HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA NEUROLOGICA _____________________________________ ___________________ ______ C.I: NOMBRE: ________________________ _________________________ _________________________
SEXO: M__ F__ EDAD: ______ FECHA DE NACIMIENTO: _________ PESO: __________
OCUPACION: ____________________ DIRECCION: _________________________ ____________________ DIRECCION: _________________________________ ________ _______________________ _______________________ TELEFONOS: _______________ / _________________ _________________ ANTECEDENTES PERSONALES: __________________________ _______________________________________ _________________________ ________________ ____
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: __________________________ _______________________________________ ________________________ ___________
HISTORIA NUTRICIONAL (Cantidad y Calidad): __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___
HISTORIA PSI!UIATRICA: __________________________ _______________________________________ _________________________ ____________________ ________ DIAGNOSTICO _____________________________________ __________________________ _______________________ __________ MEDICO: ________________________
HISTORIA DE ENFERMEDAD (ANAMNESIS MEDICA): __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___ __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___ __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___ __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___ __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________________ __________________________ ________________ ___
FORMULARIO MENTAL. ACTI"IDAD *Orientación: ¿El año en que estamos? ---------------------------------------------------------------------------¿La estación del año? --------------------------------------------------------------------------------¿La fecha de hoy? ------------------------------------------------------------------------------------¿El día de la semana? --------------------------------------------------------------------------------¿El mes? ------------------------------------------------------------------------------------------------ *Donde Estamos:
PUNT OS # # # # # # # # # #
¿Región !ona geog"#$ca? --------------------------------------------------------------------------¿Estado? -----------------------------------------------------------------------------------------------¿%iudad? -----------------------------------------------------------------------------------------------¿&om'"e o ti(o de local en dónde estamos? -------------------------------------------------¿)iso o (lana? ------------------------------------------------------------------------------------------
$R%&i't: &om'"a" * o'+etos en * segundos con una (ausa ent"e cada uno de ellos, (lica" . (unto a cada o'+eto que el (aciente consiga nom'"a", Re(eti" los o'+etos hasta que el (aciente nom'"e los t"es, )untua" solo la ("ime"a tentatia,
*
$At%n+i,n y Cal+-l: 0ace" que el (aciente "este 1 de .22 y continua" la o(e"ación con el alo" o'tenido 3es deci" "esta se"iada de 14, (lica" . (unto a cada "es(uesta co""ecta, 5nte""um(i" la ("ue'a des(u6s de 7 "es(uestas co""ectas,
$M%/ia: 0ace" que el (aciente "ecue"de el nom'"e de los t"es o'+etos ("esentados en la fase de "egist"o, (lica" . (unto a cada o'+eto "eco"dado,
*
$N/0a: 8eñala" un 'olíg"afo y un "elo+, (lica" un (unto a cada o'+eto que el (aciente consiga nom'"a",
ACTI"IDAD $R%2%ti+i,n:
1
PUNT OS #
nota" los t6"minos "e(etidos (o" el (aciente9 no si y m#s,
$L%+t-a: El (aciente de'e lee" y o'edece" la o"den siguiente of"ecida (o" esc"ito9 :cie""e los o+os;,
#
$C/2%n'i,n: El (aciente de'e hace" las * fases de una o"den9 ., %oge" un (a(el con la mano de"echa< =, >o'la" el (a(el (o" la mitad< *, %oloca"lo en el suelo, (lica" . (unto (a"a cada fase "eali!ada,
*
$E'+it-a: El (aciente de'e esc"i'i" una f"ase escogida (o" el mismo, (lica" . (unto a las f"ases a las f"ases que contengan su+eto y o'+eto y que
#
tengan sentido, 5gno"a" los e""o"es de o"tog"afía,
$Di'%3: # m(líe el diseño que a(a"ece a'a+o hasta que tenga . a 7 cm y solicite al (aciente que lo co(ie, (lica" . (unto si todos los lados y #ngulos a(a"ecen "e("esentados y si los lados de inte"sección fo"man un cuad"ado, NOTA: la (untuación infe"io" a = (untos (uede indica" la necesidad de ot"as ("ue'as de ealuación, El diagnostico cognoscitio dete"minado mediante esta ("ue'a a"ía seg@n el niel educatio del (aciente,
4NDICE DE BARTHEL (A"D). - 5nde(endiente9 ca(a! de (one"se y de quita"se la "o(a a'otona"se ata"se los !a(atos
"%'ti'%
- &ecesita ayuda - >e(endiente
- 5nde(endiente (a"a laa"se la ca"a las manos (eina"se
A%&la' afeita"se maquilla"se etc, % - >e(endiente
D%2'i+i - %ontinencia no"mal n%'
3aló"ese la - Acasionalmente alg@n e(isodio de incontinencia o necesita ayuda (a"a administ"a"se su(osito"ios o laatias semana ("eia4 - 5ncontinencia
