Historia Clinica Paciente Co LUPUS

Asociación Universidad Privada Privada San Juan Bautista-EAP Bautista-EAP Medicina Humana

HISTORIA CLINICA I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 35 años, AREG, fascie Cushignoide

II.ANAMNESIS: 1.FILIACIÓN: HISTORIA CLÍNICA:1ANAMNESIS: D( ) I( X ) M( ) SERVICIO: APELLIDOS APELLIDOS Y NOMBRES: NOMBRES: Quiccha Quiccha Guerra Guerra Casimira EDAD: 31 años SEXO: M( ) F( X ) IDIOMA: Castellano RAZA: Mestiza FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1983 DNI: 41810804 LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Gangallo – Paras) LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho DOMICILIO: Mz. P Lote 24 Isabel Flores de Oliva ESTADO CIVIL: Conviviente RELIGIÓN: Cristiana OCUPACIÓN: Ama de casa GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta I ncompleta PERSONA RESPONSABLE: Raul Rojas Aliaga PARENTESCO: Conviviente TELEFONO: 955230261 FECHA DE INGRESO: 04 / 05 / 14 MODALIDAD DE INGRESO: Emergencia HORA: 05:06 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 05/05/14 HORA:17:00 FECHA DE ELABORACIÓN DE H.C.: 12/05/14 HORA: 13:00 RESPONSABLE DE ELABORACION HC: Lorena Ludeña Palacios 2.ENFERMEDAD ACTUAL: TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses EPISODIO ACTUAL: 1 semana FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo 2.4- SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: 1.2.2.5- RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD: RELATO CRONOLOGICO: Paciente con antecedentes de Preeclampsia diagnosticado enNoviembre del 2012 durante el segundo trimestre de embarazo en el PS .de su comunidad para lo cual le inician tratamiento con captopril 25 mg cada 24 horas ycontroles prenatales continuos,durante los meses siguientes paciente cursa con edema localizado en miembros inferiores e Hipertensión.A los 7 meses de embarazo (Febrero del 2013) le realizan referencia al Hospital Daniel Alcides Carrión de la localidad de Huancayo donde es intervenida con cesárea, saliendo de alta días posteriores. En Marzo de este año paciente cursa nuevamente con edemas de miembros inferiores, astenia , disnea , concomitante a ello cefalea de moderada intensidad con zumbido de oídos por lo cual acude por emergencia al Hospital DAC de Huancayo donde es hospitalizada, le realizan ecografía renal y le refieren que “presenta daño en riñón derecho”,luego de restablecerla es dada de alta con tratamiento de captopril 25

mg c/8 hrs y furosemida 10mg c/8 hrs durante una semana, logrando mejoría del cuadro. Hace 2 meses paciente recae con cuadro de edema localizado en miembros inferiores, cefalea intensa y continua, mareos náuseas y astenia motivo por el cual es hospitalizada con diagnóstico de Enfemedad Renal Crónica, durante una semana no logrando mejoría indican Referencia del Hospital DAC de Huancayo a Lima para iniciar tratamiento de Diálisis y complementar análisis. Hace 1 semana paciente es atendida en consultorio de Nefrología le indican una serie de análisis, hace 4 días se reagudiza el cuadro cursando con edema LUDEÑA PALACIOS LORENA LORENA THAIS COD. 111020191U

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generalizado, oliguria e hipertensión por lo cual es referida de consultorio a la eme 3.FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO: Disminuido SED: Disminuido ORINA: Disminuido DEPOSICIONES: Aumentada SUEÑO: Incrementado 4.ANTECEDENTES: 4.1 Antecedentes Personales: a.- Antecedentes Generales: VIVIENDA: Propia ( ) Alquilada ( ) Invasión ( X ) Material: Noble ( ) Precario ( X ) Mixto ( ) Nº de personas: 04 N° Habitaciones : 02 Servicios básicos: Luz: Si Agua: No Desagüe: No Conservación e Higiene: Regular CONDICION ECONOMICA A( ) M( ) B( x ) CRIANZA DE ANIMALES: Perro ( ) gato ( x ) aves ( ) ganado( ) VIAJES RECIENTES: Niega b.- Antecedentes Fisiológicos: PRENATAL: Edad gestacional a término PARTO: Eutócico ATENDIDO EN: Casa LACTANCIA MATERNA: 11 meses ABLACTANCIA: 1 año DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Habla (15 meses aprox.) Deambulación ( 18 meses aprox ) Control de esfínter ( 36 meses aprox.) MENARQUIA: 12 años INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 18 años REGIMEN CATAMENIAL: --PUBARQUIA: 13 años TELARQUIA: 14 años MENOSPAUSIA: -----GESTACIÓN( 2 ) PARTOS ( 1 ) ABORTOS( 1 ) HIJOS VIVOS ( 1 ) HIJOS MUERTOS ( ) USO DE ANTICONCEPTIVOS: Método de Barrera ULTIMO PARTO:10/10/12 FUR: Amenorrea desde Octubre del 2013 INMUNIZACIONES: No recuerda que vacunas tiene c.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : Niega ENFERMEDADES HEREDITARIAS : Niega ANTECEDENTES CLINICOS : Lupus Eritematoso Sistémico diágnosticado aproximadamente hace 6 meses en el HNHU.Recibiendo tratamiento de Prednisona 50 mg c/12 horas Enfermedad Renal Crónica Estadio V diagnosticada hace 6 meses,con tratamiento de hemodiálisis interdiaria hasta hace 15 días. Sepsis foco dérmico con presencia de candida en Catéter de hemodiálisis hace 3 meses. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega ALERGIAS : Niega ANTECEDENTES QUIRURGICOS : Niega TRANSFUSIONES: Si Fecha: Diciembre 2013 motivo: HÁBITOS NOCIVOS: Cigarro: Niega Alcohol: Niega Drogas: Niega LUDEÑA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U

