Escuela de Obstetricia No. De Historia clínica 000001 Alumno: Richard Parrales Sarmiento 2do ao !ru"o # $
H%S&OR%A '()N%'A %.
Anamnesis a* Datos Datos de +liac +liaci,n i,n::
Nombres: Irene Patricia Apellido: Silva Mora Sexo: Femenino Edad: 19 Cedula de identidad: 090!99"#$% Estado civil: Soltera Nacionalidad: Ecuatoriana &u'ar de nacimiento: (ua)a*uil +irecci,n: Coop- .uan Montalvo M/- !! illa- "1 cupaci,n: Estudiante 2a/a: Mesti/a 3ipo de san're: san're: 0 4 Instrucci,n: Secundaria N5mero de 6i7os: 0
b* -otio -otio de de consult consulta a +olor en el epi'astrio8 dispepsia8 cealeas8 v,mitos8 eructos8 nauseasnauseas-
c* Eoluci,n Eoluci,n de de la en/ermed en/ermedad ad actual actual Paciente reere *ue su enermedad comen/, aproximadamente en el mes de octubre del !01% presentando ardor a nivel del epi'astrio8 de intensidad 1;" *ue en % meses 'radualmente se ue intensicando el cual lle'o a ser de intensidad ;"8 dolor *ue se aliviaba con la in'esta de alimentos a la
el cual se aliviaba con aspirinas- +urante la noc
c.1*
Estado actual del "aciente
Paciente reere *ue en la actualidad persiste el dolor epi'astrial8 las cealeas disminu)eron con la toma del medicamento ) la alimentaci,n a la
d* %nterroatorio diriido a otros a"aratos sistemas. Aparato urinario: Nicturia
e* Antecedentes "atol,icos "ersonales. Paciente reere padeci, de <>'ado 'raso a la edad de 10 a=os
/* Antecedentes "atol,icos /amiliares. Madre ?viva@: Asma bron*uial Padre ?vivo@:
* Hbitos
Forma de vida: Sedentaria Alimentaci,n: Comida c
h* Estado socio econ,mico
ivienda: Cemento
N5mero de
%%.
E3amen /ísico a* %ns"ecci,n somtica eneral
Estamos rente a un paciente de sexo emenino8 de edad aparente !8 pero su edad real es 198 *ue si colabora por estado de nivel de conciencia alerta8 *ue no presenta ascie ni actitud patol,'ica8 se encuentra en posici,n sentada8 de ra/a mesti/a ) su biotipo morol,'ico es normolineo8 el color de la piel ) mucosas es claro8
b* E3amen /ísico eneral o reional 'A4E5A 'ara: Inspecci,n: orma ovalada ) simtrica Palpaci,n Supercial: 3emperatura normal8 sensibilidad ) rese*uedad en la piel Prounda: &os puntos dolorosos paranasales no presentan dolor-
'uero cabelludo: Inspecci,n: Forma normal ) simtricaPalpaci,n: Implantaci,n normal del cuero cabelludo8 'rueso de color ne'ro ) no presenta masas tumorales
'6E((O 'uello anterior: Inspecci,n +inBmica: Movimientos normales ) simtricos
EstBtica: Forma normal8 simtrico Palpaci,n: Pulso carotideo normal palpable no presenta tumoraciones o sensibilidad Auscultaci,n: Pulso carotideo en el triBn'ulo de piro'o
'uello lateral: Inspecci,n: Forma normal8 Simtrico Palpaci,n: No
'uello "osterior: Inspecci,n: Forma normal8 Simtrico Palpaci,n: los puntos dolorosos de Arnold ) paravertebrales no presentan dolor-
&7RA8 RESP%RA&OR%O Anterior: Inspecci,n estBtica: Forma normal ) simtrica Inspecci,n dinBmica: movimientos de expansi,n simtricosPalpaci,n: presencia normal de vibraciones bucales Percusi,n: presencia normal de claro pulmonar Auscultaci,n: murmullo vesicular normal
Posterior (ateral: ?+e Bpex a base ) en movimiento de parBbola@ Inspecci,n estBtica: Forma normal ) simtrica Inspecci,n dinBmica: Movimientos de expansi,n normalesPalpaci,n: Presencia normal de vibraciones bucales Percusi,n: Presencia normal de claro pulmonar Auscultaci,n: Murmullo vesicular normal
&7RA8 'ARD%O9AS'6(AR
Inspecci,n: Forma normal ) simtrica8 no se observa el c
c* E3amen /ísico del a"arato a/ecto A4DO-EN*
Inspecci,n: Asimtrico con un li'ero abultamiento a nivel del epi'astrio ) meso'astrio Palpaci,n $Supercial: 3emperatura ) sensiblidad normal $Prounda >sceras duras: <>'ado ) vaso no son palpables>sceras
%%%.
'onclusi,n semiol,ica "re dian,stico:
Paciente de sexo emenino de 19 a=os de edad8 presenta desde a en el abdomen a novel del epi'astrio ) meso'astrio8 presencia de dolor en el plexo solar ) puntos dolorosos epi'Bstrico ) meso'Bstrico se sospec
%9.
E3menes com"lementarios di/erencial:
dian,stico
Exploraci,n radiol,'ica: Se detect, inDamaci,n de la mucosa estomacal-
6emocultivo ) antibio'rama: Presencia de
9.
Dian,stico de+nitio:
(astritis a'uda