Referat 1
ILEUS OBSTRUKSI
PENYUSUN
Helmanu Kurniadi
PEMBIMBING
dr. Agus Barmawi, Sp.B, Sp.BD(K)
PPDS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR SARDJITO
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Ileus obstruksi merupakan salah satu kasus yang dapat menimbulkan komplikasi serius sehingga sangat memerlukan penangangan dini dan adekuat. Ileus obstruksi yang disebabkan karena adanya sumbatan dapat terjadi pada usus halus maupun usus besar dan terdiri dari 2 tipe yaitu obstruksi yang terjadi secara mekanik maupun non mekanik. Obstruksi mekanik terjadi karena usus terblok secara fisik sehingga isi dari usus tersebut tidak bisa melewati tempat obstruksi. Hal ini bisa disebabkan oleh banyak faktor salah satunya seperti volvulus (usus terpuntir) yang dapat terjadi karena hernia, pertumbuhan jaringan abnormal, dan adanya benda asing dalam usus (Manaf, 2010).
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. istilah obstruksi digunakan untuk suatu kemacetan mekanik yang timbul akibat suatu kelainan struktural yang menyebabkan suatu penghalang fisik untuk majunya isi usus. Istilah ileus dimaksudkan untuk suatu paralitik atau variasi obstruksi fungsional (Mansjoer, 2000)
Obstruksi pada intestinal juga dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi seperti peritonitis dan terganggunya keseimbangan cairan dan elektrolit yang dapat menimbulkan gagal ginjal akut. Kedua kondisi tersebut merupakan kondisi serius sehingga memerlukan penanganan cepat dan tepat sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortilitas akibat ileus obstruksi (Scanlon, Valerie., 2007).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik sehingga isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut (Sjamsuhidajat, 2003).
Berdasarkan proses terjadinya ileus obstruksi dibedakan menjadi ileus obstruksi mekanik dan non mekanik. Ileus obstruksi mekanik terjadi karena penyumbatan fisik langsung yang bisa disebabkan karena adanya tumor atau hernia sedangkan ileus obstruksi non mekanik terjadi karena penghentian gerakan peristaltic (Manaf , 2010).
Epidemiologi
Obstruksi usus halus menempati sekitar 20% dari seluruh pembedahan darurat, dan mortalitas dan morbiditas sangat bergantung pada pengenalan awal dan diagnosis yang tepat. Apabila tidak diatasi maka obstruksi usus halus dapat menyebabkan kematian pada 100% pasien (Manaf. 2010).
Hampir seluruh obstruksi pada usus besar atau kolon memerlukan intervensi pembedahan. Mortalitas dan morbiditas sangat berhubungan dengan penyakit yang mendasari dan prosedur pembedahan yang digunakan. Obstruksi kolon sering terjadi pada usia lanjut karena tingginya insiden neoplasma dan penyakit lainnya pada populasi ini. Pada neonatus, obstruksi kolon bisa disebabkan karena adanya kelainan anatomi seperti anus imperforata yang secara sekunder dapat menyebabkan mekonium ileus (Sloane, 2003).
Etiologi
Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh :
Perlekatan usus atau adhesi, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus.
Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn.
Hernia inkarserata, usus terjepit di dalam pintu hernia
Neoplasma.
Intususepsi.
Volvulus.
Benda asing, kumpulan cacing askaris
Batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik.
Penyakit radang usus, striktur, fibrokistik dan hematoma (Mansjoer, 2000).
Kira-kira 15% obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi di setiap bagian kolon tetapi paling sering di sigmoid. Penyebabnya adalah :
Karsinoma.
Volvulus.
Kelainan divertikular (Divertikulum Meckel), Penyakit Hirschsprung
Inflamasi.
Tumor jinak.
Impaksi fekal (Mansjoer, 2000).
