absorción oral. Penetra bien en la mayoría de los tejidos excepto en el SNC. Tiene metabolismo hepático. 4.- Posología: vo: entre 2040 mg/kg/día c/6-12 h, con dosis máx de 4 g/día; vía iv: a 20-40 mg/kg/día c/6 h, con dosis máxima de 4 g/día; vía tópica para el acné y la conjuntivitis. 5.- ES/I: igual que con la azitromicina. Produce más alteraciones gastrointestinales (la forma estolato sienta mejor), y tiene toxicidad hepática. Se ha asociado a estenosis hipertrófica del píloro en los menores de 6 semanas (se debe evitar). Produce flebitis si se administra por vía iv (se debe prefundir en 1 hora). Es un inhibidor enzimático (P-450). Tiene múltiples interacciones: con anticoagulantes y anticonceptivos orales. 6.- Ajuste IR/IH: con FG <10 se debe disminuir la dosis el 50%-75%. No necesita ajuste en la IH. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Bronsema®, Ertrogobens®, Pantomicina ®, Eritromicina ®: vo: en comp. 500 mg; en sobre 1 g, 250 mg, 500 mg; en susp. 150 mg/5 mL; iv/im: en amp. 1 g. 228
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Ertapenen 1.- Espectro antimicrobiano: igual que imipenen. No cubre P. aeruginosa ni Acinetobacter. 2.- Indicaciones: igual que meropenem. 3.- FC: no se administra por vo. Se distribuye bien en los líquidos intersticiales. Se desconoce cuál es su penetración en el SNC. Metabolismo hepático. 4.- Posología: iv/im: 30 mg/kg/día c/12-24 h. Dosis máx: 1 g/día. 5.- ES: produce alteraciones gastrointestinales, hipetransaminasemia, hipersensibilidad, flebitis. 6.- Interacciones: se debe evitar administrar con probenecid, disminuye la concentración de ácido valproico. 7.- Ajuste IR: con FG menor de 30: administrar el 50% de la dosis. No precisa ajuste en la IH. 8.- RN: evitarlo en los menores de 3 meses. 9.- Presentaciones comerciales: Invanz®: vial 1 g.
Espiramicina 1.- Espectro antimicrobiano: es un macrólido usado como antiprotozoario. 2.- Indicaciones: toxoplasmosis en la embarazada. 3.- FC: véase eritromicina. 4.- Posología: vo: a 50-100 mg/kg/día c/8-12 h. Dosis máxima de 4 g día. 5.- ES/I: véase eritromicina. No interfiere con la P-450. 6.- Ajuste IR/IH: sin cambios salvo en la IH grave. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Rovamycine® por vo: comp. de 500 mg.
Estavudina (d4T) 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral (análogo de nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento VIH como parte de la terapia combinada. Está en desuso por los efectos secundarios (acidosis láctica y lipoatrofia). 3.- FC: es de administración oral exclusiva, con buena biodisponibilidad con las comidas. 4.- Posología: vo durante 14 días en pacientes de 30 kg o menos: 1 mg/kg c/12 h; en mayores de 30 kg: 30 mg c/12 h; en mayores de 60 kg: 40 mg/12 h. 5.- ES/I: intolerancia gastrointestinal, exantema, hiperlipemia, cefalea y lipoatrofia. Menos frecuentes son: neuropatía periférica, pancreatitis, hipertransaminasemia, esteatosis, hepatomegalia y acidosis láctica. No administrar con zidovudina. Evitar su uso con didanosina. 6.- Ajuste IR/IH: disminuir la dosis con FG menor de 25. 7.- RN de 1-14 días: 0,5 mg/kg c/12 h. En el resto, actuar igual que con los adultos. 8.- Presentaciones comerciales: Zerit® vo: en caps. 1520-30-40 mg; en susp. 1 mg/mL.
Estreptomicina 1.- Espectro antimicrobiano: Brucella, Franciscella, M. tuberculosis, M. bovis y Yersinia (incluyendo Y. pestis), algunas micobacterias atípicas. Es sinérgico con los ß-lactámicos para Streptococcus y Enterococcus. 2.- Indicaciones: tuberculosis que precise tratamiento parenteral (meningitis, tuberculosis grave). Amicacina iv podría SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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ser equivalente. 3.- FC: igual que la amicacina. 4.- Posología: im: a 20-30 mg/kg/día c/12-24 h. Dosis máx de 1-2 g/día. 5.- ES/I: igual que la amicacina. 6.- Ajuste IR/IH: con FG 10-50: 10 mg/kg/24-48 h; con FG <10: 5 mg/kg/48-72 h. No precisa ajuste en la IH. 7.- Presentaciones comerciales: Estreptomicina® im: vial 1 g.
Etambutol 1.- Espectro antimicrobiano: M. tuberculosis, micobacterias atípicas. Es bacteriostático. 2.- Indicaciones: es un tuberculostático de primera línea, y se usa para la infección por micobacterias atípicas. 3.- FC: tiene buena disponibilidad por vo (80%). Su metabolismo es hepático y la eliminación renal. 4.- Posología: vo: 15 mg/kg/día c/24 h. La dosis máxima es de 2,5 g/día. Se debe administrar con la comida. 5.- ES: produce hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, neuropatía periférica, neuritis retrobulbar (raro con ≤15 mg/kg), hiperuricemia. 6.- Interacciones: con etionamida y antiácidos (disminuyen la absorción). 7.- Ajuste IR: con FG de 10-50: 15-25 mg/kg/36 h; con FG <10: 15-25 mg/kg/48 h. No requiere ajuste en la IH. 8.- Presentaciones comerciales: Myambutol® vo: grag. 400 mg.
Famciclovir 1.- Espectro antimicrobiano: contra el grupo herpes, similar a aciclovir. Es el profármaco de penciclovir. 2.- Indicaciones: herpes genital, herpes labial recurrente y herpes zóster. No hay estudios en los niños. 3.- FC: hay buena biodisponibilidad oral. Tiene eliminación renal. 4.- Posología: vo: variable según indicación, 125-750 mg c/8-12 h. 5.- ES/I: similar a aciclovir. 6.- Ajuste IR/IH: reducir la dosis en los pacientes con IR. 7.- RN: no se administra. 8.- Presentaciones comerciales: Ancivin®, Famvir® vo: en comp. 125-250-750 mg.
Flucitosina 1.- Espectro antimicrobiano: fundamentalmente se usa para Candida (no C. krusei) y C. neoformans. 2.- Indicaciones: se usa en combinación con anfotericina B o con azoles para el tratamiento de las infecciones graves (meningitis). 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral. Tiene buena penetración en los tejidos, incluido el LCR. Posee eliminación renal. 4.- Posología: vo: a 50-150 mg/kg/día c/6 h. Adultos: a 25-37,5 mg/kg/6 h. 5.- ES/I: mielosupresión, intolerancia digestiva, hepatotoxicidad. Se debe procurar un valle mayor de 25 μg/mL y un pico menor de 100 μg/mL. 6.- Ajuste IR/IH: se debe aumentar el intervalo si la FG es menor de 50. 7.- RN: 100 mg/kg/día c/12 h.
Fluconazol 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico contra Candida y otras levaduras, hongos dimórficos, dermatofitos, Malasezzia. C. krusei y, con frecuencia, C. gla230
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brata son resistentes, así como la mayoría de otros hongos filamentosos. 2.- Indicaciones: candidiasis mucosa, candidiasis sistémica (especialmente si no han recibido fluconazol recientemente), criptococosis, incluyendo meningitis (normalmente tras inducción con anfotericina B ± flucitosina), tiña, micosis endémicas (histoplasmosis, etc.), esporotricosis. Se utiliza como profilaxis de la infección fúngica en pacientes con neoplasias. Se utiliza como profilaxis de las criptococosis en los pacientes VIH. 3.- FC: tiene una disponibilidad del 90% por vo. Penetra bien en los tejidos, incluido el SNC. Posee eliminación renal. 4.- Posología: vo/iv para la candidiasis mucosas 3 mg/kg/día c/24 h. Candidiasis sistémicas y criptococosis 612 mg/kg/día c/24 h. Profilaxis de la infeccion fúngica, 6 mg/kg/día. Dosis máxima de 800 mg/día. 5.- ES/I: gastrointestinales, hepatotoxicidad, reacciones cutáneas exfoliativas, raramente anafilaxia, alteraciones hematológicas. Interacciona con fármacos que se metabolizan por la enzima citocromo P-450, como anticoagulantes, anticonceptivos, benzodiacepinas, fenitoína, rifampicina, tacrolimus, ciclosporina, zidovudina. 6.- Ajuste IR/IH: requiere ajuste de dosis en la IR, disminuyendo la dosis al 50% si hay un aclaramiento de la creatinina menor de 50 mg/min. No precisa ajuste en la IH. 7.- RN: en los menores de 14 días y de 14-28 días se administra igual dosis que c/72 h o c/48 h, respectivamente. 8.- Presentaciones comerciales: Diflucan®, Lavisa®, Loitin® vo: en cap. 50-100-150-200 mg; en susp. 50 mg/5 mL, en susp. 200 mg/5 mL; iv: amp. 2 mg/mL. Fluconazol® vo: en cap. 50100-150-200 mg; en susp. 50 mg/5 mL, en susp. 200 mg/5 mL; iv: en amp. 2 mg/mL.
Fosamprenavir 1.- Espectro antimicrobiano: es un ARV inhibidor de la proteasa. TARGA en pacientes con VIH. 2. FC: tiene metabolismo hepático y se metaboliza por el citocromo P-450. Tiene biodisponibilidad oral de la solución menor que los comprimidos. 3.- Posología: aprobado hace más de más de 2 años. No se debe usar la solución en menores de 4 años. En pacientes naive: de entre 2-5 años, 30 mg/kg/12 h. Dosis máxima de 1.400 mg. En mayores de 6 años: 30 mg/kg/12 h (dosis máxima de: 1.400 mg), o bien, 18 mg/kg/12 h + ritonavir 3 mg/kg/12 h (dosis máx de 700 mg). Pacientes no naive: mayores de 6 años: 18 mg/kg/12 h + ritonavir 3 mg/kg/12 h (dosis máximo de 700 mg). Adolescentes: 700 mg (39-47 kg) o 1.400 mg (>47 kg) + 100 mg ritonavir c/12 h. Adultos naive: 1.400 mg/12 h o 1. 400 mg + 100-200 mg de ritonavir cada 24 horas o 700 mg + 100 mg de ritonavir cada 12 horas. Adultos no naive: 700 mg+100 mg de ritonavir cada 12 h. 4.- ES: son más frecuentes: gastrointestinales, parestesias periorales, cefalea, exantema y alteraciones lipídicas. Menos comunes: Stevens-Johnson, lipodistrofia, neutropenia, aumento de creatinina. Raros: debut o descompensación diabética, hiperglucemia, sangrado en hemofilias, anemia hemolítica, hipertransaminemia. 5.- Interacciones: con fármacos que se metabolicen en el citocromo P-450. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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6.- Advertencias: la suspensión, debe tomarse con la comida (no es necesario con los comprimidos). Es una sulfonamida y se debe tener precaución en los pacientes con alergia. Se debe tomar, al menos, una hora antes de los antiácidos y formulaciones de didanosina. 7.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis en la IH leve o moderada; no se debe utilizar en la IH grave. No usar la solución oral en caso de IR/IH. 8.- Presentaciones comerciales: Lexiva® en comprimidos de 700 mg. Suspensión oral de 50 mg/mL.
Foscarnet 1.- Espectro antimicrobiano: grupo herpes, incluso VHS, VVZ y CMV resistentes. También VIH. 2.- Indicaciones: tratamiento de la infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos, incluidos CMV resistentes (sinergia con ganciclovir). También se utiliza en infección por VHS resistente a aciclovir. 3.- FC: posee poca biodisponiblidad oral. La eliminación es renal. 4.- Posología: vía iv lenta a 180 mg/kg/día c/8 h, con mantenimiento de 90-120 mg/kg/día c/24 h. 5.- ES/I: molestias abdominales, alteraciones neurológicas (cefalea, neuropatía, convulsiones, temblor), insuficiencia renal (20%-50%) y alteraciones electrolíticas. Interacciona con los aminoglucósidos, la ciclosporina, la pentamidina y las quinolonas. Evitar administrar con otros fármacos nefrotóxicos. 6.- Ajuste IR/IH: precisa un ajuste en la IR con disminución de la dosis proporcionalmente al FG. Contraindicado si FG <10, no precisa de ajuste en la IH. 8.- RN: no hay datos farmacocinéticos. 7.- Presentaciones comerciales: Foscavir® iv en vial de 24 mg.
Ganciclovir 1.- Espectro antimicrobiano: CMV, VHS 1 y 2, VVZ, VHH-6. 2.- Indicaciones: tratamiento y prevención de la infección por CMV en los pacientes inmunodeprimidos. Ha mostrado utilidad en el tratamiento por CMV congénito. 3.- FC: existe biodisponibilidad oral menor del 10%. Se obtiene buena concentración en el LCR. Eliminación renal. Valganciclovir es un profármaco con buena absorción oral. 4.- Posología: iv a 10 mg/kg/día c/12 h, durante 14-21 días; 5 mg/kg/día c/24 h, como dosis de mantenimiento. Tiene una dosis máxima de 3-6 g/día. 5.- ES/I: produce mielosupresión (neutropenia en el 40% de los pacientes, trombocitopenia; se debe considerar administrar el factor estimulante de colonias granulocíticas). Tiene toxicidad neurológica. Interacciona con didanosina, zidovudina y aciclovir. Es sinérgico con foscarnet en el tratamiento de CMV. 6.- Ajuste IR/IH: requiere reducción de dosis e intervalo proporcional al grado de insuficiencia renal. En la insuficiencia hepática se administra sin cambios. 7.- RN: iv a 6 mg/kg c/12 h. En los menores de 26 semanas se debe comenzar por 6 mg/kg c/24 h y en los menores de 34 semanas por 6 mg/kg c/18 h. 8.- Presentaciones comerciales: Cymevene® iv en amp. de 500 mg. 232
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Gentamicina 1.- Espectro antimicrobiano: igual que la amicacina; tiene peor cobertura para P. aeruginosa. Aminoglucósido más activo frente a Serratia y Brucella. Mejor aminoglucósido para obtener sinergia frente a Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus y Listeria. 2.- Indicaciones: ITU. En combinación con otros antimicrobianos se utiliza en el tratamiento empírico y definitivo de la sepsis neonatal precoz y tardía, en las infecciones por enterococo, en la endocarditis infecciosa por S. aureus y Streptococcus del grupo Viridans y en las infecciones intrabdominales. Está indicado para la turalemia y Brucella. Se usa como tratamiento tópico de las conjuntivitis bacterianas. 3.- FC: igual que la amicacina. 4.- Posología: iv/im: a 57 mg/kg/día c/ 24 h. La dosis máxima es de 240 mg/día. 5.- ES/I: igual que la amicacina. 6.- Ajuste IR/IH: FG >50: 5-7,5 mg/kg/24-36 h; FG 10-50: 5 mg/kg/2448 h; FG <10: 2,5 mg/kg/48-72 h. Evitar en caso de IH. Considerar niveles en tratamientos superiores a 5 días (véase el capítulo 3 de la sección 3). 7.- Dosis neonatal: véase la Tabla I. 8.- Presentaciones comerciales: Gentamicina®, Genta®, Gevramycin®, Rexgenta®: iv/im: en vial de 20 mg/2 mL, 40 mg/2 mL, 80 mg/2 mL, 240 mg/3 mL. En sol. 0,8 mg/mL, sol. iv 1,2 mg/mL. Colircusí gentamicina al 0,3% ó 0,6% (tópico).
Griseofulvina 1.- Espectro antimicrobiano: dermatofitos. 2.- Indicaciones: tratamiento de la tiña capitis (y tiña pedis). 3.- FC: tiene una disponibilidad oral variable, que aumenta con las comidas grasas. El metabolismo es hepático. 4.- Posología: vo: 10-15 (25) mg/kg/día c/12-24 h. Adultos 0,5-1 g/12-24 h. 5.- ES/I: en general, se tolera bien y es segura. Puede ocasionar cefalea y alteraciones gastrointestinales. Efectos raros son la hepatotoxicidad y la fotosensibilidad. Interacciona con: anticoagulantes y anticonceptivos orales, ciclosporina y fenobarbital. Utilizar con cuidado en la porfiria y el lupus. 6.- Ajuste IR/IH: sin cambios. 7.- Dosis RN: no existe experiencia. 8.- Presentaciones comerciales: Fulcin® en comp. 125-500 mg.
Imipenen 1.- Espectro antimicrobiano: tiene un espectro muy amplio. Grampositivos: todos excepto SAMR y E. faecium. Gramnegativos: Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, E. coli, H. influenzae, Klebsiella, M. morganii, Proteus, P. aeruginosa, Serratia. No es activo frente a Stenotrophomonas maltophilia. Anaerobios: es buen anaerobicida. 2.- Indicaciones: igual que meropenem. Tiene contraindicación relativa en la meningitis. 3.- FC: por vía im/iv. Penetra en la mayoría de los tejidos, incluyendo el LCR. La eliminación es renal; con cilastatina el 70%. 4.- Posología: iv/im: 60-100 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima de 4 g/día. 5.- ES: alteraciones gastrointestinales, hipotensión, leucopenia, hipereosinofília, convulsiones en los niños SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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con meningitis (especialmente si existe insuficiencia renal o dosis altas), neurotoxicidad y nefrotoxicidad a dosis altas. 6.- Interacciones: la administración con ciclosporina o ganciclovir puede inducir convulsiones. Es sinérgico con aminoglucósidos. 7.- Ajuste IR/IH: con FG 10-50: 10 mg/kg/dosis c/8 h; con FG <10: 10 mg/kg/dosis c/12 h. No precisa ajuste en el caso de IH. 8.- RN: véase la Tabla II. 9.- Presentaciones comerciales: Tienam® iv/im: vial de 500/500 mg, 250/250 mg. Formulado con cilastatina.
Isoniazida 1.- Espectro antimicrobiano: M. tuberculosis, micobacterias atípicas. 2.- Indicaciones: tratamiento de primera línea de la tuberculosis. Profilaxis tuberculosa primaria. 3.- FC: tiene metabolismo hepático (citocromo P-450). La eliminación es renal.4.- Posología: vo: a 5-10 mg/kg/día c/24 h. Dosis máxima de 300 mg/día. Se debe tomar en ayunas. En pautas de 2-3 veces/semana se administran: 15 mg/kg, con un máximo de 900 mg. 5.- ES/I: puede ocasionar neuritis periférica (se evita administrando 10 mg/día de piridoxina), hepatitis (suspender hasta la normalización de las transaminasas si existe un aumento mayor de 5 veces o se aprecia clínica). Es raro el desarrollo de anticuerpos antinucleares, artralgias, pelagra, anemia hemolítica, vasculitis y leucopenia. Interacciona con glucocorticoides, disminuye el metabolismo hepático de la carbamacepina, la fenitoína, el ácido valproico y el haloperidol. Se deben administrar los antiácidos 1 hora después de la isoniacida. Potencia la toxicidad del paracetamol. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa ajuste en caso de IR. Se debe disminuir la dosis en caso de IH grave. 7.- Presentaciones comerciales: Cemidon-B6® vo: comp. 50-150-300 mg. Cemidon® amp. iv: 300 mg/ 5 mL. Asociaciones de tuberculostáticos: Rifinah®, Rimaxtazid® (150 mg isoniazida, 300 mg rifampicina). Rifater®: isoniazida 50 mg, pirazinamida 300 mg, rifampicina 120 mg. Rimcure®: isoniazida 50 mg, pirazinamida 400 mg, rifampicina 150 mg. Tiosbrif®: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, piridoxina 50 mg. Rimstar®: isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg, rifampicina 150 mg, etambutol 275 mg.
Itraconazol 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico. Es similar al del fluconazol. Además ea activo frente a Aspergillus, Sporothrix, Penicillium y otros hongos filamentosos. 2.- Indicaciones: hongos endémicos, aspergilosis, candidiasis y criptococosis. Infecciones fúngicas sistémicas si no mejoran con el tratamiento previo. 3.- FC: existe poca experiencia en niños y no se recomienda de entrada. La biodisponibilidad oral es variable, con metabolismo hepático y eliminación renal. 4.- Posología: vo: 5-10 mg/kg/día c/12 h. Adultos 200-400 mg/día c/12-24 h. 5.- ES/I: puede ocasionar alteraciones gastrointestinales, cefalea, náuseas, alteraciones hepáticas, alteraciones cutáneas y alteraciones hidroelectrolíticas. Interacio234
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na con fármacos que se metabolizan por el citocromo CYP3A4, como las estatinas, las benzodiacepinas, los alcaloides del centeno y los fármacos que aumentan el QT. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa ajuste. No utilizar la formulación iv si la FG <30. No precisa ajuste en la IH. 7.- RN: no existen estudios. 8.- Presentaciones comerciales: Canadiol® vo: comp. 100 mg; susp. 50 mg/5 mL; iv: amp. 10 mg/mL. Hongoseril®, Itraconazol®, Sporanox® vo: comp. 100 mg; iv: amp. 10 mg/mL.
Ivermectina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. Es de elección para Strongyloides. Activo frente a otros nematodos intestinales y tisulares. 2.- Indicaciones: estrongiloidiasis, oncocercosis, filariasis linfática, y pediculosis y escabiosis resistentes. 3.- FC: tiene una biodisponibilidad del 60% (no ingerir comida durante 2 horas después de la toma), tiene metabolismo hepático escaso y la eliminación es fundamentalmente fecal. 4.- Posología: vo: a 150 μg/kg en dosis única. Dosis máxima de 6 mg. 5.- ES/I: puede ocasionar fiebre, reaccion cutánea, cefalea, artralgias, taquicardia, somnolencia y alteraciones gastrointestinales. Puede causar la reacción de Mazzoti (reacción de hipersensibilidad por la muerte de las microfilarias). 6.- Ajuste IR/IH: no existen estudios. 7.- RN: evitar su uso en menores de 5 años. 8.- Presentaciones comerciales: Mectizan® vo: caps. 6 mg. Med. extranjera.
Josamicina 1.- Espectro antimicrobiano: igual que la eritromicina. Más actividad in vitro frente a S. pyogenes. 2.- Indicaciones: amigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a la penicilina. 3.- FC: igual que la eritromicina. 4.- Posología: vo: 3050 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima de 1 g/día. 5.- ES/I: igual que la azitromicina. 6.- Presentaciones comerciales: Josamina® vo: comp. 500 mg; sobre 1 g; susp. 125 mg/mL, 250 mg/5 mL, 500 mg/ 5 mL.
Lamivudina (3TC) 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral (análogo de nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento contra el VIH en terapia combinada. Actividad anti-VHB. 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral. Eliminación fundamentalmente renal. 4.- Posología: vo en niños, 8 mg/kg/día c/12 h. Adolescentes y adultos de menos de 50 kg: 4 mg/kg/día c/12 h; de más de 50 kg: 150 mg/12 h o 300 mg/ 24 h. En la infección por VHB: 100 mg/24 h. 5.- ES/I: intolerancia gastrointestinal, cefalea y exantema. Menos frecuente: pancreatitis, acidosis láctica, neutropenia, hipertransaminasemia, esteatosis hepática y neuropatía periférica. 6.- Ajuste IR/IH: precisa ajuste en la IR. 7.- RN: 4 mg/kg/día c/12 h. 8.- Presentaciones comerciales: Epivir® vo: comp. 150 mg; susp. 10 mg/mL. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Levofloxacino 1.- Espectro antimicrobiano: tiene amplio espectro. Es mejor para grampositivos y peor para Pseudomonas que el ciprofloxacino. Grampositivos: S. pyogenes, Streptococcus grupo Viridans, S. pneumoniae, E. faecalis, S. aureus, Actinomyces, L. monocyotogenes. Gramnegativos: Acinetobacter, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, S. marcescens, M. morganii, P. aureginosa, H. influenzae y M. catarrhalis. Anaerobios: Clostridium perfringens. Otros: L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae. 2.- Indicaciones: otitis media recurrente o persistente, neumonía de la comunidad resistente a otros antimicrobianos. En niños, se usa especialmente para tratamiento oral. 3.- FC: Muy buena biodisponibilidad oral. Penetra bien en los tejidos, incluyendo el SNC. Atraviesa la placenta. Se elimina principalmente por vía renal. 4.- Posología: vo/iv en niños menores de 5 años: 20 mg/kg/día c/12 h. En niños mayores de 5 años: 10 mg/kg/día c/24 h. En adultos: 500 mg/24 h. Dosis máxima de 500-750 mg/día. 5.- ES/I: igual que ciprofloxacino. 6.- Ajuste en caso de IR/IH: con FG 50-20: 50% de la dosis; con FG <10: ¼ de la dosis. No precisa ajuste en caso de IH. 7.- Presentaciones comerciales: Tavanic® vo: comp. 500 mg; iv/im: sol. iv: 0,5%.
Linezolid 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: Streptoccus grupo A, B, grupo Viridans, S. pneumoniae, S. aureus, E. faecium, E. faecalis. 2.- Indicaciones: neumonías e infecciones de piel y partes blandas causadas por SAMR y otras bacterias resistentes. 3.- FC: muy buena disponibilidad oral (100%). Penetra muy bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo el SNC. Tiene metabolismo hepático y e liminación renal. 4.- Posología: vo/iv: en menores de 12 años: 30 mg/kg/día c/8 h; en pacientes de 12 años o más: 20 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima de 1,2 g/día. 5.- ES: puede causar diarrea, cefalea, hipertransaminasemia. Son raros la toxicidad hematológica (neutropenia y trombocitopenia), la hipertesión arterial, los mareos, las alteraciones dermatológicas, el insomnio, la visión borrosa, la polineuritis (tratamientos prolongados). 6.- Interacciones: se debe evitar administrar con fármacos serotoninérgicos, IMAO, simpaticomiméticos e inhibidores de la recaptación de la serotonina. La solución para perfusión es incompatible con: anfotericina B, clorpromacina, diazepam, eritromicina, fenitoína, ceftriaxona y sulfametoxazol/trimetoprim. 7.- Ajuste IR/IH: no precisa ajuste. 8.- RN: véase la Tabla II. 9.- Presentaciones comerciales: Zyovxid® vo: comp. 600 mg; susp. 100 mg/5 mL; iv: 2 mg/mL (bolsas de 600 mg).
Lopinavir/ritonavir 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la proteasa. TARGA en pacientes con el VIH. 2.- FC: se metaboliza de modo primario en el hígado. 3.- Posología: durante 14 días-6 meses: 300 mg/m2 + ritonavir 75 mg/m2 c/12 h o 16 mg/kg + ritonavir 4 mg/kg/12 h. Más de 6 meses: 230 mg/m2 + ritonavir 236
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57,5 mg/m2 c/12 h; 300 mg/m2+ ritonavir 75 mg/m2 c/12 h si los pacientes están recibiendo efavirenz, fosamprenavir o nevirapina. Dosis basada en el peso: menos de 15 kg: 12 mg/kg + 3 mg/kg de ritonavir c/12 h. 15-40 kg: 10 mg/kg + 2,5 mg/kg de ritonavir c/12 h. Si están recibiendo tratamiento con nevirapina, efavirenz, fosamprenavir o nevirapina y tienen 15 kg o menos: 13 mg/kg + 3,25 mg/kg de ritonavir c/12 h. De 15-40 kg: 11 mg/kg + 2,7 mg/kg de ritonavir c/12 h. Máx: 400 mg de lopinavir c/12 h. Dosis de adultos naive: 800 mg/200 mg/24 h. En pacientes, que están recibiendo tratamiento simultáneo con nelfinavir, efavirenz, fosamprenavir o nevirapina: 600 mg/150 mg c/12 h. Tratamiento combinado con saquinavir: 1.000 mg de saquinavir + 400 mg de lopinavir + 100 mg de ritonavir c/12 h. 4.- ES: son frecuentes: diarrea, cefalea, astenia, náuseas, vómitos, exantema en pacientes con otros tratamientos antirretrovirales, alteraciones lipídicas. Menos frecuentes: lipodistrofia. Raros: debut o descompensación diabética, hiperglucemia, anemia hemolítica, sangrado en pacientes con hemofilia, pancreatitis, hipertransaminemia y hepatitis. 5.- Interacciones: interacciona con fármacos que se metabolizan utilizando el citocromo P-450. 6.- Ajuste IR/IH: reducir la dosis en caso de IH moderada o grave. 7.- Advertencias: no se recomienda la administración en combinación com efavirenz, nevirapina, fosamprenavir y nelfinavir en menores de 6 meses. No administrar c/24 h en niños, adolescentes, ni en pacientes que estén recibiendo tratamiento con efavirenz, nevirapina, fosamprenavir o nevirapina. Los comprimidos deben tragarse enteros y no dependen de los alimentos. La administración de la solución con comida grasa, especialmente líquida, aumenta la absorción. La solución se conserva mejor refrigerada Si se administra con didanosina, se debe administrar una hora antes o dos horas después. 8.- Presentaciones comerciales: Kaletra® sol., 80 mg/20 mg ritonavir por mL (debe conservarse en la nevera, contiene alcohol). Comprimidos: 200 mg/50 mg, 100 mg/25 mg (pediátricos).
Malation 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: Pediculosis púbicas y de la cabeza. 3.- FC: tratamiento tópico, no se absorbe. 4.- Posología: una aplicación durante 10-15 minutos y repetir a la semana. 5.- ES/I: puede aparecer irritación local. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Filvit loción®: loción al 0,5%.
Maraviroc 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la fusión (receptor CCR5). TARGA en pacientes con VIH. 2.- FC: metabolismo hepático. 3.- Posología: no está aprobado para menores de 16 años. Cuando se administra con otros fármacos que inhiben el citocromo P-450, IP (inhibidores de la proteasa) (excepto tipranavir), delavirdina, ketoconazol, itraconazol y claritromicina, se admiSECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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nistran: 150 mg/12 h. Cuando se administra con fármacos, que no actúan sobre el citrocromo P-450 (enfuvirtida, todos los análogos, tipranavir y nevirapina), se administran 300 mg/12 h. Cuado se administra con fármacos inductores del citocromo P-450 (efavirenz, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitoína) se administran 600 mg/12 h. 4.- ES: aparecen con frecuencia: tos, fiebre, infecciones del tracto respiratorio superior, exantema, síntomas musculoesqueléticos, dolor abdominal y mareo. Menos frecuentes son: alteraciones cardiacas (angina, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio), insuficiencia hepática, cirrosis, colestasis, meningitis viral, neumonía, miositis, osteonecrosis, rabdomiólisis. 5.- Interacciones: con fármacos que modifican la actividad del citocromo P-450. 6.- Advertencias: la comida no influye en su absorción. Antes de la administración, hay que realizar un estudio del tropismo del VIH para excluir la presencia de CXCR4. Se debe administrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o en coinfectados por VHB/VHC, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal. 7.- Ajuste IR/IH: no se ha estudiado su utilización en pacientes con IR. Aumento del riesgo de toxicidad si la FG <50. No se ha estudiado en la IH. 8.- Presentaciones comerciales: Selzentry® comprimidos 150 y 300 mg.
Mebendazol 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: enterobiasis (oxiuros), trichuriasis, ascaridiasis, ancilostomiasis, capilariasis, triquinosis. 3.- FC: tiene acción intestinal y escasa absorción oral. 4.- Posología: vo: 100 mg c/12 h, durante tres días. Para los oxiuros, se debe dar una dosis única de 100 mg y repetirla a las 2 semanas. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales, hipersensibilidad. Interacciona con la cimetidina, la insulina, los antidiabéticos orales, la fenitoína y la carbamazepina. 6.- Ajuste IR/IH: no está estudiado. 7.- RN: no está recomendado en menores de 2 años. 8.- Presentaciones comerciales: Lomper® vo: comp. 100 mg; susp. 100 mg/5 mL. Sufil® vo: comp. 500 mg.
Mefloquina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antimalárico. 2.- Indicaciones: tratamiento y profilaxis de P. falciparum resistente a cloroquina. 3.- FC: buena absorción oral. La semivida es alta. Metabolismo hepático y eliminación fundamentalmenta biliar. 4.- Posología: vo: tratamiento 20-25 mg/kg/en dosis única (máx. 750 mg). Profilaxis 20 mg/kg/semana (dividir el comprimido para ajustar). 5.- ES/I: ocasiona alteraciones gastrointestinales, alteraciones neuropsiquiátricas, bradicardia, arritmias, rash. Interacciona con antiarrítmicos, medicacion anticonvulsiva, antidepresiva y ansiolítica, metoclopramida, tetraciclinas y primacina. También con la vacuna antitiroidea oral y con la antirrábica. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: aceptado en pacientes de más de 5 kg. 8.- Presentaciones comerciales: Lariam® vo: comp. 250 mg. 238
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Melarsoprol 1.- Espectro antimicrobiano: Trypanosoma gambiense y rhodesiense. 2.- Indicaciones: tripanosomiasis africana en fase tardía. 3.- FC: parenteral. Comprobar la glucosa 6P deshidrogenasa. 4.- Posología: iv: 0,36 mg/kg/día c/24 h, aumentando progresivamente cada 1-5 días, hasta 3,6 mg/kg/día (10 dosis en un mes). 5.- ES/I: puede ocasionar alteraciones gastrointestinales, hematológicas, neurológicas, fiebre e hipersensibilidad. 6.- Ajuste IR/IH: se debe reducir la dosis en la IR. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Arsobal®: iv: amp. 210 mg. Med. extranjera.
Meropenem 1.- Espectro antimicrobiano: igual que imipenen. Mayor actividad frente a P. auriginosa y menor frente a grampositivos. 2.- Indicaciones: tratamiento de elección en la infecciones por microorganismos productores de ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Debe limitarse a las infecciones graves; infecciones nosocomiales, meningitis, neutropenia febril, neumonía, infecciones intrabdominales, de piel y osteoarticulares. 3.- FC: parenteral. Penetra bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo el SNC. Tiene metabolismo renal. 4.- Posología: iv/im: 60 mg/kg/día c/8 h (120 mg/kg/día en la meningitis) Dosis máxima de 6 g/día. 5.- ES/I: igual que el imipenem. Menor incidencia de convulsiones y alteraciones gastrointestinales. Es un inductor potente (como imipenem) de la síntesis de ß-lactamasas. 6.- Ajuste IR/IH: con FG de 10-50: 20-40 mg/kg/dosis c/12 h; con FG menor de 10: 10-20 mg/kg/dosis c/24 h. No precisa ajuste en la IH. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Meronem® iv: vial de 1 g/30 mL, 500 mg/20 mL.
Metronidazol 1.- Espectro antimicrobiano: bacterias anaerobias, incluyendo B. fragilis; protozoos anaerobios (Trichomonas vaginalis, E. hystolitica, G. intestinalis, Balantidium coli, Blastocystis hominis. Otras: Gardnerella vaginalis, H. pylori. 2.- Indicaciones: tratamiento de infecciones por microorganismos anaerobios: infecciones intraabdominales (apendicitis complicada, heridas penetrantes), infecciones profundas de cabeza y cuello, fascitis necrotizante, abscesos cerebrales, meningitis y ventriculitis por microorganismos anaerobios (traumáticas, postquirúrgicas o nosocomiales). Enterocolitis por C. difficile. Enfemedad por H. pylori. Enfermedad de Crohn. Vaginitis. Enfermedad inflamatoria pélvica. Amebiasis intestinal, extraintestinal, absceso hepático amebiano. Infección intestinal por Giardia. Infección por T. vaginalis. 3.- FC: tiene muy buena biodisponibilidad por vo (100%), amplio volumen de distribución, buena penetración en el SNC (concentraciones séricas). El metabolismo es hepático. 4.- Posología: vo: 15-35 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima de 4 g/día, iv: 3040 mg/kg/día c/ 8 h. Dosis máxima de 4 g/día. 5.- ES: puede ocasionar alteracioSECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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nes gastrointestinales, erupción cutánea, polineuritis sensitiva en los tratamientos prolongados, pancreatitis, leucopenia, trombocitopena. Tiene interacciones con: fenitoína, anticoagulantes orales, carbamacepina, ciclosporina, litio, corticoides, anticonceptivos orales. 6.- Ajuste IR/IH: con FG menor de 10: 4 mg/kg/6 h. Reducir la dosis en caso de IH grave. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Flagyl®: vo: comp. 250 mg; en susp. 200 mg/mL. Metronidazol®, Tricowas B®: comp. 250 mg. Amotein®, Flagyl®, Metronidazol®: en sol. iv 5 mg/mL.
Micafungina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico. Similar a la caspofungina. 2.- Indicaciones: candidiasis invasora, candidiasis esofágica en mayores de 16 años, profilaxis de infección por Candida en pacientes con TPH (trasplante precursores hematopoyéticos) o si se espera que van a tener neutropenia 10 días o más. 3.- FC: administración parenteral exclusiva. Tiene buena penetración en tejidos y aceptable en el LCR. El metabolismo es hepático. 4.- Posología: iv en menores de 16 años, tratamiento: <40 kg, 2 mg/kg/24 h; >40 kg, 100 mg/día. Profilaxis: la mitad de dosis. Se administra c/24 h. Adultos: 100-150 mg/24 h. 5.- ES/I: alteraciones gastrointestinales y hepatobiliares, flebitis, cefalea, taquicardia, hipertensión, trombocitopenia, erupción cutánea, fracaso renal agudo. Interacciona con ciclosporina, sirolimus tacrolimus, nifedipina y fármacos que aumenten el aclaramiento renal. Exige monitorización de las transaminasas, ya que, si se incrementan significativamente, debe suspenderse el tratamiento al haberse documentado neoplasias hepáticas en ratas tras periodos de tratamiento de 3 meses. 6.- Ajuste IR/IH: en general, sin cambios. 7.- RN: la misma dosis que en el paciente pediátrico. 8.- Presentaciones comerciales: Mycamine®: iv: en amp. 50-100 mg.
Nevirapina (NVP) 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral (no análogo de la transcriptasa inversa). 2.- Indicaciones: tratamiento VIH-1 como parte de una terapia combinada. No administrar en la coinfección VHB o con el virus de la hepatitis C (VHC). 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral, incluso con las comidas. El metabolismo es hepático y la eliminación renal. 4.- Posología: vo en niños mayores de 2 meses: primeros 14 días, 150-200 mg/m2 c/24 h, máximo 200 mg/día; posteriormente, 150-200 mg/m2 c/12 h, máximo 400 mg/día. Adolescentes y adultos: primeros 14 días, 200 mg/24 h; posteriormente, 200 mg/12 h. 5.- ES/I: puede ocasionar rash (raramente síndrome de Stevens-Johnson o Lyell), hiperlipemia, hipertransaminasemia, neutropenia (más si tiene asociado a AZT), fiebre, pesadillas, cefalea. Menos frecuente es la aparición de hepatitis (más riesgo si coinfección VHC o VHB) y la hipersensibilidad. 6.- Ajuste IR/IH: disminuir dosis en la insuficiencia renal. 7.- RN: ≤2 meses durante 0-14 días, 4 mg/kg c/12 h; 14 días-1mes, 120240
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150 mg/m2 c/24 h; 1-2 meses, 200 mg/m2 c/12 h. En la profilaxis de los recién nacidos se deben administrar 2 mg/kg al nacer y a las 48-72 horas (véase el capítulo 3 de la sección 6.B.). 8.- Presentaciones comerciales: Viramune®: vo: en comp. 200 mg; susp. 10 mg/mL.
Niclosamida 1.- Espectro antimicrobiano: es un antihelmíntico. 2.- Indicaciones: teniasis e hymenolepiasis. 3.- FC: existen pocos datos. 4.- Posología: vo en las teniasis: de 11-34 kg, 1 g (dosis única); en los de más de 34 kg: 1,5 g (dosis única). En la hymenolepiasis: entre 11-34 kg, 1 g el primer día, 0,5 g los siguientes 6 días; en los pacientes de más de 34 kg, 1,5 g el primer día, seguido de 0,5 g los siguientes 6 días. 5.- ES/I: náuseas, dolor abdominal y prurito. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no existen estudios. Recomendable en los mayores de 2 años. 8.- Presentaciones comerciales: Yomesan®: vo: en comp. 500 mg. Med. extranjera.
Nitrofurantoína 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus. Gramnegativos: E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. 2.- Indicaciones: tratamiento de ITU baja, tratamiento profiláctico de la ITU. 3.- FC: tiene buena absorción oral. Se distribuye principalmente en el tracto urinario. Posee metabolismo tisular. 4.- Posología: vo: 5-7 mg/kg/día c/6 h. En el adulto 200-400 mg/día. Administrar con comida. 5.- ES: ocasiona alteraciones gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad, anemia hemolítica en pacientes con déficit de G6PDH, hepatitis, y polineuritis en pacientes con insuficiencia renal. 6.- Interacciones: con las quinolonas de 1ª generación. 7.- Ajuste IR/IH: evitarlo en caso de FG <50. Está contraindicacio en la IH grave. 8.- Presentaciones comerciales: Furantoína®: vo: en comp. 50 mg; susp. 10 mg/mL. Furobactina®: vo en grag. 50 mg.
Oseltamivir 1.- Espectro antimicrobiano: influenza A y B. 2.- Indicaciones: prevención y tratamiento de las infecciones causadas por influenza A en niños mayores de 1 año y adultos, mejorando y acortando la evolución de la enfermedad. 3.- FC: biodisponibilidad oral y eliminación renal. 4.- Posología: vo a 60-150 mg/kg/día c/12 h (según edad). Dosis máxima 150 mg/día. 5.- ES/I: puede ocasionar náuseas, vómitos. insomnio y vértigo. 6.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis y el intervalo en la IR. No necesita ajuste en la IH. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Tamiflu®: vo: en comp. 75 mg; susp. 12 mg/mL. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Paramomicina 1.- Espectro antimicrobiano: E. histolytica, Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium spp., B. coli, Leishmania. Es activa frente a cestodos. 2.- Indicaciones: tratamiento de infecciones intestinales por protozoos, incluyendo amebiasis (fase intraluminal) y cryptosporidiosis. Indicada para la leishmaniosis cutánea. 3.- FC: no es absorbible. 4.- Posología: vo a 30-35 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima de 4 g/día. Se debe administrar con las comidas. Para la teniasis se administran 4 g, en una dosis única. 5.- ES: puede ocasionar náuseas, vómitos y diarrea. Posee nefrotoxicidad y ototoxicidad (en la administración im). 6.- Interacciones: disminuye la absorción de penicilina, digoxina y metotrexato. 7.- Ajuste IR: se debe evitar en la IR grave. 8.- Presentaciones comerciales: Humatin®: vo: en caps. 250 mg; sol. 125 mg/5 mL.
Penicilina G-benzatina 1.- Espectro antimicrobiano: igual que la penicilina G sódica. 2.- Indicaciones: faringoamigdalitis estreptocócica, sífilis, profilaxis de la fiebre reumática. 3.- FC: administración im de liberación mantenida, que es útil en patógenos sensibles que no precisan de niveles altos, pero sí mantenidos. 4.- Posología: im: a 50.000 UI/kg en dosis única. Dosis máxima de 2,4 mill UI. 5.- ES/I: igual que la penicilina V, con dolor local y raramente fenómenos isquémicos o neurológicos. Efectos locales por inyección iv inadvertida. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: véase la Tabla II. 8.- Presentaciones comerciales: Bencetacil® en vial de 600.000 UI, 1,2 y 2,4 mill UI. Cepacilina® en vial de 600.000 UI y 1,2 mill UI. 9.- Nota: la penicilina G-procaína tiene igual espectro e indicaciones que la benzatina, pero con un intervalo de administración de 24 horas. Presentación comercial: Farmaproína® en vial 600.000 UI y 1,2 mill UI. Administración im.
Penicilina G sódica (bencilpenicilina) 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos (fundamentalmente): Streptococccus grupo A, B, C, G, F; E. faecalis. L. monocytogenes, Actinomyces, Propionibacterium. Gramnegativos: N. meningitidis, T. pallidum, B. burgdorferi, Leptospira. Anaerobios. 2.- Indicaciones: faringoamigdalitis estreptocócica, sífilis, endocarditis por Streptococcus grupo Viridans o S. bovis, infección por S. pneumoniae (si es sensible), N. meningitidis (si es sensible), listeriosis e infección neonatal por Streptococcus grupo B. Borreliosis y leptospirosis. 3.- FC: alta concentración plasmática y unión a proteínas. Buena penetración tisular. Aceptable penetración en el LCR, que aumenta con la inflamación meníngea. Escasa penetración intracelular. Eliminación renal. 4.- Posología: iv/im: 100.000-250.000 UI/kg/día. Para la meningitis 400.000 UI/kg/día. c/4-6 h. Dosis máxima 8-12 mill UI/día. 5.- ES/I: se tolera bien. Puede ocasionar hipersensibilidad temprana o tardía, alteraciones gastroin242
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testinales, alteraciones hematológicas, como anemia hemolítica o aplásica, nefritis intersticial y afectación del SNC (encefalopatía y convulsiones). Interacciona con los anticonceptivos orales, metrotexato y tetraciclinas. 6.- Ajuste IR/IH: con FG 1050: 75% de dosis; con FG <10: 25%-50% de la dosis. 7.- RN: véase la Tabla II. 9.- Presentaciones comerciales: Penilevel®: vial 600.000 UI, 1, 2, 5, 10 mill UI.
Penicilina V (fenoximetilpenicilina) 1.- Espectro antimicrobiano: igual que la penicilina G; menor actividad intrínseca. 2.- Indicaciones: faringoamigdalitis estreptocócica. Profilaxis de la asplenia/fiebre reumática. 3.- FC: baja biodisponibilidad oral, una hora antes o dos después de las comidas. No existe penetración intracelular. Baja penetración en el LCR. 4.- Posología: vo: 25-50 mg/kg/día o 25.000-50.000 UI/kg/día c/8-12 h. Dosis máxima de 3 g/día. 5.- ES/I: igual que el resto de las peniclinas. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Penilevel®: vo: comp. 600.000 UI; sobre 250 mg. Benoral®: vo: susp. 250.000UI/5 mL.
Pentamidina 1.- Espectro antimicrobiano: P. jiroveci. Leishmania. T. brucei Gambiense (fase hemolinfática). 2.- Indicaciones: tratamiento y profilaxis de P. jiroveci. Leismaniasis visceral y mucocutánea. El tratamiento combinado con cotrimoxazol no es más efectivo que uno de los dos fármacos por separado para el tratamiento de P. jirovecii. 3.- FC: vía parenteral o inhalada. 4.- Posología: leishmaniasis 2-4 mg/kg/día c/24-48 h. Profilaxis P. jirovecii. 300 mg aerosol c/24 semanas, como tratamiento de la neumonía por P. jirovecii , por vía iv: 4 mg/kg/día c/24 h. 5.- ES/I: puede ocasionar hematuria, alteraciones cardiovasculares, trastornos hematológicos, mareo, hipoglucemia e hipersensibilidad; tos y broncoespasmo si es inhalada. Interacciona con anfotericina B (neurotoxicidad). 6.- Ajuste IR/H: existen pocos datos. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Pentacarinat®, Pentamidina Combinoph®: iv/im: amp. 300 mg; en aerosol vial de 300 mg.
Permetrina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: escabiosis y pediculosis. 3.- FC: tratamiento tópico con baja biodisponibilidad. 4.- Posología: por vía tópica, permetrina al 5% para la escabiosis y al 1% para la pediculosis durante una noche y repetir el tratamiento a la semana. 5.- ES/I: produce irritación local. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no está descrito. 8.- Presentaciones comerciales: Nyx crema®: en crema al 1%. Permetrina 1,5% OTC 125®: en crema, champú y solución al 1,5%. Permetrina OTC®: en crema al 5%. Quellada permetrina®: en champú y loción al 1%. Sarcop®: en crema al 5%. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Piperacilina-tazobactan 1.- Espectro antimicrobiano: añade al de la piperacilina microorganismos grampositivos y gramnegativos y productores de ß-lactamasas; grampositivos: mejor cobertura que la penicilina, incluyendo bacterias que producen ß-lactamasas y SAMS. Buena cobertura de Enterococcus (algo inferior a la ampicilina). Gramnegativos: enterobacterias (Klebsiella, S. marcescens, Citrobacter, Enterobacter), P. aeruginosa. Anaerobios. 2.- Indicaciones: sepsis e infecciones moderadas a graves de localización abdominal, cutánea y pulmonar. Infecciones nosocomiales de heridas quirúrgicas, urinarias y neumonías. Infección en pacientes neutropénicos. Abscesos (su actividad no se modifica en el medio ácido). 3.- FC: administración intravenosa exclusiva. Buena penetración de los tejidos (activa en medio ácido) y poca penetración en el LCR. Eliminación fundamentalmente renal. No induce producción de ß-lactamasas. 4.- Posología (dosis expresada en piperacilina): iv: 200-400 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima de 12-18 g día. 5.- ES/I: igual a las penicilinas; a veces se producen alteraciones de la coagulación e hipopotasemia. Raramente ocasiona cistitis hemorrágica o neutropenia. 6.- Ajuste IR/IH: con FG de 10-50: c/8 h; con FG <10: c/12 h. No requiere ajuste en la IH, aunque sí monitorización. 7.- RN: véase la Tabla I. 8.- Presentaciones comerciales: Tazocel®: iv: amp. 2 g/250 mg y 4 g/500 mg.
Pirantel, pamoato 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: enterobiasis (oxiuros) y ascaridiasis. 3.- FC: no existe absorción y tiene acción intestinal. 4.- Posología: vo: 11 mg/kg en dosis única. Dosis máxima de 1 g. 5.- ES/I: ocasiona trastornos gastrointestinales y neurológicos leves. Interacción con teofilina y piperacina. 6.- Ajuste IR/IH: no está estudiado. Se debe vigilar la función hepática. 7.- RN: no está estudiado su uso en los menores de 2 años. 8.- Presentaciones comerciales: Lombriareu®: vo: susp. 250 mg/5 mL. Trilombrim®: vo: comp. 250 mg; en susp. 250 mg/5 mL.
Pirazinamida 1.- Espectro antimicrobiano: M. tuberculosis, M. bovis resistente. Es bactericida. 2.- Indicaciones: tratamiento de inducción de primera línea en la tuberculosis. 3.- FC: tiene buena disponibilidad por vo (90%). El metabolismo es hepático y la elimiación es renal. 4.- Posología: vo: 15-30 mg/kg/día c/24 h. Se administran 50 mg/kg si es 2 veces/semana. Dosis máxima de 2 g/día. 5.- ES: puede ocasionar hepatitis (raro con dosis ≤30 mg/kg), hiperuricemia, artralgias, fotosensibilidad, alteraciones gastrointestinales. Interacciona con probenecid. Disminuye la concentración de ciclosporina, rifabutina y rifampicina. 6.- Ajuste IR/IH: con FG <10: 1020 mg/kg/24-48 h. En la IH se debe reducir la dosis a la mitad (evitarla en los casos graves). 7.- Presentaciones comerciales: Pirazinamida®: vo: comp. 250 mg. 244
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Pirimetamina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiprotozoario. Tiene actividad frente a P. jirovecii. 2.- Indicaciones: isosporidiasis, toxoplasmosis (asociado a sulfadiacina o clindamicina), tratamiento de P. falciparum resistente a la cloroquina (asociado a quinina; poco utilizado para esta indicación). 3.- FC: buena disponibilidad oral, metabolismo hepático y eliminación renal (20%). 4.- Posología: vo: 2 mg/kg/día c/12 h, seguidos de una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/día c/24 h. 5.- ES/I: debe administrarse con ácido fólico. Puede ocasionar molestias gastrointestinales y discrasias sanguíneas. Tiene actividad sinérgica con las sulfonamidas y la dapsona, pero con riesgo de dermatitis exfoliativa y síndrome Stevens-Johnson. Interacciona con el lorazepam, la zidovudina y los antiácidos disminuyen su absorción. 6.- Ajuste IR/IH: no requiere en la IR. Se debe disminuir la dosis en la IH. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Daraprim®: vo: comp. 25 mg. Asociado a sulfadoxina. Fansidar®: vo: comp. 25 mg/ 500 mg; iv en vial 20 mg/400 mg.
Prazicuantel 1.- Espectro antimicrobiano: es un antiparasitario. 2.- Indicaciones: teniasis, esquistosomiasis, cisticercosis, hidatidosis, hymenolepiasis, fasciolasis. 3.- FC: tiene una biodisponibilidad del 80% y la comida aumenta la absorción. Pasa al LCR en un 10%-20%. El metabolismo es hepático y la eliminación fundamentalmente renal. 4.- Posología: vo: 20-60 mg/kg/día c/8 h. Varía con cada enfermedad. 5.- ES/I: puede ocasionar trastornos gastrointestinales, somnolencia, cefalea, hipersensibilidad, fiebre. Interacciona con carbamazepina, fenitoína, cloroquina, dexametasona y cimetidina. 6.- Ajuste IR/IH: sin cambios en la IR. Disminuir la dosis en la IH grave 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Biltricide®: vo: en comp. 600 mg. Med. extranjera.
Primaquina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antimalárico. Tiene actividad frente a P. jirovecii. 2.- Indicaciones: profilaxis y tratamiento (hipnozoitos) de P. vivax y P. ovale. 3.- FC: tiene buena absorción oral, el metabolismo es hepático y la eliminación es renal. 4.- Posología: vo: 0,3 mg (base)/kg/día c/24 h. Dosis máxima 15 mg. No se administra a menores de un año. 5.- ES/I: puede ocasionar alteraciones gastrointestinales, problemas hematológicos. Interacciona con mepacrina, mefloquina y fármacos que deprimen la médula ósea. No se debe administrar en paciente con déficit de G6PD, por lo que se debe determinar previamente. Está contraindicado en el embarazo. 6.- Ajuste IR/IH: no existen datos. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Primaquine®: vo: comp. 13,2 mg (7,5 mg base). SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Quinina 1.- Espectro antimicrobiano: es un antimalárico. Es activo frente a Babesia. 2.- Indicaciones: tratamiento de P. falciparum resistente a cloroquina (asociado a doxiciclina o clindamicina). Se prescribe para la babesiosis. 3.- FC: tiene buena biodisponiblidad oral. El metabolismo es hepático y la eliminación renal. 4.- Posología: vo: 30 mg/kg/día c/8 h. Dosis máxima de 2 g día. Vía iv: 24 mg/kg/día c/8 h, a infundir en 4 horas. 5.- ES/I: puede ocasionar trastornos gastrointestinales, trastornos neurológicos (cinconismo: cefalea, alteraciones visuales, mareo), arritmias (si la infusión se realiza en menos de 2 h; menos que con la quinidina), mialgias, nefrotoxicidad, hemólisis, pancitopenia. Está contraindicado en el déficit de G6PD. 6.- Interacciona con mefloquina, digoxina, cloroquina, anticoagulantes orales, bloqueantes musculares y ciclosporina. 7.- Ajuste IR/IH: sin cambios. 8.- RN: no está descrito su uso. 9.- Presentaciones comerciales: Quinimax®: iv: amp. 125-250-500 mg. Quinine Lafran®: vo: comp. 500 mg.
Raltegravir 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la integrasa. TARGA en pacientes VIH positivos. 2.- Farmacocinética: tiene metabolismo hepático. La eliminación es fecal y renal. 3.- Posología: no está aprobada para su administración en niños menores de 16 años. Dosis en adolescentes y adultos: 400 mg/12 h. 4. ES/I: frecuentes: náuseas, cefalea, mareo, diarrea, astenia y picores. Menos frecuentes: dolor abdominal, vómitos, deterioro de la función hepática en pacientes coinfectados por VHB y VHC. Raros: elevación de la creatinina, miopatía, rabdomiólisis. La rifampicina y el tipranavir disminuyen su concentración y lo aumenta el atazanavir. 5.- Ajuste IR/IH: no necesita ajuste, salvo en la IH grave, aunque se desconoce el ajuste. 6.- Presentaciones comerciales: MK-0518®, Isentress®: comp. de 400 mg.
Ribavirina 1.- Espectro antimicrobiano: se utiliza contra el virus respiratorio sincitial (VRS), el VHC y otros virus (parainfluenza). 2.- Indicaciones: tratamiento aerosolizado de la bronquiolitis por VRS (también iv/vo). Indicado en el tratamiento de la fiebre Lassa grave; para el tratamiento de la hepatitis C, en combinación con interferón pegilado. 3.- FC: tiene buena disponibilidad oral (40%; mejor con comida grasa). Pasa al LCR en un 70%. La eliminación principalmente es renal. En aerosol consigue unos niveles muy elevados en las secreciones respiratorias. 4.- Posología: vo en adultos: 800-1200 mg/12 h. Esta vía se utiliza en el tratamiento de VHC. En los niños, la dosis está mal establecida: entre 25-36 kg: 200 mg/12 h; entre 37-49 kg: 200 mg por la mañana y 400 mg por la noche; entre 50-61 kg: 400 mg/12 h; en los pacientes de menos de 61 kg se dosifica igual que en los adultos. No se utiliza en menores de 3 años. Nebulizado se utiliza la dosis de 300 mL (concentración 20 mg/mL) durante 246
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12-18 horas durante 3-7 días. La dosis menjor es de 2 g/8 h a una concentración de 60 mg/mL, nebulizado durante 2 horas. Por vía iv: se utiliza como tratamiento compasivo en lugar de la forma nebulizada. 5.- ES/I: puede ocasionar síntomas pseudogripales, gastrointestinales, leucopenia y trombocitopenia, siendo la anemia hemolítica frecuente. Puede producir disfunción tiroidea y erupción cutánea. Tiene menos efectos secundarios cuando se utiliza inhalado (conjuntivitis). Posee una dudosa teratogenicidad. 6.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis si la FG <10. No requiere ajuste en la IH. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Copegus®: vo: comp. 200 mg. Rebetol®: vo: comp. 200 mg; en susp. 40 mg/mL.
Rifampicina 1.- Espectro antimicrobiano: es un bactericida. Activo frentea grampositivos: S. aureus. S pyogenes, S. pneumoniae, y gramnegativos: N. meningitidis, H. influenzae, C. jejuni, H. pylori. Otros sensibles son: M. tuberculosis, M. avium-complex. 2.- Indicaciones: se utiliza siempre en combinación, salvo cuando se usa para la profilaxis. Es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis. Sirve para la profilaxis de la infección tuberculosa latente en cepas resistentes a la isonoazida. Es activo para las infecciones por micobacterias atípicas (adenitis, celulitis, neumonía). Se utiliza para el tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato, el tratamiento de las infecciones bacterianas: SAMR, infecciones por neumococo multirresistente, incluyendo meningitis, infecciones óseas y articulares, infecciones asociadas a cuerpo extraño o a dispositivos (catéteres o prótesis). Se utiliza en la erradicación de la colonización/profilaxis por N. meningitidis, H. influenzae tipo b. 3.- FC: tiene muy buena biodisponibilidad por vo (95%) y un amplio volumen de distribución. Penetra poco en el SNC. El metabolismo es hepático y la eliminación parcialmente renal. 4.- Posología: vo/iv: 10-20 mg/kg/día c/12-24 h. Tiene una dosis máxima de 600 mg/día. 5.- ES: puede ocasionar hepatotoxicidad (hipertransaminasemia) y tiñe de naranja las secreciones. En casos raros produce anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, insuficiencia renal, ataxia, cefalea, miopatía y síndrome gripal con su administración intermitente. 6.- Interacciones: induce el citrocromo P-450 y acelera el metabolismo de multiples fármacos (isoniacida, claritromicina, propranolol, metadona, anticoagulantes, corticoides, estrógenos, cliclosporina, fenitoína, saquinavir, ritonavir, fluconazol, benzodiacepinas). La rifabutina es otra rifamicina similar a la rifampicina, pero con menos interacción con P-450, por lo que está más indicada en pacientes con VIH. La dosis no está bien establecida y se utiliza a una dosis de 5 mg/kg/24 h, con una dosis máxima de de 300 mg/24 h. 7.- Ajuste IR/IH: con FG <10: 5 mg/kg/24 h. Se debe disminuir la dosis en la insuficiencia hepática grave o en la ictericia obstructiva. 6.- RN: 10 mg/kg/día c/ 8 h. 8.- Presentaciones comerciales: Rifaldin®: vo: cap. 300 mg; en comp. 600 mg; por vía iv: en sol. inyectable 600 mg. Rimactan®: vo: cap. 300 mg, en comp. 600 mg. La rifabutina: Ansatipin®: comp. 150 mg. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Saquinavir 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la proteasa. TARGA en pacientes VIH. 2.- FC: el metabolismo es hepático. 3.- Posología: se debe usar siempre en combinación con ritonavir o lopinavir/ritonavir. No está aprobado su uso para menores de 16 años. En adolescentes mayores de 16 años y en adultos se debe utilizar siempre con ritonavir: 1.000 mg + 100 mg c/12 horas. En combinación con lopinavir la dosis de ésta debe ser de 400 mg/100 mg c/12 h. En combinación con maraviroc, la dosis de éste debe ser de 150 mg/12 h. 4.- ES: causa frecuentes diarreas, molestias abdominales, cefaleas, náuseas, presetesias, exantema, alteraciones lipídicas. Con menos frecuencia, origina reagudización de una hepatopatía y redistribución grasa. Efectos raros son: el debut o la descompensación diabética, la hipeglucemia, la cetoacidosis, el sangrado espontáneo en las hemofilias, la pancreatitis y la hipertransaminasemia. 5.- Interacciones: interacciona con todos aquellos fármacos que se metabolizan utilizando el citocromo P-450. 6.- Advertencias: se debe tomar 2 horas después de una comida principal ya que aumenta su absorción. Puede inducir fotosensibilidad: tomar el sol con crema protectora. 7.- Ajuste IR/IH: utilizar con precaución en la IH grave. 8.- Presentaciones comerciales: Invirase®: caps. de gel 200 mg. Comp .de 500 mg.
Teicoplanina 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: incluyen Streptococcus del grupo A, B, C, G, F, Viridans, S. pneumoniae resistente a penicilina, Enterococcus resistente a vancomicina, S. aureus (incluyendo SAMR), S. epidermidis, Actinomyces, L. monocytogenes, C. difficile. Es algo más activa que vancomicina frente a Streptococcus y Enterococcus y menos frente a Staphylococcus. 2.- Indicaciones: infecciones por grampositivos en niños alérgicos a las penicilinas. Se usa para infecciones nosocomiales o graves por bacterias sensibles, resistentes frente a otros antibióticos. 3.- FC: no hay disponibilidad oral. Semivida media larga. No se metaboliza, elimación renal. 4.- Posología: iv/im: 10 mg/kg/día c/12 h, tres dosis, 10 mg/kg/día c/24 h. Dosis máxima de 400 mg/día. Para los adultos, 6 mg/kg. En los pacientes oncológicos o con infecciones graves se podrían requerir dosis más altas (12 mg/kg/día). 5.- ES: puede originar hipertransaminasemia, reacciones alérgicas, leucocopenia trombocitopenia, ototoxicidad (rara la toxicidad renal y el síndrome del hombre rojo). Interacciones: no están descritas. 6.- Ajuste IR/IH: con FG entre 60-40: 10 mg/kg/48 h; con FG <40: 10 mg/kg/72 h. No precisa ajuste en la IH. 7.- Presentaciones comerciales: Targocid®: iv/im: en vial 200-400 mg.
Tenofovir (TDF) 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral (análogo nucleótido). 2.- Indicaciones: tratamiento del VIH en terapia combinada en mayores de 18 años. 248
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3.- FC: tiene aceptable biodisponibilidad, metabolismo hepático y eliminación renal. 4.- Posología: vo con dosis en investigación; de 2-8 años 2 mg/kg c/24 h. Mayores de 8 años 210 mg/m2 c/24 h. Dosis máxima 300 mg/24 h. 5.- ES/I: puede causar intolerancia gastrointestinal. Con dosis elevadas puede aparecer toxicidad tubular (aumento de creatinina, caliuria, fosfaturia, glucosuria, proteinuria). Puede provocar hipofosfatemia y osteopenia. Es raro que cause daño mitocondrial. Se debe monitorizar la función renal si existen problemas renales o se administran otros fármacos nefrotóxicos. 6.- Ajuste IR/IH: se debe espaciar la dosis de forma progresiva en la IR: con FG entre 30-50: c/48 h; con FG entre 10-30: c/72-96 h; con FG <10: c/7 días. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Viread®: vo: comp. 300 mg.Truvada®: vo: comp. 200 mg/300 mg (emtricitabina/tenofovir). Atripla®: vo: comp 600 mg/200 mg/300 mg (efavirenz/emtricitabina/tenofovir).
Terbinafina 1.- Espectro antimicrobiano: dermatofitos y algunos hongos filamentosos. 2.- Indicaciones: onicomicosis y Tinea capitis. Podría ser sinérgica con las equinocandinas y los azoles en ciertas infecciones fúngicas invasoras. 3.- FC: tiene buena absorción oral (70%), con una semivida larga. Posee buena penetración en el tejido queratinizado, manteniendo altos niveles durante días/semanas. El metabolismo es hepático. La eliminación es renal. 4.- Posología: vo: no existe formulación líquida: <20 kg de peso: 62,5 mg/24 h; 20-40 kg: 125 mg/24 h; >40 kg: dosis de adulto (250 mg/24 h). Se debe calcular entre 4-7 mg/kg/día. Se dan dosis más altas para el tratamiento de Microsporum. Es el tratamiento tópico de las tiñas. 5.- ES/I: en general, se tolera bien y es segura en niños. Puede aparecer intolerancia gastrointestinal, reacciones cutáneas y hepatotoxicidad. Interacciona con cimetidina, fenobarbital, rifampicina, ciclosporina y anticoagulantes orales. Se debe realizar control de la función hepática en tratamientos de más de 6 semanas. 6.- Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis en la FG <50. Reducir la dosis a la mitad en la insuficienica hepática grave. 7.- RN: no existen datos. 8.- Presentaciones comerciales: Fungicare®, Lamisil®, Talixane®, Terbinafina Alter®: vo: comp. 250 mg.
Tipranavir 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral inhibidor de la proteasa. TARGA en pacientes VIH. Indicado en pacientes multitratados o con cepas de VIH resistentes a múltiples IP. 2.- FC: tiene metabolismo hepático. 3.- Posología: según la superficie corporal: 375 mg/150 mg (tipranavir/ritonavir)/m2/12 h. Según el peso corporal: 14 mg/6 mg/kg/12 h. Dosis máxima de 500 mg/200 mg/12 h. En casos de virus poco activos e intolerancia o toxicidad podría reducirse la dosis: 290 mg/115 mg/m2 o 12 mg/5 mg/kg. No se debe administrar en menores de SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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2 años. 4.- ES: puede producir molestias gastrointestinales, neurológicas (vértigo, depresión, falta de concentración), hipertransaminasemia, exantema (más frecuente en niños) y lipodistrofia. Sus efectos sobre toxicidad hepática y sobre el metabolismo lipídico podrían ser superiores que con otros IP. Mayor riesgo en pacientes con infección por VHB/C. Se han descrito hemorragias cerebrales. 5.- interacciones: interacciona con todos aquellos fármacos que se metabolizan utilizando el citocromo P-450. 6.- Advertencias: se administra mejor con comida y se debe evitar tomar con antiácidos. La solución tiene vitamina E. Usar con precaución si existe riesgo de sangrado. Contiene sulfonamidas. La solución oral se debe mantener a temperatura ambiente. Se deben refrigerar los comprimidos. 7.- Ajuste IR/IH: utilizar con precaución en la IH grave. 8.- Presentaciones comerciales: Aptivus®: caps. 250 mg. Sol. 100 mg/mL.
Tobramicina 1.- Espectro antimicrobiano: es similar al de la amicacina, con mejor cobertura frente a Pseudomonas que la gentamicina y peor para E. coli, Serratia y S. aureus. 2.- Indicaciones: iguales que las de la gentamicina. Se usa para el tratamiento inhalado de las infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística. 3.- FC: igual que la amicacina. 4-Posología: iv/im: 5-7 mg/kg/día c/8-24 h. En la fibrosis quística, se administran 7-10 mg/kg/día. Administrado c/24 h probablemente es menos tóxico e igual de eficaz. Nebulizado se utilizan dosis de 300 mg (5 mL) c/8-12 h. 5.- ES/I: igual que la amicacina. Es menos nefrotóxica que la gentamicina. 6.- Ajuste IR/IH: con FG entre 40-60: 5-7 mg/kg/24-36 h; con FG entre 10-50: 5 mg/kg/24-48 h; con FG <10 mL/min: 2,5 mg/kg/48-72 h. No requiere ajuste de dosis en la IH. 7.- RN: véase la Tabla I. 8.- Presentaciones comerciales: Tobra Gobens®, Tobramicina Normon® iv/im: en vial 100 mg/2 mL, 50 mg/2 ml. En solución para inhalador: Bramitob®: 300 mg/4 mL; Tobi®: 300 mg/ 5 mL. Tobrex®, Tobrabact®, Tobradex®: en colirio.
Trimetropin-sulfametoxazol 1.- Espectro antimicrobiano: grampositivos: S. aureus, S. pneumoniae, Listeria, Nocardia. Gramnegativos: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Morganella, Proteus, Shigella, H. influenzae, Stenotrophomonas maltophilia, Salmonella, Bordetella, B. cepacea, Brucella. Resistencia variable a enterobacterias. Otros: P. jirovecii, Toxoplasma, y algunas micobacterias atípicas. 2.- Indicaciones: infecciones por SAMR-C, infecciones nosocomiales por BGN multirresistentes: Enterobacter, Klebsiella y S. maltophilia. Infecciones gastrointestinales por patógenos sensibles. Para la brucelosis, nocardiosis. Profilaxis y tratamiento de la neumonía por Pneumocystis en niños inmunocomprometidos. Profilaxis de la toxoplasmosis. 3.- FC: tiene muy buena biodisponibilidad oral (100%). Posee 250
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un amplio volumen de distribución, incluyendo el SNC. El metabolismo es parcialmente hepático y la eliminación principalmente renal. 4.- Posología: vo/iv: a 8-12 mg/kg/día de trimetropin c/12 h. En el adulto, 160-320 mg/día. Dosis de 20 mg/kg/día c/6 h en la neumonía por P. jirovecii. 5.- ES: puede provocar meningitis aséptica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, hipersensibilidad, hipertransaminasemia y exantema. En casos raros, aparece nefrotoxicidad, hipotiroidismo, artritis, aplasia medular y anemia hemolítica. 6.- Interacciones: modifica el metabolismo de la ciclosporina A, los antidepresivos tricíclicos, el metotrexato, los diuréticos tiacídicos, la rifampicina, la loperamida, la zidovudina, la fenitoína y la mercaptopurina. 7.- Ajuste IR/IH: con FG entre 10-50: 2,5 mg/kg/6 h; se debe evitar su uso con FG <10. 8.- Presentaciones comerciales: Septrim® Forte: vo: comp. 800/160 mg; Normal: en comp. 400/80 mg, pediátrico: en comp. 100/20 mg, pediátrico susp. 200/40/5 mL. Soltrim®: iv/im: vial 800 mg.
Valaciclovir 1.- Espectro antimicrobiano: igual que aciclovir (profármaco). 2.- Indicaciones: herpes genital, herpes labial recurrente y herpes zóster. Está en fase de estudio para los niños y no se recomienda su uso. 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral (>50%). Se administra por vía oral exclusiva. 4.- Posología: vo: 500 mg-1 g c/8-12 h. Dosis máxima de 3-4 g día. 5.- ES/I: igual que aciclovir. Produce angiopatía trombótica en pacientes con VIH avanzado. 6.- Ajuste IH/IR: en la IR se debe disminuir la dosis y el intervalo de dosis en función de del grado de insuficiencia. En la IH no se requiere ajuste. 7.- RN: no se utiliza. 8.- Presentaciones comerciales: Valherpes®, Valtrex®, Virval®: vo: comp. 500 mg-1 g.
Valganciclovir 1.- Espectro antimicrobiano: igual a ganciclovir (profármaco). 2.- Indicaciones: tratamiento y prevención de la infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos (incluyendo retinitis por CMV). Ha mostrado utilidad en el tratamiento por CMV congénito. 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral y eliminación renal. 4.- Posología: vo: 32 mg/kg/día c/12 en neonatos y lactantes pequeños. En niños se han utilizado diferentes dosis, aunque la dosis de los neonatos podría ser la adecuada. En adultos: 900 mg/12 h. Para la profilaxis: 900 mg/24 h. 5.- ES/I: puede ocasionar mielosupresion (neutropenia y anemia), diarrea, vómitos y dolor de cabeza. Interaciones iguales que el ganciclovir. 6.- Ajuste IR/IH: aplicar reducción de dosis proporcional al grado de IR. No existen estudios con IH. 7.- RN: 32 mg/kg/día c/12. 8.- Presentaciones comerciales: Valcyte®: vo: comp. 450 mg, en susp. 50 mg/mL. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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Vancomicina 1.- Espectro antimicrobiano: similar a la teicoplanina (véase teicoplanina). 2.- Indicaciones: iguales que la teicoplanina. Vía oral para el tratamiento de infecciones por C. difficile resistentes a metronidazol. 3.- FC: no se absorbe por vía oral. Penetra en la mayoría de los tejidos. Penetra adecuadamente, aunque de modo errático en SNC (estudios recientes en adultos sugieren que la absorción es adecuada, incluso con corticoides). 4.- Posología: vo: 40 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima de 2 g/día. Por iv: 40 mg/kg/día c/6-8 h. Para la meningitis se administran 60 mg/kg/día c/6 h. Dosis máxima de 2 g/día. 5.- ES: puede ocasionar el síndrome del hombre rojo con la infusión rápida (disminuir el ritmo y dar anti-H1), hipersensibilidad, leucopenia, ototoxicidad, nefrotoxidad (raras). 6.- Interacciones: se debe evitar administrar con fármacos nefrotóxicos. En neonatos su admnistración, junto con indometacina, aumenta la toxicidad. 7.- Ajuste IR/IH: con FG entre 50-80: 15 mg/kg/12-24 h; con FG entre 10-50: 10 mg/kg/24-96 h; con FG <10: 10 mg/kg/4-10 días. Seguir los niveles (valle): véase el capítulo 3 de la sección 3. No precisa ajuste en la IH. 8.- RN: <1.200 g de peso <4 sem.: 15 mg/kg/d c/24 h. 1.200-2.000 kg de peso y <7 días: 20-30 mg/kg/d c/12-18 h. >7 días: 30-45 mg/kg/d c/8 h, >2.000g y <7 días: 30 mg/kg/d c/12 h; >7 días: 30-45 mg/kg/d c/8 h. 9.- Presentaciones comerciales: Vancomicina®: iv: amp: 500 mg/10 mL, 1 g/20 mL, 1 g/30 mL.
Vidarabina 1.- Espectro antimicrobiano: herpes simple. 2.- Indicaciones: tratamiento de la úlcera corneal herpética que no responde a aciclovir tópico y a trifluridina. 3.- FC: sólo se emplea como tratamiento tópico. 4.- Posología: vía tópica, 5 aplicaciones al día, durante una o dos semanas. 5.- ES/I: puede ocasionar irritación, molestia local. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no hay estudios. 8.- Presentaciones comerciales: Vira-A®: tópico oftálmico al 3%.
Voriconazol 1.- Espectro antimicrobiano: es un antifúngico de amplio espectro. 2.- Indicaciones: para el tratamiento de la aspergilosis invasora. Tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropénicos. Para infecciones invasivas por Candida (incluyendo C. krusei) resistentes al fluconazol. En las infecciones fúngicas graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp. y para las infecciones por hongos endémicos (histoplasmosis). 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral, aunque la dosis de carga debe ser intravenosa. Buena penetración en el SNC. Tiene fundamentalmente metabolismo hepático y eliminación renal. No recomendado en menores de 2 años. Se deben monitorizar los niveles, aunque existe mucha variación interindividual. 4.- Posología: vo: 200 mg/12 h (estudios sugieren que 11 mg/kg es equivalente 252
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a 4 mg/kg en adultos). Por vía iv se administran 7 mg/kg/día c/12 h. Dosis máxima de 200 mg/12 h. 5.- ES/I: puede producir alteraciones hematológicas, arritmias, cefalea y alteraciones neurológicas, alteraciones de la visión, síntomas gastrointestinales y alteraciones cutáneas. Interacciona con rifampicina, ritonavir, carbamazepina, fenobarbital, ranitidina, macrólidos, sirolimus, ciclosporina, metadona, tacrolimus, anticoagulantes orales, estatinas, bezodiacepinas y fenitoína. Se metaboliza por el P-450. 6.- Ajuste IR/IH: por vo no requiere ajustes en la IR. Por vía iv puede acumularse el metabolito de ciclodextrina. Si la FG <50, considerar el paso a la vo. No requiere ajuste en la IH. 7.- RN: no hay datos. Está contraindicado por el posible riesgo visual. 8.- Presentaciones comerciales: Vfend®: vo: comp. 50-200 mg; en susp. 40 mg/mL; vía iv: amp. 200 mg.
Zanamivir 1.- Espectro antimicrobiano: influenza A y B. 2.- Indicaciones: prevención y tratamiento de infecciones causadas por influenza A en niños mayores de 5 años y adultos, mejorando y acortando la evolución de la enfermedad. 3.- FC: se administra vía inhalada y tiene poca biodisponibilidad oral. 4.- Posología: Inhalado con 2 inhalaciones c/12 h (profilaxis c/24 h). 5.- ES/I: produce broncospasmo en pacientes asmáticos. 6.- Ajuste IR/IH: no precisa. 7.- RN: no hay datos. 8.- Presentaciones comerciales: Relenza®: por vía inhalada.
Zidovudina (ZDV o AZT) 1.- Espectro antimicrobiano: es un antirretroviral (análogo de nucleósido). 2.- Indicaciones: tratamiento del VIH como parte de la terapia combinada. Prevencion de la transmisión materno-fetal. 3.- FC: tiene buena biodisponibilidad oral, aunque es mejor 30 minutos antes de las comidas. Posee metabolismo hepático y eliminación renal. 4.- Posología: vo entre 6 semanas y 18 años: 240 mg/m2/12 h o 160 mg/m2/8 h. Por peso corporal entre 4-9 kg: 12 mg/kg/12 h; entre 9-30 kg: 9 mg/kg/12 h; ≥30 kg: 300 mg/12 h. Adolescentes y adultos: 300 mg/12 h o 200 mg/8 h. Por vía iv: 1-2 mg/kg c/4 o 120 mg/m2/6 h. 5.- ES/I: puede ocasionar anemia macrocítica, neutropenia y cefalea. Menos frecuentes son hepatitis, acidosis láctica, miopatía reversible y lipodistrofia. Interacciona con cotrimoxazol, aciclovir, ganciclovir, didanosina, foscarnet, interferon alfa y GM-CSF. 6. -Ajuste IR/IH: se debe disminuir la dosis en la IR/IH. 7. -RN: en el pretermino se administran 2 mg/kg c/12 h las dos primeras semanas de vida y, posteriormente, 2 mg/kg c/8 h (si <30 semanas: 2 mg/kg/12 h las 4 semanas). En el neonato: vo: 8 mg/kg/día c/6-12 h, vía iv: 1,5 mg/kg c/6 h (2/3 de la dosis de la vo en los prematuros). 8.- Presentaciones comerciales: Retrovir®: vo: comp. 300 mg; en cap. 100250 mg; en susp. 10 mg/mL; por vía iv: vial 10 mg. Se administra en combinación con lamivudina (Combivir®) y con lamivudina-abacavir (Trizivir®) para los adultos. SECCIÓN 4. LISTADO DE FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS
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SECCIÓN 5: MICROORGANISMOS MÁS COMUNES J. R. Bretón Martínez, J. Huerta Aragonés
INTRODUCCIÓN El diagnóstico y el tratamiento de los procesos infecciosos en el Servicio de Urgencias es, por lo general, sindrómico. Sin embargo, el conocimiento de las diferentes enfermedades infecciosas ayuda a orientar su diagnóstico, solicitar las pruebas complementarias adecuadas y prescribir el tratamiento más eficaz. A continuación, se exponen los agentes infecciosos más importantes en el contexto de las urgencias pediátricas.
ADENOVIRUS Al menos, existen 51 serotipos (respiratorios 1, 2, 3, 5, 7; gastroenteritis aguda –GEA– 40-41).
Cuadros clínicos Se puede presentar como cuadros de catarro común, rinofaringitis, fiebre faringoconjuntival, bronquiolitis, neumonía, síndrome pertusoide, conjuntivitis epidémicas, GEA y cistitis hemorrágica. Cursa con fiebre alta en infecciones respiratorias y con reactantes de fase aguda elevados.
Diagnóstico microbiológico Se realiza la detección del antígeno (Ag) en las secreciones respiratorias (con una sensibilidad baja, 60%-75%, y una especificidad del 95%); reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (sensibilidad del 94%); serología (inmunoglobulina M –IgM–, seroconversión: se eleva 4 veces el título inmunoglobulina G –IgG–), cultivo en shell vial e identificación mediante inmunofluorescencia directa (IFD) (resultados en 2448 horas, más sensible que la detección de Ag), cultivo viral en líneas celulares (de referencia, pero lento).
Tratamiento Ha de ser sintomático y se prescribe en los casos de cistitis hemorrágica o infección grave (sepsis, neumonía); en los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) se debería considerar el cidofovir intravenoso (iv).
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ASPERGILLUS SPP. Pertenece a la clase Deuteromycetes, subclase Hyphomycetes. Es un moho filamentoso saprofito cuyas especies principales son: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus, Aspergillus Níger y Aspergillus candidus.
Cuadros clínicos Produce aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA, pacientes asmáticos o fibrosis quística), aspergiloma (cavidad preexistente), aspergilosis pulmonar invasiva (API, neutropenia o alteración de la fagocitosis) o diseminada (APD, segunda micosis invasiva), sinusitis (poliposis previa o sinusitis recurrentes), otomicosis externas (niños con otitis media aguda –OMA– recurrente), osteomielitis, meningitis (en prematuros inmunodeprimidos –ID–), endocarditis y onicomicosis.
Diagnóstico microbiológico Se realiza un examen micológico (microscopía directa con hidróxido de potasio al 10%, tinción de blanco de calcoflúor o metenamina-nitrato de plata de Gomori, con hifas septadas), un cultivo (medios habituales sin actidiona), un análisis inmunológico (detección de Ag mediante radioinmunoanálisis (RIA) o ELISA [galactomanano, d-manitol] o anticuerpos (Ac) por inmunodifusión) y anatomía patológica. En ABPA se determina la IgE específica.
Tratamiento En API y APD se administra voriconazol. Como alternativas están la anfotericina B liposomal, la caspofungina y el itraconazol. Para el aspergiloma se aconseja la exéresis quirúrgica (hemoptisis grave) o el itraconazol. En la ABPA y en la sinusitis se administran itraconazol + corticoides.
BARTONELLA HENSELAE Es un bacilo gramnegativo, patógeno oportunista (intracelular facultativo).
Cuadros clínicos Puede producir enfermedad por arañazo de gato (EAG), síndrome de Parinaud (conjuntivitis + adenopatía preauricular ipsilateral), hepatitis, encefalopatía y fiebre prolongada. En el ID puede producir angiomatosis bacilar, peliosis hepática o bacteriemia.
Diagnóstico microbiológico Se realiza una serología (inmunofluorescencia indirecta, IFI): IgM títulos ≥1/20, IgG títulos ≥1/256 o seroconversión (ELISA). Se debe llevar a cabo la reacción en ca258
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dena de la polimerasa (PCR), especialmente la endocarditis. Se realiza un cultivo que revela un crecimiento lento (5 semanas), además de una tinción argéntica de Whartin-Starry (biopsia).
Tratamiento EAG clásica: sintomático (resolución en 1-3 meses; la azitromicina, durante 5 días, acelera la curación). ID o formas graves: azitromicina. Las alternativas son el cotrimoxazol, la rifampicina o el ciprofloxacino.
BOCAVIRUS HUMANO Pertenece a la familia Parvoviridae.
Cuadros clínicos Produce infección respiratoria superior (IRS) y bronquiolitis en los menores de 2 años. Existe una coinfección respiratoria frecuente. El pico del contagio se produce en noviembre-diciembre, y quizás exista un pequeño porcentaje de pacientes que sufren gastroenteritis aguda (GEA). Tiene una evolución más benigna en los niños hospitalizados debido al virus respiratorio sincitial (VRS).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante PCR del aspirado nasofaríngeo del paciente.
Tratamiento Debe ser sintomático.
BORDETELLA SPP. Es un cocobacilo gramnegativo. La transmisión se produce por las secreciones respiratorias.
Cuadros clínicos Produce la tos ferina (Bordetella pertussis y parapertussis) y bronconeumonía.
Diagnóstico microbiológico Se realiza un cultivo del frotis o del aspirado nasofaríngeo, inmunofluorescencia directa (IFD) (con muchos falsos positivos, baja sensibilidad y especificidad), y PCR (sensibilidad del 65%-100%, especificidad del 90%-100%).
Tratamiento Se prescribe un macrólido y, como alternativa, cotrimoxazol. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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BORRELIA SPP. Es una espiroqueta y constituye una zoonosis (piojos y garrapatas).
Cuadros clínicos Puede producir la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi, transmitida por la garrapata Ixodes y la fiebre recurrente endémica o epidémica (otras especies).
Diagnóstico microbiológico Se lleva a cabo mediante microscopía de campo oscuro o frotis sanguíneo (tinción con Giemsa), cultivo en medios especiales (difícil), serología en la enfermedad de Lyme (ELISA o IFI –de elección–, aunque su sensibilidad es baja en las fases precoces de la enfermedad, y debe realizarse en laboratorios experimentados).
Tratamiento Se administra doxiciclina (>8 años) o amoxicilina (<8 años). Si existe infección en el sistema nervioso central (SNC), carditis o artritis importante, se administran ceftriaxona o penicilina G. Como alternativa, se pueden prescribir macrólidos, cefuroxima-axetilo y cloranfenicol. Un 15% de los pacientes tratados presentará la reacción de Jarisch-Herxheimer, que será tratada con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoides.
BRUCELLA SPP. Son cocobacilos gramnegativos y constituyen una zoonosis. La especies relevantes incluyen Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis y Brucella canis.
Cuadros clínicos Está constituido por la brucelosis (fiebre de Malta) o la fiebre de origen desconocido. En ocasiones puede producir endocarditis, meningitis, osteomielitis (sacroiliaca). En los niños puede ser una infección leve y autolimitada, pero en las áreas endémicas la enfermedad puede ser muy grave.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante el cultivo de sangre o aspirado medular, reacción de seroaglutinación (los títulos 1/80 a 1/160 se consideran positivos 1/320 a 1/640 en las zonas endémicas), tinción con rosa de Bengala, y test de Coombs anti-Brucella.
Tratamiento Se administra doxiciclina (>8 años) o cotrimoxazol (<8 años), asociados a rifampicina. Se debe añadir estreptomicina o gentamicina en las formas graves. 260
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CALICIVIRUS Incluyen Norovirus y Sapovirus.
Cuadros clínicos Constituyen la causa más frecuente de GEA (brotes por agua y alimentos contaminados). Se trata de una enfermedad de transmisión directa a la que se asocia IRS en el 30% de los casos.
Diagnóstico microbiológico Se realiza la reacción en cadena de la polimerasa-transcripción reversa (RT-PCR), que es de elección. Se lleva a cabo la detección de Ag (norovirus) en las heces con una sensibilidad del 60%-80% y una especificidad del 64%-94%.
Tratamiento Debe ser sintomático.
CAMPYLOBACTER SPP. Son bacilos gramnegativos. La transmisión es fecal-oral o puede constituir una zoonosis (aves domésticas). Las especies principales son Campylobacter jejuni, Campylobacter coli y Campylobacter fetus (recién nacidos, RN, e ID).
Cuadros clínicos Puede producir GEA y adenitis mesentérica. En los ID o en los neonatos puede cursar como bacteriemia o infección focal extraintestinal. Como complicaciones se pueden producir artritis reactiva (síndrome de Reiter), síndrome de Guillain-Barré o eritema nodoso.
Diagnóstico microbiológico Se realiza un coprocultivo en medios selectivos.
Tratamiento En la GEA se administra rehidratación. Si el curso es grave, prolongado o se trata de un ID, se administra antibioterapia (macrólidos). En la infección extraintestinal se administran meropenem, imipenem o una asociación de amoxicilina-clavulánico + aminoglucósido.
CANDIDA SPP. Es un hongo levaduriforme. Destacan como patógenos humanos: Candida albicans, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida guillermondii y Candida lusitaniae. Constituyen las micosis más frecuentes. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Cuadros clínicos Infección mucocutánea (muguet oral, glositis candidiásica, esofagitis, dermatitis del pañal, intértrigo, onicomicosis, vulvovaginitis, balanopostitis), infección del catéter, infección del tracto urinario (ITU), candidiasis invasora (candidemia, endoftalmitis, meningoencefalitis, endocarditis, candidiasis visceral), candidiasis mucocutánea crónica.
Diagnóstico microbiológico Se realizan un examen micológico (en fresco, tinción con lugol, calcoflúor o hidróxido de potasio al 10%), un cultivo (muestras mucocutáneas, tisulares, secreciones respiratorias o de líquidos orgánicos), PCR en sangre (candidemia) y la determinación de (1,3)-ß-D-glucano en sangre.
Tratamiento En las infecciones mucocutáneas se administran nistatina y azoles tópicos, mientras que en la candidiasis genital se hace lo propio con clotrimazol tópico y fluconazol (dosis única). En la esofagitis se administran nistatina (leve) o fluconazol (inmunocomprometidos, grave). La candidiasis hematógena diseminada se trata con anfotericina B ± flucitosina (si hay meningitis o infección grave) o una equinocandina (caspofungina, micafungina). En la infección leve-moderada puede iniciarse un tratamiento con fluconazol en el caso de no haber recibido una profilaxis reciente con este fármaco (C. krusei es resistente y un 20% de C. glabrata). Si existe una infección asociada a catéter, además, se retirará éste. Como alternativa, se puede administrar voriconazol. En la ITU por Candida se prescribe fluconazol y retirar o sustituir la sonda.
CHLAMYDIA SPP. (CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE/PSITTACI) Es una bacteria gramnegativa, un patógeno intracelular obligado.
Cuadros clínicos C. pneumoniae provoca infección otorrinolaringológica (ORL), linfadenopatía cervical, tos persistente y bronconeumonía; Chlamydia trachomatis provoca tracoma, linfogranuloma venéreo (LGV), uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica, síndrome de Reiter, conjuntivitis neonatal y neumonía en el RN).
Diagnóstico microbiológico C. pneumoniae se determina mediante serología por microinmunofluorescencia (MIF) (IgM ≥1/16, título aislado de IgG: ≥1/512, aumenta 4 veces el título IgG); ELISA (IgM+ –positiva a las 3 semanas y persiste 2-6 meses– aumenta 4 veces el 262
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título IgG –esperar 4-6 semanas–); C. trachomatis (RN) requiere la detección del antígeno (IFD, ELISA) en un frotis conjuntival (en conjuntivitis neonatal) o un aspirado nasofaríngeo (neumonía en el RN), serología (MIF, ELISA) [MIF IgM ≥1/16 detectables a los 15 días, persisten durante 2-3 meses, título aislado de IgG: ≥1/512 (sobre todo si es mayor que el de la madre), seroconversión] y PCR: (rápida 4-6 horas, sensibilidad ≥cultivo, escasa disponibilidad).
Tratamiento C. pneumoniae se trata con eritromicina o azitromicina. Como alternativa, en los mayores de 7 años se administra doxiciclina. C. trachomatis produce conjuntivitis en el RN y neumonía, y se trata con eritromicina o azitromicina; también produce infección genitourinaria o LGV y se administra doxiciclina (mayores de 7 años), eritromicina o azitromicina (menores de 7 años).
CITOMEGALOVIRUS (CMV) Son los conocidos como Betaherpesviridae.
Cuadros clínicos Incluyen el síndrome mononucleósico, la hepatitis, la neumonía, los cuadros exantemáticos, las meningoencefalitis, las miocarditis, la anemia hemolítica y la infección congénita (crecimiento intrauterino retardado –CIR–, microcefalia, coriorretinitis, afectación auditiva, alteraciones motoras, ictericia, hepatoesplenomegalia). En los ID cursa como síndrome febril con leuco-/trombopenia, neumonía intersticial, coriorretinitis, encefalitis, esofagitis, colitis o adrenalitis. Produce rechazo del injerto.
Diagnóstico microbiológico Se utiliza serología (no válida en ID), antigenemia pp65, PCR del líquido cefalorraquídeo (LCR) (infección del SNC), humor vítreo (coriorretinitis) o suero (ID); cultivo celular (inclusiones en “ojo de búho”) o shell-vial, PCR+ en la biopsia del órgano afectado. En la infección connatal se realiza un aislamiento en saliva u orina o PCR+ en orina, suero o LCR (primeras 2 semanas de vida). La serología IgM es positiva.
Tratamiento En el paciente no ID y sin complicaciones no es preciso prescribir tratamiento. Para CMV congénito se debe administrar ganciclovir-valganciclovir (alternativa: foscarnet). En la coriorretinitis se administra foscarnet o ganciclovir, y en el ID se trata con ganciclovir ± gammaglobulina hiperinmune.
CLOSTRIDIUM SPP. Son bacilos grampositivos, esporulados y anaerobios estrictos. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Cuadros clínicos Clostridium botulinum produce el botulismo por neurotoxinas A, B, E y F, y se manifiesta como una intoxicación alimentaria, infección de heridas o botulismo del lactante; Clostridium difficile produce diarrea asociada a antibióticos, colitis pseudomembranosa y está producido por las toxinas A y B. Clostridium perfringens produce infección intestinal (intoxicación alimentaria, diarrea infecciosa enterotóxica y enteritis/yeyunitis necrosante), cutánea (celulitis anaerobia, miositis supurada, gangrena gaseosa), absceso y bacteriemia, y Clostridium tetani produce tétanos generalizado, localizado o neonatal, producido por la neurotoxina en las heridas contaminadas.
Diagnóstico microbiológico En el botulismo se requiere la identificación de la toxina o de C. botulinum en los alimentos, las heces o el contenido gástrico, o la toxina en el suero. En la infección por C. difficile se precisa la demostración de la toxina en el filtrado de las heces (cultivo celular, ELISA) o el aislamiento del C. difficile productor de la toxina. En el caso de la infección por C. perfringens se realiza la tinción de Gram y un cultivo de exudado o de tejidos. En la toxoinfección se requiere el aislamiento de esporas en las heces (>106/g) o en los alimentos (>105 UFC/g), mientras que el tétanos requiere el cultivo del exudado de la herida.
Tratamiento En el botulismo se prescriben medidas de soporte (respiratorio, nutricional), antitoxina polivalente A-B-E iv. No se deben administrar antimicrobianos (aumenta la concentración de toxina). En la infección por C. difficile se realiza la retirada del antibiótico causante y se prescribe un soporte hidroelectrolítico. En los casos graves se administra metronidazol vo y, como alternativas, vancomicina vo o metronidazol iv. En el caso de la infección por C. perfringens se realiza un desbridamiento quirúrgico, se administra penicilina G ± clindamicina. Como alternativas se prescriben metronidazol o carbapenem. En el tétanos se llevan a cabo medidas de soporte y el tratamiento de la puerta de entrada (desinfección, desbridamiento), y se administra metronidazol o penicilina G e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) antitetánica.
CORONAVIRUS Es un virus ARN (ácido ribonucleico). Existen dos serogrupos: I (229E y NL63) y II (OC43 y, posiblemente, el del SARS o síndrome respiratorio agudo grave). Se distribuye en invierno-primavera.
Cuadros clínicos Produce resfriado común (rara vez infecciones en las vías respiratorias bajas), OMA y GEA, con reinfecciones frecuentes. Ocasiona el SARS. 264
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Diagnóstico microbiológico Tiene poca utilidad clínica. Se realiza mediante detección de Ag viral en el aspirado nasofaríngeo y serología, cultivo y RT-PCR (el más sensible y específico).
Tratamiento Es sintomático. En el SARS grave se debe considerar prescribir ribavirina y corticoides.
COXIELLA BURNETTI Es un cocobacilo gramnegativo intracelular. Constituye una zoonosis (animales de granja) y tiene dos formas antigénicas (fase I y II).
Cuadros clínicos Produce la fiebre Q aguda (fiebre, cefalea, neumonía atípica, hepatitis) y tiene una forma crónica (endocarditis, osteomielitis, infección de prótesis). Puede cursar como fiebre prolongada.
Diagnóstico microbiológico Se realiza la serología (IFI; ELISA, fijación del complemento) con Ag de fase II >I o aumenta 4 veces el título IgG (aguda) o el Ag de fase I >II (crónica); shell-vial y PCR para C. burnetti.
Tratamiento Se administra doxiciclina (mayores de 7 años). Como alternativa, se trata con levofloxacino, un macrólido o cloranfenicol. En la enfermedad crónica debe añadirse a doxiciclina, hidroxicloroquina (alternativas: rifampicina, cotrimoxazol o fluorquinolona).
CRYPTOSPORIDIUM PARVUM Es un protozoo intracelular obligado.
Cuadros clínicos Produce diarrea autolimitada de 1-2 semanas de duración (más en los menores de 2 años). En los ID, especialmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se presenta diarrea crónica y desnutrición.
Diagnóstico microbiológico Se lleva a cabo la detección de ooquistes en las heces (tinción de ácido-alcohol resistente modificada o auramina). Se realiza la identificación de Ag mediante ELISA en las heces (mayor sensibilidad). SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Tratamiento Se lleva a cabo la rehidratación en los inmunocompetentes. A los ID se les administra paromomicina ± azitromicina o nitazoxanida y terapia antirretroviral altamente activa (VIH).
ECHINOCOCCUS SPP. Es un helminto, cestodo. Constituye una zoonosis endémica del área mediterránea (el ser humano es el huésped intermedio y el perro el definitivo).
Cuadros clínicos Produce el quiste hidatídico (Echinococcus granulosus) y el quiste multilocular (Echinococcus multilocularis).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante serología, IgE específica y la identificación de los protoescólex u otros restos parasitarios en la biopsia.
Tratamiento Se debe considerar administrar un tratamiento médico (albendazol o mebendazol ± praziquantel), pero la exéresis quirúrgica es de elección. Como alternativa se puede realizar la punción-aspiración-inyección de suero salino hipertónico o etanol.
ENTEROBIUS VERMICULARIS (OXIURIASIS) Es un helminto, nematodo. La transmisión es fecal-oral.
Cuadros clínicos Se trata de una enterobiosis (prurito anal o vulvar de predominio nocturno, dolor abdominal, irritabilidad). Su migración aberrante puede producir apendicitis o salpingitis.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la detección de los huevos o del gusano adulto a través de la visualización al microscopio; no suelen encontrarse en las heces. La muestra se recoge mediante la técnica de Graham o “del celofán”, durante varios días seguidos (aumenta la sensibilidad).
Tratamiento Se administra mebendazol o albendazol (dosis única y repetir en 2 semanas). Se debe tratar a los convivientes. Como alternativa, se utiliza pamoato de pirantel. 266
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ENTEROVIRUS De la familia Picornaviridae, es un género integrado por varios agentes: poliovirus (1-3), coxsackie A (1-24), coxsackie B (1-6), virus echo (1-34) o enterovirus (EV6873). Se trata de una infección frecuente entre primavera-otoño.
Cuadros clínicos Produce fiebre sin foco, infección de las vías altas, herpangina (coxA), enfermedad mano-pie-boca (coxA16), exantemas inespecíficos, meningitis aséptica, encefalitis, parálisis neuromuscular (poliovirus, coxA-B), pleurodinia (coxB1-5), carditis (coxB16) y conjuntivitis hemorrágica (EV70, coxA 24).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante cultivo, con serología con baja especificidad dada la gran variedad de tipos antigénicos (está en desuso), existen técnicas que detectan Ac frente a Ag de grupo (Coxsackie A, B,...), PCR (LCR, sangre, heces, frotis faríngeo –con menor rentabilidad– y miocardio, aunque no identifica el tipo específico de enterovirus).
Tratamiento Es sintomático. Como alternativa se administra pleconaril (formas graves; no comercializado). Se debería considerar la administración de IGIV en las formas neonatales o graves.
ESCHERICHIA COLI Es un bacilo gramnegativo aerobio-anaerobio facultativo.
Cuadros clínicos Produce GEA (5 tipos de cepas: enteroinvasiva, enterohemorrágica –colitis hemorrágica y síndrome hemolítico urémico por los serogrupos O157/H7–, enterotoxigénica –diarrea del viajero–, enteropatógena –diarrea acuosa– y enteroagregante –diarrea crónica–), ITU, bacteriemia/sepsis, meningitis neonatal (E. coli K1 en el 40% de los casos).
Diagnóstico microbiológico Se realiza un cultivo de muestras biológicas (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo) y técnicas de biología molecular para identificar el tipo de cepa. Si se sospecha E. coli enterohemorrágico O157/H7, se tiene en cuenta su perfil bioquímico característico (sorbitol negativo) y se utilizan antisueros para la caracterización de Ag O y H.
Tratamiento Se administran cefalosporina de segunda y tercera generación, amoxicilina/clavulánico, aminoglucósido (gentamicina), aztreonam o carbapenem (según la gravedad). En SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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la enteritis/cistitis se prescriben cefixima, cotrimoxazol, fosfomicina o fluorquinolona (mayores de 18 años). Pueden presentar BLEE (ß-lactamasa de espectro extendido que podría crear resistencia a todos los ß-lactámicos excepto los carbapenemes). En el capítulo 4 de la sección 3 se comentan brevemente las posibles resistencias de otras enterobacterias y bacilos gramnegativos.
GIARDIA INTESTINALIS (ANTIGUA G. LAMBLIA) Es un protozoo flagelado. Constituye la infección protozoaria más frecuente (agua contaminada). Esta infección se asocia al déficit de IgA y otros déficits humorales, así como a la fibrosis quística.
Cuadros clínicos La colonización es asintomática durante meses hasta que debuta con una diarrea aguda o crónica y malabsorción con esteatorrea. No provoca eosinofilia.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la identificación de los trofozoítos o quistes en las heces (3 muestras para una sensibilidad superior al 90%). Se lleva a cabo la detección de Ag mediante un enzimoinmunoanálisis (EIA) en las heces (menos utilizado y con mejor sensibilidad).
Tratamiento A los pacientes sintomáticos se les administra metronidazol (5-7 días) o tinidazol (dosis única en ≥3 años). Como alternativa, se prescribe nitazoxanida (3 días en ≥1 año), mebendazol, albendazol paromomicina (de elección en el segundo-tercer trimestre del embarazo) o furazolidona. En los casos resistentes se debe administrar mepacrina.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Es un cocobacilo gramnegativo encapsulado. Existen dos tipos: H. influenzae B (infecciones más graves) y no B. Tienen mayor riesgo de contagio los neonatos, los lactantes no vacunados, los esplenectomizados y aquellos que sufren anemia falciforme o hipogammaglobulinemia.
Cuadros clínicos La infección cursa como: fiebre sin foco, meningitis, sepsis, OMA, epiglotitis, sinusitis, conjuntivitis, neumonía y artritis séptica.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante un cultivo (hemocultivo, LCR, líquido pleural, etc.) y aglutinación en látex para la detección del Ag capsular. 268
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Tratamiento En las infecciones graves (especialmente meningitis), se administra una cefalosporina de tercera generación (asociar dexametasona en la meningitis). Para las infecciones fuera del SNC, se administra cefuroxima y amoxicilina-clavulánico. Como alternativas (infecciones leve-moderadas), se prescriben azitromicina o telitromicina. La profilaxis de los contactos se lleva a cabo con rifampicina (20 mg/kg/d, durante 4 días).
HERPES SIMPLE 1 Y 2 (VHS-1 Y 2) Son de la familia Alphaherpesviridae, con el VHS-1 (afectación cutáneo-mucosa) y el VHS-2 (genital).
Cuadros clínicos Cursan como un herpes neonatal, una infección orofaríngea (gingivoestomatitis, faringoamigdalitis), blefaritis, queratoconjuntivitis, afectación cutánea (panadizo herpético, lesiones vesiculares), herpes genital, encefalitis, eritema multiforme, erupción variceliforme de Kaposi, infección diseminada en los pacientes ID (úlceras perianales, colitis, esofagitis, neumonía).
Diagnóstico microbiológico Se realiza un citodiagnóstico de Tzanck, una IFD, serología (sólo como diagnóstico de la infección anterior), PCR y cultivo celular.
Tratamiento Se prescribe aciclovir por vía iv, vo o tópica, según la afectación y la gravedad. Para el herpes genital (primer episodio en el adolescente), se prescribe famciclovir o valaciclovir. Si existe resistencia al aciclovir, se prescriben foscarnet y cidofovir. En la queratoconjuntivitis se administra aciclovir, yododesoxiuridina al 0,1% o vidarabina al 3% tópicos. Se prescribe penciclovir tópico en el herpes labial.
HERPESVIRUS HUMANO TIPO 6 Y 7 (VHH-6 Y 7) Son Betaherpesviridae.
Cuadros clínicos Provocan exantema súbito o roseola infantum (VHH-6), fiebre sin foco, convulsiones febriles, IRS y síndrome mononucleósico asociado a hepatitis. En los ID causan meningoencefalitis y neumonitis.
Diagnóstico microbiológico Se realiza serología, PCR (suero, plasma, LCR) y cultivo en células mononucleares (complejo). SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Tratamiento Es sintomático. En las formas graves o en los ID se administra ganciclovir, foscarnet o cidofovir.
INFLUENZA Son virus de la familia Orthomyxoviridae. Existen dos tipos antigénicos principales: A y B, aunque ha surgido una nueva variante, la influenza A H1N1 o gripe porcina.
Cuadros clínicos Estos virus cursan como un catarro común, un síndrome gripal y como complicaciones varias (laringitis, traqueobronquitis, neumonía, bronquiolitis, miositis, síndrome de Reye).
Diagnóstico microbiológico Se lleva a cabo mediante la detección de Ag víricos (IFD o EIA, con una sensibilidad del 62%-100% y una especificidad del 52%-100%), y la realización de RT-PCR (estacional y porcina), shell vial (resultados en 24-48 horas), cultivo celular y serología (muestras separadas 2-4 semanas).
Tratamiento Es sintomático. En las formas graves o en los pacientes de riesgo debe administrarse oseltamivir por vo o zanamivir inhalado; este tratamiento ha de iniciarse, a ser posible, en las primeras 48 horas de la enfermedad. Como alternativa, se puede administrar amantadina y rimantadina, activas frente a los virus A, pero no frente a los B ni para la gripe porcina. Como uso compasivo, es posible utilizar zanamivir/peramivir por vía iv.
LISTERIA MONOCYTOGENES Es un cocobacilo grampositivo. Se producen brotes en relación con los alimentos contaminados (lácteos no pasteurizados, vegetales crudos, embutidos, pescados crudos).
Cuadros clínicos Produce listeriosis neonatal (forma temprana con granulomatosis infantiséptica y septicemia grave en los prematuros o forma tardía con septicemia o meningitis), cuadro pseudogripal, lesiones focales (linfadenitis cervical, osteomielitis, infección cutánea, endocarditis subaguda, abscesos cerebrales, artritis, peritonitis, hepatitis). En los ID existe riesgo de infección sistémica grave o de meningitis (mortalidad del 70%). 270
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Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante cultivo (de sangre y LCR), tinción de Gram y serología (poco específica).
Tratamiento Se prescriben ampicilina ± gentamicina (al menos la primera semana, en caso de infección del SNC, endocarditis o ID). Como alternativa, se administran cotrimoxazol ± rifampicina.
METAPNEUMOVIRUS HUMANO Existen dos serotipos, A y B, que se subdividen en 4 genotipos (A1, A2, B1, B2). Existe un pico de incidencia en febrero-mayo.
Cuadros clínicos Ataca especialmente a niños menores de 2 años. Produce IRS (cuarta causa), bronquiolitis, neumonía (segunda causa de bronquiolitis y neumonías en el lactante) y faringitis. Es menos grave que el VRS.
Diagnóstico microbiológico Se realiza RT-PCR en las muestras nasofaríngeas (técnica más sensible y específica, pero poco disponible) y detección de Ag mediante IFD y EIA (más sensible que IFD) en los aspirados nasofaríngeos.
Tratamiento Debe ser sintomático.
MICOBACTERIAS ATÍPICAS (NO TUBERCULOSAS) Son bacilos ácido-alcohol resistentes. Existen muchas especies. Mycobacterium avium - complex (MAC), Mycobacterium kansasii , Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, etc.
Cuadros clínicos Provocan linfadenitis (niños pequeños, sanos), osteomielitis, infección cutánea, otitis y neumopatía (especialmente en los ID). En los pacientes con sida son un importante patógeno oportunista.
Diagnóstico microbiológico Se realiza un aislamiento mediante el cultivo en medios especiales (LowensteinJensen, Middlebrook). La reacción de Mantoux puede ser positiva (5-10 mm). SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Tratamiento Para la adenitis, se realiza una exéresis quirúrgica. Se valorará el tratamiento en M. avium-complex con azitromicina/claritromicina + etambutol y/o uno de los siguientes: ciprofloxacino, amicacina o rifabutina. En el resto se realiza el tratamiento según el antibiograma.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Es un bacilo ácido-alcohol resistente.
Cuadros clínicos Se producen la primoinfección tuberculosa (asintomática o con un cuadro general leve), tuberculosis pulmonar (bronconeumónica, ulcerocaseosa o infiltrativa), extrapulmonar (empiema tuberculoso, meningitis, linfadenitis, pericarditis, tuberculosis osteoarticular –incluido el mal de Pott–, afectación renal y de las vías urinarias, genital, cutánea, digestiva, peritoneal u ocular) y diseminada (miliar).
Diagnóstico microbiológico Se realizan la prueba de la tuberculina (derivado proteico purificado –PPD– o Mantoux), la tinción de Ziehl-Neelsen o auramina, el cultivo del esputo o del aspirado de los jugos gástricos (niños, a primera hora de la mañana) o de otros líquidos biológicos en medio de Lowenstein-Jensen o Middlebrook, PCR, sondas de ADN (ácido desoxirribonucleico) y técnicas basadas en la producción de interferón γ por células de memoria (T-Spot.TB® o QuantiFeron®).
Tratamiento Se prescriben isoniazida + rifampicina + pirazinamida (véase el capítulo 35 de la sección 6.A.). Si existe riesgo de infección debido a una cepa resistente, se añadirá etambutol o estreptomicina/amicacina (recomendación actual en España) hasta disponer del antibiograma. En la tuberculosis meníngea, pleural, pericárdica, miliar o en la afectación grave, se deben utilizar corticoides. Se puede realizar la profilaxis con isoniazida.
MYCOPLASMA PNEUMONIAE Bacteria muy pequeña (está en el límite de la resolución del microscopio óptico), pleomórfica. Carece de pared celular.
Cuadros clínicos Produce faringitis, bronquitis, traqueítis, neumonía atípica y bronquiolitis. Como complicaciones se originan anemia hemolítica, alteraciones neurológicas, OMA no purulenta, miringitis ampollosa y eritema multiforme. 272
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Diagnóstico microbiológico Se realiza el cultivo (medios especiales, crecimiento lento hasta 3 semanas), la serología (ELISA-IgM + –desde la primera semana, persiste 2-12 meses– o aumenta 4 veces el título IgG), crioaglutininas + (con título >1/32 –30%-75%– desde finales de la primera semana, manteniéndose durante 2-3 meses).
Tratamiento Se prescribe un macrólido. Como alternativa, se utilizan las tetraciclinas (en los mayores de 7 años) o las quinolonas. En el caso de que existan complicaciones inmunológicas, deben añadirse corticoides.
NEISSERIA SPP. Son diplococos gramnegativos inmóviles y encapsulados.
Cuadros clínicos Neisseria meningitidis o meningococo (serogrupos A, B, C y otros) produce meningitis purulenta aguda, meningococemia (síndrome febril, sepsis o crónica), síndrome de Waterhouse-Friderichsen, rinofaringitis, artritis, conjuntivitis purulenta, neumonía y pericarditis. Neisseria gonorrhoeae o gonococo produce gonorrea, enfermedad pélvica inflamatoria (salpingitis), infección gonocócica diseminada, artritis, proctitis, endocarditis, amigdalitis y conjuntivitis en el RN.
Diagnóstico microbiológico N. meningitidis requiere tinción de Gram, cultivo (hemocultivo, LCR, articular), detección de Ag capsular (látex) y PCR (muy sensible y específica en el LCR). N. gonorrhoeae requiere tinción de Gram, cultivo de la muestra (tomada de la uretra, el endocérvix, la sangre, el recto o el líquido articular), serología (IFD, ELISA), sondas de ADN y PCR.
Tratamiento Para N. meningitidis se administra penicilina G sódica durante 5-7 días. Si se sospecha resistencia intermedia a la penicilina (concentración inhibitoria mínima –CMI– 0,12-1 mg/L), debe utilizarse cefotaxima, ceftriaxona o cloranfenicol. La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacino. Existen vacunas frente a los grupos A, C, Y y W135. Para N. gonorrhoeae se administran ceftriaxona o una quinolona (dosis única; existe un aumento de resistencias a las quinolonas). Debe asociarse el tratamiento con un macrólido o tetraciclina (cubrir C. trachomatis). En la bacteriemia, la endocarditis o la artritis, se ha de administrar ceftriaxona. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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PARAINFLUENZA (PIV) Constituyen la familia Paramyxoviridae. Existen cuatro serotipos: 1 (otoño), 2 (no predecible), 3 (primavera-verano), 4 (4A y 4B).
Cuadros clínicos Producen IRS (segundo agente causal en frecuencia). El PIV-1 es la principal causa de croup (también 2 y 3) y PIV-3 es la segunda causa de bronquiolitis tras el VRS, con menos ingresos.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la detección del Ag viral en el aspirado nasofaríngeo (IFD) o por PCR (sensibilidad del 94%), cultivo en shell vial e identificación por IFD (sensibilidad: un 100% el PIV-1, un 25% el PIV-2, un 73% el PIV-3), y cultivo en líneas celulares (10-21 días, de baja sensibilidad).
Tratamiento Ha de ser sintomático. Debería considerarse la administración de ribavirina en los ID (suprime la excreción viral).
PARVOVIRUS B19 Es de la familia Parvoviridae.
Cuadros clínicos Produce eritema infeccioso (quinta enfermedad), síndrome papular purpúrico “en guante y calcetín”, poliartralgias (raras en los niños, se producen en el 50% de los adultos), crisis aplásicas transitorias, anemias hemolíticas, anemia crónica (ID), abortos e hidrops fetal no inmune.
Diagnóstico microbiológico Se realiza una serología (IgM+ en el 90% de los inmunocompetentes durante el exantema del eritema infeccioso y en el tercer día de las crisis aplásicas en las anemias hemolíticas o aumenta 4 veces el título IgG). No es útil en los ID. En estos últimos se producen infecciones congénitas y hemoglobinopa tías con crisis aplásicas. Se diagnostica mediante pruebas de ADN (PCR o hibridación).
Tratamiento Debe ser sintomático. En los ID con infección crónica, niños con anemia crónica o en las embarazadas, se administra IGIV 400 mg/kg/d durante 5-10 días.
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PEDICULOSIS (PEDICULUS SPP.) Es un insecto.
Cuadros clínicos Hay 3 especies de piojos productoras de pediculosis en el hombre: Pediculus humanus capitis (piojo de la cabeza; cuero cabelludo y cuello), Pediculus humanus corporis (piojo del cuerpo; regiones pilosas y pliegues) y Phtirus pubis (piojo del pubis o ladilla; produce afectación púbica y perianal, en las pestañas, la axila y la barba).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante el arrastre con liendrera y la visión directa o al microscopio.
Tratamiento Se aplica mediante permetrina tópica al 1%-1,5% (durante 10 minutos) o malatión tópico al 0,5% (8-12 horas). Se debe repetir a la semana. Es necesario descontaminar la ropa, incluida la de la cama. Como alternativas, se aplican lindano al 1% (5-10 minutos) o ivermectina, 200 μg/kg en dos dosis (segunda a los 10 días; no se administra en pacientes con menos de 15 kg). En la pediculosis de la cabeza, se administra un champú de permetrina o una loción de lindano al 1%.
PLASMODIUM SPP. Es un protozoo intracelular transmitido por las hembras del mosquito Anopheles o por vía parenteral. Incluye las especies Plasmodium falciparum (enfermedad más grave), Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale y Plasmodium knowlesi.
Cuadros clínicos Provoca la malaria aguda o crónica. Como complicaciones, produce anemia grave, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome nefrótico (P. malariae), insuficiencia renal aguda (necrosis tubular), shock, insuficiencia suprarrenal, esplenomegalia hiperreactiva (hiperesplenismo), malaria cerebral e hipoglucemia. Existe una forma congénita.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante gota gruesa (cantidad de parásito), extensión fina (especie), detección del Ag mediante inmunocromatografía (con P. falciparum se obtiene buena sensibilidad y especificidad, menor y variable para el resto) y PCR.
Tratamiento P. vivax, P. ovale y P. malariae se tratan con cloroquina. A P. vivax y P. ovale se asocia, además, primaquina (hipnozoitos hepáticos). P. falciparum y P. vivax, reSECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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sistentes a la cloroquina, se tratan con quinina más doxiciclina o clindamicina (en los menores de 8 años). Como alternativas, se administran mefloquina, atovacuona/proguanil o artemisina (véase el capítulo 44 de la sección 6.A.).
PNEUMOCYSTIS JIROVECII Es un hongo por su secuencia de ADN (tiene semejanzas morfológicas y biológicas con los protozoos). Se trata de un organismo ubicuo.
Cuadros clínicos Provoca neumonía en los ID, sobre todo en los pacientes con VIH: sin tratamiento, la mortalidad es del 100% de los contagiados; con tratamiento mueren del 5% al 40%. El mecanismo de transmisión es desconocido.
Diagnóstico Se lleva a cabo mediante la observación del parásito (varias tinciones) en las muestras respiratorias: esputo, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar. Existen técnicas de PCR con excelente sensibilidad y especificidad aceptable.
Tratamiento Se administra cotrimoxazol por vía iv (15-20 mg/kg/d de trimetoprim c/6 horas), durante 3 semanas. En los casos leves o como continuación, se debería utilizar la vo. La pentamidina iv es una alternativa en los pacientes que no toleran o no responden al tratamiento anterior, pero presenta muchos efectos secundarios. Otros tratamientos son: atovacuona por vo, clindamicina + primaquina o trimetoprim + dapsona. Debe administrarse prednisona o metilprednisolona durante 5-7 días con descenso durante 7-12 días más. Para la quimioprofilaxis debe consultarse el capítulo 3 de la sección 2.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA Bacilo gramnegativo no fermentador. Es ubicuo, y coloniza zonas húmedas y fómites (patógeno nosocomial).
Cuadros clínicos Produce infección urinaria, infecciones respiratorias (neumonías en pacientes intubados, con fibrosis quística o procesos pulmonares crónicos), osteoarticulares, oculares (queratitis, endoftalmitis, conjuntivitis), infección asociada a catéter, otitis (externa, maligna invasiva), infecciones cutáneas (foliculitis, sobreinfección de quemaduras, ectima gangrenoso), bacteriemia, sepsis, endocarditis, meningitis (tras neurocirugía), infección gastrointestinal (ID), e infección posquirúrgica. 276
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Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante el cultivo de muestras biológicas (agar-sangre o MacConkey) e identificación (no fermentadora de lactosa, reacción oxidasa positiva).
Tratamiento A pesar de la poca evidencia, con frecuencia se asocia inicialmente un ß-lactámico más un aminoglucósido. Son útiles: ceftazidima, cefepima, carbapeneme, aztreonam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulánico, los aminoglucósidos o el ciprofloxacino. Existe una resistencia aumentada a los carbapenemes.
RICKETTSIA Es una bacteria intracelular obligada. Microscópicamente son cocobacilos gramnegativos pleomórficos. Se multiplican por fisión binaria en el citoplasma de la célula huésped, la cual es lisada para liberar las rickettsias maduras.
Cuadros clínicos Suele producir fiebre, cefalea, mialgias, síntomas respiratorios y, en muchos casos, exantema (no fiebre Q ni erliquiosis). En algunos casos existe una mancha negra (escara tras la picadura). Las formas clínicas más relevantes son: • Tifus exantemático epidémico: Rickettsia prowazekii. • Tifus exantemático endémico o murino: Rickettsia typhi. • Fiebre manchada de las montañas rocosas: Rickettsia rickettsii. • Fiebre botonosa mediterránea: Rickettsia conorii. • Fiebre Q: Coxiella burnetti. • Erliquiosis: Ehrlichia chaffeensis. • Rickettsiosis varioliforme: Rickettsia akari. Las rickettsias tienen como reservorio diversas especies de mamíferos y, como vectores, los artrópodos, en cuyos tejidos también pueden multiplicarse. Todas las rickettsias infectan al ser humano mediante la picadura de un artrópodo vector infectado (garrapatas, piojos, pulgas), excepto C. burnetii. El ser humano es un huésped accidental excepto en el tifus transmitido por piojos (R. prowazekii), que es el reservorio principal.
Diagnóstico Se realiza mediante serología (IFI). La reacción de Weil-Felix es poco específica y sensible. Se lleva a cabo PCR en la sangre y los líquidos biológicos.
Tratamiento Se administra doxiciclina 1-2 mg/kg/d/c/12 h (máximo 200 mg/día). Como alternativa se trata con ciprofloxacino, un macrólido o cloranfenicol. La duración oscila SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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entre 1-2 días en la fiebre botonosa mediterránea hasta 10 o más días en otros cuadros.
RINOVIRUS (HRV) Es de la familia Picornaviridae. Existen dos especies (HRV-A y HRV-B) y más de 100 serotipos (cada uno deja inmunidad). Se inactivan en el medio ácido.
Cuadros clínicos Provoca resfriado común (tercera causa de IRS) y, en algunos casos, OMA, exacerbaciones en los niños asmáticos y neumonías.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante serología (ELISA) o RT-PCR.
Tratamiento Debe ser sintomático.
ROTAVIRUS Es de la familia Reoviridae. Existen 7 serogrupos, y son A, B y C los que infectan a los humanos. Muestran predominio de prevalencia en invierno.
Cuadros clínicos Es una causa importante de vómitos y diarrea acuosa en los menores de 5 años (20%-60%); el 80% de ellos en los menores de 2 años.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la detección del Ag en las heces (látex, RIA, ELISA) y por RT-PCR.
Tratamiento Se lleva a cabo la rehidratación y deben considerarse los probióticos y el racecadotrilo.
SALMONELLA SPP. Es de la familia Enterobacteriaceae. Se trata de un bacilo gramnegativo fermentador que tiene una taxonomía compleja, con más de 2.000 serotipos de Salmonella enterica (dividida a su vez en 6 subespecies). Es una zoonosis.
Cuadros clínicos Existe la posibilidad de excretar el microorganismo de forma prolongada (20 semanas en niños menores de 5 años) tras la infección y produce GEA, septicemia, 278
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infección focal extraintestinal (principalmente en los menores de 2 años produce afectación osteoarticular, meningitis y abscesos cutáneos), fiebre tifoidea (Salmonella typhi) o paratifoidea (Salmonella paratyphi).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante el cultivo de muestras biológicas (hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, aspirado de la médula ósea –S. typhi–, ganglios); existen algunas técnicas rápidas (látex, ELISA, PCR o Ac monoclonales).
Tratamiento Se lleva a cabo una rehidratación (GEA). Para la enteritis en los menores de 3 meses, en la bacteriemia, la drepanocitosis, los ID o la infección extraintestinal, se administran cefalosporina de tercera generación, aztreonam o ciprofloxacino. Se pueden prescribir amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol si el microorganismo es sensible. En la fiebre tifoidea se administran cefalosporinas de tercera generación (corticoides en los primeros 3 días si la infección es grave).
SARNA (SARCOPTES SCABIEI) Es un arácnido (ácaro) de la familia Sarcoptidae.
Cuadros clínicos Produce la sarna o escabiosis, una erupción papular eritematosa, pruriginosa, con nódulos de color rojo-pajizo, surco acarino y afectación predominante en los pliegues interdigitales, las caras flexoras de las muñecas, los pliegues axilares, los muslos, el ombligo, el pene, las areolas, la hendidura interglútea y las nalgas. En los menores de 2 años afecta a la cara, el cuero cabelludo, el cuello, las palmas y las plantas. En los ID provoca la sarna noruega.
Diagnóstico microbiológico Se marcan los surcos acarinos con tinta y se visualiza al microscopio el ácaro, sus heces (escíbalos) o sus huevos; se realiza con microscopía de epiluminiscencia a través de dermatoscopio.
Tratamiento Se utiliza permetrina tópica al 5% (± asociación con butóxido de piperonilo) durante 8-12 horas (en los menores de 2 meses edad) en toda la superficie cutánea salvo la cabeza y el cuello. Debe repetirse la aplicación en una semana. Como alternativa, se pueden administrar lindano en loción al 1%, crotamitón tópico al 10% o ivermectina. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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STAPHYLOCOCCUS SPP. Es de la familia Micrococcaceae. Son cocos grampositivos en racimos. Las especies más relevantes son: Staphylococcus aureus (coagulasa positivo), Staphylococcus epidermidis (coagulasa negativo) y Staphylococcus saprophyticus (coagulasa positivos).
Cuadros clínicos Se producen infecciones supuradas de la piel y las partes blandas (foliculitis, forúnculo, impétigo, ántrax, orzuelo, infección de heridas, paroniquia, pénfigo neonatorum), infecciones generalizadas (artritis, osteomielitis, bacteriemia, piomiositis, neumonía, empiema, intoxicación alimentaria, endocarditis), enfermedades mediadas por toxinas (síndrome de la piel escaldada y shock tóxico estafilocócico).
Diagnóstico microbiológico Se realiza con tinción de Gram, cultivo de muestras biológicas e identificación de la especie (prueba de coagulasa, fermentación de glucosa, sensibilidad a novobiocina).
Tratamiento En el caso de infección por formas meticilín-sensibles, se utiliza cloxacilina, cefalosporinas de primera generación (cefalexina) o segunda generación (cefadroxilo) y amoxicilina-clavulánico. Como alternativa, se administran macrólidos, clindamicina (puede ser útil en el caso de infección por S. aureus resistente a la meticilina comunitario o SARM), y cotrimoxazol. En el SARM se administran vancomicina, teicoplanina, linezolid, clindamicina, cotrimoxazol, dalfopristina-quinupristina, y daptomicina. En las formas graves se debería considerar administrar la asociación de un aminoglucósido o rifampicina.
STREPTOCOCCUS SPP. Son cocos grampositivos en cadenas o parejas. Según la clasificación de Lancefield, se dividen en grupos A, B, C, D, F, G y Enterococcus.
Estreptococo ß-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes) Cuadros clínicos Produce infecciones ORL (faringoamigdalitis aguda, OMA, sinusitis, flemón/absceso periamigdalino o retrofaríngeo), neumonía, infecciones cutáneas y de partes blandas (impétigo, erisipela, celulitis, onfalitis, enfermedad perianal, fascitis necrosante), escarlatina, artritis, sepsis, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, meningitis, pericarditis, endocarditis, síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTE) y fiebre reumática. 280
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Diagnóstico microbiológico Se realiza la detección del antígeno del estreptococo del grupo A en el frotis faríngeo (sensibilidad del 62%-95%), un cultivo (exudado faríngeo, hemocultivo, otros líquidos biológicos), técnicas moleculares (sondas de ADN; sensibilidad del 85%95% y especificidad del 95% y PCR (sensibilidad del 93% y especificidad del 98%).
Tratamiento Se administra penicilina V o penicilina G-benzatina. Como alternativa, se administran amoxicilina, clindamicina, macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina, midecamicina) o de 14-15 (eritromicina, claritromicina, azitromicina; con el 20%30% de resistencias). En las infecciones superficiales de la piel se prescribe mupirocina, bacitracina o ácido fusídico tópicos. En las infecciones graves (miositis, SSTE), debería asociarse clindamicina a un ß-lactámico.
Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) Cuadros clínicos Provoca meningitis y sepsis vertical de comienzo precoz o tardío e infecciones puerperales. Es un patógeno oportunista en la diabetes mellitus o en los ID (bacteriemia, neumonía, pielonefritis, artritis séptica, osteomielitis, infecciones cutáneas y de tejidos blandos).
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante el cultivo de muestras biológicas y la detección rápida de Ag.
Tratamiento Se administran penicilina o ampicilina ± un aminoglucósido o cefotaxima (en las infecciones graves).
Streptococcus pneumoniae (neumococo) Es un diplococo grampositivo encapsulado.
Cuadros clínicos Provoca neumonía, empiema, OMA, mastoiditis, sinusitis, conjuntivitis, celulitis periorbitaria y orbitaria, bacteriemia, meningitis, infección osteoarticular, pericarditis, endocarditis, artritis, peritonitis primaria y síndrome nefrótico. Existen cuadros especialmente graves en la asplenia, la drepanocitosis y la hipogammaglobulinemia.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante cultivo, detección del antígeno capsular (látex, inmunocromatografía) y por PCR. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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Tratamiento En la OMA, la sinusitis y la neumonía se administran penicilina o amoxicilina (80 mg/kg/d). Como alternativa, se pueden prescribir ampicilina, un macrólido (con un 30%-40% de resistencias) y una cefalosporina de segunda generación. En las formas graves o resistentes, se utiliza una cefalosporina de tercera a cuarta generación por vía iv, vancomicina o una quinolona de tercera a cuarta generación. En la meningitis, se debe asociar cefotaxima más vancomicina hasta conocer la sensibilidad. En la endocarditis se administran penicilina (dosis altas) o cefotaxima más un aminoglucósido.
TOXOPLASMA GONDII De la familia Apicomplexa, pertenece al grupo protista. Es un parásito intracelular que infecta al hombre y a otros muchos mamíferos (el gato es el único huésped definitivo).
Cuadros clínicos La primoinfección suele ser asintomática y causa el síndrome mononucleósico, con infección en los pacientes ID (encefalitis, coriorretinitis, enfermedad pulmonar), toxoplasmosis congénita (microcefalia, coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales).
Diagnóstico microbiológico Es serológico (títulos IgG >1/500, con seroconversión, IgM+ >1/64 (IFD) o >1/256 (ELISA) que indican infección reciente. La IgA presenta mayor especificidad en los casos dudosos. Puede llevarse a cabo la detección de IgM en la sangre fetal y el aislamiento del parásito en el LCR, la médula ósea, el tejido hepático o el líquido amniótico.
Tratamiento Se administran sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Como alternativa, se administran clindamicina + pirimetamina + ácido folínico. Se deben añadir corticoides si existe afectación del SNC o coriorretinitis activa. En las embarazadas se utiliza espiramicina (antes de las semana 12 o tras la confirmación de la infección fetal; véase el capítulo 3 de la sección 6.B.).
TREPONEMA PALLIDUM Esta espiroqueta de 6-20 μm de longitud y 0,2 μm de diámetro, con 6-14 vueltas, es un parásito obligado del ser humano.
Cuadros clínicos • Sífilis primaria: presenta un chancro de inoculación (úlcera sobre base dura, no doloroso, con exudado seroso) y adenopatía regional. Esta lesión cura en 38 semanas. 282
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• Sífilis secundaria: tras 2 meses, aparecen fiebre, anorexia, pérdida de peso y exantema maculopapuloso simétrico de mucosas y piel (que afecta a las palmas y las plantas), adenopatías y ulceración de la mucosa bucal. • Sífilis latente: en general, no presenta síntomas y dura años (la forma precoz se presenta antes de un año tras la primoinfección, y existe otra forma tardía). • Sífilis terciaria: tras 3-10 años, aparecen meningitis linfocitaria, lesiones granulomatosas en la piel, las mucosas y/o los huesos (gomas), demencia y lesiones vasculares en la aorta y en la válvula aórtica. • Sífilis congénita: ocurre por un mecanismo de transmisión sexual y transplacentaria.
Diagnóstico Se realiza mediante la observación directa de T. palidum (no se hace en la práctica), serología (pruebas no treponémicas: VDRL, RPR y ART (sensibles pero con falsos positivos, incluso en el embarazo), que se negativizan si el tratamiento es eficaz; pruebas treponémicas con anticuerpos frente a T. palidum: TPHA-TP, TPI y FTA-ABS especificas, que persisten elevadas tras un tratamiento eficaz. En la neurosífilis se debe realizar VDRL en el LCR.
Tratamiento La base del tratamiento es la penicilina G o benzatina. En ciertas circunstancias se administra doxiciclina, pero podría ser necesaria la desensibilización (véanse los capítulos 33 de la sección 6.A. y 3 de la sección 6.B.). Es importante el diagnóstico y el tratamiento de la pareja sexual y de todas las embarazadas.
TROPHERYMA WHIPPLEI Es un bacilo grampositivo, intracelular. Anteriormente fue denominado Tropheryma whippelii.
Cuadros clínicos Produce la enfermedad de Whipple, alteraciones neurológicas, artritis, pericarditis, miocarditis, endocarditis, infección de prótesis y uveítis.
Diagnóstico microbiológico Se realiza con un examen histológico de la biopsia intestinal, adenopatías o líquidos estériles (microscopía electrónica y tinción de PAS), cultivo celular (macrófagos), IF.
Tratamiento Se administra ceftriaxona durante 14 días, seguida de cotrimoxazol durante 12 años. Como alternativa, se inicia un tratamiento con penicilina G procaína SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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+ estreptomicina, seguida de cotrimoxazol. En los casos refractarios al tratamiento, se debería probar a añadir interferón γ o antibioticoterapia intratecal.
VARICELA ZÓSTER Es un virus de la familia Alphaherpesviridae.
Cuadros clínicos Produce la varicela (primoinfección) y puede asociar complicaciones (sobreinfección bacteriana, especialmente S. pyogenes, síndrome de Reye, neumonía, trombocitopenia, artritis, hepatitis, meningoencefalitis, ataxia o glomerulonefritis), herpes zóster (recurrente), y varicela congénita. En los ID se produce herpes crónico y formas viscerales.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante citodiagnóstico de Tzank, serología (seroconversión o detección de IgM) y PCR.
Tratamiento Es sintomático. Se recomienda aciclovir oral en los niños mayores de 12 años (discutible en los menores de 12 meses), niños con dermatitis atópica, enfermedad pulmonar crónica (asma o fibrosis quística), tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico o ciclos cortos de corticoides orales o inhalados. En los ID, las mujeres gestantes (complicaciones graves), la neumonía o la varicela invasora, se debe administrar aciclovir por vía iv. Como alternativa, se administran valaciclovir, famciclovir (si hay hérpes zóster, por vo), foscarnet (resistencia al aciclovir).
VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB) Pertenece a la familia Gammaherpesviridae (herpes virus tipo 4).
Cuadros clínicos Provoca la mononucleosis infecciosa (MI), la fiebre de origen desconocido, el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, los trastornos linfoproliferativos o el síndrome hemofagocítico reactivo. En el sida aparecerá leucoplaquia, linfadenopatía persistente, hiperplasia linfoide del colon y neumonitis intersticial.
Diagnóstico microbiológico Se lleva a cabo mediante Ac heterófilos (aglutinación de Paul-Bunnell), que son diagnósticos (pueden estar elevados 6-8 semanas, falsos negativos 50%-60% en los menores de 5 años), determinación de Ac específicos (anticuerpos contra el antígeno de cápside viral –anti-VCA– IgM+ (en las primeras 2 semanas hasta los 2284
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3 meses), anticuerpos contra antígenos nucleares –anti-EBNA– (indican infección pasada) y PCR e hibridación in situ.
Tratamiento Es sintomático. En las patologías asociadas a la inmunodepresión se administran aciclovir, ganciclovir ± IGIV anti-CMV (títulos altos contra VEB).
VIRUS DE LA HEPATITIS (HEPATOVIRUS) Es un grupo heterogéneo de agentes (virus A, B, C, D, E, G y NV-F). Otros muchos agentes infecciosos son capaces de producir afectación hepática (CMV, VEB, bacterias y parásitos).
Cuadros clínicos Cursa como una hepatitis A (proceso benigno no relacionado con la cronicidad), una hepatitis B (aguda, crónica o fulminante, cirrosis y hepatocarcinoma), una hepatitis C (aguda, crónica en un elevado porcentaje, o fulminante, cirrosis y hepatocarcinoma), o una hepatitis D (coinfección con el virus B). Se pueden transmitir de forma connatal.
Diagnóstico microbiológico La hepatitis A se diagnostica por microscopía electrónica de las heces, cultivo de líneas celulares, detección de Ag mediante ELISA/RIA o de Ac por ELISA; la hepatitis B se diagnostica a través de los marcadores de infección (ELISA-AgHBs, AcHBs, AcHBc, AgHBe, AcHBe) y la carga viral (detección de ADN-PCR, hibridación); la hepatitis C mediante la detección de Ac (ELISA) y la carga viral (ARNPCR); y la hepatitis D mediante los marcadores de virus B + virus D o la detección de ARN-PCR.
Tratamiento • Hepatitis A: es sintomático, por lo que es importante prescribir la vacuna postexposición o IGIV. • Hepatitis B: debe ser sintomático; en la forma crónica, los fármacos aprobados en los niños son el interferón α2b, α2a pegilado y la lamivudina. Otros tratamientos incluyen: adefovir, entecavir, telvibudina. Puede ser necesario el trasplante ortotópico. • Hepatitis C: debe ser sintomático y, en la forma crónica, se administra interferón α-2b o pegilado más ribavirina (en los casos fulminantes es necesario el trasplante). • Hepatitis D: puede ser sintomático o la administración de interferón. En el resto, se debe realizar un tratamiento sintomático. SECCIÓN 5. MICROORGANISMOS MÁS COMUNES
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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Es de la familia Retroviridae. Se trata de un virus ARN con una retrotranscriptasa que permite la síntesis de ADN complementario que se incorpora al ADN celular, permaneciendo de forma latente en la célula (normalmente CD4+). Existen dos tipos: VIH-1 y VIH-2. Produce inmunodeficiencia al favorecer la destrucción de las células CD4+ (linfocitos y macrófagos). La transmisión parenteral, sexual y vertical son las más frecuentes.
Cuadros clínicos El paciente puede estar asintomático mucho tiempo (menos frecuente en los niños) y se presenta en forma de cuadros clínicos según la gravedad de la inmunodepresión. La forma más grave es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida con múltiples formas clínicas. En los niños, las presentaciones más remarcables son la encefalopatía y la neumonía por Pneumocystis.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la detección de Ac (ELISA de despistaje y Western-blot de confirmación; test rápidos). El cultivo no se realiza y la detección de Ag p24 en sangre se encuentra en desuso. La detección mediante PCR (ADN y ARN) es de máxima utilidad, especialmente en los menores de 18 meses y para detectar las infecciones precoces.
Tratamiento Se utilizan múltiples antirretrovirales que se administran, en general, en combinación. Se prescribe zidovudina iv a la madre y al niño (± lamivudina y nevirapina), con lo que se ha conseguido una disminución muy significativa de la transmisión vertical. En los niños muy ID está indicada la profilaxis con cotrimoxazol (véase el capítulo 3 de la sección 2).
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL De la familia Paramyxoviridae, existen dos subgrupos, A (el 70%-80% se asocia a más ingresos) y B.
Cuadros clínicos Es la causa más frecuente de IRS e inferior de bronquiolitis, bronquitis, neumonía, especialmente en los niños de menos de 2 años (pico entre 2-6 meses). Aparecen reinfecciones frecuentes por inmunidad parcial.
Diagnóstico microbiológico Se realiza mediante la detección de Ag del aspirado nasofaríngeo por IFD (mayor sensibilidad), EIA (fácil, rápida, con una sensibilidad ≈ 80%); PCR (sensibilidad del 85%-98%) y serología (no es de uso habitual). 286
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Tratamiento Debe ser sintomático. Se realiza una profilaxis con palivizumab en los grupos de riesgo (niños menores de 2 años con enfermedad pulmonar crónica o con cardiopatía con repercusión hemodinámica; en los prematuros de menos de 32 semanas: si son de menos de 28 semanas de edad gestacional durante 12 meses de vida y si son de 29-32 semanas durante 6 meses).
BIBLIOGRAFÍA • American Academy of Pediatrics. Red Book. Barcelona: Medical Trends S.L. 2004. • Arristegui J, Corretger JM, Fortuny C, Gatell JM, Mensa J, (eds.). Guía terapéutica antimicrobiana en Pediatría. • Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA, (eds.). Infectología pediátrica, bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: EXPAXS S. A. 2006. • Feigin RD, Cherry JD, Demmier GJ, Kaplan SL (eds.). Textbook of pediatric infectious diseases. 5.ª ed. Philadelphia: Saunders 2004. • García-Rodríguez JA, Picazo JJ (eds.). Compendio de Microbiología Clínica. 1.ª ed. Madrid. Ediciones Harcourt 2000. • Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton B (eds.). Nelson Tratado de Pediatría. 18.ª ed. Barcelona: Elsevier 2009. • Long SS, Pickering LK, Prober Ch (eds.). Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3.ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2008. • Procedimientos en Microbiología Clínica. Capítulo 29: Diagnóstico microbiológico de las infecciones por virus respiratorios. 2008. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/ protocolos/microbiologia/.
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1. FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS ENTRE 0 y 36 MESES M. Santos Sebastián, R. Marañón Pardillo PUNTOS CLAVE • La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias Pediátricas. • La mayoría de los niños que tienen fiebre sin foco (FSF) siguen un proceso banal. • Los niños entre 0 y 3 meses con FSF son los pacientes que presentan mayor riesgo de sufrir una infección bacteriana grave (IBG). • A todos los niños menores de 28 días que tienen fiebre se les debe realizar un estudio completo de sepsis.
DEFINICIÓN La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales (temperatura rectal de 38 ºC o superior). La FSF es aquel proceso febril en el que no se encuentra ninguna causa que lo justifique tras una adecuada historia clínica y una exploración física minuciosa.
EPIDEMIOLOGÍA La fiebre constituye, probablemente, la causa más común de consulta médica en la población pediátrica. La mayoría de los niños con FSF sufren una infección viral que se resuelve de manera espontánea, pero un pequeño porcentaje (el 10%-14% de los pacientes con una temperatura de 39 ºC o superior) sufren una IBG: infección del tracto urinario (ITU), neumonía, bacteriemia y meningitis. El riesgo varía con la edad, es mayor en los niños entre 0 y 3 meses (el 7% son menores de un mes). Tras la introducción de la vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae, entre el 1,5% y el 2% de los niños mayores de 3 meses con una temperatura de 39 ºC o superior presentarán una bacteriemia oculta; y 1/1.000-1.500, una meningitis. Existe una gran controversia acerca de la introducción de la vacuna heptavalente frente a neumococo (VCN7) y se aprecia el aumento de la enfermedad invasora por serotipos no vacunales; sin embargo, tras la comercialización de la misma, la incidencia de bacteriemia oculta ha descendido a menos del 1% (0,5%-0,7%). No obs293
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tante, hay que permanecer alerta, dado el aumento de IBG que se está produciendo por serotipos no vacunales.
ETIOLOGÍA Los microorganismos implicados varían con la edad y la sintomatología asociada (Tabla I). Tabla I. Microorganismos más frecuentes según la edad del paciente Bacteriemia, meningitis
Infección del tracto urinario
Streptococcus grupo B, Escherichia coli y otras enterobacterias Listeria monocyotogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Salmonella spp. 1-3 meses S. pneumoniae, Streptococcus grupo B N. meningitidis, Salmonella spp. Haemophilus influenzae L. monocyotogenes 3-36 meses S. pneumoniae E. coli Salmonella spp., N. meningitidis 0-36 meses E. coli Otras enterobacterias Enterococcus <1 mes
CLÍNICA BÁSICA En los niños con un síndrome febril sin foco es necesario valorar su estado general, ya que está relacionado con el riesgo de padecer una IBG. Para ello, se dispone de escalas clínicas: la de Rochester para los niños de 1 a 3 meses y la de Yale para los niños de 3 a 36 meses (Tabla II). Los criterios de bajo riesgo de infección bacteriana de Rochester son: • Buen estado general. • Previamente sano: edad gestacional mayor de 37 semanas, no haber recibido tratamiento antibiótico en el periodo neonatal ni tratamiento por hiperbilirrubinemia, no haber recibido o estar recibiendo antibioterapia, no existir una hospi294
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Tabla II. Escala clínica de Yale Parámetro clínico 1 Coloración Sonrosada Respuesta social
Sonríe o alerta
Reacción al estímulo Llora brevemente de los padres y se calma Contento Calidad del llanto Fuerte con tono normal o contento sin llanto Hidratación Piel y ojos normales, mucosas húmedas
Nivel de conciencia
2 Extremidades pálidas o acrocianosis Sonríe o alerta brevemente Llanto intermitente
Lloriquea o solloza
3 Palidez, cianosis o color grisáceo No sonríe, facies ansiosa, inexpresiva o no alerta Llanto continuo o responde con dificultad Débil con tono alto
Boca algo seca, Piel pastosa piel y ojos normales con pliegue, mucosas secas, ojos hundidos Despierto o, Cierra los ojos Tendencia al sueño, en caso de que esté brevemente o se no se despierta dormido, se despierta despierta con un fácilmente estímulo largo al estimularlo
Puntuación <10: bajo riesgo de IBG; puntuación entre 11 y 16: riesgo medio de IBG; puntuación >16: alto riesgo de IBG.
talización previa ni una hospitalización superior a la de la madre tras el nacimiento, no sufrir una enfermedad crónica de base, no evidenciar una infección de piel, de tejidos blandos, de oído u osteoarticular. • Valores de laboratorio: leucocitos de 5.000-15.000/mm3, cayados <1.500/mm3, <10 leucocitos/campo en el sedimento de orina, <5 leucocitos/campo en el fresco de heces si existe diarrea. Si se ha realizado una punción lumbar: <8 leucocitos/campo.
DIAGNÓSTICO En cuanto a los leucocitos, se considera que el paciente presenta riesgo de IBG si la cifra es de 15.000/mm 3 o superior con una sensibilidad diagnóstica (S) del 45%-80% y una especificidad (E) del 78%-86%. El riesgo de bacte1. FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS ENTRE 0 Y 36 MESES
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riemia es del 8%-10% cuando la cifra es de 20.000/mm3 o superior. Tras la comercialización de la vacuna heptavalente frente a neumococo, han disminuido la E (55%) y el valor predictivo positivo de este parámetro. La leucopenia menor de 5.000/mm 3 en un niño con IBG constituye un valor de mal pronóstico. La cifra de neutrófilos totales predice mejor que la cifra de leucocitos el riesgo de IBG. El punto de corte utilizado es >10.000/mm3 con un riesgo de bacteriemia del 5%-8% (S: 69%-76%; E: 68%-79%). Los valores normales de proteína C reactiva son inferiores a 4 mg/dL. En las infecciones bacterianas, las cifras suelen superar los 7 mg/dL. La principal limitación de la proteína C reactiva es que puede elevarse (4-7 mg/dL) en las infecciones virales (adenovirus y virus de Epstein-Barr), las conectivopatías, las enfermedades autoinmunes y los traumatismos. La procalcitonina (PCT) se eleva de modo precoz (6-8 horas), alcanza su valor máximo a las 12 horas y se normaliza a las 48-72 horas tras recibir un tratamiento adecuado. Es indetectable en los sujetos sanos (<0,1 ng/mL), aumenta levemente en las infecciones virales, las colonizaciones bacterianas y las respuestas inflamatorias no infecciosas (<0,5 ng/mL), moderadamente en los procesos bacterianos localizados (0,5-2 ng/mL) y, de manera considerable, en la IBG (>2 ng/mL). En el análisis de orina, la tira reactiva es una prueba útil para establecer el diagnóstico de ITU. La S y la E de la leucocituria y los nitritos se muestran en la Tabla III. La combinación de esterasa leucocitaria y nitritos positivos constituye el mayor valor predictivo positivo; son los parámetros más útiles para sospechar una ITU. Por otro lado, la negatividad de ambos parámetros constituye el mayor valor predictivo negativo. La tinción de Gram en una muestra de orina fresca recogida por un método fiable es un excelente marcador de la positividad del urocultivo (S: 85%; E: 89%). Tabla III. Especificidad y sensibilidad de los parámetros urinarios en el diagnóstico de ITU 5 leucocitos/campo 10 leucocitos/campo Nitritos
Sensibilidad 54%-85% 32%-78% 50%
Especificidad 77%-96% 37%-99% 98%
La radiografía de tórax se debe realizar en los niños sin síntomas respiratorios que tienen una fiebre superior a 39 ºC y una cifra de leucocitos mayor de 20.000/mm3 296
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y/o de neutrófilos totales mayor de 10.000/mm3. El riesgo de presentar una neumonía es del 20%. Las pruebas de determinación rápida (PDR) del virus influenza han supuesto un avance diagnóstico importante. El valor predictivo positivo es del 80% cuando la prevalencia de la enfermedad es del 15% o superior (desciende a menos del 70% cuando la prevalencia no supera el 10%). Si la prevalencia de la enfermedad gripal supera el 15% en niños mayores de un mes con FSF, buen estado general y un resultado positivo de la PDR para influenza A o B, no se precisan más pruebas. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) está indicado en los neonatos, en los niños de 1 a 3 meses con factores de riesgo y en todos los que presenten alteración del estado general, convulsiones repetidas o exantema purpúreo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros cuadros menos frecuentes pueden cursar con fiebre en la infancia: deshidratación por hipogalactia en el periodo neonatal, golpe de calor, sobreabrigamiento, conectivopatía, enfermedad autoinmune y politraumatismos.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Está indicado en menores de 28 días, en niños de 1 a 3 meses que no cumplen todos los criterios de Rochester y en pacientes entre 3 y 36 meses que muestran afectación del estado general y/o signos de enfermedad grave. El tratamiento antibiótico oral se debe valorar en los niños que presentan una temperatura de 40 ºC o mayor, o bien una temperatura de 39,5 ºC o mayor y menos de 2 dosis de vacuna heptavalente frente a neumococo (o han transcurrido menos de 15 días desde la segunda dosis). También se debe valorar si se halla uno de los siguientes valores: recuento de leucocitos ≥20.000/mm3, neutrófilos totales ≥10.000/mm3, proteína C reactiva ≥5 mg/dL o PCT ≥2 ng/dL. El tratamiento en los niños de 0-3 meses consiste en ampicilina (200 mg/kg/d/ 6 h) más gentamicina (5 mg/kg/d/24 h). Otras opciones en los niños mayores de un mes son: cefotaxima 150 mg/kg/d/6 h iv o ceftriaxona 50 mg/kg/dosis/ 24 h iv/im. En caso de que se sospeche o se haya confirmado una meningitis, se deben consultar los capítulos de meningitis (el 21 de la sección 6.A. y el 2 de la sección 6.B.). El tratamiento en los niños de 3-36 meses con aspecto séptico consiste en cefotaxima 150-200 mg/kg/d/6-8 h iv o ceftriaxona 50 mg/kg/d/24 h iv/im. El tratamiento oral en los niños de esta edad se basa en amoxicilina 80 mg/kg/d/ 8 h (amoxicilina-clavulánico si no han recibido 2 dosis de vacuna frente a H. influenzae o han transcurrido menos de 15 días desde la segunda dosis) du1. FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS ENTRE 0 Y 36 MESES
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rante 3 días (se ha de suspender si los hemocultivos resultan negativos y no aparece foco bacteriano). A los pacientes a los que no se les realiza una punción lumbar, no se les debería administrar tratamiento antibiótico parenteral (podría confundir la evaluación de los mismos si persistiera la fiebre en los días posteriores). Otras medidas consisten en: • Antitérmicos: véase el capítulo 1 de la sección 1. • Hidratación adecuada: administrar líquidos/lactancia materna de manera regular. En caso de precisar hidratación intravenosa, se debería añadir a las necesidades basales un 10%-15% por cada grado de aumento de la temperatura mayor de 38 ºC. • Controlar regularmente la temperatura. • Instruir a los cuidadores: se les ha de indicar en qué situaciones deben ser reevaluados los pacientes, a saber, si presentan exantema que no desaparece con la presión, empeoramiento del estado general, crisis convulsiva, signos de deshidratación o fiebre que dura más de 5 días. • Los niños no deben acudir a la guardería o al colegio mientras dure la fiebre.
CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar todos los neonatos (0-28 días) con fiebre. También han de ingresar los niños entre 1 y 3 meses que no cumplan ninguno de los criterios de bajo riesgo de Rochester o en los que no se pueda garantizar un adecuado seguimiento en las 24 horas posteriores (sin tratamiento antibiótico). Los pacientes entre 3 y 36 meses deben ingresar cuando presentan afectación del estado general o no se puede garantizar un adecuado seguimiento.
COMPLICACIONES Y EVOLUCIÓN En aquellos pacientes en los que se decida el ingreso hospitalario e iniciar tratamiento antibiótico parenteral, éste se debe mantener hasta obtener los resultados de los cultivos (48-72 horas). En caso de negatividad, se ha de suspender el tratamiento antibiótico y valorar el alta hospitalaria. Si se opta por un seguimiento ambulatorio, hay que instruir a los cuidadores y realizar un control clínico y/o analítico a las 24 horas en todos los niños entre 3 y 3 meses y, a las 48 horas, en los niños entre 3 y 36 meses si persiste la fiebre.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véanse los algoritmos. 298
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BIBLIOGRAFÍA • American College of Emergency Physician Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatrics Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530-45. • National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness in children. Assessment and initial management in children younger than 5 years. 2007. • Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examination. Curr Opin Pediatr 2008; 20 (1): 96-102. • Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr Ann 2008; 37 (10): 673-9. • Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25 (4): 1087-115, vii. • Shapiro E. Fever without localizing sings. In: Long SS, et al. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Third edition. Churchill Livingstone 2008; 124-6.
Páginas web de interés • www.nice.org.uk. • www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/default.htm. • www.cdc.gov.
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Exploración física normal y buen estado general Sí Estable
LACTANTE MENOR DE 1 MES No
No Ampicilina + cefotaxima
Sí Ampicilina + gentamicina
Paciente estable y punción lumbar normal
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Ingreso + antiboterapia iv
Exploración física alterada, o bien regular o mal estado general
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Estudio completo de sepsis • Hemograma • Marcadores de respuesta inflamatoria: proteína C reactiva, PCT • Hemocultivo • Sedimento de orina por sondaje • Urocultivo y Gram de orina por sondaje • Punción lumbar: análisis citoquímico, cultivo y Gram • Si existen síntomas respiratorios: valorar radiografía de tórax
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
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Sí
1. FIEBRE SIN FOCO EN NIÑOS ENTRE 0 Y 36 MESES
1 Domicilio próximo al hospital y padres responsables
• Radiografía de tórax alterada (con test virales negativos): ingreso con antibioterapia específica • Radiografía de tórax alterada (con test virales positivos): ingreso sin antibioterapia
No
Ingreso + antibioterapia iv
O2 + VVP + estudio completo de sepsis
Mal estado general
Alta al domicilio con antitérmicos, sin antibióticos, y control en 12-24 horas, o bien ingreso hospitalario con antitérmicos, sin antibióticos
1
Sí
• Punción lumbar normal: ceftriaxona iv/im (50 mg/kg) y reevaluación en 24 horas • Punción lumbar alterada: ingreso para antibioterapia
No Ingreso + antibioterapia iv • Punción lumbar normal: ampicilina + gentamicina • Punción lumbar alterada o hemorrágica, o bien mal estado general: ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona
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Cumple criterios de bajo riesgo de Rochester, con proteína C reactiva/ PCT normal
Estable
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Test rápido de influenza o VRS positivo: alta sin antibioterapia. Control en 24-48 horas
• Hemograma • Marcadores de respuesta inflamatoria: proteína C reactiva, PCT • Hemocultivo • Sedimento de orina por sondaje • Urocultivo y Gram de orina por sondaje • Si existen síntomas respiratorios o leucocitos >20.000: valorar radiografía de tórax • Si es época epidémica: test rápido de influenza, test VRS
Exploración física normal y buen estado general
LACTANTE ENTRE 1 Y 3 MESES
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Hib: vacuna frente a H. influenzae tipo b
Temperatura ≥40 ºC
Radiografía de tórax + valorar antibioterapia hasta el resultado de los cultivos
Test rápido de influenza o VRS positivo: alta con antitérmicos
Sedimento de orina patológico: seguir capítulo de ITU
• Radiografía de tórax alterada (con test virales negativos): antibioterapia específica • Radiografía de tórax alterada (con test virales positivos): sin antibioterapia y control en 48 horas
Un valor de los siguientes: • Leucocitos ≥20.000 • Neutrófilos totales ≥10.000 • PCR ≥5 mg/dL
Amoxicilina o ceftriaxona im
• Alterado: sedimento + urocultivo por sondaje o micción espontánea. Seguir capítulo de ITU • Normal: alta al domicilio con antitérmicos
Pruebas normales: alta con antitérmicos y control del pediatra en 48 horas
No: 2 dosis o más de VCN7 + 2 dosis o más de Hib
Sedimento/tira de orina en menores de dos años
Ingreso + antibioterapia iv: cefotaxima
Estudio completo de sepsis
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• Hemograma • Marcadores de respuesta inflamatoria: proteína C reactiva, PCT • Hemocultivo • Sedimento de orina • Urocultivo • Si existen síntomas respiratorios: valorar radiografía de tórax • Si es época epidémica: test rápido de influenza, test VRS
Temperatura ≥39,5 ºC
Sí: 2 dosis o más de VCN7 + 2 dosis o más de Hib (periodo >15 días desde vacunación)
Sedimento/tira de orina en menores de dos años
• Alterado: sedimento + urocultivo por sondaje o micción espontánea. Seguir capítulo de ITU • Normal: alta al domicilio con antitérmicos
Mal estado general
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Buen estado general
Temperatura ≥39 ºC
Temperatura <39 ºC • No realizar pruebas diagnósticas • Alta sin tratamiento antibiótico
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2. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES J. Ruiz Contreras, I. González Granado PUNTOS CLAVE • Es un cuadro infrecuente y difícil de diagnosticar. • La historia clínica y la exploración física deben ser detalladas, repasando, uno por uno, todos los órganos y sistemas. • Un diagnóstico diferencial concienzudo y razonado de las enfermedades más probables es mucho más útil que descartar una “lista de enfermedades”. • Las pruebas de laboratorio o las pruebas de imagen casi nunca proporcionarán un diagnóstico en el que no se ha pensado. • Sólo un 3%-8% de los casos son neoplasias. En un 25%-50% de los niños no se llega al diagnóstico (en estos casos, la evolución es benigna y la fiebre finalmente desaparece).
DEFINICIÓN Fiebre de origen desconocido (FOD) Toda fiebre con una duración igual o mayor de 8 días, sin causa conocida, y que persiste después de una semana de haber realizado una anamnesis y una exploración física detalladas y de haber llevado a cabo un estudio inicial exhaustivo.
Enfermedad prolongada con fiebre Enfermedad en la que la duración de la fiebre excede lo esperado según el diagnóstico clínico. Por lo general, cursa con febrícula y sólo los padres la perciben como un problema.
Fiebre facticia Fiebre provocada o simulada por el paciente (síndrome de Munchausen) o por sus padres o cuidadores (síndrome de Munchausen por poderes).
ETIOLOGÍA La etiología de la FOD se expone en la Tabla I. 303
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Tabla I. Etiología de la FOD en niños Infecciones Bacterianas Víricas Fúngicas Parasitarias Brucelosis CMV Blastomicosis Malaria Endocarditis VEB Coccidiomicosis Toxoplasmosis Leptospirosis Virus Histoplasmosis Larva migrans Abscesos hepatotropos visceral abdominales VIH Mastoiditis Osteomielitis Pielonefritis Salmonelosis Sinusitis Tuberculosis Tularemia Chlamydia Fiebre Q Bartonella henselae Conectivopatías • Artritis reumatoide juvenil • Lupus eritematoso sistémico • Panarteritis nodosa y otras vasculitis • Enfermedad de Kawasaki Enfermedades malignas • Enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin • Leucemia • Otras: neuroblastoma, hepatocarcinoma, mixoma auricular Miscelánea • Fiebre medicamentosa • Histiocitosis de Langerhans • Enfermedad inflamatoria intestinal • Enfermedad de Behçet • Síndromes hemofagocíticos • Otras: disautonomía familiar, • Fiebre facticia displasia ectodérmica, • Sarcoidosis hipertiroidismo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de la enfermedad causal (Tablas II y III). En general, cuanto más larga es la duración de la FOD, menos probable es que se trate de una enfermedad infecciosa. Las causas más frecuentes son las infecciones, especialmente la causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y las enfermedades inflamatorias autoinmu304
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nitarias. En los niños, las enfermedades malignas representan un 3%-8% de las FOD y en un 25%-50% de los casos no se llega al diagnóstico. La edad del niño influye de forma notable en la etiología de la FOD. Por debajo del año, las enfermedades del colágeno y las neoplasias son muy raras.
Fiebre facticia Sugieren este síndrome los siguientes datos: pérdida del patrón habitual de fiebre (picos térmicos muy breves, ausencia de incremento vespertino), temperaturas altas sin aumento de calor en la piel o sin taquicardia y ausencia de fiebre cuando hay un observador presente. Tabla II. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de algunas enfermedades infecciosas que causan FOD Infección Tuberculosis
Manifestaciones clínicas • La forma miliar y otras formas extrapulmonares cursan con más frecuencia como FOD
Infección por VEB
• En menores de 6 años puede tener una presentación atípica
CMV
• Puede cursar como fiebre prolongada con/sin linfadenopatías, esplenomegalia, leucopenia, neutropenia y trombopenia
Diagnóstico • El Mantoux puede ser negativo • TC torácica: mayor sensibilidad que la Rx de tórax para demostrar un patrón miliar • Biopsia hígado/pulmón: 80%-90% de granulomas en tuberculosis miliar • Biopsia de médula ósea: 50% de granulomas • Serología específica para VEB • Falsos negativos de la reacción de Paul-Bunnell en menores de 5 años • Serología para CMV
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Tabla II. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de algunas enfermedades infecciosas que causan FOD (continuación) Infección
Manifestaciones clínicas
Bartonella henselae
• En una serie representó el 6% de las FOD en niños y se manifestó de 3 formas: - Fiebre prolongada con linfadenitis regional - Fiebre prolongada y lesiones hipoecoicas en hígado y bazo - Fiebre prolongada sin otros signos Discitis • Fiebre y dolor de espalda, y abscesos incapacidad intraespinales para la deambulación y para extender el tronco Endocarditis • Sospechar ante: aparición o modificación de soplo; bacteriemia persistente a pesar de tratamiento antibiótico; esplenomegalia; hemorragias en “astilla” Fiebre Q • Fiebre prolongada con elevación de las transaminasas Malaria • Puede faltar el patrón recurrente
Diagnóstico • Contacto con gatos jóvenes • Ecografía y TC: lesiones hipodensas en hígado y bazo • Serología y PCR para Bartonella
• TC y RM • Gammagrafía ósea
• Hemocultivos • Ecocardiografía • Endocarditis con cultivos negativos: pensar en Bartonella henselae, Coxiella burnetti • Serología específica • Búsqueda del parásito en sangre: tinción, antigenemia o PCR
DIAGNÓSTICO La historia clínica tiene que ser minuciosa: es necesario obtener los antecedentes de viajes, de contacto con animales o personas enfermas, y de ingestión de alimentos no higienizados. Se han de registrar la duración exacta, el grado y el patrón de la fiebre y los síntomas acompañantes. Se debe indagar sobre problemas médicos o intervenciones quirúrgicas previas, así como sobre los factores de riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los adolescentes. 306
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Tabla III. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de algunas enfermedades no infecciosas que causan FOD Causas Manifestaciones Comentarios no infecciosas clínicas Conectivopatías • Segunda causa de FOD tras las infecciones Artritis crónica • Fiebre, irritabilidad, artralgias, • Diagnóstico clínico que exige juvenil linfadenopatía, descartar otras causas. de comienzo hepatoesplenomegalia VSG >60 mm, leucocitosis, sistémico (moderada), poliserositis anemia y trombocitosis o enfermedad • Exantema evanescente • Ferritina muy elevada de Still que aumenta con la fiebre Enfermedad • El 10%-15% de los niños, • La presencia de irritabilidad, de Kawasaki sobre todo los lactantes, piuria estéril, VSG tienen formas incompletas, muy elevada, que no cumplen todos hipoalbuminemia, los criterios diagnósticos. afectación pericárdica La clínica más frecuente y trombocitosis ayudan en estos niños es fiebre al diagnóstico >5 días (97%) y exantema (82%) Enfermedad • Fiebre, retraso en el crecimiento, • VSG elevada de Crohn incluso sin síntomas • Anemia ferropénica gastrointestinales • TC o RM abdominal • A veces: aftas orales, fístulas rectales, artritis Histiocitosis • Fiebre, exantema (50% • Pancitopenia; lesiones de Langerhans de los casos), linfadenopatía, osteolíticas; demostración hepatoesplenomegalia, de células de Langerhans elevación de las transaminasas, (marcadores S-100, C1a) diabetes insípida, exoftalmos, en ganglios linfáticos diarrea u otros órganos Enfermedades • Menos frecuentes • VSG elevada, con frecuencia malignas que en adultos >100 mm. Citopenias, • Fiebre, sudación, síntomas aumento de LDH y ácido constitucionales úrico • Pruebas de imagen (continúa) 2. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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Tabla III. Manifestaciones clínicas y diagnóstico de algunas enfermedades no infecciosas que causan FOD (continuación) Causas no infecciosas Fiebre por fármacos
Manifestaciones clínicas • Cualquier tipo de fármaco puede causar esta reacción • Fiebre con buen estado general (característico) • A veces exantema (maculopapular, urticariante o petequial)
Comentarios • Leucocitosis con neutrofilia. La eosinofilia no es frecuente. La VSG está elevada (60-100 mm). Con frecuencia, aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina
Exploración física Debe ser detallada y diaria. Hasta en un 25% de los casos aparecen nuevos datos a lo largo de la evolución que ayudan al diagnóstico. La realización de pruebas complementarias debe estar dirigida por los signos y síntomas del paciente, más que por el protocolo, con el fin de mejorar el rendimiento diagnóstico.
Pruebas de inicio Se deben considerar: hemograma, extensión de sangre periférica, bioquímica básica con enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, hemocultivos, análisis de orina y urinocultivo, radiografía de tórax, Mantoux, serologías para las infecciones más frecuentes (VIH, Brucella, Toxoplasma, tularemia [sobre todo si hay adenopatías], citomegalovirus, VEB). Si no se logra el diagnóstico por métodos no cruentos, se deben considerar los métodos invasivos, como la biopsia de ganglio linfático/hepática en caso de afectación. El rendimiento de la gammagrafía con Tc99, indio111 o galio67, cuando se realizan de forma sistemática, es muy bajo, y lo mismo sucede con el examen de médula ósea y los cultivos si no hay alteraciones en sangre periférica. La ecografía y la tomografía computarizada abdominal son de escasa utilidad en ausencia de organomegalias o de alteraciones gastrointestinales.
PRONÓSTICO El pronóstico de la FOD depende de la enfermedad subyacente pero, en general, es mucho mejor en niños que en adultos. El pronóstico de los pacientes con FOD en los que no se encuentra la causa es excelente y en la mayoría de ellos el cuadro se resuelve espontáneamente en 4-5 semanas. 308
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TRATAMIENTO No deben emplearse antibióticos de forma empírica, ya que pueden enmascarar y retrasar el diagnóstico. Sólo se acepta el tratamiento empírico en el caso de fuerte sospecha de tuberculosis miliar en un niño críticamente enfermo.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis 1998; 26: 80-4. • Long SS. Distinguising among prolonged, recurrent, an periodic fever syndromes: approach of a pediatric infectious diseases subspecialist. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 811-35. • Majeed HA. Differential diagnosis of fever of unknown origin in children. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 439-44. • Miller LC, Sisson BA, Tucker LB, Schaller JG. Prolonged fevers of unknown origin in children: patterns of presentation and outcome. J Pediatr 1996; 12: 419-23. • Pasic S, Minic A, Djuric P, Micic D, Kuzmanovic M, Sarjanovic L, et al. Fever of unknown origin in 185 paediatric patients: a single-centre experience. Acta Paediatr 2006; 95: 463-66.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Conducta que se debe seguir ante una FOD Fiebre de origen desconocido (según la definición del texto) Anamnesis y exploración física detalladas Sí
¿Se consigue el diagnóstico?
No
Primer grupo de pruebas: • Hemograma con velocidad de sedimentación globular. • Hemocultivos (repetidos). • Serología para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, tularemia (opcional), Brucella (opcional), Bartonella henselae (opcional). • Orina elemental, sedimento y urinocultivo. • Mantoux. • Radiografía de tórax. • Frotis sanguíneo (si hay posibilidad de malaria).
Sí
¿Se consigue el diagnóstico?
No
Exploración sistemática por órganos y aparatos, al menos una vez al día, hasta lograr el diagnóstico o hasta que la fiebre desaparezca. Segundo grupo de pruebas orientadas por los signos y síntomas recogidos en la Tabla II: • Serología para Brucella, Bartonella henselae y tularemia, si no se habían realizado. • Ecografía abdominal (especialmente si hay hepatomegalia o esplenomegalia). • Punción/biopsia de adenopatías, hígado (si hay hepatomegalia). Punción de bazo (si hay esplenomegalia). • Tránsito intestinal, tomografía computarizada con contraste o resonancia magnética intestinal si hay anemia, retraso en el crecimiento y molestias intestinales. • Punción/biopsia de la médula ósea, sólo si hay citopenia en sangre periférica. • Si hay exantemas, se deben descartar infecciones (virus de Epstein-Barr, dengue –sólo en caso de que el niño haya estado en una zona endémica en las semanas previas–), enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias (enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki), reacciones medicamentosas, histiocitosis de Langerhans. • Si la velocidad de sedimentación globular es ≥100 mm, se deben descartar neoplasias, enfermedades reumáticas/autoinmunitarias, tuberculosis miliar y enfermedad de Kawasaki mediante las pruebas correspondientes.
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3. FIEBRE Y HEPATOESPLENOMEGALIA B. Larrú XXX, E. Cidoncha XXX PUNTOS CLAVE • Puede deberse tanto a procesos autolimitados y benignos (infecciones virales) como a enfermedades graves (tumores), por lo que una anamnesis detallada y una exploración física son fundamentales. • Una analítica completa de sangre y una ecografía abdominal son 2 pruebas de alto valor diagnóstico en este tipo de cuadros.
DEFINICIÓN Aumento del tamaño del hígado y del bazo superior a los límites considerados como normales para cada grupo de edad (pueden ser palpados hasta 2-3 cm bajo el reborde costal en lactantes, y hasta 1-2 cm en niños más mayores).
EPIDEMIOLOGÍA El hallazgo de hepatoesplenomegalia y fiebre puede deberse tanto a procesos autolimitados y benignos frecuentes en la edad pediátrica, como a condiciones más graves que pueden poner en riesgo la vida del niño. Por lo tanto, es importante considerar siempre otros síntomas/signos asociados (adenopatías, exantemas), así como antecedentes en la historia clínica (viajes recientes, contacto con animales) al evaluar a un niño con hepatoesplenomegalia.