- %ontinencia no"mal o es ca(a! de cuida"se de la sonda si tiene una (uesta
Mi++i,n (6al,%'% la '%/ana - Bn e(isodio dia"io como m#Cimo de incontinencia o necesita ayuda (a"a cuida" de la sonda 2%6ia)
#5 5
5
#5 5
#5 5
- 5ncontinencia
U'a %l %t%t%
- 5nde(endiente (a"a i" al cua"to de aseo quita"se y (one"se la "o(a,,,
#5
- &ecesita ayuda (a"a i" al "et"ete (e"o se lim(ia solo
- >e(endiente
5
- 5nde(endiente (a"a i" del sillón a la cama
#
- Mínima ayuda física o su(e"isión (a"a hace"lo
#5
Ta'lada' % - &ecesita g"an ayuda (e"o es ca(a! de mantene"se sentado solo
5
- >e(endiente
- 5nde(endiente camina solo 72 met"os
#
- &ecesita ayuda física o su(e"isión (a"a camina" 72
#5
D%a/0-la met"os
- 5nde(endiente en silla de "uedas sin ayuda
- 5nde(endiente (a"a 'a+a" y su'i" escale"as
E'+aln%' - &ecesita ayuda física o su(e"isión (a"a hace"lo
TOTAL
silla de ruedas)
#5 5
- >e(endiente
(90 si esta en
5
- >e(endiente
M<=i/a R%'-ltad 2-nt-a+i,n 7 15 100 puntos
Gad d% d%2%nd%n+ia Ttal
158*
Ga6%
958
Md%ad
;5
L%6%
#55
Ind%2%ndi%nt%
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
E"ALUACION DEL DOLOR. LOCALI>ACION DEL DOLOR (>na): __________________________ HACE CUANTO TIEMPO: IRRADIADO: Si N >na __________________ SUPERFICIAL: PROFUNDO: DURACION DEL DOLOR: ESPECIFI!UE (Pa+i%nt%): FRECUENCIA: MO"IMIENTOS ? ACTI"IDADES !UE INTENSIFICAN EL DOLOR: MO"IMIENTOS ACTI"IDADES@ MEDICAMENTOS@ !UE ALI"IAN EL DOLOR: ________________________________________________________________________________
INTENSIDAD DEL DOLOR (E'+ala'): Escala Disual nalógica 38im(le4
Esla Disual nalógica 3&um6"ica4
Escala Disual "a$ca
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
E"ALUACION POSTURAL. "ISTA ANTERIOR
"ISTA POSTERIOR
"ISTA LATERAL DERECHA
"ISTA LATERAL I>!UIERA
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR (P't-a Anti
E"ALUACION NEUROMUSCULOES!UELETICA.
EXAMEN FISICO: FECUENCIA CARDIACA (FC): __________ PRESION ARTERIAL (PA): NI"EL DE CONCIENCIA: %ola'o"ación 3 4
5ndife"encia
>e("esión 3 4 Emocional 3 4
&egatiismo 3 4
Eufo"ia
3 4
3 4
g"esiidad 3 4 Li'e"ación
5nesta'ilidad 3 4
INSPECCION: Ed%/a %n T%id' Bland' (>na'): E'tad d% Pi%l: E'tad d% La' U3a': PALPACION: PALPACION
PRESENCIA DE DOLOR SI NO
>na' Blanda':
>na' O'%a':
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ESTIMULO
RESPUESTA N/%'t %'ia
Hi2%%'t %'ia
Hi2%t% Di'%'t 'ia %'ia
Sensibilidad Táctil Dolor Superfcial Temperatura
SENSIBILIDAD PROFUNDA ESTIMULO Batiestesia Vibración
RESPUESTA N/%'t %'ia
Hi2%%'t %'ia
Hi2%t% Di'%'t 'ia %'ia
Dolor Proundo
SENSIBILIDAD CORTICAL
HALLA>GO
Somatognopsia Esterognosia Discriminación de dos puntos raestesia Barognosia
EXPLORACION DE DERMATOMAS: MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR: _________________________________________________
DERMATOMAS NI"EL METAMERICO E"ALUADO
N/%'t %'ia
RESPUESTA Hi2%%'t Hi2%t% Di'%'t %'ia 'ia %'ia
MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR: _________________________________________________
DERMATOMAS NI"EL METAMERICO E"ALUADO
N/%'t %'ia
RESPUESTA Hi2%%'t Hi2%t% Di'%'t %'ia 'ia %'ia
TONO MUSCULAR: N/tna ( ) cotaciones9
Hi2%tna ( ) Es(eci$que 3onas M@sculos fectados Rigide! o Es(asticidad49 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Hi2tna ( ) Es(eci$que 3onas M@sculos fectados Flaccide! o t"o$a49 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Pat,n Fl%= E=t%n' (Si l ti%n%): ________________________________________________________________________________
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
EXPLORACION DE LOS REFLEOS:
REFLEO N/% %=ia
RESPUESTA Hi2%% Hi2% %=ia %=ia
A%% =ia
COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
RANGOS ARTICULARES:
MIEMBRO O SEGMENTO
RANGO ARTICULAR
MIEMBRO O SEGMENTO
RANGO ARTICULAR
Pat,n Ca2'-la (Si l 2%'%nta)@ S%&/%nt('): _________________________________________ ________________________________________________________________________________
SENSACION FINAL: MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR
TIPO DE SENSACION FINAL
DOLOR SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO
FUER>A MUSCULAR:
MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR:
MSCULO
GRADO DE FUER>A MUSCULAR (58) SEGN ESCALA DE "ALORACION
MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR:
MSCULO
GRADO DE FUER>A MUSCULAR (58) SEGN ESCALA DE "ALORACION
PRUEBAS ESPECIALES: MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR: _________________________________________________
PRUEBA
MIEMBRO O SEGMENTO A E"ALUAR: _________________________________________________
HALLA>GO
PRUEBA
HALLA>GO
!"!#$S$S %#$"$%O&'"%$O"!# __________________________________ &$S$OTE(!PE'T$%O: _ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
%O"%#'S$O"ES DE# %!SO ) T(!$E"TO &$S$OTE(!PE'T$%O: _________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