Anatomi
Duodenum
Duodenum atau juga disebut dengan usus 12 jari merupakan usus yang berbentuk seperti huruf C yang menghubungkan antara gaster dengan jejunum. Duodenum melengkung di sekitar caput pancreas. Duodenum merupakan bagian terminal/muara dari system apparatus biliaris dari hepar maupun dari pancreas. Selain itu duodenum juga merupakan batas akhir dari saluran cerna atas. Dimana saluran cerna dipisahkan menjadi saluran cerna atas dan bawah oleh adanya ligamentum Treitz (m. suspensorium duodeni) yang terletak pada flexura duodenojejunales yang merupakan batas antara duodenum dan jejunum. Di dalam lumen duodenum terdapat lekukan-lekukan kecil yg disebut dengan plica sircularis. Duodenum terletak di cavum abdomen pada regio epigastrium dan umbilikalis. Duodenum memiliki penggantung yg disebut dengan mesoduodenum. Duodenum terdiri atas beberapa bagian yaitu:
Duodenum pars Superior
Duodenum pars Descendens
Duodenum pars Horizontal
Duodenum pars Ascendens (Scanlon, 2007).
Gambar 1. Anatomi Usus Halus
Jejunum dan Ileum
Jejunum dan ileum juga sering disebut dengan usus halus/usus penyerapan membentang dari flexura duodenojejunales sampai ke juncture ileocacaecalis. Jejunum dan ileum ini merupakan organ intraperitoneal. Jejunum dan ileum memiliki penggantung yang disebut dengan mesenterium yang memiliki proyeksi ke dinding posterior abdomen dan disebut dengan radix mesenterii. Pada bagian akhir dari ileum akan terdapat sebuah katup yang disebut dengan valvulla ileocaecal (valvulla bauhini) yang merupakan suatu batas yang memisahkan antara intestinum tenue dengan intestinum crassum. Selain itu, juga berfungsi untuk mencegah terjadinya refluks fekalit maupun flora normal dalam intestinum crassum kembali ke intestinum tenue, dan juga untuk mengatur pengeluara zat sisa penyerapan nutrisi. Berikut adalah perbedaan antara jejunum dan duodenum (Scanlon, 2007).
Gambar 2. Bagan Perbedaan Jejunum dan Ileum
Gambar 3. Perbedaan Jejunum dan Ileum
Usus besar besar lebih panjang dan lebih besar diameternya dari pada usus halus. Panjang usus besar mencapai 1,5 m dengan diameter rata-rata 6,5 cm. Semakin mendekati anus diameter semakin mengecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum (Sherwood, 2001).
Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens, dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dextra. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Di sisi rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum (Scanlon, 2007).
Fisiologi
Pada duodenum pars superior secara histologis terdapat adanya sel liberkeuhn yang berfungsi untuk memproduksi sejumlah basa. Basa ini berfungsi untuk menaikkan pH dari chymus yang masuk ke duodenum dari gaster, sehingga permukaan duodenum tidak teriritasi dengan adanya chymus yang asam tadi (Sherwood, 2001).
Selain itu, pada duodenum terjadi proses pencernaan karbohidrat secara enzymatic yang telah berbentuk disakarida. Duodenum merupakan muara dari ductus pancreaticus, dimana pada pancreas diproduksi enzyme maltase, lactase dan sukrase. Dimana enzyme maltase akan berfungsi untuk memecah 1 gugus gula maltose menjadi 2 gugus gula glukosa. Sedangkan lactase akan merubah 1 gugus gula laktosa menjadi 1 gugus glukosa dan 1 gugus galaktosa. Sementara itu, enzyme sukrase akan memecah 1 gugus sukrosa menjadi 1 gugus fruktosa dan 1 gugus glukosa (Sherwood, 2001).
Sementara itu,di dalam duodenum juga terjadi pencernaan lipid secara enzymatic. Dimana lipid dalam bentuk diasilgliserol akan teremulsi oleh adanya getah empedu yang dialirkan melalui ductus choledocus dari vesica fellea dan hepar. Setelah itu, emulsi lemak tersebut akan diubah oleh enzyme lipase pancreas menjadi asam lemak dan 2 diasilgliserol (Sherwood, 2001).
Dilihat secara histologik, jejunum dan ileum memiliki vili vhorialis. Dimana vili chorialis ini berfungsi utk menyerap zat2 gizi hasil akhir dr proses pencernaan spt glukosa, fruktosa, galaktosa, peptide, asam lemak dan 2 asilgliserol (Sherwood, 2001).