ETIOPATOGENIA Debido a múltiples mecanismos fisiopatológicos: el hígado por inflamación, congestión vascular, hiperplasia del sistema retículoendotelial, fibrosis, infiltración por células tumorales o por enfermedades de depósito; y el bazo por un aumento en su actividad fisiológica (hemólisis) o debido a procesos infecciosos, infiltración, enfermedades vasculares (lupus eritematoso sistémico, artritis crónica juvenil) o algunas inmunodeficiencias. Una insuficiencia cardiaca podría producir una hepatomegalia congestiva. Las causas más comunes de hepatomegalia en la infancia se resumen en la Tabla I. La presencia de fiebre orienta hacia una etiología infecciosa, aunque no permite descartar procesos oncológicos (véase el apartado “Diagnóstico”) ni la coexistencia de un síndrome febril en niños con patología hepática subyacente. Un análisis más detallado de las causas infecciosas se muestra en la Tabla II. 311
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Tabla I. Etiopatogenia y clínica de hepatomegalia en la infancia Mecanismo subyacente Infección Procesos hematológicos Enfermedades hepáticas
Síntomas asociados Fiebre, adenopatías, exantema Anemia, ictericia, retraso ponderoestatural, hipertrofia maxilar Hiperbilirrubinemia (ictericia, coluria y acolia), malabsorción, diátesis hemorrágica
Enfermedades de depósito
Retraso madurativo y ponderoestatural, convulsiones, rasgos dismórficos
Procesos oncológicos
Fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, adenopatías
Enfermedades más frecuentes Véase la Tabla II Hemoglobinopatías: ß-talasemia, macrocitosis, drepanocitosis y otras Hipertensión portal, enfermedad hepática poliquística, fibrosis hepática congénita, etc. Glicogenosis (Pompe), lipidosis (Gaucher, Niemann-Pick), déficit de α1-antitripsina Linfoma, leucemia, histiocitosis, metástasis
Tabla II. Etiología infecciosa de la hepatoesplenomegalia en niños Enfermedad Leptospirosis Enfermedad de Lyme Enfermedad del arañazo de gato Fiebre tifoidea Legionelosis Tuberculosis diseminada Histoplasmosis diseminada Escarlatina Brucelosis Tularemia Sarampión Rubéola
Microorganismo Leptospira spp. B. burgdorferi B. henselae
Hepatosplenomegalia ++++ + (H) + (E)
S. typhi1 L. pneomophila M. tuberculosis H. capsulatum S. pyogenes B. melitensis1 F. tularensis Virus sarampión Virus rubéola
++++ (E) + (E) ++++ ++++ + +++ ++ ++ (E) + (E) (continúa)
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Tabla II. Etiología infecciosa de la hepatoesplenomegalia en niños (continuación) Enfermedad Mononucleosis
Microorganismo VEB1 CMV VHH-6 Parvovirus B19 Virus de la hepatitis A/B T. gondii, VIH1 Enfermedad de Castleman Herpes virus tipo 8 Fiebre faringoconjuntival Adenovirus Síndrome febril no específico Enterovirus R. tsutsugamushi Tifus T. cruzi Enfermedad de Chagas T. brucei Enfermedad del sueño Leishmania spp.1 Kala-azar Schistosoma spp. Esquistosomiasis Plasmodium spp. Síndrome de esplenomegalia tropical Dengue Virus dengue Síndromes congénitos VIH Rubéola Citomegalovirus T. gondii T. pallidum T. cruzi Síndrome hemofagocítico CMV, VEB, VHH-6 Síndrome de Gianotti-Crosti Varios Endocarditis infecciosa Varios Absceso esplénico/hepático Varios 1
Hepatosplenomegalia +++ +++ +++ ++ +++ (H) + +++ +++ + +++ ++ ++ ++++ +++ ++++ (E) + +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++++++ Forma subaguda
Adaptado de: Principles and practice of pediatric infectious diseases.
CLÍNICA La información sobre cada una de las enfermedades infecciosas enumeradas en la Tabla II se encuentra en los capítulos correspondientes de esta guía. 3. FIEBRE Y HEPATOESPLENOMEGALIA
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DIAGNÓSTICO Véase el algoritmo.
Anamnesis Obtener una detallada historia clínica, preguntando específicamente por enfermedades previas, antecedentes geográficos e historia familiar (consanguinidad, hermanos fallecidos precozmente). En niños con un antecedente reciente de síndrome viral (fiebre, odinofagia, astenia), las infecciones virales (mononucleosis, hepatitis) son las etiologías más probables, mientras que en los que presentan síntomas constitucionales (fiebre, astenia, pérdida de peso, sudoración nocturna) puede reflejar la existencia de enfermedades sistémicas (linfoma, sarcoidosis, tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], Leishmania, Brucela).
Exploración física Prestar atención a las características físicas de la hepatosplenomegalia; consistencia y contorno de la superficie del hígado y el bazo, así como la descripción de sus bordes inferiores, indicadores muy útiles de enfermedades subyacentes. Asimismo, la presencia de otros signos como exantema, adenopatías o faringitis pueden orientar hacia una etiología infecciosa como causa de hepatomegalia y fiebre, mientras que la existencia de ascitis, hemorragias, circulación colateral debe hacer sospechar la coexistencia de un síndrome febril en niños con hipertensión portal.
Estudios de laboratorio • Estudios hematológicos: un recuento completo de sangre con fórmula leucocitaria es probablemente la prueba más eficiente. La detección de citopenias (neutropenia, anemia y/o trombocitopenia) puede deberse a un estado de hiperesplenismo no específico (infecciones, anemias hemolíticas congénitas). La presencia de neutrofilia +/- desviación izquierda es sugerente de etiología infecciosa. Un frotis de sangre periférica puede orientar rápidamente hacia un diagnóstico (presencia de anemia microcítica, hipocrómica junto con células diana y punteado en basófilos en las talasemias o células blásticas con inclusiones de Auer en la leucemia aguda mieloide). • Estudios microbiológicos: por observación directa del microorganismo en el frotis de sangre (Plasmodium spp. o Tripanosoma spp.) o alteraciones en la morfología celular (linfocitos atípicos en la mononucleosis). • Hemocultivo: bacterias piógenas, Brucella, Salmonella. En general, el diagnóstico definitivo microbiológico requiere la detección de anticuerpos (VEB [virus de Epstein-Barr], CMV [citomegalovirus], hepatitis A y B, Bartonella, parvovirus, VIH, Brucella, etc.) o la detección directa del microorganismo mediante cultivos o PCR [reacción en cadena de la polimerasa]. El empleo de pruebas específicas micro314
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biológicas debe basarse en un análisis racional de la información obtenida en la anamnesis y exploración, incluyendo Mantoux (véase el algoritmo). • Estudios bioquímicos: las pruebas de función hepática aportan información sobre la gravedad del proceso subyacente y tienen un valor limitado para el diagnóstico etiológico.
Estudios radiológicos La ecografía de abdomen es la exploración más útil y de primera elección, y puede evaluar la vía biliar, detectar hipertensión portal, abscesos, quistes u otras masas. La necesidad de realizar otros estudios radiológicos (radiografía de abdomen, TAC [tomografía axial computarizada], RMN [resonancia magnética nuclear], angiografía) debe basarse en la patología sospechada en cada niño.
Estudios adicionales La detección de ciertas anomalías en los estudios iniciales (células blásticas o con morfología alterada en frotis periférico, alteraciones de la función hepática) puede hacer sospechar la presencia de patologías más graves como procesos oncológicos o metabólicos que requieran un estudio más exhaustivo y ser referidos al especialista.
TRATAMIENTO, COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
La información sobre cada una de las enfermedades infecciosas enumeradas en la Tabla II se encuentra en los capítulos correspondientes de esta guía.
INDICACIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO
En general, todos los niños con fiebre y hepatoesplenomegalia deberían hospitalizarse para monitorización y estudio, salvo que la etiología sea obvia (mononucleosis, paludismo, hepatitis viral) y no se esperen complicaciones. En caso de esplenomegalia masiva puede existir riesgo de rotura esplénica.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA
En caso de no encontrar una causa aparente tras la historia clínica, exploración física, y pruebas complementarias básicas (hemograma, serologías, PCR, ecografía abdominal) en niños en los que persiste la sintomatología convendría consultar con un infectólogo y un gastroenterólogo/hepatólogo pediátricos. Ante la sospecha de neoplasia, consultar con un hematólogo/oncólogo pediátrico.
BIBLIOGRAFÍA • Long SS. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Tercera edición. Churchill Livingstone 2009. • Kliegman RM. Nelson Essentials of Pediatrics. Quinta edición. Elservier Saunders 2006. • Gill GV. Lectures notes on Tropical Medicine. Quinta edición. Blackwell Publishing 2004. • Fortuny C. Fiebre y esplenomegalia. Guía terapéutica antimicrobiana en Pediatría. 2.ª edición. Ed. Antares 2007-2008: 106-7. 3. FIEBRE Y HEPATOESPLENOMEGALIA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Presencia de enfermedades previas o familiares
HISTORIA CLÍNICA Enfermedades previas, antecedentes geográficos e historia familiar
Remitir al especialista
EXPLORACIÓN FÍSICA • Características físicas: aumento de la consistencia (fibrosis y tumores), disminución de la consistencia (enfermedad de depósito), cambios bruscos de tamaño (infecciones fulminantes o procesos vasculares/hematológicos), dolor a la palpación (inflamación o congestión aguda), asimetría en forma y consistencia (tumores, quistes, abscesos) • Presencia de otros signos: agudos (probable etiología infecciosa), crónicos (descartar procesos oncológicos, enfermedades de depósito…)
HEMATOLOGÍA
• Analítica general con fórmula diferencial leucocitaria y recuento plaquetario (prueba más eficiente) • Frotis de sangre periférica: anomalías morfológicas (talasemia, mononucleosis, tumores), presencia de blastos (tumores), microorganismos (Plasmodium, Trypanosoma)
MICROBIOLÓGICOS
Sospecha de infección congénita: VIH, rubéola, CMV, toxoplasma, sífilis Presencia de signos/síntomas característicos de enfermedades infecciosas: • Exantema (o lesiones cutáneas): mononucleosis, escarlatina, sarampión, eritema infeccioso, enterovirus, exantema súbito, adenovirus, hepatitis B, VIH, fiebre tifoidea, rickettsiosis, enfermedad de Lyme, leptospirosis, síndrome de Gianotti-Crosti • Faringoamigdalitis + adenopatías: mononucleosis infecciosa (VEB, CMV, toxoplasma, VIH, hepatitis A, herpes virus tipo 6, parvovirus B19) • Síntomas gastrointestinales +/- neurológicos: fiebre tifoidea, hepatitis A Antecedente de factores de riesgo de enfermedades infecciosas: • Ingesta de lácteos no pasteurizados: brucelosis • Contacto con casos de tuberculosis o legionelosis • Antecedente geográfico de estancia en zona tropical: malaria, esquistosomiasis, tripanosomiasis, dengue, tuberculosis, VIH, tifus, leishmaniasis (también endémica en España) • Contacto con animales: gatos (enfermedad del arañazo de gato, tularemia), roedores (leptospirosis), perros (Leishmania), pájaros y murciélagos (histoplasmosis; endémica de América), picaduras (Rickettsia, tularemia, Lyme)
BIOQUÍMICA
ESTUDIOS DE LABORATORIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Función hepática: transaminasas, GGT, FA, bilirrubina (fracción directa e indirecta), estudio de coagulación (TP, TTPA)
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: ecografía (de elección), Rx, TAC, RMN… ESTUDIOS ADICIONALES: histología, pruebas metabólicas (actividad ß-glucosilasa ácida en leucocitos en enfermedad de Gaucher…)
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4. FIEBRE Y PETEQUIAS M. O. García Baeza, O. Gómez Pérez, J. A. Utrero Valiente PUNTOS CLAVE • La aparición de fiebre y petequias puede ser altamente sugestiva de infección bacteriana grave (IBG). • Nuestra actitud dependerá, fundamentalmente, del estado general del paciente y de los signos exploratorios detectados. • La presencia de un buen estado general con datos clínicos de bajo riesgo hacen muy improbable el desarrollo de una IBG. • Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a detectar los niños con un alto riesgo de IBG. • El inicio temprano del tratamiento, ante la sospecha de IBG, es determinante en el pronóstico del paciente, de ahí la importancia de detectar datos clínico-analíticos de alto riesgo.
INTRODUCCIÓN Se define petequia como una mácula purpúrea de 2-3 mm o menos causada por una extravasación de sangre desde los capilares. La fiebre y el exantema petequial están presentes en muchas enfermedades de la infancia, habitualmente banales. En un principio, es difícil distinguir una enfermedad viral benigna de procesos más graves, como bacteriemia, sepsis y meningitis. En ausencia de datos muy claros, tanto clínicos como de laboratorio, a favor de una patología viral, estos cuadros deben ser manejados en Urgencias como si se tratasen de una infección meningocócica.
EPIDEMIOLOGÍA De los pacientes que presentan como sintomatología fiebre y petequias (lesión purpúrea de menos de 3 mm que no blanquea a la presión), entre el 8%-20% sufre una IBG y el 7%-10% padece sepsis meningocócica.
ETIOLOGÍA Infecciosa • Virus: enterovirus, adenovirus, rotavirus, parvovirus B19, virus influenza, citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, virus de Epstein-Barr (VEB), etc. 317
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• Bacterias: Neisseria meningitidis (50% de procesos bacterianos graves), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella, Enterococcus, Mycoplasma pneumoniae... • Otras: fiebre botonosa, toxoplasmosis, Trichinella spiralis...
No infecciosa Se pueden incluir los trastornos de la hemostasia, los procesos linfoproliferativos, la histiocitosis, las vasculitis traumáticas, la trombopenia, etc.
CLÍNICA Aunque la aparición de fiebre y de petequias se relaciona con múltiples enfermedades de distinta gravedad, no se debe olvidar que su existencia, independientemente de la edad y de la presencia o no de signos de localización, puede ser altamente sugestiva de infección bacteriana potencialmente mortal. Al inicio del cuadro clínico es difícil distinguir una enfermedad viral de un proceso más grave, como una bacteriemia, una sepsis o una meningitis. Algunas características del cuadro clínico del paciente nos pueden ayudar al diagnóstico: • Alto riesgo de IBG: – Alteración del estado general: es el dato clínico más importante: irritabilidad, letargia, mala perfusión periférica (tiempo de relleno capilar >2 segundos), hipotensión arterial, rigidez de nuca, taquicardia desproporcionada para el grado de fiebre. – Características del exantema: aparición en menos de 12-24 horas del inicio de la fiebre y empeoramiento rápido de las lesiones, es importante recordar que el exantema de la meningococemia inicialmente puede ser macular de color vinoso; petequias de más de 2 mm o equimosis; petequias en áreas distales o con distribución generalizada. • Bajo riesgo de IBG: – Buen estado general. – Características del exantema: aparición después de varios días de fiebre, no se aprecia la aparición de nuevas lesiones ni el empeoramiento de las previas; lesiones puntiformes o exantemas petequiales menores de 2 mm; lesiones distribuidas por encima de la línea intermamilar.
DIAGNÓSTICO Aunque el estado general del paciente es el dato más importante, la realización de exámenes complementarios en Urgencias puede ser de gran utilidad al determinar la gravedad del cuadro. • Pruebas complementarias en Urgencias: hemograma; bioquímica básica, incluyendo proteína C reactiva y procalcitonina (PCT); coagulación; hemocultivo; se debería considerar la realización de una punción lumbar (citoquímica y cultivo de líquido cefalorraquídeo), excepto si existe alteración de la vía aérea, inestabilidad 318
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hemodinámica, coagulopatía, hipertensión intracraneal, disminución del nivel de conciencia, signos de focalidad neurológica, estatus convulsivo, etc. • Los resultados sugestivos de alto riesgo de IBG son: hemograma menor de 5.000 o mayor de 15.000 de leucocitos/dL con más de 10.000 neutrófilos; proteína C reactiva mayor de 3-4 mg/dL; PCT de más de 1-2 ng/dL; pruebas de coagulación alteradas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Erupción petequial o purpúrica (véase el apartado “Etiología”). • Erupción maculosa o maculopapulosa: – Virus: VEB, adenovirus, sarampión, rubéola, parvovirus, enterovirus, VHB y dengue. – Bacterias: M. pneumoniae, escarlatina, sífilis secundaria, leptospirosis, Pseudomonas, infección meningocócica temprana, Salmonella, enfermedad de Lyme, Listeria monocytogenes. – Rickettsias (fiebre manchada de las montañas rocosas, tifus epidémico, ehrlichiosis). – Otros: enfermedad de Kawasaki. • Eritrodermia difusa: escarlatina, síndrome de shock tóxico, síndrome de la piel escaldada, hongos (Candida albicans). • Exantema urticarial: – Virus: VEB, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enterovirus. – Bacterias: M. pneumoniae, estreptococo del grupo A, Shigella, Yersinia, meningococo. – Otros: parásitos, picaduras de insectos, reacción medicamentosa. • Exantema vesicular, ampolloso, pustuloso: – Virus: varicela-zóster, virus del herpes simple (VHS), coxackie A y B, ECHO. – Bacterias: síndrome de la piel escaldada, impétigo ampolloso. – Otros: necrosis epidérmica tóxica, eritema multiforme, síndrome de StevensJohnson, rickettiosis. • Eritema nudoso: – Virus: VEB, VHB. – Bacterias: estreptococo grupo A, tuberculosis, Yersinia, enfermedad del arañazo del gato. – Hongos: coccidiomicosis, histoplasmosis. – Otros: sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Está basado en la presencia o no de datos clínicos y analíticos de alto riesgo para IBG (véase el algoritmo). 4. FIEBRE Y PETEQUIAS
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CRITERIOS DE INGRESO
• Afectación del estado general o sospecha clínica de IBG. • Presencia de fiebre y petequias con buen estado general con factores de riesgo o alteraciones en las pruebas de laboratorio.
CUÁNDO CONSULTAR AL ESPECIALISTA
Se contactará con la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos si el paciente precisa de soporte ventilatorio; existe sospecha o certeza de sepsis grave o shock séptico; existe deterioro del nivel de conciencia.
BIBLIOGRAFÍA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre y petequias • Mal estado general • Sospecha de enfermedad bacteriana grave
• Buen estado general • Factores clínicos de riesgo positivos
• Estabilización ABC • Monitorización • Antibioterapia • Ingreso • Pruebas complementarias
• Observación hospitalaria ≥4-6 h • Valorar pruebas complementarias • Tratamiento sintomático
• Empeoramiento del estado general • Pruebas alteradas: <5.000 o >15.000 leucocitos; >10.000 neutrófilos; proteína C reactiva: >3 mg/dL; procalcitonina: >1 ng/dL • Coagulopatía
Ingreso Monitorización Antibioterapia Valorar punción lumbar
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• Buen estado general • Sin factores clínicos de riesgo • Alta • Observación domiciliaria • Tratamiento sintomático/ específico • Control por pediatra en 24 h
• Buen estado general mantenido y/o • Pruebas complementarias normales Factores clínicos de alto riesgo: • Alteración del estado general: irritabilidad, letargia, mala perfusión periférica, hipotensión, rigidez nucal, taquicardia desproporcionada • Exantema que aparece en <12-24 h con empeoramiento rápido. Petequias >2 mm o equimosis. Petequias en áreas distales o generalizadas • Otros: artralgias o mialgias intensas con fiebre <24 horas o contacto con paciente con enfermedad meningocócica
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5. FARINGOAMIGDALITIS Y SUS COMPLICACIONES F. Álvez González PUNTOS CLAVE • Proceso frecuente de fácil identificación clínica y que, en muchos casos, se trata innecesariamente con antibióticos. • Los virus son la causa más frecuente de faringoamigdalitis aguda (FA). • En pacientes con clínica compatible, debe identificarse el origen estreptocócico. • Amoxicilina/ácido clavulánico y cefalosporinas (sobre todo de amplio espectro) no son antibióticos de elección en el tratamiento de la faringoamigdalitis estreptocócica. • La fiebre reumática (FR) es excepcional en los países desarrollados y se estima en 0,5 casos/100.000 niños en edad escolar.
DEFINICIÓN La FA es un proceso infeccioso agudo y febril que cursa con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar. Una diversidad de virus y bacterias puede ser responsable de esta infección.
EPIDEMIOLOGÍA Los virus causan la mayoría de las FA en los niños menores de 3 años, y son más frecuentes en invierno y primavera. El estreptococo betahemolítico del grupo A (EbhGA) o Streptococcus pyogenes motiva del 15% al 30% de los casos de FA entre los 5 y los 15 años (rango 3-18 años), sobre todo durante el invierno y comienzo de la primavera. Una FA verdadera por EbhGA es menos probable en los menores de 3 años, es muy rara en los menores de 2 e insólita en los menores de 18 meses. La escarlatina es menos frecuente y virulenta hoy en día que antes, y su incidencia es cíclica. Los estreptococos betahemolíticos del grupo C y G y Arcanobacterium haemolyticum son causas raras de FA, con mayor incidencia en los adolescentes y los adultos jóvenes. Mycoplasma pneumoniae produce procesos leves tanto como microorganismo primario como copatógeno, especialmente en los niños mayores y adolescentes, y su frecuencia y repercusión clínica aún no están esclarecidas. 321
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ETIOLOGÍA Numerosos microorganismos pueden producir FA y con diferente interés clínico, por lo que, desde un punto de vista más práctico, se especifican si se deben a EbhGA o no (Tabla I). Tabla I. Etiología infecciosa de la FA Estreptococo betahemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes Otras bacterias con interés clínico: • Estreptococos betahemolíticos de los grupos C y G • Arcanobacterium haemoliticum • Mycoplasma pneumoniae Otras bacterias de frecuencia muy rara o dudosa y con menor interés clínico: • Chlamydophila psittaci y pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae, Yersinia enterocolítica y pestis, Treponema pallidum, Francisella tularensis Virus: • Adenovirus, Epstein-Barr, coxsackie A, herpes simple 1 y 2, influenza A y B parainfluenza, rinovirus, coronavirus, citomegalovirus
CLÍNICA FA por EbhGA o S. pyogenes No existen signos y síntomas característicos, pero ciertos datos clínicos pueden orientar hacia la infección por EbhGA (Tabla II). La presencia de pequeñas pápulas eritematosas con centro pálido, en anillo (lesiones “donuts”), tanto en el paladar blando como en el duro, sólo se han descrito en la FA por EbhGA. En los niños menores de 3 años, la expresión clínica de infección estreptocócica del área faringoamigdalar puede ser diferente o más indolente (Tabla III); no son FA propiamente dichas y forman parte de un proceso definido, como fiebre estreptocócica, nasofaringitis estreptocócica o estreptococosis.
FA no debidas a EbhGA o S. pyogenes • FA por estreptococos grupos C y G: causan esporádicamente episodios de FA similares a la infección por EbhGA, aunque de forma algo más atenuada. Las subespecies de estreptococo C, S. equisimilis y S. canis tienen más repercusión clínica que S. milleri y con mayor preferencia en adolescentes y adultos. • FA por Arcanobacterium haemolyticum: la clínica es indistinguible de la FA por EbhGA y presenta 2 hechos característicos: su predilección por los adolescentes y adultos jóvenes, y la frecuencia de erupción generalizada de tipo escarlatiniforme. 322
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Tabla II. Presentación clínica más típica de la faringoamigdalitis estreptocócica en mayores de 3 años Síntomas • Comienzo brusco y fiebre de cualquier grado • Odinofagia de intensidad variable, asociada o no a disfagia • Generales: dolor de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y dolor abdominal Signos • Eritema difuso, inflamación de la faringe y úvula e hipertrofia del tejido linfoide en la faringe posterior • Amígdalas eritematosas, inflamadas, con exudado pultáceo o confluente blanquecino-amarillento (50%-90% de los casos) • Petequias y/o lesiones anulares (“donuts”) en el paladar blando, la úvula o la faringe posterior • Adenopatía cervical anterior, dolorosa al tacto (30%-60% de los casos) • Aliento fétido Otros hechos sugerentes • Presencia de erupción escarlatiniforme • Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en la mucosa oral, diarrea
Tabla III. Presentación clínica más típica de la FA estreptocócica en los menores de 3 años (estreptococosis, fiebre estreptocócica, nasofaringitis estreptocócica) Rinitis seromucosa persistente • Fiebre moderada • Inapetencia • Adenopatías cervicales • Inflamación del área faringoamigdalar • Lesiones impetiginosas en las narinas • En ocasiones asocia otitis media • Con frecuencia son más de dos hermanos
• FA por Mycoplasma pneumoniae: presenta eritema e inflamación amigdalar y, con menos frecuencia, exudado y adenopatía cervical. Tiene tendencia a causar FA recurrentes. 5. FARINGOAMIGDALITIS Y SUS COMPLICACIONES
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• FA por virus: - Adenovirus: cursa con fiebre, amígdalas inflamadas con punteado de exudado blanquecino y otras veces con un exudado más amplio parecido al de la FA estreptocócica. Puede cursar en brotes epidémicos, como la fiebre faringoconjuntival: conjuntivitis, faringitis, rinitis, adenopatía cervical y fiebre alta. - Virus coxsackie A: las manifestaciones más típicas son la herpangina y la enfermedad pie-mano-boca. La primera es más frecuente en los lactantes y los niños pequeños, y cursa con fiebre, inflamación faringoamigdalar, odinofagia y papulovesículas de 1-2 mm, blanco grisáceas, con base eritematosa, que progresan a úlceras en el paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. En la enfermedad pie-mano-boca se observan pequeñas vesículas dolorosas en la mucosa oral y la lengua, asociadas a exantema papulovesicular en las palmas y en los pies. - Virus herpes simplex tipo 1: en los niños pequeños causa gingivoestomatitis y faringitis en los adolescentes y casi la mitad de ellos tienen un pequeño exudado amigdalar (véase el capítulo 41 de la sección 6.A.). - Virus Epstein-Barr: origina la mononucleosis infecciosa (véase el capítulo 42 de la sección 6.A.).
DIAGNÓSTICO La decisión más importante y práctica ante una FA es conocer si está causada o no por EbhGA. La presencia de algunos síntomas típicos de infección vírica aguda, como rinorrea, afonía, tos, conjuntivitis, diarrea y aftas, deben disuadir al médico de que el niño padezca una faringitis por EbhGA. El diagnóstico etiológico de la FA por EbhGA debe ser confirmado mediante pruebas antigénicas rápidas (PAR) y/o por cultivo, antes de iniciar el tratamiento (Tabla IV), aunque ninguna de ellas puede diferenciar los pacientes con FA estreptocócica de aquéllos con una infección viral y que son portadores de EbhGA. En los menores de 3 años, dada la alta frecuencia de infección vírica, no parece obligado el despistaje de EbhGA, salvo que exista una clínica compatible con estreptococosis.
Pruebas de detección antigénica rápidas En niños bien seleccionados con una clínica probable de origen estreptocócico (Tabla II), las técnicas de inmunoanálisis óptico (IAO) tienen una sensibilidad y especificidad más altas que el enzimoinmunoanálisis, y son prácticamente equiparables al cultivo faríngeo. Mejora también la sensibilidad si la técnica de hisopado es correcta (es importante realizarlo sobre las dos amígdalas y el paladar blando sin tocar la cavidad oral). Las PAR no detectan estreptococos del grupo C o G. 324
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Tabla IV. Indicaciones de confirmación bacteriológica de la faringoamigdalitis (PAR y/o cultivo) • Niños mayores de 3 años con evidencia clínica de FA estreptocócica y ausencia de signos y síntomas de infección vírica • Niños con síntomas de FA estreptocócica y exposición a otra persona (familia, colegio) con FA por EbhGA o casos de enfermedad invasiva por esta bacteria en la comunidad • Antecedentes de FR en el niño u otro familiar con el que conviva • Episodios frecuentes de FA y si se considera la amigdalectomía como recurso terapéutico • Niños menores de 3 años con criterios clínicos de estreptococosis
Cultivo faríngeo Prueba de referencia para el diagnóstico de infección por EbhGA. En condiciones ideales, la sensibilidad del cultivo es de 90%-95% y la especificidad llega al 99%. Es importante indicar al laboratorio la búsqueda de EbhGA para que no se tengan en cuenta otras bacterias colonizadoras y evitar tratamientos no justificados. En el cultivo se pueden aislar otras bacterias que causan FA menos frecuentemente (estreptococos C y G, A. hemolyticum), pero muchos laboratorios no los identifican rutinariamente a menos que se especifique. Por una mayor sensibilidad, es preferible el cultivo a la PAR en los casos de antecedentes de FR en los niños con FA o en sus contactos próximos, en los casos cercanos de enfermedad invasora y para valorar el estado de portador de EbhGA. La Academia Americana de Pediatría recomienda el cultivo faríngeo en el caso de PAR negativa. La FA por M. pneumoniae, aunque poco frecuente, debe considerarse en los casos de FA recurrentes no debidas a EbhGA. Si hay disponibilidad, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real de las muestras obtenidas por frotis faríngeo (hisopos de dacrón o rayón) permiten un diagnóstico más rápido que el análisis serológico.
TRATAMIENTO La FA por EbhGA es la única en la que el tratamiento antibiótico está definitivamente justificado e indicado (Tablas V y VI). La penicilina por vía oral o intramuscular sigue siendo el tratamiento de elección en los niños no alérgicos a la misma, de preferencia en los mayores de 4 años. Todavía no se ha comunicado un aislamiento de EbhGA con resistencia a la penicilina. Los macrólidos y la clindamicina son de elección en los niños alérgicos a la penicilina con reacción inmediata o acelerada. Existe la posibilidad de resistencia de EbhGA a los macrólidos de 14 átomos de carbono (eritromicina y claritromicina) y 15 átomos 5. FARINGOAMIGDALITIS Y SUS COMPLICACIONES
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Tabla V. Ventajas e indicaciones del tratamiento antibiótico de la FA estreptocócica Ventajas • Mejoría clínica más rápida, en 24-48 horas • Previene las complicaciones supurativas locales • Reduce el tiempo de contagio y evita la transmisión de EbhGA en la familia y la escuela • Se minimizan los efectos secundarios del antibiótico seleccionado • Se evitan las secuelas no supurativas (no hay evidencia definitiva sobre la prevención de la glomerolonefritis aguda) Indicaciones Evidencia epidemiológica y/o clínica compatible con FA por EbhGA (Tabla II) o estreptococosis y: • EbhGA confirmado por PAR o cultivo de garganta • No hay posibilidad de estas pruebas o a la espera del resultado del cultivo • Contacto con familiar en tratamiento de una FA por EbhGA • Aunque excepcional en nuestro medio, existen antecedentes de FR en el niño o en algún familiar con el que conviva de carbono (azitromicina) cuando: existe aumento de las tasas de resistencias en la comunidad; si el paciente recibió cualquiera de ellos en los tres meses anteriores. Respecto a la FA por estreptococos C y G, la tasa de aislamientos de S. equisimilis y S. canis es tan baja que, si se asocian a una FA esporádica en niños, representan un patógeno no habitual, por lo que no está claro el beneficio del tratamiento antibiótico. Respecto a la FA por A. haemoliticum , no está probado si es beneficiosa la terapia antibiótica, aunque el tratamiento con macrólidos reduce la duración de los síntomas (con penicilina se han citado fracasos clínicos y una tolerancia in vitro).
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DE LA FA POR EBHGA La mayoría de los niños con FA responden favorablemente al tratamiento antibiótico con franca mejoría en las primeras 48 horas y con cultivos faríngeos negativos en los siguientes 10 días. No es necesario en estos casos repetir la PAR o el cultivo como “prueba de curación”. La persistencia de EbhGA en la faringe, tras una FA bien tratada, es una situación inocua, tanto para el niño como para las personas de su entorno. Las indicaciones y pautas de tratamiento del estado portador se especifican en la Tabla VII. Las complica326
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Tabla VI. Tratamiento antibiótico de elección de la faringoamigdalitis estreptocócica Niños no alérgicos a la penicilina. Cualquiera de los siguientes: • Penicilina V (fenoximetilpenicilina potásica o benzatina) por vía oral durante 10 días: <12 años: 250 mg c/12 h >12 años: 500 mg c/12 h • Penicilina G benzatina, en inyección única intramuscular profunda: <12 años: 600.000 U >12 años: 1.200.000 U (Elección de la inyección si existen vómitos, cuando no se asegura el cumplimiento por vía oral, cuando la prevalencia de FR es alta y en los países de bajos recursos) • Amoxicilina, durante 10 días: 40-50 mg/kg/d, c/12-24 h, o bien 1 g c/24 h Niños alérgicos a la penicilina (reacción retardada): • Cefadroxilo: 30 mg/kg/d, c/12 h durante 10 días Niños alérgicos a la penicilina (reacción inmediata o acelerada). Tres opciones: • Estolato o etilsuccinato de eritromicina, durante 10 días: 30-40 mg/kg/d, c/12 h, o azitromicina: 12 mg/kg/d, durante 5 días o 20 mg/kg/d, durante 3 días, o claritromicina: 10-15 mg/kg/d durante 10 días • Si se sospecha resistencia a los macrólidos (véase el texto), se realiza el tratamiento según el cultivo y el antibiograma. Si no es posible el examen bacteriológico, se prescribe tratamiento durante 10 días con un macrólido de 16 átomos: josamicina (30 mg/kg/d, c/12 h), diacetato de midecamicina (20 mg/kg/d, c/12 h) o bien con clindamicina (20 mg/kg/d, c/12 h) • Clindamicina, 20 mg/kg/d, c/12 h, durante 10 días
ciones supurativas locales son muy raras tras un tratamiento antibiótico adecuado. Son: otitis media, sinusitis, mastoiditis, adenitis purulenta, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, y pueden suceder en el 1%-2% de los niños con FA mal o no tratadas. La FR, la glomerulonefritis aguda posestreptocócica y la artritis reactiva son complicaciones reconocidas no supurativas. En los menores de 2-3 años existe el temor de que si algún proceso debido realmente a EbhGA pasa desapercibido, y al no ser tratado con un antibiótico, esté en riesgo de complicaciones. La FR es excepcional en los países de sarrollados en los menores de 3 años, antes de que haya madurado completamente el sistema inmune del niño. 5. FARINGOAMIGDALITIS Y SUS COMPLICACIONES
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Tabla VII. Estado de portador faríngeo de EbhGA. Indicaciones y tratamiento Indicaciones • Antecedentes de fiebre reumática en el niño u otro familiar con el que conviva • Convivencia en una familia con brotes de faringoamigdalitis por EbhGA demostrada y con transmisión cruzada • Enfermedad invasiva por EbhGA en un contacto próximo o aumento del número de casos en la comunidad • Personal portador de EbhGA que vive o trabaja en instituciones cerradas o con enfermos crónicos Tratamiento • Clindamicina: 20 mg/kg/d, c/8 h (máximo 450 mg/d) durante 10 días • Azitromicina (si no lo recibió previamente): 12 mg/kg/d, c/24 h, 5 días o 20 mg/kg/d, c/24 h, durante 3 días • Amoxicilina-ácido clavulánico: 40 mg/kg/d, c/8 h (máximo 1,5 g/d), 10 días • Penicilina G benzatina: 600.000 (<27 kg) o 1.200.000 (>27 kg), 1 dosis por vía im más1 • Cefadroxilo: 30 mg/kg/d, c/12 h, durante 10 días, más1 1 Rifampicina: 20 mg/kg/d, c/12 h (máximo 600 mg/d), los 4 últimos días del antibiótico seleccionado o con la inyección de penicilina.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Faringoamigdalitis aguda <2 años o FA con tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftas y diarrea
>3 años, clínica sugestiva de FA por EbhGA
Sí
No
PAR (IAO)1 Cultivo de garganta si el IAO es negativo y es prioritario conocer el origen EbhGA2
Duración: <7 días
FA vírica
FA vírica Cultivo de garganta para: estreptococos C y G, Arcanobacterium haemolyticum
EbhGA negativo
EbhGA positivo
• Monotest/serología Epstein-Barr • Cultivo de garganta para: estreptococos C y G, Arcanobacterium haemolyticum y Mycoplasma Pneumoniae
Tratamiento antibiótico
>7 días
1 PAR (IAO): prueba antigénica rápida (inmunoanálisis óptico). 2 Erupción escarlatiniforme, enfermedad invasiva por EbhGA próxima, antecedentes de FR.
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6. FIEBRE REUMÁTICA. ERITEMA NODOSO I. Monteagudo Sáez, J. Bertó Portoles PUNTOS CLAVE • La fiebre reumática (FR) es una entidad rara en nuestro medio y mucho más frecuente en los países pobres. Su sospecha diagnóstica es muy importante. La profilaxis con penicilina continúa siendo la medida más importante para evitar las recurrencias. Existen cuadros incompletos de fiebre reumática (por ejemplo, las artritis recurrentes) que podrían beneficiarse de la profilaxis antibiótica. • El eritema nodoso (EN) es una paniculitis que denota una probable hipersensibilidad frente a una infección u otra patología asociada. En los niños, en general, el EN es secundario a patología benigna, y la causa más frecuente es una infección por Streptococcus pyogenes, aunque, en raras ocasiones, se debe a una patología potencialmente grave. En ocasiones, puede objetivarse un EN recurrente, que coincide con nuevas infecciones del agente responsable (especialmente S. pyogenes).
FIEBRE REUMÁTICA Definición La FR es una enfermedad sistémica inflamatoria provocada por una respuesta inmunológica anómala a una infección faringoamigdalar previa por estreptococo ß-hemolítico del grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes). La forma de presentación habitual es un proceso febril agudo con poliartritis. La historia natural de la enfermedad comienza con una faringitis estreptocócica, seguida de un periodo de latencia de 2-3 semanas, para concluir con las manifestaciones típicas (véase después).
Epidemiología Es una enfermedad ligada a la pobreza. En la Unión Europea, prácticamente, ha desaparecido debido a la mejora en la higiene y al acceso a las condiciones sanitarias. En estos países, la incidencia anual es de alrededor de 0,5/100.000 casos entre niños en edad escolar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año adquieren la enfermedad entre 300-500.000 personas en el mundo. El número de muertes atribuibles a la FR y a la cardiopatía reumática es de unas 233.000 331
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personas, y se calcula que más de 15 millones de personas en el mundo presentan esta cardiopatía. La incidencia en los niños menores de 3 años y en los adultos de más de 35 años es excepcional, y es más frecuente en las mujeres. La máxima incidencia se sitúa entre los 5-15 años. Los episodios recurrentes son más frecuentes en los adolescentes y aumentan el riesgo de cardiopatía reumática, aunque ésta se puede manifestar en el primer ataque.
Etiopatogenia Se acepta que la FR es la consecuencia de una respuesta inmune exagerada en un huésped comprometido frente a la presencia de antígenos específicos de S. pyogenes. El riesgo de desarrollar FR, como consecuencia de una infección previa faringoamigdalar no tratada, es menor del 1% en los países del primer mundo. Clásicamente, se acepta que algunos estreptococos de los grupos A, B y C se relacionan con infecciones faringoamigdalares, el grupo D con infecciones cutáneas y los del grupo E con otras localizaciones. También es cierto que algunas cepas del grupo A son las desencadenantes con mayor frecuencia de la FR.
Clínica básica Después de una infección faringoamigdalar (véase el capítulo 5 de la sección 6.A.), y tras un periodo de latencia de 2-3 semanas, la enfermedad debuta con poliartritis y fiebre. Las artralgias ocasionan importantes molestias a los pacientes y la artritis suele adoptar un patrón migratorio, aunque puede observarse afectación monoarticular. Las rodillas son las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia, seguidas de los tobillos, los codos, las caderas, las muñecas y los hombros. La artritis es autolimitada. Raramente, se afectan las articulaciones del esqueleto axial, así como las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. Este patrón articular no debe confundirse con la artritis reactiva posestreptocócica (ARPE) que afecta a las pequeñas articulaciones de las manos, pero que también puede afectar a grandes articulaciones y al esqueleto axial, y que responde peor a los antiinflamatorios. Esta artritis suele comenzar a los 10 días de la infección aguda frente a los 1421 días de la artritis de la FR. Dado que en algunos casos, los pacientes con ARPE han desarrollado valvulopatía, se recomienda un seguimiento estrecho de estos niños durante meses. Algunos expertos recomiendan una profilaxis secundaria en estos pacientes durante un año, pero no existen evidencias sobre su beneficio. En caso de detectar una valvulopatía, habría que considerar que el paciente ha presentado FR. La carditis puede aparecer en el primer episodio de FR, aunque es mucho más frecuente en los ataques recurrentes. Es la manifestación más grave y aparece en la mitad de los pacientes antes de la tercera semana de evolución. La presencia de granulomas de Aschoff es patognomónica. Histológicamente, se puede afectar todo el corazón, especialmente las válvulas cardiacas. El daño valvular es crónico y progre332
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sivo. La válvula mitral se afecta con mayor frecuencia (estenosis, insuficiencia), seguida de la aórtica. La carditis deberá sospecharse ante la aparición de un nuevo soplo, la presencia de cardiomegalia, signos de pericarditis o cardiopatía congestiva. El fallo cardiaco congestivo ocurre en menos del 10% de los casos en el primer ataque, es más frecuente en los episodios recurrentes y se produce en los pacientes con afectación valvular grave. Pueden presentarse pericarditis, alteraciones del ritmo y bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado. En más del 30% de los pacientes aparece una prolongación del intervalo P-R en el electrocardiograma. La corea de Sydenham es una manifestación mayor de la enfermedad. Puede aparecer como única manifestación de la enfermedad tras 1-6 meses de la infección estreptocócica. Se afecta el sistema inhibitorio sensorial del tracto piramidal y, clínicamente, cursa con movimientos espontáneos incoordinados, debilidad muscular, irritabilidad, llanto y sonrisa inapropiados. La afectación cutánea se manifiesta en forma de nódulos subcutáneos y eritema marginado. Los nódulos subcutáneos son poco frecuentes (<10%), firmes y poco dolorosos, miden desde milímetros a 2 cm, y se localizan en las superficies óseas, en las prominencias o cerca de los tendones. Su número es variable y permanecen entre una semana y un mes tras la infección, y pueden aparecer sólo en los pacientes con carditis. El eritema marginado es poco frecuente, evanescente, no pruriginoso, de coloración rosarrojiza, aparece en el tronco y las extremidades, y se extiende centrífugamente, de modo que el centro de la lesión recupera una coloración normal. Suele aparecer en pacientes con carditis. La FR suele cursar con fiebre elevada que remite en unos 10 días sin tratamiento, fácilmente controlable con salicilatos, así como con dolor abdominal inespecífico, náuseas, vómitos y pérdida de apetito.
Diagnóstico Pruebas complementarias de diagnóstico No existe una prueba diagnóstica de certeza para establecer el diagnóstico de FR. En la infección faringoamigadalar es crucial objetivar la presencia del microorganismo por medio del test rápido para estreptococo o del cultivo de exudado faríngeo si aquél fuera negativo. La determinación de títulos de ASLO antiestreptolisina O) o anti-DNasa B (antidesoxirribonucleasa B), aunque inespecíficos cuando son altos o hay seroconversión, puede indicar infección reciente. Los títulos normales en niños en edad escolar son más elevados. Existe elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Al no existir una prueba específica, se utilizan los criterios propuestos por Jones en 1944 y revisados en 1992 y 2009 por la American Heart Association (Tabla I). También la OMS ha emitido unos criterios en el año 2002 que establecen menores requisitos para la presencia de FR recurrente. 6. FIEBRE REUMÁTICA. ERITEMA NODOSO
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Tabla I. Criterios de Jones modificados (1992) para el diagnóstico de FR Criterios mayores • Carditis, poliartritis, corea, eritema marginado, nódulos subcutáneos Criterios menores • Artralgias, fiebre, P-R del electrocardiograma alargado, aumento de la VSG o de la proteína C reactiva, evidencia de infección reciente por S. pyogenes Evidencia de apoyo • Cultivo de exudado faríngeo o test rápido para S. pyogenes positivo • Título elevado o aumento de título de anticuerpos antiestreptococo • Presencia de fiebre reumática: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores indican más evidencia de infección reciente de S. pyogenes • Corea y carditis asintomática: no requieren evidencia de infección reciente por S. pyogenes. • Episodios recurrentes de fiebre reumática: un criterio mayor o algunos menores, más la evidencia de infección reciente por S. pyogenes
Diagnóstico diferencial Se establece con enfermedades que cursan con afectación articular y cardiaca. Conviene destacar la enfermedad de Kawasaki, la artritis crónica juvenil, el lupus eritematoso, las neoplasias y las artritis reactivas. El antecedente de infección previa estreptocócica facilita el ejercicio del diagnóstico diferencial.
Tratamiento Debe basarse en la eliminación del microorganismo, el control de la inflamación y la prevención de las secuelas. El tratamiento se puede realizar en la fase aguda o se puede llevar a cabo una profilaxis primaria y secundaria (Tabla II). La corea es de curso benigno y se resuelve sin secuelas tras 2-3 años de evolución. El uso de vacunas antiestreptocócicas no está disponible actualmente. Es necesario consultar el capítulo 3 de la sección 2 para las indicaciones de detección de los portadores de S. pyogenes y la erradicación faríngea. Es fundamental confirmar la erradicación de S. pyogenes en los niños con FR a los 27 días del tratamiento. Es muy importante la identificación y el tratamiento de la faringomaigdalitis aguda por S. pyogenes en los familiares de los niños con antecedentes de FR.
ERITEMA NODOSO Definición El eritema nodoso (EN) es una paniculitis septal secundaria a un proceso inflamatorio de la grasa subcutánea sin vasculitis. Se caracteriza por la presencia de nó334
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Tabla II. Tratamiento y profilaxis de la fiebre reumática Fase aguda Antibióticos: la meta es la erradicación del S. pyogenes • Penicilina V o amoxicilina por vía oral - Niños <27 kg: 250 mg/8-12 h vo durante 10 días - Niños >27 kg y adultos: 500 mg/8-12 h por vo durante 10 días - Amoxicilina: 50 mg/kg/d en una dosis (máximo 1 g) durante 10 días • Penicilina benzatina (PB) - Niños <27 kg: 600.000 U/im en dosis única - Niños >27 kg y adultos: 1.200.000 U/im en dosis única - En los niños, se podrían administrar 900.000 U de PB + 300.000 U de penicilina procaína im (menos doloroso). En los adolescentes y en los adultos no se ha demostrado su eficacia - Alérgicos a penicilina: eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporinas de primera generación (si no hay hipersensibilidad tipo I) o clindamicina, durante 10 días (azitromicina 5 días) Antiinflamatorios (en caso de artritis y/o carditis sin cardiomegalia ni insuficiencia cardiaca congestiva) • Ácido acetilsalicílico: 75-100 mg/kg/d c/6 h, durante 7-10 días. Se debe reducir la dosis a la mitad durante 3-6 semanas Con afectación cardiaca moderada-grave • Prednisona: 1-2 mg/kg/d c/6 h, 10 días. Se debe reducir la dosis a la mitad y seguir durante 4-6 semanas en dosis descendentes • Tratamiento de soporte: digoxina, diuréticos, restricción hídrica, etc. Profilaxis Prevención primaria (terapia para la faringoamigdalitis estreptocócica del grupo A) • Según el punto anterior para la erradicación de S. pyogenes Prevención secundaria (historia previa de FR o carditis reumática) • Penicilina benzatina: 1.200.000 U/im mensual. En las poblaciones de alto riesgo, se podría administrar cada 3 semanas • Penicilina V: 250 mg/12 vo, como alternativa para los pacientes con adherencia al tratamiento, aunque el riesgo de recurrencia de la carditis es más alto que con la penicilina im • Alergia a la penicilina: se administra un macrólido (continúa) 6. FIEBRE REUMÁTICA. ERITEMA NODOSO
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Tabla II. Tratamiento y profilaxis de la fiebre reumática (continuación) Duración de la profilaxis Varía según el riesgo de desarrollar carditis • Sin carditis: 5 años desde el último brote o hasta los 21 años, lo que sea más prolongado • Con carditis, sin valvulopatía residual: 10 años desde el último episodio o hasta los 21 años, lo que sea más prolongado • Con carditis grave (valvulopatía residual): 10 años o hasta los 40 años (lo que sea más prolongado). Podría ser de por vida, incluso tras el recambio valvular, según valoración individual Profilaxis de la endocarditis bacteriana Las últimas recomendaciones no sugieren la profilaxis salvo recomendaciones específicas, como la valvulopatía prostética (consultar guías). En este caso, se debe utilizar un antibiótico diferente a la penicilina. Consultar recomendaciones específicas de la OMS.
dulos inflamatorios, localizados fundamentalmente en los miembros inferiores, que desaparecen sin dejar cicatriz en un periodo máximo de 6 semanas. Es más común en la adolescencia, y es excepcional en los menores de 2 años. Suele asociarse fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Etiopatogenia Se relaciona con la formación de inmunocomplejos que se depositan en la pared de las vénulas septales y con un mecanismo de hipersensibilidad retardada. Se asocia a numerosas infecciones, sarcoidosis (síndrome de Löfgren con adenopatías hiliares bilaterales, artralgias e iridociclitis) y fármacos entre otros (Tabla III). Las formas idiopáticas son frecuentes (30%).
Diagnóstico Es clínico. Resulta importante llegar al diagnóstico etiológico por su posible gravedad (Tabla IV).
Tratamiento Se basa en guardar reposo, con elevación de la extremidad afecta, tomar antiinflamatorios, yoduro potásico (muy efectivo a dosis de 300-900 mg/día; 3-6 gotas/ 8 h) o corticoides (no sin saber la causa subyacente). Existe una forma recurrente en los niños, en general, asociada a una infección por S. pyogenes. 336
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Tabla III. Procesos que con más frecuencia producen EN Infecciosos frecuentes S. pyogenes M. tuberculosis M. pneumoniae Yersinia Micosis endémicas (Histoplasma, Coccidioides, etc.) Bartonella
Infecciosos menos frecuentes Enteropatógenos (Campylobacter, Salmonella, Shigella) Leptospira T. pallidum Virus: VEB, CMV, VHS, VHB Toxoplasma, Giardia
Otros procesos no infecciosos Fármacos: sulfamidas, anticonceptivos, sales de oro, sulfonilureas, AAS, penicilina Enfermedad inflamatoria intestinal Linfomas, leucemias, sarcoidosis, enfermedad de Behcet Embarazo. Idiopático (30%)
Tabla IV. Pruebas diagnósticas en el estudio del EN Tipo de prueba Evaluación inicial Laboratorio Hemograma, bioquímica, reactantes de fase Microbiología Determinación de S. pyogenes en faringe ASLO Serología Mycoplasma Coprocultivo Radiología Rx de tórax Otras Mantoux
En situaciones específicas Inmunocomplejos circulantes Tinción y cultivo para M. tuberculosis en esputo o jugos gástricos Serología grupo herpes, Toxoplasma, hepatitis B, Bartonella, lúes, etc. Biopsia de la lesión (si hay dudas diagnósticas)
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tion. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones Criteria, 1992 update. JAMA 1992; 268: 2069-73. • Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009 Mar 24; 119 (11): 1541-51.
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7. OTITIS MEDIA AGUDA. MASTOIDITIS A. Peñalba XXX, P. Vázquez XXX PUNTOS CLAVE • La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en Pediatría, con un pico de incidencia en la segunda mitad del primer año de vida. • Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuente, aunque Haemophilus influenzae no tipable ha experimentado un aumento. • Los criterios diagnósticos de OMA son: inicio brusco, presencia de derrame en el oído medio y signos o síntomas de inflamación timpánica. • Amoxicilina es el tratamiento de elección en dosis de 80-100 mg/kg/d. • La mastoiditis es frecuente en el contexto de una OMA.
OTITIS MEDIA AGUDA Definición La OMA es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en Pediatría, con un pico de incidencia en la segunda mitad del primer año de vida. Se estima que, a los 5 años, el 90% de los niños han presentado un episodio de OMA. Es el primer motivo de prescripción de antibióticos, con riesgo potencial de selección de resistencias bacterianas y efectos adversos. Las formas recurrentes o crónicas pueden producir, en los primeros años de vida, problemas de aprendizaje por hipoacusia. El diagnóstico de otitis media se establece por la presencia de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en el oído medio, acompañado de, al menos, uno de los siguientes: otalgia, otorrea aguda o signos inflamatorios del tímpano.
Epidemiología La OM es una enfermedad multifactorial que resulta de la combinación de microorganismos (virus y bacterias), factores dependientes del huésped y ambientales. Entre estos factores se identifican: edad menor de 2 años o contacto con niños pequeños; infección respiratoria viral; colonización nasofaríngea por patógenos habituales; guardería; lactancia artificial; utilización de chupe339
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te; predisposición familiar/personal; bajo nivel socioeconómico; tabaquismo pasivo; inmunodeficiencia; alergia con síntomas respiratorios; factores ambientales; otros factores dependientes del huésped (OMA recurrente, prematuridad, bajo peso al nacer, varón, edad entre 6-23 meses y enfermedad de base como alergia, asma, fibrosis quística, malformaciones craneofaciales, obstrucción nasal, hipertrofia adenoidea).
Etiología Las bacterias son responsables del 60%-65% de los casos (Tabla I). El patógeno más frecuente es S. pneumoniae, y determinados serotipos los predominantes (6, 19, 23 y 14). Tabla I. Etiología de OMA Bacterias
Virus
Frecuentes Neumococo H. influenza (no tipable) VRS Parainfluenza Influenza
Raros Estreptococo grupo A S. aureus, M. catarrhalis Enterobacterias Enterovirus/rinovirus Coronavirus Adenovirus
La OMA neumocócica cursa con cuadros clínicos más graves y prolongados. Para su curación, precisa de antibioterapia en un porcentaje mayor de casos, con mayor probabilidad de complicaciones. Existen grupos especiales en relación con la etiología bacteriana: los recién nacidos tienen, como patógenos más frecuentes, los bacilos entéricos gramnegativos y Staphylococcus epidermidis seguidos de Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo B. En los niños hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos, el neumococo sigue siendo un patógeno importante salvo en el periodo neonatal. En estas unidades, se encuentran también patógenos nosocomiales, como Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis y Candida . Los niños portadores de tubos de timpanostomía tienen en sus cultivos P. aeruginosa, S. aureus y S epidermidis con mayor frecuencia. Si se encuentra una conjuntivitis asociada a la otitis, el microorganismo responsable más frecuente será H. influenzae. El papel de los virus está siendo discutido al ser muy frecuente encontrar una infección respiratoria viral asociada. Hasta el 20%-30% de los cultivos son negativos. 340
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En España, existe una resistencia global a la penicilina para neumococo del 44% (24,7% de elevada resistencia). El 20% de H. influenzae produce ß-lactamasas.
Clínica Las manifestaciones clínicas y la exploración física son fundamentales para el diagnóstico de OMA.
Síntomas • Otalgia: es el síntoma guía cardinal con una especificidad del 92% pero una sensibilidad del 60%. La otalgia aparece, generalmente, tras horas de sueño por un fenómeno hidrostático (vasodilatación por calor y decúbito que aumenta la congestión vascular) y, generalmente, desaparece cuando existe otorrea. Una otalgia más una conjuntivitis sugieren una infección por H. influenza como agente causal. • Otorrea: es un signo muy sugerente de OMA, pero no exclusivo (descartar la otitis externa). • Signos y síntomas de infección respiratoria superior: hasta en un 70%90% de los casos se presentan síntomas respiratorios superiores con un escaso valor discriminativo. • Fiebre: generalmente es secundaria a una infección respiratoria. • Hipoacusia: tiene valor como dato acompañante. • Signo del trago: debido a las estructuras cartilaginosas es positivo con mayor frecuencia en los menores de 2 años. Existen muchos falsos positivos. • Otros: pueden aparecer vómitos, dolor abdominal, etc. La clínica varía con la edad. Los lactantes presentan síntomas inespecíficos de las vías respiratorias y llanto, que aumenta con la succión y por la noche. Los niños mayores presentan otalgia, a la que pueden añadirse síntomas inespecíficos.
Diagnóstico Los criterios para el diagnóstico de certeza de OMA son: • Inicio brusco y reciente del episodio (<48 horas). • Derrame en oído medio: se aprecian tímpano abombado, movilidad timpánica limitada o ausente en otoscopia neumática, nivel hidroaereo en el oído medio y otorrea. • Signos/síntomas de inflamación timpánica: aparecen eritema y otalgia franca.
Otoscopia de la OMA El líquido del oído medio abomba el tímpano y se borran los relieves. Se pueden apreciar distintas alteraciones timpánicas, como coloración amarillenta, eritematosa, opacificación o abombamiento. 7. OTITIS MEDIA AGUDA. MASTOIDITIS
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Pruebas complementarias No están indicadas de rutina. Se valorarán según la situación clínica: hemograma, PCR, bioquímica, cultivo de exudado, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN).
Diagnóstico diferencial • De la otorrea: se realiza con la otitis externa, la supuración crónica y con problemas dermatológicos. • De la otalgia: se lleva a cabo con otitis externa, otitis serosa, impactación de cerumen, cuerpo extraño, miringitis, ototubaritis, traumatismo, síndrome de Ramsay-Hunt, patología regional (adenitis cervical, patología dental, parotiditis) y patología cervical (C2 C3).
Tratamiento La analgesia tiene un papel fundamental y se realizará preferentemente con ibuprofeno por su efecto analgésico y antiinflamatorio.
Tratamiento antibiótico En relación con el antibiótico de elección, el consenso de la American Academy of Pediatrics-American Academy of Family Phisicians (AAP-AAFP) divide a los niños en grupos de edad y diagnóstico probable o confirmado. • Menores de 6 meses: se inicia tratamiento aun con un diagnóstico de sospecha, ya que se previene la recurrencia de nuevos episodios y sus complicaciones. • 6-24 meses: se inicia tratamiento cuando el diagnóstico sea seguro o con el diagnóstico probable y síntomas de gravedad, como dolor intenso, irritabilidad y fiebre mayor de 39 ºC. • Mayores de 2 años: en este grupo de edad no se iniciará tratamiento antibiótico, excepto si existen síntomas de gravedad (fiebre >39 ºC, otalgia moderadagrave) o persistencia de la clínica tras 48 horas de tratamiento sintomático. El tratamiento de elección para la OMA es la amoxicilina en dosis altas (80-100 mg/kg/d) en 3 dosis. Se indica amoxicilina-clavulánico en los pacientes con riesgo de enfermedad grave, en los menores de 6 meses, en los inmunodeprimidos o en los que tienen historia de OMA recurrente. La asociación de ácido clavulánico al tratamiento amplía el espectro de la amoxicilina para H. influenzae (y Moraxella ), productor de ß-lactamasas, cuya prevalencia en España es del 20%; la erradicación espontánea de esta bacteria en el OMA es mayor que para el neumococo (50% vs. 20%). Con la generalización de la vacunación antineumocócica, las normas de actuación podrían cambiar en los próximos años, especialmente porque se está observando un 342
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aumento de la incidencia de Haemophilus, especialmente en niños vacunados contra el neumococo, con OM persistente o recurrente tras el tratamiento inicial. Si el paciente es alérgico a la penicilina, el tratamiento de elección será un macrólido (claritromicina por vo a 15 mg/kg/d o azitromicina por vo a 10 mg/kg/d seguido de 5 mg/kg/d durante 4 días más) o clindamicina (30 mg/kg/d) (importante prevalencia de resistencia, aunque suele ser mayor para los macrólidos). Si la reacción alérgica previa no ha sido grave o está pendiente de confirmación, se puede tratar con cefuroxima axetilo por vo a 30-40 mg/kg/d c/8-12 h. Si existe intolerancia gástrica, está indicado el tratamiento con ceftriaxona im a 50 mg/kg/d c/24 h 1-3 dosis (3 dosis podrían tener una eficacia superior). Si los síntomas persisten en 48-72 horas, el tratamiento dependerá del instaurado previamente (véase el Algoritmo). Ante un fracaso, se considerará la realización de timpanocentesis para el diagnóstico microbiológico. La duración del tratamiento es de 7-10 días habitualmente. Los tratamientos de 5-7 días han dado resultados favorables aunque se reservan para niños mayores de 2 años, inmunocompetentes y sin historia de otitis recurrente. No están indicados otros tratamientos, como gotas óticas (salvo si existe timpanostomía o supuración crónica) ni mucolíticos.
Vacunación La vacunación antigripal ha demostrado ser eficaz en la prevención de la OMA y reduce el 30%-36% (57%-71%; Jansen AG. J Ped 2008; 153: 764-70) de los episodios en época epidémica. En relación con las bacterias, la introducción de la vacuna de H. influenzae ha tenido un impacto limitado, al ser la mayoría de las cepas aisladas serotipos no tipables, y que la vacuna antineumocócica 23-valente no es inmunogénica en los menores de 2 años. La vacuna conjugada heptavalente, que se comercializa desde 2001, ha demostrado disminuir la incidencia en un 57% para los serotipos incluidos, y el beneficio global es limitado (6%-8%). Puede dar lugar a un aumento de los serotipos no incluidos en la vacuna, así como la sustitución por H. influenzae. La vacunación no es eficaz como mecanismo preventivo en los niños con OMA de repetición ni en la necesidad de implantación de tubos de timpanostomía.
CRITERIOS DE INGRESO • OMA en neonatos (ingreso con antibioterapia, valorar la timpanocentesis). • Sospecha de complicación (intratemporal: mastoiditis, petrositis, colesteatoma; o intracraneal: absceso). • OMA en paciente inmunodeprimido o con enfermedad grave de base. 7. OTITIS MEDIA AGUDA. MASTOIDITIS
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Cuándo avisar al especialista (otorrinolaringólogo) • En niños menores de 8 semanas para valorar la realización de miringotomía diagnóstica y timpanocentesis. • En la OMA refractaria, cuando se establezca la segunda opción de tratamiento. • En la OMA recurrente tras el primer fallo del tratamiento.
MASTOIDITIS Definición Inflamación de la mucosa mastoidea por extensión de una infección del oído medio a las celdillas mastoideas y las paredes óseas, con destrucción de las mismas.
Etiología La mastoiditis es frecuente en el contexto de una OMA. Los patógenos más frecuentes son S. pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus.
Clínica La forma típica de presentación es con fiebre, otalgia e inflamación retroauricular, con tumefacción de la región, dolorosa a la palpación, con borramiento del surco retroauricular y desplazamiento del pabellón hacia adelante. Puede fluctuar si existe absceso.
Diagnóstico En la otoscopia se puede objetivar o no una OMA. Se debe considerar esta entidad en todas las otitis con mala evolución clínica.
Pruebas complementarias • Frecuente leucocitosis, neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda, como proteína C reactiva y procalcitonina. Se debe realizar hemocultivo. • Cultivo de la secreción: se realiza en el caso de supuración espontánea, especialmente si hay mala evolución u OMA previas, así como tras la miringotomía. • TC craneal: está indicada si existe una importante afectación del estado general, fluctuación retrotimpánica, sospecha de complicación intracraneal (focalidad neurológica, disminución del nivel de conciencia) y cuando la evolución a las 48 horas de tratamiento iv es inadecuada.
Tratamiento Se realizará en el hospital, y el antibiótico de elección es la cefuroxima, amoxicilina-clavulánico o las cefalosporinas de tercera generación iv durante 10-14 días. El drenaje del contenido purulento del oído medio es de elección en la mayoría de los casos, consigue tasas de curación superiores al 90% y favorece el diagnóstico etiológico en muchas ocasiones. 344
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Se realizará una mastoidectomía cuando exista un absceso mastoideo de gran tamaño o fracaso terapéutico tras 48-72 horas de antibiótico iv y drenaje.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Manejo de la OMA Diagnóstico de certeza Cuadro agudo (24-48 h) + Derrame en OM + Inflamación en OM <6
Antibiótico 7-10 días
OMA
Gravedad clínica • Fiebre ≥39 ºC • Otalgia moderada-grave
6-24 meses
≥24 meses
Diagnóstico seguro
Diagnóstico dudoso
Diagnóstico seguro
Diagnóstico dudoso
Gravedad
No gravedad
Considerar tratamiento sintomático
Antibiótico 7-10 días Valorar en >5 años, 5 días
Tratamiento sintomático
Persistencia de síntomas en 48 h o gravedad clínica Si existe mala evolución tras 48-72 h de tratamiento sintomático Si hay observación previa
Amoxicilina vo
Si se administra antes amoxicilina vo o hay severidad clínica
Amoxicilina-clavulánico vo
Si se administra antes amoxicilinaclavulánico vo o hay intolerancia oral
Ceftriaxona im 1-3 días
Antibiótico de elección = amoxicilina (80-100 mg/kg/d) Gravedad clínica/grupos de riesgo: amoxicilina-clavulánico (80-90 mg/kg/d c/8 h) Alérgicos a la penicilina: • Claritromicina vo (15 mg/kg/d c/12 h) • Azitromicina vo (10 mg/kg/d el primer día y 5 mg/kg/d y 4 días más) • Cefuroxima-axetilo (30 mg/kg/d c/8-12 h)
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8. INFECCIONES LARINGOTRAQUEALES: LARINGITIS, TRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS M. Rodríguez Martínez, J. Valverde Molina PUNTOS CLAVE • El diagnóstico de estas enfermedades es fundamentalmente clínico. • Crup: – Con síntomas de estridor inspiratorio, tos perruna y afonía, generalmente leve y autolimitada. – La etiología más frecuente es la viral (virus parainfluenza tipo 1). – El tratamiento depende de la gravedad. Los fármacos utilizados son: budesonida nebulizada, dexametasona oral/parenteral y adrenalina nebulizada. • Traqueítis bacteriana: – Clínica: cursa con tos metálica, fiebre elevada, aspecto tóxico y dificultad respiratoria. Puede ser inicialmente bacteriana o aparecer como sobreinfección tras la infección viral. – La etiología más frecuente es el Staphylococcus aureus. – El tratamiento es con antibioterapia parenteral y mantenimiento de la vía aérea. • Epiglotitis: – Clínica: cursa con inicio brusco, fiebre alta, babeo, aspecto tóxico, ansiedad, voz de “patata caliente” y posición en trípode. – La etiología más frecuente es la bacteriana (Haemophilis influenzae tipo b en era prevacunal). – El tratamiento es la antibioterapia parenteral y el mantenimiento de la vía aérea.
CRUP Definición Incluye una variedad de procesos que afectan a la vía respiratoria superior (laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis y crup espasmódico). La clínica clásica es estridor inspiratorio, tos perruna y afonía. 347
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Epidemiología Aparece en niños de 6 meses a 3 años (es rara en los menores de 6 años). Predomina en los varones (1,5:1), y se manifiesta a finales del otoño-principio del invierno (pico de incidencia: octubre). La incubación dura 2-3 días, con una duración de 1-6 días.
Etiopatogenia La etiología más frecuente son las infecciones virales, y la afectación bacteriana es generalmente secundaria (Tabla I). Se produce por edema de la mucosa y la submucosa en la región subglótica, lo que provoca obstrucción de dicha zona. Tabla I. Etiología del crup Virus (la más frecuente) Bacteriana Parainfluenza tipo 1 (el más frecuente, Primaria: Mycoplasma pneumoniae epidemias en otoño e invierno), (casos leves) tipo 2 (más leve), tipo 3 (esporádicos Secundaria: Staphylococcus aureus, pero más graves; segundo más frecuente) Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Otros: VRS, adenovirus, influenza, rinovirus, MPVh, enterovirus, sarampión Moraxella catarrhalis
Clínica Crup espasmódico Aparece en niños de 3 meses a 3 años de edad. Cursa con inicio brusco, nocturno, tos perruna, afonía y estridor inspiratorio. No se evidencia fiebre. Tiene una corta duración (horas) y un cese brusco. Puede recurrir en la misma noche o 2-4 noches después.
Laringotraqueitis Aparece en niños de 3 meses a 3 años. El inicio es gradual, con síntomas catarrales previos. Hacia las 12-48 horas aparece fiebre, afonía, tos perruna y estridor inspiratorio. Generalmente, los síntomas son leves, con 3-7 días de duración, con descenso gradual de los síntomas.
Laringotraqueobronquitis (LTB) El paciente presenta sibilancias, atrapamiento aéreo y taquipnea. Puede complicarse con traqueítis bacteriana o, por extensión al parénquima pulmonar, con neumonía/bronconeumonia que, con frecuencia, son conceptos intercambiables. 348
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Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Las escalas clínicas más utilizadas para valorar su gravedad son las de Westley y Taussig (Tablas II y III). Tabla II. Score de Westley Clínica Nivel de conciencia Cianosis Estridor Entrada de aire Retracciones
0 Normal No No Normal No
1
2
Agitado Reposo g gg + ++
3
4
5 Alterada Agitado Reposo
+++
Leve (≤2 puntos), moderado (3-12 puntos) y severo (≥13 puntos).
Tabla III. Score de Taussig Clínica Conciencia Color Estridor Entrada de aire Retracciones
0 Normal Normal No Normal No
1 Decaída Normal Mediano Levemente disminuida Escasas
2 Deprimida Normal Moderado Disminuida
3 Letargia Cianosis Severo/ausente Muy disminuida
Moderadas
Intensas
Leve (0-6 puntos), moderado (7-8 puntos) y severo (≥9 puntos).
Pruebas complementarias No son necesarias en el diagnóstico inicial. • Radiología (si la duda es diagnóstica y se complementa con la presencia de curso atípico, sospecha de aspiración, crup recurrente y falta de respuesta al tratamiento). La proyección anteroposterior revela una estenosis subglótica (“signo de la aguja o en punta de lápiz”); la radiografía lateral muestra epiglotitis (“signo del pulgar”). • Laboratorio: muestra resultados inespecíficos. • Microbiología: se realizan estudios epidemiológicos, cultivo viral, test de detección de antígenos virales y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en secreciones nasofaríngeas. 8. INFECCIONES LARINGOTRAQUEALES: LARINGITIS, TRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS
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Diagnóstico diferencial Se debe llevar a cabo con la epiglotitis aguda y la traqueítis bacteriana; con el absceso retrofaríngeo y periamigdalino que presenta faringitis aguda previa, inicio progresivo de disfagia, babeo, cuello hiperextendido, aspecto tóxico variable, pero sin tos perruna; con un cuerpo extraño que presenta historia de tos brusca sin síntomas respiratorios previos ni fiebre; con una reacción alérgica o con edema angioneurótico que muestra inicio brusco, edema de labios, lengua, urticaria y disfagia sin afonía; con historia de alergia o episodio previo; con lesiones o alteraciones de la vía aérea superior que no presentan fiebre ni síntomas respiratorios previos; con difteria e infección laríngea por Mycobacterium tuberculosis que pueden cursar con síntomas parecidos.
Tratamiento • Incremento de la humedad ambiental: posee escasa evidencia científica, por lo que está en desuso. • Corticoides inhalados: se administra budesonida nebulizada (2 mg en 4 mL de suero fisiológico con flujo de aire a 5 L/min) en las formas leves-moderadas, y se utiliza tratamiento de apoyo en las graves. Se aprecia su efecto en 2-4 horas, con una duración del mismo de hasta 24 horas. • Corticoides sistémicos: se utiliza dexametasona 0,15-0,6 mg/kg vo o im (máximo 10 mg). Se utiliza en crups de leves a graves. El efecto se aprecia a las 6 horas con una duración del mismo de hasta 72 horas. • Adrenalina nebulizada: se utiliza L-adrenalina (1/1.000) 2,5-5 mL, o 0,5 mL/kg/dosis (máximo 5 mL), hasta completar 10 mL con suero fisiológico. Está indicado en las formas moderadas y graves, especialmente para disminuir los síntomas mientras el corticoide inicia su acción. El efecto se inicia a los 10 minutos con una duración de 2 horas. • Intubación endotraqueal: se establece acceso nasotraqueal con un tubo de 0,5-1 mm de diámetro inferior al que corresponda y se utiliza en caso de dificultad respiratoria grave y progresiva. • Heliox: combinado con O2 (70/30) tiene menos densidad que el aire y se ha postulado como mejor vehículo a través de la glotis. • Un pequeño estudio de niños tratados con corticoides no evidenció beneficio frente al tratamiento con adrenalina.
Criterios de ingreso Se indica cuando aparece dificultad respiratoria moderada-grave, fatiga, necesidad de oxigenoterapia, alteración del estado de conciencia o deshidratación. 350
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Complicaciones y evolución Generalmente, es un proceso benigno y autolimitado. Pueden darse ca sos graves con importante dificultad respiratoria, con hipoxia, cianosis y fatiga respiratoria. La laringotraqueobronquitis puede complicarse con neumonía, bronconeumonía o traqueítis bacteriana por sobreinfección bacteriana.
Protocolo de actuación Véase el Algoritmo 1.
TRAQUEÍTIS BACTERIANA Definición Infección bacteriana aguda de la tráquea a nivel subglótico que puede provocar obstrucción respiratoria.
Epidemiología Generalmente, aparece en niños menores de 3 años, sin diferencias entre sexos, pero puede ocurrir a cualquier edad y época del año.
Etiopatogenia Con frecuencia se produce tras una infección respiratoria aparentemente vírica (especialmente laringotraqueitis); también puede tratarse de una forma bacteriana primaria. La etiología más frecuente es Staphylococcus aureus . También se han detectado el virus parainfluenza tipo 1, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y anaerobios. Lo más clásico de esta infección es la presencia de pseudomembranas formadas por bacterias, inflamación y detritus.
Clínica Se aprecia tos metálica, fiebre elevada, aspecto tóxico, con dificultad respiratoria inmediata o después de unos días de aparente mejoría.
Diagnóstico Se aprecian indicios de una enfermedad bacteriana de las vías respiratorias altas, con secreción respiratoria purulenta y ausencia de signos clásicos de epiglotitis. • Radiología: se evidencia edema inespecífico, membranas intraluminales, pared traqueal irregular. • Laboratorio: se aprecia leucocitosis moderada y aumento de los parámetros inflamatorios. 8. INFECCIONES LARINGOTRAQUEALES: LARINGITIS, TRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS
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Tratamiento Se prescribe antibioterapia antiestafilocócica durante 10 días (vo tras mejoría y tolerancia). Puede resultar necesaria una vía respiratoria artificial y oxigenoterapia suplementaria, así como succión frecuente. Puede ser una urgencia vital.
Complicaciones y evolución Si no se realiza un tratamiento óptimo, puede producirse fallo respiratorio. También se ha asociado con el síndrome de shock tóxico. El pronóstico con tratamiento adecuado es bueno, por lo que el paciente mejora en 2-3 días. Al disminuir el edema mucoso y las secreciones, se puede extubar sin riesgos al enfermo, continuando con la oxigenoterapia y la antibioterapia. Se lleva a cabo una hospitalización media de unos 12 días.
EPIGLOTITIS Definición Infección rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos adyacentes (área supragóltica), generalmente causada por una infección bacteriana (H. influenzae tipo b [Hib]). El edema y la inflamación local producen obstrucción de la vía aérea que puede provocar la muerte si no se interviene urgentemente.
Epidemiología Existe un pico de incidencia que incide en el tercer año de vida (75% de los casos entre 1-5 años). Se aprecia un ligero predominio entre los varones (1,2:1). La incidencia era de 100/100.000 niños en la era prevacunal. Actualmente, es de 0,3/100.000.
Etiopatogenia Existen causas infecciosas y no infecciosas (Tabla IV). Tabla IV. Etiología de la epiglotitis Causas infecciosas
Bacterias Prevacuna: Hib Posvacuna: S. aureus, S. pneumoniae, otros Haemophilus, estreptococo ß hemolítico grupo A, B, C, F Hongos Candida Virus VHS tipo I, parainfluenza tipo 3, influenza B Causas no infecciosas Ingestión de bebidas calientes, agentes cáusticos, enfermedad injerto contra el huésped, inducción de TPH
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• Patogenia: se produce una celulitis de la epiglotis y de los tejidos adyacentes que obstruye el flujo aéreo durante la inspiración y da lugar a hipoxemia e hipercapnia.
Clínica El inicio es brusco y rápido (algunos tienen antecedentes de infección del tracto respiratorio superior 12-24 horas antes) con fiebre alta, importante odinofagia, disfagia, babeo, aspecto tóxico, ansiedad, voz de “patata caliente”. Es rara la afonía. Se aprecia posición en trípode (semisentado, cuello hiperextendido, barbilla hacia delante).
Diagnóstico Es clínico al apreciar posición en trípode, babeo, estridor inspiratorio y ansiedad. Se procede a la visualización de la epiglotis sólo en los casos leves con sospecha de otros diagnósticos pero, en el resto, no es recomendable. La epiglotis aparece edematosa y rojo cereza. • Técnicas de imagen: no son necesarias para el diagnóstico. En la radiografía lateral de cuello se ve una epiglotis aumentada de tamaño que protuye desde la pared anterior de la hipofaringe (“signo del pulgar”) y una hipofaringe dilatada con la columna cervical rectificada. Nunca se debe realizar la exploración directa sin la seguridad de poder realizar una intubación inmediata. • Laboratorio: se realizan un cultivo de la superficie de la epiglotis, un hemocultivo y la detección de antígenos bacterianos o de PCR en sangre o en orina.
Diagnóstico diferencial Se lleva a cabo con la laringotraqueitis o con el crup espasmódico, con la traqueítis bacteriana, con la uvulitis (infecciosa, postraumática, por irritación, por vasculitis o alergia), con un cuerpo extraño en la laringe o las valléculas, con el absceso retrofaríngeo y periamigdalino, con el angioedema y con las anomalías congénitas de la vía aérea superior.
Tratamiento • Se debe proceder al ingreso de todos los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. • Mantenimiento de la vía aérea: se realiza intubación nasotraqueal ante la sospecha diagnóstica, durante 2-3 días, con tubos de 0,5 a 1 mm de diámetro menor al que le corresponda, bajo sedación (urgente) o bajo anestesia general 8. INFECCIONES LARINGOTRAQUEALES: LARINGITIS, TRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS
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(pacientes estables). Sólo se realiza una traqueotomía en el fracaso de la intubación (aguja 13-15 G, si es urgente). • Antibioterapia parenteral: se lleva a cabo de forma empírica con cefuroxima (150 mg/kg/d c/8 h) o amoxicilina clavulánico (100-150 mg/kg/d c/68 h), que son probablemente los antibióticos más adecuados. También se pueden considerar la vancomicina + un ß-lactámico en presencia de sepsis moderada/grave, sospecha de meningitis asociada e infección por S. aureus meticilin-resistente. En los alérgicos a los ß-lactámicos, se utiliza vancomicina/clindamicina + aztreonam. Posteriormente, se prescribe el tratamiento según los resultados de cultivo y antibiograma. El tratamiento dura en total 7-10 días. • Corticoterapia parenteral: es beneficiosa en las fases iniciales.
Evolución y complicaciones Con tratamiento adecuado, los pacientes suelen mejorar en 36-48 horas, y se los extuba en 48 horas. Como complicaciones, se pueden citar la incidencia de mortalidad de un 1%, la asociación de otras patologías cuando la causa es el Hib, como neumonía, adenitis cervical, tonsilitis, otitis media aguda (raros: meningitis, artritis séptica, celulitis); en el caso de S. aureus, se deben buscar cuidadosamente otras manifestaciones fuera de la epiglotis.
Protocolo de actuación Véase el Algoritmo 2.
BIBLIOGRAFÍA • Benito Fernández J. Avances recientes en el tratamiento de la laringitis. An Esp Peditr 1998; 49: 444-7. • Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008; 371: 329. • Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358: 384. • Cherry JD. Epiglottitis (supraglottitis). In: Textbook of pediatric infectious diseases, 5th ed. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Philadelphia: Saunders 2004: 241. • García Martín FJ, Moreno Pérez D. Epiglotitis. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Infectología 2001: 69-74. • García Martín FJ, Moreno Pérez D. Laringitis. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Infectología 2001: 137-44. • Rihkanen H, Ronkko E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr 2008; 152: 661.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Crup Leve
Moderada
Humidificación y/o dexametasona vo (0,15 mg/kg, 1 dosis) y/o budesonida nebulizada
Budesonida nebulizada y dexametasona vo/im (0,3-0,6 mg/kg)
Alternativa a la dexametasona, predisona/prednisolona oral 1 mg/kg/d, 3 días
Grave
Mejoría
No mejoría
Observar 3-4 horas Alta
Adrenalina nebulizada
Alta
Adrenalina nebulizada (3 en 90 min) Budesonida nebulizada Dexametasona im/iv (0,6 mg/kg); (prednisolona 1 mg/kg/12 h vo/sng)
No mejoría
Mejoría
Intubación e ingreso en UCI
Observar 3-4 horas
Mejoría
No mejoría
Mantener en observación, valorar ingreso Algoritmo 1. Epiglotitis aguda Paciente inestable
• Parada respiratoria • Distrés respiratorio • Hipoxemia • Alteración de conciencia
Paciente estable Diagnóstico seguro
• Intubación endotraqueal • Ventilación a presión positiva
Intubación reglada en quirófano
Ingreso en UCI
Diagnóstico dudoso
Radiografía lateral de cuello Valorar observación directa
Algoritmo 2. 8. INFECCIONES LARINGOTRAQUEALES: LARINGITIS, TRAQUEÍTIS, EPIGLOTITIS
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9. OTRAS INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR A. Hernández Merino 9.1 CATARRO O RESFRIADO PUNTOS CLAVE • Los resfriados son procesos agudos, muy frecuentes, autolimitados y leves. Están causados por una gran variedad de virus. Tienen un impacto sociosanitario muy importante; son una de las primeras causas de absentismo escolar y laboral, y motivan unos elevados costes económicos. • Es muy escasa la información científica de calidad disponible en relación con el tratamiento de estas infecciones, y el único tratamiento posible es el sintomático. Hay que evitar el uso de fármacos con un beneficio no probado debido a los potenciales efectos secundarios. • El lavado de manos es la medida preventiva más eficaz.
DEFINICIÓN El catarro de vías altas (CVA) (resfriado común, rinofaringitis aguda) es la infección más frecuente en los niños. Cursa con rinorrea, tos, dolor faríngeo y fiebre de intensidad variable; la duración media es de 5-7 días (resolución total de 1 a 2 semanas).
EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Es una enfermedad extraordinariamente frecuente, sobre todo en los meses fríos, y posee una distribución universal. La transmisión es horizontal y rápida por gotitas respiratorias, manos y fómites. Son factores de riesgo asociados: la asistencia a guardería o a colegio, tener hermanos en edad escolar, la exposición pasiva a contaminantes inhalados (tabaco), las condiciones sanitarias deficientes, el hacinamiento y la lactancia artificial. 357
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ETIOLOGÍA El rinovirus y el coronavirus provocan el 50%-75% de los casos. Otros virus respiratorios son: el virus respiratorio sincitial (VRS), el virus parainfluenza, el adenovirus, la influenza y el metapneumovirus.
CLÍNICA Anamnesis En los niños de edad escolar, la enfermedad comienza con congestión nasal, tos y dolor faríngeo, y se pueden asociar síntomas generales (cefalea, malestar general, mialgias y/o fiebre, generalmente de bajo grado). La rinorrea es inicialmente serosa y después mucopurulenta. Los síntomas suelen resolverse en 7-10 días. En los lactantes pequeños, los síntomas pueden ser más variables, suelen presentar fiebre con más frecuencia, en general de una duración menor de 48 horas, y la tos suele ser más intensa, incluso puede llegar a ser emetizante.
Exploración Objetivar la presencia de rinorrea, mucosidad y congestión faríngeas, exudado amigdalar, vesículas en el paladar blando y las amígdalas, hiperemia o abombamiento timpánico. Estos signos son variables, generalmente inespecíficos, y deben considerarse con cautela al efectuar un diagnóstico diferencial. Se debe tener en cuenta que la rinorrea mucopurulenta no indica sobreinfección bacteriana; que la presencia de congestión y exudado amigdalar, en este contexto, es un signo de infección vírica; que la hiperemia timpánica, por sí sola, no justifica el diagnóstico de otitis media aguda.
DIAGNÓSTICO No están indicadas las pruebas de detección rápida ni otras pruebas complementarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Con la rinitis alérgica. • Es necesario descartar la presencia de un cuerpo extraño intranasal en el caso de persistencia de la rinorrea purulenta. • Hay que buscar otras infecciones respiratorias agudas de vías altas o bajas cuando la fiebre y la tos son síntomas importantes y/o persistentes.
TRATAMIENTO No está indicado el tratamiento antibiótico, dado que los virus son los únicos agentes causantes implicados. 358
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Otras medidas terapéuticas • Prescribir analgésicos y antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno). Recomendar lavados nasales y vahos con agua o suero salino hipertónico. Procurar una buena hidratación. • Ningún otro tratamiento farmacológico (descongestionantes, antihistamínicos, etc.) o complementario (hierbas medicinales, etc.) ha demostrado eficacia alguna. No existen criterios de ingreso ni indicación de derivar al especialista, dada la levedad de los síntomas y su carácter autolimitado.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO En ciertas ocasiones, este cuadro puede complicarse con sinusitis (rinorrea persistente de 10 días más o por una afectación general e infección supurativa local) o con otitis media aguda.
BIBLIOGRAFÍA • González Requejo A. Catarro de vías altas (v. 2/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. (Internet). Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/ [actualizado el 09/03/2009; consultado el 16/12/2009]. • ICSI. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Second edition/January 2008. (Internet). Disponible en: http://www.icsi.org/ [consultado el 16/12/2009]. • NHS Clinical knowledge summaries. Common cold (Internet). Disponible en: http://cks. library.nhs.uk/home [consultado el 16/06/2009].
Página web de interés • Guía_ABE. Infecciones en Pediatría: guía rápida para la selección del tratamiento antibiótico empírico. (Internet). Disponible en: http://www.infodoctor.org/gipi/guia_abe [consultado el 16/12/2009].
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9.2 SINUSITIS AGUDA PUNTOS CLAVE • El diagnóstico de la sinusitis aguda se basa en la anamnesis y en la exploración física. No se recomienda el uso rutinario de pruebas de imagen inicialmente. • La diferenciación entre rinosinusitis viral y sinusitis bacteriana se basa en la persistencia de la rinorrea, más que en el aspecto del exudado nasal. • El tratamiento antibiótico de la sinusitis bacteriana parece ser superior al placebo, aunque su importancia clínica en los casos leves es controvertida.
DEFINICIÓN La sinusitis (o rinosinusitis) es la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales. La rinosinusitis viral y alérgica facilitan el desarrollo de sinusitis bacteriana al producirse una sobreinfección de la mucosa. La sinusitis bacteriana se define por la presencia de un cortejo clínico en el cual destaca la persistencia de rinorrea después de 10 días.
EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • Los niños de 2 a 5-6 años pueden tener entre 5 y 10 infecciones respiratorias agudas de las vías altas (IRVA) al año, y hasta un 5% de estos episodios pueden complicarse con una sinusitis bacteriana. • Las IRVA, la alergia respiratoria y la exposición al humo de tabaco son factores de riesgo asociados.
ETIOLOGÍA (TABLA I) CLÍNICA • Sinusitis bacteriana aguda simple: aparecen rinorrea y congestión nasal de más de 10 días de duración (con independencia del aspecto del moco), y tos, sobre todo nocturna. Puede acompañarse de fiebre de bajo grado, halitosis y sensibilidad o dolor en las áreas sinusales (junto con la cefalea son signos muy inespecíficos). Es la forma más frecuente. • Sinusitis bacteriana grave: es poco frecuente. Se produce el cuadro de la sinusitis aguda simple más una afectación sistémica importante, fiebre alta, rinorrea purulenta y tos diurna persistente durante, al menos, 3-4 días seguidos. 360
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Tabla I. Microorganismos causantes de la sinusitis Situación clínica
Frecuentes
Rinosinusitis viral: sin criterios de duración ni gravedad Sinusitis bacteriana aguda simple2 Sinusitis bacteriana aguda grave2 Origen dental Sinusitis bacteriana subaguda o crónica3
Rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza
S. pneumoniae H. influenzae M. catharralis Anaerobios Factores no infecciosos
Menos frecuentes1
S. pyogenes S. aureus
S. aureus, anaerobios
1 Con frecuencia, no se obtienen cultivos bacterianos positivos. 2 Véase el texto. 3 Duración: 4-12 semanas y >12 semanas, respectivamente.
DIAGNÓSTICO No están indicados los estudios complementarios (microbiología, pruebas de imagen) de urgencia, ya que el diagnóstico es clínico. Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) en los casos de sospecha de formas graves o con complicaciones para determinar el grado de afectación y la extensión.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE En las formas graves o sin mejoría tras la toma de un antibiótico, se debe descartar la presencia de anomalías anatómicas, abscesos u otras complicaciones supurativas locales o regionales. En las formas recurrentes o crónicas, es necesario considerar la realización de un estudio de alergia, un test del sudor, la determinación de inmunoglobulinas y la biopsia de la mucosa nasal (discinesia ciliar).
TRATAMIENTO Antibioterapia (Tabla II) Otras medidas terapéuticas Se prescriben analgésicos y antitérmicos (paracetamol, ibuprofeno). Los lavados/vahos con suero salino iso-/hipertónico y los corticoides intranasales pueden colaborar en el alivio de los síntomas aunque, en general, el beneficio de 9. OTRAS INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
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los corticoides intranasales es bajo y no se deben recomendar. No están indicados los fármacos antihistamínicos, mucolíticos ni descongestionantes, tópicos o sistémicos. Tabla II. Tratamiento antibiótico: dosis, duración, vía de administración Situación clínica
Fármaco
Tratamiento Sinusitis Amoxicilina de elección bacteriana simple2 Sinusitis Amoxicilinabacteriana clavulánico grave4
Dosis, vía y duración1
Máximo por dosis
80-90 mg/kg/d3, en 2-3 dosis, oral
1.000 mg
80-90 mg de amoxicilina/kg/d3, en 2-3 dosis, oral5 100 mg 2.000 mg de amoxicilina/kg/d, en 3-4 dosis, iv6
875 mg
Alternativas (en casos Cefuroxima de alergia no anafiláctica a penicilina7)
30 mg/kg/d, en 2 dosis, orall8 150-200 mg/kg/d, en 3-4 dosis, iv6 Cefpodoxima 8-10 mg/kg/d, en 2 dosis, oral
Otras alternativas
Elección en caso de alergia anafiláctica a penicilina11
Clindamicina9 30 mg/kg/d, en 3 dosis, oral Ceftriaxona 50-75 mg/kg/d, (cefotaxima10) una dosis, iv/im, 5 días
2.000 mg (forma plus c/12 h)
7500 mg 1.500 mg 200 mg 600 mg 2 g/dosis, 4 g/día
Azitromicina12 10 mg/kg/d, primer día, 500 mg seguido de 5 mg/kg/d, 4 días más (o 20 mg/kg/d, 3 días), 1 dosis/doral/iv Claritromicina12 15 mg/kg/d, 500 mg en 2 dosis, oral (continúa)
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Tabla II. Tratamiento antibiótico: dosis, duración, vía de administración (continuación) 1 Salvo en los casos especificados, el tratamiento será de 7-10 días. En caso de tratarse de una sinusitis grave, se administrará, al menos, 7 días tras la desaparición de la fiebre. 2 En caso de escasa afectación y baja probabilidad de cepas de S. pneumoniae resistentes, usar amoxicilina en dosis de 40-50 mg/kg/d. 3 Alta prevalencia de cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a las penicilinas. 4 También en caso de fracaso del tratamiento previo con amoxicilina. 5 Usar productos con proporción de amoxicilina: ácido clavulánico de 100:12,5 mg.6 En pacientes hospitalizados pasar a vía oral tan pronto como la mejoría del paciente lo haga posible. 7 Forma de alergia más frecuente: exantema polimorfo, artralgias, vómitos. 8 Producto con mala palatabilidad. Si se sospecha S. penumoniae con alta resistencia, considerar 40-60 mg/kg/d en 3 dosis. 9 La adicción de cefixima amplía el espectro a gramnegativos implicados en algunas formas graves. 10 100-150 mg/kg/d en 3 dosis. 11 Alergia mediada por IgE: urticaria, prurito, edema laríngeo, broncoespasmo, shock. 12 Alta prevalencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a macrólidos.
CRITERIOS DE INGRESO • Sospecha de una complicación supurativa (véase el algoritmo). • Pacientes con afectación general importante, aspecto tóxico, intolerancia oral o mala respuesta al tratamiento previo. • Pacientes con inmunodeficiencias, fibrosis quística o anomalías anatómicas.
CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA Se debe derivar el paciente a Otorrinolaringología u Oftalmología cuando se sospecha una complicación supurativa.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • Son raras, pero potencialmente graves. • Se puede producir celulitis orbitaria, absceso orbitario, osteomielitis o absceso subperióstico (en la sinusitis frontal), trombosis del seno cavernoso e infección intracraneal. • Salvo en la celulitis preseptal leve, en la que se puede realizar tratamiento oral, requieren hospitalización, antibióticos parenterales, consulta a Otorrinolaringología/Oftalmología y pruebas de imagen (TC).
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sinusitis bacteriana aguda en Pediatría Infección respiratoria aguda de las vías altas
¿Sinusitis aguda? [1]
Tratamiento sintomático o específico
No
Sí
¿Enfermedad grave o sospecha de complicación? [2]
Sí
Consultar con: •Otorrinolaringología • Oftalmología
Derivación/ingreso hospitalario
No Sí Duración de la sintomatología >10 días
Sí
Prueba de imagen: TC craneal
¿Tratamiento antibiótico previo?
No
No No
• Tratamiento sintomático • Educación
¿Resolución? (familia)
No Sí
[1] Síntomas y signos presentes (pero no limitados a ello): • Congestión nasal • Rinorrea • Cefalea, sensibilidad • Tos Criterios de exclusión: • Edad <1 año • Sinusitis crónica • Inmunodeficiencia
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Tratamiento antibiótico (véase la Tabla II) Reevaluar el diagnóstico Fin
¿Complicación? Sí
Derivación: • Otorrinolaringología • Oftalmología • Cuidados intensivos • Tratamiento antibiótico (véase la Tabla II)
[2] • Afectación general, fiebre alta • Edema/eritema en los párpados • Quemosis • Protosis • Oftalmoplejía • Dolor ocular • Desplazamiento ocular • Pérdida de agudeza visual • Disminución en el nivel de conciencia • Focalidad neurológica
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9.3 PAROTIDITIS PUNTOS CLAVE • La parotiditis epidémica sigue estando presente a pesar de la vacunación sistemática. Es una infección que suele ser autolimitada y que es de evolución benigna. El diagnóstico es básicamente clínico y el tratamiento sintomático. En las formas clásicas de parotiditis bilateral no están indicados los estudios complementarios. Actualmente, es una enfermedad de declaración obligatoria. • La parotiditis recurrente es una enfermedad de causa no conocida que afecta a los niños prepuberales y es autolimitada, generalmente unilateral, y con escasa repercusión sistémica.
DEFINICIONES La parotiditis es la inflamación de las glándulas salivares parotídeas; las glándulas salivares submandibulares y sublinguales se afectan con mucha menor frecuencia. Se abordan dos entidades: • La parotiditis epidémica (o paperas) está causada por el virus de la parotiditis y es la entidad más frecuente en niños y jóvenes. • La parotiditis benigna recurrente (o parotiditis juvenil recurrente) es una entidad poco frecuente, de naturaleza poco clara: autolimitada, recurrente, no obstructiva y no supurativa. Se define por la presencia de 2 o más episodios separados por un periodo asintomático, sin enfermedad sistémica y con hallazgos sialográficos o ecográficos característicos. La parotiditis supurativa es una entidad muy infrecuente causada sobre todo por Staphylococcus aureus, y puede ser primaria o secundaria, generalmente unilateral. Su manejo es común al de cualquier otra condición supurativa.
EPIDEMIOLOGÍA La parotiditis epidémica es una infección distribuida universalmente, más frecuente al final del invierno y en primavera. La transmisión se produce a través de gotitas respiratorias y, en menor medida, por las manos y el contacto directo. Desde la introducción de la vacuna triple vírica en España en 1981, la incidencia ha disminuido drásticamente; no obstante, continúan registrándose casos y brotes con cierta frecuencia, probablemente en relación con una menor eficacia de las cepas va366
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cunales en comparación con la protección tras la infección natural, y la persistencia de individuos susceptibles en la población.
ETIOLOGÍA • Parotiditis epidémica: está causada por el virus de la parotiditis, un virus ARN de la familia de los Paramyxovirus. El hombre es el único reservorio conocido. Otras causas de parotiditis uni-/bilateral incluyen otros virus (parainfluenza, coxsackie, influenza, Epstein-Barr, adenovirus, virus de la inmunodeficiencia humana –VIH–) y bacterias (S. aureus). Entre las causas no infecciosas cabe destacar: los cálculos salivares, los tumores, los síndromes de base inflamatoria (Sjögren) y algunos fármacos (diuréticos tiacídicos). • Parotiditis recurrente: las causas no están claras. Se han propuesto hipótesis autoinmunes, genéticas, alérgicas, infecciosas y anatómicas, pero ninguna ha sido comprobada. La hipótesis más probable incluye una posible disfunción del orificio de Stensen, lo que condicionaría una disminución del flujo salivar y una predisposición a sufrir cambios inflamatorios. La infección retrógrada, a partir de la cavidad oral, y la deshidratación podrían ser factores coadyuvantes.
CLÍNICA • Parotiditis epidémica: el periodo de incubación de las paperas es de 2-3 semanas. Después, aparece un periodo de 2-3 días con síntomas inespecíficos (fiebre de bajo grado, hiporexia, malestar, cefalea, mialgias). Tras esta fase prodrómica, aparece la inflamación de las glándulas parotídeas de ambos lados (a veces de carácter muy leve o unilateral). Se detecta tumefacción, calor y sensibilidad local. A veces, también existe eritema en el orificio de Stensen. Un 20% de los casos pueden ser oligosintomáticos. El cuadro es excepcional en los menores de 1 año de edad. • Parotiditis recurrente: afecta a los niños de cualquier edad (con un pico a los 4-8 años). Suele ser unilateral (cuando es bilateral es difícil distinguirla de la forma epidémica) y, en general, no presenta manifestaciones generales (a menos que haya sobreinfección). La enfermedad es autolimitada y el patrón de recurrencia no está determinado.
DIAGNÓSTICO • Parotiditis epidémica: el diagnóstico es clínico y, en general, no precisa ningún estudio complementario. Puede observarse leucopenia, linfocitosis relativa e incremento de la amilasa sérica. • Parotiditis recurrente: el diagnóstico es clínico, está basado en el antecedente de episodios previos, afectación unilateral y escasos síntomas sistémicos. 9. OTRAS INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
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Las pruebas complementarias se realizan a posteriori (ambulatorias/hospitalarias): • Parotiditis epidémica: el diagnóstico definitivo puede establecerse mediante el hallazgo de IgM específica positiva (desde 3-4 días tras el comienzo de los síntomas hasta 4 semanas después, sin ser detectable, a veces, en individuos vacunados), un incremento significativo de los títulos de IgG o el aislamiento del virus por medio de cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en saliva, orina o líquido cefalorraquídeo (LCR). • Parotiditis recurrente: el diagnóstico definitivo se establece mediante la sialografía, y se constata la presencia de ectasias múltiples sin obstrucción. Los hallazgos ecográficos incluyen múltiples áreas hipoecoicas y calcificaciones puntuales; esta técnica, por su sencillez, rapidez y sensibilidad, probablemente pueda sustituir a la sialografía en el diagnóstico. Otros estudios valorables son: una analítica básica, la amilasa, la serología para el virus causante de parotiditis, el test del sudor, el test de la tuberculina y la radiografía de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • En presencia de parotiditis bilateral esporádica, el diagnóstico de parotiditis epidémica es seguro (aunque no puede descartarse la participación de otros virus). • De forma excepcional, en algunos casos de parotiditis recurrente, se plantea el diagnóstico diferencial con el síndrome de Sjögren, los linfomas y el VIH.
TRATAMIENTO Antibioterapia (dosis, duración, vía de administración)/alternativas • Parotiditis epidémica: no está indicado el uso de ningún antibiótico. • Parotiditis recurrente: en general, no se justifica el uso de antibióticos en el manejo inicial. Se debe considerar un antibiótico antiestafilocócico en el caso de sospechar una infección bacteriana.
Otras medidas terapéuticas Se prescribe tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos. • Parotiditis epidémica: los pacientes con formas graves (meningitis, pancreatitis) pueden necesitar la administración de fluidoterapia parenteral y otras medidas de soporte general. Los pacientes con orquitis requieren reposo y fármacos antiinflamatorios. Se aisla en el domicilio hasta la resolución de la tumefacción parotídea o, al menos, durante 5 días desde el comienzo de los síntomas. Se debería llevar a cabo la revisión del estado vacunal de los contactos y la vacunación de los susceptibles con la vacuna triple vírica. 368
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• Parotiditis recurrente: la propia sialografía o la irrigación simple del conducto de Stensen podrían mejorar la duración y la intensidad de las manifestaciones de los cuadros muy sintomáticos.
CRITERIOS DE INGRESO Cuando se produce una afectación general importante, con vómitos repetidos e intolerancia oral, y cuando se produce un síndrome meníngeo.
CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA Se derivará al paciente a Urología en el caso de afectación testicular (dolor, tumefacción); se derivarán a Cirugía Maxilofacial parotiditis recurrentes muy sintomáticas.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO • Parotiditis epidémica: se pueden producir meningitis aséptica y orquitis/ooforitis, que pueden aparecer incluso en ausencia de tumefacción parotídea, lo que dificulta el diagnóstico. Otras complicaciones infrecuentes son la encefalitis, la sordera neurosensorial y otros síndromes neurológicos, la artritis, la pancreatitis y la miocarditis. En la mujer gestante, no parece estar relacionada con anomalías congénitas, aunque sí se han descrito abortos espontáneos. • Parotiditis recurrente: en ciertas ocasiones, puede conducir a inflamación crónica y atrofia del parénquima glandular.
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9.4 ADENOIDITIS PUNTOS CLAVE • La adenoiditis forma parte de las infecciones del tracto respiratorio superior y es muy frecuente en los lactantes y en los preescolares. El diagnóstico es clínico. • La infección recurrente de las adenoides puede conducir a la hipertrofia del tejido adenoideo. La obstrucción crónica del espacio aéreo nasofaríngeo puede condicionar diversos efectos adversos, en cuyo caso podría estar indicada la adenoidectomía.
DEFINICIÓN Las adenoides (amígdalas faríngeas o vegetaciones), junto con las amígdalas palatinas, formadas por tejido linfoide, están situadas en la buconasofaringe (anillo de Waldeyer), sin que esté bien establecido el papel fisiológico de estas estructuras. La adenoiditis es la inflamación de las adenoides. El término hipertrofia adenoidea define el aumento de tamaño persistente de las adenoides con disminución de la columna aérea a nivel nasofaríngeo.
EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La adenoiditis forma parte de todas las infecciones del tracto respiratorio superior, en particular, del resfriado común. La repetición de estas infecciones, junto con condicionantes individuales, conduce a la hipertrofia de las adenoides con la sintomatología acompañante, y potenciales y complejos efectos a largo plazo. Son más frecuentes en los lactantes y en los niños en edad preescolar.
ETIOLOGÍA Los agentes relacionados con la adenoiditis son los mismos que causan el resfriado común y la rinosinusitis.
CLÍNICA • El síntoma guía es la respiración bucal, y son característicos la respiración ruidosa, el ronquido nocturno y la posición en hiperextensión al dormir. Se acompaña de rinorrea persistente. • El llamado “hábito adenoideo” se refiere a la morfología y a la expresión facial del niño con adenoiditis frecuentes e hipertrofia persistente de las adenoides. 370
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• Los trastornos del sueño y las apneas nocturnas se han relacionado con la hipertrofia adenoidea persistente, lo que podría motivar una disminución del rendimiento escolar y un retraso ponderal. El examen físico de la orofaringe permite comprobar el tamaño de las amígdalas palatinas; las adenoides se pueden visualizar con un espejo para observar la nasofaringe o mediante un endoscopio flexible a través de la nariz.
DIAGNÓSTICO Es clínico a partir de la anamnesis, no están indicadas las pruebas complementarias urgentes y puede confirmarse con una radiografía lateral de cavum en ligera hiperextensión.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE Se deben descartar las masas del espacio nasofaríngeo de otra naturaleza.
TRATAMIENTO No requiere antibióticos (véanse los apartados de “Resfriado común” y “Sinusitis” de este capítulo).
Otras medidas terapéuticas La adenoidectomía evita y resuelve, si existen, las complicaciones relacionadas con la obstrucción crónica de las vías respiratorias. Con frecuencia, se lleva a cabo simultáneamente con la colocación de tubos de drenaje transtimpánicos y/o con la realización de una amigdalectomía, según la valoración individual. En casos seleccionados, puede recurrirse a ciclos de corticoides intranasales para disminuir el grado de obstrucción, ocasionado por la hipertrofia del adenoides, en tanto se evalúa la realización de una adenoidectomía.
CRITERIOS DE INGRESO Se realiza en el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño para realizar estudios diagnósticos.
CUÁNDO DERIVAR AL ESPECIALISTA • Se debería derivar al otorrinolaringólogo para valorar la necesidad de realizar una adenoidectomía. • Valorar derivar a una Unidad del Sueño para poder diagnosticar el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO La adenoiditis recurrente y la hipertrofia adenoidea aumentan el riesgo de padecer otitis media aguda, otitis serosa y sinusitis bacteriana. La obstrucción crónica 9. OTRAS INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS Y DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
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que ocasiona la hipertrofia adenoidea puede conducir al síndrome de apnea-hipoapnea del sueño. Algunos factores facilitadores son las malformaciones craneofaciales (síndrome de Down), las afecciones neurológicas y la obesidad. El diagnóstico se basa en la clínica, la pulsioximetría de sueño y la polisomnografía. El tratamiento es la adenoamigdalectomía y, si ésta no puede llevarse a cabo, el empleo de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) mediante una mascarilla facial o nasal.
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10. TOS FERINA Y SÍNDROME PERTUSOIDE L. Taboada Castro, M. D. González Caballero, F. Urríbarri Zarranz PUNTOS CLAVE • Los adolescentes y los adultos tosedores pueden ser responsables de los casos de tos ferina en los lactantes no adecuadamente vacunados. • El tratamiento antibiótico se debe iniciar ante la sospecha diagnóstica sin esperar a la confirmación del laboratorio. • Se debe realizar quimioprofilaxis a todos los contactos de riesgo, independientemente de su estado de vacunación. • La vacunación del adolescente y del adulto es el cambio más importante que deberíamos realizar en la estrategia de la inmunización antipertussis, ya que es la única forma de proteger al recién nacido y al lactante que aún no ha completado su calendario vacunal.
CONCEPTO Infección respiratoria aguda, caracterizada por una inflamación traqueobronquial con accesos típicos de tos violenta, paroxística, sensación de asfixia y “gallo inspiratorio“, que terminan con un ruido estridente, a veces acompañado de vómitos y/o pausas de apnea. Es una tos prolongada de más de 2 semanas de duración.
ETIOLOGÍA Se produce por Bordetella pertussis, que es un cocobacilo aerobio, gramnegativo, inmóvil y encapsulado. Otros microorganismos que provocan cuadros de tos pertusoide, menos graves y prolongados, son Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Pneumocistys jirovecii, Moraxella catarrhalis y algunos virus, como adenovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) y citomegalovirus (CMV).
EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad altamente contagiosa que continúa siendo un problema de salud pública mundial. En los países desarrollados, a pesar de la vacunación sistemática de 373
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la población infantil, se ha observado un aumento de casos en determinados grupos de población, como adolescentes y adultos jóvenes no vacunados o en los que la inmunidad adquirida ha disminuido con el paso del tiempo. Se presenta endémicamente en brotes periódicos cada 4-5 años, sin patrón estacional, aunque es más frecuente en primavera y en los meses fríos. Es una enfermedad de distribución universal, y el ser humano es el único huésped conocido de B. pertussis. El reservorio más importante son los adolescentes y los adultos, y éstos constituyen, con frecuencia, la principal fuente de infección para los niños susceptibles. La transmisión ocurre por contacto estrecho a través de secreciones respiratorias (el 90% de los individuos no inmunes expuestos pueden contraerla). El portador puede contagiar la enfermedad desde la aparición de los síntomas hasta 3 semanas después del inicio de los episodios de tos. Ni la vacunación ni la infección confieren una inmunización de por vida. El periodo de contagio se reduce a 5 días después del inicio del tratamiento antibiótico. Es más frecuente en niñas y en menores de 5 años, aunque en los primeros meses de vida se observa una mayor incidencia de la enfermedad, quizás por no existir una inmunidad transmitida por la madre al hijo. Aunque con la administración de la vacuna inactivada de la tos ferina se logró un importante descenso del número de casos, en la última década se está asistiendo a un desplazamiento a edades extremas, con un incremento de la incidencia de la enfermedad, que llega a causar cerca de 30.000 casos anuales (algo más de 500 en España en 2008), de los que más de la mitad de ellos correspondían a mayores de 10 años. Se ha comprobado un aumento en los lactantes menores de 4 meses hospitalizados, lo que implicaría un gran número de casos en adolescentes y adultos no diagnosticados. Todo ello ha llevado a considerar la necesidad de vacunar a los niños mayores de 10 años, con revacunaciones cada 10 años.
INCIDENCIA EN ESPAÑA La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria en España desde 1982 y de declaración individualizada desde 1997, con una incidencia en 2007 de 2,78 casos/100.000 habitantes, con un incremento en el grupo de 10-14 años.
CLÍNICA La tos ferina presenta un periodo de incubación de 7-10 días y sigue un curso clínico que se divide en tres etapas.
Etapas clínicas • Fase catarral o pródromos (1-2 semanas): tras el periodo de incubación (715 días), aparece la fase catarral, fase de máxima contagiosidad, caracterizada por la presencia de síntomas catarrales, con lagrimeo, estornudos, rinitis, febrícu374
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la y, progresivamente, tos de predominio nocturno que puede causar vómitos. En el examen físico, se aprecian hiperemia faríngea y auscultación pulmonar normal. • Fase paroxística o periodo de estado (4-6 semanas): su síntoma principal es la tos, que va en aumento, con accesos que dificultan la respiración, y causan cianosis y congestión facial. Finalizan con una inspiración profunda acompañada de un estridor típico (gallo) y con la eliminación de un tapón de moco a través del vómito. Tiene predominio nocturno y está desencadenada por estímulos tanto físicos como psíquicos. En la forma no complicada, la auscultación pulmonar es normal y no aparece fiebre. • Fase de convalecencia o periodo de declinación (1-3 semanas): los accesos de tos van disminuyendo en frecuencia e intensidad, pero pueden persistir meses y aparecer como recuerdo en procesos catarrales posteriores. La tos en los niños vacunados y en los adultos puede ser leve y pasar desapercibida.
Formas atípicas de la enfermedad • Formas abortadas: aparecen en adolescentes y adultos parcialmente inmunizados. Son formas menos graves y de difícil diagnóstico, y las principales fuentes de contagio de la enfermedad. • Asociación con otras enfermedades: se puede asociar a enfermedades respiratorias, como la gripe, cuadros catarrales, bronconeumonías, etc. • Recién nacidos y lactantes pequeños (menores de 6 meses): se trata de un cuadro grave. El periodo catarral es más corto y la tos menos característica, y en ocasiones falta el gallo final. Son frecuentes las pausas de apnea, tanto sincopales con palidez marcada, como asfícticas con cianosis. Puede haber bradicardia y complicaciones pulmonares y/o neurológicas. Todo ello conlleva dificultad en la alimentación, con rechazo de las tomas por los accesos de tos que provoca la toma de biberón. La fase convaleciente suele ser más prolongada.
DIAGNÓSTICO Clínica Se aprecia historia de tos persistente de más de 1 semana, de carácter paroxístico, junto con los otros síntomas y el antecedente de contacto.
Laboratorio No hay disponible una prueba de laboratorio de detección rápida. El diagnóstico específico se basa en la obtención del microorganismo. En el hemograma, se encuentran leucocitosis e intensa linfocitosis en los lactantes y en los niños pequeños. 10. TOS FERINA Y SÍNDROME PERTUSOIDE
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La serología arroja un aumento de los títulos de IgG antitoxina en 3-4 semanas, o un título aislado de 100 EU/mL. Las IgM e IgA tienen poca sensibilidad y especificidad. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el aspirado de moco nasal posee buena sensibilidad y resultados rápidos. No se deben usar torundas con alginato. Puede haber falsos positivos. El cultivo de las secreciones respiratorias (resultados tardíos) es el gold standard con una especificidad del 100%. Se debe obtener por medio de aspirado nasofaríngeo o con torunda nasal especial (polietileno o alginato) y medio de transporte especial.
Radiología La radiografía de tórax es inespecífica, y puede mostrar infiltrados perihiliares, enfisema o atelectasias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con todas aquellas patologías que cursan con tos paroxística, como bronquiolitis, neumonía, fibrosis quística, tuberculosis, cuerpo extraño en la vía aérea o enfermedades con adenopatía que comprima la tráquea o los bronquios.
TRATAMIENTO El diagnóstico precoz permite iniciar un tratamiento efectivo con el fin de limitar el curso de la enfermedad, reducir las complicaciones y minimizar la transmisión. Se debe iniciar el tratamiento antibiótico con la sospecha diagnóstica, sin esperar a la confirmación de laboratorio.
Fármacos Son eficaces si se inicia el tratamiento en la etapa catarral. En las etapas posteriores, los antibióticos pueden no ser tan eficaces, sin embargo, pueden erradicar el microorganismo de las secreciones y reducir la posibilidad de contagio (Tabla I). Los antitusígenos y expectorantes no tienen indicación.
Medidas generales Vigilancia estrecha del estado general, los vómitos, la fiebre, los accesos de tos y las apneas. Se aconseja tomas de pequeñas cantidades de alimento y frecuentes para facilitar la tolerancia.
CRITERIOS DE INGRESO Se realiza en los casos graves, en los menores de 6-12 meses o en los pacientes de más edad con afectación del estado general para vigilar los accesos de tos y garantizar el correcto estado de hidratación, administrando líquidos por vía intravenosa ante la dificultad de la ingesta, sobre todo en los más pequeños. 376
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Tabla I. Tratamiento y profilaxis posexposición de tos ferina Edad
Antibióticos recomendados Alternativa Azitromicina Eritromicina Claritromicina TMP-SMX
<1 mes
10 mg/kg/d c/24 h, 5 días
1-5 meses Niños >6 meses Adolescentes y adultos
40 mg/kg/d, No2 c/6 h, 14 días1 15 mg/kg/d c/12 h, 7 días
5 mg/kg/d4 c/24 h, 5 días 250 mg/24 h5, 500 mg/6 h, 5 días 14 días
500 mg/12 h, 7 días
No3 8 mg/kg/d (TMP) c/12 h, 14 días
100 mg/12 h (TMP), 14 días
1 Se ha asociado a estenosis hipertrófica del píloro en menores de 1 mes (azitromicina es de elección). 2 No recomendado. 3 Contraindicado en menores de 2 meses. 4 Administrar a 10 mg/kg/d el primer día. 5 El primer día 500 mg.
PROFILAXIS La prevención se centra sobre todo en dos pilares fundamentales: la quimioprofilaxis de los contactos del caso índice y la vacunación. Se debe realizar el aislamiento respiratorio (gotas), al menos, durante 5 días tras comenzar el tratamiento antibiótico. Si no se ha tratado, se debe aislar al paciente durante 3 semanas. Es importante evitar el contacto, sobre todo con lactantes y sujetos no inmunizados.
Quimioprofilaxis Se debe administrar a todos los contactos de riesgo, independientemente del estado de vacunación y de la edad, incluidos los contactos en la guardería. Se utiliza la misma pauta que para el tratamiento (Tabla I). La profilaxis precoz podría prevenir la diseminación de la infección. Si el caso índice lleva más de 21 días de evolución, se debería considerar la profilaxis en los menores de 12 meses, en las embarazadas y en las personas en contacto con lactantes.
Inmunoglobulinas No se ha demostrado su eficacia en la profilaxis ni en el tratamiento.
Vacunación Se iniciará una vacunación completa a los lactantes de más de 6 semanas, con intervalos de, al menos, 4 semanas. A los contactos con vacunación no iniciada o incompleta, se recomienda administrarles las dosis correspondientes según el ca10. TOS FERINA Y SÍNDROME PERTUSOIDE
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lendario, y a aquellos vacunados hace más de 3 años se les pondrá una dosis de recuerdo. La vacuna está contraindicada en la enfermedad neurológica progresiva, y en el caso de presentar anafilaxia o encefalopatía en los 7 días siguientes tras una dosis de vacuna. El tipo de vacuna recomendada será: • En el niño: se utiliza la vacuna acelular tanto en la primovacunación como en las dosis de recuerdo entre los 15-18 meses y los 3-6 años. No está aprobada para niños de 7 años o más. Dado que la inmunidad no es duradera, los niños que han padecido tos ferina deberían completar las series según el calendario habitual. • En el adolescente y adulto: hay una sola vacuna acelular para este grupo de edad comercializada en España (Boostrix®) para niños de 10 años o más. Se recomienda revacunar cada 10 años al igual que con la vacuna del tétanos. • En los contactos: se debe considerar la vacunación en los contactos estrechos. Se debe completar la vacunación en los menores de 7 años si ésta es incompleta. En el caso de que hayan recibido sólo 3 dosis y la última se haya administrado hace más de 6 meses, o se hayan administrado 4 dosis y la última hace más de 3 años, se debe considerar la administración de una dosis de recuerdo. Los adolescentes (de 10 años o mayores) deberían recibir una dosis de Tdap independientemente del tiempo de la última dosis de Td. Hasta hace pocos años, se creía que la vacuna de la tos ferina confería inmunidad permanente, sin embargo, una incidencia mayor de casos de tos ferina en el adulto ha modificado esta idea. Probablemente, la inmunidad natural, creada por la enfermedad, decrezca con la edad y la inmunidad conferida por la vacunación sea menor a la de la infección natural. Todo ello ha motivado la necesidad de replantearse la revacunación del adolescente y del adulto, puesto que la última dosis de vacuna, en la mayoría de los países, se administra a los 4 y 6 años de edad, y la susceptibilidad a la enfermedad aumenta con el tiempo.
COMPLICACIONES Son más frecuentes en los menores de 6 meses (máximo en los menores de 2 meses), especialmente en los prematuros y en los niños no vacunados. También es más frecuente en los niños con cardiopatía, enfermedad pulmonar o neuromuscular. • Respiratorias: son las más frecuentes y graves, sobre todo en los lactantes. Son destacables la bronconeumonía intersticial por B. pertussis o la sobreinfección bacteriana (neumococo, estafilococo, Pseudomonas). Otras complicaciones menos frecuentes son la otitis media aguda, el enfisema intersticial y las atelectasias. • Neurológicas: está representada por la encefalopatía tosferinoide, que es más frecuente en los menores de 2 años y que suele aparecer en la tercera semana de evolución de la enfermedad. Se caracteriza por somnolencia, parálisis, convulsiones y paresias. El pronóstico es malo, con una mortalidad del 30%, y puede dejar secuelas sensoriales, motoras e intelectuales. 378
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• Otras: la enfermedad puede provocar una hernia inguinal o umbilical, hemorragias conjuntivales, enfisema subcutáneo y fracturas costales.
PRONÓSTICO La mortalidad de la tos ferina va ligada a la edad del paciente (menores de 1 año) y a las complicaciones, mucho más graves en los lactantes. La mortalidad es de un 1% en los menores de 2 meses y de menos del 0,5% en los menores de 2 meses.
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11. BRONQUIOLITIS AGUDA R. Rodríguez Fernández, A. Mejías Montijano, O. Ramilo Rodríguez de Robles PUNTOS CLAVE • La bronquiolitis es una enfermedad vírica, estacional, que afecta a los lactantes de 24 meses o menos y que constituye la primera causa de hospitalización en los países desarrollados. • El tratamiento se basa en medidas de soporte como fluidoterapia y aporte de oxígeno. • Se recomienda la prevención de la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) con anticuerpos monoclonales (palivizumab) en los lactantes de riesgo.
DEFINICIÓN La bronquiolitis aguda se define como el primer episodio de obstrucción de la vía aérea precipitado por una infección viral en los lactantes menores de 24 meses. La bronquiolitis constituye la primera causa de hospitalización en los lactantes en los países desarrollados y, además, es una causa importante de morbimortalidad en los países en vías de desarrollo. A pesar de ser una enfermedad frecuente en la infancia, aún hay muchos aspectos de la patogénesis que se conocen poco, sobre todo los factores que predisponen al huésped a padecer la enfermedad aguda o el desarrollo posterior de hiperreactividad bronquial (HRB).
EPIDEMIOLOGÍA En general, el pico máximo de incidencia de la bronquiolitis ocurre entre los 2-6 meses de vida. Las tasas de hospitalización son más elevadas en los varones, y hasta 5 veces superiores en los lactantes de alto riesgo (prematuros, cardiópatas y con displasia broncopulmonar). Mientras que las epidemias ocasionadas por el VRS ocurren de forma predecible durante los meses de invierno en las zonas de clima templado, en otras zonas causa infecciones durante todo el año. Los brotes epidémicos de la bronquiolitis que ocurren al final del invierno e inicio de la primavera están causados, sobre todo, por el metapneumovirus humano (hMPV). El virus parainfluenza-3 (HPIV-3), el virus influenza y los adenovirus, en menor proporción, pueden ocasionar bronquiolitis sin predominio estacional. 381
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ETIOLOGÍA El VRS representa la principal causa de bronquiolitis (70% de los casos). El VRS es un virus que contiene ácido ribonucleico (virus ARN), del genero pneumovirus y la familia paramixoviridae, constituido por 11 proteínas, 2 de ellas (proteína G de adhesión y proteína F de fusión) proteínas estructurales de la envoltura, que son las más importantes desde el punto de vista inmunológico, ya que inducen la producción de anticuerpos neutralizantes. La proteína F es la diana principal frente a la cual van dirigidos los anticuerpos monoclonales palivizumab y motavizumab con actividad frente al VRS. Otros virus capaces de causar bronquiolitis y/o cuadros clínicos similares son: el virus parainfluenza, el virus influenza, el adenovirus, el bocavirus o el hMPV humano, que son responsables del 5%-10% de los casos de bronquiolitis aguda. Datos recientes han demostrado el posible papel del rinovirus humano como agente causal de entre un 15%-20% de los casos de bronquiolitis aguda.
CLÍNICA La infección por VRS en el lactante produce un espectro de enfermedad que va desde el resfriado común hasta la neumonía, y, sin embargo, la bronquiolitis aguda es la manifestación más frecuente. Así, la bronquiolitis es el estado final de una enfermedad respiratoria que va progresando a lo largo de varios días. El periodo de incubación oscila entre 3 y 5 días. Los síntomas iniciales son rinorrea, coriza, tos leve y fiebre. Posteriormente, se produce un incremento del trabajo respiratorio, con taquipnea, espiración alargada, tiraje y retracción costal. En la auscultación pulmonar se objetiva hipoventilación, sibilancias y crepitantes en la fase espiratoria. Cuando progresa la enfermedad, las vías aéreas pequeñas pueden estar tan obstruidas que las sibilancias son entonces inaudibles, lo que representa un signo de gravedad que se traduce en hipoxemia. Otros signos o síntomas que indican gravedad son: el aleteo nasal, el tiraje subcostal intenso y el tiraje intercostal o supraesternal. En esta situación, el paciente presenta hipoxemia y descensos graves y súbitos de la saturación ante cualquier manipulación. Por otro lado, en los lactantes menores de 1 mes, sobre todo los prematuros, las pausas de apnea pueden ser el único síntoma de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO Se basa en una buena historia clínica y en una adecuada exploración física. En la radiología se encuentran, en general, una serie de hallazgos característicos, como hiperinsuflación, horizontalización costal, hiperclaridad pulmonar y atelectasia en el lóbulo superior derecho. La neumonía bacteriana es poco frecuente como complicación de la bronquiolitis y se sospechará siempre que la fiebre elevada persista más allá de 4 días, o si hay signos analíticos, como leucocitosis, desviación izquierda, elevación de los marcadores de fase aguda, etc., que la sugieran. A pesar 382
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de todo, estudios más recientes sugieren que los niños con bronquiolitis graves ingresados en Cuidados Intensivos desarrollan sobreinfecciones bacterianas más frecuentemente de lo que se pensaba antes. En general, la radiografía de tórax no está indicada en la evaluación inicial de una bronquiolitis no complicada, y se reserva para los casos en los que se sospeche alguna complicación. A pesar de que el diagnostico definitivo considerado como el gold standard es el cultivo viral de secreciones nasofaríngeas, es un método poco útil en la práctica clínica diaria, ya que los resultados tardan entre 3 y 5 días. Hoy en día con los test diagnósticos rápidos, que consisten en la detección antigénica mediante enzimoinmunoanálisis o inmunofluorescencia, se consiguen resultados en 15 minutos con una sensibilidad del 80%-85%. El problema de estos test antigénicos es que no detectan virus como el hMPV o el rinovirus, cuya identificación queda restringida a técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR cuantitativa en tiempo real es muy sensible y específica, pero sólo está disponible en laboratorios especializados. La implementación de métodos de diagnóstico molecular capaces de detectar hasta 22 virus de forma simultánea ha supuesto un avance enorme para obtener el diagnóstico de bronquiolitis. En los hospitales terciarios que reciben un gran número de ingresos y manejan pacientes de alto riesgo como immunocomprometidos, trasplantados y cardiópatas, la implementación de estas técnicas se hace imprescindible para obtener un diagnóstico adecuado que permita un manejo óptimo de estos pacientes. Las técnicas basadas en la serología son poco sensibles, lentas y poco prácticas, por lo que se reservan para estudios epidemiológicos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asma del lactante y otros cuadros de HRB, neumonía atípica, aspiración de cuerpo extraño, edema de pulmón y reflujo gastroesofágico.
TRATAMIENTO Las medidas de soporte (oxigenoterapia e hidratación adecuada) siguen constituyendo la base del tratamiento del primer episodio de bronquiolitis.
Fármacos Broncodilatadores • Adrenalina (epinefrina): la adrenalina es un agonista adrenérgico con actividad alfa (vasoconstrictor) y beta (broncodilatador). Aunque algunos estudios han demostrado una mejoría inicial en la oxigenación, scores clínicos, así como una disminución en las tasas de hospitalización en lactantes que recibieron epinefrina inhalada vs. albuterol o suero salino, de momento no hay 11. BRONQUIOLITIS AGUDA
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evidencia suficiente que justifique su uso rutinario en el tratamiento inicial de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis. Datos recientes de un estudio aleatorizado, en el que se usó adrenalina o placebo con/sin corticoides asociados, demuestran una tendencia importante, aunque no significativa, de un posible papel beneficioso de la combinación de este broncodilatador con corticoides orales en la disminución de la hospitalización en los lactantes sin factores de riesgo diagnosticados de bronquiolitis. Hay estudios en marcha para comprobar este importante dato. • Agonistas beta-2: diferentes metaanálisis han demostrado, en general, poca o ninguna mejoría con el uso de agonistas beta-2 en la oxigenación, scores clínicos o duración de la hospitalización, que podría explicarse, en parte, por la escasa penetración del aerosol en la vía aérea periférica. Existe un grupo de lactantes (minoritario) que responde favorablemente a salbutamol inhalado, por lo que es razonable hacer un intento de prueba.
Corticoides Los corticoides, administrados tanto de forma sistémica como inhalada, no han demostrado un beneficio clínico claro en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS y su uso no está recomendado por la Academia Americana de Pediatría. Además, en los niños intubados por bronquiolitis por VRS, se demostró que los pacientes tratados con dexametasona tardaron más tiempo en aclarar el virus del tracto respiratorio en comparación con el grupo placebo. Un reciente estudio multicéntrico, realizado en los Servicios de Urgencias Pediátricas en los EE. UU., confirmó la falta de eficacia de los corticoides para prevenir la hospitalización o mejorar los scores clínicos en los niños con bronquiolitis.
Ribavirina Análogo de la guanosina, es el único fármaco antiviral específico de uso aprobado frente a la infección por VRS. Hoy en día, su uso generalmente se reserva para casos muy concretos de bronquiolitis, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, especialmente los trasplantados de medula ósea, en los que la infección por VRS puede ser fatal. Varios estudios no controlados sugieren que la administración precoz de ribavirina inhalada, generalmente asociada a inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o palivizumab administrado por vía intravenosa (15 mg/kg), logra mejores tasas de supervivencia.
Suero salino hipertónico En la bronquiolitis aguda, existen predominantemente edema de las vías aéreas y taponamiento mucoso, y el suero salino hipertónico sería capaz de aumentar la depuración mucociliar, reducir el edema de la pared y absorber agua de la muco384
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sa y submucosa, lo que puede resultar beneficioso en el tratamiento de esta patología. En este sentido, existen 4 ensayos clínicos que demuestran que el suero salino hipertónico (3%) asociado con broncodilatadores disminuye los scores de gravedad y la estancia media hospitalaria en los lactantes con bronquiolitis, aunque en la actualidad existen nuevos ensayos clínicos en marcha para comprobar estos resultados.
Implicaciones terapéuticas a largo plazo Numerosos estudios han tratado de investigar si el tratamiento inicial de la bronquiolitis por VRS, y más recientemente por rinovirus, podría modificar las secuelas de la infección a largo plazo. De hecho, estudios recientes sugieren que la administración de corticoides durante el episodio agudo podría disminuir el número de episodios de sibilancias recurrentes en pacientes con bronquiolitis por rinovirus, pero no en los casos de infecciones por VRS, de ahí la importancia de un diagnóstico etiológico adecuado. En algunos estudios, el tratamiento precoz de la infección aguda con ribavirina se asoció a una reducción del número de episodios posteriores de sibilancias recurrentes. Datos recientes de un estudio doble ciego, placebo-control, en lactantes con bronquiolitis por VRS no han podido confirmar la eficacia de montelukast (antileucotrieno) para disminuir los síntomas respiratorios posbronquiolitis, incluido el desarrollo de sibilancias recurrentes.
PREVENCIÓN La educación de los padres o cuidadores, especialmente en los lactantes de alto riesgo (prematuros, con displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita), acerca de los métodos para disminuir la exposición al VRS constituyen pilares fundamentales del programa de prevención. • Inmunización activa: actualmente se están diseñando diferentes estrategias vacunales como las vacunas recombinantes. • Inmunización pasiva: el palivizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de IgG1 dirigido frente a la proteína F de la superficie del VRS. Se administra por vía intramuscular, en dosis de 15 mg/kg, una vez al mes durante los 5 meses de la epidemia. Tiene escasos efectos secundarios, no interfiere en el calendario vacunal y está comprobada su eficacia y seguridad en los niños de riesgo (Capítulo 2.3).
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y CRITERIOS DE INGRESO Existen numerosas guías para determinar la gravedad de la enfermedad. A efectos prácticos, un lactante con dificultad para la alimentación ya presenta una enfermedad moderada-grave y, por lo general, se debe considerar el ingreso hospitalario (véase el algoritmo). 11. BRONQUIOLITIS AGUDA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica de bronquiolitis Diagnóstico clínico (anamnesis + exploración física)
Valoración de la gravedad clínica: score de Wood-Downes
0
1
2
3
Sibilancias Tiraje
No No
FR FC Entrada de aire Cianosis
<30 <120 Buena y simétrica No
Final de la espiración Subcostal + intercostal inferior 31-45 >120 Regular y simétrica
Toda la espiración 1 + supraclavicular + aleteo 45-60
Inspiración y espiración 2 + intercostal superior + supraesternal >60
Disminuida
Tórax silente
Sí
Sí
Sí
Leve: 1-3 puntos
Moderada: 4-7 puntos
Tratamiento domiciliario • Medidas generales: - Lavados nasales. - Fraccionar las tomas. - Postura semiincorporada. - Vigilar empeoramiento (rechazo del alimento, signos de dificultad respiratoria, apneas). • Reevaluar en 24-48 horas. • Sin tratamiento farmacológico. Sí
Grave: 8-14 puntos
Monitorización de la saturación de O2 Tratamiento hospitalario
Aerosol de salbutamol de prueba (x3): 0,03 cc/kg/dosis (mínimo 0,25 cc, máximo 1 cc) ¿Alta?
Tratamiento hospitalario BEG, FR <60 rpm, sat. de O2 >90%, • Medidas generales: no se rechaza el alimento, no hay - Aislamiento respiratorio. No signos de dificultad respiratoria, Ingreso - Postura semiincorporada. aceptable la ventilación bilateral, - Lavados nasales con suero fisiológico. valorar en niños de alto riesgo • O2: - Monitorización de la saturación de O2. Confirmación etiológica - O2 para mantener la saturación de O2 >92%. • Alimentación: con test rápido y PCR - Normal para su edad. - Si la FR es >60 rpm: mantener dieta absoluta + sueroterapia a basales o SNG. - Si se rechaza el alimento: sueroterapia a basales. • Tratamiento farmacológico: - Si hay buena respuesta al salbutamol: aerosoles de salbutamol: 0,03 cc/kg/dosis (mínimo 0,25 cc, máximo 1 cc) c/4-6-8 h. - Si no hay respuesta al salbutamol: aerosoles de adrenalina: 0,1 cc/kg/dosis (máximo 0,5 cc) c/4-6-8 h. - Si no hay respuesta al salbutamol y a la adrenalina, suspender y mantener el tratamiento de sostén.
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12. GRIPE Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS I. Olaciregui Echenique, P. Corcuera Elosegui, J. Korta Murua PUNTOS CLAVE • Las infecciones respiratorias virales suponen una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas. • Los avances virológicos ocurridos en la última década han permitido identificar nuevos agentes, provocando un cambio radical en el panorama de los virus involucrados en las infecciones respiratorias. • El virus de la gripe, debido a sus características virológicas particulares y a la importante morbilidad que genera en la edad pediátrica, continúa siendo un agente de gran relevancia e interés.
VIRUS RESPIRATORIOS (EXCEPTO GRIPE) Introducción Las infecciones respiratorias de etiología viral representan una de las causas más importantes de morbilidad en los niños, son uno de los motivos más frecuentes de consulta y, por tanto, de carga asistencial en los Servicios de Urgencias. Estos virus podrían tener un gran impacto clínico en los niños inmunodeprimidos. Los recientes avances en virología, fundamentalmente a través de nuevas técnicas de diagnóstico molecular, han permitido identificar nuevos virus, así como ampliar el conocimiento de los ya conocidos. El adenovirus (ADV) está implicado en un 7%-10% de las enfermedades respiratorias agudas en Pediatría. Por su parte, algunos estudios recientes consideran el bocavirus (HBoV), descubierto en 2005, como uno de los virus más relacionados con las infecciones respiratorias graves en los niños. El coronavirus (HCoV) ha cobrado un mayor interés tras la identificación como tal del agente del síndrome respiratorio agudo (SARS). El metapneumovirus (hMPV) comparte con el virus respiratorio sincitial (VRS) muchas similitudes morfológicas y clínicas. Tras él, constituye uno de los virus que más ingresos genera en niños menores de 3 años en nuestro medio. El parainfluenza (VPI), debido a la mejora de los métodos diagnósticos, ha visto relegado su peso específico como uno de los virus importantes que generan infecciones con repercusión clínica significativa, no así el rinovirus 389
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(RV), que continúa siendo el más frecuente, tanto en los niños como en los adultos. Además, recientemente se ha conocido su implicación en las infecciones graves de las vías bajas y su papel como desencadenante de las reagudizaciones del asma. Tabla I. Etiología Virus Familia Adenovirus (ADV) Adenoviridae Bocavirus (HBoV) Parvoviridae Coronaviridae Coronavirus (HCoV)
Estructura Virus ADN bicatenarios Virus ADN pequeños Virus ARN con gran capacidad mutagénica
Serotipos 51 (1, 2, 3 y 5 más prevalentes) 6 patógenos humanos (229E, OC43, SARS, NL63, NH y NKU1) 2 grupos mayores A y B y 4 subgrupos 4 (serotipo 3, más prevalente)
Metapneumovirus Paramyxoviridae Virus ARN (hMPV) monocatenario Parainfluenza Paramyxoviridae Virus ARN (VPI) monocatenario 2 glucoproteínas: hemaglutininaneuraminidasa y proteínas de fusión (F) Rinovirus (RV) Picornavirus Virus ARN pequeño Mayor de 100 Tabla II. Epidemiología Virus Edad de inicio Estación ADV Enfermedad Todo el año universal. Máximo: Epidemias: 6 meses-5 años invierno-inicio del verano HBoV Infecciones Todo el año sintomáticas: 6 meses-3 años HCoV
Transmisión Aerosol, fómites, fecal-oral Inoculación en saco conjuntival Secreciones respiratorias. Orina y heces: transmisión desconocida Últimos meses Aerosoles, fómites, de inviernofecal-oral primavera
Otros
Eliminación prolongada G de la coinfección viral Reinfección y coinfección frecuentes (continúa)
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Tabla II. Epidemiología (continuación) Virus Edad de inicio hMPV Más en <12 meses 5-10 años: casi 100% de infectados VPI 1 La mayoría durante el segundo año de vida 2 3 Más frecuente en <6 meses 4 RV
50% de infectados a los 6 años Primera infección <2 años
Estación Transmisión Febrero-abril No aclarado
Epidemias en otoños alternos Invierno Todo el año (primaveraverano) Diciembreenero Todo el año Más en primavera y otoño
Otros Coinfección frecuente con VRS y ADV
Inoculación directa Reinfección Partículas frecuente de aerosol (menos grave)
Contacto directo, Frecuente autoinoculación, coinfección fómites o aerosoles con VRS
Tabla III. Clínica Virus ADV
HboV
HCoV
Síntomas • Infecciones respiratorias: vías respiratorias superiores, localización más frecuente. Serotipos 3, 7 y 21 relacionados con bronquiolitis o neumonías graves y serotipos 4 y 7 con neumonía atípica • Fiebre faringoconjuntival: serotipo 3 implicado • Queratoconjuntivitis epidémica • Otros: cistitis hemorrágica, GEA, infecciones en el SNC, miocarditis, etc. • Frecuente fiebre elevada, tos y rinorrea • Asociado con bronquiolitis, exacerbación de asma y neumonía, así como con infiltrados pulmonares en Rx de tórax. Puede ocasionar exantemas cutáneos y GEA OC43 y 229E: resfriado común. NL63, en niños hospitalizados, relacionado con bronquiolitis, laringotraqueobronquitis o croup, y posible con enfermedad de Kawasaki. NK1 asociado a convulsiones (continúa)
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Tabla III. Clínica (continuación) Virus
Síntomas
hMPV Síntomas respiratorios de las vías altas, bronquiolitis, neumonía, cuadro pseudogripal. Otros: afonía, conjuntivitis, sibilancias, convulsiones febriles, diarrea, exantemas, elevación de enzimas hepáticas VPI • VPI-1: infecciones de vías altas. Agente causal más frecuente de croup • VPI-2: relacionado con croup (menor gravedad que VPI-1) • VPI-3: infecciones del tracto respiratorio inferior • VPI-4: asociación con infecciones graves de vías aéreas inferiores RV • Cuadro clínico más frecuente, infección de vías aéreas superiores o catarro común: causa más frecuente en niños mayores y adultos • Virus más implicados en infecciones respiratorias leves de niños, tanto de vías aéreas superiores e inferiores • Segundo virus más aislado en niños con bronquiolitis y presente en el 14%-24% de los ingresados por neumonía
Tabla IV. Complicaciones Virus ADV
HBoV HCoV hMPV VPI RV
1
Complicaciones Bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, síndrome del pulmón hiperclaro unilateral, colapso pulmonar persistente, alteración de la función pulmonar. Relacionadas con serotipos 3, 7 y 21 Episodios de sibilancias recurrentes y asma en hospitalizados Sibilancias recurrentes tras bronquiolitis. Reagudización de asma Otitis media. Neumonías graves en inmunodeprimidos Rinosinusitis bacteriana. Otitis media aguda. Reagudización asmática Riesgo de desarrollar asma a largo plazo tras bronquiolitis por RV, incluso mayor que por VRS (niños mayores)1
El uso de corticoides en el momento agudo podría disminuir su frecuencia.
Diagnóstico El diagnóstico definitivo de las infecciones respiratorias virales se realiza mediante técnicas de laboratorio en muestras obtenidas por frotis nasal, lavado nasal, frotis faríngeo y/o aspirado nasofaríngeo, los 3 primeros días tras el inicio de los síntomas (Tabla V). 392
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Tabla V. Diagnóstico En Urgencias Técnicas de diagnóstico rápido: basada en la detección de antígenos mediante anticuerpos monoclonales. Tipos: inmunofluorescencia (IF), inmunocromatografía (IC), enzimoinmunoanálisis (EIA) Resultados en <24 horas. Capaz de detectar virus no viables. En la actualidad disponibles para la mayoría de virus respiratorios conocidos Otras • Aislamiento en cultivo celular: patrón oro. Lento (5-7 días). Sensibilidad variable según la muestra y el virus. Difícil en HBoV, hMPV, CoV, RV y VPI-4 • Detección de ácidos nucleicos: para la mayoría de virus que ocasionan infección respiratoria. Incluye 2 técnicas: – Amplificación genómica: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional, a tiempo real y múltiple – Técnicas de hibridación: PCR con EIA (PCR-EIA) y microarrays • Técnicas serológicas: escaso valor en el diagnóstico clínico por precisar, al menos, 2 muestras (diagnóstico retrospectivo), por la elevada tasa de reinfecciones, así como por la escasa producción de anticuerpos en los niños más pequeños. Útiles en estudios epidemiológicos
Prevención y tratamiento Para medidas preventivas generales de transmisión véase el capítulo 2 de la sección 2. El tratamiento es sintomático. No existen vacunas ni tratamientos específicos para estos virus. Existen casos o series cortas de tratamiento de ADV con cidofovir o de VPI con ribavirina en pacientes inmunodeprimidos.
VIRUS INFLUENZA (GRIPE) Definición Enfermedad infecciosa de etiología viral, contagiosa, de gravedad variable, que cursa de forma epidémica preferentemente durante los meses de invierno.
Etiología Se trata de un virus ARN perteneciente a la familia Orthomyxoviridae, de estructura helicoidal y gran diversidad antigénica. Existen 3 tipos: A, B y C. El virus influenza A es el más ampliamente distribuido y se clasifica en subtipos según 2 glucoproteínas (GP) de superficie: hemaglutinina (H1-H15) y neuraminidasa (N1-N9). Sólo los subtipos H1, H2, H3, N1 y N2 afectan de forma habitual al hombre y son causantes de epidemias y pandemias. Ambas GP mutan anualmente, lo que ocasiona el distinto comportamiento e infectividad del virus. Los subtipos circulantes actualmente son H1N1, H3N2 e influenza B. 12. GRIPE Y OTROS VIRUS RESPIRATORIOS
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Epidemiología El virus influenza puede presentar 2 tipos de variaciones antigénicas: • Mutaciones menores o drift, producidas en los virus A y B, causantes de las epidemias anuales. • Mutaciones mayores o shift, exclusivas del virus A, responsable de las pandemias, como la actual del virus H1N1 (véase el capítulo correspondiente). El reservorio de influenza A son las aves acuáticas, por lo que no es erradicable, a diferencia de influenza B, cuyo reservorio es exclusivamente humano. Se presenta en brotes epidémicos durante los meses de invierno. Los niños, debido a la mayor y más prolongada excreción del virus, suponen la principal fuente de transmisión de la enfermedad. La transmisión se produce a través de aerosoles de secreciones respiratorias, así como por fómites.
Clínica La enfermedad tiene una duración de 2-5 días (Tabla VI). Tabla VI. Clínica de la infección por virus influenza Niños <5 años Clínica inespecífica. La fiebre elevada puede ser el único síntoma. Otros: tos seca, irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria, apnea, croup, bronquiolitis, convulsión febril. Se eleva la tasa de ingresos, especialmente en los menores de 2 años con episodios previos de sibilancias Niños >5 años Fiebre elevada de inicio brusco con escalofríos, cefalea, mialgias, y adolescentes odinofagia, tos seca y malestar general
Tabla VII. Complicaciones Respiratorias • Otitis media aguda • Reagudización de la patología de base (asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar) • Neumonías viral y bacteriana Otras • Encefalitis • Síndrome de Reye • Guillain-Barré • Mielitis transversa • Miositis aguda • Pericarditis 394
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Tabla VIII. Diagnóstico de la infección por el virus influenza En Urgencias • Técnicas de diagnóstico rápido: IF, IC, EIA • Muestras de secreciones nasofaríngeas en fase aguda Otras • Aislamiento viral en cultivo celular de muestras de secreciones nasofaríngeas • Técnicas de detección de ácidos nucleicos • Serologías
Tratamiento Es sintomático. Se debe evitar tomar salicilatos. En cuanto a los antivirales, existen 2 clases de fármacos para el tratamiento y la profilaxis de la gripe: inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) e inhibidores de la proteína M2 o adamantanos (amantadina y rimantadina) (Tabla IX).
Tabla IX. Tratamiento y profilaxis de la infección por el virus influenza Fármaco Virus Administración Indicaciones terapeúticas2 Indicaciones para profilaxis2 Efectos adversos Dosis
Amantadina A Oral ≥1 año
Rimantadina A Oral ≥13 años
Zanamivir1 AyB Inhalada ≥7 años
Oseltamivir AyB Oral ≥1 año
≥1 año
≥1 año
≥5 años
≥1 año
Trastornos SNC Trastornos SNC Broncoespasmo Náuseas, vómitos 5 mg/kg/d 5 mg/kg/d 2 inhalaciones Varía según c/12 h3 c/12 h4 de 5 mg/12-24 h el peso5
1
Formulación iv como tratamiento compasivo en adultos. 2 Edades aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration). La duración del tratamiento estudiado es de 5 días, pero podría ser necesario prolongarlo en ciertas situaciones como en el caso de pacientes inmunodeprimidos. 3 Máximo: 150 mg/d en <10 años y 200 mg/d en ≥10 años. 4 Máxima dosis: 150 mg/d como tratamiento. La dosis profiláctica es 200 mg/d (≥13 años). 5 ≤15 kg, 30 mg; 16-23 kg, 45 mg; 24-40 kg, 60 mg; >40 kg, 75 mg. Se administra 2 veces al día como tratamiento y 1 vez al día como profilaxis. La FDA ha aprobado su uso en <12 meses mientras dure la pandemia de gripe H1N1 actual (año 2009) a 3 mg/kg/dosis. En niños <3 meses no lo recomienda como profilaxis.
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Debe considerarse el tratamiento con fármacos antivirales dentro de las primeras 48 horas tras el comienzo de los síntomas, en las siguientes situaciones y casos: • Niños con factores de riesgo de infección grave en los que el acortamiento o la mejoría de síntomas puede ser de particular beneficio. • Niños sanos con enfermedad grave. Recientemente, se ha comunicado un aumento a nivel mundial, también en nuestro medio, de resistencia del virus A (H3N2) a los adamantanos y del virus A (H1N1) a oseltamivir; datos que se deben tener en cuenta para la elección del fármaco. En general, el virus A (H1N1) pandémico permanece sensible a oseltamivir. Todos los virus son sensibles a zanamivir.
Profilaxis • Vacuna antigripal: mejor medida de prevención (véase el capítulo 4 de la sección 2). • Quimioprofilaxis farmacológica: indicada en niños de alto riesgo no vacunados o en los que no se produce una respuesta adecuada tras la vacunación.
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13. NEUMONÍA M. J. Martín Díaz, M. de la Torre Espí, J. C. Molina Cabañero PUNTOS CLAVE • La neumonía es una causa muy importante de morbimortalidad infantil. • La etiología vírica es la más frecuente en los primeros años de vida. • El neumococo es la bacteria implicada con más frecuencia. • La mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria con ß-lactámicos por vía oral.
DEFINICIÓN La neumonía es una infección de las vías respiratorias bajas que cursa con fiebre, signos clínicos de afectación del tracto respiratorio inferior y alteraciones radiológicas pulmonares. En algunos ámbitos, el diagnóstico radiológico no es posible y se utilizan sólo criterios clínicos, lo cual hace que los cuadros considerados como neumonía, sean muy heterogéneos. En este capítulo se va a tratar, fundamentalmente, la neumonía aguda.
EPIDEMIOLOGÍA En Europa y Estados Unidos es una causa importante de morbilidad infantil. Se estima una incidencia de 36-40 casos/1.000 niños menores de 5 años/año y de 1116 casos/1.000 niños de 5-14 años. En los países en desarrollo, además, constituye una de las principales causas de mortalidad infantil: 1,9 millones de muertes/año en el mundo son debidas a neumonía en los niños menores de 5 años.
ETIOLOGÍA Los virus son la causa más frecuente en los primeros años de edad: se aíslan en el 80% de los niños menores de 2 años y en el 49% de los mayores de esta edad. Cada vez se conocen más virus capaces de ocasionar neumonía: virus sincitial respiratorio (VRS, el más frecuente), virus influenza, parainfluenza, metapneumovirus humano, adenovirus, enterovirus, rinovirus, parechovirus (de la familia de los picornavirus), bocavirus y coronavirus. El neumococo es la bacteria implicada con más frecuencia después del primer mes de edad (27%-44% de los casos), aunque su incidencia está disminuyendo en las zonas en las que se ha incluido la vacuna heptavalente antineumocócica en el calendario vacunal infantil. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae 397
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(antes Chlamydia) adquieren importancia a partir de la edad escolar, con un 14% y un 9% de los casos, respectivamente (Tabla I). Tabla I. Etiología más frecuente en función de la edad Neonatos
Lactantes1 Preescolares
Escolares, adolescentes
Estreptococo grupo B, bacilos gramnegativos Citomegalovirus Listeria monocytogenes VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus Neumococo Neumococo Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae tipo b2 Virus Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis M. pneumoniae, Clamydophila pneumoniae Neumococo M. tuberculosis
Entre las 3 semanas y los 3 meses de edad hay que considerar Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis y Staphylococcus aureus (éste último en <12 meses). 2 En los países sin cobertura vacunal. En ocasiones, H. influenzae no tipable.
1
CLÍNICA La clínica característica incluye fiebre, taquipnea y tos. La taquipnea se considera un hallazgo muy indicativo de neumonía en los niños con fiebre y síntomas respiratorios de, al menos, 3 días de evolución (74% sensibilidad y 67% especificidad). En los casos graves aparecen signos de dificultad respiratoria. No obstante, las manifestaciones clínicas son, en ocasiones, muy variables e inespecíficas. Un 20% de los niños con neumonía tiene dolor abdominal; los vómitos también son frecuentes. La irritabilidad, la agitación y el quejido pueden ser signos de hipoxemia en las neumonías graves. A menudo se solapan los síntomas entre las neumonías víricas, las bacterianas y las atípicas (Mycoplasma y Chlamydophila). Los estertores crepitantes y la disminución del murmullo vesicular son signos de neumonía de cualquier etiología (Tabla II).
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de neumonía se establece con la anamnesis y la exploración física. A continuación, hay que intentar una aproximación etiológica para decidir el tratamiento. Se utilizarán los datos clínicos y epidemiológicos y, en algunos casos, las 398
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Tabla II. Hallazgos clínicos que sugieren una etiología específica Neumonía bacteriana Neumonía atípica (Mycoplasma y Chlamydophila)
Neumonía vírica
Comienzo brusco de la fiebre Empeoramiento progresivo/brusco en el niño con clínica de infección de vías respiratorias altas, inicialmente Fiebre de bajo grado y tos que empeora paulatinamente a lo largo de 7-10 días Rara vez congestión nasal El aspecto del paciente es mejor de lo esperable por los hallazgos radiográficos y de la auscultación Mycoplasma: mialgias y cefalea frecuentes La auscultación suele ser bilateral Las sibilancias son raras en la neumonía bacteriana; sugieren infección vírica en preescolares y Mycoplasma en niños mayores
pruebas complementarias. En las neumonías leves con clínica típica no es necesaria ninguna prueba complementaria (Tabla III).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se plantea con otras patologías que producen síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria), estertores en la auscultación pulmonar y/o alteraciones pulmonares radiológicas: • Aspiración de cuerpo extraño. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Vasculitis. • Crisis asmática. • Embolia pulmonar (síndrome torácico agudo en niños con drepanocitosis). • Neumonía por aspiración, neumonitis por inhalación de hidrocarburos. • Patología crónica de base: displasia broncopulmonar, bronquiolitis obliterante, secuestro pulmonar.
TRATAMIENTO El tratamiento de los niños con neumonía empieza asegurando la vía aérea y la ventilación, y manteniendo la circulación estable. La hipoxia (saturación de O2 del 92% o menor) debe tratarse con oxígeno suplementario. La administración de líquidos intravenosos es necesaria en un porcentaje pequeño de casos: signos clínicos de deshidratación con vómitos, alteraciones hidroelectrolíticas, fallo respiratorio (Tabla IV). 13. NEUMONÍA
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Tabla III. Diagnóstico de neumonía Anamnesis
Fiebre y tos Dolor abdominal, dolor torácico Síntomas inespecíficos: cefalea, rechazo del alimento, artralgias, rinorrea, decaimiento Exploración física Taquipnea, retracciones torácicas, hipoxemia1 Estertores en la auscultación pulmonar Radiografía de tórax Indicaciones: • Lactantes menores de 1 año para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad • Niños mayores con afectación moderada o grave • Diagnóstico dudoso • Pacientes con infecciones recurrentes de las vías respiratorias bajas o con patología crónica de base Ningún signo radiológico distingue entre neumonía vírica o bacteriana con certeza. Ciertos patrones radiológicos pueden orientar el diagnóstico etiológico: • Neumonía redonda: más frecuente en menores de 8 años; suelen ser neumonías neumocócicas • Infiltrados segmentados o lobares, derrame extenso: propios de infección bacteriana • Ganglios hiliares2 visibles en la radiografía o calcificados: típicos de tuberculosis pulmonar • Discordancia clínico-radiológica: M. pneumoniae y C. pneumoniae Análisis de sangre3 En las neumonías bacterianas es frecuente la leucocitosis por encima de 15.000/mm3 y la elevación de la proteína C reactiva Hemocultivo Sólo el 10%-30% de los hemocultivos de los niños con neumonía bacteriana son positivos. Se recomienda sólo en niños que requieren tratamiento hospitalario Antígenos virales Indicados en pacientes <18 meses hospitalizados en secreciones nasofaríngeos Aspirado gástrico Ante sospecha de infección por M. tuberculosis o esputo (inducido) y Mantoux Ecografía torácica En caso de derrame pleural. Permite localizarlo con precisión e informa sobre la existencia de fibrina o septos en el espacio pleural (continúa) 400
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Tabla III. Diagnóstico de neumonía (continuación) Toracocentesis
Cuando hay derrame pleural con repercusión clínica o sospecha de empiema hay que extraer una muestra para la detección de antígenos bacterianos y cultivo4
1
Hay que tomar la saturación de O2 en todos los niños con neumonía. 2 También pueden encontrarse en las infecciones fúngicas. 3 En niños con fiebre mayor de 39 ºC y más de 20.000 leucocitos/mm3 se encuentra neumonía oculta (sin síntomas respiratorios) en un porcentaje considerable (14%-26%). 4 Véase el capítulo de derrame pleural.
Tabla IV. Tratamiento antibiótico empírico Los niños con síntomas leves y aquéllos con el aislamiento de un virus en las secreciones nasofaríngeas, podrían ser tratados sin antibiótico Vía de administración La mayoría de los niños puede tratarse por vía oral (vo) La vía intravenosa (iv) debe reservarse para los casos graves o que no toleren la vo Duración En la actualidad se recomiendan 5-7 días, salvo del tratamiento complicaciones Niños menores Amoxicilina de 5 años • Antibiótico de elección para el tratamiento de la neumonía no grave • Es barata, accesible, bien tolerada y efectiva para la mayoría de los patógenos en este grupo de edad • Dosis: 80-100 mg/kg/d/8 h en países con altas tasas de neumococo resistente a la penicilina, como España. En países con bajas tasas de resistencia es suficiente con 50 mg/kg/d Niños mayores • Neumonía leve: pueden utilizarse macrólidos de 5 años como tratamiento empírico de primera elección, ya que los patógenos atípicos son los más frecuentes: azitromicina: 10 mg/kg/24 h el primer día, seguida de 5 mg/kg/d/24 h durante 4 días más • Sospecha de neumonía bacteriana1: amoxicilina en dosis altas: 80-100 mg/kg/d/8 h Antibióticos iv • Antibiótico de primera elección: penicilina (250.000 UI/kg/d) o ampicilina (150-200 mg/kg/d), ambos cada 6 horas • Alternativas: amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/d/6-8 h) y las cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación (cefuroxima 150 mg/kg/d/8 h, cefotaxima 150-200 mg/kg/d/8 h; ceftriaxona 50-100 mg/kg/d, c/24 h). Los neumococos (continúa) 13. NEUMONÍA
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Tabla IV. Tratamiento antibiótico empírico Antibióticos iv
Fracaso terapéutico
Analgésicos, antipiréticos Fisioterapia respiratoria
resistentes a la penicilina se definen cuando la CIM ≥4 μg/mL. Incluso con estas cepas no se han descrito fallos terapéuticos con dosis altas de penicilinas o cefalosporinas • Sospecha de resistencia clínica y pacientes inmunodeprimidos con resistencia evidenciada en el laboratorio: cefalosporinas de 3.ª generación, clindamicina o vancomicina2 • Sospecha de neumonía atípica: asociar un macrólido • Se considera que el tratamiento ha fallado si la clínica, sobre todo la fiebre y la dificultad respiratoria, persisten o empeoran 48-72 horas después de iniciado el tratamiento • Es importante identificar la causa del fallo terapéutico para decidir si es necesario el cambio antibiótico u otras medidas • Tratamiento pautado adecuado o niños con afectación del estado general: ingreso y antibiótico iv • Mayores de 3 años: se debe considerar añadir un macrólido Disminuyen el gasto metabólico, mejoran la comodidad del niño y favorecen la tos No ha demostrado beneficios en los niños sin fibrosis quística
1 En situaciones de difícil diagnóstico, habría que considerar combinarlo con un macrólido. 2 Estudios en adultos sugieren que la vancomicina podría ser inferior a otros antibióticos para el tratamiento de las neumonías graves.
Tabla V. Criterios de ingreso En países desarrollados, los niños con neumonía no suelen precisar ingreso Indicaciones • Patología de base que implique riesgo de complicaciones de ingreso (cardiopatías congénitas, drepanocitosis, enfermedades metabólicas, inmunodepresión) • Es difícil asegurar un buen cuidado y seguimiento • Lactantes <2-4 meses • Hipoxemia: saturación de O2 <92% con aire ambiental • Taquipnea >70 rpm en <12 meses de edad, >50 rpm en niños mayores • Dificultad respiratoria, quejido, pausas de apnea (continúa) 402
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Tabla V. Criterios de ingreso (continuación) • Aspecto séptico • Vómitos, imposibilidad para la alimentación oral en los lactantes, niños mayores deshidratados • Fallo terapéutico (no mejoría/empeoramiento ≥48-72 horas) • Derrame pleural con repercusión clínica Tabla VI. Cuándo avisar al especialista Cirujano pediátrico
Complicaciones: empiema que no se resuelve con toracostomía y tratamiento fibrinolítico; neumatocele sintomático o refractario a antibioterapia; fístula broncopleural o pioneumotórax que no se soluciona con un tubo de drenaje Otorrinolaringólogo Sospecha de neumonía por aspiración de cuerpo extraño: persistente en la misma localización
Tabla VII. Complicaciones y evolución Evolución esperada La evolución normal de las neumonías bacterianas, una vez instaurado el tratamiento, es la mejoría clínica en 48-72 horas, con la desaparición de la fiebre y de la dificultad respiratoria si la había Derrame pleural (véase el capítulo 14 de la sección 6.A.) Complicación más frecuente. La mayoría son trasudados que se resuelven espontáneamente Derrame complicado Aquel que requiere alguna intervención para su resolución o existe empiema aproximadamente a 1/150 niños hospitalizados con neumonía Evolución esperada Empiema Se define por la presencia de pus en el espacio pleural: líquido pleural con infiltrado de polimorfonucleares y pH ácido (<7,20), glucosa baja, proteínas altas y elevación de LDH (≥3 veces del valor normal) Etiología Los derrames grandes suelen estar producidos por S. pneumoniae o por S. aureus o S. pyogenes M. tuberculosis y las bacterias atípicas (éstas sobre todo en pacientes con anemia de células falciformes) también pueden producir derrames paraneumónicos (continúa) 13. NEUMONÍA
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Tabla VII. Complicaciones y evolución (continuación) Diagnóstico Clínica: se debe sospechar ante un empeoramiento clínico a pesar del tratamiento, o inicialmente en niños con aspecto séptico, hipoxemia, disminución marcada del murmullo vesicular o importante dificultad respiratoria Tinción de Gram y cultivo: pueden llegar al diagnóstico etiológico del empiema. Mejor mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y detección de antígeno Tratamiento Derrame <1 cm sin repercusión clínica, ni sospecha de empiema: antibiótico indicado para la neumonía subyacente Taquipnea importante, hipoxemia y otros signos de dificultad respiratoria: pueden ser indicación de drenaje Derrame complicado: no está claro el tratamiento más adecuado: drenaje con tubo de toracostomía y fibrinolíticos o toracoscopia vídeo-asistida. La primera opción es más efectiva. En los niños es muy rara la necesidad de decorticación Neumonía necrotizante Complicación poco frecuente Clínica: fiebre persistente, empeoramiento clínico o ausencia de mejoría con el tratamiento antibiótico Tratamiento: habitualmente se resuelve con antibiótico sin necesidad de cirugía. Pueden formarse neumatoceles o abscesos pulmonares Mortalidad Rara en los países desarrollados, con 5 muertes/100.000 casos
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14. DERRAME PLEURAL. EMPIEMA I. Obando Santaella, M. S. Camacho Lovillo, A. Porras González PUNTOS CLAVE • En la última década, ha existido un aumento de la incidencia del derrame pleural paraneumónico. • En la mayoría de los casos, se identifica Streptococcus pneumoniae. • La penicilina parenteral continúa siendo la antibioterapia electiva del derrame pleural neumocócico. • El manejo depende del estadio evolutivo; el pronóstico es bueno a largo plazo.
DEFINICIÓN El derrame pleural paraneumónico (DPP) se caracteriza por la presencia de un exudado en el espacio pleural asociado a una infección pulmonar ipsilateral. Se considera DPP complicado cuando el agente infeccioso invade el espacio pleural, y se define como empiema al DPP con presencia de pus; aunque estos 2 términos se usan con frecuencia de forma indistinguible. Desde el punto de vista fisiopatológico, se distinguen 3 estadios: fase exudativa, periodo fibrinopurulento y estadio organizativo (Tabla I).
EPIDEMIOLOGÍA Existe un aumento en la incidencia del DPP en nuestro medio a partir de los años 90 (incidencia de 42,9 por 100.000 niños menores de 15 años) debido a la expansión clonal del serotipo 1 neumocócico. En la actualidad, el DPP suele afectar a los niños sin factores de riesgo y sin predominio etario definido (edad media de 52 meses). La vacuna conjugada heptavalente antineumocócica ofrece una protección muy limitada (11%) frente a los serotipos asociados a DPP.
ETIOLOGÍA (TABLA II) El principal agente etiológico del DPP es Streptococcus pneumoniae (80% de los casos). Staphylococcus aureus resistente a la meticilina comunitario (SARM-AC) ha emergido como el principal responsable del DPP en los Estados Unidos. 405
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Tabla I. Características de los derrames pleurales paraneumónicos Estadio 1 (exudativo)
Estadio 2 Estadio 3 (fibrinopurulento) (organizativo)
Leucocitos (media)
5.300
25.500
55.000
Neutrófilos (%) Proteínas (LP/suero) LDH (IU/L) Glucosa (mg/dL) pH1 Imagen
>90 >0,5 >200 <60 7,35-7,45 Fluida
>95 >0,5 >200 <60 7,2-7,35 Fluida, posibles loculaciones
>95 >0,5 >1.000 <40 <7,2 Cubierta, espesa, loculaciones
1 pH es el marcador más importante que define la respuesta a los antibióticos sin necesidad de otras intervenciones.
Tabla II. Etiología del empiema pleural pediátrico Agente
Comentarios
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Causa más habitual en la mayoría de los países Causa frecuente en los países en desarrollo. SAMR-AC ha emergido en determinados medios Streptococcus pyogenes Aumento en años recientes. Elevada virulencia Haemophilus influenzae tipo B En niños no vacunados Gramnegativos y anaerobios Generalmente en niños con factores de riesgo Mycobacterium tuberculosis Pequeño derrame en hasta el 15% de los casos Mycoplasma pneumoniae Fúngicos En relación con infección nosocomial Virales Adenovirus e influenza se han asociado ocasionalmente con derrames pleurales
CLÍNICA Se debe sospechar la aparición de derrame paraneumónico en un niño con clínica de neumonía e importante afectación del estado general o dificultad respiratoria, o ante la persistencia de fiebre o un empeoramiento del cuadro 48 horas tras el inicio de la antibioterapia. Los síntomas gastrointestinales pueden ser prominentes al inicio. 406
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DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clínico. En las Tablas III y IV se muestran las pruebas complementarias que resultan útiles en el Servicio de Urgencias o durante el ingreso en planta. La ecografía torácica es la prueba de imagen electiva para el diagnóstico y el seguimiento del DPP. Los cultivos microbiológicos convencionales presentan baja rentabilidad diagnóstica. Más sensibles son la detección del antígeno neumocócico en el líquido pleural (LP) o la aplicación de técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa); ambas presentan algunos problemas de especificidad con los estreptococos α-hemolíticos no neumocócicos. Tabla III. Pruebas de imagen y de laboratorio en el DPP Pruebas de imagen Estudio
Utilidad
Radiografía Ecografía
Determinar la existencia de derrame pleural Método de elección para el diagnóstico y el seguimiento del derrame pleural. Cuantificación más precisa, detección de tabiques de fibrina y loculaciones TAC No recomendado rutinariamente Indicado si hay sospecha de malignidad, existencia de alteraciones en el parénquima pulmonar o mala evolución (neumonías necrotizantes) Pruebas de laboratorio Estudio
Utilidad
Hemograma
Etiología neumocócica asociada generalmente a leucocitosis, leucopenia relativa (<15.000 cél./μL) asociada a peor pronóstico PCR Moderada capacidad discriminativa entre agentes etiológicos Cifras más elevadas al comienzo del cuadro neumónico neumocócico asociadas a un mayor riesgo de empiema Útil para el seguimiento evolutivo Citoquímica del LP pH (IL-1β y PAI-1 a nivel investigacional) son los mejores marcadores pronósticos Predominio linfocitario: considerar tuberculosis o neoplasia (linfoma) Citología del LP Sensibilidad limitada para el diagnóstico de procesos malignos
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Tabla IV. Pruebas microbiológicas en el diagnóstico etiológico del DPP Técnica
Comentarios
Cultivo microbiológico convencional (sangre, LP, esputo) Detección de antígenos por inmunocromatografía (Binax®): LP y orina
Baja sensibilidad El esputo puede ser útil en niños mayores LP: alta sensibilidad en el empiema neumocócico. Falsos positivos ocasionales Orina: baja especificidad en niños pequeños por estado de portador Genotípicas. PCR específicas Alta sensibilidad, comparable a Binax® o de rango amplio (16S rDNA) en LP Problemas ocasionales de especificidad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante el hallazgo de un derrame pleural, se ha de diferenciar entre trasudado y exudado según sus características bioquímicas (cocientes entre proteínas del LP y suero >0,5, lactato deshidrogenasa –LDH– en LP/suero >0,6 o LDH en LP >2/3 por encima del límite de la normalidad en el suero son indicativos de exudado). Las causas del primero serían ajenas a la patología infecciosa pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis). Dentro del segundo, hay que considerar la posibilidad de un proceso maligno cuando se presenten características atípicas: un LP sanguinolento, la ausencia de fiebre o neumonía, masas mediastínicas y adenopatías, por lo que se deben solicitar estudios citológicos (sensibilidad limitada). Ante la posibilidad de un proceso reumatoideo, es necesario solicitar los anticuerpos ANA (lupus eritematoso diseminado) y el factor reumatoide (artritis reumatoide). En caso de duda diagnóstica, tanto en el trasudado como en el exudado habría que considerar el tromboembolismo pulmonar, si bien éste es una entidad poco frecuente en los niños.
TRATAMIENTO Terapia antimicrobiana empírica Está basada en la epidemiología del DPP con cobertura optimizada frente al neumococo. Se deben considerar otros agentes etiológicos en función de la edad, los factores de riesgo y la gravedad (Tabla V). Con los nuevos puntos de corte, recientemente establecidos, no se han detectado resistencias plenas frente a la penicilina parenteral en los aislamientos neumocócicos en el DPP (2% de resistencia intermedia). Se debe ajustar el tratamiento según los resultados microbiológicos: se aconseja mantener la terapia intravenosa hasta que ceda la fiebre o se retire el tubo pleural, y mantener la antibioterapia oral 408
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Tabla V. Antibioterapia empírica en el manejo del DPP Características del paciente
Pauta antimicrobiana habitual
Pauta alternativa
Menos de 3 meses Cefotaxima1 (200 mg/kg/d c/6 h) o sin vacuna frente o ceftriaxona (50-75 mg/kg/d) a Hib Más de 3 meses, sin factores de riesgo2 Alergia a la penicilina Infección grave con criterios UCI
Sospecha de anaerobios4
Cefuroxima iv (150-200 mg/kg/d c/8 h) Amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/d c/6 h) Penicilina1 (250.000 UI/kg/d c/4 h) Cefotaxima/ceftriaxona o ampicilina1 (200-300 mg/k/d Amoxicilina-clavulánico c/6 h) Tipo 1: vancomicina Levofloxacino (10 mg/kg/d) (40 mg/kg/d c/6 h) puede sustituir No tipo 1: cefotaxima a vancomicina Cefotaxima + clindamicina Si hay prevalencia (40 mg/kg/d c/6 h)3 de SAMRC >10%, vancomicina (60 mg/kg/d c/6 h) debe sustituir a cefotaxima Amoxicilina-clavulánico Cefotaxima + clindamicina (100 mg/kg/d c/6 h) o metronidazol (30 mg/kg/d c/8 h)
1
Si Binax® resulta negativo, considerar añadir cloxacilina (100-150 mg/kg/d c/6 h). Si existe enfermedad crónica subyacente o inmunodeficiencia, tratar de forma individualizada en consulta con un especialista en infectología pediátrica. 3 Clindamicina tiene un potente efecto inhibidor sobre la producción de toxinas bacterianas, con un papel relevante en la patogénesis de infecciones graves por S. pyogenes, S. aureus y S. pneumoniae. 4 Riego de aspiración en pacientes con patología neurológica o postoperatorios. 2
de 1 a 4 semanas más. Sólo en los derrames pequeños se puede usar antibioterapia exclusivamente. Si no hay respuesta en 48 horas o las pruebas de imagen detectan un aumento del líquido, éste se debe drenar; existen diversas opciones de manejo quirúrgico (Tabla VI).
Toracocentesis y tubo de drenaje pleural El tubo de drenaje pleural es preferible a las toracocentesis repetidas. Se debe retirar cuando no drene de forma significativa y con la mejoría del estado general y de la imagen. 14. DERRAME PLEURAL. EMPIEMA
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Tabla VI. Manejo quirúrgico del DPP Técnica
Indicaciones
Comentarios
Toracocentesis y tubo de drenaje
DDP sin tabicaciones
Fibrinolíticos
DPP loculado
VATS
Fracaso de fibrinolíticos
Toracocentesis repetidas no indicadas en niños. Eficacia en el 60%-80% de los casos Sin estudios comparativos entre estreptocinasa, urocinasa y alteplasa Urocinasa con mayor experiencia de uso1 Dependiente de accesibilidad y experiencia quirúrgica
1 Pauta recomendada: 40.000 UI/kg en 40 mL en ≥1 año y 10.000 UI/kg en 10 mL en <1 año. Administrar durante 3 días cada 12 horas (clampaje 4 horas).
Fibrinolíticos La Sociedad Torácica Británica ha recomendado el empleo de fibrinolíticos para cualquier DPP complicado o empiema. Sus contraindicaciones son: reacción alérgica al preparado, riesgo de sangrado y fístula broncopleural; sus efectos secundarios: fiebre, dolor y sangrado local o sistémico.
Toracoscopia (VATS) La indicación de toracoscopia asistida por vídeo (VATS) es clara al fallar el tratamiento conservador. La discusión es si la cirugía electiva precoz sería mejor que el tratamiento conservador. Recientemente se han publicado 2 ensayos clínicos controlados que comparan la VATS con los fibrinolíticos, sin obtener diferencias entre los dos brazos.
Tratamientos adyuvantes Se debe mantener una adecuada oxigenación (oxigenoterapia si el SO2 es menor de 92%), buena hidratación con vigilancia del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) y tratamiento analgésico/antipirético según necesidad. No está demostrado el beneficio de la fisioterapia respiratoria.
CRITERIOS DE INGRESO Los pacientes con DPP siempre deben ingresar. Son criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): (I) una saturación menor del 90% con Fi02 ma410
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yor del 70%; (II) las apneas; (III) la hipercapnia con acidosis; (IV) el agotamiento respiratorio.
COMPLICACIONES A largo plazo, el pronóstico del DPP en los niños es muy bueno y, con independencia del tratamiento, existen un 10%-15% de complicaciones relevantes, generalmente en relación con las neumonías necrotizantes asociadas o no a una fístula broncopleural. Con frecuencia aparece hipoalbuminemia transitoria, que en ocasiones produce edemas generalizados. Habitualmente no se requiere un tratamiento específico.
