DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang
Saat ini isu pentin penting g dan gloal gloal dala! dala! Pela" Pela"anan anan Kese#at Kese#atan an adala# adala# Kesela!atan Pasien $Patient Sa%et"&' Isu ini p(a)tis !ulai dii*a(a)an )e!ali pada ta#un 2000+an, se-a) lapo(an dan Institute o% Medi*ine $IOM& "ang !ene(it)an lapo(an. to err is human, building a safer health system ' /apo(an itu !enge!u)a)an penelitian di (u!a# sa)it di Uta# dan olo(ado se(ta Ne o()' Di Uta# dan olo(ado dite!u)an KTD $ Adverse $ Adverse Event & seesa( 2'34, di!ana '4 dianta(an"a !eninggal' Sedang)an di Ne o() KTD adala# seesa( 6'74 dengan ang)a )e!atian 16'4' Ang)a )e!atian a)iat KTD pada pasien (aat inap diselu(u# A!e(i)a "ang e(-u!la# 66' -uta - uta pe(ta#un se()i se()isa( sa( 88'000 88'000 9 3:'00 3:'000 0 pe( ta#un' ta#un' Puli) Puli)asi asi ;1333 tentang Pe(lindungan Konsu!en dan UU No' 23 tentang P(a)ti) Kedo)te(an, !un*ulla# e(agai tuntutan #u)u! )epada Do)te( dan Ru!a# Sa)it'
1
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
dengan dengan !enga*u !enga*u pada pada Kei-a) Kei-a)an an Nasiona Nasionall Ko!ite Ko!ite Nasiona Nasionall Kesela! Kesela!atan atan Pasien Ru!a# Sa)it' $1& Setiap Setiap (u!a# (u!a# sa)it sa)it a-i a-i !e!en !e!entu) tu) Ti! Kesela! Kesela!atan atan Pasien Ru!a# Sa)it $TKPRS& "ang ditetap)an ole# )epala (u!a# sa)it seagai pela)sana )egiatan )esela!atan pasien' $2& TKPRS TKPRS seagai!ana seagai!ana di!a)sud di!a)sud pada a"at $1& e(tanggun e(tanggung g -aa )epada )epala (u!a# sa)it' $6& Keangg Keanggota otaan an TKPRS TKPRS seagai!a seagai!ana na di!a)s di!a)sud ud pada pada a"at a"at $1& te(di( te(di(ii da(i da(i !ana-e!en (u!a# sa)it dan unsu( da(i p(o%esi )ese#atan di (u!a# sa)it' $8& TKPRS TKPRS !ela)sana !ela)sana)an )an tugas. tugas. 1' Menge! Menge!an ang)a g)an n p(og(a p(og(a! ! )esela!at )esela!atan an pasien pasien di (u!a# (u!a# sa)it sesuai sesuai dengan )e)#ususan (u!a# sa)it te(seut 2' Men"usun Men"usun )ei-a)a )ei-a)an n dan p(osedu p(osedu(( te()ait te()ait dengan p(og(a! p(og(a! )esela!atan )esela!atan pasien (u!a# sa)it 6' Men-ala Men-alan) n)an an pe(an pe(an untu) untu) !ela)u)a !ela)u)an n !oti@a !oti@asi, si, edu)asi, edu)asi, )onsultas )onsultasi, i, pe!antauan $!onito(ing& dan penilaian $e@aluasi& tentang te(apan $i!ple!entasi& p(og(a! )esela!atan pasien (u!a# sa)it 8' Be)e Be)e(-a (-a sa!a deng dengan an agi agian an pend pendid idi) i)an an dan dan pela pelati ti#a #an n (u!a (u!a# # sa)i sa)itt untu) !ela)u)an pelati#an inte(nal )esela!atan pasien (u!a# sa)it 5' Mela Mela)u )u)a )an n pen* pen*at atat atan an,, pela pelapo po(a (an n insi inside den, n, anal analis isaa insi inside den n se(t se(taa !enge!ang)an solusi untu) pe!ela-a(an ' Me!e( Me!e(i)a i)an n !asu)a !asu)an n dan pe(ti!an pe(ti!angan gan )epada )epada )epala )epala (u!a# (u!a# sa)it dala! (ang)a penga!ilan )ei-a)an )esela!atan pasien (u!a# sa)it dan 7' Me!uat Me!uat lapo(an lapo(an )egiatan )egiatan )epada )epada )epala (u!a# sa)it' Dala! la! pela)san sanaann"a, Kesel sela!atan Pasie sien a)a a)an an"a) n"a) !engguna)an