Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez – C.A.P. de Medicina_______
C.A.P. Medicina Humana
-CURSO DE : HEMATOLOGÍA -Semestre:
OCTAVO
-ESTUDIANTE:
SALLUCA VÁSQUEZ EMMA KARIN Juliaca -2014
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HISTORIA CLINICA NRO 01 Servicio: Medicina- mujeres
Nro. Cama: 53
I. ANAMNESIS A) FILIACION 1. Nombre 2. Edad 3. Sexo 4. Raza 5. Estado civil 6. Grado de instrucción 7. Idioma (s) 8. Ocupación actual 9. Lugar y fecha de nacimiento 10. Lugar de procedencia 11. Residencias anteriores 12. Religión 13. Informante 14. Información confiable 15. Fecha de ingreso 16. Fecha de elaboración 17. Elaborado por
: Mayori Lisbet Mquera Araca : 21 años : Femenino : Mestiza : Soltera : Superior : Español : Estudiante : 29/10/1993 : Puno : Puno : Adventista : Directo : Si :04/10/14 : 06/10/14 : Est. Emma Salluca Vasquez
B) ENFERMEDAD ACTUAL 1. Motivo de consulta: Dolor en columna lumbar Fiebre Escalofríos Vómitos Cefalea 2. Tiempo de enfermedad : 3 dias 3. Forma de Inicio : Brusco 4. Curso de la enfermedad : Progresivo 5. Relato cronológico : Paciente refiere haber iniciado su cuadro patológico el día lunes 04/10/14 al despertar con una sensación de alza térmica no cuantificada de tipo intermitente que se acompañaba de cefalea holocraneana de moderada intensidad que se hacía más intenso con los episodios eméticos. También refiere haber presentado nauseas que ocasionalmente llegaba al vómito, el cual era de aspecto amarillento y en episodios de 6 veces al día aproximadamente. Refiere que en horas de la tarde aparece lumbalgia en el lado derecho de tipo presivo y de moderada intensidad que va evolucionando conforme transcurre el tiempo hasta tornarse tan intenso que es insoportable por la paciente, siendo el lunes alrededor de las 2:00 am donde acude a emergencia del hospital “M NB” donde se decide su inmediata hospitalización. Prácticas de HEMATOLOGÍA
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6. Funciones biológicas: Apetito : Hiporexia Sed : Polidipsia Diuresis : cuatro veces por día Deposiciones : una vez por día Sueño : No concilia el sueño fácilmente. Peso : 56 Kg C)
ANTECENDENTES ANTECENTES PERSONALES ANTECENDENTES FISIOLOGICOS Gestación : No refiere Control prenatal : No refiere Edad gestacional : Normal Parto : Eutosico Lactancia : Materna, hasta los dos años de edad Peso al nacer : No refiere Desarrollo psicomotor : Aparentemente normal Inmunizaciones : Refiere completas ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enfermedades Anteriores : peritonitis Hospitalizaciones Anteriores : En una oportunidad por peritonitis hace un año aprox. Intervenciones Quirúrgicas : hace un año por peritonitis Enfermedades infectocontagiosas: Niega Enfermedades parasitarias : Niega Diabetes: No Hipertensión: No TBC: No Alergias: Niega HIV: No HBV: No Transfusiones sanguíneas : No Traumatismos : Niega ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarquia : 15 años Régimen Catamenial : 4/28 días Inicio de Relaciones Sexuales : 19 años Métodos Anticonceptivos : No Infecciones de Transmisión Sexual : Niega PAP (Papanicolaou) : No Gestas: 1 Abortos: 1 Partos: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 EMBARAZO ACTUAL. FUR: 09/04/14 FPP: CPN: ninguno Ganancia de peso: No
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Vivo, aparentemente sano Madre: Viva, aparentemente sana Hermanos: 4; 2 varones, 2 mujeres, aparentemente sanos Cónyuge: No refiere. Hijo: ninguno ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Vivienda: Material noble de dos pisos Servicios básicos: tiene agua, desagüe y luz Crianza de animales: Gato Alimentación: 3 veces al día a predominio de carbohidratos Vestimenta: De acuerdo a la región HÁBITOS : Te: Si Tabaco: No Alcohol: No
Café: Si Coca: No Drogas/otros: Niega
II.EXAMEN FISICO A) EXAMEN FISICO GENERAL 1. Signos vitales: PA: 100/60 mmHg Pulso: 120 x’ Tº: 38.2 ºC
FC: 90 x’ FR: 22 x’
2. Somatometría: Peso: 56 Kg. Talla: 154 cm 3. Estado General: AREG (Aparente Regular Estado General) 4. Estado de Nutrición: AREN (Aparente Regular Estado de Nutrición) 5. Estado de Hidratación: AREH (Aparente Regular Estado de Hidratación) 6. Estado de Conciencia: Lúcido Orientado en Tiempo Espacio y Persona 7. Posición y actitud: Decúbito dorsal activa 8. Tipo Constitucional: Normolíneo 9. De ambulación o marcha: Aparentemente normal 10. Fascies: compuesta 11. Piel y faneras: Piel: Color : Rosado Temperatura : 36.2°C Humedad : Conservada Turgor y Elasticidad: Conservada Llenado capilar : 3 segundos Unas: Color : Rosadas Espesor y Consistencia : Firme Sistema Piloso: Color : Negro Implantación : Buena Prácticas de HEMATOLOGÍA