BIBLIOGRAFÍA • Jaffe A, Balfour-Lynn IM. Management of empyema in children. Pediatr Pulmonol 2005; 40: 148-56. • Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005; 60: S1-21. • Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Resp Crit Care Med 2006; 174: 221-7. • Obando I, Arroyo LA, Muñoz-Almagro C, et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerg Infect Dis 2008; 14: 1390-7.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Neumonía y AEG o sin mejoría con antibiótico
Radiografía de tórax • Solicitar: hemograma, PCR, bioquímica, hemocultivo • Medidas de soporte: hidratación, O2, analgesia • Monitorizar • Iniciar tratamiento antibiótico
Sospecha de derrame pleural
Ecografía torácica
Derrame pleural mínimo
Sin tabiques o duración <5 días
Toracocentesis Tratamiento antibiótico
Tabiques o duración >5 días
Solicitar: citoquímica, LDH, glucosa, pH en jeringa, gasometría, gram, Binax®, cultivo
Considerar según medios
Empeoramiento Sin mejoría en 48 horas
Toracocentesis + fibrinolíticos (urocinasa 40.000 UI/kg en 40 mL en ≥1 año y 10.000 UI/kg en 10 mL en <1 año)
VATS
Fracaso
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15. INFECCIÓN BUCODENTAL J. Gil de Gracia, I. Alonso Larruscain, E. Martín Olivera PUNTOS CLAVE • Patología frecuente que genera un gran número de consultas ambulatorias. • Factores predisponentes: higiene bucal inadecuada, deficiente prevención, tratamiento odontológico e inmunodeficiencias. • Manejo terapéutico: colaboración pediatra-odontopediatra.
DEFINICIÓN Infección que tiene lugar en el interior de la cavidad bucal, y puede afectar a los dientes, el periodonto, la mucosa oral, la lengua y los huesos maxilares.
ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA (TABLAS I Y II) Tabla I. Etiología más frecuente de las diferentes infecciones bucodentales Microorganismos causantes Procesos Patógenos Patógenos más frecuentes menos frecuentes Afta Enfermedad boca-mano-pie Virus coxsackie A-16 Candidiasis bucal (muguet) C. albicans Herpes simple labial VHS-1 VHS-2 Queilitis infecciosa Gran variedad de microorganismos, bacterias, virus y hongos Queilitis facticia “Factores mecánicos” Queilitis comisural o perleche Candida Queilitis alérgica Alérgenos Queilitis actínica Exposición solar (continúa) 413
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Tabla I. Etiología más frecuente de las diferentes infecciones bucodentales (continuación) Microorganismos causantes Procesos Patógenos más frecuentes Periodontitis de comienzo Aggregatibacter temprano o juvenil actinomycetemcomitans Infección dentoalveolar Aerobios: Streptococcus sp., Streptococcus del grupo viridans, Eikenella corrodens Anaerobios: Peptostreptococcus sp., Prevotella sp., Fusobacterium sp., Porphyromonas sp., Bacteroides Caries S. mutans
Patógenos menos frecuentes Porphiromonas gingivalis Aerobios: Staphylococcus sp., Corynebacterium sp., Campylobacter, Neisseria sp., Actinomyces sp., Lactobacillus Otros anaerobios
Lactobacillus sp.
Mucosa oral (encía, lengua y paladar) • Afta simple o vulgar: la etiología es desconocida, aunque se suele observar una cierta predisposición individual y familiar. Parecen existir una serie de factores de tipo alimentario, infeccioso, traumático y situaciones de estrés. Es una lesión ulcerosa, benigna y muy dolorosa. • Ulceración oral recurrente (estomatitis aftosa): se define como la presencia de úlceras recurrentes, en ocasiones profundas y múltiples, con una frecuencia de hasta 12 episodios/año. El tratamiento es conservador.
Enfermedad boca-mano-pie Está causada por el virus Coxsackie A-16. Afecta especialmente a la población infantil entre 1-5 años, en la época estival, y puede ocasionar epidemias de considerable importancia. El periodo de incubación es de 2-6 días, y las lesiones cutáneas aparecen de forma súbita en manos, pies y boca sin afectación del estado general. Lo más característico es la topografía de las lesiones. Las de la boca (paladar blando, lengua y mucosa bucal) no son muy dolorosas y aparecen en un número de 5-10, de 4-8 mm, que simultanean su aparición con las de las manos y los pies (palmas, plantas, nalgas, brazos y piernas). 414
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Tabla II. Tratamiento Mucosa oral Afta
De elección Sintomático
Enfermedad boca-mano-pie Candidiasis bucal
Sintomático
Nistatina tópica (solución): 1-5 mL, 4 veces al día Miconazol (tópico) Gingivoestomatitis Clorhidrato de lidocaína herpética viscosa al 2% Labios Herpes simple Sin tratamiento específico Queilitis Queilitis facticia Reeducar hábitos Queilitis comisural Antisépticos y/o antifúngicos o perleche Queilitis alérgica Reconocimiento y supresión del agente causal Queilitis actínica Crioterapia; 5-fluoracilo al 5% (tópico). En casos graves: exéresis quirúrgica Dientes Caries Prevención: higiene oral, Infección flúor, selladores, etc. odontogénica Primera elección: amoxicilina, 25-50 mg/kg/d c/8 h, vo Amoxicilina-clavulánico, 20-40 mg/kg/d c/8 horas vo Otras medidas: tratamiento odontológico causal (apertura cameral y drenaje del tejido necrótico en fase de pulpitis/ periodontitis) Drenaje quirúrgico: intraextrabucal según localización primaria y extensión a espacios cervicofaciales, en abscesos
Alternativo Pomadas con esteroides Pomadas con lidocaína
Enjuagues con peróxido de hidrógeno Considerar aciclovir vo1
Aciclovir tópico2/vo
Tratamiento, una vez producidas Segunda elección: eritromicina, 40 mg/kg/d c/8 h, vo Clindamicina, 10-20 mg/kg/d c/8 h, vo Pacientes con inmunodepresión: aminoglucósidos u otros antibióticos con cobertura para bacterias gramnegativas
1 Podría disminuir la sintomatología administrado las primeras 72 horas en dosis de 80 mg/kg/d c/6 h. 2 Penciclovir tópico podría ser superior.
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Herpangina Infección producida por diferentes serotipos del virus coxsackie A, B y otros enterovirus, que cursa con fiebre, malestar general, mialgias, odinofagia y disfagia. Posteriormente, aparecen úlceras dolorosas, aunque son menos que las del herpes (VHS), en la pared posterior de la boca, la faringe, el paladar blando y los pilares amigdalinos (en la gingivoestomatitis herpética aparecen en la parte anterior). Se aprecian vesículas y úlceras de 2-3 mm sobre una base eritematosa. Las lesiones no tienden a coalescer. La duración es de 2-3 días.
Infecciones micóticas Incluyen especialmente Candida albicans con diferentes presentaciones: • Pseudomebranosa-muguet oral (la más frecuente): placas blancas en la mucosa yugal, el paladar y la encía. Puede ser dolorosa. • Eritematosa o atrófica: áreas atróficas-eritematosas, mal delimitadas. Más frecuentemente en la mucosa lingual. • Leucoplasia: placas blancas que no se desprenden con una gasa. Estas infecciones se tratan con antimicóticos.
Gingivitis Gingivoestomatitis herpética Es una primoinfección herpética causada por el VHS, especialmente en niños de 6 meses a 5 años y en adolescentes. En el 70%-90% de los casos, la primoinfección es asintomática. Tras una semana de incubación, aparece un cuadro clínico de inicio brusco con fiebre elevada, astenia, odinofagia, disfagia y adenopatías regionales dolorosas. A los 3-4 días del comienzo del cuadro, aparece una erupción vesiculosa en la mucosa orofaríngea en forma de pequeñas vesículas, asociadas a dolor, sialorrea y halitosis. El aciclovir, administrado en las primeras 72 horas (80 mg/kg/d c/6 h), podría reducir la intensidad y el tiempo de la sintomatología.
Infección secundaria por herpes Se produce por reactivación del VHS. Ocurre en un tercio de los casos tras la primoinfección. Existe sensación de quemazón o dolor de 1-2 días, y aparición posterior de vesículas que se transforman en pequeñas úlceras dolorosas. La localización más frecuente es en la zona de unión del labio con la piel, pero pueden ocurrir en la mucosa oral y en la cara. Suelen resolverse en 8-10 días. El efecto del tratamiento con aciclovir es limitado, pero la profilaxis continua (valaciclovir en los adolescentes) podría disminuir el número de brotes. 416
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Gingivitis bacteriana El patógeno más frecuente es Actynomices (considerar otros anaerobios). Se produce por acumulación de bacterias, células y residuos (la placa, formada por material pegajoso como consecuencia del metabolismo de los azúcares por parte de bacterias, especialmente Streptococcus mutans) en la zona libre de la encía alrededor del diente. Cursa con inflamación no dolorosa, eritematosa de la zona. Suele haber halitosis moderada y tendencia al sangrado. Tratamiento: eliminación de la placa dental mediante curetaje y ultrasonido, higiene bucal y control químico con productos antisépticos si existe una gingivitis importante. Sin tratamiento puede progresar a una periodontitis.
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (enfermedad de Vincent) Es una forma grave de gingivitis que afecta especialmente a los adolescentes y a los adultos jóvenes. Se caracteriza por un inicio brusco de halitosis, dolor y sangrado de encías. Se produce una necrosis de la mucosa gingival en la zona interdental (papila) con erosión y pérdida de substancia. Los factores de riesgo son la falta de higiene y la neutropenia. Se deben considerar los antibióticos y la limpieza quirúrgica.
Afectación de los labios • Herpes simple labial: lo origina el VHS. Véase el capítulo específico. • Queilitis: la producen una gran variedad de agentes infecciosos. Otros tipos son: la queilitis facticia (hábito de lamerse o mordisquearse de forma continua los labios), la queilitis comisural o perleche (generalmente de etiología candidiásica), la queilitis alérgica y la queilitis actínica o solar.
Infección odontogénica • Caries dental: proceso crónico infeccioso con destrucción progresiva e irreversible de los tejidos dentales calcificados. Los microorganismos pueden progresar hasta la cámara pulpar y los conductos radiculares, y ocasionar pulpitis. La pulpitis aguda cursa con dolor intenso localizado, provocado por estímulos como el frío, el calor, los alimentos dulces o los ácidos. La bacteria más frecuentemente aislada es Streptococcus mutans, en parte por la enzima glucosiltransferasa, que contiene y que es capaz de degradar los azúcares y formar ácidos que degradan el esmalte y la dentina. En niños, el 85% de los casos se produce en la superficie fisurada del diente. Si no se controla la infección tras la invasión de la pulpa, podría formarse un absceso periapical o infección de la fascia profunda. • Enfermedad periodontal: afecta a las estructuras de soporte del diente. Se produce inflamación gingival, aumento de la movilidad dental por la destrucción 15. INFECCIÓN BUCODENTAL
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del ligamento periodontal y posterior reabsorción del hueso alveolar con pérdida dental. Puede haber exudado purulento. Con frecuencia, el proceso es lento, sin muchos síntomas asociados. Puede requerir drenaje y limpieza quirúrgicos. Las infecciones odontógenas, generalmente, son de origen polimicrobiano a partir de la flora habitual de la cavidad oral. Se han identificado numerosos factores de riesgo, como el consumo de azúcares refinados, la malnutrición, la deficiente higiene general o bucal, los traumatismos locales continuados, los tratamientos odontológicos y las inmunodeficiencias (neutropenia) entre otros. • Complicaciones de la infección odontogénica: – Angina de Ludwing: es un término que se aplica a un grupo heterogéneo de infecciones que afectan a los espacios sublinguales, submaxilares y submandibulares. Son infecciones que comienzan en el suelo de la boca, se diseminan rápidamente y producen celulitis y adenitis. En general, existe un foco infeccioso dental. Niños especialmente susceptibles son aquéllos con neutropenia o cáncer. Suele cursar con inflamación dura en la zona submandibular y elevación del suelo de la boca que protruye la lengua hacia arriba. El niño suele mantener la boca abierta con dificultad para tragar, hablar e incluso respirar. Puede haber una rápida progresión hacia los tejidos cervicales que pueden condicionar asfixia. Con frecuencia, existe fiebre elevada, afectación del estado general, babeo y rigidez nucal. La etiología suele ser bacteriana de la flora orofaríngea. El tratamiento consiste en antibioterapia, monitorización de la vía aérea, descompresión tisular y limpieza quirúrgica.
Tromboflebitis yugular supurativa (enfermedad de Lemierre) La tromboflebitis de la vena yugular interna con infección metastásica está producida en un 82% por Fusobacterium necrofhorum. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes con faringoamigdalitis y, con menor frecuencia, con infección odontogénica, mastoiditis o sinusitis. Cursa con inflamación y dolor del borde anterior del esternocleidomastoideo, rigidez de cuello, fiebre elevada, diaforesis, cefalea y aumento de la presión intracraneal. Puede complicarse con trombosis del seno cavernoso y bacteriemia con diseminación a múltiples tejidos, especialmente el pulmón. El diagnóstico se realiza por medio de TC cervical y el tratamiento con antibióticos con cobertura anaerobia. Puede ser necesario ligar la vena yugular interna. La mortalidad alcanza el 18%.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Cuando se produce una celulitis, se debe realizar el ingreso hospitalario para la administración iv del tratamiento, y para vigilar el estado general y el compromiso de la vía aérea. 418
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SITUACIONES ESPECIALES Se definen unos síntomas y signos de alarma: disnea, odinofagia, sensación de angustia, aumento del trismo, ocupación del suelo de la boca y pilares amigdalinos asimétricos. Los espacios cervicofaciales son de localización peligrosa como el submaxilar, el parafaríngeo y los retrofaríngeos. En los abscesos, debe realizarse un control diario del paciente. En los menores de 5 años, se debería considerar la celulitis bucal por Haemophilus influenzae y tratarlo con amoxicilina-clavulánico o cefuroxima iv.
BIBLIOGRAFÍA • Maura I y Flores S. Patología bucal. Esquemas clínico-visuales. • Guía de terapéutica antimicrobiana. Guía Sanford 2004. • Berini L, Garatea J, Gay C. La infección odontogénica. En: Gay C, Berini L. • Colombo AV. Identification of oral bacteria associated with crevicular epithelial cells from chronics periodontitis lesions. J Med Microbiol 2006; 55 (pt 5): 609-15. • Liébana J, Castillo AM, Álvarez M. Periodontal diseases: microbiological considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 Suppl.: S75-91. • Leggiadro RJ. Infections of the oral cavity. In principles and practice of the pediatric infectious disease. Ed Sarah S. Long 2008: 198-201. Consultar dosis de los antimicrobianos en: Gutiérrez Cruz N, Hernández Martín D. Dosificación de antibióticos (v.1.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 25/10/2007; consultado el 28/05/2008]. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe. También en la sección 4: Listado de antimicrobianos.
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16. GASTROENTERITIS AGUDA E. Román Riechmann
PUNTOS CLAVE • La principal causa de la gastroenteritis aguda infantil la constituyen los virus, principalmente los rotavirus, asociados a una forma de enfermedad más grave. • Habitualmente se trata de un proceso autolimitado. • En la mayoría de los niños, el diagnóstico y la monitorización del tratamiento se realizan con valoración exclusivamente clínica. • El tratamiento es sólo sintomático: rehidratar y mantener una alimentación adecuada. • La indicación de antibióticos está limitada a muy determinados casos de gastroenteritis bacteriana.
DEFINICIÓN La gastroenteritis aguda es una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal que se traduce en un cuadro de diarrea con o sin signos y síntomas acompañantes, como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. La causa más frecuente es la infección gastrointestinal. Habitualmente, se trata de un proceso autolimitado, con una duración menor de 2 semanas.
EPIDEMIOLOGÍA La diarrea aguda es una de las enfermedades más comunes en los niños y la segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial. En Europa es la patología más frecuente en el niño sano, se estima una incidencia anual de 0,5-2 episodios en los niños menores de 3 años. Los rotavirus, principal agente etiológico, infectan prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de vida, especialmente, la enfermedad se manifiesta entre los 6 y 24 meses de edad y, en los países de clima templado, en los meses fríos. Se transmiten fundamentalmente por vía fecal-oral.
ETIOLOGÍA En nuestro medio, los principales agentes son los rotavirus del grupo A, asociados a una forma de enfermedad más grave, con mayor incidencia de deshidratación y de 421
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necesidad de hospitalización. Otros virus implicados son los astrovirus, los calicivirus (norovirus y sapovirus) y los adenovirus (serotipos 40 y 41). Los agentes bacterianos pueden ser los predominantes en determinadas épocas del año y en niños mayores. Los más frecuentes son Campylobacter sp. y Salmonella sp., seguidos de Shigella, Aeromonas, Yersinia y Escherichia coli. Los parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos.
CLÍNICA Las manifestaciones clínicas más comunes son: diarrea, vómitos, fiebre y dolor abdominal, que generalmente aparece de forma aguda. La diarrea viral suele ser de carácter acuoso y las heces no contienen moco, sangre ni leucocitos. Se consideran datos orientativos de diarrea bacteriana la fiebre alta, la presencia de sangre macroscópica en las heces, la ausencia de vómitos, el dolor abdominal y la afectación del sistema nervioso central. La pérdida importante de líquidos puede derivar en un cuadro de deshidratación. El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que representa el déficit de líquidos existente (leve, déficit de menos del 3%; moderada, 3%-9%; grave, más del 9%). Habitualmente se realiza una estimación mediante escalas clínicas que incluyen un conjunto de signos y síntomas (Tabla I). El dato más relevante de la ausencia de deshidratación es una diuresis normal. Los signos clínicos, independientemente asociados a deshidratación, más significativos son: pérdida de turgencia cutánea, respiración anormal, relleno capilar lento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alteración neurológica.
DIAGNÓSTICO En la mayoría de los niños con gastroenteritis aguda, el diagnóstico y la monitorización del tratamiento se realizan con valoración exclusivamente clínica, mediante una adecuada anamnesis y exploración física. La determinación de parámetros bioquímicos (electrólitos, glucosa, urea/creatinina y bicarbonato) se efectuará sólo en los casos de deshidratación grave, en aquellos casos cuya historia clínica o examen físico no coincide con un episodio habitual de diarrea y en aquéllos de rehidratación intravenosa. El conocimiento del agente causal no influye en el tratamiento, por lo que el estudio microbiológico estaría indicado sólo en determinadas circunstancias: inmunodeficiencias, diarrea mucosanguinolenta, diagnóstico dudoso, diarrea prolongada, sospecha de toxiinfección alimentaria, viaje reciente fuera del país. El estudio microbiológico habitual incluye pruebas de detección rápida de antígeno de rotavirus del grupo A, adenovirus y astrovirus (inmunocromatografía o aglutinación de látex) y coprocultivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aeromonas). 422
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Tabla I. Estimación del grado de deshidratación Pérdida de peso (%)
Deshidratación leve <3%
Deshidratación Deshidratación moderada 3%-9% grave >9%
Mucosas Disminución de la turgencia cutánea Depresión de la fontanela anterior Hundimiento del globo ocular Respiración
± –
+ ±
+ +
–
+
+/++
–
+
+
Normal
Profunda y rápida
Hipotensión Pulso radial
– Frecuencia y fuerza normales Normal
Profunda, posiblemente rápida + Rápido y débil
Perfusión de la piel Flujo de orina
Escaso
Fría
+ Rápido, débil, a veces impalpable Acrocianosis
Oliguria
Oliguria/anuria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay datos clínicos que deben hacer pensar en otras causas de diarrea aguda distintas a una gastroenteritis, como ocurre en la invaginación intestinal, el abdomen quirúrgico o el síndrome hemolítico-urémico. Estos signos serían: dolor a la palpación abdominal, palidez, ictericia, oligo/anuria, diarrea con sangre o afectación del estado general sin relación con el grado de deshidratación.
TRATAMIENTO Es exclusivamente sintomático: corrección de la deshidratación y recuperación nutricional.
Rehidratación y alimentación El método de elección es la rehidratación oral. La solución empleada debe seguir las recomendaciones establecidas (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition –ESPGHAN–, American Academy of 16. GASTROENTERITIS AGUDA
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Pediatrics –AAP–, Organización Mundial de la Salud –OMS–) y se aconseja la administración fraccionada en pequeñas cantidades, con una revaloración clínica transcurridas las 4 horas de rehidratación. Las escasas contraindicaciones de la rehidratación oral serían: deshidratación grave; afectación hemodinámica y/o disminución del nivel de conciencia; vómitos incoercibles o pérdidas fecales intensas; insuficiencia renal, un cuadro clínico potencialmente quirúrgico; fracaso previo de la rehidratación oral. Las directrices más recientes, para el manejo de la gastroenteritis aguda en niños europeos, han sido las elaboradas de forma conjunta por la ESPGHAN y la ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), así como la guía clínica británica NICE (National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health): • Rehidratación oral durante 3-4 horas en los niños con deshidratación levemoderada, seguida de reintroducción rápida de la alimentación habitual. • En los niños sin deshidratación, se opta por el mantenimiento de la alimentación habitual y el aporte de suplementos de solución rehidratante para compensar las pérdidas mantenidas. • Se aconseja el mantenimiento de la lactancia materna en todos los casos. • No se aconseja la utilización, en la mayoría de los niños, de una leche diluida, sin lactosa o de un hidrolizado de proteínas de leche de vaca. • No están indicadas las dietas astringentes. Sólo es necesario restringir las bebidas con gran contenido de azúcar. La OMS y la UNICEF recomiendan, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento con cinc para todos los niños con diarrea. No se ha demostrado el efecto beneficioso en los niños con buen estado de nutrición. Algunos probióticos muestran un beneficio clínico moderado en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en los lactantes y niños pequeños. Este efecto depende de la cepa (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii tienen una eficacia comprobada); de la dosis (mayor para dosis >1010 UFC); y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana. Son más eficaces administrados de forma precoz y en los niños que viven en países industrializados. El tratamiento farmacológico, en general, no está indicado. Se admite la eficacia del racecadotrilo en el tratamiento sintomático de la diarrea, siempre asociado a la rehidratación oral, y la posible utilidad, en algunos casos de vómitos intensos, del ondansetron, que puede ser eficaz en ocasiones al disminuir los vómitos y limitar el ingreso hospitalario. Respecto a la indicación de antibióticos, al ser la diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso autolimitado en la mayoría de los casos, sólo estaría justificada en la gastroenteritis bacteriana para determinados patógenos o situaciones clínicas como: 424
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• Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos por E. coli enteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, G. lamblia o Vibrio cholerae. • Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz; por Yersinia, en los casos de enfermedad grave; y por Salmonella, en los inmunocomprometidos y en todo paciente menor de 3 meses. • Infecciones extraintestinales (bacteriemia o infecciones focales). El antibiótico de elección sería, según el agente implicado, ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol o amoxicilina (Salmonellla); ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol o cefalosporinas de 3.ª generación (Shigella), doxiciclina (V. cholerae) , metronidazol (Clostridium) , eritromicina o azitromicina (Campylobacter) y quinolonas como tratamiento alternativo en determinados casos.
CRITERIOS DE INGRESO Debe considerarse el ingreso hospitalario en aquellos pacientes con una deshidratación grave o en situaciones de contraindicación o fracaso de la rehidratación oral, así como en aquellos casos en que no se pueda garantizar un cuidado adecuado en el domicilio. Los niños con deshidratación leve-moderada deberían ser observados en el hospital durante un periodo de al menos 6 horas para asegurar una adecuada rehidratación (3-4 horas) y un mantenimiento de la hidratación (2-3 horas).
INDICACIONES DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Todo paciente con síntomas o signos de deshidratación moderada-grave o afectación del estado general. En los casos de deshidratación leve se podría, según la infraestructura y los recursos disponibles, realizar la rehidratación oral y evaluar la misma en el centro de salud. En los niños con elevado riesgo de deshidratación, menores de 6 meses o con numerosas deposiciones líquidas o vómitos, habría que considerar la derivación para observación, asegurando el mantenimiento de la hidratación.
COMPLICACIONES Aunque, en general, la gastroenteritis infecciosa es un proceso leve y autolimitado, la deshidratación es la principal complicación. En los primeros años de vida hay mayor riesgo de malnutrición y también puede producirse una diarrea prolongada por intolerancia transitoria a la lactosa, sensibilización a las proteínas de la leche de vaca o contaminación bacteriana de los tramos altos del intestino delgado. 16. GASTROENTERITIS AGUDA
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BIBLIOGRAFÍA • Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 Suppl. 2: S81-S122. • Khana R, Lakhanpaul M, Burman-Roy S, Murphy MS. Guideline Development group and the technical team. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. BMJ 2009; 338: b1350 • King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21; 52 (RR-16): 1-16. • WHO/UNICEF Joint Statement: clinical management of acute ciarrhea. The United Nations Children´s Fund/World Health Organization 2004. WHO/FCH/CAH/04.7.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Tratamiento de la diarrea aguda Gastroenteritis
Valoración de la deshidratación
No
Leve/moderada
Factores de riesgo: • Menor de 6 meses de edad • Gran número de deposiciones y/o vómitos
Grave
• Rehidratación oral • Valoración
• Rehidratación iv • Hospitalización
Normal No
Sí Observación
Alimentación habitual SRO
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Alimentación habitual SRO (10 mL/kg/deposición)
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17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO 17.1 INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
M. M. Tolín Hernani, T. Fernández López, N. Gil Villanueva, C. Sánchez Sánchez PUNTOS CLAVE • La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) (HP) es una infección crónica frecuente. • La infección asintomática es la presentación más frecuente y el dolor abdominal la principal manifestación. • Existen numerosos métodos de diagnóstico, pero la endoscopia es una prueba fundamental para el mismo. • La existencia de infección por HP no significa indicación de tratamiento erradicador.
DEFINICIÓN HP es un microorganismo espiral gramnegativo que recubre las células del epitelio mucoso del estómago. En el medio ácido gástrico produce ureasa, que transforma la urea en amoniaco y bicarbonato, lo que neutraliza el ácido creando un microambiente apto para su supervivencia. H. pylori se relaciona con múltiples trastornos, especialmente con patología digestiva, y es el factor etiológico principal de enfermedad ulcerosa gastroduodenal, gastritis crónica tipo B y distintos tipos de cáncer digestivo (adenocarcinoma y linfoma tipo MALT).
EPIDEMIOLOGÍA El principal reservorio de la infección es el ser humano. Se trata de una de las causas más frecuentes de infección crónica, que llega a afectar a cerca del 50% de la población en los países desarrollados (prevalencia en niños escolares en España del 22%) y del 90% en los países del tercer mundo. En los últimos diez años, se ha observado una disminución de la prevalencia de la infección, tanto en pacientes pediátricos como en adultos. 427
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La infección por H. pylori casi siempre se adquiere durante la infancia, antes de los 15 años en un 70% de los casos que se producen en los países desarrollados. La prevalencia de la infección aumenta con la edad. Se han encontrado varios factores que determinan la colonización por H. pylori, como la virulencia del microorganismo, la susceptibilidad del huésped y las condiciones ambientales (estrato socioeconómico bajo, hacinamiento, condiciones higiénicas deficientes, zonas geográficas deprimidas, agregación intrafamiliar). Por otro lado, existen ciertos factores protectores frente a la infección: lactancia materna exclusiva durante más de 4 meses y alto nivel socioeconómico.
Vías de transmisión • Persona-persona (madre/padre-hijo). • Fecal-oral (países en vías de desarrollo). • Oral-oral (aislamiento en saliva y placa dental). • Gastro-oral (por vómitos).
ETIOPATOGENIA H. pylori produce afectación de la mucosa gástrica mediante la producción de proteasa, lipasas y citotoxinas (VacA y CagA), que son el mayor factor de virulencia. CagA se ha aislado más en individuos con úlcera gastroduodenal y cáncer, y su frecuencia es más alta en los adultos, lo que explicaría la menor incidencia de estas manifestaciones en los niños. En los niños, la infección por HP tiene características propias: mayor nodularidad antral en el estómago y menor respuesta activa de neutrófilos.
CLÍNICA La infección asintomática es la presentación más común. La manifestación clínica más habitual es el dolor abdominal epigástrico o periumbilical, y en un tercio de los casos puede acompañarse de vómitos. Menos frecuente es la aparición de anorexia, pirosis, pérdida de peso y plenitud posprandial. Muchos estudios siguen investigando la asociación con algunas manifestaciones extraintestinales, como anemia ferropénica, talla baja o púrpura trombocitopénica idiopática, estas dos últimas aún por demostrar.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico del HP en los niños puede hacerse con métodos indirectos, como el test del aliento con urea marcada, los métodos serológicos y la detección de antígeno en heces. Sin embargo, la realización de endoscopia alta es necesaria para conocer las consecuencias de la infección por HP (véase el Algoritmo). 428
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Endoscopia Permite la visualización directa de la zona afecta, y la nodularidad de la mucosa es un hallazgo muy sugestivo de infección por HP. Existe la posibilidad de realizar in situ la prueba rápida de la ureasa (sensibilidad y especificidad >90%), toma de biopsias para examen histológico, cultivo y antibiograma (estudio de resistencias).
Test de aliento con urea marcada El HP hidroliza urea marcada con C13 que se administra al paciente, liberándose CO2 marcado mediante la espiración. Es el test indicado para la monitorización tras el tratamiento. Se consideran positivos los resultados superiores a 4% de C13 en aire espirado. Tanto en este test como en el test rápido de la ureasa pueden producirse falsos negativos con tratamiento antibiótico previo, bismuto o IBP (inhibidores de la bomba de protones).
Serología Es poco sensible en los niños. No sirve para el control postratamiento.
Antígenos en heces De fácil obtención de muestra en la población pediátrica, muestra sensibilidad y especificidad similares a otras pruebas en el diagnóstico inicial. No es un método válido para la monitorización de la erradicación (Tabla I). Tabla I. Indicaciones de pruebas diagnósticas Indicado • Úlcera duodenal o gástrica activa • Antecedentes de úlcera péptica y HP+ • Familiar de primer grado con cáncer gástrico • Gastritis atrófica con metaplasia intestinal • Linfoma MALT de bajo grado No indicado actualmente • Dolor abdominal recurrente • Gastritis crónica en ausencia de úlcera péptica • Otras entidades: ERGE, retraso del crecimiento, enfermedades extradigestivas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal, como el reflujo gastroesofágico, el dolor abdominal recurrente, las alteraciones del hábito intestinal o las intolerancias alimenticias. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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TRATAMIENTO El tratamiento erradicador en niños se recomienda cuando exista infección activa por HP y síntomas gastrointestinales (Tablas II-V). Tabla II. Sensibilidad y especificidad para los diferentes test diagnósticos Test diagnósticos
Sensibilidad
Especificidad
Biopsia Test de la ureasa Test del aliento Serología
100% 80% 100% <6 años: 60% >6 años: 85% 80%-90%
100% 90% 100% 90%
Antígenos en heces
75%-95%
Tabla III. Indicaciones de tratamiento Indicación clara • Úlcera duodenal o gástrica activa • Linfoma MALT • Gastritis atrófica con metaplasia Valoración individual • Gastritis sin úlcera péptica (no parece aportar beneficios en cuanto a los síntomas) No indicado • Dolor abdominal recurrente • Dispepsia no ulcerosa • Asintomáticos
Las pautas de tratamiento recomendadas se basan en una triple terapia con IBP o citrato de bismuto más una doble antibioterapia con amoxicilina y claritromicina/metronidazol durante 1 ó 2 semanas. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos estudios en los que se añade al tratamiento con triple terapia un 430
Tabla IV. Fármacos y dosis Fármaco
Dosis
Omeprazol Bismuto
20 mg/d, 1 dosis 120 mg/12 h si peso <35 kg 240 mg/12 h si peso >35 kg Amoxicilina 50 mg/kg/d, 2-3 dosis Claritromicina 20 mg/kg/d, 2-3 dosis Metronidazol 20 mg/kg/d, 2 dosis SECCIÓN 6. A. INFECCIONES DE LA COMUNIDAD
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Tabla V. Pautas de tratamiento Tratamiento
Duración
Porcentaje de erradicación
IC
OME + MET + AMO OME + CLA + AMO OME + CLA + MET1 BIS + CLA + MET BIS + AMO + MET
Mínimo 7 días Mínimo 7 días Mínimo 7 días Mínimo 7 días Mínimo 7 días
66% 61% 95% 73% 80%
55-76 53-68 75-100 58-85 68-90
1 Se reserva como tratamiento de segunda línea para evitar resistencias. El más utilizado es OME + AMO + MET.
agente probiótico y/o lactoferrina, consiguiéndose una disminución significativa de los efectos adversos y, en algunos casos, un aumento en la tasa de erradicación tras el tratamiento. La eficacia de la triple terapia se ha visto disminuida en los últimos años debido al aumento de las resistencias a los antibióticos. Por esto, las tasas de resistencias deben ser monitorizadas y los regímenes de tratamiento deberían ser modificados de forma acorde a éstas. En España, se ha observado mayor índice de resistencia a la claritromicina en los niños menores de 8 años (20%), por lo que quizá, en este grupo de edad, estaría indicado el tratamiento con metronidazol.
COMPLICACIONES Los pacientes infectados por HP tienen predisposición para el desarrollo de linfoma MALT y otras lesiones precancerosas, aunque no se ha constatado ningún caso de adenocarcinoma gástrico asociado a HP.
BIBLIOGRAFÍA • Gold BD, Colleti R, Abbott M, et al. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2000; 31: 490-7. • Szajewska H, Albrecht P, Topczewska-Cabanek A. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial: effect of lactobacillus GG supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008; 48: 431-6. • Egan BJ, Marzio L, O´Connnor H, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection 2008; 13: 35-40. • Daugule I, Rowland M. Helicobacter pylori infection in children 2008; 13: 41-6. • Malfertheiner P, Mégraud F, O´Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection -The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-80.
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Páginas web de interés • http://www.helico.com. • http://www.helicobacter.org/. • http://www.hpylori.com.au/. • http://www.helicobacterspain.com.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Clínica sugestiva de Helicobacter pylori
Endoscopia con toma de biopsia (histología, cultivo y antibiograma) Test rápido de la ureasa HP+
HP–
Tratamiento (véase la Tabla II)
Control tras el tratamiento: test del aliento urea-C13 (4-8 semanas tras el fin del tratamiento)
Otros estudios
Positivo
Negativo
Síntomas
Segundo tratamiento según antibiograma
Sin síntomas
Ulcus previo
Sin ulcus previo
Síntomas
Sin síntomas
Sin tratamiento Otros estudios
Alta
Sin tratamiento Control clínico
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17.2 PANCREATITIS AGUDA EN LA INFANCIA
M. C. Martínez López, M. C. Miranda Herrero, C. Sánchez Sánchez, M. Crespo Medina PUNTOS CLAVE • Es poco frecuente en la edad pediátrica y, generalmente, tiene buen pronóstico. • Se debe sospechar ante un dolor abdominal con aumento de la amilasa, la lipasa y los RFA (reactantes de fase aguda), y ante una ecografía pancreática con hipoecogenicidad y aumento del tamaño pancreático. • Siempre requiere ingreso hospitalario. • Es necesario prescribir tratamiento de sostén, analgesia, nutrición y reposo pancreático.
DEFINICIÓN Proceso agudo inflamatorio del páncreas con afectación variable del tejido peripancreático y de órganos y sistemas alejados, que se produce por activación, liberación al intersticio y autodigestión de la glándula por sus propias enzimas.
Clasificación Se clasifica en: • Pancreatitis aguda leve (edematosa-intersticial): edema intersticial y necrosis de la grasa peripancreática con escasa repercusión sistémica. • Pancreatitis aguda grave (necrótico-hemorrágica): intensa necrosis de la grasa intra- y peripancreática, con necrosis del parénquima y hemorragias. Existe afectación sistémica y mayor riesgo de complicaciones.
EPIDEMIOLOGÍA Es muy poco frecuente en niños, con una incidencia aproximada de 1/50.000. No existen diferencias en cuanto al sexo. Un 10%-20% desarrollará una forma grave (mortalidad del 50%).
ETIOLOGÍA Existe una gran variedad de agentes etiológicos y predisponentes; los más frecuentes son los secundarios a infecciones y las alteraciones mecánico-estructurales (Tablas I y II). 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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Tabla I. Etiología de la pancreatitis aguda en la infancia Enfermedades sistémicas (20%) • Enfermedades inflamatorias y vasculitis • Sepsis, shock y abdomen agudo Mecánico-estructurales (25%) • Traumatismo, perforación
• Trasplante, Kawasaki, Schönlein-Henoch
• Anomalías de la vía digestiva
Idiopática (20%-25%) Metabólica (10%) • Hiperlipemias • Hipercalcemia • Malnutrición • Fibrosis quística Fármacos y tóxicos (3%)
• Fallo renal • Diabetes (cetoacidosis) • Acidemias orgánicas
Hereditaria (2%) Infecciones (15%)
Tabla II. Agentes infecciosos asociados a pancreatitis aguda Bacterias
Virus
Parásitos
Salmonella tiphy Mycoplasma pneumoniae Micobacterium tuberculosis Parotiditis2 Echovirus Influenza A y B3 Rotavirus Varicela-zóster3 VHA, B y C Plasmodium falciparum Clonorcis sinensis5 Echinococcus granulosus5
Escherichia coli1 Leptospira Coxsackie B VEB, CMV Adenovirus VIH4 Rubéola
Ascaris lumbricoides5 Cryptosporidium parvum
1 Verocitotoxina de E. coli O157H7 asociado a síndrome hemolítico urémico. 2 Hiperamilasemia secundaria muy frecuente. Es necesaria la prueba de imagen en el diagnóstico. 3 Asociado a síndrome de Reye. 4 Por el virus per se, la medicación, infecciones concomitantes. 5 Por obstrucción de los conductos biliares y pancreáticos.
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CLÍNICA Se manifiesta con dolor abdominal (hasta en el 70% de los casos). Es trasfixiante y continuo en el área del epimesogastrio o periumbilical, irradiado hacia la espalda, el pecho o los flancos (en cinturón) que desencadena una postura antiálgica en flexión. Empeora con la ingesta, lo que provoca rechazo a la misma. Se acompaña de distensión abdominal, disminución de los ruidos hidroaéreos e hiperestesia cutánea (zona de Head y Katsch), náuseas y vómitos persistentes sin aliviar el dolor, la fiebre (30%) y la deshidratación en las primeras 24-48 horas por intensificación del proceso. En la pancreatitis aguda grave se puede desencadenar un cuadro de shock con fiebre elevada, ictericia, hipocalcemia, ascitis o derrame pleural. Pueden aparecer los signos de Cullen (coloración cianótica periumbilical) y de Grey-Turner (coloración cianótica en los flancos), infrecuentes en los niños.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, los signos clínicos objetivables en la exploración y la confirmación mediante estudios analíticos y de imagen (Tabla III).
TRATAMIENTO Manejo del dolor • Se administra meperidina iv 6 mg/kg/d en 4 dosis (de elección). La morfina está contraindicada. • Se administran metamizol, pirazolonas o ketorolaco en las pancreatitis leves o moderadas (tratamiento de segunda línea).
Reposición hidroelectrolítica, manejo de la hiperglucemia y de la hipocalcemia • Manejo de la hiperglucemia (no es preciso si es menor de 250 mg). • Manejo de la hipocalcemia (con gluconato cálcico al 10%).
Soporte nutricional Se administra nutrición parenteral total sólo en las formas graves. La nutrición enteral nasoyeyunal parece una alternativa igual de segura y bien tolerada, y reduce el riesgo de complicaciones sépticas.
Reposo pancreático • Se establece una dieta absoluta y se debe reintroducir la alimentación antes de las primeras 72 horas. • Se coloca aspiración nasogástrica en los casos graves y mientras exista íleo, distensión abdominal o vómitos. Esta medida es discutible en el resto de las situaciones. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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Tabla III. Diagnóstico de pancreatitis aguda en la infancia Laboratorio
Imagen
Enzimas pancreáticas: • Valores 3 veces por encima de lo normal. Sensibilidad y especificidad de ambas juntas 90%-95%. • 15% valores normales t determinar el tripsinógeno por radioinmunoensayo. • No tiene valor pronóstico. Su normalización equivale a la curación. • Amilasa pancreática (sensibilidad y especificidad 80%-90%): – Aumenta en los 4-6 primeros días (en orina permanece más tiempo elevada). – También está elevada en la parotiditis, la obstrucción intestinal o del conducto salivar, biliar o pancreático, el ulcus perforado, la apendicitis, la isquemia mesentérica, el tumor ovárico o pancreático, la fibrosis quística, las quemaduras. – Isoamilasa pancreática: el 40% de la amilasa total es pancreática. Hay 3 isoenzimas, pero sólo el P3 está aumentado de forma constante. • Lipasa pancreática (sensibilidad y especificidad del 95%): – Se mantiene elevada 8 a 14 días más que la amilasa. – También aumenta en la parotiditis, el ulcus péptico, la perforación intestinal. Otros • Aumento de RFA: leucocitosis, procalcitonina, proteína C reactiva. • Signos de hemoconcentración, coagulopatía. • Hiperglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento de las enzimas hepáticas. • Radiografía de tórax: hallazgos inespecíficos. • Radiografía de abdomen: escaso valor diagnóstico. Es útil en el diagnóstico diferencial de las abdominalgias. • Tránsito esofagastroduodenal: existen signos indirectos de aumento de tamaño e inflamación pancreática. (continúa)
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Tabla III. Diagnóstico de pancreatitis aguda en la infancia (continuación) Imagen
• Ecografía abdominal (de elección): – Se debe realizar en las primeras 24-48 horas. – El 20% es normal al principio: se debe repetir a las 2-4 semanas del episodio agudo para el diagnóstico y seguimiento de las complicaciones. Informa sobre el tamaño y la ecogenicidad, las calcificaciones, los pseudoquistes, los abscesos y la dilatación de los conductos. • TAC (de elección): – Muestra mayor rendimiento entre el tercer y el décimo días. – Sirve en la evaluación de la extensión, la necrosis macroscópica o el compromiso vascular. • CPRE: – Es urgente en los pacientes con litiasis y criterios de gravedad. – Se realiza de forma diferida para la evaluación de las causas menos comunes de pancreatitis. – Terapéutica: se utiliza para realizar esfinterotomía, dilatación con balón, stents, drenajes y cálculos. – Está contraindicada en las pancreatitis no resueltas, los pseudoquistes o los abscesos. • CPRM: no es invasiva, pero no tiene capacidad intervencionista. • Ecografía endoscópica (se usa poco en los niños). • ANGIO-TAC (se usa poco en los niños).
Otros
• Estudio genético: en las pancreatitis recurrentes con historia familiar.
Antibióticos No están indicados profilácticamente, salvo en las formas graves o con necrosis y en las de origen biliar. La antibioterapia de elección, así como la duración del tratamiento, son temas controvertidos. Según algunos estudios, los carbapenem parecen ser eficaces y alcanzan buenas concentraciones en el árbol biliar. Se deben cubrir los gérmenes gramnegativos, anaerobios y los enterococos. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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Cirugía Es el tratamiento de elección en el caso de: diagnóstico dudoso de pancreatitis aguda; descompresión del conducto pancreático o del conducto biliar común; corrección de complicaciones abdominales (quistes, abscesos); en el caso de una pancreatitis aguda necrotizante (mejorar las condiciones locales, eliminar zonas).
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) (Tabla III) Se realiza de forma aguda cuando existe litiasis o el cuadro es agudo, y posteriormente en los casos no agudos para determinar la etiología.
CRITERIOS DE INGRESO La situación debe valorarse por el especialista. Se ingresará al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos si, en las primeras 24-48 horas, aparecen síntomas de gravedad (véase la Tabla IV).
PRONÓSTICO, EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
Tabla IV. Criterios de ingreso en la UCIP Clínicos
Laboratorio
Complicaciones Shock Hemorragia Insuficiencia renal Edema pulmonar Hipotensión Alteraciones de la homeostasis Coma
Hiperglucemia Hipocalcemia Hipoxemia Hipoproteinemia Aumento de BUN Alteración del tiempo de protrombina Caída del hematocrito Leucocitosis Aumento de proteína C reactiva, PCT, elastasa leucocitaria o péptido activador del tripsinógeno
• La mayoría de los casos tienen buen pronóstico y sin complicaciones. Cursan de forma leve y autolimitada, y permiten el alta hospitalaria en 7-10 días. • El 10%-20% evoluciona de forma grave, con una mortalidad del 5% al 10% (cumplen 3 o más criterios de Ranson modificados para el niño; Tablas V y VI). • En las pancreatitis secundarias a enfermedades sistémicas, la evolución depende de la enfermedad de base.
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Tabla V. Criterios de gravedad de Ranson modificados Al ingreso
A las 48 horas
Edad <2 años Leucocitos >16.000 x mm3 LDH >350 UI Glucosa >200 mg/dL GOT >250 UI
Descenso del Hto >10% Aumento del BUN >5 mg/dL Calcio <7,5 mg/dL PaO2 <60 mm Hg Déficit de bases >4 mmol/L Secuestro de líquidos >80 mL/kg
Tabla VI. Complicaciones de la pancreatitis aguda en la infancia Sistémicas • Alteraciones bioquímicas: hipocalcemia, hiperglucemia, hiperlipidemia, acidosis, hiperpotasemia, hipomagnesemia • Fallo circulatorio • Fallo renal • Fallo respiratorio • Gastrointestinales: íleo paralítico, úlcera de estrés, hemorragia • Hepático-biliar: obstrucción o compresión del conducto biliar, fallo hepático primario, trombosis de la vena hepática o la vena porta • Hematológicas: CID, hemólisis, sepsis • Neurológicas: psicosis, coma, encefalitis, edema cerebral
Locales • Pseudoquiste: resolución sin intervención en el 50%; drenaje: si el diámetro >5-6 cm o produce dolor, hemorragia, o compresión de otros órganos o se infecta • Absceso pancreático: mortalidad del 100% si no se drena • Necrosis pancreática: en las 2 primeras semanas. TAC, técnica diagnóstica de elección. Puede ser estéril o infectada (desbridamiento quirúrgico precoz) • Fístulas: se deben sospechar si hay ascitis y/o derrame pleural. En las externas, se deben evaluar mediante fistulograma/internas (por CPRE)
BIBLIOGRAFÍA • Álvarez Calatayud G, Bermejo F, Morales JL, et al. Acute pancreatitis in children. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 45-8. • Vilar P, García JI. Pancreatitis en el niño, protocolos de gastroenterología, http://www. aeped.es/protocolos/gastroentero. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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• Casanova M, Paul S, Rodríguez IM, Mariño A, Bulo MP, Casanova M. Pancreatitis en el niño. Revisiones. Vox paediatrica 1999; 2.2: 191-200. • Walker W, Durie P, Hamilton J, Walker-Smith J, Watkins J. En: Pediatric Gastrointestinal Disease. 3th edition. Ed. Saunder 2000: 1321-44.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Dolor abdominal típico +/- náuseas, vómitos, anorexia +/- fiebre Sí
No
Analítica: hemograma, bioquímica (función hepática y renal, iones, glucemia, amilasa pancreática, lipasa, proteína C reactiva, procalcitonina sérica)
Diagnóstico diferencial
Amilasa y lipasa HH Reactantes de fase aguda
Dolor abdominal Hiperamilasemia Aumento de la lipasa
No
Sí
Ecografía y/o TAC
Clínica muy sugestiva
Hallazgos compatibles
Ingreso y tratamiento
• Analgesia: meperidina • Soporte nutricional • Reposo pancreático • Graves: imipenen (60-100 mg/kg iv >40 kg; 500 mg/8-12 h im o 0,5-1 g/6-8 h iv) • Tratamiento de las complicaciones • Tratamiento de enfermedad de base
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Criterios de gravedad
Sí
No
UCIP
Planta
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17.3 COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDAS
M. Hernando Puente, D. Peláez Mata, J. L. Morales Pérez PUNTOS CLAVE • La sospecha clínica y la analítica nos sugieren el diagnóstico, aunque la ecografía es el método de elección. • Todos los pacientes deben ser hospitalizados. • El tratamiento antibiótico previene las complicaciones. • Es importante consultar al cirujano pediátrico.
DEFINICIÓN • Colecistitis: inflamación aguda de la mucosa de la vesícula biliar que puede estar producida por la obstrucción del conducto cístico por un cálculo (litiásica) o por una infección primaria en ausencia de cálculos (alitiásica). • Colangitis: infección grave del sistema biliar, intra- y extrahepático, debida generalmente a una obstrucción que favorece el paso ascendente de las bacterias a la circulación portal y linfática.
EPIDEMIOLOGÍA Es una causa poco frecuente de dolor abdominal agudo en los niños (1,3 casos en niños por cada 1.000 en adultos). Puede afectar a cualquier grupo de edad y predomina en el sexo masculino (relación 5:2). Existen diversos factores de riesgo que deben tenerse en cuenta para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoces (Tabla I).
Tabla I. Factores de riesgo asociados Sepsis/shock Ayuno prolongado Deshidratación Nutrición parenteral total Grandes quemados Politraumatizados
17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
Cirugía mayor Transfusiones múltiples Hemólisis crónica Cirrosis Hepatopatías colestáticas
Resección ileal Malformaciones biliares Lupus eritematoso Vasculitis Kawasaki Fibrosis quística
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CLÍNICA Cursa con dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, que aumenta con la inspiración profunda (signo de Murphy). Se puede acompañar de fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y, menos frecuentemente, de ictericia y masa dolorosa palpable en el hipocondrio derecho.
ETIOLOGÍA (TABLA II) Tabla II. Microorganismos causales según el tipo de patología Situaciones clínicas
Microorganismos frecuentes
Microorganismos poco frecuentes
Colecistitis o colangitis aguda simple
Escherichia coli Klebsiella
Colecistitis enfisematosa o en pacientes con anastomosis biliodigestiva Colecistitis tras CPRE
Escherichia coli Klebsiella Anaerobios
Salmonella Otros gérmenes1 Parásitos2 Otras enterobacterias
Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Colecistitis asociada E. coli a derivación biliar externa Klebsiella o endoprótesis Enterococcus faecalis y tratamiento previo con antibióticos
Otras enterobacterias
Staphylococcus Otras enterobacterias P. aeruginosa Candida
Vibrio, Aeromonas, Campylobacter, Plesiomonas shigelloides, Listeria monocytogenes, Streptococcus milleri, Streptococcus bovis y Streptococcus pyogenes, y en pacientes VIH (CMV, Criptosporidium parvum y Mycrosporidium). 2 Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Echinococcus granulosus, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus, O. viverrini. La colangitis suele deberse a infección bacteriana secundaria a la obstrucción producida por el parásito. 1
DIAGNÓSTICO • Se basa en la sospecha clínica, junto con la analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, pruebas de función hepática, hemocultivo). • Ecografía: es el método diagnóstico de elección, ya que es accesible y posee una sensibilidad del 95%. Valora el aumento del tamaño de la vesícula, la presencia de líquido perivesicular y el engrosamiento de la pared, y permite evaluar la presencia de litiasis y dilatación de la vía biliar. 442
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• Radiografía simple de abdomen: permite ver los cálculos biliares (15%-20% son radioopacos) o gas en la pared vesicular o el árbol biliar. • Cultivo de bilis: se realiza en el caso de drenaje de la vía biliar o de una colecistectomía. • TC abdominal: se utiliza para el diagnóstico de las complicaciones y anomalías asociadas de la vía biliar. • Gammagrafía con Tc-HIDA: sirve para ver la permeabilidad de la vía biliar. • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: la CPRE está indicada si se requiere un drenaje inmediato de la vía biliar; ofrece imágenes precisas de la vía biliar y su contenido.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con otras causas de dolor abdominal agudo: pancreatitis, apendicitis, invaginación, malrotación, vólvulo, hernia incarcerada, obstrucción, bridas, patología ovárica, etc.
TRATAMIENTO • Medidas generales: todos los pacientes con colecistitis o colangitis aguda deben ser hospitalizados; se debe establecer dieta absoluta; se lleva a cabo reposición hidroelectrolítica mediante fluidoterapia intravenosa en función del ionograma; es necesaria la descompresión nasogástrica; se prescribe analgesia intravenosa (meperidina). • Tratamiento antibiótico: es conveniente iniciarlo precozmente (disminuye las complicaciones) y prolongarlo de 7 a 14 días (Tabla III). • Tratamiento quirúrgico: aunque el tratamiento de elección es conservador, existen algunas indicaciones quirúrgicas: – Colecistitis litiásica no complicada: está indicada la colecistectomía electiva, preferentemente en las primeras 72 horas tras el inicio del cuadro clínico. – Colecistitis enfisematosa, empiema o perforación: es necesaria la cirugía urgente. – Colangitis en pacientes con shock, falta de respuesta clínica o empeoramiento: drenaje urgente de la vía biliar por vía endoscópica (CPRE) valorando la colocación de endoprótesis y, si ésta falla, drenaje percutáneo o cirugía.
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son factores determinantes para disminuir la morbimortalidad de estos cuadros. En niños, el tratamiento, inicialmente conservador, acompañado de una estrecha monitorización clínica y analítica, es seguro y eficaz. Se debe sospechar la existencia de complicaciones ante una mala respuesta al tratamiento acompañada de deterioro clínico y/o analítico. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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Tabla III. Tratamiento antimicrobiano empírico Situaciones clínicas
Tratamiento de elección Alternativas
Colecistitis o colangitis aguda simple
Amoxicilina-clavulánico iv 100 mg/kg/d c/8 h
Colecistitis enfisematosa o en pacientes con anastomosis biliodigestiva Colecistitis tras CPRE
Cefotaxima iv 150 mg/kg/d c/8 h + clindamicina iv 30 mg/kg/d c/8 h
Colecistitis asociada a derivación biliar externa o endoprótesis y tratamiento previo con antibióticos
Cefotaxima iv 100-150 mg/kg/d c/8 h Ceftriaxona iv 75100 mg/kg/d c/12-24 h Meropenem iv 40-80 mg/kg/d c/8 h Cefotaxima + metronidazol
Ceftazidima iv 100-150 mg/kg/d c/8 h Cefepime iv 100-150 mg/kg/d c/8 h Imipenem iv 40-60 mg/kg/d c/6-8 h
Meropenem iv 40-80 mg/kg/d c/8 h + amicacina iv 5-20 mg/kg/d c/12-24 h Ceftazidima + vancomicina
Las más frecuentes son necrosis, empiema y perforación (abceso perivesicular o peritonitis). En caso de litiasis, puede producirse la obstrucción de la vía biliar por la migración del cálculo.
BIBLIOGRAFÍA • Núñez Cuadros E, García Martín FJ. Colecistitis y colangitis. En: Moreno Pérez D, Mellado Peña MJ, Ramos Amador JT. Infectología pediátrica. Guía de actuación diagnóstico-terapéutico 2007: 49-50. • García Martín FJ, Moreno Pérez D. Colecistitis y colangitis. En: De Arístegui J, Corretger JM, Fortuny C, Gatell JM, Mensa J. Guía de terapéutica antimicrobiana en Pediatría. 2.ª ed. Ediciones Antares 2007: 35-8. • Shaffer EA. Gallbladder disease. En: Walter WA, Durie PR, Hamilton JR, Walter-Smith JA, Watkins JB. Pediatric Gastrointestinal Disease. 3.ª edición. Saunder 2000: 1303-8. • Mustafa I, Zarina H, Sari A, Ahmetoglu A. Acute acalculous cholecystitis in children: diagnosis and treatment. J Pediatr Surg 2002; 1: 36-9.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica Anamnesis y exploración física (dolor abdominal agudo, fiebre, ictericia) Valorar factores de riesgo predisponentes
Analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, pruebas de función hepática) Ecografía abdominal
En casos seleccionados • TC abdominal • Gammagrafía con Tc-HIDA
Ingreso hospitalario • Monitorización • Reposo digestivo • Descompresión nasogástrica • Analgesia intravenosa • Antibioterapia empírica
Evolución favorable
Litiasis
Sin litiasis
Cirugía electiva (colecistectomía laparoscópica)
Manejo conservador
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Empeoramiento clínico/analítico/ecográfico
Descartar complicaciones Cirugía urgente (laparotomía) o derivación biliar (CPRE o colecistostomía)
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17.4 HEPATITIS VÍRICA
A. Pereda Pérez, S. Negre Policarpo PUNTOS CLAVE • Infección sistémica que afecta predominantemente al hígado. • Está producida por virus hepatotrópicos (virus de la hepatitis A, B, C, D y E [VHA, VHB, VHC, VHD y VHE]). • Se manifiesta con síntomas y signos clínicos, alteraciones bioquímicas y serología positiva. • Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar a la cronicidad. • En la mayoría de los casos, el tratamiento debe ser de apoyo y no requiere de ingreso hospitalario ni de medicación.
DEFINICIÓN El término hepatitis implica la lesión del hepatocito, incluyendo necrosis, que conduce a hiperemia y edema, y se manifiesta clínicamente por aumento del tamaño y de la sensibilidad hepática, ocasionando anorexia y malestar y, en los casos severos, trastornos hemorrágicos y coma. La mayoría de las veces se acompaña de alteración de la bioquímica (Tablas I-III) sanguínea. En el diagnóstico, si es posible, se debe determinar la etiología. Presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas y puede presentarse con y sin ictericia.
EPIDEMIOLOGÍA La infección por VHA es la más frecuente en el mundo (1,4 millones de nuevos casos al año). La mayoría de las personas mayores de 20 años presentan anticuerpos frente al VHA. La prevalencia de VHB, en España, es de 1%-1,5% (aproximadamente, 400.000 afectados), y actualmente se encuentra en descenso por la vacunación masiva. La prevalencia en España de la infección por VHC ronda el 2% (unos 800.000 afectados).
HEPATITIS POR VIRUS A (HVA) AGUDA Definición Necrosis aguda e inflamación del hígado producida por el VHA.
Clínica Tiene un periodo de incubación de 15-45 días con transmisión fecal-oral. Afecta predominantemente a los niños en las áreas endémicas. Habitualmente, en los pa446
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Tabla I. Bioquímica hepática habitual Bioquímica
Implicación clínica
Alanina aminotransferasa (ALT, GPT) Aspartato aminotransferasa (AST, GOT) Bilirrubina
Lesión hepatocelular Lesión hepatocelular Colestasis, trastorno de la coagulación u obstrucción biliar Colestasis, enfermedad infiltrativa u obstrucción biliar Función de síntesis Función de síntesis Colestasis u obstrucción biliar Colestasis u obstrucción biliar Colestasis u obstrucción biliar Daño hepatocelular. No específico de enfermedad hepática
Fosfatasa alcalina Tiempo de protrombina Albúmina Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) Ácidos biliares 5’-nucleotidasa Lactato deshidrogenasa (LDH)
Tabla II. Etiología de aumento moderado de ALT o AST (<5 veces el valor normal) Origen
Etiología
Hepático Hepatitis crónica B con predominio de ALT Hepatitis crónica C Hepatitis aguda viral (A-E, VEB, CMV) Esteatosis/esteatohepatitis Hemocromatosis Fármacos/tóxicos Hepatitis autoinmune Déficit de αg-antitripsina Enfermedad de Wilson Enfermedad celiaca Hepático Lesión por alcohol con predominio de AST Esteatosis/esteatohepatitis Cirrosis No hepático Hemólisis Miopatía Enfermedad tiroidea Ejercicio extenuante Macro-AST
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Tabla III. Etiología de aumento severo de ALT o AST (>15 veces el valor normal) Origen
Etiología
Hepático
Hepatitis viral aguda Fármacos/tóxicos Hepatitis isquémica Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson Obstrucción aguda del ducto biliar Síndrome de Budd-Chiari agudo Ligadura de la arteria hepática
Tabla IV Estadios de la infección por VHB Fase replicativa
Fase integrativa
Marcador
Estadio 1 Estadio 2 (inmunotolerancia)
Estadio 3
Estadio 4
Ag HBs
+
+
+
–
Ac anti-HBs ADN-VHB Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe GPT
– ++ + + – Normal
– + + + – Elevado
– +/– + – + Normal
+ – + – + Normal
cientes asintomáticos y anictéricos, el inicio es brusco, con fiebre, anorexia, fatiga, náuseas, vómitos y diarrea, dolor abdominal y mialgias. La coluria precede a la ictericia. El hígado es doloroso a la palpación. La hipertransaminasemia puede ser la única manifestación. Puede haber colestasis marcada con un aumento de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina, que puede ser prolongada.
Diagnóstico Los anticuerpos IgM anti-VHA son diagnósticos de infección actual o reciente y persisten de 3 a 6 meses. La enfermedad no evoluciona a la cronicidad. La recidi448
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Tabla V. Interpretación de la serología VHC Test Anti-VHC ELISA
Interpretación
Recomendaciones
VHC reciente VHC crónica Recuperación VHC Falso positivo Posible VHC crónica o aguda Posible VHC crónica o aguda Posible VHC o falso positivo Probable falso positivo Probable falso positivo
Si hay síntomas o factores de riesgo de VHC: indicar nuevas pruebas Controles y monitorizar niveles de GPT Controles ¿Tratamiento? ARN-VHC por PCR No precisa seguimiento Estudiar otra patología distinta de la VHC
GPT
RIBA
+
+
+
Normal
+
+
Elevada
+
+/–
Normal
+
–
Normal
+
–
Elevada
va no es habitual en los niños. Puede desarrollarse colestasis marcada y fallo hepático fulminante en el 0,1%, que aumenta con la presencia de hepatopatía crónica previa.
Tratamiento No hay medicación específica, pero se deben extremar las medidas higiénicas. Es necesario vacunar a los contactos y dicha vacunación para la profilaxis poscontacto debe ser lo antes posible.
Complicaciones Se producen recaídas de la hepatitis con o sin colestasis, hepatitis fulminante con náuseas y vómitos, equímosis, deterioro del nivel de conciencia y de la función hepática (elevada mortalidad). Se ha relacionado como desencadenante con la hepatitis autoinmune (HAI).
Profilaxis La vacunación está plenamente indicada en los niños con hepatopatía crónica. Tras la segunda dosis, la seroprotección alcanza el 99%. En los niños de riesgo, podría 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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administrarse gammaglobulina hiperinmune, 0,02 cc/kg, dentro de las dos semanas tras la exposición.
HEPATITIS POR VIRUS B (HVB) Definición Necrosis aguda e inflamación del hígado producida por el VHB.
Clínica Los síntomas se inician de 25 a 180 días tras la infección (habitualmente 60 días). La transmisión es por vía parenteral, por contacto interpersonal cercano o por transmisión vertical. El inicio puede ser más gradual que el de la VHA, con síntomas similares. El síntoma más común es la astenia. En el pródromo puede haber artralgias, mialgias y síndrome de la enfermedad del suero.
Diagnóstico En la infección aguda, se identifican anticuerpos IgM anti-AgHBc (antiantígeno del core del virus de la hepatitis B). Durante la enfermedad, se objetiva la presencia de Ag HBs (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B), que puede persistir en la sangre después de la infección aguda, pasando a estado de portador, o bien puede desarrollar anticuerpos anti-Ag HBs (antiantígeno de superficie del virus de la hepatitis B), aclarándose el Ag HBs. La presencia del ADN-VHB puede identificarse por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en los pacientes con replicación viral. Las pruebas para detectar el Ag HBs pueden ser negativas, lo que hace necesaria la determinación de anticuerpos anti-AgHBc. La detección de anticuerpos anti-AgHBc y anti-Ag HBs caracteriza la inmunidad natural. En la Tabla IV se muestran los estadios de la infección por VHB.
Evolución El 1% de los pacientes con hepatitis B aguda con ictericia desarrollan fallo hepático fulminante. Un 1%-10% de los infectados se convierten en portadores crónicos, de los que un 10%-20% desarrollan hepatitis crónica y cirrosis, y pueden presentar carcinoma hepatocelular. La edad de adquisición de la enfermedad caracteriza la evolución a la cronicidad. La adquirida en el primer año de vida se cronifica en el 80%-90%; la adquirida antes de los cinco años, entre el 30%-50%; en la edad adulta esto sólo ocurre en el 2%-6%.
Tratamiento Sólo si se acompaña de complicación extrahepática, como la panarteritis nodosa, estaría indicado el tratamiento antivírico. En el caso de la hepatitis fulminante, se deben establecer cuidados intensivos y plantear el trasplante hepático ortotópico. 450
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Profilaxis La prevención con la vacuna es la mejor manera de tratamiento. La población española está vacunada desde principios de los 90. Se considera eficaz si el título de anticuerpos anti-Ag HBs es mayor de 100 UI/L, deficiente entre 10-100 (se indicaría una dosis de refuerzo), y no hay respuesta si el título es menor de 10 UI/L (se recomienda revacunar). Un 5% de la población es no respondedora. Tras dos series de vacunas no se recomienda la revacunación.
HEPATITIS POR VIRUS C (HVC) Definición Necrosis aguda e inflamación del hígado debida al VHC.
Clínica La transmisión es por vía parenteral o por transmisión vertical (la más frecuente en los niños). El periodo de incubación se encuentra entre 14 y 160 días (media de 7 semanas). Clínicamente, es muy similar a la hepatitis por VHA y VHB. Si bien, la mayoría de las infecciones agudas o crónicas son asintomáticas y puede ser el aumento de la GPT (transaminasa glutámico-pirúvica) la única manifestación. Si aparecen síntomas en la forma aguda, duran, habitualmente, entre 2 y 12 semanas.
Diagnóstico El ARN-VHC se puede detectar en las primeras 1-3 semanas. Los anticuerpos antiVHC son no neutralizantes. Se detectan por EIA (inmunoanálisis enzimático), pero sólo en el 50%-70% de los casos cuando se inician los síntomas y en el 90% a los 3 meses. En la fase aguda, se detecta el ARN-VHC, y los anti-VHC se hacen positivos después. En la Tabla V se muestra la interpretación de la serología del VHC.
Evolución El riesgo de hepatitis fulminante es muy bajo (inferior al 1%). Sólo el 10%-30% de los casos se recuperan espontáneamente. El 25% presenta enfermedad asintomática; el 40%, lesión necroinflamatoria leve-moderada; el 20%, cirrosis a los 1020 años; y el 1%-4% desarrolla carcinoma hepatocelular.
Tratamiento El interferón pegilado se administra en la infección aguda si no hay recuperación espontánea de 2 a 4 meses o en el diagnóstico. La vacuna está en fase de desarrollo y la única medida es la prevención. 17. OTRAS INFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO
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HEPATITIS POR VIRUS D (HVD) Definición Necrosis aguda e inflamación del hígado producida por el VHD. La infección sólo se produce en presencia de infección simultánea por VHB.
Clínica Tiene una vía de transmisión similar al VHB, y puede ocurrir de forma simultánea (coinfección) o durante el curso de la hepatitis B (sobreinfección). En la coinfección, se producen dos picos sintomáticos y bioquímicos debido a los diferentes periodos de incubación de VHB y VHD. El periodo de incubación varía entre 60 y 90 días, y puede oscilar entre 30 y 180 días. En la coinfección, se produce una enfermedad aguda severa indistinguible de la HVB y con bajo riesgo de infección crónica. El riesgo de hepatitis fulminante es del 5%. En la sobreinfección, habitualmente, se desarrolla exacerbación de la hepatitis crónica y tiene un alto riesgo de hepatopatía crónica.
Diagnóstico En la coinfección VHB-VHD se pueden detectar anticuerpos IgM anti-VHD e IgG anti-VHD durante el curso de la infección. En el 15% de los pacientes se detectan, al inicio, sólo anticuerpos IgM y en la convalecencia IgG. El antígeno VHD se detecta en el 25% y desaparece con el Ag HBs. En la sobreinfección, cuando aparece el Ag VHD (antígeno del virus de la hepatitis D) en el suero, desciende el título de Ag HBs. Tanto el Ag VHD como el ARNVHD se detectan en el suero permanentemente, dada la evolución a la cronicidad de la infección en la mayoría de los pacientes. Los títulos de IgM e IgG anti-VHD son detectables indefinidamente. Habitualmente, se suprime la replicación del VHB.
Tratamiento No se dispone de un tratamiento específico.
Prevención La prevención de la VHB evita la sobreinfección VHB-VHD. La coinfección por VHD puede evitarse mediante la profilaxis contra VHB previa o posterior a la exposición.
HEPATITIS POR VIRUS E (HVE) Definición Necrosis aguda e inflamación del hígado producida por el VHE.
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Clínica El inicio de los síntomas se produce a los 15-45 días de la infección. Existe transmisión fecal-oral. También puede transmitirse verticalmente. Pueden ser casos esporádicos con síntomas similares a la HVA. En Oriente, el contagio puede ser epidémico.
Evolución En la fase aguda, se puede desarrollar colestasis prolongada. La enfermedad no evoluciona a la cronicidad. No se da en nuestro entorno. Un grupo de riesgo especial son las embarazadas, con una mortalidad de hasta el 25%.
Diagnóstico Se objetiva la presencia de anticuerpos anti-VHE.
Tratamiento Es sólo sintomático.
Prevención Se debe evitar el agua de bebida no tratada. No existen vacunas.
SECUENCIA DE PRUEBAS PRECISAS EN CASO SOSPECHOSO DE HEPATITIS AGUDA • Anticuerpos anti-AgHBc y anti-Ag HBs. • Anticuerpos IgM anti-VHA. • Anticuerpos anti-VHC. • ARN-VHC. Si todos son negativos, se deben solicitar los anticuerpos anti-VHE.
BIBLIOGRAFÍA • Heathcote J, Elewaut A, Fedail S, Gangl A, Hamid S, editores. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. Sociedad Española de Patología Digestiva 2007: 162-185. • Sarmiento IC, Pérez M, Álvarez M. Hepatitis A. In: Vera Chamorro JF, Suárez MA, Briceño GD, editores. Guías de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica basadas en la evidencia. Bogotá: Distribuna 2006: 295-308. • Leevy CM, Sherlock S, Tygstrup N, Zetterman R, editores. Diseases of the liver and biliary tract. Standardization of nomenclature, diagnostic criteria and prognosis. Nueva York: Raven Press 1994: 47-59. • Green R, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123 (4): 1367-84.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Virus
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
IgM anti-VHA
Ag HBs
Anti-VHC ELISA
Ag HBs+
No VHA, VHB, VHC
+: VHA aguda
+: IgM antiAgHBc
Anti-VHD IgM o IgG+
IgM o IgG anti-VHE
IgM anti-AgHBc
+: VHE aguda
+: VHB aguda o exacerbación de crónica
‒: IgG anti-AgHBc
+: VHB crónica
+: coinfección
‒: sobreinfección
Anti-VHC RIBA o LIA conformatorio
ARN-VHC
+: VHC crónica
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‒: VHC aguda
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18. INFECCIONES INTRAABDOMINALES A. Laín Hernández, C. Corona Bellostas, J. Cerdá PUNTOS CLAVE • Todo paciente con sospecha de infección intraabdominal precisa de un ingreso hospitalario. • Los signos de apendicitis perforada son: fiebre elevada, leucocitosis y presencia de signos de irritación peritoneal. • Existe un amplio abanico de enfermedades en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal, entre ellas la infección de abdomen o fuera de él.
DEFINICIÓN Las infecciones intraabdominales (IIA) se producen debido a la contaminación del peritoneo por la flora intestinal al romperse la barrera anatómica normal. Según la infección sea localizada o difusa, se hallan dos entidades clínicas: absceso intraabdominal (intraperitoneal, retroperitoneal o intraparenquimatoso) y peritonitis.
Peritonitis Peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontánea Se produce en ausencia de perforación visceral o foco abdominal. En los niños se relaciona con la enfermedad hepática avanzada (en especial si hay ascitis) y, característicamente, con el síndrome nefrótico (SN).
Peritonitis secundaria Se debe a una pérdida de continuidad de la pared de las vísceras intraabdominales. Se distinguen tres grupos: • Por perforación y/o inflamación aguda de una víscera intraabdominal o por translocación bacteriana secundaria a isquemia. La causa más frecuente es la apendicitis perforada, especialmente en los menores de 4 años (70%-90% de los casos vs. 10%-20% en los adolescentes), en probable relación con retraso del diagnóstico por la baja frecuencia de apendicitis a estas edades (1-2 casos vs. 25 casos/105 en los adolescentes) y la clínica más inespecífica. Otros factores de riesgo son la enterocolitis necrotizante, la enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel. • Tras una cirugía abdominal reciente, por dehiscencia, perforación inadvertida o desvascularización (nosocomial). • Por traumatismo abdominal, tanto abierto como cerrado. 455
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Peritonitis terciaria Se produce en aquellos pacientes críticamente enfermos, en los que el tratamiento de una peritonitis primaria o secundaria fracasa después de 48 horas. Es frecuente la afectación multiorgánica.
Peritonitis asociada a catéter Es secundaria a una válvula de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP) o a un catéter de diálisis peritoneal.
ETIOLOGÍA La peritonitis primaria es de etiología principalmente monomicrobiana y sus responsables son, casi siempre, los microorganismos aerobios (Streptococcus pneumoniae –característico de SN–, Escherichia coli, Staphylococcus aureus). Los abscesos intraparenquimatosos y retroperitoneales también pueden ser monomicrobianos, con frecuencia desde un foco cercano o por bacteriemia. Se deben tener en cuenta Salmonella y Bartonella (esta última, en general, produce múltiples abscesos en el hígado y el bazo), así como la amebiasis (absceso hepático) en los abscesos intraparenquimatosos. S. aureus puede ser una causa frecuente de abscesos retroperitoneales. La peritonitis secundaria, así como la mayoría de los abscesos intraabdominales (especialmente intraperitoneales), tienen un origen polimicrobiano. Así, los patógenos son más abundantes y más diversos cuanto más distal es la lesión gastrointestinal. En el intestino delgado se encuentran, sobre todo, enterobacterias (E. coli, Proteus, Klebsiella), enterococos y anaerobios (Bacterioides fragilis), mientras que en el colon existe una flora muy extensa, en la que destacan los anaerobios (B. fragilis) y Eubacterium sp. (Tabla I). La peritonitis terciaria suele estar producida por hongos, Staphylococcus coagulasa-negativo o gramnegativos de escasa patogenicidad (Pseudomonas), además de Candida.
CLÍNICA BÁSICA Se presenta dolor abdominal difuso o localizado, variable según la víscera mayormente afectada. Se acompaña, por lo general, de signos de irritación peritoneal en los casos de afectación difusa de la cavidad abdominal, como la contractura de la pared abdominal o el dolor a la descompresión, indicativo de afección del peritoneo parietal. En algunos casos se asocia distensión abdominal y/o ausencia de tránsito. Aparecen náuseas y vómitos, fiebre o sensación distérmica, taquicardia, mal estado general y/o taquipnea, que se acompaña de respiración superficial en los casos de irritación peritoneal. El cuadro clínico clásico de irritación peritoneal puede no estar presente en algunos casos de enfermedad avanzada, sobre todo en los pacientes críticos. 456
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Tabla I. Microorganismos asociados a peritonitis en los niños Peritonitis primaria
Peritonitis secundaria1
Peritonitis asociada a catéter
Niños previamente sanos S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus BGN MTB2 Peritonitis primaria neonatal S. agalactiae S. pneumoniae S. aureus BGN Síndrome nefrótico S. peumoniae (65%) Streptococcus sp. S. aureus BGN
Estómago, duodeno, vías biliares e intestino delgado proximal Grampositivos BGN aerobios facultativos (incluye Pseudomonas)
Diálisis peritoneal S. epidermidis S. aureus E. coli BGN Hongos
Intestino delgado distal
VDVP
BGN aerobios facultativos Anaerobios
S. epidermidis S. aureus E. coli y otros BGN3
Colon Anaerobios facultativos y obligados (incluye B. fragilis) Streptococcus Enterobacterias
Cirrosis E. coli Klebsiella S. pneumoniae 1 La enterocolitis necrotizante es la causa neonatal más frecuente, mientras que después del periodo neonatal lo es la apendicitis. Otras causas son: vólvulo, invaginación y hernia incarcerada. 2 Mycobacterium tuberculosis es una causa poco frecuente (1%-3% de todas las infecciones tuberculosas), normalmente por reactivación o por ingestión de leche no pasteurizada con Mycobacterium bovis. 3 Tardío.
La expresión clínica de los abscesos intraabdominales puede reducirse a un dolor abdominal leve asociado a fiebre en un paciente con antecedentes de patología abdominal aguda o en posoperatorio de una cirugía abdominal. También puede presentarse como una masa abdominal palpable, por lo general mal delimitada (plastrón), o con síntomas respiratorios difusos (localización subfrénica) o diarrea irritativa (localización pelviana). 18. INFECCIONES INTRAABDOMINALES
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La presencia de fiebre y dolor abdominal, en un niño en diálisis peritoneal, debe hacer pensar en una peritonitis. Los abscesos retroperitoneales asociarán diferente clínica según la localización (renal, musculoesquelética en abscesos del psoas, etc.). Por último, se debería tener en cuenta la clínica variable de apendicitis que puede preceder a una infección intraabdominal, especialmente en los niños menores de 2 años, en los que la irritabilidad, los vómitos o la diarrea podrían ser preponderantes.
DIAGNÓSTICO Analítica completa Se encuentra, fundamentalmente, leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda (RFA). Se realiza la determinación de enzimas hepáticas, función renal, hemocultivo y sedimento de orina. En ocasiones se determinan las enzimas pancreáticas y la bilirrubina.
Radiografía del abdomen • Se aprecia neumoperitoneo si hay perforación intestinal. Existe neumatosis de la pared. • Se aprecian dilatación intestinal e íleo paralítico. • Existe borramiento de la línea del psoas y efecto de masa en los casos de absceso intraabdominal de gran tamaño.
Ecografía abdominal • Se aprecia un foco intraabdominal: apendicitis, colecistitis, absceso intrahepático, etc. • Se evidencia líquido intraperitoneal (aspecto turbio si existe colección purulenta). • Es poco valorable en el íleo paralítico grave y cuando hay abundante gas intraluminal. • Se utiliza para realizar la paracentesis guiada por ecografía.
Tomografía computerizada (TC) abdominal Es útil para localizar colecciones intraabdominales y fundamental en los casos de afectación pancreática o retroperitoneal. Es el método más sensible para diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Se utiliza para llevar a cabo la paracentesis guiada por TC.
Laparoscopia exploradora Puede ser terapéutica en el mismo procedimiento.
Extracción del líquido peritoneal con cultivo para aerobios/anaerobios ± hongos Unos leucocitos >100/mm3 con >50% de neutrófilos es muy sugestivo de infección en los niños en diálisis peritoneal. 458
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Con el dolor abdominal no quirúrgico (gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica, neumonía, infección urinaria, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). • Con la invaginación intestinal, el divertículo de Meckel, la hernia. • Con la patología ginecológica (torsión ovárica, embarazo ectópico, quistes de ovario, tumores ováricos). • Con los tumores abdominales.
TRATAMIENTO Peritonitis primaria (neumocócica o estreptocócica) Se administran cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o penicilina en dosis elevadas. Como alternativa, se administra vancomicina. Debe considerarse la asociación de un aminoglucósido a la penicilina o la vancomicina, o la administración de penicilinas de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam.
Peritonitis secundaria Requiere la corrección quirúrgica de la patología desencadenante, en combinación con un tratamiento de soporte y antibióticos. En primer lugar, debe corregirse la inestabilidad hemodinámica y los trastornos metabólicos (que pueden ser muy graves en el caso de peritonitis), así como iniciar el tratamiento antimicrobiano. La intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible tras la estabilización del paciente. Por lo general, se practica laparotomía con drenaje de las colecciones purulentas, tratamiento del foco infeccioso con extirpación de tejido necrótico y lavado peritoneal con suero salino. Los antibióticos, administrados precozmente, controlan la bacteriemia, reducen las complicaciones sépticas y evitan la diseminación de la infección. Una vez instaurada la peritonitis, siempre se precisa cirugía. La antibioterapia empírica (Tabla II) debe ser activa frente a enterobacterias y anaerobios intestinales. Lo habitual es que se recomiende la combinación de metronidazol/clindamicina con un aminoglucósido (gentamicina); debe tenerse en cuenta el aumento de la resistencia de Bacteroides fragilis frente a la clindamicina. La cefoxitina sola o asociada a un aminoglucósido se ha utilizado con buenos resultados en los pacientes con cuadros no muy graves. En la actualidad, hay más tendencia a utilizar la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación y el metronidazol. En caso de alergia a los ß-lactámicos, se deberían considerar las quinolonas (o un aminoglucósido) con un anaerobicida. La monoterapia con piperacilina-tazobactam o carbapenemes (imipenem o meropenem) es eficaz, aunque es prudente reservarlos como tratamiento de rescate en pacientes con mala evolución o complicaciones. 18. INFECCIONES INTRAABDOMINALES
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Tabla II. Tratamiento de las peritonitis secundarias y terciarias Tipo
Antibiótico de primera elección1
Alternativas
Secundaria extrahospitalaria
Cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol
Clindamicina/metronidazol + gentamicina o cefoxitina ± gentamicina o ciprofloxacino + metronidazol/clindamicina
Complicada
Piperacilina-tazobactam (pip-taz) Terciaria Imipenem/meropenem/pip-taz (tratamiento + vancomicina/teicoplanina según cultivos) ± fluconazol Peritonitis Síntomas leves: cefalosporina asociada a catéter 1.ª generación2 + ceftazidima peritoneal3 intraperitoneal
Imipenem/meropenem Ceftazidima (Pseudomonas aeruginosa) + metronidazol + vancomicina ± anfotericina B Peritonitis franca: asociar antibióticos iv. Duración: 2-3 semanas (4-6 semanas si Candida)
1 Para las dosis de los diferentes antimicrobianos, véase la sección 4. 2 Considerar la vancomicina si hay prevalencia alta de S. aureus resistente a meticilina. 3 Valorar la retirada del catéter en el caso de falta de mejoría a las 72 horas de tratamiento.
La duración del tratamiento debe ser de 7-14 días tras la cirugía, aunque se recomienda continuarlo hasta que los pacientes estén estables, sin fiebre ni leucocitosis.
Peritonitis terciaria En el caso de aislar estafilococos o Candida sp., es recomendable asociar al antibiótico de amplio espectro un glucopéptido o fluconazol (anfotericina B en algunas situaciones de resistencia).
Abscesos intraabdominales Antibioterapia Puede ser curativa en el caso de administración precoz durante su formación, paliativa al atenuar sus complicaciones, al evitar la bacteriemia, y coadyuvante en el drenaje quirúrgico o radiológico. La antibioterapia debe cubrir las enterobacterias, el enterococo y B. fragilis . El antibiótico de elección es piperacilina-tazobactam (antibiótico no tóxico, de amplio espectro y con excelente cobertura frente a Enterococcus faecalis y Pseudomonas). Como al460
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ternativa, se administran carbapenemes, que tienen menor actividad frente a cocos grampositivos, mayor coste y menor actividad del imipenem en pH muy ácido.
Drenaje de absceso Los abscesos se pueden curar exclusivamente con antibióticos (en especial si son menores de 2 cm) si se administran en las fases más precoces. La evacuación del pus es fundamental para eliminar la fuente de endotoxina y de microorganismos viables que mantienen la infección y pueden ocasionar bacteriemia. El drenaje puede realizarse de forma percutánea, guiado por ecografía o TC, mediante la inserción de un catéter en el interior de la cavidad del absceso. Se puede realizar sin anestesia general, evitando la intervención quirúrgica. En aquellos abscesos multiloculados, en los pacientes en situación grave, en el caso de cuerpo extraño, cuando se sospeche infección intraabdominal más generalizada o dehiscencia anastomótica como origen del absceso, se deben realizar desbridamiento y drenaje quirúrgico.
CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con sospecha de infección intraabdominal precisa de ingreso hospitalario para su tratamiento antibiótico por vía intravenosa (iv) y/o tratamiento quirúrgico.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se debe consultar con el cirujano pediátrico siempre que se sospeche un foco abdominal que precise de tratamiento quirúrgico.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN • De la herida quirúrgica: infección, dehiscencia, eventración, evisceración. • En relación con el drenaje externo percutáneo: sangrado, lesión intestinal, lesión de órganos sólidos, fistulización, etc. • Peritonitis terciaria por persistencia de la infección intraabdominal. • En relación con la cirugía: fístula enterocutánea, obstrucción intestinal a largo plazo por desarrollo de adherencias y bridas intestinales. • Infecciosas: sepsis, fracaso multiorgánico. • Síndrome compartimental abdominal. • Insuficiencia entérica: por resección intestinal, insuficiencia pancreática o insuficiencia hepática.
BIBLIOGRAFÍA • González Tomé MI, López Díaz M. Peritonitis e infecciones intraabdominales. En: Moren D (ed.). Infectología Pediátrica. Barcelona: Edikamed 2007: p. 51-3.
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• Peritonitis y otras infecciones intraabdominales. Protocolos clínicos de la SEIMC: www.seimc.org. • Tellado JM. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap 2005; 18: 179-86. • Rangel SJ, Moss RL. Peritonitis. En: Principles and practices of pediatric infectious diseases. 3.ª ed. Sarah S. Long (ed). Editorial Churchill-Livingstone 2008: 420-6. • Diefenbach KA, Moss RL. Intra-abdominal, visceral and retroperitoneal abscesses. En: Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases. 3.ª ed. Sarah S. Long (ed). Editorial Churchill-Livingstone 2008: 429-33.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Dolor abdominal Sospecha de infección abdominal Paciente inestable/séptico Evaluación inicial
Paciente estable Estabilización Avisar a Cirugía Pediátrica
Dieta absoluta Sueroterapia Analgesia
Anamnesis (factores de riesgo) Clínica (tipo de dolor, fiebre, vómitos, etc.) Exploración (signos de irritación peritoneal) Diagnóstico diferencial con causas de dolor abdominal no quirúrgicas
Analítica en sangre (hemograma, bioquímica, PCR), sedimento de orina, test de embarazo Estudio radiológico: • Rx del abdomen: ¿aire ectópico, obstrucción intestinal?, apendicolito • Ecografía abdominal: colecciones, líquido libre, signos de apendicitis, invaginación intestinal, etc. • TC abdominal: en casos de duda, en pacientes obesos
Todo normal, pero duda diagnóstica
Peritonitis difusa + factores de riesgo
Observación
¿Peritonitis primaria?
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Alteración analítica, signos de irritación peritoneal, datos radiológicos compatibles
Colección/absceso intraabdominal
¿Peritonitis secundaria? Avisar a Cirugía Pediátrica Tratamiento antibiótico
Avisar a Cirugía: • Tratamiento antibiótico • ¿Laparotomía? • ¿Drenaje percutáneo?
¿Posoperado?
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19. INFECCIÓN URINARIA J. Sánchez Etxaniz, S. Mintegi Raso PUNTOS CLAVE • Se debe considerar infección de orina (ITU) todo síndrome febril sin foco en niños de 2 meses-2 años (prevalencia del 5%). • El diagnóstico de ITU se establece por la presencia de síntomas compatibles y alteraciones del sedimento de orina, que se confirman con el urocultivo (UC). • El diagnóstico requiere realizar UC por un método fiable: no se puede hacer con orina recogida por medio de una bolsa perineal (BP). • En niños ≥3 meses no tóxicos existe la posibilidad de recoger la orina mediante una BP para despistaje de la ITU por medio de una tira reactiva (TR) de orina. Si la TR está alterada, se debe confirmar por sondaje uretral/punción suprapúbica (SU/PS), y si es normal, realizar seguimiento clínico. • En caso de sospecha de una ITU febril en un niño con aspecto tóxico, que está deshidratado o no tolera la vía oral, debe ser ingresado y tratado por vía parenteral. Los niños no tóxicos, sin factores de riesgo, podrían tratarse ambulatoriamente. • Reevaluar en caso de no haber mejoría clínica tras 48 horas de antibiótico oral. • Tras una ITU febril, estos niños deben ser controlados de una forma individualizada según la edad y el curso clínico.
DEFINICIONES La ITU engloba un grupo heterogéneo de situaciones clínicas que tienen en común la presencia de bacterias en la orina. Pueden afectar a la uretra o la vejiga (vías urinarias bajas) y a los uréteres, las pelvis, los cálices y los parénquimas renales (vías urinarias altas). Desde el punto de vista clínico, en ocasiones, sobre todo en los lactantes, es difícil establecer el origen de la infección. En la práctica, se suelen utilizar los siguientes términos: • Pielonefritis aguda (PNA): ITU que afecta a las vías altas. Presenta fiebre >38,5 ºC con signos de inflamación (leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, procalcitonina). Comporta riesgo de lesión renal en forma de cicatrices corticales. • Cistitis: ITU localizada en las vías bajas. Acostumbra a ser afebril, con presencia de síntomas miccionales. No comporta riesgo de lesión renal. 463
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• Bacteriuria asintomática (BA): recuento significativo de bacterias en el UC en ausencia de signos o síntomas clínicos. Prevalencia en lactantes del 0,5%3%. Habitualmente, la TR suele ser normal.
EPIDEMIOLOGÍA Se estima una prevalencia de ITU en Pediatría del 2%-5%. Actualmente, se considera la infección bacteriana grave más prevalente en lactantes febriles sin foco: 3%-4% en niños menores de 12 meses y 8%-9% en niñas menores de 24 meses. En los primeros 4-6 meses de edad, es más frecuente en varones no circuncidados, con una relación 5:1. A partir de esa edad, empieza a ser más prevalente en niñas, sobre todo en ITU afebriles, con una relación en edad escolar de 10:1. Los factores que incrementan la posibilidad de ITU cuando existe fiebre sin foco son: sexo femenino, edad menor de 1 año, temperatura mayor de 39 ºC, fiebre durante más de 48 horas y ausencia de focalidad.
ETIOLOGÍA Escherichia coli se aísla en más del 90% de los casos, seguido de Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y enterococo (especialmente en menores de 1 mes). En niños con uropatía y/o inmunodeficiencia pueden aparecer otras bacterias como Pseudomonas. El aislamiento de Staphylococcus aureus en orina con frecuencia indica infección diseminada. En los últimos años, se ha visto un aumento de aislamientos de microorganismos multirresistentes con BLEE (ß-lactamasas de espectro extendido), especialmente en niños con uropatías de base. El aislamiento de Lactobacillus, Corynebacterium o estreptococos α-hemolíticos indica colonización.
CLÍNICA Depende de la localización del proceso (vías bajas o altas) y de la edad. En los niños menores de 2 años, la clínica va a ser totalmente inespecífica (Tabla I). Tabla I. Clínica de ITU según la edad Edad Clínica Menores de 2 años • Rechazo de tomas, estancamiento ponderal, vómitos • Febrícula/fiebre • Irritabilidad, afectación del estado general, cuadro séptico Mayores de 2 años Vías bajas Vías altas • Disuria • Fiebre, afectación del estado general • Polaquiuria • Dolor abdominal difuso o en la fosa renal • Hematuria • Vómitos • Síndrome cistítico (no siempre) 464
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DIAGNÓSTICO Es aconsejable el estudio de orina en las niñas de menos de 2 años y en los niños de menos de 12 meses con fiebre alta, sin causa aparente, especialmente tras 48 horas desde el inicio de la fiebre. El diagnóstico de ITU se establece por la presencia de síntomas compatibles, alteraciones en el sedimento de orina fresca y bacteriuria en la tinción de Gram, que se confirman con un UC positivo.
Método de recogida de orina En los niños con control miccional, es válida la recogida de la muestra de la mitad de la micción tras el lavado de la zona perineal. El método de recogida en el lactante modifica de forma significativa la interpretación de los resultados del sedimento, la TR y el UC. Ante un lactante febril con sospecha de ITU, únicamente la orina recogida por SU o PS permite valorar con seguridad dichos resultados. La orina recogida mediante una BP tiene un número muy elevado de falsos positivos (10%-30%), tanto en la detección de leucocituria como en el UC. En los niños ≥3 meses, se recomienda recoger inicialmente una muestra por medio de una BP, y se puede obviar la realización de SU/PS y la recogida del UC si la TR no presenta leucocituria ni nitritos +; se debe repetir esa misma prueba en las siguientes 12-24 horas si persisten los síntomas. En caso de TR alterada, hay que confirmar con UC de una muestra obtenida por métodos fiables: SU/PS. En los lactantes de menos de 3 meses convendría realizar UC por SU/PS en todos los casos, dados los falsos negativos de la TR que pueden producirse en este grupo de edad.
Sedimento de orina y tinción de Gram La TR es el método más rápido y asequible para el diagnóstico en Urgencias y en consulta ambulatoria, con resultados aceptables. Este método diagnóstico tiene limitaciones. Sólo la presencia de nitrituria se relaciona con un resultado positivo del UC (<50%). La existencia de leucocituria, presente en un 80%-90% de las ITU, es muy inespecífica, ya que puede aparecer en un 7%-9% de lactantes con fiebre de otro origen. Debido a su baja especificidad, no puede ser utilizado como único test para la toma de decisiones, como el inicio de tratamiento antibiótico o la hospitalización del paciente. No obstante, la presencia de leucocituria nos permite seleccionar un grupo de pacientes con mayor probabilidad de presentar ITU. La realización de una tinción de Gram en la muestra de orina fresca recogida por un método fiable es un excelente predictor de la positividad del UC, con resultados superiores al sedimento urinario y a la TR. En la práctica diaria, es difícil y poco rentable aplicar esta técnica inicialmente en todo lactante con fiebre, y por eso la detección de leucocituria con TR es el método de despistaje para seleccionar qué pacientes podrían tener una ITU y realizar Gram y UC. 19. INFECCIÓN URINARIA
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Urocultivo El diagnóstico definitivo de ITU lo determina un UC positivo en una muestra obtenida por una técnica adecuada. El crecimiento de bacterias en orina puede producirse por una contaminación de la muestra o por una auténtica ITU. Recuentos: <50.000 UFC/mL o un crecimiento bacteriano mixto orientan hacia la contaminación, especialmente si fue recogida mediante BP. Por todo esto, se considera que un UC es positivo cuando exista: • >100.000 UFC/mL de una misma bacteria en orina obtenida a mitad de la micción, en un niño con control de esfínteres. • >10.000 UFC/mL de una misma bacteria en orina obtenida mediante SU. • Cualquier crecimiento en orina obtenida por PS.
Otros estudios analíticos En la ITU febril, la analítica sanguínea puede dar información de la repercusión general de la infección, la función renal y el balance hidroelectrolítico. • Una leucocitosis >15.000/mm3 y una proteína C reactiva >30 mg/L sugieren PNA. La procalcitonina ha mostrado ser superior como prueba predictiva. Los valores >0,5-0,8 ng/mL tienen un valor predictivo positivo >80% y negativo >90% de afectación renal aguda y de formación de cicatrices renales a largo plazo. • Realizar bioquímica elemental (iones, urea, creatinina) en menores de 3 meses, en los que los trastornos electrolíticos y de la función renal son más frecuentes. Realizar también si existe afectación del estado general, signos de deshidratación, escaso volumen urinario o alteración previa de la función renal. • Realizar hemocultivo en niños con afectación del estado general o en menores de 2 meses (en éstos, la bacteriemia puede alcanzar un 20%). No obstante, la presencia de bacteriemia no tiene por qué indicar un peor pronóstico. • Se ha referido pleocitosis en líquido cefalorraquídeo en menos del 10% de las PNA. El cultivo era positivo en menos del 1% de los casos. Por eso, sólo se recomienda realizar punción lumbar de forma sistemática en menores de 2-4 semanas de edad con ITU.
Indicaciones de ecografía renal durante el episodio agudo • Niño que impresiona de gravedad. • Orina claramente purulenta. • Oliguria, sospecha de insuficiencia renal aguda, creatinina elevada. • Masa abdominal. • Mala respuesta clínica tras 48 horas de tratamiento adecuado. 466
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CRITERIOS DE INGRESO EN CASOS DE PNA • Menores de 3 meses. • Afectación del estado general, estado tóxico. • Signos de deshidratación o de insuficiencia renal. • Mala tolerancia oral. • Sospecha de ITU complicada con obstrucción de la vía urinaria o presencia de absceso renal o perinefrítico. • Dificultad de un adecuado tratamiento o seguimiento ambulatorio del niño.
TRATAMIENTO Sospecha de PNA Se han publicado estudios que demuestran una evolución similar de los casos tratados por vía oral o inicialmente por vía intravenosa. Así, muchas PNA podrían tratarse de forma ambulatoria si cumpliesen ciertos requisitos (véanse los criterios de ingreso). En el caso de ingreso hospitalario, los antibióticos parenterales recomendados son: • Aminoglucósidos, 6 mg/kg/d de gentamicina, una dosis/día. • En los casos en que exista deshidratación o se constate insuficiencia renal, se debe considerar cefalosporinas de tercera generación en dosis habituales. • En menores de 1 mes, hay que asociar ampicilina para cubrir al enterococo, salvo que se identifique un bacilo gramnegativo en el Gram. • Pasar a tratamiento oral una vez el niño esté afebril. Si no hay indicación de ingreso, se tratará con antibióticos por vía oral: • El más utilizado es cefixima, con buena sensibilidad frente a E. coli. La pauta más utilizada son 8 mg/kg/d c/24 h, administrando el doble de dosis repartida cada 12 horas el primer día, durante 10 días. • Dependiendo del grado de resistencias locales a E. coli, una alternativa válida es amoxiclina-clavulánico, 50 mg/kg/d, en 3 dosis, durante 10 días.
ITU baja Además de los antibióticos ya comentados, y según el patrón local de resistencias, podría utilizarse trimetoprim + sulfametoxazol (5-10 mg/kg/d de trimetoprim c/12 h). Con todos ellos es suficiente una duración de 5 días. En niñas de más de 6 años (especialmente adolescentes) podría utilizarse fosfomicina a 100 mg/kg/d, en 3 dosis o fosfomicina/trometamol (Monurol®), 2 g en dosis única.
BA No requiere tratamiento antibiótico, que además podría aumentar el riesgo de resistencias y de PNA posterior. Considerar la realización de un estudio de imagen ambulatorio. 19. INFECCIÓN URINARIA
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SEGUIMIENTO POSTERIOR Evaluar a los niños en tratamiento ambulatorio a las 24-48 horas para determinar la evolución del cuadro y la correcta adherencia al tratamiento. Es habitual que en ese momento aún persista la fiebre (hasta un 11% de los que reciben tratamiento parenteral siguen febriles a las 48 horas) y la alteración de la TR, que suele desaparecer entre el tercer y el cuarto día. En el caso de que presente afectación del estado general, vómitos, deshidratación... tras el tratamiento adecuado, hay que sospechar la presencia de una bacteria resistente o complicaciones, por lo que debe ser remitido para valorar su hospitalización. En niños con buena evolución clínica y con UC con bacteria de sensibilidad conocida no es necesario realizar UC de control. En la literatura, persisten las controversias sobre cuáles deben ser los estudios de imagen a realizar tras una primera ITU febril. En la Tabla II aparecen las recomendaciones del Panel de Expertos de la Asociación Española de Pediatría. Otro punto de controversia es la indicación de profilaxis antibiótica tras una ITU febril o tras un diagnóstico de reflujo vesicoureteral (RVU). Se han publicado estudios que demuestran la falta de eficacia de esta medida, clásicamente recomendada, en la mayoría de los casos. Por eso, la mayoría de las guías recomiendan no instaurarla de forma sistemática, salvo en el RVU de alto grado (IV y V), llevarla a cabo en el día anterior y posterior a realizar una cistografía (CUMS) e instruir a los padres sobre el alto índice de sospecha de ITU que hay que tener ante nuevos síndromes febriles sin foco, con realización de TR en 24-48 horas. Tabla II. Seguimiento posterior Menores de 6 meses ECO en fase aguda ECO en 6 semanas CUMS DMSA fase aguda DMSA diferido 4-6 meses 6 meses-3 años ECO en fase aguda ECO en 6 semanas CUMS DMSA fase aguda DMSA diferido 4-6 meses Control del esfínter ECO en fase aguda
Buena respuesta No Sí Selectiva2 No Opcional
ITU atípica Sí1 No Sí No Sí
ITU recurrente Sí No Sí No Sí
No Opcional Selectiva3 No Opcional
Sí1 No Selectiva3 No Sí
No Sí Selectiva3 No Sí
No
Sí1
No (continúa)
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Tabla II. Seguimiento posterior (continuación) Control del esfínter ECO en 6 semanas CUMS DMSA fase aguda DMSA diferido 4-6 meses
No Selectiva3 No No
No Selectiva3 No Opcional
Sí Selectiva3 No Sí
1 En infecciones por una bacteria diferente a E. coli, con buena respuesta clínica y sin otros factores de riesgo se puede diferir 6 semanas. 2 Sólo si la ECO o la DMSA muestran alteraciones. 3 Considerar hacerla si existe dilatación en la ECO, escaso flujo urinario, infección por otra bacteria distinta a E. coli, antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfunción vesical o esfinteriana, cicatrices en la DMSA. ITU atípica: niño con aspecto tóxico, oliguria, sospecha de insuficiencia renal aguda, creatinina sérica elevada, masa abdominal, mala respuesta clínica tras 48 horas de tratamiento adecuado, infección por bacteria diferente a E. coli (no es motivo suficiente si cursa con buena evolución clínica). ITU recurrente: ≥2 episodios de PNA, una PNA + 1 ITU de vías bajas, ≥3 ITU de vías bajas.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86. • Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibióticos para la pielonefritis aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford. Disponible en: http://www.update-software.com. • Montini G, Toffolo A, Zuchetta P, et al. Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentric randomised controlled non-inferiority trial. BMJ 2207; 335: 386-8. • Ochoa C, Málaga S. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia”. Barcelona: An Pediatr 2007; 67: 517-25. • Pecile P, Miorin E, Romanello C, et al. Procalcitonin: A marker of severity of acute pyelonephritis among children. Pediatrics 2004; 114: e249-e254. • Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Giménez M, Azuara M, Jiménez O, Gali N, Ausina V. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 438-42. • Subcommittee on urinary tract infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-53.
Páginas web de interés • Cincinnati Children’s Hospital. Evidence-based care guidelines: urinary tract infection/UTI. Available at: www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/uti.htm. 19. INFECCIÓN URINARIA
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• National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Available at: http://www.nice.org.uk/cg054. • Royal Children’s Hospital Melbourne. Urinary tract infection guideline: Available at: http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5241.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de PNA Micción espontánea No
Sí
Bolsa perineal, Labstix
Labstix
Normal
Alterado
Criterios de ingreso hospitalario1 • Edad <3 meses • Anomalía nefrourológica significativa • Inmunodeficiencia • Aspecto séptico, tóxico, MEG • Deshidratación importante • Disminución de la función renal en la analítica • Ausencia de garantía en el cumplimiento del tratamiento o seguimiento • Vómitos o mala tolerancia oral • Fiebre alta >48 h tras el tratamiento oral
Sondaje uretral Alta Otros diagnósticos Valoración en 24 horas
Normal
Alterado
Urocultivo
Sospecha de ITU baja • Amoxicilina-clavulánico vo: 40 mg/kg/d (3), 5 días • Control posterior en Pediatría
Gram+ analítica de sangre
Considerar si la analítica es normal
Criterios de alta/ingreso1
Ingreso • Gentamicina/ceftriaxona • En <1 mes asociar ampicilina
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Domicilio • Cefixima vo: 1.º día: 16 mg/kg/d; 2.º-10.º día: 8 mg/kg/d. Valoración con el pediatra en 48 h • Control posterior (Pediatría/hospital)
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20. INFECCIONES UROLÓGICAS: VULVOVAGINITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS M. A. García Herrero, F. J. Aracil Santos, R. Martín de la Vega PUNTOS CLAVE • La mayoría de las vulvovaginitis en la edad prepuberal son inespecíficas, debidas, generalmente, a contaminación de bacterias coliformes fecales. • La orquiepididimitis se presenta como un dolor progresivo con sintomatología urinaria de corta evolución, por lo que debe hacerse un diagnóstico diferencial del escroto agudo. • Ante una enfermedad de transmisión sexual, hay que descartar la posibilidad de abuso sexual (ETS) (parte judicial en caso de sospecha).
VULVOVAGINITIS Inflamación de los genitales externos femeninos. Problema ginecológico más frecuente en niñas y adolescentes, con una frecuencia de 8%-18% al año.
Etiología (Tabla I) Factores favorecedores en la etapa prepuberal: proximidad con la zona anal, falta de desarrollo labial completo, niveles bajos de estrógenos (epitelio fino y atrófico, más fácilmente colonizable) o un pH más alcalino. La mayoría de las vulvovaginitis infecciosas se relacionan con microorganismos respiratorios.
Clínica Secreción vaginal, prurito, dolor variable, disuria, mal olor e incluso sangrado. La afectación del estado general y la presencia de síntomas sistémicos son raras. Puede aparecer dolor abdominal y otros síntomas si la vulvovaginitis es secundaria a enfermedades sistémicas. En la exploración, hallaremos genitales externos eritematosos, en ocasiones algo edematosos con/sin secreción vaginal. La ropa interior puede estar manchada. Puede ser necesario el uso de luz o vaginoscopio para visualizar la vagina e, incluso, anestesia general. 471
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Tabla I. Etiología de las vulvovaginitis
Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus Flora entérica Shigella, Yersinia Parásitos Oxiuros, escabiosis Candida Hongos ITS Neisseria gonorrhoneae Chlamydia trachomatis Trichomonas VHS, VPH Gardnerella vaginalis Otras bacterias Virus Moluscum contagioso Inespecífica Higiene deficiente, ropas ajustadas, irritación local, intertrigo (obesidad), carencia de estrógenos Trastornos sistémicos Enfermedad de Crohn, enfermedad de Kawasaki, escarlatina Malformaciones congénitas Fístulas Enfermedades cutáneas Psoriasis, seborrea, liquen, alergias Otros factores Cuerpos extraños intravaginales, pólipos, tumores, traumas físicos, químicos, térmicos o irritantes
Infecciosa
Bacterias vías respiratorias
VULVOVAGINITIS INESPECÍFICA Responsable del 25%-75% de las vulvovaginitis en prepúberes. No se encuentra causa infecciosa o traumática. En ocasiones son recurrentes, y mejoran al llegar la pubertad y aumentar los niveles de estrógenos. Suele estar en relación con mala higiene, ropa ajustada, fibras sintéticas, jabones, obesidad, sinequias de labios o actividad masturbatoria con irritación vulvar. Si los síntomas persisten, habría que pensar en un proceso infeccioso o en un cuerpo extraño intravaginal.
VULVOVAGINITIS DEBIDA A MICROORGANISMOS ESPECÍFICOS La vagina no es estéril, y se aíslan microorganismos como lactobacilos responsables de mantener el pH vaginal. Estos microorganismos de la flora vaginal pueden causar vulvovaginitis si se altera el ambiente vaginal normal. 472
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• Flora respiratoria u oral: algunas bacterias que colonizan la nasofaringe pueden estar presentes en la vagina por autoinoculación. Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis. • Patógenos entéricos: bacterias (Shigella o Yersinia) y parásitos (oxiuros, tricuriasis). Episodios de picor recurrente, sobre todo nocturno. Está indicado el tratamiento empírico. • Hongos: la colonización por Candida es muy habitual (3%-4% de las niñas). La favorecen la toma previa de antibióticos, un tratamiento inmunosupresor, diabetes mellitus o el uso de pañal. Se sobrediagnostica en muchas ocasiones. • Gardnerella vaginalis: relación discutida con abuso sexual (14,6% de niñas que han sufrido abuso frente al 4,2% de niñas sin relaciones). • ETS: en niñas es sinónimo de abuso (véase el capítulo 33 de la sección 6.A.).
CUERPOS EXTRAÑOS INTRAVAGINALES Vulvovaginitis crónica con secreción vaginal maloliente, prurito y sangrado intermitente. Generalmente por papel, juguetes, clips.
Diagnóstico Se establece por la historia clínica, exploración genital, cultivo de secreción vaginal, test de Graham (oxiuros) y/o serologías.
Tratamiento General Prendas no ajustadas; ropa interior de algodón; evitar baños espumosos y usar jabones de limpieza genital; cremas emolientes para la piel (pasta al agua); asegurarse de los adecuados hábitos higiénicos; antisépticos locales (solución de bicarbonato o ácido láctico); valorar crema con estrógenos.
Específico • Bacterias respiratorias: amoxicilina, amoxicilina-clavulánico: 40-60 mg/kg/d, en 3 dosis, 7 días; cefalosporinas de primera o segunda generación; macrólido en caso de alergia. • Flora entérica: amoxicilina, azitromicina o trimetroprin-sulfametoxazol. • Oxiuros: mebendazol (100 mg dosis única y repetir a los 15 días o pamoato de pirantel (11 mg/kg dosis única y repetir a los 15 días). • Candida: nistatina tópica, vía oral o intravaginal, dependiendo de la afectación y de la edad de la paciente. • ETS: véase el capítulo correspondiente. 20. INFECCIONES UROLÓGICAS: VULVOVAGINITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS
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ORQUIEPIDIDIMITIS La inflamación del epidídimo es la causa más frecuente de inflamación escrotal en pacientes de 0-19 años. Hablamos de orquitis si la inflamación es a nivel del testículo. Estas patologías pueden presentarse solas o asociadas. Se estima que 1/1.000 varones desarrollan una epididimitis anualmente. La orquitis ha disminuido tras la generalización de la vacuna triple vírica.
Etiología (Tabla II) La causa más frecuente es infecciosa, tanto por virus (orquitis) como bacterias (epididimitis). Los microorganismos llegan por vía urinaria, raramente sanguínea. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de ETS o abuso sexual en caso de menores en los que se confirme un microorganismo compatible. La orquitis asociada a parotiditis epidémica (paramixovirus: virus de la parotiditis; 15%-20%) aparece 4-5 días tras la inflamación de las parótidas y suele ser unilateral (70%). Puede desencadenarse por la vacuna triple vírica, así como por procesos traumáticos (accidente de bicicleta/moto) o manipulaciones uretrales (sondajes, instrumentación). Hay que pensar en malformaciones genitourinarias si hay procesos repetitivos o si aparece en etapas precoces de la vida. En muchas ocasiones, la orquitis es secundaria a la epididimitis. Tabla II. Etiología de la orquiepididimitis Infecciosa
Virus
Coxsackie, VVZ, VEB, Echovirus Paramixovirus (urliana) Bacterias Staphylococos inespecíficas Streptococos Bacterias urinarias Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas ETS N. gonorrhoeae, C. trachomatis, sífilis M. tuberculosis Micobacterias Traumática Bicicletas, motos, sondaje vesical, instrumentación urinaria Otras Malformaciones, vasculitis, idiopática
Clínica • Epididimitis: dolor e inflamación escrotal, generalmente unilateral (90%), que suele ir en aumento. Puede asociar fiebre (71%) y/o síndrome miccional. Ocasionalmente, secreción uretral, sobre todo si es por una ETS. En relación con un proceso infeccioso sistémico, se puede acompañar de náuseas, vómitos y dolor abdominal. El saco escrotal suele estar edematoso, con dolor a la palpación y eri474
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tema de la bolsa escrotal (50%). La inflamación inicialmente está localizada en el epidídimo (cara posteroexterna del testículo). A medida que el cuadro progresa, desaparece el surco entre epidídimo y testículo, lo que dificulta la exploración e imposibilita su diferenciación con la torsión testicular. La elevación del escroto puede aliviar el dolor (signo de Prehn). El reflejo cremastérico está presente y el escroto afectado está más bajo que el sano. • Orquitis: se asocia más frecuentemente con fiebre. El dolor testicular irradia a zona inguinal, e incluso a abdomen. En la exploración, hallaremos el testículo aumentado de tamaño y muy doloroso a la palpación. Según avanza el cuadro, el escroto se muestra eritematoso. A veces aparece hidrocele secundario.
Diagnóstico En muchas ocasiones, el examen físico es suficiente para el diagnóstico de epididimitis. La localización del dolor, la presencia del testículo en el escroto, generalmente más bajo que el sano, y un signo de Prenh positivo son claves para el diagnóstico. En caso de fiebre, se deben realizar análisis de orina con urocultivo, hemograma y cultivo de secreción uretral, si la hubiera. En caso de duda diagnóstica, es prudente la práctica de un Eco-Doppler testicular, que permite establecer un diagnóstico diferencial con la torsión: en la epididimitis, el testículo es normal y el flujo sanguíneo está conservado; y en la orquitis, el testículo se encuentra en el escroto y el flujo sanguíneo es normal o aumentado. En la Tabla III se enumeran las causas de inflamación testicular más frecuentes. Tabla III. Causas más frecuentes de tumefacción testicular Con dolor Epididimitis Torsión testicular o del apéndice de Morgagni Hernia inguinal Rotura testicular Hemorragia tumor testicular Traumatismo Vasculitis (púrpura de Schölein-Henoch, Kawasaki)
Sin dolor Hidrocele Varicocele Celulitis escrotal Tumor testicular Edema escrotal idiopático Anasarca Parotiditis
Tratamiento No existe tratamiento específico si la etiología es viral, y se administra tratamiento sintomático con analgésico/antiinflamatorio, elevación del escroto para aliviar el dolor y frío local. 20. INFECCIONES UROLÓGICAS: VULVOVAGINITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS
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Si se sospecha causa bacteriana, se realizará un tratamiento antibiótico. Si los microorganismos proceden de la vía urinaria: quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino), amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de segunda y tercera generación, se debe valorar según la resistencia en cada área y emplear vo salvo afectación importante o vómitos. Si hay sospecha de ETS, cubrir gonococo y Chlamydia simultáneamente (parte judicial). Es necesario realizar un drenaje quirúrgico en caso de absceso.
Complicaciones La epididimitis puede dejar como secuela la presencia de una induración adyacente al testículo o una obstrucción de la vía espermática. Tras la orquitis, se puede producir atrofia testicular, esterilidad (rara si sólo es de un testículo) o aumento del desarrollo de un tumor testicular. La mala evolución del cuadro o el retraso de tratamiento aumenta la posibilidad de abscesos locales o sepsis.
Criterios de ingreso Si hay necesidad de antibiótico o analgesia intravenosa o si se precisa cirugía.
BALANITIS La manipulación del prepucio provoca infecciones con frecuencia. A pesar de los signos inflamatorios, a diferencia de la parafimosis, el prepucio puede retraerse por completo y el dolor a la manipulación es tolerable. El tratamiento puede hacerse de forma ambulatoria con seguimiento en consulta. Se pauta pomada de corticoides con gentamicina u otro antibiótico, lubricante urológico a demanda, medidas higiénicas y antiinflanatorios no esteroideos (AINE) orales.
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21. MENINGITIS D. Moreno Pérez, A. Conejo Fernández, E. Núñez Cuadros PUNTOS CLAVE • Los niños pequeños con meningitis pueden presentar una clínica muy inespecífica. • La gran mayoría de las meningitis bacterianas (MB) en niños mayores de 3 meses se producen por Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis B, mientras que, en los menores de esa edad, Streptococcus agalactiae y Escherichia coli suelen ser las bacterias responsables. • La base del tratamiento antibiótico empírico fuera del periodo neonatal sigue siendo la cefotaxima en dosis altas, por lo que debe añadirse vancomicina cuando exista sospecha o alto riesgo de etiología neumocócica. • El uso de dexametasona ha sido siempre una indicación controvertida. Parece que su inicio, justo antes o a la vez del comienzo de la antibioterapia, podría ser beneficioso sobre todo en aquéllas de etiología neumocócica. • La mortalidad es menor del 10%, pero las secuelas (sobre todo la hipoacusia) se observan en el 10% de las meningocócicas y hasta en el 30% de las neumocócicas.
DEFINICIÓN Se denomina MB a la presencia de alguna bacteria en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Normalmente, se acompaña de alteraciones en la citoquímica del LCR, aunque excepcionalmente es normal. También se admite la presencia de alteraciones en la citoquímica con cultivo de LCR negativo, con hemocultivo positivo de una bacteria compatible. Las meningitis de etiología vírica (MV) son cuadros habitualmente benignos, pero que plantean problemas de diagnóstico diferencial con las MB y otros procesos de curso y pronóstico muy distintos. En ocasiones, pueden acompañar a encefalitis (por ejemplo, herpes) potencialmente graves.
EPIDEMIOLOGÍA Reducción de la incidencia de MB en los niños en nuestro medio por la vacunación sistemática contra Haemophilus influenzae tipo b y meningococo C, y, parcialmente, por la vacunación no universal (excepto en la Comunidad de Madrid, donde es sistemática) frente al neumococo. Las MV son más frecuentes en la época estival. 477
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ETIOLOGÍA En las Tablas I y II se pueden observar los agentes más frecuentes. Tabla I. Etiología prevalente en nuestro medio de la MB según edad <1 mes • S. agalactiae • E. coli • L. monocytogenes • Bacterias entéricas gram (–)
1-3 meses • S. agalactiae • E. coli • Meningococo • Neumococo • H. influenzae
>3 meses • Meningococo (sobre todo B) • Neumococo
Tabla II. Etiología actual de la meningitis viral • Enterovirus (80%): echovirus (serotipo 30, seguido de 9, 6 y 4); coxackievirus • Raros: influenza, VHS-1/2 (asociados a encefalitis), VHH-6, 7 y 8, parotiditis. El VHS-2 produce meningitis benigna en adolescentes y adultos jóvenes • Muy raros: VVZ, CMV, VEB, primoinfección VIH, virus respiratorios, sarampión • Emergentes: virus Toscana, virus del Nilo occidental y otros arbovirus
CLÍNICA Meningitis bacteriana La presentación depende de la edad, el tiempo de evolución, las características del huésped y el microorganismo. A menor edad, más inespecífica es la clínica. • Menores de 1 mes: suelen presentar síntomas inespecíficos, como rechazo de las tomas, vómitos, taquipnea, irritabilidad, letargia, hipotonía, convulsiones, ictericia, temperatura variable (hiper-, hipo- o normotermia). • Lactantes y niños pequeños: suele existir fiebre, alteración del nivel de conciencia, rechazo del alimento, vómitos, cefalea, fotofobia, convulsiones. Los signos de irritación meníngea tardan 12-24 horas en instaurarse, y en los lactantes pueden no existir. En la meningitis meningocócica, puede aparecer un exantema petequial (60%), y, a veces, maculopapuloso. Las convulsiones pueden considerarse erróneamente crisis febriles, mientras que las focales se asocian especialmente a meningitis neumocócica. Pueden aparecer cambios en la fontanela si está abierta, y en ocasiones, puede producirse hipertensión intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. • Niños mayores y adolescentes: existe fiebre, decaimiento, mialgias, cefalea, fotofobia, dolor cervical, anorexia, vómitos, signos meníngeos. 478
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Meningitis virales Es un cuadro de presentación brusca, aunque en muchos casos existen antecedentes de clínica respiratoria superior los días previos. Los signos y síntomas más frecuentes (80%-95%) son: cefalea, fiebre y signos de irritación meníngea (la ausencia de ésta no excluye el diagnóstico de MV). Existen vómitos en un 25%-50% de los casos. Los menores de 4 meses presentan irritabilidad, afectación del estado general y en ocasiones hipotermia, apnea, convulsiones o signos de sepsis.
DIAGNÓSTICO De urgencias Se deben realizar: hemograma, se aprecia leucocitosis con neutrofilia que suele asociarse más a la MB (sobre todo en la de etiología neumocócica); coagulación; función renal y hepática; electrólitos, puede haber hiponatremia; glucemia, es fundamental realizarla justo antes de la punción lumbar (PL); proteína C reactiva y procalcitonina, su elevación está muy asociada a MB; hemocultivo; radiografía de tórax, si existe clínica respiratoria asociada; PL (véanse las Tablas III-VI); antígeno neumocócico en el LCR, ha demostrado alta sensibilidad y especificidad, incluido en los niños. Existen técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), algunas para la detección simultánea de neumococo, meningococo y H. influenzae tipo b, con buena sensibilidad y especificidad; TC de cráneo: si existen dudas diagnósticas (véase el diagnóstico diferencial), realizarlo previo a la PL si ésta está contraindicada (Tabla III). Además, la clínica es fundamental para el diagnóstico de presunción de la posible etiología vírica o bacteriana. Esto puede objetivarse con el score de Boyer (Tabla VII). En el caso de PL traumática, existen varias posibles correcciones: • Si el recuento de hematíes y leucocitos en sangre periférica es normal, descontar un leucocito por cada 700 hematíes del LCR. • Si el recuento de hematíes y leucocitos en sangre periférica es anormal, leucocitos en LCR debidos al traumatismo: leucocitos en sangre x (hematíes en LCR/hematíes en sangre).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS RELEVANTE Se debe realizar con encefalitis, meningitis tuberculosa, absceso cerebral, proceso expansivo intracraneal, leucemia, meningitis aséptica asociada a insolación, enfermedad de Kawasaki, lupus, fármacos (cotrimoxazol, inmunoglobulina endovenosa…).
TRATAMIENTO Antibioticoterapia empírica Sin datos en el Gram ni antígeno neumocócico: • Menores de un mes: ampicilina (200-300 mg/kg/d c/6 h) + cefotaxima (200300 mg/kg/d c/6 h). 21. MENINGITIS
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Tabla III. Indicaciones y contraindicaciones de la PL Indicaciones 1. Síntomas neurológicos • Signos meníngeos • Alteración del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica, aun sin fiebre, y excluidas otras causas (estudio previo de tóxicos, TC de cráneo, fondo de ojo...) 2. Sistemáticamente en sepsis • No es urgente. Se debe garantizar primero la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente 3. Otros • Fiebre sin foco en las siguientes situaciones: aspecto séptico en los menores de 1 mes. Se debería valorar de forma individualizada antes de instaurar antibioticoterapia parenteral de amplio espectro • ITU en los menores de 1 mes; ITU en 1-3 meses: valoración individualizada • En algunas bacteriemias ocultas (por ejemplo, meningococo) Contraindicaciones (de PL inmediata): • Compromiso respiratorio importante/inestabilidad hemodinámica • Signos de hipertensión intracraneal o papiledema • Estatus convulsivo • Deterioro rápido del nivel de conciencia (Glasgow <8) • Signos neurológicos focales • Infección en la zona que ha de atravesar la aguja para obtener líquido • Coagulopatía grave o plaquetopenia <50.000/μL Los datos de la citoquímica y de la tinción de gram del LCR pueden orientar hacia la posible etiología. Véanse las Tablas IV-VI.
Tabla IV. Valores normales del LCR según la edad Prematuros RNT <7 días RNT 7-28 días RNT >1 mes 1
Leucocitos/µl 0-23 (PMN >40%-60%) 0-20 (PMN >50%-60%) 0-20 (PMN >20%) 0-6 (PMN 0%)
Proteínas (mg/dL) 45-200 20-140 15-100 10-45
Glucosa1 (mg/dL) 30-100 35-80 40-80 40-80
Son valores normales >2/3 de glucemia obtenida en el mismo momento.
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Tabla V. Interpretación de los hallazgos del LCR Bacteriana Viral Tuberculosa Hongos Encefalitis herpética Absceso cerebral Infección VDVP
Leucocitos/µl 50-30.000 (PMN)1 <500 linfocitos2 25-100 linfocitos2 50-500 linfocitos 0-500 linfocitos2 (hasta 500 hematíes3) 10-200 linfocitos/PMN
Proteínas (mg/dL) >100 <100 >100 >100 60-200
Glucosa (mg/dL) <40 Normal <40 Normal o <40 Normal o <40
>100
Normal
>50 (PMN)
>100
Normal o <40
1 Pueden observarse <500/μl en meningitis grave por neumococo. 2 Inicialmente pueden predominar los PMN. 3 Pueden observarse hematíes en el LCR en un 50% de los casos
• Mayores de un mes: cefotaxima (200 mg/kg/d c/6 h; dosis máxima: 12 g/d) + vancomicina (60 mg/kg/d c/6 h). Esta pauta es la recomendable actualmente debido al ascenso en nuestro medio de los serotipos resistentes (como el 19A).
Tabla VI. Valoración del Gram Cocos gram– Cocos gram+ Bacilos gram– Bacilos gram+
N. meningitidis S. pneumoniae (en diplo), estafilococo (en racimo) H. influenzae Listeria
Aclaraciones y situaciones especiales • En los prematuros ingresados en las Unidades de Neonatología, en los que aparece una meningitis tardía, debe asociarse un aminoglucósido o meropenem y un antibiótico antiestafilocócico, como la vancomicina. • En los mayores de un mes, si existe evidencia de etiología meningocócica, puede dejarse tratamiento con cefotaxima a 200 mg/kg/d o ceftriaxona (100 mg/kg/d). • Si existe evidencia o sospecha inicial de enfermedad neumocócica, debe asociarse a la vancomicina en dosis altas (60 mg/kg/d) y aumentar la dosis de cefotaxima a 300 mg/kg/d hasta el antibiograma. Existe una mayor controversia en la meningitis sin microorganismo conocido inicialmente; algunos centros son partidarios de tratar siempre, como la neumocócica, hasta realizar los cultivos, mientras que otros sólo los tratan así ante casos con mayor riesgo de infección por neumococo (Algoritmo). 21. MENINGITIS
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Tabla VII. Score de Boyer corregido Puntos 0 1 Temperatura <39,5 ºC >39,5 ºC Petequias Ausentes Signos meníngeos Ausentes Presentes Proteínas LCR <0,9 0,9-1,4 Glucosa LCR >35 35-20 Leucocitos LCR <1.000 1.000-4.000 PMN LCR % <60 >60 Leucocitos S. <15.000 >15.000 Cayados S. % <6 6%-14% >5 puntos: iniciar un antibiótico. 3-4 puntos: administrar un antibiótico según el estado general. <2 puntos: no administrar antibiótico1.
2 Presentes >1,4 <20 >4.000
>15
1 Excepciones: clínicamente inestable, <3 meses, antibióticos previos, factores de riesgo (VDVP, traumatismo craneal/neurocirugía, mielomenigocele, quemados, inmunodeprimidos).
• Alergia a los betalactámicos: se utiliza aztreonam (120 mg/kg/d c/6 h) +/– vancomicina (si existe sospecha de neumocócica). Otras: fluorquinolonas, meropenem. • Niños con factores predisponentes: – Pacientes portadores de válvulas de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP) (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, enterobacterias): se debe retirar o externalizar la válvula e iniciar ceftazidma y vancomicina iv, por lo que es controvertido el uso de antibióticos (vancomicina, aminoglucósidos) por vía intratecal. Se recomienda obtener, al menos, 3 cultivos de LCR negativos antes de reinsertar la válvula. La duración del tratamiento podría ser de 5-10 días tras la esterilización del LCR. – Mielomeningocele (Pseudomonas, enterobacterias, S. aureus, S. epidermidis): ceftazidima (o meropenem) + vancomicina. – Traumatismo craneoencefálico (fístula LCR), neurocirugía (neumococo, S. epidermidis, S. aureus): cefotaxima +/– vancomicina. – Inmunodeprimidos (neumococo, enterobacterias, Pseudomonas): cefotaxima (o meropenem) + vancomicina. 482
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Otras medidas terapéuticas Cuidados generales • Si existe alteración del nivel de conciencia, se coloca una sonda nasogástrica y se prescribe dieta absoluta. • Prescribir reposo en posición semiincorporada a 30º, limitar las visitas, la luz y el sonido. • Tratar agresivamente la fiebre, sobre todo si existe hipertensión intracraneal.
Manejo hidroelectrolítico • Procurar mantener la normovolemia y una ligera hipernatremia (140-150), empleando sueros isotónicos o hipertónicos durante las primeras 24-48 horas. • Los diuréticos están contraindicados. El uso de manitol es muy controvertido. • Tratar agresivamente la hiperglucemia superior a 200 mg/dL.
Anticonvulsivantes Actualmente, sólo se recomiendan como tratamiento en el caso de que aparezcan convulsiones, no como profilaxis. • Fenitoína: dosis de carga de 20 mg/kg iv, seguida de 10 mg/kg/d c/ 8-12 h. • Fenobarbital: es el tratamiento preferido en los neonatos. Se administra una dosis de carga de 15-20 mg/kg iv, seguido de 3-5 mg/kg/d c/12-24 h.
Dexametasona Está indicada en la meningitis por Haemophilus y por Mycobacterium tuberculosis. Se prescribe una dosis de 0,15 mg/kg/6 h (máximo: 10 mg/d), durante 2 días. La primera dosis (0,25 mg/kg) se administra durante 15-30 minutos antes del inicio del antibiótico. No hay datos de su administración en los menores de 6 semanas. En la meningitis meningocócica, no se recomienda de forma sistemática dada la baja incidencia de hipoacusia en estos pacientes. En la meningitis neumocócica en niños ha sido siempre una indicación controvertida, pero parece que su inicio, justo antes o al mismo tiempo que el inicio de la antibioterapia, podría ser beneficioso. Los inconvenientes de los corticoides son la potencial disminución de los niveles de antibióticos en el LCR (crítico en el caso de microorganismos resistentes; datos recientes objetivan niveles aceptables de vancomicina en adultos tratados con dexametasona) y el enmascaramiento de la fiebre como indicador evolutivo.
QUIMIOPROFILAXIS • Contactos estrechos (domésticos, escolares y de guarderías) del caso índice de la enfermedad invasora por meningococo o Haemophilus, mejor en las 24 horas del 21. MENINGITIS
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diagnóstico o menos, con dudosa eficacia más allá de los 7 días (véase el capítulo 3 de la sección 2). • En el caso de meningitis neumocócica, no se debe realizar profilaxis en los contactos. • Rifampicina: es de elección, a 10 mg/kg/12 h (máximo: 600 mg/12 h), durante 2 días (4 días si es Haemophilus). • En adultos también puede emplearse ciprofloxacino (500 mg) en dosis única. La ceftriaxona es el fármaco recomendado en las embarazadas.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCIP Incluyen la sepsis, la inestabilidad hemodinámica, ser menor de 2 años, la etiología neumocócica, la hiponatremia (<125 mEq/L), un test de Glasgow ≤14, la focalidad neurológica, las convulsiones.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN • A corto plazo: debidas a estatus convulsivo, colección supurativa (absceso, empiema), hidrocefalia, secreción inadecuada de hormona antidiurética, diabetes insípida y muerte. • A largo plazo: debidas a epilepsia, déficits neurológicos persistentes: motores, sensitivos o cognitivos e hipoacusia neurosensorial.
BIBLIOGRAFÍA • Mann K, Jackson MA. Meningitis. Pediatr Rev 2008; 29: 417-30. • Yogev R, Guzman-Cottrill J. Bacterial meningitis in children. Drugs 2005; 66: 1097-112. • Sáez-Llorens X, McCracken GH Jr. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3th ed. New York: Churchill Livingstone Inc 2008; 284-91. • Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004405. • Picazo J, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Giangaspro, Del Castillo F, Hernández-Sampelayo T; and the Heracles Study Group. Serotype distribution of invasive Streptococcus pneumoniae among hospitalized pediatric patients in Madrid (may 2007-april 2008). 27th ESPID. Brussels, Belgium: 2009; Abstract 742. • Moreno Pérez D, García Martín FJ. Meningitis bacteriana. En: Moreno Pérez D, Mellado Peña MJ, Ramos Amador JT. Barcelona: Edikamed: 64-8.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica Hemograma, proteína C reactiva, PCT, coagulación, función renal y hepática, glucemia Punción lumbar (si no hay contraindicación): citoquímica, proteínas, glucosa, Gram, antígenos bacterianos (incluyendo Ag Binax® de neumococo) Radiografía de tórax Sedimento y urocultivo: si <3 meses, bacilos Gram (–) en LCR, reflujo vesicoureteral Clínicamente estable, buen estado general Hemograma normal o fórmula mixta Reactantes en fase aguda negativos
Clínicamente inestable, afectación del estado general Leucocitosis, neutrofilia, neutropenia Reactantes de fase aguda elevados
Antecedentes epidemiológicos Evolución subaguda Clínica sistémica acompañante (sudoración, pérdida de peso) Afectación de pares craneales, convulsiones
Sospecha de meningitis vírica
Sospecha de meningitis bacteriana
Sospecha de meningitis tuberculosa
Medidas generales + antibiótico
Pruebas diagnósticas y tratamiento específico
> 1 mes
<1 mes
Tratamiento de soporte
Ampicilina (300 mg/kg/d c/6 h) + cefotaxima
En neonatos con datos de sospecha de encefalitis herpética (focalidad, convulsiones, deterioro del nivel de conciencia, lesiones vesiculosas, herpes genital materno): Añadir aciclovir 20 mg/kg/8 horas Completar estudio: EEG, RMN, PCR virales en LCR
> 1 mes
Evidencia de etiología menigocócica: cocos gram negativos y/o Ag en LCR (+) Cefotaxima (200 mg/kg/d) o ceftriaxona (100 mg/kg/d) Instaurar quimioprofilaxis
Etiología desconocida o evidencia de etiología neumocócica: cocos gram positivos y/o Ag Binax® (+) en LCR
*
Cefatoxima (200-300 mg/kg/d c/6 h; máx.: 12 g/d) + vancomicina (60 mg/kg/d c/6 h)
(continúa) 21. MENINGITIS
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN (continuación) Dexametasona * Importante Indicaciones Iniciar la primera (>6 semanas): dosis (0,25 mg/kg) Desmostradas: 15-30 minutos H. influenzae antes del inicio Tuberculosis de antibiótico Controvertidas: Neumococo Puede valorarse su inicio en caso de etiología desconocida
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Algunos centros son partidarios de tratar como etiología neumocócica sólo si existen factores de riesgo (incluidos vacunados): • <2 años • Focalidad neurológica • Convulsiones • Fractura craneal (fístula LCR) • Mastoiditis concomitante • Otros factores predisponentes: - Asplenia anatómica o funcional - Síndrome nefrótico - Inmunodeficiencia, sobre todo humoral, y VIH - Diabetes mellitus - Insuficiencia renal crónica
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22. ABSCESO CEREBRAL H. Avellón Liaño, C., Garzo Fernández PUNTOS CLAVE • Es una infección poco frecuente, aunque con gran morbimortalidad. Es importante el diagnóstico y el tratamiento precoces. • Factores predisponentes: infección del oído medio, los senos paranasales u odontógena, traumatismo craneal abierto, neurocirugía, cardiopatía congénita, inmunodeficiencia e infección broncopulmonar crónica. • El manejo es neuroquirúrgico, aunque en muchas ocasiones puede ser conservador.
DEFINICIÓN Es una infección supurativa focal, que afecta al parénquima encefálico cerebral y está causada por una infección bacteriana, fúngica o por protozoos.
EPIDEMIOLOGÍA Es poco frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia de 4 casos/106 habitantes/año. Posee una elevada morbimortalidad.
Factores de riesgo asociados Véanse factores predisponentes en los “puntos clave”.
ETIOPATOGENIA Suele ser un proceso secundario a infecciones generalizadas o localizadas en otras partes del organismo, aunque hasta en un 25% se trata de abscesos criptogénicos. La llegada de patógenos al tejido encefálico, a través de diversas vías, condiciona la localización de los abscesos y su número (Tabla I). La diseminación hematógena es poco frecuente1 y se asocia a abscesos múltiples que reflejan la vascularización cerebral (sobre todo de la arteria cerebral media). La etiología más frecuente son los cocos grampositivos (estafilococos y estreptococos, aerobios y anaerobios). Con frecuencia, la etiología es polimicrobiana (Tabla I). 1
Puede deberse a la función de filtro que ejerce la barrera hematoencefálica (como se evidencia en que, a pesar de la relativamente elevada incidencia de la bacteriemia oculta en el lactante, la frecuencia de abscesos cerebrales en relación con ella es mínima).
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Tabla I. Etiopatogenia Vía de entrada Contigüidad
Patologías asociadas Sinusitis
Patógenos Localización más frecuentes Staphylococcus aureus, Lóbulo frontal Streptococcus pneumoniae, y temporal Streptococcus pyogenes, Haemophilus, anaerobios, Pseudomonas, enterobacterias Infecciones Streptococci (grupo viridans Lóbulo frontal dentales y anaerobios1) Mala higiene oral Flora anaerobia mixta (Bacteroides, Fusobacterium) Otitis media Streptococcus (aerobios Lóbulo temporal Mastoiditis y anaerobios) Cerebelo Bacteroides Tronco encéfalo Pseudomonas y enterobacterias Meningitis Staphylococcus spp., Variable Haemophilus influenza Enterobacterias Múltiples (Salmonella, Citrobacter2) Inoculación Procedimientos Staphylococcus epidermidis, Variable directa neuroquirúrgicos S. aureus, Pseudomonas, enterobacterias Traumatismos S. aureus y S. epidermidis Variable abiertos Streptococcus spp., enterobacterias Diseminación Cardiopatías S. aureus. Streptococcus Múltiples hematógena congénitas aerobios y microaerófilos, (siguiendo ACM) Endocarditis Haemophilus3 Infecciones Streptococcus aerobios bronquiales y microaerófilos, crónicas anaerobios (Fusobacterium) Actinomyces, Nocardia (continúa) 488
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Tabla I. Etiopatogenia (continuación) Vía de entrada
Patologías Patógenos asociadas más frecuentes Inmunodeficiencias Hongos (Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus) Listeria, Nocardia, Mycobacterium spp. Toxoplasma gondii, enterobacterias, anaerobios Osteomielitis S. aureus, Streptococcus spp., Haemophilus, enterobacterias Infecciones Staphylococcus cutáneas y Streptococcus spp. Criptogénico Desconocidas Polimicrobianos. S. aureus
Localización
Variable
Streptococcus milleri aparece con frecuencia en abscesos secundarios a foco dental. Citrobacter koseri (excepto Citrobacter freundii) y Enterobacter sakazakii son frecuentes en abscesos cerebrales en el contexto de una meningitis neonatal. 3 Haemophilus aphrophilus es típico de casos secundarios a cardiopatía congénita cianógena. 1 2
Fases anatomopatológicas • Cerebritis precoz (días 1-3) y tardía (días 4-9). • Capsulación precoz (días 10-14) y tardía (>14 días).
CLÍNICA (TABLA II) Por lo general, cursa con fiebre + cefalea + focalidad neurológica (presente en menos del 40% de los casos). Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño, la localización y el área de edema circundante; de la virulencia del microorganismo y del estado de inmunidad del paciente.
DIAGNÓSTICO Ante la sospecha de absceso cerebral, se debería realizar un estudio inmediato de neuroimagen (Tablas III y IV). 22. ABSCESO CEREBRAL
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Tabla II. Síntomas y signos infecciosos Generales Específicos • Fiebre y malestar general • Según el foco infeccioso primario • Datos clínicos de sepsis Síntomas y signos de hipertensión intracraneal (HTIC) Lactante Niño mayor • Irritabilidad, vómitos, rechazo de tomas • Cefalea1, vómitos • Abombamiento de la fontanela • Meningismo, paresia del VI par craneal • Mirada en sol poniente • Papiledema • Letargia/coma • Letargia/coma2 Síntomas y signos neurológicos focales (dependientes de la localización) Irritativos Crisis convulsivas (frecuentemente parciales) Deficitarios Lóbulo frontal • A menudo silentes hasta que tienen gran tamaño • Cambios de personalidad y humor • Hemiparesia de predominio truncal y crural • Disminución del nivel de conciencia • Reaparición de reflejos arcaicos Lóbulo temporal • Hemiparesia de predominio braquiofacial • Disfasia (hemisferio dominante) Lóbulo parietal • Dispraxia Cerebelo • Náuseas y vómitos • Ataxia y temblor Tronco encefálico • Paresia de pares craneales • Mayor frecuencia de HTIC3 1 Una cefalea grave en un paciente con absceso cerebral conocido puede traducir la ruptura del mismo. 2 La presentación con disminución del nivel de conciencia tiene mal pronóstico (puede indicar herniación). 3 Los abscesos de la fosa posterior comprometen el drenaje del LCR.
TRATAMIENTO Terapia antimicrobiana empírica (Tabla V) Se debería valorar la posible etiología del foco infeccioso que ha originado el absceso. Su duración es controvertida (4-6 semanas). En caso de conocer el patógeno, se debería cambiar a un tratamiento específico. 490
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Tabla III. Diagnóstico Pruebas de neuroimagen Estudio Ventajas TC cerebral • Rápido con contraste (de elección en Urgencias)
Inconvenientes • Escasa sensibilidad para cerebritis precoz • Bajo rendimiento en la fosa posterior • Difícil distinguir entre quistes y tumores • Radiación ionizante RM cerebral • Buena sensibilidad • Prueba prolongada (con gadolinio) en cerebritis • Escasa disponibilidad • Mejor fosa • Necesidad posterior de anestesia • Diferencia tumores en el niño pequeño • No radiación
Hallazgos • Cerebritis - Área hipodensa • Capsulación - Realce anular - A veces septos
• Cerebritis - Área hipointensa (T1) e hiperintensa (T2) - Realce al contraste • Capsulación - Cápsula con captación Ecografía • Rápida y accesible • Útil sólo en lactante • Cerebritis con fontanela abierta - Área hipoecogénica • Capsulación - Cápsula hiperecogénica Pruebas de laboratorio Estudio Hallazgos Hemograma • Inespecífico. Leucocitosis con desviación izquierda Bioquímica • Aumento de reactantes de fase aguda (VSG, PCT, proteína C reactiva) Hemocultivo • Obligado, aunque de bajo rendimiento Estudio • Contraindicado ante la sospecha de absceso cerebral de LCR (posible enclavamiento) Cultivo • Material obtenido mediante punción estereotáctica o cirugía del absceso • Tinción de Gram, cultivo y antibiograma Otros estudios EEG • Sufrimiento cerebral focal • Con frecuencia existen signos irritativos
Tratamiento quirúrgico (Tabla VI) En una gran proporción de casos será preciso el drenaje del absceso. 22. ABSCESO CEREBRAL
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Tabla IV. Diagnóstico diferencial Causas infecciosas • Meningoencefalitis • Empiema subdural • Absceso epidural • Osteomielitis craneal • Trombosis supurativa • Tuberculoma, criptococosis, cisticercosis
Causas vasculares • Hemorragia cerebral • Trombosis del seno venoso • Infarto cerebral • Migraña • Vasculitis del SNC
Otras causas • Tumor primario • Tumor metastásico • Esclerosis múltiple
Tabla V. Terapia antimicrobiana empírica Condiciones asociadas Sinusitis, otitis media aguda, infección bronquial crónica
Pauta antimicrobiana Pautas alternativas habitual Cefotaxima (200 mg/kg/d/ Ceftriaxona (100 mg/kg/d/c/12-24 h) c/8 h) + metronidazol es equivalente a cefotaxima (30 mg/kg/d/c/8 h) Meropenem o piperacilinatazobactam a altas dosis son alternativas en todas las situaciones Infecciones dentales Penicilina (300.000 UI/ Mala higiene oral kg/d) + metronidazol Otitis media crónica Penicilina + ceftazidima Cefotaxima + metronidazol Mastoiditis (150 mg/kg/d/c/8 h) + metronidazol Meningitis Cefotaxima + vancomicina Ampicilina + cefotaxima en neonatos (60 mg/kg/d/c/6 h) Procedimientos Cefotaxima o ceftazidima + neuroquirúrgicos vancomicina Traumatismos Cefotaxima + cloxacilina En lugar de cloxacilina, vancomicina1 abiertos (150-200 mg/kg/d/c/6 h) Cardiopatías Cefotaxima + metronidazol congénitas Endocarditis Cefotaxima + Considerar metronidazol o anfotericina cloxacilina/vancomicina B si hay mala respuesta (continúa) 492
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Tabla V. Terapia antimicrobiana empírica (continuación) Condiciones asociadas Inmunodeficiencias
Absceso criptogénico 1
Pauta antimicrobiana Pautas alternativas habitual Ceftazidima + vancomicina + Considerar tratamiento metronidazol antituberculoso Sulfadiazina + pirimetamina si se sospecha toxoplasmosis Considerar anfotericina B Ceftazidima + vancomicina + metronidazol
En caso de alta prevalencia de S. aureus resistente a meticilina o alergia a la penicilina.
Tabla VI. Técnicas neuroquirúrgicas más utilizadas Punción-aspiración estereotáctica • Alivio de la presión intracraneal guiada por imagen y obtención de cultivo • Segura y sencilla Excisión quirúrgica (craneotomía) Indicaciones absolutas • Absceso multiloculado en la neuroimagen • Abscesos de la fosa posterior • Aislamiento de hongos en el cultivo • Múltiples aspiraciones sin éxito terapéutico Neuroendoscopia Puede ser útil en casos seleccionados
Situaciones susceptibles de tratamiento farmacológico exclusivo2 • Pacientes con alto riesgo quirúrgico o con abscesos localizados en regiones poco accesibles neuroquirúrgicamente. • Abscesos pequeños (<2-3 cm de diámetro), únicos o múltiples, en pacientes neurológicamente estables y sin signos de hipertensión intracraneal. 2
En los casos en los que se opte por este tratamiento, es preciso un seguimiento neurorradiológico estrecho: mediante tomografía axial (TC) o resonancia magnética (RM) al menos cada 1-2 semanas.
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Otras medidas • Corticoides: se administra dexametasona, 0,6 mg/kg/d en 2-4 dosis. Su uso
es controvertido3. Están indicados si existe HTIC (disminuyen el edema circundante). • Antiepilépticos: son de uso obligatorio si existen crisis convulsivas. Su empleo profiláctico es discutido. • Otros: en los abscesos con HITC grave o alteración del nivel de conciencia se debe instaurar un soporte ventilatorio, manitol iv y drenajes del LCR, entre otros.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Se debería ingresar a todo paciente con sospecha de absceso cerebral en un hospital, a poder ser, que disponga de Servicio de Neurocirugía.
COMPLICACIONES Agudas • Rotura del absceso al espacio subaracnoideo o intraventricular: se debe sospechar ante un incremento súbito e intenso de la cefalea, además de una disminución del nivel de conciencia más un síndrome meníngeo. Posee una elevada mortalidad (80%-100%), por lo que su manejo neuroquirúrgico es urgente, con drenaje externo + seguimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) + antibioterapia + corticoides. • Herniación transtentorial: debe sospecharse ante una clínica sugerente (disminución progresiva del nivel de conciencia, anisocoria, alteraciones cardiorrespiratorias). Se ha de llevar a cabo el manejo en la UCIP (corticoides iv + manitol o suero salino fisiológico –SSF– hipertónico + soporte vital) y realizar una descompresión quirúrgica si se precisa.
Crónicas • Déficits neurológicos persistentes: motores, sensitivos o cognitivos. • Hidrocefalia: especialmente en lactantes. • Epilepsia: crisis parciales.
PRONÓSTICO • Mortalidad: se aprecia una mortalidad global del 5%-10%. • Factores pronóstico desfavorables: presentación clínica inicial con disminución del nivel de conciencia o deterioro neurológico rápidamente progresivo 3
Se ha de tener en cuenta que el corticoide puede disminuir la penetración del antibiótico y la respuesta inmune. En un estudio reciente se ha observado que, a pesar del uso de dexametasona, la penetración de la vancomicina en el LCR fue buena en los adultos con meningitis.
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(HTIC); rotura del absceso; abscesos múltiples, localizaciones profundas, o de gran tamaño; meningoencefalitis asociada; afectación de neonatos y lactantes; diagnóstico tardío; absceso criptogénico; antecedentes de cardiopatía congénita.
BIBLIOGRAFÍA • Borrego Domínguez RR, Navarro Gómez ML, Gómez-Campderá JA, Carreras Fernández J. Absceso cerebral infantil. An Pediatr (Barc), 2005; 63 (3): 253-8. • Frazier JL, Ahn ES, Jallo GI. Management of brain abscesses in children. Neurosurg Focus 2008; 24 (6): E8 (1-10). • Saez-Llorens X. Brain abscess in children. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14 (2): 108-14. • Sheehan JP, Jane JA, Ray DK, Goodkin HP. Brain abscess in children. Neurosurg Focus 2008; 24 (6): E6 (1-5). • Yogev R, Bar-Meir M. Management of brain abscesses in children. Ped Infect Dis J 2004; 23: 157-9. • Yogev R. Focal suppurative infections of the central nervous system. En: Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3.ª ed. Ed: Sarah S. Long 2008: 324-35.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica Historia y exploración general y neurológica (fiebre, cefalea, localidades, etc.)
TC craneal con contraste
Hallazgo sugestivo
• Zona hipodensa • Captación parcheada
No, pero alta sospecha diagnóstica
Cerebritis
• Captación anular uniforme
Absceso capsulado
RM con gadolinio
Hallazgo sugestivo
• Zona hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 • Captación parcheada
• Zona hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 • Captación uniforme
No • Antibioterapia empírica iv (se cambiará a específica cuando se aísle el patógeno) • Vigilancia hospitalaria • Seguimiento por neuroimagen (cada 1-2 semanas)
Evolución favorable Sí
No
Consultar con Neurocirugía Reconsiderar el diagnóstico según sea la clínica (meningitis, migraña, etc.) Sí
• Aspiración y cultivo • Drenaje y cultivo si: - Absceso loculado - Absceso fúngico - Varias aspiraciones previas fallidas - Fosa posterior
Consultar con Neurocirugía
No
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• ¿4-6 semanas? • ¿De ab iv?
• No HIC • Estabilidad clínica • <2,5 cm o no accesible • Riesgo anestésico
Sí
No
• Alta hospitalaria (valorar seguir el tratamiento oral) • Seguimiento: - Departamento de Enfermedades Infecciosas - Neurocirugía - Neuropediatría (si epilepsia/déficit persistente)
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23. ENCEFALITIS F. González Martínez, M. L. Navarro Gómez PUNTOS CLAVE • Es imprescindible el reconocimiento de la encefalitis en el cuarto de Urgencias para iniciar un tratamiento precoz de las causas tratables, como la encefalitis herpética. • La clínica está condicionada por la alteración neurológica, acompañada de fiebre o febrícula. • Las exploraciones complementarias en la Urgencia incluyen el análisis del líquido cefalorraquídeo. Debe enviarse una muestra para determinación de distintos agentes etiológicos por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el mismo. • Toda encefalitis debe ingresarse en el hospital y se debe disponer de UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica) para el tratamiento de soporte si éste fuera necesario.
DEFINICIÓN La encefalitis es la inflamación del sistema nervioso central (SNC) secundaria a múltiples agentes, fundamentalmente virus. La encefalitis posinfecciosa, encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) o encefalitis autoinmune, es otra forma de encefalitis que se caracteriza por un proceso desmielinizante agudo. Se produce después de infecciones por algunos virus y, excepcionalmente, tras una vacunación. Es más frecuente después de la inmunización con la triple vírica y puede darse en niños de 3 meses o más tras administrar esta vacuna.
ETIOLOGÍA Se identifica un agente infeccioso entre el 15%-69% de los casos de encefalitis en la infancia. Debido a su mayor morbilidad y mortalidad, ante una encefalitis aguda, es muy importante descartar el herpes simple (VHS) tipo 1. Las causas más frecuentes de encefalitis y EMAD se resumen en las Tablas I y II.
CLÍNICA La clínica de encefalitis revela alteraciones de las funciones cerebrales que pueden ser muy variadas; desde alteraciones del comportamiento, a veces interpretadas co497
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Tabla I. Agentes etiológicos causantes de encefalitis Virus • VHS 1 y 21 • Enterovirus1 • Adenovirus Niños • Enterovirus1 y adolescentes • Herpes (VHS-1 y 2, CMV, VEB,VVZ, VHH-6)1 • Adenovirus • VRS • Parainfluenza • Influenza A y B • Hepatitis A y B • Parotiditis • Rubéola • Rabia • Arbovirus (virus Toscana) • Coriomeningitis linfocitaria • VIH Periodo neonatal
1
Bacterias • Streptococcus tipo B • Listeria • Citrobacter • Mycoplasma1 • Bartonella • Treponema • Leptospira • Brucella • Listeria • Legionella • Rickettsia • Mycobacterium tuberculosis
Otros
• Criptococosis • Histoplasmosis • Blastomicosis • Coccidiomicosis • Malaria • Tripanosomiasis
Agentes etiológicos más frecuentes.
Tabla II. Agentes etiológicos productores de EMAD Virus • Exantemáticos (sarampión1, varicela) • Gripe 1
Posvacunal • Triple vírica • Otras vacunas virales
Agente etiológico más frecuente a nivel mundial.
mo trastornos psiquiátricos, hasta síntomas neurológicos, de los más leves a los más graves, que pueden llegar al estupor y al coma. La fiebre permite distinguir entre encefalitis infecciosas y otras causas de encefalopatía que pueden cursar de forma similar. En los neonatos se debe considerar la posibilidad de encefalitis ante síntomas como fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis. 498
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El paciente con encefalitis aguda infecciosa se caracteriza por presentar una sintomatología neurológica con alteración del nivel de conciencia, cefalea, cambios significativos de la personalidad, disfunción cognitiva o síntomas neurológicos focales. El cuadro se acompaña, en la mayoría de las veces, de fiebre o febrícula, síntoma más frecuente (75%) y, aunque no es patognomónico de la encefalitis aguda, debe orientar al diagnóstico para iniciar un tratamiento precoz. Las convulsiones se producen en dos tercios de los casos.
DIAGNÓSTICO En la exploración física, se buscarán signos de inflamación parotídea, lesiones cutáneas (eritema crónico migrans, petequias), picaduras de insecto, hepatoesplenomegalia, faringitis, adenopatías, sintomatología respiratoria, etc. La exploración neurológica debe ser exhaustiva, y debe valorar de forma objetiva (Glasgow) la situación del paciente: estado de conciencia, alteraciones motoras o sensitivas, parálisis de los pares craneales, movimientos anormales, etc., con reevaluación periódica, ya que su situación puede cambiar en pocas horas. Actualmente, se está considerando que existen casos de encefalitis que tienen una forma de presentación atípica o “no clásica”, porque no presentan fiebre en los primeros días, o porque los únicos signos de presentación pueden ser un síndrome meníngeo, letargia o una alteración leve del comportamiento. La encefalitis posinfecciosa se caracteriza porque una semana después de un cuadro febril con infección respiratoria, una enfermedad exantemática o una vacunación reciente se presenta de forma aguda la afectación neurológica. La clínica se produce de forma brusca y es indistinguible de la anteriormente descrita; lo más característico y persistente es la aparición de convulsiones. Existen variantes hemorrágicas que cursan de una forma mucho más grave que la habitual. En el paciente inmunodeprimido, la encefalitis puede cursar de forma subaguda o crónica, con desmielinización, con atrofia y pérdida neuronal, producida frecuentemente por agentes etiológicos diferentes a los habituales. Para llegar al diagnóstico es de gran importancia tener un alto índice de sospecha.
Anamnesis detallada En el periodo neonatal, se deben valorar los antecedentes maternos, como fiebre intraparto o perinatal, lesiones herpéticas genitales o infecciones durante el embarazo. En los niños mayores, se tendrán en cuenta los antecedentes de vacunación reciente, la presencia de enfermedades exantemáticas en los días previos, una infección respiratoria aguda, una infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), etc., así como la búsqueda de antecedentes epidemiológicos, época del año, picaduras de insectos o garrapatas, procedencia o viajes recientes a zonas endémicas de encefalitis. 23. ENCEFALITIS
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Exploraciones complementarias El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) El líquido suele estar alterado, aunque no se correlaciona con la gravedad del cuadro. Hay presencia de leucocitos de predominio linfocítico (<200 células/mL), con glucorraquia habitualmente normal y proteinorraquia normal o discretamente elevada. En la encefalitis por virus del grupo herpes, que producen hemorragia y necrosis, se encuentra pleocitosis entre 10-500 cel/mm3 en un 85%, si bien, la ausencia de celularidad no excluye el diagnóstico. También existe hiperproteinorraquia (60-700 mg/dL) en el 80% de los pacientes. La glucorraquia puede estar moderadamente disminuida (30-40 mg/dL). Debe reservarse una muestra de LCR para la detección de ADN viral mediante PCR de enterovirus, virus del grupo herpes (VHS-1, VHS-2, citomegalovirus [CMV], VHH6, VHH-7, VEB) y algunos arbovirus, ya que los cultivos para virus son poco sensibles o no existen. Esta técnica para la encefalitis por VHS tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 94%. La sensibilidad de esta prueba depende del momento de su realización, pero tiene más rentabilidad entre el 6.º-10.º día del inicio de la sintomatología, y pierde sensibilidad (70%-75%) si se realiza demasiado pronto (<72 horas del inicio de la clínica) debido a la escasa inflamación en LCR al principio del cuadro. En estos casos, debe repetirse una segunda PCR si hay alto índice de sospecha, y debe iniciarse el tratamiento con aciclovir a la espera de los resultados. La PCR cuantitativa en LCR sirve como marcador pronóstico: >100 cps/mm3 de VHS-1 (elevado) se asocia con mayor duración de la clínica, mayor alteración del nivel de conciencia y alteración en la tomografía axial computarizada (TAC).
Neuroimagen En cuanto a las pruebas de neuroimagen, conviene realizar una resonancia magnética nuclear (RMN), ya que es la técnica más útil por su sensibilidad y la precocidad de aparición de lesiones comparada con el TAC. Puede detectar precozmente lesiones desmielinizantes, lo que permite diferenciar una lesión aguda de una encefalitis posinfecciosa. El TAC es útil para descartar procesos intracraneales que simulen una encefalitis (abscesos, tumores intracraneales). No detecta lesiones cerebrales de encefalitis en una fase tan precoz como la RM.
EEG Debe realizarse un electroencefalograma (EEG), cuya sensibilidad es de un 84% y la especificidad de un 32%. Puede cursar con enlentecimiento de la actividad, seguido, posteriormente, de ondas paroxísticas o procesos trifásicos de predominio temporal, de carácter unilateral o bilateral. La ausencia de alteración en el EEG no excluye una encefalitis, así como la resolución de las anomalías tampoco se correlaciona con la recuperación clínica. 500
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El estudio serológico Se lleva a cabo mediante detección intratecal de anticuerpos en la fase aguda y en la de convalecencia no sirven en el diagnóstico inicial ni para tomar una decisión terapéutica, pero es útil para el diagnóstico retrospectivo y los estudios epidemiológicos. Pueden ser útiles otros estudios virales, como cultivo o incluso PCR virales de exudado nasofaríngeo y rectal, fundamentalmente en el diagnóstico de enterovirus. En los pacientes inmunodeprimidos deben recogerse muestras de sangre y orina para completar dichos estudios virales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Por último, siempre debe realizarse un diagnóstico diferencial con causas no infecciosas de encefalopatía, sugestivas de encefalitis, que requieren técnicas diagnósticas y tratamientos específicos. Las patologías con las que debemos realizar un diagnóstico diferencial están expuestas en la Tabla III.
TRATAMIENTO El tratamiento inicial del paciente con encefalitis debe hacerse de forma empírica, siempre hospitalizado en un centro que disponga de UCIP. Si la clínica es muy importante y hay disminución del Glasgow y convulsiones, el paciente debería ingresar en la UCIP para proporcionarle apoyo cardiorrespiratorio, tratamiento anticonvulsivante (fenobarbital y carbamacepina) y manejo de la hipertensión intracraneal. Debe realizarse un abordaje multidisciplinar: Neurología, Infecciosas, Neurocirugía y Rehabilitación, entre otros. El tratamiento será, a su vez, específico del agente etiológico e individualizado según la situación clínica del paciente.
Aciclovir iv Se administra en la encefalitis por virus del grupo herpes. Niños <12 años, incluidos recién nacidos: 20 mg/kg/8 h; >12 años: 10 mg/kg/8 h, de 14-21 días (recién nacidos: 3 semanas). También se utiliza para la encefalitis posvaricela, aunque probablemente sea un cuadro autoinmune que no se beneficie del tratamiento. Presenta eliminación renal, así que es importante una adecuada hidratación y evitar otros medicamentos nefrotóxicos.
Ganciclovir y foscarnet iv Se utilizan para el tratamiento de encefalitis por CMV. Ganciclovir, a 5 mg/kg/12 h, 14-21 días. El foscarnet se ha demostrado útil en las encefalitis resistentes a ganciclovir, y asociado a ganciclovir en los pacientes VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) con inmunodepresión grave: 40 mg/kg/8 h durante 5 semanas. Foscarnet es nefrotóxico y ganciclovir produce leucopenia. 23. ENCEFALITIS
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Tabla III. Situaciones clínicas que pueden simular una encefalitis Encefalopatía tóxica • Shigella • Tosferina • Campylobacter sp. • Salmonella sp. • Encefalopatía necrotizante por influenza • Síndrome de Reye • Intoxicación aguda (plomo) • Shock por hiperpirexia Errores congénitos del metabolismo • Déficit heterocigoto de ornitintranscarbamilasaforma • Acidemia glutárica tipo 1 • Déficit de MCDA (acetil coenzima A deshidrogenasa de cadena media) • Síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y accidentes cerebrovasculares) • Neuropatía óptica de Leber • Porfiria aguda intermitente • Adrenoleucodistrofia Vasculitis del SNC • Panarteritis nodosa • Lupus eritematoso diseminado • Angeítis linfogranulomatosa Otras alteraciones del SNC • Tumores (glioma) • Pseudotumor cerebral • Hemorragia intracraneal • Trombosis cerebral • Migraña Modificada de Long SS, Pickerig LK, Prober eds. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingston 2008.
Corticoides e inmunomoduladores Se utilizan para la encefalitis posinfecciosas. Se han utilizados diferentes inmunomoduladores y corticoides en dosis elevadas. Existen estudios que demuestran que la inmunoglobulina (IG) inespecífica podría ser útil en el tratamiento de la encefalitis por enterovirus sin que exista en el momento actual evidencia 502
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que permita hacer recomendaciones al respecto. Debe actuarse según la situación de cada paciente. Recientemente, se ha visto que la IGIV es de utilidad en las infecciones por enterovirus complicadas, incluidas las encefalitis diagnosticadas por PCR.
CRITERIOS DE INGRESO El paciente con encefalitis debe ingresar siempre.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN La encefalitis por enterovirus suele tener buen pronóstico a diferencia de la encefalitis por VHS. Los factores implicados en un mejor pronóstico son: • Inicio precoz del tratamiento con aciclovir. • Edades más tempranas (<5 años). • Nivel de conciencia en la presentación clínica (Glasgow ≥6). • Duración de la sintomatología en el momento de iniciarse el tratamiento antiviral: si se inicia >4 días del comienzo de los síntomas, la supervivencia disminuye de un 92% a un 72%. • Carga viral: mejor si la PCR cuantitativa en el LCR es menor. • El pronóstico depende de si existe alteración en el EEG, en la RM.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de encefalitis • Alteración neurológica • Fiebre
TC/RM
Punción lumbar • Pleocitosis linfocitaria • Glucorraquia normal • Proteinorraquia normal
Sospecha de encefalitis
Compatible con encefalitis herpética
Compatible con encefalitis no herpética
Aciclovir iv Tratamiento de soporte
Tratamiento etiológico y de soporte
PCR VHS positiva: encefalitis herpética. Completar tratamiento con aciclovir PCR exantemáticos u otra etiología positiva: tratamiento de soporte
RM EEG Seguimiento neurológico
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24. SEPSIS. SHOCK SÉPTICO R. Montero Reguera, V. González Ojeda, M. Á. Alonso Gómez, M. J. Pascual Marcos PUNTOS CLAVE • El shock séptico sigue siendo la primera causa de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Presenta una gran morbimortalidad. • El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es un proceso dinámico, con una mortalidad que aumenta cuanto más tardíos sean el diagnóstico y el tratamiento. • El diagnóstico es principalmente clínico. La procalcitonina (PCT) es un parámetro más precoz y específico que la proteína C reactiva.
DEFINICIÓN A pesar de disponer de nuevos métodos diagnósticos, antibióticos de última generación y tratamientos más novedosos, la morbimortalidad de la sepsis aún es alta. El shock séptico sigue siendo la primera causa de muerte en las UCIP. Se han utilizado una gran diversidad de términos para definir la sepsis. En la actualidad se prefiere utilizar “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”, que engloba a todas las definiciones de infección sistémica. El SIRS está constituido por distintas fases sucesivas del mismo proceso séptico. Se trata de un proceso dinámico, con una mortalidad que se incrementa cuanto más tardío sea el diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento (Tabla I). Tabla I. Características del SIRS Presencia de ≥2 de los siguientes1: >38,5 ºC o <36 ºC Temperatura central2 Taquicardia/bradicardia FFC >2 DS o gFC percentil 10 en ausencia de estímulos externos u otras razones Dificultad respiratoria FFR >2 DS o ventilación mecánica3 Leucocitosis F/g leucocitos en ausencia de quimioterapia o >10% inmaduros 1
Uno debe ser alteración de la temperatura o del recuento de leucocitos. 2 Rectal, oral o a través de vía central. 3No asociado a enfermedad de base o anestesia.
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Sepsis Cursa con alteraciones de la temperatura (hiper- o hipotermia), taquicardia, taquipnea, alteración de la fórmula leucocitaria (leucocitosis/leucopenia) en relación con una infección posible o probada.
Síndrome séptico Se denomina así cuando existe evidencia de mala perfusión de algunos órganos. Cualquiera de estos signos revela su existencia: alteración del nivel de conciencia, oliguria, acidosis láctica o hipoxemia.
Shock séptico Se denomina así cuando aparece hipotensión arterial franca o relleno capilar lento. Se define como sepsis y disfunción orgánica cardiaca. Se denomina “precoz” al que responde al tratamiento y “refractario” al que no responde al tratamiento agresivo con fluidos y fármacos vasoactivos.
Sepsis grave o fracaso multiorgánico Se denomina así cuando aparece fracaso de 2 o más órganos; insuficiencia renal o hepática, coagulopatía, alteraciones neurológicas o insuficiencia respiratoria.
FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas en la sepsis y el shock séptico están originadas por la respuesta del paciente frente a la infección. Se produce una reacción inflamatoria, inicialmente beneficiosa, pero que se vuelve incontrolable por parte del organismo, originando daño en los órganos y tejidos. La respuesta a la infección está mediada por hormonas, enzimas y citocinas. En la actualidad, se conoce que la respuesta inflamatoria no es específica de la infección, por lo que es indistinguible de la que el organismo produce tras otros tipos de agresiones, como traumatismo, quemaduras o pancreatitis.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO La clínica acompañante a las fases previas al shock es inespecífica y anodina, pero su diagnóstico precoz es fundamental para el pronóstico. Se debe estar atento a síntomas como fiebre (hipotermia con menor frecuencia), taquicardia (signo muy precoz), alteraciones neurológicas (obnubilación, irritabilidad), disminución de la perfusión capilar, disminución de la diuresis, etc. La aparición de púrpura debe hacer sospechar un probable origen meningocócico y la posibilidad de una evolución rápida a shock. Una vez instaurado el shock, se pueden distinguir dos fases: una precoz o denominada shock caliente, caracterizada por vasodilatación, piel caliente, pulsos saltones y gradiente de tensión (entre sistólica y diastólica) aumentada; posterior506
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mente existe otra fase denominada shock frío, caracterizada por piel fría, pulsos débiles y escaso gradiente tensional. El diagnóstico es principalmente clínico, por lo que es fundamental una actuación rápida y eficaz. Ninguna prueba analítica por sí sola puede considerarse definitiva para el diagnóstico de sepsis.
CRITERIOS DE GRAVEDAD • Situación de shock: tensión arterial (TA) sistólica <75 mm Hg en menores de 4 años: <85 mm Hg en mayores de 4 años. • Temperatura diferencial central/periférica >3 ºC. • Frialdad en las extremidades. • Empeoramiento rápido del estado general. • Relleno capilar enlentecido (>2 segundos). • Acidosis metabólica. • Ausencia de meningitis o <20 céls/mm3 en el líquido cefalorraquídeo. • Coma o estupor. • Leucopenia <10.000/mm3, neutropenia <1.000/mm3, trombopenia <100.000/mm3. • Fibrinógeno sérico <250 mg/dL. • Hipocalcemia, hiperpotasemia. • Púrpura de rápida evolución.
TRATAMIENTO Antibioterapia A la hora de decidir la antibioterapia empírica más adecuada conviene analizar la edad del niño, el origen de la infección (comunitaria vs. nosocomial), el estado inmune del paciente y la penetración del antibiótico en diferentes tejidos. En la Tabla II se indica el tratamiento antibiótico más adecuado según la edad del paciente, teniendo en cuenta los agentes etiológicos más frecuentes, así como algunas situaciones especiales. Una vez aislado un microorganismo, conviene ajustar el espectro antibiótico a dicho aislamiento.
Tratamiento de soporte Dado que una sepsis representa una emergencia médica, el tratamiento inicial debe ir encaminado a preservar las funciones vitales del paciente: • Asegurar una vía aérea permeable. Poner en posición de Trendelemburg. Valorar la necesidad de oxigenoterapia y, si la función respiratoria se encuentra deprimida, utilizar una cánula de Guedel, ventilación con mascarilla e intubación. • Realizar la canalización de 2 vías periféricas del mayor calibre posible para la infusión rápida de líquidos. Cristaloides (suero fisiológico, Ringer o bicarbonato 1/6 M si hay acidosis con pH <7,15 y exceso de base [EB] >-10) en bolo de 20 cc/kg, a pa24. SEPSIS. SHOCK SÉPTICO
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Tabla II. Etiología y tratamiento antibiótico empírico del shock séptico Edad/situaciones Etiología1 especiales Neonato2 Enterobacterias Streptococcus agalactiae Enterococcus Listeria monocitogenes 1-3 meses Enterobacterias Meningococo, neumococo S. agalactiae Haemophilus influenzae tipo b L. monocitogenes 3 meses-5 años
Mayor de 5 años
Meningococo H. influenzae Neumococo Streptococcus pyogenes Staphylococcus Salmonella Meningococo Neumococo Staphylococcus Streptococcus pyogenes Salmonella
Antibioterapia Ampicilina + gentamicina Ampicilina + cefotaxima si hay sospecha de meningitis Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona Valorar vancomicina si se sospecha neumococo resistente o portador de catéter venoso3 Cefotaxima/ceftriaxona Valorar vancomicina si se sospecha neumococo resistente o si es portador de catéter venoso3
Cefotaxima/ceftriaxona Valorar vancomicina si se sospecha meningitis neumocócica o si es portador de catéter venoso Infección invasiva S. pyogenes Penicilina4 + clindamicina Paciente Bacterias gramnegativas Piperacilina/tazobactam inmunodeprimido (importante Pseudomonas) o meropenem o neutropénico Staphylococcus o ceftazidima ± (Staphylococcus aureus, aminoglucósido Staphylococcus epidermidis), Considerar vancomicina5 Streptococcus del grupo o cloxacilina con portador viridans de catéter venoso Candida CMV Staphylococus Vancomicina3 Portador de catéter venoso (S. aureus, S. epidermidis) (continúa) 508
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Tabla II. Etiología y tratamiento antibiótico empírico del shock séptico (continuación) Edad/situaciones Etiología1 especiales Drepanocitosis Neumococo, Haemophilus Salmonella
Antibioterapia
1 En caso de sepsis nosocomial, la etiología puede ser muy diferente, incluyendo otros bacilos gramnegativos (Pseudomonas), S. aureus u hongos. 2 En neonatos en la UCIP, especialmente con dispositivos invasivos, se debe considerar S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, otros bacilos gramnegativos y Candida. Algunos virus también pueden causar sepsis en recién nacidos (virus del herpes simple o enterovirus). 3 Considerar cloxacilina en el caso de un paciente estable, sin evidencia clara de infección de la entrada del catéter, en áreas de baja prevalencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM). 4 Cualquier otro ß-lactámico sería una alternativa. 5 En niños oncológicos asociar vancomicina si el paciente sufre toxicidad, infección evidente del catéter, mucosistis grave o neoplasia de alto riesgo, especialmente cuando la quimioterapia incluye arabinósido de citosina; véase el capítulo 3 de la sección 6.C. Igualmente, en el caso de alta prevalencia de SARM.
sar durante 15 minutos. Puede repetirse si no responde. Puede ser preciso hasta un total de 60 cc/kg, con vigilancia de aparición de sobrecarga de volumen (crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ritmo de galope). Se ha visto que los niños que reciben más de 40 mL/kg de fluido en la resucitación presentan una mayor supervivencia, sin más complicaciones. • Se lleva a cabo una monitorización frecuente de la tensión arterial, se mide la diuresis con sonda vesical, se realiza una pulsioximetría y un registro de la frecuencia cardiaca y respiratoria. • Analítica completa: se realiza un hemograma, una gasometría con lactato, proteína C reactiva, PCT (parámetro más precoz, con mayor sensibilidad y especificidad para infección bacteriana grave que la proteína C reactiva), coagulación, bioquímica con iones, glucemia capilar, pruebas cruzadas y hemocultivo. Se lleva a cabo una punción lumbar de forma sistemática en los neonatos y, si hay sospecha de meningitis, en el resto de las edades, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. • Protección gastrointestinal con inhibidores de receptores H2 (ranitidina). • Control de la fiebre, ya que produce un aumento del consumo de O2. • Si con estas medidas no se remonta el estado de shock, se continuará el tratamiento en la UCIP con monitorización invasiva (presión venosa central, tensión arterial, gasto cardiaco), técnicas de ventilación no invasiva e invasiva, administración de fármacos vasoactivos (dopamina, adrenalina, noradrenalina), técnicas de hemofiltración, etc. 24. SEPSIS. SHOCK SÉPTICO
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El uso de corticoides continúa siendo controvertido, aunque parece que un tratamiento en dosis bajas para el estrés podría ser beneficioso. Existen muchos otros tratamientos con diferente evidencia de eficacia, como la antitrombina, la proteína C activada o los inhibidores de óxido nítrico, que se salen del ámbito de este manual.
