HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
MECANISMO HEMOST HEMOSTATICO ATICO OBJETIVO
Proteger al organismo frente a pérdidas sanguíneas traumáticas. RESULTADO
For ormación mación de un tapón sólido en la zona de lesión vascular. TIPOS DE RESPUEST RESPUESTA A
1. Vasocon asoconstricci stricción: ón: vasc vascular ular 2. Tapón hemostá hemostático tico primari primario: o: Plaquetas Plaquetas 3. Coágulo de fibrina: Fa Factores ctores de coagulación coagulación
COAGULACION CO AGULACION SANGUINEA
esultado de una R esultado
serie de reacciones sucesivas. sucesivas.
En cada reacción intervienen: a. Sust strrato b. Enzi zim ma c. Cat atal aliz izad adoor d. Sup Superfi erficie cie lipí lipídica dica e. Io Ione ness cal calccio
Proceso de la coagulación: Mas de 50 sustancias TROMBOQUINASA + Calcio
ACTIVACIÓN
CO A AG GUL ACIÓN
ETR A ACCIÓN CCIÓN R ET
Protrombina Fibrinógeno
trombina Fibrina (soluble)
FFibrina ibrina ininsoluble soluble
Coágulo R ed ed de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas
y plasma , muy adherente p retracción (20 (20--60 -60 minutos): pérdida de la mayor parte del componente compon ente líquido, requiere la presencia de plaquetas.
FACTOR ES ES (procoagulantes) Todos los procoagulantes son sintetizados en el hígado excepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza en megacariocitos y células endoteliales Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X), producidos por el hígado, requieren para su síntesis vit. K., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe por derivados de la warfarina) Denominación :
Número romano por orden de descubrimiento. No existe F VI. Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V y VIII. Forma activa: a
factor
nombre
n.alternativo
producido en
I
fibrinógeno
hígado
II
protrombina
hígado
III
f. tisular
IV
Ca2+
V
proacelerina
VI
no existe
VII
Tromboplastina t.
Proteasa No
k
c. endoteliales macrófagos
Si No No
f.labil, trombógeno
hígado
No
proconvertina
f. estable
hígado k
Si
VIII
f.antihemofílico
FAH A
hígado-endotelios
No
IX
tromboplastina plasmática
FAH B F.Chritsmas
hígado k
Si
X
F. Stuart
tromboquinasa
hígado k
Si
XI
Antedente de la tromboplastina plasmática (PT (PTA) A)
FAH C
higado
Si
XII
F. Hageman
f. de contacto
higado
Si
XIII
F. estabilizador de la fibrina
F. de Laki-Lorand
hígado
No
Precalicreina
F. Fletcher
higado
Si
HMW K
f. de activación por contacto
higado
No
VÍAS Tradicionalmente, la cascada de la coagulación se describe como constituida por dos vías:
Intrínseca : no requiere factores tisulares, es iniciada por exposición de la sangre a superficies cargadas negativamente. Extrínseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en el sitio de la injuria Ambas vías tienen convergen en la activación del F. X, el cual luego activa la protrombina a trombina. La trombina convierte el fibrinogeno, proteína plasmática soluble, en coagulo de fibrina insoluble.
ESQUEMA DE LA CASCADA DE LA COAGULACION
VíA INTRÍNSECA _ _ _
HMWK PRECALICREINA
HMWK FXI
FXII FXIIa _
HMWK FXIa
CALICREINA HMWK FIX
vW
FIXa
FVIII
FVIIIa
FX
FV
FXa
FVa FVa
Fibrinogreno
FIXa
FVa FVa
pT
T fibrina fibrina fibrinafibrina
fibrina fibrina fibrina
COMPEJOS MULTICOMPONENTES
Cuatro complejos macromoleculare macromolecularess multicomponentes juegan el mayor rol en la cascada de la coagulación: Activación del F. X por la vía intrínseca Activación del F. X por la vía extrínseca Complejo protrombinasa Complejo de la Proteína C ( anticoagulante )
ASES DE LA COAGULACION SANGUINEA
F
I. GENERACION DEL F ACTOR Xa
GENER ACION DEL FACTOR Xa VIA EXTRINSECA Ca++
actor X ------------------ Factor Xa
F
actor VII-Factor Hístico
F
Factor
Hístico: Lipoproteína presente en los tejidos: placenta, cerebro, pulmón, vasos sanguíneos, etc.
