Mutiara Hati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp Tlp (03!" #3400, 3$344 Tanggal %a&'r
DMK…
)ama *as'en Tanggal Tanggal %a&'r Jen's Kelam'n )o. RM Kelas + Kamar Tanggal + Jam
PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : SEDASI )ama *J* *em-er' n/ormas' *ener'ma 'n/ormas'+pem-er' persetujuan
NO !
JENIS INFORMASI
4
'agnos's (W+" asar d' d'agnos's T'ndakan kedokteran nd' nd'kas' as' t'ndakan kan
$
Tata 5ara Tujuan
# 7
R's'ko Kompl'kas'
3
ISI INFORMASI
TANDA (√ )
1edas' 2namnesa, pe pemer'ksaan /' /'s'k
*rem *remeed'k d'kas', sedoanalges' es'a, prosedur rad'olog'k, endoskop', terap' 'ntens'/, suplementas' ter&adap anestes' umum *em-er'an peroral, parenteral ('ntra6ena". Meng&as'lkan de depres' t' t'ngkat ke kesadaran se se5ara 5u 5ukup se&'ngga men'm-ulkan rasa mengantuk dan meng&'langkan ke5emasan tanpa ke&'langan komun'kas' 6er-al.
9 !0
*rognos's 2lternat'/ %a'nla'n engan 'n' menyatakan -a&8a saya okter........................................ Tandatangan tela tela& & mener meneran angka gkan n &al &al&a &all d' atas atas se5a se5ara ra -ena -enarr dan dan jela jelass dan dan mem-er mem-er'k 'kan an kesempatan untuk -ertanya dan+atau -erd'skus'. -erd 'skus'. engan engan 'n' menyata menyatakan kan -a&8a -a&8a saya+k saya+kelu eluarg argaa pas'en pas'en.. .. Tandatangan tela& mener'ma 'n/ormas' se-aga'mana d' atas yang saya -er' tanda+para/ d' kolom kananny kanannyaa serta serta tela& tela& d'-er' d'-er' kesemp kesempata atan n untuk untuk -ertany -ertanya+a+-erd erd'sk 'skus' us',, dan tela& tela& mema&am'nya :'la pas'en t'dak kompeten atau t'dak mau mener'ma 'n/ormas', maka pener'ma 'n/ormas' adala& 8al' atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ;mur 2lamat
<< <<<<<< <<<<<< <<< <<<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<< <<<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<< < ta&u ta&un, n, lak' lak'lak' lak' + pere perem mpua puan" <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
dengan 'n' menyatakan SETUJU untuk d'lakukan t'ndakan......................................................................................... ter&adap saya atau <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
kedokteran -ukanla& ken's5ayaan, mela'nkan sangat -ergantung kepada Tu&an =ang Ma&a >sa. Mojokerto,<<<<<<<<<<<<<<<<<,jam<<<<<< =ang =ang menyatakan" menyataka n",
1aks',
(<<<<<<<<<<<<<<<<<<"(<<<<<<<<<<<<<<<<<" 1aks' Keluarga 1aks' Ruma& 1ak't
(<<<<<<<<<<<<<<<<<<" *ender'ta+ Wal' *ender'ta
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS =ang -ertanda tangan d'-a8a& 'n' saya, )ama <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< ;mur << <<<<<< <<<<<< <<< <<<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<< <<<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<< <<<<< <<<
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<
1aya mema&am' perlunya dan man/aat t'ndakan terse-ut se-aga'mana tela& d'jelaskan dalam ta-el pem-er'an 'n/ormas 'n/ormas'' pada &alaman se-elumny se-elumnya, a, termasuk termasuk r's'ko dan kompl'kas kompl'kas'' yang mungk'n t'm-ul t'm-ul apa-'la apa-'la t'ndakan t'ndakan terse-ut t'dak d'lakukan. 1aya -ertanggungja8a- se5ara penu& atas segala ak'-at yang mungk'n t'm-ul se-aga' ak'-at t'dak d'lakukannya t'ndakan kedoktreran terse-ut.
Mojokerto,tanggal<<<<<<<<<<<<<<<<, Mojokerto,tanggal<<<<<<<<<<<<<<<<, jam<<<<<< 1aks',
(<<<<<<<<<<<<<<<<<<"(<<<<<<<<<<<<<<<<<" 1aks' Keluarga 1aks' Ruma& 1ak't *
=ang =ang menyatakan" menyatakan ",
(<<<<<<<<<<<<<<<<<<" *ender'ta+ Wa Wal' l' *ender'ta
) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat ** ) Coret Coret yang tidak perlu