PROFILAXIS (VÉASE EL CAPÍTULO 3 DE LA SECCIÓN 2) • Neisseria meningitidis: se realiza una quimioprofilaxis a los contactos íntimos, domésticos y en la guardería. Se administra rifampicina, 20 mg/kg/d c/ 12 h, durante 2 días (máximo 600 mg/12 h). Como alternativa, se utiliza 1 dosis de ceftriaxona intramuscular de 125 mg si el niño es menor de 12 años y de 250 mg si es mayor de 12. • Haemophilus influenzae: se utiliza la misma pauta de rifampicina pero durante 4 días.
BIBLIOGRAFÍA • Blanco Quirós A. El uso clínico de pruebas analíticas diagnósticas en las sepsis infantiles. An Esp Pediatr 2007; 67: 527-9. • Blanco Quirós A, Casado Flores J, Nieto Moro M, Garrote Adrados JA, Arranz Sanz E, Asensio Antón J. Sepsis meningocócica en Pediatría. Parámetros asociados a mala evolución. An Esp Pediatr 2004; 61: 305-13. • Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. 1.ª ed. Madrid: Ergón 2000. • Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3.ª ed. Madrid: Norma 2003.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de sepsis/shock séptico
• Optimizar la vía aérea • Control hemodinámico: tensión arterial y electrocardiograma continuo • Obtener acceso venoso • Analítica completa • Expansión de volumen con SSF: 20 cc/kg • Antibioterapia • Traslado a la UCIP No mejora
• Expansión con SSF: 20 cc/kg • Vía central (femoral) • Vigilar sangrados • Colocación de SNG, sonda vesical, temperatura central y periférica
No mejora
Mejora
• Reevaluación hemodinámica frecuente (tensión arterial, diuresis horaria). Optimizar líquidos • Establecer la etiología • Valorar la función de los distintos órganos • Valorar: vía central/catéter arterial/medición del pH intragástrico
• Expansión de volumen: 20 cc/kg • Perfusión de dopamina • Intubación orotraqueal/ventilación mecánica • Sedación/analgesia ± relajación • Monitorización PVC, TA invasiva, gasto cardiaco
No mejora
• Administrar otros fármacos vasoactivos • Monitorizar el gasto cardiaco • Hemoderivados • Corticoides (hidrocortisona)
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25. SHOCK TÓXICO M. Botrán Prieto, J. López-Herce Cid PUNTOS CLAVE • Enfermedad multisistémica poco frecuente producida por exotoxinas de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. • Cursa con fiebre, hipotensión brusca y desarrollo de fracaso multiorgánico. • Se debe establecer el tratamiento del shock y del fallo multiorgánico, así como iniciar antibioterapia empírica con cloxacilina y clindamicina hasta el aislamiento del agente causal.
DEFINICIÓN Es un cuadro de shock brusco acompañado de fracaso multiorgánico, secundario a la presencia de toxinas por infección por S. aureus (shock tóxico estafilocócico [SSTSa]) o S. pyogenes (shock tóxico estreptocócico [SSTSp]).
EPIDEMIOLOGÍA SSTSa Se describió inicialmente asociado al uso de tampones durante la menstruación, pero posteriormente se ha descrito en hombres y mujeres de todas las edades. En los niños, hasta un 50% de los casos se producen en los menores de 2 años. No es frecuente la transmisión persona-persona y el 90% de los adultos tienen anticuerpos frente a la toxina del SST-1 (toxina del síndrome del shock tóxico [TSST-1]). Son frecuentes las recurrencias en los casos asociados al uso de tampones.
SSTSp Tiene una incidencia global de unos 10-20 casos/100.000 habitantes, y quizás ha aumentado en los últimos años. En la infancia, es más frecuente en los menores de 5 años y más aún en los 2 primeros años de vida. La inmunosupresión (neoplasias, infección por VIH, fármacos) y las infecciones virales (varicela, gripe) constituyen factores de riesgo. Los contactos estrechos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, aunque el riesgo es bajo. Son raras las recurrencias.
ETIOPATOGENIA El síndrome del shock tóxico (SST) es una enfermedad causada por algunas cepas de S. aureus y S. pyogenes productoras de exotoxinas. Estas toxinas actúan como 513
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superantígenos activando las células T sin participación de las células presentadoras de antígeno. Esto conduce a una producción masiva de citocinas que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica con hipotensión y fallo multiorgánico secundario.
SSTSa La mayoría de los casos de SSTSa están producidos por cepas de S. aureus productoras de TSST-1, aunque también se han descrito casos secundarios a cepas productoras de enterotoxinas. El desarrollo del SSTSa requiere un huésped no inmune colonizado por una cepa de S. aureus productora de exotoxinas. Las puertas de entrada más frecuentes son la mucosa vaginal (tampones), y las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo (incluida infección de la herida quirúrgica). Otros posibles focos son la sinusitis, la mastitis, la osteomielitis, la artritis, etc. El periodo de incubación varía según la puerta de entrada, y es de entre 12 horas y varias semanas.
SSTSp Un tercio de las infecciones graves por S. pyogenes pueden complicarse con un SST por la producción de exotoxinas pirogénicas estreptocócicas. Los serotipos de S. pyogenes M1, M3, M12 y M28, productores de exotoxinas A, B y C, factor mitogénico y superantígeno estreptocócico, son los más frecuentemente involucrados. Las puertas de entrada más frecuentes son las infecciones de faringe (frecuente en niños), piel o vagina, que en 24-72 horas se extienden a los tejidos profundos. El 20% de los casos no afectan a tejidos blandos y son secundarios a sepsis, peritonitis o endoftalmitis. En un 45% de los casos, no se identifica la puerta de entrada. El periodo de incubación depende de la vía de entrada, y puede ser menor de 14 horas.
CLÍNICA Independientemente de la etiología, el SST se caracteriza por la presencia de fiebre, hipotensión brusca y fracaso multiorgánico con insuficiencia renal aguda. El curso clínico es muy rápido, el 50% de los pcientes presenta hipotensión al ingreso, y el resto la desarrollan en las siguientes 4-8 horas. Sólo el 10% consigue normalizar la tensión arterial en las siguientes horas tras la expansión de volumen, infusión de inotrópicos y administración de antibióticos. El resto desarrollará fallo multiorgánico (Tabla I).
SSTSa Es un cuadro súbito de fiebre, vómitos y diarrea, con cefalea, mialgias y odinofagia. Tras 24 horas suele aparecer un exantema escarlatiniforme generalizado con afectación de mucosas, palmas y plantas, y en las siguientes horas se desarrolla un shock brusco. La recuperación se produce a los 7-10 días coincidiendo con frecuencia con la descamación de palmas y plantas. 514
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Tabla I. Manifestaciones clínicas del shock tóxico SSTSa Exantema escarlatiniforme; afectación de las mucosas, palmas y plantas Diarrea acuosa, vómitos Síndrome confusional Descamación de las palmas y plantas 1-2 semanas después del inicio Fiebre Hipotensión arterial
SSTSp Dolor brusco e intenso Cuadro pseudogripal (20%) Diarrea acuosa, vómitos Síndrome confusional Exantema escarlatiniforme (10%) Insuficiencia renal aguda Fallo multiorgánico
SSTSp Aparece fiebre brusca acompañada de dolor intenso generalizado o localizado, en ocasiones en la puerta de entrada. En un 20% se presenta como un síndrome pseudogripal, que puede acompañarse de vómitos y diarrea. El exantema es poco frecuente (10%). En las siguientes 4-8 horas aparecen hipotensión y shock. El 80% de los pacientes muestra signos de inflamación y equimosis en la puerta de entrada, pero inicialmente estos signos son sutiles y no parecen justificar el dolor. Posteriormente, se produce una rápida, extensa y grave afectación de los tejidos profundos, y puede producir fascitis necrotizante.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico del SST es fundamentalmente clínico (Tabla II). El SSTSa se sospechará en niños con antecedente de cirugía reciente o abscesos cutáneos, así como en adolescentes con menstruación, sobre todo si aparece exantema escarlatiniforme. El SSTSp se debe sospechar en niños con fiebre, dolor intenso y signos de infección o traumatismo de tejidos blandos. Ante la sospecha clínica se realizarán un hemograma, la determinación de reactantes de fase aguda, bioquímica hepática y renal, estudio de coagulación, pruebas cruzadas, hemocultivos y cultivo de posibles focos. Suele cursar con leucocitosis, neutrofilia y formas inmaduras, así como con elevación de reactantes de fase aguda. Según el tiempo de evolución y el grado de afectación multiorgánica, existirá alteración de la función renal, hepática y coagulopatía. En el SSTSa, se aisla S. aureus hasta en el 80%-90% de los casos en muestras de mucosa y otros tejidos dañados, pero sólo en el 5% de los casos en hemocultivo; su aislamiento, sin embargo, no es un criterio diagnóstico. El aislamiento de S. pyogenes, en cambio, es imprescindible para el diagnóstico de SSTSp. En algunos laboratorios especializados pueden determinarse las exotoxinas y estudiarse la seroconversión de anticuerpos frente a las mismas. 25. SHOCK TÓXICO
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Tabla II. Criterios diagnósticos de enfermedades producidas por superantígenos SSTSa
1. Fiebre ≥39 ºC 2. Exantema: eritema macular difuso 3. Descamación: 1-2 semanas 4. Hipotensión 5. Afectación multiorgánica con afectación de ≥3 órganos • Gastrointestinal: vómitos o diarrea • Muscular: mialgia intensa o F de CPK • Mucosas vaginal, orofaríngea, hiperemia conjuntival • Renal: urea o creatinina >2 lo normal para su edad o >5 leucocitos/campo en orina • Hepático: bilirrubina total >2 lo normal para su edad • Hematológico: <100.000 plaquetas/mm3 • SNC: desorientación o alteración de la conciencia sin signos focales 6. Negatividad de cultivos para otros microorganismos (± hemocultivo + a S. aureus) SSTSa probable
SSTSp
5 hallazgos Confirmado: los 6 criterios
I. Aislamiento de S. pyogenes: IA. De un sitio estéril (sangre, LCR, peritoneo, biopsia tisular) IB. De un sitio no estéril (faringe, vagina, esputo) II. Signos clínicos de gravedad: IIA. Hipotensión IIB. ≥2 de los criterios siguientes: • Afectación renal1 • Coagulopatía o <100.000 plaquetas/mm3 • Afectación hepática1 • SDRA • Exantema macular ± descamación • Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o gangrena) SSTSp probable
IB + IIA + IIB + exclusión de otra causa Confirmado: IA + IIA + IIB (continúa)
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Tabla II. Criterios diagnósticos de enfermedades producidas por superantígenos (continuación) Enfermedad de Kawasaki
1. Fiebre ≥5 días 2. Presencia de ≥4 signos: • Inyección conjuntival bulbar bilateral no purulenta • Cambios en la mucosa orofaríngea y/o labios • Cambios en extremidades • Exantema polimorfo (predominio en tronco) • Adenopatía cervical >1,5 cm (generalmente unilateral) 3. Exclusión de otras enfermedades Kawasaki incompleto
1
Fiebre + 2-3 signos + alteraciones del laboratorio
Elevaciones bioquímicas en suero similares al SSTSa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El SST debe incluirse en el diagnóstico diferencial de: • Shock séptico: con la sepsis nosocomial por gramnegativos, y sobre todo, con el shock séptico meningocócico, en el que el curso clínico inicialmente puede ser muy rápido y agresivo. En éste, el exantema es petequial y purpúrico, mientras que en el shock tóxico es escarlatiniforme. • Enfermedad de Kawasaki: es otra enfermedad probablemente producida por superantígenos cuyo diagnóstico es igualmente clínico. El curso es generalmente subagudo, aunque en raras ocasiones tiene una evolución inicial aguda que lo hace difícil de diferenciar del shock tóxico (Tabla II). • Otros: escarlatina, sarampión, rickettsiosis, lupus eritematoso sistémico.
CRITERIOS DE INGRESO Todos los niños con sospecha de SST deben ser ingresados en el hospital. Los que presenten hipotensión y/o shock deben ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
TRATAMIENTO Véase el algoritmo.
Tratamiento antimicrobiano El tratamiento es empírico intravenoso con clindamicina (20-40 mg/kg/d en 3-4 dosis), por su efecto inhibidor de la producción de toxinas, y cloxacilina (100-150 mg/kg/d en 25. SHOCK TÓXICO
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4 dosis), que ofrece una adecuada cobertura frente a estafilococo y estreptococo, aunque existen múltiples alternativas. La duración del tratamiento debe ser individualizada, con un mínimo de 10-14 días, dependiendo, también, de la posible infección inicial. • SSTSa: el tratamiento antibiótico no ha demostrado alterar la evolución de este cuadro, si bien, es imprescindible la erradicación del S. aureus para evitar su recurrencia. La asociación más indicada es clindamicina más cloxacilina. En medios con alta prevalencia de S. aureus meticilin resistente se recomienda vancomicina (40 mg/kg/d en 4 dosis) o linezolid (20-30 mg/kg/d en 2-3 dosis, según edad) asociados a la clindamicina. • SSTSp: la asociación más indicada es clindamicina y penicilina G (250.000300.000 UI/kg/d, en 4 dosis). En caso de afectación de los tejidos profundos, se debe prolongar el tratamiento ≥2 semanas tras el último cultivo tisular positivo.
Otras medidas terapéuticas • Medidas de sostén: fundamental en el tratamiento del SST. Se requiere un tratamiento rápido y agresivo del shock, con expansión de volumen, fármacos vasoactivos y, generalmente, ventilación mecánica. Los diferentes fallos orgánicos se deben tratar de forma individualizada. • Cirugía: en el SSTSp son imprescindibles la limpieza del foco infeccioso y el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico de forma rápida y agresiva para evitar el desarrollo de miositis o fascitis necrotizante. En el SSTSa con foco infeccioso evidente también es necesaria una revisión quirúrgica con drenaje del foco y retirada de cualquier material extraño (tampones, dispositivos vaginales, etc.). Es importante la recogida de cultivos y la realización de tinción de Gram del tejido afectado. • Gammaglobulina intravenosa (IGIV): aunque su eficacia en el SST no ha sido totalmente demostrada, se debería considerar, en el caso de shock refractario, en dosis de 2 g/kg en una dosis única o repartida en 4 ó 5 días. • Corticoides sistémicos: su uso es controvertido, ya que, aunque los corticoides iv no han demostrado reducir la mortalidad, en estudios retrospectivos parecen disminuir la gravedad del cuadro y la duración de la fiebre.
PROFILAXIS • SSTSa: el tratamiento del estado de portador nasal de S. aureus con mupirocina tópica 2 veces al día durante 5 días parece disminuir la producción de toxinas y, por tanto, el riesgo de desarrollar SSTSa en los pacientes hospitalizados. • SSTSp: los contactos estrechos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que la población general, pero aún así el riesgo es muy bajo y no justifica la profilaxis antibiótica. 518
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COMPLICACIONES El SST presenta una elevada morbimortalidad. El 90% de los pacientes desarrollan un shock refractario con fracaso multiorgánico que requiere un tratamiento muy agresivo. No obstante, la mortalidad en los niños es menor que en los adultos: 3%5% en el SSTSa y un 18% en el SSTSp. El fallecimiento ocurre en los primeros días debido a un fallo multiorgánico.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre Hipotensión Analítica Hemocultivo Cultivos de superficie Antibioterapia empírica Clindamicina + cloxacilina
Shock
Paso a UCIP Expansión de volemia Fármacos vasoactivos Ventilación mecánica
Fallo multiorgánico Hemoderivados Depuración extrarrenal 1
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Tratamiento de sostén Oxigenoterapia Acceso vascular Expansión de volemia
Desbridamiento quirúrgico del foco infeccioso (si precisa)1
Shock refractario Gammaglobulina intravenosa
Muy importante en el caso de fascitis necrotizante.
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26. ENDOCARDITIS Y OTRAS ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS S. Pons Morales, V. Sebastián Barbera, I. Manrique Martínez PUNTOS CLAVE • Lesión característica tipo vegetación. • Microorganismos más frecuentes: Streptoccoccus y Sthapyloccoccus. • Sospecha clínica: fiebre + soplo + síntomas constitucionales + lesión cardiaca o cardiopatía previa. • Diagnóstico: hemocultivo + ecocardiografía. • Tratamiento hospitalario y larga duración. • La miocarditis y la pericarditis deben sospecharse ante dolor precordial y/o dificultad respiratoria sin hallazgos pulmonares patológicos.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Definición Presencia de microorganismos en las lesiones vegetantes del endocardio tanto valvular como extravalvular. La lesión característica es la vegetación.
Epidemiología Incidencia Se encuentran 1-4 casos/100.000 (1/1.300 ingresos pediátricos/año) que parecen haber aumentado en los últimos años. Son factores predisponentes: el aumento de supervivencia de los niños con cardiopatías, de los recién nacidos y de otros críticamente enfermos o con inmunodeficiencias, y el aumento de endocarditis nosocomiales. También se ha visto un aumento de endocarditis derechas, en parte por el uso de vías centrales. Entre el 8%-10%, se produce en corazones sanos (30% en el recién nacido). Existe una mortalidad del 20%-25%.
Etiopatogenia Existen dos hechos fundamentales en la patogenia de la endocarditis infecciosa (EI): • La producción de lesión endotelial. • La infección de dicha lesión por microorganismos circulantes. Para eso, existen dos factores de riesgo: la bacteriemia y la adhesión bacteriana, que son típicas, por ejemplo, de Streptococcus del grupo viridans. 521
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Son factores predisponentes: • Hemodinámicos: el flujo de alta velocidad, por presiones diferentes entre las cámaras cardiacas, con frecuencia separadas por un orificio estrecho. • Cuerpos extraños en contacto con el endocardio. • Cirugía cardiaca: precoz (menores de 12 meses) y la tardía. Esta última se comporta como una EI en una válvula nativa; la causa más frecuente es Streptococcus viridans. Se produce lesión endotelial r exposición del colágeno r depósito de plaquetas y fibrina r vegetación estéril r colonización por bacterias circulantes. La vegetación puede: • Causar disfunción cardiaca por alteración mecánica. • Producir manifestaciones embólicas. • Ser reservorio de microorganismos que producen bacteriemia continua. • Inducir la producción de anticuerpos frente al microorganismo responsable y la formación de inmunocomplejos circulantes.
Microorganismos más frecuentes (Tabla I) • Streptococcus del viridans (40%), en general, en los cuadros subagudos. • Sin cardiopatía previa, Sthaphylococcus aureus (30%) es el segundo agente en Pediatría y el primero en los neonatos. A menudo, produce procesos agudos con destrucción valvular rápida y complicaciones supuradas locales o a distancia. Tabla I. Microorganismos bacterianos en la EI Microorganismos1 Streptococcus grupo viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus pneumoniae2 HACEK3 Enterococcus Cultivo negativo
Porcentaje 32%-43% 27%-33% 2%-12% 3%-7% 4%-5% 4%-7% 5%-7%
Hongos como Aspergillus, y especialmente Candida, han aumentado de incidencia en EI (este último principalmente en neonatos). 2 EI muy agresivas; excepcional en la actualidad. 3 HACEK (cocobacilos gramnegativos de flora orofaríngea): Haemophilus aphrophilus y Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. 1
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• Staphylococcus coagulasa negativo es la principal causa de la EI precoz en la poscirugía. • Microorganismos, como bacterias Gram– y hongos, son más frecuentes en los pacientes posoperados cardiacos o inmunodeprimidos. Una excepción son las bacterias Gram– orofaríngeas del grupo HACEK. Las bacteriemias transitorias se asocian con frecuencia a extracciones dentarias, cirugía periodontal y procedimientos invasivos diagnósticos o quirúrgicos a nivel de la orofaringe, el tracto gastrointestinal, el urinario o el ginecológico.
Clínica Se aprecian manifestaciones clínicas muy variables: • Síntomas constitucionales: fiebre, anorexia/pérdida de peso, sudoración, escalofríos, cefalea, artralgias y mialgias. • Cuadros clínicos secundarios a embolismos (neurológicos, pulmonares –EI derechas– y renales). La fiebre (75%-100%) y la presencia de soplos o cambios en soplos previos (este último un 20%-50%) son los 2 datos más prevalentes. La combinación de fiebre, síntomas constitucionales vagos y lesión cardiaca predisponente es una importante pista para el diagnóstico. La existencia previa de vía central es otro dato importante. En los niños, con frecuencia (25%-50%), puede manifestarse con disfunción cardiaca. Son signos físicos orientativos: la presencia de esplenomegalia (75%-100%), petequias (20%-50%), fenómenos embólicos (25%-50%) que incluyen las lesiones de Janeway (lesiones purpúricas en las palmas y las plantas), y los derivados de la presencia de inmunocomplejos (0%-10%): nódulos de Osler (lesiones pupúricas en pulpejos) y manchas de Roth (lesiones hemorrágicas retinianas). En ocasiones, el inicio es muy abrupto, con una clínica similar a un shock séptico u otras enfermedades inflamatorias cardiacas, como miocarditis o pericarditis. Otras veces, la EI puede cursar como un cuadro de fiebre prolongada.
Diagnóstico • Hemocultivo: es el dato de laboratorio más importante que permite establecer el tratamiento correcto; todos los demás datos analíticos, aunque con frecuencia presentes, tienen importancia secundaria (aumento de la velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva, leucocitosis, anemia, hipergammaglobulinemia, hematuria…). Se puede realizar en cualquier momento, se debe obtener un buen volumen sanguíneo (3-5 mL; véase el capítulo 3 de la sección 1) y de 3 a 5 muestras de sangre. En el 90% de los casos se aislará el agente etioló26. ENDOCARDITIS Y OTRAS ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS
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gico. En caso de niños estables en los que se inició antibiótico, se debería considerar suspenderlos para obtener los hemocultivos. Indicación: se debería realizar a todo niño con fiebre de origen desconocido y soplo patológico, historia de malformación cardiaca o antecedentes de endocarditis. • Ecocardiografía: es de utilidad cuando se visualizan las vegetaciones, pero un estudio negativo no las excluye. Contribuye a predecir las complicaciones embólicas (vegetaciones mayores de 10 mm) y contribuye al estudio de una cardiopatía subyacente, de la función ventricular y de las posibles complicaciones. En ciertas circunstancias, la ecocardiografía transesofágica podría ser mejor. En la Tabla II se exponen los criterios diagnósticos de EI. Otras pruebas serológicas o estudios moleculares van más allá del ámbito de este capítulo. Tabla II. Criterios de Duke para el diagnóstico de EI Diagnóstico definitivo1 • 2 criterios mayores o • 1 criterio mayor + 3 criterios menores o • 5 criterios menores
Diagnóstico posible No diagnóstico • 1 criterio mayor + • Diagnóstico alternativo o 1 criterio menor o • Resolución con ≤4 días • 3 criterios menores de antibióticos o • No evidencia patológica2 o • No cumple los criterios Criterios mayores Criterios menores • Aislamiento de bacteria típica3 • Factores de riesgo • Signos ecocardiográficos • Fiebre • Fenómenos vasculares • Fenómenos inmunológicos4 • Aislamientos no típicos 1 El aislamiento microbiológico de lesión cardiaca o confirmación anatomopatológica es también diagnóstico. 2 En cirugía o autopsia: no hay evidencia patológica o aislamiento con ≤4 días de antibióticos. 3 Staphylococcus coagulasa negativo, al menos, en 2 cultivos. Incluye aislamiento de Coxiella burnetii o IgG >1:800. 4 Incluye glomerulonefritis y factor reumatoide.
Tratamiento Objetivo Se utiliza para erradicar el microorganismo infeccioso y esterilizar la vegetación. El tratamiento es fundamentalmente hospitalario, con antibióticos iv en dosis elevadas y una duración de, al menos, 4 semanas, aunque depende de la situación. Existen casos de tratamiento por vo, pero no es lo habitual y, normalmente, debe ser por iv. 524
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La EI aguda obliga a tratamiento empírico de amplio espectro con cobertura contra S. aureus, estreptococos y bacilos Gram–. En el caso de EI subaguda, prima la cobertura sobre los enterococos (Tabla III). Una vez conseguida la identificación del patógeno, la antibioterapia se ajustará de acuerdo con la sensibilidad (Tabla IV). Además del tratamiento antibiótico, es básico realizar la evaluación de la situación hemodinámica. Si el paciente está inestable, se debería iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente tras la recogida de hemocultivos. Puede ser necesario realizar cirugía urgente (véanse las indicaciones). Tabla III. Tratamiento antimicrobiano empírico Situación clínica Población general: EI aguda2 (<1 mes)
EI subaguda (>1 mes) Válvula protésica (infección precoz)
Tratamiento1
Alternativa
Ampicilina: 300 mg/kg/d c/4-6 h + cloxacilina: 200 mg/kg/d c/4-6 h + gentamicina3: 5-6 mg/kg/d c/8 h Ampicilina o ceftriaxona: 100 mg/kg/d c/24 h + gentamicina Vancomicina + gentamicina + ceftazidima: 150 mg/kg/d/8 h
Vancomicina: 40-60 mg/kg/d/8 h en vez de cloxacilina o ampicilina Teicoplamina: 10 mg/kg/d/24 h, en vez de vancomicina Cefepima: 270 mg/kg/d/8 h en vez de ceftazidima
1
Siempre iv, salvo raras excepciones. 2 Con frecuencia es difícil clasificar la EI como aguda o subaguda. 3 Considerar c/24 h, excepto en S. aureus con válvula protésica.
Indicaciones de cirugía • Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria por afectación valvular. • Infección no controlada. • Obstrucción valvular significativa. • Vegetación de gran tamaño. • Embolias recurrentes. • La mayor parte de las EI por hongos. • La mayor parte de las EI sobre válvulas protésicas. • En caso de complicaciones supurativas locales.
Profilaxis La Academia Americana del Corazón publicó en 2007 nuevas recomendaciones sobre profilaxis de la EI y simplificó las anteriores. Sólo recomienda profilaxis para evitar EI en 26. ENDOCARDITIS Y OTRAS ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS
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Tabla IV. Tratamiento antimicrobiano específico Microorganismo Streptococcus: Sensible a penicilina (<0,12 μg/mL)
Antibiótico (dosis)
Penicilina G sódica (200.000/kg/d/4-6 h) + gentamicina durante 2 semanas1 Resistencia moderada (0,12-0,5 μg/mL) Penicilina G sódica (300.000U/kg/d/4-6 h) o ceftriaxona + gentamicina durante 4 semanas2 Resistencia elevada (>0,5 μg/mL) Penicilina G sódica + gentamicina durante 4-6 semanas Enterococcus Ampicilina + gentamicina durante 4-6 semanas3 S. aureus: Meticilin sensible Cloxacilina/cefazolina + gentamicina (3-5 días)4 Meticilin resistente Vancomicina + gentamicina (3-5 días) 6 semanas S. epidermidis Vancomicina + gentamicina + rifampicina (15-20 mg/kg/d/12-24 h) 1 Ampicilina o ceftriaxona como alternativas. En caso de monoterapia con ß-lactámicos (o vancomicina) precisa 4 semanas de tratamiento. Administrar 6 semanas en todos los casos si hay material protésico. 2 Gentamicina las dos primeras semanas. Vancomicina en caso de intolerancia a ß-lactámicos. 3 Si se usa vancomicina, que se haga durante 6 semanas. En caso de alta resistencia a gentamicina (véase el capítulo 4 de la sección 3) existen datos en adultos de combinación de ampicilina + ceftriaxona. 4 Duración del tratamiento entre 2-6 semanas, según la complicación. En caso de válvula protésica ≥6 semanas asociado a 2 semanas de gentamicina y ≥6 semanas de rifampicina.
las siguientes situaciones: válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación valvular; EI previa; ciertas cardiopatías congénitas (CC): CC cianógenas no reparadas o con shunts/conductos paliativos, CC reparadas pero con material protésico (sólo durante los primeros 6 meses) o CC cianógenas reparadas pero con defectos residuales adyacentes a material protésico o parches; valvulopatía en el trasplante cardiaco; por otro lado, ya no recomienda profilaxis en caso de procedimientos que afecten al tracto respiratorio, genitourinario o gastrointestinal, y sólo recomienda profilaxis para ciertos procedimientos dentales (Tabla V): aquellos que precisen manipulación de tejido gingival o región periapical del diente o perforación de la mucosa oral. No se recomienda profilaxis en los siguientes procedimientos: anestesia rutinaria a través de tejido no infectado; radiografías dentales; colocación o ajuste de ortodoncias y prótesis dentales; caída de dientes deciduales; sangrado por traumatismo en labios o mucosa oral. 526
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Tabla V. Pautas de profilaxis de EI para procedimientos dentales Antibiótico1 Amoxicilina Ampicilina o cefazolina o ceftriaxona Alergia a penicilina vo Cefalexina2 o clindamicina o azitromicina o claritromicina Alergia a penicilina Cefazolina2 e incapaz de ingesta vo o ceftriaxona2 o clindamicina Situación vo Incapaz de ingesta vo
1
Dosis niños 50 mg/kg 50 mg/kg, im/iv 50 mg/kg, im/iv
Dosis adultos 2g 2 g, im/iv 1 g, im/iv
50 mg/kg 20 kg/mg 15 mg/kg
2g 600 mg 500 mg
50 mg/kg, im/iv 1 g, im/iv 20 mg/kg, im/iv 600 mg, im/iv
2
Dosis única: 30-60 minutos antes. Cualquier cefalosporina de 1.ª o 2.ª generación es adecuada. No utilizar si existen antecedentes de anafilaxia, angioedema o urticaria a penicilina.
MIOCARDITIS INFECCIOSA Definición Es la inflamación del músculo cardiaco con necrosis celular. Los vasos coronarios no se afectan. Existe una incidencia del 0,3/100.000 niños menores de 10 años. La evolución puede ser aguda (horas o días), subaguda (1-2 meses) o crónica (máximo 6 meses). El pronóstico es desfavorable con una mortalidad de hasta el 75%.
Etiología Los agentes etiológicos más frecuentes son los virus y, dentro de este grupo, los más frecuentes son los adenovirus y los virus coxsackie del grupo B. También aparecen influenza, VEB (virus Epstein-Barr) y CMV (citomegalovirus). Otras causas son las infecciones bacterianas, generalmente por un mecanismo tóxico (difteria, meningococo, neumococo, fiebre reumática), Rickettsia o las secundarias a infecciones por parásitos (toxoplasmosis) u hongos.
Diagnóstico • Manifestaciones clínicas: el comienzo es generalmente insidioso, a menudo precedido por signos de infección respiratoria leve con anorexia, con disnea, cianosis peribucal, tos seca y vómitos. Conforme avanza la enfermedad, la cianosis es más marcada y asocia palidez, frialdad, disnea casi continua, 26. ENDOCARDITIS Y OTRAS ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS
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tos persistente y vómitos. El dolor abdominal suele ser frecuente y no existe fiebre o es poco importante. Entre los signos clínicos, se incluyen taquicardia, tonos cardiacos débiles, pulsos débiles, ritmo de galope y soplo sistólico suave. • Diagnóstico por imagen: se aprecia cardiomegalia en la radiografía de tórax y mala función ventricular en la ecocardiografía, a menudo con derrame pericárdico, insuficiencia mitral y ausencia de lesión coronaria o alteraciones congénitas. • Electrocardiograma: se aprecia una onda T aplanada, nula o invertida, un espacio ST deprimido, trastornos importantes del complejo ventricular, prolongación del espacio PR y alteraciones de la conducción; bajo voltaje y taquicardia. • Laboratorio: en las fases iniciales existe aumento de CPK-MB (creatinfosfocinasa fracción MB), GOT (transaminasa glutámico oxalacética), LDH (lactatodeshidrogenasa). Se debe buscar etiología mediante serología y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para virus. El diagnóstico de sospecha debe establecerse en todo niño enfermo con un cuadro similar a la neumonía y una gran cardiomegalia.
Tratamiento Se debe realizar en una Unidad de Cuidados Intensivos basándose fundamentalmente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva: • Mejorar la contractilidad: se procede a la digitalización. La dosis inicial será la mitad de la normal (existe aumento de sensibilidad miocárdica a la digoxina). • Disminución de la congestión venosa y pulmonar: se administran diuréticos; se implementan medidas generales: posición semisentada, oxigenoterapia, cambios posturales, corrección del equilibrio ácido-base y fluidoterapia (2/3 de necesidades basales), corrección de la anemia, valoración de la necesidad de sedación moderada y vigilancia de la temperatura; se puede intentar el tratamiento con gammaglobulina iv (2 g/kg, y se puede repetir una segunda dosis de 1 g/kg al cabo de 1 semana). Si se sospecha una causa bacteriana, se debe asociar tratamiento antibiótico.
PERICARDITIS Definición Inflamación del pericardio de la zona proximal de los grandes vasos, bien por causa infecciosa o no. La presentación puede ser aguda, subaguda o crónica.
Etiología Las causas más frecuentes de pericarditis están expuestas en la Tabla VI. 528
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Tabla VI. Etiología de la pericarditis Causa Bacterias (purulenta) Virus (benigna)
Otros agentes infecciosos1 Otras causas
Etiología S. aureus. H. influenzae tipo b, anaerobios Enterovirus ADV, influenza, VHS, CMV, VEB, VVZ, parotiditis, VIH M. tuberculosis (granulomatosa) Hongos: Candida, Aspergillus, regionales: Mycoplasma, Rickettsia, Toxoplasma Traumatismo cardiaco, radiación, neoplasia, uremia, enfermedades del colágeno vascular, sarcoidosis, fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome pospericardiectomía
Observaciones VIH es factor de riesgo Con frecuencia con miocarditis
6 semanas tras la cirugía
1 Otros menos frecuentes: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Cryptococcus, Entamoeba hystolitica, Toxocara canis.
Diagnóstico • Clínico: aparece dolor precordial, que es el síntoma más constante. Según la etiología, puede cursar con fiebre, irritabilidad, dificultad respiratoria e intolerancia al ejercicio. • Exploración física: puede existir una disminución de los tonos cardiacos, taquicardia y roce pericárdico. En caso de tamponamiento cardiaco, vasoconstricción periférica con taquicardia, hipotensión y pulso paradójico (inespecífico), con descenso superior a 10 mm Hg de la tensión arterial en la inspiración. • Radiografía de tórax: se aprecia aumento de la silueta cardiaca en ausencia de aumento de la trama vascular pulmonar, en caso de derrame pericárdico importante. • Electrocardiograma: se aprecia aumento del ST y, posteriormente, inversión de la onda T. Existe disminución del voltaje. • Ecocardiograma: es la mejor herramienta diagnóstica. • Pruebas de laboratorio: existe leucocitosis con desviación a la izquierda si la infección es bacteriana. Se aprecia aumento de la troponina I. • Microbiología: se llevan a cabo el cultivo del líquido pericárdico (LP) (si se realiza drenaje), los hemocultivos, la PCR del virus en sangre y en el LP, el cultivo de virus en LP, las pruebas antigénicas rápidas, el cultivo y la PCR en las secreciones respiratorias. Se realizan, también, serologías, Mantoux y biopsia con cultivo y PCR. 26. ENDOCARDITIS Y OTRAS ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS
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Tratamiento • Antimicrobiano: es fundamentalmente antibiótico si sospecha una pericarditis purulenta con cloxacilina o vancomicina + cefotaxima/ceftriaxona. Si se aísla un microorganismo, se debe ajustar el tratamiento. Se administra el tratamiento con una duración de 4-6 semanas. Si se diagnostica una tuberculosis, se prescriben 4 tuberculostáticos + prednisona durante 6-8 semanas (véase el capítulo 6.B.3.5). La infección por CMV podría responder a ganciclovir. • Tratamiento quirúrgico: puede ser necesario en caso de taponamiento o pericarditis purulenta, y para el diagnóstico. En ocasiones, se realiza una pericardiectomía. Las complicaciones más importantes son la rigidez del pericardio con necesidad de cirugía posterior y la recurrencia (15%-30% de las idiopáticas).
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre + soplo cardiaco ± lesión cardiaca
Hemocultivo x 3 (3-5 mL)
Ecocardiografía cuando esté disponible
Antibioterapia empírica Positivo
Vegetación
Normal
Hemocultivo + Hemocultivo (–) Clínica + Hemocultivo a la semana
Antibioterapia iv 2 semanas (antibiograma)
Hemocultivo a las 4 semanas
Completar antibiótico hasta 2-6 semanas (iv/vo)
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Ecocardio a la semana
Clínica (–) Otras causas
Ecocardio previo al alta
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27. INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS M. L. Herreros Fernández, P. Gili Manzanaro PUNTOS CLAVE • La blefaritis suele acompañarse de orzuelos de repetición. Son patologías frecuentes, pero banales. Sólo requieren revisión por el oftalmólogo los orzuelos persistentes. • La obstrucción congénita del conducto lacrimonasal es muy frecuente. La dacriocistitis aguda (poco frecuente) se asocia a obstrucción congénita. No debe realizarse sondaje lagrimal en una situación de infección aguda. • Generalmente, la conjuntivitis infantil se trata de un proceso leve y autolimitado. Posee una alta contagiosidad, por lo que requiere que se implementen medidas de higiene y evitar compartir utensilios. Se obtiene un pequeño beneficio del tratamiento antibiótico tópico, y puede admitirse una actitud expectante con medidas higiénicas. La presencia de dolor, disminución de motilidad ocular o de agudeza visual obligan a descartar otras enfermedades. • Las infecciones corneales son patologías graves. Ante la sospecha de infección corneal, se debe remitir al paciente al oftalmólogo. Se debe valorar la existencia de un traumatismo previo, el uso de lentes de contacto o la inmunosupresión del paciente. • Las infecciones intraoculares siempre deben remitirse al oftalmólogo. Son infecciones que entran dentro del diagnóstico diferencial del ojo rojo, especialmente cuando no responden al tratamiento habitual, y son poco frecuentes en niños. Hasta un 50% de los casos de uveítis anterior en los niños son secundarias a enfermedad reumática.
INFECCIONES DE LOS PÁRPADOS Definición • Blefaritis: inflamación del borde palpebral, frecuentemente acompañada de afectación de las glándulas secretoras. Es un proceso recurrente y con tendencia a la cronificación. • Orzuelo: inflamación aguda de las glándulas de Zeis o de Meibomio. Suele ser de tipo autolimitado, con drenaje y resolución en 5-7 días. En ocasiones, existe una tendencia a recurrir. Su cronificación es el chalazión, que se produce por obstrucción glandular y sobreinfección posterior. 533
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Etiología Se asocia a seborrea y a acné rosácea. Los microorganismos implicados son Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
Clínica • Blefaritis: los bordes palpebrales aparecen enrojecidos y engrosados, con secreción grasa y/o escamas. • Orzuelo: se trata de una tumoración roja intensa, dolorosa en la piel palpebral (externo) o en la conjuntiva palpebral (interno). Se pueden producir complicaciones infecciosas, como la celulitis preseptal.
Diagnóstico El diagnóstico es clínico y no se requieren pruebas complementarias.
Tratamiento • Antibioterapia tópica: – Pomadas antibióticas: se utilizan de eritromicina (Oftalmolosa Cusí Eritromicina®), de clortetraciclina (Aureomicina al 0,5% Cusí®). La dosis es una aplicación 4 veces/d durante 7 días. – Pomadas antibióticas + corticoides (Terracortril pomada oftálmica®): se aplica 3 veces/d, durante 7 días, en los orzuelos y/o en la blefaritis con inflamación intensa. • Otras medidas terapéuticas: – Realizar una higiene palpebral profunda con soluciones limpiadoras (Ocunet®). – Aplicar calor húmedo local 2-4 veces/d. Posteriormente, se puede limpiar con un bastoncillo de algodón húmedo (50%-50% agua-champú no irritante). – Se podrían usar ciclos cortos de esteroides para disminuir la inflamación. – Chalazión: remitir al oftalmólogo si dura más de 4 semanas. Se aplican inyecciones de corticoides intralesionales (controvertido). Se lleva a cabo la extirpación quirúrgica.
INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS: CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA Véase el capítulo 30 de la sección 6.A.
INFECCIONES DEL SISTEMA LAGRIMAL Definición • Dacriocistitis: inflamación aguda del saco lacrimal con eritema, edema, tumefacción y dolor local. Es una complicación rara de la imperforación de las vías lagrimales. 534
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Etiología Se asocia a obstrucciones del conducto lacrimonasal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable, Escherichia coli, Pseudomonas, anaeorobios y hongos.
Clínica Aparece eritema, tumefacción, secreción purulenta y dolor en el saco lagrimal.
Diagnóstico Se basa en la clínica característica y en la realización de un frotis de la secreción con tinción de Gram y cultivo (agar sangre y agar chocolate). Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el dacriocistocele congénito, que es una masa azulada a tensión en el saco lagrimal, pero sin signos inflamatorios.
Tratamiento • Antibioterapia sistémica: se prescribe la misma pauta que en las infecciones orbitarias (véase el capítulo 30 de la sección 6.A.). • Antibióticos tópicos: se administran colirio o pomadas antibióticas de eritromicina (Oftalmosona Cusí Eritromicina® 0,5%), de clortetraciclina (Aureomicina 0,5% Cusí®) 4 veces/d durante 7 días. • Otras medidas: – Se puede aplicar calor local y realizar masaje del saco lagrimal. – El oftalmólogo puede considerar el drenaje quirúrgico en el absceso maduro. Se llevará a cabo el sondaje de la vía lagrimal obstruida cuando ceda la infección aguda.
INFECCIONES CONJUNTIVALES Conjuntivitis del recién nacido Véase el capítulo 2 de la sección 6.B.
Conjuntivitis infantil Definición Conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva con presencia de hiperemia conjuntival, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y secreción ocular sin pérdida visual ni dolor. Según su etiología se clasifican en bacterianas, víricas y por Chlamydia.
Bacterianas Etiología Puede estar producida por H. influenzae no tipable, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis. 27. INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS
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Clínica Se aprecia una secreción purulenta leve-moderada, hiperemia y papilas conjuntivales. Existe una frecuente asociación con la otitis media aguda (H. influenzae).
Cuadros clínicos específicos • N. gonorrhoeae: conjuntivitis purulenta de comienzo súbito con signos inflamatorios locales y fiebre, con opacificación de la córnea. La evolución es agresiva con desarrollo de queratitis y úlceras. Además de a recién nacidos (raro en nuestro entorno), afecta a adolescentes sexualmente activos. Su aparición en prepúberes obliga a descartar abuso sexual. Existen casos esporádicos de infección por contacto no sexual con padres infectados. Se produce asociación a Chlamydia y a enfermedades de transmisión sexual (ETS). • N. meningitidis: es poco común, con una clínica similar a la conjuntivitis gonocócica. Existe asociación con meningococemia y con meningitis (el 18% de los pacientes con conjuntivitis tratada con antibioterapia tópica).
Diagnóstico Se basa en el cuadro clínico y la realización de exploraciones complementarias no es necesaria salvo en casos específicos. En este último caso, se llevaría a cabo un raspado conjuntival para realizar tinción de Gram y cultivo, cuando se trate de una conjuntivitis de evolución tórpida y cuando exista sospecha de infección por N. gonorrhoeae o N. meningitidis para establecer un tratamiento precoz. Se deben realizar cultivos rectales, vaginales y faríngeos cuando exista sospecha de infección por N. gonorrhoeae. Es necesario descartar infección por C. trachomatis.
Tratamiento El tratamiento antibiótico acorta ligeramente la clínica y el periodo de contagio, y reduce el riesgo de complicaciones. Se ha visto en algún estudio que el lavado con suero fisiológico produce una mejoría clínica similar al tratamiento antibiótico tópico, aunque se obtiene una menor respuesta microbiológica. • Antibiótico tópico: – Polimixina B + neomicina + bacitracina (Oftalmowell® colirio), 4 veces/d durante 7 días. – Trimetoprim + polimixina B (Oftalmotrim® colirio y pomada), 2 gotas/4-6 h durante 7 días. – Pomada de eritromicina (Oftalmolosa Cusí Eritromicina 0,5%®), 4 veces/d durante 7 días. – Administrar tobramicina o quinolonas si existen resistencias. 536
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• Antibiótico sistémico: – N. gonorrhoeae: ceftriaxona: 50 mg/kg im. Aplicar la irrigación continua de suero fisiológico. Valorar un tratamiento para Chlamydia. Realizar el tratamiento de la pareja. – N. meningitidis: utilizar antibióticos sistémicos (penicilina/cefalosporinas de tercera generación). Descartar la presencia de meningitis. Realizar profilaxis de los contactos. • Medidas generales: – Realizar lavados con suero fisiológico y compresas frías. – Mantener medidas higiénicas estrictas: lavado frecuente de manos, evitar compartir toallas, almohadas y utensilios (por ej.: el teclado del ordenador). – Evitar la asistencia a guardería hasta la mejoría o tras 3 días de iniciar el tratamiento antibiótico. – Suspender el uso de lentillas durante el tratamiento antibiótico y, al menos, hasta 24 horas después de la desaparición de la secreción conjuntival. – Realizar una adecuada administración del colirio en el saco conjuntival inferior. – Emplear antiinflamatorios no esteroideos tópicos en los cuadros con importante componente inflamatorio. No usar corticoides tópicos.
Víricas Etiología Están producidas por adenovirus (20% de conjuntivitis) (fiebre faringoconjuntival, serotipos 3, 4 y 7; queratoconjuntivitis epidémica, serotipos 8, 19 y 37), picornavirus (conjuntivitis hemorrágica) y virus herpes simple (VHS), este último, con frecuencia, acompañado de queratitis.
Clínica Existe un cuadro catarral coincidente. Se aprecian secreción conjuntival acuosa o mucosa, folículos conjuntivales, hemorragias conjuntivales y adenopatía preauricular. Puede cursar con membranas conjuntivales e infiltrados corneales (adenovirus).
Cuadros clínicos específicos • Fiebre faringoconjuntival: presencia de fiebre elevada, faringitis y conjuntivitis. La transmisión es de persona a persona (alta contagiosidad). Está descrita la transmisión en piscinas. Afecta a niños menores de 10 años. • Queratoconjuntivitis epidémica: infección ocular que se produce frecuentemente por infección de adenovirus. Existe predominio de afectación corneal con sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Puede evolucionar con opacidades corneales y disminución de la agudeza visual. En algunos casos, existen membranas conjuntivales e inflamación palpebral que hacen pensar en una ce27. INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS
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lulitis preseptal. Se produce resolución sin cicatrices. Puede confundirse con una celulitis preseptal. • Conjuntivitis aguda hemorrágica: existe hiperemia conjuntival, hemorragias subconjuntivales extensas, quemosis. Es un cuadro muy contagioso. Se resuelve de 3 a 5 días sin secuelas, aunque en ocasiones puede presentar clínica neurológica grave (enterovirus 70). Es más frecuente en las regiones tropicales.
Diagnóstico El diagnóstico es clínico y no requiere pruebas complementarias.
Tratamiento Se aplican medidas generales (similares a las de las bacterianas). No es preciso el tratamiento antibiótico. Se aplican corticoides tópicos si se presenta un gran componente inflamatorio o afectación corneal (infiltrados), aunque podría facilitar la afectación corneal y prolongar la eliminación viral.
Infección por Chlamydia Etiología La infección está producida por Chlamydia trachomatis serotipos D a K (conjuntivitis de inclusión).
Clínica Curso crónico (más de 4 semanas). Se presenta en adolescentes sexualmente activos (antecedentes de vaginitis, cervicitis o uretritis), además de en el periodo neonatal. En las prepúberes, se debe descartar el abuso sexual. Existe asociación con N. gonorrhoeae y ETS. Se objetivan secreción mucosa, folículos conjuntivales, infiltrados corneales periféricos y una adenopatía preauricular.
Diagnóstico Es clínico. Se realiza raspado conjuntival para la tinción de Gram, análisis por fluorescencia directa, enzimoinmunoanálisis, amplificación de ácido desoxirribonucleico (ADN), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivo. Se deben realizar cultivos rectales, vaginales y faríngeos.
Tratamiento • Elección: eritromicina (40 mg/kg/d c/6 h durante 2 semanas). • Alternativas: azitromicina (20 mg/kg/d c/3 d) o sulfisoxazol (150 mg/kg/d c/6 h durante 2 semanas). • Opcional: pomada de eritromicina (Oftalmolosa Cusi® eritromicina al 0,5%) 4 veces/d. 538
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• Otras medidas: administrar tratamiento con antibióticos orales a la pareja. Realizar la búsqueda de ETS en el paciente y en su pareja. Utilizar antiinflamatorios tópicos.
Complicaciones/evolución La mayoría de las conjuntivitis presentan una evolución favorable. La conjuntivitis por Chlamydia puede evolucionar a cicatrices conjuntivales.
Derivación al oftalmólogo Se derivará cuando el inicio del cuadro sea hiperagudo con sospecha de infección por gonococo, cuando se produzca dolor moderado o grave, enrojecimiento marcado y mantenido o agudeza visual disminuida, y cuando exista sospecha de afectación corneal.
INFECCIONES CORNEALES Definición Es la inflamación de la cornea de origen infeccioso y potencialmente grave.
Etiología • Bacterianas (muy graves): por S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Antecedentes de lesión corneal previa o inmunosupresión. • Víricas: por adenovirus (infiltrados), herpes simple, herpes zóster. • Hongos (muy raras y muy graves): por Candida, Aspergillus, Fusarium. Existe antecedente de lesión corneal previa por un vegetal o inmunodepresión. • Protozoos (muy raras y graves): por Acanthamoeba. Aparece en usuarios de lentes de contacto.
Clínica • Síntomas: aparecen dolor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual. • Signos: existe pérdida de la transparencia corneal, se aprecia la tinción con fluoresceína de las lesiones, con inyección ciliar (lesiones palpebrales: herpes facial, zóster…).
Diagnóstico • Clínico: sospecha etiológica. • Se lleva a cabo un estudio con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína VHS: se aprecia la tinción dendrítica característica. • Raspado corneal y tinción de Gram y Giemsa. Se realizan cultivo, inmunofluorescencia y PCR. 27. INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS
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• Se hacen cultivos (agar sangre, agar chocolate, Sabouraud, Thayer-Martin). En los portadores de lentes de contacto se debería considerar el cultivo del líquido de las lentes.
Tratamiento Remitir siempre al oftalmólogo. Tratamiento según etiología: • Infección bacteriana: aplicar antibioticos tópicos muy frecuentes cada media hora o 1 hora: fluoroquinolonas (Exocin®, Chibroxin®, Ocacin®) o colirios reforzados de tobramicina (15 mg/mL) + vancomicina (25 mg/mL). Considerar la conveniencia de prescribir tratamiento subconjuntival y/o sistémico. • Adenovirus (infiltrados): aplicar corticoides tópicos (controvertido), como fluometolona (FML colirio®), 1 gota/6 h. • Herpes simple: aplicar aciclovir en pomada (Zovirax pomada oftálmica®): 5 aplicaciones al día, 1-2 semanas (hasta cada 2 horas durante el día la primera semana). Considerar la administración de aciclovir vo, especialmente si existe falta de adherencia al tratamiento. • Herpes zóster: administrar aciclovir oral (80 mg/kg/d en 4-5 dosis) o iv (15 mg/kg/d c/8 h), según la gravedad, durante 10 días ± esteroides tópicos.
INFECCIONES INTRAOCULARES: UVEÍTIS INFECCIOSAS, RETINITIS INFECCIOSAS Uveítis anterior o iridociclitis Etiología • Reumátologica (más frecuente). • Traumática. • Infecciosa: VHS, virus varicela zóster (VVZ), Mycobacterium tubeculosis (sida), lúes congénita, enfermedad de Lyme, enfermedad de Kawasaki, entre otros.
Clínica • Síntomas: ojo rojo, dolor, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, disminución de la agudeza visual. • Signos: inyección ciliar, turbidez en cámara anterior (Tyndall), miosis, sinequias posteriores.
Diagnóstico • Clínico: la uveítis es una entidad de diagnóstico clínico oftalmológico. • Estudio específico en función de la sospecha etiológica.
Tratamiento • Debe establecerse en coordinación con el oftalmólogo en función de la etiología. 540
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Uveítis posterior o coriorretinitis Etiología Se produce por Toxoplasma gondii (causa más frecuente de coriorretinitis en el mundo), Toxocara canis (contacto con perros), Treponema pallidum, citomegalovirus (congénito y adquirido), rubéola congénita, herpes o varicela zóster congénita o adquirida (retinitis necrosante aguda).
Clínica • Síntomas: disminución de agudeza visual, miodesopsias y metamorfopsia. • Signos: alteraciones en fondo de ojo, focos amarillentos o blanquecinos con edema y hemorragias.
Diagnóstico Diagnóstico de sospecha por las alteraciones del fondo de ojo. Estudio específico según la sospecha etiológica.
Tratamiento Realizar derivación urgente al oftalmólogo. Se prescribe tratamiento según el agente causal (véanse los capítulos específicos).
ENDOFTALMITIS Infección de los tejidos intraoculares por bacterias u hongos, de forma secundaria a un traumatismo ocular o cirugía. Es una urgencia oftalmológica. Excepcional en niños, pero muy grave
BIBLIOGRAFÍA • Cullom RD, Chang B. Manual de urgencias oftalmológicas. 3.ª edición. México: McGraw-Hill Interamericana 2001. • Criado Vega E. Guía ABE. Infecciones del párpado, sistema lagrimal y conjuntiva. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi. • Teoh DL, Reynolds S. Diagnosis and management of pediatric conjunctivitis. Pediatric Emergency Care 2003; 19 (1): 48-55. • Mah F. Bacterial conjunctivitis in pediatrics and primary care. Pediatr Clin North Am 2006; 53 (Supl. 1): 7-11. • Prentiss KA, Dorfman DH. Pediatric ophthalmology in the emergency department. Emerg Med Clin Noth Am 2008 Feb; 26 (1): 181-98, VII. • Rose P. Management strategies for acute infective conjunctivitis in primary care: a systematic review. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2007; 8 (12): 1903-21. • Sandford. Guía de terapéutica antimicrobiana 2008. 38 edición. Madrid: Editorial médica A. W. W. E. S. A.
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28. INFECCIONES OSTEOARTICULARES. DISCITIS S. Zarzoso Fernández, Á. Villa xxxxxxx, J. Saavedra-Lozano PUNTOS CLAVE • Las infecciones osteoarticulares en niños son muy importantes por la posibilidad de que se produzcan secuelas permanentes. • Es básico un alto índice de sospecha, especialmente en lo que respecta a las osteomielitis, dada la clínica inespecífica con la que pueden presentarse. • El microorganismo fundamental que hay que tratar es Staphylococcus aureus, aunque en ciertas circunstancias (por ejemplo, en niños mal vacunados o con drepanocitosis) hay que pensar en otros microorganismos. • En general, un tratamiento corto por vía intravenosa, seguido de uno más prolongado por vía oral, con un adecuado seguimiento clínico y analítico, permite la curación sin secuelas de la mayoría de las infecciones osteoarticulares.
DEFINICIÓN Las infecciones osteoarticulares (IOA) son uno de los grupos de enfermedades más frecuentes en la edad pediátrica por la rica vascularización ósea. Su gran importancia radica en que pueden dejar secuelas graves por la afectación del cartílago del crecimiento, especialmente en el caso de un inicio tardío del tratamiento.
CLASIFICACIÓN Osteomielitis aguda • Definición: inflamación del tejido óseo causada por una infección. • Epidemiología: se observa una incidencia de 1/1.000-2.000 niños, con predominio en los varones (2:1) y en los menores de 5 años (50%). Se suele afectar un único hueso, principalmente los huesos largos (fémur distal o tibia proximal), y con menor frecuencia los huesos del pie o el húmero. • Patogenia: los microorganismos llegan al hueso a través de una bacteriemia (es lo más frecuente), de un foco contiguo o por inoculación directa a causa de un traumatismo o de una intervención quirúrgica. Debido a 543
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la estructura de los sinusoides vasculares, la metáfisis es la zona más a menudo afectada, aunque en ocasiones, especialmente en los menores de 18 meses, progresa hacia la epífisis con destrucción del cartílago fisario. Así, en los lactantes no son infrecuentes la afectación de la diáfisis y las artritis secundarias. • Etiología: la causa más frecuente es la bacteriana, y S. aureus es el responsable de hasta un 90% de los casos. Otros agentes etiológicos son: Streptoccocus pyogenes (10%), Streptoccocus pneumoniae (1%-4%) y Salmonella. Haemophilus influenzae b es un agente etiológico en los niños no vacunados. Kingella kingae, colonizador del tracto nasofaríngeo en menores de 5 años, presenta afinidad por el sistema osteoarticular. Su baja expresividad clínica y la dificultad de su aislamiento hacen que sea una infección infradiagnosticada, y es responsable del 50% o más de las IOA en niños menores de 2 años con cultivos negativos. Otros patógenos son Brucella, hongos y Mycobacterium tuberculosis (Tabla I). Tabla I. Microorganismos implicados en la infección osteoarticular Recién nacido (<2 meses) Menores de 5 años Mayores de 5 años Adolescentes Drepanocitosis Enfermedad granulomatosa crónica Sospecha clínica, contacto Sinusitis/mastoiditis, absceso Punción plantar Contacto con gatos Contacto con granjas Exposición en zona endémica Mordedura de roedores
S. aureus, S. agalactiae, enterobacterias, Candida S. aureus, K. kingae, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae S. aureus, S. pyogenes S. aureus, N. gonorrheae S. aureus, Salmonella S. aureus, Serratia, Aspergillus M. tuberculosis Anaerobios S. aureus, Ps. aeruginosa B. henselae C. burnetti, Brucella Artritis por B. burgdorferi Artritis: S. moniliformis, S. minus
• Diagnóstico: - Clínica: e xiste escasa correlación entre la clínica y la afectación ósea. El dolor y la fiebre son los síntomas más frecuentes y en ocasiones se pro544
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duce inflamación local (si hay afectación perióstica). En los recién nacidos, la clínica es inespecífica, con irritabilidad, pseudoparálisis o un cuadro compatible con sepsis. La afectación pélvica produce dolor mal localizado (lumbar, abdominal) y rechazo a la sedestación. Es posible que las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SARM)-AC cursen con más complicaciones. - Pruebas analíticas: leucocitosis con desviación izquierda (45%) y aumento de reactantes de fase aguda. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es muy sensible; se eleva durante 48 horas o más y se normaliza a las 3-4 semanas de tratamiento adecuado, y es útil a efectos de seguimiento. La proteína C reactiva se eleva en las primeras 8-12 horas y desciende a las 24-48 horas del tratamiento; es útil en orden a determinar la respuesta aguda. Se tiene menos experiencia con la procalcitonina, que es muy específica pero poco sensible (<50%). Estos parámetros suelen estar más elevados en el caso de una osteomielitis aguda (menos de 14 días de evolución). - Microbiología: globalmente, la rentabilidad es de un 50%-80%; hemocultivos: rentabilidad diagnóstica de un 30%-40%; cultivo del foco infeccioso: si la evolución no es favorable; serologías: si la evolución es tórpida. Se debe realizar Mantoux en el caso de sospecha de tuberculosis, especialmente ante una espondilodiscitis. La inoculación de tejido en botellas de hemocultivo aumenta la recuperación de K. kingae. Las técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) podrían tener una mayor sensibilidad. - Pruebas de imagen: radiografía simple: inicialmente se utiliza para descartar otras patologías (fracturas, tumores), puede ser normal durante las primeras dos semanas de evolución; gammagrafía con TC 99: es la técnica de elección. Tiene una alta sensibilidad en las primeras 48 horas, pero una baja especificidad. La gammagrafía con leucocitos marcados podría ayudar en los casos dudosos, dada su mayor especificidad; ecografía: pone de manifiesto alteraciones compatibles en las primeras 48 horas. Detecta abscesos y puede ser útil en la drepanocitosis, ya que menos de 4 mm indicaría osteomielitis en lugar de infarto óseo; resonancia magnética nuclear (RMN): es más específica que la gammagrafía. Está indicada en caso de sospecha de absceso, afectación vertebral o pélvica, o mala respuesta. El gadolinio mejora el diagnóstico de los abscesos; SPECT: se trata de una gammagrafía en 3 dimensiones que detecta el incremento del metabolismo de la glucosa que se produce en las infecciones, entre otros estados patológicos. Podría ayudar a diferenciar entre osteomielitis e infarto óseo, y a diagnosticar osteomielitis crónica (especialmente después de transcurridos 3 meses desde una intervención quirúrgica o un traumatismo). 28. INFECCIONES OSTEOARTICULARES. DISCITIS
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Artritis séptica o artritis infecciosa • Definición: es la infección bacteriana aguda de una articulación. • Epidemiología: tiene una incidencia de 1/250. Afecta principalmente a los lactantes y a los menores de 3 años de edad (75%), y en el 90% de los casos es monoarticular. Es más frecuente en las articulaciones de los miembros inferiores: la cadera en los lactantes y la rodilla en los niños más mayores. Otras articulaciones, como tobillo, muñeca y hombro, se afectan en menor proporción. • Etiología: las bacterias son el principal agente etiológico, especialmente S. aureus y S. pyogenes, de forma similar a lo que ocurre en la osteomielitis (Tabla I). Los virus pueden ser una causa frecuente (rubéola, parvovirus B19, varicela-zóster y hepatitis B). • Patogenia: la infección se produce por vía hematógena, bien sea por inoculación directa o por contigüidad desde un foco infeccioso adyacente. Se produce una reacción inflamatoria, con destrucción del cartílago articular y pérdida de funcionalidad articular. • Diagnóstico: - Clínica: en el recién nacido y en el lactante la clínica es variable, con presencia de irritabilidad, inestabilidad térmica y rechazo de la movilización (pseudoparálisis). En los niños más mayores, el dolor es intenso y localizado, con presencia de inflamación local; puede haber fiebre elevada. La clínica suele ser más evidente que en la osteomielitis. - Pruebas analíticas: hemograma, bioquímica con proteína C reactiva, procalcitonina y VSG similares a como se hace en una osteomielitis; artrocentesis: es la técnica de elección. Orienta en cuanto a la etiología y tiene un efecto terapéutico al disminuir la distensión capsular (Tabla II). Tabla II. Diagnóstico de artritis según el líquido sinovial
Color Leucocitos/mm3 Neutrófilos (%) Glucosa Coágulo
Normal
Séptico
Inflamatorio Traumático
Claro <200 <25 80-100 Bueno
Turbio >50.000 >90 <20 Pobre
+/– 2.000-50.000 50-80 20-50 Pobre
+/– 10.000-25.000 10-30 >50 Bueno
- Microbiología: hemocultivos (positivos en un 40%): en el líquido sinovial se puede aislar el microorganismo hasta en un 70%-90% de los casos. Ante la posibilidad de una artritis reactiva o inflamatoria, se debe valorar la práctica de otras de546
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terminaciones, como anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, estudio oftalmológico (espondiloartropatía), sangre oculta en heces, enzima convertidora de angiotensina –ECA– (sarcoidosis), serologías (parvovirus, Mycoplasma, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, rubéola, virus de la hepatitis B), coprocultivo (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Otras posibilidades son: gonococo, meningococo, Chlamydia trachomatis o S. pyogenes. - Pruebas de imagen: radiografía simple: es útil para descartar otras patologías. A veces, las alteraciones no aparecen hasta 10-15 días después de iniciado el cuadro; ecografía: es de elección (alta sensibilidad para detectar derrame articular); otras pruebas de imagen: gammagrafía, tomografía axial computarizada (TAC) o RMN. Se utilizan en caso de duda o ante una evolución tórpida. • Tratamiento antibiótico de las infecciones osteoarticulares: el tratamiento debe ser temprano e, inicialmente, mediante antibioterapia por vía intravenosa. Debería mantenerse durante 2-3 semanas o más en la artritis y durante 3-4 semanas en la osteomielitis. Se debería considerar el tratamiento por vía oral una vez desaparecida la fiebre, tras la mejoría clínica y con descenso de la proteína C reactiva. Un estudio reciente ha revelado que 2-4 días de tratamiento intravenoso y 10 días de tratamiento en total podrían ser suficientes en la artritis séptica. Se debe incrementar en 2-3 veces la dosis habitual de β-lactámicos por vía oral. Se ha de tener en cuenta que cefalosporinas como cefadroxilo o cefuroxima se deben administrar cada 8 horas. En los tratamientos prolongados es necesario controlar la neutropenia. • Tratamiento antibiótico intravenoso por edad y en algunas situaciones: se expone en las Tablas III y IV. El tratamiento inicial con corticoides podría acelerar la mejoría clínica. Tabla III. Tratamiento antibiótico según la edad Grupo de edad
Microorganismos
Antibiótico
Recién nacido
S. aureus, SGB, BGN (E. coli)
<5 años
S. aureus, SBHGA, H. influenzae
>5 años
S. aureus, SBHGA
Cloxacilina/cefazolina + cefotaxima/gentamicina Cefuroxima1 (150-240 mg/kg/d c/8 h) En >2 años2: considerar tratamiento igual que en >5 años Cloxacilina (100-150 mg/kg/d c/6 h) o cefazolina (100 mg/kg/d c/8 h)
1
Amoxicilina-clavulánico podría ser una alternativa. 2 Siempre que estén correctamente vacunados.
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Tabla IV. Tratamiento antibiótico en situaciones especiales Anemia drepanocítica
Salmonella
Postraumatismo
Pseudomonas
Prótesis (clavos)
Sobre todo grampositivos
Alergia a β-lactámicos Anaerobios S. aureus
N. gonorrhoeae
Cloxacilina (150 mg/kg/día cada 6 h) + cefotaxima (200 mg/kg/día cada 6-8 h) Cloxacilina (150 mg/kg/día cada 6 h) + ceftazidima (150 mg/kg/día cada 8 h) Linezolid (10 mg/kg/dosis cada 8-12 h) o vancomicina ± rifampicina Ciprofloxacino + rifampicina es una buena opción en los adultos, y podría ser una buena elección Clindamicina (40 mg/kg/día cada 6-8 h) SASM: cloxacilina o cefazolina SARM: vancomicina ± rifampicina o gentamicina SARM-AC: considerar clindamicina Alternativas: TMP-SMX o linezolid Ceftriaxona (100 mg/kg/día cada 24 h)
• Diagnóstico diferencial de la osteomielitis y la artritis séptica: debe realizarse con las enfermedades hematooncológicas (sarcoma de Ewing, leucemia, osteosarcoma, neuroblastoma), el síndrome de Schönlein-Henoch, la hemofilia, las alteraciones traumatológicas (enfermedad de Perthes, sinovitis transitoria, traumatismo, epifisiólisis) y las enfermedades metabólicas o de depósito. • Protocolo de actuación: véanse los algoritmos de actuación.
Discitis • Definición: inflamación aguda del disco intervertebral que produce disminución de la altura del mismo con erosión de las superficies vertebrales y, finalmente, herniación del disco. Supone el 2% de las IOA. • Etiología: el principal microorganismo responsable es el S. aureus. Otros menos frecuentes son S. pneumoniae y gramnegativos (Salmonella, K. kingae). • Epidemiología: se registra con mayor frecuencia en los menores de 5 años debido a su rica vascularización; presenta un segundo pico de frecuencia en la adolescencia. • Clínica: en los niños pequeños produce malestar, irritabilidad y rechazo a la sedestación; en los niños mayores produce dolor de espalda, rectificación de la 548
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columna y negación a la flexión. Es raro que haya fiebre o signos sistémicos. La zona con mayor frecuencia afectada es la lumbar. La tortícolis es frecuente en la afectación cervical. • Diagnóstico: en muchos casos el diagnóstico es difícil debido a la escasa clínica acompañante, por lo que es necesario un alto índice de sospecha. - Analítica sanguínea: elevación de la proteína C reactiva, la VSG y, en un 30% de los casos, leucocitosis. - Pruebas de imagen: al inicio, los signos radiológicos no están presentes. La gammagrafía ósea y la RM detectan alteraciones tempranas, y la RM es la prueba más útil para obtener el diagnóstico y para descartar la presencia de abscesos paraespinales. - Microbiología: los hemocultivos suelen ser negativos. La aspiración con aguja de biopsia se reserva para cuando la evolución es desfavorable o hay complicaciones. • Diagnóstico diferencial: osteomielitis del cuerpo vertebral: la clínica es más larvada y de mayor duración, con fiebre y alteraciones analíticas; espondilitis tuberculosa o brucelosis; traumatismo, tumor, espondilitis anquilosante; necrosis avascular del cuerpo vertebral. • Tratamiento: se prescribe inmovilización y antiinflamatorios si la clínica es escasa. En caso de curso prolongado o cultivos positivos, se debe administrar el tratamiento antibiótico adecuado para S. aureus durante 4-6 semanas (inicialmente por vía intravenosa). En caso de absceso se llevará a cabo tratamiento quirúrgico.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Sospecha de osteomielitis aguda HG, BQ, proteína C reactiva, VSG, PCT, HC, Rx simple, ECO
Si hay alta sospecha: RMN o repetir GG en 48 h
Iniciar tratamiento antibiótico
Gammagrafía Negativa
Evolución tórpida 48-72 h
Positiva
Tratamiento antibiótico intravenoso empírico
¿Serología?, PPD
ECO y/o RMN Evolución favorable Absceso subperióstico Drenaje Qx + cultivos
No absceso Repetir analítica + HC Valorar toma de muestra/biopsia
Tratamiento intravenoso mínimo durante 2 semanas + tratamiento por vía oral mínimo durante 2 semanas Repetir siempre proteína C reactiva, VSG + HG*
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Repetir siempre PCR, VSG + HG (4-5 días)
Tratamiento intravenoso durante un mínimo de 5 días
Alta: tratamiento total mínimo durante 3 semanas o hasta 1 semana después de que la VSG esté normalizada Valorar tratamiento prolongado: OA extensa, afectación de la pelvis, vertebral Seguimiento en consultas
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Sospecha de artritis séptica HG, BQ, proteína C reactiva, VSG, PCT, HC, sospecha de artritis séptica
Rx simple, ECO1 Normal
Compatible con artritis séptica
Pensar en otras patologías. Ante la posibilidad de artritis séptica de cadera, considerar artrocentesis o reevaluación en 12-24 horas (valorar otras pruebas: RMN, GG)
Artrocentesis/artrotomía Gram, cultivo
Líquido N, pero clínica compatible
Tratamiento intravenoso durante 3-5 días
Evolución favorable
Proteína C reactiva, VSG, HG previo al alta
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Alta: tratamiento total mínimo durante 2 semanas Seguimiento en consultas Rehabilitación
Evolución tórpida en 48 horas
Reevaluar
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29. INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL M. Barrios López, P. Rojo Conejo PUNTOS CLAVE • Son infecciones muy frecuentes y la mayoría leves. • El tratamiento tópico y/o el drenaje de la lesión con frecuencia es suficiente. • Es importante diagnosticar y tratar precozmente los cuadros de afectación sistémica. • El desbridamiento y el drenaje de las infecciones supuradas son medidas básicas en el tratamiento. • Se debe considerar la posibilidad de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en el caso de no responder al tratamiento antibiótico habitual.
DEFINICIÓN (TABLA I) Son infecciones bacterianas primarias de la piel o “piodermitis”. Se pueden producir a diferentes niveles. Las características clínicas de las distintas entidades dependen de la localización y de la profundidad de la infección.
EPIDEMIOLOGÍA Son infecciones muy frecuentes en Pediatría. El impétigo es la forma más común.
FACTORES DE RIESGO Incluyen la ruptura de la integridad cutánea (varicela, dermatitis, heridas, picaduras), las inmunodeficiencias, la humedad, la falta de higiene y el hacinamiento.
ETIOPATOGENIA Los microorganismos más frecuentemente implicados son S. aureus y Streptococcus pyogenes (Tablas Ia y Ib). Los mecanismos patogénicos fundamentales son: la inoculación directa y la respuesta inflamatoria local, las exotoxinas circulantes liberadas a distancia (síndrome de la piel escaldada estafilocócica –SPEE–), la bacteriemia previa y la reacción inmunológica. 553
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Tabla Ia. Infecciones superficiales. La fiebre y los síntomas sistémicos son poco frecuentes Tipo
Localización Etiología
Impétigo Epidermis contagioso (70%)
S. pyogenes S. aureus
Impétigo S. aureus ampolloso (exotoxina 3) Foliculitis Folículo piloso S. aureus, entre otros (BGN, hongos)
Paroniquia Alrededor de las uñas
Flora mixta orofaríngea
Clínica
Complicaciones
Vesículas y pústulas. Evolución a costras amarillentas (melicéricas)
Adenitis, linfangitis, celulitis S. pyogenes: escarlatina y GNPE; excepcional fiebre reumática
Niños más pequeños Ampollas frágiles Cuero cabelludo, nalgas y extremidades Diseminación intrafamiliar Factores de riesgo: humedad, escasa higiene, maceración local Microtrauma (succión, cortes, mordeduras) o pobre higiene
Recurrencia: descartar inmunodeficiencia y/o erradicar portadores nasales
Absceso
DIAGNÓSTICO Es clínico. Se basa en la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias: • Anamnesis: se deben determinar los factores predisponentes y las infecciones de repetición. • Exploración: se comprueban la extensión, las características de la lesión, el dolor, la linfangitis o la adenitis. Se deben valorar el estado general y la presencia de fiebre. • Pruebas complementarias: en la evaluación inicial no están indicadas en la mayoría de los casos pero sí lo están en situaciones especiales (Tabla II).
TRATAMIENTO En general, estas infecciones pueden abordarse de forma ambulatoria y el tratamiento tópico y/o el drenaje suele ser suficiente. Para el manejo específico, véase la Tabla III. 554
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Tabla Ib. Infecciones profundas con fiebre y afectación del estado general Tipo
Localización Etiología
Folículo piloso S. aureus, S. pyogenes, BGN o anaerobios Hidrosadenitis: cambios hormonales Hidrosadenitis Glándula Adolescencia sudorípara S. pyogenes
Forúnculo
Ectima
E. gangrenoso
Erisipela
S. aureus (menos frecuente)
Clínica
Complicaciones
Nódulo inflamatorio profundo alrededor de un folículo piloso
Igual que una foliculitis
Axila y zona genitocrural
Nódulos eritematosos, dolorosos, abscesos profundos, evolución crónica de la epidermisdermis Deja cicatriz
Típico: úlceras con costra amarillenta con cráter indurado violáceo Pseudomonas Dermis en neutropé- superficial nicos y linfáticos S. pyogenes Placa eritematosa bien delimitada, con bordes elevados, dolorosa Bacteriemia, absceso
S. pyogenes
Dermis y/o tejido celular subcutáneo, S. aureus, S. pyogenes, BGN (neonatos, inmunodeprimidos), shock tóxico, fascitis necrotizante, artritis, osteomielitis, GNPE (continúa)
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Tabla Ib. Infecciones profundas con fiebre y afectación del estado general (continuación) Tipo
Localización Etiología
Celulitis
Clínica
Complicaciones
Área eritematosaviolácea, no sobreelevada, dolorosa, bordes mal definidos. Tipos específicos1
H influenzae tipo b: muy improbable en niños que hayan recibido al menos 2 dosis de vacuna conjugada; S. agalactiae: celulitis-adenitis (<3 meses); celulitis preseptal (véase el capítulo correspondiente). 1
Tabla II. Pruebas que se deben realizar en situaciones especiales Pruebas complementarias
Indicación
Analítica básica, proteína C reactiva (+/- PCT) Hemocultivo Urocultivo y punción lumbar CPK, LDH Cultivo del exudado faríngeo
Celulitis extensa, fiebre <3 meses y/o sospecha de complicación regional/sistémica Neonatos Sospecha de fascitis necrotizante/piomiositis Sospecha de exantema asociado a SGA SPEE (buscar S. aureus) Dermatitis/eritema perianal Celulitis, absceso, afectación del estado general o mala respuesta al tratamiento Sospecha de complicación: piomiositis, osteomielitis, artritis, etc.
Detección rápida de antígeno SGA Gram y cultivo de exudado o material de drenaje/punción Pruebas de imagen: Rx, TC, RM o ECO El manejo general puede resumirse en:
Tratamiento quirúrgico Evaluación quirúrgica de desbridamiento y drenaje: • Colecciones purulentas: abscesos, forúnculo/ántrax, paroniquia, hidrosadenitis. Puede ser un tratamiento suficiente en las colecciones menores de 5 cm3. • Posible fascitis necrotizante: se debe considerar el desbridamiento de forma urgente. 556
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Tabla III. Tratamiento específico de diferentes infecciones cutáneas Impétigo, ectima
Foliculitis Forúnculo Hidrosadenitis Celulitis, erisipela
Celulitis perianal Abscesos
Paroniquia SPPE 1
El tratamiento tópico suele ser suficiente Antibiótico sistémico: afectación extensa o del estado general, lactantes pequeños. Elección: cefadroxilo Poco claro el papel de los antisépticos tópicos Leves: antisépticos y/o antibióticos tópicos durante 5-7 días Floridas: asociar antibióticos orales durante 5-7 días Compresas húmedas y calientes. Puede necesitar incisión y drenaje y/o antibióticos orales durante 5-7 días1 Frecuente necesidad de desbridamiento quirúrgico Antibióticos sistémicos Antibióticos sistémicos durante 7-10 días, vo/iv Herida en agua: asociar ciprofloxacino o gentamicina Neonatos: cubrir BGN (cefazolina/cloxacilina + gentamicina/cefotaxima) P. aeruginosa: asociar gentamicina tópica Penicilina vo durante 10 días Incisión y drenaje (evacuación total). Antisépticos Tratamiento antibiótico sistémico vo/iv, 5-7 días si: absceso >5 cm, drenaje incompleto, niños pequeños, afectación del estado general, inmunosupresión, celulitis Cobertura de anaerobios: A/C o clindamicina Incisión más antisépticos o antibióticos tópicos Asepsia de piel, fluidos y antibióticos sistémicos: cloxacilina o cefazolina. Alergia: vancomicina o clindamicina
Si hay lesiones cerca de las mucosas o acné con antibióticos previos, cubrir anaerobios.
Terapia antimicrobiana empírica Se realiza cuando esté indicada y debe dirigirse a los microorganismos más frecuentes: S. aureus y S. pyogenes. • Tratamiento tópico (Tabla IV): con frecuencia es suficiente administrar un antibiótico tópico, como mupirocina o ácido fusídico, 1 aplicación cada 8 horas durante 5-7 días (retapamulina, 1 aplicacion cada 12 horas durante 5 días). • Antibióticos sistémicos (Tabla V): se utilizan cuando hay una mala respuesta al tratamiento tópico, afectación extensa, y cuando se administra a lactantes 29. INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL
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Tabla IV. Antibióticos tópicos Antibiótico
Espectro de actividad
Nombre comercial
Mupirocina 2% Acido fusídico
CGP CGP y anaerobios Puede desarrollarse resistencia durante el tratamiento Activo frente a S. aureus resistente a mupirocina BGN (incluido P. aeruginosa)
Bactroban®, Plasimine® Fucidine® Fucibet® (betametasona) Fucidine H® (hidrocortisona) Altargo®
Retapamulina Gentamicina
Gevramycin tópica® crema
Tabla V. Antibióticos sistémicos orales Antibiótico
mg/kg/d
Preparado comercial
Amoxicilina/clavulánico Cefalexina
45 en 3 dosis 25-50, 3-4 dosis
Cefadroxilo
30 en 2 dosis
Cefuroxima
20-30 en 2 dosis
Clindamicina Claritromicina
30 en 3 dosis 15-20 en 2 dosis
Azitromicina
10 en 1 dosis
TMP-SMX
4-10/20 en 2 dosis
Linezolid
20-30, 2-3 dosis2
Susp. 100/12,5/mL Kefloridina® cápsulas de 500 mg/sobres de 125 mg Duracef® susp. 250 mg/5 mL; comprimidos de 500 mg Zinnat® susp. 125/5 mL y 250/5 mL; comprimidos y sobres de 125, 250 y 500 mg Comprimidos de 150 y 300 mg1 Susp. 125/5 mL, 250/5 mL; comprimidos de 250, 500 mg Susp. 200 mg/5 mL; comprimidos/sobres de 250/500 mg Septrim® susp. 40/200 mg/5 mL; comprimidos de 20/200 mg, 80/400 mg Zyvoxid® susp. 100 mg/5 mL; comprimidos de 600 mg
1 Pueden abrirse y disolverse en agua: mala tolerancia. 2 Según edad: véase el capítulo que trata los antibióticos.
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pequeños o con síntomas sistémicos (fiebre). La vía de administración de elección es oral con una duración de 5-7 días. El antibiótico de elección es el cefadroxilo y, como alternativa, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas de segunda generación y cloxacilina (mala disponibilidad oral). Si existe alergia o intolerancia a los betalactámicos, se administrarán macrólidos; tienen más del 25%-30% de resistencias para ambas bacterias. La clindamicina es una buena alternativa (Tabla III). En caso de necesitar hospitalización y tratamiento antibiótico intravenoso (Tabla VI), se debe realizar el paso a la vía oral tras la desaparición de la fiebre, con la mejoría de la clínica y con el descenso de los parámetros inflamatorios, como la proteína C reactiva, normalmente tras 2-4 días. Tabla VI. Antibióticos sistémicos de uso intravenoso Antibiótico
Dosis (mg/kg/d)
Amoxicilina/clavulánico Cefuroxima Cefazolina Clindamicina Vancomicina
100 en 3-4 dosis 150 en 3 dosis 100 en 3 dosis 30-40 en 3 dosis 40-60 en 3-4 dosis
Otras medidas terapéuticas Se recomiendan también los antisépticos tópicos, la analgesia, los antipiréticos y mantener la extremidad elevada e inmovilizada.
Criterios de ingreso hospitalario/antibiótico intravenoso Sepsis o afectación del estado general; celulitis facial, pacientes con varicela, impotencia funcional, afectación extensa de la piel, rápida progresión, celulitis-adenitis en menos de 3 meses; neonatos; sospecha de fascitis necrotizante; SPEE; falta de respuesta al tratamiento oral.
Profilaxis En caso de impétigo, se debe evitar manipular las lesiones, cortar las uñas y realizar un lavado de manos frecuente por riesgo de autoinfección. Se aplicarán medidas de aislamiento, evitando el contacto (guantes y bata). Es necesario el lavado de manos tras el examen de los pacientes. Se recomienda el uso de geles antisépticos (tipo Esterillium® o New Ger®).
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo diagnóstico terapéutico
COMPLICACIONES (TABLA I) Abscesos Son la complicación supurada de cualquier infección de la piel y los tejidos blandos. Tienen cualquier localización.
Fascitis necrosante Es una infección del tejido celular subcutáneo y de la fascia muscular por extensión por contigüidad de una infección localizada superficial. Se debe sospechar una progresión a fascitis necrosante si hay: dolor local intenso desproporcionado a la extensión de la celulitis; sepsis o shock grave; progresión rápida de la lesión a pesar del tratamiento antibiótico; aparición de áreas equimóticas con bullas de contenido hemorrágico o necrosis cutánea con anestesia de la piel; crepitación o radiología con presencia de gas; piel socavada.
EMERGENCIA DE S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD (SARM-AC) En los últimos años, SARM ha emergido como patógeno importante en la comunidad en pacientes sin factores de riesgo. Las infecciones más frecuentes que produce se localizan en la piel y los tejidos blandos. Es importante conocer la prevalencia de SARM-AC, dado que el tratamiento empírico podría ser diferente. Se debe pensar en SARM-AC en el caso de gravedad o falta de respuesta.
Tratamiento de infecciones por SARM-AC • Leves: trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) o clindamicina. • Graves: vancomicina/teicoplanina o linezolid (± aminoglucósido o rifampicina).
BIBLIOGRAFÍA • Sellarés E, Moraga FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica: infecciones cutáneas bacterianas. Madrid: Asociación Española de Pediatría 2008; 1: 29-35. • Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso (v.2/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 08/03/2009; consultado el 20/05/2009]. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. • Sladden MJ, Johnston GA. Common skin infections in children. BMJ 2004; 329: 95-9. [Consultado el 30/04/2009]. Disponible en: www.bmj.com/cgi/content/full/329/7457/95. • Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373-406. 560
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• Eady EA, Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: community-acquired methicillin resistant staphylococcus aureus-an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Current Opinion In Infectious Diseases 2003; 16: 103-24. • Lee MC, Rios AM, Fonseca M, Mejías A, Cauvoti D, McCracken Jr GH, et al. Management and outcome of children with skin and soft tissue abcesses caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004; 23: 123-7.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Infección cutánea Diagnóstico clínico Anamnesis + exploración física ¿Necesita pruebas complementarias?1
¿Necesidad de drenaje?
Afectación del estado general, celulitis extensa, fiebre <3 meses y/o sospecha de complicación regional/sistémica, comorbilidad
Sí
No
Cultivo del material drenado No
Antibiótico empírico ambulatorio tópico +/- oral
Sí
Exudado de herida Hemograma PCR Hemocultivo Valorar ingreso/tratamiento iv
Diagnóstico microbiológico Antibiótico específico
48-72 horas 1
Se recomienda recoger una muestra para cultivo siempre que se pueda. Se debe realizar detección rápida de antígeno de SGA en celulitis perianal.
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30. CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA E. Fernández Cooke, P. Rojo Conejo PUNTOS CLAVE • La celulitis periorbitaria es más frecuente que la orbitaria. • La sinusitis es el principal factor de riesgo para la celulitis orbitaria. • Una adecuada exploración oftalmológica, que incluya agudeza visual, es fundamental para distinguir entre ambas entidades. • La tomografía axial computerizada (TAC) es de elección en el caso de sospecha de celulitis orbitaria.
DEFINICIÓN La celulitis orbitaria consiste en la inflamación aguda infecciosa de las partes blandas de la órbita. La órbita se divide en dos compartimentos por una lámina fibrosa, el septum orbitario. Se denomina celulitis preseptal o periorbitaria cuando se afectan los tejidos blandos anteriores al septum orbitario; se denomina celulitis postseptal u orbitaria cuando se afectan los tejidos posteriores al septum orbitario, afectando las estructuras intraorbitarias.
EPIDEMIOLOGÍA La celulitis preseptal es mucho más frecuente que la celulitis orbitaria, que es más grave. La celulitis preseptal es más frecuente en los niños menores de 5 años, con una edad media de 21-23 meses. Casi siempre, la celulitis orbitaria es complicación de una sinusitis, con una edad media de 7 años.
ETIOLOGÍA Celulitis preseptal • Puerta de entrada cutánea: puede ser un traumatismo, picaduras de insectos o la progresión de las infecciones de la piel regional (impétigo, erisipela). DesLos microorganismos más frecuentes son: staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. • Puerta de entrada no cutánea: sin puerta de entrada cutánea, será secundaria a bacteriemia, especialmente en los niños menores de 36 meses, debido a un mayor riesgo de bacteriemia por neumococo. En este caso, la Microbiología 563
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incluye Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae tipo b (muy raro desde la vacunación universal del mismo).
Celulitis orbitaria • Secundaria a una sinusitis: la sinusitis es casi siempre la causa de la celulitis orbitaria, generalmente por extensión desde el seno etmoidal a través de la lámina papirácea, por ser la zona más débil. En cuanto a la Microbiología, los patógenos más frecuentes son: S. pneumoniae, otros estreptococos, S. aureus, H. influenzae no tipables y anaerobios (en sinusitis crónicas). En los enfermos inmunodeprimidos, la producen Pseudomonas spp. y hongos, como Aspergillus spp., y de la especie mucor. • Otras causas menos frecuentes: puede producirse como complicación de una cirugía oftalmológica, un trauma orbitario, o por contigüidad a través del sistema venoso, desde una infección odontogénica, una otitis media aguda, o por émbolos sépticos desde una endocarditis bacteriana. En lo que respecta a la Microbiología, será según la causa de base.
CLÍNICA Celulitis preseptal Se produce edema, eritema, induración, calor y dolor de los tejidos blandos periorbitarios. En los pacientes con infección secundaria a un traumatismo o solución de continuidad de la piel, no suele haber signos de afectación sistémica. En los casos secundarios a una bacteriemia neumocócica se acompaña de fiebre alta y rápida progresión de la afectación de los tejidos blandos periorbitarios. Cuando la afectación es importante, puede existir dolor con los movimientos oculares y quemosis, aunque es menos frecuente que en la celulitis orbitaria.
Celulitis orbitaria Suele producirse en niños mayores, con antecedentes de sinusitis. También se acompaña de signos flogísticos de los párpados, pero además cursa con dolor con los movimientos oculares y quemosis; puede existir proptosis, oftalmoplegía, diplopía y disminución de la agudeza visual. Asimismo, se acompaña de fiebre y afectación del estado general.
DIAGNÓSTICO Fundamentalmente se basa en la historia clínica y en la exploración física. Las pruebas de laboratorio contribuyen a determinar la afectación sistémica del proceso.
Historia clínica Se debe investigar la posible causa de la infección (traumatismo, picadura, cirugía, sinusitis previas) y constatar el estado vacunal, reflejando el número de dosis de vacuna antineumocócica y de H. influenzae. 564
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Exploración física Se examinan la continuidad de la piel, el dolor a la palpación de los senos, los movimientos oculares y, en casos graves y con afectación del estado general, se deben descartar los signos meníngeos.
Pruebas de laboratorio Están indicadas en la celulitis orbitaria y en la celulitis periorbitaria con fiebre o afectación del estado general. Se solicitarán: hemograma, proteína C reactiva/ procalcitonina, hemocultivo, cultivos de superficie en relación con la puerta de entrada y, en el caso de niños menores de 3 meses o mayores con afectación meníngea, bioquímica y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Pruebas de imagen No es preciso realizar ninguna prueba de imagen en la celulitis preseptal. En caso de sospechar una celulitis orbitaria, se debe realizar un TAC para valorar la afectación orbitaria y las posibles complicaciones (fundamentalmente el absceso subperióstico). A posteriori, puede ser útil la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN), puesto que es superior al TAC para identificar los tejidos blandos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con otras infecciones, como el orzuelo, la conjuntivitis y la dacrioadenitis/dacriocistitis. También se debe diferenciar del edema/inflamación sin infección que se produce en la conjuntivitis alérgica, las picaduras sin sobreinfección, la blefaritis grave, el chalazión, el pseudotumor orbitario, el hemangioma, la miositis orbitaria, la sarcoidosis y la trombosis del seno cavernoso. Si la evolución es tórpida, valorar el origen neoplásico. De origen traumático serán las originadas por hematoma y enfisema orbitario. En cuanto a las enfermedades sistémicas, se deberían descartar el exoftalmos tiroideo, el síndrome nefrótico y la mononucleosis infecciosa.
TRATAMIENTO Tratamiento antimicrobiano (Tablas I, II y III) Duración del tratamiento • Celulitis preseptal: si la afectación es leve, el paciente está febril y tiene buen estado general, se puede tratar de manera ambulatoria con un antibiótico oral durante 7-10 días. Si hay afectación del estado general, vómitos o fiebre elevada, se deberá ingresar al enfermo para realizar tratamiento intravenoso hasta conseguir la mejoría clínica y una tolerancia adecuada. 30. CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA
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• Celulitis orbitaria: inicialmente requiere ingreso y tratamiento intravenoso. Puede cambiarse a tratamiento oral cuando el paciente esté afebril, mejoren los reactantes de fase aguda y los signos inflamatorios se estén resolviendo. El tratamiento deberá mantenerse durante 3 semanas. Tabla I. Tratamiento antimicrobiano Tipo de infección Celulitis preseptal sin fiebre ni afectación del estado general
De elección
Amoxicilina-ácido clavulánico vo En caso de lesión cutánea, cloxacilina o cefadroxilo oral Celulitis preseptal Cefotaxima con fiebre alta (o ceftriaxona) o afectación + cloxacilina2 del estado general iv (o clindamicina) Amoxicilina-ácido clavulánico iv Celulitis orbitaria, Cefotaxima absceso subperióstico + cloxacilina3 y absceso orbitario ± metronidazol o clindamicina3 iv Amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima (± clindamicina o metronidazol)
Alternativas Cefuroxima vo2
Cefuroxima iv
Tratamiento ambulatorio Indicado
Amoxicilinaácido clavulánico o cefuroxima vo
Vancomicina3 iv Amoxicilina-ácido + clindamicina iv clavulánico vo (o metronidazol)4 Meropenem o piperacilinatazobactam iv
1 Mayores de un año. 2 Considerar dosis altas (30-40 mg/kg/d) cada 8 horas. 3 Vancomicina si existe riesgo o sospecha de SARM. Cefazolina es una alternativa a la cloxacilina. 4 Es una alternativa si hay sospecha de infección por anaerobios de la cavidad bucal, como sinusitis maxilar adyacente, en casos graves o cuando no hay respuesta a otros antibióticos.
Otras medidas La cirugía debe indicarse si en el TAC/RM se observa un absceso orbitario o un absceso subperióstico mayor de 1 cm, si hay afectación de la agudeza visual o si el cuadro empeora a pesar de 24-48 horas de tratamiento antibiótico adecuado. 566
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Tabla II. Tratamiento antimicrobiano en situaciones especiales Situaciones
Tratamiento de elección
Alternativas
Inmunodepresión
Piperacilina-tazobactam iv1 + vancomicina
Alergia a ß-lactámicos, celulitis orbitaria
Vancomicina iv + clindamicina (o metronidazol) iv
Considerar tratamiento antifúngico empírico2 con anfotericina B liposomal Meropenem iv3
1 Piperacilina/tazobactam proporciona cobertura similar a amoxicilina/clavulánico pero amplía su espectro frente a bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas spp. 2 En pacientes inmunodeprimidos con neutropenia prolongada se debe cubrir Aspergillus spp. y los hongos que producen zigomicosis (para fracasos con anfotericina B liposomal se puede utilizar posaconazol, aunque no existen dosis pediátricas). 3 En raras ocasiones se produce una reacción cruzada con betalactámicos.
Tabla III. Dosis recomendadas de antimicrobianos • Amoxicilina-ácido clavulánico: - iv: 100-150 mg/kg/d (de amoxicilina) en 3-4 dosis - vo: 80 mg/kg/d (de amoxicilina) en 3 dosis (en formulación de A/C de 8/1) • Piperacilina-tazobactam: 240 mg/kg/d en 3-4 dosis • Cefotaxima iv: 100-150 mg/kg/d en 3-4 dosis • Ceftriaxona iv/im: 75-100 mg/kg/d en 1-2 dosis • Cefazolina: 50-100 mg/kg/d en 3 dosis • Cefuroxima: - iv: 150 mg/kg/d en 3 dosis - vo: (cefuroxima-axetilo) 30-40 mg/kg/d en 2-3 dosis • Cefadroxilo: 30-40 mg/kg/d en 2-3 dosis • Cloxacilina iv: 100-150 mg/kg/d en 4 dosis • Vancomicina iv: 40-60 mg/kg/d en 4 dosis • Clindamicina: - iv: 40 mg/kg/d en 3-4 dosis - vo: 30-40 mg/kg/d en 3 dosis • Metronidazol iv: 30 mg/kg/d en 3 dosis • Meropenem iv: 60 mg/kg/d en 3 dosis • Anfotericina B liposomal: 3-6 mg/kg/24 h
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INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes con celulitis orbitaria y aquéllos con celulitis preseptal menores de 1 año o con fiebre, vómitos o afectación del estado general.
COMPLICACIONES Absceso subperióstico En los menores de 9 años es más frecuente que sea causado por aerobios, mientras que en los niños más mayores predomina la flora mixta polimicrobiana, que requiere con mayor frecuencia un drenaje quirúrgico.
Absceso orbitario Es difícil distinguirlo clínicamente de la celulitis orbitaria y suele tener mayor afectación general y mayor proptosis. Con frecuencia requiere una solución quirúrgica.
Extensión extraorbitaria/complicaciones intracraneales Se puede producir afectación del ápex orbitario, meningitis/absceso intracraneal y trombosis séptica del seno cavernoso.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se debería consultar al oftalmólogo en todos los casos de celulitis orbitaria y en aquéllos de celulitis preseptal de evolución no favorable o en los que no se haya podido descartar, razonablemente, una celulitis orbitaria. Habría que avisar al neurocirujano si se sospecha o confirma, a través de una prueba de imagen, una complicación intracraneal.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Edema/inflamación palpebral
Celulitis
¿Proptosis? ¿Diplopía? ¿Limitación MOES?
Otras causas: • Edema/inflamación: síndrome nefrótico, conjuntivitis alérgica, picaduras, blefaritis, trauma, trombosis del seno cavernoso • Neoplasias, enfermedades tiroideas
No
Sí
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Fiebre Afectación del estado general Alteraciones analíticas
Ingreso TAC (obligatorio) Consultar al oftalmólogo
No
Sí Celulitis orbitaria no complicada
Valorar tratamiento ambulatorio en mayores de 1 año con control en 24-48 horas
Ingreso y tratamiento iv
Amoxicilina/clavulánico
¿Puerta de entrada cutánea?
Cefotaxima + cloxacilina ± metronidazol o clindamicina
Sí
Amoxicilina/clavulánico o cloxacilina
30. CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA
Absceso orbitario/ subperióstico
Valoración quirúrgica
No
Cefotaxima ± cloxacilina o amoxicilina/clavulánico
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31. MICOSIS SUPERFICIALES J. Sopeña Corvinos, J. Saavedra-Lozano
PUNTOS CLAVE • El diagnóstico de estas infecciones suele ser clínico, aunque en algunos casos conviene confirmarlo por técnicas microbiológicas. • Ante una placa de alopecia pensar en la posibilidad de una tiña. • El tratamiento en casi todos los casos es tópico, aunque hay formas clínicas en las que el tratamiento es oral.
DEFINICIÓN Infecciones fúngicas de la piel y las mucosas. Existen tres tipos básicos: infección mucocutánea por Candida, pitiriasis versicolor y dermatofitosis (tiñas). En este capítulo, no se revisarán otras formas oportunistas de infección superficial.
DERMATOFITOSIS Infección del estrato córneo y las estructuras queratinizadas (uñas, pelo) por hongos filamentosos denominados dermatofitos. Comprenden 3 géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Según el nicho ecológico preferido, se clasifican en geofílicos (suelo), zoofílicos (animales; Microsporum) y antropofílicos (hombre; Trichophyton) (Tabla I).
Epidemiología Es la tercera infección cutánea en frecuencia en los niños menores de 12 años y la segunda en los mayores de esta edad. Existen portadores sanos que pueden desarrollar una infección clínica y presentan riesgo de ser fuente de contagio. Tabla I. Especies más frecuentes de dermatofitos según la forma clínica Forma clínica
Etiología
T. tonsurans, M. canis Tiña capitis Tiña corporis1, tiña cruris, tiña T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum pedis, tiña unguium (onicomicosis) 1
También M. canis.
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Diagnóstico Suele ser clínico, pero es recomendable la confirmación diagnóstica, especialmente en las formas que requieren un tratamiento prolongado, con potenciales efectos secundarios. • Recogida de muestras: se realiza mediante raspado con bisturí romo, torunda de algodón humedecido, cepillo de dientes estéril o pinzas. • Métodos diagnósticos: - Luz de Wood (luz ultravioleta): confirma la infección por Microsporum, ya que emite fluorescencia verde brillante. - Examen microscópico de muestras de tejido en fresco preparadas con hidróxido de potasio (KOH) 10%-20%: se aprecian hifas tabicadas ramificadas. Tiene mayor sensibilidad diagnóstica que el cultivo. - Cultivo: tiene crecimiento lento. Se utiliza el medio de agar Sabouraud o un medio de cultivo selectivo. En este último, la muestra es inoculada y mantenida a temperatura ambiente durante 1-2 semanas. Las colonias de hongos reaccionarían con el fenol, transformándolo de amarillo a rojo. Es un método barato, de realización sencilla, que puede realizarse in situ.
Formas clínicas Las manifestaciones clínicas reciben el nombre de tiña. La clínica varía en función del microorganismo específico, el lugar de infección y la respuesta inmune del huésped. Las lesiones pueden aparecer en el cuero cabelludo (tiña capitis), en el cuerpo (tiña corporis), en la región inguinal (tiña cruris), en los pies (tiña pedis), en las manos (tiña manum) y en las uñas (onicomicosis o tiña unguium). Muy raras veces causan infección sistémica (Tabla II).
Tratamiento (Tabla III) • Criterios de ingreso hospitalario: en las formas inflamatorias de la cabeza en los pacientes en los que se sospecha dificultad para el cumplimiento terapéutico. • Medidas de control: los niños pueden volver al colegio/guardería tras iniciar el tratamiento. Se debe evitar compartir objetos de aseo personal u otros fómites, y considerar el uso de un champú antifúngico en los familiares durante unas semanas para eliminar el posible estado de portador. No es necesario el corte de pelo o el uso de gorra.
INFECCIÓN MUCOCUTÁNEA POR CANDIDA Levadura dimorfa que se multiplica formando hifas y pseudohifas.
Epidemiología En el 80% de los individuos sanos forman parte de la flora de las mucosas (oral, tracto gastrointestinal, vagina), pero raras veces de la flora cutánea. La especie Candida albicans es responsable del 50%-60% de las infecciones. 572
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Tabla II. Formas clínicas más frecuentes de las dermatofitosis Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Tiña capitis • Forma tonsurante (no inflamatoria). Las formas clínicas más frecuentes son: - Áreas parcheadas de descamación similares a caspa - Áreas de pérdida discreta de cabello con pelos rotos (puntos negros) - Pústulas o escoriaciones con poca pérdida de pelo o descamación • Favus (poco frecuente en nuestro medio): infección crónica debida a T. Schoenleinii. Pápulas y vesículas perifoliculares que evolucionan a costras marronamarillentas sobre un área eritematosa. Inducen alopecia cicatricial • Querion de Celso (inflamatoria): placa dolorosa, sobreelevada, bien delimitada, con vesículas y pústulas (supuración en espumadera). Alopecia permanente. Los pelos que persisten pueden eliminarse con facilidad. ± fiebre o linfadenopatía asociada1
Dermatitis seborreica, dermatitis atópica, alopecia areata, foliculitis, psoriasis, impétigo, pediculosis, tricotilomanía
Tiña corporis • Papuloescamosa o herpes circinado2 (más frecuente): placa eritematosa que crece centrífugamente y evoluciona a una lesión anular con borde activo eritematoso y aclaramiento central. En casos con mayor componente inflamatorio, en los bordes pueden aparecer pápulas y vesículas • Granuloma de Majocchi: placa eritematosa con pápulas o pústulas perifoliculares. Zonas habitualmente ocluidas o sometidas a traumatismo repetido, como afeitado de las piernas, uso de corticoides o en pacientes inmunodeprimidos. Se produce por inflamación tras la ruptura del folículo
Dermatitis seborreica, atópica, o de contacto, eccema numular, psoriasis, granuloma anular, sarcoidosis, pitiriasis rosada, lupus eritematoso, eritema multiforme, sífilis secundaria
(continúa) 31. MICOSIS SUPERFICIALES
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Tabla II. Formas clínicas más frecuentes de las dermatofitosis (continuación) Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Tiña corporis • Tiña incógnito: alteración de las características de las lesiones por corticoides tópicos, lo que dificulta el diagnóstico Tiña cruris • Placas marronrojizo de bordes activos bien delimitados, sobreelevados, inicialmente papulovesiculosos y posteriormente descamativos. En ingles y cara interna de los muslos. Suelen ser bilaterales y simétricas • Frecuente la autoinoculación, por medio de toallas, desde tiña del pie
Dermatitis de contacto, irritativa, alérgica o seborreica, eritrasma3, intértrigo, psorisasis invertida
Tiña pedis • Pie de atleta: maceración, fisuración y descamación en áreas interdigitales, sobre todo en el 3.º-4.º espacio • Forma dishidrótica: vesículas y erosiones en la región lateral del dorso y la planta del pie • Pie en mocasín: hiperqueratosis de la planta del pie sobre piel eritematosa
Dermatitis de contacto o atópica, eccema dishidrótico, psoriasis, infección bacteriana eritrasma
Onicomicosis • Invasión de la uña desde la zona distal y lateral, decolorando (marrón) y reblandeciendo la uña • Afectación tardía del lecho ungueal • Con frecuencia se asocia a tiña pedis
Candidiasis ungueal, psoriasis, liquen plano, dermatitis de contacto
Reacción “id” • También llamada dermatofítides • Erupciones papulovesiculares o eccematosas, muy pruriginosas, localizadas en la cara, el tronco o las extremidades por hiperreactividad frente a infección fúngica, sin aislarse el microorganismo Más frecuente: tiña pedis o tiña capitis (continúa) 574
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Tabla II. Formas clínicas más frecuentes de las dermatofitosis (continuación) Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Reacción “id” • Se resuelven al eliminarse la infección • Tratamiento sintomático con corticoides tópicos 1
Reacción de hipersensibilidad. Diagnóstico diferencial con impétigo, celulitis o absceso. Afecta a zonas no pilosas. Normalmente pruriginosa. 3 Infección cutánea superficial producida por Corynebacterium minutissimum. 2
Tabla III. Tratamiento de las micosis cutáneas Tratamiento de elección1
Tratamiento alternativo1
Tiña capitis • Griseofulvina vo, 4-8 semanas. Micronizada: 20-25 mg/kg/d c/24 h (máximo 1 g). Ultramicronizada2: 10-15 mg/kg/d (máximo 750 mg). Control de las transaminasas cada 8 semanas • Adyuvante: champú ketoconazol 2% o sulfuro selenio 1%: 5-10 min/d, 2-3 veces/semana durante el tratamiento oral3, 4
• Terbinafina oral, 2-4 semanas5: <20 kg: 62,5 mg/d, c/24 h; 20-40 kg: 125 mg/d, c/24 h; >40 kg: 250 mg/d, c/24 h • Itraconazol vo, 2-3 semanas6: 5-10 mg/kg/d (máximo 500 mg), c/12 h • Fluconazol: 3-6 mg/kg/d, c/24 h, varias semanas6
Tiña corporis. Tiña cruris Antifúngico tópico 2 veces/d, 2-4 semanas: azoles o terbinafina8
Lesiones diseminadas o refractarias: añadir tratamiento oral (similar a tiña capitis)
Tiña pedis Antifúngico tópico varias semanas
Casos graves, crónicos o refractarios: tratamiento oral: terbinafina, 2 semanas; fluconazol, 4 semanas; griseofulvina, 6-8 semanas (continúa)
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Tabla III. Tratamiento de las micosis cutáneas (continuación) Tratamiento de elección1
Tratamiento alternativo1
Onicomicosis9 • Terbinafina oral: terapia continua: 12 semanas; terapia en pulsos: una semana al mes, 1-6 meses • Griseofulvina oral (similar a tiña corporis). Mucha menor respuesta
Itraconazol oral: terapia continua: 12 semanas; terapia en pulsos: una semana al mes, 4 meses
1
Al menos 2 semanas tras la resolución de la clínica. 2 No existe en España. 3 Reduce la población de dermatofitos y disminuye el riesgo de contagio. 4 En las formas muy inflamatorias, se puede administrar prednisona oral, 1,5-2 mg/kg/d, al inicio del tratamiento. 5 Mejor respuesta si se da Trychophiton. Para infecciones por M. Canis, puede ser necesario aumentar la dosis a 12,5 mg/kg/d y la duración a 8 semanas. La AAP lo considera en >4 años, y recomienda el control basal de transaminasas. 6 Como alternativa, pauta en pulsos semanales: tratamiento diario 1 semana al mes, durante 2-4 meses. Es importante el control de transaminasas. 7 También 1 vez/semana, 1-4 semanas.8 No está recomendado asociar corticoides tópicos, aunque se podría considerar durante unos días para controlar los síntomas. 9 Son frecuentes las recurrencias. Puede ser necesaria la avulsión de la base de la uña.
Factores de riesgo Se incluyen el calor, la humedad, la diabetes mellitus, las inmunodeficiencias y la antibioterapia de amplio espectro.
Formas clínicas (Tabla IV) Diagnóstico Suele ser clínico. Se debe confirmar la etiología en las formas extensas o graves, en las formas ungueales o periungueales, ante la falta de respuesta al tratamiento, en las vulvovaginitis y ante la sospecha de inmunodeficiencia. • Toma de muestra: se realiza mediante frotis o raspado de la lesión. • Métodos diagnósticos: examen microscópico en fresco con KOH, tinción de Gram o calcoflúor. Se observan levaduras en gemación, con hifas y pseudohifas. - Cultivo: está indicado realizarlo, además de estudio de sensibilidad a los antifúngicos, si hay respuesta deficitaria al tratamiento, en los casos recidivantes con tratamientos repetidos y ante la sospecha de inmunodeficiencia.
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Tabla IV. Formas clínicas de infecciones mucocutáneas por Candida Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Candidiasis oral (muguet) • Lesiones: placas blanquecinas, adheridas a la mucosa, que se desprenden al raspado, dejando una mucosa eritematosa con sangrado puntiforme • De asintomáticas a dolor con rechazo de alimentación
Traumatismos, restos de leche, otras infecciones locales
Intértrigo candidiásico • Lesiones: similares a candidiasis del pañal. Pueden evolucionar a placas liquenificadas o descamativas • Localización: ingle, axila y región submamaria. A veces, en regiones interdigitales con humedad frecuente
Tiña cruris, eritrasma, psorisasis invertida, dermatitis seborreica
Candidiasis ungueal • Menos frecuente que la infección por dermatofitos • A diferencia de éstos, suele afectar más a manos que a pies, y generalmente se asocia a paroniquia (eritema periungueal, dolor y salida de material blanquecino)
Onicomicosis, dactilitis bacteriana, psoriasis
Candidiasis vulvovaginal • Frecuente, más en edad puberal y pospuberal. Afecta al 75% de las mujeres en algún momento de su vida • Clínica: prurito, dolor, escozor, disuria, flujo vaginal aumentado de color blanquecino-amarillento • Lesiones: eritema vulvovaginal y placas blanquecinas
Otras vulvovaginitis
Candidiasis mucocutánea crónica • Infección persistente o recurrente de piel, uñas y mucosas, que se caracteriza por formas granulomatosas (continúa) 31. MICOSIS SUPERFICIALES
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Tabla IV. Formas clínicas de infecciones mucocutáneas por Candida (continuación) Manifestaciones
Diagnóstico diferencial
Candidiasis mucocutánea crónica • Pacientes con defectos de la inmunidad celular, incluida la infección por VIH, poliendocrinopatías autoinmunes, síndrome de hiper IgE, uso de corticoides • Puede iniciarse en los primeros meses o hasta la segunda década de la vida • Es raro el desarrollo de una infección invasora Candidiasis mucocutánea diseminada • Múltiples pápulas eritematosas que evolucionan rápidamente a vesículas y pústulas • Suele ocurrir en recién nacidos y en ADVP
Tratamiento (Tabla V) • Criterios de ingreso hospitalario: - Sospecha de inmunodeficiencia: formas persistentes, recidivantes, granulomatosas. - Formas diseminadas.
PITIRIASIS VERSICOLOR Es una infección crónica del estrato córneo de la piel producida por Malassezia furfur.
Epidemiología Es una levadura que forma parte de la flora normal de la piel desde el primer año de vida, con predilección por las áreas de piel ricas en glándulas sebáceas. Se trata de una infección más prevalente en los adolescentes y adultos jóvenes.
Factores predisponentes Se incluyen la humedad, el calor, la sudoración, la inmunodepresión y los corticoides.
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Tabla V. Tratamiento de la candidiasis Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo
Candidiasis oral (muguet) • Tratamiento tópico, después de las comidas: nistatina o imidazoles: 3-4 veces/día, 7-10 días • Formas graves, resistentes al tratamiento tópico o inmunodepresión: tratamiento oral: - Fluconazol: 3-12 mg/kg/d, 5-10 días - Itraconazol: 5-10 mg/kg/d, 5-10 días
Fluconazol oral: 3-12 mg/kg/d, 5-10 días Se podría considerar anfotericina B
Candidiasis del pañal. Intértrigo candidiásico • Tratamiento tópico: nistatina Recurrencias frecuentes: o imidazoles tratamiento oral para disminuir la carga fúngica • Con cada cambio de pañal, mínimo en el tracto gastrointestinal 4 veces/día durante 7-10 días1 Candidiasis ungueal • Tratamiento tópico más sistémico: - Nistatina tópica: 4 veces/día, curas oclusivas - Fluconazol oral: varias semanas Candidiasis vulvovaginal
Itraconazol oral: 1 semana/mes, 3-4 meses
• Clotrimazol tópico: 1-7 días • Fluconazol oral en dosis única. Considerar tratamientos más prolongados en casos graves Candidiasis mucocutánea crónica
• Nistatina tópica: 7-14 días • Ácido bórico: 1 cápsula vaginal/día, 14 días
Imidazoles tópicos: adyuvantes Fluconazol oral: 3-12 mg/kg/d, 3-12 meses2
Cursos repetidos de anfotericina B
1 Medidas adyuvantes: mantener el área seca (cambios frecuentes de pañal); productos tópicos secantes (por ej.: sulfato de cinc/cobre al 1/1.000); hidrocortisona 1% tópico en los casos con intenso componente inflamatorio, sólo los primeros días de tratamiento. 2 La infección suele responder temporalmente, pero siempre recurre.
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Clínica • Lesiones: existen pequeñas máculas ovales, hipo- o hiperpigmentadas que pueden formar placas. Están cubiertas por una fina descamación que se desprende al raspado (signo de la uñada). Puede producir foliculitis. • Localización: parte alta del tórax y espalda, brazos y cuello. Afectación facial frecuente en niños. Suele ser asintomática, a veces produce prurito, más en niños.
Diagnóstico El diagnóstico suele ser clínico. • Métodos diagnósticos: - Luz de Wood: muestra fluorescencia amarillo-naranja. - Estudio microscópico de escamas de piel tratadas con KOH: aparece imagen en espagueti y albóndigas. - Cultivo: puede ser necesario en las foliculitis. • Diagnóstico diferencial: se debe realizar con la pitiriasis alba, la pitiriasis rosada, el vitíligo, el melasma, la dermatitis seborreica y la sífilis secundaria.
Tratamiento (Tabla VI) El tratamiento suele ser eficaz en la mayoría de los pacientes, sin embargo, la levadura no se erradica y recurre con frecuencia (50% a los 12 meses). El ejercicio puede aumentar la eficacia del tratamiento sistémico (aumenta la transpiración y concentración cutánea de medicación). A pesar de un tratamiento eficaz, la repigmentación puede tardar en aparecer varios meses. • Criterios de ingreso hospitalario: no existen indicaciones de ingreso.
Tabla VI. Tratamiento de la pitiriasis versicolor Tratamiento tópico
Tratamiento oral
Tratamiento de elección: • Sulfuro de selenio 2,5%: 1 aplicación/día, 30 min, 1-2 semanas, posteriormente 1 vez/mes, 3 meses • Imidazoles: 2 semanas
En formas extensas, recurrentes o refractarias al tratamiento tópico. También en foliculitis: • Fluconazol: 3-12 mg/kg/d, dosis única o hasta 3 días • Itraconazol: 3-5 mg/kg/d, 5-10 días
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica de micosis cutánea
Sospecha de tiña capitis
Sí
No
Muestra: tinción y cultivo
Lesiones cutáneas
Sí
No
Forma típica de tiña
Lesiones ungueales
Buena respuesta o cultivo positivo
Sí
No
Tratamiento antifúngico completo
Reconsiderar diagnóstico. Interconsulta con Dermatología
Sí
No
Sí
Tratamiento tópico
Otra micosis típica1
Cultivo
Sí
Respuesta
No
Respuesta al tratamiento Sí
No Alta
Alta
1
Reconsiderar diagnóstico y cultivo. Interconsulta con Dermatología
Reconsiderar diagnóstico. Interconsulta con Dermatología
Tratar según cultivo. Considerar interconsulta con Dermatología
Candidiasis del pañal, pitiriasis versicolor. Considerar cultivo.
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32. PARASITOSIS CUTÁNEAS M. Campos Domínguez PUNTOS CLAVE • Se debe sospechar la parasitosis cutánea ante exantemas de evolución atípica o mala respuesta al tratamiento. • Es muy importante una anamnesis adecuada que incluya viajes o actividades en áreas de riesgo (playas, baños en agua dulce). • Derivar al dermatólogo cuando se precise un diagnóstico definitivo o se necesiten tratamientos especiales (por ejempo, leishmaniasis cutánea).
ARTRÓPODOS (TABLA I) Arácnidos acarinos: escabiosis Definición Infestación cutánea por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis.
Epidemiología Es una infección frecuente en nuestro medio. Se asocia con higiene pobre y hacinamiento. La transmisión es por contacto directo o fómites. Los niños son los miembros más susceptibles del núcleo familiar.
Etiopatogenia La hembra del ácaro S. scabiei var. hominis crea túneles en la superficie epidérmica en los que deposita huevos y heces.
Clínica • Síntomas: cursa con prurito de predominio nocturno que precede a las lesiones cutáneas. • Localizaciones típicas: en manos, muñecas, pliegues, codos, pies, tobillos y genitales. En los lactantes, se encuentran localizaciones atípicas: frecuentes en palmas y en plantas, y posibles en cara y cuero cabelludo. • Lesiones pobladas: muestran el surco acarino (patognomónico). Tiene forma de S y es menor de 2 cm. Aparecen pápulas y vesículas perladas o larvarias. • Lesiones no pobladas: presentan prúrigo escabiótico, nódulos escabióticos, excoriaciones por rascado y sobreinfección bacteriana. • Lesiones posescabióticas: cursan como acropustulosis infantil. 583
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Tabla I. Picaduras de artrópodo Agente etiológico Pulgas
Claves diagnósticas Pápulas distribuidas en zigzag Centro hemorrágico Chinches Camas Distribución lineal Zonas expuestas Arañas Ampollas hemorrágicas Necrosis Escara Escorpiones Dolor, eritema, edema
Tratamiento Corticoides tópicos Antihistamínicos vo Corticoides tópicos Antihistamínicos vo Corticoides tópicos/vo Antihistamínicos vo Antídoto Observación 4 horas Torniquete Antídoto
Garrapatas
Pápula habonosa pruriginosa Adenopatías regionales Granuloma de cuerpo extraño
Aplicar aceite o vaselina y extraer con pinza. Si queda el hipostoma, extirpar quirúrgicamente
Mosquitos
Posibles ampollas
Abejas y avispas
Edema y eritema variables según sensibilidad
Corticoides tópicos Antihistamínicos vo Extracción de aguijón Corticoides tópicos Antihistamínicos vo
1
Posibles complicaciones1 Tifus exantemático
Envenenamiento
Envenenamiento por toxina hemolítica y neurotóxica Parálisis motora progresiva Enfermedad de Lyme Fiebre Q Fiebre botonosa mediterránea Malaria Fiebre amarilla Anafilaxia
Véase también el capítulo 13 de la sección 6.C.
• Sarna noruega: es una variante en los inmunodeprimidos. Presenta hiperqueratosis y costras.
Diagnóstico • En Urgencias: se basa en la búsqueda de los surcos. Se realizan aplicando tinta china o de rotulador. El prurito nocturno, la afectación de los convivientes y la distribución son claves diagnósticas. 584
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• Pruebas complementarias: se realiza examen de raspado cutáneo con aceite mineral (visionado de ácaros, huevos o heces). Se pueden realizar biopsia y dermatoscopia.
Diagnóstico diferencial Se debe realizar con la dermatitis atópica, la dermatitis herpetiforme, las picaduras de artrópodo, el exantema vírico y el impétigo.
Tratamiento • Permetrina al 5% en crema: se puede utilizar en todas las edades pediátricas. Se aplica una noche entera en todo el cuerpo, excepto la cabeza, y se repite el tratamiento a la semana. Es necesario tratar a todos los convivientes asintomáticos. • Se puede asociar un antihistamínico por vía oral. El prurito puede durar mucho tiempo. • Es obligado lavar toda la ropa a 60 ºC y meter las cosas que no se puedan lavar en bolsas cerradas durante una semana. Consejos específicos para el tratamiento en niños: • En los lactantes, se debe aplicar el tratamiento también en la cabeza, dejando libre las regiones perioral y periocular. • Se deben poner guantes al paciente tras la aplicación de crema para que no se chupe las manos. Alternativa: ivermectina, 200 μg/kg por vo en dosis única. Repetir a los 10 días el tratamiento (medicamento extranjero). Se aplica a mayores de 5 años.
Cuándo avisar al especialista Cuando se presenten dificultades en el diagnóstico diferencial.
Complicaciones/evolución Puede aparecer un eccema irritativo por la permetrina. Existe hipersensibilidad a los componentes del ácaro con prurito posescabiótico.
Insectos: pediculosis Definición Infestación por Pediculus humanus capitis (piojo de la cabeza) o Pediculus humanus corporis (piojo del cuerpo). En niños, es excepcional la infestación por Phthirus pubis (ladilla) y se localiza en pestañas. Los siguientes párrafos se refieren a P. humanus capitis. 32. PARASITOSIS CUTÁNEAS
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Epidemiología Es frecuente en nuestro medio. Se contagia en las escuelas a niños de raza blanca de 3-12 años.
Etiopatogenia El contagio se produce por contacto de cabezas y fómites. Producen picaduras en el cuero cabelludo para alimentarse. Dejan un depósito de huevos (liendres) en el tallo piloso.
Clínica El paciente sufre prurito en el cuero cabelludo y lesiones secundarias al rascado. Las lesiones predominan en la nuca. Se palpan adenopatías cervicales y suboccipitales.
Diagnóstico • Inspección: se ven las liendres adheridas al tallo piloso. En los adultos son difíciles de ver. Las liendres situadas a más de 5-7 mm de la base del pelo están vacías y no son fuente de recurrencias ni contagio. • Diagnóstico diferido: se realiza mediante microscopía óptica de las liendres. • Diagnóstico diferencial: se lleva a cabo con el impétigo del cuero cabelludo.
Tratamiento • Permetrina loción o crema al 1%-1,5%: se debe aplicar sobre pelo seco durante un mínimo de 10 minutos. En los retratamientos, se recomienda dejar toda la noche. • Se puede lavar el pelo con agua tibia y champú de permetrina (opcional). • Se puede usar vinagre diluido al 50% o una solución comercial liberadora de liendres. • Es necesario peinar el cabello con una liendrera. • El tratamiento se repite a la semana. • Se deben tratar los contactos. Lavar la ropa que haya contactado con la cabeza a 50 ºC o meterla 2 semanas en bolsas cerradas.
PROTOZOOS: LEISHMANIASIS CUTÁNEA Véase también el capítulo 39 de la sección 6.A.
Epidemiología y etiopatogenia En España, la principal especie causante es Leishmania infantum. Es endémica en la cuenca mediterránea y en la meseta central. Leishmania es trans586
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mitida por el mosquito del género Phlebotomus . Tiene un periodo de incubación de 15-60 días.
Clínica: leishmaniasis del viejo mundo Leishmaniasis cutánea aguda o botón de oriente Forma clínica más frecuente en nuestro medio. Aparece una pápula de crecimiento excéntrico con úlcera central. Se localiza en áreas expuestas de la piel (mejillas). Tiene una evolución espontánea en meses a la formación de una cicatriz atrófica estrellada.
Otras formas Son formas infrecuentes de leishmaniasis cutáneas del viejo mundo e incluyen: leishmaniasis cutánea crónica, leishmaniasis cutánea recidivante, leishmaniasis cutánea diseminada.
Diagnóstico • En Urgencias: se realiza por la anamnesis (importante antecedentes epidemiológicos) y la exploración física. Se debe retirar la costra y raspar la superficie de la úlcera para tomar el exudado, que puede teñirse con Giemsa. • Pruebas complementarias a posteriori: se realiza histología que revela la presencia de histiocitos con leishmanias en su interior. • También se llevan a cabo cultivo de biopsia en medio NNN (Novy, Nicole, Mc Neal), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y serología Western-Blot.
Diagnóstico diferencial Se lleva a cabo con el pilomatricoma, las cicatrices, otras picaduras de artrópodo y la piodermitis.
Tratamiento Se utilizan tratamientos físicos locales (congelación con nitrógeno líquido o coagulación con bisturí eléctrico) y tratamiento con antimoniales intralesionales. Se usa antimoniato de meglumina intramuscular: 20 mg/kg/d o 1,2 g/d por cada 10 kg de peso, o 2,1 g/día por cada 20 kg de peso durante 15-20 días. Como alternativas, se usa miltefosina (2,5 mg/kg/d c/12-24 h vo) durante 28 días.
Cuándo avisar al especialista Se debe derivar al paciente para la confirmación diagnóstica o para tratamiento local.
Complicaciones Se producen recidivas o extensión ante cambios en el estado inmune. 32. PARASITOSIS CUTÁNEAS
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PARASITOSIS CUTÁNEAS DEL VIAJERO (TABLA II) Tabla II. Parasitosis cutáneas más frecuentes en viajes al trópico Origen Epidemiología Clínica Tratamiento Larva migrans1. Ancylostoma braziliensis. Ancylostoma caninum América (centro y sur), Juegos en la arena Extremidades, glúteos Albendazol2 Caribe, África, Sudeste Túnel excavado por larva Ivermectina2 Asiático Prurito local intenso Dermatitis por cercarias3. Trichobilharzia spp. Lagos de regiones Baños en lagos Áreas expuestas Corticoides templadas Pápulas y vesículas tópicos inespecíficas Antihistamínicos Tungiasis4. Tunga penetrans América, África, Asia Caminar descalzo Nódulo rojizo Extracción en playas Pies del parásito Profilaxis tétanos Tiabendazol 1 Infección autolimitada tras varias semanas o meses. La entrada de las larvas de Strongyloides stercolaris a través de la piel de las nalgas, área perineal y parte superior de los muslos puede producir unas lesiones eritematosas, sinuosas, pruriginosas (larva currens) que pueden confundirse con larva migrans. 2 Se utiliza albendazol: 400 mg/24 h vo, durante 3 días; ivermectina: 200 μg/kg/24 h, durante 1-2 días. 3 Dermatitis transitoria producida por la penetración de la larva de Schistosoma a través de la piel. 4 Pulga que penetra la piel, deposita numerosos huevos y da lugar a nódulos inflamatorios.
BIBLIOGRAFÍA • Lázaro Ochaita P. Zooparasitosis. En: Lázaro Ochaita P, editor. Dermatología. Texto y atlas. 3.ª edición. Madrid: Meditécnica 2003: 81-102. • Bites and infestations. En: Paller AS, Mancini AJ, editores. Hurwitz clinical pediatric dermatology. 3.ª edición. Philadelphia: Elsevier 2006: 479-501. • Orion E, Marcos B, Davidovici B, Wolf R. Itch and scratch: scabies and pediculosis. Clinics in Dermatology 2006; 24: 168-75. • Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-27.
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33. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL R. M. Pino Ramírez, M. Pedrini Casals, C. Luaces Cubells PUNTOS CLAVE • Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) están aumentando entre los adolescentes; no sólo su prevalencia, sino también su aparición en edades más tempranas. • El diagnóstico de ETS en un menor ha de hacernos sospechar un abuso sexual. • Dadas las consecuencias sociales y legales del diagnóstico, las ETS en niños se deben diagnosticar mediante pruebas de alta especificidad que permitan el aislamiento del microorganismo. • Su tratamiento es fundamentalmente médico, basado en antimicrobianos específicos en función de la entidad que se presente. • En un individuo diagnosticado de ETS podría ser necesario descartar otras enfermedades. La coinfección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia es muy frecuente.
DEFINICIÓN Las ETS comportan un problema importante en la adolescencia. Se estima que alrededor de un 25% de los adolescentes padecerán un episodio infeccioso relacionado con el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años. Esta estadística va a variar a lo largo de los años, y existen ya datos sobre una prevalencia mayor, incluso en edades más tempranas. Por otro lado, una posible infección de transmisión sexual (ITS) en niños menores debe ser un signo de alarma sobre un posible abuso sexual. Será, pues, importante sospecharlo a tiempo, dadas las implicaciones físicas y psicológicas que comportará en el niño, así como las implicaciones legales que se deberán iniciar para llevar a cabo la protección del menor.
EPIDEMIOLOGÍA Los adolescentes corren un mayor riesgo de ETS porque suelen tener relaciones sexuales sin precauciones, son biológicamente más susceptibles a la infección, suelen tener múltiples parejas y enfrentan múltiples obstáculos para acceder a los servicios de atención médica confidenciales. 589
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La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la ETS más frecuente en el ámbito global, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Las otras ETS con mayor prevalencia en el mundo son las producidas por Chlamydia trachomatis, el virus de hepatitis B (VHB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gonorrea y el virus herpes simple (VHS) 2 y 1.
ETIOLOGÍA (TABLA I) Tabla I. Etiología Enfermedad infecciosa Bacteriana Sífilis Gonorrea Chancroide Granuloma inguinal/ donovanosis Enfermedad inflamatoria pélvica
Viral
Herpes genital Condilomas ano-genitales, cáncer de cérvix Sida
VIH
Hepatitis
VHA, VHB, VHC
Mononucleosis infecciosa
CMV, parvovirus, VEB
Molusco contagioso
Virus del molusco contagioso
Parasitaria Vaginosis Pediculosis pubis Sarna Hongos 1
Microorganismo Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus drucreyi Calymmatobacterium granulomatis1 Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis VHS 2 y 1 VPH
Trichomonas vaginalis Phthirus pubis, Pediculus humanus y capitis Sarcoptes scabiei Cryptosporidium parvum Candida albicans
En la actualidad, Klebsiella granulomatis.
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CLÍNICA BÁSICA (TABLA II) Tabla II. Clínica básica Síntoma/signo
Pensar en…
Disuria, urgencia miccional, secreción uretral/vaginal1
Vaginosis bacteriana Uretritis/cervicitis
Proctitis2
C. trachomatis, N. gonorrhoeae, lúes, VHS
Dolor pelviano, malestar durante el coito
Enfermedad inflamatoria pélvica
Leucorrea
Vulvovaginitis Infección por VPH y VHS
Úlceras genitales múltiples
VHS
Úlcera genital limpia, no dolorosa
Lúes
Úlcera genital purulenta y dolorosa
Chancroide (Haemophilus Ducreyi) Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) Granuloma inguinal o donovaniosis
Verrugas genitales
Condilomas acuminados (VPH)
Erupción cutánea palmoplantar Sífilis secundaria Erupción cutánea maculopapular Infección gonocócica o pustulosa en la parte distal de las extremidades Prurito genital importante
Pediculosis pubis (90%) Escabiosis VHS
Prurito genital leve
Sífilis/candidiasis
Faringitis
N. gonorrhoeae, VHS, lúes, VPH
Fiebre
Infección gonocócica diseminada (90%) VIH Herpes genital primario (10%-40%) Sífilis secundaria (8%)
Incluye C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. albicans, anaerobios, VHS y micoplasmas genitales. 2 Incluye Shigella, Campylobacter, Salmonella, Giardia y Entamoeba.
1
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DIAGNÓSTICO DE LAS PRINCIPALES ETS (TABLAS III Y IV) Tabla III. Etiología, diagnóstico diferencial y tratamiento de las úlceras genitales Sífilis
Chancroide T. H. ducreyi pallidum Incubación 10-90 días 1-14 días N.º Única Múltiples de lesiones Morfología Redonda Geográfica Etiología
VHS 1 y 2
VHS
G. inguinal LGV C. granulomatis C. trachomatis
2-7 días
1-12 semanas
1-4 semanas
Múltiples
Una o varias
Única
Vesículas agrupadas
Pápulas
Pápula, vesícula, pústula
Aspecto
Erosión
Úlcera
Úlcera
Prominente
Superficial
Secreción
Serosa
Purulenta
Serosa
Serosa
Variable
Tacto
Dura
Consistente
No
Cicatriz
No
Dolor
Raro
Intenso
Frecuente
No
Infrecuente
Superficie
Lisa, brillante
Rugosa, sucia
Irregular
Mamelonada
Bilateral 50% Única Dolorosa
Rara
Unilateral 60% Dolorosa Dura
Doxiciclina (>8 años), 100 mg/12 h, 3 semanas o azitromicina, 1 g/semana, 3 semanas o TMP-SMX, (800-160 mg) c/12 h, 3 semanas
Doxiciclina (>8 años), 100 mg/12 h, 3 semanas o azitromicina, 1 g/semana, 3 semanas
Adenopatía Uni- o Única bilateral Dolorosa Múltiple Fluctuante Indolora
Tratamiento Penicilina1 Azitromicina, Aciclovir, 1g/vo, 1 dosis 400 mg vo o ceftriaxona, c/8 h, 7-10 d 250 mg/im, o FCV, 1 dosis 250 mg vo o ciprofloxacino, c/8 h, 7-10 d 500 mg/vo/ o VCV, 12 h, 3 d 1 g vo <45 kg: c/12 h, ceftriaxona, 7-10 d 50 mg/kg/im o azitrocimina, 20 mg/kg/vo 1
Una dosis de penicilina benzatina im (2,4 mill) en caso de sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año). En caso de sífilis latente tardía son necesarias 3 dosis separadas por una semana (al igual que en toda mujer embarazada). La neurosífilis precisa penicilina G iv.
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Tabla IV. Etiología, diagnóstico y tratamiento de la uretritis y la cervicitis Microorganismos Diagnóstico
Tratamiento del adolescente Tratamiento del niño
1
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis y VHS • Tinción de Gram • Test de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) • Cultivo • ELISA, fluorescencia para C. trachomatis • Microscopia óptica, detección de antígenos para T. vaginalis Cefixima, 400 mg vo, dosis única o ceftriaxona, 125 mg im, dosis única + 1azitromicina, 1 g vo, dosis única o doxiciclina, 100 mg vo/12 h, 7 d Cefixima, 8 mg/kg (máx. 400 mg) vo, dosis única o ceftriaxona, 125 mg im dosis única + 1<45 kg: eritromicina, 50 mg/kg/d c/6 h vo, 10-14 d >45 kg: azitromicina, 1 g vo, dosis única o doxiciclina, 100 mg vo/12 h/7 d (>8 años)
Si no se descarta infección por Chlamydia.
ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) Etiología Inflamación del aparato genital femenino superior que puede incluir endometritis, parametritis, salpingitis, absceso tuboovárico, ooforitis y pelviperitonitis. Los microorganismos más frecuentes son N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Otros incluyen anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus), anaerobios facultativos (Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenza, Streptococcus, bacilos entéricos gramnegativos), micoplasmas genitales y CMV. Es común la infección polimicrobiana.
Clínica Se manifiesta como dolor en hemiabdomen inferior o la pelvis, fiebre, vómitos, flujo vaginal anormal y sangrado vaginal irregular.
DIAGNÓSTICO (TABLA V) TRATAMIENTO Se debe iniciar el tratamiento al realizarse el diagnóstico clínico, sin esperar a los resultados del cultivo (Tabla VI). 33. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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Tabla V. Diagnóstico de la EIP1 Criterios mínimos
• Dolor a la palpación del útero o anexos • Dolor a la movilización del cuello uterino Criterios complemetarios • Fiebre • Flujo vaginal o cervical mucopurulento2 • Leucocitos en microscopia con solución salina de secreciones vaginales2 • Aumento de VSG o proteína C reactiva • Infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis Criterios específicos3 • Biopsia del endometrio con evidencia de endometritis • Ecografía transvaginal o RM: trompas engrosadas ± líquido libre en pelvis o complejo tuboovárico • Laparoscopia compatible con EIP 1 En adolescentes sexualmente activas. 2 Si estos dos criterios son negativos, el diagnóstico de EIP es muy improbable. 3 En ciertos casos se requieren estos estudios más exhaustivos.
Tabla VI. Tratamiento de la EIP Tratamiento de elección Hospitalario1 Cefoxitina, 2 g iv/6 h + doxiciclina, 100 mg/12 h vo/iv,
Tratamiento alternativo Clindamicina, 900 mg/8 h iv + gentamicina, 2 mg/kg iv/im, dosis de ataque y, posteriormente, 4,5 mg/kg/d c/8-24 h, 14 d Amoxicilina-clavulánico + doxiciclina podría ser otra alternativa
Ambulatorio2 Ceftriaxona im, 250 mg, dosis única + doxiciclina, 100 mg/12 h vo, 14 d ± metronidazol, 500 mg/12 h vo, 14 d 1 Se puede suspender el tratamiento parenteral 24 horas tras la mejoría clínica, completando el tratamiento vo con doxiciclina, 100 mg/12 h, o clindamicina, 450 mg/6 h. Muchos especialistas recomiendan hospitalizar a todas las pacientes con EIP, en particular las adolescentes. 2 Las pacientes con respuesta inadecuada tras 72 horas de tratamiento deben ser reevaluadas para detectar complicaciones y considerar el tratamiento parenteral. En caso de descartar gonococo o resistencia del mismo a las quinolonas, se podría valorar el uso de éstas si no pueden usarse los ß-lactámicos.
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PRONÓSTICO DE EIP Las secuelas más importantes a largo plazo son las infecciones recurrentes, el dolor pélvico crónico y un aumento de unas 7 veces de embarazo ectópico e infertilidad (especialmente si se dan varios episodios, hay un retraso del tratamiento o infección por Chlamydia). Es muy importante estudiar a la pareja.
CONSECUENCIAS DEL DIAGNÓSTICO DE ETS EN LOS NIÑOS Los niños pueden adquirir una ETS por transmisión vertical, autoinoculación o contacto sexual. Se debe considerar de manera apropiada cada uno de estos mecanismos en la evaluación de un niño preadolescente con una ETS. Los factores a considerar al evaluar la probabilidad de abuso sexual de un niño con ETS son los antecedentes de victimización sexual referidos por éste, las características biológicas de las ETS en cuestión y la edad del niño (Tabla VII). Tabla VII. Investigación de ETS en un niño cuando se sospecha abuso sexual Microorganismo Transmisión
N. gonorrhoeae C. trachomatis
Sífilis
VIH
VHB
Intraparto Contacto sexual Intraparto Contacto sexual
Diagnóstico/muestras
Cultivo rectal, uretral (varones) y vaginal ELISA/PCR Cultivo rectal, uretral (varones) y vaginal En útero Examen de campo oscuro Intraparto de líquido del chancro; Contacto sexual sangre para pruebas serológicas en el momento del abuso y a las 6, 12 y 24 semanas En útero Investigación serológica Intraparto del niño en el momento Contacto sexual del abuso y a las 6, 12 y 24 semanas Ag superficie VHBs/Ac IgG VHBs/Ac IgM VHBs
Probable abuso sexual ++ +++ si >2 años ++ +++ si >2 años +++ (descartada la transmisión vertical y/o transfusional)
+++ (descartada la transmisión vertical y/o transfusional) +++ (descartada la transmisión vertical y/o transfusional) (continúa)
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Tabla VII. Investigación de ETS en un niño cuando se sospecha abuso sexual (continuación) Microorganismo Transmisión VHS
Vaginosis bacteriana
VPH
T. vaginalis Pediculus pubis
Diagnóstico/ Probable muestras abuso sexual Cultivo de la lesión ++
En útero Intraparto Contacto sexual Autoinoculación Contacto directo Contacto sexual pH y prueba Autoinoculación de hidróxido Contacto directo de potasio de flujo vaginal o tinción de Gram en niñas puberales y posmenarquia En útero Biopsia de la lesión/ Intraparto PCR VPH Contacto sexual Autoinoculación Contacto directo Cultivo flujo vaginal Identificación de huevos, ninfas y piojos
+ (no concluyente)
++
+++ +
+++ >2 años: diagnóstico: denuncia. ++ Sospechoso: denuncia. + No concluyente: seguimiento médico.
BIBLIOGRAFÍA • Arístegui J, Corretger JM, Fortuny C, Gatell JM, Mensa J. Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Pediatría 2007-2008 (2.ª edición). Ed Antares. • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted infection treatment guidelines: 2006. MMWR Recomm Rep 2006. • Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA. Infectología Pediátrica: Bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Ed. Espaxs 2006. • Pickering L, Baker CJ, Long S, McMillan JA. Red Book: Report of the Committee of Infectious Disease. 28th edition; 2009: 00-4.
Página web de interés • www.cdc.gov/mmwr. 596
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34. ADENITIS/ADENOPATÍAS N. Navarro Patiño, M. I. González Sánchez, J. A. Gómez-Campderá PUNTOS CLAVE • Una adenopatía es el aumento patológico de tamaño de un ganglio linfático. • Los niños son mucho más propensos que los adultos a responder con hiperplasia linfoide y adenopatía generalizada, incluso a estímulos menores como infecciones leves de las vías respiratorias altas o de la piel. • Las adenopatías cervicales e inguinales ≤1 cm de diámetro no suelen ser patológicas hasta los 12 años. • Ante el desarrollo de una adenopatía en un niño conviene seguir una pauta diagnóstico-terapéutica y remitir en caso de escasa respuesta o aumento de tamaño.
DEFINICIÓN Una adenopatía es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos por proliferación de elementos linfoides normales o por infiltración de células malignas o fagocíticas. En general, las adenopatías en los niños son secundarias a procesos benignos, pero pueden ser consecuencia de procesos de mayor gravedad. Las adenopatías generalizadas (2 o más territorios) sugieren una infección o enfermedad sistémica, mientras que las adenopatías localizadas suelen indicar una infección o enfermedad del ganglio afecto o de su área de drenaje.
ETIOLOGÍA-CLÍNICA Se puede definir el tamaño anormal según la localización (>10 cm en los ganglios cervicales y axilares, >1,5 cm en los inguinales y >0,5 cm en los epitrocleares). Al margen del tamaño, se consideran patológicos aquellos ganglios palpables en las regiones supraclavicular, retroauricular, poplítea o ilíaca, así como la detección de adenopatías mediastínicas o abdominales. En general, los ganglios con bordes bien definidos, muy duros y adheridos a planos profundos son sugestivos de malignidad, mientras que las adenopatías de causa infecciosa o inflamatoria suelen ser dolorosas, firmes, asimétricas e irregulares, de bordes mal definidos y no adheridas a planos profundos, además pueden fluctuar y su piel puede hallarse eritematosa, edematosa y caliente. Clínicamente se clasifican, según su distribución, en locali597
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zadas (Tabla I) y generalizadas (Tabla II); y, según su evolución, en agudas, subagudas o crónicas. En la Tabla III se describen las etiologías más frecuentes según la localización. Tabla I. Clasificación de las adenopatías localizadas Adenopatías localizadas: las más frecuentes son las cervicales Etiología Frecuentes Más infrecuentes Adenitis bilateral, ganglios Rinovirus, adenovirus, VEB, CMV, Mycoplasma de pequeño tamaño coxackie A, parainfluenza, pneumoniae, Streptococcus sin signos inflamatorios1 VRS pyogenes Adenitis unilateral aguda, S. pyogenes2, Anaerobios, Actinomyces adenopatía >3 cm, Staphylococcus aureus israelii3, Streptococcus con signos inflamatorios agalactie4, Francisella tularensis, Yersinia pestis, enfermedad de Kawasaki5, tumores malignos6 7 Adenitis bilateral VEB, CMV Toxoplasma gondii, VIH, subaguda/crónica Treponema pallidum Adenitis unilateral Micobacterias atípicas8, Mycobacterium subaguda/crónica T. gondii 9 tuberculosis10, Bartonella henselae11, VEB, CMV 1
Causa principal, infecciones de las vías respiratorias altas. 2 Son un 40%-80% de los casos (niños 1-4 años), con fiebre o malestar. Un tercio presenta fluctuación y requiere drenaje quirúrgico. 3 En escolares y adolescentes (enfermedades odontológicas). 4 Síndrome celulitis-adenitis en recién nacidos y lactantes. 5 En <5 años, con resto de los criterios positivos. 6 Neuroblastoma, leucemia, linfoma no Hodgkin y rabdomiosarcoma (<6 años; en mayores, linfomas). Adenopatías cervicales: 80%-90% linfoma Hodgkin vs. 40% no Hodgkin. 7 Cuadro mononucleósico. 8 Micobacterias atípicas en preescolares. Suelen ser firmes, no dolorosas, <4 cm, aumentan de tamaño en semanas. Con frecuencia, son submandibulares, con ganglios satélites, aumento de la vascularización de la piel y aspecto violáceo, sin signos inflamatorios acompañantes. 9 La toxoplasmosis sintomática (10%) puede debutar como una adenopatía regional de los ganglios cervicales posteriores y poca afectación sistémica. Antecedentes: contacto con gatos o ingesta de carne cruda. 10 Manifestación extrapulmonar más frecuente. Niños mayores. Evolución tórpida, escaso dolor, sin calor local. Sospechar ante contacto o sintomatología compatible. 11 En la enfermedad por arañazo de gato, las adenopatías aparecen tras 5-50 días desde la inoculación, y se afectan los ganglios cervicales (25%). Fiebre, cefalea y malestar general (30%), supuración de la adenopatía (1/3) y pápula en el lugar de la inoculación (70%, frecuentemente no observada). Puede haber exantema, encefalopatía y lesiones osteolíticas.
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Tabla II. Etiología más frecuente de las adenopatías generalizadas Etiología Sífilis secundaria Leptospira Fiebre tifoidea Brucella Sarampión VEB CMV VHH-6 VHH-82 T. cruzi 3 Filariasis Schistosoma Infecciones congénitas4 SHF
Tipo de adenopatías Generalizadas1 HEM Mediastínicas Cervicales Otras ++++ – + ++ ++ ++++ ++++
++++ – ++++E +
++ +
++ +
+++ +++ ++++ +++ ++++ ++++ ++++ +++ +++ ++++
+++ ++E +++ +++ +++ +++ ++ – +++ ++++
++ +++ ++++ +++ ++ +++ + – + ±
+ + ++ – + +++ + +++ + ±
++++
++++ –
+++
+++
– +++ (atípico) + – – +++ – – – –
Adaptada de la referencia Jackson MA, Chesney PJ. Lymphatic system and generalized lymphadenopathy. In principles and practice of pediatric infectious disease. Editor Sarah S. Long. 3rd edition. 2008: 135-43. E Especialmente esplenomegalia. 1 Menos frecuente: tuberculosis, rubéola, varicela, tularemia, parvovirus B19, Toxoplasma, adenovirus, Trypanosoma brucei (enfermedad del sueño), dengue, síndrome de Gianotti-Crosti, sarcoidosis, enfermedad granulomatosa crónica, eccema crónico atópico. 2 Enfermedad de Castleman: hiperplasia linfoide con infiltrado de células plasmáticas y proliferación capilar, localizada (curación con excisión) o generalizada (frecuente en VIH). 3 Enfermedad de Chagas. 4 VIH, rubéola, Toxoplasma, lúes, enfermedad de Chagas. Menos, CMV.
DIAGNÓSTICO Se debe realizar una cuidadosa historia clínica y exploración física. Hay que tener en cuenta problemas bucodentales, contacto con animales (incluyendo pulgas y garrapatas), duración de la inflamación, presencia de síntomas asociados, contacto con tuberculosis, presencia de factores de riesgo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ingesta de fármacos, consumo de carne poco cocinada o productos lácteos no pasteurizados, viajes recientes, etc. 34. ADENITIS/ADENOPATÍAS
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Tabla III. Etiología de las adenopatías según la localización Localización Occipitales
Etiología A tener en cuenta Dermatitis seborreica, tiñas Hasta 5% de los niños y pediculosis capitis, rubéola sanos o exantema súbito Preauriculares Blefaritis, conjuntivitis, síndrome Adenovirus y Chlamydia oculoglandular de Parinaud1 trachomatis Submaxilares, Infecciones dentarias, gingivoestomatitis, faringitis, submandibulares, mucositis labial, acné facial cervicales Supraclaviculares Localización derecha: procesos Procesos malignos mediastínicos o pulmonares hasta en el 75% Localización izquierda de los casos (nódulo de Virchow): procesos abdominales (linfomas), tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis Axilares Enfermedad por arañazo de gato, brucelosis, vacunación reciente (en especial BCG), artritis idiopática juvenil, linfomas no Hodgkin Mediastínicas Neoplasias (mediastino anterior: Clínica posible: tos, leucemias, linfomas; mediastino sibilancias, disfagia, posterior: neuroblastoma) hemoptisis (erosión Infecciones crónicas: tuberculosis, de la vía aérea), fibrosis quística, histoplasmosis, atelectasias, síntomas coccidioidomicosis, sarcoidosis neurológicos y obstrucción de grandes vasos Epitrocleares Heridas o abrasiones en la mano o el antebrazo Abdominales Adenitis mesentérica, fiebre tifoidea, Clínica: abdominalgia, y pélvicas linfomas, neuroblastoma, tumor náuseas, vómitos, de Wilms dolor de espalda, estreñimiento, invaginación u obstrucción intestinal Inguinales Lesiones o infecciones Palpables en niños e ilíacas de las extremidades inferiores sanos, generalmente y la región genital <1,5 cm Poplíteas Infecciones de la piel y el tejido celular subcutáneo de la extremidad inferior 1 Debido a la inoculación de B. henselae en el párpado o la conjuntiva: conjuntivitis con adenopatía preauricular ipsilateral.
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Es importante la palpación de todas las regiones ganglionares; la búsqueda de visceromegalias, lesiones cutáneas, afección bucodental, infección local en áreas de drenaje; y la investigación de las características de la adenopatía. En las adenopatías cervicales, sin signos de malignidad, se deben realizar pruebas si no se tiene diagnóstico de certeza ni respuesta satisfactoria al tratamiento antibiótico. Se incluyen hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, Mantoux, serología del virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Toxoplasma, lúes y Brucella, cultivo del exudado faríngeo (bacterias, virus), títulos antiestreptococo (ASLO) y hemocultivos. Hay que considerar serología a histoplasmosis, coccidioidomicosis (si se han realizado viajes a América), tularemia y Bartonella henselae. Si se produce supuración espontánea o tras el drenaje, puede cultivarse el material purulento. La ecografía permite evaluar adenopatías periféricas o internas y descartar otras estructuras, como quistes tiroglosos o branquiales. Además, ofrece información sobre el número, el tamaño y el posible carácter inflamatorio. Se debe realizar una biopsia ganglionar en caso de signos de alarma. Se prefiere biopsia a cielo abierto a punción-aspiración con aguja fina (PAAF) porque ofrece información sobre la celularidad y la arquitectura ganglionar (importante en linfomas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (ADENITIS CERVICAL) Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las masas subcutáneas del cuello (glándulas, quistes, tumores benignos o malignos). La localización puede ser útil ya que las adenopatías cervicales rara vez se localizan en la línea media, mientras sí lo hacen los tumores del cuello más comunes (quiste del conducto tirogloso o de la hendidura branquial, higromas). Otros tumores son los de tiroides y glándulas salivares, los neurogénicos o del corpúsculo carotídeo. Veánse las Tablas II y III para otras localizaciones.
MANEJO TERAPÉUTICO Para las adenopatías cervicales bilaterales por infecciones de vías altas el tratamiento es conservador. Ante una adenopatía de localización cervical única con signos inflamatorios, el tratamiento incluye antiinflamatorios y antibióticos para cubrir los 2 microorganismos más prevalentes (Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes). Cloxacilina (50 mg/kg/d) o amoxicilina-clavulánico (50 mg/kg/d de amoxicilina) vo para S. aureus o amoxicilina (50 mg/kg/d) vo para S. pyogenes. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se administrarán eritromicina (40 mg/kg/d), clindamicina (30 mg/kg/d) o cefalexina/cefadroxilo (de 25 a 50 mg/kg/d); esta última si no existe sospecha de hipersensibilidad inmediata. Si la causa es odontológica, resulta útil la amoxicilina con o sin clavulánico; la clindamicina (30 mg/kg/d) es una alternativa. La duración media del tratamiento es de 10 días. Es necesario aplicar calor local y, si la adenopatía se ha abscesificado y existe fluctuación, se realizarán una incisión y drenaje quirúrgico. Se debe 34. ADENITIS/ADENOPATÍAS
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considerar el tratamiento iv en los casos graves o extensos: amoxicilina-clavulánico (100-150 mg/kg/d c/6 h), cefazolina (100 mg/kg/d c/8 h), cloxacilina (100 mg/kg/d c/6 h) o clindamicina (40 mg/ kg/d c/6-8 h). En los niños con adenitis cervical por Mycobacterium tuberculosis, se recomienda una terapia consistente en 2 meses con isoniazida (10 mg/kg/d), rifampicina (1520 mg/kg/d) y pirazinamida (30 mg/kg/d), y 4 meses con isoniazida y rifampicina En la actualidad, se recomienda empezar con 4 fármacos, añadiendo 1 aminoglucósido o etambutol al tratamiento inicial hasta disponer de los resultados de la sensibilidad. Véase el capítulo 35 de la sección 6.A. para más información. En la linfadenitis cervical por micobacterias atípicas, el tratamiento más eficaz consiste en la escisión quirúrgica. El tratamiento farmacológico puede ser útil cuando sea difícil la exéresis e incluye un macrólido –claritromicina (15-20 mg/kg/d c/12 h) o azitromicina (5-10 mg/kg/d c/24 h)– junto con rifabutina (5 mg/kg/d c/24 h) o etambutol (15 mg/kg/d c/24 h), durante un tiempo indefinido (hasta 6 meses o más). En la enfermedad por arañazo de gato, el tratamiento suele ser sintomático al ser una infección autolimitada que suele resolverse en 2-4 meses. La azitromicina durante 5 días podría acortar la duración de los síntomas.
CRITERIOS DE INGRESO Mala respuesta al tratamiento empírico vo tras 48-72 horas; afectación del estado general; intolerancia a líquidos o a la medicación oral; menor de 3 meses; fiebre elevada en lactantes; entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales, cumplimiento terapéutico ni vigilancia eficaz; sospecha de enfermedad de Kawasaki; sospecha de enfermedad tumoral.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Adenopatía localizada aguda • Historia clínica: tiempo de evolución, localización, síntomas asociados • Exploración física detallada: medir la adenopatía
Adenopatías bilaterales, indoloras, de pequeño tamaño, con signos de infección local
Adenopatía unilateral con signos inflamatorios ± fiebre
Probable adenopatía reactiva o vírica
Probable adenopatía bacteriana
Tratamiento sintomático
Tratamiento empírico ± drenaje
Evolución desfavorable
Realizar pruebas complementarias
Evolución desfavorable: • No descenso del tamaño en 4 semanas • No desaparición en 8 semanas • Aumento del tamaño en 2 semanas • Criterios de alarma (véanse al final)
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Tratamiento específico
Pruebas complementarias: Primer nivel: • Hemograma, VSG, bioquímica (transaminasas, LDH, FA, PCR) • Monotest urgente, serología VEB, Toxoplasma, CMV • Mantoux. Valorar Rx de tórax • Valorar extensión de sangre periférica • Valorar ecografía Segundo nivel: • Biopsia/PAAF.
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Adenopatía localizada subaguda o crónica • Historia clínica: tiempo de evolución, localización, síntomas asociados • Exploración física detallada: medir la adenopatía
Realizar pruebas complementarias de primer nivel
Etiología conocida
No hay sospecha de malignidad
Etiología desconocida Evolución desfavorable
Tratamiento específico
Signos de alarma
No
Sí
Adenopatía reactiva
Biopsia
Adenopatías generalizadas Poliadenopatías cervicales + otras localizaciones
Signos de alarma Sí Sospecha de enfermedad maligna
No Sospecha de síndrome mononucleósico o infección por micobacterias
Hemograma, bioquímica (LDH, ácido úrico, FA, Ca, P) Rx de tórax (si hay signos de obtrucción de la vía aérea) Biopsia/estudio de MO
Hemograma, bioquímica, serologías, monotest, ANA Rx de tórax/Mantoux
Tratamiento específico, si procede ¡SIGNOS DE ALARMA! • Inicio en periodo neonatal >0,5 cm • Tamaño >3 cm, según autores • Crecimiento rápido o progresivo • Ulceración cutánea, signos de infección cutánea o subcutánea • Síndrome febril de >1 semana de evolución
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• Pérdida de peso de >10% • Síndrome hemorrágico • Hepatoesplenomegalia • Localización supraclavicular, epitroclear y poplítea
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35. TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIAS M. J. Mellado Peña, A. Méndez Echevarría, M. García López-Hortelano PUNTOS CLAVE • Es una enfermedad transmisible. Los niños son el grupo centinela. • Tiene repercusión familiar, sociosanitaria y en la comunidad, e implica varios niveles de profesionales sanitarios y de salud pública. • Posee una morbimortalidad relacionada con la edad, el tipo de enfermedad, la precocidad diagnóstica, la sensibilidad de la cepa y el tratamiento precoz adecuado. • Requiere regímenes combinados prolongados y vigilancia obligada del cumplimiento.
DEFINICIÓN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa transmisible, en el 90% de los casos de forma pulmonar. La forma extrapulmonar puede ser ganglionar, osteoarticular, meníngea y diseminada. Esta enfermedad muestra distintos grados de gravedad y de riesgo de transmisión a la comunidad. La forma producida por micobacterias no TBC se expresa de forma ganglionar, tiene menor gravedad y carece de riesgo de transmisión.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS • Desde 2003, ha sido considerada una “emergencia global de salud” por la Organización Mundial de la Salud (OMS). • En 2008, un tercio de la población mundial estaba infectada (reservorio) y se producen 10 millones de casos nuevos/año. • La tasa mundial media de TBC es de 270 casos/100.000 habitantes con 2 millones de muertes/año. • La TBC infantil constituye el 11% del total, con 1 millón de casos nuevos al año, de los que el 30% fallecerá. • España muestra una incidencia de TBC (OMS) de 25 casos/100.000 habitantes. Los menores de 14 años son el 6,3%. Entre 0-4 años, la incidencia es de 13 casos/100.000 y entre 5-14 años es de 5 casos/100.000 niños. • La tasa de meningitis proporciona un índice de desarrollo de la epidemia. 605
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• España posee una tasa de meningitis tuberculosa estable, con un 0,23% de casos y una incidencia, en los menores de 4 años, del 1,23%. • Son determinantes de endemia tuberculosa la pobreza, la coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el porcentaje de inmigrantes de las áreas prevalentes de TBC y la insuficiente actuación de las autoridades. • Existe un problema añadido que es el aumento de la tasa de resistencia a la isoniazida (H), que en España fue del 4,9% en la población global de 2008. Esto ha obligado a modificar la actitud terapéutica.
ETIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS La TBC está producida por Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo fino, inmóvil, no esporulado, positivo a la tinción de Gram y ácido alcohol resistente.
CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD • Exposición a la TBC: existe contacto reciente y estrecho con un adulto enfermo o sospechoso de TBC; el Mantoux es negativo; el paciente está asintomático, con radiografía de tórax normal. • Infección tuberculosa latente (ITBL): el paciente está asintomático; el Mantoux es positivo; la radiografía de tórax es normal. • Enfermedad tuberculosa: la clínica y la radiología son compatibles, la analítica y la histología son sugestivas, la microbiología es definitiva. El Mantoux suele ser positivo, pero puede ser negativo.
PRESENTACIONES CLÍNICAS Se aprecian síntomas constitucionales inespecíficos, respiratorios y afectación grave en las formas diseminadas. La localización más frecuente (90%) es la pulmonar. • Formas intratorácicas: TBC parenquimatosa; TBC ganglionar; formas mixtas (parénquima + ganglios); otras formas (derrames pleurales, formas miliares). • Formas extratorácicas: cursa como una meningoencefalitis, una adenitis, formas intestinales, osteoarticulares y genitourinarias. La meningoencefalitis tiene mayor incidencia en los menores de 3 años. Se produce tras la primoinfección. Existe afectación pulmonar en el 50% de los casos. Aparece vasculitis basal que lesiona los pares craneales y, con frecuencia, hidrocefalia. El líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia marcada. • TBC diseminada o linfohematógena: se produce por diseminación de los bacilos en la infección primaria, y es frecuente en los lactantes con una elevada morbimortalidad. La clínica es insidiosa y aparece fiebre, malestar, pérdida de peso, adenopatías, hepatoesplenomegalia y clínica respiratoria. Un 20%-40% desarrollan meningitis y el 50% tiene Mantoux negativo. En la radiografía de tórax 606
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se aprecia un infiltrado diseminado en “granos de mijo” (patrón miliar es la afectación pulmonar de la TBC diseminada).
DIAGNÓSTICO Anamnesis Se deben valorar la cercanía del foco de contagio, el país, el tiempo de exposición y la sensibilidad de la cepa. Hay que investigar si se ha realizado vacunación contra el bacilo Calmette-Guerin (BCG) previa, recabando la fecha, visualizando la cicatriz y averiguando la realización de Mantoux previo, con fecha y resultado. Preguntar si el paciente tiene fiebre, tos, adenopatías y síntomas constitucionales o respiratorios.
Prueba de la tuberculina (PT) (reacción de Mantoux) Está indicada para el diagnóstico de los casos de enfermedad tuberculosa, para la detección precoz de la ITBL y para tratar de evitar la progresión en los individuos expuestos no infectados. Precisa que pasen 8-12 semanas tras la infección para positivizarse y representa el desarrollo de inmunidad celular frente a MTB. Se debe realizar la lectura de la prueba a las 72 h (máxima induración) de realizada y, si es posible, a las 48-96 h. Se debe medir sólo la induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo, anotándose en milímetros con la fecha y la firma de la persona responsable (Tabla I). La administración y lectura del Mantoux debería realizarse sólo por personal experimentado. Tabla I. Interpretación de la PT (Mantoux) en niños Se considera positiva una induración ≥5 mm en: • Niños en contacto íntimo con casos índice o sospechosos de TBC • Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica • Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por VIH • Niños con conversión de Mantoux previamente negativo Se considera positiva una induración ≥10 mm en: • Cualquier otro caso, incluidos niños inmigrantes En niños que han recibido vacuna BCG reciente (con seguridad, con documento acreditativo y que presenten cicatriz deltoidea) hace <3 años: • Induración ≤10 mm: se considerará un efecto posvacunal • Induración ≥15 mm: siempre se considerará positiva • Entre 11-14 mm: individualizar teniendo en cuenta que el efecto de la BCG sobre la reacción de Mantoux no se prolonga más allá de 3 años y la positivización del mismo por la BCG no suele exceder de los 10 mm En situaciones de riesgo, debe obviarse el antecedente de BCG. Una induración con vesiculación o necrosis debe considerarse positiva siempre.
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Analítica Es inespecífica. Se aprecian discreta anemia, leucocitosis y velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada (parámetro de evolución). No es obligado realizar un estudio de la función hepática previamente a iniciar tratamiento. La AAP (Academia Americana de Pediatría) sugiere la monitorización mensual de la misma durante los primeros meses de tratamiento en la meningitis y en las formas diseminadas.
Radiografía de tórax Carece de un patrón característico y se aprecia un frecuente engrosamiento mediastínico por adenopatías, asociado o no a una lesión parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas pueden verse en adolescentes. La evolución de la radiología es más lenta que la clínica, con un empeoramiento de la radiografía al inicio del tratamiento habitualmente y con lesiones residuales incluso tras la terapia correcta.
TAC torácico Es más sensible que la radiografía para ver las adenopatías. Está indicado en los menores de 2-3 años que conviven con enfermos bacilíferos a pesar de tener una radiografía normal o en el caso de duda diagnóstica.
Microbiología • Muestras: se obtienen 3 muestras de aspirado de jugo gástrico en días consecutivos en ayunas por sonda nasogástrica o del esputo inducido. En los adolescentes, se utiliza el esputo directo. Se pueden obtener otras muestras de LCR, líquido sinovial, material de biopsia, etc. • Técnicas: – Se utiliza baciloscopia o visión de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) (fluorescencia: auramina o tinción de Ziehl-Neelsen). – Se lleva a cabo cultivo en medios sólidos (Lowenstein: 4-6 semanas) o líquidos (Middlebrook: 2-4 semanas). – Se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que amplifica el material genético de MTB y muestra una alta especificidad y una sensibilidad mayor que los cultivos, con resultados en poco tiempo. Se puede realizar en líquidos orgánicos y en muestras de tejidos.
Anatomía patológica Se aprecian granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes en las biopsias de los ganglios, la sinovial, la pleura, el pericardio, etc.
Adenosindeaminasa (ADA) Se realiza en el LCR y en el líquido pleural; es inespecífica, pero orienta hacia TBC. 608
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Inmunodiagnóstico TIGRA (T-cell Interferon-gamma Release Assays) detecta interferón-gamma producido por las células T en contacto con el antígeno de MTB no presentes en Mycobacterium bovis (BCG) ni en Mycobacterium avium. Se encuentran disponibles para el diagnóstico de ITBL y de enfermedad tuberculosa: T-SPOT TB® y QuantiFeron-TB-Gold®.
Diagnóstico • De certeza: se llega a él cuando el cultivo/PCR es positivo (MTB), y es raro en niños (<50%). • De sospecha: es el diagnóstico más habitual en los niños. Se sospecha ante una radiografía patológica con Mantoux positivo (en la inicial o en la diseminada suele ser negativo).
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Profilaxis posexposición (primaria) Se debe llevar a cabo en los menores de 16 años que estén en contacto con un enfermo o sospechoso y que presentan un Mantoux menor de 5 mm para evitar el contagio. Se administra H durante 2 meses en dosis de 5-10 mg/kg/d (máx. 300 mg/d). No existe consenso para administrar profilaxis en la exposición a TBC multirresistente. Terminada la profilaxis, se debe repetir la PT. Si el diámetro de la induración sigue siendo menor de 5 mm, se debería suspender quimioprofilaxis. Si la induración mide 5 mm o más, el paciente se considera infectado y se debe realizar una nueva radiografía y, si ésta es normal y el paciente está asintomático, se debe completar la profilaxis durante 9 meses o, como alternativa, durante 6 meses.
Tratamiento de la ITBL (profilaxis secundaria) • Está indicada en la ITBL. Existen varias opciones de tratamiento: • Primera elección: pauta diaria de H en dosis de 5-10 mg/kg/d durante 9 meses. • Pauta diaria de H en dosis de 5-10 mg/kg/d durante 6 meses, como alternativa. • Pautas intermitentes con H en dosis de 15 mg/kg/d, durante 3 días a la semana, que se pueden usar tanto durante 6 como 9 meses, aunque es obligado mantener un tratamiento diario durante el primer mes. • En la intolerancia a H (hepatotoxicidad, exantema, artralgias) o si se trata de una cepa resistente a H, se debe administrar rifampicina en dosis de 10 mg/kg/d, durante 6 meses. • H + rifampicina: en misma dosis durante 3 meses; en los niños tiene un difícil control y seguimiento. • Caso índice con cepa multirresistente: no existe consenso para tratar y se implementa la vigilancia estrecha sin instaurar profilaxis o se administra durante 12 meses con, al menos, 2 fármacos eficaces. 35. TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIAS
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Tratamiento de la TBC Se administra el tratamiento siguiendo un esquema temporal en 2 fases: • Fase de inducción, con una duración de 2 meses. Existe una rápida disminución de los bacilos, con mejoría clínica y disminución de la capacidad de contagio. • Fase de mantenimiento, con una duración mínima de 4 meses. Existe eliminación de bacilos en estado quiescente.
Pautas de tratamiento de la TBC pulmonar y de las formas adenopáticas • Pauta de primera elección: dado el aumento de tasa de resistencia en la población global a H en España (4,9%), si no se dispone de la sensibilidad de la cepa, se utiliza la pauta diaria con 4 fármacos durante 2 meses. Se utilizan H + rifampicina + pirazinamida + etambutol o estreptomicina (HRZE/S), seguida de una pauta de isoniacida + rifampicina durante 4 meses. La amicacina puede ser una alternativa a la estreptomicina, y puede utilizarse por vía iv en el caso de tratamiento hospitalario (meningitis, TBC miliar, etc.). • Pauta alternativa: se utiliza una pauta intermitente de 2 meses con HRZE/S (diaria) + 4 meses de HR (3 dosis a la semana). A partir de las dos primeras semanas, se podría considerar administrar el tratamiento 2 ó 3 veces por semana, siempre con tratamiento directamente observado (TDO).
Pautas de tratamiento de la TBC extrapulmonar y dosis Se expone en las Tablas II y III.
Coinfección con el VIH Se utilizan pautas de 6-9 meses. Existe interferencia de la rifampicina con los antirretrovirales. En este caso, la rifabutina podría ser una alternativa o cambiar el inhibidor de proteasas por un no análogo de nucleósidos.
Uso de corticoides Están indicados en las formas graves en la fase inicial, durante 4-6 semanas, con descenso paulatino posterior.
TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS Los niños presentan toxicidad escasa que puede solventarse con un cambio del régimen terapéutico. La más frecuente es la toxicidad hepática (H): no es necesario realizar una analítica, salvo que exista clínica. En el caso de una hepatotoxicidad leve, se administran dosis de 5 mg/kg/d o una pauta intermitente. Si se presenta clínica y las transaminasas son superiores a 5 veces las cifras normales o lo son más de 3 veces y con síntomas, se debe suspender el tratamien610
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Tabla II. Pautas de tratamiento en TBC Forma Pulmonar/ adenitis Pleuritis
Corticoides Cirugía Atelectasia TBC endobronquial 2 m HRZE/S + 4 m HR Toracocentesis T. drenaje si fístula/empiema Meningitis 2 m HRZE/S/A + 10 m HR Recomendado Valorar drenaje LCR Diseminada/ 2 m HRZE/S/A + 4-7 m HR Atelectasia/ miliar hipoxemia Osteoarticular 2 m HRZE/S + 4-7 m HR Compresión Inestabilidad medular de columna Pericarditis 2 m HRZE/S + 4 m HR Recomendado Valorar pericardiocentesis Abdominal 2 m HRZE/S + 4 m HR Estenosis, perforación, fístula Genitourinaria 2 m HRZE/S + 4 m HR Drenaje externo si hidronefrosis secundaria a estenosis ureteral
1
Tratamiento 2 m HRZE/S + 4 m HR
La dosis de E en periodo de inducción debe calcularse entre 20-25 mg/kg/d.
to. Se debe cambiar H por etambutol o estreptomicina, alargar el tratamiento y realizar controles frecuentes. Si se trata de una ITBC, hay que cambiar H por rifampicina.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS. MICOBACTERIAS ATÍPICAS Son ubicuas en el ambiente (suelo, agua, animales, saprofitas en seres humanos…). Son resistentes a los fármacos habituales utilizados frente a MTB. No suelen contagiarse entre personas. Hay más de 100 especies, pero sólo algunas son patógenas. M. avium (MAC) es la más frecuente, produce adenitis, infección pulmonar y formas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos. Otras patógenas son: Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae… 35. TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIAS
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Tabla III. Presentación y dosis de los fármacos antituberculosos de primera línea Fármaco Régimen diario (dosis máxima) H 5-10 mg/kg, 1 dosis (300 mg)
Régimen trisem. (dosis máxima) 20-30 mg/kg (600-900 mg)
R
10-15 mg/kg, 1 dosis (600 mg)
10-20 mg/kg (600 mg)
Z
25-30 mg/kg, 1 dosis (2 g)
50 mg/kg (2 g)
S
20-25 mg/kg, 1 dosis (1 g) 15-25 mg/kg, 1 dosis (2 g)
25-30 mg/kg (1 g)
E1 1
25-30 mg/kg (2 g)
Toxicidad DGOT/GPT, 1% hepatitis Polineuropatía periférica Convulsiones Intolerancia GI, artralgias, síndrome gripal, 1% hepatitis, nefritis intersticial, color anaranjado en secreciones Hiperuricemia, hepatitis, intolerancia GI, artralgias, fotosensibilidad Ototoxicidad, nefritis intersticial, hipersensibilidad Neuritis óptica, alteración en la percepción de colores
La dosis de E en periodo de inducción debe calcularse entre 20-25 mg/kg/d.
FORMAS CLÍNICAS • Linfadenitis: es la forma clínica más frecuente en los inmunocompetentes de entre 1-5 años (en los mayores de 5 años es más frecuente MTB). Afecta a los ganglios submaxilares, preauriculares y laterocervicales anteriores. Suele ser unilateral y de curso subagudo, con cambios de coloración violácea de piel y fistulización si se deja evolucionar. La radiografía de tórax es siempre normal. MAC está implicado en el 60% de los casos. • Otitis media crónica: es una forma clínica rara. Aparece tras la implantación de tubos de drenaje timpánicos, con otorrea y formación de granulomas. • Infección de piel y tejidos blandos: es una forma clínica poco frecuente. Suele haber antecedentes de herida o cirugía. M. marinum produce nódulos que, posteriormente, se ulceran (granuloma de las piscinas). • Infección pulmonar: afecta a adolescentes y adultos con fibrosis quística. Es rara en niños. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la TBC. • Infección diseminada: aparece en pacientes inmunodeprimidos y tiene una alta mortalidad. 612
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DIAGNÓSTICO Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la TBC. • Cultivo: el aislamiento del bacilo confirma el diagnóstico. • Baciloscopia: si es positiva, no discrimina TBC de otras micobacterias. • PT: muchos individuos presentan una induración mayor de 10 mm. • Histología: se aprecian granulomas necrotizantes similares a los de la la TBC. • Sensitinas: son pruebas cutáneas similares a la PT, pero no están disponibles en España. • Inmunodiagnóstico (QuantiFERON® y ELISPOT®): se utilizan para realizar un diagnóstico diferencial con la TBC; son positivos en la infección por MTB y negativos en infección por MB atípica distinta de M. kansasii, Mycobacterium szulgai y M. marinum.