Factor
VII existe en dos formas:
a. Circula Circula como un cimógen cimógenoo de cadena cadena simpl simplee y cuan cuando do se une a su cofactor ( FH ) puede ser activado por un número de diferentes proteasas b. Como VIIa. (1 (1 a 2 % ) No se conoce la enzima enzima responsa responsable ble de su transformación
GENERACION DEL F ACTOR Xa VIA INTRINSECA A. F ASE DE CONTACTO Factores
de contacto: XII, XI, Pre-Kalikreina ( PK ) i Kininógeno de Alto Peso Molecular ( HMWK )
La fase de contacto se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada negativ negativamente amente como a la superficie del vidrio, a. elágico, colágena, complejo Ag-Ab. El F. XII se activa y el XIIa activa activa a la PK. La calicreina calicrei na formada for mada junto con HMWK amplifica la activación del F. XII El Factor XII y el PK son zimógenos precursores precursores de proteasas. El F. XII es homólogo al activador del plasminógeno El F. XIIa activa al F. XI en el que también intervienen trazas de trombina.
ASE DE CONTACTO
F
A. F ASE DE CONTACTO PRE-kALIKREíNA PRE-kALIKR EíNA ------------- kALIKREíNA HMWK XII -------------------- XIIa
-------------
XI ---------------------------------------------------------------------------------------------- XIa TROMBINA
B. F ASE POSTERIOR P OSTERIOR AL A L CONTACTO CONTACTO 1º XIa Ca++ Superficie IX ----------------------------------------------------------------------------- IXa actor tisular-Factor VII
F
B. F ASE POSTERIOR POSTERIOR AL CONTACTO CONTACTO 2º IXa
VIII
X ------------------------------------ Xa Ca++ - sup superf erfici iciee fos fosfol folip ipidi idica ca
II. GENERACION DE LA TROMBINA
COMPLEJO PROTROMBINASA PROTROMBINA -------------- TROMBINA PROTROMBINASA
1. Factor Va Va se une a los fosfolípidos plaquetarios con intervención del Ca++ 2. El Factor Xa se une tanto al Factor Va como a la superficie plaquetaria. 3. El Factor Xa, Va Ca++ y la superficie lipídica se llama PROTROMBINASA. 4. La Protrombinasa Protrombinasa genera genera Trombina Trombina en la zona zona lesión vascula vascularr
III. TRANSFORMACION DEL FIBRINOGENO EN FIBRINA
IBRINOGENO ------------------ FIBRINA
F
TROMBINA
IBRINÓGENO
F
Está constituido por tres pares de cadenas polipeptí poli peptídica dicass : A, B y unid unidos os por puen puentes tes disulfuro. Tridimensionalmente: cadena alargada formada for mada por tres nódulos unidos por filamentos enroscados. El nódulo central contiene las zonas aminoterminales de las cadenas de fibrinógeno y de los fibrinopéptidos A y B.
IBRINOGENO
F
La separación de los fibrinopéptidos del nódulo central por la trombina descubre zonas que son compleme complementarias ntarias a las zonas situadas en otros nódulos, lo que per permite mite el crecimiento longitudina longitudinall y lateral de los polímeros de fibrina en un coágulo de fibrina reconocible. El Fibrinógeno se sintetiza en el hígado
F
IBRINOGENO
TROMBINA La Trombina separa los Fibrinopéptidos A y B
quedando los momómeros de fibrina que se polimerizan en fibras y redes : FIBR INA INA Finalmente, la Trombina activa al Factor XIII que asegura la estabilidad del coágulo de fibrina al formar enlaces cov covalentes alentes irreversi ir reversibles bles entre el a. glutámico y los residuos de lisina sobre los monómeros contiguos. F
IBRINA SOLUBLE ----------------- FIBRINA INSOLUBLE
XIII a
CONTROL DE LA COAGULACION MECANISMOS
MECANISMOS DE CONTROL Las interacciones de las
plaquetas activadas activadas y la cascada de la coagulación con su consecuente amplificaciónn da como resultado una respuesta amplificació hemostática que es rápida y localizada en el sitio de la injuria. Es potencialment potencialmentee explosiva, explosiva, y si no controla podría conducir: - tr troombosi siss - in infl flam amac ació iónn vas vascu cula larr - al alte tera raci ción ón vas ascu cula larr.
