Hemofilia

Tinjauan Pustaka - Hemofilia

PENGERTIAN

Hemophilia merupakan penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat 1,2

kekurangan faktor pembekuan. Namun tidak semua hemophilia terjadi secara herediter, 2

sebagian penyakit hemophilia juga bisa disebabkan karena adanya kelainan setelah lahir.

Hemophilia didapat (acquired) disebabkan karena adanya reaksi autoimun. Tubuh memproduksi antibody yang menyerang faktor pembekuan di dalam darah sehingga mencegahnya untuk 3

bekerja, akibatnya timbul gejala hemophilia.

Hemophilia merupakan kasus yang jarang, biasanya terjadi pada sekitar 1 dari 10.000 4

kelahiran. Hemofilia lebih sering terjadi pada laki-laki, dan diperkirakan sekitar 1 dari 5.000 3

laki-laki di dunia lahir dengan hemophilia setiap tahun.

KLASIFIKASI

Klasifikasi hemophilia bergantung pada jenis faktor pembekuan dan kadar/jumlah faktor 1,2,3

pembekuan dalam tubuh. 

Berdasarkan jenis faktor pembekuan yang mengalami kelainan

1,3

1. Hemofilia A Hemofilia A adalah kelainan yang disebabkan karena kekurangan faktor VIII (anti1,3

hemophilic factor). 2. Hemofilia B

Hemofilia B adalah kelainan yang disebabkan karena kekurangan faktor IX (Christmas 1,3

factor).

3. Hemofilia C Hemofilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor XI yang 2

diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35.

1

Hemophilia A lebih sering terjadi dibandingkan dengan hemophilia B. Aktivitas faktor pembekuan VIII pada orang sehat mencapai 100 persen, namun pada penderita hemophilia A, 3

aktivitas faktor VIII kurang dari 1 persen.



Klasifikasi hemophilia besdasarkan kadar atau aktivitas faktor pembekuan

Berdasarkan

kadar

atau

aktivitas

diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu: Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

faktor

pembekuan

(VIII

dan

IX),

hemophilia

2,5,6

Page 1


1. Ringan o

kadar faktor pembekuan (VII atau IX) 5-30% (0,0 5-0,3 IU/ml)

o

Jarang terdeteksi, kecuali pasien mengalami trauma cukup berat, seperti ekstraksi gigi, sirkumsisi, luka iris, dan jatuh terbentur Wanita dengan hemophilia ringan sering mengalami menorrahiga, periode

o

mentrsuasi yang berat, dan bisa terjadi perdaraha setelah melahirkan anak. Pendarahan lebih sering terjadi pada jaringan lunak (53%) dibandingkan pada

o

sendi (30%) 2. Sedang o

o

o

kadar faktor pembekuan (VII atau IX) 1-5% (0,01 -0,05 IU/ml) pendarahan terjadi akibat trauma yang cukup kuat kadang terjadi perdarahan tanpa sebab yang jelas ( spontaneous bleeding episodes)

3. Berat o

Kadar faktor pembekuan <1% (<0,01 IU/ml)

o

Pendarahan terjadi akibat trauma ringan

o

Sering terjadi spontaneous bleeding episodes

o

sering terjadi pada sendi dan otot

Tabel 1. Hubungan antara aktivitas dan kadar faktor VIII dan IX dengan Manifestasi Klinis 2,7

Hemofilia

BERAT

SEDANG

RINGAN

<0,01

0,01-0,05

>0,05

50 – 70%

10%

30-40%

70%

15%

15%

50%

30%

20%

Penyebab pendarahan

Spontan

Trauma minor, kadang spontan

Trauma mayor, operasi

Frekuensi pendarahan

2-4 kali per bulan

4-6 kali pertahun

Jarang terjadi

<1 tahun

1-2 tahun

>2 tahun

Sering PCB,

Sering PCB,

Tak pernah PCB,

Aktivitas F VIII/IX (%) Frekuensi kasus  

Hemofilia A Hemofilia B

Usia Awitan Gejala Neonatus

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Page 2


Kejadian ICH

jarang ICB

jarang sekali ICB

Pendarahan otot/sendi

Tanpa trauma

Trauma ringan

Trauma kuat

Pendarahan SSP

Risiko tinggi

Risiko sedang

Jarang

Pendarahan post operasi

Sering dan fatal

Butuh bebat

Pada operasi besar

Pendarahan oral (trauma, cabut gigi)

Sering terjadi

Dapat terjadi

Kadang terjadi

Keterangan: ICH=intracranial hemorrhage, PCB=Post Circumcisional bleeding

EPIDEMIOLOGI

Hemophilia terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran bayi laki-laki, dan sekitar 400 bayi lahir dengan 8

hemophilia setiap tahun. Angka kejadian hemophilia A sekitar 1:10.000 orang dan hemophilia B 2

sekitar 1:25.000-30.000 orang. Di Amerika Serikat dan Inggris insiden penyakit ini adalah 8 – 8

10 per 100.000 kelahiran bayi laki – laki. Sementara di Indonesia, dengan jumlah penduduk kurang lebih 220 juta jiwa, diperkirakan terdapat sekitar 20.000 penderita hemophilia, tetapi 9

hingga desember 2007 baru tercatat 1130 pasien hemophilia.