cantidad:02 PG

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4.2 ANTECEDENTES FAMILIARES: FAMILIAR VIVE EDAD DEFUNCION Padre Si Madre Si

ENFERMEDAD O CAUSA DE

III. EXAMEN FISICO ESTADO GENERAL: Paciente LOTEP, AREG, fascie cushingoide , constitución no característico, en decúbito dorsal activo. Estado de nutrición: AREN Estado hidratación: AREH Conciencia: EG 15/15 FUNCIONES VITALES: Frecuencia Cardiaca: 97 Frecuencia Respiratoria:24 Presión Arterial: 160/90 mmHg Temperatura:36.8 ºC SatO2: 96% PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elástica, palidez marcada, ligera resequedad, sin pliegue cutáneo prolongado. Presencia de lesiones vesiculo pruriginosas en región perinasal y perioral. Se palpan nodulaciones en cabeza y cara anterior de pierna dolorosas, no móviles y de consistencia sólida. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Disminuido, no presenta edemas UÑAS: Presentes desde el nacimiento, pálidez marcada, llenado capilar menor de 2” CABEZA: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones ni deformaciones, con buena implantación del cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes. OJOS: Pupilas isocóricas, normoreactivas, escleras anictéricas y conjuntivas leve palidez. NARIZ: Fosa nasal permeable,presencia de lesiones vesiculo pruriginosas y lesiones costrosas en región perinasal. OIDOS: CAE permeable, no presencia de secresiones. BOCA: Lesiones vesiculo pruriginosas en región perioral, encías levemente inflamadas,mucosa oral húmeda CUELLO: Delgado, cilíndrico, sin deformaciones, pulsos carotídeos presentes simétricos. No presenta ingurgitación yugular, tráquea central, no se palpan adenopatías, ni crecimiento anormal de la glándula tiroides. OSTEOMUSCULAR: APARATO RESPIRATORIO: Inspección: Tórax: Simétrico, No presenta deformidades torácicas ni abovedamientos. Frecuencia respiratoria normal Palpación: Expansión toráxica conservada, vibraciones vocales normales. Percusión: Matidez conservada Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan LUDEÑA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U

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ruidos agregados. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: No se observa choque de punta Palpación: No se palpa choque de punta Percusión: Matidez cardiaca conservada Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no presenta soplos Pulso: Carotideo, humeral, braquial, radial ,cubital , femoral y pedio presentes. APARATO DIGESTIVO Inspección: Globuloso, simétrico Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, no visceromegalias. Percusión: Timpanismo conservado Auscultación: RHA presentes APARATO URINARIO: PRU (-) PPL(-) Genitales Externos: DAES Tacto Rectal: Diferido APARATO LOCOMOTOR: Moviliza las 4 extremidades APARATO NEUROLÓGICO: Estado de conciencia: ECG : 15/15 AO(4) RM(6) RV(5) No signos meningeos Marcha: Conservada Fuerza Muscular: Conservada Sensibilidad: Conservada Equilibrio y coordinación: Conservada Reflejos: Reflejo Rotuliano patelar : +++/+++ Reflejo Extensor – Babinsky (-)

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IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMENES ANTERIORES

INMUNOLOGICOS:

INMUNOLOGICOS: 

C4: 16.4 (10-45 mg/DL)



C3: 70.85 (84-193 mg/DL)



ANA/IFI



RESULTADO

POSITIVO



PATRON

HOMOGENEO



TITULO

1/320



HIPOCOMPLEMENTEMIA:



Parte de la expresión activa de la enfermedad.



ANA (+)



Parte de criterio diagnóstico para LES.



Alteración analítica mas característica de LES.

BIOPSIA RENAL:: GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA-LES IV



Compromiso del más del 50% de los glomérulos

G (A/C) MACRO:



Lesiones activas y crónicas.



