Mutiara Hati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp Tlp (03!" #3400, 3$344 Tanggal %a&'r
DMK… )ama *as'en Tanggal %a&'r Jen's Kelam'n )o. RM Kelas + Kamar Tanggal + Jam
PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH )ama *J* *em-er' n/ormas' *ener'ma 'n/ormas'+pem-er' 'n/ormas'+pem-er' persetujuan
NO !
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
1uatu proses memasukkan komponen dara& dar' orang se&at se&at (ono (onor" r" kedala kedalam m tu-u& tu-u& orang orang sak't sak't (*as'e (*as'en" n" se2ara 'ntraena. Jen's a ara& + Komponen Komponen dara& yang tersed'a se-aga' -er'kut ara& ara& penu& (Whole (Whole Blood " Packed Red Cell Cell (*R" (*R" Thrombocyte Concentrate (T" Concentrate (T" Fresh Fresh Frozen Frozen Plasma (55*" Plasma (55*" Cryoprecipitate ara& mera& 2u2' (Washed (Washed Red Cell " Komponen Komponen dara& dara& terse-ut terse-ut d'-er'kan d'-er'kan kepada kepada pas'en pas'en sesua' 'nd'kas'. 3 Tujuan + nd'kas' 6nem'a karena perdara&an akut. Trans/us' ara& 6nem'a kron'k. *erd *erdar ara& a&an an kare karena na keku kekura rang ngan an komp kompon onen en dara dara& & (trom-os't, /a2tor pem-ekuan" *lasma *lasma loss atau &'poal-um' &'poal-um'nem' nem'aa j'ka t'dak dapat d'-er'kan plasma su-st'tute atau larutan al-um'n 4 R's'ko + Kompl'kas' Kompl'kas' trans/us' dara& dapat d' d'-edakan at atas !. Kompl'kas Kompl'kas'' menuru menurutt keterl' keterl'-atan -atan s'stem s'stem 'mun 'mun tu-u& tu-u& a. Komp Kompl' l'ka kas' s' 'mun 'munol olog og'' (-er (-er&u &u-u -ung ngan an deng dengan an reaks' trans/us'" -. Kompl'kas' non 'munolog' (d'se-a-kan e/ek /'s'k dar' komponen dara& dan 'n/eks'" . Kompl'kas Kompl'kas'' menuru menurutt 7aktu 7aktu pem-er'an pem-er'an trans/us trans/us'' a. Komp Kompl' l'ka kas' s' sege segera ra (immediate" immediate" -. Kompl'kas' tertunda (delayed (delayed " 8 Tata ara !. *ada pa pas'en d' d'lakukan pe pengam-'lan 2o 2onto& da dara& pada dara& ena 8 ml ml untuk 2onto& dara&. dara&. J'ka jarak antara kal' trans/us' le-'& dar' 4 jam, d'perlukan 2onto& dara& -aru. . onto& onto& dara& dara& dan dan /ormul' /ormul'rr perm'n perm'ntaa taan n d'k'r'm d'k'r'm ke :n't Trans/us' ara&+*M. 3. 1ete 1etela la& & dara dara& & tran trans/ s/us us'' data datang ng,, maka maka d'la d'laku kuka kan n prosedur trans/us' trans/us' dara&. 4. Jen' Jen'ss dan dan juml jumla& a& trans trans/u /us' s' dara& dara& yang yang d'-e d'-er' r'ka kan n sesu sesua' a' deng dengan an ke-u ke-utu tu&a &an n med' med'ss dar' dar' pas' pas'en en terse-ut. $ %a'n;la'n !. *em-'ayaan dara& trans/us' d'tanggung ole& pas'en dan+atau keluarga pas'en termasuk dara& trans/us' yang suda& d'pesan dan+atau d'-el' mesk'pun t'dak terpaka'+s'sa yang d'karenakan keadaan pas'en. . <<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<.. .. 3. <<<< <<<<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<.. .. engan 'n' menyatakan -a&7a saya okter<<<<<<... okter<<<<<<............. .................... ..................... ................. ...... tela& menerangk menerangkan an &al;&al &al;&al d' atas se2ara -enar dan jelas dan mem-er'ka mem-er'kan n kesempata kesempatan n untuk -ertanya dan+atau dan+atau -erd'skus'
TANDA (√ )
*engert'an Trans/us' ara&
Tandatangan