Gambar 4. Traktus Digestifus
Patofisiologi
Pada obstruksi mekanik, usus bagian proksimal mengalami distensi akibat adanya gas/udara dan air yang berasal dari lambung, usus halus, pankreas, dan sekresi biliary. Cairan yang terperangkap di dalam usus halus ditarik oleh sirkulasi darah dan sebagian ke interstisial, dan banyak yang dimuntahkan keluar sehingga akan memperburuk keadaan pasien akibat kehilangan cairan dan kekurangan elektrolit. Jika terjadi hipovolemia mungkin akan berakibat fatal (J.Corwin, 2001).
Obstruksi yang berlangsung lama mungkin akan mempengaruhi pembuluh darah vena, dan segmen usus yang terpengaruh akan menjadi edema, anoksia dan iskemia pada jaringan yang terlokalisir, nekrosis, perforasi yang akan mengarah ke peritonitis, dan kematian. Septikemia mungkin dapat terjadi pada pasien sebagai akibat dari perkembangbiakan kuman anaerob dan aerob di dalam lumen. Usus yang terletak di bawah obstruksi mungkin akan mengalami kolaps dan kosong (Schrock, 1993).
Gambar 5. Gangguan pada usus
Secara umum, pada obstruksi tingkat tinggi (obstruksi letak tinggi/obstruksi usus halus), semakin sedikit distensi dan semakin cepat munculnya muntah. Dan sebaliknya, pada pasien dengan obstruksi letak rendah (obstruksi usus besar), distensi setinggi pusat abdomen mungkin dapat dijumpai, dan muntah pada umumnya muncul terakhir sebab diperlukan banyak waktu untuk mengisi semua lumen usus. Kolik abdomen mungkin merupakan tanda khas dari obstruksi distal. Hipotensi dan takikardi merupakan tanda dari kekurangan cairan. Dan lemah serta leukositosis merupakan tanda adanya strangulasi. Pada permulaan, bunyi usus pada umumnya keras, dan frekuensinya meningkat, sebagai usaha untuk mengalahkan obstruksi yang terjadi. Jika abdomen menjadi diam, mungkin menandakan suatu perforasi atau peritonitis dan ini merupakan tanda akhir suatu obstruksi (J.Corwin, 2001).
Klasifikasi
Klasifikasi obstruksi usus berdasarkan:
Kecepatan timbul (speed of onset)
Akut, kronik, kronik dengan serangan akut
Letak sumbatan
a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal)
b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)
Sifat sumbatan
a. Simple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran darah
b. Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga timbul nekrosis, gangren dan perforasi
Etiologi
Kelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding usus (Price, S.A. 1994).
Gejala Klinis
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi (Sjamsuhidajat, 2003).
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus atau bagian epigastrium. Pada pasien dengan suatu obstruksi sederhana yang tidak melibatkan pembuluh darah, sakit cenderung menjadi kolik yang pada awalnya ringan, tetapi semakin lama semakin meningkat, baik dalam frekuensi atau derajat kesakitannya. Sakit mungkin akan berlanjut atau hilang timbul. Pasien sering berposisi knee-chest, atau berguling-guling. Pasien dengan peritonitis cenderung kesakitan apabila bergerak (Mansjoer, 2000).
Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah adalah suatu tanda awal pada obstruksi letak tinggi atau proksimal. Bagaimanapun, jika obstruksi berada di distal usus halus, muntah mungkin akan tertunda. Pada awalnya muntah berisi semua yang berasal dari lambung, yang mana segera diikuti oleh cairan empedu, dan akhirnya muntah akan berisi semua isi usus halus yang sudah basi. Muntah jarang terjadi. Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour (gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, defans muscular (-), kecuali jika ada peritonitis (Himawan, 1996).
Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat meningkat. Hipovolemia dan kekurangan elektrolit dapat terjadi dengan cepat kecuali jika pasien mendapat cairan pengganti melalui pembuluh darah (intravena). Derajat tingkat dan distribusi distensi abdominal dapat mencerminkan tingkatan obstruksi. Pada obstruksi letak tinggi, distensi mungkin minimal. Sebaliknya, distensi pusat abdominal cenderung merupakan tanda untuk obstruksi letak rendah (Sjamsuhidajat, 2003).
Tidak ada tanda pasti yang membedakan suatu obstruksi dengan strangulasi dari suatu obstruksi sederhana: bagaimanapun, beberapa keadaan klinis tertentu dan gambaran laboratorium dapat mengarahkan kepada tanda-tanda strangulasi (Badash, 2005)
Obstruksi sederhana
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen (Himawan, 1996).