PATOGENESIS 1. Genetik

Gen pengkode FVIII (faktor koagulasi VIII) terletak pada lengan panjang kromosom X dalam region Xq28. Gen F8C sangat besar, yang mewakili hampir 126 kb kromosom X, yang terdiri dari 26 exon dan 25 intron. FVIII dewasa mengandung 2.322 asam amino. Gen pengkode FIX (faktor koagulasi IX) berlokasi di lengan panjang kromosom X dalam region Xq27. Gen Faktor XI (gen F9) memiliki 34 kb dan terdiri dari 8 ekson dan 7 sekuens. Proteindewasa terdiri dari 450 asam amino, lebih sederhana dari F8 (gen pengkode faktor VIII), mutasi titik dan delesi pada gen FIX adalah penyebab paling sering dari hemophilia 10

B.

Penyebab penyakit hemophilia A adalah gangguan/mutasi pada gen F8, sementara mutasi gen F9 menyebabkan hemophilia B. Gen F8 menyediakan informasi pengkode protein yang merupakan protein penmbentuk faktor koagulasi VIII, sementara faktor koagulasi IX, diproduksi oleh gen F9. Faktor koagulasi adalah sekumpulan protein yang bekerja bersama Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Page 3


dalam proses pembekuan darah. Ketika terjadi cidera yang menstimulasi pendarahan, bekuan darah melindungi tubuh dari kerusakan dengan menutup pembuluh darah yang rusak dan 11

mencegah pengeluaran darah yang berlebihan.

Mutasi pada gen F8 dan F9 menyebabkan produksi abnormal danri faktor koagulasi VIII dan IX, atau bahkan dapat mengurangi jumlah protein-protein ini. Protein yang kurang atau malformasi tidak akan bisa berpartisipasi efektif dalam proses koagulasi darah, sehingga bekuan darah tidak akan terbentuk secara tepat yang akhirnya mengakibatkan terjadinya pendarahan yang berkelanjutan dan akan sulit untuk dikontrol. Mutasi yang menyebabkan hemophilia parah hampir dapat mengurangi secara komplit aktivitas koagulasi dari faktor VIII dan faktor IX. Sementara mutasi yang menyebabkan hemophilia ringan sampai sedang akan menurunkan produksi faktor VIII dan IX saja, tanpa mengurangi aktivitas protein 11

koagulasinya.

Bentuk lain dari penyakit hemophilia, yang merupakan hemophilia di dapat (bukan keturunan), bukan disebabkan karena mutasi gen. kondisi seperti ini mempunyai karakteristik pendarahan ke kulit, otot, atau jaringan lunak lainnya, biasanya mulai pada masa remaja. Hemophilia didapat (acquired hemophilia) terjadi ketika tubuh membuat protein spesifik yang disebaut autoantibody yang daapt menyerang dan mengurangi fungsi koagulasi faktotr VIII. Produksi autoantibody ini kadang-kadang berkaitan dengan kehamilan, kelainan sistem imun, kanker, atau reaksi alergi terhadap obat-obatan tertentu. Pada sekitar setengah kasus 11

ini, penyebab acquired hemophilia sampai sekarang masih belum diketahui.

2. Pewarisan sifat

Hemofilia herediter adalah penyakit yang terkait kromosom X resesif autosom, sehingga anak laki-laki cenderung emiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita hemophilia. seperti yang ditampilkan dalam gambar 1, jika seorang pria tanpa penyakit hemofilia menikah denga wanita carier hemofilia (tidak menderita, tetapi membawa gen hemofilia), maka kemungkinan anak laki-laki menderita hemofilia sebesar 25%, anak laki-laki sehat Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Page 4


25%, anak perempuan sehat 25%, dan anak perempuan carier (sehat tapi membawa gen hemofilia) 25%.

3. Patofisiologi perdarahan

Faktor VIII dan faktor IX diperlukan dalam pembentukan tenase complex yang akan mengaktifkan faktor X. Defisiensi faktor VIII atau faktor IX mengganggu jalur intrinsik sehingga menyebabkan berkurangnya pembentukan fibrin. Akibatnya terjadilah gangguan 12

koagulasi.

berikut gambaran efek defisiensi faktor VIII dan IX terhadap kaskade koagulasi darah pada manusia.