MECANISMOS DE CONTROL
Afortunadamente, la coagulación es modulada por un numero de mecanismos: Dilución de coagulantes en el flujo sanguíneo R emoción emoción de factores activados a través del R ES ES
Control de los procoagulantes y plaquetas
activados activ ados por vías anti tromboticas naturales
TERMINACIÓN DE LA COAGULACIÓN La fase ter terminal minal inv involucra olucra
enzimas inhibidoras circulantes: inhibidores de la serinproteasas, inhibidores de los Factores Va y VIIIa, y el inhibidor de la vía del factor tisular ( TFPI ) Además, la prostaciclina, tromboxano y el ácido nítrico modulan la reactividad vascular y plaquetaria. ter minal es critica en limitar la extensión La fase terminal de la formación del coagulo.
INHIBIDORES DE LA SERINPROTEASAS ANTITROMBINA ANTIT ROMBINA III Es el principal inhibidor de la trombina con la que forma un complejo irreversible. También tiene un potente efecto anti Factor Xa, además inhibe F. IX, XI, XII, la plasmina, la tripsina y quimiotrips quimiotripsina. ina. Su acción anticoagulante anticoagu lante se potencia por la Heparina. 2-MACROGLOBULINA Contribuye al 25 % del total de actividad antitrombi antitrombina na del plasma. Otros: 1-antitr 1-antitripsina ipsina que inactiva F.XIa; el inhibidor C1-esterasa que puede inhibir F. XIa,XIIa, y kalicreina.
INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa PROTEINA C Es una serinproteasa, dependiente de la Vitamina K. Para ejercer su acción anticoagulantes anticoagulantes debe activarse por la trombina, actuando como cofactor una proteína endotelial: Trombomodulina. Tiene acción proteolítica sobre Factores Va y VIIIa PROTEINA S Es una glicoproteína vitamina vitamina K dependient dependientee que actúa como cofactor de la Proteína C INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR Es una proteína sintetizada en el endotelio que inhibe al Factor VIIa
SISTEMA DE LA PROTEIN PROTEINA AC
SISTEMA FIBRINOLITICO OBJETIVO Eliminar el coágulo de fibrina y restaurar el flujo sanguíneo ENZIMA MEDIADORA: Plasmina PLASMINA Endopeptidasa Endopepti dasa capaz de separar varias proteínas: Fibrinógeno, fibrina, Factor V, VIII. ACTH, complemento, hormonas del crecimiento
REACCION
Plasminógeno Plasminóge no ------------ plasmina tAP tPA: proteína de cadena ca dena simple, sintetizada sintetizada por células endoteliales. endoteliale s. Eliminado de circulación por el hígado. Posee inhibidores Plasminógeno:
Beta-globulina de cadena Beta-globulina c adena simple. Sintetizado por el el hígado. Afinidad por la fibrina. CONTROLDE LA PLASMINA Alfa 2 antiplas antiplasmina mina ( 2-AP ) y Alfa2-macr Alfa2-macroglobulina oglobulina ( 2-MG )
ACTIVACION DEL PLASMINOGENO A PLASMINA Se puede producir de varios modos: Vía intrínseca, iniciada con el complejo de contacto: Factor XII-Calicreina Via extrínseca, mediante el activador tisular del plasminógeno ( tP tPA A ) y la Urocina Urocinasa sa ( UK )
ACCION DE LA PLASMINA PLASMI NA SOBRE SOBRE EL FIBRINOGENO La plasmina degrada al fibrinógeno en productos de degradación degradació n ( PDF ) cada vez de menor tamaño: Fragmento
X: coagulable
Fragmento Y
y D: propiedades anticoagulantes
1. Inhiben la polimerización polimerización de los monómeros monómeros de fibrina 2. Tiene Tienen n propiedades propiedades anti-trombina VI Fragmento
E: inerte
ACCION DE LA PLASMINA SOBRE LA FIBRINA La secuencia de degradación de la fibrina es similar a la del fibrinógeno, la única diferencia diferenci a es que los fragmen frag mentos tos X, Y, D y E de la fib fibrin rinaa care carecen cen de los fibrinopeptidos A y B. Cuando la acción de la plasmina se realiza sobre la fibrina estabilizada por el Factor XIII se produce, además, un neoantígeno conocido como Dímero D comp co mpues uesto to po porr do doss fr fragme agment ntos os D un unid idos os covalentemente.