p(insip dan !etode !ana-e!en (isi)o !ulai dan identi%i)asi, ases!en ases!en dan pengol pengola#a a#an n (isi)o' (isi)o' Di#a(ap Di#a(ap)an )an,, pelapo pelapo(an (an C analis analisis is inside insiden n )esela!atan pasien a)an !ening)at)an )e!a!puan ela-a( da(i insiden "ang te(-adi untu) !en*ega# te(ulangn"a )e-adian "ang sa!a di)e!udian #a(i' Mengingat )esela!atan pasien suda# !en-adi tuntutan !as"a(a)at dan e(dasa()an atas lata( ela)ang itula# !a)a pela)sanaan p(og(a! )esela!atan pasien di RSU Sa(i Mutia(a Medan pe(lu dila)u)an' Untu) dapat !ening)at)an !utu pela"anan RSU Sa(i Mutia(a Medan te(uta!a didala! !ela)sana)an )esela!atan pasien sangat dipe(lu)an suatu pedo!an "ang -elas se#ingga ang)a KTD dapat di*ega# sedini !ung)in'
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
2
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
2. Sturk Sturktur tur Organi Organisas sasii Komit Komitee Kesela Keselamat matan an Pasie Pasien n RSU Sari utiara utiara e!an
DIREK"UR
KE"UA 'KL KE"UA
SEKRE"ARIS
AN##O"A I PENUN$AN# EDIK % NON EDIK
AN##O"A II 1.PELA&ANAN EDIS 2. INS"ALASI PELA&ANAN
AN##O"A II PELA&ANAN KEPERA'A"AN
1. Uraian Uraian "u "ugas Komite Komite Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien RSU Sari Sari utiara utiara e!an e!an
A' Unit O(gani O(ganisasi. sasi. Ko!ite Ko!ite Kesela!atan Kesela!atan Pasien Pasien Ru!a# Ru!a# Sa)it Sa)it B' Be(tanggun Be(tanggung g -aa. Kepada Kepada Di(e)tu( Di(e)tu( RSU RSU Sa(i Mutia(a Mutia(a Medan Medan ' Baa Baa#a #an n /ang /angsu sung ng.. Unsu Unsu(( Pela Pela)s )san anaa =ung =ungsi sion onal al $UP= $UP=&& Ko!i Ko!ite te Kesela!atan Pasien Ru!a# Sa)it $KKPRS& D' Tugas. Tugas. Men"usun Men"usun Standa(d Standa(d )esela!atan )esela!atan pasien (u!a# (u!a# sa)it, !en"usun !en"usun dan !e!ua !e!uatt lang)a lang)a#+l #+lang ang)a# )a# !enu-u !enu-u )esela! )esela!atan atan pasien pasien (u!a# (u!a# sa)it, !en"usun lang)a#+lang)a# )egiatan )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it, !onito(ing dan e@aluasi' E' ;een enang ang. 1' Me!i!p Me!i!pin in pela)san pela)sanaan aan tugas tugas )o!ite )o!ite )esela!a )esela!atan tan pasien pasien (u!a# sa)it $KPPRS& 2' Menetap)an Menetap)an )eutu#an )eutu#an dala! upa"a upa"a )esela!ata )esela!atan n pasien pasien
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
6
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
=' 1' • •
•
•
• •
•
•
•
•
2' • •
•
•
6' •
•
•
•
8' •
•
U(aian Tugas Ketua. Me!i!pin pela)sanaan tugas )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Meng)o(dinasi)an pela)sanaan tugas dengan unit te()ait dala! )esela!atan pasien' Men"usun )ei-a)an dan tata *a(a pelapo(an )e-adian ta) di#a(ap)an, )e-adian n"a(is *ede(a dan )e-adian sentinel' Men"usun dan !e!uat p(og(a! )e(-a )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Men"usun dan !e!uat Standa(dd )esela!atan pasien (u!a# sa)it Men"usun dan !e!uat lang)a#+lang)a# !enu-u )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Men"usun lang)a#+lang)a# )egiatan )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Mela)u)an pen*atatan dan pelapo(an