Page 5


DIAGNOSIS Anamnesis

Seara klinis, gejala hemophilia A dan B sulit dibedakan, kecuali dengan pemeriksaan 1

laboratorium khusus. Anamnesis dilakukan dengan menanyakan keluhan utama (perdarahan), riwaayt keluarga, dan kondisi khusus (bayi). 1. Anamnesis perdarahan Perdarahan yang umum dijumpai pada penderita hemophilia adalah hematoma, dapat berupa kebiruan pada berbagai tubuh, dan hemarthrosis atau perdarahn yang sukar 1

berhenti.

4

Tanda-tanda hemophilia A dan B hampir sama , yaitu:


Page 6




Memar yang besar



Pendarahan pada otot dan sendi



Pendarahan spontan (pendarahan tiba-tiba dalam tubuh tanpa ada penyeba yang jelas)



Pemanjangan waktu pendarahan setelah eksisi gigi, atau post-operasi



Pendarahan yang berkepanjanfan setelah kecelakaan, khususnya setelah luka kepala 4

Sementara pendarahan pada otot dan sendi menyebabkan beberapa kelainan antara lain : 

Sakit dan “ funny



Bengkak





feeling”

Nyeri dan kekakuan sendi Kesulitan dalam menggunakan sendi atau otot 9

Perdarahan yang dapat ditemukan dan memerlukan penanganan serirus antara lain : 

Perdarahan sendi, 70-80% kasus



Perdarahan otot/jaringan lunak, 10-20% kasus



Perdarahan intracranial yang ditandai dengan muntah, penurunan kesadaran, dan kejang



Perdarahan mata, saluran cerna, leher/tenggorok, perdarahan akibat trauma berat dan sindrom kompartemen akut

2. Anamnesis Riwayat Keluarga Pemeriksaan dilakukan untuk mecaritahu apakah ada riwayat hemophilia pada saudara laki-laki atau saudara laki-laki ibu. Seorang ibu diduga sebagai cairer obligat jika mempunyai satu anak laki laki atau lebih dari satu saudara laki-laki penderita 2,9

hemophilia.

Seorang bayi harus dicurigai menderita hemophilia jika ditemukan bengkak atau hematoma pada saaat bayi mulai merangkak atau berjalan. Pada anak yang lebih besar 2

dapat timbuol hemartrosis di swendi lutut, siku, atau pergelangan tangan.


Page 7


Pemeriksaan fisik

Tergantung pada lokasi pendarahan: a. sendi

: bengkak dan nyeri pada sendi

b. intracranial

: muntah, penurunan kesadaran, kejang, dan tanda peningkatan intracranial lainnya

c. perdarahan berat

: pucat, syok hemorrhagic, dan penurunan kesadaran

Pemeriksaan penunjang

Penurunan kadar Hb karena pendarahan masif, PT normal, aPTT memanjang, Thromboplastin generation test abnormal. Namun diagnostic pasti adalah dengan pemeriksaan kadar faktor VIII dan IX. Diagnosis definitif (diagnosis pasti) hemophilia dapat ditegakkan dengan memeriksa kadar (aktivitas) faktor VIII untuk hemophilia A dan kadar faktor IX untuk hemophilia B, 1,2

berkurangnya aktivitas F VIII/F IX menandakan adanya penyakit hemophilia. Jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen hemofi;lia pada 1,2

kromosom X (gen F8 dan F9) seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Aktivitas F VIII/F IX dinyatakan dalam U/ml, maksudnya bahwa aktivitas faktor pembekuan dalam 1ml plasma 2

normal adalah 100%. Nilai normal aktivitas F VIII/F IX adalah 0,5-1,5U/ml atau 50-150%.

Selain itu, diagnosis lain yang dapat dilakukan adalah dengan diagnosis antenatal. Pemeriksaan aktivitas/kadar F VIII dan kadar antigen F VIII dalam darah janin pada trimester kedua dapat menentukan status janin terjadapa kerentanan hemophilia A. Identifikasi fen D VIII 2

dan petanda gen tersebut lebih baik dan lebih dianjurkan.

Jika ibu diketahui sebagai pembawa hemophilia, pemeriksaan dapat dilakukan sebelum bayi lahir. Pemeriksaan prenatal dapat dilakukan pada umur 9-11 minggu kehamilan dengan pemeriksaan CVS (chorionic villus sampling), atau melalui darah fetrus pada minggu ke-18 atau 4

lebih .

