Historia Clínica paciente diabético. HISTORIA CLÍNICA NOMBRE: Everardo Castro Avendaño EDAD: 57 años SEXO: Masculino LUGAR DE NACIMIENTO: Boca del Río, Veracruz NACIONALIDAD: Mexicana ESTADO CIVIL: Casado RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIÓN: Carpintería INTERROGATORIO: DIRECTO (X) INDIRECTO ( )
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados también en la senectud sin saber el motivo. Padre finado por probable nefropatía diabética. Madre finada, desconoce la causa. Tiene 2 hermanas y un hermano. La hermana menor padece hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y su hermano padece obesidad y también diabetes mellitus tipo II. Tiene 3 hijos, 2 son mujeres y un hombre, aparentemente sanos. Tiene 3 nietos, aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Nació en boca del Río, Veracruz. Actualmente reside aquí mismo desde su nacimiento. Trabaja en caríntería. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, techo de loza, bien ventilada y cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje y recolección de basura adecuada. Zoonosis negativa. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con su esposa, un hijo y dos nietos. Su alimentación es buena en calidad de verduras 6/7, frutas 7/7,carnes rojas 3/7, carnes blancas 5/7, pero deficiente en cantidad, come de 2 a 3 veces al día. Presenta tabaquismo, alcoholismo ocasional. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: cirugía de miembro superior derecho por fractura de radio y cúbito
hace 8 años; actualmente padece Diabetes Mellitus Tipo II desde hace 13 años. Antecedentes alérgicos, traumáticos, infectocontagiosos, transfusionales, convulsivos preguntados y negativos. Infecciones de transmisión sexual negativas. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Urinario: Presenta nicturia y ocasional disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical. Digestivo: Presenta leve acidez gástrica, sin regurgitaciones, no presenta estreñimiento ni cólicos. Sin más datos patológicos. Respiratorio: Sin datos patológicos. Nervioso: Sin datos patológicos. Cardiovascular: Sin datos patológicos. Genital: Sin datos patológicos. GABINETE PREVIO Se realizó estudios de laboratorio con los siguientes resultados: glucosa de 197 mg/dl, colesterol total de 215 mg/dl, colesterol HDL de 26 mg/dl, colesterol LDL de 59 mg/dl, triglicéridos de 265 mg/dl, EGO con proteínas positivas sin cuantificar. EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES SÍNTOMAS ACTUALES: Padecepoliuria, refiere neuropatía ocasionales en manos que se presentan después de alguna labor en el trabajo, presenta leve edematización de miembros pélvicos. FC: 92 latidos por minuto FR: 32 respiraciones por minuto TEMPERATURA: 36.5°C PA: 140/90 mmHg HÁBITUS EXTERIOR: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, íntegro, bien conformado, de constitución obesa, de 1.64 m de estatura, 85 kg de peso, con actitud libremente escogida, con buena higiene, fascies normales, movimientos normales, consciente, orientado en tiempo y espacio. A la exploración de pares craneales no se encontró alteración. Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración blanca, con implantación normal. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, bien hidratada. Ojos y anexos.- Cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor y consensual ausentes. Nariz.- Normal con fosas nasales
permeables y mucosa nasal, coloración normal. Cavidad oral.- Labios simétricos, hipopigmentados, mucosa hidratada y lengua normales. Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Tráquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias. Pulso carotideo de 92 pulsaciones porminuto. Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. Murmullo vesicular normal. Frecuencia cardiaca.- 92 latidos por minuto. Sin presencia de soplos ni agregados. Abdomen: Piel de coloración normal, con edema, muy ligeramente globosa. No presentaba hiperestesia ni hiperalgesia. A la palpación no se encontró nada anormal, percusión timpánica normal. Sin organomegalias. Peristalsis normal. Extremidades: Las extremidades superiores simétricas, y con movimientos normales. Pulso radial de 92 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simétricas, con movimientos normales. Pulso pedio de 84 pulsaciones por minuto. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DIABETES MELLITUS 2 TRATAMIENTO -Glibenclamida 4 tabletas al día de 5 mg c/u. -Metformina 3 tabletas al día de 850 mg c/u. -Control de la glucemia -Control de la presión arterial COMENTARIO En este paciente resulta interesante saber que al momento del interrogatorio presentó exámenes de laboratorio con glucosa en ayuno de 197 mg/dl que se refiere a una glucosa alta para una persona diabética de hace varios años, lo que nos lleva a la conclusión inmediata de que está totalmente descontrolado. Revisando la posología actual observamos que se está tratando con las dosis máximas de los dos hipoglucemiantes más comunes, la glibenclamida ymetformina, y aún a estas dosis no alcanza a nivelarse adecuadamente al criterio de glucemia. Además en el interrogatorio y exploración física encontramos acertadamente datos de hiperglucemia y neuropatía lo que nos obliga a bajar urgentemente estos niveles séricos de glucosa. El paciente menciona que no ha subido mucho ni bajado de peso en los últimos dos años, por tanto se procede a dar insulina y a promover la salud alimenticia mediante un programa adecuado de nutrición de acuerdo a su peso y edad. Como preferencia en estos tipos de pacientes se recomienda el uso y aplicación de insulina diaria para bajar esos niveles de glucemia, ya que lo que nos interesa es evitar las complicaciones microvasculares que se presentan en riñón y visión.
Como primera instancia debemos dar insulina de tipo basal 0.1 UI para comenzar a obtener mejores cifras de glucosa en ayuno, sabiendo que posiblemente no alcancemos la cifra requerida; el tratamiento se recomienda usar durante un mes hasta la próxima cita para luego agregar más dosis de insulina si es necesario, lo importante es producir la aceptación del paciente al tratamiento inyectado. Como su peso es de 85 kg se le puede dar en la siguiente cita hasta 42 o 43 UI de insulina al día, todo para lograr una glucosa aproximada de 120 mg/dl. Es muy probable que el paciente presente elevaciones posprandiales de glucosa durante el día, ypara este motivo se puede usar simultáneamente insulina de acción intermedia con insulina rápida en dos aplicaciones al día: dar dos tercios de dosis en la mañana antes del desayuno y un tercio antes de la cena. Por ejemplo, una buena dosificación en este paciente sería: 28 U en la mañana (22 U de intermedia y 6 de rápida) y 14 U en la tarde (11 U de intermedia y 3 de rápida). Pasando a otro aspecto, se recomendaría pasar a realizarse un examen oftalmológico de fondo de ojo y si sale normal realizarlo una vez cada mes, para detectar a tiempo las retinopatías diabéticas. En el caso del colesterol alto se le recomienda un hipolipemiante como las statinas, pero evitar por ejemplo la simvastatina que puede perjudicar la función renal. Es preferible la atorvastatina en dosis inicial de 10 mg al día, en una sola toma. Con la dieta adecuada se pueden lograr los niveles adecuados de triglicéridos. Se le puede otorgar carbamazepina una tableta al día de 200 mg para tratar la neuropatía en las manos; también se puede probar con medio comprimido (100 mg) al día para dosis de inicio. Lo que es también importante es el tratamiento de la presión arterial, para esto se recomienda amlodipino 5 mg una vez al día, si es necesario incrementar la dosis hasta 10 mg al día; evitar el captopril debido a que está contraindicado en nefropatías y la DM2 ya pone en riesgo por sí sola al tejido renal. ACTIVIDAD FISICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Los resultados de los porcentajes de HbA1c obtenidos en que indican disminución significativa para el control glucémico de los pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvo un decremento del 2.45 por ciento en la HbA1c, así como incrementos en la fuerza muscular y en la fortaleza muscular percibida. La intervención mostró los efectos esperados respecto a las variables respuesta. Se puede concluir que enfermería puede conducir de manera segura intervenciones de ejercicio de resistencia, pero siempre con apoyo y vigilancia del médico de cada participante. Los resultados obtenidos en el estudio sólo se pueden generalizar a personas con las mismas características de los sujetos de la muestra. http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a04.pdf