insiden>Ke-adian N"a(is ede(a $KN&, Ke-adian Ta) Di#a(ap)an $KTD& dan Ke-adian Sentinel' Monito(ing dan E@aluasi pada unit+unit )e(-a di ling)ungan (u!a# sa)it te()ait dengan pela)sanaan )esela!atan pasien di unit )e(-a' Men"usun dan !e!uat lapo(an )egiatan Ko!ite )esela!atan Pasien Ru!a# Sa)it setiap ulan, t(iulan, se!este( dan ta#unan )epada atasan' ;a)il Ketua. Me!antu tugas+tugas )etua te(uta!a ila e(#alangan #adi(' Mela)u)an )o(dinasi pela)sanaan tugas dengan unit )e(-a+unit )e(-a "ang ada diling)ungan (u!a# sa)it' Be(sa!a )etua !en"usun p(og(a! )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Be(sa!a )etua !ela)sana)an tugas+tugas sesuai p(og(a! "ang tela# disusun' Se)(eta(is. Mengatu( pela)sanaan ad!iniStanda(dasi )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Men"usun dan !e!uat -adal pe(te!uan )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it' Mengatu( pela)sanaan pe(te!uan )o!ite )esela!atan pasien (u!a# sa)it dengan anggota' Me!antu )etua dala! !en"usun lapo(an pela)sanaan p(og(a! )esela!atan pasien (u!a# sa)it )epada atasan langsung setiap ulan>t(iulan>se!este(>ta#unan' Anggota. Men"usun p(og(a! )esela!atan pasien di ling)ungan unit )e(-a !asing+!asing idang' Men*atat setiap )e-adian>insiden "ang te(-adi pada pasien di unit pela"anan pada %o(!uli( pen*atatan dan pelapo(an insiden $Insident Repo(t&
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
8
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
Melapo()an setiap )e-adian>in*ident "ang te(-adi pada pasien pada )o!ite )esela!atan pasien' Mela)u)an pe!a#asan )asus>)e-adian "ang ta) di#a(ap)an, )e-adian • n"a(is *ede(a dan )e-adian sentinel "ang diala!i pasien di (u!a# sa)it Monito(ing )esela!atan pasien sela!a di(aat di (u!a# sa)it di unit • )e(-a sesuai idang' Mela)u)an e@aluasi )asus>insiden "ang te(-adi pada pasien • Men"usun dan !e!uat lapo(an tugas setiap ulan, t(iulan, se!este( • dan ta#un )epada atasan' ?' Tolo) U)u(. 1' Pela"anan "ang die(i)an setiap unit )e(-a !e!uas)an agi pasien>pelanggan' 2' Be()u(angn"a insiden>)e-adian ta) di#a(ap)an $KTD&, Ke-adian N"a(is ede(a $KN& te(#adap pasien sela!a di(aat di (u!a# sa)it' •
(. "u)uan Keselamatan Pasien 1' Tu-uan U!u! Seagai pedo!an agi !ana-e!en RSU Sa(i Mutia(a Medan untu) dapat !ela)sana)an p(og(a! )esela!atan pasien dala! upa"a !ening)at)an !utu pela"anan (u!a# sa)it' 2' Tu-uan K#usus 2.1. Seagai a*uan "ang -elas agi !ana-e!en RSU Sa(i Mutia(a Medan didala! !enga!il )eputusan te(#adap )esela!atan pasien' 2'2' Seagai a*uan agi pa(a do)te( untu) dapat !ening)at)an )esela!atan pasien' Te(la)sanan"a p(og(a! )esela!atan pasien se*a(a siste!atis 2.3. dan te(a(a#' *. an+aat 1' Dapat !ening)at)an !utu pela"anan "ang e()ualitas dan *it(a "ang ai) agi Ru!a# Sa)it U!u! Sa(i Mutia(a Medan' 2. Aga( selu(u# pe(sonil (u!a# sa)it !e!a#a!i tentang tanggung -aa dan (asa nilai )e!anusian te(#adap )esela!atan pasien di RSU Sa(i Mutia(a !edan' 6' Dapat !ening)at)an )epe(*a"aan anta(a do)te( dan pasien te(#adap tinda)an "ang a)an dila)u)an' 8' Mengu(angi te(-adin"a KTD di (u!a# sa)it'
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
