Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Jiwa

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

 Nama

: Tn. N

Tangggal / Jam : 28 Agustus 2017 / 10.15 - 10.25

Ruangan

: Perkutut

No.Rm

: ______

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Ds :

S: 

Klien

mengatakan

sering



mendengar bisikan 

Klien mengatakan mau berbincang bincang

Klien sering mendengar suara



yang mengatakan “aku benci, aku

Klien mengatakan mendengar  bisikan pada malam hari

 benci, aku benci”



Klien mengatakan mau mempraktikan cara menghardik

Do : 

halusinasi Klien tampak gelisah,ketakutan dan lesu



O:

Klien sering menyendiri



Klien terlihat fokus



Klien mempraktikan cara menghardik halusinasi

Diagnosa Keperawatan : 

Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan :

Ekspresi wajah kurang berseri

A:

Klien mampu membina hubungan saling 

Membina hubungan saling percaya



Mendiskusian jenis halusinasi



Mendiskusian isi halusinasi



Mendiskusian waktu halusinasi



Mendiskusian frekuensi halusinasi



Mendiskusian situasi yang

 percaya dengan perawat di tunjukan dengan. dengan. 

 perawat 

Klien mengizinkan perawat duduk di sampingnya



menimbulkan halusinasi

Klien mau berbincang dengan

Klien mau mempraktekan cara menghardik



Mengajaran klien menghardk halusinasi



Mengajaran klien cara memasukan

P:

menghardik halusinasi dalam jadwal 

kegiatan harian.

 berhalusinasi 

Rencana Tindak Lanjut ( Planing

Anjurkan klien menghardik saat

Panggil perawat bila membutuhkan  perawat

Perawat) : 

Berbincang –  bincang sebentar tapi sering



Mengendalikan halusinasi dengan

TT

cara bercakap –  cakap dengan orang lain 

Lanjut SP 1 Isolasi Sosial.

Yayi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

 Nama

: Tn. N

Tangggal / Jam : 29 Agustus 2017 / 10.10 - 10.20

Ruangan

: Perkutut

No.Rm

: ______

IMPLEMENTASI DS : 

EVALUASI S:

Klien mengatakan tidak mau



 berinteraksi dengan orang lain 

Klien mengatakan mau berbincang bincang

Klien mengatakan lesu, gelisah dan



Klien mengatakan tidak percaya diri

takut



Klien mengatakan tidak mau  berkenalan dengan orang lain



DO :

Klien mengatakan mau berinteraksi dengan orang lain



Klien tampak menyendiri



Klien terlihat tidak mau berinteraksi



Klien mengatakan senang sudah diajarkan cara berkenalan

dengan orang lain 

Kontak mata klien kurang



Klien tidak berinisiatif untuk  berinteksi dengan orang lain

O: 

Klien melakukan interaksi dengan  perawat

Diagnosa Keperawatan :

Isolasi sosial

Tindakan Keperawatan :

1. Membina hubungan saling percaya



Klien terlihat menyendiri



Kontak mata klien kurang



Klien terlihat bingung, lesu



Klien sering menunduk



Klien dapat mempraktekan cara  berkenalan dengan orang lain

2. Mengidentifikasi penyebab isolasi

A:

sosial 

3. Mendiskusikan dengan klien tentang

Klien mampu membina hubungan saling percaya ditunjukan dengan :

kerugian dan keuntungan

a. Ekspesi wajah klien senang

 berinteraksi dengan orang lain

 b. Klien mau berbincang-bincang

4. Mengajarkan klien cara berkenalan

dengan perawat

dengan satu orang

c. Klien mengijinkan perawat

5. Menganjurkan klien memasukan

duduk disampingnya

kegiatan latihan berbincang-bincang

d. Klien mau berjabatangan dan

dengan orang lain dalam kegiatan

menyebutkan nama

harian 

Klien mampu berkenalan dengan orang lain

Rencana Tindak Lanjut ( Planing



Perawat) : 

P:

Buat jadwal pertemuan dengan klien singkat tapi sering



 jadwal harian

Latih cara berkenalan dengan orang lain



Klien mampu memasukan dalam



Ulangi kembali cara berkenalan dengan orang lain

Lanjut sp 1 Defisit peerawatan diri 

Anjurkan masukan dalam jadwal

TT

Yayi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

 Nama

: Tn. N

Tangggal / Jam : 30 Agustus 2017 / 10.30 - 10.45

Ruangan

: Perkutut

No.Rm

: ______

IMPLEMENTASI DS : 

EVALUASI S:

Klien mengatakan dirinya malas



mandi 

 bincang

Klien mengatakan tidak mau



menyisir rambut, tidak mau

Klien mengatakan mengerti tentang  pentingnya kebersihan diri

menggosok gigi 

Klien mengatakan mau berbincang-



Klien mengatakan juga tidak mau

Klien mengatakan sering gatal-gatal  pada bagian tubuhnya

 berhias, tidak mau menggunakan



alat mandi atau berhias diri

Klien mengatakan senang sudah diajarkan cara menjaga kebersihan diri

DO : O:



Klien tampak kotor



Rambut kotor



Badan bau

menjaga kebersihan diri seperti



Mulut bau

menggosok gigi, cuci tangan



Gigi kotor



Gigi klien tampak bersih



Penampilan tidak rapih



Klien sudah tidak menggaruk-garuk



Klien dapat mempraktekan cara

 bagian tubuhnya Diagnosa Keperawatan : A:

Defisit Perawatan Diri 

Klien mampu membina hubungan saling percaya ditandai dengan :

a. Ekspresi wajah klien senang

Tindakan Keperawatan :

 b. Klien mengijinkan perawat

1. Membina hubungan saling percaya

duduk disampingnya

2. Mendiskusikan dengan klien tentang

c. Klien mau berjabatangan dan

 pentingnya kebersihan diri

menyebutkan namanya

3. Mendiskusikan dengan klien cara

d. Klien mau berbincang-bincang

menjaga kebersihan diri

dengan perawat

4. Membantu klien mempraktekan cara 

menjaga kebersihan diri

Klien mampu menyebutkan  pentingnya kebersihan diri

5. Menganjurkan klien memasukan 

kedalam jadwal harian

Klien mampu memraktekan cara menjaga kebersihan diri



Rencana Tindak Lanjut (Planing

Klien mampu memasukan dalam  jadwal kegiatan harian

Perawat) :

1. Evaluasi kegiatan harian

P:

2. Lanjut SP 1 Harga diri rendah Buat jadwal pertemua dengan klien singkat



Anjurkan klien mandi sesuai dengan  jadwal yang sudah dibuat

tapi sering 

Ulangi kembali klien untuk mempraktekan cara menjaga kebersihan diri



Anjurkan masukan dalam jadwal

TT

Yayi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

 Nama

: Tn. N

Tangggal / Jam : 31 Agustus 2017 / 11.23 - 11.38

Ruangan

: Perkutut

No.Rm

: ______

Implementasi DS : 



Evaluasi S:

Klien mengatakan diri lemah dan



Klien mengatkan namanya sendiri

takut



Klien mengatakan malu berinteraksi

Klien mengatakan tidak mampu dan

dengan orang lain

malu berinteraksi dengan orang lain



Klien mengatakan ingin cepat sembuh

DO : 

Menarik diri dari hubungan sosial



Ekspresi wajah malu dan rasa

O:

 bersalah 

Klien sering menunduk



Klien terlihat bingung



Kontak mata klien kurang



Ekspresi wajah klien malu,lesu



Klien dapat mengutarakan masalahnya

Diagnosa Keperawatan :

Harga Diri Rendah A: 

Tindakan Keperawatan :

1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

Klien mampu membina hubungan saling percaya ditunjukan dengan : a. Ekspesi wajah klien senang  b. Klien mau berbincang-bincang dengan perawat

3. Menilai kemampuan yang dimiliki

c. Klien mengijinkan perawat

untuk dilaksanakan

duduk disampingnya

4. Merencanakan kegiatan sesuai

d. Klien mau berjabat tangan dan

kemampuan yang dimiliki

menyebutkan nama

5. Menganjurkan memasukan dalam



kegiatan jadwal harian

Klien mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilikinya



Rencana Tindak Lanjut ( Planing

Klien mampu merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang

Perawat) :

dimilikinya 

Evaluasi jadwal harian klien



Anjurkan masukan dalam jadwal



Klien mampu memasukan dalam  jadwal harian

harian P: 

Ulangi kembali kemampuan yang dimiliki klien



Anjurkan masukan dalam jadwal

TT

Yayi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

 Nama

: Tn. N

Tangggal / Jam : 31 Agustus 2017 / 10.15 - 10.30

Ruangan

: Perkutut

No.Rm

: ______

IMPLEMENTASI DS : 

EVALUASI S:

Klien mengatakan pernah melakukan



tindak kekerasan 

 bincang

Klien merasa orang disekitarnya jahat



dan mengancam 

Klien mengatakan mau berbincang-

Klien mengatakan mengerti tentang sebab dan akibat perilaku kekerasan terhadap orang lain

Klien mengatakan sering mengganggu orang disekitarnya



Klien mengatakan mau melakukan cara mengontrol perilaku kekerasan saat datang

DO : 

Klien tampak tegang



Mata melotot



Sering mengepal tangan

O: 

Klien terlihat mau berjabat tangan dengan perawat

Diagnosa Keperawatan : Perilaku kekerasan



Tatapan matanya tajam



Klien mampu melakukan teknik napas dalam

Tindakan Keperawatan : A:

1. Membina hubungan saling percaya 2. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan



Klien mampu membina hubungan saling percaya ditandai dengan : e. Ekspresi wajah klien senang

3. Mengidentifikasi jenis perilaku

f.

kekerasan

duduk disampingnya

4. Mengidentifikasi tanda dan gejala

g. Klien mau berjabatangan dan

 perilaku kekerasan

menyebutkan namanya

5. Mengidentifikasi akibat perilaku

h. Klien mau berbincang-bincang

kekerasan

dengan perawat

6. Mengidentifikasi cara kontruktif dalam



mengungkapkan kemarahan

Klien mampu menyebutkan cara mengontrol marah

7. Mendemontrasikan latihan cara



mengontrol perilaku kekerasan

Klien mampu memraktekan cara menjaga kebersihan diri

Rencana Tindak Lanjut (Planing



Perawat) : 

Klien mengijinkan perawat

Klien mampu memasukan dalam  jadwal kegiatan harian

Ajarkan latihan cara mengontrol diri perilaku kekerasan



Bantu klien memasukkan cara mengontrol perilaku kekerasan

P: 

 pada jadwal kegiatan harian

Anjurkan klien mengontrol prilaku kekerasan sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat



Ulangi kembali klien untuk mempraktekan cara mengontrol



Anjurkan masukan dalam jadwal

TT

Yayi