INHIBIDOR ES ES DE L A FIBR IN INOLISIS Entre los inhibidores inhibidores de la fibrinolisis se distinguen las Antiplasminas ( inhibidores de la acción de la plasmina sobre la fibrina ) y los inhibidores del activador ( tPA ) que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina
PRUEBAS LABORATORIALES PARA EL ESTUDIO HEMOSTATICO
L AS PRUEBAS DE SCR EENING EENING INCLUY EN: EN:
R ecuento ecuento plaquetario Tiempo de hemorragia Tiempo de Protrombina ( TP ) Tiempo de Tromboplastina parcial activada
( TTPA ) Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa
TIEMPO DE PROTOMBINA Principio La tromboplastina tisular y el calcio son agregados
al plasma citratado baypaseando la acción de las plaquetas y de los factores XII, XI, IX y VIII del estadio inicial de la coagulación. La tromboplastin tromboplastinaa tisular reacciona con los Factores VII, X y V para formar for mar la Protrombinasa , la cual convertirá convertirá la Protrombina en Trombina. La Trombina luego actuará sobre el Fibrinógeno para formar la fibrina. Estudia la vía extrínseca de la coagulación. Valores normales: 10 a 14 segundos segundos,, dependiendo de la metodología empleada.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA
Principio Estudia la vía intrínseca de la coagulación.
El tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) está basado en el Tiempo de R ecalcificación ecalcificación del Plasma. El rango extenso de valores normales obtenidos con esta prueba: 70 a 150 segundos es causado por muchas muchas variables inherentes a la pr prueba. ueba.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TROMBOPLASTI NA PARCIAL PARCIAL ACTIVADA Las mayores fuente de variación son: La iniciación de la coagulación por activación inconstante del sistema de contacto, y La participación de los fosfolípidos en concentraciones sub-óptimas. Estas variables variables pueden ser eliminadas proporcionando proporcio nando una máxima superficie de contacto como Kaolín, K aolín, Celite, Celite, y empleando concentraciones concentraciones óptimas de fosfolípidos. Ambas sustancias son proporcionadas proporcionadas con el reactivo (Cefalina, Inositín).
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Valores normales 30 a 40 segundos prueba detectará la mayoría de las deficiencias La prueba significativas (por debajo del 25% del nivel normal) de todas las actividades pro coagulantes excepto de los Factores VII, XIII y factor plaquetario 3.
TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE Principio Miden la conversión del fibrinóg fibrinógeno eno a monómeross de fibrina y la formación monómero for mación inicial del coágulo por la trombina y reptilase re ptilase.. El reptilase re ptilase,, una enzima de víbora Bhotrops Jararaca, parecida a la trombina, difiere de la trombina por generar fibrinopéptido fibrinopé ptido A pero no fibrinopép fibrinopéptido tido B a partir del fibrinógeno fibrinógeno,, por lo que resiste a la inhibiciónn de la heparina. inhibició Explora la última etapa de la coagulación con excepción del Factor XIII.
TIEMPO DE TROMBINA Valores Normales 13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos) El tiempo de trombina se encuentra prolongado en: Afibrinogenemia o hipofibrinogemia, Disfibrinogenemia, presencia de anticoagulantes como la Heparina o presencia de Productos de Degradación de la Fibrina o Fibrinógeno Fibrinógeno..
