Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien

: Tn “H”

Dx. Medis

: Hematoma

Ruangan

: Lontara 1 BB

Tgl/Jam

NO. DX

03 /05/2017 (07.00)

Implementasi - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Hasil: Nyeri : Ya Skala Nyeri : sedang Gambaran nyeri : Tersayat-sayat Lokasi Nyeri: Abdomen Frekuwensi : hilang timbul Durasi : <5 menit

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 08.00

1

Hasil: 

Wajah Nampak meringis



Pasien Nampak memegangi daerah sekitar abdomen

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi Hasil: 

Pasien nampak tarik napas dalam

- Tingkatkan istirahat Hasil: 

Pasien nampak istirahat

21 /05/2016 (10.00)

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Hasil: Nyeri : Ya Skala Nyeri : 3 (0-10) Ringan Gambaran nyeri : Tertusuk-tusuk Lokasi Nyeri: leher Frekuwensi : hilang timbul Durasi : < 5 menit 1

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Hasil: 

Wajah Nampak meringis

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas 10.30

dalam, relaksasi Hasil: 

12.00

Pasien nampak tarik napas dalam

- Tingkatkan istirahat Hasil: 

19 /05/2016 09.00

-

Pasien nampak istirahat Memonitor kemampuan pasien melakukan perawatan diri secara mandiri Hasil : Keadaan umum lemah

12.00

Memberikan bantuan pada pasien untuk melakukan self-care Hasil : terlaksana

2

-

Mendorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan

11.00

Hasil : klien bersedia melakukan -

Mengajarkan pada keluarga untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu

melakukan Hasil : keluarga mengerti

20/05/2016 10.00

2

-

Memonitor kemampuan pasien melakukan perawatan diri secara mandiri Hasil : Keadaan umum lemah

13.00


-

Mendorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan

10.40

Hasil : klien bersedia melakukan -

Mengajarkan pada keluarga untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu melakukan Hasil : keluarga mengerti

21/05/2016 2

-

Memonitor kemampuan pasien melakukan perawatan diri secara mandiri Hasil : Keadaan umum lemah

-


-

Mendorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan Hasil : klien bersedia melakukan

19/05/2016

Mengajarkan pada keluarga untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu

3

melakukan Hasil : keluarga mengerti

-

Mempertahankan teknik aseptik Hasil : Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan -

Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : Bengkak (-) Kemerahan (-) TTV, TD : 130/90mmhg N : 78x/mnt S : 36,oC P : 22x/mnt

-

Memonitor adanya luka Hasil : Nampak luka post operasi dileher

20/05/2016

Dorong masukan cairan Hasil : terpasang IVFD RL 28 tts/mnt

3

-

Dorong pasien untuk beristirahat Hasil : Pasien mengerti dan mau melakukan

-

Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Hasil : Pasien dan keluarga mengerti

-

Mempertahankan teknik aseptik Hasil : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

-

Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : Bengkak (-) Kemerahan (-) TTV, TD : 140/90mmhg N : 80x/mnt S : 36,5oC P : 24x/mnt

-


-

Dorong masukan cairan

Hasil : terpasang IVFD RL 28 tts/mnt -


-


21 /05/2016 09.00

-

Mempertahankan teknik aseptik Hasil : Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

09.00

Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : Bengkak (-) Kemerahan (-) TTV, TD : 140/90mmhg N : 84x/mnt

10.00

S : 36,3oC P : 24x/mnt

3

-


-


-


19/05/2016 09.00

4

Menggunakan pendekatan yang menenangkan Hasil : Pasien nampak kooperatif

-

Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Hasil : Pasien nampak cemas

-

Memberikan

informasi

faktual

mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Hasil : Pasien mendengarkan dengan seksama -

Melibatkan keluarga untuk menemani klien Hasil : Keluarga selalu mendampingi pasien

-

Menganjurkan pada pasien untuk melakukan teknik relaksasi Hasil : Pasien mengerti dan mau melaksanakan

-

Mendorong pasien mengungkapkan perasaan Hasil : Pasien mengungkapkan perasaannya

20/05/2016 10.00

-


-

Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Hasil : Pasien nampak mengerti

-

Memberikan

informasi

faktual

mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Hasil : Pasien mendengarkan dengan seksama

4

-


-


-


21/05/2016 11.20

-


4

-

Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Hasil : Pasien nampak mengerti

-

Memberikan

informasi

faktual

mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Hasil : Pasien mendengarkan dengan seksama -


-


-


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien

: Tn “B”

Dx. Medis

: ILEUS

Ruangan

: Perawatan Bedah (Asoka)

Tgl 19/05/2016

No. Dx

Jam (13.00)

Evaluasi (SOAP) S: 

Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

O: 

Wajah nampak meringis



Pasien nampak memegangi daerah yang sakit



1

Skala nyeri sangat berat (6)

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi,

kualitas

dan

faktor

presipitasi - Observasi

reaksi

nonverbal

dari

ketidaknyamanan - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Tingkatkan istirahat

20/05/2016

(14.00)

S: 

Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi



Nyeri tekan pada daerah luka






Skala nyeri sedang (5)

O:

A: Masalah teratasi sebagian P: 1

Lanjutkan intervensi - Lakukan

pengkajian

nyeri

secara


frekuensi,

kualitas

dan

faktor

nonverbal

dari


reaksi

ketidaknyamanan - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Tingkatkan istirahat 21/05/2016

(13.00)

S: 

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang

O: 




Skala nyeri sedang (3)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi - Lakukan 1

pengkajian

nyeri

secara


frekuensi,

kualitas

dan

faktor

nonverbal

dari


reaksi

ketidaknyamanan - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Tingkatkan istirahat 19/05/2016

14.00

S : - keluarga mengatakan klien sudah dimandikan

O : - keadaan mulut nampak bersih -

Kuku pendek dan bersih

4

A : - Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

19/05/2016

S:O : - Nampak luka bekas operasi -

Warna luka agak kemerahan

-

Tidak terjadi pembengkakan

-

Suhu : 36,4 oC

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -

Pertahankan teknik aseptik

-

Monitor tanda dan gejala infeksi

-

Monitor adanya luka

-


-

Dorong pasien untuk beristirahat

-

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

20/05/2016

14.00



-


-

Suhu : 36,4 oC

A : Masalah belum teratasi 4

P : Lanjutkan intervensi -


-


-

Monitor adanya luka

-


-


-


21/05/2016

13.00



-


-

Suhu : 36,4 oC

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 4

-


-


-

Monitor adanya luka

-


-


-


19/05/2016

14.00

S : Pasien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya O : Ekspresi wajah nampak cemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intrvensi

3

-

Gunakan pendekatan yang menenangkan

-

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

-

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

-

Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan 20/05/2016

3

14.00

S : Pasien mengatakan sudah mengerti dengan

keadaannya O : Ekspresi wajah nampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intrvensi -

Gunakan pendekatan yang menenangkan

-

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

-

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

-

Dorong perasaan

pasien

untuk

mengungkapkan

Implementasi Keperawatan

Recommend Documents