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan "metallic sound" dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal (Andari, 1994).
Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus (Himawan, 1996).
Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi (Andari, 1994).
Diagnosis
Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Khan, 2012).
Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar (Mansjoer, 2000).
Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia (Khan, 2012).
Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana (Schrock, 1993).
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis (Himawan, 1996).
Radiologis
Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran "step ladder" dan "air fluid level" pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon (Andari, 1994).
Foto polos abdomen 3 posisi
Ileus obstruktif letak tinggi
Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi (Andari, 1994).
Gambar5. Gambaran Herring bone appearance
Ileus obstruktif letak rendah
Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon (Andari, 1994).
Gambar 6. Gambaran air fluid level
CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.
USG. Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari obstruksi.
MRI. Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan. Tetapi tehnik dan kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.
Angiografi. Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi (Andari, 1994).
Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum. Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan shock septic (Badash, 2005).
Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit (Schrock, 2003).
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal (Andari, 1994).
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda – tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda – tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen (Schrock, 1993).
Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah (Mansjoer, 2000).
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi (Mansjoer, 2000).
Persiapan Operasi
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif (Schrock, 1993).
Operasi
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila terjadi:
Strangulasi
Obstruksi lengkap
Hernia inkarserata
Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) (Sjamsuhidajat, 2003).
Pasca Operasi
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Harus dicegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan paralitik. Tujuan pengobatan yang paling utama adalah dekompresi kolon yang mengalami obstruksi sehingga kolon tidak perforasi, tujuan kedua adalah pemotongan bagian yang mengalami obstruksi (Sjamsuhidajat, 2003).
Persiapan sebelum operasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus halus, operasi terdiri atas proses sesostomi dekompresi atau hanya kolostomi transversal pada pasien yang sudah lanjut usia. Perawatan sesudah operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien untuk menjalani reseksi elektif kalau lesi obstruksi pada awalnya memang tidak dibuang (Schrock, 1993).
Prognosis
Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus (Khan, 2012).
Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15–30 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan (Khan, 2012).
BAB III
KESIMPULAN
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.
Etiologi ileus obtruktif adalah adhesi, hernia inkaserata, neoplasma, volvulus, cacing askaris, radang usus.
Gejala yang sering ditemukan pada ileus adalah nyeri kolik, mual, muntah, perut distensi, obstipasi.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipotensi, takikardi, adanya distensi abdomen, hiperperistaltik, borborigmus, methallic sound.
Pada pemeriksaan foto polos abdomen ditemukan adanya dilatasi pada proksimal sumbatan, herring bone appearance, air fluid level.
Penanganan pada ileus adalah koreksi keseimbangan cairan dan menghilangkan obstruksi dengan laparotomi.
Komplikasinya adalah strangulasi, perforasi, shock septic.
Prognosis ileus jika > dari 36 jam tidak segera ditangani 25 % menyebabkan kematian.
DAFTAR PUSTAKA
Andari, K. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya
Badash, Michelle. 2005. Paralytic Ileus (Adynamic Ileus, Non-mechanical Bowel Obstruction). EBSCO Publishing.
Doherty Gerard. Small Intestine. In Current Diagnosis & Treatment: Surgery. United States of America: Mc Graw Hill's. 2005
Himawan S. Gannguan Mekanik Usus (Obstruksi). Dalam: Patologi. Penerbit Staf Pengajar bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1996; 204 – 6.
J.Corwin, Elizabeth.,2001. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Khan AN., Howat J. Small-Bowel Obstruction. Last Updated: june4, 2012. In: Http://www.yahoo.com/search/cache?/ileus_obstructif/Article:By:eMedicine.com
Manaf M, Niko dan Kartadinata, H. Obstruksi Ileus. 1983. Accessed June 2, 2010
Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., Setiowulan W. Ileus Obstruktif. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000; 318 – 20.
Price, S.A. 1994. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC
Scanlon, Valerie., 2007. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 – 42.
Sherwood, Lauralee., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Simeone Diane. Anatomy and Physiology of the Small Intestine. In Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice. Baltymore: Lippincott Williams and Wilkins. 2006
Sjamsuhidajat r, De Jong W. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC
Sloane, Ethel., 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
2