PRUEBAS ESPECIFICAS
DOSAJE DE FIBRINOGENO Hay distintos distintos métodos para la determinación deter minación del Fibrinógeno: colorimétrico colorimétricoss, gravidimétrico ravidimétricoss, turbidimétricos,, precipitación, coagulación. turbidimétricos Método Turbidimétrico Principio Se basa en la medida de la turbidez que se produce en la muestra del plasma citratado al agregarle el reactivo Sulfato de Amonio. Mide fibrinógeno estructural Valores normales 2000 - 40 20 4000 mg mg. %
DOSAJE DE FIBRINOGENO
El fibrinógeno es medido también como proteína coagulable por la trombina, una comprobación de la actividad funcional del fibrinógeno. Pruebas que miden el fibrinógeno estructural y funcional pueden ser discordantes en pacientes con Disfibrinogenemia hereditaria.
PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL COAGULO EN UREA
El coágulo inicial se mantiene unido por enlaces no covalentes y es soluble en urea. La transglutaminación subsecuente por el
Factor XIII que establece enlaces cr cruzados uzados covalentes covalentes son resistentes a la solubilización solubilización.. La habilidad de la urea para solubilizar el
refleja deficiencia del Fac Factor tor XIII
coágulo
PRUEBAS PAR A FIBR IN INOLISIS
PDF Los Productos de Degradación del fibrinógeno fibrinógeno
o de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan de la degradación de la plasmina sobre el fibrinógeno o la fibrina. pru eba no diferencia entre productos de La prueba degradación de la fibrina o fibrinógeno. Es posible con exactitud medir la concentración de los Dímero D que son productos de degradación de los enlaces cruzados cr uzados de la fibrina.
PDF Principio e Interpretación Pr uebas clínicas que cuantifican los PDF están Pruebas disponibless como las que utilizan anticuerpos disponible específicos junto con gotas de latex. Normalmente Nor malmente,, solo se pueden detectar < 2.5 ugr/ml. ug r/ml. De estos productos productos.. La presencia de concentraciones concentracio nes mas altas indica la presencia de un estado fibrinolítico anómalo, como en el caso de Coagulación Intravascular Intravascular Diseminada o cuando en las enfermedades hepáticas graves no se eliminan los productos de la fibrinolisis normal.
OTRAS PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS TIEMPO DE LISIS LISI S DE LA EUGLOBULINA
Principio Las euglobulinas son aquellas proteínas las cuales precipitan cuando el plasma es diluido en agua. agu a. El activador del plasminógeno vascular y la plasmina, si están presentes, así como el plasminógeno y fibrinógeno, todos son euglobulinas y por lo tanto pueden ser separadas de los inhibidores (antiplasminas y antiactivadores del plasminógeno) los cuales son solubles en agua.
TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA
El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le agrega trombina para formar un coágulo de fibrina. El activador del plasminógeno activa el plasminógeno a plasmina. El tiempo requerido por la plasmina para lisar completamente completamen te el coágulo de fibrina es el Tiempo de lisis de Euglobulina.
Interpretación El Tiempo de lisis de Euglobulina normal nor mal es mayor de 2 horas. horas. Por Por desgracia, el alcance normal nor mal de la prueba es bastante amplio (2 a 6 horas); la prueba no es específica (principalmente (principalmente refleja la presencia de activadores del plasminógeno en el plasma) y puede acortarse cuando baja la concentración del fibrinógeno, dando la falsa impresión de aumento de la actividad fibrinolitica de esta facetas, la convierta en una prueba difícil de interpretar y la hacen menos satisfactorias para valorar el estado fibrinolítico que aquella que miden los PDF.
DIMEROS D Los
derivados de fibrina en el plasma conteniendo Dímeros D es una señal específica para fibrinolisis. Principio del Método Un anticuerpo monoclonal para el
Dímero D altamente específico específico va unido a las partículas de latex. En presencia de Dímeros D ocurre una aglutinación notoria de las partículas de latex. El método de elección es por inmunoabsorbancia ligada a enzima : L ATEX
DIMEROS D Interpretacion
Concentración en personas normales Concentración nor males es < 0.5 ugr/ ug r/ ml ( resultado negativo negativo de la prueba pr ueba ) ; método de latex. Concentraciones Concentrac iones de 0.5 0 .5 ugr ug r / ml es positiva para: C.I.D. T.V.P. E.P.