TRATAMIENTO • Adenitis y nódulos cutáneos: el tratamiento de elección es quirúrgico (90%95% de curación), con exéresis completa y precoz. No se debe realizar la incisión y el drenaje sin exéresis pues favorece la fistulización y empeora el resultado estético. Si la lesión no es extirpable (localización, extensión, proximidad a la zona facial o existe negativa familiar para el tratamiento), está indicado el tratamiento farmacológico. La duración y la pauta no están establecidas. Se recomienda la politerapia con un macrólido (claritromicina: 15 mg/kg/d o azitromicina: 10 mg/kg/d) y etambutol (15-25 mg/kg/d), ciprofloxacino (20-30 mg/kg/d) o rifabutina (5-10 mg/kg/d) durante 3-6 meses. • Otitis: requiere desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia similar al caso anterior. • Enfermedad pulmonar y diseminada: se utilizan regímenes prolongados en politerapia, habitualmente con un macrólido + etambutol + rifabutina. Es importante conocer la sensibilidad de la micobacteria.
BIBLIOGRAFÍA • WHO Reports. Global tuberculosis control-surveillance, planning, financing: WHO Report 2008; WHO/HTM/TB/2008.393. • Jiménez MS, Casal M, y Grupo Español de Micobacteriología (GEM). Situación de las resistencias a fármacos de Mycobacterium tuberculosis en España. Rev Esp Quimioter 2008; 21: 22-5. • Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa latente en niños. Barcelona: An Pediatr 2006; 64: 59-65. • Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510. • Infección pediátrica por micobacterias no tuberculosas. Baquero-Artigao F. Barcelona: An Pediatr 2005; 62: 458-66. 35. TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIAS
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Páginas web de interés • http://www.who.int/tb/challenges/xdr/en/index.html. • http://www.rcplondon.ac.uk. • http://www.cdc.gov/nchstp/tb.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Contacto con enfermo bacilífero
Niño sintomático Descartar TBC (Rx, cultivo...)
Niño asintomático Rx de tórax y Mantoux (PPD)
PPD ≥5 mm
Rx normal
Rx alterada
Profilaxis 6 meses
Compatible TBC
PPD <5 mm
Rx alterada
Rx normal
Descartar otras etiologías Repetir PPD Valorar TC pulmonar ¿Inmunosupresión o anergia?
Profilaxis 6-8 semanas Repetir PPD
Dudosa ≥5 mm
Obtener cultivos Iniciar tratamiento
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<5 mm
TC pulmonar Suspender profilaxis
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36. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS S. Guillén Martín, M. Ruiz Jiménez, L. Prieto Tato, J. T. Ramos Amador PUNTOS CLAVE • La mayoría de los exantemas febriles en niños son secundarios a infecciones virales, aunque podría tratarse de infecciones u otras enfermedades potencialmente graves. • En una alta proporción de exantemas, el diagnóstico puede sospecharse por las características clínicas, sin precisar estudios complementarios. • Es muy importante realizar las medidas de prevención y aislamiento adecuadas ante la aparición de cuadros exantemáticos con fiebre.
INTRODUCCIÓN El exantema es un síntoma frecuente en los niños, en muchas ocasiones acompañado de fiebre, y se puede llegar a una sospecha etiológica por las características del mismo, realizando una historia clínica detallada sin necesidad de pruebas complementarias. Es importante valorar los antecedentes (vacunas, enfermedades previas), la evolución y las características del exantema, los síntomas y signos acompañantes, los posibles contactos enfermos u otros factores desencadenantes (fármacos, picaduras, etc.). Pueden clasificarse como maculopapulosos (morbiliformes o escarlatiniformes), vesiculoampollosos, purpúricos y urticariformes (Tabla I). En la Tabla II se exponen las características de los exantemas maculopapulares más frecuentes, tema principal de este capítulo.
SARAMPIÓN Etiología El virus del sarampión es un virus ARN de la familia Paramyxoviridae.
Epidemiología Se transmite por vía respiratoria. El periodo de contagio es de 5 días antes de la aparición del exantema hasta 4 días después. La vacunación del sarampión se inició en España en 1978 con la administración de una dosis, y se añadió la segunda en 1988. En 2006, hubo 7 brotes de sarampión (incidencia de 0,84 casos/100.000). 615
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Tabla I. Clasificación de los exantemas de causa infecciosa Maculopapulosos Morbiliformes
• Víricas: sarampión, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, enterovirus, mononucleosis infecciosa, adenovirus, hepatitis B, VIH, dengue • Bacterianas: fiebre tifoidea, rickettsiosis, meningococemia Escarlatiniformes Escarlatina, enfermedad de Kawasaki, síndrome del shock tóxico Vesiculoampollosos Herpes simple, varicela zóster, enfermedad mano-pie-boca, síndrome de escaldadura estafilocócica, impétigo ampolloso, síndrome de Stevens-Johnson Purpúricos Meningococo, Haemophilus, estreptococo, viriasis, ectima gangrenoso. Enterovirus (petequial) Urticariformes Eritema multiforme, VEB tras antibiótico
Clínica básica Periodo de incubación: 10-14 días. Periodo catarral o preexantemático: fiebre, síntomas catarrales, conjuntivitis no purulenta, fotofobia. Manchas de Koplik: máculas blanquecinas en la mucosa oral, habitualmente delante de los premolares inferiores; son patognomónicas. Periodo exantemático: a los 2 a 3 días tras las manchas de Koplik. Exantema eritematoso maculopapuloso, confluente, que se inicia en la frente y la región occipital, y se extiende en 3 días al tronco y las extremidades. Posteriormente, adquiere una coloración marrón y descamación, y en algunos casos se convierte en hemorrágico. Persisten la fiebre, los síntomas catarrales, la conjuntivitis no purulenta, la faringitis y la adenopatía cervical. Puede acompañarse de síntomas gastrointestinales.
Diagnóstico Leucopenia y marcada linfopenia. Los anticuerpos comienzan a elevarse 1-3 días tras el exantema, con un pico a las 2-4 semanas. Detección de 4 veces el título de anticuerpos IgG o IgM específica. Es difícil el cultivo del virus en sangre, orina o secreciones nasofaríngeas. Detección del antígeno del virus del sarampión en células respiratorias epiteliales por inmunofluorescencia o PCR (reacción en cadena de la polimerasa). 616
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Tabla II. Diagnóstico diferencial de los exantemas maculopapulosos Etiología
Fase Fiebre preexantemática Catarro, conjuntivitis Elevada no purulenta, fotofobia Síntomas catarrales Leve leves, artralgias
Signos característicos Manchas de Koplik
Escarlatina
Amigdalitis
Elevada
Líneas de Pastia, triángulo de Filatov, lengua “frambuesa”
Eritema infeccioso
Escasos síntomas
No “Niño abofeteado” o febrícula
Exantema súbito
Fiebre sin foco, irritabilidad
Elevada (3 días)
Adenopatía occipital
Mononucleosis Cefalea, malestar infecciosa general y fatiga Faringoamigdalitis
Elevada (6 días), fiebre prolongada
Enfermedad de Kawasaki
Elevada ≥5 días
Linfadenopatía cervical, edema palpebral, visceromegalia, hepatitis Inyección conjuntival, labios fisurados, edema en manos y pies, linfadenopatía cervical (>1,5 cm), piuria estéril, signo de Fink
Sarampión
Rubéola
36. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
Adenopatías retroauriculares y occipitales
Exantema Confluente, cefalocaudal, descamativo No confluente, cefalocaudal, leve descamación Puntiforme, palpable (papel de lija), descamación foliácea Reticulado; otros: exantema en “guante y calcetín” “Exantema de rosas”, 1-3 mm de diámetro, de tronco a cara y extremidades, confluente Cualquier tipo, exantema maculopapular tras antibiótico Escarlatiniforme o morbiliforme, descamación subungueal
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Tratamiento No hay un tratamiento específico. La ribavirina es activa in vitro y se ha utilizado en pacientes inmunocomprometidos con neumonía sarampionosa y encefalitis. Vitamina A: niños de 6-24 meses hospitalizados, niños mayores de 6 meses con inmunodeficiencia, déficit de vitamina A, alteración de la absorción intestinal, malnutrición moderada-grave, niños de áreas con elevada tasa de mortalidad por sarampión. Dosis en niños de 6-12 meses: 100.000 UI; mayores de 12 meses: 200.000 UI.
Profilaxis • Activa: vacunación a los 15 meses y 4-6 años de edad. Los niños entre 6-12 meses deberían recibir una dosis de vacuna si viajan a países con alta tasa de sarampión endémico, y posteriormente deben recibir 2 dosis de vacuna del sarampión después del año de edad. La profilaxis de los contactos no vacunados en las primeras 72 horas podría ser protectora en algunos casos. • Pasiva: inmunoglobulina inespecífica dentro de los 6 días del contacto. Especialmente en menores de 12 meses, inmunocomprometidos y embarazadas no vacunadas. Intramuscular: 0,25 mL/kg (0,5 mL/kg en inmunocomprometidos); intravenosa: 0,5 mL/kg, máximo 15 mL.
Complicaciones La otitis media aguda es la complicación más frecuente. Infección respiratoria: bronconeumonía, bronquiolitis, laringotraqueobronquitis, neumonía intersticial o lobar por sarampión o sobreinfección bacteriana. Encefalitis aguda o panencefalitis esclerosante subaguda. Otras: trombopenia, hepatitis, apendicitis, ileocolitis, pericarditis, miocarditis, glomerulonefritis, hipocalcemia, síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de shock tóxico.
RUBÉOLA Etiología El virus de la rubéola es un virus ARN que pertenece al género Rubivirus de la familia Togaviridae.
Epidemiología Se transmite a través de las secreciones respiratorias. Periodo de contagio: 5 días antes de la aparición del exantema hasta 6 días después. Desde la generalización de la vacunación con triple vírica en 1979, han disminuido los casos. En 2005, en la Comunidad de Madrid se detectó un brote con 406 afectados; incidencia de 8,04/100.000. 618
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Clínica básica Periodo de incubación: 14-21 días. Síntomas inespecíficos 1-5 días previos al exantema: fiebre, dolor ocular, síntomas catarrales, odinofagia, artralgia y alteraciones gastrointestinales. Fase exantemática: inicio del exantema en la cara, que se extiende en dirección cefalocaudal al resto del cuerpo; eritematoso, maculopapular, no confluente. Duración: 1-5 días. Febrícula y adenopatías en las regiones retroauricular y occipital o generalizadas.
Diagnóstico Leucopenia y neutropenia relativas. Aparición de anticuerpos IgM 1-3 semanas después del exantema, con un pico a las 2-4 semanas. Aumento de 4 veces el título de anticuerpos IgG en muestras separadas 2 semanas. Es difícil el cultivo viral en secreciones nasofaríngeas. PCR en sangre, faringe, orina o LCR.
Tratamiento El tratamiento es sintomático.
Profilaxis • Activa: vacunación a los 15 meses y 4-6 años de edad. • Pasiva: puede modificar la clínica de la rubéola en los contactos. Su uso rutinario no es recomendable.
Complicaciones La artropatía es la complicación más frecuente (>20%), especialmente en adolescentes y personas jóvenes. Encefalitis aguda: 0,02%. La panencefalitis subaguda esclerosante es rara. Trombocitopenia. Otras: miocarditis, pericarditis, conjuntivitis, anemia hemolítica y hepatitis.
ESCARLATINA Etiología Streptococcus pyogenes. El Staphylococcus aureus puede producir un síndrome escarlatiniforme, quizás una forma menor del síndrome de piel escaldada estafilocócica.
Epidemiología Niños en edad escolar (raro en menores de 3-4 años). Deja de ser contagioso tras 24 horas de tratamiento antibiótico eficaz.
Clínica básica Periodo de incubación: 1-7 días. Periodo preexantemático: fiebre alta, odinofagia, malestar general, cefalea y vómitos. Puede ocurrir tras una infección de la 36. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
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piel. Periodo exantemático: exantema maculopapuloso, eritematoso, puntiforme, palpable (papel de lija). Hiperpigmentación en las zonas de pliegues (líneas de Pastia). Respeta el triángulo nasogeniano (triángulo de Filatov). Regresa en 2-3 días con descamación frecuente. Lengua aframbuesada. Hiperemia faríngea y enantema.
Diagnóstico Test rápido de detección del antígeno del S. pyogenes o cultivo faríngeo. Véase el capítulo 5 de la sección 6.A.
Tratamiento Penicilina V oral: <27 kg: 250 mg/12 h y >27 kg: 500 mg/12 h; amoxicilina: 50 mg/kg/d c/12-24 h (máximo 1 g/dosis) durante 10 días; pacientes alérgicos a la penicilina: macrólidos o clindamicina. Considerar el cultivo para evaluar la sensibilidad.
Complicaciones Glomerulonefritis posestreptocócica, fiebre reumática, eritema nodoso, PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection).
ERITEMA INFECCIOSO O QUINTA ENFERMEDAD Etiología Parvovirus B19, virus ADN.
Epidemiología Se transmite a través de las secreciones respiratorias. Periodo de contagio máximo con la viremia, antes del exantema. Posteriormente es poco frecuente, salvo en los pacientes inmunodeprimidos o en el exantema en “guante y calcetín”.
Clínica básica Periodo de incubación: 1 semana antes del exantema. Fase prodrómica: asintomática. Fase exantemática: febrícula y exantema. El exantema aparece en las mejillas (niño “abofeteado”), y puede extenderse a las extremidades un exantema maculopapular con patrón reticulado. Se exacerba con el ejercicio, el agua caliente o la luz solar. Puede durar entre 1-4 semanas. A veces, el Parvovirus B19 puede producir un exantema en “guante y calcetín” con edema simétrico, doloroso y eritematoso, que se localiza en manos y pies, y que evoluciona hacia pápulas purpúricas y petequiales. 620
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Diagnóstico Serológico: IgM cuando aparece el exantema y permanece durante 2-3 meses. La IgG se detecta al séptimo día de la enfermedad y permanece detectable toda la vida. PCR en sangre o médula ósea (puede permanecer positiva meses tras la infección aguda).
Tratamiento Sintomático: inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg/d, 5 dosis) en inmunodeprimidos, incluyendo pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana, y en anemias hemolíticas graves (por ejemplo, drepanocitosis).
EXANTEMA SÚBITO O SEXTA ENFERMEDAD O ROSÉOLA Véase el capítulo 41 de la sección 6.A.
Etiología Virus del herpes humano (VHH) tipo 6.
Epidemiología Se transmite por secreciones respiratorias y contactos asintomáticos. Ocurre en menores de 3 años, con una mayor incidencia entre los 6-9 meses de edad.
Clínica básica Periodo de incubación: 10 días. Fase preexantemática: fiebre elevada de 3 días de evolución sin foco. Irritabilidad. A veces, congestión nasal, eritema difuso faríngeo y tímpanos enrojecidos. Síntomas gastrointestinales. Fase exantemática: se describía como “exantema de rosas” por su coloración de rosa a rojo. Aparece primero en el tronco, y después se extiende a la cara y en menor grado a las extremidades. Lesiones maculopapulares de 1-3 mm de diámetro confluentes. Característicamente aparece una adenopatía occipital.
Diagnóstico Clínico. Puede realizarse serología y PCR en sangre y LCR. Podría indicar reactivación.
Tratamiento Sintomático.
Complicaciones Se ha asociado a crisis febriles, aunque existen otros virus implicados. El VHH tipo 7 puede producir una clínica de exantema súbito o fiebre y exantema inespecífico. 36. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
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Ocurre en una edad mayor que la infección por VHH tipo 6. El diagnóstico microbiológico se establece por serología o PCR.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Véase el capítulo 42 de la sección 6.A.
Etiología Virus de Epstein-Barr (VEB) (ADN).
Epidemiología Se transmite por secreciones respiratorias. Según el nivel socioeconómico, la edad de adquisición será más temprana o en la adolescencia.
Clínica básica Periodo de incubación: 4-6 semanas. Periodo prodrómico: 3-5 días de cefalea, malestar general y fatiga. Durante la infección aguda por VEB (también tardíamente) puede aparecer cualquier tipo de exantema, pero el más característico es un exantema maculopapular, con frecuencia pruriginoso, tras la administración de amoxicilina/ampicilina u otros antibióticos (azitromicina).
Diagnóstico Leucopenia o leucocitosis durante la primera semana de la infección. En la segunda semana se produce un aumento de linfocitos atípicos. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas.
Tratamiento El tratamiento suele ser sintomático, con antiinflamatorios no esteroideos.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI Véase el capítulo 37 de la sección 6.A.
Etiología Desconocida. Agente que produce un superantígeno o no.
Epidemiología El 80% en niños menores de 5 años.
Clínica básica Fiebre. Criterios clínicos: • Inyección conjuntival. 622
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• Cambios en la cavidad oral: labios rojos y fisurados, lengua aframbuesada, eritema orofaríngeo difuso. No hay exudados. • Cambios en las extremidades distales: enrojecimiento de palmas y plantas, edema indurado de manos y pies, descamación subungueal (fase subaguda). • Exantema generalizado de predominio en el tronco (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme). No es vesiculoso. • Linfadenopatía cervical (>1,5 cm). Puede haber un exantema escarlatiniforme en la zona del periné (signo de Fink). Otros signos y síntomas: irritabilidad, piuria estéril, meningitis aséptica, artritis, síntomas gastrointestinales, miocarditis, pericarditis, hepatitis. En la fase subaguda, hidropesía de la vesícula biliar, aneurismas coronarios.
Diagnóstico Fiebre ≥5 días de duración más 4 de los criterios clínicos. Los lactantes menores de 6 meses no tienen que cumplir los criterios diagnósticos. Hemograma (leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis en la fase subaguda), reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva), bioquímica (aumento de transaminasas y bilirrubina), sedimen to urinario (piuria estéril), frotis nasofaríngeo, serologías, radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma. Seguimiento por el Servicio de Cardiología.
Tratamiento Basado en immoglobulina intravenosa. Véase el capítulo correspondiente.
ENTEROVIRUS Etiología Virus Coxsackie y ECHO.
Epidemiología Primavera y verano. Más frecuentes en niños menores de 2 años.
Clínica básica Fiebre: >50% de los casos de fiebre sin foco en niños menores de 2 años. Es la causa más frecuente de meningitis aséptica en niños. Suelen presentar síntomas respiratorios y gastrointestinales. Exantemas: maculopapuloso, vesicular, petequial-purpúrico, urticarial, síndrome mano-pie-boca, tipo ro séola. Casi cualquier tipo de exantema podría estar producido por un enterovirus. 36. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
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Diagnóstico Linfocitosis. Cultivo viral o PCR en muestras de nariz, faringe, sangre, heces, LCR.
Tratamiento Sintomático.
OTROS EXANTEMAS Los exantemas vesiculosos, así como los relacionados con otras enfermedades infecciosas, se comentan a lo largo del libro en otros capítulos (varicela, herpes simple, meningococo, shock tóxico, Rickettsia, dengue, eritema nodoso, etc.).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen una serie de patologías no infecciosas que pueden cursar con exantemas de características similares a los exantemas infecciosos, con los que es importante diferenciar.
Toxicodermia Suele ser morbiliforme. Con frecuencia hay fiebre y es indistinguible de un exantema viral (frecuentemente durante la administración de antibióticos). Aparece entre 1-3 semanas tras la introducción del fármaco. Se debe considerar continuar con el antibiótico si el exantema es de inicio precoz (2-4 días), no es urticariforme y no presenta signos de gravedad como afectación de mucosas, broncoespasmo o angioedema. Algunos fármacos frecuentes son ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol, fenitoína y carbamazepina.
Eritema exudativo multiforme (EEM) Con frecuencia, se produce en relación con una infección (especialmente virus herpes simple, menos Mycoplasma). Las lesiones tienen una morfología diversa, y son típicas las pápulas rojas con el centro vesicular o necrótico de distribución simétrica, especialmente en las extremidades y con afectación de palmas y plantas. Puede afectar a mucosas de forma leve (especialmente oral) y ser pruriginoso. Normalmente, el tratamiento es sintomático. El EEM recurrente se ha controlado con profilaxis con aciclovir o valaciclovir.
Síndrome de Gianotti-Crosti Pápulas de distribución especialmente en la cara y las extremidades, en niños normalmente paucisintomáticos, que duran entre 3-6 semanas. Se relacionó con el virus de la hepatitis B y, en la actualidad, suele ser secundario a infecciones virales autolimitadas. 624
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Otras Púrpura de Schönlein-Henoch y edema hemorrágico del lactante, artritis crónica juvenil de comienzo sistémico (morbiliforme), eritema nodoso (véase el capítulo 6 de la sección 6.A.).
BIBLIOGRAFÍA • Long S, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3.ª edición. Edit Churchill Livingstone 2008. • Red Book. Ed. Larry Pickering. 27.ª edición. 2006. • Manual de vacunas en Pediatría. 4.ª edición. 2008. • Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Residentes Hospital Infantil La Paz. 5.ª edición. 2009. • Ruiz Contreras J. Fiebre y exantema (v. 2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. • Moreno D, Mellado MJ, Ramos JT. Infectología pediátrica: Guía de actuación diagnóstico-terapéutica. SEIP 2007. • Andrade Albisu Y. Exantemas. En: Pediatría extrahospitalaria. Fundamentos clínicos para Atención Primaria. 4.ª edición. Ed. Ergón S. A. 2008: 435-42.
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37. ENFERMEDAD DE KAWASAKI F. del Castillo Martín PUNTOS CLAVE • Vasculitis sistémica: lesión de arterias, venas y capilares. • Origen desconocido, aunque probablemente infeccioso. • Diagnóstico clínico, sin marcadores biológicos ni de imagen específicos. • Graves secuelas arteriales, especialmente coronarias, tanto en la edad pediátrica como en la adulta. • Tratamiento eficaz con gammaglobulina inespecífica iv.
DEFINICIÓN Inflamación mucocutánea con elevación de reactantes de fase aguda y afectación de diversos órganos por vasculopatía sistémica.
EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad propia de los niños pequeños (80% menores de 4 años; es rara en los menores de 3 meses), pero puede ocurrir en todas las edades, incluso en adolescentes y adultos jóvenes. Su incidencia anual en niños menores de 5 años en Europa (incluida España) y los EE. UU. es de 10-15 casos/100.000 niños de esa edad. Sin embargo, la incidencia en Japón es 10 veces mayor (100 casos/100.000 niños). La enfermedad es más frecuente en los varones (relación hombre:mujer, 1,5:1), se presenta de manera esporádica o en epidemias, y es más frecuente en invierno y en primavera.
ETIOLOGÍA No se conoce el agente causal, sin embargo, tiene las características propias de una enfermedad infecciosa por la clínica, el aumento de reactantes de fase aguda, la incidencia estacional con brotes epidémicos frecuentes, la alta incidencia en niños pequeños pero rara en los primeros meses de vida (cuando existe aún inmunidad materna transferida), y también rara en niños mayores y adultos, posiblemente por la adquisición de inmunidad permanente a través de formas oligosintomáticas. Algunos autores sostienen que es una enfermedad causada por superantígenos. Los superantígenos son agentes infecciosos, frecuentemente toxinas bacterianas, capaces de causar una hiperrespuesta inespecífica de los linfocitos T que provoca un fuerte aumento de las interleucinas, las cuales serían las causantes del daño vascular. No obstante, en los últimos años se ha puesto en entredicho esta teoría. 627
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ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión propia de la enfermedad es una vasculitis sistémica con afectación inicial de la capa endotelial. Esta lesión endotelial es la que le otorga a la enfermedad de Kawasaki sus características especiales y su trascendencia. Se afectan no sólo las arterias coronarias, sino también las grandes arterias, como la aorta, las iliacas, las pulmonares, las renales, las suprarrenales, las hepáticas, las esplénicas, las pancreáticas, las mesentéricas, las espermáticas y las testiculares, las ováricas y las uterinas, musculoesqueléticas y otras, así como las venas de diferentes territorios.
CLÍNICA La enfermedad presenta tres fases. La fase aguda tiene una duración de 12 semanas y está marcada por la fiebre. La segunda fase o subaguda se prolonga durante unas 4 semanas y se inicia con la desaparición de la fiebre y de la mayor parte de la sintomatología, y la aparición de la típica descamación subungueal y trombocitosis. En esta fase, aparecen los aneurismas coronarios y se produce el mayor número de muertes. Finalmente, la tercera fase o convaleciente se prolonga durante 6-8 semanas, que es cuando se normalizan la sintomatología y la analítica, pero queda una situación final e irreversible de daño coronario. La enfermedad se diagnostica por la presencia de fiebre durante 5 días o más, acompañada de 4 de 5 criterios clínicos: inyección conjuntival, alteraciones de la mucosa bucal, alteraciones de pies y manos, exantema polimorfo y adenopatía mayor de 1,5 cm. Si hay lesión coronaria, es suficiente la presencia de 3 criterios. Muy recientemente se ha considerado que se puede hacer el diagnóstico con menos de 5 días de fiebre, siempre que se cumplan estrictamente los criterios anteriores (Tabla I). En los niños pequeños, especialmente los menores de 1 año, podría presentarse la enfermedad sin todos los criterios clínicos (veáse después). Tabla I. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki Fiebre de ≥5 días1 y 4 de 5 criterios2 • Conjuntivitis • Alteraciones de la mucosa bucal (lengua frambuesa, labios rojos o enantema) • Alteraciones de pies y manos (eritema palmoplantar, edema, descamación subungueal) • Exantemas polimorfos • Adenopatías >1,5 cm 1 En algunos casos, se puede diagnosticar con fiebre durante menos de 5 días siempre que exista seguridad diagnóstica. 2 Se aceptan menos de 4 criterios si hay lesiones coronarias.
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• Exantema: es un gran simulador, por ser muy polimorfo y cambiante. Las tres formas de presentación más habituales son la pseudourtica rial, la maculopapulosa (pseudosarampionosa) y la escarlatiniforme. No se han descrito vesículas ni ampollas, y su presencia obliga a pensar en otras enfermedades. Las petequias son excepcionales, aunque pueden presentarse. • Alteraciones de la mucosa bucal: las tres lesiones descritas son el enrojecimiento con sequedad, y a veces sangrado de los labios, la lengua de frambuesa y el enantema. Cualquiera de estas alteraciones se debe considerar como criterio diagnóstico, aunque lo más típico es el enrojecimiento de los labios que están “como pintados”, secos y agrietados. • Alteraciones de la conjuntiva: enrojecimiento conjuntival no exudativo, preferentemente bulbar, a diferencia de la conjuntivitis y otras en fermedades con afectación conjuntival. No hay fotofobia como en el sarampión. • Afectación de pies y manos: en la fase aguda existen eritema palmoplantar (no exantema) y edema de pies y manos; y en la fase subaguda posfebril, una descamación subungueal. • Adenopatía: es el criterio menos frecuente (50%). Suele ser mayor de 1,5 cm, habitualmente única y cervical, aunque también puede ser múltiple y localizada en otras regiones. Nunca supura, y suele aparecer y desaparecer bruscamente. • Otras características asociadas: la característica asociada más frecuente, a veces olvidada, es la irritabilidad, con letargo del niño enfermo. La artritis se presenta en el 30% y la artralgia en el 50% de los casos no tratados. La artritis de la fase aguda es poliarticular con afectación de pequeñas y grandes articulaciones, y una importante alteración del líquido ar3 ticular con leucocitos superiores a 100.000/mm , disminución de la glucosa y aumento de las proteínas. Existe otra artritis en la fase subaguda de la enfermedad, pero es más oligoarticular de grandes articulaciones, especialmente de carga. El volumen del líquido articular es también grande, pero existe menos celularidad que en la artritis de comienzo. El pronóstico de la artritis es favorable. Puede haber también meningitis, hepatitis, vómitos y diarrea, dolor abdominal por hidrops vesical, uretritis, uveítis y pérdida de la audición. • Formas clínicas: existen dos formas clínicas, completa e incompleta (llamada antes atípica): forma completa: fiebre + 4 criterios; forma incompleta: fiebre de, al menos, 5 días + 2 ó 3 criterios. Para el diagnóstico de la forma incompleta, se necesita además que se cumplan otros criterios analíticos (Tabla II). 37. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
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Tabla II. Definición de las formas incompletas • Fiebre ≥5 días y 2 ó 3 criterios, más • Proteína C reactiva >30 mg/L y/o VSG >40 mm/h, más • ≥3 criterios de laboratorio – Albúmina ≤3 g/dL – Anemia para la edad del niño – Elevación de la alanina aminotransferasa – Plaquetas >450.000 después de 7 días – Leucocitos ≥15.000/mm3 – Orina ≥10 cels/campo
DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias En la fase aguda, hay leucocitosis moderada con neutrofilia y desviación izquierda, con un aumento de los reactantes de fase aguda, como velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva. El recuento de leucocitos aumenta progresivamente en los 10 primeros días, excepto en los enfermos tratados. En esta fase aguda, las plaquetas son normales y puede haber una discreta anemia normocrómica. En el 40% de los casos existe un aumento moderado de las enzimas hepáticas, y en un 10% un incremento de la bilirrubina directa. En un 60% hay piuria estéril. Los reactantes se normalizan en la fase subaguda, mientras que las plaquetas comienzan a elevarse en ese momento, alcanzando su máximo entre los días 10-20, para iniciar después un descenso. Puede haber también hipoalbuminemia y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse especialmente con las siguientes entidades: • Síndrome de shock tóxico: el criterio diferencial más importante es la presencia de hipotensión o shock, aunque también se ha descrito en la enfermedad de Kawasaki, asociándose, en este caso, retraso en el diagnóstico. • Sarampión: se caracteriza especialmente por tos y fotofobia. • Escarlatina: no presenta conjuntivitis ni labios rojos. • Exantema medicamentoso: se parece mucho a la enfermedad de Kawasaki. Ocurre especialmente con antiinflamatorios o anticomiciales. Deben retirarse por ser muy grave. • Otros: urticaria, síndrome Stevens-Johnson, necrólisis epidermica tóxica. 630
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COMPLICACIONES La enfermedad de Kawasaki es, actualmente, la primera causa de cardiopatía adquirida en los países desarrollados. En la fase aguda existe insuficiencia mitral en el 1,1% de los casos, insuficiencia aórtica en el 0,2%, pericarditis en el 16% y miocarditis en el 38%, incluso infarto agudo. En la fase subaguda hay en un 20%-30% de casos de coronariopatía en enfermos no tratados, que baja al 1% en los tratados. También puede haber lesión arterial de otros territorios. En los adultos puede haber infarto agudo de miocardio por estenosis coronarias.
TRATAMIENTO Gammaglobulina iv (GGIV) en dosis de 2 g/kg en perfusión de 12 horas. La primera hora debe administrase a la mitad de velocidad para evitar reacciones. Además, se administra ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis de 60-80 mg/kg/d, c/6 h. Una vez el niño está apirético, se pasa a una dosis antiagregante de 5 mg/kg/d. El enfermo estará en observación durante 48 horas, tras las cuales no debe haber fiebre y la clínica y los reactantes sanguíneos disminuirán progresivamente. Si se presenta fiebre y aumento de reactantes, se administrará de nuevo GGIV a igual dosis. Si vuelve a reaparecer la fiebre, existe la alternativa de repetir una tercera dosis o administrar metilprednisolona iv a 30 mg/kg en bolo durante 2-3 horas, 1-3 días, o metilprednisolona vo, 2 mg/kg/d, durante 2 semanas. El infliximimab, un anti-TNF (factor de necrosis tumoral), se utiliza cada vez más para el tratamiento de la enfermedad resistente al tratamiento con GGIV.
SEGUIMIENTO La ecografía se repetirá en la segunda semana y en la semana 6-8, sin ser necesarios más controles si es normal; pero, si existe lesión coronaria, el seguimiento debe ser de por vida. Se considera el diámetro de la luz vascular anormal cuando es mayor de 3 mm en los niños menores de 5 años y mayor de 4 mm en los niños mayores de 5 años o de 5 años, aunque recientemente se propone valorar el tamaño según percentiles. Debe realizarse también control de plaquetas a los 15 días. Si son normales, se suspenderá el AAS, y si están elevadas, se controlarán hasta su descenso.
BIBLIOGRAFÍA • Burn JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. Lancet 2004; 364: 533-44. • Del Castillo Martín F. Enfermedad de Kawasaki. Semin Fund Esp Reumatol 2006; 7: 70-83. • Martínez Ruiz M, del Castillo Martín F, Borque Andrés C, García Miguel MJ, de José Gómez MI, Martínez Cortés F, et al. Incidencia y características clínicas de la enfermedad de Kawasaki. An Pediatr (Barc) 2003; 59: 323-7. 37. ENFERMEDAD DE KAWASAKI
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• Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professional from the Commitee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, council on cardiovascular disease in young, American Heart Association. Pediatrics 2004; 114: 1708-33. • Wooditch AC, Aronoff SC. Effect of initial corticosteroid therapy on coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease: a meta-analysis of 862 children. Pediatrics 2005 Oct; 116 (4): 989-95.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN • Fiebre sin número de días + 4 ó 5 criterios: tratamiento con gammaglobulina • Fiebre + 2-3 criterios: esperar a 5 días de fiebre. Si entonces persisten menos de 4 criterios, se debería realizar: hemograma, proteína C reactiva, VSG, transaminasas, albúmina, sedimento urinario. Valorar según la Tabla II. Si cumple criterios de enfermedad de Kawasaki incompleta, tratar con GGIV • Observación cada 48 horas postratamiento GGIV: – Sin fiebre; alta – Con fiebre; repetir reactantes. Si persisten altos y existe aún clínica, repetir GGIV o valorar corticoides con la tercera dosis
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38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA L. I. González Granado, D. Blázquez Gamero, G. Sierra Colomina, I. Amores Hernández, M. I. González-Tomé, A. Chindemi 38.1. FIEBRE TIFOIDEA PUNTOS CLAVE • El 75% de los casos se producen en viajeros (especialmente procedentes de la India). De los individuos enfermos, el 4% ha sido vacunado. • El hemocultivo es la técnica diagnóstica más útil. • El desarrollo de resistencias obliga a evaluar rápidamente la respuesta terapéutica y el resultado del antibiograma. • El tratamiento empírico de elección es la ceftriaxona. Las quinolonas son una buena elección de tratamiento empírico de las cepas que no son del Sudeste Asiático.
DEFINICIÓN Se llama fiebre tifoidea o fiebre entérica, y está producida por Salmonella entérica, serotipos Typhi y Paratyphi A. Son enfermedades sistémicas graves caracterizadas por fiebre sostenida y síntomas abdominales. En los niños, la enfermedad suele revestir menos gravedad.
EPIDEMIOLOGÍA • Distribución: se distribuye por América Central, México, Perú, Chile, África y el Sudeste Asiático (India y Pakistán). • Periodo de incubación: dura entre 5-21 días tras la ingesta del agente causal. 633
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TRANSMISIÓN • Transmisión oral: a través de comida o bebida en contacto con un portador crónico, heces o, más raramente, orina, o a través del agua contaminada o los crustáceos (especialmente en los países en desarrollo). • Transmisión mano-boca: inadecuada higiene de las manos, etc. • Reservorio: hombre (el 10% de los pacientes sin tratamiento excretan Salmonella >3 meses; el 2%-5% permanecen como portadores crónicos). Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO).
ETIOLOGÍA Existe un único tipo de Salmonella, denominada S. enterica, con miles de serotipos. Recientemente, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE. UU. ha reclasificado la nomenclatura para Salmonella. Así, los 2 serotipos que provocan la fiebre tifoidea son S. enterica subespecie enterica, serotipos Typhi y Paratyphi (en adelante S. typhi y S paratyphi).
CLÍNICA BÁSICA Si se deja evolucionar de forma natural, la clínica clásica comprende: • Primera semana: fiebre y tiritona. • Segunda semana: dolor abdominal y exantema (“roséola tifoidea”: exantema maculoso de color salmón en el tronco y el abdomen). • Tercera semana: hepatoesplenomegalia y, en ocasiones, perforación intestinal y sangrado con insuficiencia renal. Puede ocurrir bacteriemia secundaria y peritonitis. En los niños es mucho más frecuente la aparición de diarrea. Otros síntomas incluyen: dolor abdominal, sangrado rectal y disminución del nivel de conciencia.
DIAGNÓSTICO En urgencias • De sospecha: por la clínica. • El hemocultivo es la técnica de elección para aislar el microorganismo (con una sensibilidad del 60%). Si se realizan 3 hemocultivos, la sensibilidad va a ser de hasta el 97%. • Cultivos de otras localizaciones: heces (sensibilidad de 30%), vómitos/aspirado duodenal (alta sensibilidad en la primera semana), orina (muy baja sensibilidad). Médula ósea (sensibilidad >90%; indicado en el cuadro abigarrado con antibiótico en curso, ya que se mantiene positivo hasta el quinto día de tratamiento con antibiótico). 634
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Con pruebas complementarias • Anemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), trombopenia, linfopenia relativa. Existe leucopenia en pocos pacientes. • Existe hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia. • Serología: el test de Widal presenta una pobre sensibilidad y especificidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Hepatitis viral aguda: se distingue por la posible presencia de bradicardia, fiebre mayor de 40 ºC y menor elevación de las transaminasas. • Infección por S. paratyphi (fiebre paratifoidea): el cuadro clínico es similar, con menor afectación del estado general y de la tasa de complicaciones. • Otras infecciones: mononucleosis infecciosa, Brucella, tuberculosis o histoplasmosis diseminada, tularemia, tifus murino, erlichiosis, etc.
TRATAMIENTO (TABLA I) El tratamiento antimicrobiano y su duración dependerán de las resistencias en la zona, la edad, la posibilidad de administración oral y la clínica. En caso de fiebre tifoidea no complicada, el tratamiento ambulatorio podría ser suficiente. Ante un viajero con fiebre al regreso de un viaje entre el día 1-60, que proviene de un área endémica con una clínica sugestiva, que refiere contacto conocido con un enfermo de fiebre entérica, se debería valorar la necesidad de iniciar tratamiento a la espera de los cultivos. Se consideran grupos de riesgo, con necesidad de tratamiento precoz, los menores de 3 meses, los portadores de una neoplasia maligna, la hemoglobinopatía, la inmunosupresión, la enfermedad gastrointestinal crónica y la colitis grave. En caso de enteritis no complicada, no es preciso el tratamiento. Si existe fiebre tifoidea complicada, se debería iniciar tratamiento intravenoso (iv) y seguir con la vía oral (vo) a medida que los síntomas mejoran y desaparece la fiebre. Dado el creciente aumento de resistencias entre las cepas de S. typhi, se aconseja el inicio de antibioterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, 50-80 mg/k/d c/24 h o cefixima, 20-30 mg/kg/d c/12-24 h vo), fluoroquinolona (ciprofloxacino, 15-30 mg/kg/d c/12 h iv/vo) o azitromicina (7,5 mg/kg/d c/24 h; véase después) durante 7-14 días, en espera del antibiograma. Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de elección en los niños. Ante una cepa sensible, las quinolonas han demostrado ser superiores a los ß-lactámicos. Azitromicina es de elección para el tratamiento por vo en las zonas de alta resistencia a las fluoroquinolonas. En casos graves (shock, alteración de conciencia) o que requieran ingreso en Cuidados Intensivos, podría estar indicada la administración de corticoides sistémicos: 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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Tabla I. Tratamiento empírico según el lugar de procedencia y la gravedad Procedencia
Gravedad
Sudeste Asiático Asia del Este Europa del Este Oriente Medio África subsahariana Sudamérica
No complicada Complicada
Complicada
Ciprofloxacino iv u ofloxacino iv
Desconocido o Sudeste Asiático
No complicada
Cefixima vo + ciprofloxacino/ ofloxacino vo Ceftriaxona iv/im o cefotaxima iv + ciprofloxacino vo
No complicada
Complicada
1
Antibioterapia de primera línea Cefixima vo Ceftriaxona iv/im o cefotaxima iv Ciprofloxacino1 vo u ofloxacino vo
Alternativa Azitromicina vo Aztreonam iv o carbapeneme iv Cefixima vo o amoxicilina vo o cotrimoxazol vo o azitromicina vo Ceftriaxona iv o cefotaxima iv o ampicilina iv o cotrimoxazol iv Azitromicina vo
Aztreonam iv o carbapenema iv + ciprofloxacino iv
En general, las quinolonas deberían reservarse para casos de multirresistencia.
dexametasona, con una dosis inicial de 3 mg/kg, seguida de 1 mg/kg/6 h (2 días), ya que podría disminuir la mortalidad. No se debe usar Aspirina®. Los portadores deben ser tratados durante 4 semanas. De elección, altas dosis de ampicilina, amoxicilina o ciprofloxacino.
Tratamiento dirigido según el antibiograma (iv/vo) • Cepa plurisensible: – Amoxicilina: 100 mg/kg/d c/8 h, máximo 4 g/día, durante 14 días; ampicilina, 150 mg/k/d, si se administra terapia iv. – Cotrimoxazol: 8-10 mg/kg/d c/12 h de trimetroprim durante 14 días. – Azitromicina: 15 mg/kg el primer día, seguidos de 7,5 mg/kg/d c/24 h vo durante 7 días. En los adultos, se administra 1 g seguido de 500 mg/24 h. – Es de elección en los niños la ceftriaxona iv, la cefixima o la azitromicina vo, según sensibilidad. • En el caso de cepa multirresistente, sensible a las quinolonas, se debe administrar ciprofloxacino, 15-30 mg/kg/d c/12 h durante 7-12 días. Se administra a los adultos: 500 mg/12 h vo o 400 mg/8-12 h iv. 636
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En caso de infecciones complicadas (osteomielitis, meningitis), el tratamiento debe prolongarse, al menos, durante 4-6 semanas.
PREVENCIÓN En los viajeros, el principal mecanismo de contagio es la comida contaminada, por lo que se aconseja consumir agua hervida/embotellada y alimentos bien cocinados. Para los viajeros a zonas de alto riesgo (India), la vacunación es muy aconsejable. Ninguna de las 2 vacunas disponibles previene frente a la fiebre paratifoidea ni confiere protección completa frente a la fiebre tifoidea.
CRITERIOS DE INGRESO Se realiza cuando existen vómitos incoercibles, mal estado general o signos de complicación.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se debe consultar con el infectólogo en el caso de mal estado general o cepa resistente. En nuestro medio, dado que no es un cuadro frecuente, lo ideal es que sea manejado desde el principio por un especialista, salvo que no revista gravedad. En caso de osteomielitis u otra afectación visceral relevante, se debería consultar con el inmunólogo clínico para evaluar la necesidad de descartar déficit en la vía IFNGamma-IL12/R-IL23/R, incluyendo la enfermedad granulomatosa crónica (esto podría hacerse extensible a toda infección complicada por Salmonella).
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN • Abdominales: perforación o hemorragia gastrointestinal, hepatitis, colecistitis (generalmente subclínica). • Cardiovasculares: se producen cambios electrocardiográficos (ECG) asintomáticos, miocarditis y shock. • Neuropsiquiátricas: encefalopatía, delirium, estados psicóticos, meningitis. • Respiratorias: bronquitis, neumonía. • Hematológicas: anemia, coagulación intravascular diseminada. • Otras: absceso focal, faringitis, aborto, reactivación, portador crónico (eliminación de más de 1 año). • En pacientes con VIH, se puede presentar como diarrea grave y con manifestaciones extraintestinales, como arteritis o corioamnionitis. • La evolución habitual es la defervescencia de la fiebre en 3-5 días. • Se debe vigilar la aparición de reactivaciones (10% de los casos, en general en las 2 semanas posteriores al alta) o de complicaciones en los siguientes 3 meses. 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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MEDIDAS DE CONTROL Además de las precauciones estándar, deberían aplicarse medidas de aislamiento de contacto en los niños incontinentes hasta que presenten 3 coprocultivos negativos seguidos tras 48 horas sin tratamiento antibiótico. Los niños menores de 5 años no deberían volver a la escuela hasta que se constate la erradicación de Salmonella, mientras que los mayores de esa edad podrían volver tras 24 horas sin síntomas.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre tifoidea Viajero procedente de zona endémica con fiebre y dolor abdominal
Hemocultivo Coprocultivo
Sospecha clínica y pruebas complementarias
Tratamiento antibiótico empírico en espera de cultivos
Esperar resultados de los cultivos
Quinolona R f Azitromicina (primera elección en el Sudeste Asiático) Quinolona S f Ciprofloxacino (resto del mundo) Pansensible f Amoxicilina En los niños, es de elección una cefalosporina de tercera generación, si es sensible el microoorganismo.
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38.2 BRUCELOSIS PUNTOS CLAVE • La brucelosis sigue siendo endémica en el área mediterránea. • Se debe descartar en los síndromes febriles prolongados o de etiología desconocida, especialmente si existen antecedentes de ingesta de lácteos no pasteurizados. • Para el diagnóstico se deben realizar aislamiento microbiológico y estudios serológicos. • El tratamiento debe ser combinado y prolongado para evitar las recidivas.
DEFINICIÓN La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del género Brucella que afecta a animales salvajes y domésticos. El ser humano puede convertirse en un huésped accidental por contacto directo con estos animales o por el consumo de productos derivados de los mismos.
EPIDEMIOLOGÍA Se distribuye por distintas zonas del Mediterráneo, la península arábiga, el subcontinente indio y Centroamérica, y es relativamente frecuente en estos países, a pesar del descenso de la incidencia de los últimos años. En 2006 se declararon 323 casos de brucelosis humana en España. El principal reservorio, en nuestro medio, es el ganado ovino y caprino. El mecanismo más habitual de contagio es la ingesta de leche y derivados sin pasteurizar de animales infectados. Otras vías de transmisión son el contacto directo de las heridas o de la conjuntiva con epitelios o sangre de estos animales, y la vía inhalada (personal de laboratorio o trabajadores en mataderos). La transmisión persona a persona es muy rara, pero existen casos descritos de transmisión sexual, infección congénita y a través de la leche materna.
ETIOLOGÍA El género Brucella está formado por cocobacilos gramnegativos, de crecimiento lento. Es un patógeno intracelular que puede desarrollarse en las células del sistema reticuloendotelial. Sólo 4 especies infectan al ser humano: Brucella melitensis (cabra/oveja), B. abortus (vaca), B. suis (cerdo) y, rara vez, B. canis (perro). B. melitensis es la más frecuente en nuestro medio y ocasiona los casos de mayor gravedad. 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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CLÍNICA Tiene un periodo de incubación de 2-3 semanas. El cuadro típico es un síndrome gripal, con fiebre, sudoración, decaimiento, mialgias, anorexia y pérdida de peso. La fiebre puede presentarse de forma ondulante e irregular durante varias semanas, y puede ceder después para reaparecer tras 2 ó 3 semanas. • Artritis/artralgias: junto a la fiebre y la hepatoesplenomegalia, la artritis es uno de los síntomas más frecuentes en los niños. Las articulaciones más afectadas son las de las extremidades (cadera, rodilla y codo), más de forma monoarticular; en los adultos aparece sacroileítis. Se ha descrito osteomielitis de los huesos largos. • Sistema nervioso central: es frecuente la cefalea y la falta de concentración, pero la neurobrucelosis no es muy común (5%), habitualmente en forma de meningitis. Existe pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, y puede confundirse con una meningitis tuberculosa. Se aísla Brucella en menos del 50% de los casos, aunque suelen objetivarse anticuerpos frente a Brucella. Otras formas de presentación son: encefalitis, mielitis, neuritis y manifestaciones psiquiátricas. • Alteraciones digestivas: aparecen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal. Es rara la presencia de ileítis y colitis e, incluso, de peritonitis espontánea. • Hígado: hasta un tercio de los casos tienen hepatomegalia con elevación leve o moderada de las transaminansas. B. melitensis puede producir formación de granulomas. En ocasiones, se forman abscesos hepatoesplénicos que precisan cirugía. • Aparato genitourinario: se presentan orquitis y epididimitis en un 2%-20% de los varones, y es más frecuente en la edad pospuberal. A veces, aparece nefritis, más frecuente en los pacientes con endocarditis. • Aparato cardiovascular: la endocarditis infecciosa por Brucella es poco habitual en los niños (0,5%-2% de casos), y afecta especialmente a la válvula mitral. • Aparato respiratorio: en un 5% de los casos aparecen adenopatías hiliares e infiltrados.
DIAGNÓSTICO Analítica El recuento leucocitario es normal, con linfopenia. La anemia o la trombopenia son relativamente frecuentes, incluso la pancitopenia.
Microbiología Se realiza el aislamiento de Brucella en los hemocultivos o en la médula ósea y, más raramente, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), el líquido articular o los exudados purulentos, y es el método diagnóstico definitivo. Su aislamiento en los hemocultivos, en la fase aguda, alcanza el 90% y desciende a un 60% en el fracaso terapéutico o en la reinfección. Existen medios especiales que permiten su creci640
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miento en 2-4 días, aunque puede precisar hasta de 6 semanas. Los medios habituales de cultivo (tipo BACTEC) también son útiles, aunque suelen crecer en 721 días. Se debe notificar la sospecha para mantener los cultivos más tiempo. Respecto a la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), ésta presenta una correcta sensibilidad, pero no es habitual en la práctica clínica. Es útil en los pacientes que hayan recibido un antibiótico o en las formas subagudas. Respecto a la serología, las pruebas más utilizadas son los test de aglutinación (rosa de Bengala y seroaglutinación), que utilizan antígenos de B. abortus. Tienen buena sensibilidad y especificidad, aunque pueden existir falsos positivos por reacciones cruzadas (Vibrio cholerae, Francisella y Yersinia) y falsos negativos al inicio del cuadro. El enzimoinmunoanálisis (EIA) se utiliza ampliamente, con excelente sensibilidad y especificidad. Durante la primera semana, se eleva la IgM, que puede detectarse a niveles bajos durante años a pesar del correcto tratamiento. Se consideran positivas titulaciones ≥1/160. Tras 1 ó 2 semanas, se produce un incremento de la IgG, que descenderá rápidamente con el tratamiento. La persistencia de niveles de IgG elevados sugiere la existencia de infección crónica. En los últimos años, se ha desarrollado una prueba de inmunocaptura-aglutinación (Brucellacapt®) que resulta más sencilla de realizar que los test clásicos de seroaglutinación.
Pruebas de imagen La afectación ósea se produce de forma tardía y es menos frecuente en los niños. Son características las erosiones en las superficies articulares o de los cuerpos vertebrales, con esclerosis, más a nivel lumbar. La compresión del canal medular es menos frecuente que en la tuberculosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con la tuberculosis, la histoplasmosis, el paludismo, las hepatitis virales, la fiebre tifoidea y otras causas de endocarditis.
TRATAMIENTO Las recomendaciones generales de tratamiento se encuentran recogidas en la Tabla I. El régimen de elección en la brucellosis no complicada son las tetraciclinas durante 6 semanas junto a un aminoglucósido las 2 primeras semanas (la gentamicina es de elección). La administración conjunta de rifampicina disminuye las recidivas, por lo que actualmente se recomienda su uso junto a la anterior pauta. En niños menores de 8 años, el tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) junto con rifampicina durante 6 semanas. Con una menor duración hay una mayor tasa de recidivas. Las quinolonas, con buena actividad in vitro, ofrecen peores resultados (segunda elección). En algunos casos (artritis, abscesos paraespinales o crónicos hepatoesplénicos), es necesaria la cirugía. 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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Tabla I. Tratamiento antibiótico de la infección por Brucella Edad >8 años y adultos1
Antibiótico y dosis Doxiciclina: 2-4 mg/kg/d (máximo: 200 mg/d) c/12 h, vo + gentamicina: 5 mg/kg/d (máximo: 240 mg/d) c/24 h, im/iv + RFP: 15-20 mg/kg/d (máximo: 600-900 mg/d) c/12 h, vo <8 años TMP-SMX: 8-10 mg/kg/d (TMP; máximo: 80 mg/d) c/12 h, vo + rifampicina + gentamicina (7-14 días) Osteomielitis Igual que la pauta general, administrando siempre un aminoglucósido durante 14 días Endocarditis Doxiciclina/TMP-SMX + RFP + gentamicina (14 días) Meningitis Embarazadas TMP-SMX: 5 mg/kg/d (TMP; máximo 480 mg/d) c/12 h vo + RFP, 15-20 mg/kg/d (máximo: 600-900 mg/d) c/12 h vo
Duración 6 semanas 1-2 semanas 6 semanas 6 semanas
6 semanas 4-6 meses2 6 semanas
1 Podría prescindirse gentamicina, aunque se ha visto que disminuye las recidivas. Algunos autores presentan como elección doxiciclina + gentamicina/estreptomicina y como alternativa doxiciclina + rifampicina. En caso de recidivas (10%), hay que repetir el tratamiento antibiótico. 2 Debe normalizarse completamente el LCR. En endocarditis, podría ser necesario combinar tratamiento médico y quirúrgico.
La duración del tratamiento de la endocarditis no está bien determinada, pero se utilizan ciclos de más de 3 meses, en muchos casos con un recambio valvular. En el tratamiento de la meningitis por Brucella, se recomienda la utilización de corticoides los primeros 15 días de tratamiento y el mantenimiento de la antibioterapia durante 4-6 meses. Se deben utilizar, al menos, 2-3 fármacos con buena penetración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (rifampicina, doxiciclina, TMP-SMX).
CRITERIOS DE INGRESO Se recomienda el ingreso inicial hasta confirmar el diagnóstico y asegurar una evolución clínica y una adherencia adecuada. 642
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CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Cuando los pacientes sufren complicaciones (neurobrucelosis, afectación osteoarticular, endocarditis, abscesos) deben ser valorados por un infectólogo, al igual que los que no evolucionen correctamente.
EVOLUCIÓN Cuando se realiza un diagnóstico precoz, la evolución clínica suele ser satisfactoria; existen recidivas en un 5%-10% de los niños, y puede ser fatal en los que tengan complicaciones graves (meningitis, endocarditis) o enfermedades de base (inmunodeficiencias, malnutrición grave).
BIBLIOGRAFÍA • Casao M, Navarro E, Solera J. Evaluation of Brucellacapt for the diagnosis of human brucellosis. J Infect 2004 Aug; 49 (2): 102-8. • Debeaumont C, Falconnet P, Maurin M. Real-time PCR for detection of Brucella spp. DNA in human serum samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005 Dec; 24 (12): 842-5. • Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier 2008. • Mesner O, Riesenberg K, Biliar N, Borstein E, Bouhnik L, Peled N, et al. The many faces of human-to-human transmission of brucellosis: congenital infection and outbreak of nosocomial disease related to an unrecognized clinical case. Clin Infect Dis 2007 Dec; 45 (12): e135-40.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Brucelosis Sospecha de brucelosis
Pruebas complementarias Hemograma Bioquímica con estudio hepático Hemocultivo (medios específicos) Otros cultivos si proceden (LCR, líquido sinovial) Serologías Pruebas de imagen: radiografía, ecografía abdominal
Tratamiento (Tabla I)
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38.3 INFECCIONES POR BARTONELLA PUNTOS CLAVE • Es una enfermedad normalmente autolimitada, aunque en los inmunodeprimidos pueden aparecer cuadros graves. • Es causa de endocarditis con hemocultivo negativo. • Suele responder bien al tratamiento.
DEFINICIÓN Se presentan cuadros clínicos de gravedad muy variable producidos por diferentes especies de Bartonella.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA La causa es el bacilo gramnegativo, del que existen más de 20 especies, aunque sólo la mitad produce enfermedad en el hombre (Tabla I). Tabla I. Especies de Bartonella, distribución y cuadros clínicos Transmisión, distribución B. henselae Inoculación directa por contacto con gatos (arañazo, mordedura) Distribución mundial
Reservorio Patología Gatos
B. bacilliformis (bartonelosis) Mosca (Lutzomyia) Humanos Distribución: oeste de América del Sur B. quintana Piojo del cuerpo (pediculus humanus) Humanos Distribución mundial (vagabundos) B. visonni, B. elizabethae, B. washoensis Ratones
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Enf. por arañazo de gato S. mononucleósico-like S. oculoglandular (Parinaud) Bacteriemia Angiomatosis bacilar, peliosis hepática (ID) Encefalopatía, neurorretinitis Enfermedad de Carrión (bartonelosis) Fiebre de las trincheras Endocarditis, pericarditis Bacteriemia Endocarditis, miocarditis
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CLÍNICA B. henselae Enfermedad por arañazo de gato (EAG) Enfermedad normalmente autolimitada, con linfadenitis unilateral regional. El periodo de incubación es de 7-12 (3-30) días. Las formas clínicas más frecuentes son las recogidas a continuación.
Inmucompetentes • Linfadenitis: aparecen 1 o más micropápulas en el trayecto del arañazo, rojas, lineales en el 60% de los casos, que duran 3-10 días, y que se siguen 1-4 semanas después de una linfadenitis regional subaguda o crónica en la zona de drenaje (50% única, 20% con afectación a otros territorios). Las adenopatías son dolorosas, eritematosas y duras, de 1-5 cm, a veces con supuración. • Granulomas y abscesificación: ocurren en un 25%-30% de los casos. Suele regresar a las 4-6 semanas, aunque puede durar meses. A veces, hay febrícula o fiebre, leve afectación general (30%) y exantema inespecífico (5%). • Fiebre prolongada: aparecen malestar, pérdida de peso y dolor abdominal. • Síndrome mononucleósico: con neutrofilia en los niños sanos. • Síndrome oculoglandular de Parinaud (2%-17%): por inoculación ocular con conjuntivitis no dolorosa, sin secreción y adenopatía preauricular. • Afectación neurológica (5% casos): – Encefalopatía brusca a las 3 semanas de la linfadenopatía con resolución sin secuelas en varios meses. – Encefalitis, meningitis aséptica, mielitis transversa, neurorretinitis con paralisis facial, neuritis óptica. • Otros: púrpura trombocitopénica, eritema nodoso Ileitis, abscesos hepáticos o esplénicos.
Inmunodeprimidos En los pacientes VIH e inmunodeprimidos, el cuadro puede acompañarse de afectación sistémica. Tanto B. henselae como B. quintana pueden producir enfermedades proliferativas vasculares: • Angiomatosis bacilar: aparecen pápulas eritematosas, cutáneas o subcutáneas, rodeadas de descamación, que pueden ulcerarse y sangrar. Puede ser similar al sarcoma de Kaposi. En ocasiones, existen otras lesiones vasculoproliferativas. • Peliosis hepática bacilar: aparece asoproliferación del sistema reticuloenditelial (hígado), con fiebre, dolor abdominal, alteración de la función hepática y citopenias. • Endocarditis con hemocultivo negativo. 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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B. bacilliformis Bartonelosis En ocasiones, es una enfermedad asintomática. El periodo de incubación es de 3 semanas. Existe invasión y destrucción de los eritrocitos. Puede haber leucocitosis con eosinofilia. Existe hiperplasia linfática en el sistema reticuloendotelial y granulomas con necrosis. La clínica consta de dos fases: • Fase febril (fiebre de Oroya): dura de días a semanas. Aparecen fiebre, dolores musculares y óseos, anemia hemolítica, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. • Fase eruptiva (verruga peruana): a las 2-4 semanas (40% de casos; también sin fiebre previa) aparecen lesiones hemangiomatosas en piel/mucosas por proliferación capilar. Sin tratamiento, dura meses o años.
B. quintana Fiebre de las trincheras Tiene un periodo de incubación de 22 días (4-35). Aparece fiebre aislada 4-5 días, fiebre recurrente (episodios febriles de 4-5 días, separados por 4-5 días) o fiebre persistente superior a 2-6 semanas. Se produce un cuadro gripal con dolor intenso en el cuello, la espalda y la zona anterior tibial (característico), con exantema maculopapular en el tronco y hepatoesplenomegalia moderada. Puede haber un portador crónico asintomático (alcohólicos) y puede producir endocarditis con hemocultivo negativo. En los inmunodeprimidos, causa peliosis y angiomatosis bacilar (véase B. henselae).
DIAGNÓSTICO Enfermedad por arañazo de gato • Analítica: se aprecia leve leucocitosis y aumento de las transaminasas y de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular [VSG]). • Pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC] o ecografía abdominal): muestran lesiones granulomatosas viscerales y osteolíticas en el hueso (radiografía [Rx]). • Análisis microbiológico: – Serologías: IgG e IgM por inmunofluorescencia directa (IFD) o ELISA, sensibilidad 88% y especificidad 98%. La IgM permanece elevada unos 3 meses. El mejor diagnóstico es la seroconversión de IgG. • Anatomía patológica: se aprecian granulomas linfoepiteliales, necrosis y abscesificación (en angiomatosis y peliosis bacilar, proliferación vascular). Raramente se ven los bacilos por tinción (mejor en los inmunodeprimidos). 646
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Bartonelosis • Analítica: anemia normocítica y, posteriormente, macrocítica si existe reticulocitosis. • Análisis microbiológico: – Visualización directa con tinción de giemsa: bacilos intraeritrocitarios en fase aguda o en la verruga después. – Hemocultivo positivo en un 70% en fase febril y 10%-15% en la de verruga. – Pruebas serológicas sólo útiles en no residentes en la zona endémica.
Fiebre de las trincheras • Hemocultivo: es de crecimiento lento. • Serologías: puede existir reacción cruzada con B. henselae. Se debe realizar PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en tejidos, válvula…
TRATAMIENTO (TABLA II) CRITERIOS DE INGRESO Se deben ingresar a los inmunodeprimidos, las formas atípicas o los enfermos con complicaciones.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se debe consultar ante un cuadro clínico complicado, atípico o en los enfermos inmunodeprimidos.
EVOLUCIÓN Es frecuente la remisión espontánea si no se complica. Puede haber bacteriemia crónica en algunos casos. La evolución suele ser favorable con tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA • Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009. • Long S. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Churchill Livingstone: Elsevier 2008. • Uptodate Online 17.1. Clinical features, diagnosis, and treatment of Bartonella quintana infections. Bartonellosis: Oroya fever and verruga peruana. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease. Treatment of cat scratch disease. • Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species antimicrobial agents and chemotherapy. June 2004; 1921-1933 vol. 48, No. 6. 38. ZOONOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES: FIEBRE TIFOIDEA, BRUCELOSIS Y BARTONELLA
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Tabla II. Tratamiento de las diferentes formas de bartonelosis Tratamiento Evidencia No se recomienda1. Evolución favorable en 1-3 meses EAG con linfadenopatía Azitromicina vo, 10 mg/kg/d BI de gran tamaño c/24 h, 5 días Enfermedad complicada No hay estudios en niños AII (retinitis, encefalopatía, Adultos: doxiciclina + afectación visceral) rifampicina vo, 4-6 semanas Niños: azitromicina o cotrimoxazol B. henselae Angiomatosis bacilar (ID) Eritromicina, 40 mg/kg/d AII B. quintana (máximo: 2 g/d) vo c/6 h, 3 meses Peliosis hepática (ID) Eritromicina, 4 meses AII Endocarditis (ID) No hay estudios en niños AII para Adultos: GTM • Hemocultivo negativo: BII el resto gentamicina iv c/24 h 14 días + ceftriaxona c/12 h iv/im 6 semanas +/- doxiciclina c/12 h vo/iv 6 semanas • Hemocultivo positivo: gentamicina c/24 h iv 14 días + doxiciclina c/12 h vo/iv 6 semanas B. quintana Fiebre de las trincheras No hay estudios en niños y bacteriemia crónica (doxiciclina, 100 mg/12, >7 años, 7 días) Adultos: gentamicina iv c/24 h 14 días + doxiciclina vo c/24 h 4 semanas B. bacilliformis Fiebre de Oroya Cloranfenicol iv/vo + AII o enfermedad ß-lactámico, 14 días de Carrión Alternativa: ciprofloxacino, 10 d BIII Verruga peruana Rifampicina, 10 mg/kg/d (máximo: 600 mg) c/24 h 14 días
B. henselae
1
Enfermedad EAG no complicada
El tratamiento con azitromicina podría acelerar la desaparición de los síntomas.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Bartonela Enfermedad por arañazo de gato Sospecha clínica: contacto con gatos (a veces, no claro), pápula con lifadenopatía regional…
Ecografía-TAC abdominal Estudio serológico PAAF linfadenopatía… (si hay dudas), PCR En inmunocompetentes
En inmunodeprimidos
Asintomáticos: no
Sintomatología atípica
No tratar
Tratar si se confirma
Tratar si se confirma
Bartonellosis Persona residente en zona endémica con cuadro agudo compatible (raro en nuestro medio) o verruga compatible Fase aguda: visualización directa, hemocultivo, serología Fase verruga: AP con visualización directa Tratar si se confirma diagnóstico Fiebre de las trincheras Personas que viven en malas condiciones (vagabundos…) con fiebre, dolores óseos…
Hemocultivo, serología…
Tratar si se confirma
Véase la tabla de tratamiento para todos los cuadros.
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39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES A. Chimendi, C. Ardura XXXX, M. González-Tomé, I. Manrique Martínez 39.1 LEISHMANIASIS PUNTOS CLAVE • Es una de las enfermedades olvidadas, endémica en las regiones tropicales y subtropicales, con una prevalencia de 12 millones de casos mundiales. • Tiene diferentes formas clínicas. La leishmaniasis visceral es la más grave y frecuente en la cuenca mediterránea (coinfectados con el VIH). • Sin tratamiento tiene una importante morbimortalidad.
DEFINICIÓN Manifestaciones clínicas producidas por diversas especies del género Leishmania. Al menos, 20 especies de Leishmania son patógenas para el hombre y responsables de las formas clínicas con que puede presentarse la enfermedad: cutánea (localizada o difusa), mucocutánea y visceral.
EPIDEMIOLOGÍA Se encuentra en América del Norte y del Sur, Europa, África y Asia. Es endémica en las regiones tropicales y subtropicales. Su distribución depende de la distribución de los vectores (flebótomos): Phlebotomus (Viejo Mundo) y Lutzomya (Nuevo Mundo). Se calcula una prevalencia mundial de 12 millones de casos, con una incidencia anual de entre 1,5-2 millones de leishmaniasis cutáneas y 500.000 leishmaniasis viscerales, un 90% en la India, Bangladesh, Sudán y Brasil.
ETIOLOGÍA Es una zoonosis producida por un protozoo flagelado transmitido por la picadura de la hembra de un flebótomo (moscas de tierra). Son reservorios los cánidos, los roedores y otros vertebrados (incluyendo el humano). Se describen 2 géneros de Leishmania: L. viannia en América y L. Leishmania en todo el mundo; hay varias especies responsables de las distintas formas clínicas. 651
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS (TABLA I) La clínica depende de la respuesta inmune, del genotipo del parásito, del inóculo, de la zona de inoculación, del número de picaduras, de los factores genéticos del huésped, de las infecciones concomitantes, etc. • La leishmaniasis cutánea o botón de Oriente ocurre cuando la invasión de Leishmania se limita a los macrófagos de la zona de la picadura cuando existe una adecuada respuesta inmune. • Si la respuesta inmune es débil, el parásito se extiende originando la leishmaniasis cutánea difusa. • La metástasis de los parásitos hacia las mucosas da lugar a la leishmaniasis mucocutánea o espundia, en ocasiones muy deformante, que afecta principalmente la región nasal, y puede comprometer la faringe, la laringe y el labio superior. Estas leishmaniasis son raras en España. • La visceralización del parásito como consecuencia de alteración de la inmunidad celular se conoce como leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar. Suele afectar a niños, personas desnutridas o inmunodeprimidas (ID). Se calcula que el 25%70% de los casos de LV en el sudeste europeo corresponden a coinfecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tabla I. Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis Síndromes clínicos Especie Leishmaniasis cutánea • Del Viejo Mundo L. major (“botón de Oriente”) L. tropica L. aethiopica2 • Del Nuevo Mundo L. braziliensis (“úlcera del chiclero”) L. mexicana y L. panamensis/ L. guyanensis
Leishmaniasis mucocutánea americana (espundia)
L. braziliensis4 L. tropica
Manifestaciones clínicas1 • Lesiones únicas o múltiples en regiones expuestas. Indoloras • Úlceras secas de crecimiento lento, persisten años • Úlceras exudativas, de crecimiento rápido y curación en meses • Lesiones con curación espontánea; cicatrices atróficas, depigmentadas (aspecto de quemadura)3 • L. braziliensis puede cursar con síntomas generales y adenopatías regionales en cadena (simula una esporotricosis) • Afectación de la mucosa (nasal, oral) meses o años tras la curación de las lesiones cutáneas • Exudado nasal con epistaxis, destrucción del tabique, perforación a la piel o el paladar (continúa)
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Tabla I. Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis (continuación) Síndromes clínicos Especie Manifestaciones clínicas1 Leishmaniasis L. donovani • Rara vez, leishmaniasis congénita. visceral (kala-azar) L. infantum/ Predominante en niños y adultos jóvenes. chagasi5 No hay signos cutáneos (pápula de la picadura) • Incubación: 3-8 meses. Fiebre intermitente, debilidad, anorexia, pérdida de peso, visceromegalia, adenopatías, hiperpigmentación, hemorragias • Analítica: pancitopenia grave, hipergamaglobulinemia, factor reumatoideo +, VSG elevada Leishmaniasis L. donovani • Tras el tratamiento, en el 5%-10% de pacientes dérmica en India y el 50% en Sudán post-kala-azar • Máculas hiperpigmentadas o nódulos en la piel y mucosa oral; eritema en alas de mariposa. Curación con/sin tratamiento Varía según la especie de Leishmania y el área geográfica. No hay lesiones patognomónicas. Con menos frecuencia L. donovani y L. infantum/chagasi. 3 Leishmaniasis cutánea difusa: pápula localizada con lesiones satélites nodulares. Curso prolongado. Leishmaniaisis recidivante: Irán y Asia central, causada por L. tropica. Afecta a la cara. Diseminación centrífuga. Leishmaniasis cutánea diseminada: aumento de lesiones con frecuente afectación mucosa, por L. braziliensis. 4 Un 2,7% de pacientes con lesiones cutáneas desarrollan la forma mucosa. 5 L. donovani predomina en India Oriental y Bangladesh, y esporádicamente en el litoral mediterráneo (en pacientes con sida) y Oriente Medio. 1 2
DIAGNÓSTICO (TABLA II) Tabla II. Diagnósticos de leishmaniasis Sospecha Definitivo Leishmaniasis cutánea Clínica Métodos directos y epidemiología • Identificación de amastigotes de biopsia del borde de la lesión por tinción de Giemsa o histología • Cultivo tisular en medios especiales • Citología del raspado de la lesión Métodos indirectos • Serología: poco útil; reacciones cruzadas • Prueba cutánea de Montenegro1
Sensibilidad (S) 50%-70% de sensibilidad de los métodos combinados
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Tabla II. Diagnósticos de leishmaniasis (continuación) Sospecha Definitivo Sensibilidad (S) Leishmaniasis mucocutánea americana (espundia) Clínica Métodos directos • Los métodos directos son poco S Cicatriz: infección • Identificación de amastigotes por la baja cantidad previa de la biopsia en sacabocado de parásitos. L. braziliensis Prueba cutánea + del borde crece mal serología + • Cultivo/citología • Serología: S 60%-100% (raspado de la lesión) • Prueba cutánea: S 80%-100% Métodos indirectos • Serología, prueba cutánea Leishmaniasis visceral (kala-azar) Clínica Métodos directos • Aspiración esplénica y tinción; Región endémica • Identificación de amastigotes mayor S (gold standard); Pancitopenia, en los tejidos o promastigotes cierto riesgo aumento en el cultivo • Aspiración MO, más segura, de γ globulina • Aspiración esplénica pero
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (TABLA III) Tabla III. Diagnóstico diferencial en la leishmaniasis Leishmaniasis cutánea Leishmniasis mucocutánea
Esporotricosis, blastomicosis, tuberculosis cutánea, micobacterias atípicas, sífilis, pián, lepra, sarcoidosis, lupus vulgar y tumores cutáneos Paracocciodioidomicosis, sífilis, pián terciario, sarcoidosis, histoplasmosis, carcinoma de células basales, granuloma de la línea media o linfoma T/NK (continúa)
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Tabla III. Diagnóstico diferencial en la leishmaniasis (continuación) Leishmaniasis visceral (LV)
• LV aguda: malaria, fiebre tifoidea, tifus, enfermedad de Chagas en fase aguda, esquistosomiasis aguda, tuberculosis miliar, absceso hepático amebiano • LV subaguda/crónica: Brucella, Salmonella, histoplasmosis, mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, enfermedad mieoloproliferativa, síndrome hemofagocítico, esquistosomiasis, malaria crónica • Leishmaniasis dérmica post-kala-azar: lepra, pián y sífilis
TRATAMIENTO (TABLA IV) El tratamiento depende de la especie de Leishmania, de la clínica, la resistencia local, el estado inmunológico del huésped, la disponibilidad y el coste de los fármacos. Tabla IV. Tratamiento de la leishmaniasis Elección Leishmaniasis cutánea Fluconazol: 6-12 mg/kg/d c/24 h, 6 semanas Miltefosina: 2,5 mg/kg, 1 ó 2 veces al día vo, 4 semanas
Alternativa
• Antimonio1: 20 mg/kg/d de antimonio c/12 h, 4 semanas (iv/im)2 • Pentamidina3: 2-4 mg/kg/d o c/2 d, 15 dosis (iv) • Paramomicina 15%/cloruro de metilbenzetonio 12% (tópico) • Otras opciones: destrucción con calor local/inyección intralesional de GM-CSF (factor estimulante de colonias GM) + antimonio convencional Leishmaniasis mucocutánea4 Antimonio: misma pauta • Anfotericina B deoxicolato: 1 mg/kg/d o días alternos, 20-30 dosis, iv • Pentamidina: la misma pauta • Ketoconazol: 15 días (L. mexicana) (continúa)
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Tabla IV. Tratamiento de la leishmaniasis (continuación) Elección Alternativa Leishmaniasis visceral5 Miltefosina: • Anfotericina B liposomal6 Adultos: la misma pauta Adultos: 3 mg/kg/d c/24 h, 5 días Niños (<12 años): 2,5 mg/kg Niños: 3 mg/k/d c/24 h, 5-10 días 2-3 veces al día, por vo, • Antimonio: la misma pauta 4 semanas • Paramomicina: 16 mg/kg im, 3 semanas Leishmaniasis dérmica post-kala-azar Antimonio: dosis convencionales, 2 meses 1 Antimonio pentavalente: estibogluconato sódico (Pentostam®) y meglumina antimonio (Glucantime®: 1 mL/85 mg antimonio). No se utiliza en India y otras regiones por resistencia >40%. 2 Los no respondedores pueden recibir un segundo o tercer ciclo de tratamiento a los 10 días. Efectos adversos: anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal, mialgias, artralgias, cefalea. 3 Efectos adversos: hipotensión, hipoglucemia grave por destrucción de células ß pancreáticas y diabetes mellitus. 4 Tasa de curación con antimonio del 60% y con anfotericina B liposomal >75%. 5 Tasa de curación: miltefosina >94% y anfotericina B liposomal >98%. 6 Probablemente, es de elección en nuestro medio. Efectiva, baja toxicidad, cursos cortos de tratamiento, es cara. En ID: 4 mg/kg/d los días 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38.
Leishmaniasis cutánea En las áreas geográficas donde no hay leishmaniasis mucosa y la lesión está en fase de curación o es estéticamente banal, se puede adoptar una conducta expectante o un tratamiento tópico.
Leishmaniasis mucocutánea Se debería considerar la cirugía plástica para aliviar las secuelas. La intervención debe posponerse hasta 1 año después de finalizar el tratamiento para evitar perder injertos en caso de recidivas.
Leishmaniasis visceral La miltefosina representa un avance por ser por vía oral, poderse utilizar en regiones con resistencia a los antimoniales y ser más barata que la anfotericina B liposomal, aunque es teratogénica. Las recidivas suelen tener lugar los 6 primeros meses tras el tratamiento, y son frecuentes en los pacientes con sida mal controlados. Se está estudiando una terapia combinada (miltefosina + paramomicina) para prevenir las resistencias y acortar el tratamiento. 656
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Conceptos sobre respuesta al tratamiento • Criterios de curación: se consigue la desaparición de la fiebre, la resolución de los parámetros de laboratorio y la reducción significativa de la esplenomegalia. • Fallo terapéutico: se consigue la persistencia o el empeoramiento de la clínica o del laboratorio. • Recurrencia: se produce la reaparición de la clínica junto a la identificación de amastigotes en la médula ósea (MO) en un paciente con respuesta inicial satisfactoria al tratamiento. • Éxito terapéutico: el paciente está asintomático tras 6 meses del tratamiento.
PREVENCIÓN Y CONTROL • Protegerse de las picaduras utilizando repelentes, ropa adecuada y mosquiteras en las ventanas y alrededor de las camas (áreas endémicas). • Implantar medidas de salud pública para reducir las poblaciones de vectores. • No existen medicamentos preventivos ni vacunas para la leishmaniasis. • Se trata de una enfermedad de declaración obligatoria en España.
CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con sospecha de LV debe ingresar en un hospital con los medios adecuados para el diagnóstico y el tratamiento.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La leishmaniasis visceral en pacientes con sida puede ser una manifestación oportunista o complicar su fase terminal. Puede presentarse de forma atípica con afectación pulmonar, pleural, gastrointestinal, cutánea y de MO, y tener una evolución hacia la anemia aplásica. El número de personas con sida y LV en Europa ha disminuido por el tratamiento antirretroviral de alta actividad (TARGA). La LV conlleva una alta mortalidad (90% sin tratamiento y 5% con tratamiento), por infecciones, malnutrición, anemia grave y hemorragia.
BIBLIOGRAFÍA • Mandell G, Dolin R, Bennett J. Enfermedades infecciosas: Principios y práctica. Sexta edición. Elsevier 2006. • Singh R, Pandey H, Sundar S. Visceral leishmaniasis (kala-azar): Challenges ahead. Indian J Med Res 2006; 123: 331-44. • López-Vélez R, Martín Echeverría E. Geografía de las infecciones tropicales: Guía práctica por enfermedades 2007. • Kafetzis D, Velissariou I, Stabouli M, et al. Treatment of paediatric visceral leishmaniasis: anphotericin B or pentavalent antimony compounds? Intern Jour of Antimicrob Agents 2005; 25: 26-30. • Palumbo E. Oral miltefosine treatment in children with visceral leishmaniasis: A brief review. BIJD 2008; 12: 2-4. 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Páginas web de interés • http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/leishmania/default.htm. • http://www.who.int/topics/leishmaniasis/en/. • http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/Leishmaniasis.pdf.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha clínica-antecedente epidemiológico Leishmaniasis cutánea (LC)
Leishmaniasis mucocutánea (LMC)
Diagnóstico • Métodos directos: biopsia de la lesión (identificación amastigotes/ citología/ histología)/cultivo tisular • Métodos indirectos: serología/prueba cutánea de Montenegro
Tratamiento de elección • Fluconazol: 200 mg/d, 6 semanas • Miltefosina: 2,5 mg/kg, 1 ó 2 veces al día, vo, 4 semanas
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Leishmaniasis visceral (LV)
Diagnóstico • Métodos directos: aspiración esplénica, de MO, punción hepática, ganglios linfáticos (amastigotes en el tejido/promastigotes en el cultivo)/PCR ADN • Métodos indirectos: ELISA y tira reactiva rK39
Tratamiento de elección • Antimonio: 20 mg/k/d de antimonio en 2 dosis (iv/im), 4 semanas
Tratamiento de elección • Miltefosina Adultos: ídem LC. Niños (<12 años): 2,5 mg/kg, 2-3 veces al día, vo, 4 semanas • Anfotericina B liposomal Adultos: 3 mg/kg/d, 5 días Niños: 10 mg/kg/d, 2 días
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39.2 RICKETTSIOSIS PUNTOS CLAVE • Enfermedades transmitidas por pulgas, piojos o garrapatas. • Se caracterizan por fiebre y exantema con o sin escara de inoculación. • El diagnóstico se establece por el antecedente epidemiológico y la clínica. No hay pruebas que permitan un diagnóstico de certeza de forma precoz. • El tratamiento de primera elección es la doxiciclina en adultos y en niños.
DEFINICIÓN Grupo de enfermedades causadas por bacterias gramnegativas de la familia Rickettsiaceae, que también incluye Coxiella, Erlichia y Bartonella.
EPIDEMIOLOGÍA La distribución geográfica y temporal de las rickettsiosis depende de los vectores. Las enfermedades transmitidas por piojos (y pulgas) pueden ocurrir en cualquier lugar del mundo, y se asocian con hacinamiento y catástrofes. Las transmitidas por garrapatas suelen restringirse a determinadas zonas con diferencias estacionales. El hombre suele ser un huésped accidental, mientras que los pequeños mamíferos, los roedores, los gatos o los perros son huéspedes habituales.
ETIOLOGÍA Todas las especies del grupo son parásitos intracelulares obligados. Las principales especies de Rickettsia de interés clínico se resumen en la Tabla I.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (TABLA II) El hallazgo principal en las rickettsiosis es la fiebre, tras la exposición a un vector, que puede acompañarse de exantema, escara de inoculación o linfadenopatías regionales. La gravedad varía según el agente causal y el huésped. Las especies más patógenas son R. rickettsii (FMMR), R. prowasekii del tifus epidémico y O. tsutsugamushi del tifus de los matorrales.
DIAGNÓSTICO Se realiza mediante serología y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (el cultivo es muy difícil). La técnica de referencia de serología es la inmunofluorescencia indirecta (IFI), con muchas reacciones cruzadas. El Western-Blot es más específico. En el momento actual, los datos clínicos y epidemiológicos continúan siendo la base del diagnóstico inicial. 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla I. Clasificación de las especies de Rickettsia de mayor interés Cuadro clínico
Vector
Grupo de fiebres manchadas R. coronii Garrapata FBM R. felis Pulga, gato Tifus murino R. slovaka Garrapata TIBOLA R. rickettsii Garrapata FMMR R. akari Ácaro Viruela rickettsiosa Grupo de fiebres tíficas R. typhi Pulga Tifus murino R. prowazekii Piojo corporal Tifus epidémico Orientia Ácaros tsutsugamushi Tifus matorrales
Área
Huésped
Escara/ exantema
África, India, Mediterráneo Universal
Perro
Sí/sí
Mamíferos: perro, gato Mamíferos
No/sí (tenue)
Roedores, perro Ratón
No/sí
Universal
Rata
No/sí
Universal
Ser humano
No/sí
Europa América Norteamérica, antigua URSS, África, Asia
Sudeste Asiático, Roedores Oceanía
Sí/eritema local
Sí/sí (vesicular)
No/sí
Tabla II. Características de las distintas rickettsiosis Fiebre botonosa mediterránea (FBM) Epidemiología: R. coronii. Es endémica en los países mediterráneos; más en la época estival Clínica: incubación de 4-20 días. Lesión de inoculación indolora: en los niños, en la cabeza; en los adultos, en las extremidades. Úlcera negra (“mancha negra” o tache noire). Fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias; a los 3-4 días, exantema maculopapular generalizado y afectación palmoplantar, a veces purpúrico ± clínica digestiva y mono-/poliartritis (continúa) 660
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Tabla II. Características de las distintas rickettsiosis (continuación) Fiebre botonosa mediterránea (FBM) Laboratorio: la VSG está moderadamente elevada; hay leucopenia, anemia y plaquetopenia. Existe aumento de las enzimas hepáticas (50% de los casos) y musculares (35% de los casos). IFI: títulos significativos >1/80 Evolución: es una enfermedad benigna que cura sin secuelas. La mortalidad es baja (asociado al inicio tardío del tratamiento). Excepcionalmente, puede haber vasculitis y trombosis Linfadenopatía transmitida por garrapatas (TIBOLA) Epidemiología: R. slovaka. Cursa en otoño-invierno y es más frecuente en los niños. La mayoría de los casos se producen en Hungría, aunque también en España y Francia Clínica: aparece una escara con halo claro y una adenopatía regional dolorosa, con fiebre y astenia Laboratorio: la serología es positiva en pocos casos. La PCR es útil para detectar R. slovaka en la escara. El diagnóstico es básicamente clínico-epidemiológico Evolución: el curso es benigno. Existe alopecia residual en la zona de la escara FMMR Epidemiología: R. rickettsii, que está presente en América del Norte y del Sur Clínica: incubación de 2-14 días. Cursa con fiebre alta, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. A los 3-5 días aparece un exantema macular, se hace papular/petequial y se generaliza. Existe afectación palmoplantar tardía. A veces hay necrosis cutánea o gangrena Puede cursar con insuficiencia respiratoria grave, ictericia, insuficiencia renal y afectación del SNC. Hay una forma fulminante en los pacientes DG6FDH Laboratorio: VSG elevada, hiponatremia, anemia, trombopenia. Aumento de enzimas hepáticas y musculares. IFI: títulos significativos >1/64. PCR (suero) en los pacientes graves Evolución: el pronóstico depende de la demora del inicio del tratamiento. Los supervivientes quedan inmunizados contra R. rickettsii. Las secuelas a largo plazo son neurológicas o con pérdida de miembros. Existe una mortalidad del 3%-7% Viruela rickettsiósica Epidemiología: R. akari, en los EE. UU., Corea, Sudáfrica, Europa del Este Clínica: incubación de 7 días. Pápula que se transforma en escara con adenopatías dolorosas. Aparece exantema a los 3-4 días, pápulas (20-40) que evolucionan a vesículas y que suelen dejar costra negra. No hay afectación palmoplantar. Puede aparecer fiebre, cefalea, mialgias y tos (continúa) 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla II. Características de las distintas rickettsiosis (continuación) Viruela rickettsiósica Laboratorio: hay leucopenia o plaquetopenia transitorias Evolución: tiene curso benigno con recuperación completa en 3-10 días Tifus murino o endémico Epidemiología: R. typhi, con distribución universal. La transmisión a humanos se produce por contaminación de la picadura con las heces de la pulga. Ocurre de mayo a octubre Clínica: incubación de 7-14 días. Cursa con fiebre, cefalea y artromialgias Aparece exantema el cuarto día, maculopapular, tenue, en el tronco y los miembros, sin afectación palmoplantar Laboratorio: 70%-90% hepatitis con aumento de GGT y fosfatasa alcalina. Hay alteraciones hidroelectrolíticas, hipoalbuminemia, aumento del tiempo de protrombina y trombopenia. IFI diagnóstica: >1/512 o seroconversión de IgG Evolución: es benigna con recuperación en 10-14 días. Existen complicaciones (<10%): hepatitis, neumonitis, meningoencefalitis, insuficiencia renal. En los casos graves (2%-4%) puede haber fracaso multiorgánico, insuficiencia respiratoria y diátesis hemorrágica con una mortalidad <1% Tifus exantemático epidémico Epidemiología: R. prowazeki. El hombre es el único reservorio. Aparece en las estaciones frías. Se dan brotes con el hacinamiento y la falta de higiene. La Rickettsia nunca se elimina, se replica en situaciones de ID y produce un cuadro más benigno (enfermedad de Brill-Zinsser) Clínica: incubación de 8-16 días. Cursa con fiebre elevada y mantenida, cefalea, postración, artromialgias e inyección conjuntival. Existe un exantema maculopapular confluente al quinto día en las axilas y el tronco, que luego se generaliza; no hay afectación palmoplantar ni del rostro Laboratorio: IFI diagnóstica IgG >1/128 o IgM >1/32, o seroconversión Evolución: la recuperación se produce a los 14 días. Complicaciones: neumonitis, meningoenecefalitis y coma. La mortalidad es variable y puede llegar al 40% Tifus de los matorrales Epidemiología: O. tsutusgamushi. Es endémico en Asia del este y en regiones del Pacífico Clínica: incubación de 10 días. Aparece una escara de inoculación (incluso varias) y adenopatías locales dolorosas. Cursa con fiebre elevada, cefalea, mialgias, dolor retroocular, inyección conjuntival. Se aprecia erupción macular pálida (desapercibida) en el tronco y la raíz de los miembros Laboratorio: existe leucopenia, f CD4:CD8, F transaminasas (60%), trombopenia Evolución: como complicaciones aparece fallo multiorgánico por hemorragias. Tiene una mortalidad del 0%-30%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (TABLA III) Tabla III. Diagnóstico diferencial de las rickettsiosis Rickettsiosis FBM
Diagnóstico diferencial Sarampión, meningococcemia, sífilis secundaria, vasculitis, toxicodermias, primoinfección VIH. Sin “mancha negra”: tifus murino TIBOLA Otras rickettsiosis FMMR Similar a FBM Viruela Lesión inicial: FBM, tifus de los matorrales, sífilis primaria, ántrax rickettsiósica cutáneo Exantema: varicela, herpes zóster, herpes simple, otras rickettsiosis, meningococcemia, sarampión atípico Tifus endémico Otras rickettsiosis, shock tóxico, meningococcemia, sífilis secundaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, mononucleosis atípica, Kawasaki Tifus epidémico Fiebre tifoidea, hepatitis viral, fiebre hemorrágica, malaria, sífilis secundaria, leptospirosis, meningococcemia, sarampión, shock tóxico, rubéola, mononucleosis infecciosa, fiebre recurrente, otras rickettsiosis Tifus matorrales Otras rickettsiosis
TRATAMIENTO (TABLA IV) Como primera elección la mayoría de las rickettsiosis se tratan con doxiciclina, incluso en los menores de 8 años. Los efectos adversos dentales no representan un problema con menos de 3 ciclos de tratamiento en la infancia.
PREVENCIÓN Y CONTROL Control de las garrapatas • Limitar las actividades al aire libre en las zonas endémicas, protegerse en las zonas expuestas, usar repelentes (DEET: dietilmetiltoluamida) y utilizar permetrina para la ropa. • Realizar una inspección frecuente de la piel en busca de garrapatas. • Retirar las garrapatas con pinzas adecuadas, evitando los movimientos rotatorios. • Desparasitar a los animales (en particular perros y gatos).
Control de los piojos • Lavado regular de la ropa con agua caliente para detener los brotes. • Utilización de lindano como insecticida. (continúa) 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla IV. Tratamiento de las rickettsiosis Rickettsiosis FBM
TIBOLA FMMR
Tratamiento Doxiciclina: 4 mg/kg/d c/12 h (máximo: 100 mg/12 h) vo/iv, 1-2 días Josamicina: 50 mg/kg/d c/12 h. Adultos: 1 g/12 h vo, 5 días Claritromicina: 15 mg/kg/d c/12 h (máximo: 500 mg/12 h) vo/iv, 5 días Ciprofloxacino: 20-30 mg/kg/d c/12 h (máximo: 750 mg/12 h) vo, 5 días No establecido. Podrían utilizarse tetraciclinas/macrólidos Doxiciclina: durante 7 días o hasta 48 horas afebril Tetraciclinas: 25-50 mg/kg/d c/6 h (máximo: 2 g/d) hasta 48 horas afebril Cloranfenicol (de elección si hay afectación del SNC o en las embarazadas): 50-100 mg/kg/d c/6 h iv hasta 48 horas afebril Doxiciclina: durante 2-5 días
Viruela rickettsiósica Tifus endémico Doxiciclina: durante 7-10 días Cloranfenicol: en niños, embarazadas y pacientes graves, hasta 3 días afebril Tifus epidémico Doxiciclina: durante 7-10 días o hasta 3 días sin síntomas Tetraciclinas y cloranfenicol: hasta 3 días sin síntomas Tifus matorrales Doxiciclina: durante 1 día o tetraciclinas durante 3-7 días Cloranfenicol: 50-75 mg/kg/d en 4 dosis iv, 3-7 días Azitromicina: 10 mg/kg/d c/24 h t 5 mg/kg/d, 5 días (también en embarazadas)
• Permetrina en polvo al 1%: 30-50 g en los adultos y en la cara interna y externa de la ropa.
Control de las pulgas Desratización y desinsectación de las áreas donde se produjeron brotes.
CRITERIOS DE INGRESO Cuando aparece intolerancia digestiva, compromiso sistémico, afectación del estado general, complicaciones o cuadros graves.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Son variables (véase la Tabla II). 664
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BIBLIOGRAFÍA • Mandell G, Dolin R, Bennett J. Enfermedades infecciosas: Principios y práctica. Sexta edición. Elsevier 2006. • López-Vélez R, Martín Echeverría E. Geografía de las infecciones tropicales: Guía práctica por enfermedades 2007. • Bernabeu-Wittel M, et al. Enfermedades producidas por Rickettsia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 163-72. • Parola P, et al. Tick-Borne Rickettsioses around the world: Emerging diseases challenging old concepts. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 719-56.
Páginas web de interés • National Guideline Clearinhouse: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx? doc_id=9074&nbr=004897&string=rickettsia. • Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/. • Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/en/.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre en un paciente expuesto a garrapata, pulga, piojo
Escara de inoculación
Sí
No
Exantema con afectación palmoplantar
Eritema local
Exantema vesicular
Exantema con afectación palmoplantar
Exantema sin afectación palmoplantar
Fiebre botonosa mediterránea
TIBOLA
Viruela rickettsiósica
FMMR
Tifus murino Tifus epidémico Tifus de los matorrales
Tratamiento precoz
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39.3 LEPTOSPIROSIS PUNTOS CLAVE • Enfermedad de notificación urgente. • El diagnóstico de leptospirosis requiere un alto índice de sospecha. • Existe un amplio espectro clínico, en ocasiones, con elevada mortalidad.
DEFINICIÓN Es una zoonosis ampliamente distribuida que se produce por espiroquetas del género Leptospira. Comprende un espectro de enfermedad muy amplio, desde enfermedad febril no filiada hasta graves trastornos sistémicos con una alta mortalidad. La incidencia es variable, desde 0,1-1/100.000 habitantes/año en climas templados hasta 10-100/100.000 habitantes/año en zonas tropicales.
EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad endémica en todo el mundo, con una incidencia máxima en las estaciones lluviosas en climas tropicales y entre el final del verano y el principio del otoño en los climas templados. Se aprecian brotes tras las lluvias. Predomina en el Caribe, América Central y del Sur, Sudeste Asiático y Oceanía. Los roedores son los reservorios principales, aunque también lo son el ganado y las mascotas, que se infectan en la juventud y pueden expulsar leptospiras en la orina de forma constante o intermitente durante toda la vida. La infección del humano se produce por contacto directo con la orina o el tejido de animales (veterinarios, granjeros, etc., y niños con mascotas) o indirecto, que es el más habitual, por exposición a la tierra húmeda o al agua. La incidencia es variable, desde 0,1-1/100.000 habitantes/año en los climas templados hasta 10-100/100.000 habitantes/año en las zonas tropicales.
ETIOLOGÍA Las leptospiras, espiroquetas delgadas, son del género Leptospira, actualmente clasificadas en 24 especies. Existen múltiples serotipos (serovars).
CLÍNICA (TABLA I) Tiene una amplia variedad de manifestaciones clínicas: desde infecciones subclínicas o enfermedad febril no diferenciada a insuficiencia renal, insuficiencia hepática o hemorragia pulmonar grave. No se sabe si la expresión clínica depende del patógeno, de la respuesta inmune del huésped o de ambos. 666
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Tabla I. Manifestaciones clínicas y otros hallazgos de la leptospirosis Manifestaciones clínicas Hallazgos Incubación: 10 (5-14) días Fase aguda (septicémica): 5-7 días • Fiebre elevada, cefalea, escalofríos, inyección • Leptospiras en sangre y LCR (sin meningismo) conjuntival con secreción purulenta, mialgias1 (más en la zona lumbar y las pantorrillas), • Orina: proteinuria leve dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos, y piuria diarrea, tos, faringitis con o sin hematuria • Raro: exantema maculopapular en la zona tibial Convalecencia (inmunitaria): 4-30 días (tras 1-3 días de apirexia) Ictericia, insuficiencia renal, arritmias, meningitis • Desaparecen leptospiras aséptica2, síntomas pulmonares (neumonitis de sangre y LCR hemorrágica), conjuntivitis con o sin hemorragia, • Aparición de IgM fotofobia, dolor ocular, mialgias con miositis, • Leptospiras en orina (5-7 adenopatías, hepatoesplenomegalia días) y en todos los tejidos 1
Las mialgias y la inyección conjuntival son los hallazgos más característicos, pero poco frecuentes. Meningitis aséptica (80% de los casos): pleocitosis linfocitaria con recuentos <500 cél/mL, proteinorraquia leve y glocorraquia normal. Enfermedad de Weil: insuficiencia hepática, renal, cardiaca y pulmonar; hemorragias y alteración del nivel de conciencia. Mortalidad: 5%-40%. Forma más grave. Insuficiencia hepática: bilirrubina conjugada hasta 80 mg/dL, con discreta elevación de transaminasas. La muerte no suele producirse si no hay insuficiencia renal. 2
DIAGNÓSTICO (TABLA II) Es una enfermedad subestimada en las zonas donde el dengue y otras infecciones de presentación similar son endémicas. Su identificación requiere un alto índice de sospecha y un test diagnóstico adecuado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realiza especialmente con el dengue y otras fiebres hemorrágicas, como fiebre amarilla, sobre todo en el trópico. Otras enfermedades considerables son: infección por hantavirus (síndrome pulmonar), malaria, rickettsiosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis virales, borreliosis, brucelosis, gripe, legionelosis, pielonefritis, intoxicaciones.
TRATAMIENTO (TABLA III) 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla II. Métodos diagnósticos de la leptospirosis Métodos directos Visualización directa: • Microscopio de campo oscuro (S 40%; E 60%: no en la práctica) • Tinción con plata, con IF, con inmunoperoxidasa (no se usan en la práctica) PCR en suero (diagnóstico precoz). La orina de los pacientes graves suele estar muy concentrada y ejerce un efecto inhibitorio Cultivo: sangre (primeros 7 días), LCR (4.º-10.º día), orina (>10.º día) y tejidos Métodos indirectos Serología: • MAT (aglutinación microscópica): en laboratorios de referencia1 • Hemaglutinación indirecta: elevada S en muestras pareadas (aguda y convalecencia). Se detecta IgM a partir del quinto día de la enfermedad • ELISA 1 Reacción cruzada con sífilis, enfermedad de Lyme, hepatitis viral, VIH, legionelosis y enfermedades autoinmunes. Sensibilidad baja en fase aguda. Punto de corte 1/50 y requiere muestras pareadas.
Tabla III. Tratamiento de la leptospirosis Forma clínica Leptospirosis leve
Elección Niños >8 años: Doxiciclina: 2 mg/kg/d c/12 h, 5-7 días Máximo: 100 mg c/12 h Leptospirosis Penicilina G: 200.000-250.000 moderada-grave U/kg/d iv c/4-6 h, 7-14 días Adultos: 1,5 millones U/6 h iv, 5-7 días
Alternativa Amoxicilina: 50 mg/kg/d c/8 h vo, 7-14 días Máximo: 500-750 mg/8 h vo Ceftriaxona 100 mg/kg/d c/24 h iv, 7 días Adultos: 2-4 g/d Ampicilina 200-400 mg/kg/d c/6 h iv, 7 días. Adultos: 1 g/6 h
El tratamiento antibiótico se debe instaurar lo antes posible. Está contraindicado el ácido acetilsalicílico por el riesgo de hemorragia.
PREVENCIÓN Y CONTROL • Evitar la exposición de alto riego: la inmersión en agua dulce, el contacto con animales y sus líquidos corporales, o con agua y tierra contaminadas. En las zonas tropicales se debe evitar andar descalzo. Hay que utilizar métodos de barrera (mucosas y piel) cuando se realizan actividades de riesgo. 668
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• Vacunación: vacunar al ganado (anualmente) evita la enfermedad, pero no la infección ni su transmisión al humano. Vacunar a los humanos no es habitual, pero hay una vacuna de bacterias muertas que se utiliza en los trabajadores de alto riesgo en algunos países. Entre las más utilizadas está la vacuna preparada a partir de Leptospira icterohaemorrhagiae, frecuente en España, con una dosis anual durante 5 años. • Quimiprofilaxis: se utiliza en casos excepcionales de exposición mantenida a corto plazo. Se administra doxiciclina, 200 mg/semana por vo. No previene la infección pero reduce la morbimortalidad.
CRITERIOS DE INGRESO Ante la sospecha de leptospirosis moderada o grave.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La leptospirosis sin ictericia casi nunca es mortal pero, si ésta aparece, la mortalidad es del 5% en los menores de 30 años y del 30% en los mayores de 60 años. Las hemorragias y la insuficiencia cardiaca son las principales causas de muerte. Con frecuencia se produce un síndrome hemolítico urémico. Los pacientes que sobreviven se recuperan completamente en 6-12 semanas.
BIBLIOGRAFÍA • Mandell G, Dolin R, Bennett, J. Enfermedades infecciosas: Principios y práctica. Sexta edición. Elsevier 2006. • Human leptospirosis: Guidelines for diagnosis, survelliance and control. International Leptospira Society. Worl Health Organization 2003. • López-Vélez R, Martín Echeverría E. Geografía de las infecciones tropicales: Guía práctica por enfermedades. 2007. • McBride A, et al. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 376-86. • Pappas G, et al. The globalization of leptospirosis: worldwide incidence trends. Inter Jour Infect Dis 2008; 12: 351-7.
Páginas web de interés • http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf. • http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/leptospirosis_g.htm. • http://www.refbooks.msf.org/msf_docs/sp/Clinical_Guide/CG_SP.pdf.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Antecedente epidemiológico
Clínica Fiebre alta, cefalea, escalofríos, sufusión conjuntival, mialgias, dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, tos y faringitis
Clínica Ictericia, insuficiencia renal, arritmias cardiacas, meningitis aséptica, síntomas pulmonares (neumonitis hemorrágica), sufusión conjuntival, miositis, adenopatías, hepatoesplenomeglia
Leptospirosis moderada-grave
Leptospirosis leve
Tratamiento Niños >8 años: • Doxiciclina: 2,2 mg/kg/d c/12 h, 5-7 días Niños <8 años: • Amoxicilina: 50 mg/kg/d c/8 h vo, 7-14 días Adultos: • Doxiciclina: 100 mg/ 12 h vo, 5-7 días
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Diagnóstico • Cultivo: sangre (primeros 7 días), LCR (4.º-10.º día), orina (a partir del 10.º día) y tejidos/PCR/ visualización directa/serología • HMG: leucocitosis con predominio PMN • LCR: claro, linfocitosis, proteínas 1 g/L • Orina: proteinuria, leucocituria; a veces, hematuria y cilindruria
Tratamiento Niños: • Penicilina G: 200.000-250.000 U/kg/d iv c/4-6 h, 7-14 días Adultos: • 1,5 millones U/6 h
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39.4 ENFERMEDAD DE LYME PUNTOS CLAVE • Es una enfermedad transmitida por vectores que es más frecuente en el hemisferio norte. • La mayoría de los casos ocurren en primavera-verano. • Se debe sospechar si aparece erupción cutánea, inflamación articular y síndrome pseudogripal. • La medida de prevención más eficaz es evitar el contacto con las garrapatas.
DEFINICIÓN También se llama borreliosis de Lyme y está causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que es transmitida por las garrapatas en las regiones templadas de América del Norte, Europa y Asia. Es la enfermedad más frecuente transmitida por vectores en el hemisferio norte.
EPIDEMIOLOGÍA Las garrapatas del género Ixodes actúan como vector, transmitiendo la infección a los reservorios (pequeños mamíferos) en las regiones endémicas: las zonas boscosas de los EE. UU. (predominantemente el noreste), Austria, Eslovenia, Suiza, República Checa, Alemania y Japón. La infección del humano se produce por la picadura de la garrapata en el estadio de larva, ninfa (la más frecuente) o en la forma adulta tras estar adherida a la piel 3648 horas o más. La proporción por sexo es casi 1:1 y afecta a cualquier edad, con una distribución bimodal; máximo riesgo entre los 10-19 y los 50-59 años. La mayoría de los casos ocurren en primavera-verano, con un pico en los meses de junio y julio.
ETIOLOGÍA Se han aislado 3 grupos patógenos del complejo B. burgdorferi. Todas las cepas de América del Norte pertenecen al primer grupo, B. burgdorferi; en Europa predominan las cepas de los grupos segundo (B. garinii) y tercero (B. afzelii). Sólo los últimos 2 grupos están en Asia. Estas diferencias pueden ser responsables de las variaciones regionales del cuadro clínico.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad de Lyme ocurre en estadios con remisiones y exacerbaciones, y diferentes manifestaciones clínicas en cada uno. La infección temprana localizada (estadio 1) es seguida en días o semanas por la infección temprana diseminada (estadio 2). La infección tardía (estadio 3) comienza meses o años después (Tabla I). Típicamente aparece erupción cutánea, inflamación articular y síndrome pseudogripal. Tabla I. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme Estadio 1. Infección temprana localizada Manifestaciones cutáneas: • Eritema migratorio (migrans): es un síntoma patognomónico. Aparece una mácula o una pápula eritematosa en el sitio de la picadura que se expande aclarándose en el centro (en ocasiones con necrosis) con prurito, escozor o dolor. Aparece a los 7-10 días de la picadura (3-30 días) en el 85% de los pacientes. Sin tratamiento, la lesión puede alcanzar los 20 cm de diámetro • Adenopatías regionales Manifestaciones sistémicas: • Mialgias, fatiga, artralgias, cefalea, fiebre/escalofríos, rigidez de cuello Estos síntomas son más frecuentes en los EE. UU. que en Europa Estadio 2. Infección temprana diseminada Manifestaciones cutáneas: • En lesiones secundarias anulares (eritema migrans múltiple), exantema malar, eritema o urticaria • Linfocitoma1: nódulo azul-violáceo indoloro en el lóbulo de la oreja, el pezón o el escroto Ojos: conjuntivitis, coroiditis, hemorragia/desprendimiento de retina, panoftalmitis Manifestaciones musculoesqueléticas: artralgias migratorias, artritis, miositis, osteomielitis, paniculitis Manifestaciones respiratorias: tos seca, faringitis no exudativa Manifestaciones neurológicas: meningitis, neuritis de los pares craneales (parálisis facial), radiculoneuritis, encefalitis subclínica, pseudotumor cerebral, mielitis Manifestaciones genitourinarias: hematuria microscópica, proteinuria, orquitis Sistema fagocítico-mononuclear: adenopatías regionales o generalizadas, esplenomegalia, hepatitis leve o recurrente Corazón: bloqueo A-V, pancarditis Manifestaciones sistémicas2: malestar general, astenia (continúa) 672
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Tabla I. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme (continuación) Estadio 3. Infección tardía (persistente) Manifestaciones cutáneas: • Acrodermatitis crónica atrófica: lesiones rojo-violáceas que se vuelven escleróticas y atróficas en las superficies acrales expuestas al sol. Duran años y pueden asociarse a polineuropatías sensoriales periféricas • Lesiones similares a la esclerodermia localizada Manifestaciones neurológicas: encefalomielitis crónica, paraparesia espástica, marcha atáxica, polirradiculopatía axonal crónica, alteraciones cognitivas sutiles Manifestaciones musculoesqueléticas: crisis prolongadas de artritis (grandes articulaciones), artritis crónica, entesopatía periférica, periostitis, subluxaciones Otras manifestaciones: queratitis y astenia prolongada 1 Causado por B. garinii y B. afzelii (sólo en Europa). 2 La astenia y el letargo son síntomas constantes del estadio 2; el resto son síntomas intermitentes y cambiantes.
DIAGNÓSTICO (TABLA II) Se basa en 3 factores: la exposición a la picadura de la garrapata, la manifestación clínica característica y la confirmación por pruebas de laboratorio. La detección de anticuerpos en personas con sintomatología inespecífica (artralgias, cansancio) suele ser un falso positivo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El eritema migrans secundario se debe diferenciar del eritema multiforme (aquél se manifiesta sin vesículas ni afectación palmoplantar o de mucosas); la parálisis facial se debe diferenciar de la parálisis de Bell; la artritis de otras formas de artritis, de la crónica juvenil; y la enfermedad de Lyme crónica con la fatiga crónica o la fibromialgia.
TRATAMIENTO (TABLA III) PREVENCIÓN Y CONTROL • Prevenir la exposición a garrapatas en zonas endémicas, proteger las zonas expuestas, utilizar repelentes (DEET: dietilmetiltoluamida) y permetrina en la ropa, examinarse frecuentemente en busca de garrapatas. 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla II. Diagnóstico de la enfermedad de Lyme Métodos directos Cultivo1 (LCR, sangre, líquido articular, piel, etc.). Incubación prolongada (E 100%, S 55%-85%) Hibridación ADN PCR: no distingue entre organismos vivos o muertos. Es positiva tras la curación3
Métodos indirectos 1) Serología: IFI o ELISA. Puede ser negativa las primeras 3-6 semanas. La positividad indica exposición, pero no confirma la actividad de la infección y permanece positiva indefinidamente (S 50%) Se requieren 2 test + para pasar a la prueba confirmatoria2 2) Western-Blot: confirmatoria
1 Necesita un medio especial y no suelen estar disponibles. 2 Es importante que se realice en laboratorios especializados. Precisa la positividad de IgM (2/4 bandas positivas) e IgG (5/11 bandas positivas). 3 Se ha utilizado para detectar Borrelia burdogferi en el líquido sinovial.
Tabla III. Tratamiento de la enfermedad de Lyme Manifestación
Tratamiento recomendado
Infección temprana localizada Adultos y niños >8 años Doxiciclina: 4 mg/kg/d (máximo 100 mg por dosis) Niños <8 años y embarazadas c/12 h por vo durante 14-21 días Amoxicilina: 50 mg/kg/d c/8 h por vo durante 14-21 días. Máximo: 500 mg/dosis Alergia/intolerancia a amoxicilina o doxiciclina
Cefuroxima1: 30 mg/kg/d c/12 h por vo durante 14-21 días. Máximo: 500 mg/dosis Eritromicina: 50 mg/kg/d (máximo: 250 mg dosis) c/6 h durante 14-21 días2
Enfermedad diseminada tardía o enfermedad latente Eritema migrans múltiple
Mismo régimen vo que la enfermedad temprana localizada durante 21 días
Parálisis facial aislada
Mismo régimen vo que la enfermedad temprana localizada durante 21-28 días3
Artritis
Mismo régimen vo que la enfermedad temprana localizada durante 28 días (continúa)
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Tabla III. Tratamiento de la enfermedad de Lyme (continuación) Manifestación
Tratamiento recomendado
Enfermedad diseminada tardía o enfermedad latente Artritis persistente o recurrente4
Ceftriaxona: 75-100 mg/kg/d (máximo: 2 g/día) c/24 h iv/im, 14-28 días o cefotaxima: 150-200 mg/ kg/d (máximo: 6 g) c/8 h iv,14-28 días o penicilina G: 200.000-400.000 U/kg/d c/4 h, 14-28 días
Manifestaciones neurológicas (tempranas o tardías)
Mismo régimen que para la artritis persistente o recurrente durante 28 días5
Manifestaciones cardiacas Bloqueo A-V de primer grado
Tratamiento vo, 14-21 días
Bloqueo A-V mayor
Tratamiento iv similar al de la artritis persistente. Monitorización cardiaca
1 Siempre que no haya sido una reacción anafiláctica o grave. 2 Alternativas: claritromicina (14-21 días) o azitromicina (7-10 días). 3 No produce cambios en la evolución de la parálisis pero previene la progresión a enfermedad tardía. No se recomiendan los corticoides. 4 Para su diagnóstico, debe objetivarse una sinovitis a los 2 meses de iniciar el tratamiento. Algunos autores repetirían un ciclo de antibiótico por vo. 5 En caso de administrar ceftriaxona, se debe utilizar la vía iv.
• Retirar las garrapatas con pinzas adecuadas, evitando los movimientos rotatorios. • Algunos expertos recomiendan doxiciclina 200 mg (4,4 mg/kg en niños) en dosis única para las personas con una garrapata ingurgitada o que se presupone adherida durante 72 horas o más. Se debe administrar a las 72 horas o menos de la retirada de la garrapata. • Vacuna (Lymerix®): no se aprobó su uso en Pediatría. Está retirada del mercado.
CRITERIOS DE INGRESO Pacientes con manifestaciones neurológicas, mujeres embarazadas o inmunodepresión con eritema migrans o con carditis para tratamiento parenteral.
COMPLICACIONES, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tras el tratamiento, algunos pacientes presentan fatiga persistente, mialgias, artralgias, parestesias, labilidad emocional o pérdida de memoria, síndrome llamado “borreliosis crónica postratamiento”. Este síndrome cada vez se considera más un error diagnóstico, dado que la respuesta y la curación de la enfermedad son excelentes. 39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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BIBLIOGRAFÍA • Mandell G, Dolin R, Bennett J. Enfermedades infecciosas: Principios y práctica. Sexta edición. Elsevier 2006. • López-Vélez R, Martín Echeverría E. Geografía de las infecciones tropicales: Guía práctica por enfermedades. 2007. • Hengge H, et al. Lyme borreliosis. The Lancet Inf Dis 2003; 12: 489-500. • Stanek G, et al. Lyme borreliosis. The Lancet 2003; 362: 1639-47. • Hersogova J, et al. Lyme disease in central Europe. Curr Opin Infec Dis 2001; 14: 133-7.
Páginas web de interés • http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/resources/handbook.pdf. • http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/ld_transmission.htm.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Área endémica + antecedente de mordedura de garrapata
Eritema migrans
Linfocitoma, meningorradiculoneuritis, acrodermatitis atrófica crónica
Diagnóstico clínico
(Diagnóstico probable)
Tratamiento oral Doxiciclina Amoxicilina Cefuroxima Macrólido
Otras manifestaciones: s. pseudogripal, artralgias, mialgias, carditis, neuritis, parálisis facial, etc.
Serología +: ELISA-IFI (tras 4-6 semanas) Confirmar con Western-Blot
Tratamiento vo/iv (según clínica) Ceftriaxona Cefotaxima Penicilina G Doxiciclina
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39.5 TULAREMIA PUNTOS CLAVE • Enfermedad poco frecuente, principalmente transmitida por garrapatas o personal en contacto con animales salvajes; es excepcional en niños. • El ser humano es un huésped ocasional. • Las manifestaciones clínicas varían mucho y pueden cursar con cuadros muy graves.
INTRODUCCIÓN La tularemia es una zoonosis poco frecuente y potencialmente muy grave. Podría utilizarse con fines de bioterrosismo (véase el capítulo 45 de la sección 6.A.).
ETIOLOGÍA Francisella tularensis es un cocobacilo aerobio gramnegativo. Existen 4 subespecies pero sólo 2 afectan al ser humano: F. tularensis subsp. tularensis (tipo A; sólo en los EE. UU.) y F. tularensis subsp. holartica (tipo B; menos virulenta, de distribución en todo el hemisferio norte).
EPIDEMIOLOGÍA F. tularensis se encuentra en más de 100 especies animales, especialmente en roedores, animales domésticos (ovejas, vacas, gatos), algunos artrópodos chupadores (garrapatas y mosquitos), así como en el agua y en la tierra contaminados por animales infectados. Todos estos animales pueden permanecer infectados durante largos periodos de tiempo. La transmisión al ser humano se produce, fundamentalmente, por la picadura de la garrapata y, en menor medida, por la manipulación de conejos. La ingesta de carne o agua contaminados es otra forma de adquisición. Aproximadamente el 65% de los casos ocurre en varones, y un 25% en individuos de 14 años o menores.
CLÍNICA Existen varios síndromes clínicos según la forma de inoculación (Tabla I).
DIAGNÓSTICO El cultivo es complicado y de mucho riesgo, por lo que no se suele realizar. Existen IFD (inmunofluorescencia directa) y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para las muestras contaminadas. La técnica más utilizada es la serología, que suele positivizarse al final de la segunda semana. El diagnóstico puede realizarse por se39. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES
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Tabla I. Formas clínicas de tularemia Características1 Forma más común (80%) Lesión maculopapular en el sitio de entrada con adenitis regional (puede ser múltiple) dolorosa que puede drenar espontáneamente. La lesión inicial puede ulcerarse (ulceroglandular) Oculoglandular Conjuntivitis nodular transmitida por dedos contaminados con adenitis preauricular. Muy dolorosa Orofaríngea Es frecuente en los niños por ingestión de alimentos contaminados Amigdalitis con dolor intenso, con úlceras orales y adenitis cervical. Pueden formarse pseudomembranas similares a las de la difteria Forma tifoidea Ingestión de alimentos contaminados Clínica similar a la de la sepsis, se asocian con frecuencia hepatoesplenomegalia y diarrea. Pueden desarrollarse lesiones necróticas en el intestino. Puede ser fatal sin tratamiento Gastrointenstinal Ingestión de alimentos contaminados Diarrea persistente y dolor abdominal o de espalda (zona lumbar) Neumonía Por inhalación de aerosoles contaminados (menos frecuente secundaria a bacteriemia). Es la forma más grave. Aparece en el personal de laboratorio y por bioterrorismo Se aprecia un infiltrado basal unilateral, con derrame pleural y adenopatía hiliar Forma clínica Glandular
1 Los niños con tularemia presentan, con mayor frecuencia que los adultos, una clínica sistémica con fiebre, mal estado general, fatiga y síntomas gastrointestinales.
roconversión o por un título >1:160 por aglutinación en tubo o >1:128 por microaglutinación (más sensible).
TRATAMIENTO En caso de sospechar tularemia se debería iniciar el tratamiento antibiótico sin esperar al resultado de las pruebas diagnósticas. Los antibióticos, aprobados por la 678
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FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la tularemia, son los aminoglucósidos, las tetraciclinas, la rifampicina y el cloranfenicol. Las quinolonas también parecen ser eficaces, con un porcentaje de curación del 86%, similar a estudios con gentamicina o doxiciclina. Son de elección la estreptomicina im (30-40 mg/kg/d c/12 h; se debe reducir la dosis a la mitad el cuarto día) y la gentamicina im/iv durante 7-10 días. El ciprofloxacino es una alternativa, administrado durante 10-14 días. El tratamiento con doxiciclina o cloranfenicol presenta muchas recaídas. La mortalidad es menor del 3%.
PREVENCIÓN Se aconseja el uso de ropa adecuada y recubierta con DEET (dietilmetiltoluamida) o permetrina, lo que puede ayudar a evitar las picaduras de garrapatas y de otros insectos. Tanto cazadores como otras personas en contacto con animales potencialmente infectados deberían usar guantes, y la carne de caza debería estar adecuadamente cocinada. Para evitar la inhalación de aerosoles infectados, se debería inspeccionar cualquier zona antes de ser segada para eliminar los animales muertos. Otras personas de riesgo, como agricultores o personal de laboratorio, deberían seguir prácticas de seguridad. Existe una vacuna, en la actualidad en revisión por la FDA, que se administra al personal de investigación.
CUÁNDO SE DEBE AVISAR AL ESPECIALISTA Siempre que exista sospecha de que el enfermo padece la enfermedad.
CUÁNDO SE DEBE INGRESAR AL PACIENTE En el caso de infección grave, especialmente las formas tifoidea y pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA • Tularemia-Missouri, 2000-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009 Jul 17; 58 (27): 744-8. • Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: review of the literature. Clin Infect Dis 1994; 19: 42-7. • Rubin LG. Francisella tularensis (Tularemia). En: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Ed. SS Long. Churchill Livingstone. 3rd edition 2008: 890-92. • Red Book. Report of the Committee on Infectious Disease. 28th edition. 2009.
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40. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS A. Gancedo Baranda, M. Soria López PUNTOS CLAVE • La difteria siempre requiere el ingreso, debido a las complicaciones sistémicas. • En España persisten casos de tétanos, cuya única prevención efectiva es la vacuna. • El botulismo produce una elevada morbimortalidad, por lo que son necesarios un diagnóstico precoz y el tratamiento en Cuidados Intensivos. • Es importante el serotipado en la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae.
DIFTERIA Se trata de una enfermedad causada por Corynebacterium diphtheriae, que produce una potente exotoxina que desencadena una inflamación membranosa de las vías respiratorias superiores y un cuadro de toxemia variable.
Epidemiología Es una entidad excepcional. En España los últimos 2 casos aparecieron en 1986. El hombre es su único reservorio. Se propaga a través de las gotitas respiratorias o del contacto con secreciones de lesiones cutáneas. La tasa de letalidad se sitúa en el 3%-23%.
Etiopatogenia Es producida por cepas toxigénicas de C. diphtheriae, bacilo pleomorfo, inmóvil, grampositivo, que no forma esporas. Las cepas toxigénicas expresan una exotoxina que precisa la acción de un fago. Su acción local destruye tejidos, y junto con fibrina, leucocitos y hematíes forma las membranas blancogrisáceas. A distancia puede afectar el músculo cardiaco, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales y los nervios periféricos.
Clínica Tiene un periodo de incubación de 2-7 días. Se manifiesta en función de la localización de las lesiones. 681
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La difteria nasal suele asociarse a la faríngea, y la sintomatología es escasa. La difteria respiratoria se manifiesta por una nasofaringitis membranosa o una laringotraqueítis obstructiva. Las infecciones locales se asocian con fiebre de bajo grado y una clínica gradual en 1 ó 2 días. Menos típicas son las infecciones cutánea, vaginal, conjuntival u ótica. La infección cutánea es más frecuente en las regiones tropicales y en los indigentes. En el curso de la enfermedad puede aparecer tumefacción cervical intensa (cuello de toro), obstrucción de las vías aéreas superiores por la formación de extensas membranas, miocarditis y neuropatía periférica.
Diagnóstico Se toman muestras para cultivo de la nariz, la faringe, o bien de cualquier lesión cutánea o mucosa. Se deben extraer por debajo de la membrana o se remite directamente parte de la membrana para su cultivo. Es importante determinar la especie y la toxigenicidad. Otras determinaciones útiles consisten en hemograma, bioquímica con alanina transferasa, IgM anti-virus de Epstein-Barr, radiografía de tórax, laringoscopia, electrocardiograma.
Diagnóstico diferencial Se ha de realizar con la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, Candida, la faringitis estreptocócica, la laringitis, la sinusitis, un cuerpo extraño nasal, el síndrome de Guillain-Barré, intoxicaciones.
Tratamiento Ante la sospecha clínica y la posibilidad de un rápido empeoramiento, se administra una dosis de antitoxina equina (con anticipación se deben realizar pruebas de sensibilidad, debido a reacciones al suero equino en el 5%-20%). En la forma nasal, las dosis consisten en 10.000-15.000 U; en la forma faringoamigdalar, en 15.00025.000 U; en la forma faríngea o laríngea de más de 48 horas de evolución, en 20.00040.000 U. En la forma nasofaríngea se administran de 40.000 U a 60.000 U. En la enfermedad extensa de 3 o más días de evolución o en los pacientes con cuello de toro, se administran de 80.000 U a 120.000 U. En la difteria cutánea puede no ser útil la antitoxina; algunos investigadores recomiendan de 20.000 U a 40.000 U. El antibiótico de elección es la eritromicina (40-50 mg/kg/d/6 h vo/iv) durante 14 días, y se utilizan como alternativas la penicilina (G o procaína) y la rifampicina. La eritromicina parece superior en la erradicación, pero puede existir resistencia. Se indica de 2 a 3 semanas de reposo. Se debe valorar la necesidad de poner una sonda nasogástrica y de prescribir medidas de sostén, como la oxigenoterapia, los corticoides (sin beneficio demostrado), la carnitina, la digoxina (podría inducir arritmias en caso de miocarditis). En la forma cutánea se indica el lavado enérgico de la herida con agua y jabón, junto con la prescripción de antibioterapia. 682
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Es preciso comprobar la erradicación de la bacteria a las 24 horas de haber completado el tratamiento mediante 2 cultivos consecutivos negativos, tomados con 24 horas de intervalo. Durante la convalecencia se debe iniciar la inmunidad activa, ya que la enfermedad no genera necesariamente inmunidad.
Profilaxis La única medida de control eficaz consiste en la inmunización universal. Se han de administrar las dosis correspondientes a las personas vacunadas de un modo parcial. Los contactos con el enfermo, con independencia del estado de inmunidad, se vigilarán durante 7 días y se obtendrán cultivos de nariz, faringe y otras lesiones sugestivas; asimismo, se administrará profilaxis antibiótica basada en eritromicina oral: 40-50 mg/kg/d durante 7-10 días (como máximo, 2 g/d), o bien una dosis intramuscular de penicilina G benzatina (600.000 U en personas de menos de 30 kg y 1.200.000 U en personas de más de 30 kg). Tras el tratamiento se deben obtener cultivos faríngeos de control. En los portadores asintomáticos se ha de continuar el tratamiento con eritromicina durante 10 días más, y los cultivos se deben repetir a las 2 semanas. Es necesario mantener al paciente aislado.
Criterios de ingreso Se ingresa siempre, con monitorización, aislamiento respiratorio y/o de contacto, hasta la negativización de los cultivos.
Complicaciones Pueden aparecer complicaciones cardiovasculares, polineuritis y afectación renal, así como neumonía en los casos fatales.
TÉTANOS Se trata de una enfermedad grave que se caracteriza por espasmos tónicos de los músculos voluntarios y que es potencialmente mortal (10%).
Epidemiología Tiene una distribución mundial y cualquier persona no vacunada es susceptible de padecerla. En España, la incidencia en 2004 fue de 0,06 casos/100.000 habitantes, con 16 fallecimientos. A 7 de noviembre de 2009, existían 7 casos declarados. El último caso pediátrico ocurrió en el año 2000. A nivel mundial se calculan 1 millón de casos al año.
Etiología Clostridium tetani ocasiona esta enfermedad. Dicho microorganismo está ampliamente extendido en el suelo y las heces de los animales. Es un bacilo grampositi40. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
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vo, móvil, anaerobio estricto y esporulado. Las esporas son muy estables y conservan de manera indefinida la capacidad de germinar y generar enfermedad. La toxina responsable de la enfermedad es la tetanoespasmina o toxina tetánica. A través de una solución de continuidad de la piel dicha toxina llega hasta las motoneuronas del tronco del encéfalo y de la médula espinal, e impide la liberación de neurotransmisores; afecta también el sistema nervioso autónomo (estado hipersimpático). La vía de entrada puede ser la digestiva. No se conoce bien su mecanismo de acción, pero parece inhibir las sinapsis inhibitorias (espasmo) y la transmisión neuromuscular (parálisis).
Clínica El periodo de incubación dura de 5 a 14 días y, cuanto más corto es, más grave. El tétanos puede expresarse de 4 maneras diferentes: • Tétanos localizado: suele ser un pródromos del tétanos generalizado. En el lugar de la inoculación de las esporas, se produce la rigidez de los músculos próximos. Suele resolverse de forma espontánea y el músculo más afectado presenta debilidad e hipotonía. • Tétanos generalizado: comienza de manera insidiosa. En 24-48 horas la rigidez afecta el tronco y las extremidades. Continúa con trismo mandibular, risa sardónica, opistótonos, extensión de las extremidades y pared abdominal en tabla. Cualquier estímulo desencadena espasmos paroxísticos dolorosos, cuya duración es variable y cuya intensidad y frecuencia son progresivas. La evolución del proceso puede generar dificultad respiratoria, asfixia y muerte. La afectación autónoma ocasiona hipertensión, arritmias, sudoración profusa e hipercapnia. La conciencia se encuentra conservada, no suele haber fiebre y se produce retención urinaria. La enfermedad progresa durante 2 semanas. Si cura, ocurre al mes de evolución. Puede existir un tétanos recidivante si no se administra la antitoxina necesaria. • Tétanos cefálico: tiene un periodo de incubación de 1 ó 2 días. Es una forma especial de tétanos localizado. Afecta la musculatura inervada por los pares craneales (nervio facial, músculos extraoculares) con parálisis. • Tétanos neonatal: constituye un problema grave en los países en vías de desarrollo. Véase el capítulo 3 de la sección 6.B.: “Otras infecciones de transmisión vertical”.
Diagnóstico Es fundamentalmente clínico. Puede existir leucocitosis por sobreinfección bacteriana de la herida o pueden producirse espasmos musculares mantenidos. Sólo en un 30% de los casos se aísla la bacteria en los cultivos y no siempre es diagnóstico, dado que no indica la producción de toxina. 684
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Diagnóstico diferencial Se debe realizar con el absceso dental, faríngeo o retrofaríngeo, la encefalitis, la meningitis, la rabia, las crisis epilépticas, la hipocalcemia, la ingestión de fenotiacinas y las intoxicaciones por drogas y estricnina.
Tratamiento Se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y se controla la vía aérea. El tratamiento de elección es el metronidazol (30 mg/kg/d/6 h iv/vo durante 10-14 días; dosis máxima de 4 g). Las alternativas consisten en penicilina, eritromicina, tetraciclinas y clindamicina. El enfermo debe permanecer en una habitación tranquila, oscura y con pocos estímulos. El control de los espasmos se realiza con benzodiazepinas. Se lleva a cabo la administración intramuscular en zonas diferentes y con dosis únicas de gammaglobulina antitetánica humana (IGT) (3.000-6.000 U) y toxoide tetánico (0,5 mL). Para la hipertensión arterial/taquicardia se utiliza propranolol (0,01-0,10 mg/kg/6-8 h). Es necesario procurar soporte nutricional y morfina (0,5-1 mg/kg/h) para la hiperactividad simpática.
Quimioprofilaxis e inmunoprofilaxis La quimioprofilaxis es ineficaz y la inmunoprofilaxis activa depende del tipo de herida y del estado inmunitario. La heridas tetanígenas son aquellas que se han producido 6 o más días antes, tienen una profundidad mayor de 1 cm, son irregulares y están producidas por explosiones, congelación o mordeduras contaminadas con tierra, saliva, heces, polvo o cuerpo extraño, o que destruyen los tejidos. Tras estas heridas, deben administrarse 3 dosis de vacuna e IGT en los pacientes no vacunados; cuando la vacunación es incompleta, se completa y se administra IGT; cuando la vacunación es completa, pero han pasado más de 10 años desde la última dosis, se vuelve a vacunar y se administra IGT. Si la vacunación es completa, pero la última dosis se administró 5-10 años antes, se vuelve a vacunar.
Complicaciones Pueden aparecer laringoespasmo, neumonía, embolismo pulmonar, atelectasias, sobreinfecciones, fracturas vertebrales y mordeduras. Constituyen factores de mal pronóstico: la edad (mayor mortalidad en las edades extremas de la vida), el periodo de incubación (peor en los menores de 7 días), el periodo de comienzo (tiempo entre el primer trismo y la primera convulsión generalizada menor de 48 horas), la fiebre y las convulsiones.
BOTULISMO Trastorno que se caracteriza por parálisis aguda y afebril, producida por la neurotoxina de Clostridium botulinum, que bloquea la transmisión de la unión neuromuscular motora. Existen tres formas: la del lactante, la de las heridas y la transmitida por alimentos. 40. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
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Epidemiología La forma más frecuente es la del lactante (menores de 12 meses), en cuyo intestino grueso se multiplican las esporas ingeridas de C. botulinum y se genera una toxina que pasa a la sangre. Los niños mayores tienen resistencia a la multiplicación de la bacteria en el intestino. Suele coincidir con la introducción de la alimentación complementaria y en la mayoría de los casos no se identifica la fuente, aunque en los países en desarrollo la ingesta de miel puede ser una causa importante. El periodo de incubación dura 3-30 días. A 7 de noviembre de 2009, había 13 casos declarados de botulismo en España. En la forma clínica de las heridas, el microorganismo contamina el tejido traumatizado y produce la toxina. El periodo de incubación dura 4-14 días. En la forma transmitida por alimentos, el periodo de incubación es de horas a 8 días tras la ingesta de esporas en alimentos mal conservados. No deja inmunidad y no se transmite de persona a persona. La mortalidad asciende a un 3%.
Etiología El botulismo es producido por un bacilo grampositivo, anaerobio y esporulado. Se encuentra muy extendido y existen siete serotipos, de los cuales causan la enfermedad en los humanos los serotipos A, B y E.
Clínica Aparece una parálisis flácida, descendente, simétrica, y se afectan los músculos inervados por los pares craneales. No existe afectación neurosensorial, que progresa con rapidez. Tradicionalmente, el botulismo del lactante, que afecta de manera predominante a los menores de seis meses, se precede o comienza por estreñimiento, y se manifiesta por reducción de los movimientos, mala alimentación, llanto débil, disminución del reflejo nauseoso, parálisis ocular, debilidad e hipotonía generalizadas, descendentes y progresivas.
Diagnóstico Se debe demostrar la toxina botulínica o la bacteria en las heces, el exudado de la herida o las muestras tisulares (cultivo, anticuerpos fluorescentes o cromatografía de gases). Se aprecia un patrón electromiográfico característico, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial Se realiza con la sepsis, la viriasis, la deshidratación, la meningoencefalitis, el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Reye, el hipotiroidismo, la intoxicación por organofosforados y venenos biológicos, la miopatía congénita, la miastenia gravis, la enfermedad metabólica y el accidente cerebrovascular. 686
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Tratamiento Se debe proceder al aislamiento de todo paciente hospitalizado (precauciones estándares). Se aplican medidas de sostén, sobre todo de tipo respiratorio y nutricional. En los casos de ingesta reciente de alimentos contaminados, se practicará el lavado gástrico. En el botulismo de los lactantes se ha de administrar inmunoglobulina antibotulínica humana específica (BabyBIG®), que ha demostrado eficacia y se tolera bien. Se solicita en el Department of Health Services de California (www. infantbotulism.org). La antitoxina botulínica bivalente o los antibióticos (podrían aumentar la concentración de la toxina) no están indicados. En el resto de los casos se debe administrar antitoxina botulínica bivalente (A y B) o trivalente (A, B y E), ambas de origen equino (se debe descartar hipersensibilidad). Pueden obtenerse a través de los Centers for Disease Control and Prevention de los EE. UU. (www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/botulism_gi.html). En el botulismo de origen alimentario, el tratamiento debe ser muy precoz y también se usa en el de las heridas, aunque su utilidad es más dudosa por las bajas concentraciones de toxina en suero. En las heridas graves se realizará el desbridamiento quirúrgico y se pautará penicilina G 100.000-250.000 U/kg/d/4 h iv durante 10-14 días. Como alternativa se puede emplear metronidazol (30 mg/kg/d/6 h iv) o vancomicina. No se deben utilizar los aminoglucósidos ni la clindamicina, que potencian el bloqueo neuromuscular provocado por la toxina.
Criterios de ingreso Ante la sospecha clínica se debe ingresar en la UCIP. El pronóstico depende de las complicaciones y del estado inmunitario del paciente.
Complicaciones Pueden aparecer insuficiencia respiratoria, deshidratación, aspiraciones, neumonía, enterocolitis y alteraciones visuales. En el botulismo del lactante pueden producirse el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética e infecciones urinarias.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Es un cocobacilo gramnegativo pleomorfo. Las cepas encapsuladas expresan 1 de los 6 polisacáridos capsulares distintos desde el punto de vista antigénico (a-f); en el serotipo b (Hib) la cápsula es el polirribosil-ribitol-fosfato (PRP). Las cepas no encapsuladas no reaccionan con antisueros de tipificación contra los serotipos capsulares y se denominan no tipificables.
Epidemiología Desde la introducción de la vacuna conjugada contra Hib, la incidencia de enfermedad invasora en lactantes y niños ha disminuido un 99%. Se desconoce el pe40. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
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riodo de incubación. Su hábitat es la vía aérea superior en los humanos. La transmisión se produce por la vía respiratoria, aunque en los neonatos se puede producir por la ingesta de líquido amniótico o por el contacto con secreciones genitales de la madre. La colonización de la nasofaringe por cepas no tipificables es frecuente, mientras que por Hib es menor del 2% tras la inmunización generalizada. Los niños menores de cuatro años no vacunados presentan mayor riesgo de enfermedad invasora, así como los que sufren drepanocitosis, asplenia, infección por VIH, inmunodeficiencias y neoplasias malignas.
Clínica Pueden aparecer neumonía, bacteriemia febril oculta, meningitis, epiglotitis, artritis séptica, celulitis, otitis media aguda (OMA), pericarditis purulenta y, en menor medida, endocarditis, endoftalmitis, osteomielitis y peritonitis. Las cepas no tipificables causan a menudo infecciones mucosas (OMA, sinusitis y conjuntivitis, incluso neumonía) y, menos a menudo, enfermedad invasora, sobre todo en los neonatos.
Diagnóstico Se realiza un cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido sinovial, líquido pleural y aspiración del oído medio. Es importante detectar el antígeno en el LCR, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico; no se recomienda en suero ni en orina. Se deben serotipar los aislamientos en la enfermedad invasora.
Tratamiento En las meningitis se administra cefotaxima o ceftriaxona, y lo mismo ocurre en la epiglotitis, la artritis y otras infecciones invasoras. Como alternativa, en estos casos se utilizan meropenem o ampicilina con cloranfenicol. Para las infecciones que se producen fuera del sistema nervioso central, se podría usar cefuroxima o amoxicilina-clavulánico en la mayoría de los casos. La duración del tratamiento es de 10 días. En caso de meningitis, se debe administrar dexametasona antes de iniciar el antibiótico para reducir el riesgo de hipoacusia. En los menores de dos años que sufren OMA o en los mayores de dos años que padecen una enfermedad grave, se recomienda administrar amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima o azitromicina oral durante 5-10 días. Se debe proceder al aislamiento respiratorio (gotas) en los niños con infección por Hib hasta 24 horas tras el inicio del tratamiento antibiótico.
Quimioprofilaxis Véase el capítulo 3 de la sección 2. La inmunización universal frente a Hib es la medida más relevante. Datos preliminares sugieren que la nueva vacuna antineumococo 10-valente, recientemente aprobada, podría proteger frente a la OMA causada por H. influenzae. 688
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Criterios de ingreso El ingreso depende de la clínica, la edad, el estado inmunitario y la necesidad de tratamiento intravenoso. Se debe ingresar siempre en caso de enfermedad invasora por Hib.
BIBLIOGRAFÍA • Arnon SS. Infant botulism. En: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds.). Textbook of pediatric infectious diseases. 5.ª ed. Filadelfia: WB Saunders 2004: 1758-66. • Corretger Rauet JM, Cruz Hernández M, González Hachero J, Moraga Llop FA. Infectología pediátrica. Espaxs 2006: 51-8. • Pérez-Lescure JG, et al. Guía de técnicas y procedimientos en Pediatría. Exlibris Ediciones 2009: 120. • Pickering L, Baker C, Long S. Enfermedades infecciosas en Pediatría. 27.ª edición. Editorial Médica Panamericana 2007: 289-93.
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41. INFECCIONES POR VIRUS HERPES Y VARICELA ZÓSTER C. Calvo Rey PUNTOS CLAVE • Los virus herpes simple (VHS) producen un amplio espectro de infecciones en la piel, las mucosas, el sistema nervioso central (SNC) y los genitales, fundamentalmente. Tras la infección primaria, tienen la capacidad de quedar de forma latente en ganglios sensitivos neuronales con posteriores recurrencias. • La gingivoestomatitis herpética producida por VHS-1 es la forma clínica más frecuente en primoinfección. • Las infecciones del SNC por VHS-1 son graves, con importante morbimortalidad. • Las infecciones genitales causadas por VHS-2 afectan a adolescentes, y en niños prepuberales habría que descartar abuso sexual. • Las infecciones por virus herpes 7 y 8 dan lugar al cuadro conocido como exantema súbito, caracterizado por fiebre, con posterior aparición de exantema eritematoso morbiliforme. • La reactivación de la infección primaria por virus varicela zóster (VVZ) da lugar al herpes zóster, caracterizado por lesiones cutáneas vesiculares de distribución metamérica.
INFECCIONES POR VHS Etiología Los VHS son virus ADN, huéspedes comunes del ser humano. Se distinguen dos grupos: VHS-1 y VHS-2.
Epidemiología Los VHS producen un amplio espectro de infecciones, fundamentalmente, en la piel, las mucosas, el SNC y los genitales. Tras la infección primaria, tienen la capacidad de quedarse de forma latente en los ganglios sensitivos neuronales para dar lugar después a recurrencias, especialmente frecuentes en momentos de inmunosupresión. Se distinguen dos grupos: el VHS-1, que afecta a piel y mucosas y es agente causal de meningoencefalitis en los niños, y el VHS-2, con especial tro691
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pismo por los genitales, que aparece tras el comienzo de la vida sexual, y da lugar también a los casos de infección neonatal a través del contagio en el canal del parto. En ocasiones, el VHS-1 también puede producir infección neonatal. Por lo tanto, en Urgencias de Pediatría veremos fundamentalmente las infecciones causadas por el VHS-1. En ambos casos, el reservorio es el hombre y tiene un periodo de incubación de 2-14 días. La infección se transmite desde personas sintomáticas o asintomáticas con lesiones recurrentes a personas sanas.
Clínica Sólo se hablará de las infecciones pasado el periodo neonatal (véase el capítulo 3 de la sección 6.B. para la infección neonatal). • Gingivoestomatitis herpética: está producida por el VHS-1. Es asintomática en el 95% de los casos. Los casos sintomáticos presentan fiebre, dolor, enantema oral con lesiones vesiculosas periorales y adenopatías regionales. Pueden existir lesiones de autoinoculación en los dedos (panadizo herpético). La duración es de unos 5-7 días hasta 2-3 semanas, y puede impedir la alimentación oral, precisando de sueroterapia iv. Afecta a los niños entre 1-3 años. • Faringitis aguda: es típica de los niños mayores, los adolescentes y los adultos, y es indistinguible clínicamente de una faringoamigdalitis aguda bacteriana o por otros virus. Suele cursar con fiebre, adenopatías cervicales y faringe eritematosa, exudativa o con úlceras en los pilares posteriores y en las amígdalas. • Herpes labial: las reactivaciones o recurrencias ocurren en situaciones de estrés, en las infecciones, la fiebre y la menstruación, y se caracterizan por lesiones vesiculosas en la comisura bucal de poca intensidad, precedidas, a menudo, de picor o dolor (herpes labial). La eliminación viral asintomática es muy frecuente tras la primoinfección. • Queratoconjuntivitis herpética: producida por el VHS-1, es un cuadro poco frecuente. Es una conjuntivitis unilateral, con secreción purulenta, fiebre, adenopatía preauricular y síntomas constitucionales. La córnea presenta una apariencia turbia, con dificultad para el cierre palpebral. Puede asociar complicaciones como hipopión, iridociclitis y queratitis. • Erupción variceliforme de Kaposi: es la diseminación cutánea del cuadro herpético. Consiste en la presencia de lesiones vesiculosas y eccematosas de extensión y gravedad variables. Se acompaña de fiebre elevada y dura entre 710 días. • Meningoencefalitis y encefalitis herpética: se produce en niños mayores por el VHS-1 y en el periodo neonatal por el VHS-2 (y en ocasiones por el VHS-1). Son cuadros graves, con importante mortalidad y secuelas. Se desarrollan específicamente en los capítulos de encefalitis y herpes neonatal. 692
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• Infección genital herpética: es una infección de transmisión sexual causada, casi exclusivamente, por el VHS-2, aunque ocasionalmente puede ser consecuencia de una autoinoculación tras una gingivoestomatitis por el VHS-1. Afecta generalmente a los adolescentes. Cuando se presenta en niños prepuberales, hay que descartar la posibilidad de un abuso sexual. Produce lesiones ulcerosas, con tendencia a la agrupación en los labios mayores, menores, pubis, mucosa vaginal, cérvix y pene. Ocasiona disuria, dolor, enrojecimiento y edema perineal, acompañado de fiebre y síntomas constitucionales. Dura alrededor de 10 días. Las recurrencias son generalmente asintomáticas, aunque pueden producir un cuadro similar de menor intensidad. Los pacientes con primoinfección por uno de los tipos, pero con serología positiva para el otro, suelen tener, también, una clínica más leve. • Infección cutánea: el VHS puede infectar la piel fuera de la zona perioral y genital. Aparece dactilitis, especialmente en los niños, por autoinoculación del VHS-1. Suele ser muy dolorosa y conviene diferenciarla de otras dactilitis. Puede recurrir en ocasiones. También se puede apreciar infección por Herpes gladiatorum, infección cutánea por el VHS-1 producida por la transmisión desde otros deportistas en los deportes de contacto. • Esofagitis: en raras ocasiones se produce en niños sanos. • Infecciones en inmunodeprimidos: tanto las primoinfecciones como las recidivas pueden ocasionar cuadros muy graves, aunque raramente fatales, en inmunodeprimidos, con una gran afectación cutánea.
Diagnóstico En la mayoría de los casos es exclusivamente clínico. Para la confirmación del mismo, se pueden realizar cultivos celulares (mediante aislamiento del virus en las lesiones locales), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en las lesiones, estudio histológico (en el que se aprecian cuerpos de inclusión intranucleares y células gigantes multinucleadas) y serología (para el estudio de prevalencia, y de confirmación por medio de seroconversión de la primoinfección; la IgM no es específica de primoinfección). También es posible el diagnóstico rápido mediante fluorescencia directa del material de raspado de las vesículas o mediante enzimoinmunoanálisis (detección de antígenos del VHS).
Tratamiento En todos los casos está indicado un tratamiento sintomático con: analgesia sistémica; analgesia tópica: lidocaína viscosa en la cavidad oral 3-4 veces/d; antisépticos tópicos: sulfato de cobre al 1:1000 en las lesiones cutáneas; no están indicados los antibióticos, salvo cuando existe sobreinfección bacteriana, ni los corticoides. 41. INFECCIONES POR VIRUS HERPES Y VARICELA ZÓSTER
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La queratitis herpética se trata, normalmente, con antivirales tópicos, pero debería ser valorada por un oftalmólogo. El tratamiento antiviral sólo es eficaz si se administra en las primeras 48-72 horas y sólo se recomienda en las siguientes situaciones: • Gingivoestomatitis muy sintomáticas. Administrado en las primeras 48 horas ha demostrado reducir la duración de la sintomatología y la eliminación del virus a 1-4 días. No es necesario administrarlo de forma rutinaria. • Inmunodeprimidos. • Otras posibles indicaciones son dactilitis, herpes genital, infección cutánea extensa. Las dosis de antivirales se recogen en la Tabla I. Tabla I. Tratamiento antiviral en las infecciones por herpes simple Primoinfección
Recidivas1
Gingivoestomatitis Aciclovir por vo, 80 mg/kg/d Aciclovir tópico 5%/3 h c/6 h2, durante 7 días durante 5 días (herpes Iniciar en las primeras labial). Iniciar en las primeras 48 horas. Si precisa ingreso, 24 horas administrar iv 15-30 mg/kg/d Penciclovir 1% parece más c/8 h, durante 2-3 días, eficaz. La infección orolabial seguido de la vo también podría tratarse Queratitis Aciclovir oftálmico 3%/ con aciclovir vo si es 5 veces al día. Asociar muy precoz antibiótico oftálmico (gentamicina o tobramicina) Trifluridina oftálmica en las resistencias Herpes genital (adolescentes y adultos)
Aciclovir 200-400 mg/ Aciclovir 800 mg/12 h, 5 días, 3-5 veces (máx 1.200 mg/d), o 800 mg/8 h 2 días durante 7-10 días; en niños Valaciclovir 500 mg/12 h, 3 días, 40-80 mg/kg/d c/6-8 h; máx/d o 1 g/24 h, 5 días 1 g/d o valaciclovir 1.000 mg/ Famciclovir 125 mg/12 h, 5 días, 12 h, durante 7-10 días, o 1 g/12 h, 1 día o famciclovir 250 mg/8 h durante 7-10 días
Inmunodeprimidos Aciclovir iv 30 mg/kg/d, c/8 h, durante 7-14 días
Aciclovir oral 400 mg/12 h Famciclovir 200 mg/12 h (continúa)
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Tabla I. Tratamiento antiviral en las infecciones por herpes simple (continuación) Primoinfección
Recidivas1
Inmunodeprimidos En resistencias a aciclovir: foscarnet iv 40 mg/kg/8 h, durante14-21 días 1 Se ha utilizado tratamiento supresor en los adultos durante 12 meses, tanto en infecciones orolabiales como genitales recurrentes con aciclovir (400 mg/12 h), famciclovir (250 mg/12 h) y valaciclovir (500-1.000 mg/24 h), con disminución significativa de las recurrencias. 2 Dada la pobre absorción, ésta es la dosis más común administrada por vo.
Criterios de ingreso • Siempre que se necesite tratamiento iv de rehidratación. • Siempre en los inmunodeprimidos. En estos casos es muy recomendable la valoración por un especialista en Infectología.
Aislamiento del paciente hospitalizado Deben tomarse las medidas habituales de precaución para evitar la transmisión por contacto en los niños hospitalizados con lesiones extensas.
INFECCIONES POR VHH 6 Y 7 Etiología Los herpes virus humanos 6 y 7 (VHH-6 y VHH-7) son virus ADN de la familia Herpesviridae.
Epidemiología El ser humano es el único huésped conocido. Se transmite por contacto cercano con las secreciones de un paciente afectado. Los VHH-6 (fundamentalmente) y VVH-7 (en menor proporción) son los agentes causales del exantema súbito o roséola. Afecta a niños de alrededor del año de edad (casi siempre menores de 2-3 años en el caso del VHH-6, y a niños de 3-10 años en el caso del VHH-7).
Clínica El periodo de incubación puede ser de 9-10 días. El cuadro típico es el exantema súbito consistente en fiebre elevada de 3 días de duración, seguido de un exantema morbiliforme de distribución centrífuga, cuya aparición coincide con la defervescencia. Además de en este cuadro, se han involucrado en las meningoencefali41. INFECCIONES POR VIRUS HERPES Y VARICELA ZÓSTER
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tis benignas, así como en cuadros febriles inespecíficos (con o sin exantema) y en síndromes mononucleósicos, ocasionalmente acompañados de crisis convulsivas. En los inmunodeprimidos, pueden causar fiebre, exantema, encefalitis, hepatitis y neumonías. El VHH-7 parece producir una sintomatología más leve.
Diagnóstico Es clínico. Es posible realizar serología, así como cultivo viral y PCR en la saliva y en la sangre.
Tratamiento No precisa en niños inmunocompetentes. En inmunodeprimidos puede emplearse ganciclovir, foscarnet o cidofovir, ya que el aciclovir es ineficaz.
Aislamiento del paciente hospitalizado Se recomiendan medidas universales de precaución. El VHH-8 es mucho menos ubicuo que los otros VHH, y está implicado, fundamentalmente, en el sarcoma de Kaposi.
INFECCIONES POR VVZ Varicela Etiología El VVZ es un virus ADN perteneciente al grupo herpes.
Epidemiología El ser humano es la única fuente de infección de este virus, altamente contagioso por vía aérea y por contacto directo con el líquido de las lesiones desde 2 días antes del exantema hasta la aparición de las costras.
Clínica La primoinfección causa la varicela, que cursa con: periodo de incubación: unos 14 días (10 a 21); periodo prodrómico de 1-2 días: con fiebre, artralgias, mialgias y malestar; fase exantemática: 3-5 días, caracterizada por brotes de aparición de lesiones papulosas que se transforman en vesículas sobre un fondo eritematoso (“gota de rocío sobre un pétalo de rosa”), que se rompen y dan lugar a costras. Son de distribución centrífuga, aparecen en la cara y el cuero cabelludo, y se generalizan después. Puede afectar a las mucosas (boca, conjuntiva, laringe y genitales). Las lesiones son muy pruriginosas. Pueden aparecer entre 200 y 500 lesiones. En los inmunodeprimidos, fundamentalmente con inmunosupresión celular (leucemias, trasplantados, neoplasias, tratamientos inmunosupresores y esteroides), la varicela puede ser progresiva, grave, con extensión a todo el cuerpo y fiebre elevada, así como con 696
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diseminación visceral (neumonitis, encefalitis y hepatitis). Esta diseminación puede alcanzar un 30%-40% de los casos y tiene una elevada mortalidad (10%).
Complicaciones Son más frecuentes en los menores de 1 año y en los mayores de 12 años. • Infecciones cutáneas bacterianas: son las más frecuentes. Impétigo, celulitis, erisipela que suelen estar causadas por Staphylococcus aureus y ocasionalmente por Streptococcus pyogenes, que puede ser responsable de infecciones invasivas (bacteriemia, sepsis, shock tóxico, fascitis necrotizante, neumonías). Se deben descartar las infecciones bacterianas si la fiebre persiste después de 3 días y si reaparece tras un periodo afebril. • Neumonía posvaricelosa: producida por el propio virus (raro) generalmente en inmunodeprimidos, o bacteriana, generalmente en niños pequeños (por S. aureus o S. pyogenes). • Neurológicas: la cerebelitis y la meningitis aséptica son las más frecuentes. Son raras la mielitis transversa o el síndrome de Guillain-Barré. Por un mecanismo inmunológico puede ser causa de complicaciones a largo plazo, semanas o meses después, con vasculitis cerebral y accidentes cerebrovasculares. El síndrome de Reye prácticamente ha desaparecido. • Otras complicaciones menos frecuentes son: orquitis, artritis, hepatitis, uveítis y trombopenia (varicela hemorrágica).
Diagnóstico Es clínico y se puede confirmar por seroconversión (IgM poco sensible y específica), inmunofluorescencia (IF; lesiones) o PCR (en lesiones, biopsia o líquido cefalorraquídeo).
Tratamiento • Varicela no complicada en el niño sano: baños con jabón de avena, desinfección de las lesiones con antiséptico (clorhexidina o povidona yodada) y antihistamínico por vo (no tópico) para el prurito. Contraindicar el uso de salicilatos (por el riesgo de síndrome de Reye). • Sobreinfección de las vesículas: pomada antibiótica de ácido fusídico o mupirocina en las lesiones impetiginizadas, o un antibiótico por vo en las lesiones extensas. Si hay celulitis, se administran cloxacilina, cefalosporinas de primera o segunda generación o amoxicilina-clavulánico por vo o iv, según la extensión. • Aciclovir oral: está indicado en los pacientes con riesgo de complicaciones: mayores de 12 años sanos, enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas, tratamiento prolongado con salicilatos o esteroides inhalados. Se debe valorar en los menores de 6 meses (con frecuencia protegidos por anticuerpos maternos) y en 41. INFECCIONES POR VIRUS HERPES Y VARICELA ZÓSTER
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los contactos intrafamiliares, así como en la varicela hemorrágica. Dosis: 80 mg/kg/d c/6 h, durante 5 días. Máximo 3.200 mg/d. Iniciar lo antes posible (primeras 72 horas). • Aciclovir iv: 30 mg/kg/d, c/8 h (máx. 800 mg/dosis) diluido en 50-100 mL de suero salino fisiológico, a pasar en 1 hora, durante 7-10 días o hasta 48 horas después de haber brotado las últimas lesiones. En caso de encefalitis, se debe doblar la dosis a 60 mg/kg/d. Mantener la diuresis abundante. Indicado en los inmunodeprimidos y en las complicaciones.
Criterios de ingreso Se lleva a cabo siempre que se precise aciclovir iv y se debe valorar en los menores de 3 meses y siempre que existan complicaciones de la varicela (salvo en las cutáneas leves).
Profilaxis pasiva Esta indicado administrar gammaglobulina hiperinmune, a ser posible en las primeras 96 horas, en los contactos sin historia previa de varicela si son inmunodeprimidos, embarazadas (sobre todo en el primer trimestre), prematuros de menos de 28 semanas y de menos de 1.000 g durante el periodo neonatal, prematuros de más de 28 semanas si la madre no es inmune, y recién nacidos cuya madre desarrolle varicela 5 días antes o 2 días después del parto. Este preparado es difícil de conseguir (generalmente como medicación extranjera). Véase el capítulo de vacunas para la profilaxis activa.
Herpes zóster Epidemiología El VVZ es capaz de mantenerse como infección latente en los ganglios de la raíz dorsal. La reactivación del virus latente y su descenso por los nervios sensitivos hasta la piel da lugar al herpes zóster. Aunque la reactivación es más frecuente en los adultos e inmunodeprimidos, puede ocurrir también en los niños sanos. Por el momento, no parece que la vacunación de la varicela haya aumentado la aparición de herpes zóster en sujetos inmunocompetentes ni en inmunodeprimidos vacunados. Las lesiones del herpes zóster transmiten la infección al igual que las de la varicela.
Clínica Existe un pródromo de 48-72 horas, con sensación de quemazón, dolor y prurito. Posteriormente, aparecen eritema y lesiones vesiculares agrupadas en el área de 1-3 dermatomos. En los niños, el dolor es menos intenso que en los adultos. 698
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Diagnóstico Es clínico. El aislamiento del virus se puede conseguir mediante cultivo o IF del raspado de las vesículas en los primeros días de la infección. El líquido o la costra pueden emplearse para identificar el VVZ mediante PCR.
Complicaciones La neuralgia posherpética (dolor persistente tras desaparecer la erupción) es muy rara en los niños. Puede asociar meningoencefalitis de evolución benigna. En los inmunodeprimidos puede aparecer una diseminación a varias metámeras, y es rara la afectación visceral.
Tratamiento Es sintomático, con analgesia y antisépticos locales (sulfato de cobre al 1:1.000, 3 ó 4 veces al día). El tratamiento farmacológico se recomienda en las siguientes situaciones: • Inmunocompetentes: niños mayores de 12 años y menores de 6 meses; afectación facial; afectación mayor de 3-4 metámeras; dolor intenso; en el caso de convivir con un inmunodeprimido. Se debe administrar aciclovir oral 80 mg/kg/d (máximo 4.000 mg/d) en 5 dosis, durante 5-7 días, o bien aciclovir iv 30 mg/kg/d en 3 dosis durante 7-10 días. • Inmunodeprimidos: siempre se administra aciclovir iv, 30 mg/kg/d, en 3 dosis. Los pacientes que reciben tratamiento crónico con corticoides se consideran inmunodeprimidos. Se debería considerar este tratamiento en los niños tratados con corticoides inhalados.
Criterios de ingreso Se realiza con los pacientes inmunodeprimidos y con necesidad de tratamiento iv.
Aislamiento del paciente hospitalizado con infección por VVZ Los pacientes inmunocomprometidos que tienen varicela o herpes zóster y los inmunocompetentes con enfermedad diseminada deben seguir precauciones para evitar la transmisión respiratoria (aerosol) y por contacto directo mientras dure la enfermedad (lesiones en forma de costra).
BIBLIOGRAFÍA • American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Dirs. Red Book: Enfermedades infecciosas en pediatría. 28.ª ed. Elk Grove Village 2009: 363-73. • American Academy of Pediatrics. Herpes humano 6 y 7. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Dirs. Red Book: Enfermedades infecciosas en pediatría. 27.ª ed. Editorial Médica Panamericana: Madrid: 2007: 479-84. 41. INFECCIONES POR VIRUS HERPES Y VARICELA ZÓSTER
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• American Academy of Pediatrics. Varicela zoster, infections. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Dirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en pediatría. 28.ª ed. Elk Grove Village 2009: 714-27. • Moreno Pérez D, Mellado Peña MJ, Ramos Amador JT. Infectología pediátrica. Guía de actuación diagnóstico terapéutica. Madrid: Edikamed 2007. • De José MI, Pérez A. Fármacos antivirales en pediatría. An Pediatr Contin 2008; 6: 353-60. • Navarro ML, Saavedra J, Hernández-Sampelayo T. Tratamiento con aciclovir en varicela en niños inmunocompetentes. An Pediatr Contin 2008; 6: 228-30.
Páginas web de interés • www.aapredbook.aappublications.org/. • www.aap.org/. • www.aeped.es/protocolos/index.htm.
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42. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA M. J. Rodríguez Castaño, A. Rodríguez Ogando, T. Hernández-Sampelayo PUNTOS CLAVE • El síndrome mononucleósico típico se caracteriza por fiebre, faringitis, linfadenopatía y linfocitosis con linfocitos atípicos en sangre periférica. • El 90% de los casos están causados por el virus de Epstein-Barr (VEB), aunque otros agentes infecciosos pueden dar lugar a un cuadro similar. • El diagnóstico se basa en la prueba de anticuerpos heterófilos y en la serología específica para VEB u otros agentes etiológicos. • El tratamiento es habitualmente sintomático, dado su curso autolimitado.
DEFINICIÓN La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad caracterizada por una serie de signos y síntomas (fiebre, faringitis, linfadenopatías) que constituyen el síndrome mononucleósico, producida por distintos agentes infecciosos, entre los que destaca el VEB.
ETIOLOGÍA La primoinfección por el VEB es la causa más frecuente de MI. El 5%-10% de los cuadros similares se deben a otros agentes, como citomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), rubéola, virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), herpesvirus humano (VHH) tipos 6, 7 y 8 y adenovirus. Hay otros procesos no infecciosos (conectivopatías, neoplasias, reacciones medicamentosas) que pueden producir cuadros mononucleosis-like.
EPIDEMIOLOGÍA-PATOGENIA El VEB es un herpesvirus gamma, ubicuo y de reservorio humano, que infecta al 95% de la población mundial. En los países en desarrollo y en los grupos de bajo nivel socioeconómico, la primoinfección ocurre durante la lactancia y la edad temprana, y habitualmente es asintomática. En los países desarrollados, la primoinfección es también más frecuente durante la infancia, pero hasta una tercera parte de los casos ocurren en la adolescencia y cursan con la tríada clásica (fiebre, faringitis, linfadenopatías). El periodo de incubación oscila entre 4 y 6 semanas. 701
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El VEB se replica inicialmente en células epiteliales de la orofaringe y posteriormente infecta a los linfocitos B de sangre periférica (donde permanece en estado latente) y a todo el sistema reticuloendotelial. Se transmite a través de secreciones orales en las que se excreta durante más de 6 meses tras la infección aguda, y lo sigue haciendo de forma intermitente con posterioridad. La inmunosupresión permite la reactivación del virus latente. También se ha descrito la transmisión a través de transfusiones sanguíneas y por contacto sexual.
CLÍNICA • Comienzo insidioso con pródromos inespecíficos que duran 1-2 semanas. • Astenia intensa que puede comprometer la actividad cotidiana del niño. • Fiebre (90%-100% de los casos), con una duración media de 6 días (entre 1 y 2 semanas). • Linfadenopatías (90%-95% de los casos), principalmente en las cadenas cervicales anteriores, posteriores y occipitales. Es típica la adenopatía epitroclear. • Faringitis (45%-55% de los casos): odinofagia, exudado amigdalar (en el 50%) y petequias en el paladar blando (en el 25%). Es difícil distinguirla de la faringoamigdalitis estreptocócica. • Esplenomegalia (50% de los casos). • Hepatomegalia (30%-50% de los casos): moderada hipertransaminasemia (en el 80%) e hiperbilirrubinemia (en el 25%). • Tos, rinitis (15%-50% de los casos). • Manifestaciones cutáneas: exantema morbiliforme, petequial, escarlatiniforme o urticarial (en el 3%-20%); edema palpebral hasta en el 50% de los pacientes. • Otras: neumonía intersticial, meningitis aséptica, encefalitis, neuritis óptica, síndrome de Guillain-Barré, miocarditis, pericarditis, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico urémico, coagulación intravascular diseminada, agammaglobulinemia, orquitis y nefritis intersticial. • Es una de las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido. • En los menores de 4 años son más frecuentes la hepatoesplenomegalia, la rinitis, la tos, la obstrucción de la vía aérea superior y el exantema; y menos frecuente, la faringitis exudativa. En los menores de 2 años, la infección cursa de forma silente en la mayoría de los casos. • En los inmunodeprimidos, la enfermedad se produce por reactivación de la infección latente o por primoinfección. Puede ser el inicio de un síndrome linfoproliferativo (SLP; hiperplasia policlonal difusa de células B o linfomas B). • Las manifestaciones clínicas pueden variar cuando el agente etiológico del síndrome mononucleósico es otro distinto del VEB (véase el apartado de “Diagnóstico diferencial”). 702
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COMPLICACIONES • Exantema morbiliforme, pruriginoso, no alérgico, secundario a la administración de ampicilina, amoxicilina u otros antibióticos: puede afectar a las palmas y a las plantas, con descamación posterior. • Leucoplasia pilosa bucal: no se la considera una lesión premaligna y habitualmente no precisa tratamiento. • Rotura esplénica: es rara, pero potencialmente grave. Casi siempre se produce en varones y de forma espontánea en más del 50% de los casos, habitualmente entre la segunda y la cuarta semana de enfermedad. • Obstrucción de la vía aérea secundaria a hiperplasia masiva linfoide y edema de la mucosa: es una indicación de tratamiento con corticoides. • Enfermedades linfoproliferativas (inmunocomprometidos): linfohistiocitosis hemofagocítica, granulomatosis linfomatoidea, enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X (síndrome de Duncan), procesos linfoproliferativos postrasplante. • Oncogénesis: linfoma de Burkitt (africano) endémico (asociado a coinfección con malaria), linfoma no Hodgkin y tumores de músculo liso (en pacientes con infección por el VIH), linfoma de Hodgkin, linfoma de células T (infección por VEB activa crónica) y carcinoma nasofaríngeo. • Otras complicaciones: infección crónica o persistente, síndrome de fatiga crónica.
DIAGNÓSTICO Pruebas de laboratorio habituales Se encuentra leucocitosis (90% de los casos) con linfocitosis y linfocitos atípicos (linfocitos T maduros activados), trombocitopenia (50% de los casos) e hipertransaminasemia (50% de los casos) leves, habitualmente asintomáticas.
Prueba de anticuerpos heterófilos Son anticuerpos IgM que aglutinan hematíes de cordero (test de Paul-Bunnell) y caballo (Monospot) entre otros. Aparecen en la 1.ª-2.ª semana de la enfermedad y desaparecen gradualmente en 6 meses. Se detectan en el 90% de los casos relacionados con VEB en niños mayores y adultos, pero sólo se obtienen en el 50% de los menores de 4 años, ya que los títulos son bajos a esta edad. En los pacientes con una clínica compatible, la detección de anticuerpos heterófilos es suficiente para el diagnóstico. Los falsos negativos son frecuentes en la primera semana de la enfermedad, por lo que, si existe sospecha clínica, estaría indicado repetirlos. Entre el 5% y el 10% de los casos de MI no están causados por el VEB y la infección no cursa con anticuerpos heterófilos. Si la prueba es negativa, se debería considerar la prueba de anticuerpos específicos contra el VEB y otros virus causantes de MI. 42. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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Prueba de anticuerpos específicos contra el VEB Son IgM e IgG dirigidos directamente contra el antígeno precoz (EA), antígenos de la cápside viral (VCA) y antígenos nucleares (EBNA) del VEB. Tienen una sensibilidad y especificidad del 97% y del 94%, respectivamente. La IgM da falsos positivos. Son útiles para confirmar la infección aguda por este virus, sobre todo cuando hay anticuerpos heterófilos negativos o para confirmar una infección pasada y determinar la susceptibilidad frente a una infección futura (Tabla I). Tabla I. Hallazgos serológicos según el estadio de infección por el VEB Estadio de infección
Presencia de anticuerpos
Aguda Pasada Reactivación
VCA IgM o IgG +/- EA (títulos altos). No EBNA VCA IgG +/- EA (títulos bajos) + EBNA VCA IgG (títulos altos) +/- EA (títulos altos) + EBNA
Técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) No están indicadas en los pacientes inmunocompetentes. Su uso en pacientes trasplantados, que desarrollan trastornos linfoproliferativos, está en discusión, aunque una carga viral elevada podría ser un factor de riesgo de desarrollar un SLP.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aproximadamente el 10% de las MI no están causadas por el VEB. • CMV (5%-7% de los casos): se encuentra a cualquier edad y cursa con hepatitis aguda, fiebre prolongada y linfadenopatías menos prominentes. No suele haber faringitis. El diagnóstico es por determinación de IgM frente a CMV. Podría apoyar el diagnóstico la determinación de PCR en sangre o la detección en orina (pueden indicar simplemente replicación transitoria). • Toxoplasmosis (<3% de los casos): cursa con fiebre y linfadenopatía. Es rara la presencia de faringitis, afectación hepática y alteraciones hematológicas. El diagnóstico se realiza mediante detección de IgM específica frente a Toxoplasma gondii. • Primoinfección por VIH (<2% de los casos): aparecen fiebre, odinofagia, mialgias y linfadenopatías. Son características las alteraciones mucocutáneas y el exantema. El diagnóstico se realiza mediante serología y PCR en sangre. • VHH (15% de los casos): se encuentran principalmente en adolescentes y adultos que padecen la primoinfección. Tienen menor expresividad clínica que la infección por el VEB. El diagnóstico se establece por seroconversión IgG. Se determina mediante cultivo viral o detección antigénica en las secreciones faríngeas. En muchas ocasiones, la detección de la IgM no distingue entre primoinfección y reactivación. 704
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TRATAMIENTO • Tratamiento sintomático: hidratación, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos y reposo relativo en la fase aguda. Los deportes deberían evitarse hasta que el paciente se recupere o el bazo no sea palpable. • Corticosteroides: no se recomiendan de rutina en los casos autolimitados. No reducen la duración de los síntomas ni acortan el tiempo de absentismo laboral o escolar. Se deben considerar ante complicaciones asociadas: obstrucción de la vía respiratoria, neurológicas (neuritis óptica), miocarditis y hematológicas (anemia hemolítica, esplenomegalia masiva). Se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día, por vía oral, durante 7 días, con disminución gradual subsiguiente de la dosis. • Antivirales: se han estudiado terapias con aciclovir, ganciclovir y foscarnet, que actúan en la fase lítica de la replicación del VEB, pero no en la fase latente, y se ha observado que, tras terminar el ciclo de tratamiento, la replicación viral retorna a los niveles iniciales, de manera que no obtiene ningún beneficio clínico consistente, por lo que su utilización no está recomendada en el tratamiento de la MI aguda. En algún estudio, ganciclovir combinado con otras terapias disminuyó la incidencia de SLP en los pacientes trasplantados con carga viral elevada de VEB (véase el capítulo que aborda los trasplantes). • Otras terapias: la interleucina-2, el interferón alfa, los inmunosupresores y la inmunoglobulina intravenosa se utilizan en procesos linfoproliferativos asociados al VEB, como en el síndrome hemofagocítico o en el SLP postrasplante. Rituximab (anti CD-20) ha demostrado eficacia en el tratamiento del SLP. • Inmunización activa: el poder oncogénico del VEB ha llevado a investigar el desarrollo de una vacuna eficaz, basada en la proteína viral Gp 350/220; por el momento, esta investigación se encuentra en fase II de estudio.
CRITERIOS DE INGRESO No se precisa en niños inmunocompetentes, excepto cuando existe una gran afectación general o complicaciones asociadas.
EVOLUCIÓN Habitualmente la enfermedad es aguda y autolimitada, con buen pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA • Hurt Ch, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am J Med 2007 Oct; 120 (10): 911. e1-8. Review. • Katz BZ. Epstein-Barr virus (mononucleosis and lymphoproliferative disorders). En: Long SS, Pickering LK, Prober ChG (eds.). Principles and practice of pediatric infectious diseases. Third edition. Philadelphia: Churchill Livingstone 2008: 1036-44. • Cohen JI. Epstein–Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-92. 42. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sí
Fiebre, astenia, linfadenopatías, faringitis, odinofagia; ¿presentes?
Test SGA +
No
Sí
No
Proponer otra sospecha diagnóstica
Prueba de detección de anticuerpos heterófilos (Paul Bunnell, Monospot) (ELISA) +
–
Diagnóstico de mononucleosis infecciosa
Recuento diferencial de leucocitos
Tratamiento antibiótico
≥50% de linfocitos y/o ≥10% de leucocitos atípicos
<50% de linfocitos y/o <10% de leucocitos atípicos
IgM, IgG VEB aAnti-VCA
Serologías + VEB
Serologías-VEB
Diagnóstico de mononucleosis infecciosa por VEB
IgM Anti-CMV, VHH 6 y 8, toxoplasma, cultivos virales
+
Considerar otro diagnóstico
–
Diagnóstico de mononucleosis infecciosa por otro agente infeccioso
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43. PARASITOSIS INTESTINALES S. Albertos Rubio, G. Álvarez Calatayud, M. Subirats Núñez PUNTOS CLAVE • Es la patología más frecuente en los niños inmigrantes. • La lesión que los parásitos patógenos causan en el huésped depende del número y del tipo de parásitos (carga parasitaria) y del estado inmunitario del niño. • El hecho de tener parásitos no implica tener una enfermedad. • Es importante tener un conocimiento epidemiológico, microbiológico y clínico para un correcto manejo, por lo tanto, se debe consultar al parasitólogo. • Puesto que la sintomatología de las parasitosis intestinales es muy inespecífica, es necesario su diagnóstico en el laboratorio.