Kriteria Diagnostik 1,2

Beberapa criteria khas penderita hemophilia adalah : 

cenderung terjadi pendarahan yang sulit berhenti



waktu pembekuan (clotting time) memanjang


Page 8




PT (protrombin time) normal, aPTT memanjang



Waktu pembekuan tromboplastin (thtomboplastin generation test) abnormal



Riwayat keluarga hemophilia

PENATALAKSANAAN Prinsip dasar penatalaksanaan

9,13

1. Atasi pendarahan intracranial jika dicurigai 2. Seluruh pasien, baik anak-anak maupun dewasa dapat dilihat manifestasi pendarahan pada sendi dan otot. 3. Jika ragu, tetap lakukan terapi. Jika pasien hemophilia mengalami cidera atau merasa akan pendarahan, lansung diberikan terapi, pemeriksaan dapat dilakukan setelah itu. 4. Hindari menggunakan produk yang menyebabkan disfungsi platelet, khususnya yang mengandung asam asetilsalisilat (aspirin). 5. Penggunaan NSAID harus dihindari. 6. Untuk kontrol rasa sakit, direkomendasikan untuk emenggunakan acetaminophen dengan atau tanpa codein. 7. Terapi dengan faktor pembekuan di rumah dapat dilakukan pada saat anak mulai berumur 3-5 tahun. 8.

Terapi yang komprehensif dapat dilakukan dengan pendekatan state-of-the-art. Pasien dievaluasi melalui berbagai disiplin ilmu, biasanya terdiri dari hematologist, orthopedist, physical therapist, hepatologist, infection disease specialist, psychologist, and genetics counsellor.

Pendarahan akut pada sendi/otot

9,13

1. Pertolongan pertama : RICE (rest, ice, compression, elevation) 2. Harus mendapat terapi faktor pembekuan dalam waktu kurang dari 2 jam. 3. Untuk pendarahan yang mengancam jiwa, (intracranial, intraabdomen atau saluran napas), replacement therapy harus diberikan sebelum pemeriksaan lebih lanjut. 4. Bila respon membaik, perlu poemeriksaan kadar inhibitor


Page 9


Sumber faktor VIII adalah konsentrat faktor VIII dan kriopresipitat, sedangkat sumber faktor IX 9

adalah konsentrat faktor IX dan FFP (Fresh Frozen Plasma). 2,9

Perhitungan dosis : FVIII (unit)

= BB (kg) x % (kadar target – kadar VIII sekarang) x 0,5

FIX (unit)

= BB (kg) x % (kadar target – kadar IX sekarang)

Terapi adjuvant yang dapat diberikan kepada penderita hemophilia antara lain: 

Demopresin (DDAVP) 0,3 mikrogram/kg, dilarutkan dalam 50-100ml normal salin, diberikan melalui infus perlahan dalam 20-30 menit.



Asam traneksamat o

Dosis

: 25mg/kgBB/kali, 3 kali sehari PO/IV selama 5-10 hari

o

Indikasi

: pendarahan mukosa seperti epistaksis dan pendarahan gusi

o

Kontraindikasi

: pendarahan saluran kemih (resiko obstruksi saluran kemih akibat bekuan darah)

Evaluasi dan pemantauan

Evaluasi dilakukan setiap 6-12 bulan untuk smeua pasien hemophilia. Evaluasi yang dilakukan antara lain: 

Status musculoskeletal



Transfusion-related infection (terutama pasien yang mendapat k riopresipitat atau FFP)



Kesehatan gigi dan mulut



Vaksinasi



inhibitor


Page 10


REFERENSI

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Buku Ajar Hematologi-Onkologi. Jakarta:Badan P enerbit IDAI; 2012. h.174-177. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata. M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009. h.1307-1312 3. NIH. 2013. What is Hemophilia?. National Institue of Health, U.S Department of Health and Human Services. Diakses tanggal 20 april 2014 4. World Federation of Hemophilia. 2012. What is Hemophilia?. diakses tanggal 20 april 2014 5. National Hemophilia Foundation. Types of Bleeding Disorder. Diakses tanggal 20 april 2014 < http://www.hemophilia.org/NHFWeb/MainPgs/MainNHF.aspx?menuid=179&contentid= 45&rptname=bleeding> 6. Schulman, sam. 2012. Mild Hemophilia: Revised Edition. World Federation of Hemophilia. 7. Hemophilia. The University of Chicago diakses tanggal 20 April 2014 8. CDC. 2013. Hemophilia:Data and statistic in United States. Center for Diseases Control and prevention. Diakses tanggal 20 April 2014 9. Pedoman Pelayanan Medik IDAI 2009 10. Zaiden, Robert A., Hemophilia B, Medscape, diperbarui tanggal 14 April 2014, diakses tanggal 22 April 2014 < http://emedicine.medscape.com/article/779434overview#aw2aab6b2b2aa> 11. Genetic Home Reference, Hemophilia, di review bulan agustus 2012, diterbitkan tanggal 17 April 2014, diaskes tanggal 24 April 2014


Page 11

Hemofilia

Recommend Documents