PRUEBAS ESPECIFICAS PAR A DEFICIENCIAS E INHIBIDOR ES ES DE FACTOR ES ES DE L A CO A AG GUL ACION
ESQUEMA DE L A CO A AG GUL ACION
SISTEMA INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA COAGULACION COAGULACION INTRINSECA
XII
COAGULACION EXTRINSECA
X XI IX
TROMBOPL ASTINA TISUL AR
VIII VIII
VII VII
F.P. 3
Xa V PROTROMBINA F
IBRINOGENO
TROMBINA F
IBRINA
CASO I: ALTERA ALTERACION CION EXCLUSIVA DEL TTP TTPA A TTPA TTP A EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL
Corrige
No corrige
Déficcit Défi
Inhibidor Inh ibidor
ncuba n TTPA con incu bacció ión Prollongadas Pro
mezcl clas TTPA con mez as ncubadas incu badas
Corrige
No corrige Potenciación No Potenciación
Deficit Defic it de de pre reccalicrei rein na
Deficit Defic it de de K APM XII, XI, IX, V VIII III
Inhibidor Inhibidor Neu Ne utra tralliza izacció ión n
Inhibidor por Inhibidor interfere terferenc ncia ia
CASO II : DEFICI ICIT T EXCLUSI EXCLUSIVO VO DEL T. P. P. mbi na T. Protro Protrom bin mezcl cla plasm ma nor mal en mez a con plas orm
Corrige
II Deficcit Defi it de dell V VII Deficie Defic ienc ncia ia congé gén nita o Puede observarse al inicio An A nti ticcoag oagul ula ació ión n ora orall
No corrige
Inhibidor Inh II ibidor de dell V VII Sit uació ión n basta bastan nte rara
CASO III : ALTERACIONES MULTIPLES MULTIPLES Altera Al teraccio ion dell TP y TTPA nes de TP y TTPA en mez a con plas orm mezcl cla plasm ma nor mal
No corrige
Corrige múlti ple Déficcit Défi it ais aisllado Défi Déficcit it múl tipl e
Inhibidor Inh ibidor
PDF y Fa Facctor I Normal Norm Deficit Defic it ccongé gén nito X, V X, V o V VII II
Hepato atop patías Deficcit Vitam Defi Vitamina K
mal Anor An orm C.I. .I.D D. fibri fibrin nolisis Hepato atop patías severas
CASO IV : ALTERACIONES DEL T. TROMBINA
T.T T .T.. EN MEZ MEZC CL AS CON PL ASMA NOR MA MAL Corrige
No corrige
nóge no Dosaje de dell Fibri Fibrin ógen ( Func uncio nal e inmun nmuno ion ológi ógicco)
nució n Disminuc Dism ión de ambos Hipofibri ofibrin noge ogen nemia Afibrin Afibri noge ogen nemia
nució n Disminuc Dism ión uncion nal dell f uncio de Disfibrin Disfibri noge ogen nemia
Repti T. Re tillasa
Normal Norm Inhibidor ti Inhibidor tip po Hepari arin na
mal Anor An orm PDF elevados evados,, otros inh nhibidores ibidores
INTERPRETACION INTERPRET ACION DE LAS PRUEBAS DE COAGULACION Caso T.H. Plaq. T.P. T.T.P.A. T.T.
Causas
I
N
N
N
P
N Déficit o Inhibidores VIII, IX, XI o XII.
II
N
N
P
N
N Déficit o inhib. del VII
III
N
N
P
P
N Déficit solo V, X o II Múltiple ambas vías
IV
N N
N N
N P
N P
P Hipo o afibrinogenemia P Heparina, monómeros
V
N
N
N
N
icit del Factor XIII N Déf
VI
P
D
N
N
rom N T bocitopenias
VII P
N
N
o NP
N Disfunción plaquetaria
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA PARA DEFINIR EL PROBLEMA
1.Definir si se trata de un déficit o inhibidor Hacer una mezcla al medio del plasma problema
con un plasma normal R esultado: esultado:
Si el tiempo se corrige cor rige se trata de un déficit Si el tiempo no se corrige cor rige se trata de un inhibidor
PRUEBAS ESPECI FICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA
2. Definir el Factor específico alterado Hacer mezcla al medio del plasma problema con plasma
absorbido ( que no tiene Factor II, VII, IX, X ) repetir re petir el tiempo que está alterado alterado.. Hacer mezcla al medio del plama problema con plasma
envejecido ( que no tiene V ni VIII ) y repetir el tiempo envejecido que ha estado alterado.