DEFINICIONES • Simbiosis: asociación de organismos para tener una relación que beneficia a uno de ellos o a ambos. Son de 3 tipos: – Mutualismo: 2 organismos se relacionan, beneficiándose ambos. – Comensalismo: cuando la asociación sólo beneficia a uno de los organismos y es indiferente para el otro, el hospedador. – Parasitismo: un ser vivo (parásito) se beneficia de otro (hospedador), causándole un daño. • Oportunismo: los microorganismos no actúan como patógenos en los hospedadores con inmunidad normal, pero causan daño en los inmunodeprimidos. • Hospedador: es el que recibe al parásito. Antiguamente se le llamaba huésped. Se pueden diferenciar 3 tipos: – Hospedador definitivo: puede contener las formas maduras o las sexuadas. En él se desarrolla el gusano adulto. – Hospedador intermediario: contiene las formas inmaduras o las asexuadas. – Hospedador paraténico o transportador: se llama así cuando los parásitos no sufren ningún tipo de desarrollo ni multiplicación en el hospedador, sino que permanecen en su interior a la espera de que se den las condiciones biológicas adecuadas para poder parasitar a otra especie animal donde desarrollarse con mayor eficacia para su supervivencia. 707
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• Reservorio: es el ser vivo que contiene al parásito y es fuente de infección para un hospedador susceptible. Son los hospedadores habituales del parásito. Epidemiológicamente, los animales reservorio son muy importantes y hay que tenerlos en cuenta en las campañas de control de las parasitosis. • Portador: es el estado del hospedador en el que convive con el parásito sin que éste le dañe. • Vector: es el que transmite el parásito a otro animal hospedador. En general, son artrópodos los que transmiten el parásito al hospedador. Existen 2 tipos: – Vector biológico: en él tiene lugar parte del desarrollo del parásito. – Vector mecánico: sólo vehícula y transporta, sin que en él se desarrolle el parásito. • Infección parasitaria: el huésped tiene parásitos que no le causan enfermedad. • Enfermedad parasitaria: el huésped sufre alteraciones patológicas por el parásito. • Zoonosis parasitaria: los parásitos de animales vertebrados se transmiten al hombre. • Ciclo vital: es todo el proceso para llegar al hospedador, desarrollarse en él y producir formas infectantes que perpetúen la especie.
CLASIFICACIÓN • Dependiendo de que habiten en el interior o en la parte externa del hospedador se dividen en endoparásitos o ectoparásitos. • Según el tiempo de permanencia, se dividen en permanentes o temporales. • De acuerdo con su capacidad de producir enfermedad, se dividen en patógenos, portadores y oportunistas. • De forma taxonómica, se dividen en helmintos o gusanos (cilíndricos o nematodos, y planos que incluyen cestodos y trematodos) y protozoos.
EPIDEMIOLOGÍA Las parasitosis intestinales son una de las principales causas de diarrea en los niños, especialmente en los países en vías de desarrollo. En España, con la inmigración (más del 10% de la población), la adopción y los viajes internacionales está aumentando su prevalencia. No sólo hay un aumento del número de casos, sino también de nuevos tipos de parasitación por patógenos provenientes de áreas endémicas.
¿Cuándo se debe sospechar? • Ante un niño inmigrante, refugiado, adoptado o que ha realizado un viaje reciente a una zona endémica. • Ambientes endémicos (guarderías, malas condiciones higiénicas). • Consumo de agua no potable o animales sin control sanitario. • Dolor abdominal sin filiar o diarrea persistente. 708
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• Urticaria de repetición o prurito anal nocturno. • Presencia de gusanos parásitos enteros o restos en heces.
DIAGNÓSTICO Se pueden consultar la clasificación, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de los nematodos en la Tabla I, de los cestodos y trematodos en la Tabla II y de los protozoos en la Tabla III (véase el capítulo 46 de la sección 6.A.). El análisis de muestras de heces o del aspirado duodenal se somete a técnicas de laboratorio (véase también el capítulo 3 de la sección 1).
Recogida de las muestras fecales • Utilizar un recipiente seco y limpio. • No mezclar con orina. • Se deben recoger muestras de heces de, al menos, 3 días diferentes (mejor en días alternos). • Conservación: se deben enviar inmediatamente al laboratorio. En el caso de que esto no sea posible, se utilizarán técnicas de conservación como la refrigeración (guardar el bote de heces en la nevera a 4 ºC durante menos de 24 horas) o introducir 300 mg de heces (un garbanzo pequeño seco) en 3,3 mL de SAF (sodium acetate formalina) con 20 μL de Tritón X. De esta muestra, se harán otras tinciones, como Ziehl (coccidios) o Giemsa (Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis). • Serán muestras inadecuadas las recogidas tras un estudio radiológico intestinal con bario o las conservadas durante más de 24 horas a temperatura ambiente alta, dado que podrían eclosionar los huevos o distorsionarse los protozoos. • Si hay estreñimiento, se pueden usar laxantes no aceitosos (sulfato de sodio) o yogures de bifidus.
Examen coprológico directo • Análisis macroscópico: se aprecia la consistencia (heces líquidas con huevos y sólidas con parásitos adultos), el color, los productos patológicos (moco, sangre, helmintos y restos de alimentos [hay que tener cuidado con los restos de embutidos]). • Análisis microscópico: en un portaobjetos se coloca, en un extremo, una gota de solución salina con eosina (37 ºC) y en el otro extremo una gota de lugol. Con un palillo, se deposita sobre cada una de las gotas 2 mg de materia fecal. Se observan al microscopio óptico con 10X y 40X. En el suero salino se verán los parásitos móviles. Con el lugol se observarán los huevos, los protozoos y otros elementos no parasitarios (leucocitos, hematíes, cristales de Charcot-Leyden, bacterias, levaduras, restos de alimentos). 43. PARASITOSIS INTESTINALES
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Tabla I. Nemátodos
Ascariosis
Anisakiosis
Tricocefalosis
Parásito
Ascaris lumbricoides
Anisakis spp.
Trichuris trichiura
Epidemiología
Parasitosis humana Consumo de pescado más frecuente crudo (boquerones Distribución mundial: en vinagre) más en trópico, niños y en casos de pobreza
Huésped
Hombre
Localización del parásito adulto Tamaño del parásito Tamaño del huevo Vida media del parásito adulto Vía de contagio
Intestino delgado y otras por migración (vía biliar) 15-30 cm
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Similar a Ascaris
Ballenas, león marino Hombre Huésped intermedio: peces de agua salada, moluscos Estómago, intestino Colon delgado 3-5 cm
60 μm-heces
25-50 μm-heces
1 año
7 años
Oral (geohelmiantiasis1)
Oral
Oral (geohelmiantiasis)
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Uncinariasis, anquilostomiasis o anemia tropical
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Estrongiloidosis
Ancylostoma duodenale (AD) Strongyloides stercolaris Necator americanus (NA) Países tropicales, zonas rurales, Países tropicales, zonas agrícolas, con pobreza rurales, agrícolas, con pobreza Importancia en ID por autoinfección: transporte durante años a zonas no endémicas Humano Humano
Oxiuriosis (enterobiosis)
Enterobius vermicularis Muy frecuente Distribución mundial Niños 2-15 años
Humano
Duodeno y yeyuno
Duodeno y yeyuno
Colon
AD: 7-15 mm NA: 5-11 mm 60-40 μm-heces
Sólo hembras: 2 mm
Hembras: 10 mm 50 μm, región perianal
5 años
Larvas en heces (raro huevos en heces) Muchos años
Transcutánea (geohelmiantiasis)
Transcutánea (geohelmiantiasis)
3 meses
Oral (autoinfección)
(continúa)
43. PARASITOSIS INTESTINALES
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Tabla I. (continuación) Nemátodos Ascariosis
Anisakiosis
Tricocefalosis
Ciclo vital
Parásito en luz r huevos en heces r maduración en tierra r ingestión r liberación de larvas en el intestino r paso a capilares sanguíneos o linfáticos r pulmón: aumento del tamaño de la larva (días) r de vía respiratoria a faringe r deglución de larvas r desarrollo del parásito adulto en el intestino
Patogenia
Depende de la localización Penetración del parásito del parásito según formas en la mucosa del colon: evolutivas y migración, inflamación local, especialmente a vía biliar edema, hemorragia Intestinales: dolor (++) Gástrica: primeras Asintomáticos y distensión abdominales, 24 h de la ingesta, Diarrea y dolor meteorismo, sub-/oclusión epigastralgia abdominal intestinal intensa, vómitos Disentería Respiratorias: de cuadro Intestinal: dolor Prolapso rectal catarral a síndrome abdominal de Löeffler (fiebre, tos, (apendicitis), expectoración +/– perforación hemoptoica, consolidación u obstrucción pulmonar, eosinofilia) Hipersensibilidad Nutricionales por IgE: urticaria, Migraciones: colangitis angioedema, (+); abscesos piógenos anafilaxia (prick hepáticos; perforación test + en un intestinal; fístulas porcentaje alto enterocutáneas de población)
Clínica
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Parásito en luz r huevos en heces r maduración en tierra r ingestión de huevos maduros r liberación de larvas en el intestino r maduración en colon y anclaje en la pared
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Uncinariasis, anquilostomiasis o anemia tropical
Estrongiloidosis
Oxiuriosis (enterobiosis)
Parásito en luz r huevos en heces r maduración en tierra: larva filiforme r penetración transcutánea r capilares r pulmón r ascenso por vía respiratoria a la faringe r deglución de larvas r desarrollo del parásito adulto en el intestino
Parásito en luz r larvas rhabditiformes (no infectivas) en heces r 3 tipos de ciclos: 2 de ellos con larvas de vida libre y un tercero por maduración de larvas en intestino o periné y penetración posterior en capilares
Según la fase del ciclo del parásito En intestino fijación y succión sanguínea (hematófagos) Cutáneas (en pies): dermatitis pruriginosa, surcos subepidérmicos Respiratorias: de cuadro catarral a síndrome de Löeffler Intestinales: leves síntomas Anemia ferropénica grave (++)
Depende de la fase del ciclo del parásito y del estado inmunitario del huésped
Parásito en luz r la hembra deposita huevos en la piel perianal (vagina) r rascado o manipulación de piel r deglución de huevos r maduración de la larva en el intestino delgado r colon: parásito adulto; reproducción sexual Irritación de piel perineal
En inmunocompetentes: Prurito anal Cutáneas: dermatitis pruriginosa y lesiones Pulmonar: de cuadro catarral por rascado a síndrome de Löeffler Vaginitis Epigastralgia psedoulcerosa Cambios con eosinofilia; náuseas, de conducta vómitos, diarrea-constipación En inmunodeprimidos (uso de corticoides)2: síndrome de hiperinfestación con bronconeumonía grave y diarrea con malabsorción o complicaciones como íleo paralítico, perforación. Alta mortalidad3 (continúa)
43. PARASITOSIS INTESTINALES
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Tabla I. (continuación) Nemátodos
Ascariosis
Diagnóstico
Determinación de huevos Visualización Huevos en heces en heces (microscopio de larvas mediante (microscopio óptico) óptico) endoscopia, cirugía IgE específica (falsos +)
Profilaxis
Fecal-oral Campañas de salud con antihelmínticos en monodosis en niños de zonas tropicales Todos
Indicación de tratamiento Tratamiento de elección
Albendazol 400 mg en dosis única o mebendazol 500 mg en dosis única o 100 mg/12 h, 3 días
Tratamiento alternativo
Pamoato de pirantel: 10 mg/kg en dosis única Piperazina: 50 mg/kg/d x 5 días o 75 mg/kg en dosis única Ivermectina: 150-200 μg/kg 1 dosis7
Anisakiosis
Congelación del pescado a –20 ºC ≥72 horas o calentamiento >70 ºC, 10 minutos Autolimitado Cirugía en casos graves Extracción del parásito por endoscopia Cirugía si hay perforación u obstrucción Poca eficacia de antiparasitarios
Tricocefalosis
Fecal-oral Campañas con antihelmínticos
Casos moderados o graves Mebendazol (= Ascaris) o albendazol (= Ascaris) o flubendazol6 300 mg/24 h x 3 días Pamoato de oxantel: 10 mg/kg/12 h 3 días o 10 mg/kg en dosis única (infecciones leves) Ivermectina (= Ascaris), 3 días
1 Geohelmintiasis: necesita un periodo de maduración en tierra, por lo que no existe el contagio directo persona a persona. 2 Causas de inmunodepresión en la estrongiloidosis que predisponen a autoinfección (síndrome de hiperinfestación por Strongyloides): uso de corticoides (causa principal), fármacos citotóxicos o enfermedades como leucemia o linfoma. 3 Se asocia a meningitis por bacterias gramnegativas.
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Uncinariasis, anquilostomiasis o anemia tropical
Estrongiloidosis
Oxiuriosis (enterobiosis)
Huevos en heces (microscopio óptico)
Larvas en heces (concentración, cultivos, separación de larvas) Larvas jugo duodenal Biopsia intestinal Serología (ELISA)4 Eosinofilia frecuente Fecal-oral Uso de calzado No es útil en campañas de desparasitación
Método de Graham5
Fecal-oral Uso de calzado Campañas con antihelmínticos Todos
Albendazol (= Ascaris) o mebendazol: 100 mg/d x 3 días o flubendazol 300 mg/d x 2 días
Todos Tras el tratamiento, comprobar la erradicación Ivermectina7: 200 μg/kg/24 h, 2 días
Pamoato de pirantel: Albendazol: 400 mg/24 h, 10 mg/kg/24 h (máx. 1 g), 7 días o tiabendazol8 3 días
Extremar la higiene fecal-oral. Lavado de la ropa de cama
Todos los infestados y familia Mebendazol: 100 mg en dosis única. Repetir en 15 días
Pamoato pirantel: 10 mg/kg en dosis única o albendazol: 400 mg en dosis única Repetir siempre la dosis a los 15 días
4 Falsos positivos por reacciones cruzadas con otros parásitos. Suele negativizarse a los 6-12 meses de tratamiento eficaz. 5 Véase el texto. 6 Autorización revocada por la Agencia Española del Medicamento en febrero de 2009. 7 No se ha establecido su seguridad en embarazadas y niños <15 kg. Medicación extranjera. 8 No comercializado en España.
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Tabla II. Cestodos
Teniosis
Parásito
Taenia solium Taenia saginata
Epidemiología
Huésped definitivo Huésped intermediario Localización del parásito adulto Tamaño del parásito Morfología del huevo
Diphyllobothrium latum D. pacificum D. dendriticum Mundial, según las costumbres D. latum en hemisferio norte culinarias de cada país (países escandinavos) D. pacificum en zonas costeras de Perú, Chile y en el lejano Oriente Humano Humano y otros animales
(Cisticercos en músculo) T. solium-cerdo T. saginata-vaca Intestino delgado: yeyuno
Primer estado larvario: crustáceos pequeños; segundo estado: peces
T. solium: 5 metros T. saginata: 10 metros 30-40 μm, doble membrana gruesa
3-10 metros
Vida media 20 años del parásito adulto Vía de contagio Ingesta de carne cruda o poco cocinada Ciclo vital
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Difilobotriosis
Intestino delgado
75 x 45 μm, con opérculo en un extremo
Ingesta de pescado crudo o poco cocido (agua dulce o salada)
Ingestión de cisticerco (carne) r liberación del parásito y adherencia a la mucosa intestinal r salida de cisticercos por ano o heces
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Himenolepiosis y dipylidosis
Trematodos Fasciola
Hymenolepis nana
Hymenolepis diminuta
Países pobres, principalmente en niños (más si IS)
Raro en humanos (huésped definitivo accidental)
Ratas, ratones y humanos El mismo huésped definitivo ¿Artrópodos? Intestino delgado
Ratas, ratones
2-4 cm
Dipylidium caninum Fasciola hepatica
Lejano Oriente. Se ha extendido a muchas partes del mundo
Perros, gatos Hombres, cerdos, y animales silvestres perros Artrópodos (pulgas, Piojos y pulgas Algunos moluscos cucarachas, (perro) de agua dulce gorgojos) Plantas Intestino delgado Vesícula y conductos biliares 20-60 cm 20-60 cm
40-50 μm, doble membrana trasparente Varias semanas
60-80 μm
Ingestión de huevos en heces (inmediatamente) Huevos infectantes r por vía oral liberación en duodeno r larva en el interior de la mucosa (cisticercoide) r salida del parásito adulto a la luz intestinal (fijación)
Ingestión del artrópodo (cisticercoides)
30-40 μm, similar a tenia
Ingestión del cisticerco r liberación luz intestinal r formación del parásito adulto
Ingesta de parásitos en vegetación (berro salvaje) En el duodeno salen de los quistes, atraviesan la pared intestinal y alcanzan el hígado
(continúa) 43. PARASITOSIS INTESTINALES
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Tabla II. (continuación) Cestodos
Teniosis
Difilobotriosis
Patogenia
Irritación de la pared intestinal
Clínica
+ irritación perianal Síntomas leves digestivos
Síntomas leves digestivos Déficit de vitamina B12
Diagnóstico
Proglótides en heces o perianales. Otros: métodos de concentración de heces, antígenos fecales de tenia, método Graham
Huevos en heces
Indicación de tratamiento Tratamiento primario
Todos Praziquantel1: dosis única de 5-10 mg/kg (eficacia 100%)
Praziquantel1: dosis única 5-10 mg/kg
Tratamiento secundario
Niclosamida2: 50 mg/kg o 2 g, dosis única, Niclosamida2: misma junto con laxante salino (15-20 g sulfato dosis que en Taenia de sodio a las 2 horas del fármaco) para evitar regurgitación de huevos y posible cisticercosis Estudio de heces a los 3 meses. 1
Tomar con líquidos con las comidas. 2 Masticar bien antes de tragar e ingerir líquido posteriormente.
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Himenolepiosis y dipylidosis Inflamación de la pared intestinal (larvas intramucosas) Síntomas leves digestivos Más graves si hay parasitosis masiva o IS 50% eosinofilia Huevos en heces
Inflamación de la pared intestinal Síntomas digestivos leves
Síntomas Aguda: fiebre, visceromegalia, digestivos ictericia, abdominalgia, leves eosinofilia; crónica: colangitis, cirrosis biliar secundaria. Nódulos dolorosos subcutáneos migratorios Huevos en heces Huevos en heces o aspirado biliar TC de hígado: nódulos y trayectos Eco y CPRE: parásitos en conducto biliar ELISA: Ag
Praziquantel1: 25 mg/kg en monodosis y repetir en 2 semanas (ya que el cisticerco está intramuscular) Niclosamida2: misma dosis que en Taenia o nitazoxanida: dosis (véase Cryptosporidium) 3 días
43. PARASITOSIS INTESTINALES
Trematodos Fasciola
Bithionol: 30-50 mg/kg (máximo 2 g/d), días alternos, vo 10-15 dosis Nitazoxanida: dosis (véase Cryptosporidium), 7 días
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Tabla III. Amebiasis
Giardiasis
Giardia intestinalis (antes G. lamblia o duodenalis)
Epidemiología
Entamoeba histolytica (patógena, hematófoga) E. dispar (no patógena) Países subdesarrollados
Contagio Reservorio
Fecal-oral (quistes maduros) Humano
Periodo de latencia Localización Patogenia
2-7 días
Protozoo
Clínica
Profilaxis Diagnóstico
Otros diagnósticos
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Países subdesarrollados, tropicales Primera parasitosis intestinal mundial Fecal-oral Humano (++) Raro: perros, gatos y otros 7 días
Colon (luz y pared) Luz de intestino delgado (duodeno) E. histolytica: capacidad invasiva Fijados en luz intestinal Clínica más grave en niños, primoinfección, sida, hipogammaglobulinemia 90% asintomáticos (portadores) Asintomáticos (zonas endémicas 9% disentería crónica y adultos) o no invasiva Gastreonteritis aguda: diarrea 1% disentería aguda o invasiva fétida, dolor abdominal, Otros: amebiasis fulminante flatulencia, náuseas o gangrenosa, amebota, Gastroenteritis crónica apendicitis (30%-50% de gastroenteritis agudas): diarrea crónica, dolor abdominal, flatulencia, malabsorción Fecal-oral Fecal-oral Lactancia materna Antígeno en heces o sangre Estudio microscópico de heces; (S: 87%; E >90%) antígeno en materia fecal (ELISA); PCR Serología (Ac.): + desde el 5.º-7.º Aspirado o biopsia duodenal día de infección hasta años Serología (Ac. positivos 6 meses) Estudio microscópico de heces (quistes y trofozoitos), baja sensibilidad Biopsia de colon SECCIÓN 6. A. INFECCIONES DE LA COMUNIDAD
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Balantidiosis
Blastocistosis
Balantidium coli (mayor protozoo que afecta al hombre)
Blastocystis hominis
Países subdesarrollados, tropicales
Mundial
Fecal-oral Humano; cerdo (portador asintomático)
Fecal-oral
Colon (luz y mucosa) Inflamación de la mucosa (es rara la penetración en capas más profundas y la perforación)
Asintomáticos (++) Diarrea aguda o crónica/no invasiva o invasiva (úlceras necróticas y raramente perforación)
Asintomáticos (++) Gastroenteritis aguda o crónica Dolor abdominal Flatulencia
Fecal-oral, personas y cerdos Estudio microscópico de heces (tinción tinción tricrómica)
Estudio microscópico de heces
Rectosigmoidoscopia (no existe serología)
(continúa) 43. PARASITOSIS INTESTINALES
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Tabla III. (continuación) Amebiasis
Giardiasis
Sólo casos sintomáticos Indicación E. histolytica: tratar de tratamiento E. dispar: no requiere tratamiento o contactos con fibrosis quística, hipogammaglobulinemia y/o embarazo Tratamiento F. tisular: metronidazol: Metronidazol: 15 mg/kg/d c/8 h, 35-50 mg/kg/d c/8h, 7-10 días + 5-7 días o tinidazol T. intraluminal: paramomicina: Niños >3 años: 50 mg en dosis 25-30 mg/kg/d oral c/8 h, 7 días única (máximo: 2 g) Tratamiento F. tisular: tinidazol (>3 años): Nitazoxanida (= Cryptosporidium) alternativo 50 mg/kg/24 h, 3 días (máximo: o paramomicina: 25-35 mg/kg/d 2 g/d) o nitazoxanida (= dosis c/8 h, 5-10 días Cryptosporidium), 3 días + o furazolidona: 6 mg/kg/d c/6 h F. intraluminal: (máximo: 100 mg dosis), 7-10 días diyodohidroxiquinina (Iodoquinol): o quinacrina: 6 mg/kg/d c/8 h 30-40 mg/kg/d c/8 h, 20 días (máximo: 100 mg/d), 5 días (máximo: 650 mg/8 h) o furoato de diloxanida: 20 mg/kg/d c/8 h, 10 días (máximo: 500 mg/8 h) Profilaxis Fecal-oral. Desinfección de agua con solución yodurada PROTOZOOS INTRACELULARES: parasitosis emergentes de gran importancia en pacientes inmunodepr pacientes inmunodeprimidos (VIH-sida) al comportarse patógenos escaso saneamiento. El contagio es fecal-oral, por lo quecomo su profilaxis estáoportunistas. orientada en este sentido. El diag Frecuentes zonas tropicales y de escaso saneamiento. vellosidadesenintestinales, originando inflamación y diarrea.El contagio es fecal-oral, por lo Protozoos Criptosporidiosis intracelulares Protozoo Epidemiología
Contagio
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Cryptosporidium parvum Cryptosporidium hominis Países tropicales. Niños de 1 año Quinta causa de diarrea en niños inmunocompetentes Fecal-oral
Ciclosporidiosis
Cyclospora cayetanensis Países tropicales y en épocas de humedad Niños en edad escolar Fecal-oral (no contagio personapersona al requerir esporulación ambiental)
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Balantidiosis
Blastocistosis
Probablemente formas sintomáticas sin otra causa aparente
Sólo formas sintomáticas con abundantes Blastocystis en heces sin otra causa
Tetraciclinas (>8 años): 40-50 mg/kg/d (c/6 h), 10 días (máximo: 500 mg/6 horas)
Metronidazol, 7-10 días
Nitroimidazoles en dosis similares a amebas
Cotrimoxazol: 6 mg/kg/d de TMP (máximo: 320 mg) c/12 h, 7 días Nitazoxanida = Cryptosporidium
que su profilaxis está orientada en este sentido. El diagnóstico se realiza entropicales el estudioyde nodeprimidos (VIH-sida) al comportarse como patógenos oportunistas. Frecuentes en zonas de mediante tinciones adecuadas. Alteran la morfología de las vellosidades intestinales, . El diagnóstico seheces realiza en el estudio de heces mediante tinciones adecuadas. Alteran la morfología de las originando inflamación y diarrea. Isosporidiosis
Microsporidiosis (actualmente un hongo)
Isospora belli
Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis Países subdesarrollados
Frecuente en países subdesarrollados y en homosexuales Fecal-oral
Fecal-oral (esporas)
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Tabla III. (continuación) Protozoos intracelulares
Criptosporidiosis
Ciclosporidiosis
Reservorio
Humano Múltiples animales (zoonosis frecuente) Yeyuno (en inmunodeprimidos, también pulmón, vías biliares) Protozoos intracelulares con ciclo asexual r ooquistes o esporas en heces
Humano
Localización
Intestino delgado (duodeno) Patogenia Protozoos intracelulares con ciclo asexual r ooquistes o esporas en heces Clínica Asintomáticos (10%-20%) Asintomáticos (70%) en inmunocompetentes Síntomas leves (<4-6 semanas): Diarrea de intensidad dolor abdominal, mala y duración variables digestión; diarrea 5-10 días. Mucosa sanguinolenta Clínica Diarrea crónica y grave Cuadros gastrointestinales en inmunodeprimidos Neumonía intersticial, colangitis más intensos y prolongados * En pacientes con sida (meses). es una infección oportunista * En pacientes con sida y diabéticos Diagnóstico Ooquistes en heces Ooquistes en heces (Ziehl(Ziehl-Neelsen modificado, Neelsen modificado) método de Kinyoun) (método de Kinyoun) Ac. monoclonales (ELISA) contra el quiste en heces o intestino Otros métodos PCR del genotipo en biopsias diagnósticos intestinales Serología (ELISA), estudios epidemiológicos Tratamiento No precisa, salvo persistencia en inmunocompetentes de los síntomas
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Isosporidiosis
Microsporidiosis (actualmente un hongo)
Humano
Humano Múltiples animales
Duodeno-yeyuno
Intestino delgado
Protozoos intracelulares con ciclo asexual r ooquistes o esporas en heces
Protozoos intracelulares con ciclo asexual r ooquistes o esporas en heces
Asintomáticos Cuadros gastrointestinales leves y autolimitados 50% eosinofilia (>15%)
Asintomáticos
Cuadros gastrointestinales más intensos y prolongados (meses) *En pacientes con sida es una infección oportunista
Diarrea crónica (sin moco ni sangre), malabsorción y síndrome constitucional * En pacientes con sida, con recuento de CD4 <100 cel/mm3
Ooquistes en heces o líquido duodenal (Ziehl-Neelsen)
Esporos en heces o líquido duodenal (microscopio de luz con colorantes especiales)
Biopsias duodenales (en pacientes con sida) No es útil la serología
Microscopio electrónico, cultivos in vitro, PCR, anticuerpos monoclonales
Normalmente autolimitada
(continúa)
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Tabla III. (continuación) Protozoos intracelulares
Criptosporidiosis
Ciclosporidiosis
Tratamiento en inmunodeprimidos
La corrección de la inmunidad en el VIH (CD4 >100 cel/mm3) conlleva la desaparición de los síntomas Los fármacos existentes muestran escasa eficacia Tratamiento de elección Corrección del estado inmunitario TMP-SMX: 6 mg/kg de TMP (máximo: 320 mg) c/6-12h, 7-10 días1 Tratamiento alternativo2 Nitazoxanida3, 8 semanas Ciprofloxacino: o paramomicina ± azitromicina 20-30 mg/kg/d c/12 h vo, 7 días (iv: 20-30 mg/kg/d c/8-12 h) o nitazoxanida, 3 días Profilaxis Fecal-oral Fecal-oral Ebullición y congelación de alimentos
1 Considerar mantener 2 veces/semana, 3 semanas en inmunodeprimidos. 2 Los pacientes inmunodeprimidos pueden >12 kg: 500 mg/12 h.
Otras técnicas • Cuando la cantidad de parásitos eliminados es muy escasa, como en las estrongiloidosis y uncinariosis, hay que recurrir a técnicas de concentración de heces (tipo mini-Parasep-SF) o de separación de larvas (Baermann), donde se utiliza la muestra fecal directa. También pueden realizarse cultivos en agar sangre y cultivos en placa de Petri con carbón activado. • En caso de querer detectar hembras y huevos de Enterobius (oxiuros), se utiliza el método de Graham. Para ello, se requiere cortar papel celo con una cara adhesiva (6 cm x 2 cm), un portaobjetos y un depresor. Se coloca el celofán sobre los pliegues perianales del paciente nada más levantarse (sin aseo previo y antes de la defecación), posteriormente con ayuda del depresor se pega sobre el portaobjetos y se observa al microscopio óptico. Se hacen 3 tomas durante 3 días 726
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Isosporidiosis
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Microsporidiosis (actualmente un hongo)
E. bieneusi: fumagilina 20 mg/8 h, 14 días E. intestinales: albendazol Metronidazol o nitazoxanidam podrían ser eficaces La mejoría de la inmunidad es crítica TMP-SMX: = Cyclospora
Albendazol: 15 mg/kg/d c/12 h (máximo: 400 mg/dosis), 20 días
Pirimetamina: 75 mg/d, 3-4 semanas; TMP-SMX: misma dosis, 7 días mantenimiento, 25 mg/d + leucovorin: o claritromicina o doxiciclina: 4 mg/kg/d 5-10 mg/d (máximo: 100 mg/d) o nitazoxanida, 8 semanas o ciprofloxacino, 7 días Fecal-oral Considerar profilaxis en pacientes con sida: TMP-SMX, 3 veces por semana o sulfadoxina-pirimetamina 1 vez por semana Alternativa: pirimetamina pueden precisar tratamientos prolongados y/o supresores. 3 Dosis: 1-3 años, 100 mg/12 h; 4-11 años, 200 mg/12 h;
seguidos (3 portas), que son remitidos al laboratorio en un sobre con el nombre y los apellidos del paciente. • Método de Kato-Katz, de recuento de huevos por gramo de heces, que es útil en la geohelmintiosis donde la patología está en relación con la carga parasitaria, como por ejemplo en las uncinariosis o las ancilostomiosis, la cual se debe intentar bajar en una población determinada mientras no sea posible la erradicación.
Contenido duodenal • Aspirado duodenal: se realiza mediante gastroscopia con la que se accede a la segunda porción duodenal, sin aspirar en el recorrido. El canal de aspirado se habrá conectado a un bote estéril, donde se aspira el contenido duodenal. Si no hay material, se introducen 10 mL de suero salino y se aspira. Cada vez es un método más empleado. 43. PARASITOSIS INTESTINALES
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• Sondaje duodenal con aspirado del contenido duodenal y bilioso: se realiza con una cuerda de nailon en cuyo extremo distal existe una cápsula de gelatina (cápsula de Beal), que se convierte en un material esponjoso que absorbe el contenido duodenal. A las 2-3 horas se tracciona del hilo y se estudia dicho material (Enterotest®).
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44. MALARIA M. García López-Hortelano, M. T. García Ascaso, M. J. Mellado Peña, J. Villota Arrieta PUNTOS CLAVE • Enfermedad parasitaria endémica en el trópico; importada en España. • La fiebre suele ser la manifestación más frecuente. • El tratamiento es urgente y precisa ingreso hospitalario. • El viajero a una zona endémica debe realizar profilaxis.
DEFINICIÓN La malaria es una enfermedad parasitaria que se produce por el protozoo Plasmodium y se transmite por la picadura del mosquito Anopheles hembra. El reservorio es el hombre.
EPIDEMIOLOGÍA Es la cuarta causa de mortalidad infantil en el mundo y la primera por enfermedad parasitaria. Dos billones de personas viven en áreas endémicas, lo que supone, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de un millón de muertes al año (el 90% menores de 5 años; la mayoría del África subsahariana). Es endémica en más de 100 países en América Central y del Sur, República Dominicana, Haití, África, Asia (India, Sudeste Asiático y Oriente Medio) y Pacífico Sur. En España está erradicada desde 1964.
ETIOPATOGENIA Existen cuatro tipos de Plasmodium que afectan al hombre: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. En el Sudeste Asiático, se ha descrito el P. knowlesi, originario en primates, que puede infectar a humanos. Los más frecuentes son P. falciparum y P. vivax. El riesgo de transmisión es mayor al final de la estación de lluvias, en el ámbito rural o selvático, y disminuye mucho por encima de los 1.500 metros de altitud. Se ha descrito transmisión vertical por transfusión y a través de agujas o jeringas contaminadas.
CLÍNICA El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium (Tabla I). Los síntomas iniciales son inespecíficos: cefalea, náuseas, vómitos, mialgias, y pueden desencadenarse por un foco infeccioso. Después, aparece la crisis palúdica con fiebre 729
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elevada (>39 ºC) y escalofríos, cefaTabla I. Periodo de incubación lea y, con frecuencia, síntomas didel Plasmodium gestivos u otorrinolaringológicos. En Especie Periodo de incubación la población semiinmune procedenP. falciparum 12 días (6 días-12 meses) te de un área endémica, la fiebre no siempre está presente. En la exploraP. vivax 14 días (10 días-12 meses) ción física, se aprecia palidez, espleP. ovale 14 días (14 días-12 meses) nomegalia y/o hepatomegalia. Existe P. malariae 28 días (20 días-7 meses) la posibilidad de síntomas específicos según el tipo de Plasmodium: • P. falciparum: es el más agresivo, con mayor morbimortalidad. Se asocia a complicaciones: paludismo cerebral (convulsiones, hipertensión intracraneal, confusión, estupor, coma, muerte; especialmente en menores de 1 año), anemia grave, hipoglucemia (secundaria al tratamiento antipalúdico o por hiperparasitemia; puede estar asociada a acidosis metabólica), insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica, edema pulmonar no cardiogénico, insuficiencia renal por necrosis tubular aguda (raro en menores de 8 años), colapso vascular y shock, hipotermia e insuficiencia suprarrenal, fiebre biliosa hemoglobinúrica. • P. vivax y P. ovale: hiperesplenismo/rotura esplénica tardía. Se han descrito recaídas 3-5 años tras la infección primaria (por hipnozoítos hepáticos). • P. malariae: síndrome nefrótico, parasitemia asintomática crónica. • P. knowlesi: insuficiencia hepatorrenal grave. Tiene una clínica similar a P. falciparum con elevada mortalidad. Elevada parasitemia.
MALARIA COMPLICADA Relacionada con P. falciparum y, ocasionalmente, P. vivax. Los criterios de gravedad que orientan a una malaria complicada se describen en la Tabla II. Los niños son más susceptibles de complicaciones graves, principalmente malaria cerebral. Se debe sospechar en la malaria por P. falciparum con cefalea intensa, somnolencia, obnubilación, convulsiones o coma durante más de 6 horas. Otros factores de riesgo de malaria grave son: primer episodio de malaria, contacto con malaria, embarazadas e inmunodeficiencias, especialmente asplenia.
MALARIA CONGÉNITA Es muy poco frecuente (P. vivax y, sobre todo, P. falciparum) y puede cursar como un cuadro de sepsis neonatal, en el que destaca anemia, fiebre, irritabilidad, hepatoesplenomegalia. El diagnóstico suele realizarse en los primeros 3 meses (21 días). La mortalidad es muy elevada en los países de renta baja. 730
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Tabla II. Criterios de gravedad en la malaria infantil • Disminución de la conciencia y/o coma • Convulsiones de repetición: >2 episodios al día • Distrés respiratorio • Hemorragias espontáneas • Hiperparasitemia: >5% en no inmunes y >20% en semiinmunes • Anemia grave: Hb <5 g/dL; hematocrito <15% • Hipoglucemia: <40 mg/dL • Acidosis: pH <7,35; bicarbonato <5 mEq/L • Fallo renal: diuresis <0,5 mL/kg/h; creatinina >1,5 g/dL • Ictericia (indicador de fallo hepático): bilirrubina sérica >3 mg/dL • Shock y fallo multiorgánico (hipotensión, hipoperfusión) • Hemoglobinuria
DIAGNÓSTICO • Sospecha clínico-epidemiológica: “todo niño con fiebre procedente de un país tropical endémico tiene malaria mientras no se demuestre lo contrario”. • Analítica básica: hemograma (anemia hemolítica, trombopenia), bioquímica con función renal y hepática (elevación de lactato deshidrogenasa −LDH− y bilirrubina indirecta), proteína C reactiva, sistemático de orina (valorar hemoglobinuria y hematuria). • Confirmación parasitológica: − Gota gruesa/frotis sanguíneo: visualiza los parásitos (trofozoítos, esquizontes o gametos) e identifica la especie y el grado de parasitemia. Si el resultado es negativo con sospecha clínica, se debe repetir en 12-24 horas, mejor con pico febril. Si no está disponible, hay que derivar al niño a un centro especializado. − Técnicas inmunocromáticas (test ICT, Optimal®): son test rápidos que detectan antígenos de P. falciparum y P. vivax en sangre. Son sencillos y no necesitan microscopio. Tienen una alta sensibilidad y especificidad si la parasitemia es alta, pero pueden dar falsos negativos si ésta es mínima. − PCR (reacción en cadena de la polimerasa): indicada ante parasitemias muy bajas, con gota gruesa falsamente negativa y ante sospecha de parasitemia mixta. En centros especializados.
TRATAMIENTO (TABLAS III Y IV) Es importante conocer qué tipo de Plasmodium es el implicado y la zona de procedencia del niño para valorar la resistencia a antipalúdicos. Asimismo, se deben evaluar el estado clínico del paciente y los criterios de gravedad (Tabla II). 44. MALARIA
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Tabla III. Tratamiento de la malaria no complicada (sin criterios de la Tabla II) Especie Región infectada de Plasmodium
Tratamiento
Área sensible a cloroquina Fosfato de cloroquina P. falciparum o no identificada (América Central y la mayoría (véanse las dosis en el apartado de los países de Oriente Medio) siguiente) Si se identifica P. ovale o vivax, añadir primaquina
P. falciparum, Área resistente knowlesi a cloroquina o desconocida o no identificada (todas las regiones, salvo las del punto anterior; en Oriente Medio presentan resistencia: Irán,Omán, Arabia Saudí y Yemen)1
• Sulfato de quinina2. Añadir: <8 años: clindamicina ≥8 años: doxiciclina • Atovaquona-proguanil (Malarone®)3 • Mefloquina (Lariam®)4 • Artemeter-lumefantrina5
P. malariae Todas las regiones P. vivax, P. ovale Cualquier región (si se sospecha resistencia a cloroquina, véase después) P. vivax Área resistente a cloroquina (Papúa Nueva Guinea e Indonesia)
Fosfato de cloroquina Fosfato de cloroquina + fosfato de primaquina6 • Sulfato de quinina + doxiciclina + primaquina • Mefloquina + primaquina • Atovaquona-proguanil + primaquina
En el caso de P. falciparum resistente a cloroquina, el tratamiento de elección es sulfato de quinina + doxiciclina (>8 años) o clindamicina (<8 años). Como opción puede emplearse atovacuona-proguanil y como alternativa mefloquina. 2 En la malaria adquirida en el Sudeste Asiático, el tratamiento con quinina debe completarse durante 7 días. En África/Sudamérica, debe mantenerse al menos durante 3-5 días. 3 El tratamiento con atovacuona-proguanil no está indicado en niños con <5 kg de peso; en estos niños se puede emplear quinina. 4 El tratamiento con mefloquina no está recomendado en pacientes procedentes del Sudeste Asiático, ya que se han comunicado resistencias. 5 Otra alternativa sería: artesunato + atovaquona-proguanil, clindamicina o mefloquina. Ambas artemisinas deben usarse en combinación para evitar el desarrollo de resistencia y pueden ser difíciles de conseguir. 6 La primaquina está indicada para erradicar los hipnozoítos que permanecen quiescentes en el hígado (P. vivax y P. ovale). Se debe descartar antes el déficit de la enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa para evitar una crisis hemolítica. No existe alternativa a la primaquina. 1
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Tabla IV. Tratamiento de la malaria grave (cumple algún criterio de la Tabla II) Cualquier Todas • Guconato de quinina (Quinimax®) + 1 Plasmodium las regiones doxiciclina/clindamicina vía oral y, si no tolera, intravenosa • Artesunato + atovacuona-proguanil o clindamicina o mefloquina La malaria grave casi siempre es por P. falciparum. El tratamiento debe ser lo más precoz posible, con frecuencia parenteral. Hay que administrar al menos 1 dosis de gluconato de quinina. Si ha recibido mefloquina en las 12 horas previas, se debe reducir la dosis.
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Otros aspectos del tratamiento de la malaria grave • Monitorizar la tensión arterial y realizar un electrocardiograma por el riesgo de arritmias. En general, conviene el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP). • Monitorizar la glucemia, ya que puede aparecer hipoglucemia secundaria a la propia malaria o al tratamiento con quinina. • Valorar la exanguinotransfusión si la parasitación es mayor del 10% o existen complicaciones como edema cerebral, pulmonar o fallo renal. • En la malaria por P. falciparun, conviene monitorizar la parasitemia.
Fármacos, dosis, nombres comerciales (Consúltese la sección 4 u otras guías para más información). • Fosfato de cloroquina (Resochin®). Dosis: 10 mg base/kg (dosis de ataque) + 5 mg base/kg a las 6, 24 y 48 horas, vía oral. Dosis máxima (adultos): 600 mg base en dosis de choque y 300 mg en mantenimiento. • Primaquina (Primaquina®). Dosis: 0,5 mg base/kg, vía oral, c/ 24 h durante 14 días. Dosis máxima: 30 mg base. Solicitar por medicamentos extranjeros. • Sulfato de quinina (Quinina Lafran®). Dosis: 10 mg sal/kg, vía oral, c/8 h durante 5-7 días. Dosis máxima (adultos): 650 mg sal. • Gluconato de quinina (Quinimax®). Dosis: 20 mg sal/kg en dosis de ataque intravenoso, seguido de 10 mg/kg/8 h (adultos: 600 mg/8 h, dosis máxima: 1.800 mg/d) en suero glucosado al 10% durante al menos 2-4 horas. Si la parasitación es menor del 1% y el paciente puede tomar medicación oral, completar el tratamiento con quinina vía oral. Solicitar por medicamentos extranjeros. • Clindamicina oral. Dosis: 20 mg kg/d, c/8 h durante 7 días. Dosis máxima de 900 mg/8 h. Clindamicina intravenosa. Dosis: 10 mg base/kg, dosis de ataque, seguido de 5 mg base/kg, c/8 h. Completar 7 días de tratamiento. • Doxiciclina oral. Dosis: 2 mg/kg/d, c/12 h durante 7 días. Dosis máxima de 200 mg (dosis de choque) seguida de 100 mg/12 h. Doxiciclina intravenosa. Si el niño pe44. MALARIA
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sa menos de 45 kg: 2 mg/kg, c/12 h; si el niño pesa ≥45 kg: 100 mg/12 h. Completar 7 días de tratamiento. • Atavaquona-proguanil (Malarone®). Dosis única diaria. Comprimido de adulto: 250 mg atovacuona/100 mg proguanil. Comprimido pediátrico: 62,5 mg atavacuona/25 mg proguanil. Duración: 3 días. Dosis según el peso: 5-8 kg: 2 comprimidos pediátricos/día; 9-10 kg: 3 comprimidos pediátricos/día; 11-20 kg: 1 comprimido de adulto/día; 21-30 kg: 2 comprimidos de adulto/día; 31-40 kg: 3 comprimidos de adulto/día; >40 kg: 4 comprimidos de adulto/día. • Mefloquina (Lariam®). Dosis: 15 mg sal/kg, primera dosis, seguido de 10 mg sal/kg a las 12 horas, vía oral. No recomendada en niños con menos de 5 kg de peso. Dosis máxima: 1.000 mg sal, seguido de 500 mg a las 12 horas. Solicitar por medicamentos extranjeros. • Artemeter + lumefantrina (Coartem®, Riamet®). Aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en abril de 2009 para el tratamiento en niños con más de 5 kg, sólo comprimidos (20 mg de A y 120 mg de L). Dosis de adultos: 4 comprimidos juntos, con alimento (rico en grasas) a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 dosis). Dosis pediátricas: 5-10 kg: medio comprimido según pauta; 11-14 kg: 1 comprimido; 15-24 kg: 2 comprimidos; 25-35 kg: 3 comprimidos; más de 35 kg: 4 comprimidos. Es activo frente a P. falciparum multirresistente (no en otras especies). Uso hospitalario a través de medicamentos extranjeros, no siempre está disponible.
PROFILAXIS • No existe una vacuna comercializada. • Medidas de prevención ante la picadura del mosquito (véase también el capítulo 13 de la sección 6.C.): evitar zonas de selva y acuíferos al amanecer y al anochecer, utilizar mosquiteras (mejor con repelente), ropa clara que cubra completamente los brazos y las piernas, usar repelente para insectos con DEET (N,N-dietilmetatoluamida) hasta una concentración del 40% (no recomendado en niños con menos de 2 meses). • Quimioprofilaxis: − Áreas con P. falciparum sensible a la cloroquina (América Central y la mayoría de los países del Oriente Medio): * Fosfato de cloroquina (Resochin®): 5 mg base/kg (8,3 mg sal/kg) en dosis única semanal, se debe empezar 1-2 semanas antes del viaje, continuar durante el mismo y tras el regreso durante 4 semanas más. Dosis máxima: 300 mg base. − Áreas con P. falciparum resistente a la cloroquina. Puede utilizarse: * Atavacuona/proguanil (Malarone Pediátrico®) (más de 5 kg de peso): comprimido de 62,5 mg atavacuona/25 mg proguanil. Según el peso: 5-8 kg: medio comprimido pediátrico; 8-10 kg: 3 cuartos de comprimido pediátrico; 11734
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20 kg: 1 comprimido pediátrico; 21-30 kg: 2 comprimidos pediátricos; 31-40 kg: 3 comprimidos pediátricos; ≥40 kg: 1 comprimido de adulto o 4 comprimidos pediátricos. En toma única diaria, se debe empezar 1 día antes del viaje, continuar durante todo el viaje y una semana después. Máximo: 28 días de tratamiento (según ficha técnica en España). * Mefloquina (Lariam®) (más de 5 kg): tabletas de 250 mg de mefloquina base. Dosis: 5 mg/kg/dosis, una vez a la semana, empezar 1-2 semanas antes del viaje, continuar durante el viaje y 4 semanas tras el regreso.
BIBLIOGRAFÍA • Arguin P, Mali S. Malaria. Chapter 4: Prevention of specific infectious diseases. Travelers´ Health: Yellow Book. CDC 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/travel/yellowBookCh4Diarrhea.aspx. • Arnáez Solís J, García López-Hortelano M. Paludismo (profilaxis en niños viajeros) (v.1.1/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 27/12/2007; consultado el 26/05/2009]. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/. • Cox-Singh J, Davis TM, Lee KS, et al. Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect Dis 2008; 46 (2): 165-71. • Guidelines about Malaria. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf. • López-Velez R, Arriola G, et al. Malaria. Capítulo 54. En: Delgado Rubio A, editores. Enfermedades infecciosas en pediatría. Madrid: 2009: 511-8. • Guidelines about Malaria. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2009. Disponible en: www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf.
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45. INFECCIONES QUE PUEDEN PROVOCAR ALARMA INTERNACIONAL. SARS, GRIPE AVIAR Y PORCINA. BIOTERRORISMO M. D. Herrero Mendoza, P. Rivas González PUNTOS CLAVE • Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), gripe aviar y porcina: son enfermedades víricas de fácil propagación y posible desarrollo de pandemias: provienen de modificaciones genéticas de virus ya existentes que facilitan la transmisión entre humanos de lo que previamente eran zoonosis (afectaban a animales que “convivían” con seres humanos); exigen coordinación con los servicios de Salud Pública. • Bioterrorismo: se lleva a cabo con agentes ya existentes, por lo que hace falta un alto nivel de sospecha; es fundamental conocer la vía de transmisión para establecer medidas de aislamiento y profilaxis pre- y posexposición; existen múltiples agentes potenciales, con escasos ataques hasta la fecha.
SARS, GRIPE AVIAR Y PORCINA SARS Está producido por un coronavirus y es una zoonosis con algún caso en humanos. Una mutación genética facilitó la infectividad a los humanos y la extensión entre ellos. Tiene una tasa de mortalidad elevada (10%) y peligro de afectación del personal sanitario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró, en julio de 2003, que se estaba libre de la enfermedad, ya que se paró la transmisión de este virus. Podría transmitirse desde alguna cepa de laboratorio, o bien producirse una nueva mutación que le capacitara para volver a infectar a los humanos.
Gripe aviar y gripe porcina El virus influenza A mantiene reservorios en los animales. Se denomina según los tipos de glucoproteínas de membrana con actividad neuraminidasa y de hemaglutinación (H_ N_). Otros cambios antigénicos menores aparecen con frecuencia anual y producen las epidemias periódicas. Los cambios antigénicos mayores con diferencias genéticas superiores al 30% son los que producen pandemias, que aparecen con una 737
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frecuencia menor y afectan a un mayor número de habitantes. La gripe aviar H5N1 hasta ahora sólo se ha transmitido del animal al ser humano. La gripe porcina H1N1 se ha transmitido con alta eficacia entre seres humanos en la primavera de 2009 hasta ser declarada pandemia por la OMS (véase el capítulo 48 de la sección 6.A.). La vía de transmisión es idéntica a la de la gripe estacional y, por tanto, precisa medidas de aislamiento respiratorio (gotas). El periodo de incubación es de hasta 5 días y el periodo de transmisión se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y se prolonga durante una semana. Se debe dar tratamiento a aquellos pacientes que desarrollen síntomas graves de enfermedad o que presenten patología crónica o inmunosupresión en los que una gripe puede ser grave (véanse los capítulos 12 y 48 de la sección 6.A.).
Protocolo de actuación ante la sospecha de casos de gripe aviar • Caso sospechoso: paciente con antecedentes epidemiológicos y fiebre (superior a 38 ºC) con síntomas respiratorios. • Antecedentes epidemiológicos: haber permanecido en los últimos 7 días en zonas afectadas por gripe aviar, en contacto con aves o cerdos, o con pacientes con síntomas respiratorios procedentes de esas zonas. Para el conocimiento de las zonas donde existen casos de gripe aviar, debe consultarse la página web de la OMS: http://www.who.org. • Medidas de aislamiento respiratorio: se establecen desde el inicio de la atención al paciente, en una habitación aislada y colocándole una mascarilla quirúrgica. Se emplea un equipo de protección del personal sanitario que atiende al paciente: buzo desechable, mascarilla FP3, gafas de seguridad, guantes dobles y calzos. Aviso a Alertas Sanitarias de la Comunidad de Madrid (676 20 60 14; 609 59 19 54; o 061 en días festivos). • Toma de datos sobre contactos: personas en contacto estrecho (familiares y convivientes) con el enfermo. Traslado en ambulancia con medidas de aislamiento al centro de referencia (Hospital Carlos III), de acuerdo con instrucciones de Alertas Sanitarias de la Comunidad de Madrid.
BIOTERRORISMO Definición de la OMS Empleo de agentes biológicos para el terrorismo. Uso con la finalidad de dañar a personas, animales o plantas de bacterias, virus o toxinas.
Definición de los centros para el control y la prevención de enfermedades (CDC) Consiste en la liberación deliberada de virus, bacterias u otros patógenos, empleados para causar enfermedad o muerte en personas, animales o plantas. 738
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Características de los agentes causantes Estos agentes se encuentran de forma habitual en la naturaleza, pero es posible modificarlos para incrementar su capacidad de provocar enfermedad, hacerlos resistentes a la medicación actual o aumentar su capacidad para extenderse en el medio ambiente. Los agentes biológicos pueden diseminarse a través del aire, del agua o en los alimentos; algunos se transmiten entre personas. Su detección puede ser extremadamente difícil. No causan enfermedad durante horas o días.
Agentes causantes. Categorías • Categoría A: son agentes de alta prioridad, a pesar de que no sean diagnosticados con frecuencia. Pueden diseminarse y/o transmitirse entre personas con facilidad. Tienen altas tasas de mortalidad y provocan un gran impacto público por causar pánico y alteración de la vida social. Requieren una acción especial para la preparación de los encargados de Salud Pública (Tabla I). • Categoría B: son agentes que se diseminan con relativa facilidad, provocan tasas moderadas de morbilidad y bajas de mortalidad. Requieren una elevada capacidad de diagnóstico y vigilancia de la enfermedad (Tabla II). • Categoría C: son patógenos emergentes que podrían ser transformados para su diseminación masiva a causa de su disponibilidad, facilidad de producción y diseminación, con potencial para provocar altas tasas de morbimortalidad y un gran impacto sobre la salud (Tabla III).
Ataque terrorista Ataque descubierto Se denomina así cuando existe advertencia por parte del terrorista. Se produce un número elevado de urgencias y existirán notificaciones por parte de las autoridades sanitarias.
Tabla I. Agentes causantes de la categoría A Ántrax Viruela Botulismo Tularemia Peste Fiebres hemorrágicas víricas
Tabla II. Agentes causantes de la categoría B
Brucella Clostridium perfringens Salmonella Escherichia coli O157:H7 Shigella Burkholderia pseudomallei Chlamydophila psittaci Coxiella burnetti Toxina de ricino Enterotoxina B de Staphylococcus Tifus Encefalitis víricas Vibrio cholerae Cryptosporidium parvum
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Los pasos que han de darse son: Tabla III. Agentes causantes • Contención: para limitar la posibilide la categoría C dad de expansión, según la vía de exVirus Nipah1 tensión (aire, agua, alimentos) y la Hantavirus posibilidad de que exista contagio enFiebres hemorrágicas víricas tre personas. transmitidas por garrapatas • Confirmación: para lograr la identifiEncefalitis transmitida por garrapatas cación y el reconocimiento del agente. Se realiza una recogida de muestras seFiebre amarilla gún el modo en que se han extendido Tuberculosis multirresistente los agentes. 1 Zoonosis producida por un virus • Limpieza: se realiza en las zonas conde la familia Paramyxoviridae con gran capacidad de diseminación, taminadas por el agente. que puede transmitirse a humanos • Profilaxis selectiva: se aplica aislay causar alta mortalidad. Descrito miento, vacuna y/o quimioprofilaxis a por primera vez en Malasia. las personas expuestas cuando así sea necesario. • Tratamiento: se administra a quienes desarrollen la enfermedad.
Ataque encubierto El impacto no es inmediato por el retraso entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad. Esto hace que los primeros en detectarlo sean los médicos de Atención Primaria y de Urgencias. La sobrecarga en Urgencias y la alerta social aparecen una vez que se diagnostica; es más difícil la detección de casos y el seguimiento. Unas tasas inesperadamente altas de algunas enfermedades y la aparición de enfermedades no habituales pueden sugerir su presencia.
Manejo de la alarma social y la tensión psicológica Estos aspectos deben atenderse con una buena información que transmita el conocimiento de la causa de la enfermedad, de su curso y de sus modos de transmisión. En el ámbito sanitario es imprescindible que esa información llegue a todo el personal implicado (Servicios de Atención Primaria, Urgencias, Laboratorio, personal de planta, incluyendo enfermería, auxiliares, celadores, administrativos y de limpieza). En cualquier caso, es importante contar con apoyo psiquiátrico-psicológico en el manejo de estos ataques.
Enfermedades que potencialmente podrían ser empleadas como agentes de bioterrorismo Incluyen las de la categoría A y no incluidas en otros capítulos de este manual. 740
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Ántrax Etiología Está producida por Bacillus anthracis, capaz de formar esporas. El periodo de incubación es de hasta 7 días y en el ántrax inhalado de hasta 42 días. Las esporas de ántrax se han empleado como arma, enviándose por correo cartas con polvo que contenía ántrax. La inhalación de estas esporas, que produce ántrax pulmonar, tiene una mortalidad del 50%.
Clínica • Ántrax respiratorio: los primeros síntomas son similares a una infección de vías respiratorias altas. Los síntomas posteriores incluyen tos, dolor torácico, disnea, cansancio y mialgias. • Toma de muestras: además de las muestras que se hayan recogido en la zona del ataque, se toman del exudado nasal y del esputo espontáneo o inducido.
Prevención En los expuestos se debe retirar la ropa y las pertenencias y guardarlo todo en bolsas de plástico (puede ser necesario para estudios judiciales). Se toma una ducha con abundante agua y jabón (cualquier jabón), si es posible en la zona donde se produjo la agresión. Se realiza una limpieza con lejía (1:10 partes de agua) de las superficies y las zonas expuestas. Respecto al personal sanitario, los equipos de protección personal (gorro, gafas, mascarilla FP3, mono impermeable, calzas, guantes) deben retirarse al salir de la zona.
Quimioprofilaxis Las cepas empleadas en bioterrorismo son resistentes a la penicilina. Los antibióticos indicados no suelen recomendarse en los niños, pero la gravedad de la enfermedad justifica su empleo. Se utiliza ciprofloxacino 20-30 mg/kg/d/c/12 h por vía oral (vo) o doxiciclina 2-4 mg/kg/d/c/12-24 h, durante 60 días. Si se confirma la sensibilidad a la penicilina, podría utilizarse amoxicilina por vo en dosis de 80 mg/kg/d/c/8 h (máximo 500 mg/8 h). Existe una vacuna no disponible por ahora en España.
Tratamiento La dosis de ciprofloxacino es de 20 mg/kg/d/c/12 h por vía intravenosa (iv), y la de doxiciclina es de 2-4 mg/kg/d/c/12-24 h iv, durante 60 días. Hay que añadir 1 o 2 antimicrobianos más en el caso de ántrax inhalado, gastrointestinal u orofaríngeo (rifampicina, vancomicina, penicilina, clindamicina, imipenem, claritromicina, cloranfenicol). Si la bacteria fuera sensible a la penicilina, el tratamiento podría completarse con amoxicilina por vo. 45. INFECCIONES QUE PUEDEN PROVOCAR ALARMA INTERNACIONAL. SARS, GRIPE AVIAR Y PORCINA. BIOTERRORISMO
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Peste Etiología Está producida por Yersinia pestis, una bacteria presente en roedores y transmitida por pulgas, en diferentes zonas del mundo. En la enfermedad adquirida de forma natural, la manifestación clínica más frecuente es la linfadenopatía (peste bubónica). Puede transmitirse por vía inhalatoria, dando lugar a la forma neumónica de la enfermedad, y puede transmitirse entre humanos. La fabricación de un arma efectiva con Y. pestis requeriría tecnología y conocimientos avanzados. Se transmite a través de las gotas que se extienden por la tos y los estornudos de las personas infectadas. Es preciso que exista un contacto próximo. La bacteria sobrevive en el aire hasta una hora, y este periodo puede prolongarse en ambientes húmedos y fríos. Se destruye con el sol y la sequedad.
Clínica El periodo de incubación es de 1-6 días. Produce fiebre, debilidad, disnea, dolor torácico, tos y esputo sanguinolento. Sin tratamiento, se puede desarrollar insuficiencia respiratoria, shock y muerte (cerca del 100% de los casos).
Tratamiento Se debe establecer aislamiento respiratorio (gotas) estricto hasta las 72 horas de tratamiento efectivo. Ha de realizarse una instauración rápida (menos de 18 horas tras el inicio de los síntomas) de la antibioterapia con estreptomicina (de elección) en dosis de 20-30 mg/kg/d/c/8-12 h, por vía im o gentamicina (± doxiciclina) en dosis de 5 mg/kg/d/c/12 h, durante 7-10 días. Si la respuesta es lenta, el tratamiento debe mantenerse hasta que el paciente lleve varios días sin fiebre. Se han descrito cepas resistentes a la estreptomicina. El cloranfenicol sería el tratamiento de elección en el caso de meningitis.
Profilaxis Se debe administrar en los primeros 7 días tras la exposición. Se utilizan doxiciclina, ciprofloxacino o cloranfenicol por vo durante 7 días. Las dosis son las mismas que se señalaron para el ántrax, así como la discusión sobre su empleo en niños. En la actualidad no hay vacuna disponible.
Viruela Está producida por el virus de la viruela (smallpox). Se considera erradicada y ya no se vacuna, pero existe la posibilidad de que sea utilizada como agente de bioterrorismo. Los seres humanos son los únicos huéspedes de la enfermedad. La transmisión exige un contacto estrecho con fluidos corporales u objetos contaminados; es frecuente el contagio por vía respiratoria. La posibilidad de contagio comienza 742
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con el inicio de la fiebre, pero sobre todo con la aparición del exantema y hasta la desaparición de la última costra. El periodo de incubación es de 7-17 días. A continuación, comienza el periodo prodrómico, con fiebre elevada, cefalea, dolor abdominal intenso y afectación general. A los 1-4 días del inicio de la fiebre aparece el exantema vesiculoso. La mortalidad varía entre el 10% en las formas leves, más comunes (90%), y el 60% en las graves.
Tratamiento Se deben instaurar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio. No existe un tratamiento efectivo, sólo el cidofovir se ha mostrado eficaz in vitro. No se dispone de datos sobre dosificación y el empleo de este fármaco en los niños. En los adultos se administran 5 mg/kg/d/c/7 d, en 2 dosis. La administración de inmunoglobulina frente a Vaccinia (virus relacionado con el de la viruela), en dosis de 0,6 mL/kg por vía im, se reserva para ciertas complicaciones de la vacunación por Vaccinia, pero no tiene ningún papel en el tratamiento de la viruela. La administración precoz de vacuna contra Vaccinia (primeros 3-4 días tras la exposición) ofrece cierta protección contra la infección y disminuye de forma significativa la mortalidad.
Profilaxis La vacunación se realiza con virus vivos de Vaccinia. La administración de una dosis de vacuna frente a Vaccinia por escarificación produce inmunidad al menos durante 5-10 años (probablemente más de 30 años para la mortalidad), que podría prolongarse con un recuerdo.
Tularemia Etiología Está producida por Francisella tularensis, un agente presente en roedores. Se transmite a los humanos a través de la picadura de garrapatas, pulgas y piojos, por la ingestión de carne o aguas contaminadas, y por la inhalación de aerosoles o polvo que contienen la bacteria. No se ha descrito infección por contacto persona-persona. Puede aislarse y cultivarse en el laboratorio, pero transformarlo para poder producir aerosoles requiere una elevada sofisticación. El periodo de incubación habitual es de 3-5 días, pero puede prolongarse hasta los 14 días.
Clínica Cursa con fiebre elevada, con afectación sistémica, disnea y dolor pleurítico. Tiene formas más leves, como las neumonías atípicas y el nódulo pulmonar solitario. Puede acompañarse de derrame pleural, consolidación e incluso abscesos. 45. INFECCIONES QUE PUEDEN PROVOCAR ALARMA INTERNACIONAL. SARS, GRIPE AVIAR Y PORCINA. BIOTERRORISMO
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Tratamiento Se emplean estreptomicina o gentamicina, en las mismas dosis que para el ántrax, durante 10 días (tratamientos más prolongados en la enfermedad grave). Como alternativa, se administra ciprofloxacino o doxiciclina. No es preciso aislar al paciente.
Quimioprofilaxis Se administra doxiciclina o ciprofloxacino a los expuestos, durante 14 días, en dosis idénticas a las señaladas en el ántrax.
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46. VIRIASIS IMPORTADAS P. Rivas González, M. D. Herrero Mendoza PUNTOS CLAVE • Las viriasis importadas suelen causar uno o varios de los siguientes síndromes: fiebre hemorrágica viral, fiebre-artralgias-exantema o infecciones del sistema nervioso central (SNC). • Algunas son “importadas” de regiones tropicales, pero en ocasiones lo son de países no tropicales, como EE. UU., Rusia o Australia. • Algunas fiebres hemorrágicas se podrían tratar con ribavirina. • Es necesaria la notificación urgente a Salud Pública de la sospecha de una fiebre hemorrágica viral.
DEFINICIÓN Enfermedades que acaban de aparecer o han aumentado en frecuencia, alcance geográfico o ambos, han sido adquiridas en un país donde son más o menos comunes, y se manifiestan clínicamente en otro país en el que son muy infrecuentes o no existen. Se incluyen las enfermedades virales transmitidas por artrópodos (arbovirus: iniciales de arthropod-borne virus) o por el contacto con fluidos de animales, como roedores o ganado.
EPIDEMIOLOGÍA En España, el dengue es la viriasis importada más frecuente y hay casos esporádicos de virus chikungunya, virus Toscana, hantavirus o virus del Nilo Occidental, entre otros.
ETIOLOGÍA Se resume en las Tablas I y II.
CLÍNICA La mayoría de las arboviriasis son asintomáticas o con síntomas leves, y sólo una minoría progresa a un síndrome más grave. El periodo de incubación siempre es menor de 3 semanas. Suele existir fiebre y dolores musculares y articulares. La cefalea es frecuente y puede ser intensa. Se puede dar exantema generalizado maculopapular. Los exantemas petequiales son raros y podrían indicar, de una forma precoz, la existencia de fiebre hemorrágica. Los pocos casos que progresan a un síndrome más grave pueden ocurrir tras unos pocos días en remisión, aunque, a veces, la enfermedad tiene un curso fulminante, especialmente en los niños pequeños o en el caso de la fiebre amarilla. 745
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Género, familia Flavivirus, Flaviviridae
Área geográfica
Sí
Roedor
Garrapata Desconocida
India/Siberia África subsahariana
Sí
No
No
No
Ribavirina
Existe un síndrome pulmonar por hantavirus (sin fiebre hemorrágica) causante de edema pulmonar no cardiogénico en áreas rurales de América. 2 El tratamiento con rivabirina no se ha asociado de forma concluyente con una mejor evolución o disminución de la mortalidad. 3 La fiebre del Valle del Rift y la fiebre del bosque Kyasanur también pueden ser causa de menigoencefalitis.
1
Sí Sí
Mosquito y ganado Muy dudosa
Rivabirina Ribavirina
No
Mosquito Aedes y otros Roedor Garrapata, ganado
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Rivabirina
No
No
Ribavirina2
Transmisión Tratamiento entre humanos antiviral No No
Roedor
Mosquito Aedes
Transmisión
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Fiebre del bosque Kyasanur3 Flavivirus, Flaviviridae y fiebre hemorrágica de Omsk Ébola y Marburg Filovirus, Filoviridae
Dengue
Áreas tropicales y subtropicales Hantavirus (fiebre hemorrágica Hantavirus, Bunyaviridae Europa (Norte y Balcanes) con síndrome renal)1 y extremo oriente África subsahariana, Fiebre amarilla Flavivirus, Flaviviridae Sudamérica Lassa Arenavirus, Arenaviridae África occidental Fiebre hemorrágica Nairovirus, Bunyaviridae Europa del Este, Asia, de Crimea-Congo África Fiebres hemorrágicas Arenavirus, Arenaviridae Argentina (virus Junín), “sudamericanas” Bolivia (virus Machupo), Venezuela (virus Guanarito) Fiebre del Valle del Rift3 Phlebovirus, Bunyaviridae África, Oriente medio
Virus
Tabla I. Principales virus importados causantes de fiebres hemorrágicas (por orden de incidencia)
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SECCIÓN 6. A. INFECCIONES DE LA COMUNIDAD
46. VIRIASIS IMPORTADAS
Y otros países mediterráneos.
Alphavirus, Togaviridae Alphavirus, Togaviridae Alphavirus, Togaviridae
O’nyong nyong Virus Ross River Virus Sindbis
1
Mosquito Mosquito
Flavivirus, Flaviviridae Alphavirus, Togaviridae
Mosquito Mosquito Mosquito
No No No
No No
No No
No Muy rara
No Muy rara
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Áreas tropicales y subtropicales África, Islas Océano Índico, India, Sudeste Asiático, un brote en Italia África Australia, Pacífico Sur África, Asia, norte de Europa, Australia
Mosquito Flebotomo
Grupo California, Bunyaviridae Estados Unidos, Canadá Italia, Francia, Portugal y España1 Phlebovirus, Bunyaviridae
Mosquito Garrapata
No Muy rara
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Flavivirus, Flaviviridae Alphavirus, Togaviridae
Flavivirus, Flaviviridae Flavivirus, Flaviviridae Mosquito Mosquito
Mosquito Mosquito
Transmisión Transmisión entre humanos
Encefalitis de San Luis Encefalitis transmitida por garrapatas o primavera o estival Encefalitis del valle de Murray Virus de las encefalitis equinas (oriental, occidental y venezolana) Virus La Crosse Virus Toscana Artralgias Dengue Chikungunya
Flavivirus, Flaviviridae Flavivirus, Flaviviridae
Infecciones del SNC Encefalitis japonesa Virus del Nilo Occidental
Área geográfica
Sudeste Asiático África, América del Norte, Asia, Oriente Medio, sur de Europa América Centroeuropa, Europa del Este, norte de Asia Australia, Papúa Nueva-Guinea América del Norte y del Sur
Género, familia
Virus
Tabla II. Principales virus importados con afectación del SNC y artralgias (fiebre-artralgias-exantema)
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La fiebre hemorrágica viral (FHV) es la manifestación más grave de las viriasis importadas (Tabla I). Algunos síntomas iniciales de alarma son la odinofagia con úlceras faríngeas, el dolor retroesternal, la inyección conjuntival o la microhematuria. Posteriormente, aparece sangrado de encías o intestinal, con petequias o púrpura cutánea. Se acompaña de un aumento de la permeabilidad capilar, de fallo hepático y renal y encefalopatía. En caso de infección del SNC (Tabla II), la mayoría de los pacientes presentan la tríada clásica de encefalitis con fiebre, cefalea y reducción del nivel de conciencia. Puede cursar con alteraciones del comportamiento o con convulsiones. Se suele afectar el mesencéfalo, los ganglios de la base, el tronco del encéfalo, el cerebelo y las astas anteriores de la médula superior. Se puede producir parálisis de los pares craneales o de los miembros superiores, ataxia cerebelosa, síndrome parkinsoniano, coma y parálisis respiratoria. Otras veces, se producen meningitis asépticas o parálisis flácidas agudas similares a la poliomielitis. Muchos de los supervivientes tendrán secuelas físicas, intelectuales o neuropsiquiátricas. Las poliartralgias (Tabla II) suelen acompañarse de mialgias y astenia y, en ocasiones, de fiebre y exantema. De forma característica, se afectan las articulaciones de manos y pies, muñecas, codos, hombros y rodillas, con un patrón simétrico. Puede existir artritis, tendinitis o fascitis. La mayoría de los pacientes se recuperan durante el primer mes. En las infecciones por algunos alfavirus, como el chikungunya, las artralgias y las mialgias pueden llegar a durar meses o años hasta en el 50% de los pacientes.
DIAGNÓSTICO La mayoría de sospechas de fiebre hemorrágica acaban siendo otra enfermedad, por lo que es necesario no crear una alarma innecesaria. Se debe investigar la historia de viajes, especialmente a áreas rurales de países tropicales o no. Se deben detallar las actividades durante el viaje (contacto con monos, murciélagos, ganado) y el posible contacto con enfermos. Un periodo mayor de 3 semanas entre la exposición y los síntomas excluye una viriasis importada. Se deben buscar signos de sangrado y vigilar la elevación del hematocrito (asociado a aumento de permeabilidad capilar). La prueba del torniquete indica una tendencia al sangrado: mantener en el antebrazo el manguito del esfignomanómetro hinchado a una presión media entre la sistólica y la diastólica. Tras 5 minutos, la prueba es positiva si se producen 20 petequias o más en un área de 2,5 cm2. Es obligatoria la realización de una gota gruesa o de un test rápido para descartar la malaria. Existen test rápidos de detección de IgM y de antígenos de dengue. En caso de infecciones del SNC, puede existir una meningitis linfocitaria. En la tomografía axial computarizada (TAC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN), pueden verse alteraciones de la señal en el mesencéfalo, los ganglios de la base o el tronco del encéfalo. Para el diagnóstico específico, se pueden estudiar muestras de sangre y suero, un exudado faríngeo, orina y, en ocasiones, líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay que extremar las pre748
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cauciones en su obtención en los casos de FHV y enviar sólo a laboratorios con niveles altos de bioseguridad. Se usan pruebas de cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), detección de antígenos y estudios de anticuerpos IgG e IgM. En el Centro Nacional de Microbiología, se pueden consultar todos los test de diagnóstico (disponible en: http://aevi.isciii.es/Paginas/Diagnostico.html). Los virus con mayor rentabilidad en el cultivo viral o PCR son el virus de la fiebre amarilla, el chikungunya y el dengue.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se puede consultar en la Tabla III. Tabla III. Principales diagnósticos diferenciales de las viriasis importadas Fiebre con exantema y/o hemorragias • Protozoos: malaria • Bacterias: meningococemia, fiebre tifoidea, peste septicémica, shigellosis y otras disenterías, cualquier sepsis con coagulación intravascular diseminada • Rickettsias: tifus epidémico y tifus africano transmitido por garrapatas, fiebre de las Montañas Rocosas • Espiroquetas: leptospirosis, sífilis secundaria, borreliosis (fiebre recurrente y enfermedad de Lyme) • Virus: hepatitis A y E, enterovirus 68-71, virus echo y coxsackie, sarampión, rubéola, virus herpes 6 y 7, varicela zóster, influenza • Otros: intoxicación por paracetamol, reacciones a fármacos, síndrome de Reye Infecciones del SNC • Protozoos: malaria cerebral, tripanosomiasis africana, toxoplasmosis, amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria fowleri, Balamuthia mandrillaris) • Virus: virus herpes 1 y 2, varicela zóster, virus Epstein-Barr, enterovirus 71, virus echo y coxsackie, sarampión, paperas, rabia, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) • Rickettsias: tifus (especialmente tifus africano por garrapatas/Rickettsia africae), tifus de los matorrales en Asia (Orientia tsutsugamushi) • Espiroquetas: sífilis, borreliosis (fiebre recurrente) • Otros: meningitis bacteriana, meningitis tuberculosa, encefalitis posinfecciosa o posvacunal Poliartralgias • Virus: parvovirus B19 (eritema infeccioso), hepatitis B, hepatitis C, rubéola, vacuna de rubéola. Infrecuentes: VIH, paperas, adenovirus, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple, virus echo y coxsackie, varicela zóster, hepatitis A • Bacteriana: artritis sépticas, enfermedad de Lyme • Causas no infecciosas: reacciones a medicamentos y vacunas, artritis reumatoide, enfermedad de Still, artritis reactivas, artritis psoriásica, fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schölein-Henoch y otras vasculitis 46. VIRIASIS IMPORTADAS
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TRATAMIENTO En el caso de fiebre hemorrágica, se debe usar ribavirina ante la sospecha de fiebre de Lassa y fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y, aunque existe menos evidencia de su utilidad, en caso de fiebre del valle de Rift y FHV con síndrome renal por hantavirus y FHV sudamericanas. Se administra una dosis de carga intravenosa (iv) de ribavirina de 30 mg/kg, seguida de 16 mg/kg c/6 h durante 4 días y, posteriormente, 8 mg/kg c/8 h durante 6 días. La duración total del tratamiento es de 10 días. El resto va dirigido a controlar el sangrado, el equilibrio hidroelectrolítico y las complicaciones, como la neumonía o la insuficiencia renal o hepática. En caso de infección del SNC, no hay antivirales específicos de utilidad (salvo el aciclovir cuando se sospecha un herpes simple). El tratamiento es de soporte y sintomático. Está en investigación el uso de interferón α o gammaglobulinas específicas en algunas encefalitis. Para la artritis tampoco existen tratamientos antivirales específicos. Se recomienda usar antiinflamatorios no esteroideos y, ocasionalmente, esteroides para el dolor.
BIBLIOGRAFÍA • Gill GV, Beeching NJ, eds. Lecture notes on tropical medicine. 6th ed. Oxford. Blackwell Publishing 2009. • Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2005. • GC Cook, ed. Manson's tropical diseases. 22th ed. Philadelphia, WB Saunders 2009.
Páginas web de interés • Laboratorio de Arbovirus y Enfermedades Víricas Importadas del Centro Nacional de Microbiología: http://aevi.isciii.es/AEVI.html. • Organización mundial de la salud: Disease Outbreak News: http://www.who.int/csr/don/en/. • Promed. Alertas de la International Society for Infectious Diseases: http://www.promedmail.org. • European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases (ENIVD): http://www.enivd. de/index.htm.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de fiebre hemorrágica viral Sospecha de FHV (descartar malaria) • Fiebre y estancia en las 3 semanas anteriores en zona de riesgo y contacto con personas con diagnóstico probable o demostrado de FH o con sus fluidos corporales o tejidos • Especialmente, si se ha estado en zonas rurales y en contacto con monos, murciélagos, orina de roedores o ganado
Bajo riesgo: si fuera necesario, pueden ingresar en un hospital general con medidas de aislamiento habituales
Notificación urgente del caso a Servicios de Alerta en Salud Pública
Valoración del riesgo y categorización del paciente Proporcionan información sobre:
Transporte de pacientes con sospecha de FHV Ambulancia con cabina de los conductores separada y personal protegido. Descontaminación adecuada posterior de materiales y residuos
Equipos de protección personal: doble guante, mascarillas desechables de alta protección, bata larga impermeable, gafas preferiblemente desechables, calzas
Manejo de los residuos clínicos: residuos y ropa en bolsas de autoclave para su esterilización y manejados separadamente del resto de los residuos clínicos
Contacto con el laboratorio especializado: • Recogida y transporte de muestras • Pruebas del laboratorio
Alto riesgo: ingreso aislado en una Unidad de Enfermedades Infecciosas de alta seguridad, con presión negativa, previamente designada
Ante la clasificación de un caso como de alto riesgo, se constituye de manera inmediata un Comité de Emergencia (con clínicos, microbiólogos, epidemiólogos preventivistas, autoridades sanitarias...)
• Identificación de contactos y control del caso y del brote • Puesta en práctica y supervisión de medidas de prevención y control • Información pública y a los medios de comunicación
Tratamiento de los pacientes con sospecha de FHV
Manejo de cadáveres infectados Adaptado de Manual para el manejo y control de las fiebres hemorrágicas virales. Disponible en: http://aevi.isciii.es/Documentos/ManejoControl/Manual.PDF.
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47. OTRAS INFECCIONES IMPORTADAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES P. Aparicio Azcárraga, G. Álvarez Calatayud, T. Barceló López PUNTOS CLAVE • En 1992 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) definió como enfermedades emergentes aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas 2 décadas o amenaza con incrementarse en un futuro. Las enfermedades reemergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades que ya habían sido aparentemente erradicadas o su incidencia disminuida, cuya prevalencia, por algún motivo, aumenta. • Entre los factores para la aparición y reaparición de enfermedades cabe destacar el aumento de la movilidad internacional (viajeros internacionales, migraciones, desplazados y refugiados), el comportamiento humano, el cambio climático, el intercambio comercial, las catástrofes, etc. • El conocimiento de estas enfermedades importadas y emergentes es fundamental, teniendo en cuenta: la exposición potencial a agentes infectivos no frecuentes en nuestro medio (capacidad rápidamente letal: malaria; problema de salud pública por su rápida propagación: síndrome respiratorio agudo, fiebres hemorrágicas como el Ébola); los procesos de distribución universal (tuberculosis, VIH/sida, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, IRA [infecciones respiratorias agudas]); las diferencias existentes entre las patologías de residentes/inmigrantes/ viajeros de corta estancia; y la posibilidad de infecciones múltiples.
En el capítulo 40 de la sección 6.A. se completan algunas de estas infecciones.
CÓLERA Etiopatogenia Está causada por Vibrio cholerae, un bacilo gramnegativo y móvil. Sólo es patógeno el serogrupo O1, con 2 serotipos (Inaba y Owaga) y 2 biotipos (el clásico y El Tor), y el serogrupo O139 (éste en Asia) que pueden causar epidemias y pandemias. Se 753
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transmite mediante la ingesta de agua contaminada por heces o alimentos contaminados (crudos o poco cocinados). Es rara la transmisión persona-persona.
Clínica Tiene un periodo de incubación de 1-5 días. La mayoría de los infectados están asintomáticos o presentan una diarrea leve o moderada. En el 5% de los casos (cholera gravis) existe un comienzo brusco con diarrea acuosa explosiva sin tenesmo, con vómitos y calambres musculares, pero sin fiebre. Las deposiciones suelen ser voluminosas, líquidas, grises, con restos de moco, sin sangre, y con olor a pescado (agua de arroz). Si no se reponen los líquidos y los electrólitos, el enfermo sufre un shock hipovolémico y muere.
Diagnóstico • Se basa en la identificación de las cepas patógenas del bacilo en las preparaciones de heces. • Las pruebas serológicas sólo son útiles para confirmar la infección de forma retrospectiva, determinando los anticuerpos frente al lipopolisacárido de superficie o la toxina colérica (1 a 4 semanas).
Tratamiento • Se administra la rehidratación precoz (se debe determinar el grado de deshidratación periódicamente) de forma oral si es posible (de forma intravenosa si hay disminución del nivel de conciencia, shock o íleo intestinal). Existe una gran pérdida de iones y bicarbonato. • Se utiliza antibioterapia (Tabla I) en los pacientes graves, pues favorece la erradicación de la bacteria y la disminución de la diarrea y de la pérdida de líquido. Tabla I. Antibióticos recomendados para el tratamiento de la diarrea por cólera moderada o grave Antimicrobiano
Pauta dosificadora
Observaciones
Azitromicina Trimetropinsulfametoxazol Eritromicina Doxiciclina1 Ciprofloxacino
20 mg/kg, dosis única 10/50 mg/kg/d c/12 h, 3 días
De elección <8 años; resistencias
40 mg/kg/d c/8 h, 3 días 300 mg por vo, dosis única 250 mg/24 h, 3 días o 1 g, una dosis
Alternativa No en <8 años Alto coste; ¿niños?
1
Es de elección en los casos de enfermedad grave, incluidos los niños <8 años.
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Prevención • Medidas higiénico-sanitarias: se debe ebullir el agua de consumo y cocer y/o refrigerar los alimentos. Hay que lavarse las manos tras la defecación, desecho higiénico de las heces. • Se puede administrar la quimioprofilaxis con sulfamidas, tetraciclina o doxiciclina en las 24 horas posteriores a la identificación del caso índice. • La vacuna disponible en España es por vía oral y se recomienda a los viajeros en riesgo.
ENFERMEDAD DE CHAGAS Etiopatogenia Causada por Trypanosoma cruzi. Se transmite a través de las excretas de hematófagas de la familia Reduviidae (conocidos como chinches, vinchucas…) que están presentes en viviendas de adobe y paja. También se transmite por vía oral (alimentos contaminados), vertical, por trasplantes y vía transfusional (estas 3 últimas vías son importantes en nuestro medio). Es endémica en América Central y del Sur.
Clínica • Fase aguda: la mayoría de los pacientes están asintomáticos (90%); fiebre e inflamación local en la zona de entrada del parásito (chagoma); cuando es la conjuntiva la puerta de entrada, se observa edema palpebral no doloroso con conjuntivitis y adenopatía retroauricular (signo de Romaña); miocarditis y/o meningoencefalitis (5%). • Fase indeterminada: en la mayoría de los pacientes, la enfermedad aguda se resuelve espontáneamente y entran en una etapa asintomática. • Fase crónica: puede durar 10-20 años. Dilatación visceral (megacolon o megaesófago) o miocardiopatía. Existe la variante de enfermedad de Chagas congénita (véase el capítulo 3 de la sección 6.B.).
Diagnóstico • PCR (reacción en cadena de la polimerasa) específica. • Visualización del parásito por examen fresco o microhematocrito (fase aguda). • Positividad de 2 pruebas serológicas: ELISA, inmunocromatografía –ICT– (fase crónica).
Tratamiento • Nifurtimox 8-10 mg/kg/d en 3-4 dosis durante 90-120 días. • Beznidazol 5-7 mg/kg/12 h durante 30-90 días. 47. OTRAS INFECCIONES IMPORTADAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES
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Prevención No existe vacuna. Se deben evitar las picaduras (repelentes, mosquiteras). Control durante el embarazo en zonas endémicas y a mujeres procedentes de zonas endémicas. También se debe efectuar control de donantes.
ENFERMEDAD DEL SUEÑO Etiopatogenia Está causada por Trypanosoma brucei gambiense (África ecuatorial central y occidental) y T. brucei rhodesiense (África oriental). El vector, la mosca tse-tsé (Glossina) de los tripomastigotes, es fuente de la infección. Son parásitos extracelulares. El reservorio de T. brucei gambiense es sólo el ser humano, mientras que, en el caso de T. brucei rhodesiense, están implicados muchos animales.
Clínica La enfermedad causada por T. brucei rhodesiense es aguda (pocos días a semanas), mientras que la infección por T. brucei gambiense es crónica (meses a años). Se aprecia un chancro de inoculación doloroso con fiebre recurrente, cefalea intensa, mialgias y dolor osteoarticular. Existen adenopatías en el triángulo cervical posterior (signo de Winterbottom). En una segunda etapa hay meningoencefalitis con alteración del nivel de conciencia, delirio, somnolencia diurna con insomnio nocturno. Se produce la muerte entre semanas y meses después según la subespecie infectante. La enfermedad producida por T. brucei rhodesiense cursa de forma mucho más abrupta, pudiendo aparecer anemia, trombopenia, hepatitis, miocarditis y coagulación intravascular diseminada. La meningoencefalitis puede aparecer precozmente a las 3 semanas de la picadura. La mortalidad es muy elevada, sin tratamiento en ambas infecciones.
Diagnóstico • Se realiza la visualización del parásito en sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), médula ósea (MO) y aspirado del chancro. • Se llevan a cabo pruebas de diagnóstico rápido.
Tratamiento Los tratamientos implican una eficacia baja con una elevada toxicidad: • T. brucei rhodesiense: se administra suramina, 20 mg/kg/d, por vía iv, los días 1, 3, 7, 14, 21 (máximo 1 g). Afectación neurológica: se administra melarsoprol (2-3,6 mg/kg/d durante 3 días y repetir tras 7 días). Se debe asociar prednisolona para evitar la toxicidad por arsénico. • T. brucei gambiense: se administra pentamidina 4 mg/kg/d por vía im durante 7-10 días (máximo de 300 mg/d) o suramina (la misma pauta). Afectación neurológica: se administra eflornitina (400 mg/kg/d c/6 h durante 14 días por 756
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vía iv, aunque está contraindicada en el embarazo) o melarsoprol (2,2 mg/kg/d durante 10 días por vía iv).
Prevención No existen vacuna ni quimioprofilaxis. Se deben evitar picaduras (pueden picar de día).
FILARIASIS LINFÁTICAS Etiopatogenia Causadas por Wuchereria bancrofti (en África Ecuatorial, Asia, Latinoamérica y el Caribe), responsable del 90% de los casos, Brugia malayi (Asia) y Brugia timori (Indonesia). El mecanismo de transmisión se produce a través de la picadura de diversos mosquitos. Los parásitos adultos se localizan en el sistema linfático donde se reproducen dando lugar a las microfilarias; éstas pasan al torrente circulatorio en el que son captadas por los vectores, completándose así el ciclo biológico.
Clínica En general hay un periodo asintomático (1-18 meses); posteriormente, las manifestaciones pueden ser agudas o crónicas. Agudas: fiebre, linfangitis, adenopatías inguinales, abscesos profundos, orquioepididimitis e hidrocele. Crónicas: hidrocele, orquioepididimitis, elefantiasis, varices linfáticas (linforragia, ascitis quilosa, quilotórax), fístulas linfourinarias. Pueden causar también el síndrome pulmonar tropical (eosinofilia pulmonar tropical).
Diagnóstico • Observación de microfilarias en sangre periférica en tomas nocturna y diurna. • Biopsia de tejido linfático para hallar parásitos adultos. • PCR; ELISA. Test rápidos, se usan en zonas endémicas.
Tratamiento Se prescribe dietilcarbamazina (DEC) 6 mg/kg/d vo en 3 dosis durante 12 días. Combinaciones con albendazol e ivermectina en dosis única han demostrado eficacia para disminuir los niveles de microfilarias (programas de control con administración masiva de medicamentos). En ocasiones, es necesario tratamiento quirúrgico de las complicaciones. Tratamiento de las infecciones concomitantes: si existe coinfección con oncocercosis, usar primero ivermectina.
Prevención No existen vacuna ni quimioprofilaxis. Se deben evitar las picaduras (ropas extensas y repelentes). 47. OTRAS INFECCIONES IMPORTADAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES
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ONCOCERCOSIS (CEGUERA DE LOS RÍOS) Etiopatogenia Causada por Onchocerca volvulus (nematodo), transmitida por la picadura de los mosquitos del complejo simulium. Los parásitos adultos producen nódulos cutáneos u oncocercomas. Las microfilarias pueden invadir, además de la piel, los ganglios linfáticos y el globo ocular. Endémica en la banda central de África y algunos puntos de América del Sur y Central y península arábiga (Yemen).
Clínica Varía de formas iniciales a formas crónicas que pueden llegar a ser graves. Los oncocercomas pueden tardar 1 año en aparecer, de 1-2 cm de diámetro, indoloros, localizados sobre prominencias óseas. Se asocian dermatitis papulosa, descamación, edemas, prurito. Un tercio presenta queratitis, iridociclitis, coriorretinitis o ceguera.
Diagnóstico • Clínico. • Biopsia de la piel. Técnica skin sninps o de los nódulos. • Microfilarias en globo ocular. • Prueba de Mazzotti: reacción alérgica por destrucción de microfilarias tras la administración de 50 mg de DEC. Parche de DET. • Diagnóstico serológico. • Diagnóstico molecular (PCR).
Tratamiento Ivermectina 150 mcg/kg/d oral en dosis única y anual (descartar Loa Loa previo tratamiento por posible complicación del mismo: encefalopatía).
Prevención No existen vacuna ni quimioprofilaxis. Se deben evitar las picaduras (ropas extensas y repelentes).
CISTICERCOSIS Etiopatogenia Infestación por las larvas del cestodo Taenia solium al ingerir los huevos. Huésped intermedio de T. solium el cerdo. Infección infrecuente en países industrializados. La neurocisticercosis es endémica en Latinoamérica.
Clínica La infestación de las formas adultas es asintomática o se acompaña de leves molestias intestinales. En cambio, la producida por las larvas puede ser un cuadro grave. Según 758
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la localización de los cisticercos se pueden dar diferentes cuadros clínicos: neurocisticercosis (crisis convulsivas), meningoencefalitis, alteraciones oculares, cardiacas, etc.
Diagnóstico • Serología: ELISA (Ag) con reactividad cruzada tras infecciones helmínticas. • TAC o RMN: calcificaciones, lesiones hipodensas, quistes, etc.
Tratamiento • Praziquantel (50 mg/kg/d vo durante 15 días) o albendazol (15 mg/kg/d durante 1 mes). • Cirugía en quistes intraventriculares. • Tratamiento de las complicaciones, convulsiones, etc.
Prevención Medidas higiénico-sanitarias: educación de la población; evitar la contaminación fecal-oral. Tratamiento adecuado de las excretas. Cocer completamente la carne del cerdo. Congelar la carne del cerdo a temperaturas inferiores a –5,00 ºC durante más de 4 días.
ESQUISTOSOMIASIS Etiopatogenia Enfermedad causada por 5 especies de trematodos; las más frecuentes son Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum y Schistosoma haematobium. Las cercarias se desarrollan dentro de caracoles de agua dulce, nadan buscando activamente el hospedador definitivo y penetran a través de la piel. El 85% de los casos se notifican en África subsahariana, los restantes principalmente en Brasil y China.
Clínica Dermatitis pruriginosa o prurito del bañista (por la penetración de las cercarias). Síndrome de Katayama: diarrea sanguinolenta, eosinofilia, exantema, fiebre, dolor abdominal. Enfermedad crónica por S. mansoni y S. japonicum: patología hepática e intestinal; enfermedad crónica por S. haematobium: patología urinaria y renal.
Diagnóstico Identificación de huevos en heces (S. mansoni y S. japonicum) u orina (S. haematobium); serologías.
Tratamiento Praziquantel (40-60 mg/kg/d dosis única) u oxamniquina (20 mg/kg/d dosis única). 47. OTRAS INFECCIONES IMPORTADAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES
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Prevención No existen vacuna ni quimioprofilaxis. Evitar baños en agua contaminada.
RABIA Etiopatogenia Encefalomielitis vírica aguda casi siempre mortal. Está causada por virus de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus; comprende 7 virus o genotipos diferentes. Se transmite a través de mamíferos infectados, trasplantes de órganos (es excepcional) y muy raramente a través de aerosoles. La mayoría de los casos ocurren en África y Asia y algunos focos en América Central y del Sur.
Clínica Encefalomielitis aguda que puede cursar con alguno de los siguientes síntomas: cambios sensoriales en la zona donde le mordió el animal, paresia o parálisis, espasmos en los músculos de la masticación, hidrofobia, delirio, convulsiones y ansiedad.
Diagnóstico Demostración del virus.
Tratamiento • Limpieza inmediata de la herida con agua y jabón, desinfectarla durante al menos 15 minutos. • Tratamiento específico: inmunización activa y pasiva, dependiendo del tipo de contacto con el presunto o confirmado animal rabioso (veánse “Pautas de inmunización adecuadas a los distintos tipos de exposición” OMS 2002).
Prevención En personas con alto riesgo de exposición se recomienda inmunización activa previa por medio de vacunación.
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48. GRIPE A H1N1 (2009) M. Santos Sebastián PUNTOS CLAVE • En la mayoría de los casos produce una enfermedad leve-moderada. • Presenta una alta tasa de ataque. • Puede producir neumonía de rápida progresión (síndrome de dificultad respiratoria aguda, SDRA). • Se debe iniciar precozmente (≤48 horas) el tratamiento antiviral si estuviera indicado.
INTRODUCCIÓN A finales de marzo de 2009 apareció en México un nuevo virus influenza H1N1. Un mes después se había identificado en múltiples regiones del mundo y el 11 de junio la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el nivel 6 de alerta pandémica. Se trata de la primera pandemia gripal desde el año 1968 y, aunque la mayoría de los casos han sido leves y autolimitados, se han producido complicaciones graves, entre ellas el síndrome de distrés respiratorio de tipo agudo (SDRA).
ETIOLOGÍA Está causada por el virus influenza A H1N1, California (7) 2009. Filogenéticamente se trata de un virus de origen porcino, cuádruple reasortante. Se originó a través de la redistribución de genes entre 2 virus porcinos, uno de los cuales era, a su vez, una combinación de genes de virus porcinos, aviares y humanos. Los virus influenza pertenecen a la familia de los Orthomixovirus, compuestos por una única cadena de ácido ribonucleico (ARN); destacan 2 glucoproteínas desde el punto de vista patogénico: la hemaglutinina y la neuroaminidasa.
EPIDEMIOLOGÍA La tasa de ataque ha sido elevada (especialmente en niños y adultos jóvenes) dado que la mayoría de la población carecía de inmunidad frente a este virus, con tasas semanales de hasta 1.700 casos/100.000 habitantes entre los 5-15 años. Se transmite de modo similar al virus influenza A y B; todas las secreciones respiratorias y los fluidos corporales (incluyendo las heces) se deben considerar potencialmente contagiosos. El periodo de incubación oscila entre 2-3 días (hasta 7 días). La transmisión comienza 24 (48 en niños) horas antes del inicio de los síntomas y 761
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termina a los 7 días del inicio. Los niños y los pacientes inmunodeprimidos pueden eliminar el virus durante más tiempo. Un 10%-30% de los pacientes hospitalizados han requerido cuidados intensivos.
CLÍNICA Las manifestaciones clínicas son muy variadas. El cuadro típico, en niños mayores y adolescentes, cursa con fiebre de inicio brusco, cefalea, mialgias y malestar general, a los que posteriormente se asocian síntomas respiratorios y odinofagia. Puede producir vómitos y diarrea. En los lactantes puede cursar con una clínica inespecífica, como fiebre, letargia, irritabilidad y rechazo del alimento, sin signos respiratorios. Se han descrito casos de infección leve de las vías altas, asociada o no a fiebre. A diferencia del virus estacional, puede infectar el tracto respiratorio inferior y producir un cuadro de neumonía rápidamente progresiva e incluso SDRA.
DIAGNÓSTICO Existen principalmente dos formas distintas de realizar el diagnóstico: • Reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa (RT-PCR) específica para el H1N1 2009. Es el método más rápido y sensible. • Aislamiento por cultivo e identificación viral. Deben obtenerse muestras de secreciones respiratorias altas por medio de lavado (mejor rendimiento) o frotis nasofaríngeo (torunda flexible). También pueden utilizarse muestras del tracto respiratorio inferior (aspirado traqueal o bronquial). Si no se van a procesar inmediatamente, las muestras se deben conservar a 4 ºC. Está indicado realizar RT-PCR en los pacientes con factores de riesgo (Tabla I), en aquellos que requieran ingreso o ante cuadros complicados o graves. El rendimiento depende del método de recogida, la calidad de la muestra, el momento de la recogida, el almacenamiento, el transporte y el procesamiento. Respecto al test antigénico rápido, su sensibilidad oscila entre el 40% y el 69%. Un resultado negativo para el virus A no descarta la infección, y un resultado positivo se debe interpretar según la tasa de incidencia y el tipo de virus A circulante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las manifestaciones clínicas son indistinguibles, en especial en los menores de 12 meses, de la clínica de los virus que produzcan infección respiratoria superior (rinovirus, virus respiratorio sincitial), parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, etc.). 762
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Tabla I. Factores de riesgo de un cuadro grave o de complicaciones Enfermedad pulmonar crónica: Asma moderada-grave: episódica frecuente, persistente moderada, paciente en tratamiento de base con corticoides inhalados o antileucotrienos, ingreso hospitalario en el último año o algún ingreso en UCIP Otros: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, neuropatía hipóxica, enfermedad pulmonar crónica, traqueostomía Cardiopatías con riesgo de descompensación Alteraciones metabólicas: Diabetes mellitus, obesidad >3 DS, metabolopatías (hiperplasia suprarrenal, enfermedades mitocondriales), etc. Enfermedades neurológicas: Retraso psicomotor grave, enfermedades neuromusculares, lesión medular, encefalopatías Alteraciones del sistema inmune: Asplenia, trasplante de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido, hemoglobinopatías, inmunodeficiencias congénitas e infección por el VIH, inmunodeficiencia farmacológica, enfermedades oncológicas Otras: Embarazo, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, ser menor de 18 años en tratamiento crónico con AAS La mayoría de los expertos no consideran la edad un factor de riesgo. Sin embargo, el ECDC, la OMS y los CDC consideran a los menores de 2 años un grupo de riesgo.
TRATAMIENTO Medidas de sostén Administración de antitérmicos (no utilizar ácido acetilsalicílico por el riesgo de síndrome de Reye) e hidratación adecuada. A todos los cuidadores se les deben indicar con claridad, e incluso por escrito, recomendaciones de actuación: • Si hay fiebre o malestar, se debe administrar ibuprofeno y/o paracetamol. • No se deben administrar AAS ni antigripales. • Se deben ofrecer líquidos con frecuencia. • No se debe fumar en presencia del niño. • Es obligado acudir a la consulta médica sin demora si el paciente: parece más enfermo que en otro episodio de enfermedad; respira deprisa o con dificultad (se le hunden las costillas); tiene dolor de pecho: no responde con normalidad; tiene la piel de color grisáceo o los labios morados; tiene vómitos persistentes o no retiene los líquidos que bebe. 48. GRIPE A H1N1 (2009)
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Tratamiento con antivirales En el momento actual, el virus es sensible a los inhibidores de la neuroaminadasa y es resistente a los inhibidores M2 (amantadina y rimantadina). En caso de estar indicado, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, mejor en las primeras 48 horas (sin esperar a la confirmación microbiológica) (véase Tabla II para las dosis de antivirales). No está contraindica la lactancia materna. Este tratamiento está indicado en: • Pacientes con riesgo de enfermedad grave o complicaciones (Tabla I). • Pacientes con enfermedad grave o progresiva (incluyendo la neumonía). Tabla II. Dosis de antivirales Oseltamivir
Tratamiento1
Profilaxis
Adultos <12 meses
75 mg/12 h 12 mg/12 h o 2 mg/kg/12 h 20 mg/12 h o 3 mg/kg/12 h 25 mg/12 h o 3 mg/kg/12 h 30 mg/12 h 45 mg/12 h 60 mg/12 h 75 mg/12 h Tratamiento 2 inh/12 h (una inh = 5 mg)
75 mg/24 h No
<3 meses 3-5 meses 6-11 meses
>12 meses
≤15 kg 16-23 kg 24-40 kg >40 kg
Zanamivir2 Adultos y niños (>5 años profilaxis, >7 años tratamiento)
20 mg/24 h 25 mg/24 h 30 mg/24 h 45 mg/24 h 90 mg/24 h 75 mg/24 h Profilaxis 2 inh 5 mg/24 h
1
La duración habitual del tratamiento es de 5 días. En pacientes con enfermedad progresiva sin respuesta adecuada se han utilizado tratamientos más prolongados (10 días) y dosis más altas (150 mg/dosis). Zanamivir se reserva para casos graves con virus resistentes a oseltamivir. 2 Existe una formulación iv para uso compasivo en los adultos.
Profilaxis antiviral En el momento actual no hay ninguna recomendación absoluta para su realización. Se debe valorar en los pacientes de riesgo, con un contacto estrecho con un caso de gripe A confirmada. 764
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Vacunación A mediados del mes de noviembre de 2009 se inició la vacunación frente al virus A H1N1 2009 en España. Esta vacunación está indicada en la población de riesgo (Tabla I) y comienza a ser efectiva a los 15 días de su administración. Se administra 1 sola dosis y la vacuna, que ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para los pacientes entre 6 meses y 17 años, se denomina Focetria®.
CRITERIOS DE INGRESO Los pacientes deben ingresar siguiendo las pautas clínicas habituales: no existe ningún criterio específico respecto a la infección por el virus A H1N1. Deben ingresar los niños con afectación del estado general, alteración de conciencia, estado séptico, dificultad respiratoria moderada o grave, deshidratación moderada o grave, vómitos incoercibles o diarrea grave; se valorará de forma individualizada a los pacientes con riesgo de complicaciones o formas graves.
Medidas de aislamiento hospitalario Se utilizan las medidas estándar y aislamiento respiratorio por gotas (mascarilla quirúrgica y guantes), además de agrupar a los pacientes por cohortes. Los procesos en los que se aerosolizan las partículas respiratorias (aspiración, aerosolterapia, broncoscopia) deben realizarse en habitaciones adecuadamente ventiladas, utilizando respiradores faciales de tipo N95 o FFP2, protección ocular, bata y guantes.
Duración del aislamiento hospitalario Se debe aislar durante 7 días tras el inicio de los síntomas o 24 horas tras la resolución de la fiebre y los síntomas respiratorios. En caso de enfermedad complicada, el aislamiento debe mantenerse mientras dure la enfermedad aguda.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se debe consultar en el caso de gripe con complicaciones graves, en especial en los casos con evolución tórpida, en los inmunodeprimidos y con enfermedad persistente después del quinto día de tratamiento adecuado (resistencia antiviral).
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN La mayoría de los casos han sido autolimitados. • Complicaciones más habituales: pueden aparecer infecciones del tracto respiratorio (otitis media, sinusitis, bronquitis, bronquiolitis, laringitis, neumonía (primaria o bacteriana), exacerbaciones asmáticas, convulsiones febriles. • Complicaciones más graves: incluyen fallo respiratorio, SDRA, infección bacteriana invasiva, shock séptico, fallo multiorgánico, encefalitis, miocarditis y desestabilización de las patologías de base. 48. GRIPE A H1N1 (2009)
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Síndrome gripal Pacientes sin criterios de ingreso Pacientes sin factores de riesgo
Pacientes con criterios de ingreso
Pacientes con factores de riesgo
RT-PCR Oseltamivir Tratamiento de la complicación asociada Oseltamivir ± RT-PCR Tratamiento sintomático domiciliario Consejos a los cuidadores
Tratamiento sintomático domiciliario Consejos a los cuidadores Neumonía Sin signos de gravedad Pacientes sin factores de riesgo
Pacientes con factores de riesgo
Antibióticos Oseltamivir Observación estrecha ambulatoria Consejos a los cuidadores
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Grave Hospitalizacion Antibioterapia Oseltamivir Oxígeno Antibioterapia Oseltamivir Valorar hospitalización
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SECCIÓN 6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS B. INFECCIONES NEONATALES
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1. SEPSIS NEONATAL V. Cruzado Nuevo, S. Zarzoso Fernández, E. Zamora Flores PUNTOS CLAVE • La sepsis neonatal tiene una clínica inespecífica. Existen muchas situaciones que pueden cursar con un cuadro similar (metabolopatías, alteraciones cardiacas o respiratorias), por lo que es importante un alto nivel de sospecha. • Ante una sospecha de sepsis, conviene administrar un tratamiento antibiótico precoz a la espera de los resultados de cultivos y otras pruebas realizadas. • La infección nosocomial es la primera causa de mortalidad, y la prematuridad es el principal factor de riesgo.
DEFINICIONES • Sepsis comprobada: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con analítica alterada y aislamiento en el hemocultivo del microorganismo responsable. • Sepsis clínica: es cuando se presenta todo lo anterior excepto el hemocultivo positivo. Existe evidencia clínica y analítica de infección. • Bacteriemia asintomática: hemocultivo positivo sin signos clínicos de infección.
CLASIFICACIÓN • Sepsis de transmisión vertical: se debe a microorganismos localizados en el canal del parto. El inicio, generalmente, se produce a las 72 horas o menos de vida. • Sepsis de transmisión nosocomial y comunitarias: están causadas por microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología o son adquiridas fuera del hospital, respectivamente. El inicio, generalmente, se produce a las 72 horas o más de vida.
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Factores de riesgo (Tabla I) Tabla I. Factores de riesgo de transmisión de sepsis neonatal Sepsis vertical
Sepsis nosocomial
• Prematuridad • Rotura prematura o prolongada (>18 horas) de membranas • Signos de corioamnioitis: 1. Maternos (fiebre, dolor uterino, leucocitosis y desviación izquierda, F proteína C reactiva) 2. Fetales (taquicardia basal) 3. Líquido amniótico (maloliente, purulento, leucocitosis, elastasa +, tinción de Gram o cultivo positivos) • Hipoxia fetal • Infección urinaria sin tratamiento • Aislamiento de patógenos en el canal del parto (especialmente S. agalactiae)
• Bajo peso (<750 g) y edad gestacional (<32 semanas) • Catéteres intravasculares • Ventilación mecánica • Sondaje vesical • Nutrición parenteral • Antibioterapia previa (especialmente de amplio espectro) • Cirugía
ETIOLOGÍA (TABLA II) Tabla II. Microorganismos implicados en la sepsis neonatal1 Menos frecuentes Listeria monocytogenes Enterococcus, Klebsiella Haemophilus influenzae Virus (enterovirus, VHS-1) Sepsis EGB, E. coli, L. monocytogenes (igual que vertical) extrahospitalaria Comunitarios: S. pneumoniae y H. influenzae Sepsis Staphylococcus coagulasa negativo S. aureus nosocomial (SCN): 58% Enterococcus Bacilos gramnegativos Pseudomonas (E. coli, Klebsiella): 29% Anaerobios (Bacterioides) Candida: 12% Sepsis vertical
1
Frecuentes S. agalactiae (EGB): 30,9% Escherichia coli: 26,8%
Datos del Grupo de Hospitales Castrillo.
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CLÍNICA El riesgo de una infección bacteriana en un neonato a término con buen aspecto es bajo, pero la clínica, independientemente de su etiología, es sutil e inespecífica: • Clínica respiratoria: se aprecian quejido, tiraje, taquipnea, apnea, y es la más frecuente. • Síntomas digestivos: se aprecian rechazo de las tomas, mala tolerancia, distensión abdominal, hepatomegalia. • Clínica neurológica: el bebé muestra irritabilidad, decaimiento, hipotonía y convulsiones. • Inestabilidad hemodinámica: existe taquicardia, bradicardia, hipotensión y aspecto séptico por vasoconstricción cutánea. • Otros: puede haber hipo-/hipertermia, hipoglucemia, ictericia.
DIAGNÓSTICO Hemograma Se determinan leucocitosis/leucopenia, trombocitosis/trombopenia.
Reactantes de fase aguda Tiene un bajo valor predictivo positivo. • Proteína C reactiva: se eleva ≥12 horas. Aumenta su especificidad y sensibilidad asociada a otros marcadores. • Procalcitonina (PCT): sufre una elevación fisiológica las primeras 48 horas de vida, por lo que su especificidad puede ser menor en la sepsis vertical. • IL-6: sufre una elevación más precoz y mayor especificidad en las infecciones. No es práctica clínica habitual.
Análisis del líquido cefalorraquídeo Se realizan citoquímica y cultivo. Es importante realizarlo una vez que el neonato está estable: hasta un 15%-40% de las meningitis cursan con un hemocultivo negativo.
Cultivos Se llevan a cabo hemocultivo y cultivo de orina (poco rentables las primeras 72 horas de vida) del aspirado traqueal y de la superficie (transmisión vertical). Los cultivos de superficie indican colonización y con frecuencia son diferentes de los aislamientos obtenidos de sitios estériles (valor predictivo positivo menor del 10%). En caso de infección fúngica (especialmente candidemia), se debe realizar un estudio de extensión con ecografía abdominal y transfontanelar (considerar la resonancia), ecocardiografía, punción lumbar y exploración del fondo de ojo. 1. SEPSIS NEONATAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debería realizar con las cardiopatías congénitas, las alteraciones metabólicas, la enterocolitis necrotizante, la anemia y otras causas de distrés respiratorio.
TRATAMIENTO • Antibioterapia empírica: se administra según la sospecha clínica: – Sepsis vertical y extrahospitalaria: se administran ampicilina y gentamicina. Si hay afectación del estado general o imposibilidad de descartar la meningitis, se administrarán ampicilina y cefotaxima. – Sepsis nosocomial: se prescriben un aminoglucósido y vancomicina. En caso de baja prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un neonato no colonizado por esta bacteria y clínicamente estable, se debería considerar la administración de cloxacilina en vez de vancomicina.
Antibioterapia según el antibiograma Se debe ajustar el tratamiento según el antibiograma del microorganismo. La duración del tratamiento en una sepsis probada o clínica debe ser de 10-14 días. Si el paciente está asintomático con cultivos negativos (baja sospecha), se debería suspender la antibioterapia en 72 horas.
Otros tratamientos Las inmunoglobulinas y los factores estimulantes de colonias no están recomendados. La administración de anticuerpos monoclonales se encuentra en estudio.
PREVENCIÓN Se aconseja profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B (EGB) (véase después), el lavado de manos, seguir las guías y recomendaciones para la inserción de catéteres y otros dispositivos, evitar su uso prolongado y la administración de antibióticos de amplio espectro de forma prolongada sin aislamiento microbiológico (véase Red Book, 2009).
Prevención de la infección perinatal por EGB La incidencia se ha reducido del 2,4% en 1996 al 1,04% en 2007, en relación, sobre todo, con las recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por EGB, que ha provocado una disminución del 73% en la sepsis vertical por EGB. La colonización por microorganismos patógenos del canal del parto tiene una prevalencia en España de entre el 10%-18%. Se recomienda: • Cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes, entre la semana 35 y 37. 772
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• Los cultivos deben realizarse 5 semanas antes del parto, ya que los realizados con más tiempo de antelación no predicen adecuadamente la colonización en el momento del parto.
Indicaciones de profilaxis antibiótica intraparto • A mujeres portadoras de EGB en las 5 semanas previas al parto. • Cuando existe bacteriuria por EGB durante la gestación o con un hijo previo con infección neonatal por EGB, independientemente del resultado del cultivo. • Cultivo desconocido y cualquiera de los siguientes: – Tiempo de bolsa rota ≥18 horas. – Menos de 37 semanas de edad gestacional o fiebre intraparto. – Sospecha de corioamnioitis. No se indica la profilaxis si se realiza una cesárea programada, con bolsa íntegra si ha comenzado el parto aun con cultivo positivo. Si la bolsa está rota, se debería actuar como en un parto vaginal.
Profilaxis antibiótica intraparto Se lleva a cabo con: • Penicilina G intravenosa (iv), 5 millones de UI en la dosis inicial y, posteriormente, 2,5 millones de UI/4 h hasta finalizar el parto. Alternativa: administrar ampicilina iv, 2 g en la dosis inicial y, después, 1 g/4 h hasta la finalización. • Si existe alergia a la penicilina, se debería considerar la realización de un antibiograma para estudiar la sensibilidad, ya que existen más del 10% de resistencias frente a otros antibióticos. Si EGB es sensible, se administrará eritromicina, 500 mg/6 h iv (no recomendado por los Centers for Disease Control ) o clindamicina iv, 900 mg/8 h. Si el EGB es resistente, se administra vancomicina iv, 1 g/12 h. En caso de alergia a la penicilina, pero con bajo riesgo de anafilaxia, se debe considerar la profilaxis con cefazolina (2 g en la dosis inicial y, posteriormente, 1 g/8 h). No hay datos sobre la efectividad ni la duración de la profilaxis con vancomicina o clindamicina. Para considerar una profilaxis adecuada, se debe haber iniciado a las 4 horas o menos antes del final del parto. Véanse la Tabla III para el manejo del recién nacido con riesgo de transmisión vertical de EGB y la Tabla IV para los antibióticos más usados en sepsis neonatal y las dosis.
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Tabla III. Actitud en el recién nacido cuya madre es portadora de EGB o su situación es desconocida ≥35 semanas EGB+
Tratamiento correcto
<35 semanas
Observación clínica 24-48 horas
Hemograma y proteína C reactiva1, 2 ≤12 horas Hemograma y proteína C reactiva1, 2 ≤12 horas
Tratamiento incompleto Sin tratamiento Penicilina G im la primera hora de vida3 EGB Con factores Penicilina G im Hemocultivo y penicilina desconocido, de riesgo4 la primera hora G im la primera hora no tratado de vida3 de vida3 + hemograma y proteína C reactiva1 ≤12 horas Sin factores de riesgo
Observación clínica 24-48 horas
1
En caso de sospecha de sepsis, se debería seguir el protocolo correspondiente. 2 En estos casos, el CDC también recomienda el hemocultivo. 3 Dosis de penicilina im: 50.000 UI si >2.000 g o 25.000 UI si ≤2.000 g. 4 Edad gestacional <37 semanas, fiebre intraparto o ruptura de membranas ≥18 horas.
Tabla IVa. Antimicrobianos y dosis Fármaco
≤29 semanas 30-36 semanas 37-44 semanas ≥45 semanas
Ampicilina 50 mg/kg/dosis1 Cefotaxima 50 mg/kg/dosis Vancomicina 10 mg/kg/dosis2 Meropenem
0-28 días c/12 h 0-14 días c/12 h 0-7 días c/12 h c/6 h >28 días c/8 h >14 días c/8 h >7 días c/8 h 0-28 días c/12 h 0-14 días c/12 h 0-7 días c/12 h c/6 h >28 días c/8 h >14 días c/8 h >7 días c/8 h 0-14 días c/18 h 0-14 días c/12 h 0-7 días c/12 h c/6 h >14 días c/12 h >14 días c/8 h >7 días c/8 h 20 mg/kg/dosis c/12 h. Si existe meningitis o infección por Pseudomonas: 40 mg/kg dosis c/8 h Anfotericina B 5-7 mg/kg c/24 h de la forma liposomal
1
Meningitis o sepsis: 100 mg/kg/dosis. 2 Meningitis: 15 mg/kg/dosis.
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Tabla IVb. Antimicrobianos y dosis (aminoglucósidos) Edad ≤29 semanas1 gestacional Días de vida 0-7 Intervalo GMC2 Amicacina2
8-28
≥29
30-34 semanas
≥35 semanas
0-7
Todos
≥8
c/48 h c/36 h c/24 h c/36 h c/24 h c/24 h 5 mg/kg 4 mg/kg 4 mg/kg 4 mg/kg 4 mg/kg 4 mg/kg 18 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 18 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg
1 También en caso de ductus arterioso persistente significativo, asfixia o tratamiento con indometacina. 2 Se refiere a mg/kg/dosis. Medir niveles ≥72 horas de tratamiento en neonatos a término con función renal normal y estables. En el resto a partir de la tercera dosis.
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1. SEPSIS NEONATAL
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2. FOCOS INFECCIOSOS NEONATALES I. Alonso Larruscain, I. Olmedo Díaz, J. Fernández Fernández, M. Otero Fraguas PUNTOS CLAVE • Es importante el diagnóstico y el tratamiento precoces para evitar la diseminación (sepsis o meningitis). • Los criterios de ingreso y de antibioterapia intravenosa (iv) difieren del resto de la población pediátrica. • La dosis de antibióticos en los neonatos varía según el peso y la edad gestacional, por lo que conviene asegurarse de los mismos (véanse la sección 4 y el capítulo 1 de la sección 6.B.).
CONJUNTIVITIS/OFTALMÍA NEONATAL (TABLA I) Definición Proceso inflamatorio conjuntival que aparece durante el primer mes de vida.
Epidemiología Es la infección más frecuente en el periodo neonatal.
Etiología La conjuntivitis más frecuente durante los primeros días es la química, cuyos agentes causales son, con frecuencia, preparados tópicos. La conjuntivitis bacteriana tiene mayor gravedad y está producida por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En nuestro medio, Staphylococcus y Streptoccocus son las causas más frecuente de la infección. Otras bacterias son Haemophilus influenzae no tipables y Pseudomonas (más frecuente en prematuros ingresados). En otras ocasiones aparecen conjuntivitis por virus (virus del herpes simple, adenovirus).
Clínica básica Aparece edema palpebral, enrojecimiento conjuntival, exudado y quemosis. La conjuntivitis química aparece durante las primeras 24 horas de vida y la causada por N. gonorrhoeae lo hace en la primera semana de vida; es grave y con una 777
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Tabla I. Tipos de conjuntivitis neonatal Etiología
Edad de inicio
Tratamiento
Química N. gonorrhoeae C. trachomatis Otras: Staphylococcus, Streptoccocus
≤24 horas Primera semana ≥Segunda semana Variada
Lavados con suero Ceftriaxona iv/im (1 dosis) Eritromicina oral, 14 días Colirio/pomada antibiótica
secreción purulenta abundante. C. trachomatis causa síntomas a partir de la segunda semana de vida. Cursa con eritema de leve a moderado y exudado mucoso escaso hasta exudado más abundante y purulento. La conjuntivitis por Pseudomonas puede asociarse a bacteriemia y meningitis.
Diagnóstico Se realiza tinción de Gram/cultivo del exudado (Chlamydia, en un medio con células). Si se sospecha N. gonorrhea o C. trachomatis, debe hacerse un raspado conjuntival. Se puede llevar a cabo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para diagnosticar ambos. Con frecuencia, estas dos bacterias infectan de forma conjunta.
Tratamiento y quimioprofilaxis En general, se administra un colirio antibiótico cada 2 horas o una pomada antibiótica cada 6 horas. Para la conjuntivitis química, se lleva a cabo una limpieza con suero fisiológico y se somete al paciente a observación. N. gonorrhoeae se trata con ceftriaxona, 25-50 mg/kg iv/im, en una dosis única (también si la madre es portadora no tratada) y con lavados con suero fisiológico frecuentes hasta la desaparición del exudado; el tratamiento tópico es innecesario. Para C. trachomatis se administra eritromicina, 50 mg/kg/d/c/6 h, durante 14 días con una eficacia del 80%, por lo que puede ser necesario un segundo ciclo. El tratamiento tópico es innecesario. En ambos casos, es preciso prescribir tratamiento a la madre y a su pareja. Para la quimioprofilaxis, se administran eritromicina al 0,5%, nitrato de plata al 1% o tetraciclina al 1%.
Criterios de ingreso Se realiza si es potencialmente grave (por ejemplo, Pseudomonas) y/o precisa de tratamiento intravenoso (N. gonorrheae). Los neonatos con oftalmía neonatorum 778
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por N. gonorrhoeae deberían ser evaluados para descartar una sepsis (hemocultivo), meningitis (estudio del líquido cefalorraquídeo –LCR–) y artritis.
Complicaciones/evolución Se puede producir ceguera corneal, que es susceptible de ser prevenida y tratada.
INFECCIONES CUTÁNEAS Pustulosis Definición Es una lesión sobreelevada y circunscrita con exudado purulento.
Epidemiología Pueden darse brotes epidémicos nosocomiales.
Etiología Por lo general, está producida por Staphylococcus aureus. En ocasiones se produce por bacilos gramnegativos (BGN).
Clínica básica Se localiza más veces en las axilas, las ingles y el área periumbilical.
Diagnóstico Se realiza tinción de Gram y cultivo del contenido de la pústula.
Diagnóstico diferencial Se debe realizar con el eritema tóxico y con melanosis pustulosa de distribución más generalizada. En la pustulosis se encuentran: en el análisis de la muestra, neutrófilos y cocos grampositivos; en el eritema tóxico se hallan eosinófilos y ausencia de microorganismos, o agentes contaminantes como Staphylococcus epidermidis.
Tratamiento En el caso de un recién nacido a término y sano con un número reducido de lesiones, debe prescribirse un tratamiento con un antibiótico tópico, como mupirocina o ácido fusídico, y se debería considerar la posibilidad de administrar antibióticos por vía oral, como amoxicilina-clavulánico o cefadroxilo. En caso de que la lesión sea más extensa, haya enfermedad orgánica o se trate de un niño prematuro, se debe administrar cloxacilina, 50-100 mg/kg/d/iv. 2. FOCOS INFECCIOSOS NEONATALES
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Criterios de ingreso Se realiza en el caso de precisar tratamiento iv (afectación extensa y grave).
Complicaciones/evolución A veces, la pustulosis puede ser la causa o la consecuencia de una bacteriemia por S. aureus, constituyendo el síndrome de la piel escaldada estafilocócica (que requiere ingreso, cuidados de la piel, control hidroelectrolítico y tratamiento antibiótico iv) (véase el capítulo 29 de la sección 6.A.).
ONFALITIS Definición Es la inflamación e infección del ombligo y del cordón umbilical.
Etiología Se produce por bacterias grampositivas y/o gramnegativas. Las más frecuentes son S. aureus, Streptococcus pyogenes y enterobacterias.
Clínica básica Aparecen eritema, induración y exudado maloliente.
Diagnóstico Se debe llevar a cabo una evaluación en busca de septicemia mediante la realización de un hemograma, proteína C reactiva, hemocultivo y punción lumbar, según los casos. Además, se deben hacer una tinción de Gram y un cultivo del exudado.
Diagnóstico diferencial Se debe llevar a cabo con la cicatrización retrasada, el granuloma umbilical y la permanencia de restos embrionarios.
Tratamiento Si sólo se aprecia eritema, ha de valorarse la conveniencia de instaurar un tratamiento local con bacitracina, mupirocina o ácido fusídico y antisépticos. En el caso de que se observe un cuadro más grave, se prescriben cloxacilina + gentamicina iv a 5 mg/kg/d. Si se aprecia progresión, debe administrarse una cobertura de más amplio espectro para BGN, con amicacina o piperacilina/tazobactam). Si el paciente ya estaba ingresado antes de aparecer el cuadro, se debe tratar como si fuera una infección nosocomial.
Criterios de ingreso Se deben ingresar todos los casos menos los leves si se decide, para estos últimos, utilizar exclusivamente el tratamiento local. 780
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Complicaciones/evolución Puede aparecer celulitis diseminada de la pared abdominal o fascitis necrosante. También se encuentran descritas peritonitis, arteritis o flebitis umbilical, trombosis de la vena hepática y absceso hepático. Puede encontrarse tétanos neonatal en algunos casos por falta de higiene y si la madre no estaba vacunada.
NEUMONÍA Definición Es una infección aguda del parénquima pulmonar.
Epidemiología El pulmón es el órgano que, con mayor frecuencia, se compromete en las infecciones de las primeras 24 horas de vida. En los recién nacidos a término, la incidencia es menor del 1%, mientras que es del 10% en los de bajo peso al nacimiento.
Etiología En la forma precoz están implicados los mismos microorganismos que en la septicemia precoz (Streptococcus del grupo B o SGB, Escherichia coli, Listeria y, con menor frecuencia, los virus o Streptococcus del grupo A). En la forma tardía, se implican microorganismos nosocomiales o adquiridos tras el alta (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae). En los neonatos, a partir de la segunda o tercera semanas, S. aureus puede ser una causa importante a tener en cuenta.
Clínica básica Cursa con dificultad respiratoria (polipnea, quejido y cianosis) asociada o no a signos clínicos de infección (palidez, mal relleno capilar, alteraciones de la termorregulación, etc.), que se agrava rápidamente si no se instaura un tratamiento adecuado. En los primeros días de vida, es muy frecuente que el diagnóstico de neumonía acompañe al de sepsis.
Diagnóstico • Exámenes de laboratorio: hemograma, PCR (reacción en cadena de la polimerasa), gasometría. • Cultivos: sangre, secreción traqueal (útil si se toma precozmente; puede indicar sólo colonización). • Radiografía de tórax: muestra infiltrado, condensación y/o derrame. Con frecuencia, se aprecia un patrón inespecífico. 2. FOCOS INFECCIOSOS NEONATALES
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Diagnóstico diferencial Se debe llevar a cabo con la sepsis, con la insuficiencia respiratoria, con la enfermedad de la membrana hialina, con la retención de líquido pulmonar, con la aspiración meconial, con la aspiración de líquido amniótico, con las malformaciones, etc.
Tratamiento Inicialmente, se instaura un soporte cardiorrespiratorio y cobertura antibiótica de amplio espectro (ampicilina 125 mg/kg/d + gentamicina 5 mg/kg/d durante 10 días). En caso de sospecha o tras la confirmación de la presencia de S. aureus, habría que usar cloxacilina o cefazolina (o vancomicina si existe resistencia) y la duración del tratamiento sería de 3-6 semanas, según la gravedad.
Criterios de ingreso Con frecuencia, estos niños precisan de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Complicaciones/evolución La mayoría evolucionan bien, pero depende de la gravedad de la enfermedad, de las condiciones médicas subyacentes, de la edad gestacional y del tipo de microorganismo.
OSTEOMIELITIS/ARTRITIS SÉPTICA Definición Infección local o generalizada del hueso o la médula ósea (osteomielitis), o de la articulación (artritis).
Epidemiología Es una patología poco frecuente en el periodo neonatal.
Etiología Se produce por siembra hematógena en el contexto de una bacteriemia o mediante extensión directa por inoculación. Los microorganismos más habituales son: S. aureus, SGB y BGN (incluida N. gonorrhoeae). Menos frecuente es la infección por Treponema pallidum y Candida (este último sobre todo en prematuros y con factores de riesgo, como nutrición parenteral, la existencia de vías centrales o los tratamientos con antibióticos de amplio espectro previos).
Clínica básica Se producen eritema e inflamación localizados, dolor y/o ausencia de movimientos espontáneos de la extremidad afectada. Las localizaciones más frecuentes de la artritis son la cadera, la rodilla y la muñeca, mientras que las de la osteomieli782
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tis son el fémur, el húmero, la tibia, el radio y el maxilar. Existe una presentación más “leve”, en general, por una bacteriemia transitoria, con frecuencia por SGB, que produce síntomas y signos más sutiles, habitualmente de una sola localización. Un segundo tipo más grave, con frecuencia con bacteriemia acompañante, clínica más florida y afectación de múltiples localizaciones, suele estar producido por S. aureus o E. coli.
Diagnóstico • Hacer exámenes de laboratorio (incluido LCR). • Realizar un cultivo del absceso/lesión cutánea purulenta si lo hubiera. Hacer un drenaje de la articulación o del hueso, según los casos, además de un hemocultivo. • Radiografías y ecografía: aparecen signos radiológicos más precoces que en los niños mayores. En caso de duda, conviene realizar radiografías simples seriadas. • Gammagrafía con Tc99 y/o RM: se realizan si fuera preciso. La gammagrafía puede ser muy inespecífica en los neonatos y algunos autores han observado una baja sensibilidad, lo que podría deberse a la intensa renovación ósea.
Diagnóstico diferencial Se debe llevar a cabo con traumatismo/fracturas, osteogénesis imperfecta, hiperostosis cortical congénita infantil, tumores congénitos, leucemia, extravasación de gluconato cálcico, sífilis congénita o parálisis por poliomielitis congénita. La celulitis, la bursitis o ciertas infecciones congénitas también pueden simular este tipo de infecciones.
Tratamiento Debe instaurarse un tratamiento empírico inicial con cloxacilina/cefazolina y gentamicina. Se realiza un ajuste posterior según los microorganismos identificados. El tratamiento tiene una duración de 3-6 semanas y debería ser, fundamentalmente, parenteral, pero existen datos sobre la eficacia del tratamiento por vía oral (vo) después de un inicio por iv. Se debe hacer una valoración quirúrgica (drenaje quirúrgico urgente si se trata de un hombro o una cadera).
Criterios de ingreso Todos los casos se deben ingresar.
Complicaciones/evolución Pueden aparecer deformidades articulares, alteraciones del crecimiento, inestabilidad articular y alteraciones en la marcha. 2. FOCOS INFECCIOSOS NEONATALES
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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Definición Es la invasión de la orina por parte de bacterias, que producen cambios inflamatorios en la mucosa del sistema excretor, con/sin afectación del parénquima renal.
Epidemiología La incidencia en el primer mes de vida es del 0,1%-1%, y es más frecuente en los recién nacidos prematuros (hasta un 25%).
Etiología Los microorganismos más frecuentes son los BGN (E. coli), aunque también lo son Enterococcus y SGB (raro sin sepsis). Pueden estar implicadas las bacterias nosocomiales: BGN, Pseudomonas, Candida y Staphylococcus coagulasa negativo.
Clínica básica En los recién nacidos a término y los prematuros mayores, los síntomas de presentación son múltiples, con fiebre, letargia o irritabilidad, problemas de alimentación, ictericia, escasa ganancia ponderal y diarrea. En los prematuros de menor edad, por su parte, aparece una clínica de sepsis de inicio tardío.
Diagnóstico Se realiza mediante sondaje vesical/punción suprapúbica y el análisis de la muestra de orina. La presencia de bacterias no significa infección sin una clínica asociada (puede haber bacteriuria asintomática; se han de determinar, según la clínica, los marcadores inflamatorios y los cultivos). El diagnóstico de infección urinaria a esta edad supone la presencia de pielonefritis y conviene obtener un hemocultivo y, probablemente, también un cultivo del LCR. Algunos parámetros inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina –PCT–) y el hemograma pueden ayudar al diagnóstico. Asimismo, puede ser necesario realizar pruebas radiológicas complementarias (véase el capítulo 6.B.19).
Diagnóstico diferencial Se debe realizar con otras patologías del tracto urinario. La infección de orina siempre debe incluirse en el diagnóstico de la fiebre sin foco en el neonato de 72 horas de vida o menos.
Tratamiento Se administran ampicilina iv (125 mg/kg/d) + gentamicina iv. Una vez recibido el antibiograma, se puede pasar a monoterapia. El tratamiento tiene una duración de 784
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10-14 días. Si la evolución es favorable, en ausencia de hemocultivo o con cultivo de LCR positivo, debe valorarse la posibilidad de cambiar a un antibiótico por vo a los 5-7 días.
Criterios de ingreso Todos los pacientes deben ingresar.
Complicaciones/evolución Existe una asociación frecuente con malformaciones urológicas. Hay que tener en cuenta la posibilidad de diseminación y de daño renal.
MENINGITIS Definición Consiste en la infección de las meninges y del sistema nervioso central (SNC) durante el primer mes de vida.
Epidemiología Tiene una incidencia aproximada de 1/2.500 recién nacidos vivos.
Etiología Son responsables la mayoría de los microorganismos implicados en la sepsis neonatal. Los agentes causales más frecuentes son: SGB y BGN (en especial E. coli). Otros agentes incluyen: Listeria monocytogenes, enterococos, y otros BGN (Klebsiella, Enterobacter, Serratia). Si existen defectos abiertos del SNC o dispositivos permanentes (derivaciones ventriculoperitoneales), se implican S. aureus y S. epidermidis. La meningoencefalitis podría estar producida por virus (especialmente importante el virus del herpes simple; véase el capítulo 3 de la sección 6.B.), lúes, toxoplasma, enfermedad de Chagas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y hongos, sobre todo Candida spp.
Clínica básica Es inespecífica, similar a la sepsis. Aparecen convulsiones, letargia e irritabilidad. Se debe excluir la posibilidad de que se trate de una meningitis en todo recién nacido que se evalúe por sepsis o por infección. La fontanela tensa, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, etc., suelen ser hallazgos tardíos.
Diagnóstico • Análisis del LCR: se analiza el LCR y se realizan bioquímica, cultivo con Gram y pruebas de antígenos rápidos (véase el capítulo 21 de la sección 6.A.). Se com2. FOCOS INFECCIOSOS NEONATALES
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plementan estos estudios con otros de laboratorio referidos en la sepsis (véase el capítulo 1 de la sección 6.B.). Es necesario repetir el análisis del LCR cada 2448 horas, hasta su esterilización. • Ecografía cerebral: es útil en el diagnóstico de la ventriculitis. Debe realizarse una tomografía computarizada (TC) para descartar absceso, derrame, trombosis, hemorragia e infarto.
Diagnóstico diferencial Se realiza fundamentalmente con la sepsis. Otras dolencias a tener en cuenta son las enfermedades metabólicas, las convulsiones, la encefalitis por herpes, la hemorragia intracraneal, etc.
Tratamiento Se administran inicialmente ampicilina iv (225 mg/kg/d en 3-4 dosis) + cefotaxima iv (200 mg/kg/d en 3-4 dosis). Se prescribe un tratamiento diferente si el niño está ingresado o posee un dispositivo en el SNC. Se instaura un tratamiento durante 10-14 días si se aísla un coco grampositivo, entre 14-21 días si se trata de Listeria, y 21 días si es un BGN (o 14 días desde la esterilización del LCR; lo que sea más prolongado).
Criterios de ingreso Los pacientes deben ingresar en todos los casos.
Complicaciones/evolución Si el cultivo del LCR sigue siendo positivo más de 2-4 días tras el inicio del tratamiento o existe mala respuesta clínica, debe sospecharse que existen complicaciones (abscesos, ventriculitos, etc.). Existe una mortalidad del 20%-50%, con una alta incidencia de secuelas (≥50%) en el neurodesarrollo entre los enfermos que sobreviven.
OTROS FOCOS (TABLA II) Tabla II. Etiología y tratamiento de otras infecciones localizadas en el periodo neonatal Localización Microorganismos Absceso1 mamario Absceso esplénico
S. aureus, BGN S. aureus, estreptococos, Candida
Tratamiento Cloxacilina2 + aminoglucósido iv, 7-10 días Cloxacilina2+ aminoglucósido iv + drenaje (si el drenaje es completo o adecuado: 10-14 días antibióticos/ si no, 6 semanas) (continúa)
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Tabla II. Etiología y tratamiento de otras infecciones localizadas en el periodo neonatal (continuación) Localización Microorganismos
Tratamiento
S. aureus, BGN, Listeria, S. epidermidis, estreptococos, anaerobios Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Serratia
Cloxacilina2 + clindamicina (o metronidazol) iv, 2-3 semanas + drenaje Cefalosporina de 3.ª generación3 + Absceso aminolucósido iv, 4-6 semanas + cerebral aspirar contenido o drenar absceso si hay mala respuesta a antibióticos Cloxacilina2 + aminoglucósido iv, Parotiditis S. aureus, S. epidermidis, bacteriana anaerobios 2 semanas (± drenaje) Otitis media S. pneumoniae, H. influenzae, Ampicilina + gentamicina iv S. aureus, enterobacterias4 Adenitis S. aureus, Streptococcus Cloxacilina1 + aminoglucósido iv cervical agalactiae Absceso hepático
1
En los abscesos, debe valorarse siempre el tratamiento quirúrgico. 2 En la infección nosocomial (especialmente si hay alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina –SARM– o si hay sospecha de SARM: vancomicina). 3 Alternativa a las cefalosporinas de 3.ª generación en infecciones por BGN multirresistentes: meropenem. 4 Los niños ingresados tendrán infecciones por patógenos nosocomiales, incluyendo S. aureus.
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3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL 3.1 TOXOPLASMOSIS
S. Caballero Martín, I. Pescador Chamorro, N. Navarro Patiño PUNTOS CLAVE • Infección congénita con clínica variable en el recién nacido según el momento de infección en la gestación. • Generalmente es asintomática, pero con un alto riesgo de secuelas (coriorretinitis y disfunción neurológica). Es importante completar la profilaxis o el tratamiento, según el caso, hasta el final de la gestación en el caso de infección o reinfección materna.
DEFINICIÓN La toxoplasmosis congénita (TC) se debe a una infección del feto por el Toxoplasma gondii (protozoo intracelular obligado) a través de la placenta como resultado de una primoinfección materna.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia es variable según los hábitos alimenticios (mayor en las regiones consumidoras de carne poco hecha), higiénicos (escasa potabilización del agua), culturales (gato como mascota habitual) y clima (cálido). Existe una mayor prevalencia en Europa (Francia-Alemania), con más del 50%, que baja a un 20%-25% en los EE. UU. No existen datos en España. La seroconversión en el embarazo se produce en 1,57/1.000 embarazos. La incidencia de TC es de 1-20/10.000 nacidos vivos.
Medidas de prevención en madres seronegativas Lavar bien las frutas y verduras frescas; evitar la limpieza de los enseres del gato, que se debe hacer a diario si es imprescindible ya que los quistes precisan más de 24-48 horas para ser infectivos; evitar el contacto con la tierra y la jardinería; evitar consumir carne poco hecha/embutidos (sí se permiten los ahumados/conservas en salmuera); evitar el contacto con las mucosas tras manipular la carne cruda (lavado de manos); limpiar las superficies de la cocina en contacto con la carne cruda. 789
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ETIOLOGÍA Presenta 3 estados en su ciclo vital: taquizoito (infección aguda); bradizoito (quistes, infección crónica o latente); esporozoito (ooquistes en el intestino de gatos; forma sexual), transmite la infección si se manipulan las heces de gato o el agua con ooquistes.
Transmisión de la infección Ingesta de carne poco cocida con quistes (bradizoitos); ingesta de ooquistes (esporozoitos) del agua o alimentos contaminados, o manipulación de las heces de gatos; transfusión de hemoderivados, trasplante de órganos, accidentes de laboratorio; vía transplacentaria (TC).
Ciclo vital de T. gondii Ingesta ⇒ reproducción asexuada ⇒ taquizoito ⇒ infección de órganos (cerebro, ojo, corazón, músculo, placenta, feto). Tras la respuesta inmune, el taquizoito se transforma en bradizoito (quistes), que puede reinfectar (meses o años después) en caso de inmunosupresión, volviéndose de nuevo taquizoito. El riesgo de transmisión vertical (TV) aumenta con la edad gestacional, pero la afectación fetal es mayor si la infección se produce al inicio de la gestación.
CLÍNICA Es variable según el momento de la infección en la gestación (Tabla I). Los recién nacidos son asintomáticos (80%-90%). Se pueden producir secuelas tardías: coriorretinitis (85% en los primeros 2 años de vida sin seguimiento ni tratamiento), sordera neurosensorial, disfunción neurológica (55%). • Casos sintomáticos (10%-20%): no existe una clínica patognomónica de la infección por Toxoplasma, y es indistinguible de otras infecciones connatales (citomegalovirus –CMV–, herpes simple, rubéola, sífilis). • Afectación generalizada (1 de cada 3 casos): se pueden producir crecimiento intrauterino retrasado (CIR), hepatoesplenomegalia, petequias y sepsis clínica. • Afectación neurológica (2 de cada 3 casos): se producen coriorretinitis (99%), calcificaciones intracraneales difusas (63%), hidrocefalia progresiva (50%), convulsiones (tétrada de Sabin) y retraso psicomotor (56%).
Factores de riesgo para la coriorretinitis Cuando se produce un retraso de más de 8 semanas entre la seroconversión materna y el inicio del tratamiento; en el sexo femenino; cuando existen calcificaciones cerebrales. 790
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Tabla I. Clínica en el recién nacido según el momento de la infección Infección en el primer trimestre
Infección en el segundo trimestre1
Infección en el tercer trimestre
Abortos precoces
Coriorretinitis
Asintomático
Microftalmia Coriorrenitis Microcefalia Calcificaciones intracraneales Hidrocefalia Convulsiones Ictericia Hepatoesplenomegalia
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Convulsiones
Secuelas tardías: • Coriorrenitis • Alteraciones visuales • Disfunciones motoras • Convulsiones • Sordera neurosensorial
1
Clínica variable según el tratamiento materno durante la gestación.
DIAGNÓSTICO Diagnóstico materno-fetal Serología (Tabla II) • Serología precoz en la gestación: es aconsejable la serología materna previa a la gestación o lo antes posible en el primer trimestre del embarazo. Se debe realizar por ELISA (enzimoinmunoanálisis) o ISAGA (inmunoabsorción): IgM: está presente a las 1-2 semanas de la infección, se produce un pico a los 1-2 meses, que desaparece a los 12 meses, y se pueden producir falsos positivos; IgG: está presente a las 1-2 semanas tras la IgM, se produce un pico a los 2-4 meses y permanece positivo toda la vida; avidez IgG: indica la madurez de los anticuerpos: es baja cuando los anticuerpos son inmaduros (infección de menos de 3-4 meses) y alta cuando los anticuerpos son maduros (infección de más de 3-4 meses). • Seroconversión durante la gestación: tras la confirmación de la seroconversión materna, está indicado realizar: amniocentesis: para realizar una PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de Toxoplasma en el líquido amniótico (LA) a partir de la semana 18 (no antes porque disminuye la sensibilidad y aumenta el riesgo de daño fetal), tiene una sensibilidad del 65%-99% y una especificidad del 100%, no se debe realizar amniocentesis si la madre es VIH+ por el riesgo de TV; ecografía fetal mensual: para explorar la presencia de dilatación ventricular, calcificaciones intracraneales o hepáticas y hepatoesplenomegalia. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla II. Interpretación de la serología materna en la gestación Estado serológico
Interpretación
Observaciones
IgG− (IgM−)
Riesgo de primoinfección
IgG+ IgM−
Infección antigua
Seroconversión (IgG o IgM) IgM+ e IgG+ en elevación o baja avidez IgM+ e IgG+ a títulos altos o baja avidez IgG
Infección reciente
Paciente con riesgo de infección durante la gestación Repetir cada 3 meses1 IgM− descarta la infección salvo en inmunodeprimidas2 Infección aguda
Infección <3-4 meses
Infección >3-4 meses
Infección antigua
1 En España no se realiza de forma habitual. 2 En los hijos de madres inmunodeprimidas (VIH+), debería hacerse despistaje de toxoplasmosis.
Diagnóstico neonatal Serología No se debe realizar en la sangre del cordón. Se determinan: IgM: si es positivo, es diagnóstico de TC, se producen falsos negativos en el 20%-30% de los casos; IgG: existe paso transplacentario desde la madre, persistiendo positiva hasta los 12 meses. No es útil para el diagnóstico precoz, pero un aumento de los títulos o la no disminución después de los 3-6 meses podrían indicar TC.
Determinación de PCR en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo Tiene una sensibilidad del 22%-67% y una especificidad del 96%-100% (en orina podría ser más sensible).
Otras pruebas Se deben realizar un hemograma para descartar una trombopenia, bioquímica para comprobar el aumento de las transaminasas, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar una hiperproteinorraquia, una ecografía cerebral para visualizar la presencia de calcificaciones o hidrocefalia, un fondo de ojo para descartar 792
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una coriorretinitis o una frecuente afectación macular. Respecto al despistaje de la lesión de la audición, se realiza una RMN craneal si existen alteraciones ecográficas o una alta sospecha de TC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realiza especialmente con otras infecciones connatales: CMV (solicitar CMV en orina), rubéola, herpes simple y sífilis.
TRATAMIENTO Tratamiento prenatal (Tabla III) Se debe procurar iniciar un tratamiento en las primeras 3-4 semanas tras la seroconversión. Tabla III. Tratamiento prenatal (materno)1 Situación
Medicación
Gestación ≤18-21 semanas y sospecha/diagnóstico de infección aguda Gestación >18-21 semanas con sospecha/ diagnóstico de infección aguda Sospecha/diagnóstico de infección fetal (PCR o ecografía)2
Espiramicina (1 g/8 h)
Duración
Si se descarta una infección fetal (PCR− en LA), seguir con la espiramicina hasta el final de la gestación Pirimetamina (100 mg/d, Hasta el final de la gestación 2 días, seguido de 50 mg/d) Si se descarta infección fetal, + sufadiacina (100 mg/kg/d, cambiar a espiramicina máximo 3 g/d) + ácido Mantener ácido folínico hasta folínico (5-20 mg/d) 1 semana después de suspender pirimetamina
1 Alta evidencia de reducción del riesgo de TC si hay tratamiento materno precoz, seguido de tratamiento al recién nacido durante 1 año. 2 Suspender la espiramicina si la estaba tomando.
Fármacos • Espiramicina: es útil para prevenir la infección fetal, pero no como tratamiento. Disminuye un 50% la transmisión de la infección de la madre al feto. • Pirimetamina: puede provocar la supresión reversible de la médula ósea. Siempre se debe administrar junto con ácido folínico. • Sulfadiacina: es la sulfonamida más eficaz contra T. gondii. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tratamiento neonatal Las indicaciones de tratamiento en el recién nacido son: PCR+ en el LA o en la placenta; ecografía fetal o neonatal con lesiones compatibles con TC; IgM+ o PCR+ en sangre, orina o LCR; coriorretinitis; clínica compatible con TC. En otras situaciones, se podría realizar un seguimiento estrecho del recién nacido e iniciar el tratamiento en el caso de confirmarse la infección.
Fármacos • Pirimetamina: 2 mg/kg/d, c/12 h, 2 días, seguido de 1 mg/kg/d durante 2-6 meses, y 1 mg/kg, 3 veces/semana. Se debe vigilar la depresión reversible de la médula ósea, hepatotoxicidad, cristales en la orina, exantemas y síntomas gastrointestinales. • Sulfadiacina: 100 mg/kg/d c/12 h. En caso de no tolerarla, se debe considerar la pirimetamina + la clindamicina. • Ácido folínico: 5-10 mg/3 veces a la semana. Se debe ajustar la dosis según la leucopenia. • Corticoides: se administran si existe coriorretinitis o LCR con una proteinorraquia mayor de 1 g/dL. Se utiliza prednisona, 1 mg/kg/d, c/12 h hasta el descenso de la proteinorraquia (punción lumbar cada 15/30 días) y/o mejoría de la coriorretinitis (fondo de ojo mensual). La duración del tratamiento es de 1 año. Se debe realizar un drenaje ventriculoperitoneal si hay hidrocefalia.
Seguimiento del recién nacido con TC • Control analítico: se deberían realizar un hemograma y una bioquímica cada 15 días el primer mes y, después, cada 1-3 meses. Si hay una leucopenia <1.000/mm3, se debe aumentar la dosis de ácido folínico. Si no hay respuesta o aumenta la leucopenia, se debe cambiar transitoriamente a espiramicina. • Serología IgG e IgM mensual los primeros 2-3 meses: posteriormente, cada 2-3 meses para confirmar o descartar TC; en los casos dudosos, hasta el año. • Fondo de ojo: debe ser mensual hasta los 3 meses y, luego, cada 3 meses hasta que el niño pueda referir alteraciones visuales (5-6 años). Después, se realiza cada 6 meses. Existe un máximo riesgo de recurrencia a los 5-7 años y en la adolescencia. • Despistaje de la audición: se debería realizar al nacimiento y a los 24-30 meses si el paciente recibió un tratamiento adecuado; en caso contrario, se realiza anualmente hasta que el niño pueda referir alteraciones auditivas. • Neurología pediátrica: se utiliza para la detección de déficits motores. 794
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Recién nacido hijo de madre con seroconversión en el embarazo Serología de toxoplasma (IgG, IgM). LCR: bioquímica, células, PCR Toxoplasma. PCR Toxoplasma en sangre y orina. Hemograma, bioquímica, ecografía cerebral1. Fondo de ojo, despistaje auditivo Asintomático y estudios negativos
Sospecha de infección intraútero, clínica o alguna prueba positiva
Sin tratamiento. Seguimiento clínico y analítico mensual2. Fondo de ojo3
Iniciar tratamiento
Mantener 12 meses salvo negativización de IgG a Toxoplasma Fondo de ojo, despistaje auditivo 1 Valorar RMN/TAC si hay alteraciones intraútero o en ecografía posnatal. 2 IgM e IgG con títulos. Iniciar el tratamiento si hay un aumento de títulos IgG, IgM+ o PCR+. Mantener el control analítico hasta el año de vida 3 Fondo de ojo: cada 3 meses hasta el año; después, anual hasta los 5-6 años. Vigilar hasta la adolescencia salvo que se descarte una infección.
Protocolo de actuación en el embarazo Serología en el primer trimestre
IgG–
IgM+
IgG cada 3 meses
Seroconversión (IgG o IgM)
PCR en LA1 e iniciar tratamiento2
IgG+
IgM–
Test de avidez
Infección pasada
Baja
Alta
Probable infección previa al embarazo4 PCR–
PCR+
Continuar espiramicina hasta el parto Seguimiento ecográfico3
ILE o cambio a PRM/SDZ/folínico hasta el parto
1
LA: líquido amniótico. Máxima sensibilidad: 17-18 semanas. 2 Espiramicina si ≤16 semanas. Si es posible iniciar ≤4 semanas desde seroconversión. 3 Considerar el cambio a PRM/SDZ si existe sospecha o confirmación de infección. 4 Salvo serología en 2.º-3.º trimestre (no descartable seroconversión durante la gestación). Máximo riesgo de TC si hay seroconversión en semanas 10-18. PRM/SDZ: pirimetamina/ sulfadiazina. ILE: interrupción legal del embarazo. ■ TC: toxoplasmosis congénita. Riesgo o sospecha de TC.
•
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3.2 RUBÉOLA CONGÉNITA
M. Penín Antón, J. Beceiro Mosquera, M. Llorente Romano PUNTOS CLAVE • La infección por rubéola en la mujer embarazada tiene efectos teratogénicos. • Los defectos congénitos del síndrome de la rubéola congénita (SRC) aparecen hasta en el 90% de los casos si la infección se produce en las primeras 11 semanas de gestación. • La rubéola durante el embarazo puede afectar a cualquier órgano. Algunas manifestaciones aparecen en los primeros días de vida y son transitorias, y otras aparecen de forma más progresiva. • La sordera es la manifestación más frecuente y, en ocasiones, la única de la enfermedad. • La correcta vacunación de las mujeres susceptibles constituye la mejor medida para prevenir el SRC.
DEFINICIÓN La rubéola es una enfermedad benigna y autolimitada que se caracteriza por una erupción maculopapulosa, eritematosa, con adenopatías occipitales y cervicales y fiebre. Su importancia para la salud pública radica en los efectos teratogénicos de la primoinfección en la mujer embarazada, que da lugar al SRC. Los defectos congénitos pueden aparecer hasta en el 90% de los casos si la infección se produce en las primeras 11 semanas de edad gestacional. A partir de las 20 semanas de gestación, los niños no suelen presentar defectos congénitos.
EPIDEMIOLOGÍA La campaña de vacunación frente a la rubéola se inició en España en 1976, pero estaba dirigida únicamente a las niñas de 11 años. Posteriormente, en 1981, se introdujo la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) tanto a niñas como a niños en dosis única a los 15 meses de edad, y a partir de 1996 se implantó una dosis de recuerdo a los 11 años. Esta segunda dosis se adelantó a los 4 años en 1999, y se mantuvo la de los 11 años para aquellos niños que no hubieran sido vacunados a los 4. Por tanto, la susceptibilidad a la rubéola es muy alta en un grupo de hombres jóvenes españoles que no se beneficiaron de la vacuna triple vírica, y en los inmigrantes de los países donde no se instauraron estas campañas de vacunación. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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ETIOLOGÍA Se debe a un virus ARN que pertenece a la familia Togaviridae y al género Rubivirus, y se transmite a través del contacto con secreciones nasofaríngeas de personas infectadas o a través de gotas expulsadas al hablar, estornudar o toser. Los lactantes pequeños con infección congénita pueden eliminar el virus en secreciones durante largos periodos de tiempo (meses). El ser humano es el único reservorio.
CLÍNICA (TABLA I) La rubéola durante el embarazo puede afectar a cualquier órgano, y es capaz de producir aborto, muerte fetal o alteraciones congénitas. Algunas manifestaciones aparecen en los primeros días de vida y son transitorias, lo que refleja una respuesta inmunológica a la infección viral. Otras aparecen de forma más progresiva, incluso en la adolescencia o en la vida adulta, y con carácter permanente, reflejando alteraciones en la organogénesis, en los cromosomas y destrucción tisular. La sordera es la manifestación más frecuente y en ocasiones la única de la enfermedad. Suele ser bilateral, aparece precozmente o de forma tardía y el origen puede ser central o periférico. Las alteraciones cardiacas están presentes en más del 50% de los nacidos con SRC. Otras alteraciones importantes son las visuales y las neurológicas (Tabla I).
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de SRC se establece mediante criterios clínicos y microbiológicos, según los criterios de clasificación descritos por el Center for Disease Control and Prevention de los EE. UU. (CDC).
Criterios clínicos Los criterios clínicos se engloban en dos grupos: • Grupo A: cataratas, glaucoma, cardiopatía, sordera, retinopatía pigmentaria. • Grupo B: púrpura, hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, retraso psicomotor, meningoencefalitis, alteraciones óseas.
Diagnóstico microbiológico Pruebas Es necesaria una de las siguientes pruebas: • Serología con IgM positiva (pueden hallarse falsos positivos por presencia de factor reumatoide, IgG materna o infección por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o parvovirus, y falsos negativos en el caso de infección tardía en el embarazo y por su baja sensibilidad). Aumento o no descenso de los títulos de anticuerpos (IgG) respecto a los de la madre (estudiados en paralelo y seriados de 1 a 6 meses). 798
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Tabla I. Manifestaciones clínicas del SRC Comunes
No comunes
RNBP Púrpura trombocitopénica Hepatomegalia Esplenomegalia Lesiones óseas Sordera neurosensorial EP/DAP/defecto septal ventricular Retinopatía en “sal y pimienta” Cataratas (50% bilaterales) Microftalmia Criptorquidia Hernia inguinal Microcefalia (en el contexto de retraso del crecimiento)
Opacidad corneal Hepatitis Linfadenopatía Anemia hemolítica Neumonitis Alteraciones tiroideas Glaucoma Miocardiopatía Miopía grave
Sordera Retraso mental Alteraciones del lenguaje Diabetes mellitus Enfermedad por depósito de inmunocomplejos Hipogammaglobulinemia
Miopía grave Tiroiditis/hipotiroidismo Déficit de GH Exantema crónico Neumonitis Panencefalitis progresiva
Recién nacido Transitorias
Progresivas y permanentes
Tardías
• Aislamiento del virus en sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), orina, secreciones nasales o frotis faríngeo mediante cultivo o PCR (reacción en cadena de la polimerasa), realizado en el laboratorio de referencia.
Tipos de diagnóstico Teniendo en cuenta los criterios clínicos y microbiológicos, se distingue entre: • Caso sospechoso: cuando existe algún hallazgo clínico, pero no cumple los criterios de caso probable. • Caso probable: cuando se objetivan dos hallazgos clínicos del grupo A o uno del grupo A y otro del grupo B. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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• Caso confirmado: cuando se establece un diagnóstico de caso probable y se confirma mediante laboratorio. • Infección: cuando es un diagnóstico microbiológico sin hallazgos clínicos. Es necesaria la valoración por diferentes especialistas (cardiólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos) de los casos sospechosos para buscar criterios clínicos de rubéola congénita y la notificación al Servicio de Medicina Preventiva Hospitalaria, que notificará los casos confirmados y sospechosos al Servicio de Salud Pública de cada comunidad.
TRATAMIENTO No existe tratamiento específico. El recién nacido con rubéola congénita sospechada o confirmada debe ser sometido a una completa evaluación lo antes posible para descartar los defectos congénitos asociados y administrar el tratamiento sintomático adecuado.
MEDIDAS PREVENTIVAS La eliminación del virus en el niño infectado puede prolongarse durante 1 año en faringe, sangre, orina y LCR, y durante 3 meses en las secreciones nasales. Es, por tanto, un reservorio y un foco de infección, por lo que se deberán evitar los contactos con personas susceptibles o proporcionar a este grupo de población inmunidad frente al virus de la rubéola. En los menores de 12 meses estas medidas se mantendrán salvo que, después de los 3 meses de edad, no se haya detectado el virus en dos cultivos de material faríngeo y orina recogidos con un mínimo de 30 días de diferencia. En cuanto a la vacuna, la correcta vacunación de las personas susceptibles constituye la mejor medida para prevenir el SRC. Con dos dosis se alcanza un nivel de protección cercano al 100%, por lo que es necesario considerar la vacunación de las mujeres susceptibles, inmigrantes y españolas pertenecientes a grupos marginales, en su primera visita al sistema de salud. Además, se ha calculado que cerca del 50% de los casos de SRC podrían evitarse con la vacunación posparto de las mujeres susceptibles a la rubéola, detectadas con serología negativa durante la gestación. Aunque no existe una gran evidencia, la administración de IGIM (0,55 mL/kg) a una mujer embarazada, tras la exposición a la rubéola, podría disminuir la clínica, la eliminación viral y la viremia, con la posible disminución del riesgo de transmisión al feto. Es por ello que esto se debería considerar en las fases tempranas del embarazo. Se debe evitar el embarazo 1 mes después de la vacunación, aunque no se han identificado casos de SRC tras la vacunación antes o en la fase temprana del embarazo. En caso de administración accidental de la vacuna a una mujer embarazada, no está indicado el aborto terapéutico. 800
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BIBLIOGRAFÍA • Sarah S. Long. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Third edition. Chapter 221: Rubella virus. 2008. • Center for Disease Control and Prevention (CDC). Control and prevention of rubella: evaluation and management or suspected outbreaks, rubella in pregnant women and surveillance of congenital rubella syndrome. Morbidity and Mortality Weekly Report. Atlanta: CDC 2001; 50: 1-23. • Protocolo de vigilancia de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita en la fase de eliminación. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Julio de 2008. • Arteaga Rodríguez A, Penín Antón M, Arrazola Martínez MP. Síndrome de rubéola congénita en un hospital general tras un brote de rubéola en la Comunidad de Madrid. Vacunas 2006; 2: 64-8. • Amela C, Pachón I, de Ory F. Evaluation of the measles, mumps and rubella immunisation programme in Spain by using a sero-epidemiological survey. Eur J Epidemiol 2002; 18: 71-9.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de rubéola en una mujer embarazada
Positiva (verificar con avidez de IgG). Si la avidez es baja = caso
Negativa
PCR, en exudado faríngeo y orina. Valorar muestras adicionales como líquido amniótico
IgG
Positiva = caso
Positiva = no caso
Negativa
IgM
PCR. Si PCR (–), repetir la serología en una semana
Recién nacido PCR en exudado faríngeo y orina
IgM
Positiva = caso
Negativa
Positiva = caso
Repetir a partir del mes de vida
Negativa. Valorar serología
Títulos de IgG testados en paralelo al mes, a los 3 y 6 meses
Si hay aumento o no descenso de los títulos respecto a los de la madre = caso
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3.3 CITOMEGALOVIRUS CONGÉNITO
F. Baquero-Artigao PUNTOS CLAVE • La infección por citomegalovirus (CMV) es la infección congénita más frecuente. • La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) cuantitativa del líquido amniótico (LA) permite el diagnóstico de la infección fetal y puede ayudar a determinar su grado de afectación. • El diagnóstico del recién nacido debe realizarse con el cultivo del virus en shell vial o la identificación del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas de vida. • Los recién nacidos con síntomas al nacimiento tienen un riesgo alto de secuelas, especialmente retraso psicomotor y sordera neurosensorial. • Los neonatos con infección sintomática deben recibir tratamiento antiviral (ganciclovir o valganciclovir) para evitar el riesgo de sordera progresiva.
DEFINICIÓN Se trata de una infección intrauterina por CMV tras una primoinfección o reactivación viral materna.
EPIDEMIOLOGÍA Es la infección congénita más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia que oscila entre el 0,3% y el 2,4% de los recién nacidos. Es una de las causas más frecuentes de retraso psicomotor y sordera neurosensorial de origen infeccioso.
ETIOPATOGENIA El CMV es un herpesvirus que, tras la infección, permanece en estado latente en el individuo, sufre reactivaciones periódicas y se excreta de forma intermitente a través de la orina, la saliva, el semen, la secreción vaginal y la leche materna. La infección se adquiere habitualmente en la edad preescolar por contacto directo con secreciones contaminadas. La prevalencia de infección, en las mujeres en edad fértil, oscila entre el 60% entre los 15 y 24 años, y es del 95% en las mayores de 36 años. La infección congénita se produce de forma habitual tras una primoinfección materna durante el embarazo, lo que ocurre entre el 1%-4% de las gestantes seronegativas, aunque también puede ocurrir por reactivación viral. 802
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CLÍNICA Tras la primoinfección materna, el 40% de los fetos se infectan, un 10% presenta síntomas al nacimiento (Tabla I) y alrededor del 50% desarrolla secuelas permanentes, especialmente retraso psicomotor y sordera neurosensorial. Si se produce una reactivación viral, en mujeres previamente inmunes, tan sólo el 1%-2% de los fetos se infectan y la gran mayoría de los infectados (>90%) están asintomáticos al nacimiento, aunque un 10%-15% presenta secuelas de la infección a largo plazo.
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Tabla I. Manifestaciones clínicas en la infección sintomática Hallazgos clínicos
Porcentaje
Petequias
75
Ictericia
65
Hepatoesplenomegalia 60 Microcefalia
55
Retraso del crecimiento intrauterino 50 Prematuridad
35
Hipotonía, letargia
30
Crisis convulsivas
7
Muerte
4
DIAGNÓSTICO Diagnóstico de la infección en la embarazada La primoinfección en la embarazada suele ser asintomática, aunque hasta en un 30% de los casos puede aparecer un cuadro pseudogripal o un síndrome mononucleósico. En la actualidad, no se realiza cribado serológico sistemático durante el embarazo. Ante la sospecha clínica, la demostración de seroconversión o la presencia de anticuerpos IgM, junto a anticuerpos IgG de baja avidez, son los métodos más fiables para el diagnóstico.
Diagnóstico de la infección en el feto La infección fetal puede ocurrir durante todo el embarazo, si bien, la gravedad es mayor en el primer y segundo trimestres y la posibilidad de transmisión es mayor en el tercero. El diagnóstico debe realizarse mediante amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación, ya que el feto comienza a excretar orina al LA a partir de la semana 19-20. El cultivo viral del LA tiene una especificidad del 100%, pero tiene muchos falsos negativos. El mejor método diagnóstico es la PCR, que presenta una excelente sensibilidad (90%98%) y especificidad (92%-98%).
Diagnóstico del grado de afectación fetal Tras el diagnóstico de una infección fetal, se debe intentar predecir el riesgo de infección sintomática al nacimiento (Tabla II). 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla II. Pruebas de diagnóstico prenatal para valorar la afectación fetal Pruebas diagnósticas
Comentarios
Hallazgos sugestivos
Ecografía
Sólo el 50% de alteraciones prenatales Muchas veces es un hallazgo tardío (>20 semana)
Oligohidramnios o polihidramnios, hidrops fetal, CIR, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas o intracraneales, aumento de la ecogenicidad intestinal, microcefalia, dilatación ventricular, atrofia cortical
Resonancia magnética fetal
Mejor sensibilidad y especificidad que la ecografía Útil en los casos dudosos
Muy útil para detectar polimicrogiria, hipoplasia cerebelosa o alteraciones de la sustancia blanca
Cordocentesis
Sólo en centros especializados
Anemia, trombopenia o elevación de las enzimas hepáticas
PCR cuantitativa Permite realizar para el CMV el diagnóstico y valorar en el LA el grado de afectación
Asintomáticos: <103 copias/mL; sintomáticos: >105 copias/mL
Diagnóstico de la infección en el recién nacido El diagnóstico en el recién nacido se realiza mediante el aislamiento del virus (shell vial) o la identificación del genoma viral mediante PCR en muestras de orina, sangre, saliva o líquido cefalorraquídeo (LCR), dentro de las dos primeras semanas de vida. También es diagnóstica la detección de antigenemia o de anticuerpos IgM frente al CMV, aunque la sensibilidad es inferior. Las indicaciones de recogida de orina al recién nacido se detallan en la Tabla III. Fuera del periodo neonatal, la infección puede diagnosticarse mediante una PCR para CMV en la sangre seca de papel de filtro (Guthrie card) que se utiliza para la prueba del talón en el recién nacido, y que se almacena en todas las comunidades autónomas durante periodos prolongados de tiempo.
Evaluación de la gravedad y pronóstico del recién nacido Los niños con infección congénita por CMV deben ser evaluados con las pruebas que se indican en la Tabla IV. Los niños, con síntomas al nacimiento o alteración 804
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Tabla III. Indicaciones de recogida de orina en el recién nacido para el diagnóstico de infección congénita por CMV (cultivo o PCR) 1. Infección materna durante el embarazo (seroconversión o presencia de IgM positiva con IgG de baja avidez) 2. Infección fetal demostrada durante el embarazo (PCR o cultivo positivo en el LA) 3. Hallazgos ecográficos prenatales sugestivos 4. Sospecha de infección congénita sintomática. Cualquiera de: • Trombopenia, exantema petequial o eritropoyesis extramedular • Hepatoesplenomegalia o aumento de transaminasas • Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada • Afectación del sistema nervioso central (cualquiera de las siguientes): microcefalia; clínica neurológica; alteraciones ecográficas: ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, quistes en la región de la matriz germinal (germinólisis), displasias corticales, alteración de la sustancia blanca, quistes periventriculares (leucomalacia periventricular), calcificación de las arterias estriadas; hiperproteinorraquia de etiología no filiada; coriorretinitis; sordera neurosensorial
Tabla IV. Evaluación del recién nacido con infección congénita por CMV • Exploración física completa y evaluación neurológica • Analítica: hemograma, coagulación y bioquímica, con transaminasas y bilirrubina directa • Microbiología: serología del CMV, PCR cuantitativa CMV en sangre, antigenemia del CMV (si la PCR cuantitativa en sangre no está disponible) • LCR: citoquímico, PCR para CMV • Fondo de ojo • Potenciales evocados del tronco cerebral auditivos y visuales • Ecografía cerebral • RM cerebral (en sintomáticos)
en alguna de las pruebas complementarias, tienen un riesgo mucho mayor de padecer secuelas. La hipoacusia neurosensorial aparece con más frecuencia en niños con cargas virales altas al nacimiento (>104 copias/mL), y puede ser fluctuante y progresiva. El retraso psicomotor está en relación con la afectación del sistema ner3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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vioso central (SNC), especialmente microcefalia, con clínica neurológica en el periodo neonatal y alteraciones en las pruebas de neuroimagen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debería realizar con todas las infecciones del grupo TORCH, especialmente la toxoplasmosis congénita. También hay que considerar la infección por el virus de la coriomeningitis linfocitaria y los trastornos genéticos de herencia autosómica recesiva, como el síndrome de Aicardi-Goutières.
TRATAMIENTO Todos los neonatos con infección sintomática y afectación del SNC deben recibir tratamiento antiviral para prevenir el desarrollo de hipoacusia progresiva. El tratamiento también debe prescribirse en los neonatos sintomáticos sin afectación del SNC con compromiso multisistémico o riesgo vital, y es recomendable en los recién nacidos con formas leves o monosintomáticas, ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los niños con afectación neurológica. El tratamiento antiviral también resulta recomendable en los lactantes menores de 6 meses con infección congénita sintomática y diagnosticados retrospectivamente; puede considerarse en los niños con infección congénita no tratada que muestren hipoacusia durante el primer año de vida. Los lactantes con infección asintomática no deben recibir tratamiento. El único tratamiento que ha demostrado eficacia preventiva a largo plazo en un ensayo clínico aleatorizado es ganciclovir intravenoso (12 mg/kg/d, c/12 h, durante 6 semanas). Sin embargo, este fármaco tiene el inconveniente de una hospitalización y un acceso venoso prolongados. El valganciclovir oral (32 mg/kg/d c/12 h) constituye una buena alternativa que facilita el tratamiento ambulatorio y obvia los problemas derivados del catéter venoso. En los pacientes con afectación neurológica o gravemente sintomáticos, se puede valorar prolongarlo hasta los 6 meses debido al riesgo de desarrollar sordera a largo plazo con los tratamientos cortos. La principal toxicidad del tratamiento antiviral es la neutropenia, que puede requerir un ajuste de la dosis o el empleo de G-CSF, por lo que deben realizarse hemogramas semanales durante el primer mes y quincenales hasta el final del tratamiento.
SEGUIMIENTO Debe ser realizado por un grupo pediátrico multidisciplinar que incluya expertos en enfermedades infecciosas, otorrinolaringología, neurología, oftalmología y rehabilitación pediátrica. La lactancia materna no debe contraindicarse. Todos los niños infectados deben someterse a controles neurológicos, audiológicos y oftalmológicos al menos una vez al año hasta el final de la edad escolar. 806
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Adler SP, Nigro G, Pereira L. Recent advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infections. Semin Perinatol 2007; 31: 10-8. • Baquero-Artigao F, Romero MP. Tratamiento prolongado con valganciclovir en un lactante con infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc) 2009; 70: 578-81. • Kimberlin DW, Lin CY, Sánchez PJ, Demmler GJ, Dankner W, Shelton M, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003; 143: 16-25. • Lazzarotto T, Guerra B, Lanari M, Gabrielli L, Landini MP. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Virol 2008; 41: 192-7. • Malm G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12: 154-9. • Stagno S, Britt B. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors. th Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006: 740-81.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Sospecha de infección materna durante el primer trimestre IgM, IgG Positivas
Repetir en 2-3 s
Negativas
Avidez en IgG
Alta
Positivas
Baja
Primoinfección materna
PCRq LA (>21 s)1
Infección pasada o reactivación/reinfección
Positiva
Feto probablemente no infectado
Infección fetal
<103 c/mL2 Probable infección asintomática
Negativa
>105 c/mL2 Probable infección sintomática
Confirmación de infección en el recién nacido3 Evaluación clínica4 Sintomático Tratamiento antiviral5
Asintomático Seguimiento6
1 PCR cuantitativa en LA a partir de la 21 semana de gestación. 2 Copias/mL en el LA. 3 Cultivo o PCR para CMV en orina (u otros fluidos) positivo en las dos primeras semanas de vida. 4 Hemograma, bioquímica con función hepática y renal, estudio de coagulación, carga viral del CMV en sangre, LCR, fondo de ojo, potenciales evocados auditivos y visuales y ecografía cerebral. 5 Ganciclovir intravenoso o valganciclovir oral durante 6 semanas. 6 Controles neurológicos, audiológicos y oftalmológicos, al menos, una vez al año.
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3.4 HERPES SIMPLE NEONATAL
J. Díez-Delgado Rubio PUNTOS CLAVE • Es poco frecuente, aunque tiene una gran morbimortalidad. Es importante sospechar el diagnóstico e iniciar un tratamiento precoz. • La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica es la prueba diagnóstica más sensible de infección herpética. • Se debe iniciar el tratamiento con aciclovir a 20 mg/kg c/8 h. • Es importante un seguimiento a largo plazo para evaluar las secuelas y las posibles recurrencias.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del herpes neonatal varía mucho entre países: mientras que en los EE. UU. se cifra en 20-50 casos/100.000 nacidos vivos, en Europa la prevalencia baja a 1,5 casos/100.000 nacidos vivos. En España, la seroprevalencia del VHS-2 es inferior al 5% entre las mujeres en edad fértil, pero la afluencia de inmigrantes puede modificar este escenario en los próximos años. La infección herpética neonatal puede atribuirse al VHS (virus herpes simple) tipo 1 ó 2, aunque el tipo 2 es el responsable de más del 85% de los herpes genitales y, por tanto, de más del 70% de las infecciones neonatales. Sin embargo, el VHS-1, tradicionalmente responsable de la forma orolabial, aumenta su incidencia como causante de las formas genitales. El VHS-1 puede transmitirse, en raras ocasiones, al recién nacido desde otras localizaciones no genitales y producir, igualmente, infección grave. Aunque la infección genital producida por uno u otro tipo son indistinguibles, las recurrencias son 10 veces más frecuentes en el caso del VHS-2.