Depósitos inmunes subendoteliales difusos.

Afectación de 6 glomérulos.Asas de alambre, trombos hialinos,esclerosis segmentaria de 2 glomérulos,atrofia tubular leve,intersticio con infiltrado linfoide. INMUNOLOGICO:


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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES

EXAMEN DE ORINA:

HEMOGRAMA: Hemoglobina: 11.3 g/DL Hematocrito: 33.9% VCM: 103 fl VN(80-100) HCM: 34.4 g/DL VN(31-37)

   

Examen Físico:



GLUCOSA: 82 mg/DL



UREA: 118 g/DL



CREATININA: 5.97 mg/DL (10-50)

 

Color: Amarillo Oscuro



Aspecto: Turbio



Ph:6

(0.6-1.1)

HEMOGRAMA: 



EXAMEN DE ORINA:

Leucocitos:8.91 VN( 5-10) Plaquetas: 305 k/Ul VN(150 000-450 000)

Examen Químico: 



Diabetes Mellitus II Controlada

   



HEMOGRAMA: 

 

Anemia Normocítica normocrómica Anemia por déficit de EPO Hematocrito disminuido por hemólisis

Filtración Glomerular: Fórmula Cockcroft-Gault 14 ml/min/1.73 m2 SC



Proteinas (+++) Hemoglobina (+++) Examen Microscópico: Leucocitos:30-40/Campo Hematies: Mayor 100/campo Células Epiteliales: Regular cantidad

Hematuria microscópica Proteinuria significativa


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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES

ELECTROLITOS:

VN

AGA: Tomado con T 37°C y FIO2 21%

Na: 141 mmol/L (135-146)

PH: 7.28

K: 7.1

PCO2: 32 mmHg

Cl: 115 mmol/L (98-100)

PO2: 80 mmHg

Ca: 1.37 mmol/L (1.15-1.29)

mmol/L (3.5-5)

HCO3: 19 mmol/L EB: 7 ANION G

AGA: Acidosis metabólica no compensada Acidosis metabólica Anion Gap elevado

Hiperpotasemia Hipercloremia

BK (-) VDRL (-) HsG HsGB(-) LUDEÑA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES GECA NAUSEAS VOMITOS

GASTRITIS SINDROME UREMICO

DIARREAS

NEUMONIA DISNEA

NEUMONITIS LUPICA HIPERTENSION PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SINDROME UREMICO

SICA DOLOR TORAXICO

PERICARDITIS PLEURITIS TEP SINDROME UREMICO

HIPERPOTASEMIA

ACIDOSIS METABOLICA DEFICIT DE INSULINA IRC

ACIDOSIS METABOLICA LUDEÑA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U

SEPSIS IRC

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DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:

Sindrome doloroso toráxico Sindrome doloroso abdominal Sindrome Emetico Sindrome de dificultad respiratoria Sindrome Febril Sindrome Urémico Sindrome Anemico Sindrome Nefritico


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DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Constatado por obetnción de FG 14mil/min/1.73m2 según la Fórmula

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V EN HEMODIALISIS

Constatado por Biopsia Renal NEFROPATIA LUPICA GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA-LES IV G (A/C)

Constatado por un SLEDAI de 48 puntos

LES REACTIVADO

INDICE DE ACTIVIDAD LES (SLEDAI) Instrumento con 24 acápites donde la sumatoria y promedio del Índice Actividad Lúpica, nos informa en que nivel se encuentra nuestro paciente en ese momento, a saber: Inactividad 0-2. Leve >2<4. Moderada >4<8. Severa o grave 8 o >8.


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Constatado Gráfica de Control de Funciones Vitales

HIPERTENSION ARTERIAL GRADO II

TRANSTORNO HIDROELECTROLITICO HIPERKALEMIA LEVE

TRANSTORNO ACIDO BASE

CONSTATADA POR VALORES DE K: 7.1

mmol/L (3.5-5)

OBETENIDO EN ELECTROLITOS

Constatado por Ph y Bicarbonato disminuido obtenido en AGA Acidosis metabólica Anion Gap elevado no compensada

SINDROME UREMICO Sistema Nervioso: Letargia , somnolencia Cardiovascular: Disnea de Esfuerzo, Hipertensión TGI:Anorexia, náuseas vómitos. Transtorno del medio interno(Acidosis Metabólica) Anemia LUDEÑA PALACIOS LORENA THAIS COD. 111020191U

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ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA CONSTATADA: SINDROME ANEMICO

Hemoglobina: 11.3 g/DL Hematocrito: 33.9% VCM: 103 g/DL HCM : 34.4 g/DL

Plan de Trabajo:


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Restricción proteica No más del 30%de calorías totales NUTRICIÓN

Restricción de fosforo Restricción de Na y K Restricción hídrica


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