engan 'n' menyatakan -a&7a saya+keluarga pas'en <<<<<<<<<<<<<<<<.. Tandatangan tela& mener'ma 'n/ormas' se-aga'mana d' atas yang saya -er' tanda+para/ d' kolom kanannya serta tela& d'-er' kesempatan untuk -ertanya+-erd'skus', -ertanya+-erd'skus', dan tela& mema&am'nya ='la pas'en t'dak kompeten atau t'dak mau mener'ma 'n/ormas', maka pener'ma 'n/ormas' 'n/ormas' adala& 7al' atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI >ang -ertanda tangan d'-a7a& 'n' saya, )ama ?????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????? :mur ?? ?????? ?????? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ? ta&u ta&un, n, lak' lak';;lak' lak' + pere perem mpua puan" 6lamat ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????? dengan 'n' menyatakan SETUJU untuk d'lakukan t'ndakan trans/us' dara& dan produk dara& ( " ter&adap saya atau ??????????????????????????????????say ??????????????????????????????????saya" a" )ama ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? :mur ?? ?????? ?????? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ????tta&u a&un, lak' lak';;lak' ak' + pere peremp mpu uan" an" 6lamat ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 1aya mema&am' perlunya dan man/aat t'ndakan terse-ut se-aga'mana tela& d'jelaskan dalam ta-el pem-er'an 'n/ormas' pada &alaman se-elumnya, termasuk r's'ko dan kompl'kas' yang mungk'n t'm-ul. 1aya juga menyadar' menyadar' -a&7a ole& karena 'lmu kedoktera kedokteran n -ukan 'lmu past', past', maka ke-er&as'lan ke-er&as'lan t'ndakan t'ndakan kedokteran -ukanla& ken's2ayaan, mela'nkan sangat -ergantung kepada Tu&an >ang Ma&a @sa. Mojokerto,?????????????????,jam?????? >ang >ang menyatakan" menyataka n",
1aks',
(??????????????????"(?????????????????" 1aks' Keluarga 1aks' Ruma& 1ak't
(??????????????????" *ender'ta+ Wal' *ender'ta
PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI >ang -ertanda tangan d'-a7a& 'n' saya, )ama ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? :mur ?? ?????? ?????? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ????tta&u a&un, lak' lak';;lak' ak' + pere peremp mpu uan" an" 6lamat ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? engan 'n' menyatakan MENOLAK untuk d'lakukan t'ndakan trans/us' dara& dan produk dara& ( ter&adap saya +???????????????????????????????? +??????????????????????????????????saya" ??saya" )ama ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? :mur ?? ?????? ?????? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ?????? ???? ???? ???? ??? ????? ????tta&u a&un, lak' lak';;lak' ak' + pere peremp mpu uan" an"
"
6lamat ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????? ? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 1aya mema&am' perlunya dan man/aat t'ndakan terse-ut se-aga'mana tela& d'jelaskan dalam ta-el pem-er'an 'n/ormas 'n/ormas'' pada &alaman se-elumny se-elumnya, a, termasuk termasuk r's'ko dan kompl'kas kompl'kas'' yang mungk'n t'm-ul t'm-ul apa-'la apa-'la t'ndakan t'ndakan terse-ut t'dak d'lakukan. 1aya -ertanggungja7a- se2ara penu& atas segala ak'-at yang mungk'n t'm-ul se-aga' ak'-at t'dak d'lakukannya t'ndakan kedoktreran terse-ut.
Mojokerto,tanggal????????????????, Mojokerto,tanggal????????????????, jam?????? 1aks',
(??????????????????"(?????????????????" 1aks' Keluarga 1aks' Ruma& 1ak't *
>ang >ang menyatakan" menyatak an",
(??????????????????" *ender'ta+ Wa Wal' l' *ender'ta
) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah ali atau keluar!a terdekat ** ) Coret Coret yan! tidak perlu