ETIOPATOGENIA Momento de la infección La infección herpética puede ser adquirida por el neonato en tres momentos: • Vida intrauterina: supone un 5% del herpes neonatal y se adquiere por infección ascendente desde el cérvix o la vulva, o bien por el paso transplacentario. Cuando ocurre dentro de las primeras 20 semanas de gestación, frecuentemente se asocia a abortos o a formas graves de infección congénita, cursando 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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éstas, además de con lesiones cutáneas (vesículas, exantema eritematoso, aplasia cutis, etc.), con hidranencefalia, microcefalia (60%), calcificaciones intracraneales (15%), hepatoesplenomegalia, microftalmia (25%) y coriorretinitis (40%). La mortalidad de este cuadro congénito es del 40% y la mitad de los supervivientes presentan secuelas neurosensoriales muy graves. • Intraparto: es la forma más frecuente de adquisición de infección neonatal (85%). El recién nacido se infecta al entrar en contacto con las secreciones maternas al atravesar el canal del parto. • Posparto: en un 10% de los casos el neonato adquiere la infección de forma posnatal a partir del contacto con infecciones herpéticas de familiares o cuidadores (por ej.: herpes orolabial).
Factores de riesgo de transmisión El riesgo de transmisión está influido por cuatro factores: • Tipo de infección materna en el momento del parto: durante la primoinfección, el riesgo de adquisición de la infección por el neonato se sitúa en alrededor del 25%-60%, mientras que en el caso de un episodio de recurrencia el riesgo es solamente del 2%-3%. • Transferencia de anticuerpos maternos a través de la placenta: la existencia de anticuerpos maternos neutralizantes y citotóxicos frente al VHS-2 parece disminuir el riesgo de transmisión (esto no ocurre para el VHS-1). Por ello, cuando la infección materna se adquiere al final de la gestación, las posibilidades de que el neonato se infecte son mayores, al no existir un paso transplacentario adecuado de anticuerpos. • Duración de la ruptura de membranas en presencia de infección activa: cuando han transcurrido menos de 6 horas desde la rotura de membranas, la realización de una cesárea disminuye el riesgo de transmisión en un 70%-85%. • Monitorización fetal invasiva: el uso de electrodos de monitorización en el cuero cabelludo del feto incrementa el riesgo de transmisión.
CLÍNICA Las manifestaciones clínicas, además de la forma congénita ya descrita, se dividen en tres grupos: • Forma localizada (SEM: skin = piel; eye = ojo; mouth = boca): que supone el 45% de los casos de herpes neonatal. • Forma neurológica: se manifiesta como una encefalitis y ocupa un 30% de todas las formas de herpes neonatal. • Forma diseminada: constituye el 25% de las infecciones neonatales por VHS, y afecta múltiples órganos: pulmón, hígado, sistema nervioso central, etc. 810
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Estos grupos no son compartimentos estancos y más bien representan el espectro clínico del grado de diseminación viral. Así, un 75% de los sujetos con forma localizada progresarían a la forma neurológica sin tratamiento. De todas formas, esta clasificación también tiene un interés pronóstico (Tabla I). Tabla I. Clínica y pronóstico de la infección neonatal por VHS
Presentación
Forma localizada
Forma neurológica
Forma diseminada
10-12 días
16-19 días
9-11 días
Clínica
Exantema vesicular 30% sin vesículas o eritematoso Convulsiones, letargia, Aftas bucales irritabilidad, fiebre Coriorretinitis, (44%) o hipotermia queratoconjuntivitis LCR: glucosa N o ↓, proteinorraquia GGG EEG: alterado Mortalidad % 0 41-502 1 2 Morbilidad % 0 -40 411-702 1
20% sin vesículas Encefalitis: 70% Neumonía. Ictericia, CID, neutropenia, trombocitopenia Transaminasas GG 291-852 151-502
Con tratamiento. 2 Sin tratamiento.
DIAGNÓSTICO El índice de sospecha resulta muy importante, ya que en la mayoría de los casos la infección materna es asintomática, de tal forma que una clínica compatible en recién nacidos –especialmente si presentan disfunción hepática o convulsiones– con cultivos bacterianos negativos y con mala respuesta al tratamiento habitual debe acompañarse de una toma de muestras y del inicio del tratamiento. La Tabla II muestra las diferentes posibilidades diagnósticas del laboratorio. En caso de infección materna conocida, los frotis conjuntival, rectal y orofaríngeo en el neonato deben obtenerse 24-48 horas tras el parto, a fin de diagnosticar una verdadera transmisión y no una mera contaminación. Además de la toma de muestras para el cultivo y del líquido cefalorraquídeo (LCR) para realizar la PCR específica, es obligada la determinación de transaminasas y un estudio de coagulación, así como una exploración oftalmológica exhaustiva. La PCR específica es la prueba diagnóstica más sensible de infección herpética y sirve, además, para evaluar la eficacia del tratamiento y decidir la conclusión o no del mismo. Es importante recordar que la PCR específica puede ser negativa 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla II. Diagnóstico de laboratorio de la infección perinatal por VHS Método
Muestra
Cultivo viral Piel/mucosas Vesículas Úlceras Biopsias Exudado conjuntival ELISA (Ag)
IF
PCR
Sensibilidad/ Ventajas especificidad (%/%)
Inconvenientes
>90/>95 40 <40
Recogida de muestra sencilla Permite el tipaje del virus
Laboratorio de referencia Medio de transporte especial 2-7 días para el resultado
Toma sencilla de muestras Rápido: <4 h Tipaje del virus
Sólo para vesículas frescas
Frotis de la lesión, 41-80/80 contenido de las vesículas (base de las mismas) Frotis de la lesión 41-70/>95 o vesículas
LCR 70-98/95 Humor vítreo Lesiones en piel Mucosa sin lesiones Contenido de las vesículas Sangre1
Rápido: <4 h Laboratorio Permite el tipaje de referencia del virus Sólo para vesículas frescas No estandarizado Resultado Laboratorio en 24 h de referencia De elección No estandarizado para LCR Riesgo Útil a pesar de contaminación del tratamiento No disponible Tipaje del virus para todo tipo de muestras
1 Puede ayudar al diagnóstico, pero nunca suplantar otros métodos diagnósticos, como cultivos de superficie o PCR en el LCR. No existen datos sobre su utilidad para monitorizar la respuesta.
en las primeras fases de la enfermedad, en cuyo caso es conveniente repetirla 24-48 horas más tarde.
TRATAMIENTO El tratamiento del herpes neonatal es aciclovir en dosis elevadas (20 mg/kg/c/8 h) durante 14 días para la forma localizada y durante 21 días para las formas neuro812
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lógica y diseminada. En caso de persistir una PCR positiva en el LCR a los 21 días, se recomienda continuar el tratamiento hasta la negativización de la misma. Es necesario vigilar la aparición de neutropenia y, en el caso de que el recuento de neutrófilos sea menor de 500/μL, se recomienda la administración del factor estimulante de colonias o la disminución de la dosis de aciclovir. En el caso de la forma diseminada, esta neutropenia podría indicar afectación medular por parte del virus y no un efecto secundario del tratamiento. Aproximadamente, el 50% de los neonatos que sobreviven a una infección por VHS presentan recurrencia cutánea posterior, especialmente tras la forma SEM, y que podría, en ocasiones, producir infección del sistema nervioso central. No está clara la utilidad de la profilaxis continua o del tratamiento de cada episodio. Esquemas diagnóstico-terapéuticos Según el momento de presentación de la enfermedad y el tipo de parto, la forma de actuación difiere (Tabla III).
PREVENCIÓN Cesárea Su realización, en una gestante con infección genital por VHS, disminuye de forma muy significativa, aunque no elimina, el riesgo de transmisión vertical. Debe realizarse a las 4-6 horas o menos de la rotura de la bolsa.
Indicación • Para las mujeres con pareja seropositiva para el VHS, o que realicen prácticas de riesgo, se recomienda el cribado selectivo y la utilización de preservativos, especialmente durante el último trimestre del embarazo. • Para las mujeres con infecciones recurrentes por VHS, se aconseja la utilización de tratamiento supresor al final de la gestación (aciclovir 200 mg, c/6 h), que disminuye el número de recurrencias en el parto y la necesidad de cesárea, aunque no existe suficiente evidencia sobre su efecto en la incidencia de la infección por VHS neonatal. No se han apreciado efectos adversos en la administración de aciclovir a la embarazada a las 36 semanas de gestación o menos. No está establecida la seguridad de valaciclovir y famciclovir en las embarazadas.
Vacunas Se ha desarrollado una vacuna recombinante de subunidades a partir de la glucoproteína D del VHS-2 que ha mostrado eficacia tanto en la prevención del herpes genital (75%) como en la prevención de la infección por el VSH-2 (40%), pero sólo en mujeres previamente seronegativas. Su impacto sobre el herpes neonatal, en esas condiciones, sería modesto. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla III. Escenarios diagnóstico-terapéuticos posibles 1. Recién nacido por vía vaginal o tras rotura de bolsa de más de 6 horas de madre con historia de VHS genital, sin infección evidente en el momento del parto. Se hacen recomendaciones a los padres para el reconocimiento de los signos y síntomas de la infección durante las primeras 4-6 semanas de vida y se facilitan instrucciones de consulta urgente en el caso de aparición de los mismos 2. Recién nacido por vía vaginal o tras una rotura de bolsa de más de 6 horas de madre con primoinfección en el parto. Toma de frotis (conjuntival, rectal, orofaríngeo) 24-48 horas después del parto, y tratamiento profiláctico durante 10 días con aciclovir en dosis de 60 mg/kg/d. Si aparece clínica sugerente de infección o detección del VHS, debería realizarse un estudio de LCR y ampliar la duración del tratamiento a 14 ó 21 días según los resultados. Una IgG de baja avidez en la madre al final del tercer trimestre se ha correlacionado con un riesgo aumentado de infección neonatal 3. Recién nacido por vía vaginal o tras rotura de bolsa de más de 6 horas de madre con infección recurrente en el parto. Debe instruirse a los padres en el reconocimiento de los signos y síntomas de la infección. Se debe tomar frotis de superficie (conjuntival, rectal, orofaríngeo) 24-48 horas después del parto. En el caso de cultivo positivo, se debería evaluar al recién nacido para descartar una infección por el VHS, incluyendo PCR en el LCR y transaminasas. Se debe considerar el tratamiento con aciclovir durante 14 días, si todos los resultados son negativos, en un intento de evitar la progresión 4. Recién nacido con clínica compatible con VHS neonatal. Se deben tomar muestras para el cultivo y del LCR para PCR específica, y es necesario establecer un tratamiento inmediato con aciclovir a 60 mg/kg/d durante 14 ó 21 días, según los resultados
Todo paciente con sospecha de herpes neonatal debe ingresar en un hospital que disponga de Cuidados Intensivos Neonatales.
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3.5. LÚES CONGÉNITA: ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
T. Hernández-Sampelayo Matos, J. Saavedra-Lozano PUNTOS CLAVE • Lúes o sífilis es la infección por Treponema pallidum, de transmisión sexual, que puede transmitirse por vía vertical al feto y al recién nacido. • A toda gestante se le debe realizar un estudio serológico de lúes durante la gestación, y se debe valorar repetirlo en el tercer trimestre si la gestante pertenece a una población de riesgo. • El tratamiento de la embarazada con lúes es la penicilina por vía intramuscular, ya que otros antibóticos podrían no ser eficaces para evitar la transmisión al feto. • No se debe dar el alta a ningún recién nacido sin saber la situación de sífilis materna. Todo hijo de madre seropositiva debe evaluarse con la misma prueba serológica que su madre para el diagnóstico y el seguimiento. • El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha (antecedentes maternos, forma de presentación), y se apoya en test serológicos. • El tratamiento de elección de la lúes congénita es la penicilina intramuscular o intravenosa, con un índice de curación superior al 95%.
DEFINICIÓN Lúes o sífilis es la infección producida por Treponema pallidum, subespecie pallidum (T. pallidum). La sífilis congénita es la infección producida por esta bacteria por transmisión materna en el feto o en el recién nacido.
EPIDEMIOLOGÍA La sífilis es una infección de distribución universal. La transmisión se produce casi exclusivamente por contacto sexual. Otras formas de transmisión son la vertical (TV) y a través de transfusiones. La TV es más elevada en el caso de sífilis primaria o secundaria (60%-100%), y es muy baja en el caso de sífilis latente tardía (8%).
ETIOLOGÍA T. pallidum es una espiroqueta, bacilo espiral con movimiento en sacacorchos. El único huésped conocido es el ser humano. La infección horizontal se produce 816
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al penetrar la espiroqueta en el organismo a través de erosiones en la piel o mucosas íntegras. La TV desde una madre gestante inadecuadamente/no tratada se produce en la décima semana de gestación o posteriormente a través de la placenta.
CLÍNICA BÁSICA Sífilis precoz Aparece en los primeros 2 años de vida (generalmente, en los primeros 3 meses). La infección puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero los casos más graves (<10% de gestaciones) son al principio del mismo (abortos espontáneos o muerte neonatal). El 60% de los niños nace asintomático. Suele cursar con ictericia, prematuridad, hepatoesplenomegalia, afectación esquelética y, con frecuencia, neumonía alba. Son típicos la rinorrea clara (con múltiples espiroquetas), que se cronifica y se vuelve sanguinolenta por la erosión mucosa, las rágades bucales, el exantema maculopapular difuso con afectación palmoplantar, el pénfigo sifilítico y las alteraciones esqueléticas: periostitis de los huesos largos, en ocasiones dolorosas con pseudoparálisis (de Parrot). Puede cursar con meningitis con líquido claro, con VDRL+ (venereal disease research laboratory) en líquido cefalorraquídeo (LCR) (diagnóstico). Otras alteraciones clínicas asociadas son: síndrome nefrótico, miocarditis y alteraciones hematológicas: anemia, leucocitosis (monocitosis) y trombopenia. Las complicaciones más graves son: neumonía, fallo hepático, hemorragia pulmonar o hipopituitarismo.
Sífilis tardía El diagnóstico se realiza a los 2 años de edad o después. Es consecuencia de las secuelas de la sífilis precoz y, por tanto, no es contagiosa: • Tríada de Hutchinson: queratitis intersticial, sordera neurosensorial (inflamación crónica con afectación del VIII par), dientes de Hutchinson (forma de cuña, muescas en los incisivos, primeros molares en forma de mórula); malformaciones óseas (frente prominente, nariz en silla de montar, tibias en sable) y rágades peribucales. Otras características son: rodillas de Clutton (inflamación crónica, no dolorosa, simétrica), neurosífilis (con frecuencia asintomática), así como otras alteraciones neurológicas similares a la sífilis terciaria. En ocasiones, puede aparecer años después de la lúes congénita no tratada (5-20 años, queratitis; 1040 años, sordera).
DIAGNÓSTICO Se apoya en la clínica, la radiología (osteítis de huesos largos), la detección directa por inmunofluorescencia del treponema en muestras biológicas (secreciones nasales o cutáneas del recién nacido y en la placenta) y, sobre todo, en la serología. Existen dos tipos de pruebas serológicas que permiten detectar infecciones asintomáticas y confirmar las formas sintomáticas (Tabla I). 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla I. Interpretación de las pruebas serológicas de lúes en la madre y en el recién nacido No treponémicas: RPR/VDRL
Treponémicas: FTA-ABS/MHA_TP
Madre Recién nacido
Madre Recién nacido
–
–
–
–
+ +
+ +
– +
– +
–
–
+
+
Interpretación
No sífilis, periodo de incubación o fenómeno de prozona1 No sífilis: falso positivo2 Sífilis materna con posible sífilis congénita; sífilis materna tratada Madre correctamente tratada u otras infecciones treponémicas3
1 Por gran concentración de anticuerpos (hacer varias diluciones en las madres con serología negativa e hijos con clínica de lúes congénita). 2 Enfermedades del tejido conectivo, infecciones virales (mononucleosis infecciosa, hepatitis, varicela, sarampión, tuberculosis, malaria), linfoma, endocarditis, embarazo. 3 Infecciones por otras espiroquetas, como enfermedad de Lyme o borreliosis, y en la sífilis de larga duración.
Pruebas no treponémicas El VDRL y el RPR (rapid plasma reagin) detectan anticuerpos que reaccionan con lípidos celulares y lecitina. La prueba más utilizada para el despistaje y el seguimiento es el RPR, que se positiviza a las 4-8 semanas de la infección y puede cuantificarse; son títulos positivos ≥1:4. Puede haber falsos positivos (siempre ≤1:4), por lo que es necesario confirmarlo con pruebas treponémicas. Permite seguir el tratamiento, indicando la curación si desciende el título inicial significativamente (al menos 4 veces) a los 6-12 meses. El VDRL se utiliza generalmente en el LCR.
Pruebas treponémicas Son dos: prueba de inmunofluorescencia-hemaglutinación, FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed test) y MHA-TP (microhemagglutination test para T. pallidum), y el TPPA (T. pallidum particle agglutination test). Estas pruebas están indicadas para confirmar las pruebas no treponémicas. Se positivizan antes que las pruebas no treponémicas y suelen persistir de por vida. Son útiles como confirmación diagnóstica, pero no sirven para el despistaje ni para el control del tratamiento, al permanecer positivas de por vida. En algunos laboratorios, se utilizan pruebas treponémicas (ELISA [análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas] o antígenos recombinantes) como despistaje, con buenos resultados. Existen otras pruebas aún no comercializadas, como Inmunoblot IgM, que podrían ser útiles en el diagnóstico de la lúes congénita. 818
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debería establecer con otras infecciones congénitas (TORCH [toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes]), hepatitis neonatal, sepsis neonatal y osteomielitis.
CRITERIOS DE INGRESO Todo recién nacido/niño en el que, por la clínica o la historia materna, se sospeche lúes congénita para su estudio y tratamiento. Se debe mantener el aislamiento de contacto hasta 24 horas tras iniciar el tratamiento.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Ante la sospecha de lúes congénita, se debe consultar con el especialista en enfermedades infecciosas para obtener apoyo en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Ante las siguientes situaciones debe tenerse en cuenta la posibilidad de lúes congénita, y se debería poner en marcha una evaluación diagnóstica (véase el Algoritmo). • Recién nacido de madre con serología no treponémica y treponémica positiva, y con una o más de las siguientes condiciones: sífilis no tratada, tratada inadecuadamente (gestante que no haya recibido penicilina, ya que el tratamiento con otro antibiótico no se considera adecuado para la prevención de la lúes congénita), o que haya recibido un tratamiento no documentado; sífilis tratada antes del parto sin seguimiento serológico que permita evaluar la respuesta al tratamiento; sífilis tratada correctamente en el embarazo, pero sin descenso en la titulación de anticuerpos no treponémicos tras el tratamiento; sífilis tratada menos de un mes antes del parto. • Recién nacido con RPR o VDRL mayor a la titulación de la madre (4 veces es diagnóstico). • Recién nacido sintomático (lúes congénita). Los recién nacidos no incluidos en estos grupos; es decir, cuyas madres han sido correctamente tratadas y con respuesta serológica adecuada, no requieren un estudio completo, aunque es aconsejable realizar controles clínicos mensuales hasta que su serología no treponémica se negativice. Si no puede garantizarse un correcto seguimiento, muchos expertos recomiendan una dosis única de penicilina G benzatina (50.000 UI/kg im).
Estudio del recién nacido para descartar una sífilis congénita La evaluación de un recién nacido con posible sífilis congénita debería incluir: 1. Exploración física; 2. Hemograma y bioquímica con test de función hepática; 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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3. Serología no treponémica cuantitativa (RPR) y treponémica; 4. Estudio del LCR: citoquímica y VDRL; 5. Radiología de los huesos largos; 6. Estudio anatomopatológico del cordón y de la placenta (tinción con anticuerpos fluorescentes antitreponema), si es posible; 7. Estudio serológico de la madre.
Indicaciones de tratamiento de sífilis congénita Deberán tratarse aquellos pacientes con enfermedad probada o probable que cumplan una o más de las siguientes condiciones: • Evidencia de enfermedad a la exploración física, analítica o radiografía. • Evidencia de infección placentaria y/o de cordón por T. pallidum. • VDRL+ en el LCR. • Serología del niño y/o la madre no excluyentes de infección del recién nacido.
Tratamiento de la sífilis congénita en el recién nacido • Penicilina G Na por vía intravenosa durante 10 días a la siguiente dosis: menos de 7 días: 100.000 UI/kg/d c/12 h; 7-28 días: 150.000 UI/kg/d c/8 h; más de 28 días: 200-300.000 UI/kg/d c/4-6 horas. • Penicilina procaína 50.00UI/kg/24 h por vía im durante 10 días. Si se pierden más de 24 horas de tratamiento, éste debe reiniciarse de nuevo. No hay datos de eficacia de la ampicilina. Si existe alergia demostrada a la penicilina, podría administrarse cefotaxima o ceftriaxona durante 8-10 días, o eritromicina, 7,5-12,5 mg/kg c/6 h, por vía oral durante 30 días. Una dosis de azitromicina de 2 g ha sido efectiva en los adultos, pero se han visto fracasos y existe resistencia. En los menores de un mes siempre se debe usar la penicilina.
Seguimiento Se realizarán controles clínicos y serológicos a los 6 y 12 meses del tratamiento. Todos los recién nacidos con lúes probada o probable deberían someterse a controles serológicos no treponémicos, al menos, cada 23 meses hasta su negativización (mensual los primeros 3 meses si no recibieron tratamiento). En los niños no infectados, o infectados pero adecuadamente tratados, las pruebas no treponémicas (RPR/VDRL) suelen negativizarse alrededor de los 6 meses. En caso de incremento o estabilización de los títulos a los 6-12 meses, se reevaluará el paciente, incluido el LCR, y se retratará con penicilina durante 10 días, independientemente del tratamiento previo. En los niños con sífilis congénita y alteraciones en el LCR, se debe repetir el análisis del LCR a los 6 meses, y administrar un nuevo tratamiento si el VDRL permanece positivo. 820
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Manejo del recién nacido hijo de madre con serología positiva para lúes
Madre con serología + para pruebas no treponémicas
Madre con serología + para pruebas treponémicas
No Alta. Monitorizar la RPR en el niño
Sí/no disponible RPR niño: madre ≥4 veces
Sí
Estudio completo. Penicilina G acuosa o procaína durante 10 días
No Una de las siguientes: clínica compatible en madre/hijo, tratamiento en la madre desconocido, inadecuado o en el último mes de embarazo, o con un seguimiento incompleto sin poder demostrar ≥4 veces descenso de RPR o presentar un aumento ≥4 veces de RPR
Sí1 No
No es necesaria una evaluación (al menos de LCR y huesos largos)2 • Opción 1: dosis única de penicilina benzatina im (50.000 UI/kg) • Opción 2: sin tratamiento. Seguimiento estrecho con RPR mensual durante 3 meses y nuevo control a los 6 meses
1 En caso de evaluación completa normal y alta probabilidad de adecuado seguimiento, el tratamiento podría consistir en una dosis única de 50.000 UI/kg de penicilina benzatina im. En caso de tratamiento con penicilina G acuosa durante 10 días, podría no ser necesaria una evaluación completa, aunque sí aconsejable.2 En caso de adecuado tratamiento y seguimiento antes del embarazo, la Academia Americana de Pediatría no recomienda evaluación ni tratamiento.
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3.6 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL: VARICELA
M. J. Pérez Rodríguez, E. Otheo de Tejada PUNTOS CLAVE • La varicela congénita (VC), debida a la infección materna primaria durante el embarazo, es poco frecuente (1%-2% antes de la semana 20 de gestación) y su gravedad es variable, aunque en ocasiones induce la muerte fetal o la embriopatía. • El herpes zóster materno durante el embarazo no tiene consecuencias fetales. • La varicela neonatal (VN) puede aparecer cuando la madre padece la varicela en las 3 semanas anteriores al parto, con la mayor gravedad cuando debuta desde los 5 días preparto hasta los 2 días posparto.
DEFINICIÓN En ocasiones, el virus varicela-zóster (VVZ) puede afectar a la mujer embarazada, causando problemas al feto o al recién nacido (RN).
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: se estima que 1-5/10.000 embarazadas se contagian de varicela. • Transmisión: - Prenatal (varicela materna): la infección se transmite por vía transplacentaria, con la máxima contagiosidad al feto entre las semanas 8-20. - Posnatal (varicela materna u otro contacto): el contagio se produce de igual forma que en otros grupos de edad, excepto en el momento cercano al parto; el máximo riesgo de infección grave en el RN ocurre cuando la madre adquiere la primoinfección por varicela de 5 días antes a 2 días después del parto. - Herpes zóster materno: en este caso no existe transmisión al feto.
ETIOLOGÍA La varicela está producida por el VVZ, que es un virus ADN de doble cadena de la familia de los Herpesviridae.
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CLÍNICA BÁSICA Varicela congénita Transmisión Se puede producir la transmisión del virus en cualquier momento del embarazo. • Antes de la semana 20 de gestación: se produce el aborto en un 25% de los casos, siendo el riesgo de VC del 2% por debajo de la semana 20 y menor del 1% por debajo de la semana 13. • Entre la semana 20 del embarazo y los 21 días antes del parto: no hay riesgo para el feto.
Clínica Cursa con lesiones cutáneas cicatriciales, en ocasiones, a lo largo de un dermatoma, alteraciones oculares (coriorretinitis, síndrome de Horner, macroftalmia, nistagmus, cataratas), anomalías de las extremidades y del sistema nervioso central (microcefalia, atrofia cortical, convulsiones y retraso mental).
Varicela perinatal • Cuando la varicela materna cursa entre 21 y 6 días antes del parto: se produce una varicela neonatal precoz en el 20%-50% de los bebés que cursa de forma leve; la clínica se inicia en los primeros 5 días de vida. No hay mortalidad. • Cuando la varicela materna cursa entre 5 días antes y 2 días después del parto: se produce una varicela neonatal tardía en el bebé, que se inicia entre los 5 y 15 días de vida y es en el 20%-50% de los casos grave, con una mortalidad en torno al 20%. El curso clínico de la varicela perinatal tardía es variable y se produce desde una enfermedad leve, parecida a una varicela en otras edades, a una enfermedad diseminada, similar a la que ocurre en los enfermos inmunocomprometidos. El inicio suele cursar con fiebre seguida de una erupción vesiculosa. Las manifestaciones viscerales más comunes son la neumonía, la hepatitis y la meningoencefalitis.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la apariencia de las lesiones cutáneas.
Técnicas diagnósticas Test rápidos • Los test serológicos detectan anticuerpos IgM e IgG conjuntamente. • La detección antigénica por inmunofluorescencia directa (IFD) en el exudado de secreción de las vesículas es más sensible que el cultivo. Es importante raspar la base de la vesícula, ya que es necesaria la obtención de células. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Diagnóstico diferido • Serología con detección de IgM e IgG por separado. • Cultivo celular del líquido vesicular. • Detección del genoma viral por PCR (reacción en cadena de la polimerasa): es más sensible que el cultivo y la IFD. • Estudios de imagen en la gestante: ecografía, resonancia magnética.
Técnicas diagnósticas en cada fase Gestante en el primer y el segundo trimestres • Clínica compatible. • Serología: la presencia de IgM o la elevación de 4 veces el título de IgG en 15 días se considera diagnóstico. • PCR y/o cultivo en el exudado de las vesículas. • Estudio de imagen 5 semanas tras la infección. • Si hay sospecha de anomalías fetales, se deben determinar el PCR y/o el cultivo en el líquido amniótico, las vellosidades coriales o la sangre fetal, o la IgM en sangre fetal. • Tras el nacimiento: se debe confirmar en el diagnóstico la persistencia de IgG después de 7 meses de edad posnatal. Los niveles de IgM específica de varicela son poco predictores de infección congénita, y pueden ser negativos al nacimiento, ya que la elevación es transitoria si la varicela tuvo lugar en el primer trimestre del embarazo.
Varicela neonatal • Clínica compatible en la gestante o en el RN. • IFD en el exudado de las lesiones cutáneas. • PCR y/o cultivo en el líquido de las lesiones. • Serología: la presencia de IgM o la elevación de 4 veces el título de IgG en 1530 días se considera diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Varicela congénita: se debería realizar con otras infecciones congénitas; rubéola, citomegalovirus, virus herpes simple (VHS), Toxoplasma, síndrome MIDAS (microoftalmía, aplasia dérmica, esclerocórnea). • Varicela neonatal: infección por el VHS y otras erupciones vesiculosas del RN.
TRATAMIENTO Se describe en el algoritmo. Las dosis de inmunoglobulina iv humana polivalente con alto contenido en anticuerpos frente a la varicela zóster (IGVZ) (Varitect®) y de aciclovir se indican en la Tabla I. Aciclovir se considera un fármaco de categoría B en el embarazo. La IGIV (globulina inmune) inespecífica podría ser una alternativa a la IGVZ. 824
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Tabla I. Dosis de IGVZ y aciclovir en el RN IGVZ1
Aciclovir
1 mL/kg (velocidad máxima de infusión 1 mL/min)
30 mg/kg/d c/8 h durante 7-10 días (diluido y lento, en 1 hora)
1 Se debe solicitar a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros de la comunidad autónoma correspondiente, que gestionará la solicitud al Ministerio de Sanidad. En direcciones de interés se indica el de la Comunidad de Madrid.
Lactancia materna • Varicela materna desde 5 días antes hasta 2 días después del parto: si la madre no tiene lesiones en la mama, se extraerá manualmente la leche para dársela a su hijo hasta que finalice el aislamiento. • Varicela materna después de 48 horas posparto: lactancia habitual salvo existencia de lesiones en la mama. • El tratamiento de la madre con aciclovir no es una contraindicación.
CRITERIOS DE INGRESO • Toda varicela neonatal: se debería mantener aislamiento (de contacto y respiratorio por las gotas) al menos 5 días tras el inicio del exantema. • RN en indicación de IGVZ: observación y aislamiento durante 2 semanas. Tras la administración de la IGIV podrían realizarse ambulatoriamente con vigilancia estrecha. En estos casos, el periodo de incubación podría prolongarse durante 4 semanas. • RN de madres con varicela 6 o más días antes del parto: observación y aislamiento durante 1 semana.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Se puede consultar al especialista en enfermedades infecciosas en el caso de enfermedad grave y complicada en el RN.
BIBLIOGRAFÍA • Heuchman A, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Med J Aust 2001; 174 (6): 288-92. • Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Med Microbiol Immnunol 2007; 196: 95-102. • Sauerbrei A, Wutzler P. State of art. Neonatal Varicella. J of Perinatol 2001; 21: 545-9. • Speer ME. Varicella-zoster infection in the newborn. UpTo Date. Enero 2009. • Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed.: American Academy of Pediatrics 2009. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Página web de interés • Sección de Suministro de Medicamentos Extranjeros. www.madrid.org. C/ Recoletos n.º 1, planta 1.ª. 28001 Madrid. Teléfonos: 91 426 90 54/92 24. Fax: 91 426 92 15.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Manejo de la varicela en la gestante y el RN Serología positiva: nada Contacto de gestante con varicela
Serología negativa o no puede conocerse el resultado en 72 horas: IGVZ en las 72-96 horas posexposición Gestante con varicela
Antes de 21 días preparto
Entre el 21.º-5.º día preparto
Gestante • Aciclovir iv si hay enfermedad grave • No adelantar el parto salvo compromiso materno/fetal • La IGVZ no elimina el riesgo de afectación fetal
Gestante • Aciclovir iv si hay enfermedad grave Recién nacido • Aislamiento respiratorio y de contacto • Aciclovir iv si clínica
Feto • Plantear la interrupción del embarazo antes de la semana 20 si se documenta infección en el líquido amniótico o embriopatía varicelosa Recién nacido • No precisa tratamiento ni aislamiento
Entre el 5.º día preparto y el 2.º día posparto Gestante • Aislar del RN hasta que no sea infectante • Aciclovir iv si enfermedad grave
Gestante • Aciclovir iv si hay enfermedad grave
Recién nacido • Aislamiento respiratorio y de contacto • Vigilancia clínica
Sin clínica IGVZ. Aislamiento durante 4 semanas
Tras el 2.º día posparto
Recién nacido • Aislamiento respiratorio y de contacto • Aciclovir iv si clínica
Con clínica Aciclovir iv
Gestante con herpes zóster • Sin tratamiento • Minimizar el contacto con lesiones • La lactancia no interfiere salvo lesiones cutáneas locales
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3.7 TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH
C. Fortuny Guasch, A. Noguera Julian PUNTOS CLAVE • Dejada a su evolución natural, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afectará al 15%-30% de los recién nacidos de madre VIH positiva. En los países desarrollados, las medidas preventivas han disminuido esta tasa por debajo del 2%. • El uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), durante la gestación, representa la medida más eficaz para reducir el riesgo de transmisión vertical (TV) del VIH. • En nuestro medio, el diagnóstico materno tardío es la razón principal de los casos de TV del VIH que siguen ocurriendo.
FISIOPATOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH La TV es la principal vía de infección por VIH en la edad pediátrica. Puede producirse durante la gestación (35%-50% de los casos; transmisión prenatal, intraútero o transplacentaria), durante el parto (50%-65% de los casos; transmisión intraparto o perinatal) y durante la lactancia materna (riesgo añadido del 14%-26%; transmisión posnatal o posparto). Dejada a su evolución natural, la infección por VIH afectará al 15%-30% de los recién nacidos de madre VIH positiva. Actualmente, en los países desarrollados, las medidas preventivas (tratamiento antirretroviral, cesárea electiva y lactancia artificial exclusiva) han disminuido la tasa de TV del VIH por debajo del 2% (Tabla I).
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH El beneficio máximo de las pautas de prevención se consigue con una intervención precoz y coordinada que incluya todos los periodos en los que la transmisión del VIH es posible.
Durante la gestación • Identificación precoz de la gestante infectada por VIH. Actualmente, se recomienda el cribado universal (serología VIH por análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas [ELISA]) en el primer trimestre. • En aquellas mujeres en situación de riesgo (pareja seropositiva, múltiples parejas sexuales, otras enfermedades de transmisión sexual, usuarios de dro3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla I. Factores de riesgo para la TV del VIH En relación con el embarazo • CVP materna (ARN-VIH, copias/mL) elevada; CVP detectable más allá de la semana 32 de gestación • Primoinfección durante el embarazo1 • Ausencia de TARGA materno durante el embarazo (relación inversamente proporcional: mayor tiempo de TARGA, menor riesgo) • Infección VIH sintomática, sida • Inmunodepresión, recuento de linfocitos CD4 <200-250/mm3 • Consumo de opiáceos durante la gestación • Relaciones sexuales no protegidas • Coinfecciones de transmisión sexual o que afecten al canal del parto En relación con el parto • Prematuridad • Ruptura prematura/prolongada de membranas amnióticas (≥4 horas) • Procedimientos invasivos en el feto o partos instrumentales • Sangrado vaginal, episiotomía extensa • Expulsivo prolongado En relación con la lactancia materna • Lactancia mixta (mayor riego que en la lactancia materna exclusiva) • Duración superior a 6 meses • CVP materna elevada • Inmunosupresión materna 1 La infección aguda materna, al asociar CVP muy altas, asocia un mayor riesgo de TV del VIH en cualquier momento.
gas por vía parenteral), se recomienda repetir la serología una vez por trimestre y realizar una carga viral (CVP [carga viral plasmática]; ARN-VIH) en las semanas previas al parto para identificar una posible primoinfección en el periodo ventana. • Las gestantes infectadas por el VIH deberán ser evaluadas para otras coinfecciones con riesgo de TV, susceptibles o no de tratamiento: lúes, toxoplasmosis, hepatitis B, hepatitis C, infección por citomegalovirus, virus del papiloma humano o tuberculosis, y aconsejadas en función de los resultados. • Inicio del tratamiento ARV (antirretroviral) en toda gestante infectada, por su propia situación clínico-inmunológica y con la intención de reducir el riesgo de TV (Tabla II y Algoritmos 1 y 2). 828
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Tabla II. Fármacos antirretrovirales y embarazo: recomendaciones Recomendados Alternativos ANITR
Zidovudina, Didanosina (ddI), lamivudina (3TC) abacavir, estavudina (d4T) NANITR Nevirapina3 IP Lopinavir/ Indinavir/rtv, ritonavir (rtv), nelfinavir saquinavir/rtv
No hay experiencia
Contraindicados
Emtricitabina (FTC), ddI + d4T2 tenofovir1 Zalcitabina (ddC) Efavirenz4 5
Atazanavir/rtv , fosamprenavir/rtv, tipranavir/rtv
No existe experiencia acerca del uso en el embarazo de las nuevas familias de antirretrovirales: inhibidores de la fusión, de la entrada o de la integrasa. 1 Riesgo potencial de alteraciones renales, óseas y del metabolismo calcio-fósforo en animales, a dosis muy elevadas. 2 Riesgo de acidosis láctica. 3 Mayor riesgo de hepatotoxicidad en gestantes coinfectadas por el VHB o C, o con recuentos de CD4 >250/mm3. 4 Categoría D. Teratógeno, asociado a defectos de cierre del tubo neural. 5 Hiperbilirrubinemia, riesgo potencial de kernicterus. En una serie pequeña de gestantes tratadas con este fármaco, no se ha descrito mayor incidencia de hiperbilirrubinemia en los neonatos respecto a la población general.
En el momento del parto (véanse los Algoritmos 1 y 2) El TARGA, y en especial las combinaciones con inhibidores de la proteasa, se han asociado a un incremento de partos prematuros, aunque no a una mayor tasa de la esperada de retraso del crecimiento intrauterino. • Debe tenerse en cuenta que sólo la cesárea electiva se ha demostrado protectora; esto es, antes del inicio de trabajo del parto y de la rotura de membranas amnióticas. Asimismo, debe conocerse que la cesárea se ha correlacionado con un mayor número de complicaciones obstétricas, por lo que su indicación debe estar guiada por la relación riesgo-beneficio que su realización supone en la madre y en el recién nacido. • El TARGA debe mantenerse hasta el final de la gestación y, en el momento del parto, no debe interrumpirse previo a la cesárea, si ésta estuviera indicada. • Si la combinación incluye d4T, deberá retirarse el día del parto (metabolismo competitivo con zidovudina). • En pacientes que han recibido un inhibidor de la proteasa o efavirenz durante el embarazo está contraindicado el uso de metergina para la metrorragia posparto o atonía uterina (dosis mucho menor a la habitual, si hay alternativas). 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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En el periodo neonatal La profilaxis se expone en los Algoritmos 1, 2 y 3.
ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL NIÑO EXPUESTO En cuanto a la potencial teratogenicidad de la exposición a antirretrovirales, en el momento actual no se ha comprobado que ningún fármaco esté exento de riesgos, por lo que es imprescindible cierta cautela y el seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a través de registros multicéntricos (http://www.apregistry.com). • En nuestro medio, se contraindica la lactancia materna. • Deberá realizarse un estrecho control clínico y de laboratorio (Tabla III) que permita descartar o confirmar de forma precoz la infección por VIH. • Se utilizan test virológicos específicos (detección del genoma viral por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa [PCR]; carga viral, ARN-VIH); se recomienda realizar una carga viral en las primeras 48 horas de vida, a las 2-3 semanas, a las 6-8 semanas y a las 12-16 semanas. • Infección por el VIH: 2 test positivos en 2 muestras distintas de sangre. • Diagnóstico definitivo de no infección: 3 test negativos en el primer año y, al menos, 1 de ellos más allá de las 6-12 semanas de vida. • Se recomienda comprobar la seroconversión (pérdida de anticuerpos anti-VIH maternos; dos determinaciones negativas), normalmente a los 12-18 meses. • Incluir test microbiológicos para el cribado de otras infecciones susceptibles de TV que se hayan identificado o no se hayan podido descartar en la madre. Tabla III. Resumen del seguimiento analítico del niño expuesto Al nacer 2-3 semanas 6 semanas (1-2 meses) 12-24 semanas (3-6 meses) 12-18 meses
Hemograma, equilibrio AB, inmunoglobulinas, carga viral (CVP; ARN-VIH) Hemograma, equilibrio AB, CVP Hemograma, subpoblaciones linfocitarias, bioquímica hepática y renal, equilibrio AB, glucemia y CVP Hemograma, subpoblaciones linfocitarias, inmunoglublinas, bioquímica hepática y renal, equilibrio AB, glucemia y CVP Serología VIH
En pacientes en los que no es posible descartar precozmente la infección VIH, se debe considerar la profilaxis con cotrimoxazol a partir de los 2 meses de vida. La toxicidad derivada de la exposición a antirretrovirales más común es la hematológica (anemia macrocítica), que no suele ser sintomática y que se autolimita en 830
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los primeros meses de vida; también se ha descrito toxicidad mitocondrial (elevación subclínica de niveles de lactato; autolimitada), pero no se recomienda la determinación rutinaria de lactato en los pacientes asintomáticos. Sería recomendable un seguimiento a largo plazo con el fin de objetivar otras patologías potenciales en estos pacientes (desarrollo neurológico, carcinogénesis y fertilidad).
BIBLIOGRAFÍA • Connor EM, Sperling RS, Gelber R y cols. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 1173-80. • European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 458-65. • Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States 2009; 1-90. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf. Acceso en junio de 2009. • Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, el Grupo de Estudio de Sida (GeSida/SEIMC), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento de la infección por el VIH con relación a la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical. www.msc.es. Acceso en junio de 2009. • Warszawski J, Tubiana R, Le CJ y cols. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289-99.
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Gestación
Inicio de tratamiento ARV ≥ semana 14 (antes si la situación de la gestante lo requiere): • AZT oral si la CPV <1.000 copias/mL y no hay indicación de TARGA para la madre. • TARGA (AZT + 3TC + IP/NVP si los linfocitos CD4 <250mm3 (ddl sería una alternativa a 3TC). Si ya recibe TARGA + CVP indetectable, mantener el tratamiento; si el CVP es detectable, nueva TARGA. Consideraciones: • Valorar incluir AZT siempre que sea posible. • No retirar NVP si el TARGA previo lo incluye. • Evitar/retirar ARV teratógenos o con experiencia limitada en gestantes (Tabla II).
Parto
Se debe realizar siempre una cesárea electiva si ha habido una pauta de monoterapia con AZT durante el embarazo. Si recibe TARGA, determinación de la CVP a las semanas 32-36: • CVP indetectable: parto eutócico si no hay contraindicaciones obstétricas. • CVP >1.000 copias/mL: cesárea electiva a la semana 37-38. • CVP detectable <1.000 copias/mL: individualizar la vía del parto. Durante el parto: AZT iv (2 mg/kg, primera hora; 1 mg/kg/h hasta pinzar el cordón); al menos 2 horas antes en cesárea electiva.
Posparto
Algoritmo 1. Manejo de la profilaxis de la TV del VIH en la madre diagnosticada antes o durante el embarazo
En la madre: valorar la interrupción de TARGA si no es necesaria para su infección; si se utiliza NVP, interrupción escalonada (primero NVP; resto de TARGA 15 días después). En el neonato1: • Lactancia artificial exclusiva. • AZT oral (10 mg/mL): iniciar en las primeras 8 horas de vida; 8 mg/kg/d/6-12 horas, durante 4 semanas. Por vía iv: 1,5 mg/kg/6 h. Prematuros de ≤34 semanas: 2 mg/kg/12 h vo durante 2 semanas, después 2 mg/kg/8 h durante 2 semanas más (vía iv: 2/3 de la vía oral). Prematuros de ≤30 semanas: 2 mg/kg/12 h vo las 4 semanas (vía iv: 2/3 de la vía oral).
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Algoritmo 2. Manejo de la profilaxis de la TV del VIH en la madre diagnosticada al final de la gestación o durante el parto Diagnóstico en el parto
Parto
TARGA: AZT + 3TC + IP/NVP (es posible no disponer de CVP ni de recuento de linfocitos CD4). Indicación absoluta de cesárea electiva. TARGA materno (si es posible): • AZT iv (2 mg/kg, primera hora; 1 mg/kg/h hasta pinzar el cordón); ≥2 horas antes en cesárea electiva. • Asociar 3TC y NVP (al menos una semana posparto).
Posparto
Gestación
Diagnóstico al final de la gestación
Misma actitud que en el Algoritmo 1; muy probable indicación de cesárea electiva.
En la madre: valorar la interrupción de TARGA si no es necesaria para su infección; si NVP, interrupción escalonada (primero NVP; resto de TARGA 15 días después). En el neonato1: lactancia artificial exclusiva y AZT oral (misma pauta que en el Algoritmo 1) + 3TC oral (10 mg/mL): iniciar en las primeras 12 horas de vida; 2 mg/kg/h, 4 semanas + NVP (10 mg/mL); 2 mg/kg antes de las 12 horas (si no se ha administrado a la madre en el momento del parto) y a las 48-72 horas; considerar continuar NVP a 4 mg/kg/d de 5 a 14 días de vida.
1 La triple terapia del neonato se puede considerar siempre que la CVP en el parto sea detectable y, sobre todo, si se añaden otros factores de riesgo de TV: viremias elevadas (>100.000 copias), no se ha realizado cesárea electiva, madre sintomática (sida) o inmunodeprimida (<200 CD4/mm3), diagnóstico materno tardío, prematuridad, bolsa rota >4 horas, sangrado, infecciones del tracto genital, etc. Sin embargo, debe conocerse que no se ha demostrado que sea más eficaz que la pauta de AZT oral en monoterapia. Así mismo, se desconoce la validez diagnóstica de la PCR a VIH a los 15 días de vida en neonatos que reciben dicha pauta. Se desconocen también las dosis de 3TC y NVP en el prematuro, y se utilizan las mismas que en el niño a término.
Algoritmo 3. Manejo de la profilaxis de la TV del VIH en la madre diagnosticada tras el parto Diagnóstico después del parto • En la madre: valorar la necesidad de TARGA y remitir a seguimiento especializado. • En el neonato: retirar la lactancia materna. Se iniciará triple terapia (AZT + 3TC + NVP), de acuerdo con las mismas dosis e intervalos temporales que en el Algoritmo 2.
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3.8 INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN VERTICAL POR HEPATITIS B Y C
I. de José Gómez, B. Larrú Martínez PUNTOS CLAVE • Tras la infección por transmisión vertical (TV) del virus de la hepatitis B (VHB), el riesgo de evolución hacia la cronicidad es de, alrededor, del 30% cuando la madre es Ag Hbe− (antígeno e de la hepatitis B); si la madre es Ag Hbe+, el riesgo se eleva al 90%. • Se define hepatitis crónica por virus B la persistencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag HBs) ≥6 meses. • En la hepatitis crónica por virus B hay que estudiar si existe replicación viral mediante la determinación del Ag HBe y del ADN viral en el suero. • La hepatitis crónica por virus C de TV requiere un seguimiento de ≥3 años para el diagnóstico. Por el momento, si se valoran la eficacia y los efectos adversos del tratamiento con interferón y ribavirina de la hepatitis crónica por virus C, sólo está indicado en los niños con lesión histológica grave.
INTRODUCCIÓN Si no se controlan adecuadamente las infecciones de TV por el VHB y por el C (VHC), pueden pasar desapercibidas durante la infancia por ser frecuentemente asintomáticas. Existen escasos datos sobre la indicación y eficacia de los tratamientos disponibles durante este periodo de la vida. No obstante, la importancia epidemiológica y sociosanitaria de estas infecciones ha obligado a estudiar y desarrollar medidas preventivas. La vacunación frente al VHB de la población pediátrica ha demostrado ser la medida más eficaz para su control. De momento, no existe ninguna medida eficaz para disminuir la TV del VHC.
HEPATITIS B DE TRANSMISIÓN VERTICAL Definición Es la infección por el VHB adquirida por vía vertical.
Clasificación • Hepatitis aguda por virus B: es la lisis de los hepatocitos provocada por la respuesta inmune del huésped frente a las células infectadas por el VHB. Si se destruyen todos los hepatocitos infectados, la infección se cura sin dejar lesión. 834
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• Hepatitis crónica por virus B: es la lesión provocada en el hígado por la respuesta inmunológica mantenida frente a los hepatocitos infectados, pero incapaz de erradicar el virus. Se producen, de forma secuencial, una fase de replicación viral, una fase de respuesta inmune que intenta la eliminación viral y una fase de latencia. Se define como hepatitis crónica por VHB la persistencia del Ag HBs durante más de seis meses (Tabla I). Tabla I. Marcadores serológicos de la infección por VHB Ag HBs Ag HBe ADN-VHB Ac HBc Infección aguda reciente Infección aguda en resolución Infección curada Infección crónica Fase replicativa Fase no replicativa Vacunado 1
+
–
+
±
–
±
+ –
– + + –
– +1 + +
Ac HBe Ac HBs
IgM + ± IgG+ IgG+ IgG+
– +
+
– +
Más de 6 meses.
Epidemiología Se estima que hay 350 millones de portadores crónicos de VHB en el mundo y que éste es responsable de entre 250-500.000 muertes al año. En áreas endémicas (Asia y África subsahariana) afecta a un 13% de la población general, mientras que, en España, afecta a un 2% de los adultos y a un 0,8% de las mujeres gestantes. Entre el 3%-5% de la población mundial son portadores crónicos de esta infección, y son fuente de infección para otras personas. El 60%-100% de los contactos familiares o sexuales de un portador tienen marcadores de infección pasada del VHB o son, a su vez, portadores. La infección de los niños, con su elevada tasa de evolución a la cronicidad, es el principal factor de persistencia del virus en la población general. El VHB se transmite a través del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. Los niños pueden infectarse por vía horizontal (contacto en el entorno familiar), TV o vía sexual. En algunos países existe riesgo de infección por vía "sanitaria" a través del material no desechable y los hemoderivados. La TV del VHB ocurre en el momento del parto y es un factor de riesgo que incrementa la posibilidad de evolución a la cronicidad. Los niños, cuyas madres tienen marcado3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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res serológicos que indican replicación con una elevada carga viral y Ag HBe+, tienen un riesgo del 90% de evolución a la cronicidad, mientras que, cuando presentan Ag HBe−, el riesgo baja al 30%. Cuando los niños se infectan por vía horizontal, el riesgo de evolución a la cronicidad depende de la edad, y es de un 50% en los lactantes, un 25% en los menores de cinco años y del 5%-10% en los mayores de esa edad.
Etiología El VHB pertenece a la familia de los hepato-ADN-viridae y se replica sólo en los hepatocitos.
Clínica básica Los niños con hepatitis B de TV evolucionan con frecuencia a la cronicidad con escasas manifestaciones clínicas, y pueden presentar astenia, anorexia, intolerancia digestiva y dolor abdominal. En la hepatitis crónica es necesario conocer si existe replicación viral mediante la determinación del ADN viral y Ag HBe+. De los niños que adquieren la infección por vía vertical, hasta un 50% alcanza la edad adulta aún en fase replicativa. Aproximadamente, el 40% de estos niños, en la edad adulta, tienen una mínima lesión hepática; el 55%, una lesión leve o moderada; y cerca del 3%, una cirrosis inicial. Evolutivamente, al año, el 10% pasa a la fase no replicativa.
Diagnóstico • En Urgencias: se valorarán la situación de la infección y la serología de la madre (Ag HBe+). Se evaluarán los síntomas del niño, se realizarán una exploración física completa y pruebas de función hepática, incluyendo transaminasas, bilirrubina directa e indirecta, glucemia, coagulación y serología del VHB, ya que el diagnóstico de la infección aguda o crónica por el VHB se basa en la detección del Ag HBs en el suero o en el plasma. Se remitirá al paciente a la consulta especializada de forma ambulatoria. • En consulta: se debe realizar un control trimestral de los pacientes en la fase replicativa (Tabla I) con exploración física, pruebas de función hepática y serología que incluya Ag HBs (su positividad indica que el VHB se está replicando), Ag HBe y ADN-VHB. En función de la evolución, puede ser necesaria la realización de una biopsia hepática, que informará del grado de inflamación, fibrosis y del porcentaje de núcleos con expresión de antígeno del core de la hepatitis B (AgHBc). La extensión periportal de la inflamación y un bajo porcentaje de AgHBc nuclear se asocian a una buena respuesta al tratamiento (véase el capítulo 17 de la sección 6.A). En la fase no replicativa (Ag HBe−, ADN- VHB−), los controles se realizan cada seis meses e incluyen, además de la función hepática, serología y ADNVHB, la determinación de alfafetoproteína y ecografía hepática, dirigidas a la detección precoz del hepatocarcinoma. El seguimiento debe mantenerse incluso después de negativizarse el Ag HBs. 836
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Función hepática En la infección vertical por VHB, debido al fenómeno de tolerancia inmune, las transaminasas pueden encontrarse en el rango de la normalidad aun en las fases de replicación viral. En los casos de infección por virus con la mutación A1896 de la región precore, la disfunción hepática se puede prolongar.
Diagnóstico diferencial Conviene realizarlo con: • Virus hepatotropos: virus de la hepatitis A (VHA) (poco frecuente en el periodo neonatal o en la infancia; lo mismo para el virus de la hepatitis E [VHE]), VHC, virus de la hepatitis D (VHD), VHE o virus de la hepatitis G (VHG). • Virus no hepatotropos: adenovirus, arbovirus, enterovirus, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (EBV), virus del herpes simple (VHS), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), parvovirus B19, rubéola y varicela. • Bacterias: Salmonella, sífilis congénita. • Enfermedades metabólicas: como la enfermedad de Wilson, la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono o las proteínas, el déficit de alfa-1 antitripsina, las alteraciones del metabolismo de los ácidos biliares o del metabolismo de los metales-hepatitis autoinmunes. • Hepatitis medicamentosas: paracetamol, salicilatos, ácido valproico, etc. • Otras hepatitis neonatales: como alteraciones anatómicas o idiopáticas.
Tratamiento En la actualidad, no existe indicación del tratamiento de la infección por VHB en el periodo neonatal o en la infancia. Para el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB se debe consultar el capítulo 17 de la sección 6.A.
Quimioprofilaxis En España, existe el despistaje universal del Ag HBs para todas las embarazadas. Los hijos de madre con Ag HBs+ deben recibir gammaglobulina anti-VHB [virus de la hepatitis B (200 UI por vía intramuscular)] y la primera dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida, en lugares anatómicos diferentes. No obstante, si la madre tiene ADNVHB elevado, el niño tiene un 30% de riesgo de infectarse a pesar de la profilaxis. La vacuna ha demostrado ser la medida más eficaz para disminuir la infección por VHB, administrándose una dosis pediátrica a los 0,1 y 6 meses de edad, y una dosis de adultos a los inmunodeprimidos, en inyección intramuscular, en el deltoides o en la región anterolateral del vasto externo en los recién nacidos y lactantes. Puede provocar dolor local y eritema. Un título de Ac HBs superior a 10 mUI/mL se considera protector (esto no está establecido como recomendación general). En los prematuros con menos de 2.000 g de peso, debe obviarse la dosis de va3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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cuna del nacimiento y administrar tres dosis adicionales, que se inician entre los 1-2 meses de edad.
En el caso de una serología materna desconocida • Con menos de 2.000 g de peso: se debe administrar la vacuna anti-hepatitis B en las primeras 12 horas. Si la madre es portadora, se deben administrar después 0,5 mL de inmunoglobulina intravenosa (IGIM) anti-hepatitis B durante los primeros siete días de vida. • Con más de 2.000 g de peso: se debe administrar una vacuna anti-hepatitis B en las primeras 12 horas de vida. Se deben administrar 0,5 mL de IGIM anti-hepatitis B durante las primeras 12 horas de vida si no puede determinarse la serología materna antes. • No está contraindicada la lactancia materna. Tabla II. Tipos de vacunas e inmunoglobulina anti-VHB indicadas en los recién nacidos Nombre ®
GGH anti-hepatitis B Grifols Vacuna anti-VHB; Engerix B®. Pediátrica Vacuna anti-VHB; Engerix B®. Adultos Vacuna anti-VHB; HBV Axpro® 5 Vacuna anti-VHB; HBV Axpro® 10
Concentración (µg/mL)
Dosis
3 cc = 600 UI Vial de 10 μg/0,5 mL Vial de 20 μg/1 mL Vial de 5 μg/0,5 mL Vial de 10 μg/1 mL
200 UI 0,5 mL 1 mL 0,5 mL 1 mL
Criterios de ingreso • Síntomas de disfunción hepática importante: afectación del estado general, encefalopatía, intolerancia digestiva o dolor intenso. • Datos analíticos: como hipoglucemia, alanina aminotransferasa (ALT) mayor de 2.000 UI/mL o coagulopatía.
Seguimiento Las hepatitis crónicas se deben remitir para su seguimiento a un servicio especializado.
Complicaciones/evolución Las complicaciones posibles son: hepatitis fulminante (<1%) y, evolutivamente, un riesgo más elevado de desarrollar una cirrosis y un hepatocarcinoma en la edad adulta. 838
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HEPATITIS C DE TRANSMISIÓN VERTICAL Definición Se considera infección por VHC de TV a la adquirida por hijos de madre anti-VHC+ y ARN-VHC+, en los que se detecta viremia (ARN-VHC+) el primer año de vida, o en los que persisten los anti-VHC+ durante 18 meses o más. Se considera infección crónica por VHC de TV cuando el niño tiene una carga viral positiva (ARNVHC+) y es igual o mayor de tres años.
Epidemiología La hepatitis C afecta actualmente a unos 170 millones de personas en todo el mundo. Los estudios de prevalencia detectan un 0,5%-1% de los portadores en la población general. Las vías de transmisión de la hepatitis C, en los niños en nuestro medio, son la vertical en el 90% y la parenteral en el 10% de los casos. El riesgo de transmisión horizontal o sexual en los niños es muy bajo. Alrededor de un 1% de las mujeres embarazadas tienen anti-VHC+, y el 70% de ellas presentan infección activa con una viremia detectada mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Durante el embarazo, no hay paso transplacentario del virus, salvo si existe rotura placentaria, amenaza de aborto, de parto prematuro o amniocentesis. La transmisión predominante probablemente ocurre en el momento del parto, más si éste es prolongado y se utilizan técnicas cruentas de monitorización. La tasa de TV del VHC es del 3%-5%. No se ha demostrado una mayor tasa de transmisión de la hepatitis C en las madres coinfectadas por el VIH. El virus puede pasar a la leche materna, pero no se asocia a la transmisión de la infección. La posibilidad de infección, ocurrida después del nacimiento por convivencia íntima con la madre, se considera nula. No influyen, en la tasa de transmisión, el genotipo viral, la vía del parto o la carga viral materna.
Etiología El virión del VHC tiene un genoma ARN rodeado por una cápside icosaédrica (core) y una envoltura con 2 glucoproteínas. Este virus pertenece a la familia Flaviviridae y existen seis genotipos diferentes.
Clínica básica Los niños infectados por VHC por TV tienen una viremia, detectable a los 3 meses, con disfunción hepática en algún momento durante el primer año de vida. Suelen mantenerse asintomáticos, sin ictericia, coluria ni acolia.
Diagnóstico Al ser asintomática, la infección sólo se detecta mediante el seguimiento de los hijos con anti-VHC+. Las pruebas de función hepática pueden ser normales o estar discretamente alteradas, y la coagulación y la colinesterasa se mantienen normales. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Serología La presencia de anti-VHC indica una exposición al VHC o, en los niños menores de 18 meses, la presencia de anticuerpos maternos transferidos. El ARN-VHC o la viremia indican infección y pueden cuantificarse, lo que permite estudiar el genotipo viral. Es necesario realizar un control de seis meses o más para evaluar la evolución a la cronicidad si persiste una viremia positiva. Un 7% de los niños con VHC+ tienen anti-LKM 1+ (antígenos microsomales de hígado y riñón), por lo que hay que estudiar los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos antimúsculo liso y los anti-LKM. Se pueden realizar controles periódicos de Fibroscan® (técnica ecográfica que valora, de forma no invasiva, el grado de fibrosis hepática y que ha demostrado buena correlación con la biopsia hepática) para valorar el grado de inflamación y fibrosis. Excepcionalmente, en el niño, es necesaria la biopsia hepática, ya que se requieren 30 años o más para desarrollar una cirrosis y un hepatocarcinoma.
Diagnóstico diferencial más importante Es el mismo que se realiza en la infección de TV por el VHB.
Tratamiento El principal factor que influye en la respuesta al tratamiento es el genotipo viral. Un 50% de los pacientes con genotipo 1 y un 90% de los pacientes con genotipo 2 ó 3 se curan. En España, el 90% de los infectados son genotipo 1. Otros factores de respuesta favorable son el sexo femenino y la lesión histológica leve. Sólo se considera el tratamiento en los niños con un alto grado de fibrosis e infección por el genotipo 3. La respuesta al tratamiento es del 15% en el genotipo 1 y del 50% en el 3. Véase el capítulo 17 de la sección 6.A para conocer el tratamiento del niño con hepatitis crónica por VHC.
Quimioprofilaxis No se dispone de ninguna medida profiláctica ni vacuna para evitar la transmisión del VHC.
Complicaciones y evolución Al final del primer año de vida, la viremia se negativiza en un 10% de los niños, al final del segundo año en otro 10%, y al final del tercer año en un 3% adicional. Por tanto, el 23% cura la infección y el 77% tiene infección crónica. Todos mantienen un anti-VHC+ persistente. Por tanto, se necesita un periodo de seguimiento de tres años para valorar la cronicidad de la infección vertical por VHC. El 70%80% de los niños con infección crónica por TV evolucionan a la cronicidad y el 1% a las formas fulminantes. 840
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Davison SM, Kelly DA. Management strategies for hepatitis C virus infection in children. Pediatr Drugs 2008; 10 (6): 357-65. • Ghotaslou R, Aslanabadi N, Ghojazadeh M. Hepatitis B virus infection and the risk of coronary atherosclerosis. Ann Acad Med Singapore 2008 Nov; 37 (11): 913-5. • Hardikar W, Schwarz KB. Treatment options for chronic hepatitis B and C infection in children. Expert Rev Anti Infect Ther 2006 Aug; 4 (4): 583-91. • Indolfi G, Resti M. Perinatal transmission of hepatitis C virus infection. J Med Virol 2009 May; 81 (5): 836-43. • Nieto O, et al. Vertical transmission of hepatitis C virus and clinico-epidemiological characteristics in a cohort of HIV/HCV-co-infected mothers.15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston: 2008; February 3-6. Abstract 662. • Zein NN. Hepatitis C in children: recent advances. Curr Opin Pediatr 2007 Oct; 19 (5): 570-4. • Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Edition. Ed. LK Pickering 2009.
Páginas web de interés • http://gateway.nlm.nih.gov. • http://www.cdc.gov/. • http://www.nlm.nih.gov/.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Control embarazo Serología VHB y VHC
Madre Ag HBs+ y Ag HBe+
Madre anti-VHC+
Recién nacido: gammaglobulina específica Primera dosis de vacuna Niños: función hepática, Ag HBs, Ag HBe y ADN-VHB
Recién nacido: trimestralmente seguimiento de la función hepática y ARN-VHC A partir de los 18 meses, controlar anti-VHC
ADN-VHB+, Ag HBs >6 meses: hepatitis crónica VHB • Analítica cada 3-6 meses • Ecografía/alfafetoproteína anual • Valorar tratamiento si está en fase replicativa
ARN-VHC+ y anti-VHC+ >3 años: hepatitis crónica VHC • Realizar genotipo de VHC • Seguimiento semestral de la función hepática • Valorar tratamiento si la histología está alterada
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3.9 OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
A. Martín Nalda, T. del Rosal Rabes, M. Lansapa Pérez PUNTOS CLAVE • El diagnóstico diferencial de sepsis neonatal debe incluir las enfermedades emergentes (malaria, enfermedad de Chagas y tuberculosis congénitas). • Se trata de enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, por lo que el conocimiento de la epidemiología y la sospecha clínica son primordiales. • Se necesitan técnicas microbiológicas no disponibles de rutina para su diagnóstico.
INTRODUCCIÓN En este capítulo, se abordan otras enfermedades de transmisión vertical (TV) (enfermedades infecciosas maternas que afectan al feto o al neonato mediante el paso transplacentario, a través del canal del parto o por lactancia materna). Se incluye el tétanos neonatal, aunque no se trate propiamente de una enfermedad de TV.
MALARIA La malaria de TV es la infección por Plasmodium spp. en las 8 primeras semanas de vida en ausencia de transmisión vectorial. La transmisión ocurre en casi el 10% de las gestantes infectadas no inmunes, y es de un 0,1%-1,5% en las inmunes. En las gestantes semiinmunes de las zonas endémicas es difícil descartar la transmisión vectorial. Es endémico en África, Centroamérica, el Amazonas y el Sudeste Asiático.
Etiología Se debe a Plasmodium vivax, falciparum (los más frecuentes), P. malariae y P. ovale. No se han descrito casos causados por P. knowlesi.
Clínica La infección placentaria provoca abortos, prematuridad y bajo peso al nacer. En el periodo posnatal causa fiebre, hepatoesplenomegalia, plaquetopenia y anemia hemolítica a las 3 semanas de vida (rango 0 días-2 meses). 842
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Diagnóstico Se lleva a cabo mediante gota gruesa, extensión fina, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Plasmodium (si está disponible), detección rápida del antígeno. Existe posibilidad de falsos negativos por parasitemias bajas y crecimiento subóptimo de Plasmodium en la hemoglobina fetal. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la sepsis neonatal tardía.
Tratamiento Para todos los tratamientos se debe consultar la Tabla I. Como criterio de ingreso, es necesario puntualizar que éste se debe llevar a cabo siempre.
Evolución Existe una morbimortalidad alta en el caso de que se produzca retraso en el diagnóstico.
TUBERCULOSIS La TV de la tuberculosis se basa en los criterios de Cantwell, con lesiones tuberculosas en el lactante y uno de los siguientes: lesiones en la primera semana de vida, complejo primario hepático o granulomas caseosos, presencia de Mycobacterium tuberculosis en el endometrio o la placenta, y exclusión de transmisión posnatal. Respecto a la epidemiología, esta entidad es poco frecuente.
Etiología La tuberculosis se debe a la infección por Mycobacterium tuberculosis complex.
Clínica Cursa con dificultad respiratoria, fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías, lesiones cutáneas (pápulas, hemangiomas) a las 2-3 semanas de vida (rango 0 días4 meses). La presencia de granulomas en el hígado indica diseminación hematógena transplacentaria; en el pulmón o en el tracto gastrointestinal indica aspiración de líquido amniótico infectado como vía de contagio.
Diagnóstico Se realiza mediante la tinción de Zielh-Neelsen, cultivo y PCR para M. tuberculosis complex de 3 aspirados gástricos y de líquido cefalorraquídeo (LCR). También puede ser útil el cultivo en orina y heces. Se pueden realizar ecografía hepática/TC (tomografía computarizada) torácico y fundoscopia. El diagnóstico diferencial se debe llevar a cabo con la sepsis neonatal tardía y con otras infecciones congénitas, especialmente lúes y citomegalovirus (CMV). • Criterios de ingreso: siempre se debe ingresar al paciente. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Tabla I. Tratamiento de la malaria, de la tuberculosis, de la enfermedad de Chagas y de la infección por parvovirus B19 congénitas, así como del tétanos neonatal Enfermedad Tratamiento
Alternativa
Malaria P. falciparum Quinina: 10 mg/kg/d c/8 h, 7 días vo + clindamicina: 10 mg/kg/d c/8 h, 5-7 días vo P. vivax Cloroquina: 10 mg/kg P. ovale (dosis de ataque), P. malariae 5 mg/kg/dosis a las 6, 24 y 48 horas vo Tuberculosis Rifampicina: 10 mg/kg/d vo/iv, 10-12 meses Isoniazida: 5-10 mg/kg/d vo/im/iv, 10-12 meses Pirazinamida: 30 mg/kg/d vo, 2 meses Estreptomicina: 10-20 mg/kg/d im, 2 meses Enfermedad Benznidazol: de Chagas 10 mg/kg/d c/ 12 h vo, 60 días
Artemisininas: iv si es grave 4 mg/kg/d, Primaquina no necesaria 3 días vo seguido de mefloquina: 15 mg/kg/d 2 días vo
Parvovirus B19
Soporte hemoderivados
Sin tratamiento etiológico
Comentarios
Amicacina iv: Aislamiento respiratorio 15 mg/kg/d Contraindicar la lactancia o kanamicina im: materna en el caso 15-30 mg/kg/d, de tuberculosis miliar 2 meses materna
En prematuros y recién nacidos de bajo peso, iniciar con la mitad de la dosis y, si en 72 horas no hay alteraciones en el hemograma, administrar la dosis completa
(continúa)
Evolución Se observa una mortalidad superior al 50% sin tratamiento. 844
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Tabla I. Tratamiento de la malaria, de la tuberculosis, de la enfermedad de Chagas y de la infección por parvovirus B19 congénitas, así como del tétanos neonatal (continuación) Enfermedad Tratamiento Tétanos
Alternativa
Penicilina G Metronidazol: 25.000U/kg/6 h 7,5-15 mg/kg/12 h o/iv, 10-14 días iv 7-10 días Toxoide antitetánico im1 o gammaglobulina iv
Comentarios Infusión continua de benzodiacepinas Limpieza de heridas
1 3.000-6.000 U (500 U podría ser igual de eficaz). Parte de la dosis podría infiltrarse cerca de la herida. Administrar 200-400 mg/kg de gammaglobulina iv si no está disponible el toxoide tetánico.
ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA) La TV de la enfermedad de Chagas es la infección del neonato por Trypanosoma cruzi de origen materno. En mujeres embarazadas, en Sudamérica, la prevalencia de infección por T. cruzi varía del 2%-51% (zona urbana) al 23%-81% (área rural). En España, la mayor prevalencia se encuentra entre las mujeres inmigrantes bolivianas. La tasa de transmisión congénita oscila entre el 0,5%-10,4%.
Clínica La enfermedad es asintomática (70%-80%). En el caso de presentar clínica, ésta se manifiesta en la primera semana de vida y cursa con fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia, meningitis, miocarditis y linfadenopatías.
Diagnóstico Se realiza mediante microhematocrito y/o PCR para T. cruzi en sangre del cordón o periférica. Los anticuerpos maternos interfieren en la interpretación de la serología hasta los 8 meses. Se realiza citoquimia y PCR en el LCR. El diagnóstico diferencial se debe llevar a cabo con la sepsis neonatal precoz y tardía. • Criterios de ingreso: siempre se debe ingresar al paciente hasta la resolución de los síntomas. • Derivación al especialista: se lleva a cabo cuando se identifique un hijo de madre con enfermedad de Chagas para completar el estudio, realizar el seguimiento e iniciar el tratamiento si procede. 3. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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Complicaciones-evolución Se comienza el tratamiento en los primeros meses de vida. La tasa de curación es superior al 90% con muy pocos efectos adversos. Es necesario seguir un control clínico y analítico (hemograma) durante el tratamiento. La infección aguda sintomática puede ser mortal sin tratamiento. En el caso de infección crónica asintomática, puede causar cardiomegalia, megacolon y megaesófago tras 20-40 años de latencia.
PARVOVIRUS B19 Epidemiología Se produce la infección aguda en gestantes en el 0,5%-3% de los embarazos. Existe mayor riesgo si hay contacto con niños. El riesgo de TV es de, aproximadamente, el 30%.
Clínica Cuando se produce infección antes de las 20 semanas de gestación, ésta cursa con anemia grave, hidrops fetalis no inmune y muerte fetal (11%). Se puede acompañar de plaquetopenia grave. Si la infección se produce después de las 20 semanas de gestación, aparece anemia fetal leve-moderada, habitualmente bien tolerada y sin secuelas, o muerte fetal (<1%). Puede causar miocarditis fetal.
Diagnóstico La infección materna se diagnostica por serología (IgG e IgM) cuando la embarazada presenta clínica compatible o ha tenido contacto con el virus (periodo ventana de 7-12 días). La IgM positiviza en la primera semana tras la infección; la IgG positiviza entre los 7 y 120 días. Se realiza ecografía en los casos de sospecha de infección: el aumento del pico de velocidad sistólica en la arteria cerebral media es un marcador sensible de anemia fetal. La PCR se lleva a cabo en sangre materna, líquido amniótico, sangre fetal o del neonato.
Tratamiento Se lleva a cabo el manejo prenatal: cuando la infección materna es reciente (IgM positiva), se realizan controles ecográficos semanales o quincenales durante las 812 semanas siguientes. Si se evidencia hidrops o hay sospecha de anemia fetal, se debe obtener una muestra de sangre fetal y valorar la transfusión intrauterina (posible a partir de las 20 semanas de gestación). Se debe considerar inducir el parto si la gestación está cercana al término.
TÉTANOS NEONATAL Definición No existe la TV del tétanos. 846
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Epidemiología En el mundo hay 180.000 muertes al año por tétanos neonatal. Está relacionado con partos en el domicilio y con el mal cuidado del cordón umbilical. Existe mayor riesgo en el caso de madres no inmunizadas, madres VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) positivas o con hipergammaglobulinemia, y en el caso de prematuridad (menor transferencia transplacentaria de anticuerpos específicos antitétanos). No existe riesgo de tétanos neonatal en hijos de madres correctamente vacunadas.
Etiología La enfermedad se debe a la neurotoxina de Clostridium tetani.
Clínica Cursa con irritabilidad, disminución de la succión y deglución por la tetania, tetania o convulsiones por estímulos sensitivos y, finalmente, tetania y opistótomos permanentes tras un periodo de incubación de 7 días (rango 3-14 días).
Diagnóstico Se realiza por sospecha clínico-epidemiológica, cultivo y detección de la toxina en los exudados de las heridas. Se lleva a cabo por electromiografía. El diagnóstico diferencial se debe realizar con las convulsiones y la sepsis neonatal tardía.
Evolución y complicaciones Las posibles complicaciones son neumonía, sepsis y úlceras de decúbito. La mortalidad es del 10%-60%. Generalmente, no cursa con secuelas a largo plazo en los supervivientes, aunque se han descrito parálisis cerebral y otras alteraciones del desarrollo con cierta frecuencia.
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Página web de interés • http://www.uptodate.com.
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SECCIÓN 6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS C. INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES Y NOSOCOMIALES
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1. INFECCIONES RECURRENTES EN EL NIÑO. SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA M. D. Gurbindo Gutiérrez PUNTOS CLAVE • Las inmunodeficiencias son el resultado de fallos en los componentes del sistema inmune, tanto en su desarrollo como en su función. • Se caracterizan por presentar infecciones recurrentes desde los primeros días de vida en el caso de las inmunodeficiencias combinadas o celulares, o desde los pocos meses en las humorales. • El diagnóstico precoz es fundamental para evitar su morbimortalidad.
DEFINICIÓN Una inmunodeficiencia (ID) se define como una enfermedad que se produce por un defecto genético que afecta a algunos de los mecanismos de la respuesta inmunológica (ID primaria) o como resultado de un proceso adquirido, como puede ser una infección vírica (virus de la inmunodeficiencia humana, VIH), malnutrición, tratamientos inmunosupresores o tumores (ID secundaria). La forma habitual de presentación son infecciones graves, recurrentes o producidas por microorganismos, que según cuáles sean, orientarán hacia el defecto inmunológico que padece el paciente; también suelen tener una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes, las neoplasias y los procesos alérgicos.
EPIDEMIOLOGÍA Las ID (inmunodeficiencias primarias, IDP) están clasificadas como enfermedades raras en la Unión Europea (definición 1/2000), aunque su prevalencia se estima, en EE. UU., en 1/1.200 y, en la Comunidad Europea (CE), la real se acerca a 1/250-500, por lo que se estima que existen 1.940.000 personas afectadas por una IDP. Diversos estudios epidemiológicos han concluido que un niño con su sistema inmune maduro suele padecer una media de 2 gastroenterocolitis y 6 episodios de otitis al año durante los tres primeros años de vida, y esta incidencia aumenta en los que van a la guardería o tienen hermanos mayores escolarizados. 851
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Hay que considerar que la principal patología que presenta un niño en su edad de lactante y escolar son las infecciones, y que es fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre las posibles causas más comunes de las mismas: • Asistencia a guarderías o tener hermanos en edad escolar. • Convivir en un ambiente de fumadores. • Tener déficit de hierro o de vitaminas. • Sufrir problemas locales o malformaciones congénitas: - Piel: dermatitis atópica. - Vías aéreas: asma, fibrosis quística, cuerpos extraños, defecto de los cilios, malformaciones congénitas. - Oído: hipertrofia adenoidea. - Meninges: malformaciones congénitas. - Aparato genitourinario: malformaciones congénitas. - Corazón: malformaciones congénitas. - Tejido neuromuscular: atrofias musculares. La presencia de alguna de estas causas no excluye la IDP, pues muchas de ellas pueden estar presentes en las mismas. El 50% de los niños que acuden al pediatra por infecciones recurrentes están sanos, un 30% son alérgicos, un 10% sufren alguna otra patología y sólo el 10% restante tiene una ID primaria o adquirida.
ETIOLOGÍA Se han descrito más de 120 enfermedades de origen genético que afectan a algún componente del sistema inmune (IDP) en las que, además, se ha descubierto el defecto molecular que las produce; por lo general, están infradiagnosticadas por falta de conocimiento de las mismas, aunque el diagnóstico puede sospecharse a partir de patrones de presentación clínica bien definidos. Hay otras que son adquiridas, debido a una infección vírica, malnutrición, tratamientos farmacológicos, cáncer, etc. El sistema inmune está formado por diferentes elementos que forman un todo pero, según los elementos que estén alterados, las IDP se pueden clasificar en: • ID humorales por defectos de los linfocitos B. • ID celulares por defectos de los linfocitos T. • Déficit de fagocitosis por alteración del sistema fagocítico. • Déficit de opsonización por defectos del sistema del complemento. Unas alteraciones tienen una herencia recesiva ligada al cromosoma X y lo trasmiten las mujeres pero lo padecen los niños y las niñas son portadoras; y otras se heredan como trastornos autosómicos recesivos y esporádicos. Con frecuencia, las ID no son puras de un solo defecto. 852
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CLÍNICA Las infecciones recurrentes son la clínica de presentación más frecuente de las ID y, según los microorganismnos aislados, se podrá sospechar una u otra ID (Tabla I). Son más graves, difíciles de erradicar, que responden mal a los tratamientos y que en ocasiones dan lugar a complicaciones más graves de lo esperado. A veces están producidas por microorganismos que, por lo general, no son patógenos para el hombre, o por oportunistas. El pediatra que atiende a un niño con estos cuadros repetidos de infecciones debe realizar una historia clínica completa para verificar si existen señales de sospecha de ID y ha de investigar los antecedentes familiares, pues en el caso de las ID primarias, suele haber varias personas afectas debido a que la mayoría de ellas son hereditarias. Tabla I. Características e infecciones más significativas de las IDP Defecto
Inmunoglobulinas Células T o combinadas
Defectos de fagocitosis
Inicio
5-6 meses
Al nacimiento
Cualquier edad
Respiratorias Digestivas. Sepsis Bacterias. Virus Hongos. Patógenos oportunistas Ausente
Abscesos. Cutáneas Respiratorias Bacterias Micobacterias atípicas. Hongos Normal
Infecciones
Respiratorias y digestivas Microorganismos Bacterias encapsuladas1 Enterovirus Tejido linfoide Disminuido 1
Infecciones frecuentes; igualmente, con asplenia y drepanocitosis.
HISTORIA FAMILIAR Es importante conocer: la consanguinidad de los padres; las muertes infantiles; los abortos de repetición; la historia familiar de ID y los familiares con la misma clínica. El 40% de los casos se diagnostican durante el primer año de vida, otro 40% entre los 1-5 años y el 15% antes de los 16. El resto de las ID se diagnostican en la edad adulta debido a que la agammaglobulinemia variable común (ACV) se presenta con más frecuencia a partir de la segunda década de la vida.
SEÑALES DE SOSPECHA DE PADECER UNA INMUNODEFICIENCIA • Padecer ≥6 infecciones del oído medio al año, o hacer una complicación tórpida, como una perforación o una mastoiditis. 1. INFECCIONES RECURRENTES EN EL NIÑO. SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA
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• Niños con ≥2 sinusitis bacterianas al año. • Niños con infecciones que no responden a los tratamientos antibióticos adecuados. • Niños con neumonías o infecciones frecuentes de la vía aérea superior. • Niños con falta de medro o estancamiento de las curvas de peso y talla. • Niños con Muguet o infección cutánea crónica por hongos después de los 12 meses de vida. • Infecciones con un curso inusualmente prolongado o producidas por microorganismos oportunistas. • Pacientes con infecciones en órganos internos: osteomielitis, meningitis, sepsis o abscesos. • Niños con historia familiar de ID. • Caída del cordón umbilical tardía. Así, la clínica está marcada por las siguientes infecciones: infecciones bacterianas recurrentes; infecciones graves (meningitis, osteomielitis, neumonías); infecciones atípicas o crónicas que no responden al tratamiento; infecciones producidas por patógenos oportunistas; molusco contagioso diseminado; candidiasis extensa, abscesos subcutáneos o en órganos internos, y diarrea prolongada. Las infecciones asocian de forma ocasional las siguientes alteraciones: • Ataxia y telangiectasias: síndrome de ataxia-telangiectasia. • Cardiopatía, hipocalcemia y fenotipo especial en el síndrome de DiGeorge. • Caída tardía del cordón umbilical en los defectos de fagocitosis. • Enfermedades autoinmunes en la ACV. • Eccema: síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE. A pesar de todo, hay que comentar que se considera el límite alto de la normalidad hasta 11-12 infecciones respiratorias agudas y hasta 14 otitis medias y/o gastroenteritis al año. Es importante sospechar alteraciones anatómicas cuando la infección recurre siempre en el mismo lugar. Por lo general, se puede decir que el diagnóstico de ID es muy improbable en un niño que cumpla las siguientes características: no tenga infecciones profundas documentadas; su desarrollo y crecimiento sean normales; esté sano entre los episodios y no posea historia familiar de inmunodeficiencias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Si las infecciones son del campo de Otorrinolaringología (ORL) y del árbol respiratorio, la causa más frecuente se deberá a una ID humoral o a un defecto del complemento (factores de la vía clásica, C3, factor D o I) y habría que realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome de la guardería, la fibrosis quística, la discinesia ciliar o el asma. 854
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Si el niño presenta retraso pondoestatural, diarrea intratable y/o una infección oportunista, se debe pensar en una ID celular de linfocitos T o combinada, una infección por VIH o por CMV; además, habría que llevar a cabo el diagnóstico diferencial con un síndrome malabsortivo, o que se trate de un paciente con cáncer en tratamiento con quimioterapia, o de un paciente con inmunosupresión. Si el niño presenta infecciones superficiales en la piel (que producen una dermatitis crónica, un impétigo, celulitis, adenitis supurativa o sistémicas que dan lugar a absceso, periodontitis u osteomielitis por microorganismos piógenos u hongos), hay que descartar un defecto de fagocitosis; y si tiene infecciones recurrentes causadas por bacterias encapsuladas (neumococo, Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae) que dan lugar a infecciones sinopulmonares, meningitis de repetición, artritis y sepsis, debe realizarse un estudio del complemento (C5-C9).
DIAGNÓSTICO Se basa en la clínica, la historia familiar y los datos de laboratorio. A un paciente que acude por infecciones recurrentes se le realizará una historia clínica donde se recogerán la edad de comienzo de las infecciones, su evolución con los tratamientos y los antecedentes familiares. Se llevará a cabo una exploración clínica en la que no faltarán los percentiles de talla y peso, la existencia o no de tejido linfoide (amígdalas, ganglios), de dismorfias o alteraciones de la piel o faneras, y de visceromegalias; se hará también una analítica básica, con fórmula, recuento y velocidad, y una cuantificación de inmunoglobulinas (Ig). Si nos encontramos con una linfopenia o una neutropenia en el hemograma, debe realizarse una determinación de poblaciones linfocitarias y, cuando la cuantificación de Ig esté baja, una determinación de subclases de Ig y de anticuerpos (Ac) específicos frente a tétanos y neumococo si el niño ya ha recibido las vacunas correspondientes, así como una determinación del CH50, C3, C4 y factor B (Tabla II). Si los resultados están por debajo de los rangos de normalidad para la edad del paciente, se debe consultar con el especialista para llevar a cabo el estudio específico necesario para tipificar la ID. Si se confirma alguna ID, hay que llevar a cabo un estudio molecular y genético para tipificarla mediante secuenciación del ADN. La mayor parte de la información sobre las características y la genética de la mayoría de las enfermedades está en la página web Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/.
TRATAMIENTO Se tratarán las infecciones y, en función de la ID, se pautará un tratamiento con gammaglobulina humana en dosis de 300-500 mg/kg de peso y dosis por vía intravenosa cada 3-4 semanas para mantener cifras de IgG ≥500 mg/dL. Se deben considerar niveles ≥800 mg/dL en los niños con infecciones sinusales rebeldes o progresión del daño pulmonar. Existe también experiencia con la Ig subcutánea, con una efi1. INFECCIONES RECURRENTES EN EL NIÑO. SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA
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Tabla II. Pruebas diagnósticas ante la sospecha de una IDP Déficit humoral
Déficit celular
Neutropenia Déficit del complemento
Cuantificación de IgG, Linfocitos totales Burstest, IgA, IgM, IgD, IgE bajos para la edad Phagotest2 Cuantificación del paciente CD18, CD11 de subclases de IgG Cuantificación de CD3, Ac. específicos CD4, CD8, NK CD19 frente a toxoide Proliferación tetánico y neumococo de linfocitos frente Linfocitos CD191 a mitógenos ADA, PNP, CD40 1
C3, C4, CH50, CH100, factor B o properdina Si hay angioedema: CH 1 inhibidor
Marcador de superficie de linfocitos B. 2 Análisis de la capacidad fagocítica.
cacia preventiva similar y la ventaja de no precisar un acceso venoso. En el caso de ID combinadas, podría estar indicado el trasplante de precursores hematopoyéticos. Los niños con ID deberán recibir todas las vacunas según el calendario vacunal, excepto las de virus vivos o atenuados por el peligro de hacer una diseminación sistémica al no ser capaces de crear una respuesta inmunológica efectiva frente a los mismos. Es importante la vacunación de los convivientes (véase el capítulo 5 de la sección 2). En el caso de necesitar una transfusión de sangre o de alguno de sus elementos, éstos tendrán que ser previamente irradiados antes de administrárselos.
BIBLIOGRAFÍA • Bustamante J, et al. Novel primary immunodeficiencies revealed by the investigation of paediatric infectious disease. Current Opinion in Immunology 2008; 20: 39-48. • Casanova JL, Fieschi C, Bustamante J, Reinchebach J, Remus N, Von Bernuth H, Picard C. From idiopathic infectious diseases to novel primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 426-30. • García-Lloret M, McGhee, S, Chatila TA. Immunoglobulin replacement therapy in children. Immunol Allergy Clin N Am 2008; 28: 833-49. • Geha RS, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update from the International Society for Primary Immunodeficiency. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2007; 120 (4): 776-94. • Notarangelo L, Casanova JL, Fischer A, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 677-87.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Infecciones recurrentes en el niño
• 6 o más otitis medias por año • 2 o más sinusitis bacterianas al año • Infecciones que no responden al tratamiento • Neumonías severas • Falta de medro o retraso del crecimiento • Infecciones micóticas en la boca o la piel en niños >12 meses • Osteomielitis, sepsis, meningitis o abcesos en órganos internos • Historia familiar de inmunodeficiencia
• Hematología (fórmula y recuento) • Cuantificación de Ig, subclases de IgG, IgE e IgD • Linfocitos TCD3, TCD4, TCD8, TCD19 y TCD56 • Anticuerpos específicos frente a Ag vacunales
Resultados normales: estudio de la función de fagocitos Resultados alterados: diagnóstico de inmunodeficiencia
Diagnóstico de inmunodeficiencia
• Ig y subclases • Anticuerpos vacunales • IgE o IgD
• Hipoganmaglobulinemia transitoria del RN • Aganmaglobulinemia congénita ligada al X • Inmunodeficiencia variable común • Síndrome linfoproliferativo Infecciones • Déficit selectivo de IgA bacterianas • Síndrome de híper IgM graves • Inmunodeficiencia con timoma • Déficit de subclases de IgG
• Linfocitos T • Linfocitos T + B
• Síndrome de DiGeorge • Candidiasis mucocutánea crónica • Inmunodeficiencia combinada severa • Wiskott-Aldrich Infecciones bacterianas, • Ataxia-telangectasia víricas y oportunistas • IPEX
• Complemento
• Déficit de factores
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• Lupus like • Meningitis (Neisserias) • Angioedema hereditario
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2. FIEBRE EN EL NIÑO INMIGRANTE, REFUGIADO/ADOPTADO Y TRAS UN VIAJE INTERNACIONAL A. F. Medina Claros, M. J. Mellado Peña, M. García López Hortelano PUNTOS CLAVE • El síndrome febril es un evento frecuente en niños inmigrantes, adoptados y en los que han hecho viajes internacionales. Se debe enfocar correctamente con protocolos específicos. • Importancia de la anamnesis individualizada y orientada a las distintas zonas de procedencia. • En la mayoría de los casos, la fiebre en el niño viajero se debe a una enfermedad infantil común, pero el antecedente de viaje obliga a descartar enfermedades infecciosas potencialmente peligrosas, en especial el paludismo.
EPIDEMIOLOGÍA • La población inmigrante en España en 2008 superaba el 11% de la población total, incluyendo entre 600.000-750.000 niños. • España es el segundo país del mundo en número absoluto de adopciones de niños procedentes de otros países, después de los Estados Unidos. Desde el año 1997 han llegado, aproximadamente, 30.000 niños adoptados. • Un 10%-15% de los niños procedentes de adopciones internacionales muestran problemas de salud no reconocidos antes de su adopción. • Aproximadamente, un 35% de los niños adoptados presentan enfermedades infecciosas que es necesario reconocer y tratar adecuadamente. • Cada año viajan entre 12-13 millones de españoles, de ellos, aproximadamente, el 9% lo hace a un país tropical, y en muchas ocasiones acompañados de niños. • De cada 100.000 viajeros/mes a países tropicales, la mitad tendrá algún problema de salud durante o inmediatamente después del viaje. • Aproximadamente, un 10%-28% de los viajeros a países en desarrollo van a presentar fiebre durante/tras el viaje, especialmente 30 días tras el regreso. • Los ingresos y la mortalidad se deben fundamentalmente a paludismo por Plasmodium falciparum. • La etiología más frecuente de un cuadro febril es siempre infecciosa. 859
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ETIOLOGÍA Depende principalmente del destino del viaje/lugar de procedencia. Es fundamental individualizar cada caso para enfocarlo después de realizar una buena anamnesis y una exploración física.
Viajes Las infecciones tropicales más frecuentes tras viajar a África son el paludismo y la rickettsiosis; en el caso de Asia, el dengue, el paludismo y la fiebre entérica (tifoidea y paratifoidea); y en América Latina, el dengue y el pa ludismo.
El niño inmigrante y adoptado Pueden sufrir fiebre entérica, brucelosis, tuberculosis, hepatitis virales (A y E), paludismo, dengue, meningococemia e infecciones respiratorias. No se debería olvidar que las infecciones habituales en los niños son las más frecuentes y están también presentes en los niños inmigrantes o en los viajeros. Las coberturas vacunales son diferentes (microorganismos causantes de cuadros infecciosos febriles, como neumococo, rotavirus, etc.) en los distintos países.
CLÍNICA Algunos signos que acompañan a la fiebre y que pueden ser orientativos se especifican en la Tabla I. En la Tabla II se describen las enfermedades más comunes según el tiempo de inicio de la fiebre.
DIAGNÓSTICO Anamnesis • Antes del viaje/adopción: se debe valorar el estado de salud previo del niño, comprobar las vacunaciones recibidas, la quimioprofilaxis antipalúdica/otro tratamiento y los informes previos de la institución de residencia. • Datos sobre el viaje y la exposición a riesgos: se valorarán el país/región visitados, las fechas de salida y de llegada, los medios de transporte, el tipo de alojamiento, el tipo de viaje (turismo de aventura, la visita a los familiares, la cooperación, la adopción...), las actividades realizadas durante el viaje, el contacto con animales, la ingesta de alimentos/agua, baños en agua dulce, picaduras, contacto con enfermos, enfermedades que precisaron de atención médica durante el viaje, la presencia de fiebre y/o otros síntomas en las personas que viajaron con el niño. Es importante conocer el periodo de incubación de cada patología (Tabla II), el inicio del cuadro febril, su duración y si recibió algún tratamiento previo. 860
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Tabla I. Principales enfermedades a partir de signos clínicos Alteración Meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, encefalitis japonesa, del estado mental rabia, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, paludismo, tripanosomiasis africana Hemorragia Meningococemia, fiebre hemorrágicas, dengue hemorrágico, fiebre amarilla, tifus Síntomas Infección respiratoria alta, gripe, fiebre Q, síndrome de Löffler1 respiratorios Linfadenopatías Rickettsias, brucelosis, dengue, leishmaniasis, peste, tularemia, tuberculosis, tripanosomiasis Hepatomegalia Hepatitis, paludismo, absceso hepático amebiano, fiebre tifoidea, leptospirosis, leishmaniasis Esplenomegalia Paludismo, leishmaniasis, fiebre tifoidea, brucelosis, tifus, dengue, tripanosomiasis africana, fiebre recurrente epidémica Ictericia Hepatitis, paludismo, fiebre amarilla, leptospirosis, fiebre recurrente epidémica Exantema Dengue, fiebre tifoidea, rickettsiosis, brucelosis, fiebres hemorrágicas, Leptospira, fiebre Chikungunya Escara Rickettsiosis, Borrelia, fiebres hemorrágicas 1 Síndrome caracterizado por infiltrados pulmonares e hipereosinofilia, en ocasiones relacionado con una infestación parasitaria.
Tabla II. Enfermedades posibles según el periodo de incubación y el momento de inicio del cuadro febril Corto (<8 días)
Medio (8-21 días)
Largo (>21 días)
• Arbovirus • Bacterias entéricas • Fiebre paratifoidea • Fiebres hemorrágicas • Gripe • Peste • Rickettsiosis
• Brucelosis • Enfermedad de Lyme • Fiebre Q • Fiebre tifoidea • Leptospirosis • Paludismo • Rickettsiosis • Tripanosomiasis africana • Virus
• Absceso hepático amebiano • Esquistosomiasis aguda • Filariasis • Hepatitis virales • Leishmaniasis visceral • Tripanosomiasis americana • Tuberculosis
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Pruebas complementarias Según los hallazgos de la anamnesis y exploración física: • Inicialmente: hemograma, bioquímica con función hepática y renal, sistemático de orina, hemocultivo, urocultivo, coprocultivo y parásitos en heces, radiografía de tórax, gota gruesa/test rápido para la detección de Plasmodium (métodos indirectos de diagnóstico, muchos de ellos basados en inmunocromatografía, por ej.: ParaSight F®, ICT Malaria Pf®, OptiMal®), test rápido de dengue (test inmunocromatográfico [Casette de Dengue Duo de Panbio®], disponible en centros especializados), prueba de la tuberculina, serología frente al virus de la imunodeficiencia humana –VIH– (y otras que se realizan de rutina: virus de la hepatitis B –VHB–, virus de la hepatitis C –VHC–, sífilis). • Posteriormente: serologías (arbovirus [fiebre Chikungunya, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, dengue, etc.; siempre individualizando el caso]), rickettsias (enfocar serología específica según la procedencia del niño, por ej.: R. rickettsii en América, R. conorii en el área mediterránea y norte de África, R. africae en África subsahariana, etc.), tripanosomiasis americana, parásitos en orina (esquistosoma), heces en fresco (larva S. stercoralis, amebas), parásitos en sangre y piel (filariosis), PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Plasmodium. La mayoría de estas pruebas complementarias de segundo nivel precisan enviar las muestras a centros de referencia.
TRATAMIENTO El tratamiento empírico en caso de alta sospecha de malaria sería atovacuona-proguanil (Malarone®, Malarone pediátrico®), todos ellos durante 3 días (véase el capítulo 44 de la sección 6.A.). En el caso de fiebre tifoidea, y debido a la alta tasa de resistencias en algunas zonas, el tratamiento empírico consistiría en una cefalosporina de tercera generación vía parenteral (ceftriaxona iv/im 50-100 mg/kg/d o cefotaxima iv 150 mg/kg/d durante 14 días). Para el resto de enfermedades descritas, consúltense tratamientos específicos disponibles en los capítulos correspondientes a cada patología en este manual.
BIBLIOGRAFÍA • Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the Tropics. Arch Intern Med 2006; 166: 1642-8. • Cilleruelo MJ, de Ory F, Ruiz-Contreras J, González-González R, Mellado MJ, García-Hortelano M, Villota J, García-Ascaso M, Piñeiro R, Martín-Fontelos P, Herruzo R. Internationally adopted children: What vaccines should they receive? Vaccine 2008; 26 (46): 5784-90. • López Vélez R, Martín Echevarría E. Geografía de las infecciones tropicales. Guía práctica por países. Madrid: Editorial Rogelio López-Vélez 2005. • Del Rosal Rabes T, García López-Hortelano M, González Martínez C. Fiebre en el niño después de un viaje internacional. Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la se862
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lección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [consultado el 15/05/2009]. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/guia_abe. • Summer A, Stauffer W. Evaluation of the sick child following travel to the tropics. Pediatr Ann 2008 Dec; 37 (12): 821-6. • Wilson ME, Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 449-53.
Páginas web de interés • CDC. Health Information for International Travel. Yellow Book 2008. Disponible en: http://www.cdc.gov/travel. • OMS. International travel and health, 2008. Disponible en: http://www.who.int/ith/en.
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3. FIEBRE Y NEUTROPENIA C. Garrido Colino, E. Cela de Julián, M. Peinador García
PUNTOS CLAVE • La infección asociada a fiebre y neutropenia es una causa importante de morbimortalidad en los niños que padecen cáncer. • La identificación precoz de pacientes de alto riesgo en el Servicio de Urgencias y el tratamiento antibiótico inicial adecuado han demostrado ser un avance fundamental en Oncología.
DEFINICIÓN Se considera fiebre una medición de la temperatura axilar ≥38,3 ºC, o bien tres mediciones de temperatura ≥38 ºC en un intervalo mayor de 1 hora. La neutropenia se define como un recuento de neutrófilos menor de 500/mm3, o bien menor de 1.000/mm3 con un descenso previsto a menos de 500/mm3 en las siguientes 24 horas.
EPIDEMIOLOGÍA Se produce fiebre en, aproximadamente, un tercio de los episodios de neutropenia posquimioterapia o tras trasplante de los precursores hematopoyéticos (TPH). Las causas más frecuentes son infección, cáncer o efecto del tratamiento. Los factores de riesgo asociados a infección grave se exponen en la Tabla I. Es importante considerar tipo de neoplasia e intensidad de la inmunosupresión, tratamiento recibido, tipo de quimioprofilaxis, antibioterapia prolongada, desnutrición y daños en las barreras mucocutáneas.
ETIOLOGÍA (TABLA II) La mayoría de las infecciones son causadas por flora endógena, seguida en frecuencia por patógenos del medio hospitalario, trasmitidos por el aire o por los alimentos. Al menos, la mitad de los episodios de fiebre y neutropenia se deben a una infección, evidente u oculta, y un 20% de los pacientes con neutropenia menor de 100/mm3 tienen bacteriemia. La identificación microbiológica se alcanza en un 20%-30% de los episodios, y es más elevada (45%-50%) en los episodios de riesgo. 865
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Tabla I. Criterios de riesgo de infección grave Bajo riesgo
Alto riesgo
BEG, sin comorbilidad Quimioterapia durante ≥7 días previos Tumor estable o en remisión Neutropenia esperable durante <10 días
Clínicamente inestable, comorbilidad Neutropenia prolongada (>7 días) Mucositis grave (grado 3-4) Tratamiento con citarabina en altas dosis y/o análogos de purinas (fludarabina, clofarabina...) TPH alogénico/autólogo LMA, SMD Tumor sólido en progresión LLA y/o linfoma no en remisión Protocolos de alto riesgo en tumor óseo, neuroblastoma, sarcomas, del SNC <3 años o metástasico
Evidencia de recuperación medular Paciente afebril, al menos, 12 horas Familiares/cuidadores fiables Buena tolerancia a la medicación vo Domicilio a <1 hora del hospital
Sin quinolonas previas Equipo cualificado
CLÍNICA BÁSICA Evaluación física exhaustiva. Los síntomas y signos propios de la inflamación (calor local, edema) suelen estar disminuidos. La exploración debe orientarse según la sospecha clínica: tracto respiratorio (neumonía), digestivo (mucositis, esofagitis, gastroenteritis, tiflitis, hepatitis), urinario, sistema nervioso central (meningitis, encefalitis), senos paranasales, piel y tejidos blandos (catéteres, punción medular o lumbar, periungueal, exantemas, ectima gangrenoso).
DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias que se deben realizar en Urgencias (véase el algoritmo). Se realizan otras pruebas según la sintomatología (Tabla III).
TRATAMIENTO Medidas generales Lavarse las manos, usar la bata y los guantes si hay riesgo de contagio (varicela, diarrea). Se administran antitérmicos (paracetamol intravenoso –iv–), transfusiones con productos irradiados según la pauta habitual (Hb <7 g/dL, plaquetas menores de 20.000 mm3). Se debe suspender la quimioterapia oral e iniciar la fluido866
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Tabla II. Etiología
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Bacterias
Virus1
Hongos
Estafilococos coagulasa-negativos S. aureus Estreptococos del grupo viridans2 E. coli Enterobacter-KlebsiellaSerratia P. aeruginosa Otras enterobacterias Enterococos S. pneumoniae Estreptococo del grupo A Corynebacterium Bacteroides, Clostridium4 Bacillus Acinetobacter S. maltophilia, B. cepacia
VHS HHV-6 CMV
Candida3
Virus respiratorios5 VVZ VEB
Aspergillus P. jiroveci Fusarium Zygomycetes
Adenovirus Parvovirus B19
Trichosporon Scedosporium Alternaria Malassezia furfur
Son frecuentes las reactivaciones víricas. 2 Especialmente S. mitis y S. sanguis. Candida no albicans emergentes, especialmente si existe profilaxis con fluconazol. 4 C. septicum, implicado en fascitis necrotizante. Otras infecciones por anaerobios son colitis pseudomembranosa (C. difficile) y gingivoestomatitis necrotizante. 5 Especialmente en época epidémica. 1 3
terapia con 1,5 veces las basales. Se debería considerar administrar un bolo de suero fisiológico (20 cc/kg, iv) si existe hipotensión. Hay que ingresar al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Tratamiento antimicrobiano Considerar la prevalencia de resistencia del área y determinar el riesgo (Tabla II): (I) Si el riesgo es bajo, se debería considerar, según el protocolo de cada centro, administrar tratamiento ambulatorio con ciprofloxacino + amoxicilina-clavulánico y reevaluar la situación a las 24 horas o dar un alta precoz. La cefixima podría ser una alternativa (no cubre P. aeruginosa); (II) Si el riesgo es alto, se debe ingresar al paciente y seguir el tratamiento descrito a continuación: 3. FIEBRE Y NEUTROPENIA
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• Antibioterapia empírica que puede ser con monoterapia (cefepima o ceftazidima a 50 mg/kg/d c/8 h, iv), aunque en pacientes de alto riesgo son preferibles la piperacilina/tazobactam (240-320 mg/kg/d c/6 h, iv) o el meropenem (60 mg/kg/d c/8 h, iv). Piperacilina/tazobactam puede elevar la determinación de galactomanano. El tratamiento combinado con aminoglucósido (amicacina, 15 mg/kg/24 h, iv) no ha demostrado superioridad, pero podría contemplarse en situaciones de gravedad o riesgo. Se debe mantener el tratamiento durante 3-5 días, salvo que existan nuevos datos diagnósticos o se produzca empeoramiento clínico. En caso de mucositis grave, sepsis, historia previa de infección por Sptreptococcus resistente a la penicilina o quimioterapia con dosis altas de citarabina u otros análogos de las purinas, se debe añadir teicoplanina (10-15 mg/kg c/12 h las tres primeras dosis, y luego cada 24 h, iv) o vancomicina (60 mg/kg/d en 3 dosis, iv) desde el inicio. Si existe neumonía con infiltrado intersticial ( P. jiroveci , Mycoplasma y Legionella), se administra cotrimoxazol 20 mg/kg/d c/8 h, iv, y un macrólido, como la eritromicina, 50 mg/kg/d c/6 h, iv. • Factores estimuladores de colonias de granulocitos (G-CSF) a 5 μg/kg/d, subcutáneo (sc) o iv. Su uso no está recomendado de forma generalizada. Se debe considerar en caso de sepsis y no hay que suspenderlo si lo recibía. • Si en cualquier momento hay deterioro clínico o un hemocultivo con patógeno grampositivo resistente, se debería iniciar la administración de teicoplanina o vancomicina. • Si el tercer día persiste fiebre, es necesario reevaluar los signos infecciosos para decidir otros cultivos, repetir las pruebas complementarias (Tabla III), biopsiar las lesiones cutáneas y decidir si se cambia la antibioterapia o si se añade un glucopéptido. Cuando el paciente sigue febril el 5.º-7.º día, es necesario valorar el inicio empírico de la administración de un antifúngico (según la epidemiología local, la historia de patología infecciosa del paciente, los tratamientos previos...). Son de elección la anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, iv) y la caspofungina (50 mg/m2/24 h, iv; 70 mg/m2 el primer día). • Se debe considerar administrar aciclovir en el caso de sospechar herpes simple (lesiones cutáneas, dolor retroesternal, mucositis extensa; considerar también candidiasis esofágica) o varicela-zóster (1.500 mg/m2/d c/8 h, iv). Si se sospecha un CMV (sobre todo en trasplantados), es necesario pedir la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en sangre (o antigenemia; puede ser negativa si hay leucopenia) y valorar el uso de ganciclovir. • En la colitis por Clostridium difficcile se administrará metronidazol. • Si existe un infiltrado pulmonar sin respuesta al tratamiento, es necesario valorar el lavado broncoalveolar. • Se debe retirar catéter en ciertas situaciones (Tabla III). 868
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Tabla III. Complicaciones y consulta al especialista Localización
Sintomatología
Actuación
Mucosa oral
Úlceras
Cultivo de bacterias, virus (IF, VHS), hongos ± biopsia Cultivo de IF/PCR/VHS/VVZ Cultivo de hongos
Vesículas Exudado Esófago
Dolor retroesternal, disfagia, odinofagia
Cultivos de lesiones orales sospechosas Valorar el tratamiento para VHS, hongos y CMV si hay riesgo. Endoscopia si no hay respuesta y persiste la neutropenia
Sinusitis
Dolor en los senos, úlceras nasales, celulitis periorbitaria
TC/RMN. Cultivo/biopsia si es posible Interconsulta con Oftalmología, especialista en Infecciosas
Dolor abdominal
Tiflitis, pancreatitis, colangitis
TC abdominal preferible a ecografía
Diarrea
Detección/cultivo de virus, bacterias, Clostridium ± parásitos
Celulitis
Aspirado y/o biopsia para cultivo Interconsulta con Cirugía
SNC
TC y/o RMN. Punción lumbar, si es posible Interconsulta con especialista en Infecciosas, Neurología
Infiltrados pulmonares
Infección del catéter central
3. FIEBRE Y NEUTROPENIA
Bajo riesgo
Cultivos de sangre/esputo, estudios de virus respiratorios Otros: Ag. Legionella en orina, LBA si infiltrado difuso o falta de respuesta
Alto riesgo
TC torácico, galactomanano, ß-D-glucano
Retirar si
Hay infección en el trayecto y el reservorio, persistencia de hemocultivos positivos tras 48 h de tratamiento antibiótico correcto, sepsis bacteriémica, paciente inestable, infección por S. aureus, Pseudomonas, Bacillus, Mycobacteria y Candida
Mantener si
Hay ausencia de infección local con cultivo negativo a las 48 h del tratamiento. El paciente clínicamente estable debe ser valorado por Cirugía y por el especialista en Infecciosas
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Duración de la antibioterapia • En los casos de bacteriemia demostrada o infección evidente, se deberían cumplir, al menos, 7 días de tratamiento (10 días en el caso de bacteriemias tras hemocultivo negativo o más si se trata de S. aureus). • Es necesario considerar la suspensión del tratamiento en los niños con cultivos negativos, sin foco de infección, con 48 horas o más sin fiebre y 72 horas o más de tratamiento antibiótico iv, que inicien una recuperación medular (aumento significativo de la cifra de plaquetas y neutrófilos totales). Es deseable, pero no imprescindible, que presenten ≥500 neutrófilos/mm3 al suspender el tratamiento. • Fiebre persistente con recuperación de neutropenia o neutropenia persistente sin fiebre: considerar la suspensión del tratamiento si existen cultivos negativos y clínicamente estables tras 4-7 días de tratamiento antibiótico.
Controles analíticos mientras persiste la fiebre • Se realiza un hemograma diario y una bioquímica con proteína c reactiva 2 veces a la semana. • Hay que considerar la realización de antigenemia/PCR del citomegalovirus (CMV), el galactomanano y el beta-D-glucano (si está disponible), 1-2 veces a la semana, en los pacientes de riesgo. • Se realizará hemocultivo de cada luz cada 48 horas y de la vía central y periférica si se demostró infección asociada a catéter en el hemocultivo de la urgencia. • Se efectuarán urocultivo, detecciones en muestras de heces, nasofaríngeas, y los indicados según foco y al modificar el tratamiento antibiótico. • Si persiste la fiebre el 5.º-7.º día, se debe descartar una infección fúngica. Se deben considerar la radiología de tórax, el TC de senos paranasales y toracoabdominal y el fondo de ojo.
CRITERIOS DE INGRESO El manejo estándar del niño oncológico con fiebre y neutropenia sigue siendo la hospitalización, aunque existen estudios que apoyan el manejo ambulatorio o el alta precoz del grupo de bajo riesgo (Tabla III). Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Almeida AV, Sapoinik R, Mendonca N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr 2007; 83: S54-63. • Bertuch A, Strother D. Fever in children with chemotherapy-induced neutropenia. Update May 2008. • Härtel C, Deuster M, Lehrnbecher T, et al. Current approaches for risk stratification of infectious complications in pediatric oncology. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 767-73. 870
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• Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51. • Kobayashi MD, Sato T, Kakajima M, et al. Piperacillin/tazobactam plus ceftazidime versus sulbactam/ampicillin plus aztreonamas empirical therapy for fever in severrely neutropenic pediatric patients. J Pediatr Hem Oncol 2009; 31: 270-3. • Pappas PG, Kauuman CA, Andes D, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la candidiasis: actualización del 2009 de la Infectious Disease Society of America. CID 2009; 48: 1-35. • Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, et al. Consenso sobre el manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chilena Infectol 2005; 22 Suppl. 2: S79-S113. • Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW. Treatment of Aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infectious Dis 2008; 46: 327-60. • Vescia S, Baumgärtner AK,Jacobs VR, et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Annals of Oncology 2008; 19: 9-15. • http://www.nccn.org. Practice Guidelines in Oncology 2008.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Temperatura axilar u oral aislada ≥38,3º C y/o ≥ 38º C durante más de 1 hora + NT <500 o NT <1.000 en descenso
Exploración Orientada según la clínica (digestiva, neurológica, respiratoria, etc.) No se debe olvidar: • Piel y mucosas • Vías centrales • Signos de sepsis
Pruebas complementarias • Hemocultivo de cada luz de vía central y periférica • Hemograma, bioquímica, proteína C reactiva, PCT, coagulación • Sistemático de orina y urocultivo • Coagulación y resto de pruebas según la clínica
Historia clínica No se debe olvidar: • Tiempo desde la última QT, fase de tratamiento, tipo de tumor, TPH alógenico y/o autólogo, remisión completa, progresión • Sepsis previa • Profilaxis con quinolonas • Dosis altas de citarabina
Criterios de riesgo Alto; ingreso hospitalario siempre
Iniciar tratamiento empírico iv precoz con monoterapia: • Piperacilina/tazobactam a 80 mg/kg/dosis cada 6 h • Meropenem a 60 mg/kg/d cada 8 h • Cefepima o ceftazidima a 150 mg/kg/d cada 8 h
Añadir vancomicina, 60 mg/kg/d (3 dosis), o teicoplanina, 10 mg/kg/d cada 12 h (3 dosis), y luego cada 24 h si existen criterios (véase el texto)
Reevaluación tras 3 días de fiebre. Valorar cambios en la terapia y otras pruebas complementarias
Estudios de fungemia Añadir antifúngicos tras 5-7 días de fiebre y neutropenia Anfotericina B liposomal a 3 mg/kg/d o caspofungina: 50 mg/m2 iv
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Añadir de inicio amicacina a 15 mg/kg/ 24 h si el niño está inestable, sepsis
Bajo • Protocolo en el centro de manejo extrahospitalario. Equipo cualificado • Cuidadores fiables • Domicilio cerca del hospital • Tolerancia oral
1. Alta con amoxicilina clavulánico + ciprofloxacino vo 2. Ingreso y alta precoz tras 48 horas de antibiótico iv
Realizar hemocultivos cada 48 horas durante la neutropenia. Retirar el catéter central si es necesario Suspender el antibiótico si no se encuentra infección tras 72 horas iv, inicio de recuperación medular, afebril durante 48 horas. Si hay bacteriemia, tratar según el agente causal
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4. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL NIÑO VIH POSITIVO CON FIEBRE M. L. Navarro Gómez, E. L. Baide XXX PUNTOS CLAVE • En la actualidad, con el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el niño con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene una situación clínica e inmune estable, por lo que la consulta en Urgencias por procesos febriles ha disminuido de manera significativa. • Es imprescindible conocer la situación inmunológica (cifra de CD4) y el tratamiento antirretroviral (TAR) del niño con VIH y fiebre. • La anamnesis y la exploración física han de ser detalladas y debe interrogarse sobre el inicio y las características de la fiebre, los signos y síntomas asociados, los viajes o los lugares donde el paciente ha vivido, el contacto con personas enfermas, la ingesta de alimentos y el contacto con animales. • Son de utilidad las pruebas complementarias de laboratorio e imagen; en los pacientes inmunodeprimidos (<15% CD4) es necesaria la realización de estudios no habituales. • Dada la cambiante epidemiología de esta infección (más diagnósticos en niños inmigrantes y menos por transmisión vertical), es importante un alto índice de sospecha en ciertas poblaciones (niños VIH procedentes de otros países que acuden a Urgencias).
INTRODUCCIÓN La fiebre es un síntoma frecuente por el que puede consultar el niño VIH en Urgencias y que debe analizarse en el contexto de la situación basal del paciente. En la actualidad, el TARGA hace que el paciente con VIH mantenga una situación inmune conservada, pero es necesario asegurarse de que tanto el porcentaje como el número absoluto de linfocitos CD4 se corresponden con valores normales para su edad o, por el contrario, existe una situación de inmunodepresión (Tabla I). Es importante conocer el TAR y desde cuándo lo recibe, ya que la fiebre puede estar producida por los antirretrovirales (abacavir, análogos no nucleósidos), o bien ser secundaria a un cuadro de inflamación exacerbada tras el inicio del TARGA conocido como síndrome de reconstitución inmune (SRI). 873
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Tabla I. Categorías inmunológicas basadas en el recuento de linfocitos T-CD4+ específicos para cada edad, en número total y porcentaje Categoría Edad inmunológica <12 meses Cél/mm3 (%)
1-5 años Cél/mm3 (%)
6-12 años Cél/mm3 (%)
Sin ID ≥1.500 ≥25 ID moderada 750-1.499 15-24 ID grave <750 <15
≥1.000 500-999 <500
≥500 ≥25 200-499 15-24 <200 <15
≥25 15-24 <15
Debe preguntarse también acerca de la toma de medicación concomitante (profilaxis de infecciones oportunistas, como cotrimoxazol), puesto que también la fiebre, aunque con menos frecuencia, puede deberse a estos fármacos.
ETIOPATOGENIA En niños con infección VIH, la principal causa de fiebre es una infección. Así, los agentes infecciosos que circulan de forma epidémica en la comunidad son los responsables más frecuentes de las mismas (influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, enterovirus, adenovirus y rotavirus). En esta población, deben siempre tenerse en cuenta las infecciones causadas por bacterias encapsuladas (neumococo, Haemophilus, meningococo), aunque en la actualidad estas infecciones, con el TARGA, son menos frecuentes que en la era preTARGA. En la clínica se pueden manifestar como infecciones invasivas (neumonía, osteomielitis, meningitis, abscesos, artritis séptica) o, de forma más frecuente, como infecciones menores (otitis, sinusitis). En los pacientes más inmunodeprimidos (ID) se tendrán en cuenta otras etiologías infecciosas, como las causadas por microorganismos considerados oportunistas (citomegalovirus –CMV–, herpes zóster, Pseudomonas, Mycobacterium avium-complex, Cryptococcus, Leishmania, Histoplasma). El TAR puede ser también responsable de la fiebre al desencadenar un SRI que suele presentarse a partir de los 15 días de iniciado éste, el cual es más frecuente en los sujetos que inician TAR y se encuentran muy inmunodeprimidos. Es un fenómeno inflamatorio exagerado en el que puede manifestarse clínicamente sintomatología relacionada, la mayoría de las veces como respuesta a una infección oportunista latente. También hay fármacos utilizados en el TAR que pueden originar un cuadro febril por hipersensibilidad medicamentosa. Por último, las neoplasias son una causa menos común en estos pacientes, pero deben tenerse en cuenta, sobre todo en los niños más inmunodeprimidos; el linfoma no Hodgkin es el más frecuente (Tabla II). 874
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Tabla II. Etiología infecciosa en niños VIH según edad e inmunidad Situación Microorganismos frecuentes inmunológica Lactantes <15% CD4
>15% CD4
Niños <15% CD4
>15% CD4
Bacterias: Streptococcus pneumoniae1, Haemophilus influenzae Micobacterias atípicas, Mycobacterium tuberculosis Virus: CMV Protozoos: Toxoplasma gondii Hongos: Pneumocystis jirovecii Bacterias: S. pneumoniae, Salmonella Virus: VRS, VEB, VHS, adenovirus, rotavirus Hongos: P. jirovecii Virus: CMV, VEB, VVZ Protozoos: Criptosporidium Hongos: P. jirovecii, Histoplasma capsulatum Micobacterias atípicas, M. tuberculosis Virus: VRS, influenza, parainfluenza Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, Salmonella, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aeruginosa
Adolescentes 200-500 CD4 Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella M. tuberculosis Virus: VVZ 50-200 CD4 Bacterias: Salmonella, Shigella, Campylobacter M. tuberculosis Protozoos: T. gondii Hongos: P. jirovecii, Criptococcus neoformans, micosis endémicas Virus: VVZ <50 CD4 Bacterias: Salmonella, Shigella, Campylobacter, P. aeruginosa, M. tuberculosis, micobacterias atípicas Protozoos: T. gondii, Leishmania Hongos: P. jirovecii, Aspergillus, C. neoformans, micosis endémicas Virus: VVZ, CMV, parvovirus B19, virus JC
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CLÍNICA Se debe analizar la sintomatología acompañante y, según la misma, junto con su situación basal y los antecedentes epidemiológicos, dirigir el estudio y la realización de pruebas complementarias, así como el tratamiento. Las infecciones más frecuentes en el niño pequeño son las infecciones respiratorias de las vías altas de etiología viral, así como también las otitis, neumonías, gastroenteritis e infecciones urinarias. Otras causas menos frecuentes son la varicela (en niños no inmunizados) y la meningitis, y en los ID, la infección por CMV, micobacterias atípicas y neumonía por Pneumocystis. Los niños pequeños no suelen presentar otras enfermedades oportunistas distintas a las descritas como ocurre con los adultos, ya que no han padecido primoinfección. Se deben tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos del paciente y si ha vivido en zonas de alta prevalencia de determinadas infecciones, como tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o tripanosomiasis, entre otras.
Cuadros clínicos Fiebre sin foco Presencia de fiebre de más de 38,5 ºC sin foco objetivable. Se evaluará el estado de la hidratación y se realizará la inspección de la piel (petequias, palidez), de los signos de afectación hemodinámica (taquicardia, perfusión periférica, hipotensión, pulsos periféricos). Es muy importante la valoración de signos y síntomas neurológicos (nivel de conciencia).
Fiebre y síntomas gastrointestinales La existencia de heces con moco y sin sangre suele indicar una gastroenteritis viral. Cuando hay sangre en las heces y una fiebre de más de 39 ºC debe descartarse una diarrea invasiva por enterobacterias. En los pacientes con menos del 15% de CD4, se han de descartar los patógenos oportunistas (CMV, Clostridium, etc.).
Fiebre y síntomas respiratorios • Infecciones otorrinolaringologicas (ORL): incluyen las otitis supuradas (frecuentes) por neumococo, Haemophilus, Moraxella, S. aureus, las otitis supuradas crónicas en el paciente inmunodeprimido y desnutrido por S. aureus y Pseudomonas, y la sinusitis (los mismos microorganismos que para la otitis). • Neumonías: incluyen las neumonías lobares, cuya causa más frecuente es el neumococo. En los inmunodeprimidos se aíslan S. aureus, bacilos gramnegativos (Pseudomonas, Klebsiella), Pneumocystis, Aspergillus y CMV. • Fiebre y enfermedad grave: en las meningitis y sepsis siempre se debe realizar el ingreso y prescribir un tratamiento empírico con cefotaxima ± vancomicina si hubiera meningitis. 876
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• Otras infecciones: – Infecciones del aparato locomotor y tejidos blandos: incluyen artritis, osteomielitis y celulitis. Se consideran enfermedades graves y deben tratarse con el paciente ingresado. – Infecciones de piel: la varicela no suele presentarse en niños inmunizados con 2 dosis de vacuna. El herpes zóster aparece como un síndrome de reconstitución inmune y si no está bien controlado el VIH y no recibió vacunación para la varicela. Debe administrase aciclovir en el caso de herpes zóster, cuyo riesgo de diseminación es bajo; puede administrar por vía oral (quizás intravenosa inicialmente en el caso de CD menor del 15%). Valaciclovir y famciclovir por vía oral son alternativas para los adolescentes. Datos preliminares sugieren que 20-25 mg/kg/d c/8-12 h de valaciclovir es la dosis adecuada en los niños. – Infecciones de la mucosa oral: incluyen las candidiasis oral y esofágica (inmunodeprimidos), y la estomatitis (herpes simples). – Tumores (linfomas): aparecen en la inmunodepresión. – Fármacos antirretrovirales: abacavir, nevirapina, efavirenz, en los primeros 21 días de tratamiento; suele asociarse exantema (para abacavir se puede prevenir si se realiza un estudio de antígenos leucocitarios humanos –HLA– previo). – SRI: suele ser infeccioso y aparecer tras TAR. – La propia infección por el VIH: cuando está mal controlada y sin TAR.
DIAGNÓSTICO (TABLA III) Tabla III. Pruebas diagnósticas en niños VIH con fiebre Pruebas diagnósticas Fiebre sin foco Primer estadio Hematología
Bioquímica • General, hepática y renal • Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, VSG, procalcitonina) • LDH
Observaciones
Tener en cuenta: • Leucocitosis o leucopenia • Anemia menor de 8 g/dL • Trombopenia menor de 100.000/mm3
Elevada en el linfoma y en la neumonía por Pneumocystis
Sedimento de orina (continúa) 4. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL NIÑO VIH POSITIVO CON FIEBRE
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Tabla III. Pruebas diagnósticas en niños VIH con fiebre (continuación) Pruebas diagnósticas
Observaciones
Rx de tórax y senos paranasales Cultivos Estudio del fondo de ojo (útil en el inmunodeprimido) Segundo estadio (si persiste la fiebre sin diagnóstico tras las exploraciones previas) Punción aspiración de la médula ósea PCR o antigenemia para CMV en sangre Antígeno para Cryptococcus en el suero TC toracoabdominal Biopsia hepática
Hemocultivos, urocultivo, cultivo de virus en las secreciones respiratorias
Histología y cultivos para bacterias, micobacterias, parásitos (Leishmania), hongos, y PCR para virus
Si hay hepatomegalia, alteración bioquímica (fosfatasa alcalina) y no se llega al diagnóstico tras otras pruebas Fiebre y síntomas gastrointestinales Coprocultivos, cultivo y detección de virus en las heces y parásitos cuando hay menos del 15% de CD4 y síntomas graves ECO, TAC, colonoscopia, biopsia Fiebre y síntomas respiratorios Radiografía de tórax Si hay síntomas de la vía respiratoria baja o alteración en la exploración Radiografía de senos paranasales Realizar a menores de 5 años y con fiebre sin foco Hemograma Reactantes de fase aguda Hemocultivo Cultivo de virus en aspirado nasofaríngeo Serologías: Mycoplasma, Chlamydophila, virus (CMV) • PPD • Cultivo para BAAR en esputo o jugo gástrico (continúa) 878
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Tabla III. Pruebas diagnósticas en niños VIH con fiebre (continuación) Pruebas diagnósticas
Observaciones
Si existe inmunodepresión con menos del 15% de CD4 o la necesidad de intubación Fiebre y enfermedad grave Hemograma Reactantes de fase aguda Cultivos (según cuadro clínico)
BAL: para realizar tinción y cultivos microbiológicos (Pneumocystis, micobacterias, parásitos, virus, otros hongos)
Pruebas de imagen según el lugar de afectación Serologías para virus Alteración neurológica Otras infecciones Hallazgos al examen físico Serologías para virus según el cuadro clínico sospechado
Urocultivo, hemocultivo, LCR (virus, bacterias, micobacterias, hongos) TAC, ECO, RM
TC craneal, PL
Brucella, Leishmania, Bartonella Rickettsia, Borrellia
TRATAMIENTO (TABLA IV) Consideraciones a tener en cuenta • Antecedentes epidemiológicos: lugar de nacimiento (país con altas tasas de tuberculosis, hongos –histoplasmosis– o parásitos –tripanosomiasis– regionales). Viajes o estancias en Asia: Penicillium marfeii. • Antecedentes de vacunación, calendario vacunal sistemático infantil, BCG al nacer (frecuente BCGítis como SRI). • Consultar siempre con el especialista en enfermedades infecciosas si se ingresa, o referirlo a la consulta si se trata de forma ambulatoria. • Si hay sospecha de SRI, no se debe retirar el TAR y se debería valorar el ingreso o derivarlo a la consulta. • Si existe sospecha de hipersensibilidad medicamentosa (abacavir, nevirapina, efavirenz), se debe valorar la retirada de fármacos y el ingreso. En el caso del abacavir, lo más prudente es retirar el fármaco hasta consultar con el especialista.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO • Situación de inmunodepresión (<15% de CD4). 4. ACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL NIÑO VIH POSITIVO CON FIEBRE
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Tabla IV. Tratamiento recomendado según el proceso infeccioso Situación basal
Sintomatología
Pauta de tratamiento
Buen estado general y CD4 >15%
Respiratoria (otitis o neumonía)
Amoxicilina/ácido clavulánico, 80 mg/kg/d (amoxicilina) por vo Alternativa: cefuroxima por vo Cefotaxima o ceftriaxona iv ± aminoglucósido Amoxicilina/ácido clavulánico iv/vo
Mal estado general o CD4 <15% Buen estado general y CD4 >15%1 Mal estado general o CD4 <15% Buen estado general y CD4 >15% Mal estado general o CD4 <15% Buen estado general y CD4 >15% Mal estado general o CD4 15%
Fiebre sin foco
Gastrointestinales
Cefotaxima o ceftriaxona ± aminoglucósido Sospecha de microorganismos enteroinvasivos (Salmonella): cefotaxima o ceftriaxona
Tejidos blandos, artritis, osteomielitis
Cefazolina o cloxacilina iv ± aminoglucósido ± clindamicina
Herpes zóster o varicela
Aciclovir iv. En herpes zóster considerar la vo. En el adolescente, administrar valaciclovir o famciclovir
1
Niños con buen estado general, exploración física sin signo de alarma, y con estudios básicos normales, podrían ser seguidos de forma ambulatoria en su domicilio, con/sin antibióticos, siempre que presenten CD4 >350/mm3 en >6 años y >20% de CD4 en menores de esa edad.
• Afectación importante del estado general con signos clínicos de insuficiencia respiratoria, o mala perfusión periférica o mal estado de hidratación. • Alteración analítica con neutropenia severa o alteración de la coagulación. • Sintomatología neurológica. • Fiebre sin foco aparente. Considerar, en el caso de ID (CD4 <350/mm3 en ≥6 años o <15-20% en menores de esa edad). Siempre se realiza un seguimiento ambulatorio a las 24-48 horas. • Fiebre prolongada. • Sospecha de SRI. • Sospecha de hipersensibilidad medicamentosa.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre en los niños con VIH en Urgencias Fiebre y VIH+
Historia Exploración física
Fiebre sin foco
Síntomas respiratorios
Síntomas gastrointestinales
Síntomas graves
Hemograma Bioquímica Orina Hemocultivo Urocultivo FF virus Rx de tórax ECO del abdomen Serologías (VEB, CMV)
Hemograma Bioquímica PCR, VSG Hemocultivo Rx de tórax Cultivos de aspirado NF Serologías PPD Cultivo BAAR de esputo o jugo gástrico <15% y cuadro grave: BAL
Coprocultivo Rotavirus, adenovirus Toxina Clostridium <15% y síntomas graves: ECO, TC, colonoscopia
Hemograma Bioquímica Reactantes de fase aguda PL si existe alteración neurológica Cultivos específicos Imágenes: TC, ECO, RM
Segundo escalón: MO Fondo de ojo
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5. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN UN PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA M. Ruiz Jiménez, S. Guillén Martín, M. Baro Fernández PUNTOS CLAVE • En los pacientes inmunodeprimidos, tanto los síntomas como los microorganismos que producen infecciones pueden ser diferentes a los de la población general, por lo que es necesario un alto índice de sospecha. • En estos niños son necesarios un diagnóstico y un tratamiento precoces y agresivos, dado el riesgo que presentan de desarrollar una infección grave.
ASPLENIA El término de disfunción esplénica incluye la asplenia congénita, la esplenectomía quirúrgica y el hipoesplenismo funcional. Las causas que más frecuentemente derivan en una esplenectomía son: trauma, enfermedades hematológicas (anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis hereditaria, púrpura trombocitopénica idiopática), hiperesplenismo o enfermedades malignas (estas últimas con un riesgo más elevado de infección grave). Los trastornos asociados a hipoesplenismo son múltiples e incluyen enfermedades autoinmunes, hematológicas, neoplásicas, infiltrativas o intestinales (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Debe realizarse un estudio de la función esplénica (cuerpos de Howell-Jolly en hematíes o más del 3% de hematíes con marcas de membrana [pits] o disminución de captación de Tc99 por el bazo) en caso de sospecha de hipoesplenismo funcional; es importante en los niños con anomalías cardiacas.
Patogenia Se produce un déficit de aclaramiento de antígenos intra- y extracelulares, un déficit de la función macrofágica y alteración de la producción de inmunoglobulina M (IgM) con pérdida de la respuesta específica a antígenos polisacáridos. 883
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Etiología Existe mayor frecuencia de infecciones graves, sobre todo por parte de bacterias encapsuladas. Streptococcus pneumoniae es la bacteria más frecuentemente aislada (50%-90%), en especial en los menores de 5 años. Otras bacterias típicas son meningococo (sin estar claramente demostrado que sea más grave) y Haemophilus influenzae tipo b (Hib-más en la etapa prevacunal). Streptococcus agalactiae y enterococo también se han asociado a infecciones graves. Por encima de esta edad predominan las infecciones por bacilos gramnegativos, entre las que destaca la bacteriemia por Salmonella, muchas veces asociada a osteomielitis aguda (sobre todo en drepanocitosis). Se ha descrito una sepsis fulminante debida a Capnocytophaga canimorsus (flora oral de perros) tras una mordedura de perro. También existe mayor riesgo de infección por Babesia, un parásito intraeritrocitario. El riesgo de infección es inversamente proporcional al tiempo que el paciente ha tenido una función esplénica normal. Es mayor en el primer año tras la esplenectomía y continúa siendo alto los siguientes 7-10 años; a continuación, disminuye (aunque siempre existe un riesgo más alto que en la población general).
Clínica y tratamiento Un episodio febril trivial puede ser la primera manifestación de una sepsis, en ocasiones fulminante, en estos pacientes. Por ello, todo episodio febril debe valorarse con cuidado, mediante la realización de pruebas complementarias (véase diagnóstico en “Drepanocitosis”). Ha de iniciarse un tratamiento antibiótico empírico con las mismas pautas que en el síndrome febril en la drepanocitosis (véase tratamiento en “Drepanocitosis”).
Profilaxis No está claro si los pacientes con asplenia se benefician de la profilaxis antibiótica en el mismo grado que aquéllos con anemia de células falciformes. La mayoría de los autores recomiendan una profilaxis con penicilina (véase dosis en “Drepanocitosis”: profilaxis) en las siguientes situaciones: (1) asplenia congénita; (2) esplenectomía por anemia hemolítica o neoplasia; (3) esplenectomía antes de los 5 años; y (4) en los primeros años tras la esplenectomía a cualquier edad. No existe consenso sobre cuándo se debe suspender la profilaxis. Asimismo, está indicada la administración de la vacuna antineumocócica conjugada (habitualmente en 2 dosis) y la vacuna polisacárida 23-valente. Se administra también la vacuna contra Hib, meningococo, varicela y gripe (anual) (véase el capítulo 3 de la sección 2).
DREPANOCITOSIS O ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES Las infecciones son la segunda causa de mortalidad en estos niños y su mayor predisposición a padecer infecciones graves es fundamentalmente debida a su asple884
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nia funcional, por fenómenos de oclusión vascular, trombosis y fibrosis del bazo. Otras hemoglobinopatías, como la drepanocitosis (S)-hemoglobina C o la S-talasemia, también presentan un mayor riesgo de sepsis por S. pneumoniae que la población general, aunque menos grave que la de los niños con hemoglobina S-S (forma homocigota).
Etiología y principales síndromes clínicos Las bacterias encapsuladas son los principales patógenos (véase “Asplenia”). Las infecciones en el paciente con drepanocitosis pueden desencadenar un síndrome torácico agudo (STA), caracterizado por fiebre, clínica respiratoria (dolor, tos o disnea) e infiltrado pulmonar, que puede no ser evidente al inicio del proceso. Su etiología es múltiple, aunque es frecuente la participación de agentes infecciosos, sobre todo Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Otros cuadros a tener en cuenta son la osteomielitis aguda (en especial por Salmonella sp.) y la infección por parvovirus B19, que puede causar una crisis aplásica transitoria, en ocasiones muy grave, y acompañarse o desencadenar crisis hemolíticas, insuficiencia cardiaca e ictus.
Diagnóstico Los niños con drepanocitosis y fiebre requieren una evaluación clínico-analítica inmediata, con obtención de hemograma con reticulocitos, bioquímica con proteína C reactiva, hemocultivo y urocultivo. Se realiza una radiografía de tórax en el caso de sintomatología respiratoria.
Tratamiento En general, se recomienda la antibioterapia empírica intravenosa (iv) hasta el resultado de los cultivos. Son indicaciones absolutas de ingreso hospitalario: una edad menor de 1 año, una historia previa de sepsis, la esplenectomía, la afectación del estado general, la leucocitosis (>30.000/mm3) o la leucopenia (<5.000/mm3), así como la falta de adherencia a los tratamientos previos. En aquellos pacientes en los que se decida el ingreso, debe administrarse cefotaxima o ceftriaxona, asociada a vancomicina si existe sospecha de meningitis. En el caso de STA, se debería asociar un macrólido y, en el caso de una osteomielitis, cloxacilina. En los alérgicos a ß-lactámicos, la clindamicina podría ser una buena opción (± vancomicina y/o ciprofloxacino –Salmonella–). Cuando se opte por el tratamiento ambulatorio, debe administrarse una dosis de ceftriaxona iv o intramuscular (im), e iniciar a continuación un tratamiento con amoxicilina-clavulánico por vía oral (vo) (80-100 mg/kg/d), con revisión clínica en 48 horas o menos. En todos los casos debe procurarse una adecuada hidratación, tratamiento del dolor y valorarse las necesidades transfusionales. 5. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN UN PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA
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Profilaxis La profilaxis con penicilina por vo está indicada de los 3 meses a los 5 años de edad (125 mg/12 h en los menores de 3 años y 250 mg/12 h en los de 3 años o mayores). No existe evidencia suficiente para recomendar una profilaxis más prolongada salvo en los esplenectomizados o en aquellos pacientes que hayan padecido una enfermedad neumocócica invasora. Respecto a la vacunación, se debe ver el apartado “Asplenia”.
SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÓTICO Las infecciones son una de las complicaciones más frecuentes y la primera causa de mortalidad en estos pacientes, especialmente en niños. Durante las recaídas hay una susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas graves.
Patogenia Existen varios mecanismos, entre ellos la disminución de la concentración sérica de inmunoglobulinas, la deficiencia proteica, la alteración funcional de los linfocitos T, la terapia inmunosupresora, una menor perfusión esplénica por hipovolemia y la pérdida por la orina de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza las bacterias encapsuladas.
Etiología Está producido por bacterias encapsuladas, en especial S. pneumoniae, aunque también pueden encontrarse bacterias gramnegativas (Neisseria meningitidis y Salmonella), así como flora habitual (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter) y Haemophilus. Los niños en tratamiento con corticoides a dosis altas presentan un riesgo elevado de infección grave por varicela.
Diagnóstico y tratamiento En la Tabla I se expone el manejo diagnóstico inicial. Debe utilizarse un tratamiento antibiótico sólo en los casos de infección manifiesta, junto con la valoración de la conveniencia de reducir la administración de corticoides o suspender la inmunosupresión. Si el paciente ha recibido menos de 12 días de tratamiento con corticoides, se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal, pero si lleva más de 12 días, debe continuarse e incluso aumentar la dosis (doblarla) para dar soporte al estrés metabólico adicional. En las infecciones graves, se debería valorar la administración de seroalbúmina pobre en sal al 20%, 0,5-1 g/kg, iv en 2 horas, seguida de furosemida a 0,5-1 mg/kg iv, 2 veces al día. 886
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Tabla I. Manejo inicial del niño con síndrome nefrótico y fiebre Anamnesis y exploración
Síntomas respiratorios, síndrome miccional, dolor abdominal Tiempo y tipo de tratamiento inmunosupresor, recaída Exploración: edemas; distensión abdominal, irritación peritoneal; zonas de eritema cutáneo; dificultad respiratoria; exploración neurológica Estudios Indicados en la evaluación Indicados en situaciones complementarios inicial especiales Laboratorio
Hemograma, bioquímica básica, orina
Bioquímica LCR (si hay sepsis o signos meníngeos) Bioquímica LP si se sospecha peritonitis primaria
Microbiología
Hemocultivo, urocultivo
Cultivo LCR (sepsis/meningismo) Cultivo LP si hay sospecha de peritonitis Rx de tórax: (clínica respiratoria) Ecografía abdominal: si hay dolor
Pruebas de imagen
Tabla II. Clínica y tratamiento de las infecciones más frecuentes en los niños con síndrome nefrótico Etiología
Clínica y comentarios
Peritonitis S. Pneumoniae Dolor y distensión abdominal, primaria Otros: E. coli irritación peritoneal, fiebre, y otros BGN vómitos Importante causa de sepsis DD: hipovolemia con hipoperfusión esplácnica, trombosis de la vena renal
Tratamiento Cefotaxima iv (150 mg/kg/d/c/8 h) o ceftriaxona (50 mg/kg/d/c/12-24 h) Si existe alergia a ß-lactámicos (si existe antecedente de shock anafiláctico): vancomicina (40 mg/kg/d/c/8 h) + aminoglucósido (continúa)
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Tabla II. Clínica y tratamiento de las infecciones más frecuentes en los niños con síndrome nefrótico (continuación) Etiología
E. coli (60%-70%); otros BGN (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas); BGP (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis) Infecciones Virus respiratorios; respiratorias S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias
Infección del tracto urinario
Infecciones cutáneas
Sepsis
Meningitis
1
Clínica y comentarios
Tratamiento
Pielonefritis aguda: fiebre, dolor lumbar, vómitos Puede ser asintomática: causa frecuente de recaída o falta de respuesta a los corticoides
Si la función renal es normal: gentamicina iv (5 mg/kg/24 h) Alternativa1: A/C (100 mg/kg/d/ c/6-8 h) o cefotaxima iv A/C
Tos, aumento de secreciones respiratorias, fiebre Si hay neumonía: dolor torácico, taquipnea S. aureus; Eritema, induración, calor, A/C Staphylococcus dolor, fiebre (80 mg /kg/d/ epidermidis; Pared abdominal y muslo c/8 h) vo S. pneumoniae interno (favorecido Si requiere ingreso: (poco frecuente) por el edema) amoxicilinaclavulánico iv S. pneumoniae Sepsis: mal estado general, Cefotaxima iv Otros: fiebre, taquicardia, (150-200 mg/ N. meningitidis; taquipnea, leucocitosis, kg/d/c/6-8 h) E. coli ; otros BGN leucopenia Valorar añadir Shock séptico: alteración aminoglucósido del nivel de conciencia, Alternativa: hipotensión, oliguria carbapenemes S. pneumoniae Fiebre, rigidez de nuca, Cefotaxima iv Otros: vómitos, signos meníngeos (200 mg/kg/d/ N. meningitidis; c/6 h) + E. coli ; otros BGN vancomicina (60 mg/kg/d/c/6 h; hasta sensibilidad) Valorar ampicilina (Listeria)
Ajustar según la función renal.
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Los niños con síndrome nefrótico en tratamiento con corticoides (>2 mg/kg o >20 mg/d) tienen un alto riesgo de infección grave por varicela. Si se demuestra la exposición a la varicela en pacientes no inmunizados, debe administrase precozmente inmunoglobulina (Ig) zóster hiperinmune (medicación extranjera) im (125 U/kg, máximo 625 U), o iv (Varitect®; 1 mL/kg o, en su defecto, Ig polivalente iv 400 mg/kg). Si la Ig no se encuentra disponible o han pasado más de 96 horas tras la exposición, algunos autores recomiendan una profilaxis con aciclovir (80 mg/kg/d/c/6 h, máximo 800 mg/dosis, 7 días, comenzando 710 días tras la exposición). En caso de infección, se debería administrar aciclovir iv si el paciente padece la enfermedad durante el tratamiento o lleva menos de 2 meses sin tomar esteroides (Tabla III). No debe suspenderse el tratamiento con corticoides. Tabla III. Tratamiento varicela/herpes zóster en el paciente inmunodeprimido Aciclovir iv
<1 año ≥1 año
30 mg/kg/d/c/8 h 7-10 d 1.500 mg/m2/d/c/8 h 7-10 d
Profilaxis No se recomienda una profilaxis antibiótica en las recidivas, aunque algunos autores administran penicilina por vo en los episodios de hipoalbuminemia, o en los menores de 2-3 años con un episodio previo de sepsis por neumococo, con una pauta similar a los niños con drepanocitosis. El calendario vacunal debe incluir la vacuna antivaricela, la de la gripe y la del neumococo (vacuna conjugada y polisacárida).
FIEBRE EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES Los pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil (AIJ), lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Crohn, etc.) tienen un riesgo aumentado de padecer infecciones, tanto por la enfermedad de base como por los fármacos inmunosupresores (corticoides, metotrexato, ciclosporina, productos biológicos) utilizados en su tratamiento.
Corticoides Los corticoides tienen efectos sobre la inmunidad innata y adquirida, sobre todo celular, que predispone a la infección. La alteración de la respuesta inflamatoria y febril a las infecciones hace que éstas puedan pasar desapercibidas y retrasar el diagnóstico. El riesgo relativo de desarrollar infecciones depende de la dosis, la duración y la enfermedad de base, aumentando de forma significativa con dosis medias de prednisona mayores de 10-20 mg/d (2 mg/kg/d) o una dosis acumulada de más de 700 mg, y una duración superior a 2 semanas. El riesgo de infección aumenta al asociar otras terapias inmunosupresoras (Tabla IV). 5. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN UN PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA
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Tabla IV. Efecto sobre el sistema inmune y patógenos más frecuentemente asociados al uso de diversos fármacos inmunosupresores Fármaco
Efecto sobre el sistema inmune
Patógenos asociados y comentarios
Corticoides
f producción de citocinas proinflamatorias, alteración de la fagocitosis y la función de células T
Bacterias habituales; patógenos atípicos u oportunistas (Nocardia, Legionella, Listeria, Aspergillus, Candida y Pneumocystis jirovecii) Herpes virus (enfermedad grave) Reactivación de TBC latente
Citotóxicos: Supresión de la médula ósea; Bacterias (grampositivas y negativas), metotrexato, neutropenia; en algunos Candida CF linfopenia Metotrexato: VVZ (riesgo de enfermedad grave) Infecciones no graves del tracto respiratorio superior, ITU, celulitis Mucositis Ciclosporina, f IL-2 y otras citocinas Menor riesgo de infección bacteriana tacrolimus por linfocitos CD4 y patógenos oportunistas F Riesgo de síndrome linfoproliferativo asociado a VEB (dosis acumulada) Anti-CD20 Linfopenia; raramente VHS, VVZ, CMV, hepatitis B y C (Rituximab®) neutropenia No hay riesgo de patógenos oportunistas Riesgo bajo de infección, aunque aumentado por linfopenia B y posible neutropenia Azatioprina Inhibe la proliferación Infecciones bacterianas (leucopenia); de células T y B; f anticuerpos; VVZ; exacerbación de la hepatitis vírica mielosupresión Anti-TNF f citocinas, quimiocinas Micobacterias; TBC diseminada; (infliximab, y adhesión molecular (Aspergillus, Histoplasma, adalimumab, (f respuesta inflamatoria) Criptococcus, P. jirovecii, Listeria, etanercept) Toxoplasma); VVZ, VHS, CMV Infecciones osteoarticulares (S. aureus, Listeria y Salmonella). Leishmania
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Los tratamientos que antagonizan el factor de necrosis tumoral (anti-TNF) son, en la actualidad, las terapias con mayor desarrollo y utilización en la clínica diaria. Es importante destacar el aumento en la tasa de tuberculosis (TBC) en los pacientes tratados con anti-TNF, especialmente infliximab; el riesgo es menor con etanercept. Las manifestaciones clínicas de la TBC en estos pacientes son atípicas, mayoritariamente extrapulmonares y algunas diseminadas, lo que puede retrasar el diagnóstico y contribuir a un aumento de la morbilidad. Mientras que los casos de TBC descritos con el etanercept aparecen tras un tiempo medio de tratamiento de 12 meses y podrían estar relacionados con primoinfecciones tuberculosas, los casos relacionados con el infliximab se producen en el 75% de los pacientes aproximadamente en la sexta semana de tratamiento, y estarían relacionados con una reactivación tuberculosa latente. Por este motivo, es importante evaluar la existencia de una TBC, activa o latente, antes de comenzar el tratamiento con antiTNF. En caso de sospecha de TBC activa (tos productiva, pérdida de peso, astenia, fiebre de bajo grado) se debe intentar confirmar el diagnóstico lo antes posible (reacción en cadena de la polimerasa en una muestra directa) y realizar una radiografía de tórax e iniciar un tratamiento hasta la confirmación. Hay que tener en cuenta que las pruebas cutáneas de hipersensibilidad (Mantoux) pueden dar falsos negativos debido al estado de inmunosupresión de estos pacientes. El tratamiento con anti-TNF debe interrumpirse hasta que el diagnóstico se pueda descartar o la infección se haya tratado de forma adecuada (9 meses en los pacientes tratados con algún ciclo, ya que su efecto biológico se prolonga más de 2 meses). Tanto los anti-TNF como los corticoides pueden producir infecciones oportunistas debidas a patógenos intracelulares. Listeria puede producir meningoencefalitis y sepsis en pacientes inmunodeprimidos con déficit celular y, aunque el riesgo es bajo, la alta letalidad de esta infección (15%-30%) obliga a añadir ampicilina al tratamiento empírico en un paciente en tratamiento con anti-TNF y sospecha de meningitis (de elección: cefotaxima + ampicilina). Respecto a las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas, si se tiene en cuenta que el 80% de las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad son debidas a S. pneumoniae, el tratamiento antibiótico empírico inicial debe cubrir esta bacteria (amoxicilina-clavulánico [dosis altas], cefotaxima). Dado el riesgo de infecciones por patógenos oportunistas, la falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico obligará a realizar otras pruebas diagnósticas microbiológicas (cultivo de liquido pleural u otras muestras respiratorias obtenidas por esputo inducido para bacterias, hongos, micobacterias, P. jirovecii y técnicas de detección rápida y cultivo para virus). Los pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor tienen riesgo de infección grave por el virus varicela zóster (VVZ), por lo que deben realizar quimioprofi5. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN UN PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA
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laxis tras el contacto (pacientes no inmunes) o tratamiento en el caso de enfermedad (varicela o herpes zóster) (véase varicela en “Síndrome nefrótico”). Debe tenerse en cuenta que los anti-TNF (y otros inmunosupresores) pueden enmascarar los signos y los síntomas iníciales de una infección, por lo que un paciente con febrícula o síntomas inespecíficos debería ser valorado de forma minuciosa. Cuando exista sospecha de infección grave, ha de suspenderse el tratamiento con anti-TNF, tratar enérgicamente la infección y no reanudar el tratamiento con antiTNF hasta la resolución completa del cuadro. La fiebre no es sinónimo de infección en estos pacientes y también hay que pensar en un brote articular o bien de artritis idiopática juvenil (AIJ) sistémica (lesiones cutáneas típicas), incluso en neoplasias (linfoma, leucemia, neuroblastoma). Tampoco hay que olvidar el síndrome de activación macrofágica (SAM), enfermedad poco frecuente pero de gran gravedad que se ha asociado a infecciones, enfermedades genéticas, tumores malignos y enfermedades autoinmunes. Respecto a estas últimas, el SAM se ha asociado con más frecuencia a la AIJ, especialmente al subtipo sistémico, aunque también se ha descrito en el LES, la artritis reumatoide y otras patologías reumatológicas. El tratamiento del SAM no está bien establecido; así, se han empleado corticoides, ciclofosfamida (CF), ciplosporina A, etopóxido, Ig iv, metotrexato y, en ocasiones, una plasmaféresis. Sin embargo, dado que puede ser desencadenado por infecciones o fármacos, debe intentarse el diagnóstico y el tratamiento de la infección (por ejemplo, virus de Epstein-Barr, VEB) o la retirada del fármaco.
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Páginas web de interés • Sociedad Española de Hematología Pediátrica. Protocolo de anemia de células falciformes o drepanocitosis: http://www.svnp.es/Documen/protodrepanocitosis.htp. • Registro Español de Acontecimientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Reumáticas (BIOBADASER): http://biobadaser.ser.es/.
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6. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE J. T. Ramos Amador, L. M. Prieto Tato, S. Guillén Martín PUNTOS CLAVE • La fiebre es una de las manifestaciones más frecuentes del niño sometido a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y de órgano sólido (TOS), y la infección es la causa más común de mortalidad. • Se acostumbra a dividir la secuencia de acontecimientos que ocurren tras el TPH y TOS en 3 periodos: precoz (días 0-30), intermedio (días 30-100 en el TPH, 30-180 en el TOS) y tardío (>100 en el TPH, >180 en el TOS). • El periodo intermedio de máxima inmunosupresión (IS) es el de mayor riesgo de infecciones oportunistas. • El elevado riesgo de infección hace necesaria una monitorización exhaustiva de la viremia por citomegalovirus (CMV) y de la antigenemia de Aspergillus sp. para el inicio de un tratamiento anticipado, sobre todo en el TPH. • El protocolo de actuación, ante un niño con fiebre o sospecha de infección, debe ser individualizado, y ha de tenerse siempre presente el tipo de trasplante, el tiempo desde el mismo, el grado de IS, las complicaciones y el tratamiento recibido.
DEFINICIÓN La fiebre confirmada (>38,3 ºC rectal) es una de las manifestaciones más frecuentes del niño sometido a TPH y TOS. Aunque la etiología puede ser múltiple, la infección es la causa más frecuente y siempre debe realizarse una extensa evaluación de los posibles agentes infecciosos según los factores predisponentes, así como el grado de IS, el momento de aparición y las características según la cronología del trasplante.
EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones constituyen la mayor causa de morbimortalidad en los adultos y los niños con TPH y TOS. Se han realizado avances muy importantes en el conocimiento de las infecciones y sus factores de riesgo en los niños con TPH y TOS, lo que ha permitido un aumento notable de la supervivencia. Los lactantes y los niños sin inmunidad previa tienen un mayor riesgo y gravedad de las infecciones. Aunque los 893
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factores predisponentes de infección y la cronología de las infecciones se mantienen, la epidemiología de las mismas se está viendo modificada. Así, un mejor conocimiento de la asociación entre infección e IS, una mejoría de las técnicas diagnósticas y de la monitorización de las infecciones, y la aparición de nuevos antimicrobianos e IS permiten una menor mortalidad a cambio de una mayor incidencia de infecciones tardías. En los niños, el TPH continúa siendo el tipo de trasplante más frecuente, seguido por el renal, el hepático, el cardiaco y el intestinal.
Periodos postrasplante Se acostumbra a dividir la secuencia de acontecimientos tras el TPH y el TOS en 3 periodos:
Periodo preinjerto o de neutropenia en el TPH y periodo precoz en el TOS Se extiende del día 0-30 postrasplante. En el TPH este periodo está dominado por la mucositis y la neutropenia y, por tanto, por infecciones bacterianas y fúngicas, que son las más graves y frecuentes. Durante este periodo, la incidencia y la gravedad de las infecciones son similares con independencia del tipo de trasplante. En el TOS, la mayoría de las infecciones durante este periodo acontecen como consecuencia de las complicaciones de la cirugía, la existencia de catéteres, de tubos de drenaje, de sondas o de ventilación mecánica, o bien como consecuencia de las condiciones preexistentes. Los microorganismos predominantes son las bacterias, en forma de bacteriemias o complicaciones locales en la proximidad del órgano trasplantado. También son frecuentes las infecciones fúngicas. Los virus más frecuentes en este periodo son el virus del herpes simple (VHS) y los virus respiratorios.
Periodo intermedio Transcurre del día 30 al 100 en el TPH y del 30 al 180 en el TOS. En este periodo ocurren, habitualmente, las infecciones más graves tanto en el TPH como en el TOS. La inmunidad celular está seriamente deprimida y ha habido un tiempo de latencia suficiente para que se reactiven determinadas infecciones del receptor o se pongan de manifiesto aquéllas procedentes del donante. Aquí, las infecciones bacterianas son menos comunes que las víricas o las debidas a patógenos oportunistas. El patógeno más común, en este periodo, es el CMV. También comienzan a presentarse los síndromes linfoproliferativos (SLP) asociados al virus de Epstein-Barr (VEB) en el TPH. Entre este periodo y el anterior aparecen infecciones por adenovirus e infecciones fúngicas como las producidas por Aspergillus sp. También es frecuente la neumonitis con fiebre, siendo el diagnóstico diferencial muy amplio, si bien las infecciones bacterianas tienden a presentarse con un patrón lobar. 894
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Periodo tardío Se produce pasado el día 100 en el TPH y el 180 en el TOS. Predominan las infecciones adquiridas en la comunidad. Los patógenos son los mismos que afectan a la población general, aunque con una frecuencia y agresividad algo mayores. Los niños, que permanecen con anomalías funcionales o anatómicas, son mucho más propensos a las infecciones recurrentes, como cuando existe enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) crónica en el TPH, reflujo vesicoureteral en el trasplante renal, o estenosis de la vía biliar en el trasplante hepático. También son mucho más vulnerables aquellos pacientes que han tenido episodios de rechazo y dosis altas de IS. Asimismo, se describen infecciones crónicas y recurrentes, como bronquiectasias en pacientes con trasplante de corazón-pulmón. En el TPH son particularmente frecuentes las infecciones por bacterias encapsuladas, sobre todo si existe EICH crónica, y se manifiestan como infecciones respiratorias (sinusitis, bronquitis y neumonías). El patógeno predominante es Streptococcus pneumoniae, que puede producir meningitis y shock séptico fulminante. Otros patógenos a considerar, durante este periodo, son Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis y, en casos excepcionales, Listeria monocytogenes o Nocardia sp., aun con profilaxis con cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol –TMPSMX–). No obstante, es importante reseñar que también, tras la recuperación hematológica, existe un riesgo aumentado de bacteriemia, sobre todo por Staphylococcus epidermidis en relación con el uso prolongado de catéteres. Aun siendo menos comunes, también pueden ocurrir infecciones oportunistas, como micosis pulmonares o sistémicas, cuando persiste un alto grado de IS. Aunque suele ser de aparición más precoz, la neumonía por Pneumocystis jirovecii se ha descrito pasado el primer año postrasplante, lo cual es más común en el paciente que requiere altas dosis de IS. En el trasplante cardiaco puede presentarse infección por Toxoplasma.
ETIOLOGÍA Infecciones víricas Los virus comprenden la mayoría de las infecciones. En el TOS cada día se describe con mayor frecuencia la implicación de las infecciones víricas en el rechazo, en la disfunción del injerto; y en el trasplante cardiaco, en la vasculopatía, lo que se asocia a un peor pronóstico. Las infecciones víricas más comunes en los niños con TPH y TOS son producidas por virus del grupo herpes, y suelen ser consecuencia de la reactivación o la primoinfección en el niño no previamente inmune, en quien es más grave. En el TPH, durante el periodo de neutropenia, las infecciones víricas son poco frecuentes a excepción de las reactivaciones por el VHS. Es importante considerar la transmisión de los virus respiratorios durante este periodo, con una elevadísima mortalidad. En este periodo, en el TPH y a caballo con el periodo interme6. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE
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dio, se presenta con frecuencia cistitis hemorrágica que, aunque suele ser multifactorial, obliga a descartar la patología infecciosa, siendo los microorganismos más frecuentes adenovirus, poliomavirus (virus BK) y, de forma excepcional, CMV. Durante el periodo intermedio se manifiestan de manera agresiva determinadas infecciones víricas, de las cuales la más frecuente y grave es la producida por CMV, seguida de la de adenovirus. El CMV es la infección más común tanto en el TPH como en el TOS. La mayoría de los niños no son inmunes con anterioridad y tienen un mayor riesgo y gravedad, sobre todo en el TOS procedente de los adultos, habitualmente seropositivos. Aunque, en la actualidad, en la era del ganciclovir, la mortalidad es excepcional, no lo es la viremia, que se asocia a disfunción y pérdida del injerto. La infección por el VEB es también muy común y se asocia a SLP, cuya incidencia es más elevada que en los adultos, sobre todo en el TPH alogénico y el TOS de riesgo. La fuente de origen suele ser el donante, lo que conduce a una mayor frecuencia de enfermedad sintomática por EBV (es muy infrecuente en el TPH autólogo). La mayoría de los niños seronegativos experimentan una primoinfección al recibir un órgano seropositivo. La máxima incidencia de SLP en el TPH ocurre entre el segundo y el tercer mes postrasplante, mientras que en el TOS acontece, por lo general, en el periodo tardío (entre 1 mes y 5 años postransplante), ocurriendo la mayoría de las veces en el primer año. Entre este periodo y el anterior son más frecuentes las infecciones por adenovirus. En el periodo tardío, la infección vírica más común es la producida por el virus varicela zóster (VVZ), si bien pueden presentarse también infecciones por CMV y VEB. La infección por el VVZ ocurren con elevada frecuencia en niños con TPH y TOS, con medianas de aparición en torno a los 100 días en el TPH y más tardíamente en el TOS. En el 85% de los casos se manifiesta como herpes zóster y en el 15% restante como varicela. En el TPH, en la mayoría de los casos, corresponde a reactivaciones al igual que en el adulto, y se manifiesta con distribución metamérica. Se han involucrado varios factores que aumentan la frecuencia de aparición de VVZ y las recurrencias, como la EICH aguda y crónica, además del TPH alogénico, aunque el tipo de trasplante en los niños no parece comportar un mayor riesgo de herpes zóster. El riesgo de diseminación es alto y se manifiesta, sobre todo, como neumonía, y puede ocurrir sin afectación cutánea. Una forma grave de presentación de diseminación puede ser como un abdomen agudo. Son frecuentes las neuralgias posherpéticas, la afectación del trigémino y la sobreinfección bacteriana. En el TOS ha mejorado el pronóstico en los últimos años. En una serie reciente en niños con trasplante hepático, el 6% desarrolló varicela con una mediana de 1,8 años. Aunque en todos los casos fue cutánea sin afectación visceral, la mayoría precisó de ingreso predisponiendo a infecciones bacterianas posteriores. Los roseolovirus herpes hominis (HHV-6 y HHV-7) pueden actuar de forma sinérgica con otros virus herpes, como CMV. El mejor conocido es el HHV-6 y causa fie896
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bre, exantema, neumonitis, encefalitis y supresión de la médula ósea (MO). Otro virus a considerar es el parvovirus B19, que puede causar anemia grave, citopenias, vasculitis, hepatitis y miocarditis en estos pacientes. En el TPH y el TOS, sobre todo renal, otros virus prevalentes son los poliomavirus, de manera particular el virus BK, como causa de cistitis hemorrágica y nefropatía. En los niños con trasplante renal, la mediana de aparición de nefropatía asociada al virus BK es de 10 meses. Es constante la viruria y muy común la viremia por BK, y su principal consecuencia es el deterioro en la función renal y el fallo del injerto si no se reduce la IS.
Infecciones bacterianas Las infecciones bacterianas producen graves complicaciones tras el TPH, sobre todo durante el periodo preinjerto, cuando los pacientes están neutropénicos, y en el TOS en el primer periodo. Entre los 30-180 días postrasplante las bacteriemias son también frecuentes, especialmente después de TPH alogénico. La presentación habitual es con fiebre y neutropenia, complicada con frecuencia por mucositis. Son frecuentes las infecciones asociadas a catéter, que pueden derivar en sepsis. La mayoría de las infecciones proceden de microorganismos presentes en el tracto gastrointestinal como parte de la flora microbiana. En el TOS también suelen ocurrir en el periodo precoz, y predominan las infecciones del lecho quirúrgico, entre las que se incluyen las infecciones de la herida quirúrgica, las urinarias e intraabdominales, la neumonía, la colangitis y la mediastinitis. En el TPH predominan las bacteriemias por cocos grampositivos, sobre todo Staphylococcus coagulasa-negativo (SCN) y Streptococcus del grupo viridans (SGV), seguidas de infecciones asociadas a catéter, cuya etiología es similar a la acontecida en el TOS, entre las que se incluye el SCN, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., bacilos gramnegativos (BGN), Pseudomonas aeruginosa y Candida spp. Los microorganismos más comunes en el TOS son los cocos grampositivos en las infecciones del catéter, y los BGN en las infecciones del tracto urinario (ITU) y en las colangitis. Las ITU son las infecciones más comunes en los niños con trasplante renal, y en los 6 primeros meses se asocian a pérdida del injerto. En los niños con fibrosis quística, previamente colonizados, destacan P. aeruginosa y Burkholderia cepacia entre los patógenos habituales tras el trasplante pulmonar. En el periodo intermedio, las infecciones bacterianas son menos comunes que las víricas o las debidas a patógenos oportunistas. En este espacio de tiempo es frecuente la neumonitis con fiebre, como se ha comentado con anterioridad. En el periodo tardío son particularmente frecuentes las infecciones por bacterias encapsuladas, sobre todo si existe EICH crónica. Se manifiestan como infecciones respiratorias tipo sinusitis, bronquitis y neumonías. El patógeno predominante es S. pneumoniae, que puede producir meningitis y shock séptico fulminante. 6. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE
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Otros patógenos que se han de considerar, durante este periodo, como ya se ha comentado anteriormente, son H. influenzae y N. meningitidis; y, con menor frecuencia, L. monocytogenes o Nocardia sp. No obstante, es importante reseñar que, además, después de la recuperación hematológica existe un riesgo aumentado de bacteriemias, sobre todo por SCN asociado a catéteres.
Infecciones fúngicas Las infecciones fúngicas han aumentado en los últimos años en los niños sometidos a trasplante. En el TPH, las infecciones por hongos están íntimamente relacionadas con el grado y la duración de la neutropenia y, por tanto, ocurren sobre todo en el periodo preinjerto, aunque pueden aparecer en cualquier momento, sobre todo si existe EICH y el uso prolongado de esteroides. Los hongos más frecuentes son, con mucho, Candida sp., seguida de Aspergillus sp. Algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas son: TPH alogénico, TPH con donante no emparentado, neoplasia hematológica subyacente, depleción de células T, EICH, tanto aguda como crónica, alto nivel de colonización y los esteroides. Otros hongos son menos comunes, aunque se describen en aumento, entre los que se incluyen: Mucor, Fusarium, Scedosporium, Trichosporon, Tubularia y Alternaria; es importante tenerlos en cuenta porque pueden ser resistentes al tratamiento convencional. La candidiasis es la micosis más frecuente en los pacientes con TPH. El origen de ésta suele ser endógeno, habitualmente gastrointestinal, aunque también es, con frecuencia, secundario a la infección del catéter. Se puede clasificar en cutánea, mucosa o sistémica. La candidiasis cutáneo-mucosa es frecuente en estos sujetos y no difiere sustancialmente respecto al niño oncológico con neutropenia. La candidemia no tratada, sobre todo durante la neutropenia, puede evolucionar a un cuadro agudo de candidiasis diseminada con shock séptico, o a un cuadro crónico de afectación multiorgánica conocido como candidiasis crónica diseminada: las formas aguda o crónica constituyen los 2 extremos del espectro. La mayoría de las infecciones por Candida son debidas a Candida albicans , si bien en algunas unidades hasta la cuarta parte de las infecciones tienen su origen en otras especies que incluyen Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida lusitaniae, Candida guilliermondii o Candida glabrata. En el TOS existe mayor riesgo de infección fúngica en el trasplante hepático y pulmonar, en los que es una causa importante de mortalidad, sobre todo por hongos filamentosos, entre los que destaca Aspergillus sp., con puerta de entrada respiratoria. Algunos factores de riesgo son el tratamiento antibiótico múltiple, la estancia prolongada, disfunción del injerto y cirugía prolongada o retrasplante. 898
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CLÍNICA BÁSICA Periodo precoz Durante el periodo precoz, con frecuencia se plantea el diagnóstico diferencial de un síndrome febril sin foco. En el TPH, en este periodo, la mayoría de los pacientes tienen fiebre, pero los hemocultivos son positivos en menos del 50% de los casos. Es frecuente la mucositis y son habituales las manifestaciones pulmonares y digestivas, con un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, entre las que destaca siempre la infección. En el TOS, la causa de la fiebre suele relacionarse con problemas posquirúrgicos, rechazo de injerto (frecuente en niños) o con la terapia antirrechazo con globulinas antilinfocíticas.
Periodo intermedio En el periodo intermedio suelen ocurrir las infecciones más graves, tanto en el TPH como en el TOS. El patógeno más común es el CMV. La mediana de inicio de la infección por CMV ocurre entre los 30 y los 50 días postrasplante, aunque puede retrasarse si se administra profilaxis. En el niño con TPH alogénico la mortalidad puede alcanzar el 15%-20%. Suele ser común la fiebre (que puede ser elevada, prolongada y en picos) con anomalías hematológicas, como la linfopenia con linfocitos atípicos o la trombopenia. También son frecuentes la afectación gastrointestinal, la hepatitis y la neumonitis y, en menor grado, la encefalitis; la coriorretinitis es excepcional. El VEB se asocia a un amplio espectro de manifestaciones clínicas en los niños con TPH y TOS, entre las que se incluyen la fiebre, el síndrome mononucleósico y el SLP. El cuadro clínico suele comenzar con fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas, y es frecuente la diseminación y las formas extranodales. En el TOS, en el 90% de los casos, la infección por VEB es primaria, mientras que la seronegatividad pretrasplante es un factor de riesgo para el desarrollo de SLP. La incidencia es mayor en el niño que en el adulto, y más común en el trasplante pulmonar, cardiaco y hepático, por este orden. Además del cuadro autolimitado similar a una mononucleosis infecciosa, existen 2 formas de presentación del SLP en estos niños: el síndrome mononucleósico con progresión y diseminación a múltiples órganos que conduce a la muerte, y el linfoma extranodal aislado. La infección por adenovirus puede ser muy grave en el niño trasplantado, con una mortalidad de hasta el 30% en el TPH. La localización más frecuente es la digestiva, y se manifiesta como colitis o hepatitis. La neumonitis, la conjuntivitis, la nefritis intersticial y la cistitis hemorrágica o la encefalitis son otras posibles complicaciones del adenovirus en estos niños.
Periodo tardío En el periodo tardío predominan las infecciones adquiridas en la comunidad. Los niños con anomalías funcionales o anatómicas no corregidas son más propensos 6. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE
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a tener infecciones recurrentes, como cuando existe EICH crónico en el TPH, reflujo vesicoureteral en el trasplante renal o estenosis de la vía biliar en los trasplantes hepáticos. Asimismo, se describen, en este periodo, infecciones crónicas y recurrentes, como las bronquiectasias en el trasplante de corazón-pulmón. En este periodo el rechazo es una causa excepcional de fiebre si el paciente cumple el tratamiento IS. En caso de fiebre, además de CMV y VEB, es importante considerar la posibilidad de la presencia de patógenos oportunistas y, en nuestro país, de una tuberculosis. Aunque suele ser de aparición más precoz, la neumonía por P. jirovecii se ha descrito tras el primer año postrasplante y resulta más común en los pacientes con altas dosis de IS (la fiebre puede ser la única manifestación).
DIAGNÓSTICO El primer paso en el diagnóstico de un niño trasplantado con fiebre es la valoración de los signos y los síntomas asociados, en el contexto de una evaluación detallada del riesgo de infección y su gravedad según el periodo postransplante en que se encuentre el paciente. La historia epidemiológica de las infecciones y cirugías previas, la presencia de catéteres, la profilaxis antimicrobiana, las vacunaciones y las reacciones adversas a fármacos son datos a tener en cuenta. Es, por tanto, fundamental realizar una exploración clínica minuciosa. Es importante conocer la serología basal pretrasplante frente a CMV, VEB, VHS y varicela, así como la existencia de infecciones por parte de estos agentes u otros comunes durante el periodo postrasplante. Por lo general, el niño trasplantado que acude al Servicio de Urgencias con fiebre debería ingresar hasta descartarse la presencia de infección y hasta la resolución de la fiebre. Una excepción a esta regla podría ser el niño sin factores de riesgo con fiebre en el periodo tardío. En esta situación, el manejo es similar al del niño inmunocompetente, quizás con la realización de algunas pruebas complementarias. Éstas deben ir orientadas al diagnóstico de sospecha más frecuente. Cuando la fiebre es el único signo o el predominante, además de la analítica habitual con hemograma, la bioquímica básica, el sedimento de orina y la proteína C reactiva, debe incluirse la realización de hemocultivos periférico y central (si existe catéter) idealmente semicuantitativos o comparativos y, por lo general, deben realizarse pruebas de imagen (radiografía de tórax y, con frecuencia, ecografía abdominal). En el niño con síntomas gastrointestinales o respiratorios, las pruebas complementarias deberían incluir pruebas de detección rápida de virus respiratorios o digestivos en función de la epidemiología. En el niño que ingresa, sobre todo si es de riesgo, en ausencia de diagnóstico las primeras 48-72 horas, las pruebas complementarias a posteriori suelen incluir una determinación de antigenemia o PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para CMV y una detección de antigenemia para Aspergillus sp. mediante la determina900
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ción de galactomanano (buena sensibilidad y especificidad en el niño con TPH pero con validez desconocida en el niño con TOS). En aquél con factores de riesgo para hongos filamentosos deberían realizarse precozmente pruebas de imagen que incluyan una tomografía computarizada (TC) torácica. Durante los periodos de máxima IS, el elevado riesgo de infección y la gravedad asociada hacen necesaria la monitorización de la viremia por CMV y, en el TPH, de la antigenemia de Aspergillus sp., para poder iniciar el tratamiento anticipado. La determinación de PCR en sangre u orina permite el diagnóstico de la mayoría de las infecciones víricas comunes en estos niños en el periodo intermedio, y su cuantificación puede ser de gran ayuda en la valoración pronóstica y de respuesta al tratamiento. Aunque esta afirmación es valida para los SLP, asociados a VEB, el ADN de VEB se puede detectar también en los sujetos asintomáticos, y de ahí la recomendación de confirmar, cuando sea posible, el diagnóstico de SLP histológicamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE El diagnóstico diferencial del niño trasplantado con fiebre es muy amplio. Aunque las infecciones son la causa habitual, la fiebre puede ser secundaria a fármacos, rechazo del injerto en el TOS, EICH en el TPH, así como a algunas patologías específicas de cada tipo de trasplante que ocurren, por lo general, en los dos primeros periodos postrasplante.También la fiebre puede ser la primera y única manifestación de un SLP. Aunque es menos común en el periodo tardío, el rechazo siempre ha de considerarse como causa de la fiebre. Diferentes infecciones oportunistas pueden debutar con fiebre, entre las que se incluye la neumonía por P. jirovecii, aunque se suele acompañar de síntomas respiratorios.