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Distribución : Uniforme Cantidad y brillo : Normal 12. TCSC: Disminuido. 13. Sistema Linfático: No hay presencia de adenopatías ni adenomegalias. B) EXAMEN FISICO REGIONAL 1. CABEZA Cráneo: Normocéfalo, mesaticéfalo Cuero cabelludo: Sin presencia de alteración, tumoraciones ni depresiones. Cabello: Negro de buena implantación. Frente: Triangular. Cara: Rosada flexible móvil y delgada. Ojos y anexos: Cejas: Negras de buena implantacion. Parpados: Apertura palpebral conservada sin edemas. Conjuntiva palpebral: Rosadas Conjuntivas ocular o bulbar: Blancas húmedas y brillantes. Pestañas: Negras de buena implantación. Globos Oculares: Conservadas. Cornea: Transparente, reflejo corneal (+) Pupilas: Isocoricas, redondeadas, simétricas, centrales e iguales entre sí. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación (+). Agudeza Visual: Conservada. Oídos: Buena implantación, permeable, conducto auditivo externo con cerumen, normoacusticos en ambos lados. Nariz: Piramidal, simétrica, normal, fosas nasales permeables. Boca: Labios húmedos, simétricos, rosados. Lengua: Central, simétrica, saburral, rugosa, papilada, frenillo pálido. Mucosa: Rosada y húmeda. Dientes: Regular estado de conservación, Abertura Bucal: Conservada. 2. CUELLO Inspección: Central, corto, cilíndrico móvil, piel sin alteraciones, laringe y tráquea centrales. No ingurgitación yugular. Palpación: No hay presencia de adenopatías, ni adenomegalias, tejido celular subcutáneo aumentado. Auscultación: No ruidos agregados, ni soplos. 3. TÓRAX APARATO RESPIRATORIO: Inspección: Tórax simétrico móvil a la respiración, piel rosada, Tipo de la respiración torácica superior. Palpación: Sensible no doloroso a la palpación, con vibraciones vocales conservadas en ambos lados, elasticidad conservada. Percusión: Sonoridad conservada Prácticas de HEMATOLOGÍA
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Auscultación: Murmullo vesicular fisiológico en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección y Palpación: Choque de punto no visible ni palpable Percusión: Área cardíaca percutible dentro de límites normales Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos regulares normofonéticos, no se auscultan ruidos accesorios ni soplos. 4. ABDOMEN Inspección: Globuloso con presencia de una cicatriz entre la FID y el flanco izquierdo. Palpación: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Percusión: Sonoridad conservada. Auscultación: RHA (Ruidos Hidroaereos) normofonéticos. 5. GENITOURINARIO Inspección: Diferido. Palpación: PRUs (puntos renoureterales) no evaluables. Percusión: PPL (puño percusión lumbar) positivos. Auscultación: RHA (ruidos hidroaereos) conservados, sin soplos. 6. VAGINA: Diferido. 7. EXTREMIDADES Tono y tropismo conservado, sensibilidad y fuerza muscular conservada, no presencia de edemas en miembros. 8. NEUROLOGICO
Estado de conciencia: Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona Lenguaje: Conservado Memoria: Conservada Motilidad: o Trofismo muscular.- Conservado o Tono muscular.- Conservado o Reflejos profundos.- Conservados o Reflejos superficiales.- Conservados Taxia: Conservada Signos meníngeos: no presentes
III. IMPRESIÓN DE DIAGNOSTICO 1. 2. 3. 4.
d/c Pielonefritis ITU. Sindrome febril. Ovario poliquistico.
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IV. INDICACIONES TERAPEUTICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
V.
Ceftriaxona 1g/24 h. Ketorolaco NaCl 9 0/00 1000cc vía S/S Hemograma completo S/S Examen completo de orina S/S Ecografia
EVOLUCION 07/10/2014 Paciente en su cuarto dia de hospitalización con el Dx de pielonefritis refiere continuar con dolor lumbar derecho de moderada intensidad que se atenúa al decúbito lateral y la cefalea en región frontal de tipo opresivo. También refiere continuar con la sensación nauseosa pero sin los episodios eméticos antes descritos, aunque los picos febriles se mantiene en 38°c por lo cual no logra conciliar el sueño adecuadamente. Plan: Continuar tratamiento. 08/10/2014 Paciente en su octavo dia de hospitalización con el diagnostico de pielonefritis refiere mostrar mejoría y ya no presentar los signos y síntomas por los que ingreso, a excepción de la fiebre que se presento la noche anterior a hoy. Plan: - Se le da el alta medica. - Se le indica volver en 3 dias para hacer un examen coproparasitologico y un hemocultivo.
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