También ambién se puede hacer mezclas al medio del plasma T
problema con plasma deficiente en el factor que se estudia.
esultado: Ver Ver el cuadro de d e cada caso específico R esultado:
PRUEBAS ESPECI FICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA
3. De Defi fini nido do el el Factor específico alterado se debe hacer la valoración de dicho factor valor normal nor mal de cualquiera de los Factores está El valor entre 50 % a 150 %.
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA
DER MINACI MINACION DEL FACTOR ESPECIFICO Deter minar el TTPA Determinar TTPA de la mezcla del plasma normal nor mal con:
1. Plasma normal: si se corrige es por deficit, si no se corrige es por inhibición
2. Plasma absorbido: si se corrige el problema puede estar en el XII, XI u VIII. Si no se corrige, está en el IX. envejecido: Si se corrige, cor rige, el problema puede estar 3. Suero envejecido: en el XII, XI o IX. Si no se corrige, corrig e, el problema está en el VIII
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA EXCLUSIVA DEL TTPA DER MINACI MINACION DEL FACTOR ESPECIFICO
1. Si el
esumiendo los hallazgos de este caso: R esumiendo
plasma adsorbido no lo corrig corrigee y el plasma envejezido enve jezido sí, el problema está en el Factor IX corrieg e y el plasma 2. Si el plasma envejezido no lo corriege adsorbido sí, el problema está en el Factor VIII ads orbido y el plasma envejezido lo 3. Si el plasma adsorbido corrigen, corrig en, el problema está en el Factor XXI o XI. La deficiencia del Factor XII no da manifestaciones clínicas de sangrado
OTRAS PRUEBAS ESPECIFICAS
O TR AS TECNICAS
El empleo de sustratos cromogénicos permite estudiar : La actividad de los factores de la
coagulación :
VII, VIII, IX, XIII Los inhibidores naturales de la coagulación ( AT-
III, 2-MG, Proteinas C, S ) Componentes
2-AP )
de la fibrinolisis ( Plasminógeno,
La valoración inmunogénica Se lleva
a cabo por técnicas de Inmunoprecipitación de Laurell y más frecuente por ELISA. La actividad funcional del FVW se detecta
evaluando la capacidad de aglutinar plaquetas evaluando normales en presencia de R estocitina. estocitina. estructura uctura multimerica del FVW La estr
se estudia mediante electroforesis electroforesis en gel g el de SDS agarosa mediante la identificación identificación con anticuerpo anti Willebrand unido a I 121 y posterior autografía.
ANTITROMBINA III Métodos de estudio Pr Prueba ueba de inhibición inhibición
del Factor Factor Xa detecta todos los tipos comúnmente reconocidos de deficiencia de AT AT III, es por lo tanto, tanto, la mejor prueba prueba de screening para este desorden. Metodos
por sustratos cromogénicos.