TRATAMIENTO El niño trasplantado que acude al Servicio de Urgencias con fiebre y requiere ingreso hospitalario, tras la recogida de cultivos suele precisar antibioterapia intravenosa (iv) de amplio espectro para cubrir las bacterias habituales. En el TPH está indicado un tratamiento antibiótico empírico, independientemente de la presencia de neutropenia, y debe elegirse según la epidemiología local. Este planteamiento parece estar justificado por la alta incidencia de bacteriemia en cualquier periodo postrasplante y por la alta tasa de mortalidad si se retrasa el tratamiento adecuado, en especial en las infecciones causadas por BGN. Es fundamental valorar la presencia de catéteres centrales y la existencia de neutropenia, su grado, su duración y la causa subyacente. Por lo general, se utilizan antibióticos frente a los cocos grampositivos y BGN. En el niño con TOS, el tratamiento antibiótico empírico suele ir más orientado a las complicaciones locales según el tipo de trasplante en el periodo precoz, y a la infección de catéter o las infecciones adquiridas en la comunidad en los pe6. FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON TRASPLANTE
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riodos intermedio y tardío. La vía de administración suele ser la iv hasta la negatividad de los cultivos o mientras dure la hospitalización, si existe foco causal. En el paciente con TPH el manejo es similar al del niño con fiebre y neutropenia (véase el capítulo 3 de la sección 6.C.), si bien se suelen utilizar antifúngicos de manera más precoz. El manejo clínico de una sospecha de infección bacteriana o tras la confirmación depende fundamentalmente del periodo postrasplante, sobre todo en relación con la neutropenia. No existe un tratamiento que resulte superior, por lo que hay que adaptarse a los datos epidemiológicos locales. El tratamiento antibiótico empírico, en los niños, puede incluir un glucopéptido y un antibiótico de amplio espectro con cobertura frente a Pseudomonas sp., como piperacilina-tazobactam, meropenem o ceftazidima. No obstante, el empleo de glucopéptidos es controvertido debido al riesgo de resistencias y a la menor agresividad de las infecciones por grampositivos, salvo SGV. En las unidades con una elevada incidencia de infecciones por cocos grampositivos, sobre todo en niños con factores de riesgo de bacteriemias por SGV (mucositis grave, tratamiento con arabinósido de citosina), el uso de glucopéptidos parece justificado. Sin embargo, la mayor experiencia en el uso de glucopéptidos se tiene con vancomicina, y la teicoplanina parece un agente efectivo, si se considera la diferencia farmacocinética del niño con TPH, ya que las dosis de este antibiótico han ser más elevadas en estos pacientes. Habitualmente no se utilizan aminoglucósidos durante el periodo de neutropenia para evitar potenciar la toxicidad renal en el niño que recibe ciclosporina u otros fármacos nefrotóxicos. En la elección de antibióticos empíricos hay que considerar el perfil de resistencias en el hospital y en la comunidad y, si está disponible, el patrón de colonización del paciente. Deben valorarse otras medidas terapéuticas según la clínica, el grado de IS y la analítica. Entre ellas se encuentran el sellado del catéter con antibióticos (antibiotic-lock) o la retirada del mismo en las infecciones asociadas a catéter, la cirugía y el drenaje precoz de los abscesos, la disminución o la retirada de la IS, o el empleo de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para la recuperación de la neutropenia. Respecto a la profilaxis antimicrobiana en el TPH, debe tenerse en cuenta, en la elección del tratamiento empírico, que la mayoría de los pacientes han recibido algún tipo de profilaxis antibacteriana, como TMP-SMX, o la antifúngica, especialmente los azoles, lo que puede favorecer la aparición de resistencias. Aunque estos pacientes requieren un calendario vacunal amplio, la respuesta a las vacunas es variable, por lo que la historia de inmunización previa a determinados patógenos no debe hacer modificar la pauta empírica.
CRITERIOS DE INGRESO El niño con TPH o TOS con fiebre requiere habitualmente el ingreso hospitalario. Debe considerarse el manejo ambulatorio con una estrecha monitorización en el periodo tardío con buena evolución postrasplante y sin factores de riesgo. 902
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CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Ante un niño con TPH o TOS y fiebre se debería llamar siempre al especialista del órgano trasplantado y al infectólogo para que realicen una valoración conjunta.
COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN En general, la mayoría de los niños trasplantados precisan niveles bajos de IS de 612 meses o más postrasplante. Cada vez más, los protocolos de trasplante tienden a minimizar la IS de forma progresiva. Como consecuencia, en ausencia de complicaciones técnicas del trasplante, rechazo o EICH, la tasa y la gravedad de las infecciones tienden a ser similares a las de la población general. Por otro lado, los niños que requieren un alto grado de IS en el periodo tardío permanecen con un elevado riesgo de infecciones oportunistas e infecciones adquiridas en la comunidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN El protocolo de actuación debe ser individualizado, y ha de tenerse siempre presente el tipo de trasplante, el tiempo transcurrido desde su realización, el grado de IS, las complicaciones previas y el tratamiento recibido.
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7. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS M. Miguel Ferrero, S. Barrena Della, C. A. de la Torre Ramos, J. J. Vázquez Estévez PUNTOS CLAVE • La infección en el sitio quirúrgico (ISQ) es la tercera causa de infección nosocomial. • El tratamiento antibiótico será inicialmente empírico. • Las ISQ de órganos y espacios son las de peor pronóstico.
DEFINICIÓN La ISQ es la denominación actual que corresponde a la infección de la herida quirúrgica o en el lugar de la intervención. Es la infección que se produce en el sitio de la incisión en los primeros 30 días tras la intervención, o en el primer año si se han colocado prótesis o implantes. Existen tres categorías de ISQ (Tabla I). Tabla I. Categorías de ISQ ISQ incisional superficial ISQ incisional profunda ISQ de órganos y espacios Afecta sólo a piel o tejidos Afecta a tejidos blandos Afecta a parte de la anatomía subcutáneos de la incisión profundos de la incisión: (órganos o espacios) fascia y músculos abierta o manipulada durante la intervención
EPIDEMIOLOGÍA Las ISQ son la tercera causa de infección nosocomial y suponen el 12%-18% de las infecciones nosocomiales. Los factores de riesgo que determinan una infección posoperatoria interactúan entre sí y son: • Inmunidad del huésped: edad, estado nutricional y enfermedades concomitantes (incluyendo obesidad). • Tipo de cirugía (limpia, contaminada, sucia): la clasificación actual se basa en el nivel de contaminación bacteriana de la herida y se utiliza como predic905
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tor del riesgo de ISQ (Tabla II). El tiempo de la cirugía y la técnica utilizada pueden actuar como factores de riesgo. • Factores microbianos: los microorganismos que causan las ISQ pueden adquirirse por contaminación exógena (ambiente hospitalario o personal sanitario) o por contaminación endógena (desde el propio paciente). Tabla II. Clasificación de las intervenciones quirúrgicas Tipo de cirugía Características
Riesgo Modo de actuación de infección (sin profilaxis)
Limpia
Cirugía electiva sin infección previa No se afecta ninguna barrera mucosa
1%-2%
No requiere profilaxis perioperatoria salvo en inmunocomprometidos o cirugía con implantes
Limpiacontaminada
Se entra en una cavidad con microorganismos pero sin infección ni inflamación aguda o cirugía limpia urgente
3%-15%
Quimioprofilaxis perioperatoria
Contaminada
Existe infección activa o inflamación aguda
7%-15%
Quimioprofilaxis perioperatoria
Sucia1
Presencia de pus o material fecaloideo
10%-40%
Terapia antimicrobiana empírica
1
También trauma penetrante de más de 4 horas o perforación de la mucosa preoperatoria.
ETIOLOGÍA Las bacterias son las causantes de la mayoría de las ISQ; las más frecuentemente aisladas son los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. Las ISQ tras cirugías limpias son, por lo general, de origen exógeno: ambiente hospitalario y/o personal sanitario o flora cutánea del paciente. Es habitual que estén causadas por cocos grampositivos: S. aureus o Staphylococcus epidermidis. En otros tipos de cirugías (contaminadas o sucias), las ISQ suelen ser polimicrobianas y están causadas por la flora habitual de los órganos manipula906
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dos durante la intervención. Por ejemplo, en las intervenciones de colon, los patógenos habituales son Bacteroides fragilis, Escherichia coli y Enterococcus, y en las heridas traumáticas, además de S. aureus, habría que pensar en Clostridium y Streptococcus pyogenes (además de anaerobios, Eikenella y Pasteurella en el caso de mordedura). Los pacientes que llevan mucho tiempo hospitalizados suelen colonizarse con organismos multirresistentes como S. aureus, resistente a la meticilina, y Enterococci resistentes a vancomicina y ampicilina.
CLÍNICA (TABLA III) Tabla III. Clínica de la ISQ ISQ incisionales1 (clínica local)
ISQ de órganos y espacios1 (clínica sistémica)
En el sitio de la incisión: dolor, enrojecimiento o calor, tumefacción localizada, herida dehiscente, drenaje purulento Absceso Se puede acompañar o no de fiebre Suele desarrollarse entre el tercer y el quinto día tras la intervención Suele cursar con: fiebre, dolor, afectación sistémica, clínica específica del órgano intervenido (por ejemplo, en cirugía torácica: taquipnea, tos persistente, dolor pleurítico; en cirugía abdominal: dolor, íleo paralítico prolongado) Drenaje purulento proveniente de un drenaje colocado en el órgano o espacio Suelen manifestarse a partir del quinto día tras la intervención
1 El aislamiento de un microorganismo de cultivo de una muestra obtenida de forma aséptica indicaría también infección.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico en las ISQ incisionales es fundamentalmente clínico, según los hallazgos descritos en el apartado anterior. En las ISQ de órganos y espacios, el diagnóstico de sospecha suele ser mediante la clínica pero, por lo general, necesita confirmación mediante pruebas de laboratorio y de imagen (Tabla IV). 7. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS
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Tabla IV. Pruebas de laboratorio e imagen para el diagnóstico de ISQ Estudio
Hallazgos
Cultivos
Hemocultivo, cultivos de la herida quirúrgica y drenajes: útiles para obtener el antibiograma1 Hemograma, Ayudan al diagnostico, pero no confirman ni descartan ISQ, bioquímica y podrían ser normales Inespecíficos: leucocitosis con desviación izquierda, elevación de reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva, PCT) Radiografías Rx de tórax. Muy útil en ISQ torácicas: derrame pleural, niveles hidroaéreos, colecciones subpulmonares Rx del abdomen. Menos útil para localizar colecciones; signos indirectos: patrón de distribución anómalo del aire intestinal, niveles hidroaéreos, distensión de las asas intestinales Ecografía Útil para el diagnóstico del tamaño del derrame pleural, y si es o no complicado (tabiques, empiema) De elección para el diagnóstico de colecciones intraabdominales (localización, tamaño, características) TC Alto nivel de radiación Indicado cuando las demás pruebas diagnósticas han fracasado o persiste el cuadro clínico pese al tratamiento correcto 1
Cultivos no obtenidos con técnicas asépticas o de drenajes externos podrían no corresponder con la etiología de la infección, aunque sí podrían ayudar en la elección antimicrobiana.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras causas de fiebre en el paciente quirúrgico son: • Patología respiratoria (atelectasias, neumonía): en relación con intubación o inmovilización prolongada. • Infección del tracto urinario (ITU): por sondaje urinario. • Flebitis por infección debido a catéter venoso central. • Infecciones intercurrentes adquiridas durante la hospitalización (gastroenteritis aguda –GEA– por rotavirus o infección respiratoria de vías altas).
TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente con antecedente de intervención quirúrgica reciente (≤30 días) y clínica de ISQ incisional o fiebre (sospecha de ISQ de órgano o espacio) debe ser valorado por un cirujano. En la Tabla V están expuestos los tratamientos y criterios de ingreso. 908
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Tabla V. Tratamiento de la ISQ y criterios de ingreso hospitalario ISQ incisional
El tratamiento puede ser ambulatorio y no siempre requiere antibióticos: • Drenaje del material purulento y curas locales diarias • Antibiótico (vo): indicado si hay drenaje abundante de material purulento, edema importante de tejidos o celulitis Criterios de ingreso y/o exploración quirúrgica: • ISQ incisional con fiebre • Falta de mejoría/empeoramiento con tratamiento correcto ISQ de órganos Siempre requiere ingreso: y espacios • Antibióticos iv • Drenaje de abscesos o colecciones (quirúrgico o mediante radiología intervencionista) Criterios de exploración quirúrgica (fracaso del tratamiento conservador): • Fiebre o leucocitosis mantenida • Falta de mejoría clínica
El tratamiento antibiótico será inicialmente empírico según el tipo de microorganismo más frecuente (Tabla VI), a la espera del resultado del antibiograma (según el cultivo de la herida quirúrgica, del drenaje o hemocultivo).
Tabla VI. Tratamiento antibiótico empírico de la ISQ Procedimiento
Microorganismo
Pauta iv1
Cirugía cardiaca Cirugía torácica
S. aureus Staphylococcus coagulasa (–), enterobacterias
Alérgicos a los ß-lactámicos: vancomicina o teicoplanina + aminoglucósido Cefazolina/cloxacilina + aminoglucósido en infecciones menos graves sin sospecha de Staphylococcus resistentes Cefazolina o cefuroxima o amoxicilina-clavulánico (A/C)
Cirugía gastrointestinal Enterobacterias Gastroesofágica y flora orofaríngea
(continúa) 7. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS
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Tabla VI. Tratamiento antibiótico empírico de la ISQ (continuación) Procedimiento Microorganismo
Pauta iv1
Biliar Apendicular Colorrectal
Enterobacterias y anaerobios
Cirugía de cabeza y cuello Neurocirugía
S. aureus, Streptococcus y flora orofaríngea
Gentamicina (o cefalosporinas de 3.ª generación) + metronidazol ± ampicilina Alternativa: piperacilina-tazobactam o meropenem A/C
Cirugía oftálmica
Cirugía Ortopédica
Cirugía Urológica
S. aureus, Staphylococcus coagulasa (–) S. aureus, Staphylococcus coagulasa (–) Streptococcus, enterobacterias
Cloxacilina o vancomicina ± cefalosporina de 3.ª generación Antibióticos intravítreos (base del tratamiento): vancomicina y ceftazidima Antibióticos iv: vancomicina/ cloxacilina + ceftazidima o ciprofloxacino Tratamiento tópico (colirio de vancomicina o fluorquinolonas) S. aureus, Staphylococcus Cefazolina o cloxacilina o A/C coagulasa (–) Alérgicos a ß-lactámicos o sospecha Streptococcus de resistencia: vancomicina y enterobacterias Considerar asociar un aminoglucósido S. aureus, Staphylococcus A/C ± aminoglucósido coagulasa (–), Enterococcus faecalis, enterobacterias
1 Véase la dosificación en la sección 4. El tratamiento va a depender del tipo de infección, la gravedad y la respuesta al mismo, entre 1-2 semanas en celulitis hasta 8 semanas en el caso de mediastinitis. Podría utilizarse cefazolina o cloxacilina en monoterapia en el caso de infección superficial. En caso de infección grave, se debería considerar piperacilina-tazobactam o meropenem ± vancomicina. Staphylococcus coagulasa (–).
COMPLICACIONES Y EVOLUCIÓN Las ISQ incisionales superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) suelen evolucionar de forma favorable con curas locales diarias y tan sólo suelen dejar como secuela un defecto estético (cicatriz hipertrófica). 910
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Las ISQ incisionales profundas (fascia y músculo) generan una alta morbilidad, pero es excepcional que causen muerte (sólo casos infrecuentes de fascitis necrosante). Evolucionan bien con curas locales y antibióticos. Tras la resolución de la infección, en ocasiones es necesaria una intervención para reparar el defecto fascial (reparación de la eventración). Las ISQ de órganos y espacios son las de peor pronóstico, precisan de un tiempo prolongado de ingreso, tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro y, en muchas ocasiones, drenaje quirúrgico de las colecciones. Pueden tener hasta un 2% de mortalidad.
Profilaxis quirúrgica El riesgo de infección durante el acto quirúrgico es relativamente finito y, así, la profilaxis quirúrgica debería limitarse en el tiempo. De hecho, una única dosis de antibiótico, administrada ≤30 minutos antes de la incisión quirúrgica, mantiene unos niveles de antibiótico adecuados para cirugías de menos de 4 horas. Existe indicación de administrar una segunda dosis de antibiótico en el caso de cirugías más prolongadas, sangrado importante, o administración de antibióticos de semivida muy corta (excepcional). Las indicaciones generales de profilaxis quirúrgica son: • Frecuencia elevada de infección. • Situaciones de alto riesgo, como la implantación de material protésico. • La infección podría tener consecuencias muy graves (infección del sistema). La elección del antibiótico se basa en los microorganismos más frecuentemente asociados, sin tener que cubrir todos los posibles (Tabla VI), penetración en tejido y efectos adversos, incluyendo inducción de resistencias. El antibiótico más ampliamente administrado es cefazolina. En la Tabla VII se describen los regímenes antibióticos más comunes para los diferentes procedimientos quirúrgicos.
Tabla VII. Profilaxis antibiótica en diferentes procedimientos quirúrgicos Procedimiento
Antibiótico
1
Neonatos (≤72 horas) Ampicilina + gentamicina Neonatos1 (>72 horas) Variable según flora, resistencias y tipo de cirugía Cirugía cardiovascular Cefazolina o torácica o vancomicina2
Dosis 50 mg/kg 2,5-3 mg/kg
25 mg/kg 10 mg/kg (continúa)
7. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS
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Tabla VII. Profilaxis antibiótica en diferentes procedimientos quirúrgicos (continuación) Procedimiento
Antibiótico
Esofágico y gastroduodenal Tracto biliar Colorrectal o apendicectomía (no perforada)
Cafazolina3
Ruptura de víscera
Cefazolina4 Cefoxitina5 Si existe alto riesgo: clindamicina/metronidazol + gentamicina ± ampicilina
Cefoxitina ± gentamicina o clindamicina + getamicina o meropenem Cirugía genitourinaria Ampicilina + gentamicina Cabeza y cuello Clindamicina + gentamicina5 o cefazolina Neurocirugía Cefazolina o vancomicina2 Cirugía oftálmica Gentamicina, ciprofloxacino, tobramicina o neomicina + gramicidina + polimixina B o cefazolina subconjuntival Cirugía ortopédica Cefazolina2 Herida por trauma Cefazolina (no mordedura)
Dosis
40 mg/kg Clindamicina: 10 mg/kg Metronidazol: 10 mg/kg Gentamicina: 2 mg/kg Ampicilina: 50 mg/kg Meropenem: 20 mg/kg
Gotas frecuentes 2-24 horas antes del procedimiento 100 mg
1 Cualquier procedimiento. 2 En caso de alta prevalencia o colonización de MRSA. Cefuroxima podría ser superior e cefazolina. 3 Sólo si hay alto riesgo: obstrucción esofágica, disminución de la acidez gástrica o de la motilidad gastrointestinal u obesidad mórbida. 4 En caso de colecistitis aguda, vesícula no funcionante, ictericia obstructiva o cálculos en la vía común. 5 Amoxicilina-clavulánico podría ser una alternativa.
BIBLIOGRAFÍA • Academia Americana de Pediatría. Red Book. 28.ª ed. 2009. • Coffin SE, Zaoutis TE. Healthcare-associated infections. Principles and practices of pediatric infectious diseases. Sarah S Long (ed.). 3.ª ed. Editorial Churchill-Livingstone 2009: 577-87.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Antecedente de intervención quirúrgica reciente (<30 días) con sospecha clínica de ISQ Historia y exploración general y de la herida quirúrgica Valoración por parte del cirujano
Sospecha de ISQ incisional Clínica local en la herida quirúrgica: dolor, rubor, calor, tumor, salida de pus
Sospecha de ISQ de órgano o espacio Clínica sistémica: fiebre, dolor, clínica según órgano afecto, drenaje del material purulento
Fiebre
Sí
No
Mala evolución
Tratamiento ambulatorio: • Curas locales • Valorar la necesidad de antibiótico oral: abundante material purulento, importante edema o celulitis
Ingreso
Pruebas diagnósticas: • Cultivos (herida, drenaje, hemocultivo) • Hemograma, bioquímica y coagulación • Pruebas de imagen (Rx, ecografía)
Revisión en 24-48 horas • Antibioterapia iv empírica (Tabla VI) a la espera de antibiograma • Drenaje de colecciones/abscesos (Rx intervencionista o cirugía)
Completar tratamiento antibiótico (mínimo 1-2 semanas, según infección) Alta y control ambulatorio
7. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS
Valorar otras pruebas diagnósticas (TC) Revisión en quirófano
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8. FIEBRE EN NIÑOS PORTADORES DE DISPOSITIVOS INVASIVOS (DIN) J. A. Ruiz Domínguez, S. García García PUNTOS CLAVE • Descartar siempre otro foco causal. • Recoger muestras microbiológicas adecuadas para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento antibiótico. • Si el diagnóstico es probable o está afectado el estado general, habría que iniciar un tratamiento empírico hasta conocer los resultados de Microbiología. • En muchos casos habrá que retirar el DIN para erradicar el microorganismo.
DEFINICIÓN Es la fiebre termometrada, sin otro foco aparente, en niños portadores de dispositivos invasivos: accesos venosos centrales (AVC) –no tunelizados, tunelizados (Hickman®, Broviac®) o implantados (Port-a-cath®)–, prótesis endovasculares (incluidas válvulas cardiacas), válvulas de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP), sondaje vesical, traqueostomía, prótesis articulares o dispositivos de fijación ósea.
EPIDEMIOLOGÍA Según el DIN del que se trate y las condiciones del paciente, la posibilidad de que el origen de la fiebre sea una infección asociada al mismo, así como la gravedad de dicha situación, varían. En el caso de niños portadores de AVC se estima una incidencia de 3,5-9,1 episodios/1.000 d-catéter, aunque sólo en un 10%-20% de los casos la fiebre tendrá este origen; entre un 2%-30% de los VDVP presentan una complicación infecciosa; los pacientes portadores de sondaje vesical muestran con frecuencia colonización del tracto urinario aunque, sin patología estructural, por lo general implican sólo al tracto urinario inferior.
ETIOPATOGENIA Diversas causas explican la génesis de la infección asociada a DIN: • Interrupción de la integridad de los mecanismos de barrera del organismo (AVC, sonda vesical, traqueostomía): puede producirse una contaminación extraluminal (por progresión de microorganismos desde la piel) o intraluminal (por contaminación de las conexiones durante las manipulaciones o de los productos administrados a su través). 915
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• Fijación en el DIN de un microorganismo procedente de diseminación hematógena desde otro foco infeccioso a distancia o tras procedimientos dentales o quirúrgicos (AVC, prótesis endovasculares). • Contaminación primaria del DIN durante el procedimiento de su colocación (clínica precoz). Un factor importante es la capacidad del DIN para ofrecer una superficie favorable a la colonización microbiana (biofilm), parcialmente protegida de la acción del sistema inmune. La Tabla I muestra los microorganismos relacionados con la infección de distintos DIN. Se debe valorar la presencia de hongos en los pacientes inmunodeprimidos o la administración de una antibioterapia previa de amplio espectro. Los pacientes inmunodeprimidos (neutropénicos) tienen mayor riesgo de infección. Tabla I. Microorganismos implicados en la infección de DIN DIN
Microorganismo más frecuentemente implicado
ECN (40%-50%), BGN aerobios (25%: Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli), enterococos (10%-15%), Staphylococcus aureus (9%), Candida (6%) Prótesis Estafilococos, Streptococcus grupo viridans, Streptococcus bovis, endovasculares enterococos. Hongos (tras cirugía o en inmunodeprimidos) VDVP • Infección precoz (≤2 meses): ECN o S. aureus • Infección tardía: ECN, S. aureus, BGN intestinales, bacteriemia (Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes) Ocasionalmente Propionobacterium o Corynebacterium (infecciones de bajo grado) Sonda vesical BGN del área perineal (70%-90%): E. coli, Enterococcus faecalis Otros: P. aeruginosa, estafilococos Traqueostomía Comunitarios (neumococo, Haemophilus, etc.). P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella, E. coli, Candida Dispositivos ECN, S. aureus ortopédicos Streptococcus pyogenes y otros estreptococos, enterococos y BGN AVC
CLÍNICA Según el DIN, podrán aparecer síntomas específicos que hagan más probable el diagnóstico (Tabla II), pero la infección puede presentarse como fiebre sin foco, especialmente con los AVC, las prótesis endovasculares y la sonda vesical. 916
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Tabla II. Clínica en la infección de DIN DIN
Signos y síntomas característicos
AVC
Infecciones locales • Infección del punto de entrada: inflamación de la piel alrededor del mismo ± salida de material purulento • Infección del túnel subcutáneo: inflamación de la piel sobre el trayecto tunelizado a >2 cm del punto de entrada ± salida de material purulento • Infección del “bolsillo” subcutáneo del dispositivo implantado: colección subcutánea purulenta ± signos inflamatorios/necróticos de la piel suprayacente Bacteriemia asociada a catéter • Fiebre, escalofríos, sudoración ± afectación hemodinámica. Posibilidad de desencadenamiento con manipulaciones de la vía • Fiebre de origen desconocido de varios días de evolución, astenia/anorexia, soplos nuevos (endocarditis), trombosis o embolia séptica (osteomielitis, abscesos) • Infección intraluminal: signos de malfunción (hipertensión intracraneal), signos de infección intracraneal ± signos de peritonitis (bacteriemia si la derivación es ventrículo-atrial) • Infección extraluminal: eritema, inflamación y dolor de la piel que rodea al sistema o del trayecto • ± dolor, ± alteraciones en las características de la orina • Infección local del estoma: eritema/inflamación/secreción purulenta en sus bordes • Neumonía asociada a ventilación: signos de infección respiratoria de las vías bajas Con frecuencia síntomas sutiles. Dolor, dehiscencia, mal funcionamiento de la prótesis. Drenaje purulento
Prótesis endovasculares VDVP
Sonda vesical Traqueostomía
Dispositivos ortopédicos
DIAGNÓSTICO El diagnóstico será inicialmente de sospecha (clínica y analítica compatibles), y se confirmará mediante el aislamiento del microorganismo causal en las muestras microbiológicas adecuadas (Tabla III). 8. FIEBRE EN NIÑOS PORTADORES DE DISPOSITIVOS INVASIVOS (DIN)
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Tabla III. Diagnóstico de la infección de DIN DIN
Métodos diagnósticos
AVC1
Infecciones locales • Signos clínicos compatibles (Tabla III) • Cultivo del material purulento; o frotis del punto de entrada2 Bacteriemia asociada a catéter • Hemocultivo (+) a microorganismo patógeno (S. aureus, P. aeruginosa) no asociado a otro foco3 • Hemocultivo (+) a flora cutánea con clínica compatible4 • Cultivo del extremo distal del catéter, si se retira2 Prótesis1 • Positividad de 2 hemocultivos no simultáneos endovasculares • Sospecha por hallazgos ecográficos (verrugas, trombosis) • Aislamiento del microorganismo en el DIN (al retirarse) VDVP5 • Primero: si hay signos de malfunción: Rx trayecto (descartar roturas) + TAC craneal (hidrocefalia, complicaciones intracraneales) • Segundo: LCR (mejor del reservorio): alteraciones del estudio citoquímico6 y/o bacterias en tinción de Gram. Cultivo Sonda vesical5 • Detección de alteraciones en el sedimento urinario (leucocituria, nitrituria) y/o bacteriuria (tinción de Gram) • Urocultivo (positivo >105 UFC) Traqueostomía5 • Valorar Rx de tórax según sospecha • Frotis de la piel que rodea el estoma • Cultivo de secreciones (positivo: en aspirado >106 UFC, en lavado broncoalveolar >104) Dispositivos El diagnóstico es difícil. Las técnicas de imagen diferencian ortopédicos5 mal la infección de cicatrización. La gammagrafía con leucocitos marcados es sensible pero poco específica. El diagnóstico definitivo se obtiene por medio de biopsia y cultivo 1
Recogida adecuada de HC: ver en el texto. 2 Significativo un recuento >15 UFC. Se recomienda la obtención de, al menos, 2 HC, uno central y otro periférico y, si este último no es posible, 2 centrales de diferentes luces. Un tiempo de crecimiento del HC en AVC ≤2 horas antes que el periférico indicaría infección asociada a AVC. 4 Convienen 2 HC positivos antes de filiarlo como agente etiológico. 5 Recoger HC si la clínica de afectación es sistémica. 6 En general, <150 leucocitos/mm3 y aumento de proteínas (a veces esto último es el único hallazgo). 3
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En el caso de AVC y prótesis endovasculares es fundamental una apropiada recogida de las muestras: • Se recogen al menos 2 muestras, preferiblemente no simultáneas, con una cantidad adecuada de sangre (1-2 mL por muestra; mínimo 0,5 mL). Véase el capítulo 3 de la sección 1. • Antes de iniciar la antibioterapia (si ya se inició, se debe aprovechar el valle). • De forma simultánea, de todas las luces del AVC + vena periférica (recuentos cuantitativos 5-10 veces superiores en AVC sugieren una colonización del DIN).
TRATAMIENTO Si el diagnóstico es probable o el estado general está afectado, se iniciará un tratamiento antibiótico empírico (Tabla IV). Puede estar indicada la retirada del dispositivo. Tras conocer el cultivo y el antibiograma, el tratamiento debería reajustarse.
Tabla IV. Tratamiento empírico de la infección de DIN DIN
Tratamiento
AVC
Se debe sellar el catéter en espera de cultivos (48 horas)1. Si existe afectación del estado general, se debe empezar el tratamiento: cubrir grampositivos (A) + gramnegativos (incluir P. aeruginosa). (B): 10-14 días tras negativizarse los cultivos2 • (A): vancomicina3 (valorar la cloxacilina según las resistencias) • (B): en general, se recomiendan cefepima, piperacilina/tazobactam o meropenem ± aminoglucósido4 • Fluconazol, anfotericina B o equinocandina si existe sospecha de causa fúngica5 Criterios de retirada del AVC6 Si no se necesita o es factible otra vía, cuando el paciente está muy grave existe persistencia de fiebre o cultivos (+) después de 2-3 días de tratamiento, y si hay infección fúngica, por Pseudomonas, S. aureus o micobacterias. Cuando se aprecia infección del tejido subcutáneo, tromboflebitis séptica, embolismos sépticos, endocarditis7 (continúa)
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Tabla IV. Tratamiento empírico de la infección de DIN (continuación) DIN Tratamiento Prótesis • Recomendaciones de antibioterapia similares a los AVC. endovasculares Combinación frecuente: vancomicina + aminoglucósido + rifampicina • Un pilar fundamental del tratamiento es la retirada del DIN, tras el control de la bacteriemia VDVP8 • Antibiótico iv y, casi siempre, intratecal (hasta 7-10 días tras negativizarse el cultivo del LCR); junto con la retirada del sistema infectado (dejando un drenaje externo) • Grampositivo: vancomicina iv. Para el ECN, asociar rifampicina. Administrar antibióticos intratecales en caso de falta de respuesta (puede causar una inflamación) • Gramnegativo9: ceftazidima o meropenem iv + aminoglucósido intratecal • Hongo: anfotericina B liposomal iv e intratecal Sonda vesical • Tratamiento guiado (cultivo en 24-48 horas): 7-10 días. Retirar la sonda • Si se debe iniciar empírico: cefalosporina de tercera generación Traqueostomía • Local: cura con clorhexidina ± antimicrobiano tópico • Neumonía: valorar la vía (vo: amoxiclavulánico; iv: ceftazidima + amicacina, meropenem) • Aumentar la frecuencia de cambio de la cánula Dispositivo Con frecuencia, necesita la retirada del dispositivo. ortopédico Administrar antibióticos iv hasta el control de la infección Se puede intentar la limpieza quirúrgica + tratamiento prolongado (3-6 meses con ciprofloxacino + rifampicina ofrece mejores resultados en adultos) 1
El sellado del catéter se utiliza, generalmente, como adyuvante al tratamiento iv para evitar la retirada del mismo. Los antibióticos más utilizados son: vancomicina, gentamicina y ciprofloxacino, a concentraciones elevadas. Conviene cambiarlo cada 24-48 horas y la duración es de entre 7-14 días. 2 Obtener hemocultivos de control a las 48-72 horas de tratamiento adecuado. S. aureus necesita un mínimo de 14 días, y pueden ser necesarias hasta 4-6 semanas. 3 Iniciar vancomicina en caso de que exista una elevada prevalencia de S. aureus resistente a meticilina. 4 Cubrir microorganismos multirresistentes en pacientes inmunodeprimidos, gravemente enfermos o con evidencia de colonización por parte de esos microorganismos. 5 En niños graves con factores de riesgo, como nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro de forma prolongada, cirugía abdominal reciente, neutropénicos, trasplantados, etc. 6 Si no se puede retirar, valorar la administración de un antibiótico a través del AVC infectado. 7 Cuando la canalización de una nueva vía es difícil en un niño que la precisa, se podría intentar erradicar el patógeno sin remover la vía, siempre que el paciente esté estable. 8 Dosis intratecales: vancomicina 10 mg/d; gentamicina 1-4 mg/d; amicacina 5-20 mg/d. 9 Especialmente en el caso de signos de afectación abdominal o sospecha de infección por gramnegativos.
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PROFILAXIS Primaria Se debería maximizar la asepsia durante los procedimientos de colocación de DIN. Se aconseja la utilización de materiales que dificulten la colonización, con/sin cubierta antibiótica. Se debe mantener una higiene extrema en las manipulaciones, con cura de los puntos de entrada en la piel (AVC) y de las conexiones con un antiséptico (clorhexidina).
Secundaria Se realiza la toma periódica de muestras (frotis del punto de entrada en la piel, el aspirado de secreciones por traqueostomía, el urocultivo en el paciente portador de sonda) para conocer la existencia de flora colonizadora y sus sensibilidades.
BIBLIOGRAFÍA • Benito Gutiérrez M, Vázquez Amigo S, Alvarado Ortega F. Infección relacionada con catéter. En: Guerrero Fernández J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 5.ª Edición. Ed. Publimed. Madrid 2009: 704-8. • Darouiche RO. Device-associated infections: a macroproblem that starts with microadherence. Clin Inf Dis 2001; 33: 1567-72. • Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 47. • Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infection Disease Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45. • Shah SS, Smith MJ, Zaoutis TE. Device-related infections in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 1189-208. • Wright ML, Romano MJ. Ventilator-associated pneumonia in children. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17 (2): 58-64.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Fiebre en niño portador de dispositivo invasivo Historia clínica Exploración física
Otro foco infeccioso
Sí
No
– Tratamiento específico
Analítica
No o dudoso
Infección del dispositivo – Sí o probable
Buen estado general
No
Tratamiento empírico hasta cultivos
–
Sí
Esperar resultados/vigilar si sigue la fiebre: nuevas muestras
Sí
Infección confirmada
Tratamiento específico
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No
Buscar otro diagnóstico
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9. CONTROL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN EL NIÑO CON FIBROSIS QUÍSTICA A. Salcedo Posadas, R. M. Girón Moreno, J. L. Rodríguez Cimadevilla, F. Romero Andújar PUNTOS CLAVE • Importancia de la detección precoz de microorganismos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa, para la mejora del pronóstico y la supervivencia. • Tratamiento agresivo del primer aislamiento, detección intermitente e infección crónica. • No se deben olvidar los microorganismos multirresistentes y emergentes como P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans o Staphylococcus aureus resistente a la metilicina (SAMR). • Hay que tener en cuenta que existen terapias alternativas, además del tratamiento antibiótico, que influyen en el pronóstico (nutrición, fisioterapia respiratoria y ejercicio aeróbico, antiinflamatoriosinmunomoduladores-mucolíticos). • Es importante el seguimiento por un grupo multidisciplinar.
DEFINICIÓN La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica de origen genético que se transmite con herencia autosómica recesiva. La proteína anómala, codificada por el gen FQ, causa un mal funcionamiento en diferentes canales para la conducción de iones en todas las glándulas exocrinas del organismo y provoca secreciones espesas, difíciles de expulsar. Esta disfunción genera un círculo vicioso obstrucción-inflamacióninfección, con tendencia a la infección crónica con las consiguientes manifestaciones clínicas. La afectación respiratoria es la principal causa de morbimortalidad.
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de FQ en la población caucasiana es de 1/2.500-4.500 nacidos vivos. Es infrecuente en la raza negra (1/17.000) y en los orientales (1/90.000). Se estima que un 5% de las personas de raza blanca son portadoras del gen anómalo. 923
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ETIOLOGÍA Los microorganismos más frecuentes hallados en la FQ son: S. aureus, Haemophilus influenzae y P. aeruginosa, aunque cada día es más habitual encontrar patógenos resistentes a antibióticos como B. cepacia, S. maltophilia, A. xylosoxidans o SARM. Tampoco debe olvidarse el papel de los hongos (Candida y Aspergillus), micobacterias atípicas y virus.
CLÍNICA Esta enfermedad puede cursar con diferentes manifestaciones (Tabla I). Tabla I. Características fenotípicas sugestivas de fibrosis quística Sinupatía o bronconeumopatía crónica manifestada por: • Colonización/infección persistente por microorganismos habituales en estos pacientes: S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa y B. cepacia • Tos y producción de esputo purulento crónico • Alteraciones persistentes en la radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación) • Obstrucción de vías aéreas con sibilancias y atrapamiento aéreo • Poliposis nasal o alteraciones de los senos paranasales en la radiografía convencional o en la tomografía computarizada • Acropaquias Alteraciones gastrointestinales y nutricionales: • Intestinal: íleo meconial, obstrucción intestinal distal, prolapso rectal • Pancreática: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente • Hepática: hepatopatía crónica sugerida por el cuadro clínico o por características histológicas de cirrosis biliar focal o multilobular • Nutricional: retraso de crecimiento (malnutrición), hipoproteinemia y edema, complicaciones por déficit de vitaminas liposolubles Síndrome pierde-sal: pérdida aguda de sal, alcalosis metabólica crónica Alteraciones urogenitales en el varón: azoospermia obstructiva
Manifestaciones respiratorias En el lactante, pueden comenzar como tos seca, a veces dificultad respiratoria y sibilancias que sugieren bronquiolitis, que, en muchos casos, se presenta fuera de la estación epidémica y no está producida por el virus respiratorio sincitial (VRS). Estos procesos no responden bien a la terapia habitual, y se hacen persistentes o re924
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currentes. Los niños preescolares pueden presentar tos blanda, emetizante y episodios de broncoespasmo. Según aumenta la edad, las manifestaciones respiratorias se van haciendo más llamativas, especialmente cuando se desarrollan bronquiectasias y aparece tos productiva con esputo amarillento, verdoso y viscoso, y se aíslan los microorganismos característicos de esta enfermedad. Algunos pacientes presentan neumonías de repetición acompañadas en muchas ocasiones de signos de hiperinsuflación pulmonar, y otros son etiquetados de asmáticos de mala evolución: un 25%-50% de enfermos con FQ pueden cursar con hiperreactividad bronquial. Las acropaquias pueden aparecer con la progresión de la enfermedad y, muchas veces, indican gravedad. La pansinusitis (90%-100%) es un hallazgo común y algunos niños, sobre todo mayores, presentan poliposis nasal (6%-36%). La exacerbación respiratoria consiste en un cambio de la sintomatología habitual del paciente, caracterizado por el aumento de la frecuencia o intensidad de la tos, generalmente con modificación de las características del esputo (volumen, color, viscosidad). Puede asociarse aumento o inicio de la dificultad respiratoria, cambios en la auscultación pulmonar y/o fiebre. Síntomas y/o signos como la disminución de la tolerancia al ejercicio, la pérdida de apetito o el estancamiento ponderal pueden preceder a los demás, y constituir una importante voz de alarma. Igualmente, la disminución ≥10% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), obtenido mediante espirometría basal, puede ser de gran utilidad en la detección precoz de las exacerbaciones. La presencia de hemoptisis siempre indica exacerbación en los niños. Pueden existir alteraciones analíticas y/o radiológicas acompañantes que no suelen ser muy relevantes para el diagnóstico de exacerbación en la FQ. Las complicaciones cardiorrespiratorias que pueden surgir a lo largo de la evolución de la enfermedad son las siguientes: asma, atelectasia, hemoptisis, neumotórax, cor pulmonale con/sin hipertensión pulmonar, aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y aspergilosis invasiva (muy rara).
DIAGNÓSTICO Es importante comprender los diferentes estadios de la enfermedad respiratoria: inicialmente primoinfección y, posteriormente, colonización o infección, al principio esporádica y después intermitente, y, en última instancia, crónica. De ello va a depender el tratamiento a llevar a cabo. Existe infección aguda sobre una base de colonización/infección crónica denominada exacerbación respiratoria. El diagnóstico de infección en la FQ es eminentemente clínico, junto con el estudio microbiológico de las secreciones de la vía aérea inferior (aspirado faríngeo profundo, esputo obtenido por espectoración natural o inducida, broncoaspirado o lavado broncoalveolar) y la valoración radiológica en ciertos casos, así como el estudio funcional respiratorio que evidencie un deterioro, sobre todo del FEV1 en la espirometría basal. 9. CONTROL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN EL NIÑO CON FIBROSIS QUÍSTICA
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También es importante valorar la gravedad de la exacerbación respiratoria (véase el Algoritmo 1), ya que de ello va a depender el tipo de tratamiento antibiótico, la vía a seguir (vía oral, intravenosa o inhalada) y la necesidad o no de ingreso hospitalario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE El principal cuadro que simula una exacerbación respiratoria es el brote de ABPA. Es primordial, además, realizar un adecuado estudio microbiológico sobre secreciones respiratorias obtenidas de las vías bajas para identificar el microorganismo causal.
TRATAMIENTO En este apartado sólo se abarca el tratamiento antimicrobianio de la infección (Tablas II y III; véase la Sección 4 para las dosis), pero no se debe olvidar la importancia de la fisioterapia respiratoria, el soporte nutricional, el uso de antiinflamatorios, inmunomoduladores (macrólidos), suero salino hipertónico, DNasa, broncodilatadores, así como la única terapia curativa en la actualidad: el trasplante pulmonar.
Tratamiento de las exacerbaciones respiratorias El tratamiento antibiótico es la base terapéutica en estos casos. En las exacerbaciones leves-moderadas es preferible la utilización de antibióticos por vo de amplio espectro y en pautas de dos semanas. En las exacerbaciones graves, la duración debe ser de 14 a 21 días con antibioticoterapia iv. Si existe cultivo previo o reciente con Pseudomonas, se deben administrar dos antimicrobianos, una cefalosporina antiPseudomonas (la alternativa es una quinolona) y un aminoglucósido. Tratar adecuadamente en caso de S. aureus o H. influenzae. En caso de multirresistencia, se deben considerar diferentes tipos de antibióticos según el antibiograma (Tabla II). Las dosis utilizadas suelen ser superiores a las habituales, ya que estos pacientes presentan una farmacocinética diferente, con mayor volumen de distribución y mayor eliminación renal con disminución de la semivida. No se debe olvidar el aumento de las sesiones de fisioterapia respiratoria, el inicio de la movilización y ejercicio precoz, así como la nutrición adecuada.
Complicaciones/evolución • Tratamiento del primer aislamiento de P. aeruginosa: la mayor parte de los pacientes desarrollan, en su evolución, una infección endobronquial crónica por esta bacteria. Por eso, es muy importante el diagnóstico y el tratamiento agresivo de su primer aislamiento. La mayor parte de las veces, se diagnostican en invierno y coinciden con infecciones virales. Para el tratamiento véase el Algoritmo 2. 926
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No comercializada en España.
Micobacterias atípicas
SAMR
A. xylosoxidans
vo/iv vo/iv vo/iv/inhalada
vo vo/iv
vo vo/iv vo vo/iv
vo/iv iv Inhalada vo/iv
Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica Infección
Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica
Exacerbación/ infección crónica Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica Exacerbación/infección crónica
Primer aislamiento/ exacerbación Exacerbación grave Primer aislamiento/infección crónica Exacerbación/ infección crónica
Exacerbación
Exacerbación
Situación
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S. maltophilia
P. aeruginosa multirresistente B. cepacia
P. aeruginosa
vo/iv
vo
Vía
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TMP-SMX Antibiograma: ceftazidima, meropenem, tobramicina, quinolonas TMP-SMX Antibiograma: ticarcilina-clavulánico1 + minociclina, quinolonas de 3.ª-4.ª generación TMP-SMX Antibiograma: piperacilina-tazobactam, meropenem, minociclina/colistina, quinolonas de 3ª-4ª generación Vancomicina/teicoplanina Linezolid Según grupo
Amoxicilina-clavulánico Cefalosporinas de 2.ª-3.ª generación Cloxacilina, cefalosporinas de 2.ª generación, TMP-SMX, ácido fusídico Rifampicina (combinada) Ciprofloxacino Ceftazidima + aminoglucósido Colimicina/tobramicina Según antibiograma
H. influenzae
S. aureus
Antibiótico
Microorganismo
Tabla II. Tratamiento de la exacerbación-primer aislamiento-infección crónica según microorganismos
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Tabla III. Antibioticoterapia inhalada Colistina
1.000.000 U + 4 mL SSF o 2.000.000 U + 2 mL agua destilada + 2 mL SSF (50.000 U/kg/día en <50 kg) Promixin® 500.000 U (2 mL + 1 amp; administrar 1 mL) o 1.000.000 U (colistina) (1 mL + 1 amp, administrar 1 mL) Gentamicina 40-80 mg: diluir en SSF hasta 4 mL Ceftazidima 500 mg-1 g: diluir en SSF hasta 4 mL Aztreonam 500 mg-1 g: diluir en SSF hasta 4 mL Tobi 300 mg-5 mL 28 días de tratamiento y 28 días de descanso (>6 años) Posología: 2-3 veces al día
• Tratamiento de la infección crónica: se considera colonización/infección crónica el aislamiento de un microorganismo en esputo, al menos, en 3 cultivos sucesivos durante un periodo de 6 meses. La elección del tratamiento antibiótico dependerá del patógeno aislado y de su sensibilidad. Ante una infección/colonización crónica por P. aeruginosa, en los pacientes con enfermedad pulmonar moderada-grave, se elige la vía inhalada (véase el Algoritmo 2). • Tratamiento de las complicaciones: en la ABPA se administran esteroides a 1-2 mg/kg/d (de prednisona), durante 6 semanas, con reducción de dosis las siguientes 6 si la respuesta clínica y serológica es favorable. En aquellos pacientes que no presentan buena respuesta a los esteroides puede plantearse la utilización de itraconazol o voriconazol (éste con mejor absorción). Si existe imposibilidad de retirada de los corticoides, se valorará la utilización de omalizumab en los mayores de 12 años (anticuerpo monoclonal anti-IgE).
CRITERIOS DE INGRESO En caso de presentar características de gravedad (tratamiento iv): regular estado general con dificultad respiratoria y necesidad de oxígeno suplementario, malnutrición, falta de respuesta al tratamiento antibiótico vo/nebulizado. Para el ingreso, se deberían valorar la sospecha de mal cumplimiento de la terapia o la presencia de factores psicosociales negativos.
CUÁNDO AVISAR AL ESPECIALISTA Los niños con FQ precisan una asistencia multidisciplinar en una unidad especializada. 928
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COMPLICACIONES/EVOLUCIÓN Las complicaciones relacionadas con el sistema cardiopulmonar han sido ya definidas. La evolución del paciente con FQ va a ser muy variable en probable relación con la actividad de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR) y otros factores genéticos, ambientales, situación psicosocial y asistencia médica. El deterioro funcional respiratorio se ha visto retrasado por diferentes factores. Así, se pronostica que los pacientes nacidos actualmente tendrán una mediana de supervivencia cercana a 50 años. En la actualidad, el trasplante pulmonar es la única terapia curativa.
BIBLIOGRAFÍA • Maíz L, Baranda F, Coll R, et al. SEPAR (Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery). Normativas SEPAR. Normativa del diagnóstico y el tratamiento de la afección respiratoria en la Fibrosis Quística. Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-24. • Canton R, Cobos N, de Gracia J, et al. Tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmonar por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística. Grupo español de consenso. Arch Bronconeumol 2005; 41 (Supl. 1). • Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliot BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention nontuberculous mycobacteria diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416. • Saiman L, Siegel J; Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference on Infection control Participant. Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens and infections control practices to prevent patients to patients transmission. Am J Infect Control 2003; 31: S1-S62. • Smyth A, Elborn JS. Exacerbations in cystic fibrosis: 3-Management. Thorax 2008; 63: 180-4. • Davis PB. Cystic fibrosis since 1938. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 475-82. • Salcedo Posadas A, Girón Moreno RM, Sequeiros González A. Manifestaciones respiratorias de la fibrosis quística. En: Tratado de Neumología infantil. Cobos N y Pérez-Yarza EG eds. Madrid: Ediciones Ergon 2008: 809-33. • Taccetti G, Campana S, Neri AS, Boni V, Festini F. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic f ibrosis. J Chemother 2008; 20: 166-9. • Ratjen F. Diagnosing and managing infection in CF. Paediatr Respir Rev 2006; 7 Suppl. 1: S151-3.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véanse también las tablas. Algoritmo 1. Tratamiento de la exacerbación respiratoria Criterios de exacerbación respiratoria Leve Moderada Grave Tratamiento: ciprofloxacino oral o ceftazidima + tobramicina iv según el grado
Sin respuesta - Clínica - Funcional (FEV1)
Evolución favorable - Clínica - Funcional (FEV1)
Finalizar tratamiento en 2 semanas
Valorar Presencia de patógenos resistentes Otros diagnósticos (ABPA)
Continuar el tratamiento de base Evaluar el cumplimiento Intervención educacional Valorar aspectos psicosociales
Continuar el tratamiento antibiótico durante 3 semanas
Evaluar otras terapias no antibióticas (azitromicina, corticoides, otras) + Investigación microbiológica IgE sérica total y específica Valorar Rx y TAC de tórax
Evaluar el cumplimiento Intervención educacional Valorar aspectos psicosociales
• Exacerbación leve: modificación leve en la sintomatología del paciente sin afectación del estado general ni alteración importante de su función pulmonar o tolerancia al ejercicio • Exacerbación moderada: signos claros de infección respiratoria con fiebre, afectación leve del estado general y/o disminución moderada de su función pulmonar o tolerancia al ejercicio • Exacerbación grave: importante afectación del estado general, signos de insuficiencia respiratoria aguda o subaguda con hipoxia, hipercapnia y alteración importante de la función pulmonar
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Sin respuesta/deterioro importante
Decidir oxigenoterapia domiciliaria o VNI como puente al trasplante/programa de trasplante si cumple criterios
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Algoritmo 2. Tratamiento ante la infección por P. aeruginosa Valoración
Primocolonización
Infección aguda
Colonización/infección crónica
Véase el algoritmo 1 Colimicina/tobramicina nebulizadas en terapia continuada • Ciprofloxacino vo + colimicina o tobramicina nebulizadas durante 21 días • Sin erradicación: nuevo ciclo de ciprofloxacino vo, 21 días o ciclo ceftazidima y aminoglucósido iv durante 2-3 semanas • Posteriormente, mantener la terapia nebulizada durante 6-12 meses al menos
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10. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL G. Álvarez Calatayud, C. Sánchez Sánchez, M. Tolín Hernani, F. Bermejo San José PUNTOS CLAVE • Ausencia del impacto significativo de las infecciones sobre la mortalidad, aunque el uso de agentes biológicos puede cambiar la morbimortalidad en las próximas décadas. • Las infecciones bacterianas son una complicación asociada al curso evolutivo. • Las infecciones víricas latentes han demostrado ser de gran trascendencia, por lo que hay que hacer una correcta evaluación del estatus infectivo. • Se debe controlar periódicamente la cifra y el recuento leucocitario en los pacientes tratados con inmunomoduladores, aunque la leucopenia no es imprescindible para el desarrollo de una infección.
CONCEPTO La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII) es una afectación inflamatoria, de causa desconocida, que se asocia a una respuesta inmune exagerada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el intestino. Clínicamente, se alternan periodos de actividad con otros de normalidad. Se incluyen dos entidades clínicas: la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) a las que se puede añadir la colitis indeterminada no clasificada, en la que las características de la enfermedad no permiten el diagnóstico en uno u otro sentido. En un 20%-25% de los pacientes, más o menos, la EII debuta por debajo de los 18 años con un pico de incidencia entre los 10-14 años. Una de las características en la edad pediátrica es la repercusión de la EII y su terapia sobre el crecimiento y el desarrollo puberal.
FACTORES PREDISPONENTES DE MAYOR RIESGO POTENCIAL DE INFECCIONES • Alteraciones anatómicas (estenosis), funcionales (aumento de la permeabilidad) y del ecosistema bacteriano intestinal (sobrecrecimiento bacteriano). 933
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• Empleo de fármacos que alteran la respuesta inmunológica o antibióticos que predisponen a las infecciones. • Alta incidencia de malnutrición energética proteica. • Uso repetido de recursos sanitarios (hospitalizaciones, cirugía, etc.).
Infecciones bacterianas Sobreinfecciones intestinales bacterianas por enteropatógenos (10% de brotes) Pueden ser un factor precipitante del debut, de los brotes de actividad o del agravamiento de la enfermedad. Se encuentra implicación de Salmonella, Shigella, Campylocater jejuni. Se debe descartar infección por Clostridium difficile con determinación de la toxina en las heces en todo paciente con EII de colon y no sólo tras el tratamiento antibiótico, puesto que la EII constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de infección por C. difficile, que puede complicar la EII con un megacolon tóxico.
Abscesos piógenos (lo padecerán un tercio de los pacientes a lo largo de la vida) Es una complicación de la EC, generalmente de localización perianal, aunque también puede ser intraabdominal (poscirugía o espontánea). En la enfermedad perianal, es recomendable una correcta evaluación mediante exploración bajo anestesia general, ecografía endoanal y/o RMN pélvica para descartar los abscesos antes del tratamiento (drenaje y antibioterapia). No son necesarias técnicas de imagen para descartar los abscesos de forma sistemática, salvo en el caso de fiebre persistente, dolor abdominal localizado o masa abdominal a la exploración.
Infecciones bacterianas en relación con el tratamiento inmunomodulador • Esteroides: producen aumento de las complicaciones sépticas posoperatorias. Existe mayor riesgo en relación con la dosis (>10 mg/d de prednisona) y a la duración (más de 2 semanas). La budesonida oral no parece incrementar el riesgo por su acción preferentemente tópica con una biodisponibilidad del fármaco del 10%. El uso de esteroides puede enmascarar la sintomatología (fiebre, irritación peritoneal). Siempre se debe minimizar, en lo posible, la duración y la dosis del tratamiento esteroideo. • Tiopurinas (azatioprina/6-mercaptopurina): su uso no se relaciona con la aparición de infecciones importantes, a pesar de que pueden producir, como efectos secundarios, neutropenia y linfopenia, salvo en el caso de mielotoxicidad grave. Se consideran fármacos seguros y efectivos. Es aconsejable, pero no imprescindible, determinar la actividad TPMT (tiopurina metiltransferasa) (un 0,3% de la población presenta un déficit completo con riesgo de aplasia medular), además de controles periódicos de recuento y fórmula leucocitarios. 934
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• Ciclosporina: uso limitado a pacientes con CU resistente a los esteroides. Implica un especial riesgo para el desarrollo de infección pulmonar por Pneumocystis jirovenci, por lo que se recomienda la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol (150/750 mg/m2, 1-2 dosis, 3 días a la semana) mientras se administra. • Metotrexato: no parece asociarse a mayor riesgo de infecciones bacterianas aunque hay pocos estudios controlados. • Agentes anti-TNFα (factor de necrosis tumoral) (infliximab): su uso es fundamental para la prevención de las complicaciones infecciosas (10% de los pacientes, la mitad graves). En la Tabla I se evalúan las medidas preventivas a tomar antes de iniciar la terapia. Se debe realizar profilaxis de la tuberculosis con isoniacida durante 6-9 meses en el caso de contacto previo o de tuberculosis latente. Tabla I. Medidas a tomar antes de iniciar la terapia biológica Objetivo
Exploración
Terapia
Identificación de infección VHB activa o latente Identificación de TBC activa o latente
HBsAg
Antivirales (adefovir o lamivudina) Tratamiento con tuberculostáticos
Identificación de abscesos perineales (enfermedad perianal)
PPD con booster de confirmación Rx de tórax Anamnesis (contactos) RMN pélvica Eco endoanal
Drenaje
Infecciones víricas Citomegalovirus (CMV) Tiene trascendencia en los pacientes con CU activa grave refractaria a los esteroides y se trata de una reactivación (no una primoinfección), sin traducción sistémica, por lo que es recomendable evaluar el estudio serológico en la CU activa que vaya a ser tratada con esteroides (IgG-CMV). En el caso de corticorrefractariedad, si la IgG es positiva, deberá investigarse la existencia de CMV en las biopsias rectales mediante hematoxilina-eosina (visualización de cuerpos de inclusión) e inmunohistoquímica (esta ultima más sensible) e iniciar tratamiento con ganciclovir iv durante 2-3 semanas. Si el IgG es negativo, se debe usar terapia con ciclosporina/infliximab o evaluar la posibilidad de una colectomía. 10. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
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Herpes simple y varicela zóster Están descritas en el tratamiento con inmunomoduladores, sobre todo las tiopurinas, por lo que sería importante evaluar el estado serológico del virus varicela zóster.
Virus de la hepatitis Se recomienda profilaxis con antivirales ante todo individuo portador de VHB (virus de la hepatitis B) que va recibir cualquier tratamiento inmunosupresor. Debe hacerse un cribado de los marcadores. En cuanto al VHC (virus de la hepatitis C), la terapia biológica no modifica la carga viral, y estos pacientes pueden tratarse con interferón si fuera necesario. Por último, se ha propuesto la vacunación en caso de serología IgG-VHA negativa en un paciente con EII.
Virus de Epstein-Barr (VEB) A pesar de estar implicado en el desarrollo de algunos tipos de linfoma, al no disponer de medidas eficaces para evitarlo, no parece justificado el cribado del estatus de este virus de forma rutinaria.
Papilomavirus Se han descrito casos de cáncer de cérvix asociado a infección por papilomavirus en mujeres tratadas con infliximab, por lo que es aconsejable la vacunación de las adolescentes.
ANTIBIOTERAPIA Antibióticos • Ciprofloxacino: es una quinolona de amplio espectro bactericida frente a bacterias grampositivas y negativas. Las dosis recomendadas son de 10-15 mg/kg/ 12 h (máximo 1,5 g/d). Los efectos secundarios gastrointestinales son los más frecuentes, y pueden aparecer alteraciones neurológicas, hematológicas, anafilácticas y toxicidad hepática. Su uso en Pediatría no ha reportado la aparición de lesiones cartilaginosas demostradas en animales de experimentación. • Metronidazol: es un derivado nitroimidazólico con acción bactericida anaerobia y parasitaria. Se usa en dosis de 20 mg/kg/d en 3 tomas. Es frecuente el sabor metálico de la boca y la intolerancia digestiva a largo plazo, por lo que puede ocasionar neuropatía periférica sensitiva, vértigo y convulsiones. La claritromicina y la rifabutina están en fase de experimentación en la EII.
Tratamiento o profilaxis de las complicaciones sépticas locales o generales La antibioterapia está indicada en el caso de infecciones intestinales (Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, etc.). Como la propia afectación intestinal pue936
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de actuar como origen de la sepsis y, aunque la propia EII puede cursar con fiebre, se aconseja una cobertura antibiótica (ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generación –cefotaxima– asociados a metronidazol o clindamicina) en el caso de un brote de actividad con fiebre y/o hemograma séptico sin otra focalidad infecciosa. Aunque no hay ensayos clínicos controlados, el metronidazol (10-20 mg/kg) y el ciprofloxacino (500 mg/12 h) solos o en combinación han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad perianal. La antibioterapia puede ser mantenida durante 6 meses si es eficaz. Si bien el drenaje percutáneo es el tratamiento de elección para los abscesos abdominales, se asocian corticoides y antibióticos (generalmente metronidazol a 1020 mg/kg iv + amoxicilina-clavulánico a 1 g/6-8 h iv o cefotaxima a 1-2 g/6 h iv o ciprofloxacino a 200 mg/12 h iv). En el foco séptico abdominal, se utiliza imipenem en monoterapia, que es el que presenta mejor relación coste-eficacia. Por otro lado, el metronidazol es el antibiótico de elección en la mayoría de las fístulas no perianales. También se emplea en la prevención de la recurrencia posquirúrgica de la EC en pauta corta: 20 mg/kg durante 3 meses. Además, la antibioterapia puede utilizarse en situaciones especiales en la CU: megacolon tóxico y en la fiebre en la que se ha descartado el origen extraintestinal.
Reservoritis Se ha confirmado la eficacia del metronidazol y el ciprofloxacino durante 2 semanas en el tratamiento de la reservoritis aguda. En caso de falta de respuesta, se usa un segundo ciclo de antibióticos asociado a enemas de budesonida durante 4 semanas. En esta ocasión, se puede emplear amoxicilina-clavulánico (500 mg/8 h), cefixima (40 mg/d), rifaximina (1 g/12 h) y se cambia el metronidazol por ciprofloxacino, o al revés, o se asocian ambos. Como tratamiento de mantenimiento, se usa metronidazol (250 mg/48 h durante 3 meses) y probióticos (VSL#3) durante 6-12 meses. Estos agentes se han demostrado eficaces como prevención de la recidiva y del primer episodio de reservoritis.
Antibióticos como tratamiento de base en la EII Su empleo es muy discutido. Por el momento, la evidencia apoya el uso de ciprofloxacino y metronidazol en situaciones muy concretas de CU y EC. Así, el ciprofloxacino podría estar indicado como tratamiento de salida en la CU dependiente de esteroides y como terapia de apoyo en la EC corticorrefractaria, y como paso previo a los inmunosupresores en ambos casos. El brote leve-moderado de EC puede tratarse con una combinación de ciprofloxacino y metronidazol si no se pueden usar mesalazina o esteroides. 10. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
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En la enfermedad perianal, aunque la evidencia es casi nula, el empleo de antibióticos es casi la norma por la práctica, aunque parece claro que, si se desea un tratamiento definitivo, se deben utilizar inmunosupresores, quizás inicialmente en combinación con los antibióticos. Se ha postulado que los antituberculostáticos podrían tener más consideración en el tratamiento de la EC debido al papel patogénico de Mycobacterium avium subesp paratuberculosis en la enfermedad, aunque los estudios de tratamiento con antituberculostáticos han resultado poco satisfactorios.
Vacunas Los fármacos utilizados habitualmente en la EII pueden afectar en mayor o menor grado la respuesta inmune de las vacunas con posibles repercusiones en su seguridad y eficacia. Las vacunas inactivadas son bien toleradas, aunque se desconoce la protección que ofrecen, por lo que pueden ser necesarias dosis de refuerzo. La vacunación con virus vivos o atenuados está contraindicada en el caso de tratamiento inmunosupresor actual o durante los 3 meses previos. La respuesta inmune será correcta desde los 3 meses al año después de interrumpir la medicación inmunosupresora. Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, debe completarse el calendario vacunal utilizando, si es necesario, las pautas aceleradas. En los pacientes adecuadamente vacunados, hay que administrar dosis de refuerzo previas a la terapia: 1 mes antes en el caso de las vacunas con virus vivos, y 2 semanas en el resto de ellas. Los niños que no han padecido la varicela deben vacunarse. Del mismo modo, estos pacientes deben inmunizarse frente a la gripe A.
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11. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN NIÑOS QUE HAN SUFRIDO UN TRAUMATISMO M. Landa Garriz, M. Vázquez Ingelmo, J. Humayor Yáñez PUNTOS CLAVE • En un niño que ha sufrido un traumatismo conviene evaluar de manera cuidadosa los factores de riesgo que presenta de desarrollar una infección. • La profilaxis durante 24 horas es suficiente en un gran número de traumatismos. • Un traumatismo cerrado podría complicarse con una infección, en especial el trauma abdominal o torácico. • Los traumas de las extremidades no presentan un alto riesgo de infección, salvo las fracturas abiertas.
INTRODUCCIÓN Los traumatismos constituyen una causa frecuente de morbimortalidad en los niños. En los pacientes que sobreviven inicialmente, el desarrollo de infección es la causa principal de muerte. La administración de antibióticos no es el único factor determinante en el control de la infección tras un traumatismo, adquiere mayor relevancia en aquellos traumatismos que requieren tratamiento quirúrgico para su manejo. En cualquier caso, se deben diferenciar tres tipos de terapia: profilaxis, terapia temprana o anticipada, y terapia curativa. El término profilaxis se refiere a la administración de antibiótico antes de la contaminación de la herida (Tabla I). El tiempo de profilaxis mayor de 24 horas no ha demostrado aportar un beneficio adicional. Se debe valorar el estado de inmunidad frente al tétanos de todo niño con una herida abierta. La alimentación enteral en comparación con la parenteral disminuye el riesgo de infección. La terapia temprana o anticipada consiste en la administración de un antibiótico tan pronto como se ha realizado el diagnóstico de contaminación, sin que se disponga de evidencia clínica del proceso infeccioso. Es la terapia que realmente se realiza en los pacientes traumatizados, ya que éstos han sufrido heridas con diversos grados de contaminación y, por lo tanto, la profilaxis no puede realizarse si se considera con estricto rigor esta terminología. 939
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Tabla I. Profilaxis recomendada en algunos tipos de traumatismos Tipo de trauma
Principales patógenos
Profilaxis
Cualquiera
Clostridium tetani
Valorar inmunización y proceder según cada caso Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona)/gentamicina + metronidazol Vacunación. Profilaxis con penicilina No está indicada1
Herida abdominal BGN y anaerobios penetrante
Esplenectomía
Bacterias encapsuladas
Fractura de base Meningitis por bacterias del cráneo respiratorias Fracturas abiertas Staphylococcus aureus, BGN Trauma torácico S. aureus, Streptococcus con tubo de tórax
Cloxacilina o clindamicina2 ± cobertura de BGN3 Cloxacilina o clindamicina o cefazolina
Dada la baja frecuencia de infección en niños. 2 Vancomicina si se sospecha S. aureus resistente a meticilina. 3 Fracturas de grado III (véase “Fracturas”). 1
La terapia curativa es la administración de antibióticos a pacientes que ya sufren procesos infecciosos, bien en la herida quirúrgica, bien en los sitios de lesión. En los pacientes traumatizados, la infección es una complicación grave; constituye la segunda causa de muerte tras las lesiones neurológicas. Los factores que aumentan el riesgo de infección son la rotura de las barreras anatómicas naturales (piel y mucosas); la contaminación bacteriana endógena y/o exógena; el tipo de herida, en función del tejido lesionado, la presencia de hematomas o cuerpos extraños, la vascularización de la zona afectada (tejido necrótico); la utilización de técnicas invasivas diagnóstico-terapéuticas, a saber, intubación, catéteres, tubos de toracostomía, etc.; la existencia de factores que disminuyan la respuesta inmunitaria, como la edad, el estado nutricional, la hipovolemia, el shock, las politransfusiones, etc. El objetivo de este capítulo es ofrecer una pauta para el manejo de este tipo de pacientes en el Servicio de Urgencias, respecto a la indicación y el tipo de profilaxis antibiótica requerida según el tipo de traumatismo.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Su incidencia en la edad pediátrica es muy alta. En España, la demanda alcanza el 4% en Atención Primaria y el 5,5% en las urgencias hospitalarias. Hasta un 4% de los pa940
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cientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) presentan infección (57%: meningitis; 18%: ventriculitis; 15%: abscesos cerebrales). Los microorganismos que intervienen con más frecuencia son: estafilococo, anaerobios y bacilos gramnegativos (BGN).
Profilaxis antibiótica Está indicada en los traumatismos penetrantes de cráneo y los traumatismos que presenten pérdida de masa encefálica. Se deben administrar antibióticos con buena penetración en el sistema nervioso central cuando sea preciso. La profilaxis antibiótica consiste en: • Amoxicilina-clavulánico 100-150 mg/kg/d/6-8 h iv. • Cefuroxima 100-150 mg/kg/d/8 h iv, cefonicida 20-40 mg/kg/d/24 h im/iv, cefoxitina 80-160 mg/kg/d en 4-6 dosis im o iv +/– aminoglucósido (gentamicina 3-7,5 mg/kg/d/8-24 h im/iv). • Cefotaxima 100-200 mg/kg/d/6-8 h iv o ceftriaxona 50-100 mg/kg/d/12-24 h iv/im (mejor con un antibiótico antiestafilocócico). • Metronidazol 30-40 mg/kg/d/8 h iv (alergia a los ß-lactámicos) para anaerobios. Dura de 3 a 5 días y se debe iniciar tan pronto como se produzca el daño. Su uso es controvertido en las derivaciones ventriculares externas (catéter PIC). Se discute la administración de antibióticos mientras permanezca el drenaje, ya que, aunque puede disminuir la incidencia de infección del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la extracraneal, predispone a la sobreinfección por microorganismos multirresistentes (BGN, estafilococo meticilín resistente, Candida). Se debe administrar una dosis preoperatoria de cefazolina/cefuroxima. La profilaxis antibiótica no está indicada en las fracturas de base del cráneo con fístula de LCR.
TRAUMATISMOS OCULARES Constituyen la segunda causa más frecuente de atención oftalmológica pediátrica de urgencia tras las conjuntivitis. Afectan de manera más común a los varones (3:1) y se asocian a actividades de ocio o a accidentes domésticos.
Profilaxis antibiótica El tratamiento tópico está indicado en erosiones corneales o conjuntivales, cuerpo extraño en conjuntiva o córnea, y causticación o quemadura corneoconjuntival. Consiste en tobramicina-gentamicina (colirio o ungüento), 3-4 veces al día durante 5-7 días. El tratamiento sistémico está indicado en traumatismos penetrantes oculares (segmento anterior y posterior, cuerpo extraño intraocular y herida perforante ocular) y fracturas orbitarias. El tratamiento por vía intravenosa consiste: en cefazolina 100 mg/kg/d/6-8 h; cloxacilina, 150-200 mg/kg/d/6 h; o clindamicina, 11. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN NIÑOS QUE HAN SUFRIDO UN TRAUMATISMO
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20-40 mg/kg/d/6-8 h durante 10-14 días. Se debería considerar la vancomicina y la cobertura anti-Pseudomonas. El tratamiento intravítreo (1 o más dosis) con vancomicina más ceftazidima es, en la actualidad, la opción más importante.
TRAUMATISMOS DENTALES Son muy habituales (la prevalencia varía entre un 10,7% y un 43,8%, dependiendo de la edad, el sexo y la población seleccionada). Se producen más en los varones y entre los 11 y los 15 años. Los incisivos centrales superiores temporales y permanentes son los dientes que se traumatizan con más frecuencia. Los microorganismos que intervienen más a menudo en las infecciones odontogénicas son, en general, saprofitos (bacterias aerobias y anaerobias). Los más comunes son: Streptococcus del grupo viridans, Lactobacillus, Actinomyces, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
Profilaxis antibiótica Está indicada en las lesiones de partes blandas cuando existe sospecha de contaminación y en las avulsiones dentarias. Además, se debe sumergir el diente avulsionado en solución de doxiciclina (1 mg/20 mL durante 5 minutos) si el ápice es inmaduro o cuando es maduro, pero el tiempo en que el diente está fuera de la cavidad oral supera 120 minutos y no ha sido sumergido en una solución adecuada. La primera elección consiste en: amoxicilina, 25-50 mg/kg/d/8 h vo, o bien amoxicilina-clavulánico, 25-50 mg/kg/d/8 h vo o 100 mg/kg/d/8 h iv. La segunda elección se basa en eritromicina, 30-50 mg/kg/d/6-12 h vo o 15-50 mg/kg/d/6 h iv, o bien clindamicina, 15-30 mg/kg/d/6-8 h vo o 20-40 mg/kg/d/6-8 h iv/im. Debe durar entre 5 y 7 días. El uso de profilaxis antibiótica es discutido en las fracturas dentales que afectan a la pulpa. Por otro lado, no está indicada en las fracturas coronarias y radiculares, y en los desplazamientos dentarios.
TRAUMATISMOS TORÁCICOS Suponen entre un 4% y un 8% de los traumatismos. Constituyen la segunda causa de muerte traumática en la infancia tras el TCE. Se incluyen todos aquellos traumatismos que afectan a los pulmones, la caja torácica, el corazón, los grandes vasos intratorácicos, el diafragma y el resto de las estructuras mediastínicas. Se consideran un marcador de gravedad en los pacientes politraumatizados. A diferencia de la caja torácica del adulto, la de los niños es más elástica, lo que favorece la transmisión de la energía a las estructuras intratorácicas. Por este motivo, es posible encontrar lesiones intratorácicas sin que se evidencien signos externos de traumatismo torácico; así, se clasifican en traumatismos cerrados o contusos y traumatismos abiertos o penetrantes. 942
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En los traumatismos cerrados, la contusión pulmonar es la lesión más común y la sobreinfección es una de sus complicaciones. La siguen en frecuencia las fracturas costales, el hemotórax y el neumotórax, cuyo drenaje inadecuado también es causa de infección. La mayoría de los traumatismos abiertos se manejan mediante toracostomía cerrada con tubos pleurales, procedimiento que presenta como complicación la infección o empiema, asociada a una alta morbimortalidad. Los microorganismos involucrados en la infección secundaria a la colocación de tubos de toracostomía son S. aureus y Streptococcus; se añaden BGN y flora mixta cuando es secundaria a una neumonía u otras vías de contaminación.
Profilaxis antibiótica Se indica en la toracotomía urgente postraumática y consiste en cefalosporinas de primera generación (cefazolina, 50-100 mg/kg/d en 3-4 dosis); también se pueden administrar cloxacilina y clindamicina durante menos de 24 horas. La colocación de un tubo de toracostomía es controvertida, ya que disminuye la incidencia de neumonía, pero no de empiema. La profilaxis antibiótica no se indica en la contusión pulmonar. Tampoco se recomienda en la sobreinfección, a pesar de que es una complicación frecuente. En caso de neumonía, se debe considerar la administración de clindamicina más cefotaxima/aminoglucósido o piperacilina-tazobactam.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES El abdomen ocupa el tercer lugar dentro de las zonas corporales afectadas en los traumatismos. Los traumatismos abdominales se clasifican en abiertos y cerrados. De acuerdo con su profundidad, el traumatismo abierto es penetrante si existe pérdida de la continuidad del peritoneo parietal, y no penetrante si la herida no afecta al peritoneo. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa, pero la posibilidad de que se produzcan lesiones del tracto gastrointestinal también es alta, aunque menor que en el penetrante. El índice de trauma abdominal penetrante (PATI, por sus siglas en inglés) sirve para cuantificar los riesgos de complicación después de este tipo de lesión; el valor mínimo es 0; y el máximo, 200 [Moore EE, et al. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981; 21 (6): 439-45]. Su aplicación más destacada es la valoración objetiva de las lesiones abdominales a fin de tomar las decisiones terapéuticas y determinar su correlación con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal y con la mortalidad, con una alta especificidad. Las infecciones de la cavidad abdominal pueden producirse por la contaminación de microorganismos de la piel (estafilococo y estreptococo), que darían lugar a infecciones de heridas e incisiones. Pero de manera mayoritaria son producidas por patógenos que proceden de la flora intestinal (anaerobios y BGN), por lesión directa o, posteriormente, por translocación. 11. CONTROL DE LA INFECCIÓN EN NIÑOS QUE HAN SUFRIDO UN TRAUMATISMO
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En la infección intraabdominal existe un curso bifásico: (1) peritonitis aguda, septicemia y muerte temprana por BGN (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas); (2) abscesos tardíos por microorganismos anaerobios (Bacteroides fragillis).
Profilaxis antibiótica Se aconseja en las heridas abdominales penetrantes y los traumatismos abdominales no penetrantes, pero sólo se emplea profilaxis antibiótica si requieren cirugía. Se administra una dosis única de profilaxis antibiótica preoperatoria. Si existe lesión de víscera hueca, se debería continuar la profilaxis durante 24 horas más. Se emplean antibióticos de amplio espectro para la cobertura de aerobios y anaerobios: ß-lactámicos en monoterapia (amoxicilina-ácido clavulánico 100 mg/kg/d/8 h iv). La monoterapia es tan efectiva como las terapias combinadas (gentamicina más clindamicina). En caso de shock hemorrágico, la vasoconstricción altera la normal distribución de los antibióticos, por lo que la penetración tisular disminuye y podría ser necesario aumentar la dosis y/o la frecuencia de administración hasta que se consiga estabilidad hemodinámica.
FRACTURAS Las fracturas de los miembros se clasifican en cerradas y abiertas según se produzca lesión de la piel o lesión de los tejidos circundantes al hueso fracturado. Las cerradas presentan escaso riesgo de infección, salvo cuando se realiza algún tipo de fijación quirúrgica. En este caso, es suficiente con la profilaxis prequirúrgica correspondiente a la cobertura de las bacterias grampositivas de la piel: cefazolina 50-100 mg/kg/d/6-8 h iv u otro antibiótico antiestafilocócico durante 12-24 horas. Las abiertas o expuestas tienen una alta posibilidad de contaminarse e infectarse según el grado y la extensión de la lesión de tejidos blandos. Gustillo y Anderson clasifican las fracturas abiertas en función del compromiso de los tejidos blandos y la lesión vascular para determinar la incidencia de la infección y la eficacia de la profilaxis antibiótica: • Grado I: herida limpia de tejidos blandos de menos de 1 cm de extensión. • Grado II: laceración mayor de 1 cm, flaps o avulsiones de tejidos blandos. • Grado III: lesión extensa de tejidos blandos o amputación traumática. La intensidad de la infección sin profilaxis determinada mediante diferentes estudios es del 0%-9% para las fracturas de grado I, del 1%-12% para las fracturas de grado II y del 9%-55% para las fracturas de grado III. Las fracturas de grado III se subclasifican según la complejidad, que se relaciona directamente con el riesgo de infección: 944
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• Grado IIIa: adecuada cobertura de tejidos blandos, aunque se producen extensas laceraciones: 4%-10%. • Grado IIIb: extenso daño de tejidos con exposición ósea y pérdida periostal: 10%-50%. • Grado IIIc: se asocian con lesión vascular: 25%-50%. El manejo fundamental de las fracturas abiertas consiste en la fijación temprana, que evita un daño mayor de los tejidos y permite reiniciar la deambulación, y en la limpieza quirúrgica precoz, que se recomienda antes de las 6 horas tras el traumatismo.
Profilaxis antibiótica En las fracturas de grados I y II de Gustillo y Anderson, se indican cefalosporinas de primera generación (cefazolina) durante 24 horas. En caso de contaminación con tierra o de instrumentos contaminados, se debe asociar penicilina G sódica 100.000-250.000 U/kg/d iv en 4-6 dosis. En las fracturas de grado III de Gustillo y Anderson, se deben cubrir las BGN y los anaerobios (72 horas) con cefazolina y un aminoglucósido (o cefotaxima/ceftriaxona), quinolonas (en mayores de 12 años) y clindamicina (más gentamicina o no) en caso de alergia a los ß-lactámicos.
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12. HERIDAS Y QUEMADURAS N. Sanz Villa PUNTOS CLAVE • Las heridas constituyen un motivo frecuente de consulta en Urgencias. • La mayoría de las heridas no precisan profilaxis o tratamiento antibiótico. • Un buen manejo inicial disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas. • La infección de la herida supone un retraso en la cicatrización y el riesgo de aparición de complicaciones potencialmente graves.
DEFINICIÓN Una herida es la interrupción de la continuidad de la piel (o mucosas) producida por un agente externo o interno (hueso fracturado) que rompe su función de barrera protectora, haciendo posible la penetración de los microorganismos presentes en la propia piel o en la superficie del objeto causante de la misma. Una quemadura es una lesión producida en los tejidos vivos por agentes físicos (térmicos, electricidad), o químicos, que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.
EPIDEMIOLOGÍA • Suponen el 30%-40% de todos los traumatismos en la infancia. • Aproximadamente entre 50-60 niños/1.000 son atendidos por esta causa en los Servicios de Urgencias cada año. • El 60% de las lesiones se localizan en la cabeza o en las extremidades.
CLÍNICA Estas lesiones cursan con dolor, hemorragia, destrucción o daño de los tejidos blandos.
CLASIFICACIÓN Heridas • Según su complejidad: – Heridas simples: suponen más del 90% del total y son aquellas que afectan la piel sin causar daño en los órganos importantes. 947
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– Heridas complejas: producen un compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos, y por sus características o localización deben ser evaluadas y tratadas por un especialista. • Según su grado de contaminación: – Heridas limpias: son aquellas con mínimo daño tisular y no penetrantes que presentan menos de 6 horas de evolución (24 horas si son en la cara). – Heridas contaminadas: son aquellas en las que el número de microorganismos es menor de 100.000 colonias/gramo de tejido y no presentan signos de infección local. Se consideran contaminadas: las que presentan cuerpos extraños (tierra, hierba, piedras, cristales); las que poseen tejido desvitalizado (piel o músculo necrosado…); las que han sido producidas por un agente contaminado o séptico (mordeduras, heridas por asta de toro…); las que tienen más de 6-12 horas de evolución desde su producción (en ese tiempo las bacterias han tenido tiempo de colonizar la herida). – Heridas infectadas: son aquellas en las que los microorganismos se han reproducido invadiendo y produciendo alteraciones en los tejidos que rodean la lesión. Presentan un drenado purulento y algún signo clínico de infección (dolor, calor, rubor). La infección local de la herida retrasa la cicatrización y, sin control adecuado, conlleva riesgo de aparición de complicaciones más graves (osteomielitis, sepsis).
Quemaduras Se clasifican según su profundidad (quemaduras superficiales –primer y segundo grado superficial– y quemaduras profundas –segundo grado profundo y tercero–), su extensión (regla del 9; regla del 1%), su localización y el agente causal. En función del conjunto de estas características, se obtiene el grado de gravedad de la quemadura, lo que determina su manejo (Tabla I). La mayoría de las quemaduras se pueden tratar de forma ambulatoria. Tabla I. Clasificación de las quemaduras según su severidad Quemadura menor Profundidad <5% superficial y extensión <2% espesor total Otros
Quemadura moderada 5%-10% superficial 2%-5% espesor total Quemadura por bajo voltaje, sospecha de daño por inhalación, quemaduras circunferenciales
Manejo
Remitir al hospital
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Ambulatorio
Quemadura grave >10% superficial >5% espesor total Quemadura por alto voltaje, quemaduras químicas, quemaduras significativas en la cara, los ojos, las orejas, los genitales, en grandes articulaciones, con lesiones asociadas Remitir al centro de quemados
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Tabla II. Microbiología de las heridas Características de la herida Microorganismos más frecuentemente implicados Herida simple
S. aureus, S. pyogenes
Herida contaminada con tierra o hierba Herida punzante a través del calzado Fracturas abiertas Herida perineal o perianal Herida en la boca
Hongos, micobacterias podrían estar implicados
S. aureus, S. pyogenes. P. aeruginosa (osteomielitis 4%) S. aureus. Bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos. Anaerobios Anaerobios orales
Tabla III. Pruebas complementarias Sólo indicadas en situaciones especiales Laboratorio Sospecha de infección Microbiología Sospecha de infección Imagen
Hemograma, reactantes en fase aguda Cultivo exudado1 o biopsia de la herida Hemocultivo Sospecha de cuerpo extraño Radiografía (radiopaco), ecografía Traumatismo violento Radiografía Heridas profundas/penetrantes TAC Sospecha de fracturas
1 Los cultivos superficiales con torunda suelen ser de poca ayuda, aunque en ocasiones pueden orientar en el manejo antibiótico.
TRATAMIENTO El manejo inicial de las heridas está íntimamente ligada a su evolución posterior. Un buen tratamiento disminuye sifnificativamente el riesgo de infección, constituyendo la parte más importante de su profilaxis. Tabla IV. Antisépticos de uso más extendido Antiséptico: producto químico que se emplea sobre los tejidos vivos para eliminar los microorganismos o inactivar los virus. Ventajas Alcohol al 70% Bactericida
Inconvenientes Irritante; se inactiva con materia orgánica; forma un coágulo que puede proteger a los microorganismos supervivientes; produce dolor local (continúa)
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Tabla IV. Antisépticos de uso más extendido (continuación) Antiséptico: producto químico que se emplea sobre los tejidos vivos para eliminar los microorganismos o inactivar los virus. Ventajas
Inconvenientes
Yodo: povidona Bactericida (Gram+ y -), Puede contaminarse con Pseudomonas; yodada al 10% hongos, algunas esporas, puede producir disfunción renal y tiroidea micobacterias, virus; por absorción sistémica de yodo: neonatos, efecto a partir de los 3 quemados, aplicación en mucosas; minutos; se inactiva poco interfiere en la cicatrización con materia orgánica. Clorhexidina: Bactericida (sobre todo Menor susceptibilidad de Proteus gluconato Gram+), hongos, VIH, y Pseudomonas. No esporicida. de clorhexidina herpesvirus; Las micobacterias son resistentes 0,05%-1% efecto inmediato (15-30´´); Interfiere en la cicatrización (alarga muy poco irritante; el tiempo de caída del cordón no se absorbe por piel umbilical)
Tabla V. Protocolo de actuación en el tratamiento de las heridas 1. Anamnesis y exploración inicial de la herida • Grado de contaminación: tiempo transcurrido, tipo de agente traumático, localización de la herida • Extensión, hemorragia, profundidad • Bordes limpios o contundidos • Existencia de cuerpos extraños, suciedad 2. Limpieza suave del área perilesional • Lavado con agua y jabón (de elección) o suero salino • Aplicación de antiséptico (clorhexidina de elección) 3. Limpieza de la herida (puede ser necesaria la anestesia previa) • Irrigación de suero salino con una jeringa de 10-50 mL • Hemostasia • Retirada de cuerpos extraños, valoración de la profundidad y el grado de afectación de tejidos • Retirada de tejidos desvitalizados. (continúa) 950
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Tabla V. Protocolo de actuación en el tratamiento de las heridas (continuación) 4. Colocación de vendaje y derivación para la valoración por especialista en caso de • Afectación de vasos, nervios, articulaciones, tendones • Heridas cutáneas extensas • Heridas subcutáneas profundas o musculares extensas • Heridas perforantes • Heridas con pérdida de sustancia • Localizaciones especiales (párpados, orejas…) 5. Cierre de la herida • Cierre primario: cuando los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima, mediante el uso de grapas, material de sutura, tiritas de aproximación o pegamentos • Cierre secundario o por segunda intención: se deja abierta la herida, lo que permite la aparición de tejido de granulación y el cierre espontáneo. En heridas contaminadas y con alto riesgo de infección (excepto en la cara) • Cierre diferido: se deja la herida abierta, lo que permite que granule durante 3 a 5 días y, posteriormente, se cierra mediante la utilización de suturas. Aconsejado en heridas con importante edema, hematoma subcutáneo, bordes contundidos, tejidos desvitalizados… 6. Limpieza (proceder igual que en los puntos 2 y 3) y colocación de apósito • Apósito seco transpirable • Apósito con pomada antibiótica o tul graso en heridas exudativas, por abrasión o con pérdida de epitelio • Inmovilización si afecta zonas de flexoextensión o piel móvil 7. Cuidados posteriores • Levantar el apósito a las 48-72 horas la primera vez, cada 24 horas en lo sucesivo • Mantener la herida limpia (lavado diario con agua y jabón) y protegida de materiales contaminantes (polvo) • Evitar el uso de antisépticos de forma prolongada por alterar el proceso de cicatrización
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Tabla VI. Profilaxis antibiótica Indicaciones • Laceraciones mayores de 5 cm • Heridas complejas con importante afectación tisular • Heridas en localizaciones de riesgo (manos y pies) • Heridas penetrantes con afectación de tejidos profundos • Laceraciones extensas de la oreja con afectación cartilaginosa • Heridas con afectación ósea (fracturas abiertas), tendinosa o articular • Heridas contaminadas o sucias con cuerpos extraños • Heridas en cavidad oral (especialmente empalamientos) • Heridas en niños inmunocomprometidos Antibiótico de elección • Amoxicilina-clavulánico, 50 mg/kg/d en 3 dosis durante 2-3 días
Tabla VII. Tratamiento de las heridas infectadas Antibiótico de elección • Amoxicilina-clavulánico (A-C) • Cloxacilina si hay sospecha de infección estafilocócica1 • Clindamicina podría ser una alternativa a A-C en heridas en la boca • Asociar aminoglucósidos o ciprofloxacino si se sospecha infección por Pseudomonas (heridas punzantes a través del calzado) • Según cultivo y antibiograma Manejo de la herida • Apertura de la herida • Drenaje, desbridamiento e irrigación con suero salino • Colocación de drenaje • Curas al menos 1 vez al día 1
Tener en cuenta su pobre biodisponibilidad oral.
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Tabla VIII. Protocolo de actuación en el tratamiento de las quemaduras 1. Limpieza • Lavar con suero salino frío para reducir el dolor y la extensión y profundidad de las quemaduras (preferentemente en los primeros 30´) • Retirar restos orgánicos (pelos, restos de flictenas) 2. Valoración de la gravedad de la quemadura • Quemaduras moderadas y graves: cura con gasas húmedas y traslado (no usar pomadas) • Quemaduras leves: pasar al punto 3 3. Tratamiento de las flictenas • Conservar íntegras las menores de 3 cm • Romper las mayores de 3 cm, lavar con suero salino y retirar las paredes de las mismas 4. Cura oclusiva con pomada antibiótica • Sulfadiacina argéntica al 1%. Dura 16 h y tiene actividad frente a G- y +. Inconvenientes: retraso de la cicatrización, neutropenia, cristaluria, eritema exudativo multiforme • Nitrofurazonas: dura hasta 7 días. Inconvenientes: sin actividad frente a Pseudomonas, dolor al aplicar y un 4% de alergias • Mupirocina 5. Revisiones y curas posteriores • Diarias en curas con sulfadiacina, hasta cada 2-3 días en curas con nitrofurazonas 6. No administrar antibioterapia sistémica 7. Profilaxis antitetánica
Tabla IX. Profilaxis antitetánica
Sin vacunación Vacunación dudosa o incompleta Vacunación completa
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Heridas de bajo riesgo
Heridas de riesgo
Heridas limpias, simples
Iniciar o completar vacunación
Heridas sucias, extensas, por punción, por armas de fuego, quemaduras, etc. Iniciar o completar vacunación + Ig
<5 años Nada 5-10 años Nada >10 años Vacuna: 1 dosis de refuerzo
Nada Vacuna: 1 dosis de refuerzo Vacuna: 1 dosis de refuerzo + Ig 953
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13. MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES J. Huerta Aragonés, J. Saavedra-Lozano PUNTOS CLAVE • Es un motivo habitual de consulta en la urgencia pediátrica. • Pueden aparecer complicaciones locales o sistémicas relacionadas con infección por la flora oral del animal o con tóxicos inoculados. • Los artrópodos pueden ser vectores de múltiples enfermedades. • Precisan una valoración individualizada: tipo de mordedura/picadura, vacunación, estado inmune, necesidad de pruebas complementarias, profilaxis (antibiótica o inmunólogica) y tratamiento.
DEFINICIÓN Una mordedura es una herida ocasionada por los dientes de un animal o del ser humano. Una picadura es una mordedura o punzada de un ave, insecto o reptil. Representan, al menos, el 1% de las visitas de niños a Urgencias. Alrededor de un 10% requiere sutura, y un 1%-2% hospitalización.
EPIDEMIOLOGÍA Mordeduras La mayoría se debe a animales domésticos: perros (80%-90%), gatos (3%-15%), roedores (2%-3%); y al hombre (2%-3%). Las mordeduras de perro se dan más en niños (50% en menores de 14 años) y varones. En menores de 10 años, afectan a extremidades, cara, cabeza y cuello (25% de fracturas craneofaciales y 12% de hemorragias intracraneales asociadas). Los gatos muerden al ser provocados (85%90%), más en niñas adolescentes.
Picaduras de artrópodos y animales terrestres Pueden ser vectores de diversas enfermedades (distribución geográfica característica). No suelen presentarse problemas infecciosos locales de importancia salvo la transmisión mecánica de patógenos o sobreinfección por rascado (impétigo, celulitis, etc.). 955
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ETIOLOGÍA (TABLAS I Y II) Tabla I. Agentes etiológicos más frecuentes en infecciones producidas por mordeduras de animales Animal
Agente etiológico
Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos y anaerobios Raro: Capnocytophaga canimorsus1, Francisella tularensis y Yersinia pestis (gatos) Streptococcus pyogenes, S. aureus, Eikenella corrodens, Humanos anaerobios. Riesgo de VIH (muy bajo), VHB/C, VHS, Treponema pallidum, M. Tuberculosis Reptil Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios, Staphylococcus epidermidis Hámster Acinetobacter, Pasteurella, coriomeningitis linfocitaria S. epidermidis, anaerobios, estreptococos alfahemolíticos. Ratas, ratones Raro: hantavirus o fiebre por mordedura de rata (Streptobacillus moniliformis, Spirilum minus) Animales acuáticos Plesiomonas, Aeromonas, Vibrio, Pseudomonas Perro, gato
1
Puede producir un cuadro de sepsis en pacientes asplénicos.
CLÍNICA Y COMPLICACIONES Lesión local ± avulsión de tejido. A veces, sobreinfección bacteriana y otras complicaciones. En la picadura por artrópodos, serpientes o animales marinos puede haber clínica local, hipersensibilidad-anafilaxia o toxicidad sistémica por veneno. Existe un amplio abanico de manifestaciones según el patógeno transmitido y las enfermedades causadas por éstos.
DIAGNÓSTICO El punto clave del diagnóstico (Tabla III) es una historia clínica completa: • Animal (doméstico/salvaje), ataque (provocado/no), vacunación, estado clínico, posibilidad de examen/seguimiento del animal durante 10 días. • Situación basal de la víctima (vacunación, inmunodeficiencia, diabetes mellitus, esplenectomía, quimioterapia o uso prolongado de corticoides). • Grado de severidad del ataque (afectación de cabeza, cara, cuello, dedos, mordeduras múltiples o heridas con compromiso vital). • Viaje al extranjero, zonas rurales, zonas con escasa higiene o hacinamiento. • Anotar el número, tipo, localización y sobreinfección de las heridas. 956
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Tabla II. Infecciones más frecuentes transmitidas por picadura de artrópodos y otros animales Vector
Infecciones más frecuentes1
• Anopheles: paludismo, filariasis, arbovirosis • Aedes: arbovirosis (dengue, fiebre amarilla, virus del Nilo Occidental, Chikungunya, encefalitis de Saint Louis) y filariasis • Culex: arbovirosis (encefalitis japonesa, equina, virus del Nilo Occidental, fiebre del valle del Rift, Chikungunya), filariasis • Mansonia: filariasis Garrapatas A veces, más de una infección (Ixodes scapularis). Borreliosis (múltiples especies) (enfermedad de Lyme, fiebres recurrentes), rikettsiosis (tifus, fiebre Q, FBM, FMMR), arbovirosis (encefalitis/fiebre por garrapatas), tularemia, erlichiosis, babesiosis. Parálisis fláccida ascendente Pulgas Peste, tifus endémico, tularemia, bartonelosis Piojo del cuerpo Borreliosis (fiebre recurrente) y rikettsiosis (tifus exantemático, (Pediculus humanus) epidémico) Los piojos del pubis y de la cabeza no son vectores Flebotomo Leishmaniasis, arbovirosis y bartonelosis Moscas Tripanosomiasis africana (mosca tsé-tsé), oncocercosis (Simulium), miasis, infecciones víricas y bacterianas Tabánidos Loasis (Loa Loa), carbunco (por transmisión mecánica) Chinches Enfermedad de Chagas. Trypanosona cruzi habita (familia en zonas secas y cálidas de Sudamérica (alta incidencia Reduviidae) en Bolivia) Ácaros Escabiosis (Sarcoptes scabiei). No son vectores Otros artrópodos Himenópteros (abejas, avispas), serpientes, escorpiones, arañas. y animales Pueden producir anafilaxia, toxicidad sistémica por veneno, terrestres herida o necrosis local Mosquitos
1
Patógenos más representativos.
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Tabla III. Pruebas complementarias En general, no son necesarias y están indicadas en los siguientes casos: Estudio Indicación en situaciones especiales Laboratorio Hemograma + PCR si existe fiebre o sospecha de complicación Microbiología Cultivo de herida y hemocultivo si hay sospecha de infección o >8 horas de evolución. La serología tiene poco valor en el momento agudo Radiografías Herida cerca del hueso o de la articulación, o sospecha de restos dentales. También (alternativa: TC) en heridas penetrantes en el cuero cabelludo o fracturas craneales Cirugía Heridas extensas o compromiso articular
TRATAMIENTO (TABLAS IV Y V) Tabla IV. Manejo de las heridas por mordedura Métodos de limpieza
Cultivo de la herida Sutura inicial
Sutura diferida Valorar el estado de inmunización
Limpieza de la suciedad visible con una esponja Irrigación con suero salino fisiológico estéril en abundancia (contraindicado en heridas por punción) Exploración, retirada de cuerpos extraños y tejido desvitalizado (desbridamiento si es preciso) Cepillado posterior con povidona yodada al 1% Si han pasado >8-12 horas o hay signos de infección No se aconseja el cierre primario en heridas: punzantes; en manos y pies; en las mordeduras de perro de >6-12 horas en extremidades o de >1224 horas en cara; en las mordeduras humanas o de gato (excepto en la cara por resultados estéticos); y en inmunodeprimidos o si hay riesgo de rabia Herida de alto riesgo sin signos de infección durante ≥72 horas Antitetánica: mordeduras de animales sucias o con tierra (gammaglobulina ± vacuna, si precisa). Estado de inmunización de VHB; valorar el riesgo de VHC y de VIH en mordeduras humanas (continúa)
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Tabla IV. Manejo de las heridas por mordedura (continuación) Riesgo de rabia
Antibioterapia Analgesia
Indicación de la profilaxis antibiótica
1
Excepcional en España, salvo Ceuta y Melilla (perros y caballos). Casos aislados en murciélagos en la Península Valorar profilaxis postexposición (vacuna y gammaglobulina) en casos sospechosos (especialmente murciélagos). Consultar con las autoridades sanitarias Mordeduras de alto riesgo o infección: A/C oral 40-50 mg/kg/d, 1-2 semanas (según gravedad, inmunidad, complicaciones) o cefalosporinas de 2.ª-3.ª generación + clindamicina. Alérgicos a betalactámicos: clindamicina + TMP-SMX/CP (2.ª elección)1. Infección grave: meropenem o cefalosporinas de 3.ª generación + clindamicina iv Afectación tisular moderada/grave; punzantes (tejidos profundos); cabeza, cara o cuello (estética), manos y pies (riesgo de infección) o área genital; mordedura de gato (25%-50% infección) y humana; pacientes inmunocomprometidos y esplenectomizados (valorar tratamiento completo). Valorar en lactantes
Azitromicina es también una alternativa.
Perro, gato, humano
A/C
Cefalosporinas de 2.ª-3.ª generación o TMP-SMX + clindamicina/metronidazol Clindamicina + gentamicina
Roedores, cerdo, simio, A/C (± cefalosporinas oveja, ave de 3.ª generación, gentamicina o CP) Animales acuáticos A/C (± gentamicina Clindamicina + CP o CP) o gentamicina o TMP-SMX Revisión (48 horas) Sobreinfección Abrir sutura (si la hubiera), drenar y limpiar. Desbridar. de la herida Cierre por segunda intención. Antibioterapia
CRITERIOS DE INGRESO • Reconstrucción quirúrgica en heridas graves (lesiones extensas o de tendones, articulaciones, nervios y fracturas abiertas). • Mordeduras o picaduras con manifestaciones sistémicas. • Sospecha de infección secundaria grave (celulitis, artritis séptica, osteomielitis) o transmisión de enfermedad grave (malaria, fiebre amarilla…). 13. MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES
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• Pacientes inmunocomprometidos, asplénicos o insuficiencia hepática. • Fracaso del tratamiento antibiótico por vía oral. Tabla V. Manejo de picaduras por artrópodos y animales terrestres Himenópteros (abeja, abejorro, avispa)
Arañas, serpientes y escorpiones
Garrapatas Animales marinos
Medidas generales para la protección de picaduras de artrópodos
Graves si son múltiples en cuello o faringe (compromiso de la vía aérea), región ocular o historia de anafilaxia Desinfección local. Analgesia. Tratamiento de los síntomas de hipersensibilidad local o sistémica Limpieza y desinfección. Vacuna antitetánica. Anestesia local. Tratamiento de manifestaciones locales o sistémicas. No aplicar suero antiarácnido, antiofídico o antiescorpión de rutina (sólo para casos graves) Retirar por tracción lenta, suave y constante (pinzas) Irrigación con agua salada, fría y amoniaco rebajado antes de retirar los tentáculos. Retirar las púas con pinzas. Sumergir en agua caliente (toxinas termolábiles) Profilaxis antipalúdica y vacunación en viajes de riesgo. Mosquiteras, ropa y barreras de protección física (con piretroides). Insectífugos (más eficaces DEET y picaridina; cuidado en <12 meses)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Véase el algoritmo.
BIBLIOGRAFÍA • Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP 2008 (Urgencias Pediátricas); Capítulo 20. • Endom E. Animal and human bites in children. UpToDate 2008; (v16.2). • Harper MB. Infections following bites. En: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Ed. Sarah Long 2008. 3.ª edición. • Huerta Aragonés J, Saavedra-Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v. 2/2009). Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Disponible en: http://infodoctor.org/ gipi/guia_abe/. 960
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• Pastrana J, Blasco R, Erce R, Pinillos MA. Picaduras y mordeduras de animales. An Sist San Navarra 2003; 26 Supl. 1: 225-42. • Vázquez P, Guerrero MM. Mordeduras y picaduras. An Pediatr Contin 2008; 6: 76-84.
Páginas web de interés • http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. • http://www.cdc.gov/travel/contentYellowBook.aspx. • http://aapredbook.aappublications.org/.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PICADURA O MORDEDURA EN URGENCIAS Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) Apariencia
Respiración
Circulación
TEP normal
TEP alterado (≥2 lados)
Historia clínica
Estabilización Monitorización Canalización de la vía venosa Tratamiento de patología asociada (fracturas, anafilaxia, shock, envenenamiento) Valorar antibióticos
Valoración del riesgo de tétanos, rabia y otras infecciones (VHB, VIH…)
Limpieza de la herida Pruebas complementarias Sí
Sutura primaria Localización de bajo riesgo Ausencia de contraindicaciones
No
Sutura diferida Herida de alto riesgo sin infección a las 72 horas
Hemograma, PCR Cultivos de la herida, hemocultivo Radiografía ósea/TAC craneal Revisión quirúrgica
Cierre por segunda intención Heridas punzantes. Perro >6-12 horas en miembros o >12-24 en cara Mordedura humana o gato. En manos y pies. Riesgo de rabia. Infectadas. Inmunodeprimidos
Sutura
¿Necesidad de tratamiento? No ¿Profilaxis?
Sí Amoxicilinaclavulánico*
Afectación importante. Herida punzante. Cara, cabeza, manos, pies, genitales. Mordedura por gato o humana. Inmunodeprimidos. Esplenectomizados. ¿Lactantes? Véanse pautas alternativas en el texto
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¿Necesidad de hospitalización? Heridas graves (cirugía) Sospecha de infección secundaria grave Paciente inmunocomprometido Fracaso del tratamiento oral No
Revisión en 48 horas
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14. CONTACTO ACCIDENTAL CON UNA JERINGUILLA V. Sebastián Barberán, S. Pons Morales, I. Manrique Martínez PUNTOS CLAVE • Ante un pinchazo accidental con jeringuilla es básica la anamnesis para evaluar el riesgo del mismo. • En caso de conocer al sujeto que es posible fuente de infección, es muy importante el estudio serológico del mismo. • La vacuna de la hepatitis B es, probablemente, la medida profiláctica más eficaz. • Se debe considerar una profilaxis posexposición, en circunstancias de alto riesgo, y el seguimiento durante, al menos, 6 meses. Los pinchazos con agujas fuera del ambiente hospitalario presentan, en general, un riesgo bajo de transmisión de infección; la infección por el virus de la hepatitis B es la de mayor riesgo.
DEFINICIÓN El contacto con agujas y jeringuillas abandonadas en lugares públicos, que pertenecen a usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), puede representar un riesgo de transmisión de microorganismos a través de la sangre, por lo que deben ser valoradas y se tiene que asesorar a la familia acerca de sus posibles riesgos. El manejo de estos niños está incluido en el contexto de la profilaxis posexposición (PPE) por el posible riesgo de transmisión de diversas enfermedades, como el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) o el virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC). No debe olvidarse el tétanos por ser ésta una herida penetrante y sucia, con la correspondiente profilaxis si se precisa.
EPIDEMIOLOGÍA El riesgo de adquirir algún microorganismo tras el contacto accidental va a depender de la naturaleza de la herida, de la capacidad del microorganismo para sobrevivir en la superficie de la aguja, de las tasas de prevalencia en la comunidad de UDPV y de la probabilidad de que la aguja provenga de un UDPV. El riesgo de adquirir una infección contaminada con sangre o fluidos de una persona infectada es el siguiente: VHB (7%-40%); VHC (0,6%-0,7%); VIH (0,3%). La mayoría de los pin963
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chazos con agujas de procedencia desconocida fuera del ambiente sanitario presentan, en general, un riesgo bajo de transmisión de infección. El riesgo de transmisión del VIH, de esta manera, es desconocido, pero se presupone prácticamente despreciable dado que no existe ningún caso descrito hasta marzo de 2008.
ETIOLOGÍA Infección por VIH La infección por VIH va a depender de diferentes factores: • La probabilidad de que la persona que utiliza la aguja tenga la infección por el VIH (la infectividad del individuo depende de la carga viral). • El intervalo de tiempo en el que la aguja estuvo en contacto con la sangre de la fuente. • La concentración inicial del VIH en la aguja. La presencia de sangre o tejido que pueda retrasar el secado. • La gravedad de la lesión (sin contacto con la piel, solución de continuidad de la piel, abrasión, sangrado, profundidad) en el niño expuesto. • La cantidad de sangrado que se ha producido.
Infección por el VHB La hepatitis B tiene una incidencia en nuestro entorno de 2 casos/100.000 habitantes. La positividad del anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (AgHBe) y una mayor carga viral favorecen la transmisión. En la población UDPV la prevalencia de marcadores serológicos positivos, en el caso de VHB, es de un 10%. El VHB es el microorganismo más resistente de los que se transmiten a través de la sangre y puede detectarse hasta 7 días después en la jeringuilla abandonada. En nuestro país, debido a las altas tasas de vacunación frente a VHB, la incidencia de contagio es muy baja (no se debe olvidar a la población infantil inmigrante, con bajas coberturas vacunales). En la evaluación del riesgo de infección, se considera un niño susceptible aquel que presente negativos los antígenos de superficie de la hepatitis B (AgHBs), anticuerpos contra el antígeno del core del virus de la hepatitis B (anti-HBc), y anticuerpos de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) menores de 10 mUI/mL.
Infección por el VHC El riesgo de transmisión por una jeringuilla abandonada es bajo dado que la viabilidad de este virus en la superficie de la aguja es muy baja. En la población UDVP, la prevalencia de infección por el VHC es de un 70%.
DIAGNÓSTICO Anamnesis Se deben valorar la fuente de contagio, el estado vacunal del niño, el lugar y el tiempo transcurrido desde el contacto, los datos de la fuente (conocida o des964
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conocida), de la aguja, si había restos de sangre, la profundidad del pinchazo, el sangrado y si hay una enfermedad de base.
Pruebas complementarias Se determinan serologías para VHB, VHC y VIH. La persona expuesta debe someterse a un seguimiento serológico periódico para detectar un posible contagio. Siempre se realizará una determinación basal (anti-VHC, anti-VIH, AgHBs y anti-HBc) para descartar la presencia de una infección previa. A continuación, se realizarán controles de las transaminasas y las mismas pruebas serológicas a los 1, 5, 3 y 6 meses de la exposición. A los 12 meses, se realizará un último control serológico de anti-VIH. Conviene, igualmente, realizar una determinación basal de anti-HBs para determinar la necesidad de administrar gammaglobulina y/o vacuna anti-VHB. El consentimiento informado es obligatorio, independientemente de cuál sea la decisión que se tome frente a la profilaxis y el tratamiento.
TRATAMIENTO Se aplican las recomendaciones PPE según el riesgo (Tabla I). Entre las medidas generales están: • Dejar fluir libremente la sangre, induciendo el sangrado con ligera presión. • Lavar la herida con agua y jabón, y aplicar un antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina). • Irrigar con una solución salina isotónica durante 10 minutos en caso de contaminación en las mucosas (oral, nasal, conjuntival).
Tabla I. Medidas generales de PPE tras un pinchazo accidental Contacto con una jeringuilla abandonada sin pinchazo Pinchazo con una jeringuilla de procedencia desconocida Pinchazo superficial con una jeringuilla inmediatamente después de haber sido utilizada Pinchazo profundo o abundante sangrado inmediato con una jeringuilla tras haber sido utilizada
14. CONTACTO ACCIDENTAL CON UNA JERINGUILLA
Riesgo inexistente
No PPE
Riesgo bajo (0,01%-0,05%) Riesgo moderado (0,05%-0,8%)
Desaconsejar PPE
Riesgo apreciable (0,8%-3%)
Considerar PPE
Si la fuente es VIH+ y/o desconocida, recomendar PPE
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PROFILAXIS FRENTE AL VIH Los Servicios de Urgencias deben contar con un kit con formulaciones pediátricas de la medicación para cubrir 3 días de tratamiento. La profilaxis con antirretrovirales es más eficaz cuanto más precoz se instaure, estableciéndose el tiempo límite en las 72 horas (mejor menos de 6 horas postexposición). Se incluirá en un programa de seguimiento para asegurar la continuidad del tratamiento y vigilar la toxicidad y los efectos secundarios. No obstante, la recomendación de la Academia Americana de Pediatría es no iniciar la profilaxis si el riesgo es bajo (por ejemplo, un pinchazo accidental con aguja fuera del ambiente sanitario), si han pasado más de 72 horas desde el accidente y si la posibilidad de adherencia al tratamiento es baja. Hay que pensar que entre un 24%-36% de los adultos no terminan la profilaxis por efectos secundarios. Algunos expertos iniciarían la PPE si existiesen restos de sangre en la aguja o jeringa.
Medicación antirretroviral (ARV) para PPE (Tabla II) Se han de emplear 3 fármacos: 2 análogos de nucleósidos (lamivudina y zidovudina) + 1 inhibidor de proteasa (lopinavir/ritonavir) con disponibilidad de presentaciones pediátricas (solución). Los fármacos utilizados se obtienen, por lo general, a través de los Servicios de Farmacia Hospitalaria. La duración del tratamiento es de 4 semanas.
Tabla II. Medicación ARV más común como PPE ante riesgo de VIH Fármaco
Presentación
Dosis
Zidovudina, Retrovir®
Sol.: 10 mg/mL Caps.: 100 mg Tab.: 300 mg
<12 años: 4 mg/kg Leucopenia, anemia, o 180 mg/m2/12 h, cefalea máx. 300 mg Puede darse con comida Las cápsulas pueden abrirse y disolver 4 mg/kg/ c/12 h, Náuseas, diarrea, dolor máx. 150 mg abdominal Puede darse con comida 10 mg/kg/12 h Náuseas, diarrea, dolor de lopinavir abdominal, cefalea 1 comp./12 h
Lamivudina 3TC, Sol.: 10 mg/mL Epivir® Comp.: 150 mg Lopinavir/ ritonavir, Kaletra®
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Sol.: 80 mg lopinavir/mL Comp.: 200 mg lopinavir
Toxicidad y observaciones
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PROFILAXIS FRENTE AL VHB (TABLA III) Tabla III. Profilaxis frente al VHB Individuo expuesto Profilaxis según la fuente de exposición1 AgHBs+ AgHBs desconocido Vacunación incorrecta IgHB 0,06 mL/kg Iniciar vacunación Vacunación correcta No Anti-HBs ≥10 UI/mL Vacunación correcta IgHB 0,06 mL/kg con Anti-HBs– Reiniciar vacunación2 No respondedores Vacunación correcta 1 dosis de vacuna Anti-HBs desconocido Serología3
Iniciar vacunación No
AgHBs– Iniciar vacunación No
Si hay fuente de alto riesgo, No igual que AgHBs+ AgHBs–
No
1 Máxima efectividad entre 12-24 horas tras la exposición. 2 Para no respondedores, tras una segunda serie de vacunación previa (3 dosis), debe considerarse la administración de 2 dosis de IgHB, la segunda administrada al mes del accidente. 3 En caso de no respondedores, se debe considerar IgHB, con determinación de títulos nuevamente 1-2 meses después (4-6 meses si se administró IgHB). En caso de que en ese momento persista un título <10 mUI/mL, se debe completar la serie con 2 dosis más.
PROFILAXIS FRENTE AL VHC No existe, en el momento actual, ningún tipo de profilaxis para la infección por VHC. No hay datos sobre el uso de interferón para prevenir la enfermedad (véase el algoritmo).
BIBLIOGRAFÍA • Panel of experts from SPNS, GESIDA, CEEISCAT, SEIP and AEP. Recommendations for adult and pediatric prophylaxis following exposure to the human immunodeficiency virus and hepatitis B and C viruses. Emergencias 2009; 21: 42-52. • Papenburg J, Blais D, Moore D, Al-Hosni M, Laferrierre C, Tapiero B, Quach C. Pediatric injuries from needles discarded in the community: epidemiology and risk of seroconversion. Pediatrics 2008; 122: e487-e492. • American Academy of Pediatrics. Injuries from discarded needls in the community. En: Red Book 2006; 1: 88-91. • Campins M. Recomanacions en cas d’exposició accidental. En: Generalitat de Catalunya. Guía Clínica de l’HIV. Barcelona: Prous Science 2003: 367-83. 14. CONTACTO ACCIDENTAL CON UNA JERINGUILLA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Pinchazo accidental de jeringuilla abandonada Niño con pinchazo accidental
Atención inmediata en el primer centro sanitario al que acuda Aplicar medidas locales sobre la zona de exposición Remitir al Servicio de Urgencias del hospital de referencia (debe tener capacidad para dispensar antirretrovirales)
Servicio de Urgencias del hospital de referencia de adultos o de Pediatría: • Valorar el riesgo de infección por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta • Iniciar la PPE al VIH y/o al VHB, si están indicadas • Remitir a la Consulta de Enfermedades Infecciosas/VIH del hospital de referencia el primer día laborable
Consulta de Enfermedades Infecciosas/VIH de adultos o de Pediatría del hospital de referencia: • Valorar el riesgo de infección por VIH, VHB y VHC de la persona expuesta • Iniciar, modificar o ajustar la PPE al VIH y/o al VHB si está indicado • Prescribir antirretrovirales para completar la PPE • Control y seguimiento completo del niño
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ANEXOS 1. FLUIDOTERAPIA
E. Barredo Valderrama, B. Huidobro Fernández, A. Rivas García NECESIDADES BASALES DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS EN NIÑOS Las necesidades basales de agua en una situación metabólica basal dependen del consumo calórico y éste a su vez del peso. Con las Tablas I-III, se calculan las necesidades basales de agua en función del peso del niño o en función de la superficie corporal. Tabla I. Líquidos por kilo de peso (regla de Holliday-Segar)
Tabla II. Líquidos por superficie corporal
Peso (kg)
Agua 1.500 mL/m2/día Sodio 30-50 mEq/m2/día Potasio 20-40 mEq/m2/día
Agua Agua (mL/kg/d) (mL/kg/h)
Primeros 10 kg 100
4
Segundos 10 kg 50 Cada kg 20 adicional >20
2 1
Máximo 2-2,5 litros.
Tabla III. Necesidades basales de electrólitos Electrólitos
mEq/100 mL H2O
Sodio Potasio1 Cloro Calcio Magnesio
3-4 2-3 3-4 0,5-1 0,2-0,5
1
Potasio: no administrar hasta comprobar la función renal.
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VALORACIÓN CLÍNICA DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN (TABLA IV) Tabla IV. Grado de deshidratación Síntomas y signos
Leve (grado 1) Moderada (grado 2) Severa (grado 3)
Aspecto Relleno capilar Fontanela anterior Diuresis Mucosas Lágrimas Ojos TA sistólica Pulso FC
Alerta 2-3 s Normal Normal Húmedas Presentes Normales Normal Presente Normal
Irritable 3-3,5 s Hundida Oliguria Secas Presentes/ausentes Hundidos Normal Rápido Aumentada
Somnoliento >3,5 s Muy hundida Oliguria grave Muy secas Ausentes Muy hundidos Hipotensión Rápido-débil Aumentada
CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN SEGÚN EL GRADO (CANTIDAD DE LÍQUIDO PERDIDO) (TABLA V) Tabla V. Grado de deshidratación Grado de deshidratación
Porcentaje de perdida de peso
mL de agua perdidos
Grado 1
<5%
<50 mL/kg
Grado 2
5%-10%
50-100 mL/kg
TIPOS DE REHIDRATACIÓN-INDICACIONES (TABLA VI) Tabla VI. Rehidratación Enteral
Parenteral
Oral/SNG De elección Deshidratación grave Deshidratación leve-moderada Sin tolerancia a la vía oral Indicación 972
ANEXOS
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COMPOSICIÓN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SUEROS MÁS UTILIZADOS EN PEDIATRÍA (TABLA VII) Tabla VII. Composición de los sueros Sueros (g%) Osm Glucosa Na Cl K HCO3 (mOsm/L) g/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L SSF (0,9%)
308
154
Bicarbonato 1/6 M Bicarbonato 1M Ringer Lactato SGS 1/2 SGS 1/3 SGS 1/5 Glucosado 5%
334
167
2.000
1.000
1.000
273
129
109
77 51 30
77 51 30
290 285 320 275
25 33 40 50
Ca mEq/L
154 167
4
28
3
TIPOS DE DESHIDRATACIÓN SEGÚN LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA. CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO EN CADA CASO (TABLA VIII)
1. FLUIDOTERAPIA
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Tabla VIII. Tipos de deshidratación según la osmolaridad plasmática
Na en plasma mOsm/L en plasma Compartimiento afecto Clínica Tiempo de reposición Ritmo de reposición Suero indicado (composición) Volumen de reposición Aporte de Na
Hipotónica
Isotónica
Hipertónica
<130 <280
130-150 280-310
>150 >310
Extracelular
Intracelular
Hipovolemia 12-24 horas
Extracelular/ intracelular Mixta 24-36 horas
SNC/Fiebre 48 horas
1/2 en 8 h 1/2 en 8-16 h Suero glucosalino 1/2 (Na 77 meq/L) NB + PM + (10 mL x kg x % de deshidratación) NB + déficit de Na
1/2 en 12 h 1/2 en 12-24 h Suero glucosalino 1/3 (Na 51 meq/L) NB + PM + (10 mL x kg x % de deshidratación) NB
Administración constante Suero glucosalino 1/5 (Na 30 meq/L) NB + PM + (10 mL x kg x % de deshidratación) –
Déficit de Na: (Na actual – Na deseado) x 0,6 x peso (kg). 1 Niños con deshidratación grave/inestabilidad hemodinámica: estabilización: ABC; SSF 10-20 mL/kg en 5-10 minutos, se puede repetir hasta 3 veces; bicarbonato 1/6 M 10-20 mL/kg: si existe acidosis metabólica intensa.
BIBLIOGRAFÍA • Behrman RE, Kliegman RM editores. Nelson Essentials of Pediatrics. Philadelphia.17.ª Edición. • Roberts KB. Fluid and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatrics Rev 2001; 22: 380-6. • Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratación oral versus intravenosa para el tratamiento de la deshidratación debida a la gastroenteritis en niños (Revisión Cochrane traducida). Oxford, Update Software Ltd: En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008; 3. • Bilkis M, Montero D, Vicente F, et al. Hidratación endovenosa en la práctica clínica: Nuevos enfoques terapéuticos para la gastroenteritis aguda. Arch Argent Pediatr 2007; 105 (5): 43643. ISSN: 0325-0075. • Jospe N, Forbes G. Fluids and electrolytes-clinical aspects. Pediatrics Rev 2002.
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2. NUTRICIÓN HOSPITALARIA
B. Huidobro Fernández, E. Barredo Valderrama, C. Sánchez Sánchez
Las técnicas de soporte nutricional están indicadas cuando la ingesta oral no es posible o no es suficiente (menos del 80% del aporte calórico total) para garantizar un adecuado estado nutricional de forma prolongada. La nutrición enteral (NE) es la técnica de elección, ya que aprovecha y estimula la capacidad de digestión y absorción del aparato digestivo, y es más sencilla, segura y barata. La nutrición parenteral (NP) se reserva para aquellas situaciones con disfunción intestinal en las que la NE haya fracasado o no sea posible.
NUTRICIÓN ENTERAL La elección de la fórmula está condicionada por la edad del niño, los requerimientos nutricionales, la capacidad funcional del aparato digestivo y la patología subyacente.
Tipos de fórmulas enterales y su indicación • Según la presentación de los nutrientes: – Poliméricas: están indicadas en la mayoría de los pacientes. Los nutrientes se encuentran en forma de macromoléculas. Se aconsejan para niños con función digestiva normal o casi normal. – Oligoméricas: están compuestas por péptidos de longitud variable (hidrolizados), lípidos, fundamentalmente triglicéridos de cadena media, e hidratos de carbono, como la dextrinomaltosa, la maltosa, la sacarosa y/o la fructosa. Se indican cuando la función intestinal está comprometida, en el ayuno prolongado y en la alergia alimentaria. – Monoméricas (elementales): se diferencian de las oligoméricas porque, en lugar de péptidos, contienen L-aminoácidos. Están indicadas cuando hay problemas de alergia grave y algunas situaciones de fracaso intestinal (fallo de las fórmulas oligoméricas). • Según la densidad energético-proteica: estándar: 1 kcal/mL; hipercalórica: 1,5-2 kcal/mL; hiperproteica: contenido en proteínas superior al 18%.
Fórmulas especiales • Fórmulas para enfermedades específicas: insuficiencia renal, hepática o respiratoria, hiperglucemia, inmunomoduladoras, situaciones críticas. • Fórmulas especiales para errores congénitos del metabolismo. 2. NUTRICIÓN HOSPITALARIA
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• Fórmulas sin lactosa: intolerancia a la lactosa. • Fórmulas de soja para la alergia a las proteínas de leche de vaca, excepto en los menores de 6 meses con síntomas digestivos, para la galactosemia, la intolerancia secundaria a la lactosa y los vegetarianos.
Contraindicaciones de la nutrición enteral • Absolutas: obstrucción/íleo paralítico; perforación/peritonitis; isquemia intestinal; hemorragia intestinal masiva severa. • Relativas: náuseas, vómitos, diarrea grave; necesidad de reposo digestivo (posoperatorio, enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda).
Vía de administración (Tabla I) Tabla I. Vías de administración Tipo
Indicación
Naso-/oroentérica
Duración: <6-8 semanas Naso-/orogástrica preferentemente 1 Transpilórica: RGE con riesgo de broncoaspirado, gastritis grave, íleo gástrico, pancreatitis o fístulas pancreáticas Duración >6-8 semanas
Gastro/yeyunostomía
Pauta de administración • Nutrición enteral intermitente (Tabla II): es más fisiológica. • Nutrición enteral a débito continuo: se debe emplear siempre que la administración sea transpilórica o haya alteraciones de la digestión y/o absorción (Tabla III). • Fórmulas enterales: se utilizan para los niños con función digestiva normal o casi normal (Tabla IV). Tabla II. Nutrición enteral intermitente Edad
Ritmo inicial1
Ritmo máximo
<2 años 2-6 años 7-14 años >14 años
10-15 mL/kg/4 h 5-10 mL/kg/4 h 3-5 mL/kg/4 h 3 mL/kg/4 h
20-30 mL/kg/4 h 15-20 mL/kg/4 h 10-20 mL/kg/4 h 10 mL/kg/4 h (500 mL/toma)
1
Aumento diario: 25%-50% del volumen administrado el día previo.
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Tabla III. Nutrición enteral a débito continuo Edad
Ritmo inicial1
Ritmo máximo
<2 años 2-6 años 7-14 años >14 años
1-2 mL/kg/h 2-3 mL/kg/h 1 mL/kg/h 0,5-1 mL/kg/h
6 mL/kg/h 4-5 mL/kg/h 3-4 mL/kg/h 125 mL/h
1
Aumento diario: 50% del volumen inicial.
Tabla IV. Fórmulas enterales Lactante de 0-12 meses: • Lactancia materna o fórmula adaptada (inicio/continuación). • Fórmula para prematuros. Niño de 1-10 años: • Dietas poliméricas pediátricas (sin gluten): en niños de 1-6 años, una cantidad de 1.100 mL/día; en niños de 7-10 años, 1.300 mL/día; pueden llevar fibra. Niño >10 años1: • Dietas poliméricas para adultos: una cantidad de 1.900 mL/día; pueden llevar fibra. 1
Valorar la indicación de fórmulas hipercalóricas y/o hiperproteicas.
Ejemplos de fórmulas (Tabla V) Tabla V. Ejemplos de fórmulas
Isosource® Junior2 Pedíasure®2 Pedíasure® Plus Nutrini Energy®2 Resource® Junior
kcal/ 100 mL
Proteínas g/100 mL1
Grasas g/100 mL1
Hidratos de carbono g/100 mL1
122 100 150 150 150
2,7 (9%) 2,8 (11%) 4,2 (11%) 4,13 (11%) 3 (8%)
4,7 (35%) 5 (44%) 7,5 (44,5%) 6,6 (40%) 6,2 (37%)
17 (56%) 11 (45%) 16,7 (44,5%) 18,5 (49%) 20,6 (55%)
1 Porcentaje del total de kcal aportadas. 2 Pueden estar suplementadas con fibra: Isosource® Junior Fibra: 0,76 g/100 mL; Pedíasure® Fibra: 0,5 g/100 mL; Nutrini Energy® Multifibra: 0,75 g/100 mL.
2. NUTRICIÓN HOSPITALARIA
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NUTRICIÓN PARENTERAL (LACTANTE Y NIÑO) • Necesidades energéticas: se deben valorar el gasto energético basal y la actividad física (Tabla VI). Tabla VI. Necesidades energéticas Edad
kcal/kg/día (kcal/día)
<6 meses 6-12 meses 1-4 años 4-6 años 6-10 años
108 (650) 105 (950) 100 (1.250) 90 (1.700) 70 (2.000) Niñas
Niños 10-13 años 13-16 años 16-20 años Líquidos
55 (2.450) 45 (2.700) 40 (3.000)
47 (2.300) 40 (2.700) 38 (2.300)
Edad
Necesidades diarias
RN <10 kg 10-20 kg >20 kg
60-80 (primer día), aumentar hasta 150-180 mL/kg 100 mL/kg 1.000 + 50 mL/kg por encima de 10 kg 1.500 + 20 mL/kg por encima de 10 kg
Principios inmediatos (Tablas VII, VIII y IX) • Osmolaridad: debe ser máxima por vía periférica: 800 mOsm/L. Hidratos de carbono: 5,5 mOsm/g; lípidos: 268 mOsm/g de grasas; proteínas: 10-15 mOsm/g; iones: monovalentes 1 mOsm/mEq, divalentes 2 mOsm/mEq. • Heparina: si se emplea una vía central, se debe añadir 1 UI de heparina por cada mL de volumen. • Complicaciones (Tabla X).
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Tabla VII. Principios inmediatos Proteínas (12%-16% kcal totales) Edad Primer día Aumento diario RN término 1-2 g/kg/d <2 años 1-1,5 g/kg/d 2-14 años 1-1,5 g/kg/d >14 años 1 g/kg/d Lípidos (25%-40% kcal totales)1 Edad Primer día
Objetivo
1 g/kg/d
2,5-3 g/kg/d 2,5 g/kg/d 1,5-2 g/kg/d 1-1,5 g/kg/d
Aumento diario
Objetivo
RN término 1 g/kg/d 0,5-1 g/kg/d <2 años 1 g/kg/d 2-14 años 1 g/kg/d >14 años 0,5-1 g/kg/d Hidratos de carbono (50%-60% kcal totales)2 Edad Primer día Aumento diario
2,5-3 g/kg/d 2,5 g/kg/d 1,5-2 g/kg/d 1-1,5 g/kg/d
RN término <2 años 2-14 años >14 años
16-18 g/kg/d 16-21 g/kg/d 14-17 g/kg/d 8-10 g/kg/d
1
6-8 g/kg/d 9-11 g/kg/d 8-10 g/kg/d 5-7 g/kg/d
1-2 g/kg/d
Máximo
Si TAG >250 mg/dL disminuir aportes; si TAG >400 mg/dL, suspender. 2 Ajustes según la glucemia.
Tabla VIII. Iones
RN (kg/d) Lactante (kg/d) 1-11 años (kg/d) >11 años (total d)
Na (mEq)
K Cl (mEq) (mEq)
Acetato (mEq)
Ca (mg)
P (mg)
Mg (mg)
2-6 2-4
1-3 2-3
2-3 2-3
1-4 1-4
40-60 20-25
30-45 10-30
3-8 3-6
2-3
2-3
2-3
1-4
10-20
8-22
3-6
60-150
60-150 60-150 1-4
4,5-9
5-10
2,5-4,5
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Tabla IX. Otros: vitaminas y oligoelementos Necesidades diarias Vit. A (mcg) Vit. E (mg) Vit. K (mcg) Vit. D (UI) Ácido ascórbico (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Vit. B6 (mg) Niacina (mg) Pantotenato (mg) Biotina (mcg) Folatos (mcg) B12 (mcg)
700 7 200 400 80 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1
mcg/kg/día (máximo) Cinc Cobre Selenio Cromo Manganeso Molibdeno Yodo
50 (5.000) 20 (300) 2 (30) 0,2 (5) 1 (50) 0,25 (5) 1 (1)
Tabla X. Complicaciones Tipo Catéter: • Traumatismo/daño durante la inserción • Oclusión del catéter • Trombosis venosa • Rotura • Desconexión Infección Metabólicas: • Déficit/exceso de nutritientes • Colestasis • Enfermedad ósea Fórmula: • Inestabilidad, precipitación
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Tratamiento • Según localización (prevención: colocación por personal experto) • Heparina, uroquinasa, rTPA • Heparina, uroquinasa, rTPA • Cambio de catéter • Reconexión Retirada del catéter + antiinfecciosos • Ajuste de nutrientes • Ácido ursodesoxicólico • Ajuste Ca, P, vit. D • Revisar concentraciones
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3. SEDACIÓN Y ANALGESIA
R. López López, A. Mora Capín, C. Míguez Navarro El dolor se define como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a un daño hístico real o potencial”. En los últimos años, ha surgido un interés creciente por mejorar el manejo de la ansiedad y el dolor de nuestros pacientes entre los profesionales de Pediatría, y cada vez es más frecuente la aplicación de sedoanalgesia para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en los Servicios de Urgencias Pediátricas. La sedoanalgesia se considera una práctica clínica segura, pero no exenta de riesgos. Por lo tanto, debe realizarse bajo una monitorización adecuada (inspección, pulsioximetría, capnografía y monitorización hemodinámica) por personal sanitario familiarizado con las características y los potenciales efectos adversos de los fármacos utilizados, y entrenado en las habilidades necesarias para el manejo de las complicaciones que puedan surgir.
ESCALAS DE VALORACIÓN DE DOLOR (TABLAS I-III) El tipo de procedimiento diagnóstico-terapéutico a realizar condiciona el grado de analgesia y sedación necesarios para efectuar con éxito dicho procedimiento.
ANALGESIA SIMPLE (TABLAS IV Y V) SEDACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS (TABLAS VI Y VII) Indicaciones • Procedimientos no invasivos: pruebas de imagen. Objetivo: ansiólisis. • Procedimientos mínimamente dolorosos con elevado nivel de ansiedad: acceso vascular, punción lumbar, sondaje vesical. Objetivos: ansiólisis + analgesia tópica/local. • Estrategias farmacológicas: midazolam, hidrato cloral, propofol, óxido nitroso (50/50), Emla®, tetracaína tópica (Tabla VI).
SEDACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS (TABLA VII) Indicaciones • Procedimientos que implican dolor moderado-severo y elevado nivel de ansiedad: artrocentesis, toracocentesis, procedimientos quirúrgicos o traumatológicos. Objetivos: analgesia, ansiólisis, sedación y amnesia. • Estrategias farmacológicas: ketamina, fentanilo + midazolam/propofol/ON (50/50). 3. SEDACIÓN Y ANALGESIA
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Depresión profunda del nivel Depresión Abolidos Riesgo de inestabilidad de conciencia, con ausencia de respuesta respiratoria hemodinámica a estímulos dolorosos Requiere soporte respiratorio (ventilación mecánica) y, en ocasiones, soporte cardiovascular
Estable
Estable
Estable
Estable
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Anestesia general
Alivio del dolor sin depresión del nivel Espontánea Conservados de conciencia Depresión leve del nivel de conciencia, Espontánea Conservados conservando la capacidad de respuesta a órdenes verbales Depresión moderada del nivel de conciencia, Espontánea Conservados con respuesta voluntaria a estímulos verbales o táctiles suaves Depresión profunda del nivel de conciencia Espontánea/ Conservados; con respuesta a estímulos dolorosos depresión +/– abolidos o repetidos respiratoria Puede ser necesario control/intervención de la vía aérea
Respiración Reflejos protectores Función hemodinámica de la vía aérea
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Sedación profunda
Sedación moderada (sedación consciente)
Sedación mínima (ansiolisis)
Analgesia simple
Definición
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Tabla I. Valoración del dolor en niños no colaboradores: escala FLACC Categorías
Puntaje
1 2 Ceño o boca fruncidos Ceño fruncido ocasionalmente, permanente, compungido, ojos mandíbula apretada, parcialmente cerrados mentón tembloroso, arrugas frontales profundas, ojos cerrados, boca abierta, líneas profundas alrededor de la nariz y los labios Piernas (legs) Posición normal, Inquietas, rígidas, Patadas, relajadas flexión/extensión flexión/extensión intermitentes exageradas o temblor de extremidades Actividad Posición normal, Gira de un lado a otro Rígido, arqueado, (activity) tranquilo, se mueve o se muestra reacio movimientos fácil y libremente a moverse, se presiona espasmódicos. Inmóvil, la parte del cuerpo movimientos a lado que le duele y lado de la cabeza Llanto (cry) Sin llanto o quejido Quejidos suaves, Llanto mantenido, (despierto llanto ocasional, quejido intenso, gritos, o dormido) suspiros llanto convulsivo Susceptibilidad Tranquilo, relajado. Consolable con caricias Difícil de consolar de consolar No requiere ocasionales o distraer (consolability) consuelo o con palabras. Es posible distraerlo
Expresión facial (face)
0 Expresión neutra o sonrisa, contacto visual e interés en el medio
ANTÍDOTOS Para las benzodiazepinas: flumazenil (iv) 0,01 mg/kg/dosis (máximo: 0,2 mg/dosis). Si es preciso, se debe repetir la dosis cada 2 minutos hasta una dosis acumulativa máxima de 1 mg. Para los opiáceos: naloxona (iv) 0,01-0,02 mg/kg/dosis para reversión parcial o 0,10,2 mg/kg para reversión completa (máximo 2 mg/dosis). Si es preciso, se debe repetir la dosis cada 2-3 minutos hasta una dosis acumulativa máxima de 10 mg. 3. SEDACIÓN Y ANALGESIA
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Tabla II. Valoración del dolor en niños colaboradores Niños de 3-7 años: escala de Wong-Baker Escala de caras Wong-Baker: elija la cara que mejor describa cómo se siente
0
2
Sin dolor
Duele un poco
4
6
8
10
Duele Duele aún más Duele mucho un poco más
Niños de ≥8 años: escala numérica 0 1 2 3 4 5
6
7
8
El peor dolor
9
10
Valoración del grado de dolor: Leve: 1-3 Moderado: 4-7 Grave: 8-10
Tabla III. Valoración de nivel de sedación: escala de Ramsay Nivel 0: Agitado. Ansioso. Intranquilo Nivel 1: Tranquilo. Despierto, orientado y colaborador Nivel 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental Nivel 3: Dormido. Abre los ojos en respuesta a su nombre Nivel 4: Dormido. Abre los ojos con estímulos físicos Nivel 5: Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona a estímulos físicos Nivel 6: Inconsciente. Sin respuesta a estímulos Nivel 0: sin sedación
Nivel 1-3: sedación consciente
Nivel 4-6: sedación profunda
Tabla IV. Elección de analgésico en función del tipo y las características del dolor Intensidad
Inflamatorio
Leve Moderado Grave
Ibuprofeno AINE
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No inflamatorio
Paracetamol Metamizol/opiáceos menores (codeína) Opiáceos mayores ANEXOS
AINE
Vía vo; iv; rectal vo; rectal
Dosis 15 mg/kg/dosis 5-10 mg/kg/dosis
vo; sc; iv iv; bucal; im; sl; sc
Morfina Fentanilo
4-6-8-12 h
4-6 h 4h 12 h 6-8 h
4-6-8 h; 8-12 h
Fentanest®, Actic®
Codeisán® Dolantina® Oxycontin® Adolonta®, Dolodol®
Enantyum®
6-12 h; 12 h Voltarén®
50 mg/dosis; 150 mg/d 100 mg/d; 50 mg/dosis o 150 mg/d
Nombre comercial Apiretal®, Gelocatil®, Febrectal® Dalsy®, Junifen®, Neobrufen®, Apirofeno® 8-12 h Naprosin® 6h Nolotil® 8 h (<2 días) Droal®, Toradol®
Intervalo 4-6 h 6-8 h
Dosis máxima 90 mg/kg/d 40 mg/kg/d; 600 mg/dosis 500 mg/dosis; 1.500 mg/d 2 g/dosis 10 mg/dosis; 30 mg/dosis
60 mg/dosis; 240 mg/d 100 mg/dosis 160 mg/d 100-150 mg/dosis; 400 mg/d 0,2-0,5 mg/kg/dosis; 10-30 mg/dosis; 0,1-0,2 mg/kg/dosis 10 mg/dosis 1-2 mcg/kg/dosis; 50 mcg/dosis; 10-15 mcg/dosis; 100 mcg/total 1-3 mcg/dosis
Naproxeno (>2 años) vo; im; rectal 5 mg/kg/dosis Metamizol vo; iv; rectal 20-40 mg/kg/dosis Ketorolaco (>3 años) vo; iv 0,5 mg/kg/dosis; 0,2-0,5 mg/kg/dosis Diclofenaco (>3 años) vo; im 2-3 mg/kg/d; 75 mg/dosis (>25 kg) Dexketoprofeno vo; im; iv 25 mg/8 h (>12 años) o 12,5 mg/6 h; 50 mg/8-12 h Codeína (>2 años) vo 0,5-1 mg/kg/dosis Meperidina sc; iv; rectal 0,5-2 mg/kg/dosis Oxicodona (>12 años) vo 10 mg/dosis Tramadol (>1 años) vo; sc; im; iv 1-2 mg/kg/d
Fármacos Paracetamol Ibuprofeno
Tabla V. Analgésicos sistémicos
23:29
OPIÁCEOS MENORES
3. SEDACIÓN Y ANALGESIA
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OPIÁCEOS MAYORES
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Procedimientos sobre la piel intacta (acceso vascular, punción lumbar) Analgesia local, procedimientos cortos
Emla®
LIDOCAÍNA Curadent 2%-5% (gel) Xylocaína 2%-3% (gel, pomada) Xylonibsa (aerosol) 2% sin VC, 10% con VC TETRACAÍNA Gingicaín (aerosol) Topicaína (aerosol) Lubricante urológico Colirio anestésico
Contraindicado Heridas Tejidos profundos Déficit glc-6-P DH Metahemoglobinemia
Aplicación
Características
Baja penetrabilidad en la superficie cutánea
Baja penetrabilidad en la superficie cutánea
Inicio de acción: 60-120 min. Duración: 30-120 min. No útil en palmas/plantas
Complicaciones Irritación local leve, dermatitis de contacto, metahemoglobinemia (exceso de dosis o exposición prolongada)
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Aplicación en mucosas (oral, genitourinaria, conjuntival)
Aplicar 1-2 g de pomada/10 cm2 de piel intacta y cubrir con parche oclusivo Aplicación en piel y mucosas (oral)
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Analgesia local, procedimientos cortos (por ej.: sondaje vesical)
Indicaciones
Anestésicos
Tabla VI. Anestésicos tópicos
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ANEXOS
3. SEDACIÓN Y ANALGESIA
iv bucal, 1-2 mcg/kg/dosis; im, sl, sc 10-15 mcg/dosis; 1-3 mcg/dosis
Fentanilo
Óxido nitroso Inhalado Flujo gas ajustado Duración máxima: 3-5 (50/50) según volumen minuto 1 hora minutos
30-60 s
3-5 min; 1 min
30-60 min
>30 min; 6-15 min
Contraindicado
Hipersensibilidad al fármaco, soja, huevo. Obstrucción de la vía aérea. Inestabilidad hemodinámica/shock Hipersensibilidad al fármaco. Lactantes <3 meses. Riesgo de laringoespasmo. Inestabilidad hemodinámica/shock. TCE severo/sospecha de HTIC. Enfermedad tiroidea/porfiria. Patología ocular/glaucoma. Patología psiquiátrica/psicosis Hipersensibilidad a opiáceos. Depresión respiratoria. Inestabilidad hemodinámica/shock. TCE severo/sospecha de HTIC. Insuficiencia hepática/renal. Tratamiento con IMAO Alteración del nivel de conciencia. HTIC. Necesidad de O2 (FiO2 >50%). Acúmulo de gas ectópico/accidente por inmersión. Obstrucción intestinal. Trauma facial. Ostrucción de la vía aérea. Cirugía oftálmica hace <3 meses. Embarazo
Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia cardiaca. Nefropatía/hepatopatía Hipersensibilidad al fármaco. Lactante <6 meses Inestabilidad hemodinámica/shock. Glaucoma
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50 mcg/dosis; 100 mcg/total
100 mg/total; 50 mg/total
Duración
15-30 min 1-4 h Residual: 24 h 10-20 min; 2-6 h; 5-10 min; 30-60 min; 2-5 min 20-30 min 20 s 5-10 min
Inicio
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Ketamina
Propofol
15 mg/dosis; 10 mg/dosis; 5 mg/dosis 40 mg/dosis
vo, im, iv 0,5 mg/kg/dosis; 0,3 mg/kg/dosis; 0,05-0,2 mg/kg/dosis iv Bolo: 0,5-1 mg/kg/dosis PC: 3-10 mg/kg/h im, iv 4-5 mg/kg/dosis (repetir 2-4 mg/ kg/10 min); 1-2 mg/kg/dosis (repetir 0,5-1 mg/kg/10 min)
Dosis máxima
Midazolam
Dosis 1.000 mg/dosis
Vía
Hidrato cloral vo, rectal 50-100 mg/kg/dosis
Fármaco
Tabla VII.
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BIBLIOGRAFÍA • Adrián Gutiérrez J, Míguez Navarro C. Complicaciones de los procedimientos de sedación y analgesia en Urgencias Pediátricas. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Ergon 2009: 61-70. • Capapé Zache S, Benito Fernández FJ. Opciones farmacológicas para procedimientos de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Ergon 2009: 155-9. • Coté CJ, Notterman DA, Karl HW. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics 2000; 105: 805-14. • Fernández Santerva Y, Travería J (coordinadores). Farmacología. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Ergon 2009: 71-145. • Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jadoga AS. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45 (2): 177-96. • Pitetti RD, Singh S, Pierce MC. Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adcolesc Med 2003; 157 (11): 1090-6. • Santos Pérez JL. Escalas de valoración del dolor. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Ergon 2009: 12-7. • Santos Pérez JL. Escalas de valoración de la sedación. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Ergon 2009: 18-21.
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J. Bravo Acuña, M. Merino Moína INTRODUCCIÓN Se han seleccionado algunos recursos interesantes sobre enfermedades infecciosas en Pediatría disponibles en internet pero, para evitar la publicación de un listado interminable y desfasado, proponemos al lector que visite la dirección: http://infodoctor.org/pedinfweb.htm.
LIBROS, GUÍAS Y PROTOCOLOS Español Guía_ABE-Infecciones en Pediatría Protocolos de la AEP y la SEIP Otros idiomas
http://www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm
American Academy of Pediatrics Canadian Pediatric Society Do bugs need drugs? e-medicine: Infectious and Parasitology
http://www.aap.org/healthtopics/infectiousdiseases.cfm
http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm
http://www.cps.ca/english/publications/ InfectiousDiseases.htm http://bit.ly/dobugsneeddrugs.org http://emedicine.medscape.com/pediatrics_ general#infectious http://emedicine.medscape.com/pediatrics_general# parasitology http://www.idsociety.org/Content.aspx?id=9088
Infectious Diseases Society of America Johns Hopkinshttp://prod.hopkins-abxguide.org/ Antibiotic Guide National Guideline http://bit.ly/infecciosas Clearinghouse Red Book Online (AAP) http://aapredbook.aappublications.org/
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ORGANIZACIONES SANITARIAS Internacionales European Center for Disease Prevention and Control World Health Organization (WHO) Españolas Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Ministerio de Sanidad y Política Social Otros países Centers for Disease Control and Prevention (CDC) CDC-National Center for Zoonotic, Vector-Borne and Enteric Diseases CDC-Hepatitis, STD and TB Prevention National Foundation for Infectious Diseases National Prevention Information Network (NPIN) Public Health Agency for Canada
http://www.ecdc.europa.eu/ http://www.who.int/topics/ infectious_diseases/ http://www.isciii.es http://www.msps.es/ http://www.cdc.gov/ http://www.cdc.gov/nczved/ http://www.cdc.gov/nchhstp/ http://www.nfid.org/ http://www.cdcnpin.org/ scripts/index.asp http://www.phac-aspc.gc.ca
BÚSQUEDAS, ALERTAS Y OTROS RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS Pubmed Alerta bibliográfica-Infodoctor Evidence Updates Infectious Disease News Journal Watch-Infectious Diseases La Biblioteca COCHRANE Plus Tripdatabase
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http://www.infodoctor.org/alerta/ http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/ http://www.infectiousdiseasenews.com/ http://infectious-diseases.jwatch.org/ http://94.229.161.108/BCP/ http://www.tripdatabase.com
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PUBLICACIONES PERIÓDICAS BMC Infectious Diseases Boletín Epidemiológico Semanal (ISCIII) Canada Communicable Disease Report Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Eurosurveillance Infectious Diseases in Children Evidencias en Pediatría Journal of Pediatric Infectious Diseases The Lancet Infectious Disease Morbidity and Mortality Weekly Report The Pediatric Infectious Disease Journal The Weekly Epidemiological Record
http://www.biomedcentral.com/bmcinfectdis/ http://bit.ly/boletin_isciii http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/ http://bit.ly/eimc http://www.eurosurveillance.org/ http://www.pediatricsupersite.com http://www.aepap.org/EvidPediatr/ http://www.jpid.org/ http://www.thelancet.com/journals/laninf/ issue/current http://www.cdc.gov/mmwr/ http://journals.lww.com/pidj/pages/ default.aspx http://www.who.int/wer/en/
IMÁGENES Atlas Virtual de Parasitología
Dermatology Image Atlas Dermatology Information System Infectious Diseases Images Parasite Image Library Public Health Image Library (PHIL)
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http://www.telmeds.org/AVIM/ Apara/index_Apara.htm http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/ http://www.dermis.net/ http://www.idimages.org/ http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ Image_Library.htm http://phil.cdc.gov/phil/home.asp
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MEDICAMENTOS Agencia Española de Medicamentos http://www.agemed.es/ y Productos Sanitarios (AEMPS) European Medicines Agency (EMEA) http://www.emea.europa.eu/ U. S. Food and Drug Administration (FDA) http://www.fda.gov/
INFORMACIÓN PARA PADRES Y NIÑOS Asociación Española de Pediatría (AEP) Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) Medline Plus-U. S. National Library of Medicine and National Institutes of Health
http://www.aeped.es/infofamilia/ busq_esp.htm#i http://www.aepap.org/familia/index.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ infectiousdiseases.html
SOCIEDADES CIENTÍFICAS Españolas Asociación Española de Pediatría (AEP) Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ) Internacionales
http://www.aeped.es/ http://www.seimc.org
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society for Paediatric Infectious Diseases
http://www.escmid.org/
http://www.seipweb.es/ http://www.seup.org/ http://seq.es/
http://www.espid.org/I (continúa)
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SOCIEDADES CIENTÍFICAS (CONTINUACIÓN) Internacionales
Federation of European Societies for Chemotherapy and Infections International Society of Chemotherapy (Infection and Cancer) International Society for Infectious Diseases International Union of Microbiological Societies Otros países American Society for Microbiology Australasian Society for Infectious Diseases British Society for Antimicrobial Chemotherapy British Infection Society Infectious Diseases Society of America Pediatrics Infectious Diseases Society Sociedad Argentina de Infectología
http://www.fesci.net http://www.ischemo.org/ http://www.isid.org/ http://www.iums.org/
http://www.asm.org/ http://www.asid.net.au/ http://www.bsac.org.uk/ http://www.britishinfectionsociety.org http://www.idsociety.org/ http://www.pids.org http://www.sadi.org.ar
VIAJES Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS International travel and health-WHO http://www.who.int/ith/en/ Ministerio de Sanidad y Política Social http://www.msps.es/profesionales/ La salud también viaja saludPublica/sanidadExterior/salud/ home.htm Traveler’s Health CDC http://wwwnc.cdc.gov/travel/
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OTROS RECURSOS DE INTERÉS Bugs & Drugs on the Web Paediatric Infectious Diseases Web e-medical education
http://www.antibioticresistance.org.uk/ http://www.paediatric-infectious-diseases.com/
http://www.e-meducation.org/ medical_resources/pediatric-infectious-diseases/ El gipi: bichos y vacunas http://www.netvibes.com/elgipi#Bichos_y_vacunas Facebook: CDC http://www.facebook.com/CDC Facebook: WHO http://www.facebook.com/pages/ World-Health-Organization/36142277216 Twitter: CDC e-Health http://twitter.com/CDC_ehealth Twitter: WHO http://twitter.com/WHONEWS Vacunas: enlaces seleccionados http://bit.ly/vacunas_enlaces
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ABREVIATURAS
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Abreviaturas A A/C: amoxicilina-ácido clavulánico. AAFP: American Academy of Family Phisicians. AAP: Academia Americana de Pediatría. AAS: ácido acetilsalicílico. ABD: anfotericina B deoxicolato. ABL: anfotericina B liposomal. ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica. Ac Hbc: Ac Hbe: Ac Hbs: AC: anticuerpos. ACM: arteria cerebral media. ACV: agammaglobulinemia variable común. ADA: adenosindeaminasa. ADN: ácido desoxirribonucleico. ADV: adenovirus. AEG: afectación del estado general. Ag Hbe: antígeno e de la hepatitis B. Ag HBs: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Ag VHD: antígeno del virus de la hepatitis D. Ag: antígeno. AgHBc: antígeno del core del virus de la hepatitis B. AgHBe: anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B. AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B. AIJ: artritis idiopática juvenil. AINE: antiinflamotorios no esteroroideos.
ALT: alanina aminotransferasa. AmpC: betalactamasas plasmídicas inducibles. ANA: anticuerpos antinucleres. Anti-Ag Hbs: antiantígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Anti-AgHBc: antiantígeno del core del virus de la hepatitis B. Anti-DNasa B: antidesoxirribonucleasa B. anti-EBNA: anticuerpos contra antígenos nucleares. anti-HBc: anticuerpos contra el antígeno del core del virus de la hepatitis B. anti-HBs: anticuerpos de superficie de la hepatitis B. anti-VCA: anticuerpos contra el antígeno de cápside viral. APD: aspergilosis pulmonar diseminada. API: aspergilosis pulmonar invasiva. ARN: ácido ribonucleico. ARNm: ARN mensajero. ARPE: artritis reactiva posestreptocócica. ARV: antirretroviral. AUC: área bajo la curva. AVC: acceso venoso central.
B BA: bacteriuria asintomática. BAAR: bacilo-ácido alcohol resistente. BAL: lavado broncoalveolar. BCG: bacilo Calmette-Guerin BGN: bacilos gramnegativos. 997
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BGP: bacilos grampositivos. BHE: barrera hematoencefálica. BLEE: betalactamasas de espectro extendido. BP: bolsa perineal.
C c/: cada. CAE: conducto auditivo externo. CC: cardiopatía congénita. CDC: centros para el control y la prevención de enfermedades. CE: Comunidad Europea. CF: ciclofosfamida. CGP: cocos grampositivos. CID: coagulación intravascular diseminada. CIR: crecimiento intrauterino retardado. ClCr: aclaramiento de creatinina. CLSI: Clinical and Laboratory Standard Institute. Cmáx: concentración máxima. CMI: concentración mínima inhibitoria. Cmín: concentración mínima. CMV: citomegalovirus. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. CPK-MB: creatinfosfocinasa fracción MB. CPK: creatín fosfoquinasa. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. CU: colitis ulcerosa. CUMS: cistografía. CVA: catarro de vías altas.
D d: día. 998
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D: diálisis peritoneal. DAP: ductus arterioso persistente. DBP: displasia broncopulmonar. DD: diagnóstico diferencial. DDD: DEC: dietilcarbamazina. DEET: dietilmetiltoluamida. DG6FDH: déficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa. DHD: DIN: dispositivo invasivo. DMSA: gammagrafía renal. DPP: derrame pleural paraneumónico.
E E; Sp: especificidad. EAG: enfermedad por arañazo de gato. EB: endocarditis bacteriana; exceso de base. EbhGA: estreptococo beta hemolítico del grupo A. EBV: virus de Epstein Barr. EC: enfermedad de Crohn. ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control. ECG: electrocardiograma. ECHO: enteric cytopathic human orphan. ECN: estafilococo coagulasa negativo. ECO: ecografía. EDO: enfermedad de declaración obligatoria. EDTA: ácido etilendiaminotetraacético. EEG: electroencefalograma. EEM: eritema exudativo multiforme. EG: edad gestacional. ABREVIATURAS
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EGB: estreptococo del grupo B. EGC: enfermedad granulomatosa crónica. EHP: estenosis hipertrófica del píloro. EI: endocarditis infecciosa. EIA: enzimoinmunoanálisis. EICH: enfermedad de injerto contra huésped. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica. ELISA: análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas. EMAD: encefalomielitis aguda diseminada. EMEA: Agencia Europea de Medicamentos. EP: estenosis pulmonar. EPC: enfermedad pulmonar crónica (antigua displasia broncopulmonar). EPN: edad posnatal. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. ESPID: European Society for Paediatric Infectious Diseases. ETS: enfermedad de transmisión sexual. EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. ev: endovenosa.
FC: frecuencia cardiaca. FCV: famciclovir. FDA: Food and Drug Administration. FF: frotis faríngeo. FHV: fiebre hemorrágica viral. FMMR: fiebre maculosa de las montoñas rocosas. FOD: fiebre de origen desconocido. FOR: 10% formalina. FPE: fracción preventiva entre los expuestos. FQ: fibrosis quística. FR: fiebre reumática. FR: frecuencia respiratoria. FSF: fiebre sin foco. FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorbed test.
F
H
FA: faringoamigdalitis aguda. FBM: fiebre botonosa mediterránea.
H: hemodiálisis; isoniacida. h: hora
ABREVIATURAS
G G-CSF: factores estimuladores de colonias de granulocitos. G. inguinal: granuloma inguinal. GEA: gastroenteritis aguda. GE: gastrotenteritis. GGIV: gammaglobulina intravenosa. GH: hormona del crecimiento. GI: gastrointestinal. GNPE: glomerulonefritis postestroptocócica. GOT: transaminasa glutámico oxalacética. GP: glucoproteínas. GPT: transaminasa glutámicopirúvica. GTM: gentamicina.
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HACEK: Haemophilus aprophilus, Acinetobacter, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae. HAI: hepatitis autoinmune. HboV: bocavirus. HC: hemocultivos. HcoV: coronavirus. HEM: hepatoesplenomegalia. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. HIC: hemorragia intracraneal. HLA: antígenos leucocitarios humanos. hMPV: metapneumovirus humano. HPIV-3: virus parainfluenza-3. HRB: hiperreactividad bronquial. HRV: rinovirus humano. HTIC: hipertensión intracraneal.
I I: dosis de inicio. IBG: infección bacteriana grave. IBP: inhibidores de la bomba de protones. ICT: inmunocromatografía. ID: inmunodeficiencia. ID: inmunodeprimido. IDP: inmunodeficiencia primaria. IDSA: Infectious Diseases Society of America. IE: incidencia en expuestos. IF: inmunofluorescencia. IFD: inmunofluorescencia directa. IFI: inmunofluorescencia indirecta. Ig: inmunoglobulina. IgA: inmunoglobulina A. IgE: inmunoglobulina E. IgG: inmunoglobulina G. IgHB: inmunoglobulina contra la hepatitis B. 1000
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IGIM: inmunoglobulina intramuscular. IGIV: inmunoglobulina intravenosa. IgM: inmunoglobulina M. IGT: gammaglobulina antitetánica humana. IGVZ: inmunoglobulina frente varicela zóster. IIA: infecciones intraabdominales. IL-1γ: interleucina-1γ. im: intramuscular. Inh: inhalación. INH: isoniazida. Io: incidencia en no expuestos. Io: inmunoanálisis óptico; infección oportunista. IoA: infecciones osteoarticulares. Ip: incidencia en la población. IRA: infección respiratoria aguda. IRS: infección respiratoria superior. IRVA: infección respiratoria vías altas aguda. IS: inmunosupresión. IS: inmunosuprimidos. IS: máxima inmunosupresión. ISQ: infección en el sitio quirúrgico. ITBL: infección tuberculosa latente. ITS: infección de transmisión sexual. ITU: infección del tracto urinario. iv: intravenoso.
K K39: tira reactiva antigénica que detecta Ac contra Leishmania.
L LBA: lavado broncoalveolar. LC: leishmaniasis cutánea. LCR: líquido cefalorraquídeo. LDH: lactato deshidrogenasa. ABREVIATURAS
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LES: lupus eritematoso sistémico. LGV: linfogranuloma venéreo. LLA: leucemia linfoblástica aguda. LMA: leucemia mieloide aguda. LMC: leishmaniasis mucocutánea. LP: líquido peritoneal; líquido pleural. LV: leishmaniasis visceral.
M M: dosis de mantenimiento. m: minutos. MAC: Mycobacterium avium complex. MB: meningitis bacteriana. ME: meningoencefalitis. MHA-TP: microhemagglutination test para T. pallidum. MI: mononucleosis infecciosa. MIF: mertiolato-ioduro-formalina; microinmunofluorescencia. MO: médula ósea. MTB: masa de tejidos blandos. MTB: Mycobacterium tubeculosis. MV: meningitis vírica.
N NB: necesidades basales. NE: nutrición enteral. NF: nasofaríngeo. NICE: National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. NNT: número necesario a tratar. NP: nutrición parenteral.
O OM: otitis media. OMA: otitis media aguda. OMS: Organización Mundial de la Salud. ABREVIATURAS
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OR: odds ratio. ORL: otorrinolaringológico.
P P/T: piperacilina-tazobactam. PAAF: punción-aspiración con aguja fina. PAI-1: inhibidor activador del plasminógeno tipo 1. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection. PAR: pruebas antigénicas rápidas. PAS: ácido para-amino-salicílico. PBP: penicillin binding protein (proteinas de unión a penicilina). PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PCT: procalcitonina. PD: farmacodinámica. PDR: pruebas de determinación rápida. PIV: virus de la parainfluenza. PK: farmacocinética. PL: punción lumbar. PM: pérdidas mantenidas. PMN: polimorfonucleares. PNA: pielonefritis aguda. PNP: purina nucleósido fosforilasa. PPD: derivado proteico purificado. PPE: profilaxis postexposición. Pref.: preferentemente. PRP: polirribosil-ribitol-fosfato PS: punción suprapúbica. PT: prueba de la tuberculina PTC: pseudotumor cerebral. PVC: monitorizacion de la presión venosa central. 1001
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Q Q/D: quinuprisitna-dalfopristina.
R RAE: riesgo atribuible en expuestos. RAN: resistencia adquirida de alto nivel. RAp: riesgo atribuible en la población. RFA: reactantes de fase aguda. RFP: rifampicina. RIA: radioinmunoanálisis. RM: resonancia magnética. RMN: resonancia magnética nuclear. RN: recién nacido. RNBP: recién nacido de bajo peso. RNM: resonancia nuclear magnética. RNPT: recién nacido pretérmino. RNT: recién nacido a término. Rpm: respiraciones por minuto. RPR: rapid plasma reagin. RR: riesgo relativo. RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa-transcripción reversa. RV: rinovirus. RVU: reflujo vesicoureteral. Rx: radiografía.
S S; Se: sensibilidad s: semanas. SAF: acetato sódico-formalina. SAM: síndrome de activación macrofágica. SARM-AC: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad. SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. 1002
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SARS: síndrome respiratorio agudo. SASM: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. sc: subcutáneo. SCN: Staphylococcus coagulasa negativo. SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. SEUP: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. SGA: Streptococcus del grupo A. SGB: Streptococcus del grupo B. SGV: Streptococcus del grupo viridans. SHF: síndrome hemofagocítico. SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH. Sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. sl: sublingual. SLP: síndromes linfoproliferativos. SMD: síndrome mielodisplásico. SMX: sulfametoxazol. SN: síndrome nefrótico. SNC: sistema nervioso central. SNG: sonda nasogástrica. SPAG: aerosol que genera partículas pequeñas. SPEE: síndrome de la piel escaldada estafilocócica. SRC: síndrome de la rubéola congénita. SRI: síndrome de reconstitución inmune. SRO: solución de rehidratación oral. SSF: suero salino fisiológico. SST: síndrome del shock tóxico. SSTE: síndrome de shock tóxico estreptocócico. SSTSa: shock tóxico estafilocócico. ABREVIATURAS
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SSTSp: shock tóxico estreptocócico. STA: síndrome torácico agudo. SU: sondaje uretral.
T TA: temperatura ambiente; tensión arterial. TAC: tomografía axial computerizada. TAR: tratamiento antirretroviral. TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad. TBC: tuberculosis. TC: tomografía computarizada; toxoplasmosis congénita. TCE: traumatismo craneoencefálico. TDO: tratamiento directamente observado. TEGD: tránsito esofagastroduodenal. TIBOLA: tick-borne lymphadenopathy. TIGRA: T-cell Interferon-gamma Release Assays. Tmáx: tiempo máximo. TMP-SMX: trimetoprimasulfametoxazol. TMP: trimetoprima. TNF: factor de necrosis tumoral. TOS: trasplante de órgano sólido. TPH: trasplante de precursores hematopoyéticos. TPPA: T. pallidum particle agglutination test. TR: tira reactiva. Tto.: tratamiento. TV: transmisión vertical; vacuna triple vírica.
U UC: urocultivo. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. ABREVIATURAS
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UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica. UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral. UFC: unidades formadoras de colonias.
V VATS: toracoscopia asistida por vídeo. VC: varicela congénita. VCV: valaciclovir. VDRL: venereal disease research laboratory. VDVP: válvula de derivación ventrículo peritoneal. VEB: virus de Epstein-Barr. VHA: virus de la hepatitis A. VHB: virus de la hepatitis B. VHC: virus de la hepatitis C. VHD: virus de la hepatitis D. VHE: virus de la hepatitis E. VHG: virus de la hepatitis G. VHH: virus herpes humano. VHS: virus del herpes simple. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Virus JC: poliomavirus. VN: varicela neonatal. vo: vía oral. VPH: virus del papiloma humano. VPI: parainfluenza; vacuna inactivada polivalente. VPN: valor predictivo negativo VPO: vacuna antipoliomielítica oral. VPP: valor predictivo positivo VRS: virus respiratorio sincitial. VSG: velocidad de sedimentación globular. VVZ: virus de la varicela zóster. 1003
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ÍNDICE DE TÉRMINOS
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Índice de términos A Absceso cerebral Absceso intraabdominal Absorción Abuso sexual Aciclovir Adenitis Adenoidectomía Adenoiditis Adenopatías Adenovirus (ADV) Adherencia Adolescentes Adopción Adopción internacional Aislamiento de contacto Aislamiento respiratorio Albendazol Alteraciones mecánicas-estructurales Alternancia de antitérmicos Amígdala faríngea Anaerobios Analgésicos-antitérmicos Anamnesis Anemia de células falciformes Aneurismas coronarios Angiomatosis bacilar Antibiograma Antibiótico/s Antimicrobiano/s Antipalúdicos Antirretrovirales Ántrax Apendicitis Apnea del sueño Arbovirus Artritis ÍNDICE DE TÉRMINOS
Artrópodo Ascaris Ascitis Aspergillus Asplenia
B Bacteriuria asintomática Bartonella Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Biopsia ganglionar Bioterrorismo Blefaritis Bocavirus (HBoV) Booster Borrelia burdogferi Botulismo Bronquiolitis Brote Brucella
C Calendario de vacunación infantil Calendario vacunal Cáncer Candida Cardiomegalia Cardiopatía Carditis reumática Celulitis orbitaria Celulitis periorbitaria Cesárea electiva Cestodos Chlamydia Cisticercosis Cistitis aguda 1007
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Citomegalovirus (CMV) Colangitis Colecistitis Cólera Colitis ulcerosa (CU) Complemento Concentración mínima inhibitoria (CMI) Conjuntivis Coriorretinitis Coronavirus (HCoV) Corticoides Crup Cultivo
D Dengue Dermatofitos Derrame pleural Deshidratación Diagnóstico microbiológico Diálisis Diarrea aguda Difteria Discitis Dispositivos invasivos Dispositivos ortopédicos Distensión abdominal Disuria Dolor en epimesogastrio o periumbilical Dosis Drepanocitosis
E Ecocardiograma Efermedad por arañazo de gato Eliminación Empiema pleural Encefalitis 1008
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Encefalitis Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) Endocarditis infecciosa Endoscopia Enfermedad autoinmune Enfermedad de Chagas Enfermedad de Crohn (EC) Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Lyme Enfermedad de Weil Enfermedad del sueño Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Enfermedades autoinmunes Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Enfermedades infecciosas emergentes Enterobacterias Epidemia Epidemiología Epididimitis Epiglotitis Eritema infeccioso Escabiosis Escarlatina Esplenectomía Esquemas de vacunación Estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA) Exantema Exantema súbito Exantema viral Exploración física
F Fagocitos Faringoamigdalitis aguda Farmacocinética ÍNDICE DE TÉRMINOS
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Farmacodinámica Fibrinolíticos Fibrosis quística (FQ) Fiebre Fiebre amarilla Fiebre de origen desconocido (FOD) Fiebre entérica Fiebre facticia Fiebre hemorrágica viral Fiebre prolongada Fiebre recurrente Fiebre reumática (FR) Fiebre sin foco (FSF) Fiebre tifoidea Filaria Fracturas Función barrera protectora
G Gammaglobulina Ganciclovir Ganglios linfáticos Giardia Gripe A Gripe aviar Gripe porcina Guías clínicas
H Haemophilus Hemocultivo Hepatitis Hepatitis autoinmune (HAI) Hepatitis B Hepatitis C Hepatoesplenomegalia Herpes simple Hidrocefalia Hipertrofia de adenoides Hipocalcemia ÍNDICE DE TÉRMINOS
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I Ictericia Impétigo Infección Infección bacteriana grave (IBG) Infección congénita Infección crónica Infección de órgano o espacio Infección de orina Infección del sitio quirúrgico Infección incisional Infección neonatal Infección parasitaria Infección por rubéola Infección respiratoria de vías altas Infección viral Infecciones oportunistas Infecciones víricas Inmigración Inmunodeficiencia Inmunodeficiencia celular Inmunodeficiencia humoral Inmunoglobulinas Inmunoprofilaxis Inmunosupresores Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Intervalos
L Lactancia artificial Laringotraqueitis Laringotraqueobronquitis Lavado de manos Leishmania Leishmaniosis cutánea Leptospira Lesión cardiaca Leucocituria Linfocitos B 1009
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Linfocitos T Lúes congénita
Osteomielitis Otitis media aguda (OMA)
M
P
Malaria Mastoiditis Mebendazol Meningitis Meningitis bacteriana Meningitis vírica Meningococo Metabolismo Metapneumovirus (hMPV) Micobacterias Microbiología Microorganismos Miocarditis Mononucleosis infecciosa Mordeduras Mucosa gástrica Mycoplasma
Palivizumab Paludismo Pandemia Paperas Parainfluenza (VPI) Parasitosis cutánea Parasitosis intestinales Parotiditis Parotiditis recurrente Parvovirus B19 PCR (reacción en cadena de la polimerasa) Pediculosis Penicilina Pericarditis Peritonitis Peste Petequias Picaduras Pielonefritis aguda Pinchazo accidental Pirimetamina Pitiriasis Plasmodium Posexposición Praziquantel Precauciones estándar Prematuridad Prematuros Profilaxis Profilaxis antibiótica Profilaxis primaria Profilaxis quirúrgica Profilaxis secundaria Prótesis endovascular Protozoos
N Nematodos Neonatos Neumococo Neumonía Neumonía atípica Neutropenia Niclosamida Niños Nódulos de Osler
O Oftalmía neonatorum Oncocercosis Onfalitis Orquitis Orzuelo Oseltamivir 1010
ÍNDICE DE TÉRMINOS
CAP 8 indices.qxp:Abbot
Pruebas no treponémicas Pruebas treponémicas Punción lumbar Punción suprapúbica (PS) Púrpura
Q Quemaduras profundas Quemaduras superficiales Queratitis Quimioprofilaxis Quimioterapia
R Rabia Recogida de muestras Refuerzo Resistencia Resistencia Rickettsia Riesgo de transmisión Rinovirus (RV) Rosa de bengala Rotavirus Rubéola
S S. pyogenes Salmonella typhi Sarampión Sarna Sedimento urinario Senos paranasales Sensibilidad Sepsis Sepsis nosocomial Sepsis vertical Serología Shock séptico Shock tóxico estafilocócico ÍNDICE DE TÉRMINOS
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Shock tóxico estreptocócico Síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SPEE) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Síndrome de rubéola congénita Síndrome linfoproliferativo Síndrome mononucleósico Síndrome nefrótico Síndrome pertusoide Sinergismo Síntomas Sinusitis Sistema nervioso central Sonda vesical Sondaje uretral Soplo cardíaco Sordera neurosensorial Staphylococcus aureus (S. aureus) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC) Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SARS) Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) Sulfadiacina Superantígeno
T Técnicas rápidas Tenia Test del aliento Tétanos 1011
CAP 8 indices.qxp:Abbot
4/2/10
Tiña Tira reactiva de orina (TR) Toracoscopia Tos ferina Toxicidad Toxina Toxoplasmosis Transmisión vertical Traqueítis bacteriana Traqueostomía Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Tratamiento sintomático Tratamiento tuberculostático Traumatismo abdominal Traumatismo craneal Traumatismo dental Traumatismo ocular Traumatismo torácico Trematodos Tricuris Trypanosoma cruzi Tuberculosis Tularemia
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Válvula de derivación Varicela Varicela congénita Varicela neonatal Vasculitis Vector/es Ventrículo peritoneal Vía central Viriasis importadas Viruela Virus de Epstein-Barr (VEB) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Virus herpes Virus herpes simple (VHS) Virus respiratorio sincitial (VRS) Virus varicela zóster (VVZ) Vulvovaginitis
Z Zoonosis Zóster
U Ureasa Urgencias Urocultivo (UC) Uso racional Uveítis
V Vacuna de la gripe Vacuna de la hepatitis A Vacunación Vacunas no incluidas en calendario Vaginitis Valganciclovir 1012
ÍNDICE DE TÉRMINOS