5
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
BAB II KESELAA"AN PASIEN RUAH SAKI" I. Keselamatan ,asien !an mana)emen risiko klinis
Kesela!atan pasien (u!a# sa)it adala# suatu siste! di!ana (u!a# sa)it !e!uat asu#an pasien lei# a!an "ang !eliputi ases!en (isi)o, identi%i)asi dan pengelolaan #al "ang e(#uungan dengan (isi)o pasien, pelapo(an dan analisis insiden, )e!a!puan ela-a( da(i insiden dan tinda) lan-utn"a se(ta i!ple!entasi solusi untu) !e!ini!al)an ti!uln"a (isi)o dan !en*ega# te(-adin"a *ede(a "ang disea)an ole# )esala#an a)iat !ela)sana)an suatu tinda)an atau tida) !enga!il tinda)an "ang se#a(usn"a dia!il $Ke!en)es RI, 2011&' Risi)o adala# pe(istia atau )eadaan "ang !ung)in te(-adi "ang dapat e(penga(u# negati% te(#adap pe(usa#aan'' Penga(u#n"a dapat e(da!pa) te(#adap )ondisi . Su!e( Da"a $#u!an and *apital& P(odu) dan -asa , atau Pelanggan, Dapat -uga e(da!pa) e)ste(nal te(#adap !as"a(a)at,pasa( atau ling)ungan' Risi)o adala# %ungsi da(i p(oailitas $*#an*e, li)eli#ood& da(i suatu )e-adian "ang tida) diingin)an, dan ting)at )epa(a#an atau esa(n"a da!pa) da(i )e-adian te(seut' • • • •
Ris) F P(oailit" $o% t#e e@ent& G onseHuen*e Risi)o di Ru!a# Sa)it. 1& Risi)o )linis adala# se!ua isu "ang dapat e(da!pa) te(#adap pen*apaian pela"anan pasien "ang e(!utu tinggi, a!an dan e%e)ti%' 2& Risi)o non )linis>*o(po(ate (is) adala# se!ua issu "ang dapat e(da!pa) te(#adap te(*apain"a tugas po)o) dan )ea-ian #u)u! da(i (u!a# sa)it seagai )o(po(asi' Katego(i (isi)o di (u!a# sa)it (*ategories of +is) . -) $atient care.related riss ') /edical staff.related riss 0) Emloyee.related riss ) $roerty.related riss 1) %inancial riss 2) Other riss Resi)o )linis "ang didapat ole# pasien di(u!a# sa)it dapat e(su!e( da(i )ondisi pen"a)it pasien itu sendi(i $Resi)o Medis& atau dapat -uga e(su!e( da(i )ondisi dilua( da(i )ondisi pen"a)it "ang dide(ita pasien sela!a di(aat di Ru!a# Sa)it $Resi)o Non Medis&' Resi)o Medis adala# (esi)o "ang ti!ul a)iat inte(@ensi ataupun a)iat tida) !ela)u)an inte(@ensi "ang se#a(usn"a dila)u)an atau tida) se#a(usn"a dila)u)an se#ingga !eni!ul)an )eadaan )e-adian "ang ta) di#a(ap)an, )e-adian n"a(is *ede(a, )e*a*atan, atau )e!atian' Resi)o Non Medis adala# (esi)o "ang dia)iat)an )ondisi sa(ana RSU. SARI MUTIARA MEDAN
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
dan p(asa(ana (u!a# sa)it "ang dapat !e!a#a"a)an pasien sepe(ti te!pat tidu( "ang tida) pun"a pelindung untu) pasien ana), dan pasien tida) sada()an di(i, atau a)iat da(i lantai "ang li*in ds' Mana-e!en (isi)o adala# pende)atan p(oa)ti% untu) !engidenti%i)asi, !enilai dan !en"usun p(io(itas (isi)o, dengan tu-uan untu) !eng#ilang)an atau !e!ini!al)an da!pa)n"a' Mana-e!en (isi)o (u!a# sa)it adala# )egiatan e(upa identi%i)asi dan e@aluasi untu) !engu(angi (isi)o *ede(a dan )e(ugian pada pasien, )a("aan (u!a# sa)it, pengun-ung dan o(ganisasin"a sendi(i (3he 4oint *ommission on Accreditation of Healthcare Organizations54*AHO)' Mana-e!en Risi)o Te(integ(asi adala# p(oses identi%i)asi, penilaian, analisis dan pengelolaan se!ua (isi)o "ang potensial dan )e-adian )esela!atan pasien' Mana-e!en (isi)o te(integ(asi dite(ap)an te(#adap se!ua -enis pela"anan di(u!a# sa)it pada setiap le@el' Ji)a (isi)o suda# dinilai dengan tepat, !a)a p(oses ini a)an !e!antu (u!a# sa)it, pe!ili) dan pa(a p(a)tisi untu) !enentu)an p(io(itas dan pe(ai)an dala! penga!ilan )eputusan untu) !en*apai )esei!angan opti!al anta(a (isi)o, )euntungan dan ia"a' Dala! p(a)te), !ana-e!en (isi)o te(integ(asi e(a(ti. 1& Men-a!in a#a (u!a# sa)it !ene(ap)an siste! "ang sa!a untu) !engelola se!ua %ungsi+%ungsi !ana-e!en (isi)on"a, sepe(ti atient safety, )ese#atan dan )esela!atan )e(-a, )elu#an, tuntutan $litigasi& )lini), litigasi )a("aan, se(ta (isi)o )euangan dan ling)ungan' 2& Ji)a dipe(ti!ang)an untu) !ela)u)an pe(ai)an, !ode(nisasi dan clinical governance, !ana-e!en (isi)o !en-adi )o!ponen )un*i untu) setiap desain p(o"e) te(seut' 6& Men"atu)an se!ua su!e( in%o(!asi "ang e()aitan dengan (isi)o dan )esela!atan, *onto#. data (ea)ti% sepe(ti insiden atient safety, tuntutan litigasi )linis, )elu#an, dan insiden )ese#atan dan )esela!atan )e(-a, data p(oa)ti% sepe(ti #asil da(i penilaian (isi)o !engguna)an pende)atan "ang )onsisten untu) pelati#an, !ana-e!en, analisis dan in@estigasi da(i se!ua (isi)o "ang potensial dan )e-adian a)tual' 8& Mengguna)an pende)atan "ang )onsisten dan !en"atu)an se!ua penilaian (isi)o da(i se!ua -enis (isi)o di (u!a# sa)it pada setiap le@el' 5& Me!adu)an se!ua (isi)o )e dala! p(og(a! penilaian (isi)o dan (is) (egiste( & Mengguna)an in%o(!asi "ang dipe(ole# !elalui penilaian (isi)o dan insiden untu) !en"usun )egiatan !endatang dan pe(en*anaan Standa(dategi)' Identi%i)asi (isi)o adala# usa#a !engidenti%i)asi situasi "ang dapat !en"ea)an *ede(a, tuntutan atau )e(ugian se*a(a %inansial' Identi%i)asi a)an !e!antu lang)a#+lang)a# "ang a)an dia!il !ana-e!en te(#adap (isi)o te(seut' InStanda(du!ent. 1' /apo(an Ke-adian+Ke-adian$KTDKNKe-adian Sentineldan lain+lain& 2' +evie& Re)a! Medi) $Pen"a(ingan Ke-adian untu) !e!e(i)sa dan !en*a(i pen"i!pangan+pen"i!pangan pada p(a)ti) dan p(osedu(& 6' Pengaduan $*omlaint & pelanggan 8' Survey5Self Assesment, dan lain+lain
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
7
DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
Pende)atan te(#adap identi%i)asi (isi)o !eliputi. 6rainstorming /aing out p(oses dan p(osedu( pe(aatan atau -alan )eliling dan !enan"a)an )epada petugas tentang identi%i)asi (isi)o pada setiap lo)asi' Me!uat checlist (isi)o dan !enan"a)an )e!ali seagai u!pan ali) Penilaian Resi)o (+is Assesment) !e(upa)an p(oses untu) !e!antu o(ganisasi !enilai tentang luasn"a (isi)o "ang di#adapi, )e!a!puan !engont(ol %(e)uensi dan da!pa) (isi)o' Ru!a# Sa)it #a(us !e!pun"ai Standa(d "ang e(isi P(og(a! +is Assessment ta#unan, "a)ni +is +egister . 1' Risi)o "ang te(identi%i)asi dala! 1 ta#un 2' In%o(!asi Insiden Kesela!atan Pasien, )lai! litigasi dan )o!plain, in@estigasi e)ste(nal C inte(nal, e7ternal assessments dan A)(editasi 6' In%o(!asi potensial (isi)o !aupun (isi)o a)tual $!engguna)an RAC=MEA& Penilaian (isi)o Regulasi ' Te)nologi • •