Inmunodifusion
radial simple, inmunoelectroforesis bidimensional, electroinmunoensayo Utilización: detectar estados de hipercoagulabilidad asociado con episodios de trombosis venosa
ANTITROMBINA III
Inmunológica: 17-30 ngr/ ng r/ Valores de referencia: Inmunológica: dl; fun funcio cional nal:: 80 ² 120 % Estáá dis Est dismin minuid uidaa en en:: Défi Déficit cit familiar familiar here hereditari ditarioo ( 40 ² 60 % de de lo normal ) Consumo acelerado: CID, sepsis Hepatopatías ( cirrosis ) Síntesis reducida: Hepatopatías Perdidas de proteínas: síndrome nefrótico Tratamiento: contraceptivos orales, heparina, asparaginasa
PRO TEINA C y P RO TEINA S Las mejores pruebas de screening son pruebas
funcionales los cuales detectan defectos cuali y cuantitativos cuantitativ os.. Pruebas Pr uebas antigénicas solo detectan deficiencias cuantitativas cuantitativas.. Entre las pr pruebas uebas , las de coagulación coagula ción proporcionan una evaluación mas completa de la actividad funcional de estas moléculas. Métodos de estudio Coagulomé lométrico tricoss : Valor Valores: es: 70 ² 120 % Coagu Sustratos tos cromo cromogéni génicos: cos: Valore Valores: s: 65 ² 130 UI /ml Sustra ISA:: Valo Valores res : 70 70 ² 140 % ELISA
PRO TEINA C y P RO TEINA S Las procedimientos procedimientos
mas comunes para estudiar la Proteína C son la determinación antigénica mediante ELISA, R IA, IA, electroinmunoensayo electroinmunoensayo.. Valores V alores plasmáticos: 4 ug ugrr / ml Actividad plasmática: 70-130 % Está disminuida en : deficit congenito. Adquiridas: Sepsis Sepsis,, CID, CID, púrpura púrpura fulminante fulminante,, drogas, enfermedades hepáticas
ESISTENCIA A L A PRO TE TEINA INA C ACTI CTIV VADA Y R ESISTENCIA FACTOR V LEIDEN Las pruebas pruebas de coagulación pueden dar valores bajos falsos si la mutación del Factor V de Leyden
está es tá pr pres esen ente te . La resistencia a la Proteína C
activada se determina activada deter mina mediante métodos cuagulométricos que cuantifican el alargamiento debido a la adición de la proteína C activada activ ada a una pr prueba ueba de coagulación, usualmente el tiempo de tromboplastina parcial.
ANTICUER POS ANTIFOSFOLIPIDICOS Dos marcadores para la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos antifosfolip ídicos son:
1. Anticuerpos Anticuerpos anticadiolip anticadiolipina ina ( ACA ), dirigidos contra el complejo complejo cardiolipina cardiolipina y 2 GP-I . Se detecta con la técnica de ELISA que titula los niveles de los isotipos IgG, IgM e IgA. En sus respectivas respecti vas unidades estandarizadas ( GPL, MPL y APL ). Interpretación de resultados: Negativo: < 5, positivo bajo, positivo moderado o positivo alto > 60
ANTICUER POS ANTIFOSFOLIPIDICOS
2. Anticoagulante Anticoagulante lúpico , es un anticuerpo antifosfolipídico dirigido antifosfolipídico dirigido sobre el complejo activador de la protrombina impide que el proceso de coagulaci coagulación ón se realice in vitro vitro.. Interpretación : Se consideran positivo cuando se dan la siguientes circunstancias:
a)Prolongación del TTPA o el tiempo del veneno de la víbora de R usell usell ( R VVT )
b)Demostración de que esta anomalia no se corrige añadiendo plasma normal
ANTICUER POS ANTIFOSFOLIPIDICOS Diagnóstico Se debe obtener resultados altos de anticuerpos anti-cardiolipinaa IgG mediante ELISA y/o un anti-cardiolipin
resultado positivo positivo confirmado para anticoagulante lúpico ( A LE ) No debe basarse el dx. solamente por niveles
altos de IgM ya que carece de especificidad clínica. La prueba de VD RL falsamente
utiliza como criterio dx. Para SAF
positiva no se
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
Por alteración en la formaciónformación-función -función de plaquetas: trombopenias, tromboastenias. Por alteración en la síntesis de factores debido a disfunción hepática Por déficit de vit. K Por alteración genética en la síntesis de F. de coagulación: hemofilias 85% FVIII (A o clásica), FIX (15%) Coagulación vascular diseminada Afibrinogenemias. Trombofilias: pueden ser por alteración de las proteína anticoagulantes.
PRIORIDAD PRI ORIDAD ALT ALTA A
BASES MOLECULARES DE
LA ADHESION Y AGREGACION PLAQUETARIA
ALGUNOS PRODUCTOS SECRETADOS POR LOS TROMBOCITOS
